125 ONKOLOGIJA / za prakso leto XI / št.2 / december 2007 Ozadje V prejšnji številki Onkologije je dr. Alenka Repše-Fokter, dr. med., predstavila novo citopatološko klasifikacijo in termino- logijo, ki jo uporabljamo v citološkem izvidu na novi napo- tnici za citološki pregled brisov materničnega vratu (BMV) v okviru državnega presejalnega programa za zgodnje odkriva- nje predrakavih sprememb na materničnem vratu – ZORA. Z novo klasifikacijo in terminologijo smo se citopatologi skušali približati ocenjevanju BMV po Bethesdi, ki jo uporabljajo v ZDA. Podobne klasifikacije, ki delno ali v celoti posnemajo Bethesdo, uporabljajo tudi v drugih evropskih državah. Nova napotnica s citološkim izvidom je postala veljavna 1. 1. 2006 in se od takrat, torej več kot leto in pol, uporablja pri vsakdanjem delu. In kaj se dogaja z novo klasifikacijo in terminologijo v praksi? Že od začetka uporabe novega citološkega izvida opažamo, da se nova klasifikacija in terminologija, kot sta bili predsta- vljeni v prispevku dr. Fokterjeve, pri vsakdanji komunikaciji med ginekologi in citopatologi skoraj ne uporabljata. Name- sto tega ginekologi na napotnico v rubriki "prejšnji citološki izvid" zapišejo eno izmed črk – A, B ali C (slika 1). Enako je napisano na napotnicah za histopatološko preiskavo, ko ginekologi pošiljajo v pregled bioptične vzorce materničnega vratu; npr. napotna diagnoza: Pap C (slika 2). Kot citopatologinja se sprašujem, zakaj je v praksi prišlo do uporabe takšne "klasifikacije", hkrati pa želim predstaviti, kakšne so posledice "klasifikacije ABC". Priprava na novo napotnico s citološkim izvidom in novi dokumenti v Zori Citopatologi smo že aprila 2005 za citopatologe, presejalce in ginekologe pripravili in izvedli enodnevno delavnico z naslovom Predstavitev nove napotnice za ocenjevanje brisa materničnega vratu. Namen delavnice je bil pojasniti razloge za spremenjeno klasifikacijo in terminologijo ter jo predstaviti citopatologom, presejalcem in ginekologom. Novo napotnico smo predstavili teoretično in praktično s BMV v posameznih kategorijah. Izšla so tudi nova Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu. Novo klasifikacijo in terminologijo upoštevajo tudi Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, ki so izšle leta 2006. Dejstva Od kod "klasifikacija ABC"? Na novi napotnici so ob novi klasifikaciji na levem robu vsake rubrike ostale tudi računalniške šifre, ki administratorju v citopatološkem laboratoriju olajšajo vnos citološkega izvida v bazo podatkov in omogočajo računalniško obdelavo podat- kov. Tako je v citološkem izvidu na levi strani ocena NEGATI- VEN BRIS, ki ga sestavljata NORMALEN BRIS in REAKTIVEN BRIS. Na levem robu rubrike NORMALEN BRIS je črka A. V naslednji rubriki so REAKTIVNE SPREMEMBE, ki so nene- oplastične narave – ob levem robu je črka B. Namenoma je na drugi – desni – strani citološkega izvida PATOLOŠKI BRIS, ki je tako simbolično prostorsko in pomensko ločen od negativnega BMV, ob njem je na levem robu črka C. Vrstijo se patološki brisi, razvrščeni po stopnjah sprememb, najprej na ploščatih, potem na žleznih celicah. Nova slovenska klasifikacija se skuša približati klasifikaciji po Bethesdi, zato se uvajajo novi termini: atipične ploščate celice (podobno kot ASCUS po Bethesdi) in atipična ploščatocelična metaplazija (kjer nas dostikrat skrbi ASC-H po Bethsedi). Sledi ploščato- celična intraepitelijska neoplazija (PIL) nizke stopnje, kjer je blaga diskarioza (enak termin kot pred 2006). Sledi PIL visoke stopnje, kjer sta zmerna in huda diskarioza (enak termin kot pred 2006). Obema spremembama je skupno, da sta poten- cialno visoko rizični, zato sta potrebni biopsija in histološka verifikacija, ki jima največkrat sledi zdravljenje. Naslednji je ploščatocelični karcinom. Podobno sledijo po teži spremem- be na žleznih celicah. Ob vseh naštetih kategorijah je na levem robu številka (od 1 do 11). Dejstvo je, da si številke ob patoloških spremembah ne sledijo z naraščajočo vrednostjo, kot narašča stopnja resnosti sprememb na celicah. Atipična ploščatocelična metaplazija ima npr. številko (C)10, kar je več Nova klasifikacija brisov materničnega vratu ni klasifikacija »ABC« Razprava o uporabi nove napotnice s citološkim izvidom za ocenjevanje brisov materničnega vratu v praksi Margareta Strojan Fležar ONKOLOGIJA / za prakso 126 leto XI / št.2 / december 2007 kot ploščatocelični karcinom (C6) ali žlezni karcinom (C7). Zakaj? Ker so bile te računalniške šifre dodane naknadno za nove kategorije na novi napotnici s citološkim izvidom. Uporaba "klasifikacije ABC" v praksi ter zadrege citopatolo- gov in patologov Na številnih napotnicah, ki jih dobimo skupaj z BMV v citolo- ški pregled, ginekolog v rubriko "prejšnji citološki izvid" zapiše "C" (slika 1). Citopatolog ne ve, kakšen "C" je imela ženska, saj so med "C", kar je računalniška šifra za PATOLOŠKI BRIS, vse (potencialno) neoplastične spremembe na materničnem vratu, ne glede na stopnjo sprememb ali vrsto celic, ki so spremenjene. Je ženska imela atipične ploščate celice, za kar je računalniška šifra C1, ploščatocelični karcinom – C6 ali pa morda hudo atipične žlezne celice – C9? V takem primeru lahko presejalec ali citopatolog poskuša poiskati prejšnji izvid "C" v svoji računalniški bazi podatkov. Prav lahko pa se zgodi, da ne bo uspešen. Ker ginekologi menjajo laboratorije, ki zanje pregledujejo BMV, se pogosto dogaja, da sedanji laboratorij v svoji računalniški bazi nima prejšnjih izvidov, zato ne more ugotoviti, kakšno stopnjo spremembe "C"« je imela ženska v prejšnjem brisu, torej je ne more primerjati z novim brisom. Podobna težava so napotne diagnoze "PAP C" na napotnici za histopatološko preiskavo bioptičnega vzorca, odvzetega z materničnega vratu (slika 2). Patolog lahko ugiba, ali gre za ponavljajoče atipične ploščate celice – C1 ali za ploščatocelični karcinom – C6, morda pa za C9? Če želi dati mnenje o ustreznosti vzorca glede na citološki izvid, ki je sprožil odvzem biopsije, potrebuje natančnejši citološki izvid. Izvedeti mora, kakšen "C" je imela bolnica. Ker patologi večinoma nimajo samodejnega dostopa do računalniške baze s prejšnjimi brisi bolnice, morajo osebno povprašati kolega ginekologa za izvid, kar je dostikrat časovno zamudno. Kako naprej? Uporaba nove klasifikacije brisov z računalniškimi šiframi "ABC"«, ki so ostale na citološkem izvidu, je morda posledica nerazumevanja prave nove citopatološke klasifikacije brisov ali pa je odraz potrebe po preprostejših citoloških izvidih. Vendar je poenostavljanje izvidov z uporabo računalniških šifer vprašljivo, morda tudi strokovno sporno. Še več, nedo- sledno uporabljanje računalniških šifer onemogoča komuni- kacijo o resnosti sprememb v BMV pri vsaki posamezni ženski ter povzroča zmedo in zadrego v morfološki diagnostiki. Pogosto nedosledna uporaba klasifikacije z računalniškimi šiframi onemogoča obdelavo in primerjavo izvidov BMV pri isti bolnici ali pa primerjavo s histopatološkimi izvidi, navsezadnje pa onemogoča primerjavo rezultatov našega dela z drugimi v svetu. Citopatologi večinoma menijo, naj računalniške šifre ostanejo na citološkem izvidu, saj pomenijo ogromen prihranek časa administratorju in preprečujejo napake pri vnašanju izvidov v računalniško bazo. Da bi se v prihodnje izognili nespora- zumom, omenjenim v prispevku, bo morda treba citološke izvide oblikovati drugače. Do takrat pa si citopatologi in patologi želimo, da naročniki citopatološke in histopatološke preiskave (ginekologi), če že uporabljajo računalniške šifre kot novo klasifikacijo, ob "C" zapišejo še drugi del računalniške šifre – številko, ki označuje neko patološko spremembo in se nahaja na levem robu v isti vrstici kot opisna diagnoza nove klasifikacije na citološkem izvidu. Viri 1. http://bethesda2001.cancer.gov/ 2. http://www.cytopathology.org/NIH/ 3. http://www.onko-i.si/zora/00za_izvajalce/Navodila_za_poenote- nje_izvidov_brisov_maternicnega_vratu-2-prenovljena_izdaja.pdf 4. http://www.onko-i.si/zora/00za_izvajalce/vzorec_napotnice_ve- ljavne_od1.1.2006.pdf 5. http://www.onko-i.si/zora/00za_izvajalce/smernice_za_celo- stno_obravnavo_zensk_s_predrakavimi_spremembami_maternic- nega_vratu.pdf