Zbornica zdravstvene in babiøke nege Slovenije

Zveza strokovnih druøtev medicinskih sester, babic

in zdravstvenih tehnikov Slovenije

Sekcija medicinskih sester

in zdravstvenih tehnikov

v kardiologiji in angiologiji

Bolnik

z miokardnim

infarktom

zbornik prispevkov

XXXIII. strokovno sreœanje

ØMARJEØKE TOPLICE, 22. maj 2015





Boehringer Ingelheim RCV





Podružnica Ljubljana





Šlandrova 4 b, Ljubljana – Črnuče





Zbornica zdravstvene in babiøke nege Slovenije

Zveza strokovnih druøtev medicinskih sester, babic

in zdravstvenih tehnikov Slovenije

Sekcija medicinskih sester

in zdravstvenih tehnikov

v kardiologiji in angiologiji

Bolnik

z miokardnim

infarktom

zbornik prispevkov

XXXIII. strokovno sreœanje

Urednici: Tanja Æontar, dr. Andreja Kvas

ØMARJEØKE TOPLICE, 22. maj 2015

ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE – ZVEZA STROKOVNIH

DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji

Zbornik prispevkov

BOLNIK Z MIOKARDNIM INFARKTOM

Šmarješke toplice, 22. maj 2015

XXXIII. strokovno srečanje

Urednik: Tanja Žontar, dr. Andreja Kvas

Izdal in založil: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih

društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji

in angiologiji

Programski odbor: Irena Trampuš, Urška Hvala, Renata Lošić, Tanja Žontar

Organizacijski odbor: Tanja Žontar, Antonija Gazvoda, Irena Trampuš

Oblikovanje in priprava za tisk: Trajanus d.o.o., Kranj

Način dostopa (URL): http://www.zbornica-zveza.si/sl/28-sekcija-medicinskih-sester-

zdravstvenih-tehnikov-v-kardiologiji-angiologiji

Izdano v Kranju, marec 2017

Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani<br>

<a href="http://COBISS.SI" target="_blank">COBISS.SI</a>-ID=<a href="http://cobiss6.izum.si/scripts/

cobiss?command=DISPLAY&base=99999&rid=292450560&fmt=13&lani=si"

target="_blank">292450560</a><br>

ISBN 978-961-94231-2-7 (pdf)<br>

Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani

COBISS.SI-ID=292450560

ISBN 978-961-94231-2-7 (pdf)

2

VSEBINSKO KAZALO

MIOKARDNI INFARKT.................................................................................................................. 5

asist. Tomaž Podlesnikar, dr. med.

Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za kardiologijo in angiologijo

ELEKTROKARDIOGRAM IN MOTNJE RITMA................................................................... 11

Asis. dr. Peter Radšel, dr. med.

Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Klinični oddelek za intenzivno interno medicine

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNIM MIOKARDNIM

INFARKTOM V PREHOSPITALNI ENOTI..............................................................................21

Jože Prestor, mag. zdr. nege

Zdravstveni dom Kranj

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNIM MIOKARDNIM

INFARKTOM NA INTERNISTIČNI PRVI POMOČI............................................................. 31

Monika Kralj, dipl. m. s.

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Internistična prva pomoč

BOLNIK Z AKUTNIM MIOKARDNIM INFARKTOM NA ODDELKU

ZA INVAZIVNE SRČNE PREISKAVE – PRIKAZ PRIMERA............................................. 35

Vesna Mežnar, zt.,

Miha Kralj, dipl. zn.

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo

PREDSTAVITEV NACIONALNEGA PROTOKOLA

PRIPRAVA PACIENTA NA SRČNO-ŽILNI INVAZIVNI POSEG......................................41

Miha Kralj, dipl. zn.

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo

Irena Blažić, dipl. m. s.

Splošna bolnišnica Izola, Interni oddelek

KORONAROGRAFIJA – NOVI NAČINI INFORMIRANJA PACIENTA......................... 53

Irena Blažić, dipl. m. s.

Splošna bolnišnica Izola, Interni oddelek

3

UPORABA LESTVICE EWS – EARLY WARNING SCORE

PRI PACIENTIH S KORONAROGRAFIJO..............................................................................61

Metka Mikl, dipl. m. s.

Univerzitetni klinični center Maribor,

Klinični oddelek za kardiologijo in angiologijo

Doc. dr. Miljenko Križmarić, univ. dipl. ing. el.

Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru,

Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru

POMEN FARMAKOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA KARDIOLOŠKEGA BOLNIKA....... 69

Martina Ravnikar, mag. farm.

Mojca Žlender, mag. farm.

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Lekarna

REHABILITACIJA IN INTERVENCIJE V TERMAH ŠMARJEŠKE TOPLICE.................79

Tea Pihler, dipl. m. s.

Terme Šmarješke Toplice, Rehabilitacijski center

MEDITERANSKI SLOG PREHRANJEVANJA

KOT PREHRANA PO MIOKARDNEM INFARKTU? ........................................................... 87

Pavla Lavrinc, dipl. m. s.

Splošna bolnišnica Jesenice, Klinični dietetik

TELESNA DEJAVNOST PO ZAKLJUČENI

NADZOROVANI REHABILITACIJI...........................................................................................97

Jožica Zobavnik, dipl. fizioterapevt

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika,

Enota za fizioterapijo in rehabilitacijo

PRIPOROČILA IN NASVETI ZA UČINKOVITO JEMANJE

NOVEJŠIH ANTIKOAGULACIJSKIH ZDRAVIL

ZA VARNO ANTIKOAGULACIJSKO ZDRAVLJENJE......................................................105

Pred. mag. Andreja Hrovat Bukovšek, dipl. m. s., univ. dipl. org.

Splošna bolnišnica Celje, Kardiološki oddelek,

Antikoagulacijska ambulanta

Za vsebino prispevkov odgovarjajo izključno avtorji sami.

4

MIOKARDNI INFARKT

asist. Tomaž Podlesnikar, dr. med.

Oddelek za kardiologijo in angiologijo UKC Maribor

UVOD

Koronarna arterijska bolezen srca predstavlja glavni vzrok smrti v razvitih deželah,

miokardni infarkt (MI) pa pomemben vzrok umrljivosti bolnikov s koronarno arte-

rijsko boleznijo. S patološkega gledišča je MI definiran kot nekroza srčnomišičnih

celic zaradi dalj časa trajajočega motenega dotoka kisika in hranil – ishemije.

Klinično pa nam pri diagnosticiranju MI pomagajo zlasti klinična slika, EKG, labora-

torijski kazalci srčnomišične nekroze in slikovna diagnostika.

Klinični kriteriji za miokardni infarkt

Za MI je značilna tiščoča bolečina v prsih, ki se lahko širi v ramena, zgornji

okončini, čeljust ali trebuh. Pogosto bolnik tudi težko diha, mu je slabo, bruha ali

se oznoji. Zlasti pri prsni bolečini, ob kateri se bolnik oznoji, je potrebna visoka

stopnja alarma. Zavedati pa se je potrebno, da klinična slika ni vedno tipična, zlasti

pri starejših, diabetikih…

EKG je prva in najpomembnejša preiskava v diagnostičnem algoritmu obravnave

prsne bolečine. Omogoča razpoznavo akutnega miokardnega infarkta z dvigom

spojnice ST (STEMI), urgentnega stanja, ki terja takojšnje ukrepanje. Tudi prepo-

znavanje manj izrazitih ishemičnih sprememb v EKG je neprecenljivo pri obravnavi

bolnikov z bolečino v prsih.

Tretji kamen v mozaiku predstavljajo laboratorijski kazalci srčnomišične nekroze,

kreatin kinaza MB in še posebej troponini (troponin I in T).

Diagnostiko dopolnimo z UZ srca - povedne so sveže regionalne motnje krčenja,

zlasti kadar področje okrnjenega krčenja sovpada s področjem ishemije v EKG. UZ

5

srca omogoča tudi hitro razpoznavo zapletov MI – tamponade srca, rupture med-

prekatnega pretina, rupture papilarne mišice s hudo mitralno regurgitacijo. S po-

močjo prenosnih UZ aparatov je ultrazvočna diagnostika postala zelo dostopna,

uporabljajo jo že mnoge ekipe nujne medicinske pomoči na terenu.

Potrditvena preiskava za MI je koronarografija, rentgensko slikanje koronarnih

arterij, ki omogoča sodobno terapevtsko ukrepanje – vstavitev žilne opornice na

mesto infarktne zapore (perkutana koronarna intervenca - PCI).

Troponini in miokardni infarkt

Razvoj občutljivih laboratorijskih testov za določanje srčnomišičnih encimov,

zlasti troponinov, je močno spremenil diagnostiko MI. Troponin je iz večih podenot

sestavljen protein, ki ima regulatorno funkcijo pri krčenju srčnomišičnih celic. V

krvi določamo podenoti troponina I in T. Pri diagnostični obravnavi bolnikov s

prsno bolečino pozitivni izvid največkrat povežemo z MI, vendar so vzroki za izpla-

vljanje troponina številni. Nekateri so navedeni v Tabeli 1.

Tabela 1: Vzroki za povišan troponin v krvi

Poškodba zaradi primarne ishemije

Poškodba miokarda, ki ni povezana

miokarda

z ishemijo

Kontuzija,

Operacija, ablacija, srčno spodbujanje.

Aktivacija ICD.

Ruptura plakaNastanek tromba v

Miokarditis

koronarni arteriji

Rabdomioliza

Kardiotoksična zdravila (antraciklini,

Herceptin)

Poškodba, ki je posledica neravnovesja Ostali vzroki

med potrebami in dobavo O2

Tahikardno-bradikardni sy,

Popuščanje srca,

Disekcija aorte ali pomembna

Takotsubo KMP

patologija Ao zaklopke,

Pljučna embolija

Hipertrofična kardiomiopatija,

Sepsa

Šokovna stanja,

Akutna odpoved ledvic

Respiratorna odpoved,

IMK, intrakranialna krvavitev

Huda anemija

Odpoved ledvic.

AH z/brez hipertrofije LV,

Infiltrativna bolezen (amiloidoza,

Prolongiran spazem,

sarkoidoza)

Embolizem,

Huda telesni napor

Vaskulitis

6

V grobem lahko zaključimo, da je povišan troponin kazalec poškodbe srčne

mišice, ishemija ob MI pa le eden izmed vzrokov zanjo. V klinični praksi zato ne

smemo enačiti povišanega troponina z MI. Za postavitev diagnoze MI potrebujemo

vsaj še enega izmed omenjenih kliničnih kriterijev (tipična klinična slika, EKG, sli-

kovne preiskave).

Tretja univerzalna definicija miokardnega infarkta

MI v ožjem pomenu besede predstavlja ishemično poškodbo srčne mišice zaradi

rupture aterosklerotičnega plaka, ki vodi do nastanka strdka in zapore koronarne ar-

terije. Vendar je razvoj ultrasenzitivnih troponinskih testov razkril, da včasih manjša

ishemična poškodba nastane tudi ob PCI, kardiokirurških operacijah, aritmijah, plju-

čnem edemu… Ali gre tudi v tem primeru za MI, čeprav nimamo drugih kliničnih kri-

terijev zanj? Potrebo po redefiniciji MI je prepoznalo Evropsko kardiološko združenje

in leta 2012 objavilo t.i. tretjo univerzalno definicijo MI, ki MI deli na 5 podtipov.

1. MI tip 1: MI kot ga poznamo v ožjem pomenu besede – posledica rupture atero-

sklerotičnega plaka in nastanka strdka v koronarni arteriji.

2. MI tip 2: Med tip 2 MI uvrščamo ishemično poškodbo srčne mišice, ki nastane

zaradi neravnovesja med dobavo kisika in potrebami miokarda. Dobava kisika je

motena npr. ob dihalni odpovedi različnih vzrokov, hudi anemiji, hipotenziji/šoku,

tahi- in bradikardijah… Velikokrat je pri omenjenih stanjih zaradi povečanega

dela srčne mišice (večji minutni volumen srca) povečana tudi potreba po kisiku.

Velja omeniti, da je za zmanjšano dobavo kisika lahko sokriva stenozantna koro-

narna arterijska bolezen, vendar osnovo patološko dogajanje ni na nivoju koro-

narnega plaka. V to skupino spada tudi MI, ki nastane zaradi spazma transportnih

koronarnih arterij ali koronarnega mikrožilja (mikrovaskularna koronarna srčna

bolezen).

3. MI tip 3: V to skupino spada nenadna srčna smrt, ki je glede na klinično sliko ali

EKG značilna za MI, vendar brez dokončne slikovne ali patomorfološke potrditve.

4. MI tip 4: V to skupino spada periproceduralna poškodba srčne mišice, ki nastane

ob elektivni PCI (npr. zaradi angine pektoris). S PCI aterosklerotično leho z balonom

in kovinsko opornico stisnemo ob žilno steno, pri tem pa se lahko drobci plaka

odtrgajo in zamašijo manjše distalne arterije ter arteriole.

5. MI tip 5: Analogno MI tipu 4 lahko periproceduralno nastane ishemična poškodba

miokarda med kardiokirurško premostitvijo koronarnih arterij (CABG)

Akutni koronarni sindrom – STEMI in NSTE-AKS

Prva preiskava, ko pride bolnik s prsno bolečino do medicinskega osebja, je EKG.

Omogoča razpoznavo najbolj kritičnega MI, ko je v celoti zamašena koronarna ar-

7



terija in dotok krvi ter kisika v prizadeti miokard popolnoma prekinjen. Tak MI pov-

zroči dvig ST spojnice v EKG in ga po njem imenujemo STEMI (ST Elevation Myo-

cardial Infarction). Če koronarna arterija ni v celoti začepljena ali če so prisotne ko-

laterale (naravne ali kardiokirurški by-passi), prizadeti miokard še uspe dobiti manjši

delež hranil in kisika. V tem primeru v EKG ne pride do dviga ST veznice in govorimo

on NSTE-AKS (Non ST Elevation Acute Coronary Syndrome). Če so izpolnjeni kriteriji

za MI (dvig troponina) gre za NSTEMI, sicer pa za nestabilno angino pektoris. Do-

godke, ki sledijo poškodbi aterosklerotične koronarne lehe shematsko prikazuje

Slika 1.

Slika 1: a) Stabilen aterosklerotični plak, ki je bil lahko asimpomatski ali je povzročal

angino pektoris, lahko v določenem trenutku poči. Možni so 3 scenariji. b) Plak se

zazdravi, poveča in povzroči oz. poslabša simptomatiko stabilne angine pektoris.

c) Nastane tromb, ki kritično zmanjša svetlino koronarne arterije in okrni pretok

krvi (vendar žile ne zamaši popolnoma). Bolnik ima simptome prsne bolečine v

mirovanju, razvije se NSTE-AKS oz. NSTEMI. d) Tromb zapre žilo v celoti, razvije se

STEMI. (slika z dovoljenjem povzeta po: Radšel et. al. Akutni koronarni sindrom.

Smernice za obravnavno v Sloveniji v letu 2015.)

8

Klinična obravnava AKS

a) STEMI

Klinična pot za STEMI je jasna. Bolnik mora čimprej v kateterski laboratorij, da se

opravi koronarografija in PCI. V Sloveniji sta 2 centra z intervencijsko kardiološko

dejavnostjo in 24-urno pripravljenostjo – UKC Ljubljana in UKC Maribor. V rednem

delovnem času intervencijsko dejavnost opravljajo tudi v SB Celje, Šempeter in

Izola. Za bolnika s STEMI se po predhodnem dogovoru z ustanovo, kjer se bo opra-

vila PCI, organizira nujen cestni ali helikopterski prevoz. Že na terenu mora dobiti

ustrezna zdravila, predvsem dvojno antitrombocitno terapijo (aspirin in inhibitor

P2Y12) ter antikoagulantno zdravilo (heparin, redkeje bivalirudin ali enoksaparin,

vse i.v.). Pogosto dajemo še morfij i.v., kisik in nitroglicerin (NTG) pod jezik, kar

skupaj z aspirinom poznamo kot terapija MONA. Velja poudariti, da MON-o dajemo

le ob ustreznih indikacijah, ki so za morfij huda bolečina ali pljučni edem, za kisik

hipoksemija (saturacija arterijske krvi pod 94%) in za NTG visok krvni tlak ali akutno

srčno popuščanje. NTG ne dajemo, kadar je krvni tlak pod 100 mmHg, zelo smo

tudi previdni pri infarktu spodnje, zadnje stene in desnega prekata, saj lahko pov-

zroči hudo hipotenzijo. Med P2Y12 inhibitorji izberemo tikagrelor ali prasugrel, v

primeru kontraindikacij pa klopidogrel.

b) NSTE-AKS

Kadar v EKG ni znakov za STEMI, sodi bolnik v najbližjo regionalno bolnišnico.

Potrebna je namreč diagnostična obdelava, da se razjasni vzrok prsne bolečine.

Lahko gre za NSTE-AKS, drug »srčni« (perikarditis, miokarditis, motnja srčnega

ritma…) ali »nesrčni« vzrok. Zlasti skupina slednjih je zelo velika in obsega življenje

ogrožujoča klinična stanja, npr. disekcijo aorte, pljučno embolijo, pa tudi manj

resne bolezni (kostnomišična bolečina, psihosomatizacija…). V bolnišnici imamo

na voljo laboratorijske teste (troponin), serijsko snemamo EKG, opravimo UZ srca,

CTA aorte/pljučnih arterij in druge preiskave. Bolnik s sumom na NSTE-AKS na

terenu prejme samo MONA, ne pa tudi P2Y12 inhibitorja ter antikoagulantnega

zdravila. Na ta način bolnika ne izpostavimo tako močno tveganju za krvavitev, ki

je lahko npr. pri disekciji aorte usodna. Če v bolnišnici potrdimo NSTE-AKS, bolnik

ti dve zdravili prejme naknadno. Med P2Y12 inhibitorji se največkrat odločimo za

tikagrelor, izmed antikoagulantnih zdravil pa imamo na voljo heparin i.v., enoksa-

parin s.c. in fondaparinux s.c. Odvisno od ocene tveganja se odločamo za PCI (slika

2).

Slika 1: Ocena tveganja in čas koronarografije pri bolnikih z NSTE-AKS. * bolečina,

aritmije, HD prizadetost. ** GRACE > 140, povišan troponin z dinamiko, dinamične

spremembe segmenta ST. *** sladkorna bolezen, ledvična okvara, LVEF <40%, po-

novne stenokardije, PCI ali CABG v preteklosti.

9



Literatura:

1. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart J 2012; 33: 2569–2619.

2. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart J 2011; 32: 2999–3054.

3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Writing Group on behalf of the

Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third uni-

versal definition of myocardial infarction. European Heart J 2012; 33: 2551–2567.

4. Radšel P, Čerček M, Lipar L, Kompara G, Prosen G, Noč M. Akutni koronarni sindrom. Smernice za obravnavno v Sloveniji v letu 2015. Ljubljana: Društvo IATROS, društvo za napredek v medicini; 2015.

10

EKG IN MOTNJE RITMA PRI MIOKARDNEM INFARKTU

Assist.dr. Peter Radšel, dr.med.

Klinični oddelek za intenzivno interno medicine

Univerzitetni klinični center Ljubljana

pradsel@gmail.com

Izvleček

Maligne motnje srčnega ritma so pogoste pri akutnem srčnem infarktu, zato jih

je potrebno hitro prepoznati in ustrezno zdraviti. Da jih hitro zaznamo, je potreben

neprekinjen elektrokardiografski (EKG) nadzor bolnikov s srčnim infarktom na poti

do zdravljenja in v začetnem obdobju po odprtju prizadete koronarne arterije. Ta-

kojšnje ukrepanje je potebno pri pojavu ventrikularne fibrilacije in ventrikularne

tahikardije brez pulza. V sklopu akutnega infarkta pa se srečujemo tudi z ostalimi

motnjami ritma kot npr. preddvorno migetanje (atrijska fibrilacija), preddvorno-

prekatnimi bloki prevajanja (AV-bloki), izrednimi utripi (ektrasistole), ki jih je po-

trebno prepoznati in ustrezno zdraviti.

Hkrati je 12-kanalni EKG zaradi svoje neinvazivnosti in hitre dostopnosti nepo-

grešljivo orodje pri ugotavljanju ishemije srčne mišice. Na podlagi sprememb v

EKG že na terenu ločimo obravnavo bolnikov. Dvig veznice ST je visoko specifičen

za akutno ishemijo srčne mišice, zato skušamo te bolnike čimprej direktno pripeljati

v kardiološki kateterizacijski laboratorij.

Ključne besede

Elektrokardiogram (EKG), motnje srčnega ritma, akutni miokardni infarkt

Abstract

Malignant arrhythmias are common in the setting of acute myocardial infarction

and should therefore be recognized early and proper treatment should begin wit-

hout a delay. To ensure early recognition continuous electrocardiographic (ECG)

monitoring is necessary in patients with myocardial infarction on their way to spe-

cific treatment and also in early post-procedural period. Immediate treatment is

11



necessary in case of ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia. Du-

ring early phase of myocardial ischemia other arrhythmias like atrial fibrillation,

atrio-ventricular block and extrasystoly are common and need appropriate mana-

gement.

12-lead ECG is also indispensable in myocardial ischemia detection due to its

non-invasiveness and quick accessibility. Based on ECG changes decision on treat-

ment approach is made. ST segment elevation is highly specific for acute myocardial

ischemia therefore we try to bring these patient as soon as possible directly to car-

diology catheterization laboratory.

Key words

Electrocardiogram (ECG), arrhythmias, acute myocardial infarction

Uvod

Neprekinjen EKG monitoring je nepogrešljiv pri obravnavi bolnikov z akutnim

srčnim infarktom. Ishemičen miokard je namreč nejpogostejši vzrok malignim pre-

katnim motnjam srčnega ritma, ki vodijo v srčni zastoj. Namen prispevka je na pre-

prost način razložiti kako interpretirati EKG na monitorju, da lahko ustrezno hitro

in pravilno ukrepamo. Prikazani so primeri nekaterih najpogostejših motenj srčnega

ritma, ki jih srečamo pri srčnem infarktu. Seveda pa je pri diagnostiki ishemije srčne

mišice potrebno poznati nekatere tipične znake v 12-kanalnem EKG.

EKG monitoriranje

Uveljavljen je sistem z vsaj tremi elektrodami, ki omogočajo spremljanje I, II in III

standardnega odvoda EKG. Prikazan je na sliki 1.

Slika 1. EKG monitoriranje bolnika s sistemom 3 na-

lepk. Za lažje pomnjenje si pomagamo s “semafor-

jem” – rdeča nalepka na desni rami, rumena na levi

rami, zelena levo na trupu.

Za doseganje dobrega signala je potrebno odstraniti dlake, elektrode pa postaviti

nad kosti.

12





Monitoriranje omogočajo tudi samolepilne elektrode, ki dodatno omogočajo

defibrilacijo in transkutano elektrostimulacijo, zato so primerne za uporabo v re-

ševalnem vozilu in kateterizacijskem laboratoriju, kjer je verjetnost aritmij največja

(slika 2).

Slika 2. Samolepilni defibrilacijski elektrodi, ki omo-

gočata tudi monitoriranje (II odvod)

Normalen EKG je sestavljen iz večih valov, ki so predstavljeni na sliki 3.

Slika 3. Val P predstavlja preddvorno depolarizacijo, valovi

Q,R in S predstavljajo prekatno depolarizacijo, val T pre-

katno repolarizacijo.

Interpretacija EKG

Za ugotavljanje kakšen ritem je prisoten na EKG monitorju, si lahko pomagamo

s 6 vprašanji:

1. Ali je prisotna električna aktivnost?

2. Kakšna je srčna frekvenca?

3. Ali so QRS kompleksi redni ali neredni?

4. So QRS kompleksi široki ali ozki?

5. Ali je prisotna preddvorna aktivnost?

6. Ali sta preddvorna in prekatna aktivnost povezani?

13





Primeri (slike 4 – 7):

Slika 4. Pri asistoliji ni vidne električne aktivnosti (linija ni popolno vodoravna).

Slika 5. Prekatna fibrilacija – električna aktivnost je prisotna, frekvenca visoka, QRS široki in neredni.

Slika 6. Prekatna tahikardija – električna aktivnost je prisotna, frekvenca visoka, QRS široki in redni, pred-dvorne aktivnosti ni.

Slika 7. Normalen sinusni ritem – električna aktivnost je vidna, QRS ozki in redni, fr. 75/min, preddvorna aktivnost je vidna in povezana s prekatno aktivnostjo.

14





Motnje srčnega ritma v sklopu miokardnega infarkta

Pri bolnikih s srčnim infarktom so pogoste tudi druge motnje ritma. Pri obsežni

ishemiji bomo srečali sinusno tahikardijo, saj višja srčna frekvenca kompenzira nižji

utripni volumen srca. Tahikardijo pa lahko povzročata še strah in bolečina.

Tako kot tahikardne motnje ritma, se lahko v sklopu ishemije srčne mišice pojavijo

tudi bradikardije. Med njimi je potrebno prepoznati preddvorno-prekatni blok III.

stopnje (AV blok III. stopnje), za katerega je nzačilna popolna disociacija med delo-

vanjem preddvorov in prekatov (slika 8).

Slika 8. AV blok III. stopnje.

Pri tej motnji srčnega ritma se pogosto odločamo za elektrostimulacijo (slika 9).

V tem primeru pred QRS kompleksi, ki so široki, vidimo stimulacijski signal.

Slika 9. Elektrostimulacija prekatov.

Pomembno je vedeti, da nikoli ne zdravimo EKG, ampak bolnika. Pri snemanju

EKG se namreč lahko pojavljajo električni artefakti, ki lahko posnemajo motnje

ritma. Pri vsaki nenadni motnji srčnega ritma je potrebno preveriti stanje zavesti

bolnika in izmeriti vitalne funkcije in šele na podlagi kombinacije klinične slike in

EKG se odločimo kakšno bo ukrepanje. Na sliki 10 je primer “benigne” reperfuzijske

motnje ritma, kjer ni vidne električne aktivnosti preddvorov. Bolnik je bil ob tem

neprizadet, zdravljenje ni bilo potrebno.

Slika 10. Epizode ventrikularnega ritma po reperfuziji.

15





Ishemija miokarda in 12-kanalni EKG

Na sliki 11 je prikazan pravilen položaj prekordialnih elektrod pri snemanju 12-

kanalnega EKG. Poleg pravilnega položaja elektrod pa je potrebno omeniti tudi

pravilno nastavitev filtrov na EKG aparatu, saj lahko ob napačni nastavitvi nastanejo

nepravilnosti v EKG krivulji. Če je možno posnamemo EKG brez vključenega fre-

kvenčnega filtra, ali pa nastavimo širok razpon (0.05-40 Hz).

12-kanalni EKG posnamemo vedno, ko pride do nove spremembne srčnega

ritma. Vse spremembe namreč niso vidne v standardnih odvodih, ki jih monitori-

ramo. Preddvorno aktivnost najlažje ocenjujemo v odvodih II in V1.

Slika 11. Položaj prekordialnih elektrod pri snemanju 12-ka-

nalnega EKG.

12-kanalni EKG je nujno potreben za ugotavljanje znakov ishemije srčne mišice.

Opazujemo predvsem segment S-T. Pri popolni koronarni trombozi pride v odvodih,

ki kažejo v smeri prizadetega dela srca do dviga veznice ST (slika 12).

Slika 12. STEMI sprednje stene. Viden je dvig veznice ST v prekordialnih odvodih V1-V4. Dodatno opazimo spust veznice ST v recipročnih odvodih (II, III, aVF).

16





Občasno pride v sklopu ishemije tudi do razširitve QRS kompleksa (slika 13).

Slika 13. Levokračni blok (LKB) v sklopu akutnega miokardnega infarkta.

Kadar koronarna arterija ni popolnoma zaprta in je ishemičen pretežno suben-

dokarden miokard, takrat spremembe v EKG niso nujne. EKG je lahko normalen,

pogosto pa se pojavi spust (denivelacija, depresija) veznice ST ali negative val T

(slika 14). V teh primerih akutnega miokarndega infarkta govorimo o akutnem ko-

ronarnem sindromu brez dviga veznice ST (NSTE-AKS).

Slika 14. NSTE-AKS s spustom veznice ST v odvodih I, II, aVF in V4-V6.

V sklopu spodnjestenskega miokardnega infarkta je lahko prizadet še desni pre-

kat. Ishemije desnega prekata jasno v standardnem 12-kanalnem EKG ne bomo

17





zaznali, zato moramo v teh primerih posneti še desne prekordialne odvode (sliki

15 in 16).

Slika 15. Postavitev prekordialnih elektrod pri snemanju des-

nih odvodov.

Slika 16. STEMI spodnje stene in desnega prekata (dvig veznice ST v II, III, avF, V3R-V6R)

Podobno je pri STEMI zadnje stene, kjer v prekodrialnih odvodih vidimo spust

veznice ST, dvig pa le v posteriornih odvodih V7-V9 (sliki 17 in 18).

Slika 17. Položaj postavitve elektrod.

18



Slika 18. STEMI spodnje in zadnje stene. Viden je dvig veznice ST v II, III, aVF, V7-V9.

Zaključek

EKG je nepogrešljivo orodje pri spremljanju in zdravljenju bolnikov z akutnim

srčnim infarktom. EKG monitoring omogoča takojšnjo prepoznavo motenj srčnega

ritma in posledično takojšnej ukrepanje, če je potrebno. Hkrati je 12-kanalni EKG

bistven pri ugotavljanju ishemije srčne mišice in na terenu odloča o triaži bolni-

kov.

Literatura

1. O'Connor RE, Bossaert L, Arntz HR, Brooks SC, Diercks D, Feitosa-Filho G,Nolan JP, Vanden Hoek TL,

Walters DL, Wong A, Welsford M, Woolfrey K; Acute Coronary Syndrome Chapter Collaborators. Part 9:

Acute coronary syndromes: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-

gency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010 Oct19;122(16

Suppl 2):S422-65

2. Radšel Peter, Miha Čerček, Luka Lipar, Gregor Kompara, Gregor Prosen, Marko Noč, 2015. Akutni koro-

narni sindrom v Sloveniji. Ljubljana: Društvo Iatros, pp. 19-27.

3. Suravicz Borys, Knilans K Timothy, 2001. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. Philadelphia: W.B. Saunders Company, pp 122-193.

19

20

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNIM MIOKARDNIM

INFARKTOM V PREHOSPITALNI ENOTI

TREATMENT OF THE PATIENT WITH ACUTE

MYOCARDIAL INFARCTION IN OUT OF HOSPITAL

UNIT OF THE EMS

Jože Prestor, mag.zdr.nege, strok.sodelavec UL

Osnovno zdravstvo Gorenjske, Zdravstveni dom Kranj, Enota NMP

joze.prestor@zd-kranj.si

Izvleček

Akutni koronarni sindrom v klinični praksi delimo na akutni miokardni infarkt, ne-

stabilno angino pektoris ter nenadno srčno smrt. V področju, ki ga prehranjuje pri-

zadeta koronarna arterija, pride do akutne ishemije srčne mišice, ki lahko vodi v ne-

krozo. V tem primeru govorimo o miokardnem infarktu. V prispevku je opisan pristop,

prepoznava in zdravljenje pacienta z akutnim koronarnim sindromom na terenu.

Ključne besede: ishemija, infarkt, obravnava, zdravljenje

Abstract

Acute Coronary Syndrome in clinical practice divided into acute myocardial infarction,

unstable angina and sudden cardiac death. In the field which it eats the affected co-

ronary artery, acute ischemia occurs when the heart muscle, which can lead to necrosis.

In this case, we are talking about myocardial infarction. This paper describes the ap-

proach identifies and treatment a patient with acute coronary syndrome in the field.

Key words: ischemia, infarction, treatment, treatment

Uvod

Pri obravnavi pacienta na terenu moramo upoštevati zakonitosti vrstnega reda

postopkov, ki veljajo za obravnavo na terenu. Intervencije se največkrat začnejo s kli-

21

cem iz terena, redkeje pacienti sami iščejo pomoč v službi NMP. Po klicu služba NMP

aktivira ekipo, ki odide na mesto dogodka. Ekipa upošteva vse varnostne ukrepe ob

pristopu k pacientu. Pozorna je na nevarnosti, ki na mestu dogodka lahko ogrožajo

pacienta ali člane ekipe. Nato steče začetna oskrba z zbiranjem podatkov o stanju

pacienta vzporedno z neodložljivimi ukrepi. Ekipa zbere anamnestične in heteroa-

namnestične podatke o dogodku in preteklih koronarnih obolenjih. Zanima nas pri-

sotnost in značaj bolečine v prsnem košu, ki je neodvisna od gibanja in je pekoča,

stiskajoča ali tiščoča. Bolečina se lahko širi v vrat, roke ali zgornji del trebuha. Po apli-

kaciji nitroglicerina bolečina bistveno ne popusti. Ob tem ne smemo pozabiti, da pri

petini obolelih z akutnim koronarnim sindromom (AKS) opisana tipična bolečina ni

prisotna. Ključna preiskava, ki jo poleg fizikalnega pregleda izvedemo čim prej po

prihodu do pacienta, je 12 kanalni elektrokardiogram. S pomočjo dobrega zapisa se

bo zdravnik odločil o nadaljnji obravnavi pacienta, ki je lahko napoten v sprejemno

internistično ambulanto ali neposredno v katetrski laboratorij najbližje bolnišnice.

Obravnava pacienta z AKS na terenu

Najpomembnejši ukrep ob ugotovitvi AKS pri pacientu je skrb za zmanjšano po-

rabo kisika v pacientovem organizmu. Reševalec bo pacienta pripravil na pregled.

Pomagal mu bo pri slačenju in nameščanju v ustrezen položaj. Zdravnik odredi

aplikacijo zdravil MONA, od katerih reševalec pripravi kisik, ostala zdravila običajno

aplicira zdravnik. Med aplikacijo zdravil ekipa NMP opazuje reakcijo pacienta in

ocenjuje učinek zdravil. Medtem reševalec vzpostavi vsaj eno dobro prehodno pe-

riferno vensko pot. Ves čas oskrbe je pacient priključen na monitoring, reševalec

pa večkrat ponovi merjenje krvnega tlaka, frekvence dihanja in srčnih utripov (Noč,

2003; Bledsoe et al., 2004; Noč et al., 2007; Možina, 2013).

Po izvedenih ukrepih je potrebno pripraviti pacienta na transport. Naloga reševalca

je oblačenje pacienta in, če tega en naredijo svojci, pripraviti osebne stvari, ki jih bo

vzel s seboj v bolnišnico. Pri tem skrbimo, da se pacient ne napreza in se ne giblje

več, kot je nujno potrebno. Pacienta do reševalnega vozila prenesemo. Pripravimo

opremo, ki jo nesemo s pacientom med prenosom, za ostalo opremo poskrbimo,

da se prenese v reševalno vozilo. Za prenos pacienta imamo na voljo več pripomoč-

kov. V stanovanja, ki so v istem nivoju kot reševalno vozilo, običajno vstopimo z

glavnimi nosili iz reševalnega vozila, ki imajo nameščena pomožna kolesa za prevoz

nosil. Kadar se pacient nahaja v višjih ali nižjih nivojih, izberemo za prenos kardiološki

stol. Svoje ime je dobil po najpogostejših uporabnikih, saj je primeren položaj pa-

cientov s kardiološkimi obolenji sede ali visoko dvignjenim vzglavjem in po možnosti

s spuščenimi nogami. V tem položaju se pacienti tudi najbolje počutijo. Kadar pa je

stanje pacienta takšno, ta zahteva prenos v ležečem položaju (nezavest, grozeč srčni

zastoj), izberemo za prenos zajemalna nosila. Nosila so izdelane iz lahke kovinska

22

ali iz umetnih mas, se razklapljajo po dolžini, prilagaja se njihova dolžina in so opremljena z veliko prijemališč na vseh straneh nosil. Med prenosom poskrbimo za

pacientovo varnost. Poleg fizičnega varovanja z varnostnimi trakovi mislimo tudi

na zagotovitev minimalne psihične varnosti, ki jo bomo najlaže dosegli tako, da pa-

cienta spremlja poleg nosačev še en član ekipe, in z njim vzdržuje komunikacijo.

Ker na terenu zaradi okrnjene ekipe to redko dosežemo, se morata nosača postaviti

tako, da eden od njiju med prenosom vzdržuje z pacientom vizualni stik in ga skuša

pomiriti (Gričar, 2003; Klemen, 2003; Kramar, 2003; Noč et al., 2007).

Tudi v reševalnem vozilu je pacient nameščen v položaj z dvignjenim vzglavjem.

Če so pri pacientu prisotni znaki pljučnega edema, spustimo spodnji okončini z

nosil. Po vsakem premikanju pacienta in med prevozom spremljamo stanje pacienta

in preverjamo delovanje vseh priključenih aparatur. Poleg spremljanja delovanja

srca na monitorju običajno merimo nasičenost kapilarne krvi s kisikom, pri pacientih,

ki so endotrahelano intubirani, pa še vsebnost CO v izdihanem zraku. Vrednosti

2

na aparatih so nam v pomoč pri spremljanju stanja pacienta, za pravilni prikaz

vrednosti pa je pomemben nadzor nad aparatom in skrb za dober stik med apara-

tom in pacientom. Večkrat ponovimo merjenje krvnega tlaka, frekvence dihanja

in srčnih utripov. Glede na stanje pacienta, zdravnik obvesti bolnišnico o prihodu

pacienta, pri čemer se večkrat posvetuje z dežurnim zdravnikom na oddelku za

itentivno interno medicino. Od njunega dogovora je odvisno, ali bo pacient pre-

peljan v sprejemno internistično ambulanto ali direktno v katetrski laboratorij. Na-

loga reševalca je pripraviti pacienta na prenos iz reševalnega vozila ob prihodu v

bolnišnico. Odklopimo in odstranimo aparate, za katere se dogovorimo z zdravni-

kom, uredimo pacienta in poskrbimo za varovanje pacientove zasebnosti. Pacienti

morajo biti velikokrat zaradi oskrbe, nameščenih pripomočkov in nadzora delno

razkriti, redki sprejemni oddelki slovenskih bolnišnic pa so urejeni tako, da omo-

gočajo dostop samo zdravstvenim delavcem v prostor, kjer se pacienta prestavlja

z nosil reševalna vozila na transportna bolnišnična nosila. Pacienta z AKS sprejem-

nemu zdravniku v bolnišnici vedno preda zdravnik s terena. Predaja pacienta je

ustna in pisna (protokol nujne medicinske pomoči), vsebuje pa podatke o stanju

pacienta ob prihodu, izvedenih ukrepov in spremembami pacientovega stanja

med oskrbo (Reschner, 2002; Kramar, 2003; Prestor, 2004; ).

Osnovno zdravljenje AKS

Za vse paciente z AKS je, ne glede na spremembe v EKG, začetno zdravljenje

enako. Pacient prejme MONA terapijo – morfij, kisik, nitroglicerin ter acetilsalicilno

kislino. Osnovno zdravljenje začne vsak zdravnik, ki obravnava pacienta z AKS, do-

datno zdravljenje pa je domena urgentnega zdravnika, ki pri izbiri dodatnih zdravil

sledi navodilu interventnega kardiologa, s katerim se je dogovoril za primarno PCI.

23

Nitroglicerin je prvo zdravilo pri pacientu z AKS, saj z njim zmanjšamo porabo in

izboljšamo oskrbo srčne mišice s kisikom ter tako omilimo ishemično bolečino.

Neodzivnost bolečine na nitroglicerin loči stabilno angino pectoris od nestabilne.

Pacientu ga dajemo pod jezik v odmerku 0,4–1,2 mg v obliki pršila (Nitrolingual®)

ali tablet (Angised®).

Nitrglicerin dajemo do trikrat zapored v presledku 5 minut. Ne smemo ga upo-

rabiti, če je sistolični krvni tlak nižji od 90 mmHg, pri spodnjestenskem miokarndem

infarktu (MI) oziroma sumu nanj in če je pacient v zadnjih 24 urah zaužil sildenafil

(Viagra®, Vizarsin®) oziroma podobna zdravila (Levitra®, Cialis®), saj je ob slednjem

nevarnost refraktarne hipotenzije.

Acetilslicilno kislino (ASA) prejme vsak pacient s sumom na AKS, razen če jo je

vzel že sam. Najenostavneje je, da zgrize tableto Aspirin direct®, saj se ta hitro ab-

sorbira. Priporočen odmerek je 150 do 300 mg per os. Če pacient ne more požirati

ali ima moteno zavest, mu zdravilo apliciramo intravensko v odmeku 80 do 150

mg (Aspegic® 5ml/500mg). Zaradi počasne absorpcije uporaba gastrorezistentnih

tablet ni priporočljiva (Aspirin protect®, Cardiopirin®).

Pacient prejme kisik v takšni koncentraciji, da dosežemo čim višjo nasičenost ar-

terijskega hemoglobina s kisikom, merjeno s pulzno oksimetrijo. Cilj je doseči na-

sičenost med 88–92 % pri pacientih s KOPB oz. čez 94 % pri vseh ostalih. Če je na-

sičenost brez dodanega kisika nad 94 %, pacient dodatnega kisika ne potrebuje.

Morfij uporabimo, če bolečine z nitroglicerinom ne uspemo zmanjšati ali odpraviti.

Ob analgetičnem ima tudi venodilatatorni učinek in lahko tako dodatno pripomore

k izboljšanju stanja s pljučno kongestijo.

Pred uporabo ga razredčimo v fiziološki raztopini in ga počasi vbrizgamo v veno;

običajno po 2–3 mg in počakamo nekaj minut na učinek. Uporabimo ga do skup-

nega odmerka 0,1 mg/kg telesne teže. Dajemo ga izključno intravenozno, saj je

absorpcija pri intramuskularnem ali podkožnem vbrizganju zelo nepredvidljiva.

Morfij lahko povzroči slabost ali bruhanje, zato pacientu pred morfijem damo an-

tiemetik (Marinšek et al., 2000; Loscalzo, 2010; Marovt, 2014).

Prepoznava akutnega miokardnega infarkta

12 kanalni EKG je osnovna preiskavo pri bolniku z AKS, ki nam omogoča razvrstitev

bolnikov v dve skupini, ki se med seboj razlikujeta predvsem v načinu zdravljenju.

Potrebno ga je posneti vsakemu bolniku s sumom na AKS in to čim prej v poteku

obravnave.

24



Na osnovi izvida 12 kanalnega EKG namreč razdelimo AKS v dve skupini, AKS

z obstojno elevacijo ST spojnice ali na novo nastalim levokračnim blokom (LKB)

in AKS brez elevacije ST spojnice (Thaler, 2002; Harrigan et al., 2012; Marovt,

2014).

Pri prvi skupni, to je bolnikih z elevacijo ST/LKB in tipično bolečino v prsih govo-

rimo o srčnem infarktu z elevacijo ST spojnice ali STEMI. Pri takih bolnikih je potre-

bno čim prej odpreti zamašeno koronarno arterijo. To lahko naredimo na dva

načina, mehansko z balonsko dilatacijo (primarna koronarna intervencija - PCI) ali

pa z zdravilom, ki raztaplja strdek – tromboliza. PCI je bolj učinkovita in varnejša

od trombolize in ima zato prednost. Bolnika s STEMI je potrebno prepeljati v bol-

nišnico, kjer imajo možnost izvedbe koronarne intervencije 24 ur dnevno. V Sloveniji

sta bili prvi bolnišnici Klinični center Ljubljana in Klinični center Maribor. Pomembno

je bolniku z AKS že na terenu posneti 12 kanalni EKG, saj se na podlagi izvida odlo-

čimo kam bomo bolnika pripeljali. Tako naj bi vse bolnike s STEMI prepeljali v in-

tervencijski center in ne v regionalne bolnišnice, kjer ne izvajajo PCI. Pred prevozom

bolnika v katetrizacijski laboratorij je potrebno obvestiti in se za sprejem dogovoriti

z dežurnim internistom sprejemne bolnišnice (Harrigan et al., 2012; Marovt, 2014;

Strnad, 2014). Dodatna možnost prevoza bolnikov s STEMI v katetrizacijski labora-

torij predstavlja helikopterska nujna medicinska pomoč (HENMP). Uporaba HENMP

je smiselna takrat, kadar je prevoz s helikopterjem bistveno hitrejši od prevoza z

reševalnim vozilom.

slika 1 : AMI/STEMI spodnje stene: elevacije ST v II, III in avF (http://lifeinthefastlane.com)

Pri drugi skupini bolnikov z AKS, kjer v 12 kanalnem EKG ni elevacij ST/ LKB ni in-

dicirana takojšnja PCI. Pri teh bolnikih je 12 kanalni EKG lahko nespecifičen ( deni-

velacije ST spojnice, negativni T valovi) ali lahko tudi normalen. Bolnike z nespeci-

fičnim/ normalnim EKG lahko prepeljemo v regionalno bolnišnico, kjer bodo izpeljali

začetno zdravljenje in diagnostiko in se potem glede na stopnjo ogroženosti odločili

za kasnejšo premestitev v intervencijski center (Harrigan et al., 2012; Marovt, 2014;

Strnad, 2014).

25



slika 2 : AMI/STEMI sprednje stene: elevacije ST v V2 do V5 (http://lifeinthefastlane.com)

AKS in srčni zastoj

Že leta 1915 je pionirska skupina zdravnikov in socialnih delavcev ustanovila

prvo združenje v New Yorku za preprečevanje in lajšanje bolezni srca. Družila jih

je skrb zaradi pomanjkanja informacij o boleznih srca. V začetku so se usmerili

predvsem v rehabilitacijo po srčnem infarktu, saj so bili v tistem času pacienti za-

radi bolezni srca obsojeni na strogo mirovanje, na posteljo. Kasneje so se usta-

navljale podobne akademske skupine širom ameriških držav. Ob spoznanju, da

potrebujejo nacionalno organizacije za izmenjavo izsledkov raziskav in spodbu-

janje nadaljnjih raziskav, je leta 1924 šest kardiologov ustanovilo ameriško zdru-

ženje za srce (AHA – American Heart Assocciation). Paul White, ki je bil predsednik

AHA leta 1941, je izjavil, da je danes skoraj neverjetno, kako niso v začetkih nič

vedeli o obolenjih srca in ožilja. Organizacija je po drugi svetovni vojni doživela

silovit razcvet. Postala je sinonim za raziskave o vplivih okolja na bolezni srca in

ožilja. Promocijo zdravega načina so prvič v zgodovini s ciljem preprečevanja

kroničnih obolenj začeli že leta 1948. Svoj progam so predstavili v radijskem

šovu Resnica ali posledice (Truth or consequences), imenoval pa se je Sprehajalec

(Walking man). Oddaja je dosegla milijone Američanov, ki so bili preko sporočil

oddaje, seznanjeni s pomembnostjo gibanja, zdrave prehrane, izogibanju ne-

zdravim razvadam. Promocija je bil združena tudi z zbiranjem sredstev za izvajanje

preventivnih programov. Z več milijoni telefonskih klicev prebivalcev ZDA, ki so

ugibali, kdo je skriti sprehajalec, so prispevali v sklad. Novoustanovljeni sklad je

bil namenjen za raziskovanje bolezni srca in ožilja. Samo v prvem letu so državljani

ZDA v sklad zbrali 1,75 milijonov dolarjev (History of the American Heart Asso-

ciation, 2011).

V evropskem prostoru se je sicer raziskovanje oživljanja oziroma preprečevanja

smrti zaradi srčnega zastoja začelo dosti kasneje kot v ZDA. Leta 1985 je zdravnik

Lars Morgensen, kardiolog, navdušen nad uspešnostjo oživljanja v skandinavskih

državah in Združenem kraljestvu predlagal Evropskem združenju kardiologov (ESC

- European Society of Cardiology), da bi na kongresu posvetili sklop predavanj

26

ravno oživljanju. Po kasnejši zavrnitvi, da bi znotraj združenja oblikovali delovno

skupino za raziskovanje oživljanja, je skupina oblikovala alternativno strategijo.

Delovna skupina mora biti multidisciplinarna in neodvisna. Prvo srečanje evropskih

strokovnjakov je bilo konec leta 1988 pod vodstvom Douglasa Chamberlaina, obli-

kovali so tudi iniciativni odbor, v katerega so se vključili Peter Baskett (UK), Leo

Bossaert (Belgija), Douglas Chamberlain (UK), Herman Delooz (Belgija), Eric Edgren

Lars (Švedska), Tom Evans (UK), Nevil Hart (Nizozemska), Stig Holmberg (Švedska),

Paul Hugenholtz (Nizozemska), Rudolph Juchems (Nemčija), Mogensen (Švedska),

Arseen Mullie (Belgija), Narciso Perales (Španija ), Eric Sandoe (Danska), Daniel

Scheidegger (Švica), HughTunstall-Pedoe (UK) in David Zideman (UK). Dogovorjeno

je bilo, da se ustanovi organizacija, ki se bo imenovala Evropski svet za oživljanje

(ERC - European Resuscitation Council). Organizacija je prevzela pobudo razisko-

vanja, preventive in promocije preprečevanja smrti zaradi srčnega zastoja v Evropi

(About ERC – history, 2011).

V Sloveniji zaradi nenadne srčne smrti umre vsak dan 5-6 ljudi. V kar 90 % so pri-

sotni bodisi svojci, očividci ali mimoidoči, a le vsak deseti pristopi in pomaga. Ob

neizvajanju temeljnih postopkov oživljanja se z vsako minuto možnost preživetja

manjša za približno 10 %. Pravilno izvajanje temeljnih postopkov oživljanja desetkrat

poveča možnost preživetja, s tem pa tudi zmanjša posledice, ki nastanejo ob srčnem

zastoju. Osebi, ki se je nenadoma zgrudila ali negibno leži, moramo pristopiti pre-

vidno in oceniti ali obstaja nevarnost za nas, za prizadetega ali za ostale očividce.

Nato preverimo znake življenja, torej odzivnost in dihanje. Prizadetega glasno po-

kličemo in previdno stresemo. Če se odziva, ga vprašamo kaj je narobe in po potrebi

pokličemo pomoč. Če pa se ne odziva, pokličemo morebitne očividce, da nam pri-

skočijo na pomoč. Najprej naj pokličejo na številko 112, nato pa tečejo po AED, če

je kje v bližini, oziroma pomagajo pri oživljanju (Kramar, 2003; WHO, 2009; Bevc et

al., 2012, Mažič, 2014).

Tečaj dodatnih postopkov oživljanja, ki ga organizira ERC, se v angleščino imenuje

Advanced Life Support Course (v nadaljevanju ALS) (Lockey, 2010). ERC je povzel

tečaj po britanskem modelu, ki ga Angleški svet za reanimacijo uporablja že de-

setletja, v Sloveniji pa je tovrstni tečaj prvič organiziralo Slovensko združenje za

urgentno medicino in sicer v maju 2001. Tečaje v Sloveniji že vodijo slovenski in-

štruktorji, pod pogoji, da so organizirani po pravilih, katere je določil ERC, ki tudi

nadzira izvedbo tečaja in po končanem tečaju mora direktor tečaja posredovati

poročilo posebni delovni skupini. Tečaj DPO ERC oziroma ALS je obsežen in zahte-

ven, primeren je za zdravnike in ostale zdravstvene delavce, kateri se s srčnim za-

stojem v praksi pogosteje srečajo oziroma kateri delujejo na posebej zahtevnih

oddelkih (npr. intenzivna terapija). Udeleženci na tečaju pridobijo osnovno znanje

in praktične veščine, ki so potrebne za obravnavo odraslih pacientov s srčnim za-

stojem (Cooper et al., 2006; Noln et a., 2006; ERC, 2011).

27

Zaključek

Ustrezna prepoznava in obravnava ter neposreden prevoz bolnikov z AKS z ele-

vacijo ST spojnice v katetrski laboratorij so pomembne in pogoste naloge ekipe

NMP na terenu. Nadzor kritično bolnih zahteva ustrezno usposobljenost in znanje

osebja, ki zagotavlja kontinuirano spremljanje stanja pacienta. Natančno mora po-

znati vseh vrednosti in spremenljivke, ki jih različne oblike neinvazivnega in inva-

zivnega monitoringa omogočajo. Potrebno je dobro poznavanje in razumevanje

grafičnih prikazov vitalnih funkcij, ki predstavljajo izhodišče za razpoznavo odsto-

panj ali celo življenjsko ogrožajočih bolezenskih stanj. Hitra razpoznava sprememb

pacientovega stanja omogoča pravočasno podlago za nadaljnje terapevtske

ukrepe, ki preprečujejo nadaljnje zaplete ali celo rešujejo življenje pacienta.

Literatura

1. Bevc S., Penko M. & Zorman T., 2012. Simulacija akutnega koronarnega sindroma pri predmetu interna medicina. Učno gradivo. 3 izdaja. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, pp 12-32.

2. Bledsoe BE, Porter RS, Cherry RA. 2004. Intermediate emergency care principles and practise, New Jersey: Pearson Prentice Hall. pp, 830-9.

3. Cooper JA, Cooper JD, Cooper JM (2006). Cardiopulmonary Resuscitation - History, Current Practice,

and Future Direction, Circulation 114; 2839-49.

4. European resuscitation council. 2011. Advanced life support. ERC guidelines 2010 version. Edegem: European resuscitation council. pp, 75-92.

5. Gričar M., 2003. Akutni koronarni sindrom, In: Posavec A. ur. Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega pacienta – zbornik predavanj, Postojna: Zbornica-Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu. pp, 39-42.

6. Harrigan, R. A., Chan, T. C., & Brady, W. J. (2012). Electrocardiographic electrode misplacement, mis-connection, and artifact. The Journal of emergency medicine, 43(6). pp, 1038-1044.

7. Klemen P., 2003 Pljučni edem in pljučna embolija. In: Posavec A. ur. Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega pacienta – zbornik predavanj, Postojna: Zbornica-Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu. pp, 129-35.

8. Kramar J., 2003. Pristop reševalca k obravnavi kardiovaskularnega pacienta v predbolnišničnem okolju. In: Posavec A. ur. Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega pacienta – zbornik predavanj, Postojna: Zbornica-Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu. pp, 61-6.

9. Loscalzo J., 2010. Harrison's cardiology. New York: McGraw-Hill. pp, 86-98.

10. Marinšek M, Bervar M, Žohar P., 2000. Obravnava pacientov s sumom na pljučno embolijo v urgentni

ambulanti, Urgentna medicina – Izbrana poglavja 6. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino. pp, 235-42.

11. Marovt K., 2014. Prepoznava in zdravljenje akutnega miokardnega infarkte z dvigom ST spojnice na terenu in v ambulanti nujne medicinske pomoči. In: Prestor J. ed Interpretacija EKG zapisa v predbolnišničnem

okolju - zbornik predavanj, Celje: Zbornica-Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu, pp. 35-44.

12. Možina H., 2013. Bolečina v prsih. In: Mally Š. & Kupnik D. eds. Akutna stanja: Znamenja, simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje, peti strokovni seminar z mednarodno udeležbo. Zbornik

predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor pp. 78-84.

13. Mažič M., 2014. Začetni postopki oživljanje pri odrasli osebi za dežurne ekipe. In: Prestor J. ed Interpretacija EKG zapisa v predbolnišničnem okolju - zbornik predavanj, Celje: Zbornica-Zveza, Sekcija reševalcev v

zdravstvu, pp. 83-92.

28

14. Noč M., 2003. Nenadna huda prsna bolečina – pristop na terenu. Akutna stanja. Zbornik predavanj. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor pp. 21-23

15. Noč M, Mohor M, Žmavc A. & Kranjec I., 2007. Akutni koronarni sindrom - Priporočila za obravnavo v Sloveniji. Ljubljana: Krka, pp. 13-14.

16. Nolan J, Baskett P, Gabbott D et al., 2006. Advanced life support course. Provider manual, 5th edition.

London: European resuscitation council. pp, 80-6.

17. Prestor J., 2004. Zdravstvena nega pacienta z akutnim koronarnim sindromom na terenu. In Kvas A. ed.

V Novosti pri zdravljenju pacienta z akutnim miokardnim infarktom, Radenci: Zbornica-Zveza, Sekcija

MS in ZT v kardiologiji in angiologiji. pp, 54-58.

18. Reschner H., 2002. Možnosti in načini zdravljenja urgentnega pacienta z AKS. In: Gričar M. & Vajd R.

eds. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 8. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož: Slo-

vensko združenje za urgentno medicino. pp, 222-7.

19. Strnad M., 2014. Elektrokadriografija. In: Prestor J. ed Interpretacija EKG zapisa v predbolnišničnem okolju

- zbornik predavanj, Celje: Zbornica-Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu, pp 7-12.

20. Strnad M., 2014. Ocena srčnega ritma – postopek šestih korakov. In: Prestor J. ed Interpretacija EKG zapisa v predbolnišničnem okolju - zbornik predavanj, Celje: Zbornica-Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu, pp, 25-34.

21. Thaler MS. 2002. The only EKG book you'll ever need. London: Lippincott Williams & Wilkins. pp, 140-9.

22. WHO, 2009. Milestones in health promotion, Statements from global conferences, Geneva: World Health Organisation. pp, 41-78.

Viri

1. About ERC – history. https://www.erc.edu/index.php/history/en/ <14.5.2011>.

2. History of the American Heart Association. http://www.americanheart.org/presenter. jhtml?identifier=10860

29

30

OBRAVNAVA BOLNIKA ZA AKUTNIM MIOKARDNIM

INFARKTOM NA INTERNISTIČNI PRVI POMOČI

Monika Kralj, dipl.m.s.

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Internistična prva pomoč

Izvleček

Srčno žilne bolezni so še vedno eden glavnih vzrokov umrljivosti v Sloveniji. Če-

prav se je smrtnost zaradi njih zmanjšala v zadnjih 30 letih kar za 50%. V letih od

2000 pa do 2015 je bilo na internistični prvi pomoči obravnavanih kar 6777 pa-

cientov z akutnim miokardnim infarktom. Vedno več se govori o zdravem načinu

življenja. Izvajalci promocije zdravja in zdravstvene vzgoje za odrasle na področju

bolezni srca in žilja na primarnem nivoju so tako po zakonu dolžni izvajati zdrav-

stveno vzojne programe, ki so verifcirani. Hitro ukrepanje tako na primarni kot se-

kundarni ravni je bistvenega pomena za pacienta. Ravnanje in ukrepanje pri pa-

cientih z akutnim miokardnim infarktom na internistični prvi pomoči poteka po

protokolu dobre (odlične) prakse, ki je potrjen s strani vodstva.

Ključne besede: akutni miokardni infarkt, obravnava na internistični prvi pomoči,

predstavitev primera, vloga medicinske sestre

Uvod

Akutni miokardni infarkt - AMI je stanje katerega (na IPP-ju) obravnavamo zelo

resno. Triažna skupina pri tovrstnih pacientih je zelo visoka, oranžna ali celo rdeča.

Ponavadi so pacienti s tovrstno diagnozo pripeljani z reševalnim vozilom v sprem-

stvu zdravnika. Gre za stanje katerega nam napove triažna loža. Včasih je zdavstveno

stanje in prizadetost pacientov zelo huda ali manj huda z manjšo prizadetostjo in

vitalno ogroženostjo. Bolj prizadeti pacienti poleg bolečine v prsih, ki jo navajajo

po VAS lestvici nekje od 7-10, lahko tudi bruhajo, so šokirani (hladen poten polt,

nizek ali visok tlak, nizek ali visok pulz, navajajo žejo, so zelo nemirni). V večini pri-

merov so tako šokirani pacienti, pri katerih je AMI s strani CIIMa že potrjen, odpeljani

direktno v kateterski laboratorij - KL. Kjer pa do konkretne potrditve s strani CIIMa

31

ni prišlo, paciente pripeljejo na IPP. Paciente sprejmemo v reanimacijsko sobo oz.

ambulanto 8, ki je opremljena in pripravljena za vsa zelo urgentna stanja, kamor

sodi tudi AMI. Po oskrbi in pripravi pacientov na preiskavo ga celotna ekipe po-

spremi oz. odpelje v KL z vso potrebno opremo v primeru reanimacije.

Predstavitev primera

Po klicu iz triažne lože pričakujemo pacienta, ki je mlajših let, moškega spola in je

zjutraj, ko je vstal občutil močno bolečino v prsih, ki se je širila v levo roko. Tipična ste-

nokardična bolečina. Do sedaj ni imel tovrstnih težav je zdrav, aktiven in redno ne

jemlje nobenih zdravil. Pacient pove, da se trudi zdravo živeti, da mu to tudi uspeva,

da pa se zaradi narave njegovega dela težko izogne stresu. Pacient je pripeljan v

spremstvu celotne reševalne ekipe (reševalna Ljubljana). Pacienta priklopimo na naš

monitor ob tem poslušamo predajo s terena, mu pomerimo vitalne funkcije (RR

170/100, SpO2 na VM 35% je 98%, pulz 100' dihanje 18', TT 36,3°C), naredimo elektro-

kardiogram – EKG. Medicinska sestra (MS) mu nastavi, i.v. kanilo v kolikor je še nima.

Pacient je ocenil bolečino po VAS lestvici, po prejeti terapiji na terenu (MO 4mg, NTG,

ASPIRIN direkt, aplikacija kisika zaradi SpO2: 94%) z oceno 8. Pacienta so pripeljali na

IPP zaradi zasedenosti KL. Reševalna ekipa je predhodno kontaktirala CIIM.

Pacienta pogleda zdravnik, zdiktira anamnezo. Naroči krvne preiskave, katere

vzame MS (Hemogram, elektrolite s troponinom, teste hemostaze-PČ), ter naroči

morebitno dodatno terapijo (heparin, nitronal, arterenol, dodajanje MO,..). V tem

primeru smo pacientu dali še heparin 5000I.E., ter 10mg Nitronala v 100ml FR, teče

10ml/h. Po terapiji se ocena bolečine (po VAS lestvici) kmalu spusti na 4. Vitalne

finkcije so normalne RR 130/70, pulz 90', SpO2 98% na 35% VM, dihanje 15'.

Zdravnik pacientu razloži potek nadaljnjega zdravljenja. Opiše mu postopek ka-

teterizacije in ga ob enem prosi za podpis in s tem v privolitev posega (odvisno od

zdravstveno - šokovnega stanja pacienta). Običajno v ambulantnem delu IPP ja

tega obrazca pacient ne podpisuje.

Nato pa ima MS še nekj časa za pripravo pacienta. Sodelavko prosi za pomoč ter

pacienta, ob čimmanjšem premikanju in naporu za pacienta, slečeta ter pokrijeta z

rjuho. Ob tem je pacient ves čas na monitorju, katerega skrbno spremljata. Smiselna

je tudi nastavitev glasnega zvočnega signala srčnega pulza ter kontinuiranega mer-

jenja RR zaradi aplikacije Nitronala, na monitorju. Pacient je ves čas pod zdravstvenim

nadzorom. Nadzorom nad vitalnimi funkcijami in samim počutjem pacienta.

MS nato še s sodelavko popiše vso obleko in vrednosti v kolikor nima pacient v

spremstvu tudi svojcev. Katerim se obleka in ostale osebne stvari preda s podpisom.

32

S tako pripravljenim pacientom počakamo na klic, iz kateterskega laboratotija, ki

nam da zeleno luč, da s pacientom odidemo proti KL. V spremstvu je celotna ekipa ter

vsa reanimacijska oprema (monitor z defibrilatorjem, ambu, reanimacijski nahrbtnik).

V KL se pacienta skrbno preloži na preiskovalno mizo ter se ga preda z vsemi

morebitnimi posebnostmi med čakanjem pri nas na IPP-ju. Pomemben je tudi čas

aplikacije heparina.

Vloga medicinske sestre

Medicinska sestra ima pri tovrstnih obravnavah pacienta zelo veliko in odgovorno

vlogo. MS je ves čas prisotna ob pacientu in mu nudi tako psihično kot fizično

podporo. Med drugim pa že med samo pripravo, pacienta na poseg, izvaja zdrav-

stveno vzgojno delo, (če to dopušča zdravstveo stanje pacienta) saj je v tej akutni

fazi pacient najbolj dovzeten za tovrstne informacije. Če te informacije kasneje pri

pacientu postanejo še prosvetljene je uspeh res velik.

MS je običajno tista oseba, ki pacientu stoji ob strani in ga ob tako težki in ži-

vljenjsko ogrožajoči situaciji miri, mu pomaga razumeti nastalo situacijo. Za takšna

dejanja pa MS potrebuje veliko znanja in izkušenj.

Pomembno je, da je MS dobro poučena tudi v prepoznavanju življenjsko ogrožajočih

srčnih ritmih. Pravočasno ukrepanje ob motnjah srčnega ritma (VF,VT) lahko spremeni

potek zdravljenja in okrevanja v prid pacienta ali celo reši življenje pacientu.

Prav tako je pomembno, da MS prepozna EKG zapis. Veliko ali pa bolje rečeno

preveliko pacientov pride na IPP peš, brez zdravniškega spremstva. V EKG zapisu

pa so vidne ishemične spremembe, ki se kasneje lahko izkažejo tudi za resnejše.

Triažne MS morajo tako imeti vsaj 5.letne izkušnje in opravljen tečaj Menche-

sterske Triaže, za katerega dobijo tudi certifikat.

Paciente s srčno-žilnimi težavami običajno triažirajo po algoritmu prsne bolečine.

Bistvenega pomena, pri celotni obravnavi, pa je dobro vpeljan zdravstveni tim,

ki zajema zdravnika, MS in zdravstveno administacijo.

Zaključek

Tako preventiva, hitra in dobra diagnostika ter kurativa pripomoreta k dobremu

okrevanju po AMI. Številne raziskave so pokazale, da so vsi trije dejavniki zelo po-

33

membni pri zmanjševanju smrtnosti za srčno-žilnimi boleznimi. Dobri rehabilitacijski

programi pripomorejo k čimmanjšemu številu povratnikov srčno-žilnih pacientov.

Paciente v rehabilitacijskih programih naučijo zdravega načina življenja in predvsem

dobrega obvladovanja stresa.

V zdravstveni dejavnosti na primarni ravni so po Pravilniku za izvajanje preven-

tivnega zdravstvenega varstva zadolženi za izvajanje zdravstvenovzgojnega dela

po vsebini in metodologiji verificiranih programov CINDI Slovenija in drugih veri-

ficiranih programih.

Dobro sodelovanje in predvsem dobro delovanje preventivnih programov bo

zmanjšalo število obolelih za srčno-žilnimi boleznimi.

Tovrstnih rezultatov se na IPP-ju zelo veselimo saj bi bistveno pripomogli k zmanj-

šanemu številu letno pogledanih pacientov na IPP-ju (cca 23.000 letno obravnavanih

pacientov). Programi ne zajemajo samo pacientov po prebolelem AMI, ampak tudi

vse druge paciente s srčno-žilnimi obolenji. Tukaj pa so seveda še vsi ostali pre-

ventivni programi drugih internističnih obolenj.

Dobro vzgojene in prosvetljene generacije, o zdravem načinu življenja, bi bisveno

pripomogle k zdravi populaciji. Posledično manjšemu minusu v zdravsveni blagajni,

saj so preventivni programi bisveno cenejši kot kurativnih.

MS se morajo neprestano izobraževati, izpopolnjevati svoje znanje z novimi me-

todami zdravljenja saj le tako lahko dobro in predvsem prepričljivo sodeluje pri

ukrepanju zdravljenju in zdravstveno vzgojnem delu.

Literatura

1. Bunc M, Gradeckij I, Kardiologija 21.stoletja:celovit pristop k zdravljenju kronične koronarne bolezni: kronična bolezen srca: izbrana poglavja / [10. Posvet o kronični bolezni srca, Novo mesto, Društvo za izobraževanje in raziskovanje v medicini, 2015.

2. Gričar M, Vajd R, Prestor J, Štromajer D, Mednarodni simpozij o urgentni medicini, Izbrana poglavja, Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana, 2007.

3. Hostar H, 2012. Zdravstvena vzgoja pacienta z akutnim miokardnim infarktom: diplomsko delo visokošolskega študija: Maribor, Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede. Avaliable at: https://dk.um.si/Dokument.php?id=49877

4. Jug B, Keber I., et.al. Kakovostna vseživljenjska rehabilitacija srčno žilnih bolnikov. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Ljubljana, 2008 Avaliable at: http://zbornica-zveza.si/sites/default/files/publication__attachments/kardio_zbor-nik_11_2008.pdf

34

BOLNIK Z AKUTNIM MIOKARDNIM INFARKTOM

NA ODDELKU ZA INVAZIVNE SRČNE PREISKAVE –

PRIKAZ PRIMERA

PATIENT WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN

CATHETERIZATION LABORATORY – A CASE REPORT

Vesna Mežnar, sms, in Miha Kralj, dipl. zn.

UKC Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo

vesnameznar@gmail.com

Izvleček

Miokardni infarkt je eden izmen najpogostejših vzrokov za obravnavo v bolnišnici.

Glede na 12-kanalni EKG ločimo akutni miokardni infarkt z elevacijo spojnice ST

(STEMI) in infarkt brez dviga spojnice ST (NSTEMI). Spremembe v EKG odločilno

vplivajo na odločitev o strategiji zdravljenja ob akutnem koronarnem dogodku.

Obe obliki se lahko zdravita invazivno s perkutano koronarno intervencijo. Prikazan

je primer obravnave bolnika s STEMI in srčnim zastojem izven bolnišnice ter koor-

dinirano delo strokovnega tima, ki je prisoten od sprejema bolnika v kateterizacij-

skem laboratoriju do odhoda v intenzivno enoto.

Ključne besede: miokardni infarkt, koronarna arterija, bolnik, perkutana koro-

narna intervencija

Abstract

Myocardial infarction is one of the commonest causes of hospitalisation. Based

on 12-lead electrocardiogram (ECG) assessment, we distinguish between STEMI

(ST-elevation myocardial infarction) and NSTEMI (non-ST-elevation myocardial in-

farction). Electrocardiografic findings play a crucial role in deciding on appropriate

management strategy in patients with acute coronary syndrome (ACS). Both types

of myocardial infarction (STEMI and NSTEMI) can be treated with percutaneous

coronary intervention (PCI). A case of a STEMI patient after an out-of-hospital

35

cardiac arrest is described including coordinated activities of a PCI team from arrival to cathlab to transfer to a medical intensive care unit.

Keywords: myocardial infarction, coronary artery, patient, PCI – Percutaneous

Coronary Intervention

Uvod

Miokardni infarkt je bolezensko stanje, ki nastane ob delni ali popolni zapori ko-

ronarne arterije s strdkom. Največkrat privede do nastanka miokardnega infarkta

nestabilen aterosklerotični plak, ki počasi oži lumen koronarne žile, v določenem

trenutku pa lahko nastane tromboza ali vazospazem (Bassand et al., 2007). Takrat

je prizadeti predel srčne mišice popolnoma neprekrvavljen ali slabše prekrvljen,

zaradi česar nastane ishemija - celice srčne mišice ne dobijo dovolj kisika. Ker pride

do pomanjkanja pretoka krvi, lahko pride do hude poškodbe srčnega tkiva. S tem

se poslabša zmožnost srca za krčenja in iztiskanja krvi po telesu v arterijskem si-

stemu. V primeru hude okvare lahko pride do odmrtja srčnega tkiva in srčnega po-

puščanja (Thygesen, Alpert, White, 2007).

Klinična slika

Pri bolniku se pojavi močna bolečina za prsnico, ki ne popušča kljub aplikaciji

zdravil (nor. kratkodelujočega nitroglicerina) in jo lahko spremljajo nevarne motnje

srčnega ritma. Bolnik je ob tem lahko bled, poten, težko diha, pojavi se slabost,

lahko tudi bruha. Zaradi zapore v koronarni arteriji lahko pride do zastoja srca.

Najpogostejša motnja srčnega ritma, ki spremlja tak dogodek je ventrikularna fi-

brilacija (VF). Ob tem bolnik izgubi zavest zaradi črpalne odpovedi srca in nezado-

stne prekrvavitve možganov. Pri bolniku pričnemo s temeljnimi postopki oživljanja.

VF prekinemo z defibrilacijo. Pri tem je ključni dejavnik čas, ker že po 4-5 minutah

prekinitve krvnega obtoka pride do okvare možganov. Preživetje se z vsako zamu-

jeno minute zmanjšuje za 10 – 15 % (Wehrens et al., 2000)

Postavitev diagnoze miokardnega infarkta temelji na:

• anamnezi,

• klinični sliki,

• 12-kanalnem EKG,

• laboratorijskih preiskavah

Pri srčnem infarktu z dvigom veznice ST (uporabljamo kratico STEMI iz angl.: ST-

elevation myocardial infarction) je ena izmed koronarnih arterij praviloma popol-

noma zaprta, pri infarktu brez dviga veznice ST (NSTEMI oz. non-ST-elevation myo-

36

cardial infarction) pa gre navadno za hudo (vendar nepopolno) zožitev koronarne

arterije ali za zaporo ene izmed njenih manjših vej (Noč et al., 2013).

Približno eno uro po infarktu se v krvi pojavijo snovi iz razpadlega tkiva srčne

mišice, kot je npr. troponin, kasneje pa tudi encimi iz srčne mišice. Zadnje čase je

precejšen poudarek na določitvi visokoobčutljivostnega CRP (hsCRP, ang. High-

sensitive C-reactive protein), saj je kot označevalec vnetnega procesa dober napo-

vednik umrljivosti (Bassand et al., 2007).

Dejavniki tveganja

Najpomembnejši dejavniki tveganja za razvoj ateroskleroze so dednost, stres,

zvišan krvni tlak, zvišan holesterol, sladkorna bolezen, prehiter srčni utrip, kajenje,

nezdrava prehrana, čezmerna telesna teža, telesna nedejavnost, zadebeljenost

sten levega prekata in drugi (Gričar, 2009).

Zdravljenje miokardnega infarkta

Za zdravljenje miokardnega infarkta imamo naslednje strategije:

• perkutana koronarna intervencija (PCI); gre za čim hitrejšo mehanično odpiranje

žil in vstavljanje žilnih opornic

• izjemoma izvajalci posežejo po raztapljanju strdkov (Integrilin, Actilyse)

• v določenih okoliščinah se odločijo za konzervativno zdravljenje z zdravili

• ali urgentno kirurško revaskularizacijo miokarda (t. i. operacija by-pass) (Gričar,

2009).

Perkutana koronarna intervencija

Koronarne arterije zaradi napredovanja aterosklerotičnih leh postajajo slabše

prehodne, zato je v primeru težav (angina pektoris, dispaneja, AKS) potrebna per-

kutana koronarna revaskularizacija, ki je invaziven poseg in se uporablja za širjenje

koronarnih arterij. Interventni kardiolog vzpostavi arterijski pristop bodisi skozi

stegensko bodisi skozi zapestno arterijo ter potisne kateter v prizadeto koronarno

arterijo. Nato skozi kateter v žilo uvede drobno vodilno žico in preko nje balonski

kateter, na katerem je na koncu nenapihnjen balon, katerega postavi na mestu zo-

žitve in balon napihne. Ko je balon napihnjen, se aterosklerotična leha stisne in ar-

terija se razširi. Napihnjeneje balona lahko izvajalec večkrat ponovi in s tem izboljša

pretok krvi skozi koronarko. S tem postopkom zdravnik ne odstrani ateroma, temveč

ga stisne ob steno žile. Če so v koronarni arteriji strdki, jih skuša izvajalec s posebnim

katetrom, ki je namenjen aspiraciji le-teh, čimveč odstraniti iz žile. Na mesto pred-

37

hodne zožitve izvajalec nato s posebnim katetrom uvede žilno opornico, ki jo s pomočjo balona, na katerem je nameščena v stisnjeni obliki, razpne. Balon nato

odstrani, žilna opornica pa ostane v arteriji, kjer pritisnjena ob steno le-to razpira

in podpira ter ohranja arterijo prehodno (Wijns et al., 2010).

Prikaz primera

Ekipa Splošne nujne medicinske pomoči (SNMP) Ljubljana je v kateterizacijski

laboratorij UKC Ljubljana pripeljala 75-letnega bolnika. Ob predaji bolnika smo iz-

vedeli, da so urgentno ekipo NMP poklicali na dom, saj naj bi bolnika močno

tiščoče bolelo v prsnem košu. Ob prihodu ekipe NMP bolnik ni več kazal znakov ži-

vljenja, zato so pričeli z zunajtelesno masažo srca. Bolnika so intubirali in mehansko

ventilirali. Aplicirali so mu 2 miligrama adrenalina i.v. Po aplikaciji le-tega se je

vzpostavila srčna akcija. Pulzi so bili tipni. Ekipa NMP je posnela tudi 12-kanalni

EKG in ugotovila dvig spojnice ST. Glede na sum, da gre pri bolniku verjetno za za-

poro ene izmen koronarnih arterij, se je urgentna ekipa takoj odločila, da ga pripelje

v urgentni kateterizacijski laboratorij. Zdravnik je odredil aplikacijo 5.000 I.E. hepa-

rina i.v. in 250 miligramov acetilsalicilne kisline i.v. Ob pripravi na prevoz je prišlo

do ponovnega zastoja srca, zato so se odločili, da mu namestijo mehansko napravo

za masažo srca (LUCAS - Lund University Cardiopulmonary Assist Sistem).

Ob prihodu v urgentni kateterizacijski laboratorij je bil bolnik nezavesten, na

mehanski zunajsrčni masaži, endotrahealno intubiran in mehansko ventiliran. Ce-

loten tim je bolnika z opremo previdno preložil na preiskovalno mizo. Medicinska

sestra mu je po naročilu zdravnika namestila kontinuirano podporo z infuzijo adre-

nalina. Hkrati je bolnika fizično pripravila na poseg (namestitev na EKG monitor,

britje ingvinalnega predela, oskrba dihalnih poti, vzpostavitev dodatne venske

poti, odvzem krvi za hitro določanje aktivnega časa koagulacije - ACT). Medicinska

sestra inštrumentarka je bolnika razkužila v ingvinalnem predelu, kajti pristop pre-

iskave je bil preko femoralne arterije. Razkuženo mesto je sterilno pokrila ter za-

gotovila sterilne pogoje dela kljub sočasnemu izvajanju oživljanja. Radiološki inženir

je poskrbel za zaščito ekipe in bolnika pred ionizirajočim sevanjem.

Ves čas preiskave je bil bolnik na delujoči zunajsrčni mehanski masaži, kar je še

dodatno oteževalo delo interventnega kardiologa in radiološkega inženirja. Po

opravljeni koronarografiji so ugotovili, da ima bolnik zaporo desne koronarne ar-

terije v njenem končnem delu. Interventni kardiolog se je zato odločil za PCI v

desni koronarni arteriji. Bolniku smo dodali še 5.000 I.E. heparina i.v. glede na vred-

nost aktivnega časa koagulacije (ACT). Po uspešni revaskularizaciji s postavitvijo

žilne opornice je interventni kardiolog bolniku vstavil tudi intraaortno balonsko

črpalko. Po opravljeni urgentni revaskularizaciji se je bolnikovo stanje stabiliziralo:

38

vzpostavil se je sinusni ritem, pulzi so bili tipljivi, zato je bil LUCAS odstranjen. Ker je bil bolnik še vedno intubiran in umetno ventiliran, je medicinska sestra nastavila

predpisano sedacijo. Bolnik je bil nato premeščen na Klinični oddelek za intenzivno

interno medicino. Pomembno je, da bolnik dobi po posegu še eno izmed atiagre-

gacijskih zdravil. Bolniki ga prejmejo per os. Zato smo ob predaji bolnika poudarili,

da ga še ni prejel, saj še ni imel vstavljene nazogastrične sonde. Po treh tednih ho-

spitalizacije in zdravljenja je bil bolnik odpuščen v domačo oskrbo.

Razprava

Perkutana koronarna intervencija je poseg, ki zahteva čimprejšnje ukrepanje in

sodelovanje celotnega tima. S tem preprečimo oziroma zmanjšamo nekrozo srčne

mišice in zaplete, ki lahko nastanejo pri oziroma po posegu. Temu zato prilagodimo

naše delo in pristop do bolnika.

Medicinska sestra mora upoštevati prioriteto in pomembnost samega dogodka.

Osredotočiti se mora na bolnika, na njegove potrebe, jih prepoznati in se prilagajati

novonastalim situacijam. Zdravstveno stanje bolnikov z miokardnim infarktom se

lahko v trenutku spremeni in tudi potek posega je nepredvidljiv. Cilji, ki si jih po-

stavimo, so kratkoročni in temeljijo na realni osnovi. Delo in upešnost ocenjujemo

sproti, tako da načrt lahko dograjujemo ali spreminjamo.

V ospredju imamo bolnikovo zdravstveno stanje in počutje. Ostredotočimo se

na glavne življenske funkcije: stanje zavesti, dihanje, srčni ritem in frekvenca, krvni

tlak, telesna temperatura.

Preden začnemo z delom, moramo imeti dober monitorski nadzor in vsaj en pre-

hoden venski kanal. Pomembno je poznavanje zdravil, ki se najpogosteje uporabljajo,

ter njihov način priprave in dajanja, da z dodatno razlago ne izgubljamo časa.

Kljub naglici, ki je pomembna glede na bolnikovo stanje, sta pomembni psihična

priprava bolnika in primerno informiranje. Pacienti so navadno prestrašeni in ne

vedo, kakšen izid jih čaka. Pomembno je, da pristopimo na topel, razumevajoč in

strokoven način in jih skušamo pomiriti. Če preiskave ne poznajo, jim okvirno ra-

zložimo postopek priprave in potek posega. Pojasnimo jim, kako naj sodelujejo.

Opozorimo jih, da naj nam nemudoma sporočijo morebitno spremembo počutja

in izrazijo svoje potrebe. Zagotovimo jim, da bomo želje upoštevali, če bo to v naši

moči.

Pomembno je, da medicinske sestre dobro poznamo tudi področji kardiologije

in urgentne medicine, saj smo v neposrednem stiku z bolniki ter spremljamo in

39

opazujemo njihovo stanje. Zdravnik je pogosto osredotočen na tehnično izvedbo

posega, ki zahteva veliko koncentracijo, zato se glede nadzora bolnikovega stanja

zanese na medicinsko sestro. S tem prevzemamo veliko odgovornost, ki pogosto

ni v okviru naših pristojnosti, je pa potrebna za usklajeno timsko delovanje v do-

brobit bolnika (Tschudin, 2004).

Zaključek

Bolnik z miokardnim infarktom potrebuje čimprejšnjo in učinkovito zdravniško

in negovalno oskrbo. Delo medicinske sestre v timu je specifično, načrtovano glede

na potrebe in razloge za aktivnost. Dinamika, prilagajanje trenutnemu stanju, raz-

meram ter problemom so zahtevni in nemalokrat stresni. Da vse poteka strokovno,

skrbi usposobljena in uigrana zdravstvena ekipa. Vsak posameznik, ki je del tima,

mora poznati tako svoje delo kot delo ostalih članov tima, saj se naloge često do-

polnjujejo. Zdravstvena nega, ki jo opravljamo, je individualno prilagojena posa-

mezniku. Pristop do bolnika je celosten in temelji na naslednjih načelih: prevzeti

odgovornost za svoje delo, ne škodovati ter biti spoštljiv do življenja in človeškega

dostojanstva.

Literatura

1. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-660.

2. Gričar M, Miokardni infarct. Dr. Revija za aktualna zdravstvena vprašanja. 2009; 26 Suppl 9: 8-4

3. Noč M, Kranjec I, Možina H, Mohor M, Mrevlje B, et. al. Akutni koronarni sindrom v Sloveniji, Priporočila 2013, 13. Tradicionalno strokovno srečanje. Bled: Simpozij AKS; 2013: 4-10.

4. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28: 2525-38.

5. Tschudin V. Etika v zdravstveni negi: razmerja skrbi. Ljubljana: Educy, Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov; 2004.

6. Wehrens XHT, Dovendas PA, Ophuis TJO, et. Al. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty.

Am Heart J. 2000; 139: 430-6.

7. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Mario C, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-55.

40

PREDSTAVITEV NACIONALNEGA PROTOKOLA

PRIPRAVE PACIENTA NA SRČNO-ŽILNI INVAZIVNI

POSEG

Miha Kralj, dipl.zn., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo

E-naslov: mihakralj@hotmail.com

Irena Blažić, dipl.m.s., Splošna bolnišnica Izola, Interni oddelek

E-naslov: irena.blazic@sb-izola.si

Izvleček

Srčne kataterizacije in žilne angiografije so posegi v pacientovo telo, zahtevajo

aseptične pogoje in se delajo v kontroliranem območju ionizirajočega sevanja.

Predlog Nacionalnega protokola priprave pacienta na srčno-žilni invazivni poseg

je bil izdelan na osnovi Smernic in priporočil za obravnavo pacientov s srčno-

žilnimi obolenji v Sloveniji in pripravljen v sodelovanju predstavnikov vseh cen-

trov-zdravstvenih ustanov, ki se ukvarjajo tovrstno dejavnostjo združenih v Skupino

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v srčno-žilni invazivni diagnostiki.

Namen izdelave protokola in aktivnosti zdravstvene nege je vsebinsko in metodo-

loško usklajena, strokovna, kakovostna in celostna priprava pacienta na invazivni

srčno-žilni poseg, varna in kvalitetna izvedba postopkov dela. Protokol je razdeljen

na dva sklopa in sicer izvedbo aktivnosti zdravstvene nege pacientom ob sprejemu

in pripravi na poseg na oddelku/ambulanti ter nadalje v prostoru za invazivne po-

sege v območju kontroliranega ionizirajočega sevanja. Vsebuje tako fizično in psi-

hično pripravo pacienta na obeh oddelkih kot tudi administrativni del negovalnih

ukrepov.

Ključne besede: invazivni srčno-žilni poseg, psihična priprava, fizična priprava,

aktivnosti zdravstvene nege, medicinska sestra

Uvod

Invazivni srčno-žilni ali žilni posegi so posegi v pacientovo telo, zahtevajo asep-

tične pogoje in se delajo v kontroliranem območju ionizirajočega sevanja. Izvaja

41

jih delovni tim s specialnimi znanji, ki je sestavljena iz interventnega zdravnika kardiologa ali radiologa, diplomiranih medicinskih sester/diplomiranih zdravstve-nikov , ki sodelujejo pri samem posegu in so odgovorne za hemodinamsko podporo

pacienta in radiološkega inženirja.

Srčna kateterizacija s koronarografijo je najpomembnejša invazivna kardiološka

preiskava za ugotavljanje anatomije in fiziologije srca, srčnih votlin in srčnega žilja,

ki omogoča dokaj natančen pregled koronarnega obtoka, anatomske nepravilnosti,

zožitve in razne bolezenske spremembe. Z vbrizgavanjem kontrastnega sredstva

se dobi informacijo o stopnji aterosklerotičnega procesa in postavi morfološko

diagnozo sprememb na koronarnem ožilju in ocenijo njihovo hemodinamsko po-

membnost. Koronarografija lahko pokaže, da so koronarne arterije normalne ali

da obstajajo pomembne koronarne zožitve ali celo zapore. Na podlagi podatkov o

številu, mestu in stopnji zožitev se zdravnik odloči, ali bo pacienta zdravil samo z

zdravili ali bo uporabil širitev koronarne zožitve z balonom in kovinsko opornico

(stentom). Tak poseg se praviloma opravi neposredno po koronarografiji in se ime-

nuje perkutana koronarna intervencija-PCI. Če mesto, število in stopnja koronarnih

zožitev ne omogočajo PCI in če dolgoročni uspeh tega posega ni verjeten, se

skupno z osebnim zdravnikom in pacientom dogovorijo za premostitveno srčno

operacijo. Zanjo se odločijo tudi, če so poleg koronarnih arterij prizadete še srčne

zaklopke (Donald, 2006; O'Grady, 2007; Blažić, et al., 2010; Noč, et al., 2009, 2013).

Aortografija je kontrastno slikanje aorte, ventrikulografija pa je dinamični kon-

trastni posnetek levega prekata, lahko pa tudi desnega prekata

Angiografija je skozi-kožna znotraj-žilna preiskovalna metoda kontrastnega sli-

kanja perifernega žilja, ki nam omogoči diagnostične podatke kot pri koronarografiji

(pristop je enak), le da se ciljano slikajo razne druge žile v telesu – najpogosteje v

nogah. V primeru, da zdravnik-operater ugotovi pomembne zožitve ali celo zapore

na perifernem žilju, lahko nadaljuje s postopkom zdravljenja t. i. perkutano tran-

sluminalno angioplastiko-PTA (na perifernem žilju), pri kateri z balonskim katetrom

mehansko razširi zožen del žile in po potrebi vstavi žilno opornico-stent, možno

pa je tudi lokalno trombolitično zdravljenje (Boc, 2010).

V vsaki zdravstveni ustanovi, kjer se izvajajo invazivni srčno-žilni in drugi žilni

posegi, imajo svojo organizacijo in način dela, mora pa imeti vsak kateterski labo-

ratorij standardni protokol za vse segmente dela od priprave na poseg pa do od-

pusta, ki mora biti izdelan tako, da se lahko individualno prilagaja vsakemu pacientu

in sinhronizira delo celotnega zdravstvenega tima (Donald, 2006). Zato smo se na

pobudo članov Organizacijskega odbora in na željo članov Sekcije medicinskih se-

ster in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji dogovorili za ustanovitev

Skupine medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v srčno-žilni invazivni dia-

gnostiki, ki združuje sorodne zdravstvene poklice z namenom povezovanja in iz-

42

menjave izkušenj, poenotenja delovnih postopkov, negovalne dokumentacije in

navodil za intervencije zdravstvene nege ter izdelavo protokolov ter standardov

za določene aktivnosti zdravstvene nege. Osebno na sestankih ali pisno preko

elektronske pošte smo tako združili predstavnike vseh slovenskih centrov-zdrav-

stvenih ustanov, ki se ukvarjajo tovrstno dejavnostjo, pregledali vso njihovo dose-

danjo spremno dokumentacijo in klinične poti za določene posege (kjer so le to

imeli izdelano), pregledali aktualno, priporočeno tujo literaturo in določili skrbnika

protokola-Ireno Blažić, ki je s pomočjo Mihe Kralja izdelala predlog protokola. Do-

govorili smo se, da združimo pripravo pacientov za srčne in žilne posege, saj so

aktivnosti zdravstvene nege praktično enake-razlike nastanejo v postopkih med

in po posegu. Vse delovne verzije so se v vpogled in popravo pošiljale vsem pred-

stavnikom, ki so se nazadnje z predlogom strinjali-tako da smo ga poslali na potr-

ditev na Zbornico-Zvezo zdravstvene nege Slovenije.

Namen izdelave protokola in aktivnosti zdravstvene nege je vsebinsko in meto-

dološko usklajena, strokovna, kakovostna in celostna priprava pacienta na invazivni

srčno-žilni poseg, varna in kvalitetna izvedba postopkov dela in ne nazadnje po-

mirjen in zadovoljen pacient.

Protokol je razdeljen na dva sklopa in sicer izvedbo aktivnosti zdravstvene nege

pacientom ob sprejemu in pripravi na poseg na oddelku/ambulanti ter nadalje v

prostoru za invazivne posege v območju kontroliranega ionizirajočega sevanja:

1. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege ob sprejemu v ambulanti in/ali na od-

delku

Pacient predviden za invazivni srčno-žilni poseg je navadno sprejet programsko

preko sprejemne ambulante in/ali na oddelek, ali pa že leži na oddelku, kjer so se

dogovorili za potrebnost-indikacijo preiskave.

Preden pristopimo do pacienta si najprej pripravimo prostor in s tem zagotovimo

ustrezno delovno okolje in varen potek dela. Pospravimo in razkužimo delavne

površine in preiskovalno mizo (ali voziček ali posteljo) ter poskrbimo, da je prostor

prezračen in primerno ogret. Zagotoviti je potrebno tudi individualnost izvedbe

posega. V prostoru naj zato ne potekajo druge aktivnosti. Pripravimo si ustrezne

pripomočke. Pripomočki morajo biti vsi na enem mestu in položeni tako, da smo

pripravljeni tudi na izjemne situacije, saj s tem delo opravimo kakovostno, varno

in brez nepotrebne izgube časa (Kralj, 2007; Firer, 2008; Norell, 2008).

Ko imamo vse pripravljeno, pacienta sprejmemo in se z njim ˝spoznamo˝. Pacienta

ob srečanju najprej pozdravimo in se mu predstavimo. Preverimo točnost podatkov

in skladnost pacienta , ter ga namestimo v ambulanto ali bolniško sobo (sprejem).

43

Zelo pomembna je vzpostavitev dobrega kontakta s pacientom saj si želimo da

nam zaupa, nas posluša in ga ob tem ni strah (Blažić, 2003).

Obvezno moramo preveriti ali imamo pravo osebo ( pacienta vprašamo ga po

imenu, priimku in datumu rojstva ter to primerjamo s podatki na zapestnem traku),

s pravo-skladno dokumentacijo in ali je natančno ta pacient napisan na programu

za poseg-ga identificiramo (Blažić, et al., 2010).

Pacienta najprej psihično pripravimo, ga informiramo o posegu in mu ponudimo

pisni pristanek na poseg. Seznanimo ga s postopki dela, ki jih bomo izvedli in mu

dodatno pojasnimo potek in namen posega, predvsem pa ga moramo pomiriti in

prebroditi strah pred neznanim, pred bolečini in izidom preiskave. Informacije o

samem posegu poda zdravnik, ki mu razloži celoten postopek dela, kaj predvideva

da bo potrebno narediti v njegovem primeru (vrsta posega), zakaj se je tako odločil

(indikacije) in katere so možne komplikacije zaradi posega (Donald, 2006; O'Grady,

2007; Norell,2008). Razlaga mora biti ustna in pisana z možnostjo vprašanj in do-

datne razlage, če jo pacient želi ali potrebuje. Šele ko ugotovimo da je pacient po-

polnima razumel potrebnost in namembnost preiskave je pripravljen na pisni pri-

stanek. Dobra psihična priprava na invazivni srčni poseg je zelo pomembna, saj

zmanjšuje strah in izboljša pacientovo sodelovanje (Blažić, 2003).

Postopke dela načrtujemo glede na vrsto posega in pacientove potrebe. Načrt

dela je standardiziran protokol, ki ga prilagodimo vsakemu posameznemu pa-

cientu.

Pred začetkom vsake aktivnosti si razkužimo roke. Vsi postopki morajo biti izvedeni

tako, da ni možnosti okužbe ali prenosa bolnišničnih infekcij.

Pacientu odvzamemo kri za dogovorjene potrebne preiskave in posnamemo 12

kanalni EKG ter izmerimo in zabeležimo njegovo težo in višino. Pred posegom (na

dan posega ali največ en dan pred tem) moramo imeti posnetek 12-kanalnega

elektrokardiograma in vrednosti glukoze, natrija, kalija, sečnine in kreatinina v krvi,

osnovno sliko hemograma in čas strjevanja krvi. Ob vsakem odstopanju od nor-

malne vrednosti obvestimo zdravnika. Ostale preiskave se programsko naredijo

po internem dogovoru določene ustanove ali individualno po naročilu zdravnika

(Firer, 2007; O'Grady, 2007; Blažić, et al., 2010) Tudi teža in višina pacienta sta po-

membna za izračun pravilne doze predpisanega zdravila.

Vprašati ga moramo tudi o morebitnih znanih alergijah-zelo pomemben je po-

datek o alergični reakciji na določeno substanco, še posebno če gre za morske

ribe, jod ali od prej znano pre-občutljivostno reakcijo na kontrastno sredstvo. V

44

tem primeru mora pacient pred posegom dobiti antihistaminik in steroid, ki ga predpiše zdravnik (O'Grady, 2007).

Mlajše pacientke v rodni dobi moramo obvezno vprašati, če obstaja možnost da

je noseča, saj je nosečnost v večini primerov kontraindikacija za poseg pod vplivom

ionizirajočega sevanja (O'Grady, 2007).

Pacienta pripravimo fizično tako, da poskrbimo, da je umit, obrit, da ima na dan

posega vstavljeno vensko kanilo (pri predhodno vstavljenih preverimo prehodnost)

in mora biti na dan posega tešč. Pacient naj bo obrit v krogu 20 cm od predvidenega

vbodnega mesta na obeh dimeljskih straneh in (po dogovoru) radialno od dlani

do nadlahti. Z ustrezno higiensko oskrbo omogočimo pravilno aseptično pripravo

predvidenega vbodnega mesta. Vnaprej vstavljena venska kanila, katere optimalna

debelina oz. pretok naj bo vsaj 20 GA (gauge- standardizirana merska enota) ali

več-razen izjemoma, če ima pacient izredno drobne žile, ki omogoča takojšnjo

aplikacijo potrebnega zdravila (Kralj, 2007; O'Grady, 2007).

Pacienti morajo biti tešči-vsaj 4 ure pred posegom, ker s tem preprečimo možnost

vdiha izbruhane vsebine- včasih namreč pride pri pacientih do vazo-vagalne reakcije

(strah, bolečina, itd...) in ob tem slabosti z bruhanjem; ne smemo pa tudi izključiti

možnosti takega poslabšanja pacientovega zdravstvenega staja, da je ob drugih

znakih prisotno tudi bruhanje, kar lahko zelo oteži eventualno potrebno intubacijo

( Kralj, 2007; O'Grady, 2007; Blažić, et al., 2010 ).

Med posegom lahko ima očala in zobno protezo, odsvetujemo lak na nohtih.

Očala in zobna proteza med posegom nista moteča, pacientu omogočata normalno

komunikacijo ter možnost gledanja samega posega ter orientacije v prostoru

(O'Grady, 2007).

Pacient mora dobiti vso predpisano jutranji terapijo in premedikacijo. Predpisano

jutranjo terapijo naj pacient dobi zaradi kontinuirane medikamentozne podpore

(popije naj jo le z malo vode). Odsvetuje pa se zaužitje dolgo-delujočega nitrata in

B-blokatorja, (zdravnik se odloči individualno in dodatno zabeleži). Oralno anti-

koagulantno terapijo mora pacient po naročilu zdravnika prenehati jemati vsaj

dva dni pred posegom. V primeru visokega rizika trombotičnega dogodka je le to

potrebno nadomestiti z nizko-molekularnim heparinom. Tik pred odhodom na

poseg mora (po naročilu) kot premedikacijo dobi nizko-dozni sedativ oralno, tako

da je bolj umirjen (ne pa tudi uspavan) in lažje prenese dolgotrajno mirno leženje

(O'Grady, 2007; Norell,2008). Antibiotik se predpiše le individualno in izjemoma,

če je za to indikacija. Če je potrebna globlja sedacija, se operater odloča individualno

glede na stanje in potrebe posameznega pacienta in glede na trenutno situacijo.

Pri pacientih s sladkorno boleznijo se zdravnik glede terapije odloči individualno-

45

glede na vrednost glukoze v krvi, navadno pa se ti pacienti načrtujejo na začetku

programa, tako da lahko zajtrk in zdravila za sladkorno bolezen dobijo takoj po

posegu. Pri pacientih z oslabljeno ledvično funkcijo je-po naročilu zdravnika pri-

poročena hidracija, ukinitev metformina in acetilcistein-6 do12 ur prej (Donald,

2006; Norell, 2008).

V primeru, da je pacient načrtovan za radialni pristop je dobro narediti Allen-ov

test. Namen Allen-ovega testa je preveriti obojestransko prekrvavitev v roki(O'Grady,

2007). Rezultat testa se zabeleži v dokumentacijo.

Tik pred posegom izmerimo ter zabeležimo vrednosti vitalnih funkcij: krvni tlak,

frekvenco srčnega utripa (frekvenco dihanja, telesno temperaturo) in vsebnost

kisika v krvi. Meritve vitalnih znakov morajo biti izvedene in zabeležene tik pred

posegom oziroma pred transportom v prostor za invazivne posege, da ima zdrav-

stveni tim primerljive izhodiščne vrednosti (telesno temperaturo in frekvenco di-

hanja izmerimo le, če tega podatka še nimamo, če so odstopanja, ali po naročilu

zdravnika). Pri pacientih z znano sladkorno boleznijo ponovno kontroliramo raven

glukoze v krvi. Vrednost glukoze v krvi je pomembna ob morebitni spremembi pa-

cientovega počutja, ki je lahko pogojeno s prenizko ali previsoko vrednostjo glukoze

v krvi in tako ni posledica samega postopka invazivnega posega (Donald, 2006).

Medtem moramo pacienta ves čas opazovati.

Zabeležiti je potrebno vse postopke dela in se podpisati (O'Grady, 2007). Z na-

tančnim in doslednim dokumentiranjem povzamemo vse aktivnosti zdravstvene

nege pri določenem pacientu, jih z datumom in uro časovno opredelimo in s pod-

pisom potrdimo ter prevzamemo odgovornost za izvedbo.

Pripraviti moramo potrebno dokumentacijo. Za poseg potrebujemo: popis bolezni

z dogovorjenimi izvidi opravljenih preiskav in popise prejšnjih hospitalizacij, pisno in-

formacijo za paciente in pisno privolitev pacienta na poseg, spremno dokumentacijo,

nalepke z bolnikovimi podatki in napotnico za poseg. Pred odhodom še enkrat obve-

zno preverimo skladnost pacienta z dokumentacijo in programom dela (Kralj, 2007).

Na poseg pacienta pokličejo glede na potek dnevnega programa. Način tran-

sporta v prostor za invazivne posege je odvisen od njegovega zdravstvenega stanja

in fizičnih zmožnosti: peš s spremstvom, s sedečim vozičkom, z ležečim vozičkom

ali posteljo. Vitalno ogrožene in prizadete paciente spremlja tudi zdravnik ali rea-

nimacijska ekipa (s potrebnimi pripomočki), imeti mora monitorski nadzor in po

potrebi aplikacijo kisika, zdravil in infuzij (Kralj, 2007).

Pacienta predamo zdravstvenemu timu-ustno poročamo o pomembnih spre-

membah temeljnih življenjskih aktivnostih in o drugih posebnostih pri bolniku, ki

46

bi lahko vplivale na potek posega in na sodelovanje pacienta med preiskavo, pisna

predaja se nahaja v spremni dokumentaciji (Kralj, 2007). Z ustrezno predajo infor-

macij se zagotovi kakovostno in kontinuirano zdravstveno nego.

2. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege v prostoru za invazivne posege-v ob-

močju kontroliranega ionizirajočega sevanja

Drugi del priprave na poseg poteka v kateterizacijskem laboratoriju. Prostor mora

biti pred sprejemom pacienta ustrezno pripravljen. Pospravimo in razkužimo dela-

vne površine, preiskovalno mizo pogrnemo z rjuho in podlogo. Pripravimo si ustre-

zne pripomočke (potrebujemo material za britje in material za vstavitev venske

kanile-v primeru, da tega še nima ter pripomočke za merjenje vitalnih funkcij). Pri-

pravimo in preverimo potrebne aparate (monitor z defibrilatorjem, sistem za apli-

kacijo kisika, infuzijske črpalke) in reanimacijski voziček s pripomočki in zdravili

(O'Grady, 2007; Norell,2008).

Pripravimo tudi zaščitna sredstva za delo v kontroliranem območju ionizirajočega

sevanja za pacienta in delovno ekipo. Vsaka oseba, ki dela v območju ionizirajočega

sevanja mora imeti osebna zaščitna sredstva: svinčeni plašč, svinčena zaščita za

ščitnico, zaščitna očala s svinčenim steklom in osebni dozimeter. Za zaščito pacienta

na preiskovalno mizo položimo svinčeno zaščitno podlogo, saj med posegom leži

nad virom ionizirajočega sevanja (najpomembnejše je, da so med sevanjem zašči-

teni reproduktivni organi, še posebno pri mlajših pacientih) (Kralj, 2007).

Vnaprej načrtujemo postopke dela-glede na vrsto posega in prioritetno zaporedje

postopkov dela, odvisno od pacientovega stanja in potreb. Načrt dela naredijo vsi

člani zdravstvenega tima.

Pacienta se sprejme oziroma prevzame od tima, ki ga je pripeljala ter se preveri

skladnost podatkov s pacientom in programom-pacienta ponovno identificiramo.

Med obema timoma zdravstvene nege se ustno preda najpomembnejše podatke

(ostalo se nahaja v spremni dokumentaciji). Dodatno se opozori na posebnosti v

pacientovem stanju in počutju.

Preverimo, če je s pacientom prispela vsa dokumentacija s potrebnimi izvidi (s

podpisom zdravnika, da je izvide videl) in podpisanim pisnim soglasjem. Podatke

se vpiše v operacijski protokol in računalniški sistem pod ustrezno zaporedno šte-

vilko.

Z opazovanjem in pogovorom-preko verbalne in neverbalne komunikacije ugo-

tavljamo pacientovo počutje, morebitno nelagodje, strah, odklanjanje in zanikanje,

pretekle izkušnje in zmožnost za sodelovanje. Ponovno mu kratko pojasnimo potek

in namen posega, vnaprej ga seznanimo s postopki dela, ki jih bomo izvedli in mu

47

glede na potrebe pomagamo, ga pomirimo in motiviramo za sodelovanje – ga

psihično pripravimo (Blažić, 2003).

Pred pričetkom vsake aktivnosti si moramo razkužiti roke. Vsi postopki morajo

biti izvedeni tako, da ni možnosti okužbe ali prenosa bolnišničnih infekcij.

Pacienta namestimo na preiskovalno mizo v pravilni položaj, mu pomagamo, da

se sleče in poskrbimo za njegovo varnost in zaščito. Ležati mora na hrbtu z rahlo

privzdignjenim zglavjem, roke ima položene na prsih ali ob telesu. Pospravimo in

zaščitimo njegova oblačila in lastnino (Kralj, 2007).

Namestimo mu EKG elektrode za spremljanje srčnega ritma in nastavek za mer-

jenje vsebnosti kisika v krvi. Ker poseg zahteva stalni nadzor nad pacientovim

srčnim ritmom, je zelo pomembna pravilna namestitev elektrod, pri čemer je po-

trebno paziti na pravilno izbiro mesta na bolnikovem telesu, saj bi elektrode lahko

motile rentgensko sliko-zato jih damo na levo in desno ramo ter levo in desno

nogo. Včasih je potrebno britje predelov, kjer bodo elektrode nameščene, saj mora

biti krivulja tanka in jasna ((Kralj, 2007; O'Grady, 2007). Pacienta ves čas nadzorujemo

in opazujemo. Sproti ocenjujemo pacientovo splošno stanje in ugotavljamo njegovo

počutje (s pomočjo dokumentacije, z opazovanjem in merjenjem in s pogovo-

rom).

Preverimo, če je pacient obrit in če ima prehodno vstavljeno vensko kanilo. V

primeru da nima (prehodne) kanile ali ni (pravilno) obrit, to naredimo. Z britjem,

čiščenjem in razkuževanjem vbodnega mesta pred posegom želimo čim bolj zmanj-

šati število bakterij na koži in možnost vnosa bakterij v rano. Predhodno uvedeno

periferno vensko kanilo mora pacient imeti zaradi injiciranja potrebne terapije ob

koronarni intervenciji ali ob možnih zapletih med posegom (Kralj, 2007).

Po potrebi apliciramo kisik in terapijo-kisik apliciramo po naročilu zdravnika, ali

nadaljujemo-če ga prejema že od prej; enako velja za infuzijsko terapijo in zdra-

vila.

V primeru, da je pacient pripeljan preko urgentne ambulante, direktno iz terena

ali druge zdravstvene ustanove, zaradi akutnega koronarnega sindroma-AKS je se-

veda postopek priprave prilagojen stanju in nujnosti primera. Med AKS prištevamo

akutni miokardni infarkt, nestabilno angino pektoris in nenadno srčno smrt (Noč,

et al., 2009, 2013). Ob prejemu sporočila, da je na poti pacient z AKS je potrebno v

najkrajšem možnem času zagotoviti prosto preiskovalno mizo in pripraviti vse pri-

pomočke in aparature ter po potrebi sklicati celotno ekipo. Obvestimo tudi zdrav-

nika oddelka za intenzivno interno medicino, ki sodeluje pri zdravljenju že v kate-

terskem laboratoriju. Pacienta sprejme in prevzame invazivni kardiolog skupaj z

48

ekipo, predaja je navadno le ustna, zožena na najpomembnejše podatke. Za pa-

cienta je zelo pomembno, da je čim hitreje obravnavan, saj je okrevanje po dogodku

odvisno od čim krajšega časa od začetka bolezenskih simptomov pa do intervencije.

Zato ga ob prihodu čim hitreje slečemo in ga preložimo na preiskovalno mizo ter

navežemo na monitor. Po navodilih damo potrebno terapijo in kisik (Kralj, 2007).

Večina pacientov z AKS predhodno (na terenu, oddelku,...) prejme odmerek anti-

koagulantne terapije (heparin) zato je dobro, če se odvzame kri za določitev aktiv-

nega časa koagulacije. Obravnava pacienta poteka dalje po zgoraj opisanem pro-

tokolu (O'Grady, 2007; Norell,2008; Noč, et al., 2009, 2013).

V angiologiji so akutna stanja, ki zahtevajo takojšnjo intervencijo redkejša, vendar

so lahko ravno tako ogrožajoča, obravnava pa je enaka kot pri AKS.

Na koncu zabeležimo vse postopke dela in se podpišemo. Z natančnim in do-

slednim dokumentiranjem povzamemo vse aktivnosti zdravstvene nege pri dolo-

čenem pacientu, jih z datumom in uro časovno opredelimo in s podpisom potrdimo

ter prevzamemo odgovornost za izvedbo (spremna dokumentacija).

Diskusija

Namen izdelave Nacionalnega protokola priprave pacienta na srčno-žilni invazivni

poseg so vsebinsko in metodološko usklajene negovalne aktivnosti, strokovna,

kakovostna in celostna priprava pacienta na invazivni srčno-žilni poseg ter varna

in kvalitetna izvedba postopkov dela in seveda pripravljen, pomirjen in zadovoljen

pacient.

Cilj priprave protokola je poenotenje pristopa in izvedbe aktivnosti zdravstvene

nege-priprave pacienta na invazivni srčno-žilni ali žilni poseg v vseh slovenskih

bolnišnicah, ki izvajajo tovrstne posege in je predloga za izdelavo standardov, na-

vodil in spremne dokumentacije na posameznih bolnišničnih oddelkih.

Izdelan in sprejet (na Zvezi-Zbornici zdravstvene nege in v delovnih organizacijah)

protokol bo tako zavezujoča osnova dela vsake zdravstvene ustanove-prilagojena

organizacijskim, kadrovskim, prostorskim in materialnim možnostim posameznega

delovišča. Na osnovi protokola lahko v vsaki delovni organizaciji izdelajo svoje

standarde in navodila, ki natančno opredeljujejo vsako posamezno negovalno in-

tervencijo.

S tem bi na nivoju celotne države dvignili kakovost negovalnih storitev, zagotovili

enotno delovanje in prepoznavnost specifične zdravstvene nege v kardiologiji in

angiologiji.

49

Sklep

Predlog Nacionalnega protokola priprave pacienta na srčno-žilni invazivni poseg

je bil izdelan na osnovi pridobljenega teoretičnega in praktičnega znanja posa-

meznikov, domače in tuje literature in Smernic in priporočil za obravnavo bolnikov

s srčno-žilnimi obolenji v Sloveniji. Le te se na osnovi novih dognanj na tem področju

medicine, podatkov in priporočil ter razvoju novih tehnik in materialov dopolnjujejo

in po potrebi spreminjajo, zato bo morala tudi Skupina medicinskih sester in zdrav-

stvenih tehnikov v srčno-žilni invazivni diagnostiki sprotno spremljati vse novosti

in če bo potrebno protokol tudi spremeniti.

Zdravstveno-negovalni protokol priprave pacienta na invazivni srčno-žilni poseg

smo pripravili in potrdili predstavniki vseh delovnih okolij kot tudi posamezni

nosilci dejavnosti in je kot tak osnova za načrtovanje aktivnosti zdravstvene nege

in pripravo spremljajoče dokumentacije v posameznih zdravstvenih ustanovah.

Potrebno se je zavedati, da gre za okvirno shemo, ki upošteva tako nova dogajanja

na tem področju medicine, ki jim zdravstvena nega želi slediti, kot tudi trenutne

materialne zmožnosti in kadrovske zmožnosti obravnave v Sloveniji. Intervencije

zdravstvene nege naj bi praviloma izvajale diplomirane medicinske sestre, lahko

pa jih izvajajo tudi tehniki zdravstvene nege in/ali medicinske sestre-določene

aktivnosti zdravstvene nege presegajo njihove kompetence, vendar skupaj v timu

z diplomirano medicinsko sestro / diplomiranim zdravstvenikom.

Sam opis negovalnih intervencij je razdeljen na dva sklopa in sicer izvedbo aktiv-

nosti zdravstvene nege pacientom ob sprejemu in pripravi na poseg na

oddelku/ambulanti ter nadalje v prostoru za invazivne posege v območju kontro-

liranega ionizirajočega sevanja in je enoten tako za pripravo na srčne kot na druge

žilne posege. Nadaljnje negovalne postopke, ki se izvajajo med samim posegom

in nato po njem pa bo-v pripravi novih protokolov potrebno razdeliti po vrsti po-

sega.

Literatura

1. Blažić, I., 2003. Vloga medicinske sestre pri elektrofiziološki preiskavi: diplomska naloga. Ljubljana: Univerza v ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, pp. 24-31.

2. Blažić, I., 2010. Kataterizacija srca s koronarno angiografijo in PCI. In: Černič Šuligoj, N. & Reschner, H.

eds. Informacije in navodila za bolnike. Izola: Splošna bolnišnica Izola.

3. Blažić, I., 2010. Invazivni diagnostični in terapevtski srčni poseg. In: Černič Šuligoj, N & Reschner, H.

eds. Sprema dokumetacija: Pacientovi podatki in stanje, Postopki in navodila med posegom, Zdravstvena

nega pred in po posegu, Opazovanje in merjenje vitalnih znakov. Izola: Splošna bolnišnica Izola.

4. Boc, V., 2010. Klinična pot za skozi-kožne znotraj-žilne diagnostične in revaskularizacijske posege na peri-fernih arterijah. In: Blinc, A. & Kozak, M. eds. Ljubljana: UKC Ljubljana, KO za žilne bolezni.

50

5. Donald, S. Baim., 2006. Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Section I: General Principles. 7th edition. Philadelphia, USA, pp. 1–76.

6. Firer, M. eds., 2008. Priprava pacienta na invazivno srčno diagnostiko. Standard aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Služba zdravstvene nege UKC Maribor, pp. 1-5.

7. Kralj, M., 2007. Zdravstvena nega bolnika ob koronarografiji in primarni perkutani koronarni intervenciji: diplomska naloga. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, pp. 24-29.

8. O'Grady, E., 2007. A Nurse's Guide to Caring for Cardiac Intervention Patients. Leeds General Informary.

Cardiac Catheterisation. West Sussex, England: Interventional Cardiology Unit, pp. 1-53.

9. Noč, M., 2009. Akutni koronarni sindrom. In: Mohar, M. & Žmavc, A. eds. Priporočila za obravnavo v Sloveniji 2009. Ljubljana, pp. 4-36.

10. Noč, M., 2013. Akutni koronarni sindrom v Sloveniji. In: Kranjec,i. & Možina, H. eds. Priporočila 2013.

Ljubljana, pp. 4-14.

11. Norell, M., 2008. Essential interventional cardiology. In: Michael, S.N. & Starkey, I.R. eds. Chapter 4: Investigation, Work-Up and Patient Preparation before PCI. 2nd edition. Philadelphia, USA, pp. 30-38.

51

52

KORONAROGRAFIJA – NOVI NAČINI INFORMIRANJA

PACIENTA

Irena Blažić, dipl.m.s.

Splošna bolnišnica Izola, Interni oddelek, Srčno-žilna invazivna diagnostika

irena.blazic@sb-izola.si

IZVLEČEK

Invazivni poseg je za pacienta nekaj neznanega, skrb vzbujajočega in predstavlja

neko prelomnico v njegovem zdravstvenem stanju, saj definira njegovo bolezen

in daje možnosti za izboljšanje stanja. Potek in izid diagnostično-terapevtskega

postopka in okrevanje po njem sta zelo odvisni od pacientovega sodelovanja in

razumevanja. To dosežemo z dobro in primerno psihično pripravo, katere pomem-

ben del je informiranje in s profesionalno-človeško komunikacijo, ki temelji na

spoštovanju, upoštevanju in enakopravnosti.

Danes je uporaba napredne tehnologije in interneta postala nepogrešljiv način

ponujanja zdravstvenih informacij. Temu je sledila tudi ekipa Srčno-žilne diagnostike

Splošne bolnišnice Izola in idelala dva kratka informativna filma: Perkutana koro-

narna intervencija in Vstavitev srčnega spodbujevalnika.

Ključne besede: informiranje, pacientove pravice, psihična priprava, internetna

medicina, informativni film

Uvod

Odrasel človek ima že izdelan način doživljanja in ravnanja in se v različnih ži-

vljenjskih situacijah njegovo celostno vedenje, sistem vrednot, stališč in odnosov

v svojem bistvu ne spreminja.V primeru bolezni nastanejo novi pogoji in okoliščine,

fizične in psihične spremembe (bolečina, neugodje, strah), dopolnjujejo se njegova

prepričanja, spremeni se njegovo doživljanje in čustvovanje. Spremenijo se tudi

njegove potrebe, vrednote, kriteriji in njihova razvrstitev. Navadno je na prvem

mestu želja po ozdravitvi ali vsaj izboljšanju stanja ali prenehanju bolečine in takoj

53

za tem potreba po informiranosti o bolezni in vsemu kar je povezano z njo (Trček,

1986; Blažić, 2003).

Biti informiran je pravica vsakega pacienta in pogoj za dober odnos med njimi in

zdravstvenimi delavci. S tem je izraženo tudi spoštovanje in priznavanje pacientove

osebnosti in omogočeno pacientovo soodločanje. Pravice pacientov, ki se nanašajo

na informiranje in vključevanje v obravnavo so zapisane v Zakonu o pacientovih

pravicah (2008), kjer v 20. členu piše, „da ima pacient pravice do samostojnega

odločanja o zdravljenju in pravice do sodelovanja v procesu zdravljenja biti obveš-

čen o svojem zdravstvenem stanju in verjetnem razvoju ter posledicah bolezni ali

poškodbe.“

Za dajanje informacij o pacientovi bolezni, potrebnosti in poteku neke preiskave,

nadaljnjem zdravljenju in izidu posega je predvsem odgovoren zdravnik. Imamo

pa medicinske sestre svoje področje delovanja, za katero smo kompetentne in ga

moramo tako tudi predstaviti. Poleg tega nekatera področja dela nimajo točno

določene meje, do kod na primer sega negovalno področje in kje se začne zdrav-

niško - pogosto se delo zdravnikov in medicinskih sester navezuje, prepleta, do-

polnjuje in tako je tudi na področju dajanja informacij (Blažić, 2003).

Na podlagi 87. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti je tako Zbornica zdravstvene

in babiške nege Slovenije skladno s 3. členom Statuta sprejela dopolnjeni Kodeks

etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije (2014), kjer v Načelu II piše, da: „ Izvajalci

zdravstvene nege in oskrbe spoštujejo pravico pacienta do izbire in odločanja in

pacientu posredujejo informacije o njegovih pravicah in dolžnostih, ki se nanašajo

na zdravstveno nego oz. oskrbo ter o možnostih in načinih njihove uveljavitve.“

Osnovna pravila v odnosu medicinske sestre do pacienta

Na področju medosebnega komuniciranja obstajajo pisna načela in priporočila,

pa tudi nepisana pravila, ki nam omogočajo harmonične in produktivne odnose

med ljudmi.

Medicinske sestre moramo pri svojem delu predvsem upoštevati etična načela

in moralne norme ter prevzeti odgovornost, ki je ni možno vedno opredeliti z

zakoni in predpisi.

Zavedati se moramo, da je pacient v prvi vrsti človek s svojimi pravicami (do svo-

bode, enakopravnosti, življenja in varnosti, verovanja in tako dalje) in vrednotami,

ter tudi z dolžnostmi in odgovornostjo. Kot pacient pa ima dodatne pravice do sa-

54

moodločbe in privolitve, obveščenosti, zaupnosti, zasebnosti, spoštovanja in do potrebnega, izbranega zdravljenja in zdravstvene nege.

Osnovno pravilo našega delovanja je predvsem ne škodovati - za svoje delo mo-

ramo biti kompetentni in odgovorni, upoštevati moramo timsko metodo dela in

standarde zdravstvene nege.

Naše delo naj bo usmerjeno na pacienta - vse načrtovanje in izvajanje izhaja iz

pacienta kot posameznika (z njegovo preteklostjo, sedanjostjo in prihodnostjo).

Pri vseh fazah dela, od načrtovanja pa do izvajana in ocenjevanja uspešnosti, mo-

ramo pacienta aktivno vključiti (fizično in psihično) v negovalni proces. Zelo po-

membno je tudi nudenje opore in pozitivno sprejemanje in spodbujanje njegovih

lastnih moči. Pacienta moramo vedno obravnavati celostno, kot biopsihično in so-

cialno bitje. Upoštevati moramo njegovo individualnost, kajti vsak človek je edin-

stven, enkraten, samosvoj, z imenom in ne le z diagnozo.

Naš odnos do pacienta naj bo vedno human, pozitiven in naklonjen, pokazati

mu moramo ne samo poklicne, ampak tudi osebno zainteresiranost. Temelji naj na

realnih pričakovanjih, zahtevah, možnostih in zmožnostih. In nenazadnje mora

imeti medicinska sestra sposobnost, da se vživi v položaj pacienta, vendar brez

vmešavanja. Njegove težave morajo biti izražene, slišane, razumljene, sprejete in

usmerjene k reševanju. Cilj take empatične obravnave pa mora biti ne samo razu-

mevanje pacienta, ampak tudi razumevanje z njim ( Blažić, 2003).

Informiranje v zdravstvu

Ob pojavu bolezni ljudje spremenimo svoje vrednote, potrebe, čustvovanje in

odnose do soljudi in okolja. Za pacienta in njegovo družino je sprejem v bolnišnico

in invazivni poseg zelo stresna situacija. Prav zato je zelo pomembno, da ublažimo

njihove skrbi in poskrbimo, da je pacient s potekom postopka dobro seznanjen in

nanj tudi dobro pripravljen. Tako omogočimo boljše sodelovanje pacienta med

posegom, kar vpliva tudi na uspešnost preiskave, poleg tega pa izboljšamo njegovo

počutje in zadovoljstvo (Blažić, 2003) .

Informiranje v zdravstvu navadno pomeni enosmerno komunikacijo oziroma ra-

zlago, poučevanje, opisovaje ali predstavitev. Pacient mora biti biti ves čas dobro

informiran, saj lahko le tako odgovorno sodeluje v procesu zdravljenja in sprejema

lastne odločitve in tako ohrani spoštovanje, pomembnost, integriteto in dostojan-

stvo (Pajnkihar, 2009).

55

Osnovna pravila informiranja so pravilno oblikovana, pravilno prenešena in na-

tančno razumljena sporočila. Temeljni elementi so točni in zadostni podatki. Dobra

informacija pa ni le vsota podatkov, podatki morajo biti postavljeni v konkretni

proces dela, v odnose med ljudmi, njihove naloge, potrebe, odločanja in tako dalje.

Vse to skupaj pa mora biti sistematično zgrajeno v smiselni, navezujoči povezavi

(Trček, 1998).

Vsaka razlaga oziroma navodilo mora vsebovati obrazložitev bolezni, potrebnost

in koristnost predlagane preiskave, pripravo, potek in režim po posegu, pojasniti

kateri zapleti so možni, ravnanje v primeru bolečine in pri čem pričakujemo pa-

cientovo sodelovanje. Temu lahko še dodamo tipičen potek bivanja v bolnišnici in

informacije za obiskovalce. Pacientu smo dolžni tudi povedati kdaj bo na vrsti za

preiskavo, koliko časa bo predvidoma trajala, kdo jo bo izvedel in kdaj bo najver-

jetneje lahko odšel domov.

Pri informiranju je izjemnega pomena, da so postopki standardizirani in dorečeni

znotraj tima – da »govorimo vsi isti jezik«. Zmedenost in nepovezanost informacij

vplivata na uporabnikovo nezaupanje in negotovost. Če torej želimo delati v dobro

pacientov in delovati kot strokovno trdna in urejena institucija, se moramo pred-

vsem na področju informiranja poenotiti, se o novostih obveščati tudi znotraj tima

in si predajati kaj nas pacient sprašuje in kaj smo mu povedali (Hoyer, 2005)

Z vspostavitvijo dobre komunikacije in podanimi informaciji želimo pri pacientu

doseči

• zmanjšanje strahu in zaskrbljenosti;

• boljšo in zadostnejšo informiranost;

• boljšo psihično in s tem tudi fizično pripravljenost na poseg;

• večje zaupanje v zdravstvene delavce in s tem boljšo komunikacijo;

• večjo motivacijo za razumevanje in sprejemanje načina zdravljenje, ki jim je bil

predlagan;

• boljše sodelovanje z zdravstvenim osebjem med posegom;

• manjšo potrebo po analgetikih in pomirjevalih;

• lažje in hitrejše okrevanje z upoštevanjem navodil in nasvetov (kar skrajša čas

• hospitalizacije);

• lažje prilagajanje na bolezensko stanje;

• povečanje pacientovega zadovoljstva v odnosu do zdravstvenih delavcev in

• same hospitalizacije (Blažić, 2003).

In če ob koncu druženja začutimo nekakšno obojestransko povezanost, pacien-

tovo sproščenost in zaupanje, hvaležnost, priznavanje in spoštovanje našega dela,

je to pozitiven odgovor na naše delovanje. S tem dosežemo tudi samozadovoljstvo

56

in potrjevanje, kar nam je dobra motivacija za nadaljnje izboljševanje in dograje-

vanje načina obravnave pacienta.

Informiranje v sodobni družbi

Zdravje ljudem že od nekdaj pomeni neko vrednoto katere stopnja je odvisna

od stopnje razvoja družbe in znanosti, drugače povedano, razvitejša kot je družba

zahtevnejši postajamo, želimo takojšnje odgovore in čimhitrejše rešitve. V sodobni

medicini je v procesu odločanja o zdravju pacient s svojim zdravnikom postavljen

v partnerski odnos kar mu prinese soodgovornost za lastno zdravje in aktivnejšo

vključitev v proces zdravljenja. Omenjeno zahteva dobro informiranega pacienta,

ki si želi pristne komunikacije z zdravnikom in drugim zdravstvenim osebjem,

ima možnost pridobiti drugo mnenje, si poiskati dodatne informacije in mnenja

ter imeti možnost pomoči v skupini, ki se sooča s podobnimi težavami. (Ule,

2003).

Danes je uporaba interneta za informiranje na različnih področjih postala vsa-

kdanja in nepogrešljiva. Zdravstvene informacije nam ponujajo zdravstvene insti-

tucije, informacijske službe, zdravniki in celo posamezniki, ki so pripravljeni deliti

izkušnjo soočanja z katero izmed bolezni. Tako lahko vsak posameznik brezplačno,

anonimno preko internetnih brskalnikov ali preko katere izmed zdravstvenih in-

ternetnih strani pride do brezplačnih strokovnih znanj in mnenj.

Prinaša pa „internetna medicina“ tudi določena tveganja, saj pacient pogosto

predpostavi, da so dostopni podatki urejeni in odgovorno posredovani in lahko

tako pridobi informacije slabše kakovosti, pomanjkljive, pristranske, nepreverjene

s prekritim oglaševanjem itd, še posebno če je njegova zmogljivost oceniti kakovost

posredovanega zaradi česarkoli omejena (Travar, 2009) .

Omenjemne nevarnosti se lahko zmanjšajo s ponujanjem zdravstvenih informacij

preko zdravstvenih inštitucij, ki stojijo za tovrstnimi objavami. Ravno zato smo se v

ekipi Srčno-žilne invazivne diagnostike Splošne bolnišnice Izola odločili, da bomo

informacije o našem delu, o samih preiskovalnih in terapevtskih postopkih, o bo-

lezenskih znakih in indikacijah za tovrstne posege ter o pripravi nanje ter o tveganju

za posameznika pacientom posredovali preko bolnišničnega spletnega portala.

Tako si lahko vsi obiskovalci le tega ogledajo kratka filmska zapisa o koronarografiji

in vstavitvi stalnega srčnega spodbujevalca, preberejo pa si lahko tudi navodila za

paciente, ki imajo predvideno katerega od invazivnih posegov. Vse to imajo posre-

dovano tudi pacienti ob sprejemu v bolnišnico, kjer jim je na voljo zdravstveno

osebje za eventuelne dodatne informacije. Pisno privolitev damo bolniku, ko oce-

nimo, da je v celoti razumel naša navodila..

57

Filmčka: Perkutana koronarna intervencija in Vstavitev srčnega spodbujevalnika

sta plod sodelovanja celotne ekipe srčno-žilne invazivne diagnostike, ki je pridobila

sredstva za snemanja in našla primerno strokovno ekipo, sodelovala pri samem

projektu in strokovno oblikovala ter ocenila izdelek, ki je, kljub administrativnim

težavam in rigidnosti sistema, lansko leto šel v uporabo. Najde se ju na spletni

strani Splošne bolnišnice Izola pod rubriko Vodič in na internetni strani YouTube

pod istim naslovom.

Zaključek

Biti informiran je pravica vsakega pacienta in pogoj za dober odnos med zdrav-

stvenimi delavci in pacienti. S tem je izraženo spoštovanje in priznavanje pacientove

osebnosti in omogočeno njegovo soodločanje. Informacije mora dobiti na prime-

ren, zadosten in njemu razumljiv način. Zato je dobro, če pacienti dobijo čim več

kvalitetnih informacij (obvezna so pisna navodila), nato pa imajo možnost razgovora

z zdravnikom in z medicinsko sestro. Med takim razgovorom je potrebno ugotoviti,

ali je pacient razumel razlago, in mu odgovariti na dodatna vprašanja. Osebno ko-

munikacijo se prilagodi pacientovi osebnosti, njegovim potrebam, nivoju znanja

in razumevanja.

Internet posega na različna področja našega življenja in se skokovito razvija, po-

javila pa se je tudi nova kultura e-pacientov, ki želijo in znajo pridobiti informacije

iz različnih virov. Zato moramo nove načine informiranja vključiti tudi v zdravstvo

in poskrbeti, da bodo tovrstne vsebine kvalitetne in strokovno nadzorovane, za

kar je potrebno aktivneje vključiti kompetentne strokovnjake, zdravstvene inštitucije

in ne nazadnje državo, ki bi morala razviti potrebne zaščitne sisteme in zakono-

dajo.

Literatura

1. Blažić, I., 2003. Vloga medicinske sestre pri elektrofiziološki preiskavi: diplomska naloga. Ljubljana: Univerza v ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, pp. 24-31.

2. Hoyer, S., 2005. Informiranje bolnikov še ni zdravstvena vzgoja. In: Kvas, A., et al.eds. Zdravstvena vzgoja srčno žilnih bolnikov: Zbornik predavanj. Otočec, 28. In 29. Oktober 2005. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, pp. 15-23.

3. Kodeks etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije, 2014. Dopolnjena izdaja. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Načelo II.

4. Pajnkihar, M., 2009. Pravice pacientov glede informiranja in vključevanja v proces obravnave. In: Pajnkihar, M., et al.eds. Pacientove pravice in dolžnosti:Zbornik predavanj z recenzijo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 23-31.

58

5. Travar, J., 2009. E-pacient: Vloga interneta v procesu informiranja v zdravstvu: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede, pp. 9-15, 25-26, 37-38.

6. Trček, J., 1998. Medicinska psihologija. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, pp. 153-82.

7. Trček, J., 1998. Medosebno komuniciranje – kontaktna kultura. Ljubljana: Korona plus, pp. 4-5, 30, 124, 173-6.

8. Ule, M., 2003. Spregledana razmerja: o družbenih vidikih sodobne medicine. Maribor: Aristej, pp. 9, 25-50.

9. Urbančič, H., 2008. Informiranje pacienta pred invazivnim posegom. In: Kvas, A., et al.eds. Kakovostna vseživljenska rehabilitacija srčno-žilnih bolnikov: zbornik predavanj. XXII. Strokovno srečanje, Bled 14.no-vember 2008. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, pp. 23-30.

10. Zakon o pacientovih pravicah (ZpacP), 2008. Uradni list Republike Slovenije št. 15/200.

59

60

UPORABA LESTVICE EWS – EARLY WARNING SCORE

PRI BOLNIKIH S KORONAROGRAFIJO

Metka MIKL

UKC Maribor, Klinika za interno medicino,

metkamikl@gmail.com

Miljenko KRIŽMARIĆ

Fakulteta za zdravstvene vede UM, Medicinska fakulteta UM

Izvleček

Uvod: Zapleti po koronarografiji lahko nastanejo med samim posegom, po spre-

jemu na oddelek ali v kasnejšem zdravljenju. V raziskavi smo se osredotočili na za-

plete po sprejemu v Laboratorij za invazivno kardiološko diagnostiko in interven-

cijsko kardiologijo (LIK) in jih poskušali napovedati s pomočjo lestvice zgodnjega

opozorilnega točkovnika - EWS (Early warning score).

Metode: Kvantitativno raziskavo smo leta 2013 izvedli v Univerzitetnem klini-

čnem centru Maribor (UKC MB) na Kliniki za interno medicino, na Oddelku za kar-

diologijo in angiologijo, na vzorcu 38 bolnikov. Trajala je tri mesece. Vzorec je bil

priložnostni z vključitvenim kriterijem urgentno opravljene koronarografije in

sprejem v Kardiološko intenzivno terapijo (KIT). Glede na dobljene vrednosti fi-

zioloških spremenljivk iz monitorja Philips smo izračunali EWS in poskušali napo-

vedali zaplete oz. poslabšanje stanja bolnika. Uporabili smo EWS lestvico povzeto

po priročniku National Early Warning Score (NEWS). Za statistično obdelavo smo

uporabljali neparametrične teste in ROC krivuljo, ter upoštevali statistično značil-

nost pri p < 0,05.

Rezultati: V skupini bolnikov z zapleti je zaslediti višjo vrednost mediane EWS

in sicer 5,00 (IQR 3,75 – 9,00), medtem ko je v skupini bolnikov, kjer ni prišlo do

zapleta vrednost mediane EWS statistično nižja 1,00 (IQR 0,00-2,75) (p=0,001).

ROC krivulja glede napovedi zapletov, nam da relativno visoko napovedno vred-

nost površine pod krivuljo (AUC) 0,85 in interval zaupanja (CI 0,71-0,99). Posamezne

vrednosti fizioloških spremenljivk v LIK glede na pojavnost zapletov so prav tako

statistično značilne: frekvenca dihanja glede na pojavnost zapleta (p=0,002), apli-

kacija kisika (p=0,040) in vrednost SpO glede na zaplet (p=0,003), ter lahko bi

2

61

vključili tudi frekvenco srca, ki je mejna (p=0,050). Pri spremenljivkah telesne tem-

perature, sistoličnem krvnem tlaku in stanju zavesti nismo opazili statistično zna-

čilnih razlik.

Diskusija in zaključki: Ugotavljamo, da nam je uporaba EWS točkovnika lahko

v pomoč pri napovedovanju oz. odkrivanju bolnikov po koronarografijah s po-

večanim tveganjem, za poslabšanje njihovega zdravstvenega stanja ali nastanek

zapletov. Ob tem pa ne potrebujemo drage opreme in ga lahko večkrat pono-

vimo.

Ključne besede: EWS lestvica, fiziološke spremenljivke, koronarografija, zapleti

bolnika

Abstract

Introduction: Complications after coronarography can occur in the procedure

itself, after admission to the ward or in later treatment. In this research we have fo-

cused on complications at the admission in The Laboratory for Invasive Kardiological

Diagnostics and Intervention Kardiology (LIK) and we tried to predict them with

the use of the Early warning score - EWS.

Methods: The research was carried out in UKC Maribor at the Clinic for Internal

Medicine on a sample (Convenience sampling) of 38 patients that went through

coronarography. On the basis of the clinic documentation we calculated the EWS

according to the values of physiological variables and predicted complications.

For the processing of statistical data we used non-parametric tests and the ROC

curve, considering statistical significance at p<0,05.

Results: In the group of patients with complications a higher value of median

EWS can be detected, namely 5.00 (IQR 3.75 – 9.00), while in the group of patients

without complications the value of EWS median is statistically lower 1.00 (IQR 0.00-

2.75) (p=0.001). ROC curve for complications predicting gives a relatively high pre-

dicting value of the area under the curve (AUC) 0.85 and the confidence interval

(CI 0.71-0.99). Individual values of physiological variables at LICDIC according to

complication occurence are also statistically significant: the respiratory rate, ac-

cording to complication occurence (p=0.002), aplication of oxygen (p=0.040) and

the value of SpO according to the complication (p=0.003), and we could also inc-

2

lude the heart rate which is border line (p=0,050), With variables of body tempera-

ture, systolic blood pressure and level of consciousness there were no statistically

significant differences noted.

Discussion and conclusions: We have concluded that the use of the EWS Scoring

System is of assistance in determination of patients with a higher risk for their

health condition deteriorating after coronarography.

Key words: EWS scoring system, coronarography, patient complitations.

62

Uvod

Koronarografija je pomembna invazivna preiskava koronarnega ožilja srca. V UKC

MB bolnike po koronarografijah iz LIK sprejmemo na Oddelek za Kardiologijo in

angiologijo, natančneje v Kardiološko intenzivno terapijo (KIT), saj ti bolniki potre-

bujejo intenzivno zdravljenje. Za beleženje vitalnih funkcij se uporabljamo tako

neinvazivni, kot invazivni monitoring.

Zapleti po koronarografiji lahko nastanejo že med samim posegom (poškodba

koronarne arterije, alergična reakcija na kontrast ), po sprejemu na oddelek (krva-

vitve iz vbodnega mesta ali krvavitve v podkožje in globlja tkiva ter poškodbe žil,

hematom, reperfuzijske motnje srčnega ritma, padec krvnega tlaka - vagalna reak-

cija, bradikardije) ali pa tudi v kasnejšem času zdravljenja na istem oddelku (Radšel,

Noč, 2006).

Leta 1997 je v Veliki Britaniji Morgan s sodelavci prvi razvil in objavili točkovnik

Early warning score - EWS, ki je vseboval 5 fizioloških spremenljivk. To so pulz, si-

stolični krvni tlak, frekvenca dihanja, telesna temperatura in stopnja zavesti. Sistem

ni samo napovedoval izidov, ampak je služil kot pripomoček za aktivacijo določenih

intervencij med sledenjem bolnikovega stanja (angl. track-trigger). S tem sistemom

so ugotavljali zgodnje znake poslabšanja stanja bolnika (Georgaka, et al., 2012).

Rees (2003) je EWS definiral kot preprost fiziološki točkovni sistem, ki se ga lahko

izračuna ob bolnikovi postelji, z uporabo spremenljivk (frekvenca dihanja, telesna

temperatura, sistolični krvni tlak, frekvenca srca, stanje zavesti, SpO2) ter aplikacija

kisika, ki se jih sicer že rutinsko meri pri večini bolnikov. Za merjenje spremenljivk ni

potrebna zapletena draga oprema. Je ponovljiv in se ga lahko uporabi za hitro ugo-

tavljanje bolnikov, pri katerim se zdravstveno stanje slabša ter potrebujejo nujno

intervencijo s strani zdravstvenega osebja. Namen EWS je, da hitro opazimo odsto-

panja v točkovniku in da ne čakamo na očitne spremembe pri posamezni spre-

menljivki. Tako pa ima vsaka lestvica izdelane tudi mejne vrednosti in sprožilce.

Vendar pa poudarjajo, da naj bo EWS samo v pomoč pri ocenjevanju zdravstve-

nega stanja bolnika, ne pa nadomestilo za strokovno presojo, tako s strani medi-

cinskih sester kot zdravnikov (Royal College of Physicians [RCP], 2012).

Ker nam je vsem dobro znano, kako pomembna je pri bolnikih hitra prepoznava

znakov in simptomov, ki vodijo k poslabšanju zdravstvenega stanja bolnika, smo

se odločili, da poskušamo prikazati ali nam je lahko lestvica EWS, v pomoč pri na-

povedovanju zapletov in poslabšanju zdravstvenega stanja bolnika po koronaro-

grafiji v našem kliničnem okolju. V raziskavi smo izhajali iz angleške lestvice National

Early Warning Score (NEWS), katero je razvila skupina strokovnjakov in bi jo naj v

63

prihodnje standardizirali po vsej državi. Za lažje razumevanje smo jo imenovali, kar EWS.

Metode

Kvantitativna raziskava je potekala v UKC MB na Kliniki za interno medicino na

Oddelku za Kardiologijo in angiologijo v KIT in LIK. Potekala je tri mesece (od marca

do maja 2013) in v tem času smo zajeli vzorec 38 bolnikov. V priložnostni vzorec

smo vključili vse bolnike pri katerih je bila narejena urgentna koronarografija v LIK

in so bili sprejeti v KIT. Izključili smo bolnike, ki so bili naročeni na planirane koro-

narografije. Kot zaplet smo definirali, neobstojno prekatno tahikardijo, kardiogeni

pjučni edem, hipertenzivna in hipotenzivna stanja, bradikardijo, nastanek hema-

toma na mestu punkcije, bolečine v prsnem košu in nujna napotitev na urgentno

operacijo srca. Spremenljivke za izračun EWS smo pridobili iz bolnikove zdravstvene

dokumentacije. Zajeli smo prvo izmerjeno vrednost v LIK, torej pred samim začet-

kom koronarografije in zaplete, ki so nastali do sprejema v KIT. Pri raziskavi smo iz-

hajali iz lestvice National Early Warning Score – NEWS (Royal College of Physicians

[RCP], 2012), ki bi naj v prihodnje postala standardizirana za ocenjevanje stopnje

ogroženosti bolnikov v Veliki Britaniji. Lestvica izhaja iz merjenja in beleženja 7 fi-

zioloških spremenljivk: frekvenca dihanja, telesne temperature, sistoličnega krvnega

tlaka, pulza, SpO , stanje zavesti (A, V, P, U) in aplikacije kisika (O ) – tabela 1 (Royal

2

2

Tabela 1: National Early Warning Score (NEWS-EWS)

EWS t3 EWS t2

EWS t1

EWS t0

EWS t1

EWS t2

EWS t3

frekvenca

≤ 8

9–11

12–20

21–24

≥ 25

dihanja

SpO

≤ 91

92–93

94–95

≥ 96

2

aplikacija O

DA

NE

2

telesna

≤ 35,0

35,1–36,0 36,1–38,0 38,1–39,0

≥ 39,1

temperatura

sistolični

≤ 90

91–100 101–110

111–219

≥ 220

krvni tlak

frekvenca

≤ 40

41–50

51–90

91–110

111–130

≥ 131

srca

stopnja

A

V, P, U

zavesti

EWS t: število določenih točk

Vir: Royal College of Physicians (RCP) (2012).

64

College of Physicians [RCP], 2012). Spremenljivke smo pridobili s kliničnim mo-

nitorjem Philips Intellivue. Normalno porazdelitev spremenljivk smo preverili s Kol-

mogorov-Smirnov testom. Uporabili smo neparametrični Mann-Whitney U test in

raven statistične značilnosti pri p < 0,05. Podatke smo analizirali s programom IBM

SPSS 19.0 (IBM Corp., Armonk, NY). Zagotovljena je bila anonimnost sodelujočih

in pred samim pričetkom raziskave smo si pridobili dovoljenje Etične komisije UKC

Maribor, dovoljenje Službe zdravstvene nege UKC Maribor ter predstojnika Oddelka

za Kardiologijo in angiologijo.

V tabeli 2 so prikazane mejne vrednosti in stopnja ogroženosti za nastanek po-

slabšanja pri bolniku, glede na vrednosti EWS.

Tabela 2: Mejne vrednosti in sprožilci EWS

EWS LESTVICA

STOPNJA TVEGANJA (ogroženosti)

0

NIZKA

1-4

rdeča ocena*(samostojna vrednost 3)

SREDNJA

5–6

7 ali več

VISOKA

(* Ews trigger(sprožilni) sistem postavljen v lestvico zdravstvenega tveganja

Rdeča ocena se nanaša na ekstremno odstopanje pri eni sami fiziološki spre-

menljivki (t.j. ocena 3 v NEWS tabeli, obarvana rdeče, pomaga pri prepoznavanju

in predstavlja ekstremno odstopanje pri posamezni fiziološki spremenljivki). Ek-

stremne vrednosti pri eni fiziološki spremenljivki (npr. srčni utrip pod 40 na minuto

ali frekvenca dihanja manjša od 8 na minuto ali temperatura pod < 35 °C) ne gre

zanemarjati in sama po sebi zahteva nujno zdravstveno oceno/vrednotenje.)

Vir: Royal College of Physicians (RCP) (2012).

Rezultati

Od 38 bolnikov (od tega 23 moških) smo zaplete zabeležili pri 14 bolnikih (od

tega 5 moških).

V tabeli 3 so predstavljene posamezne fiziološke spremenljivke ter EWS točkovnik

glede na zaplete v LIK. Kot vidimo, se je pomembna statistična razlika pokazala pri

naslednjih štirih spremenljivkah: frekvenci dihanja, SpO2, aplikaciji kisika ter pri

EWS točkovniku. Pri spremenljivki frekvenca pulza, pa vidimo mejno vrednost.

65



Tabela 3: Prikaz spremenljivk ter izračunanega EWS točkovnika glede na

zaplete v LIK.

zaplet DA

zaplet NE

fiziološka spremenljivka

P1

(n=14)

(n=24)

frekvenca dihanja 1/min

mediana (IQR)

23 (20-25)

18 (16-20)

p = 0,002

minimum-maksimum

15-30

12-25

SpO2

mediana (IQR)

95 (92-97)

97 (96-98)

p = 0,003

minimum-maksimum

89 - 98

95-100

telesna temperatura v °C

mediana (IQR)

36,6 (36,4-36,8)

36,7 (36,5-36,8)

p = 0,591

minimum-maksimum

36,00-37,00

36,0-37,3

sistolični krvni tlak v mmHg

mediana (IQR)

107 (90-126)

125 (94-138)

p = 0,197

minimum-maksimum

83 - 170

80-170

frek. pulza 1/min

mediana (IQR)

85 (70 – 98)

75 (66-85)

p = 0,050

minimum-maksimum

68 - 115

45-105

aplikacija kisika

8/6

3/21

p = 0,040

DA/NE

EWS

5 (3,75 – 9,00)

1 (0,00-2,75)

mediana (IQR)

p = 0,001

0-12

0-6

minimum-maksimum

IQR – Interquartile Rang: medkvartilni rang; 1 Mann Whitney U neparametrični test ali Fisher eksaktni test.

Slika 1 prikazuje visoke napovedne

vrednosti EWS (AUC=0,85; interval zau-

panja CI=0,71–0,99). Visoka vrednost po-

vršine pod krivuljo nam kaže na potencial

EWS točkovnika kot napovednika zaple-

tov.

Slika 1: ROC krivulja napovedi zapletov v LIK

66

Diskusija

Pri vseh bolnikih po koronarografiji uporabljamo tako neinvazivni kot invazivni

monitoring za beleženje vitalnih funkcij. Zato imamo izpolnjene vse pogoje, da

lahko izračunamo EWS vrednosti in poskušamo napovedati zaplete pri teh bolnikih.

Z raziskavo ugotavljamo, da lahko s preprostim EWS točkovnim sistemom napo-

vemo ogroženost bolnikov za nastanek zapletov po koronarografiji oz. poslabšanje

njihovega zdravstvenega stanja. Pri pregledu tuje in domače literature na podobno

raziskavo pri bolnikih s koronarografijo nismo naleteli.

Ena od pomanjkljivosti naše raziskave je tudi v tem, da nismo spremljali bolnikov

od samega začetka obravnave, torej od prihoda reševalcev do prihoda v bolnišnico.

Glede na dobljene rezultate, bi tako lahko dobili še boljše napovedne vrednosti za

pojav zapletov pri teh bolnikih. Poudariti je potrebno, da so vsi bolniki, ki so bili

pripeljani v LIK na urgentno koronarografijo, že pred prihodom v LIK dobili ustrezno

terapijo in so se vrednosti fizioloških spremenljivk pri nekaterih bistveno spremenile,

se izboljšale.

Venda pa ne gre zanemariti visokih vrednosti EWS ob sprejemu v LIK, kar nam

daje napoved za dobre rezultate, saj je kar 8 bolnikov imelo ob sprejemu v LIK

vrednost EWS 5 ali več in so kasneje imeli zaplet, na drugi strani pa so bili 3 bolniki

z EWS 5 ali več in pri njih ni prišlo do zapleta. Tudi sama vrednost EWS glede na po-

javnost zapletov v LIK nam daje statistično pomembno razliko, kot tudi same spre-

menljivke (frekvenca dihanja, vrednosti SpO2, aplikacija kisika glede na zaplete in

lahko bi še dodali frekvenco pulza, ki je mejna).

Zaključek

Ker živimo v času porasta kardiovaskularnih bolezni, je še kako pomemben razvoj

neinvazivnih in invazivnih kardioloških preiskav (koronarografija).

Hiter razvoj v medicini in nenehne novosti na področju zdravstvene nege zahte-

vajo od medicinskih sester nenehno izobraževanje in seznanjanja z novostmi doma

in po svetu. Tako je ena izmed razvijajočih se metod tudi vpeljevanje EWS lestvice

v klinično okolje. S to lestvico smo v naši raziskavi želeli prikazati njeno enostavno

uporabo (merjenje vitalnih funkcij, fizioloških spremenljivk in izračunan EWS) in

možnost napovedovanja zapletov oz. poslabšanja pri bolnikih po koronarografiji.

Medicinske sestre jo lahko uporabljamo, kot orodje za razlago sproženja alarma

na odstopanje pri neki vrednosti spremenljivke.

67

V naši raziskavi nismo dali poudarka na sproženju, pri določeni vrednosti EWS,

ker smo podatke zajemali za nazaj. Smo pa želeli ugotaviti, ali nam vrednosti spre-

menljivk in EWS dajejo napoved za nastanek poslabšanja zdravstvenega stanja

bolnikov oz. za pojav zapletov po koronarografiji.

Iz rezultatov je vidno, da nam prve izmerjene spremenljivke v LIK in izračunan

EWS v LIK dajo veliko napovedno vrednost za nastanek zapletov, ki so nastali

kasneje v samem LIK-u. Kljub predhodni obravnavi bolnika, lahko rečemo, da smo

dobili dobre rezultate napovedovanja. Tudi prikaz statistične pomembne razlike v

treh spremenljivkah in samem EWS potrjuje našo razlago.

Če na koncu povzamemo lahko rečemo, da je EWS lestvica preprosto orodje, ki

smo jo lahko uporabili za napovedovanje zapletov pri bolnikih po urgentni koro-

narografiji na našem oddelku. Rezultati so nam podali zanimive rezultate in na-

daljnjo odskočno desko za vpeljevanje EWS lestvice v naše delo.

Literatura

1. Georgaka, D., Mparmparousi, M., & Vitos, M., 2012. Early Warning System. Hospital Chronicles, Volumen 7, Supplement 1, pp. 37-38. Available at: www.hospitalchronicles.gr/index.php/hchr/.../428 [27.02.2013].

2. Radšel, P. & Noč, M., 2006. Pogosta bolnikova vprašanja o koronarografiji in perkutani koronarni intervenciji. Ljubljana: Sanofi – Aventis.

3. Rees, JE. & Royal, D., 2003. Early warning scores. Oxford: World Federation of Societi es of Anaesthesio-logists,17(10), pp: 30-31. Available at: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u17/u1710_01.htm.

[27.02.2013].

4. Royal College of Physicians, 2012. National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acuteillness severity in the NHS. Report of a working party. London, p 1-25. Available at: http://www.rcplondon.ac.uk/resources/national-early-warning-score-news. [28.02.2013].

68

POMEN FARMAKOLOšKEGA ZDRAVLJENJA

KARDIOLOšKEGA BOLNIKA

Martina Ravnikar, mag. farm., spec.

Mojca Žlender, mag. farm.

Lekarna UKC Ljubljana

Izvleček

Za bolnike po prebolelem miokardnem infarktu je poleg učinkovite rehabilitacije,

nefarmakoloških ukrepov, ki zajemajo spremembno življenjskega sloga in opustitev

slabih navad, pomembna tudi ustrezna farmakološka terapija. Z uporabo zdravil iz

različnih farmakoterapevtskih skupin zmanjšamo možnost za zgodnje in pozne

zaplete po akutnem koronarnem sindromu. Z učinkovitim zdravljenjem po mio-

kardnem infarktu zmanjšamo tveganje za ponovitev akutnega koronarnega sin-

droma, razvoj srčnega popuščanja, pojav usodnih aritmij in zmanjšamo srčno-žilno

umrljivost. Med najpogosteje predpisanimi zdravili najdemo antitrombotična zdra-

vila, antagoniste adrenergičnih receptorjev beta, zaviralce angiotenzin konvertaze

oziroma njihovo alternativo zaviralce angiotenzinskih receptorjev ter statine. Ne-

katera zdravila imajo dokazan vpliv na podaljšanje preživetja po miokardnem in-

farktu, druga pa se uporabljajo v okviru sekundarne preventive, ker zmanjšajo

druge dejavnike tveganja. Ker morajo bolniki po miokardnem infarktu po odpustu

iz bolnišnice jemati veliko število zdravil, je v realnosti zelo težko zagotoviti in pre-

verjati, ali jih uporabljajo pravilno. Predvsem pri starejših bolnikih je pogosta slaba

adherenca oziroma zavzetost za zdravljenje z zdravili, ki lahko privede do zapletov

in ponovne hospitalizacije, zato je potrebno posvetiti posebno pozornost tudi

ustreznemu izobraževanju o pomembnosti pravilnega jemanja terapije.

Ključne besede: miokardni infarkt, farmakoterapija, adherenca

Uvod

Prvi korak do uspešnega okrevanja po miokardnem infarktu (MI) je hitra in ustre-

zna prepoznava bolezenskega stanja, saj imajo najboljši izhod bolniki, ki so najhitreje

69

deležni ustrezne prve pomoči. Po prvih urgentnih ukrepih, ki vključujejo lajšanje

ishemične bolečine in čimprejšnjo vzpostavitev ponovnega pretoka krvi preko is-

hemičnega področja bodisi s perkutano ali kirurško revaskularizacijo, je za izbolj-

šanje preživetja nujno potrebna tudi farmakološka terapija. Med zdravila, ki doka-

zano zmanjšajo umrljivost po MI, spadajo antagonisti adrenergičnih receptorjev

beta oziroma tako imenovani beta blokatorji (BB), ki zmanjšajo potrebo srčne

mišice po kisiku. Za preprečevanje ponovne tromboze oziroma tromboze v stentu

se uporabljajo kombinacije antitrombotikov, za preprečevanje ponovnega MI je

smotrna uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ACEi), ki preprečijo pre-

oblikovanje levega prekata in statinov, ki dolgoročno ščitijo pred ponovnim MI

(Scott D., Smith S., 2007). Kadar se bolniki na katerega od predpisanih zdravil ne

odzovejo ustrezno, jih lahko nadomestimo z zdravili iz drugih terapevtskih skupin.

Tako ob neustreznem učinku na znižanje srčne frekvence BB zamenjamo z nedihi-

dropiridinskim zaviralcem kalcijevih kanalčkov, npr. verapamilom. Ob neželenih

učinkih ACEi le-te nadomestimo z antagonistom angiotenzinskih receptorjev ozi-

roma sartanom, v primeru specifičnih indikacij pa pridejo v poštev tudi druga zdra-

vila (nitroglicerin, novejša antianginozna zdravila, diuretiki, antagonisti aldoste-

ronskih receptorjev,…) (Štajer D., Koželj M., 2011). Vsa zdravila morajo biti uvedena

v optimalnem času po akutnem koronarnem sindromu (AKS), vsekakor pa pred

odpustom iz bolnišnice. V nadaljevanju bomo podrobneje predstavili najbolj upo-

rabljane skupine zdravil, mehanizem njihovega delovanja in učinkovitost ter najbolj

pogoste neželene učinke in interakcije, ki jih srečamo v vsakodnevni praksi. Kar-

diološki bolniki imajo pogosto tudi druga kronična in akutna bolezenska stanja, ki

jih običajno zdravijo drugi specialisti in zaradi česar v njihovi terapiji lahko najdemo

več problematičnih kombinacij. Zaradi velikega števila predpisanih zdravil zelo

težko zagotovimo ustrezno jemanje terapije, ki je lahko ključnega pomena za uspe-

šno zdravljenje.

Dvotirna antitrombotična terapija

Acetilsalicilna kislina (Aspirin) je učinkovito zdravilo pri preprečevanju aktivacije

trombocitov in posledične tvorbe krvnih strdkov z dokazano učinkovitostjo pri

vseh oblikah koronarne srčne bolezni. Nižji odmerki (od 75 do 165 mg) so primerljivo

učinkoviti, kot visoki (300 mg) s precej manjšim tveganjem za pojav gastrointesti-

nalnih krvavitev. Kontraindikacije za uporabo so anamneza alergij in bronhospazma

ter zgodovina krvavitev iz prebavil. Poleg acetilsalicilne kisline pri bolnikih po MI,

zdravljenem s perkutano koronarno intervencijo (PCI), uporabljajmo tudi inhibitorje

receptorja P2Y12 (Simons M., et. al., 2015). V preteklosti se je iz te skupine največ

uporabljal klopidogrel, sedaj pa imata prednost novejši in bolj učinkoviti zdravili

prasugrel in tiklopidin. Klopidogrel uporabljamo tudi kot alternativno zdravilo pri

bolnikih, ki zaradi različnih razlogov ne prenašajo acetilsalicilne kisline. Prasugrel

70

ima indikacijo samo po opravljeni PCI, medtem ko se tiklopidin lahko uporablja

tudi konzervativno zdravljenih bolnikih in bolnikih po kirurški revaskularizaciji.

Kombinacije antiagregacijskih zdravil imajo dokazano večjo učinkovitost v primer-

javi z monoterapijo z acetilsalicilno kislino. Klopidogrel za razliko od acetilsalicilne

kisline redkeje povzroča gastrointestinalne krvavitve, vendar se pri bolnikih, ki so

že utrpeli krvavitve iz gastrointestinalnega trakta, priporoča njegova uporaba v

kombinaciji z inhibitorji protonske črpalke (PPI) (Rang H.P., 2008). Baze podatkov o

interakcijah med zdravili in tudi veljavni povzetek glavnih značilnosti zdravila

(SmPC) navajajo možnost slabše učinkovitosti te kombinacije zdravil, saj je klopi-

dogrel na tržišču v obliki predzdravila, ki za doseganje ustrezne učinkovitosti po-

trebuje presnovo preko encima CYP2C19, katerega zaviralci so med drugim tudi

omeprazol in esomeprazol. Čeprav klinične študije niso jasno pokazale kakšne so

dejanske posledice tega medsebojnega delovanja na večje kardiovaskularne do-

godke, je bolj priporočljiva uporaba pantoprazola in lansoprazola, ki v študijah ka-

žeta manjši vpliv na zmanjšanje učinkovitosti klopidogrela. Pri tikagrelorju zaradi

drugačnega metabolizma sočasna uporaba s PPI ne zmanjša učinkovitosti. Običajno

trajanje dvotirne terapije po AKS je 12 mesecev, vendar se individualno lahko po-

daljša.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta

BB delujejo preko zmanjševanja vpliva adrenalina na srce in krvne žile, s čimer

upočasnijo srčni utrip, zmanjšajo krčljivost srca in s tem porabo kisika v srcu ter

periferni žilni upor. Imajo pomembno vlogo pri kronični terapiji koronarne srčne

bolezni, saj dokazano zmanjšujejo umrljivost. Zdravila iz te farmakoterapijske sku-

pine preprečujejo angino ob naporu, ker zavirajo dvig krvnega tlaka, znižajo fre-

kvenco srca v mirovanju in zmanjšajo moč iztisa v sistoli (SmPC Borez, 2015).

Znižana frekvenca zmanjša energijske potrebe srca .Poleg tega BB zmanjšajo mož-

nost za nastanek energijsko potratnih nadprekatnih in preddvornih aritmij in omilijo

vplive, ki jih imata na srce hipertireoidizem ali feokromocitom (Vrtovec B., 2007).

Bronhokonstrikcija je pomemben neželeni učinek BB, zato jih je potrebno pazljivo

uporabljati pri astmatikih in bolnikih s KOPB ter perifernimi žilnimi boleznimi. Po-

memben neželeni učinek, ki pogosto privede do opustitve terapije z BB je tudi

utrujenost, kot posledica zmanjšanega minutnega volumna srca in spremenjenega

metabolizma v skeletnih mišicah. Pri nekaterih bolnikih se ob terapiji pojavijo tudi

motnje spanja, nočne more in halucinacije, kar je potrebno upoštevati pri zdravljenju

bolnikov s psihiatričnimi boleznimi. Ti neželeni učinki so bolj pogosti pri terapiji z

bolj lipofilnimi učinkovinami, kot sta propranolol in metoprolol. Zaradi vazokon-

strikcije, kot posledice znižanja minutnega volumna srca, imajo mnogi bolniki

hladne okončine. Previdnost je potrebna kadar jih uporabljamo pri diabetikih, saj

lahko prekrijejo simptome hipoglikemije. Poleg tega imajo tudi druge metabolične

71

učinke: povečajo koncentracijo trigliceridov v serumu, zvišajo krvni sladkor in in-

zulinsko odpornost (Rang H.P., 2008).

BB niso primerni za terapijo v času akutne faze, saj povečajo možnost za nastanek

kardiogenega šoka, vendar pa jih je v terapijo potrebno uvesti čimprej, ko imamo

hemodinamsko stabilnega bolnika. V kolikor ni kontraindikacij za terapijo, jih za-

čnemo uvajati v prvih 24 urah po AKS s postopnim povečevanjem odmerka. Tudi

pri ukinjanju je potrebna previdnost, saj lahko hitra odtegnitev zdravila poslabša

zdravstveno stanje.

Kadar bolniki slabo prenašajo terapijo z BB, so le-ti neučinkoviti ali kontraindicirani,

lahko pri bolnikih z ohranjeno sistolno funkcijo levega prekata, uporabljamo tudi

nedihidropiridinske blokatorje kalcijevih kanalčkov, predvsem verapamil (Spinler

S. A., de Denus S., 2005).

Novejše zdravilo, ki dokazano izboljša prognozo bolnikov s stabilno angino pek-

toris, normalnim sinusnim ritmom in frekvenco srca nad 70 utripi na minuto je iva-

bradin. Njegova uporaba je indicirana pri odraslih, pri katerih so BB kontraindicirani

ali jih bolniki ne prenašajo, ali v kombinaciji z BB pri bolnikih, ki ob njihovem opti-

malnem odmerku še vedno nimajo urejene bolezni. Ivabradin ureja spontano dia-

stolično depolarizacijo v sinusnem vozlu in znižuje srčno frekvenco, brez delovanja

na čase intraatrijskega, atrioventrikularnega ali intraventrikualrnega prevajanja, ali

na kontraktilnost miokarda ali repolarizacijo prekatov (SmPC Procoralan, 2015).

Antagonisti angiotenzin konvertaze

ACEi so v kliničnih študijah pokazali, da najbolj učinkovito preprečujejo pojav

ponovnih koronarnih dogodkov in podaljšujejo preživetje, zato naj bi se začeli

uporabljati čim prej po MI (Vrtovec B., 2007). Delujejo protivnetno, antitrombotično

in antiproliferativno, kot posledica vpliva na žilni endotelij, kar je želeno pri vseh

bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Poleg hipotenzije je najbolj pogost ne-

želeni učinek, ki ga ob uporabi ACEi opazimo v praksi kašelj, ki se pojavi pri približno

30 odstotkih bolnikov. Manj pogosti neželeni učinki so akutna ledvična odpoved,

hiperkaliemija in angioedem (SmPC Prenessa, 2015). Ob sočasni uporabi z neste-

roidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) se lahko zmanjša antihipertenzivni učinek

ACEi, poleg tega imajo NSAID in ACEi aditiven učinek na povečanje koncentracije

kalija v serumu, kar ima lahko za posledico poslabšanje delovanja ledvic. Redko

pride ob sočasni uporabi NSAID in ACEi do akutne odpovedi delovanja ledvic. To

opazimo predvsem pri bolnikih z oslabljenim delovanjem ledvic, kot so na primer

starejši ali dehidrirani bolniki. Kljub vsemu pa je pri kardioloških bolnikih, ki se

72

zdravijo z ACEi za terapijo bolečino bolj priporočljiva uporaba paracetamola in tramadola.

Alternativno terapijo ob pojavu neželenih učinkov ob uporabi ACEi predstavljajo

antagonisti angiotenzina II oziroma sartani. Ti so v študijah pokazali primerljivo

učinkovitost kot ACEi pri bolnikih, ki imajo iztisni delež levega prekata manjši od 40

odstotkov. Pri simptomatskih bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem se v te-

rapiji lahko kombinirata tudi obe skupini zdravil (Spinler S. A., de Denus S., 2005).

Zaviralci reduktaze HMG CoA-statini

Statini za približno 30 odstotkov zmanjšajo srčno-žilne zaplete. Uveljavili so se

kot temeljna zdravila v sekundarni preventivi po MI, saj z zaviranjem encima HMG-

CoA reduktaze zmanjšajo endogeno sintezo holesterola. Poleg učinka na znižanje

serumskih vrednosti holesterola, imajo tudi dodatne, tako imenovane pielotropne

učinke: stabilizirajo aterosklerotične plake, izboljšujejo delovanje endotelija, delujejo

protivnetno, imunomodulatorno, antioksidativno in vplivajo na hemostazo ter trom-

bozo (Spinler S. A., de Denus S., 2005). S tem delujejo zaščitno na srčno-žilni sistem,

osrednje živčevje, ledvica in druge organe. Večini bolnikov s stabilno angino pektoris

so statini predpisani z namenom zniževanja serumskih vrednosti holesterola, vendar

so zanje koristni tudi drugi učinki. V terapiji se uporabljajo v različnih odmerkih,

glede na posameznikovo tveganje za srčno-žilne neželene dogodke. Priporočljivo

je spremljanje uspešnosti terapije z lipidogramom in po potrebi spreminjanje od-

merka. Najpogostejši neželeni učinki statinov so bolečine v mišicah, mišični krči,

otrdelost sklepov, redkeje tudi rabdomioliza (SmPC Atoris, 2015). Ti neželeni učinki

na mišično-skeletni sistem so pogosto razlog, da bolniki opustijo terapijo. Sočasna

uporaba nekaterih zdravil, ki lahko pomembno povečajo krvne koncentracije stati-

nov, lahko še poveča možnost za pojav neželenih učinkov. Tako je potrebna previd-

nost pri sočasni uporabi močnih in zmerno močnih zaviralcev CYP3A4, kot so ciklo-

sporin, klaritromicin, ketokonazol, eritromicin, verapamil in drugih, ki pri nekaterih

bolnikih zahtevajo prilagoditev odmerkov statina (Reeder G.S. et. al, 2015).

Pri nekaterih bolnikih po AKS zdravniki po potrebi uvedejo še dodatno terapijo.

To lahko predstavljajo antagonisti aldosteronskih receptorjev. Ti so primerni za te-

rapijo bolnikov po MI, ki imajo iztisni delež pod 40 odstotki in imajo kljub ustrezno

vodeni terapiji z ACEi in BB, še vedno prisotne simptome srčnega popuščanja in

pridruženo sladkorno bolezen. Antagonisti aldosteronskih receptorjev, kot sta spi-

ronolakton in eplerenon, pomembno zmanjšajo fibrozo žil in srčne mišice, disfuncijo

endotelija, hipertrofijo levega prekata, preprečujejo zadrževanje natrija, izgubo

kalija in magnezija ter aritmije. Najpogostejši neželeni učinek je hiperkaliemija

(Reeder G.S. et. al, 2015).

73

Za lajšanje akutne anginozne bolečine in preprečevanje ponovnih napadov upo-

rabljamo organske nitrate v različnih farmacevtskih oblikah, najpogosteje v obliki

podjezičnega pršila (gliceriltrinitrat) ali tablet (izosorbidmononitrat) za prepreče-

vanje akutnih napadov angine pektoris in v obliki transdermalnih obližev (gliceril-

trinitrat) in tablet s podaljšanim sproščanjem za dolgotrajno zdravljenje. Največja

omejitev uporabe je pojav tolerance. Za preprečevanje postopne neučinkovitosti

zdravil moramo zagotoviti obdobje brez zdravila, ki običajno sovpada s časom, ko

je pri bolniku najmanjša verjetnost anginoznih napadov (Rang H.P., 2008).

V zadnjih letih imamo na področju farmakoterapije pri angini pektoris nekaj

novih zdravil, ki se pogosto predpisujejo bolnikom, pri katerih z uporabo nitratov

ne dosežemo ustreznega nadzora simptomov angine pektoris. Med novejša an-

tianginozna zdravila uvrščamo trimetazidin, ki optimizira energijske procese v

srčnih celicah in v času ishemije ohranja ustrezno presnovo energije ter ranolazin,

katerega delovanje ni popolnoma znano, njegovi učinki pa naj bi bili posledica za-

viranja poznega toka natrija v srčnih celicah. Njuno mesto v smernicah še ni povsem

jasno definirano (Bunc M., 2013).

Pomen pravilnega jemanja terapije

Po MI smernice na podlagi medicine podprte z dokazi kot sekundarno preventivo

pred ponovitvijo bolezni priporočajo dolgotrajno uporabo kombinacije BB, statinov

in ACEi oziroma blokatorjev angiotenzinskih receptorjev ter antiagregacijsko tera-

pijo. Po literaturnih podatkih vedno več bolnikom zdravila predpišejo že v bolnišnici

ob odpustu. Tovrstna terapija je kronična in jo morajo bolniki redno ter pravilno je-

mati doživljenjsko. Vendar pa je bilo v študijah ugotovljeno, da temu ni tako. V

prvem letu po prebolelem akutnem MI terapijo z BB opusti približno 45 odstotkov

bolnikov, terapijo s statini pa okoli polovica. Vsa predpisana zdravila po podatkih

iz študij jemlje samo 20 odstotkov vseh bolnikov, ki so preživeli akutni MI. Zaradi

velikega števila ponovnih hospitalizacij zaradi ponovitve bolezni oziroma pojava

zgodnjih in poznih zapletov, ki so bili posledica nepravilnega jemanja predpisane

terapije, se je začelo postavljati vprašanje, kaj lahko storimo, da bi bilo sodelovanje

bolnikov pri zdravljenju boljše.

Pred leti se je začel uporabljati izraz adherenca, ki ga zadnje čase v Sloveniji na-

domešča izraz zavzetost za zdravljenje z zdravili. Izraza pomenita sodelovanje,

partnerstvo in uravnotežen odnos z bolnikom. Za razliko od kompliance, ki izraža

pasivno sledenje bolnika navodilom zdravnika, je pri adherenci bolnik aktiven in

sodeluje pri zdravljenju. Adherenco opredeljujemo z deležem predpisanih odmer-

kov, ki jih je bolnik vzel v določenem času. Najbolj pogosto uporabljane metode

za merjenje adherence so subjektivne metode (intervjuji z bolnikom, izpolnjevanje

74

vprašalnikov, samoporočanje bolnika in bolnikovih bližnjih ter bolnikov dnevnik),

neposredne metode (določanje koncentracije zdravila v krvi) in posredne metode

(zdravila prevzeta v lekarni na recept) .

O dobri adherenci govorimo takrat, ko bolnik pravilno vzame več kot 80 odstotkov

predpisanih odmerkov zdravil. Vzroki za slabo adherenco so različni, prevladuje pa

dejstvo, da se sodelovalnost pri zdravljenju slabša s starostjo in upadanjem kogni-

tivnih funkcij. Primeri slabe adherence so različni. Bolniki včasih zdravil sploh ne

začnejo jemati (antidepresivi), ali prenehajo z njihovim jemanjem pred zaključkom

zdravljenja (antidepresivi, antibiotiki,…). Večkrat tudi sami prilagajajo odmerke ter

tako dobijo premalo ali preveliko koncentracijo zdravila, ali pa jemljejo zdravila s

časovnim zamikom. Med pogostejše vzroke prenehanja jemanja zdravil pa spadajo

tudi pojavi neželenih učinkov ali kasnejši nastop delovanja.

Ugotovili so, da je adherenca zelo odvisna od števila dnevnih odmerkov. V primeru

enega dnevnega odmerka je pričakovati do 80 odstotno adherenco, medtem ko

je ob štirikratnem jemanju zdravil adherenca le še 50 odstotna. Najpogostejša

oblika slabe adherence je izpuščanje odmerkov zdravila, redkeje pa zakasnitev v

jemanju zdravila.

Slaba adherenca je pogosto neprepoznana s strani zdravnika, ker bolnika o so-

delovanju pri zdravljenju ne vprašajo, bolniki pa o slabi adherenci spontano ne

poročajo. Ljudje namreč težko priznamo, da nekaj nismo storili prav, še posebno

sram nas je to priznati zdravniku. Na slabo zavzetost za zdravljenje z zdravili pomi-

slimo vedno, ko z zdravljenjem ne dosežemo pričakovanega rezultata. Pri spraše-

vanju bolnikov moramo vedno uporabiti posredna vprašanja, kot so: »mora biti pa

težko redno jemati vsa zdravila, ki jih imate predpisana« ali »kako pogosto se vam

zgodi, da zdravilo pozabite vzeti«. Na takšna vprašanja prej dobimo odgovore o

sodelovanju bolnika. Problem slabe adherence je še bolj prisoten pri starostnikih,

ki imajo po navadi več različnih obolenj in posledično veliko različnih zdravil. Pri

njih je potrebno preveriti, če bolnik ve, zakaj zdravilo jemlje in kako ga jemlje ter

če ima morebiti z jemanjem zdravila težave.

Možnosti za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju je več in so mogoče na razli-

čnih nivojih. Bolnik mora spoznati, da je zdravljenje zanj zelo pomembno ter se

mora aktivno vključiti v zdravljenje. V tujini že nekaj časa izvajajo pomoč pri jemanju

zdravil, v Sloveniji pa si farmacevti prizadevamo, da bi bolj zaživel projekt farma-

cevtske skrbi, katere del je tudi svetovanje bolnikom o pravilni in varni uporabi

zdravil. Pri kognitivno oškodovanem starostniku so seveda zelo pomembni njegovi

svojci. Njim je potrebno na razumljiv način predstaviti pomembnost rednega je-

manja zdravil ter jih opozoriti tudi na nekatere druge posebnosti terapije. Režim

odmerjanja zdravil naj bo čim bolj enostaven. Če je le možno izberemo zdravila z

75

manj dnevnimi odmerki oziroma fiksne kombinacije večih učinkovin. Starejši bolniki

si velikokrat zapomnijo zdravila po obliki in po barvi in ne po imenu. Pri teh se

pojavi težava ob menjevanju medsebojno zamenljivih zdravil. Sodelovalnost se

zaradi spremembe oblike ali barve tablete lahko znatno zmanjša.

Predvsem pri starostnikih pa tudi pri pacientih ki imajo več kot 10 zdravil se pri-

poroča reden pregled zdravil s poudarkom na poenostavitvi terapevtske sheme. K

boljši sodelovalnosti prispeva tudi individualna edukacija bolnika o boleznih in

pomenu rednega jemanja zdravil. V lekarnah na željo bolnika pripravijo spisek

zdravil, ki jih bolnik redno jemlje in ta seznam bolnik nosi s sabo. Bolnike za katere

mislimo, da ne bodo sodelovali pri zdravljenju in imajo veliko faktorjev tveganja

za ponovitev izbruha bolezni moramo pogosteje in bolj podrobno spremljati.

Zaključek

Akutni MI je bolezen, ki lahko prej subjektivno zdravega človeka spremeni v kro-

ničnega bolnika. Hitra in ustrezna prepoznava bolezenskega stanja ter pravilno in

hitro nudenje prve pomoči sta ključnega pomena, prav tako pa je za preživetje

nujno potrebna tudi ustrezna farmakološka terapija. Za preprečevanje ponovnega

miokardnega infarkta se uporabljajo BB, ACEi, antitrombotiki in statini. Kadar se

bolniki na katerega od predpisanih zdravil ne odzovejo ustrezno, jih lahko nado-

mestimo z zdravili iz drugih terapevtskih skupin. Vsa zdravila morajo biti uvedena

v optimalnem času po akutnem koronarnem sindromu (AKS), vsekakor pa pred

odpustom iz bolnišnice. Naloga zdravnika je, da pravočasno prepozna bolezensko

stanje in predpiše ustrezno terapijo za posameznega bolnika, bolnik sam pa mora

sprejeti dejstvo, da je tisti trenutek, ko je doživel MI, postal kroničen bolnik in da je

njegovo zdravje zdaj njegova prioriteta. Zavedati se mora da je poleg učinkovite

rehabilitacije in nefarmakoloških ukrepov, zelo pomembno tudi dosledno jemanje

predpisane terapije. Za boljše sodelovanje bolnika pri zdravljenju je odločilnega

pomena edukacija posameznika o njegovi bolezni in o pomembnosti rednega je-

manja zdravil. Temu bi morali nameniti več časa, saj bi tako preprečili marsikatero

hospitalizacijo teh bolnikov.

Literatura

1. Bunc M., 2013. Obravnava bolnikov z boleznijo koronarnih arterij v vsakdanji klinični praksi. 2. izdaja.

Zloženka.

2. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Atoris. Dostopno na: http://www.cbz.si/. dostop: 08.04.2015.

3. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Borez. Dostopno na: http://www.cbz.si/. dostop: 10.04.2015.

4. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Prenessa. Dostopno na: http://www.cbz.si/. dostop: 10.04.2015.

76

5. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Procoralan. Dostopno na: http://www.ema.europa.eu/. dostop: 20.04.2015.

6. Rang H.P., 2008. Drugs affecting major organ systems. The heart. In: H.P. Rang, M.M. Dale. J.M. Ritter, R.J. Fowler. Pharmacology, 6th ed, Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 277-298.

7. Reeder G.S., Kennedy H.L., Rosenson R.S., 2015. Overview of the acute management of ST elevation

miocardial infarction. UpToDate. Dosegljivo na: uptodate.com, dostopano: 20.04.2015.

8. Scott D., Smith S., 2007. Coronary heart disease. In: Walker R, Whittlesea C, Clinical pharmacy and the-rapeutics. 4th ed. London: Elsvier Health, pp. 280-298.

9. Simons M., Cutlip D., Lincoff A.M., 2015. Antiplatelet agents in acute non-ST elevation acute coronary syndromes. UpToDate. Dosegljivo na: uptodate.com, dostopano: 20.04.2015





10. Spinler


S.


A.,

de

Denus

S.,





2005.


Acute


coronay

syndromes.

Dostopno

na:

www.pharmacotherapyonline.com. dostop: 10.04.2015.

11. Štajer D., Koželj M., 2011. Kardiologija. V: Košnik M. Et al.: Interna medicina. IV. Izdaja, Ljubljana: Littera Picta, pp. 113-150.

12. Vrtovec B., 2007. Zdravljenje z zdravili po prebolelem miokardnem infarktu V: Bunc M, Gradecki I, Krno-nična koronarna bolezen, Od miokardnega infarkta do srčnega popuščanja, Izbrana poglavja, Novo mesto:

Zdravniško društvo Novo mesto v sodelovanju z Združenjem kardiologov Slovenije, pp. 42-43.

13. Petek Šter M., 2010. Adherenca pri zdravljenju kroničnih bolnikov. Medicinski razgledi; 49: pp. 157-161

14. Choudhry N.K., Setoguchi S., Levin R., Winkelmayer W.C., Shrank W.H., 2008. Trends in adherence to

secondary prevention medications in elderly post-myocardial infarction patients, Pharmacoepidemiol Drug Saf.; 17(12), pp. 1189-1196.

15. Antolič R., 2013. Zavzetost za zdravljenje z zdravili – zakaj je tako nizka in kaj lahko storimo?, Farmacevtski vestnik; 64, pp. 304-308.

77

78

REHABILITACIJA IN INTERVENCIJE V TERMAH

šMARJEšKE TOPLICE

Tea Pihler, dipl.m.s.

Terme Šmarješke Toplice, Rehabilitacijski center

tea.pihler@terme-krka.si

Izvleček

Zdravje je največje bogastvo, pa vendar ga največkrat cenimo šele, ko pride do

zdravstvenih težav. Število pacientov s kardiovaskularnimi obolenji je še vedno vi-

soko ne glede na vsa teoretična znanja, pozitivnega vpliva medijev in organiziranih

zdravstvenih programov. Rehabilitacija pomeni odskočno desko za vrnitev v nara-

vno okolje po kardiovaskularnem dogodku ali posegu, zato predstavlja pomemben

člen v zdravstvenem sistemu. Ob pojavu neželenih in nepričakovanih urgentnih

stanj v rehabilitaciji je pomemben uspešen, strokovno podkovan zdravstveni tim,

ki z roko v roki s pacientom rešuje življenja in omogoča kvalitetno življenje.

Ključne besede: rehabilitacija, urgentna stanja, zdravstvena nega

Uvod

Rehabilitacija po kardiovaskularnem dogodku je organiziran skupek postopkov,

usmerjen v diagnostično načrtovanje in optimiziranje terapije ter pripravo pacienta

na trajno samostojno izvajanje preventive v domačem in službenem okolju. Pro-

gram rehabilitacije zakonsko določa Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Pacienti so poslani s strani imenovanih zdravnikov Zavoda, ki določa storitve na-

stanitve in prehrane, ki se izvajajo na stacionarni način in program rehabilitacije

na ambulantni način (ZZZS, 2012). S prihodom pacienta v zdravilišče zdravljenje

še ni zaključeno. Nemalokrat rehabilitacija pomeni odlog načrtovanega posega,

kar pomeni, da prihaja v zdravilišče pacient z visokim tveganjem za nenadno srčno

smrt ali ostale zaplete, ki predstavljajo nevarnost za kakovostno izvajanju rehabili-

tacije. Zaradi tega je ključnega pomena individualna obravnava in poznavanje po-

sameznega pacienta ter pozornost s strani medicinske sestre, da prepozna more-

bitne znake poslabšanja in pojava sprememb v zdravstvenem stanju pacienta. V

79

Termah Šmarješke Toplice se izvaja zdravstvena nega in varstvo pacientov 24 ur

na dan. Zdravnik in medicinska sestra sta prisotna ves čas, zato je tudi možnost

nudenja prve pomoči izredno dobro organizirana. Paciente, ki so bolj ogroženi, se

preseli na negovalni oddelek, kjer imajo možnost takojšnje pomoči medicinske

sestre, ki po potrebi večkrat obišče pacienta, mu preverja vitalne funkcije in ga

opazuje. Poznavanje osnov EKG- ja ( elektrokardiogram) in motenj srčnega ritma,

je ena izmed osnovnih veščin, ki jih zahteva poklic medicinske sestre, ki opravlja

delo s kardiovaskularnim pacientom. Pravilen odziv na spremenjeno pacientovo

stanje in spremembe v EKG- ju so pogosto ključnega pomena pri prepoznavanju

življenjsko ogroženega pacienta.

Faze rehabilitacije

Kardiovaskularna rehabilitacija se izvaja stacionarno in ambulantno. V Termah

Šmarješke Toplice se še vedno v veliki meri izvaja samo stacionarna rehabilitacija.

Rehabilitacija se deli v štiri faze:

• Prva faza, akutna, se izvaja v bolnišnicah tekom hospitalizacije. Traja 5-7 dni, za-

radi kardiovaskularnega dogodka ali operacije. Izvaja se pod strogim nadzorom

fizioterapevta in je prilagojena stanju pacienta.

• Druga faza, konvalescentna, traja od drugega do četrtega tedna. Prične se takoj

po odpustu iz bolnišnice, v vmesnem času je pacient v domačem okolju. Pravi-

loma traja mesec dni, ko pacient začne rehabilitacijo v zdravilišču.

• Tretja faza je faza zdravljenja v zdravilišču. Izvaja se strukturiran in strogo nad-

zorovan fizični trening, psihološka podpora, edukacija ter sprememba sedanjega

življenja.

• Četrta faza je faza dolgotrajne ohranitve znanja pacienta in izvajanje naučenega

treninga ter uporaba in uvrstitev ciljev v vsakdanje življenje.

Nasveti za fizično aktivnost so pomembni za lažje izvajanje aktivnosti doma in v

službi ter v rekreativnem okolju. V fazi rehabilitacije v zdravilišču se pričakuje po-

večanje fizične kondicije, povečanje fleksibilnosti, mišične vzdržljivosti, zmanjšanje

simptomov kardiovaskularne bolezni in psihosocialna stabilnost. Zadostna aktivnost

je minimalno 30- 60 minut kontinuiranega treninga ob poznavanju rizičnih dejav-

nikov bolezni in ob kontroli zdravstvenega osebja. Priporočila za izvajanje treninga

so na začetku do 50 % maksimalne zmogljivosti, kasneje pa do 70 % maksimalne

zmogljivosti posameznika, z možnostjo manjšanja oziroma višanja odstotka zmo-

gljivosti, odvisno od stanja posameznika (Đorđević, Tasić, 2011). Četrta faza pred-

stavlja vseživljenjsko ohranjanje fizične aktivnosti, kar pa statistično v realnem ži-

vljenju dokazuje, da se pri več kot 50 % pacientov zaključi prav ob odhodu iz

rehabilitacijskega centra, kar pomeni, da se pacienti pogosto po zaključku rehabi-

litacije vrnejo na stari način življenja ( Hugh, Bethell, 1999).

80

Sekundarna preventiva koronarne bolezni

Cilji preventive koronarne bolezni so zmanjšanje morbidnosti in mortalitete ter s

tem zboljšanje kvalitete življenja in pričakovane dolžine življenja. Razvoj kardiova-

skularnih bolezni je v veliki meri povezan s stilom življenja. Sekundarna preventiva

se izvaja pri pacientih z angino pektoris, po miokardnem infarktu, po kirurški reva-

skularizaciji z by-passom in revaskularizaciji z balonsko dilatacijo ter vstavitvijo

stenta. Sekundarni ukrepi za preprečevanje so naslednji ( Vulić, Krneta, Šobot, 2011):

• Prenehanje kajenja: Študije dokazujejo, da je zmanjšanje mortalitete zaradi

prenehanja kajenja kar za polovico, zato je prenehanje kajenje po infarktu po-

tencialno najbolj efektiven od vseh ukrepov. Pomaga lahko 5 A:

Tabela 1. Profesionalna podpora za trajno prenehanje kajenja

A (ask)

vprašajte

Ob vsaki priložnosti sistematično opredeliti vse kadilce.

Ugotoviti stopnjo odvisnosti osebe in njegovo

A (assess)

ocenite

pripravljenost, da bo nehal kaditi.

A (advise)

svetujte

Zavzemanje za vse kadilce, da prenehajo s kajenjem.

Strinjanje s strategijo za prenehanje kajenja, vključno s

A (assist)

pomagajte

svetovanjem, nadomestno terapijo in farmakološko

zdravljenje.

A (arrange) dogovorite se

Urnik naslednjih obiskov

• Kontrolna krvnega tlaka: Povišan krvni tlak po prebolelem akutnem miokard-

nem infarktu je povezan s povečanim tveganjem za reinfarkt in smrti zaradi ko-

ronarnega obolenja. Skoraj polovica koronarnih pacientov potrebuje pomembne

nasvete o spremembi stila življenja, redno merjenje krvnega tlaka in antihiper-

tenzivno terapijo.

• Doseganje ciljnih vrednosti lipidov: Tveganje za nastanek bolezni naraste z vi-

šino nivoja skupnega holesterola in LDL, ter nizko vrednostjo HDL.

• Fizična aktivnost: Trideset minut zmerne aktivnosti, vsaj 5 krat tedensko, zmanj-

šuje tveganje in povečuje kondicijo. Zmanjšanje telesne teže in kontrola BMI.

• Kontrola glukoze v krvi: Vzdrževanje vrednosti glukoze ≤ 7.0 na tešče, oziroma

glikoliziranega hemoglobina pod 6,5 %.

• Urejena antikoagulantna terapija: Redno merjenje PČ ( protrombinski čas),

obiskovanje antikoagulantne ambulante in pazljivost pri prehrani.

• Cepljenje proti gripi: Vsakoletna vakcinacija proti gripi.

• Psihosocialna podpora: Glavna sestavina rehabilitacijskega programa je pre-

poznavanje in upravljanje z različnimi psihosocialnimi in poklicnimi težavami,

ki nastanejo kot posledica srčnega dogodka ( Grace, Warburton, Stone, 2013).

81

Pri mlajših pacientih je ključnega pomena čimprejšnja vrnitev v službo. Vrnitev

pacientom predstavlja velik stres, saj to pomeni vrnitev življenja v stare tirnice, pri-

lagajanje osebnega življenja s službo, vključitev fizične aktivnosti in smotrno uskla-

jevanje vseh pozitivnih in negativnih dejavnikov okolja. Velikega pomena je vklju-

čevanje svojcev v proces četrte faze rehabilitacije, saj je tako zagotovljen dolgoročen

uspeh zdravljenja.

Standardni postopki zdravljenja v Termah Šmarješke Toplice

Merila za določanje zmogljivosti in oblikovanje ter financiranje programov za

zdravstveno dejavnost naravnih zdravilišč določa ZZZS ( Zavod za zdravstveno za-

varovanje Slovenije). Terapije se določi s številom točk (povprečno število točk na

dan je 20,5), ki so določena v pravilniku o vrednotenju posamezne terapije. Standard

tip 5 ( bolezni ter stanja po operacijah srca in ožilja), vsebuje naslednjo opredelitev:

Opredelitev zdravstvene storitve, število storitev na dan, kadrovski normativ, časovni

normativ v minutah in točkovno vrednost.

Pacient je ob prihodu v zdravilišče deležen prvega pregleda, ob katerem medi-

cinska sestra posname EKG, izmeri krvni tlak in srčni utrip. Pacient mora imeti s

sabo vsa zdravila v originalnih škatlicah, saj lahko le ta način varno in ustrezno pre-

verimo verodostojnost zdravil. Pacientom, ki imajo v naprej pripravljena zdravila

se naroči, naj pokličejo svojce, da pošljejo zdravila ali pa se jim pripravi zdravila iz

zdraviliške zaloge. Medicinska sestra ob prvem pregledu preveri dokumentacijo,

odpustnico, shemo za antikoagulacijsko terapijo, shemo za inzulin, skratka vse, kar

ima pacient s sabo. V primeru, da kakšni izvidi niso priloženi, se ukrepa že pred

pregledom v ambulanti. S tem se pomaga zdravniku, da se skrajša čas pregleda,

saj je časovno omejen. Kadar pacienta pripeljejo svojci, se opravi pogovor tudi z

njimi, da se lažje oceni pacientovo zmogljivost in orientacijo v času ter prostoru.

Po pregledu se zdravnik na podlagi izvidov odloči, katere terapije so primerne za

pacienta. Navodila dobijo na zdraviliški izkaznici, ostala navodila, kot so sprememba

zdravil, pa zdravnik naroči medicinski sestri, da ta ustrezno ukrepa naprej. Pacient

si mora dvakrat dnevno meriti krvni tlak, v naslednjem dnevu po pregledu pa

opravi obremenilni test ali šest minutni test hoje. Po obremenilnem testu, pri kate-

rem sta prisotna zdravnik in diplomirana medicinska sestra, zdravnik določi še na-

daljnje terapije, ki so za posameznega pacienta primerne. Pri pacientih po PTCA

(Percutaneous transluminal coronary angioplasty) je cilj zaključnega submaksi-

malnega obremenilnega testa ocena ogroženosti in ocena telesne sposobnosti za

aktivno vrnitev v domače okolje ( Ivašković, Prašnikar, Krajačič, 2001). Koristnost

zelo intenzivne vadbe je relativno majhna, hkrati pa prevlada povečanje za tveganja

nevarnih srčnih aritmij (Hugh, Bethell, 1999). Tekom rehabilitacije se opravi še kon-

trolni in končni pregled, po potrebi se pacienta obravnava tudi v vmesnem času,

82

kar se šteje med intervencijske preglede. Vedno se prilagaja pacientovemu zdrav-

stvenemu stanju. Ob ugotavljanju potreb po podaljšanju rehabilitacije, se zdravnik

lahko odloči za prošnjo za podaljšanje rehabilitacije za en teden. Prošnjo se naslovi

na ZZZS, zdravnik napiše predlog ob predvidevanju po bistvenem izboljšanju

zdravstvenega stanju v tretjem tednu. Ob upoštevanju motiviranosti pacienta, ki

je pogosto problem, saj pacienti jemljejo terapije bolj v negativnem, kot pa pozi-

tivnem smislu za izboljšanje psihofizične kondicije.

Med terapije, ki jih zdravnik lahko določi in ustrezajo dnevni kvoti točk, sodijo

sledeče:

Tabela 2. Normativi terapij

Opredelitev zdravstvene storitve

Točkovna vrednost

Holter monitoring

9,10

Obremenilni test na kolesu

22,40

UZ srca

28,10

Hidroterapija v bazenu

0,75

Vaje z asistenco v bazenu

3,00

Proste vaje v bazenu

0,75

Podvodna masaža, cela

4,50

Hubardova kad

4,50

Diadinamični in interferenčni tokovi

2,25

Magnetoterapija

2,25

Terapevtske vaje, skupinske

0,45

Aktivne vaje, skupinske

0,45

Asistirane vaje

3,0

Vaje za krepitev muskulature mišic

0,75

Vaje za vzdržljivost

3,0

Vaje za sprostitev, celega telesa

6,75

Kombinirana fizikalna terapija

4,50

Masaža, delna

2,25

Dihalne vaje

2,25

Kardiovaskularni trening

2,25

Fizioterapija za zmanjšanje edema

3,0

Ergociklometrija z monitorsko kontrolo

15,90

Ergociklometrija brez monitorske kontrole

9,0

Zgodnja rehabilitacija srčnega infarkta





5.0


Rehabilitacija po globoki venski trombozi


2,25

Psihoterapevtski ukrep

6,90

Ob takšnem naboru terapij in ob asistenci zdravnika, medicinske sestre ter fizio-

terapevta, se določi vsakodnevne aktivnosti, ki jih pacient izvaja v 14- dnevni re-

83

habilitaciji. Pacienti, ki so nastanjeni na negovalnem oddelku, imajo možnost klica

medicinske sestre s pomočjo alarmne klicne naprave. Postelje so bolniške, prila-

gojene pacientom, ki jim transfer predstavlja oviro, prav tako medicinska sestra na

negovalnem oddelku nenehno kontrolira in opazuje pacientovo stanje. Pogosto

imajo pacienti pričakovanja in miselnost, da rehabilitacija pomeni uporabo bazena

in masaže, vendar se največkrat izkaže, da večina ni primerna za v bazen, zaradi vi-

sokega krvnega tlaka, nezaceljene operativne ali druge rane ter komplikacij, ki so

prisotne. Večino terapij predstavlja fizična aktivnost, kot so ergociklometrija z mo-

nitorsko kontrolo, aktivne skupinske vaje, masaža hrbta, nordijska hoja ( pacienti z

boljšo zmogljivostjo), predavanje o prehrani, predavanje psihologa z možnostjo

individualnega pogovora s psihologom. Pri skoraj 70 % kardiovaskularnih pacientov

prevladuje negativno čustvo strah, ki ima lahko negativen vpliv na motiviranost

pacienta za izvajanje rehabilitacije ( Ivašković, Prašnikar, Krajačič, 2001). Pacienti

po kardiovaskularnem dogodku potrebujejo veliko pozornosti, opazovanja in po-

gosto pogovor, zato je prisotnost medicinske sestre, ki zazna takšne potrebe pa-

cienta še kako pomembna, saj lahko dobra psihična podpora predstavlja ugoden

razplet zdravljenja in nadaljnje življenje doma. Sprememba miselnosti in učenje

pomembnosti zdravega načina življenja, fizične aktivnosti, redukcija telesne teže,

so v rokah medicinske sestre, fizioterapevta in nutricionista.

Intervencije v rehabilitaciji

Naloga medicinske sestre je, da je pozorna na težave, ki jih pacient omeni, še

bolj pa so pomembne težave, ki jih pacient ne omeni, lahko pa jih z znanjem in do-

brim opazovanjem opazi. Ob pregledu statističnih podatkov iz leta 2014 ugota-

vljamo, da se opravi veliko dodatnih pregledov in intervencij, ki predstavljajo do-

datno delo in čas, ki ga zahteva posamezni pacient. Stanja, kot so pljučni edem,

reanimacija, nenadno poslabšanje kardiovaskularnega zdravstvenega stanja, arte-

rijska hipertenzija ali hipotenzija, hiperglikemija, hipoglikemija, govorijo o tem,

kako pomembna je 24-urna prisotnost zdravstvenega osebja, ki lahko pravočasno

ukrepa v prid ugodnega razpleta zdravstvenega stanja pacienta.

Tabela 3. Število kardiovaskularnih pacientov in število prekinitev zdravljenja v

letu 2014.

Skupno število pacientov

1062

Število prekinitev

39

V letu 2014 je bilo zaradi različnih dejavnikov tveganja za zdravljenje in intervencij

39 prekinitev zdravljenja. V to število so všteti vsi pacienti, tisti, ki so odšli v domačo

oskrbo zaradi raznih zdravstvenih težav, od prehladnih obolenj do raznih lažjih po-

84

slabšanj zdravstvenega stanja, pri katerih lahko nadaljnjo diagnostiko opravi osebni

zdravnik, do tistih, ki so zdravljenje nadaljevali v Splošni bolnišnici Novo mesto in

so bili kasneje poslani na nadaljnjo obravnavo v ustrezno ustanovo. Podatka o

številu prekinitev z odhodom v bolnico nimamo. Nekateri od teh pacientov se po

končani obravnavi v bolnišnici in ob ponovnem pisanju predloga osebnega zdravnika

za nadaljevanje rehabilitacije vrnejo v zdravilišče in opravijo preostanek terapij.

Tabela 4. Število intervencij v času rednega dela in dežurstva

Redno delo

405

Dežurstvo

338

V primerjavi razmerja intervencij v času dežurstva in rednem delu, ugotovimo,

da je obremenjenost zdravnika in medicinske sestre v dežurstvu večja, saj so v red-

nem delavniku povprečno prisotni vsaj trije kardiologi in sedem medicinskih sester,

medtem ko v dežurstvu vse intervencije opravi en zdravnik in ena medicinska

sestra. V rednem delu povprečno en zdravnik kardiolog opravi 135 intervencij

letno. Za dežurno službo se šteje popoldansko delo in nočno delo ter vikend.

Pomemben člen pri vsaki intervenciji je medicinska sestra, ki prva pristopi k pa-

cientu s težavami. Njena reakcija in vse njene nadaljnje odločitve so ključnega po-

mena za razvoj uspešnega reševanja težav. Pravočasno ugotavljanje stanja, stan-

dardni postopki pristopanja pri intervenciji in pravočasen klic zdravnika, so zelo

pomembni. Ob intervenciji se medicinska sestra glede na lokacijo pacienta odloča

ali se izvaja pomoč na trenutni lokaciji ali se pacienta prepelje v posebej namenjene

prostore, ki so opremljeni z vsemi potrebnimi pripomočki za izvajanje prve pomoči,

reanimacije in drugih urgentnih stanj. Medicinska sestra ima na voljo tudi AED in

več reanimacijskih torb, ki se jih lahko poslužuje, kadar je javljeno, da je pacient v

sobi, recepciji, restavraciji ali na bazenu. Vse medicinske sestre so vešče nudenja

prve pomoči, izvajanja reanimacije in nastavljanja kanile, saj le tako lahko strokovno

in samostojno izvajajo dela v dežurstvu.

Razprava

Zunanji opazovalci in nepoznavalci zdravstvene rehabilitacije so pogosto mnenja,

da zdravstveno osebje v zdravilišču nima težkega dela, saj pacienti brez težav izvajajo

terapije, ob tem nimajo nobenih težav, posledično tudi zdravstveno osebje nima

posebnega opravka z njimi. Pa vendar je realna slika povsem drugačna. Pacienti so

iz bolnišnice odpuščeni relativno hitro in ko se vrnejo v domače okolje, pogosto ni-

majo dovolj informacij, kako naj se obnašajo, kaj lahko počnejo in česa ne. Na novo

jim je uvedeno precej zdravil, za katere pogosto sploh ne vedo zakaj jih jemljejo,

85

marsikdo jih tudi ne jemlje pravilno. Pacienti, ki jim je odobrena rehabilitacija, imajo operativni poseg ali pa miokardni infarkt s komplikacijami. Vsi tisti, ki imajo lažje

posege, ne dobijo možnosti rehabilitacije. Pacienti prihajajo prestrašeni, pogosto z

neurejeno antihipertenzivno terapijo, nekateri s slabo funkcijo srca, zato je delo v

zdravilišču zelo pomembno za nadaljnjo obravnavo in diagnostiko pacienta. Program

kardiovaskularne preventive in rehabilitacije signifikantno reducirajo mortaliteto in

ponavljajoče hospitalizacije ( Grace, Warburton, Stone, 2013). Ob odhodu iz zdravi-

lišča se pogosto pričakuje, da bo jasno in dokončno opredeljena telesna zmogljivost,

vendar je cilj usmerjen bolj v objektivno oceno funkcionalne zmogljivosti ( Ivašković,

Prašnikar, Krajačič, 2001). V tujini traja rehabilitacija tri do štiri tedne, kar še poveča

uspešnost in izboljšanje stanja ob zaključku rehabilitacije. Ob želji, da bi pacient

prejel čim bolj kakovostno rehabilitacijo, je potrebno upoštevati dejavnike kot so

starost, zdravstveno stanje in pričakovanja za kvalitetno življenje.

Sklep

Motiviranost pacienta za izboljšanje zdravstvenega stanja je pomemben dejavnik

za uspešno izvajanje rehabilitacije, samo tako je možen napredek, v nasprotnem

primeru je rehabilitacija neuspešna. Uspešno učenje in pripravljenost nadaljevanja

izvajanja terapij v domačem okolju je naslednja želja vseh zaposlenih v zdravilišču.

Zadovoljen, uspešno rehabilitiran pacient se lahko vrne domov in postopoma opravlja

dejavnosti, ki jih je opravljal pred posegom. Veliko mlajših pacientov se mora vrniti v

službo in opravljati svoje delo enako kot pred kardiovaskularnim dogodkom, zato je

pomembno, da se zna spopasti z vsakodnevnimi težavami, raznimi bolečinami, ki se

pogosto pojavljajo po posegu in so pogosto psihološkega izvora, do tega, da se za-

veda, da je življenje lahko enako ali pa še bolj kvalitetno, kot je bilo pred posegom.

Literatura

1. Bethell HJ. Exercise in cardiac rehabilitation. Sports Med. 1999; ( Suppl 33): 79- 86.

2. Đorđević D, Tasić I. Vodiči za rehabilitaciju bolesnika sa koronarnom bolešću. Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu. 2011; ( Suppl 30 (4)): 246- 250.

3. Grace LS, Warburton RD, Stone JA. International Charter on Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.

Wolters Kluwer Health. 2013; ( Suppl 33): 128- 131.

4. Jonke V. Djelatnost ambulantne rehabilitacije. Srčana poliklinika za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju. 2010.

5. Kenda MF, Fras Z. Obremenitveno testiranje v kardiologiji. In: Ivašković D, Prašnikar M, Krajačič B, eds.

Obremenitveno testiranje med rehabilitacijo. Ljubljana: Medicinski razgledi; 2001: 121- 123.

6. Oblikovanje in financiranje programov za zdravstveno dejavnost naravnih zdravilišč. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ( ZZZS). Priloga ZDRAV II/ d. 2012.

7. Vulić D, Krneta M, Šobot M. Vodič za sekundarnu prevenciju koronarne bolesti. Centar za medicinska istra-

živanja i razvoj zdravstvene zaštite, Banja Luka. 2011; ( Suppl 30 ( 4)): 241-245.

86

MEDITERANSKI SLOG PREHRANJEVANJA

KOT PREHRANA PO MIOKARDNEM INFARKTU?

Pavla Lavrinec, dipl.m.s

Splošna bolnišnica Jesenice, klinični dietetik

pavla.lavrinec@sb-je.si

Izvleček

Kot najpogostejši dejavniki tveganja za miokardni infarkt štejejo: povišane se-

rumske maščobe, kajenje, sladkorna bolezen, abdominalna debelost, psihosocialni

dejavniki ter slab prehranski slog. Vse več raziskav kaže, da lahko nekateri prehranski

slogi izboljšajo zdravje srca in ožilja, saj zmanjšujejo te dejavnike tveganja. Namen

prispevka je predstaviti priporočila o ustrezni prehrani po miokardnem infarktu,

vpliv posameznih živil na srčno-žilno zdravje in primernost mediteranskega pre-

hranskega sloga v sekundarni preventivi in rehabilitaciji miokardnega infarkta. Po-

membno vlogo v sekundarni preventivi miokardnega infarkta in ostalih srčno-

žilnih obolenj imajo prehranske vlaknine, vitamini, minerali ter ostale rastlinske

učinkovine in nenasičene maščobne kisline. Bolj kot osredotočanje na posamezna

živila ali hranila je pomembna splošna kakovost prehrane. Ob tem je mediteranski

prehranski slog prepoznan kot primeren, saj vsebuje veliko zaščitnih komponent

prehrane.

Ključne besede: srčno-žilna obolenja, prehranske vlaknine, vegetarijanstvo

Uvod

Način prehranjevanja je eden od pomembnih dejavnikov, ki lahko prispevajo k

razvoju srčno-žilnih obolenj (Gohlke, 2011). Najpogostejši dejavniki tveganja za

nastanek miokardnega infarkta so: povišane serumske maščobe, kajenje, hiper-

tenzija, sladkorna bolezen, abdominalna debelost, psihosocialni dejavniki, neza-

dostno uživanje zelenjave in sadja, prekomerno uživanje alkohola, maščob in soli

ter pomanjkanje telesne dejavnosti (Escott-Stump, 2008). Vse več raziskav kaže, da

lahko nekateri prehranski slogi izboljšajo zdravje srca in ožilja, saj zmanjšujejo te

87

dejavnike tveganja (Gohlke, 2011). Ob tem se pogosto omenjata mediteranska in

vegetarijanska prehrana.

Ker učinkovita oskrba srčnega infarkta v njegovi akutni fazi ne more zatreti dol-

goročnega razvoja ateroskleroze, so bolniki, ki ga prebolijo, še vedno ogroženi za

nastanek ponovnega infarkta ali drugih izraženih oblik aterosklerotičnega obolenja.

Pri teh bolnikih obstaja več kot 40 % absolutno tveganje, da bodo v 10 letih utrpeli

ponovni infarkt. V preprečevanju zbolevnosti in umrljivosti po miokardnem infarktu

sta ključno vlogo v zadnjih desetletjih pridobili sekundarna preventiva in rehabili-

tacija (Fras, 2007).

Zaradi teh dejstev so prehranska priporočila o pravilno izbrani uravnoteženi pre-

hrani pomemben del zdravljenja bolnikov s srčno-žilnimi obolenji. Tako s pojavom

miokardnega infarkta zdrava prehrana pridobi značaj zdravilne prehrane, a še

vedno ohrani svoj preventivni namen. Za primeren terapevtski učinek je pogosto

potrebno intenzivirati načela zdravega prehranjevanja (Lavrinec, 2008).

Namen prispevka je predstaviti priporočila o ustrezni prehrani po miokardnem

infarktu, vpliv posameznih živil na srčno-žilno zdravje in primernost mediteranskega

prehranskega sloga v sekundarni preventivi in rehabilitaciji miokardnega infarkta.

Vpliv nekaterih hranil/živil na srčno žilno zdravje

Pogosto se raziskovalci v različnih študijah osredotočajo na posamezne kompo-

nente prehrane, ki vplivajo na srčno-žilno zdravje. Kot varovalna živila se pogosto

omenjajo oreščki, olivno olje, polnozrnata živila, stročnice, sadje in zelenjava ter

ribe.

Pod drobnogledom raziskovalcev so tudi posamezne maščobne kisline (MK) in

njihov vpliv na srčno-žilno zdravje. Willett (2012 cited in Minich & Brown, 2015)

omenja, da količina skupne maščobe v prehrani ni tako pomembna, kot je po-

membna vrsta uporabljene maščobe. Če se maščoba ne porabi kot vir energije,

lahko postane celično strukturna in funkcionalna komponenta, ki ima lahko dalj-

nosežne učinke na procese srčno-žilnih bolezni kot je npr. vnetje. Največji problem

predstavljajo industrijsko nastale transnenasičene MK, ki okvarjajo endotelijsko

funkcijo, povišujejo serumske trigliceride in lipoproteine, pospešujejo tromboge-

nezo, zmanjšujejo velikost delcev LDL holesterola in povečujejo nivo LDL holesterola

ter ob tem znižujejo nivo HDL holesterola (Minich & Brown, 2015). Prav tako so bile

nasičene MK v preteklosti prepoznane kot dejavnik tveganja za pojav srčno-žilnih

dogodkov. Vendar novejše raziskave prinašajo nekoliko kontradiktorne ugotovitve.

Na eni strani govorijo, da nižji vnos nasičenih MK zmanjša tveganje za srčno-žilne

88

dogodke (Cooper, et al., 2012 cited in Minich & Brown, 2015), druge pa ugotavljajo, da ni signifikantnih povezav med vnosom nasičenih MK in tveganjem za srčno-

žilna obolenja (Siri-Tarino, et al., 2010 cited in Minich & Brown, 2015). De Oliveira

Otto in sodelavci (2012 cited in Minich & Brown, 2015) so ugotovili, da višji vnos

nasičenih MK iz mleka zniža tveganje za srčno-žilna obolenja, medtem ko ga vnos

nasičenih MK iz mesa poviša. Večkrat nenasičene MK in enkrat nenasičene MK pa

raziskave povezujejo s kardioprotektivnim učinkom (Minich & Brown, 2015).

Veliko raziskav govori tudi o varovalni vlogi posameznih živil. Tako so olivno olje

z raziskavami povezali z dolgo življenjsko dobo in dobrim srčno-žilnim zdravjem.

Poleg nenasičene oleinske kisline vsebuje tudi fenolne spojine, ki imajo antioksi-

dativne, antiagregacijske in protivnetne učinke. Dolgotrajna uporaba olivnega olja

lahko izboljša funkcijo endotelija, višji vnos fenolnih spojin vpliva na porast HDL

holesterola, zniža razmerje skupnega holesterola v prid HDL holesterolu in zniža

indikatorje oksidativnega stresa (Gohlke, 2011).

Tudi vpliv oreščkov na srčno-žilno zdravje neprestano dokazujejo s številnimi

opazovalnimi in kliničnimi raziskavami. Mehanizem pozitivnih učinkov uživanja

oreščkov vključuje upad holesterola, zmanjšanje oksidativnega stresa in vnetja ter

izboljšanje žilne reaktivnosti (Kros-Etherton, et al., 2008 cited in Minich & Brown,

2015). Učinki zmernega uživanja oreščkov na srčno-žilno zdravje so presenetljivi.

Guasch-Ferre in sodelavci (2013 cited in Minich & Brown, 2015) navajajo, da so v

skupini oseb z visokim tveganjem za srčno-žilna obolenja ugotovili pri posamez-

nikih, ki so zaužili več kot 3 porcije oreščkov tedensko, za 55 % nižje tveganje za

srčno-žilno smrt.

Pomembno mesto v preventivi srčno-žilnih obolenj imajo tudi prehranske vlak-

nine. Visok vnos prehranskih vlaknin je povezan z nižjim tveganjem za dislipidemijo,

hipertenzijo, koronarno srčno bolezen, okvaro perifernega žilja in kap (Li, et al,

2014). Dober vir prehranskih vlaknin so zelenjava, sadje, stročnice in polnozrnata

živila.

V raziskavah Nurses’ Health Study in Health Professional Follow-up Study so razi-

skovali vpliv sadja in zelenjave na preprečevanje ishemičnih dogodkov. Pri osebah

z višjim vnosom sadja in zelenjave je bilo relativno tveganje za koronarno srčno

bolezen za 31 % manjše v primerjavi s tistimi, ki so imeli nižji vnos sadja in zelenjave.

Ob tem je bila vsaka dodatna porcija sadja in zelenjave dnevno povezana s 4 – 6 %

nižjim tveganjem za koronarno bolezen srca in kap. Optimalni učinek je bil dosežen

pri petih porcijah dnevno (Gohlke, 2011). Gohlke (2011) prav tako poroča, da so z

retrospektivno analizo desetih ameriških in evropskih študij ugotovili, da je za

vsakih 10 g vlaknin iz žitaric ali sadja tveganje za koronarne dogodke za 10 % do

20 % manjše.

89

Polnozrnata živila so bogat vir prehranskih vlaknin, fitosterolov ter ostalih rast-

linskih učinkovin in lahko zmanjšajo oksidativni stres ter vnetne procese in izboljšajo

hiperlipidemijo, krvni tlak in žilno funkcijo (Anderson, 2003 cited in Minich & Brown,

2015). Ljudje, ki zaužijejo dnevno 3 do 5 prehranskih enot (PE) polnozrnatih živil

imajo povprečno za 20 % nižje tveganje za srčno-žilna obolenja v primerjavi s

tistimi, ki jih uživajo redkeje ali nikoli (Ye, et al., 2012 cited in Minich & Brown, 2015).

Klinične interventne študije tudi uživanje stročnic povezujejo z nižjim tveganjem

za srčno-žilna obolenja. Stročnice so živilo bogato z rastlinskimi beljakovinami,

prehranskimi vlakninami vitamini, minerali in antioksidanti. Sojina živila so delno

zanimiva zaradi svoje dobre hranilne sestave, vendar dostopni dokazi nakazujejo,

da imajo tudi ostale stročnice, kot so razne vrste fižola, leče in graha primerljive

koristi za srčno-žilno zdravje (Bazzano, et al., 2011 cited in Minich & Brown, 2015).

Prehrana po miokardnem infarktu

Cilj prehranske terapije bolnikov, ki trpijo zaradi miokardnega infarkta je razbre-

menitev srca, zagotavljanje potrebnih hranil in preprečevanje zapletov. Prehranska

priporočila so razdeljena na kritično obdobje (do 48 ur) in obdobje akutnega obo-

lenja ter rekonvalescence (Escott-Stump, 2008).

Priporočila za doseganje ciljev:

• Da se prepreči obremenitev srca, se priporoča reden počitek po obroku. Obilni

in težko prebavljivi obroki so odsvetovani, ker povzročijo zastoj krvi v prebavilih,

kar lahko dodatno poslabša oksigenacijo prizadetega srčnega tkiva.

• S serviranjem hrane temperirane na telesno temperaturo se lahko prepreči na-

stanek aritmije.

• Izogibati se je potrebno obstipaciji in napihovanju.

• Preprečiti je potrebno ekstremno stimulacijo srca z omejitvijo vnosa kofeina.

• S prilagoditvijo količine prehranskih maščob je potrebno vzdrževati optimalne

vrednosti serumskih maščob.

• V akutnem obdobju obolenja je potrebno zmanjšati energijo, potrebno za žve-

čenje, pripravo hrane ipd.

• Znižanje previsoke telesne mase ublaži obremenjenost srca (Escott-Stump,

2008).

Prehranske intervencije:

• V prvih 24. do 48. urah obolenja je priporočljiva čista (hranilno revna, predvsem

bistre tekočine) do polno tekoča prehrana (hranilno bogatejša, z večjo pestrostjo

90

živil), s tem se omogoči počitek ter zmanjša tveganje za aspiracijo in bruhanje.

Vnos tekočine in kofeina je potrebno prilagoditi zdravnikovim navodilom.

• V nadaljevanju zdravljenja naj prehrana temelji na mehkih in lahko prebavljivih

živilih, ki vsebuje le malo nasičenih MK. Izogibati se je potrebno živilom, ki na-

penjajo. Vnos natrija se omeji na 2 g dnevno.

• Hrano je potrebno razdeliti na 3-6 manjših obrokov.

• V primeru debelosti je za razbremenitev srca potrebno uporabiti energijsko

nadzorovano prehrano.

• Zelo uporabni sta Dietary approaches to stop hypertension (DASH) prehrana,

ki jo priporoča Ameriško združenje za srce in mediteranska prehrana. Prednostno

se uživajo ribe in polnozrnata živila. Hrana se pripravlja na olivnem olju. Čebulo,

jabolka, zeleni čaj, grozdni sok in ostala živila, bogata s flavonoidi se pogosto

vključi v jedilnik. Rdeče vino se vključi le, če to dovoli zdravnik.

• S prehrano je potrebno zagotoviti pokritje potreb po kalciju in kaliju. Vendar se

je potrebno izogibati pretiranim količinam, saj raziskave ne potrjujejo višjih po-

treb kakor pri zdravi populaciji.

• Koristi tudi magnezij: če ga v prehrani primanjkuje, ga do referenčnih vrednosti

lahko dodajamo z dopolnili.

• Omejiti je potrebno vnos polnomastnih mlečnih izdelkov, rdečega mesa, od-

straniti vidno maščobo na mesu in perutnini in omejiti industrijsko pripravljene

sladice/peciva. Če so serumske maščobe izredno povišane, je potrebno omejiti

uživanje jajc na 4-5 tedensko.

• Zagotoviti je potrebno več živil bogatih z vitaminom E, folati, B6 in B12 vitami-

nom.

• Prehrana naj bo bogata s prehranskimi vlakninami, zato naj bo bogata s sadjem,

zelenjavo in polnozrnatimi žiti.

• Prehrano je smiselno obogatiti z oreščki (Escott-Stump, 2008).

Zavedati se je potrebno, da je akutno obdobje po miokardnem infarktu izredno

ugoden čas za pričetek zdravstveno vzgojnega dela o potrebnih spremembah ži-

vljenjskega in prehranskega sloga za zmanjševanje dejavnikov tveganja za srčno-

žilna obolenja (Grodner, et al., 2012). Spremembe v prehrani je potrebno uvajati

postopno, ker jih bodo pacienti na ta način lažje sprejeli.

Predlog za svetovanje bolnikom o uvajanju sprememb v prehrani:

• Če so do sedaj uživali le po 1 do 2 PE zelenjave dnevno, naj dodajo še po eno PE

pri kosilu in eno zvečer.

• Če do sedaj niso jedli sadja ali so pili le sadne sokove, naj raje namesto malice

zaužijejo po en sadež.

• Počasi naj povečujejo količino mlečnih izdelkov do končne količine 3 PE dnevno.

Namesto po alkoholnem napitku naj raje posežejo po čaju z dodatkom mleka

ipd. Izbirajo naj manj mastne mlečne izdelke.

91

• Skrbno naj prebirajo prehranske deklaracije na različnih prehranskih izdelkih ter izbirajo tiste, ki vsebujejo manj nasičenim MK. Izbirajo naj izdelke brez trans

nenasičenih MK.

• Mesna jed naj bo le del obroka in ne njegov center.

• Meso naj omejijo na 4 do 5 PE dnevno in naj imajo vsaj dva vegetarijanska

dneva tedensko.

• V svojih obrokih naj počasi povečujejo količino zelenjave, riža, testenin in stročnic

(Couch&Krummel, 2008; Grodner, et al., 2012).

Mediteranski prehranski slog

Tradicionalna mediteranska prehrana je najprej pritegnila zanimanje, ko so

opazili, da je prehranski slog ljudi, ki živijo v pokrajinah Mediterana povezan z

močno zmanjšanim tveganjem za srčno-žilne bolezni. Pri posameznikih, ki so

sledili nasvetom o mediteranskem prehranskem slogu in prehrano bogatili z

oreščki ali z ekstra deviškim olivnim oljem, se je tveganje za srčno-žilne dogodke

zmanjšalo za približno 30% (Estruch, et al., 2013 cited in Trichopoulou, et al.,

2014). Mediteranska prehrana tudi izboljša glikemično urejenost in zmanjša po-

javnost sladkorne bolezni tipa 2 (Salas-Salvado, et al., 2014 cited in Trichopoulou,

et al., 2014). Ključne sestavine mediteranske prehrane so ravno tako pomembne

pri zniževanju telesne mase pri debelih bolnikih (Shai, et al., 2008 cited in Tricho-

poulou, et al., 2014) in pri dolgoročnem preprečevanju pridobivanja telesne mase

pri normalno hranjenih posameznikih (Mozaffarian, et al, 2011 cited in Trichopo-

ulou, et al., 2014).

Definicija mediteranske prehrane se med posameznimi pokrajinami in med po-

sameznimi raziskavami razlikuje. Posamezne komponente mediteranske prehrane

se prekrivajo z ostalimi zdravimi prehranskimi slogi. Ozko gledano mediteranska

prehrana vključuje prehranski slog, ki je bil prevladujoč med prebivalci v pokrajinah

Mediterana, na področju kjer rastejo olive, opisan pred zaključkom 60. let prejšnjega

stoletja – pred globalizacijo, ki je povzročila velike spremembe v življenjskem in

prehranskem slogu (Trichopoulou, et al., 2014).

Za tradicionalno mediteransko prehrano je značilno uživanje velike količine ze-

lenjave, sadja in oreščkov, stročnic in nepredelanih žit, uživanje majhne količine

mesa in mesnih izdelkov ter mlečnih izdelkov, z izjemo sira. Uživanje alkohola je v

mediteranski prehrani pogosto, vendar le v zmernih količinah v času obroka, naj-

pogosteje je to vino. Skupni vnos maščob je lahko zelo visok - tudi do 40 % skupnega

energijskega vnosa v Grčiji, ali zmeren – okoli 30 % skupnega energijskega vnosa

v Italiji. Vendar je, zaradi visoke vsebnosti enkrat nenasičenih MK v olivnem olju, v

vseh primerih razmerje med koristnimi enkrat nenasičenimi MK in nekoristnimi

92



nasičenimi MK visoko. Pogostost uživanja rib je bila v preteklosti pogojena z odda-

ljenostjo od morja, vendar je bila na splošno zmerna (Trichopoulou, et al., 2014;

Minich & Brown, 2015).

Zaradi prepoznanega pozitivnega vpliva mediteranskega sloga prehranjevanja

in razlik v zastopanosti posameznih makrohranil v različnih predelih Mediterana,

se je oblikovala sodobna piramida Mediteranske prehrane.

Slika 1: Piramida mediteranske prehrane (http://www.mediterradiet.org)

Diskusija

Po miokardnem infarktu je v akutnem obdobju potrebno prilagoditi prehrano

tako, da čim manj obremeni srce in zmanjša tveganje za aritmijo, v obdobju rekon-

valescence je prehrana usmerjena v preventivo ponovnih srčno žilnih dogodkov.

Zaradi tega od začetne tekoče prehrane bolniki postopoma preidejo na varovalno

prehrano mešane konsistence. Ob tem naj izbirajo živila, ki imajo kardioprotektivni

učinek.

93

Različne raziskave nakazujejo, da med različnimi prehranskimi slogi, tradicionalni

mediteranski slog prehranjevanja prinaša številne zdravstvene koristi. Ker ne mo-

remo določiti čiste mediteranske prehrane, se postavlja vprašanje, kateri element

v tej prehrani je tisti, ki je pri tem bistven. Čeprav obstajajo številne raziskave, ki

obravnavajo posamezne elemente mediteranske prehrane in jih povezujejo s po-

sameznimi zdravstvenimi koristmi, nam mora biti jasno, da samo od enega elementa

te prehrane ali od enega samega živila ne moremo pričakovati veliko. Samo večje

število posameznih elementov združenih v celoto lahko zagotovi kardiometabolno

zdravje (Trichopoulou, et al., 2014). Dokazano je, da doslednejše upoštevanje pri-

poročil mediteranskega prehranskega sloga ščiti pred ponovitvijo miokardnega

infarkta in smrtjo zaradi žilnega dogodka. V veliki Nizozemski kohortni raziskavi je

bila pri osebah, ki so dosledneje upoštevale priporočila mediteranske prehrane,

incidenca usodnih srčno-žilnih dogodkov za 56 % nižja v primerjavi s skupino, ki je

bila pri upoštevanju priporočil manj dosledna (Hoevenaar-Blom, et al., 2012 cited

in Minich & Brown, 2015).

Ti podatki ne presenetijo, saj mediteranska prehrana temelji na pretežno

rastlinskih živilih, ki so bogata s prehranskimi vlakninami, vitamini, minerali in

ostalimi zaščitnimi snovmi, kot so polifenoli, flavonoidi in karotenoidi itd. Živila

živalskega izvora se v ta slog prehrane vključujejo v manjši meri, pri čemer

imajo prednost ribe, ki so bogate z omega-3 MK, ter siri. Čeprav mleko in mlečni

izdelki vsebujejo nasičene MK, je dokazan njihov preventivni učinek. De Oliveira

Otto in sodelavci (2012 cited in Minich & Brown, 2015) so ugotovili, da zmanj-

šanje 2 % skupne energije iz nasičenih MK mesnega izvora, ki se jo nadomesti

z energijo iz nasičenih MK mlečnega izvora zmanjša tveganje za srčno-žilne

bolezni za 25 %.

Zanimiva je tudi ugotovitev, da imajo stročnice, ki so bile že v preteklosti sestavni

del mediteranske prehrane primerljive koristi za srčno-žilno zdravje, kot soja.

Po miokardnem infarktu je potrebna tudi skrb za vzdrževanje optimalne telesne

mase. Pomembno vlogo pri zmanjševanju telesne mase imajo prehranske vlaknine.

Posamezniki, ki so ob manj kalorični prehrani vključili še polnozrnata živila, so si-

gnifikantno hitreje izgubljali skupno telesno maso in odstotek maščevja v abdo-

minalnem predelu v primerjavi s tistimi, ki so uživali samo prečiščena živila (Katcher,

et al., 2008 cited in Minich & Brown, 2015). Prav tako so v skupini, ki je mediteransko

prehrano redno obogatila s 30 g oreščkov (kljub dejstvu, da so oreščki bogati z

maščobo), opazili manjšo incidenco metabolnega sindroma večinoma zaradi zmanj-

šanja visceralne debelosti (Salas-Salvado, et al., 2008 cited in Minich & Brown,

2015). Trichopoulou in sodelavci (2014) poudrajajo, da ima namesto osredotočanja

na zmanjševanje skupne energije ali povečanje ali zmanjšanje posameznih hranil,

poudarek na splošno kakovost prehrane glede na vrsto zaužite hrane najmočnejšo

94

dokazno podlago za zmanjšanje debelosti in preprečevanje diabetesa ter bolezni

srca in ožilja. Edine izjeme na tem načinu osredotočanja na prehrano so dodatki

kot so sol in trans nenasičene MK. Zato je potrebno o primernem vnosu le teh po-

sameznike posebej poučiti.

Ob primerjanju mediteranskega prehranskega sloga z ostalimi prehranskimi

slogi so Trichopoulou in sodelavci (2014) ugotovili, da je najbolj primerljiva

DASH prehrana. Zanimivo je, da ima novejša bolj maščobna DASH prehrana

večji učinek na srčno-žilno zdravje, kot prvotna DASH prehrana, ki je vsebovala

malo maščob in več ogljikovih hidratov. V Raziskavi Lyon Diet Heart so primerjali

tudi mediteranski prehranski slog dopolnjen z alfa linolno MK z varovalno za-

hodno prehrano kot zaščito po prvem miokardnem infarktu. Ugotovili so, da

je mediteranski prehranski slog v primerjavi z zahodno prehrano povezan s

76 % manjšim tveganjem za srčno smrt in ima zaščitni učinek podaljšan za

štiri leta (de Lorgeril, et al, 1999 cited in Minich & Brown, 2015). Postavlja se

tudi vprašanje o smiselnosti vegetarijanstva v preprečevanju srčno-žilnih obo-

lenj. Žal sta vegetarijanstvo in veganstvo definirana samo z izključevanjem

določene skupine živil. Zato vegetarijanci in vegani lahko posegajo po ne-

zdravih prehranskih izbirah, kot so pomfri, čips, sladkani gazirani napitki,

močno predelana žita in pekovski izdelki, sladkor, prečiščeni škrobnati izdelki,

sol in industrijske trans nenasičene MK (Trichopoulou et al., 2014), kar pred-

stavlja večje tveganje za srčno žilna obolenja. Zato velja opozorilo, da samo

uravnoteženo vegetarijanstvo zagotavlja srčno-žilno zdravje (American Dietetic

Association, 2009).

Zaključek

Prehranska terapija ima svoje mesto tako v primarni kot tudi v sekundarni pre-

ventivi miokardnega infarkta, saj z njo lahko znižamo dejavnike tveganja kot so

abdominalna debelost, hipertenzija, dislipidemija. Neposredno po miokardnem

infarktu pa je njena vloga tudi v zmanjševanju akutnih zapletov.

Bolj kot osredotočanje na posamezna živila ali hranila je pomembna splošna ka-

kovost prehrane. Največji uspeh prinese prehranski slog, ki temelji pretežno na

živilih rastlinskega izvora in upošteva izbiro kakovostnih virov maščob. Med njimi

ima svoje mesto poleg uravnoteženega vegetarijanstva in DASH prehrane tudi

mediteranski slog prehranjevanja.

Strategije za doseganje preventivne vloge prehrane za preprečevanje nastanka

ali poslabševanja srčno-žilnih obolenj morajo temeljiti na edukaciji zdravstvenih

delavcev in bolnikov o zdravem prehranjevalnem slogu in ne smejo biti osredoto-

čene samo na posamezna hranila ali živila.

95

Literatura

1. American Dietetic Assotiation, 2009. Position of the American Dietetic Assotiation: Vegetarian diets. Journal of the American Dietetic Assotiation, 109, pp. 1266-1282.

2. Couch, S.C. & Krummel, D.A., 2008. Medical Nutrition Therapy for Hipertension. In: Mahon, L.K. & Escott-Stump, S. eds. Krause's Food&Nutrition Therapy, 12-ed. St Louis: Saunders Elsevier, pp. 865-883.

3. Escott-Stump, S., 2008. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 6Th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, pp.347-350.

4. Fras, Z., 2007. Preventivni ukrepi in zdravljenje dislipidemij pri bolniku po prebolelem srčnem infarktu. In: Bunc, M. & Vrtovec, B. Od miokardnega infarkta do srčnega popuščanja. 2. posvet o kronični koronarni bolezni, Novo mesto 14. aprila 2007. Novo mesto: Zdravniško društvo, pp. 50-61.

5. Gohlke, H., 2011. General principles of nutrition support in cardiac rehabilitation. In: Niebauer, J. ed. Cardiac rehabilitation manual. London: Springer-Verlag, pp. 31-60.

6. Grodner, M., Long Roth, S. & Walkingshaw, B.C., 2012. Nutritional foundations and clinical applications: a nursing approach. 5Th ed. St. Luis: Elsevier/Mosby, pp. 440-442.

7. Lavrinec, J., 2008. Prehranska podpora srčno-žilnih bolnikov z napredovalo boleznijo. In: Kvas, A. & Bobnar, A. eds. Zdravstvena oskrba srčno-žilnega bolnika z napredovalo boleznijo: zbornik predavanj. XXI. Strokovno srečanje, Radenci, 30. in 31. maj 2008. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, pp. 91.

8. Li, S., Flint, A., Pai, J.K., Forman, J.P., Hu, F.B., Willett, W.C., et al, 2014. Dietary fiber intake and mortality among survivors of myocardial infarction: prospective cohort study. British Medical Journal, 348:g2659. Available at: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2659 [18.4.2015].

9. Minich, D. & Brown, B., 2015. Healing the Heart with Whole Foods and Food Bioactives. In: Sinatra, S.T. & Houston, M.C., eds. Nutrition and Integrative Strategies in Cardiovascular Medicine. Boca Raton: CRC Press Taylor & Francis Group, pp. 1003 -146.

10. Trichopoulou, A., Martinez-Gonzales, M.A., Tong, T.Y.N., Forouhi, N.G., Khandelwal, S., Prabhakaran, D., et al., 2014.Definitions and potential health benefits of the Mediteranean diet: views from experts around the world. BioMed Central Medicine, 12:112. Available at: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/12/112 [13.4.2015].

96

TELESNADEJAVNOST PO ZAKLJUČENI

NADZOROVANI REHABILITACIJI

Jožica Zobavnik, diplomirana fizioterapevtka

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika,

Enota za fizioterapijo in rehabilitacijo

e-naslov: jozica.zobavnik@kclj.si

Izvleček

Po miokardnem infarktu je telesna dejavnost pomemben del načina življenja.

Prispevek govori, kaj je telesna dejavnost, kako je oblikovana uravnotežena vadba,

in v katerih primerih je potrebno prekiniti s telesno dejavnostjo. Zapisana so tudi

dodatna priporočila za telesno dejavnost.

Ključne besede: telesna vadba, aerobna vadba, dnevne aktivnosti, smernice za

fizioterapijo

Abstract

Physical activity after myocardial infarction is an important part of the lifestyle.

The article discusses about physical activity, how is balanced exercise designed

and in which cases it is necessary to break with physical activity. It also includes

additional recommendations for physical activity.

Key words: exercise, aerobic exercise, daily activities, guidelines for physical the-

rapy

Uvod

Bolezni srca in žilja so tudi v Sloveniji na prvem mestu kot vzrok umrljivosti,

čeprav se v zadnjih letih število smrti zmanjšuje, ker je dober dostop do najsodob-

nejših metod zdravljenja in dobra preventiva (Vračko, et al., 2013). V to skupino

sodi tudi akutni miokardni infarkt (AMI). Pri zmanjševanju in napredovanju bolezni

97

srca in ožilja ima pomembno vlogo zdrav življenski slog in telesna dejavnost je po-

memben del le tega. Aktiven življenski slog je način življenja, kjer je telesna dejav-

nost povezana s vsakodnevnimi opravili. Telesna dejavnost pomembno prispeva k

ohranitvi aktivnega življenjskega sloga tudi po zaključeni nadzorovani rehabilitaciji.

Rehabilitacija se deli v tri obdobja. Prvo obdobje predstavlja bolnišnična rehabi-

litacija s ciljem zgodnje mobilizacije in zdravstvene vzgoje. Kakovostna zdravstvena

vzgoja v prvem obdobju je zelo pomembna, ker vsi bolniki v drugem obdobju ne

nadaljujejo rehabilitacije pod nadzorom. V drugem obdobju je zdraviliška oziroma

ambulantna rehabilitacija, kjer poteka nadzorovana telesna vadba in sekundarrna

preventiva. Sledi tretje obdobje, ki predstavlja doživljensko rehabilitacijo. Bolnik

je morda vključen v Koronarni klub ali pa kar sam nadaljuje s telesno dejavnostjo.

Pri bolnikih po AMI mora biti telesna dejavnost prilagojena vsakemu posamezniku

na osnovi ocene ogroženosti, ki jo opravi zdravnik (Kranjec, et al., 2014). Pri načrto-

vanju telesne dejavnosti po AMI ima pomembno vlogo fizioterapevt.

Namen prispevka je predstaviti telesno dejavnost po zaključeni nadzorovani re-

habilitaciji po veljavnih smernicah.

Telesna dejavnost

Telesna dejavnost je kakršnokoli telesno gibanje, ki ga ustvarijo skeletne mišice

in je porabljena energija nad ravnijo mirovanja. Telesna dejavnost je lahko telesna

vadba, šport ali dnevne aktivnosti. Telesna vadba je strukturirana telesna dejavnost.

Namenjena je izboljšanju telesne pripravljenosti in zdravja. Šport je načrtovana

vadba, vključuje tudi tekmovanje. Pri telesni vadbi se srčni utrip postopoma dviga

do željenega nivoja, željeni čas vztraja in nato postopoma upada. Pri dnevni aktivnosti

pa se srčni utrip ves čas spreminja. Seveda je odvisno od vrste dnevne aktivnosti.

Redna telesna dejavnost prinese bolnikom po AMI številne koristi od boljšega

delovanja srčno-žilnega sistema, nižjega krvnega tlaka, nižje vrednosti maščob in

celokupnega holesterola, boljše dihalne funkcije, boljše telesne zmogljivosti, ugo-

den vpliv na krvni sladkor, boljše duševno zdravje (Franklin, 2009).

Telesna dejavnost je prepovedana pri bolnikih, ki imajo:

• nestabilno srčnomišično ishemijo,

• hudo simptomatsko aortno stenozo ali regurgitacijo,

• pri določenih bolnikih s prirojenimi srčnimi hibami,

• pri nekompenziranem srčnem popuščanju,

• pri neobvladanih aritmijah,

• drugih akutnih stanjih, ki jih telena aktivnost lahko poslabša (Royal Dutch Society

for Physical Therapy, 2011; Kranjec et al., 2014).

98

Bolniki morajo biti naučeni, da prekinejo s telesno dejavnostjo ali sploh ne pri-

čnejo, če nastopi:

• bolečina za prsnico,

• dušenje oziroma huda zadihanost,

• hitro ali neenakomerno utripanje srca,

• visok krvni tlak že v mirovanju (>200/100mmHg),

• vrtoglavica ali slabost,

• prevelika utrujenost,

• zvišana telesna temperatura (Piotrowicz&Wolszakiewicz, 2008; Royal Dutch So-

ciety for Physical Therapy, 2011).

Že nekaj časa se tudi pri bolnikih po miokardnem infarktu upošteva načelo urav-

notežene vadbe. Dobro je, da to bolniki upoštevajo tudi po zaključku nadzorovane

rehabilitacije. Uravnotežena vadba vključuje aerobno vadbo, vadbo za mišično

moč in vadbo za gibljivost. Vadba se oblikuje po principu FITT.

Aerobna vadba

Aerobni del vadbe predstavlja osrednji del telesne dejavnosti.

F- frekvenca (pogostost): 3-5-x/teden

I- intenzivnost: 55-90% maksimalne srčne frekvence

T- trajanje: 20 -45 minut

T- tip (vrsta): neprekinjene ali prekinjene oblike telesne vadbe, kjer so vključene

velike mišične skupine, raznovrstne aerobne vaje.

Intenzivnost telesne dejavnosti lahko opredelimo na več različnih načinov. Bolnik

mora biti naučen, kako si bo lahko sam nadziral stopnjo intenzivnosti vadbe. Zelo

uporaben način določitve intenzivnosti je z odstotkom maksimalne srčne frekvence

med telesno dejavnostjo, in zato moramo bolnika naučiti meritve srčnega utripa.

Formula za izračun je:

((HRmax-HRmir) x % intenzivnosti) + HRmir

HRmax = 220-starost

HRmax - maksimalni srčni utrip

HRmir – srčni utrip v mirovanju

Intenzivnost se najbolj objektivno določi na osnovi obremenitvenega testiranja.

Zdravnik mora opraviti tudi oceno srčno žilne ogroženosti. Intenzivnost telesne

dejavnosti se relativno enostavno določi tudi z Borgovo lestvico zaznavanja napora

(RPE) (slika1) in s pogovornim testom - med telesno dejavnostjo se zadiha toliko,

99

da je sposoben vezano spregovoriti vsaj 5 besed. Slabost je le to, da je lahko pri

teh dveh ocenah prisotna tudi subjektivnost. Po RPE je ustrezno območje inten-

zivnosti vadbe med 12 in 16. Če številčno oceno napora po RPE pomnožimo z 10,

dobimo frekvenco srčnega utripa. (Piotrowicz&Wolszakiewicz, 2008; Royal Dutch

Society for Physical Therapy,2011; Kranjec, et al., 2014).

Tabela 1: Borgova lestvica zaznavanja napora (Royal Dutch Society for Physical

Therapy, 2011).

Lestvica

Opisna ocena napora

6

brez napora

7

zelo, zelo lahko

8

9

zelo lahko

10

11

lahko

12

13

že težko

14

15

težko

16

17

zelo težko

18

19

zelo, zelo težko

20

največji napor

Pogostost in trajanje telesne dejavnosti sta odvisna od telesne zmogljivosti in in-

tenzivnosti vadbe. Bolniki z majhno zmogljivostjo (<3 MET) in simptomi naj bi bili te-

lesno dejavni večkrat dnevno, vsak dan po 5-10 minut in nato telesno dejavnost po-

stopno časovno podaljšujejo. 1 MET(metabolični ekvivalent) ustreza porabi kisika 3,5

ml O2/kg/min v mirovanju. Ta skupina bolnikov mora napredovati počasneje. Če so

telesno dejavni z intenzivnostjo 85% maksimalne srčne frekvence (obremenitev > 5

MET), je dovolj, da so telesno dejavni trikrat tedensko po 30 minut. Bolniki naj bi bili

telesno dejavni petkrat tedensko po 40- 60 minut, če je intenzivnost telesne dejavnosti

60-70% maksimalne srčne frekvence (obremenitev 3-5 MET) ( Kranjec, et al., 2014 ).

Vadba za mišično moč

Vadbo za mišično moč naj bi vključevali 2-3-x tedensko. Bolniki naj izvajajo vadbo

z intenzivnostjo 30-40% 1 RM za zgornje ude in 40-50% 1 RM za spodnje ude. 1 RM

100

je teža bremena, ki ga je mišica sposobna enkrat dvignit skozi celoten obseg giba.

Izvedejo naj en set z 12-15 ponovitvami. Z vključevanjem vadbe za mišično moč,

si bolniki izboljšajo mišično moč, vzdržljivost, delovanje srca, lažje izvajajo vsakdanja

opravila in ostanejo samostojni (Franklin, 2009; Riva&Rahl, 2010; Kranjec, et al.,

2014).

Vadba za gibljivost

Bolnikom po miokardnem infarktu se priporoča, da izvajajo 2-3-x tedensko tudi

vaje za gibljivost, saj jo tako ohranjajo ali pa na novo pridobijo mišično-skeletno

gibljivost in s tem izboljšajo držo, koordinacijo, ravnotežje. Bolniki naj mišico ali

skupino mišic raztegnejo do občutka raztega in zadržijo 10-30 sekund. Vadbo za

gibljivost se lahko vključuje v fazi ogrevanja (Franklin, 2009).

Ogrevanje in ohlajanje

Vsaka telesna dejavnost se naj prične s 5-10 minutnim ogrevanjem in prav tako

se naj konča s 5-10 minutnim ohlajanjem. S fazo ogrevanja in ohlajanja se prepreči

možne srčno-žilne zaplete in mišično-skeletne poškodbe. Intenzivnost vadbe je

nizka. Srčni utrip se naj ne dvigne za več kot 40-50% maksimalne srčne frekvence,

oziroma po Borgovi lestvici zaznavanja napora do ocene 11. (Franklin, 2009;

Riva&Rahl, 2010; Kranjec, et al., 2014).

Dodatna priporočila

Bolniki si naj izberejo tako telesno dejavnost, ki jih veseli. Pomembno je, da

bolniki po prebolelem miokardnem infarktu napredujejo pri telesni dejavnosti po-

stopoma. Sprva naj podaljšujejo čas telesne dejavnosti in šele nato postopoma

zvišujejo intenzivnost. Nekateri pa potrebujejo nadzorovano obliko telesne de-

javnosti daljši čas. Bolniki s simptomi naj bi bili telesno dejavni s prekinitvami in

naj bi postopno napredovali do neprekinjene vadbe. Pri starejših je pomembno,

da pričnejo z nizko stopnjo obremenitve in počasi stopnjujejo. Pri njih je napredek

večji, ker običajno začnejo s slabšo telesno zmogljivostjo. Bolniki naj bi prišli do

zmerne stopnje intenzivnosti v 4-6 tednih in jo nato v 4-5 mesecih stopnjujejo do

zgornjega območja zmerne intenzivnosti (Kranjec et al., 2014).

Bolniki naj bi imeli v žepu enega od nitroglicerinskih preparatov, ki si ga aplicirajo

v primeru pojava angine pectoris. V primeru občutka utrujenosti, naj si bolniki vza-

mejo čas za počitek. Med telesno dejavnostjo naj ne zadržujejo dihanja (Vasalva

101

manever). Pri telesni vadbi je med fazo obremenitve izdih. Smejo se ukvarjati z ra-

zličnimi telesnimi dejavnostmi od vskodnevnih opravil do športnih aktivnosti. Pri-

poročajo se aerobne oblike telesne dejavnosti kot so: hitra hoja, nordijska hoja,

kolesarjenje, ples, hribolazenje, veslanje, drsanje, plavanje in druge. Plavanje se

priporoča v vodi s temperaturo 27-30°C. Odsvetujejo se tekmovalni športi in težka

atletika. Izvajajo naj tudi običajne dnevne aktivnosti od gospodinjskih opravil,

vrtičkarstva, nakupovanja, hoja po stopnicah, peš ali s kolesom do službe in druge.

O primernosti pričetka ukvarjanja z običajnimi dnevnimi aktivnostmi in s športnimi

aktivnostmi, naj bolniki povprašajo svojega kardiologa ali osebnega zdravnika. S

telesno dejavnostjo se naj ukvarjajo v normalnih klimatskih pogojih; ne pri zelo

nizki ali visoki temperaturi. Pri sebi naj imajo dovolj tekočine. Oblečeni naj bodo v

primerna oblačila in obuti v udobno obutev. S telesno dejavnostjo naj pričnejo

dve uri po velikem obroku. Če imajo pridruženo sladkorno bolezen, se naj pogo-

vorijo tudi z diabetologom. Sladkorni bolniki naj imajo v žepu glukozo in naj si po

zaključeni telesni dejavnosti redno pregledujejo stopala (Piotrowicz&Wolszakiewicz,

2008; Franklin, 2009; Riva&Rahl, 2010).

Diskusija

Telesna dejavnost po AMI je tudi v našem prostoru prepoznana kot pomembni

člen celovite rehabilitacije in je pomembna pri ohranjanju aktivnega življenskega

sloga po končani nadzorovani rehabilitaciji. Enaka priporočila in smernice, ki se upo-

rabljajo v Evropi in ZDA so uveljavljene tudi v našem prostoru (Franklin, 2009;

Riva&Rahl, 2010; Royal Dutch Society for Physical Therapy,2011 ; Kranjec, et al., 2014).

Občasno so opazna v praksi manjša odstopanja predvsem kdaj in koliko telesne

dejavnosti je primerno, kar lahko bolnika zmede. Tudi danes na dostopnem sve-

tovnem spletu lahko najdemo različne podatke. Vedno je pomembno preveriti,

kdo je avtor. V preteklosti je bilo izvedenih veliko raziskav o telesni dejavnosti in

njenih pozitivnih učinkih pri bolnikih po AMI.

Zanimivi so objavljeni rezultati preučevanja povezave med pogostnostjo, traja-

njem in vrsto telesne dejavnosti s pojavnostjo posameznih srčno-žilnih bolezni.

Rezultati raziskave so bili objavljeni v reviji Circulation februarja 2015. Raziskava je

bila prospektivna kohortna in je zajela ženske, ki so se udeležile presajanja za raka

dojk. Raziskava je pokazala pomenljivo manjšo pojavnost koronarnega, možgan-

skožilnega in trombemboličnega dogodka pri zmerno telesno dejavni skupini 2-

3-krat na teden, v primerjavi s telesno nedejavno skupino. Zanimivo pa je, da po-

gostejša telesna dejavnost ni znižala zgoraj omenjenih srčno-žilnih dogodkov.

Vsakodnevna telesna dejavnost pa je bila povezana s pomenljivo večjo pojavnostjo

srčno-žilnih dogodkov (Armstrong, et al., 2015).

102

Pomemben prispevk k poenotenju smernic za telesno dejavnost je izdana knjiga

Združenja kardiologov Slovenije: »Bolnik s srčnim infarktom in njegov izbrani zdrav-

nik« v letu 2014. Zaradi zaostrene gospodarske situacije, je le manjšemu številu

bolnikov dostopna nadzorovana rehabilitacija. Imamo pa v Sloveniji vzpostavljeno

zelo dobro mrežo Koronarnih klubov, kjer imajo bolniki po AMI možnost se ukvarjati

s telesno dejavnostjo pod nadzorom strokovno usposobljenih vaditeljev. Tudi

zdravstveni domovi izvajajo delavnice s področja telesne dejavnosti.

Zaključek

Redna in pravilno oblikovana telesna dejavnost mora predstavljati bolnikom po

AMI način življenja tudi potem, ko že zaključijo nadzorovano rehabilitacijo. Vsekakor

bi moral bolnik po AMI prejeti več informacij o varni telesni dejavnosti že v bolnišnici

pred odpustom, a bi potrebovali številčnejšo kadrovsko zasedbo vseh zdravstvenih

profilov. V UKC Ljubljana na KO za Kardiologijo je sicer organizirano predavanje z

vsebinami sekundarne preventive namenjeno bolnikom po AMI in bolnikom s ko-

ronarno boleznijo. Predavanje vodi diplomirana medicinska sestra, vsebine s po-

dročja telesne dejavnosti pa diplomirani fizioterapevt. Udeležba je prostovoljna in

ker je predavanje 1x tedensko, je z vsebinami seznanjena manjšina. Nekaj osnovnih

informacij seveda dobijo individualno v času bivanja v bolnišnici. V prihodnosti bi

bilo dobro, da bi vsi zainteresirani lahko pridobili ustrezne informacije tudi preko

spletnih strani javnih zdravstvenih zavodov.

Literatura

1. Armstrong, M.E.G., Green, J., Reeves, G.K., Beral, V., Cairns, B.J.,2015. Frequent Physical Activity May Not Reduce Vascular Disease Rrisk as Much as Moderate activity. Circulation, 131, pp. 721-729.

2. Franklin, B. A., 2009. Myocardial Infarction. Durstine, J. L. ,Moore, G. E. Exercise Managment for Persons with Chronic Diseases and Disabilitties. ACSM. Human Kinetics, pp.58-65.

3. Kranjec , I., Blinc, A., Kanič, V.& Keber, I.,et al., 2014. Rehabilitacija po srčnem infarktu. In: Kranjec , I., Kanič, V., Noč, M., eds. Bolnik s srčnim infarktom in njegov izbrani zdravnik. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, pp.30-36.

4. Piotrowicz, R., Wolszakiewicz, J.,2008. Cardiac rehabilitation following myocardial infarction. Cardiology Journal. 15(5), pp. 481-487.

5. Riva, L.&Rahl, M.D., 2010. Physical Activity and health Quildelines. Human Kinetics, pp. 167-177.

6. Royal Dutch Society for Physical Therapy, 2011. KNGF Guideline, Cardiac rehabilitation. Dutch Journal of Physical Therapy, 4(Suppl 1) pp. 1-47.

7. Vračko, P., Maučec Zakotnik, J., Kofol Bric, T., Šelb Šemrl, J., Nadrag, P., Korošec, A., et al., 2013. Epide-miologija srčno-žilnih bolezni in dejavnikov tveganja zanje v Sloveniji. In: Fras Z,eds. Slovenski forum za preventivo bolezni srca in žilja 2013. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije- slo-venska hiša srca, pp. 5-13.

103

104

PRIPOROČILA IN NASVETI MEDICINSKE SESTRE

ZA UČINKOVITO JEMANJE NOVEJšIH

ANTIKOAGULACIJSKIH ZDRAVIL IN VARNO

ANTIKOAGULACIJSKO ZDRAVLJENJE

pred. mag. Andreja Hrovat Bukovšek, dipl. m.s., univ.dipl.org.

Splošna bolnišnica Celje, Kardiološki oddelek, Antikoagulacijska ambulanta

E – naslov: andrejahrovatbukovsek@gmail.com

IZVLEČEK

Med novejša antikoagulacijska zdravila uvrščamo: dabigatran, rivaroksaban in apik-

saban, prvi dve zdravili sta v uporabi od leta 2012, apiksaban pa je prišel na slovensko

tržišče konec leta 2014. Novejša antikoagulacijska zdravila se uporabljajo pri pacientih

za preprečevanje trombemboličnih dogodkov pri atrijski fibrilaciji, za zdravljenje

venske tromboze in pljučne embolije in preprečevanje venske trombembolije po

ortopedskih operacijah kolka in kolena. Predstavljene so osnovne značilnosti novejših

antikoagulacijskih zdravil s poudarkom na priporočilih in nasvetih medicinske sestre,

pacientom in svojcem za varno in učinkovito antikoagulacijsko zdravljenje. Številne

študije in raziskave so dokazale, da novejša antikoagulacijska zdravila nudijo pacien-

tom enako, nekatera pa celo boljšo zaščito pred trombemboličnimi zapleti (učinko-

vitost) kot varfarin, ob tem pa imajo boljši varnostni profil glede velikih krvavitev

(varnost). Ker so zdravila na tržišču šele kratek čas, je potrebno v klinični praksi upo-

števati previdnost pri izboru pacientov, redno spremljanje pacientov, zdravstvenov-

zgojno delo medicinske sestre in pravilno ukrepanje ob zapletih in posegih.

Ključne besede: učinkovitost in varnost, antiagregacijska zdravila, zdravstve-

navzgoja, pacient, svojci.

Abstract

The article presents of new oral anticoagulants: dabigatran etexilate, rivaroxaban

and apixaban. Dabigatran etexilate and rivaroxaban are in use in our country from

105

year 2012, apixaban came to slovenian market in the end of 2014. All three new

oral anticoagulants are used in patients with non-valvular atrial fibrillation for pre-

vention of tromboembolic events. Rivaroxaban is also currently used for treatment

and prevention of venous tromboembolism. Rivaroxanban and dabigatran etexilate

are also used in venous tromboembolism prevention after hip and knee replace-

ment surgery. In this article we give review of most important properties of new

oral anticoagulants, especially stressing recommendations nurses for patients and

their relatives for safe and effecitve use of new oral anticoagulants. The effectiveness

and safety of new oral anticoagulants were proved in numerous clinical trials. Some

of them in maximal dosage offer better of tromboembolic events prevention with

lesser bleeding risk than vitamin K antagonists. Because of the short time that new

oral anticoagulants are in clinical use, we still need to gain mileage - to be careful

in patient selection, and also need pre-planned clinical checksouts. Nurses educa-

tional work is very important in educating patients about properties of medications,

possible side-effects and complications of anticoagulant therapy.

Key words: effectiveness and safety, antiaggregation drugs, health- education,

patient, relatives.

Uvod

Število pacientov, ki prejema antikoagulacijska (AK) in antiagregacijska zdravila

iz leta v leto narašča. Temu botrujeta po eni strani naraščajoča dostopnost in po-

nudba preparatov, po drugi strani pa staranje prebivalstva in doslednejše izvajanje

priporočil za zdravljenje bolezni, ki zahtevajo takšno obliko zdravljenja. Atrijska

fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma. Za Slovenijo oce-

njujejo, da takšno zdravljenje prejema približno 30.000 ljudi in se vsako leto po-

večuje (Vižintin Cuderman, 2013). Pričakovati je, da se bo število pacientov z (AF)

v naslednjih letih še podvojilo, ravno zaradi staranja prebivalstva. Starejši pacienti

predstavljajo večino pacientov z (AF) in venskimi trombembolizmi (VTE), ki zah-

tevajo dolgotrajno ali doživljenjsko antikoagulacijsko zdravljenje (AKZ). Približno

50 % pacientov z (AF) je starejših od 75 let. Starejši je pacient, večje je tveganje za

trombembolizme, hkrati pa je tudi bolj podvržen h krvavitvam (Rich, 2009; Vene,

2014).

Naloge medicinske sestre v antikoagulacijski (AK) ambulanti so večplastne. Naj-

pomembnejše delo medicinske sestre je zdravstvenavzgoja pacientov in njihovih

svojcev. Pacientom in svojcem mora nuditi vse potrebne informacije in navodila

ter jim odgovoriti na vsa vprašanja v zvezi z AKZ (Zalar, 2010). Z dobro informira-

nostjo pacientov, primerno osveščenostjo njihovih svojcev, lahko pričakujemo, da

bo pacient pravilno ukrepal v primeru morebitnih zapletov, posledično pa bomo

dosegli varnost in učinkovitost AKZ (Žontar, 2014).

106

Po več desetletjih AKZ s kumarini so se zadnja leta uveljavila nova antikoagulacijska

zdravila (NOAK), ki prinašajo pomembne spremembe pri vodenju (AKZ). Odobrena

so za zdravljenje pacientov z AF in venskimi trombembolijami, medtem, ko je pri

pacientih z umetnimi srčnimi zaklopkami, antifosfolipidnim sindromom in malignim

obolenjem; tovrstno zdravljenje kontraindicirano. V primerjavi z varfarinom jih odli-

kuje hiter in predvidljiv antikoagulacijski učinek, ki ne zahteva rutinskega laborato-

rijskega nadzora, malo interakcij z drugimi zdravili in hrano ter podobna učinkovitost

in varnost (Mavri, 2014). Dabigatran, rivaroksaban in apiksaban so v preprečevanju

možganske kapi vsaj enako učinkoviti kot zdravljenje s kumarini, njihova uporaba

pa je praktična in enostavna (Dentali, et al., 2012; Connolly, et al., 2013). Da bi v

klinični praksi dosegli podobno varnost in učinkovitost NOAK, kot je bila dokazana

v velikih randomiziranih raziskavah, je ključen pravilen izbor pacientov, redno sprem-

ljanje zdravljenja in pravilno ukrepanje ob zapletih in posegih (Mavri, 2014).

Namen prispevka je predstaviti priporočila in nasvete, ki bi jih naj medicinska

sestra posredovala pacientom in svojcem za učinkovito jemanje novejših AK zdravil

in varno AKZ.

Novejša peroralna antikoagulacijska zdravila

Več desetletij so bili kumarini edina peroralna AK zdravila, med njimi najpogosteje

uporabljen varfarin. Zdravljenje z varfarinom je sicer učinkovito, ima pa številne

pomanjkljivosti, kot so: ozko terapevtsko okno, dolga razpolovna doba, interakcije

s številnimi zdravili in s hrano, nujno redno laboratorijsko spremljanje INR (iz angl.

International Normalized Ratio – mednarodno umerjeno razmerje) (Vene, 2009).

V zadnjih letih pa so se uveljavila NOAK, ki imajo hiter antikoagulacijski učinek,

potrebujejo manj laboratorijskih kontrol in imajo manj interakcij s hrano in zdravili.

Omenjena zdravila se izločajo preko ledvic, zato je potrebna previdnost pri ledvičnih

pacientih. Pomanjkljivost NOAK pa je v tem, da nimajo specifičnih antidotov. Med

NOAK prištevamo: neposredne zaviralce trombina (dabigatran) in neposredne za-

viralce aktivnega faktorja X (Xa) (rivaroksaban in apiksaban) (Mavri, 2012).

Dabigatran (Pradaxa®): Dabigatran je reverzibilni zaviralec trombina. Največjo

koncentracijo v krvi doseže v 2 urah po zaužitju. Približno 35 % zdravila je vezanega

na plazemske proteine, razpolovni čas je 12 do 17 ur. Izločanje poteka v 80 % preko

ledvic. Hrana ne vpliva na absorpcijo iz črevesa. Kot stranski učinek se lahko pojavi

dispepsija (Mavri, 2012; Vižintin Cuderman, 2013).

Za klinično uporabo sta registrirana odmerka 110 mg in 150 mg dvakrat dnevno.

Predpisujemo ga za preprečevanje trombemboličnih zapletov (ishemična možgan-

ska kap, sistemski embolizmi) pri pacientih z nevalvularno AF, za zdravljenje venske

107

tromboze in pljučne embolije in za preprečevanje VTE po operaciji kolena in kolka

(Mavri, 2012).

Pri pacientih z AF, ki potrebujejo AKZ, večinoma uporabljamo odmerek 150 mg

na 12 ur. Nižji odmerek 110 mg na 12 ur je indiciran pri pacientih: starih nad 75 let,

pacientih, ki imajo zmanjšano ledvično funkcijo; oceno glomerularne filtracije (GF)

30-50 ml/min, pri oceni pacientove ogroženosti za krvavitev si pomagamo z upo-

rabo HAS - BLED točkovnika po smernicah Evropskega kardiološkega združenja,

po katerem se uvrščajo pacienti z zvečanim tveganjem za krvavitev (HAS-BLED >

2), pri pacientih, ki sočasno uporabljajo še antiagregacijska zdravila in sočasno

zdravljenje z verapamilom/amiodaronom (Vene, 2012).

Randomizirana multicentrična raziskava The Randomized Evaluation of Long-Term

Anticoagulation Therapy (RELY), ki je potekala v 951 centrih v 44 državah in je bila iz-

vedena na vzorcu 18.113 pacientov, je pokazala, da so imeli pacienti z AF, pri uporabi

odmerka 150 mg dvakrat dnevno, pomembno manj trombemboličnih zapletov in

manj znotrajlobanjskih krvavitev v primerjavi z varfarinom. Število velikih krvavitev

je bilo v obeh skupinah primerljivo. Pri odmerku 110 mg dvakrat dnevno so ugotovili

primerljivo število trombemboličnih (TE) zapletov ter manj velikih in znotrajlobanjskih

krvavitev v primerjavi z varfarinom. Odmerek 110 mg dvakrat dnevno je torej enako

učinkovit in bolj varen kot varfarin, medtem, ko je odmerek 150 mg dvakrat dnevno,

učinkovitejši in vsaj enako varen kot varfarin (Connolly, et al., 2013).

Rivaroksaban (Xarelto®): Ima neposreden reverzibilen učinek na aktivirani koa-

gulacijski faktor X (Xa). Selektivno se veže na prosti faktor Xa kot na faktor Xa,

vezan v protrombinskem kompleksu in preprečuje nastajanje trombina in tvorbo

krvnega strdka. Največjo koncentracijo v krvi doseže v 2-4 urah po zaužitju. 95 %

zdravila je vezanega na plazemske proteine. Razpolovni čas je 8-13 ur in se v 33 %

izloča preko ledvic, ostali delež pa se metabolizira v jetrih. Zdravilo je potrebno

zaužiti s hrano; tako se absorpcija izboljša s 60 % (na tešče) na skoraj 100 % (ob

obroku) (Mavri, 2012; Vižintin Cuderman, 2013).

Zdravilo je registrirano za preprečevanje TE zapletov pri pacientih z AF, zdravljenje

venske tromboze in pljučne embolije ter preprečevanje VTE po operaciji kolka in

kolena (Mavri, 2012).

Pri preprečevanju TE zapletov pri pacientih z AF uporabljamo odmerek 20 mg

dnevno. Pri ledvičnih pacientih z ocenjeno glomerularno filtracijo (oGF) < 50 ml/min,

pa je potrebno odmerek znižati na 15 mg dnevno. Pri zdravljenju venske tromboze

in pljučne embolije prvih 21 dni uporabljamo odmerek 15 mg dvakrat dnevno,

nato pa od 22. dneva dalje 20 mg dnevno oz. 15 mg dnevno pri zmanjšanem led-

vičnem delovanju; oGF< 50 ml/min (Mavri, 2012; Vene, 2012).

108

Randomizirana multicentrična raziskava The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct

Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke

and Embolism Trial in Fibrillation (ROCKET AF), ki je potekala v 1178 centrih v 45

državah, na vzorcu 14.264 pacientov, je pokazala pri pacientih z AF, ki so bili zdra-

vljeni z rivaroksabanom, primerljivo število trombembolij v primerjavi z varfarinom,

ob tem pa pomembno manj usodnih in znotrajlobanjskih krvavitev. Število velikih

in klinično pomembnih majhnih krvavitev je bilo primerljivo med obema skupinama

(Carter & Plosker, 2013).

Apiksaban (Eliquis®): je novejši reverzibilni zaviralec aktivnega faktorja X (Xa). V

Sloveniji je bil registriran šele konec leta 2014. Zdravilo je registrirano za prepreče-

vanje možganske kapi in sistemske embolije pri odraslih pacientih z nevalvularno

AF in enim ali več dejavniki tveganja, kot so: predhodna možganska kap ali pred-

hodna možganska ishemija (TIA), starost 75 in več, hipertenzija, sladkorna bolezen,

simptomatsko srčno popuščanje (Granger, et al., 2011).

Za klinično uporabo sta registrirana odmerka apiksabana 5 mg in 2,5 mg dvakrat

dnevno. Nižji odmerek 2,5 mg dvakrat dnevno je indiciran pri pacientih z najmanj

dvema od naslednjih značilnosti: starost 80 in več, telesna masa 60 kg in manj, ali

serumska koncentracija kreatinina > 1,5 mg/dl (133 mikromolov/l). Pacienti s hudo

okvaro ledvic; oGF 15-29 ml/min, morajo prav tako prejemati nižji odmerek apik-

sabana. Zdravilo je potrebno zaužiti z vodo, skupaj s hrano ali brez nje. Absorpcija

zdravila je hitra, največje koncentracije so dosežene od 3-4 ure po zaužitju. Razpo-

lovni čas zdravila je približno 8 ur, zdravilo se izloča v 25 % skozi ledvica. Zdravljenje

je potrebno nadaljevati dolgo časa (Eliquis, 2013).

Randomizirana raziskava The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Throm-

boembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE), ki je bila izvedena na vzorcu

18.201 pacientov je pokazala, da so imeli pacienti z AF, pri uporabi odmerka 5 mg

dvakrat dnevno, manj velikih možganskih in gastrointestinalnih krvavitev, v pri-

merjavi z varfarinom. Apiksaban se je pri pacientih z AF izkazal za učinkovitejšega

pri preprečevanju TE zapletov v primerjavi z varfarinom (Granger, et al., 2011).

Najprimernejši za zdravljenje z NOAK so novi pacienti, predvideni za AKZ in so-

delujoči pacienti, ki jim zdravljenja s kumarini ni bilo mogoče zadovoljivo urediti.

Pri pacientih, ki prejemajo kumarine in imajo AKZ dobro urejeno, so prednosti

uporabe NOAK manj izrazite, kot pri preostalih pacientih (Mavri, 2012).

Podobno kot pacienti, zdravljeni s kumarini tudi paciente zdravljene z NOAK,

vodimo v AK ambulantah. Pred uvedbo NOAK je potrebno preveriti osnovne labo-

ratorijske preiskave (hemogram, kreatinin, jetrne teste) in upoštevati morebitne

zadržke za zdravljenje. Poleg splošnih zadržkov za uporabo (aktivna ali neaktivna

109

krvavitev, veliko tveganje za krvavitev, neurejena arterijska hipertenzija, anemija,

trombocitopenija) in hude ledvične odpovedi, NOAK ne predpisujemo pacientom

z zmerno ali hudo jetrno okvaro, ob sočasnem zdravljenju z novimi antiagregacij-

skimi zdravili (prasugrel, tikagrelor), v nosečnosti in pri doječih materah (Mavri,

2012).

Zaradi predvidljivega učinka NOAK reden laboratorijski nadzor s koagulacijskimi

preiskavami ni potreben. Za koagulacijske preiskave se odločimo samo izjemoma:

ob zapletih (veliki krvavitvi in trombemboliji), ob nujnem in velikem posegu, zaužitju

prevelikega odmerka zdravila ali poslabšanju ledvične funkcije. Za oceno antikoa-

gulacijskega učinka NOAK, tromboplastinski čas, izražen kot INR ni primeren (Mavri,

2012).

Pri pacientih zdravljenih z dabigatranom, določimo aktivirani parcialni trombo-

plastinski čas (APTČ), in trombinski čas (TČ), pri pacientih zdravljenih z rivaroksa-

banom, pa protrombinski čas (PČ). V kolikor so dostopni specifični testi za določitev

koncentracije dabigatrana, lahko uporabimo posebej prilagojeni trombinski čas

(Hemoclot thrombin inhibitor), za določitev koncentracije rivaroksabana v plazmi

pa posebej prilagojeni test določanja aktivnosti faktorja X (anti –Xa), prav tako za

določitev koncentracije apiksabana uporabljamo posebej prilagojeni test (Rotac-

hrom) oz. določitev aktivnosti faktorja X (anti –Xa). Za vrednotenje rezultata koa-

gulacijskega testa je ključen podatek o času zaužitja zdravila pred odvzemom krvi,

za načrtovanje zdravljenja pa je potrebna sočasna ocena ledvične funkcije (Samama

& Guinet, 2011; Mavri, 2012).

Najpogostejša zapleta NOAK sta krvavitve in možganska kap. Ob krvavitvi AKZ

prekinemo, opravimo ustrezne laboratorijske preiskave, nadomeščamo tekočino,

pacienti potrebujejo zdravljenje z ustreznimi krvnimi pripravki. Specifičnih antidotov

še nimamo, zaradi kratke razpolovne dobe pa lahko pričakujemo, da bo po prekinitvi

zdravljenja učinek zdravil hitro izzvenel. Za nadomeščanje faktorjev strjevanja krvi

(protrombinski kompleks, aktivirani faktor VII), se odločimo pri življenjsko ogrožajoči

krvavitvi. Sveže zamrznjene plazme praviloma ne uporabljamo. Pri pacientih zdra-

vljenih z dabigatranom pride v poštev dializa, predvsem ob poslabšanju ledvične

funkcije. Pacienta, ki je utrpel možgansko kap, napotimo v bolnišnico. Zdravljenje z

AK zdravili prekinemo in ponovno uvedemo šele tedaj, ko ni več nevarnosti za he-

moragične transformacije (Kazmi & Lwaleed, 2011; Mavri, 2012; Majeed, et al., 2013).

Antiagregacijska zdravila v kombinaciji z antikoagulacijskimi zdravili

Število pacientov, ki prejemajo antikoagulacijska in antiagregacijska zdravila na-

rašča in je v porastu. Pacienti, ki poleg AK zdravil prejemajo še antiagregacijska

110

zdravila predstavljajo velike dileme; kajti kljub boljši zaščiti pred trombemboličnimi zapleti, je lahko stranski produkt takšnega pristopa; povečano tveganje za krvavitev,

oboje je potrebno upoštevati pri načrtovanih in nenačrtovanih operativnih posegih

(Naji & Granda, 2014).

Od antiagregacijskih zdravil se najpogosteje uporabljata aspirin in klopidogrel;

od novejših antiagregacijskih zdravil pa presugrel in tikagrelor.

Zdravljenje z aspirinom je bistveno manj učinkovito kot AKZ, saj tveganje za ICV

(ishemični cerebrovaskularni inzult) zmanjša le za 20 %. AKZ s kumarini tveganje

za ICV zmanjša za okoli 70 % (Camm, et al; 2010; Vene, 2012).

Kombinacija aspirina in klopidogrela je v preprečevanju ICV le pol tako učinkovita

kot zdravljenje s kumarini, obenem pa je povezana s podobnim tveganjem za

krvavitev kot AKZ (Vene, 2012). Antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom prinaša

1,3 %, kombinacija aspirina in klopidogrela pa 2 % letno tveganje za veliko krvavitev

(Camm, et al; 2010).

Perkutani posegi na koronarnem žilju so danes vse bolj pogosti. Zaradi same

narave posega; vstavitve žilne opornice v koronarno arterijo, pride do reaktivne

reendotelizacije, ki je velikokrat nepopolna in zakasnela. Celoten proces poveča

tveganje za restenozo in trombozo v področju opornice. Kadar gre za navadno ko-

vinsko opornico je potrebna enomesečna zaščita z dvojno protitrombocitno zaščito.

V primeru vstavitve opornice, ki izloča zdravila, pa je zaradi zakasnele oz. nepopolne

endotelizacije, potrebno dvojno trombocitno zdravljenje podaljšati za eno leto. V

kolikor gre za poseg v sklopu akutnega koronarnega sindroma (AKS) je indicirano

dvojno protrombocitno zdravljenje (DPZ), v trajanju enega leta ne glede na vrsto

vstavljene žilne opornice. DPZ povečuje tveganje za krvavitve, dodatno pa je ogro-

žena skupina pacientov, ki potrebuje poleg DPZ zdravljenja še AKZ (Balevski, et al.,

2014).

O trojnem protitrombotičnem zdravljenju (TPZ) govorimo, kadar pacient poleg

DPZ prejema tudi AKZ, najpogosteje zaradi AF. Učinkovitost tovrstnega zdravljenja

je nedvomno dokazana. Na eni strani se zmanjša število TE zapletov in tromboz

koronarnih arterij, na drugi strani pa se poveča tveganje za krvavitev (Shömig, et

al., 2009). Jasnih priporočil glede kombinacije zdravil na temo TPZ še ni. Pri oceni

pacientove ogroženosti za krvavitev za orientacijo uporabljamo točkovnik HAS–

BLED po katerem se pacienti s 3 ali več točkami uvrščajo v skupino z velikim tve-

ganjem za krvavitve. Z oceno pacientove ogroženosti za trombembolične zaplete

uporabljamo lestvico Evropskega združenja CHA DS -VASc. Edina po smernicah

2

2

uveljavljena kombinacija zdravil v sklopu TPZ je kombinacija varfarina, aspirina in

klopidogrela (Camm, et al; 2010).

111

Velika večina pacientov z AKS v Sloveniji prejme DPZ, ki vključuje enega od no-

vejših zaviralcev P2Y

presugrel (Efient®) ali tikagrelor (Brilique®), ki so celo boljši

12

od klopidogrela. Med prasugrelom in tikagrelorjem so razlike v delovanju, stranskih

učinkih in dokazih. Smiselno je, da se za enega od njiju odločimo individualno in

da se upoštevajo vse klinične posebnosti pacienta, lastnosti zdravila in zmožnost

pacienta, da zdravilo jemlje. Klopidogrel uporabljamo pri teh pacientih le, če po-

trebujejo t.i. trojno zdravljenje oz. če obstajajo kontraidikacije za prasugrel in tika-

grelor ali če teh zdravil nimamo na razpolago (Kanič, et al., 2014). Podatkov o učin-

kovitosti novejših antiagregacijskih zdravil pri pacientih z AF nimamo (Vene, 2012).

Pri pacientih z AKS zdravljenja z NOAK (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) ne

uporabljamo, saj podatkov o takšni kombinaciji zdravil ni. Zdravljenje z rivaroksa-

banom v odmerku 2,5 mg dvakrat dnevno pride v poštev za paciente, ki so utrpeli

miokardni infarkt, imajo nizko tveganje za krvavitev in so zdravljeni s kombinacijo

aspirina in klopidogrela. Zaradi številnih kontraindikacij in sodobnem protrombo-

citnem zdravljenju pride zdravljenje z rivaroksabanom po AKS v praksi zelo redko

v poštev (Kampara, 2014).

Varnost AKZ pomeni v prvi vrsti izogibanje krvavitvam. Povečano tveganje za

krvavitev imajo pacienti, ki poleg AKZ potrebujejo še dvojno antiagregacijsko zdra-

vljenje, to so pacienti, po vstavitvi žilne opornice in pacienti z AKS (Balevski, et al.,

2014). Novejši protitrombocitni zdravili (prasugrel, tikagrelor) sta se izkazali pri pa-

cientih z AKS bistveno boljši zdravili; kot uporaba klopidogrela (Kanič, et al., 2014).

Priporočila in nasveti pacientom in svojcem ob uvedbi novejših peroralnih

antikoagulacijskih zdravil

AKZ mora biti vodeno skrbno, predvsem pa varno in učinkovito ne glede na

vrsto AK zdravila. Pomembno vlogo ima medicinska sestra, ki zdravstvenovzgojno

svetuje pacientu in svojcem. Vsakega pacienta je potrebno obravnavati individualno

in celostno. Pacientu in svojcem mora nuditi vse potrebne informacije, mu posre-

dovati navodila, mu svetovati, na njemu razumljiv način. Še posebej se je potrebno

posvetiti pacientu, ki potrebuje več časa, da razume navodila (Zalar, 2010). Pacienti,

ki bodo dobro poučeni, nam bodo zaupali, redno in pravilno bodo jemali predpisana

zdravila, rezultati pa se bodo odražali tudi na kakovosti njihovega življenja (Žontar,

2014). Prav tako mora medicinska sestra dobro poznati patofiziologijo bolezni, os-

novne značilnosti NOAK, pravilno doziranje, trajanje AKZ, stranske učinke, možne

zaplete in slediti mora novostim in spremembam v AKZ (Zalar, 2010).

Pacienti dobijo ob prvem obisku v AK ambulanti oz. ob uvedbi NOAK pisna in

ustna navodila. Prejmejo knjižico z navodili za paciente, in navodila, ki so oblikovana

112

glede na vrsto AK zdravila. Pravilno je, da vsakemu pacientu medicinska sestra še

razloži oz. posebej poudari pomen rednega jemanja zdravila, način jemanja, ukrepe

v primeru, da pozabi vzeti zdravilo ob pravem času, seznani ga z možnimi zapleti,

ukrepi ob krvavitvah in ukrepi pred predvidenimi posegi, preveri, če je razumel

nasvete in priporočila ter mu odgovori na možna zastavljena vprašanja. Pacientu

povemo, da je dosegljivo dodatno gradivo o NOAK na spletni strani

(www.trombo.net) (Vižintin Cuderman, 2013; Mavri, 2014). Zdravstvena vzgoja pa-

cienta, ki jo izvaja medicinska sestra mora biti pacientu na voljo ves čas zdravljenja.

Kot zelo pozitivno se je izkazalo, da k sodelovanju povabimo tudi pacientove so-

rodnike, ki mu lahko nudijo pomoč in oporo pri zdravljenju (Žontar, 2014).

V AK ambulanti Splošne bolnišnice Celje, vršimo zdravstveno vzgojo pri vsakem

pacientu individualno, štirikrat letno pa organiziramo predavanje za paciente in

njihove svojce. Predavanja se udeleži po 60-80 udeležencev. Predstavimo jim zakaj

potrebujejo AKZ, katera zdravila uporabljamo in kaj se lahko zgodi, če ne upoštevajo

navodil o zdravljenju. Seznanimo jih s priporočili in nasveti za učinkovito jemanje

AK zdravil in varno AKZ. Predavanje zaključimo z diskusijo in odgovorimo na za-

stavljena vprašanja. Ob vsakem kontrolnem pregledu ponovno preverimo pacien-

tovo poučenost, razumevanje in glede na ugotovljene potrebe; vršimo kontinuirano

zdravstveno vzgojo. Pacientu in svojcem dopustimo, da nam postavijo vprašanja,

ki se jim porajajo ob ustni razlagi.

Pacientu razložimo pravilno jemanje zdravil, ker je lahko nepravilno jemanje

vzrok za nastale težave. Opozorimo ga, da se ne sme zgoditi, da bi mu zdravil

zmanjkalo, oz. bi jih pozabil, sploh, če odhaja na kakšno daljše potovanje. Rivarok-

saban in dabigatran pacienti jemljejo vedno med jedjo ali po jedi, nikoli ne na

tešče. Svetujemo mu, da zdravilo vzame ob približno isti uri, ker je tako manjša

možnost, da pozabi vzeti odmerek. Izjema je apiksaban, ki ga je potrebno zaužiti z

vodo, skupaj s hrano ali brez (neodvisno s hrano). Pri vsakem zdravilu mu razložimo

kako ukrepa, če je pozabil vzeti odmerek zdravila. Dabigatran je v kapsulah in se

jemlje dvakrat dnevno, v razmiku 12 ur, pacientu povemo, da kapsul ne sme gristi,

ali drobiti ampak morajo zaužiti oz. pogoltniti celo kapsulo. V primeru, da pozabi

vzeti odmerek, lahko vzame kapsulo, če je do naslednjega odmerka vsaj 6 ur ali

več. Če je do naslednjega odmerka manj kot 6 ur, mora počakati do naslednjega

načrtovanega odmerka. Če prejema rivaroxaban dvakrat na dan, ga vzame takoj

ko se spomni, da zagotovi odmerek 30 mg dnevno; (lahko pa vzame tudi 2 tableti

po 15 mg sočasno). Če pa jemlje rivaroxaban enkrat na dan, ga vzame takoj, ko se

spomni. Opozorimo ga naj na isti dan, ne jemlje dvojnega odmerka. Pri apiksabanu,

če bolnik pozabi vzeti odmerek, ga mora vzeti takoj, ko se spomni, nato pa nada-

ljevati, z jemanjem zdravila dvakrat dnevno, kot pred tem. V primeru, da je pacient

v dilemi, ali je vzel zdravilo ali ne, mu svetujemo, naj ne jemlje dodatnih odmerkov,

na izvid pa si naj označi, kdaj se mu je neželen dogodek pripetil. Pacienta ob vsaki

113

obravnavi povprašamo po počutju, rednem jemanju zdravil, možnih stranskih učin-

kih in komplikacijah, ter mu damo individualna navodila (Vižintin Cuderman, 2013;

Mavri, 2015).

Svetujemo, da pacient na kontrolni pregled v AK ambulanto prinese vse izvide

opravljenih posegov oz. zdravljenj pri drugih specialistih in da opozori zaposlene,

če je pričel jemati kakšno novo zdravilo oz. če je kakšno zdravilo od zadnjega

obiska ukinil (Žontar, 2014).

Odsvetujemo mu jemanje nesteroidnih antirevmatikov, kot analgetik lahko upo-

rablja paracetamol (Lekadol®). Pacient naj ne prejema ob AK zdravilu še aspirina

oz. zdravil, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino, razen v primeru, če ga je predpisal

zdravnik. Dajanje injekcij v mišice ali sklepe odsvetujemo zaradi nevarnosti krvavitev.

Podkožne injekcije (insulin, nizkomolekularni heparin, cepljenje proti gripi,) lahko

prejema (Mavri, 2015).

Uživanje alkohola je odsvetovano oz. omejeno na 1 dcl vina dnevno; pri obroku.

Uživanje sadja in zelenjave je neomejeno, dovoljena so vsa prehranska dopolnila

razen šentjanževke, tako v prehrani kot v mazilih (Mavri, 2015).

V primeru pojava manjših krvavitev (krvavitev iz nosu, dlesni, krvavitev v očesno

veznico, krvavitev iz nosu, dlesni, podkožnih krvavitvah, krvavitvah iz pooperativnih

ran, krvavitvah v mišico, sklep, močnejših menstrualnih krvavitvah) pacientu po-

vemo, da pride na predčasno kontrolo v AK ambulanto. Prav tako pride na predčasno

kontrolo, če se pojavijo težave: bruhanje, driska, dehidracija, poslabšanje srčnega

popuščanja, poslabšanje ledvične in jetrne funkcije. V primeru pojava večjih krva-

vitev: krvavitev iz sečil (temen ali krvav urin), krvavitev iz prebavil (krvavo ali črno

blato – melena), bruhanje krvave vsebine (hematemeza), izkašljevanje krvave vse-

bine (hemoptize), hud glavobol, ohromelosti udov ali motnje zavesti, huda krvavitev

iz rodil; pa je potreben takojšen obisk pri izbranem oz. dežurnem zdravniku (Mavri,

2015).

Paciente seznanimo s potrebnimi kontrolami. V prvem letu zdravljenja so potrebni

trije kontrolni pregledi, kasneje so kontrole enkrat letno. Osnovne laboratorijske

preiskave (hemogram, kreatinin, oGF, jetrne teste) je potrebno preveriti enkrat

letno, patološke izvide pa preverjamo pogosteje in ustrezno prilagajamo zdravlje-

nje. Predčasne kontrole omogočimo pacientom, ki jim je potrebno zaradi različnih

posegov ali zapletov prilagoditi zdravljenje, ga začasno ali trajno prekiniti ali za-

menjati z drugim AK zdravilom (Mavri, 2014).

Pacienta seznanimo, da je potrebna prilagoditev AKZ pred vsakim posegom oz.

preiskavo in da opozori zdravnika/zobozdravnika, ki bo opravil poseg, da prejema

AK zdravila. Izvid AKZ naj ima vedno pri sebi in naj ga pokaže zdravniku/zobo-

114

zdravniku pred načrtovanim posegom. Svetujemo, da predhodno pridobi datum

posega in nato vsaj pet dni pred načrtovanim posegom/preiskavo pride na pred-

časni pregled v AK ambulanto. Priprava na poseg in ponovno uvajanje AK zdravil

po posegu poteka izključno v AK ambulanti (Žontar, 2014; Mavri, 2015).

Diskusija

Zaradi nenehnega staranja prebivalstva in daljšega preživetja pacientov s srčno-

žilnimi boleznimi število pacientov z AF strmo narašča in predstavlja veliko zdrav-

stveno in ekonomsko breme, obenem pa močno zmanjša preživetje in kvaliteto

življenja starejših (Vene, 2014). Seznam z dnevno naročenimi pacienti je v naši AK

ambulanti vsak dan presežen za 20 %, čas obravnave pacienta pa se pogosto po-

daljša, saj prihajajo v ambulanto poleg naročenih pacientov, še nenaročeni pacienti,

ki imajo težave oz. zaplete. Vsakega pacienta pogledamo in obravnavamo indivi-

dualno. Velikokrat opazimo pri pacientih poslabšanje zdravstvenega stanja ali pa

se nam pacienti zaupajo in spregovorijo še o drugih zdravstvenih težavah, napotimo

jih na nadaljnje specialistične preglede oz. na internistično prvo pomoč. Ugota-

vljamo, da nam pri rednem delu pogosto zmanjka časa za zdravstveno vzgojo,

zato smo pričeli v lanskem letu z organizacijo predavanj za paciente in svojce izven

rednega delovnega časa.

Pri zdravljenju pacienta z novejšimi AK zdravili je zelo pomembna učinkovitost

in varnost. Zelo pomembno vlogo ima medicinska sestra, saj s priporočili in nasveti,

seznani pacienta s pomenom pravilnega jemanja predpisanih AK zdravil. Pri tem

se moramo zavedati, da bo le poučen pacient, ki je sprejel svojo bolezen, z njo tudi

kvalitetno živel (Žontar, 2014).

Mavri (2012) navaja, da ustrezna zdravstvena vzgoja pacientu omogoči razume-

vanje zdravljenja in je pomembna v preprečevanju zapletov zdravljenja TE dogod-

kov in krvavitev.

Na osnovi pregleda dokumentacije pacientov opažamo, da pacienti, ki so zado-

stno poučeni, sprejemljivi za nasvete, kompliantni oz. prejemajo AK zdravila pod

nadzorom svojcev, navajajo manj zapletov ob prejemanju NOAK in redkeje prihajajo

na predčasne kontrole.

V čakalnici pred ambulanto se pacienti srečujejo in izmenjujejo različna mnenja.

Pogosto sami prosijo oz. izrazijo željo za prevedbo na NOAK, ker si želijo čim manj

obiskov v ambulanti, pomembno jim je tudi, da lahko uživajo večje porcije zelenjave

in sadja. Vene (2014), ugotavlja, da je zdravljenje s kumarini zahtevno tako za pa-

115

ciente, kot za zdravstveno osebje in ni dostopno ter primerno za vse paciente, ki

bi tovrstno zdravljenje potrebovali.

NOAK so bila v raziskavah za preprečevanje TE zapletov pri pacientih z AF vsaj

enako učinkovita in varna kot zdravljenje s kumarini, pomembno manj pa je bilo

možganskih krvavitev. Pri večini pacientov, ki potrebujejo AKZ imajo ta zdravila

prednost pred zdravljenjem s kumarini, kadar lahko zagotovimo, da bo njihova

uporaba potekala tako kot v kliničnih raziskavah (Dentali, et al., 2012; Connoly, et

al., 2013). Zdravila nimajo specifičnih antidotov, število kontrolnih pregledov je bi-

stveno manjše kot ob zdravljenju z varfarinom (Mavri, 2014).

Dolgoročnih rezultatov zdravljenja z NOAK še nimamo, saj so zdravila v uporabi

še prekratek čas. Najpogostejše težave, zaradi katerih prihajajo pacienti na pred-

časne kontrole v našo AK ambulanto so: pekoče bolečine v želodcu, zgaga, napih-

njenost, pogosto in tekoče odvajanje blata, težave s hemeroidi.

Vsaka AK ambulanta mora spremljati svoje delo in pripravljati letna poročila o

številu vodenih pacientov, velikih in majhnih krvavitev, TE zapletov, vseh smrti in

smrti zaradi krvavitve in trombembolije. Takšni podatki omogočajo oceno kakovosti

AKZ v Sloveniji in nadzor nad uporabo in porabo AK zdravil (Mavri, 2014).

Zaključek

Novejša AK zdravila prinašajo velik izziv v sodobno AKZ in se tudi v klinični praksi

kažejo kot varna in učinkovita. Ob dobrem poznavanju mehanizma delovanja zdra-

vil, skrbni izbiri pacientov, skrbnem vodenju, predvsem pa ustrezni zdravstveni

vzgoji, ki jo izvaja medicinska sestra pacientom in njihovim svojcem; lahko zdra-

vljenje z NOAK omogoči zmanjšanje sedanjega velikega bremena AK ambulant.

Za paciente NOAK pomenijo veliko finančno razbremenitev, saj zaradi drugačnega

delovanja zdravil niso potrebne tako pogoste kontrole v AK ambulanti. Manj inte-

rakcij z drugimi zdravili, sprejemljiv način prehranjevanja, možnost daljših potovanj,

pa celo izboljšajo kakovost življenja pacientov. Prve izkušnje so že pokazale, da je

vodenje pacientov, ki prejemajo NOAK za paciente in njihove svojce manj naporno

in manj obremenjujoče.

Literatura

1. Balevski, I., Granda, S., Berro, M. & Kampara, G., 2014. Protitrombocitno zdravljenje po perkutanih posegih na koronarnih arterijah. In: Hojs, R., ed. Koagulacija za vsak dan: zbornik prispevkov z recenzijo ob 116

simpoziju Koagulacije za vsak dan, 24. in 25. januar 2014. Maribor: Univerzitetni klinični center, Klinika za interno medicino, Oddelek za kardiologijo in angiologijo, pp. 37-45.

2. Camm, A. J., Kirchof, P., Lip, GYH., Shotten, U. & Savelieva, I., 2010. Guidelines of the management of atrial fibrilation. European Heart Journal, 31(19), pp. 2369-2429.

3. Carter, NJ. & Plosker, GL., 2013. Rivaroxaban: a review of its use in teh prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Drugs, 73(7), pp. 715-739.

4. Connolly, SJ., Wallentin, L., Ezekowitz, MD., Eikelboom, J., Oldgren, J., Reilly, PA., et al., 2013. The Long –Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study. Circulation, 128(3), pp. 237-243.

5. Dentali, F., Riva, N., Crowther, M., Turpie, AG., Lip, GY. & Ageno, W., 2012. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation, 126(20), pp. 2381-2391.

6. Eliquis (apiksaban), 2013. Navodila za predpisovalce. Pfizer: Pfizer Luxembourg SARL, Pfizer, Podružnica za svetovanje s področja farmacevtske dejavnosti Ljubljana.

7. Granger, CB., Alexander, JH., McMurray, JJ., Lopes, RD., Hylek, EM., Hanna, M., et al., 2011. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine, 10.1056, pp.

1-12.

8. Kampara, G., 2014. Antikoagulacijska zdravila za zdravljenje akutnega koronarnega sindroma. In: Hojs, R., ed. Koagulacija za vsak dan: zbornik prispevkov z recenzijo ob simpoziju Koagulacije za vsak dan, 24.

in 25. januar 2014. Maribor: Univerzitetni klinični center, Klinika za interno medicino, Oddelek za kardiologijo in angiologijo, pp. 103-111.

9. Kanič, V., Lobnik, A., Vokač, D., Balevski, I., Kompara, G. & Granda, S., 2014. Nova protitrombocitna zdravila – katero zdravilo za katerega bolnika in kdaj? In: Hojs, R., ed. Koagulacija za vsak dan: zbornik prispevkov z recenzijo ob simpoziju Koagulacije za vsak dan, 24. in 25. januar 2014. Maribor: Univerzitetni klinični center, Klinika za interno medicino, Oddelek za kardiologijo in angiologijo, pp. 25-35.

10. Kazmi, RS. & Lwaleed, BA., 2011. New anticoagulants: how to deal with treatment failure and bleeding complications. British Journal of Clinical Pharmacology, 72(4), pp. 593- 603.

11. Majeed, A., Hwang, HG., Connolly, SJ., Eikelboom, JW., Ezekowitz, MD., Wallentin, L., et al., 2013.

Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation,

128(21), pp. 2325-2332.

12. Mavri, A., 2012. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. In: Mavri, A., ed. Priročnik za uporabo novih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni, pp. 5-20.

13. Mavri, A., 2014. Vodenje bolnikov z novimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili. In: Hojs, R., ed. Koagulacija za vsak dan: zbornik prispevkov z recenzijo ob simpoziju Koagulacije za vsak dan, 24. in 25. januar 2014. Maribor: Univerzitetni klinični center, Klinika za interno medicino, Oddelek za kardiologijo in angiologijo, pp. 141-147.

14. Mavri, A., 2015. Edukacija bolnikov pred uvedbo zdravila: Pradaxa, Xarelto, Eliquis. Available at: http://www.trombo.net/index.php?option=com_content&task=view&id=70&Itemid=116 [26. 3. 2015].

15. Naji, F. & Granda, S., 2014. Predoperativna priprava bolnikov z uvedenim antikoagulacijskim ali antiagre-gacijskim zdravljenjem. In: Hojs, R., ed. Koagulacija za vsak dan: zbornik prispevkov z recenzijo ob simpoziju Koagulacije za vsak dan, 24. in 25. januar 2014. Maribor: Univerzitetni klinični center, Klinika za interno medicino, Oddelek za kardiologijo in angiologijo, pp. 131-140.

16. Rich, MW., 2009. Epidemiology of atrial fibrillation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, pp. 3-8.

17. Samama, MM. & Guinet, C., 2011. Laboratory assessment of new anticoagulants. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 49(5), pp. 761-772.

18. Shömig, A., Sarafoff, N. & Seydarth, M., 2009. Triple antithrombotic management after stent implantation: when and how? Heart, 95, 1280-1285.

19. Vene, N., 2009. Atrijska fibrilacija in undulacija. In: Mavri, A., Vene, N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega vodenja. 2. Izdaja. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni, pp. 11-22.

117

20. Vene, N., 2012. Atrijska fibrilacija in undulacija. In: Mavri, A., ed. Priročnik za uporabo novih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni, pp. 21-47.

21. Vene, N., 2014. Antikoagulacijsko zdravljenje pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo. In: Hojs, R., ed. Koagulacija za vsak dan: zbornik prispevkov z recenzijo ob simpoziju Koagulacije za vsak dan, 24. in 25. januar 2014.

Maribor: Univerzitetni klinični center, Klinika za interno medicino, Oddelek za kardiologijo in angiologijo, pp. 87-92.

22. Vižintin Cuderman, T., 2013. Zdravljenje z novimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili. In: Žontar, T.

& Kvas, A. Internistična in kirurška obravnava kardiološkega bolnika z roko v roki: zbornik predavanj, 31.

Strokovno srečanje, Šmarješke Toplice 31. maj in 1. junij 2013. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, pp. 81-89.

23. Zalar, M., 2010. Učinkovitost in varnost antikoagulacijskega zdravljenja ter nova antikoagulacijska zdravila.

In: Žontar, T. & Kvas, A. Novi trendi v zdravstveni oskrbi srčno-žilnih bolnikov: XXVI. Strokovno srečanje, Radenci 28. in 29. maj 2010. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, pp. 77-85.

24. Žontar, T., 2014. Zdravstvenovzgojno svetovanje pacientu, ki prejema nova antikoagulacijska zdravila. In: Prestor, A. Timski pristop k obravnavi pulmološkega pacienta: zbornik predavanj z recenzijo, Strokovni seminar, Mala Nedelja 28. in 29. marec 2014. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije -

Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pulmologiji, pp. 58-66.Vižintin V

118





SCHILLER d.o.o., Stepišnikova ulica 12 a, 2310 Slovenska Bistrica, Slovenija

Telefon: +386 2 8430 056, fax: +386 2 8430 057, info@schil er.si, www.schil er.si

medical dental d.o.o.

1000 Ljubljana, Vošnjakova 6, T: +386 1 432 74 00,

F: +386 1 431 83 08, www.kastor-md.si



5

VSAKO LETO

10 2JA

3 MILIJONE LJUDI DOŽIVI

/M1 0F

ISHEMIČNO MOŽGANSKO

A

KAP (IMK) KOT ZAPLET

ATRIJSKE FIBRILACIJE (AF)1–3

1,5 MILIJONA LJUDI UMRE

V PRVEM LETU PO IMK OB AF 1, 3, 4

1 MILIJON LJUDI OSTANE

HUDO PRIZADETIH

ZARADI IMK OB AF 1, 3

POSVETUJTE SE

S SVOJIM ZDRAVNIKOM

1. WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Chapter 15.

Global burden of stroke. Available at: http://www.who.int/





cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf

2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Stroke 1991; 22: 983–988.



3. Lin H-J et al. Stroke 1996; 27: 1760–1764.





4. Marini C et al. Stroke 2005; 36: 1115–1119.





zastopa in rodaja

pr