rt
DEFINICIJA NAPREDOVALEGA RAKA, SIMPTOMI
IN ZDRAVLJENJE
Joží'ca červek
Uvod
Z oziĺom na način obravnave in možnost zdravljenja, lahko pri raku ločimo tri oblike:
ozdravljiv, zazdĺav|jiv in neozdravljiv rak. Pri zgodnjem stadiju raka je cilj zdravljenja
ozdravitev, pri napredovalem (metastatski rak)' pa ozdravitev v večini primerov ni več mogoča.
S specifičnim antitumorskim zdravljenjem (sistemsko zdravljenje, obsevanje) odpravimo
simptome bolezni in podaljšamo življenje (zazdĺavitev). Ko odpovedo tudi ta prizadevanja in z
zdravljenjem ne moremo več vplivati na potek maligne bolezni, bolniku v preostalih mesecih
Življenja odpravljamo simptome bolezni in skrbimo za čim boljšo kakovost Življenja s p a l i a
tivno oskrbo.
Palĺatĺvna oskľba
Beseda >paliativen< prihaja iz latinskega glagola palliaľe (ogrniti s plaščem 
- 
simptome
prekľiti). Svetovna zdravstvena organizacija definira paliativno oskrbo kot aktivno, celostno
oskrbo bolnika: nego, obvladovanje bolečine in drugih spremljajočih simptomov bolezni, in
tudi lajšanje psihičnih' socialnih in duhovnih problemov. Z ĺazljčniml oblikami pomoči
omogoča bolniku dostojno Življenje do smrti. Načela paliativne oskrbe spoštujejo življenje in
spľejemajo umiranje kot naravno dogajanje. Zato s svojimi posegi ne zavlačuje smrti, niti 
je 
ne
pospešuje' Pomaga bolnikovi družini in njegovim bližnjim med boleznijo in v času Žalovanja.
Lajšanje bolečine in drugih bolezenskih znakov 
je 
zdravnikova temeljna naloga in paliativna
oskrba je Že od nekdaj sestavni del medicine. ob velikem tehnološkem razvoju in uspehih
sodobne medicine je 
bilo obravnavi in učenju o paliativni oskrbi neozdravljivih bolnikov
namenjeno malo časa ali nič. Zaĺadi relativnega neznanja o tem, kako pomagati, je 
bil umirajoči
bolnik s svojo navzočnosdo zdĺavniku in zdravstvenemu osebju boleč opomin na omejene
moŽnosti zdravljenja. Smrt in umiranje pa sta pomenila neuspeh medicine.
Dejstvo, da je polovica ugotovłenih oblik raka še vedno neozdravljiva in da zaĺad| raka vsako
leto na svetu umre 7 milionov bolnikov, v Sloveniji pa je nekaj več kot 4 tisoč obolelih, je
obudilo vnovično zahtevo po obravnavi simptomov neozdravljivo bolnih in dalo pomen
kakovosti bolnikovega življenja. Končno je bilo tudi v medicini spĘeto spoznanje, da
podaljšano preživetje ni edino merilo uspeha in neuspeha obravnave rakavih bolnikov. V
zadnjih dveh desetletjih se je paliativna oskrba ĺazvila v samostojno in priznano vejo medicine.
Prim. Jožica Červek, dr. med., specialist internist, onkološki inštitut Ljubljana
t5

Načela paliativne oskrbe
Bolniki z rakom imajo fizične in psihosocialne simptome bolezni. Z napredovanjem raka pa se
njihovo število' raznolikost, zapletenost in resnost povečujejo. Zaprepoznavanje, razumevanje
in obravnavo bolezenskih znakov, 
je potrebno ustrezno znanje. Vzrok simptomov opredelimo
in zdravimo vzročno, če pa to ni mogoče' simptome blažimo. Celostno oskrbo takih bolnikov
lahko zagotovi samo skupina različnih strokovnjakov, ki jo sestavljajo: zdravniki, medicinske
sestre, psihoterapevt, fizioterapevt' socialni delavec, člani družine in prostovoljci. Za uspešno
delo mora med vsemi člani strokovne skupine obstajati dobra komunikacija, enako ve|ja za
komunikacijo med bolnikom in njegovimi bližnjimi' Vodja tima skrbi za dobro organizacijo
dela, da se izognemo zmedenim in protislovnim postopkom. Vodja skrbi za prijetno delovno
ĺazpoloŽenje in podporo članom tima, pri njihovem, velikokrat stresnem delu.
Paliativna oskrba bolnikov mora biti individualna, pretehtati moramo korist in breme preiskav
in postopkov v danem trenutku za določenega bolnika, pľi čemer se moramo ozirati na kakovost
njegovega Življenja. Umetnost ni samo narediti tisto, kar je prav, ampak tudi opustiti, kar ni
potrebno. V odnosu do bolnika spoštujemo njegovo osebno voljo in dostojanstvo. Vedno ga
informiramo o poteku bolezni in načinu zdravljenja.
Simptomi napredoYalega raka
Simptome bolezni' ki 
jih povzroča rak, ločimo na l o k a l n e , te povzroča rak s svojo rastjo in
s pl o š ne s i mpto me, ti panastanejozaĺadibiološko aktivnih izločkovrakaali njegovih
metabolitov. Nekateri simptomi bolezni pa nastanejo tudi zaradl zdravtl (najpogosteje analgetikov)
ali pa so posledica antitumorskega zdravljenja (s citostatiki ali z obsevanjem)' oteŽeno dihanje
nastane najpogosĘe zaradi ĺazĺaščanja raka v pljučih iďali plevri. Hujšanje, izguba apetita in
kaheksija pa so lahko posledica izločkov rakavih celic, ki motijo sintezo beljakovin, maščob in
ogljikovih hidratov. Zapĺtje in slabost pa sta pogosta pri analgeziji z morfljem.
Z napredovanjem maligne bolezni, število simptomov narašča. Glede na lokalizacijo in vrsto
raka, splošno kondicijo bolnika in z ozirom na zdĺavila, ki jih 
dobiva' lahko predvidevamo
razvoj bolezni in napovemo nove simptome. Z ustreznimi in pravočasnimi ukrepi jih lahko
preprečimo ali vsaj ublažimo.
Najpogostejši simptomi napľedovalega ľaka so:
. 
bolečina,
. 
oslabelost in utrujenost,
. 
neješčnost, hujšanje' kaheksija' zapĺtje,
. 
oteženo dihanje'
. 
motnje spanja,
. 
psihične motnje,
. 
kašelj'
. 
slabost in bruhanje,
16

-!
. 
spremembe okusa,
. 
suha usta.
Medikamentozno zdravljenje je 
ob ustrezni zdravstveni negi je običajno temeljni kamęn za
odpravo številnih simptomov napľedovalega raka. Pravila medikamentoznega zdravljenja so:
zdravila dajemo v rednih časovnih presledkih,
zdravila, kadarje le mogoče, predpisujemo v peroralni obliki'
dozo zdravila določimo individualno in ob tem upoštevamo morebitno okvaro ledvic, jeter ter
drugih organov - pozorni smo na stranske učinke zdravil.
Za uspešno paliativno oskľbo je pomembno zdravljenje spremljajočih obolenj (infekcija, sľčna
odpoved) in uravnavanje metaboličnih motenj (hiperkalcemija, elektrolitske motnje).
V prispevku so podrobneje opisani vzroki in obravnava dehidracije in dispneje (oteženo dihanje),
kerje obravnava teh dveh simptomov napredovalega raka pogosto nasprotujoča in sporna.
Dehidracija
Ustrezna hidracijaje nujna za normalno delovanje organov.Zaradi dehidracije pride do ledvične
odpovedi, kopičenja metabolitov, kar povzroča bruhanje, slabost' zmedenost, nemir, zaprtje in
padec krvnega pritiska. V laboratorijskih preiskavah pa ugotav|jamo zvišane vrednosti retentov
in neuravnovešenost elektrolitov. Bolniki z napredovalim rakom imajo pogosto otekline in
zniźane vrednosti serumskih albumino1 diuretiki dehidracijo stopnjujejo ali pa jo 
celo povzročijo.
odločitev za rehidľacijo bolnikov z napredovalim rakom mora biti individualna. Pretehtati
moramo prednosti in slabosti rehidracije (pritiski svojcev). Pri umirajočem bolniku je
dehidracija sestavni del umiranja. Umirajoči ne čuti žeje, izgubi Že|jo po hrani. Y tej fazi
obolenja 
je 
dehidracija blagodejna, dehidriran bolnik ima manj slabosti in bruhanja, manj
dispnoje, manj bolečin in oteklin. Rehidracija pa je pogosto fizična ovira med bolnikom,
okoljem' zdravstvenim kadrom in svojci: namesto da bi se posvečali bolniku,je vsa pozornost
usmerjena na nepotreben infuzijski sistem. Rehidracijo pri umirajočem bolniku pogosto
izvajajo zaradi pritiska svojcev' neredko pa tudi zaĺadi Íega, ker tudi medicinsko osebje
(zdravniki in medicinske sestre) preslabo poznajo proces umiranja.
Dispneja (oteženo dihanje)
Dispneja je težak, pogosto brezupen simptom napredovalega raka' spremljata ga strah in nemir.
Każe pa se s poglobljenim, pospešenim dihanjem in strahom. Yzĺoki za nastanek dispneje so
številni, najpogosteje nastane Zaradi plevralnih ali perikardialnih izlivov, razraščanja raka v
pljučih in/ali mediastinumu in zapoľe dihalnih poti. oteŽeno dihanje se poslabša ob
slabokrvnosti, infektih dihal' pljučnih embolizmih, slabi prehranjenosti in kaheksiji teľ splošni
oslabelosti bolnika. Neredko pa lahko k navedenim vzrokom prištejemo še okvaro pljuč zaradi
obsevanja ali zdravljenja s citostatiki. K še bednejšemu stanju takega bolnika pa pripomoĘo
tudi spremljajoča obolenja, kot so astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, oslabelost srca
in metabolične motnje, npr. acidoza. Simptome blaŽimo z dĺenażo izlivov, zdravljenjem
spremljajočih obolenj, zdravljenjem infekta in slabokrvnosti. Med pogosto uspešno uporabljena
zdrav ila sodij o bronhodilatatorj i, kortikosteroidi in di uretiki.
Blagodejni učinek morfija pri oteženem ďhanju paje pogosto spregledan ali nepoznan. Morfij zruta:
T7

. 
frekvenco in globino dihanja,
. 
izboljša delovanje srca,
. 
blokira opioidne receptorje v pljučih'
. 
zmanjša občutek dušenja in s tem zmanjša strah.
Doza morfija je individualna, določimo 
jo s titracijo. Uporabljamo manjše doze, kot so doze za
odpravo bolečin, običajno 5 
_ 
10 mý4 ure' peľoralno, subkutano in transdermalno.
Zaključek
Sodobna paliativna oskrba preprečuje, odpravlja in blaži tegobe napredovalega raka. Z n a n 
j 
e
in medsebojno sodelovanje različnih strok medicine zdravstvene nege in laikov, sta njeno
najučinkovitejše oroŽje in zagotovilo, da neozdravljiva kronična bolezen ne bo več pomenila
bolečine in trpljenja. MoŽnosti lajšanja bolečin so prav tako napredovale kot moŽnosti
zdravljenja same bolezni.
Literatura:
1. Walsh D, ed. Palliative medicine and supportive care of the cancer patient. Semin Oncol
2000;27(l): 1-108.
2. MacDonald N, ed. Palliative medicine: a case-based manual. Oxford: Oxford University
Press, 1998.
3. MazzocaĹo C, Buclin l 
Rapin C-H. The efects of morphine on dyspnea and ventilatory
function in elderly patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled
trial. Ann Oncol 1999; 10(12): l5l l-4.
4. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Contributing factors to physical symptoms in
terminally-ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 1999; 18(5): 338-346.
l8