Pogostnost bakterijske vaginoze in povezava s prezgodnjim porodom*
Incidence of bacterial vaginosis and its relation to preterm delivery
Mojca Novak**, Barbara Prosen***
Ključne besede vaginoza bakterijska dejavniki tveganja prezgodnji porod
Izvleček. Bakterijska vaginoza je stanje v nožnici, ko normalno prisotne laktobacile zamenjajo močno pomnožene anaerobne bakterije, Gardnerella vaginalis in Mycoplasma hominis. Je možen vzrok za prezgodnji porod. Bakterijsko vaginozo smo določali klinično in mikroskopsko pri ženskah na treh oddelkih Ginekološke klinike. Pogostnost bakterijske vaginoze je bila pri 72 nosečnicah v Ambulanti za patološko nosečnost nižja (5,5%) od pogostnosti pri 100 preiskovankah z Dnevne klinike pred umetno prekinitvijo nosečnosti (14,0%) in 13 preiskovankah v Ambulanti za spolno prenosljive bolezni (23,0%). Razlike niso statistično značilne. Večje tveganje za pojav bakterijske vaginoze imajo ženske, ki so imele prvi spolni odnos pred 17. letom (razmerje obetov 3,64; 95% interval zaupanja 2,2-7,1), in ženske, ki pokadijo 15 ali več cigaret na dan (razmerje obetov 7,15; 95 % interval zaupanja 1,9-26,0). Bakterijska vaginoza je pri nenosečih ženskah pogostejša kot pri nosečih (razmerje obetov 3,22; 95% interval zaupanja 1,5-6,8) prav tako je v prvem in drugem trimesečju pogostejša kot v pozni nosečnosti (razmerje obetov 2,22; 95% interval zaupanja 0,9-5,2). Povezava med bakterijsko vaginozo in spolnim vedenjem ter kajenjem verjetno obstaja, v nosečnosti lahko spontano mine. Kot pre-sejalni test bi lahko služila določitev pH in aminskega vonja nožničnega izcedka, za dokončno potrditev je primernejše barvanje razma-za nožničnega izcedka po Gramu. Povezave med bakterijsko vaginozo in pojavom prezgodnjega poroda nismo mogli dokazati zaradi premajhnega števila preiskovank.
Key words
vaginosis, bacterial risk factors labor, premature
Abstract. Bacterial vaginosis is characterized by the presence of large amounts of anaerobic bacteria, Gardnerella vaginalis and Mycoplasma hominis in the vagina, where they replace the normally present lactobacilli. The condition is implicated as a possible cause of preterm delivery. In our study, bacterial vaginosis was diagnosed clinically and microbiologically. The incidence of bacterial vaginosos in 72 pregnant women attending the Clinic for Pathologic Pregnancy (5,5%) was lower than that in 100 women examined prior to artifical abortion at the Day Clinic (14%) and in 23 women evaluated at the Clinic for Sexually Transmitted Diseases (23,0%). The difference in incidence between the groups was not statistically significant. Factors found to be significantly associated with bacterial vaginosis included: smoking 15 or more cigarettes per day (odds ratio 7,15; 95% contidence interval 1,9-26,0) and age < 17 years at the first sexual intercourse (odds ratio 3,64; 95 % contidence interval 2,2-7,1). The incidence of bacterial vaginosis is higher among non-pregnant women than among pregnant ones (odds ratio 3,22; 95% contidence interval 1,5-6,8), and in the first and second trimester of pregnancy than in the third (odds ratio 2,22; 95% contidence interval 0,9-5,2). Sexual habits and cigarette smoking seem to predispose women to bacterial vaginosis. The condition may resolve spontaneously during pregnancy. The pH determination and amine odour of the vaginal discharge can be used as a reliable screening test, while Gram-stain reading of the vaginal smear is employed to corroborate the diagnosis. Because of the small size of the series studied, it was not possible to prove the relationship between bacterial vaginosis and preterm delivery.
*Delo je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado za študente v letu 1997.
**Mojca Novak, štud. med., Ginekološka klinika, Slajmerjeva 3, 1000 Ljubljana.
***Barbara Prosen, štud. med., Ginekološka klinika, Slajmerjeva 3, 1000 Ljubljana.
Uvod
V nožnici odrasle ženske so normalno prisotne aerobne bakterije, med katerimi je več kot 95% laktobacilov ali Doderleinovih bacilov (1), preostali mikroorganizmi so hemo-litični streptokoki skupine B, anaerobni streptokoki (peptostreptokoki), Bacteroides sp., klostridiji, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, včasih tudi Listeria in Mobi-luncus sp. (2).
Laktobacili verjetno ščitijo nožnico pred okužbami. Vzdržujejo nizek pH s tvorbo mlečne kisline, izločajo pa tudi antibakterijske snovi: vodikov peroksid, acidolin in laktacin B (2).
Vnetje nožnice je najpogostejši razlog, zaradi katerega ženske obiščejo svojega ginekologa (3). Najpogostejše oblike so: trihomoniaza, kandidiaza in bakterijska vaginoza. Primerjavo z normalnim stanjem v nožnici podaja tabela 1.
Tabela 1. Znaki in simptomi posameznih vnetij in stanj v nožnici (4).
Diagnostični kriteriji Normalno	Bakterijska vaginoza Trihomoniaza	Kandidiaza
Nožnični pH 3,8-4,2 Videz izcedka bel, zrničast
Aminski vonj (vonj po ribah po dodatku 10% kalijevega hidroksida izcedku)
Poglavitne težave bolnice
odsoten
jih ni
Mikroskopska laktobacili, slika	epitelijske
celice
>4,5
belosiv, homogen, se lepi na steno nožnice, pogosto povečan
prisoten
>4,5
rumenozelen, se lepi na steno nožnice, povečan
< 4,5 (navadno)
bel, podoben skuti, včasih povečan
lahko prisoten odsoten
smrdeč izcedek (vonj lahko močnejši po spolnem odnosu), možno srbenje*
clue celice** levkocitov ni
smrdeč izcedek, srbenje ali srbenje, bolečina pekoča bolečina, pri uriniranju izcedek
Trichomonas
brsteče kvasovke,
vaginalis, levkociti hife, psevdohife (ob dodatku kalijevega hidroksida)
"tretjina do treh četrtin žensk je asimptomatskih (5)
**clue celice so epitelijske celice nožnice, prekrite z množico majhnih bakterij, z objedenimi robovi
Bakterijska vaginoza (BV) je količinska in kakovostna sprememba nožnične flore. Različne, močno pomnožene, zlasti anaerobne bakterije, ki so v precej nižjih koncentracijah v nožnici normalno prisotne, zamenjajo laktobacile, zato se lastnosti nožničnega izcedka spremenijo (tabela 1). Bakterije, povezane z BV so (6): Gardnerella vaginalis, anaerobne bakterije (Peptostreptococcussp.; Prevotellasp. in Porphyromonassp., kar
sta novi imeni za rod Bacteroides; Mobiluncussp.), genitalne mikoplazme (Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum). Značilni znaki vnetja in levkociti so pri BV odsotni (6).
Ni znano, kaj sproži in vzdržuje to zapleteno spremembo nožnične flore. Osnovna sprememba je verjetno zvišanje nožničnega pH, kar omogoči razmnožitev oportunističnih patogenov. Le-ti si z vzajemnim delovanjem zagotovijo svoj obstoj (7). Prehod od normalne flore do BV naj bi potekal postopoma, preko mejnega, prehodnega stanja (8).
Večina avtorjev trdi, da je BV spolno prenosljiva bolezen (5, 9-14), vendar obstajajo tudi dokazi o nasprotnem (5, 15-18).
Pogostnost BV je v različnih študijah zelo različna. Vzroki za to so uporaba različnih diagnostičnih metod, nehomogenost preiskovanih populacij in majhni vzorci. V ZDA se BV pojavlja pri 10-30% nosečnic, pri 5% žensk brez ginekoloških težav in 25% žensk s simptomi in znaki vnetja spodnjega genitalnega trakta ter pri 33-61 % žensk v ambulantah za spolno prenosljive bolezni (5, 17). V Veliki Britaniji so BV našli pri 12,1 % nosečnic (17) in pri 28% žensk, ki so se odločile za prekinitev nosečnosti (19). Zanimivo je, da se BV pojavlja pogosteje pri homoseksualnih kot pri heteroseksualnih ženskah (20) in pri ženskah, okuženih z virusom HIV pogosteje kot pri neokuženih (21,22). Ni razjasnjeno, kaj je vzrok in kaj posledica.
BV lahko določamo s kliničnimi in/ali laboratorijskimi metodami. Ni splošno sprejete metode, ki bi služila kot presejalni test.
Klinični kriteriji, ki so jih postavili Amsel in sod. leta 1983 (13), se danes najpogosteje uporabljajo za določanje BV, pogosto tudi kot zlati standard (1, 11, 13, 18, 23, 24). Klinično diagnozo BV lahko postavimo, kadar najdemo vsaj tri od naslednjih štirih kriterijev (tabela 1 za primerjavo z normalnim izcedkom):
•	prisotnost homogenega, sivkastega, mleku podobnega izcedka, vidnega predvsem ob vhodu v nožnico;
•	nožnični pH, višji od 4,5;
•	vonj po ribah (aminski vonj) po dodatku 10 % kalijevega hidroksida (KOH) nožničnem izcedku (aminski test);
•	prisotnost clue celic v nativnem preparatu izcedka iz nožnice.
Med laboratorijskimi metodami je najbolj razširjeno določanje BV z barvanjem razma-za nožničnega izcedka po Gramu. Preparate je mogoče tolmačiti na standardiziran način: po Spieglovi iz leta 1983 (25) ali po Nugentu iz leta 1991 (26). BV je možno določati tudi s citološkimi brisi, barvanimi po Papanicolau (27), vendar kriterijev za ocenjevanje (še) ni.
Poznavanje BV je potrebno zaradi možne povezave z zapleti v nosečnosti, zlasti s prezgodnjim predčasnim razpokom mehurja in prezgodnjim porodom, to je porodom med 22. in dokončanim 36. (36 tednov in 6 dni) tednom nosečnosti (28, 29). Le-ti so vzrok za največji delež perinatalne obolevnosti in umrljivosti. Dejavniki, ki vodijo v prezgodnji porod, so slabo poznani, najpomembnejši napovedni dejavnik je predhodni prezgodnji porod.
Vzrok prezgodnjega poroda je lahko vnetje v maternični votlini. Možni povzročitelji so streptokoki skupine B, Chlamydia trachomatis, mikoplazme, Trichomonas vaginalis in
bakterije, povezane z BV, ki iz nožnice in materničnega vratu potujejo navzgor, in povzročijo lokalizirano vnetje v nosečnostno spremenjenem endometriju (decidui), se nato razširijo na plodove ovoje ter skozi amnion dosežejo amnijsko votlino. Sledi lahko okužba ploda (30). Prezgodnji porod naj bi sprožili encimi, ki jih sproščajo mikroorganizmi, in/ali vnetni odgovor organizma nanje, z razgradnjo strukturnih beljakovin plodovih ovojev ali s tvorbo prostaglandinov. Možni virulenčni dejavniki bakterij, povezanih z BV, so muko-litični encimi (mucinaze in sialidaze) (31) in endotoksini (32).
Pogostnost BV se med nosečnostjo spreminja. Če je prisotna v prvem trimesečju, v približno polovici primerov izgine spontano do pričakovanega dneva poroda. Zelo redko se BV razvije po 16. tednu nosečnosti (33).
Ženske z BV imajo povečano tveganje za endometritis po nožničnem porodu in carskem rezu (34, 35), morda tudi za pelvično vnetje po umetni prekinitvi nosečnosti (36) in za vnetje zgornjega, slepega dela nožnice po histerektomiji (37, 38). Bakterije, povezane z BV lahko proizvajajo kancerogene nitrozamine, ki naj bi skupaj z drugimi onkogeni (npr. humani papiloma virusi) pospeševali pojav cervikalne intraepitelialne neoplazije (39).
Enotnega stališča v zvezi z zdravljenjem BV ni. Trenutno je zdravilo izbora oralni me-tronidazol (40, 41), ki je zelo učinkovit, problem predstavljajo stranski učinki in njegova toksičnost. Mutagenost in kancerogenost nista razjasnjeni (42). Oralni uporabi metronidazola se v prvem trimesečju nosečnosti v splošnem izogibamo. Alternativno zdravilo je oralni klindamicin, ki ima podobno učinkovitost kot metronidazol (43), med nosečnostjo je varen, obstaja pa možnost razvoja psevdomembranoznega kolitisa.
Veliko obetajo antibiotična zdravila v obliki vaginalnih pripravkov, zlasti 2 % klindamicin v obliki vaginalne kreme (44, 45), ki se ponekod že pojavlja kot zdravilo izbora (9). Stranski učinek je vaginalna kandidiaza, ki se pojavi pri približno 10 % žensk (9). Na stopnji kliničnih poizkusov je 0,75% intravaginalni metronidazol v obliki želeja (46).
Zdravljenje je po sedaj znanih dejstvih indicirano samo pri ženskah s simptomi BV (9).
BV se po na videz uspešnem zdravljenju pogosto ponovi (9, 47). Zdravljenje moškega spolnega partnerja z metronidazolom ne izboljša takojšnje uspešnosti zdravljenja, niti ne zmanjša deleža ponovitev BV (48). Pri trdovratnem in pogostem ponavljanju BV priporočajo njegovo vključitev v tok zdravljenja (49). Uporaba kondoma morda prepreči ponovitev BV (9).
Zdravljenje nosečnic z BV z namenom preprečiti prezgodnji porod je dalo nasprotne si rezultate. Lokalno zdravljenje z 2 % klindamicinom v obliki vaginalne kreme uspešno ozdravi BV, vendar pa se tveganje za prezgodnji porod ne zmanjša, pri nekaterih nosečnicah se celo poveča, morda zaradi prehodnega povečanja števila bakterij vrste Escherichia coli in Enterococcus (50, 51). Vzrok za neuspeh lokalnega zdravljenja je morda predhodna razširitev okužbe na zgornje dele genitalnega trakta, kjer lahko bakterije doseže le sistemski antibiotik (52). Uporaba oralnega klindamicina (52) ali oral-nega metronidazola (53) je zmanjšala pogostnost prezgodnjih porodov pri nosečnicah z BV.
Mnogi zagovarjajo aktivno iskanje BV pri nosečnicah in zdravljenje asimptomatskih in simptomatskih nosečnic (49). Drugi menijo, da morajo uspešnost zdravljenja BV pri preprečevanju prezgodnjih porodov dokazati obširnejše študije zato, da bi bila splošna uporaba metronidazola v nosečnosti upravičena (9).
Namen raziskave
Želeli smo ugotoviti, kakšna je pogostnost BV na posameznih oddelkih Ginekološke klinike v Ljubljani, kakšna je razlika med ženskami z BV in brez nje, ter določiti dejavnike tveganja za njen pojav. Poleg tega nas je zanimalo, katera metoda določevanja BV bi bila v naših razmerah najprimernejša. Primerjali smo izide poroda pri nosečnicah z BV in brez nje.
Preiskovanke in na~in dela Preiskovanke
V študijo smo prospektivno vključili 200 žensk iz treh populacij: 72 nosečnic med 4. in 39. gestacijskim tednom nosečnosti in 15 nenosečih žensk iz Ambulante za patološko nosečnost (APN); 100 nosečnic med 5. in 17. tednom nosečnosti z Dnevne klinike (DK), ki so se odločile za umetno prekinitev nosečnosti; 13 žensk iz Ambulante za spolno prenosljive bolezni (ASPB), med katerimi so bile tri nosečnice (v 13., 14, in 39. tednu nosečnosti).
Izključili smo vse, ki so v predhodnih dveh tednih jemale katerekoli sistemske antibiotike ali so se zdravile zaradi vnetja nožnice.
Vse preiskovanke so privolile v sodelovanje, potem ko smo jim razložili namen raziskave. Jemanje brisov
Vzorce nožničnega izcedka smo v obeh ambulantah odvzeli med pregledom nožnice v spekulih in pred ginekološkim pregledom. Na Dnevni kliniki smo brise jemali po ginekološkem pregledu.
Bris nožničnega izcedka smo odvzeli z zgornje tretjine stranske nožnične stene, z lesenim loparčkom in z dvema vatiranima paličicama. Obenem smo ocenili videz nožničnega izcedka. Na lesen loparček smo kanili eno kapljico 10 % raztopine KOH in določili pojav vonja po ribah (aminskega vonja). Vzorec na vatiranih paličicah smo uporabili za oceno pH z indikatorskimi lističi za pH ter za razmaza na dveh objektnih stekelcih, ki smo ju do nadaljnje laboratorijske obdelave hranili v temi. Za določanje pH in aminskega vonja smo uporabljali komplet Aminokolpitis-Test proizvajalca Gerot Pharmazeutika iz Dunaja.
Laboratorijske metode
Razmaze smo pobarvali in pregledali v dveh dneh po odvzemu brisa. Na eno objektno stekelce smo kanili eno kapljico 1 % metilenskega modrila in opazovali pod mikroskopom pri 400-kratni povečavi. Določili smo delež cluecelic med epitelijskimi celicami (več
ali manj kot 20%). Razmaz na drugem objektnem stekelcu smo pobarvali po Gramu in ga pregledali pod mikroskopom z imerzijo pri 1000-kratni povečavi.
Določitev bakterijske vaginoze
BV smo določili posebej na podlagi kliničnih kriterijev po Amselu in sod. (13) in z oceno preparata, obarvanega po Gramu, pri čemer oseba, ki je mikroskopirala, ni poznala rezultatov kliničnih kriterijev.
Preparat, pobarvan po Gramu, smo ocenjevali po točkovnem sistemu, ki so ga uvedli Nugent in sod. (26). Opazovali smo naslednje morfološke vrste bakterij: velike, po Gramu pozitivne paličaste bakterije (Lactobacillus morfotip), majhne, po Gramu različne pa-ličaste bakterije (Gardnerella vaginalis morfotip), majhne, po Gramu negativne paličaste bakterije (Bacteroidessp. morfotip), ukrivljene, po Gramu različne paličaste bakterije (Mo-biluncus sp. morfotip), in po Gramu pozitivne koke. Glede na njihovo povprečno število v enem vidnem polju smo vsak morfotip oštevilčili od 0 do 4+ (0, če ni bil prisoten; 1+ za manj kot 1 bakterijo; 2+ za 1 do 4 bakterije; 3+ za 5 do 30 bakterij; 4+ za 30 ali več bakterij). Vsakemu morfotipu smo dodelili točko po tabeli 2 in točke vseh morfoti-pov sešteli. Seštevek 7 ali več pomeni BV; seštevek od 4 do 6 ustreza mejni nožnični flori; seštevek od 0 do 3 pa normalni nožnični flori.
Tabela 2. Točkovanje po Gramu pobarvanih razmazov nožničnega izcedka.
Točke	Morfotip Lactobacillus	Morfotipa Gardnerella in Bacteroidessp.	Morfotip Mobiluncus sp.
0	4+	0	0
1	3+	1+	1+ do 2+
2	2+	2+	3+ do 4+
3	1 +	3+	
4	0	4+	
Anketa in podatki o poteku in izidu nosečnosti
Z vsako preiskovanko smo se pogovorili in izpolnili anonimni šifrirani vprašalnik, s katerim smo dobili podatke v zvezi z osebno, socialno, spolno in porodniško anamnezo. Pri nosečih iz Ambulante za patološko nosečnost smo spremljali potek in izid nosečnosti. Pri tistih, ki so rodile v času raziskave, nas je zanimala gestacijska starost, porodna teža, dolžina, obseg glavice otroka in ocena po Virginiji Apgar.
Statistična obdelava
Skupine smo med seboj primerjali s statističnimi metodami: opisne spremenljivke s testom hi-kvadrat, z Mann-Whitneyjevim U-testom in s Kruskal-Wallisovim testom, nume-rične spremenljivke pa z analizo variance, t-testom za neodvisne vzorce in ANOVA testom. Razlika med skupinami je bila statistično pomembna, če je bila izračunana vrednost statistične pomembnosti (p) manjša od 0,05. Uporabljali smo statistični program SPSS 7,0. Za ugotavljanje vpliva dejavnikov tveganja na pojav BV smo uporabili metodo multiple logistične regresije.
Rezultati
Osnovni podatki
Štiri skupine žensk (noseče iz APN, nenoseče iz APN, z DK, iz ASPB) so se med seboj statistično pomembno razlikovale v deležu samskih žensk (p = 0,013), po stopnji izobrazbe (p < 0,005), v deležu kadilk (p < 0,005) in v deležu mnogorodnic (p = 0,041). Za nadaljnje parne primerjave treh skupin s skupino nosečnic iz APN smo stopnjo tveganja, s katero lahko potrdimo osnovno domnevo, znižali na 0,017 (54). Nenoseče iz APN so imele statistično pomembno višjo stopnjo izobrazbe (p =0,011); noseče z DK so imele nižjo stopnjo izobrazbe (p < 0,005), več je bilo kadilk (p < 0,005), delež samskih je bil večji (p < 0,005); preiskovanke iz ASPB pa se od nosečnic iz APN niso pomembno razlikovale.
Pogostnost bakterijske vaginoze
Pogostnost BV, določene z laboratorijsko metodo barvanja po Gramu, pri posameznih skupinah žensk prikazuje tabela 3. Med njimi ni bilo statistično pomembne razlike v pogostnosti BV (p = 0,181), zato smo vse preiskovanke v nadaljnih statističnih analizah razdelili glede na prisotnost BV (tabela 3).
Tabela 3. Pogostnost bakterijske vaginoze (BV) v posameznih skupinah. APN — ambulanta za patološko nosečnost; DK — dnevna klinika; ASPB — ambulanta za spolno prenosljive bolezni; N — število preiskovank.
Skupina	BV negativno normalna flora prehodna flora N (%) N (%)		BV pozitivno N (%)
Noseče v APN (N = 72)	51 (70,8)	17(23,6)	4 (5,5)
Nenoseče v AP (N = 15)	11 (73,3)	2 (13,3)	2(13,3)
Noseče na DK (N = 100)	70 (70,0)	16(16,0)	14(14,0)
Noseče in nenoseče	6 (46,0)	4 (30,7)	3 (23,0)
v ASPB (N = 13)			
Skupaj (N=200)	177(88,1)	23 (11,9)	
Značilnosti žensk z bakterijsko vaginozo
Z univariatnimi analizami smo med seboj primerjali skupini žensk z BV in brez nje (tabela 4). V skupini z BV je statistično pomembno večji delež žensk, ki so bile pri prvem spolnem odnosu stare manj kot 17 let (p = 0,003).
Analiza sočasnega vpliva več dejavnikov tveganja na pojav bakterijske vaginoze
V multivariatni model smo vključili značilnosti (spremenljivke), ki so se pri pripravi modela izkazale kot dovolj pomembno povezane z BV: kajenje, starost pri prvem spolnem odnosu manj kot 17 let, nosečnost (da ali ne) in višina nosečnosti (tabela 5).
Tabela 4. Demografske, vedenjske in reproduktivne značilnosti žensk z bakterijsko vaginozo in brez nje (BV). N — število preiskovank; SD — standardna deviacija; NSP — ni statistično pomembno; SP — statistično pomembno. Stopnje izobrazbe: 1. stopnja: nedokončana osnovna šola; 2. stopnja: osnovna šola; 3. stopnja: poklicna srednja šola; 4. stopnja: strokovna srednja šola; 5. stopnja: srednja šola; 6. stopnja: višja šola in 7. stopnja: visoka šola.
Podatki iz ankete	BV negativno (N = 177)	BV pozitivno (N = 23)	Statistična pomembnost (p)
Starost	29,7 ±6,3	28,2 ±7,4	NSP
Stan: samski (%)	36,9	52,2	NSP
Izobrazba (stopnja ±SD)	4,4 ±1,7	4,3 ±1,6	NSP
Kadilke (%)	27,1	39,1	NSP
Starost pri prvem spolnem odnosu < 17 let	16,8	43,5	SP (0,003)
Število spolnih partnerjev 2: 4 (%)	17,8	34,8	NSP
Izpiranje nožnice (%)	7,1	8,7	NSP
Vnetja nožnice v preteklosti (%)	17,7	8,7	NSP
Predhodni porodi (%)	67,3	68,2	NSP
Predhodni splavi (%)	44,7	36,4	NSP
Tabela 5. Spremenljivke, ki so vstopile v model linearne regresije. b - koeficient; RO - razmerje obetov = eb; IZ - 95 % interval zaupanja.
Dejavniki tveganja	Opazovan dogodek Nasproten dogodek b	RO = eb IZ
Kajenje	15 ali več	nekadilke, do	1,9664	7,15	1,9-26,0
	cigaret/dan	15 cigaret/dan			
Starost <17 let*	da	ne	1,2919	3,64	2,2-7,1
Nosečnost	ni nosečnosti	1. in 2. trimesečje	1,1711	3,22	1,5-6,8
Višina nosečnosti	1. in 2. trimesečje	3. trimesečje	0,798	2,22	0,9-5,2
*pri prvem spolnem odnosu
Ocena kliničnih kriterijev za določanje bakterijske vaginoze
Zanesljivost razli~nih kombinacij klini~nih kriterijev za dolo~anje BV smo ocenili glede na na rezultate barvanja razmaza po Gramu (tabela 6).
Tabela 6. Občutljivost, specifičnost, pozitivna in negativna napovedna vrednost posameznih kombinacij kliničnih kriterijev (55). A — BV določena na podlagi prisotnosti vsaj treh kliničnih kriterijev od štirih (13); tipičen izcedek, pH > 4,5, aminski vonj, >20% clue celic; B — BV, če je pH > 4,5, prisoten aminski vonj, in >20% clue celic; C — BV, če je pH >4,5 in prisoten aminski vonj.
Način določanja	Občutljivost	Specifičnost	Pozitivna napovedna vrednost	Negativna napovedna vrednost
A	0,82	0,95	0,72	0,97
B	0,75	0,98	0,86	0,96
C	0,83	0,95	0,73	0,97
Izid nosečnosti
Od 72 nosečnic iz APN smo podatke o porodu dobili od 61. Ostalih 11 je verjetno rodilo drugje.
Gestacijska starost se je gibala od 31 do 42,3 tednov. Pet porodov je bilo prezgodnjih -dva inducirana in trije spontani.
BV so imele štiri nosečnice: ena je rodila pri 40 tednih gestacijske starosti, ena je imela spontani prezgodnji porod in je pri 34 tednih gestacijske starosti rodila dvojčka, za dve pa podatkov o porodu ni bilo.
Razprava
BV je zapletena sprememba nožnične flore, ki sta jo prva opisala Gardner in Dukes leta 1955 (56). Do danes se je zaradi novih spoznanj v zvezi z mikrobiološkimi značilnostmi, patogenezo in etiologijo pogled na BV spremenil, hkrati pa so se pojavile tudi nova vprašanja. BV uvrščamo med vnetja nožnice, kljub temu, da vnetnega odgovora v nožnici ni (6). Po nekaterih podatkih je najpogostejša oblika vnetja nožnice v reproduktiv-ni dobi žensk (22). Zdravje žensk z BV ni neposredno ogroženo, 30 do 75% izmed njih ne navaja nikakršnih težav z izcedkom (5) ali pa se zaradi tega ne pritožujejo.
Zanimanje za BV je v zadnjem času naraslo zaradi možne vzročne povezave z zapleti v nosečnosti in po porodu (28,29, 35), z zapleti po operativnih posegih (37, 38) in s pojavom sprememb cervikalne citologije (39). BV morda olajša okužbo z virusom HIV (21,22). Mehanizmi, ki privedejo do takšnih zapletov pri ženskah z BV, niso natančno poznani, možno je celo, da je BV le spremljevalka ali pokazatelj kakega drugega dejavnika.
Želeli smo ugotoviti, kakšne so značilnosti pojava BV v našem prostoru. Raziskavo smo opravljali na treh oddelkih Ginekološke klinike v Ljubljani, ki jih obiskujejo žene iz vse Slovenije.
Dosedanje študije o prekuženosti porodnic s klamidijo trahomatis in streptokoki skupine B pri nas so pokazale, da je pogostnost le-teh zaradi neznanih vzrokov v Sloveniji nižja kot drugod. Pogostnost BV pri nosečnicah v APN je bila 5,5% in je v primerjavi s podatki iz literature nižja (10 do 30% pri nosečnicah v ZDA (5, 17) in Veliki Britaniji (17)). Vzorci nosečnic iz različnih študij različno veliki in neenakih lastnosti, zato lahko govorimo o različni pogostnosti le z zadržki.
Domnevali smo, da bo pogostnost BV pri preiskovankah z DK in ASPB višja kot pri nosečnicah izAPN. Razlika med njimi je bila nakazana (14,0% na DK in 23,0% v ASPB proti 5,5% v Ambulanti za patološko nosečnost), vendar je bila statistično neznačilna. Vzrok za različno pogostnost BV v preiskovanih populacijah bi lahko bil prisotnost dejavnikov tveganja za pojav BV: prvi spolni odnos pred 17. letom starosti in večje število spolnih partnerjev kot kazalca spolnega vedenja (12, 14), predhodna rojstva ali splavi (5), kajenje. Razlik v spolnem vedenju nismo našli, med preiskovankami z DK pa je bilo več kadilk kot med nosečnicami iz APN. Menimo, da bi z obširnejšo študijo dokazali razlike v pogostnosti BV.
Pogostnost BV pri vseh preiskovankah skupaj je bila 11,9% in se od rezultatov drugih študij ne razlikuje. Primerljivost je le navidezna, kajti vzorec je majhen in nehomogen.
Preiskovanke z BV se po starosti, stanu in stopnji izobrazbe ter deležu kadilk niso statistično pomembno razlikovale od tistih brez BV, našli pa smo razlike v spolnem vedenju. Po mnenju mnogih je BV spolno prenosljiva bolezen (5, 11, 12, 14) in je vloga moškega spolnega partnerja zato za njen razvoj bistvena. Kot kazalca tveganega spolnega vedenja za pojav BV se v literaturi pojavljata starost pri prvem spolnem odnosu (nižja od 17 let) in število dosedanjih spolnih partnerjev (štiri ali več). Skupina z BV je statistično pomembno imela prvi spolni odnos pri manj kot 17 letih, razlika v deležu žensk s štirimi ali več spolnimi partnerji pa ni bila značilna (17,8 % pri tistih brez BV proti 34,8 % žensk z BV).
Za razjasnitev mehanizma razvoja BV je pomembno ugotavljanje dejavnikov tveganja z multivariatnimi analizami. Vanjo smo od opazovanih spremenljivk (starost, stopnja izobrazbe, kajenje, prvi spolni odnos pri manj kot 17 letih, štirje ali več spolnih partnerjev do sedaj, predhodna vnetja nožnice, izpiranje nožnice, predhodni porodi ali splavi, predhodni prezgodnji porodi, nosečnost, višina nosečnosti) vključili samo tiste, ki so se izkazale za dovolj pomembno povezane z BV.
Ženske, ki so imele prvi spolni odnos pred 17. letom starosti, imajo 3,64-krat večje tveganje za pojav BV (95% interval zaupanja 2,2-7,1). Ženske, ki pokadijo 15 ali več cigaret dnevno, imajo 7,15-krat (95% interval zaupanja 1,9-26,0) večje tveganje za pojav BV od tistih, ki ne kadijo oz. pokadijo manj kot 15 cigaret dnevno.
Menimo, da se BV razvije zaradi delovanja številnih endogenih in eksogenih dejavnikov, ki spreminjajo mikrookolje v nožnici (pH, prisotnost kisika, lokalni imunski odziv) in s tem omogočijo razrast bakterij, značilnih za BV. Kajenje lahko zmanjšuje splošno in lokalno imunost, stranski produkti se morda nalagajo ali izločajo skozi nožnično sluznico, kar oslabi varovalno funkcijo laktobacilov in omogoči razrast anaerobov. Moški spolni partner lahko ob spolnem odnosu vnaša v nožnico bakterije, povezane z BV, alkalna sperma pa zviša pH v nožnici. Od bakterij, povezanih z BV, so iz sečnice moških izolirali le Gardnerello vaginalis (13, 24, 26). Drugi možni dejavniki razvoja BV so hormonski vplivi, jemanje antibiotikov, druge okužbe nožnice, izpiranje nožnice, uporaba znotrajmaterničnih vložkov.
Zanimiv je vpliv nosečnosti na BV. Nenoseče ženske imajo BV pogosteje kot noseče v prvem ali drugem trimesečju (razmerje obetov 3,22; 95% interval zaupanja 1,5-6,8), le-te pogosteje od nosečih v tretjem trimesečju (razmerje obetov 2,22; 95 % interval zaupanja 0,9-5,2). Podobno ugotavljajo tudi drugi avtorji (33). Vzrok je lahko spremenjeno hormonsko stanje, manjša pogostnost spolnih odnosov med nosečnostjo, boljše psihofizično počutje ter drugi, neprepoznani dejavniki.
Za določanje BV se v praksi uveljavljata zlasti dve metodi: standardni klinični kriteriji, ki so jih leta 1983 vpeljali Amsel s sod. (13), ter laboratorijska metoda barvanja razmaza nožničnega izcedka po Gramu. Želeli smo ugotoviti, katero izmed metod bi lahko pri vsakodnevnem praktičnem delu uporabljali pri nas.
Za zlati standard smo izbrali barvanje razmaza nožničnega izcedka po Gramu. Ta odločitev je posledica definicije BV, ki BV opisuje kot prisotnost velike količine anaerobnih bakterij v nožnici in odsotnost oziroma primanjkljaj laktobacilov (4), in je torej mikrobiološka. Razmaz smo ocenjevali po Nugentovem točkovnem sistemu (26), ki upošteva morfološko najprepoznavnejše vrste bakterij, povezane z BV. Glavna prednost točkovanja je standardizirano ocenjevanje, ki omogoča primerjavo s podobnimi raziskavami drugje. Za rutinsko delo je točkovanje zamudno in pogosto nepotrebno, še posebej če za mikroskopom sedi izkušena oseba. V takem primeru zadošča opisna ocena: BV je/ni, mejna flora, normalna flora.
V praksi bi bilo primerneje ugotavljati BV na podlagi kliničnih kriterijev, saj bi diagnozo lahko postavili ob bolnici. Po naših izkušnjah je najteže oceniti videz izcedka in prisotnost clue celic. Na videz izcedka vplivajo: izpiranje nožnice, nedavni spolni odnos, istočasna druga okužba spodnjega genitalnega trakta. Za določanje clue celic je potrebna velika mera izkušenosti (clue celice zlahka zamenjamo z razpadlimi epitelijskimi celicami nožnice, ki imajo pri 400-kratni povečavi podoben videz), hkrati je razmaz nožničnega izcedka treba pregledati na dan odvzema brisa, kar v naših razmerah pogosto ni izvedljivo. Clue celic nismo določali v nativnem preparatu, ampak v razmazu, pobarvanim z 1 % metilenskim modrilom, v katerem smo lažje razločevali različne strukture.
Menimo, da bi lahko iz standardnih kliničnih kriterijev po Amselu in sod. (13) izločili videz izcedka. Za okvirno oceno pa bi lahko določali le pH in aminski vonj: če sta oba odsotna, lahko z verjetnostjo 0,97 trdimo, da BV ni; ob prisotnosti enega ali obeh pa bi bilo treba diagnozo potrditi tudi z metodo barvanja po Gramu.
Vzorec nosečnic iz APN je bil premajhen, da bi lahko sklepali o povezavi med BV in prezgodnjim porodom. Za 61 nosečnic od 72 vključenih so bili dostopni podatki o porodu, ostale so verjetno rodile drugje. Šest jih je rodilo prezgodaj, pri treh se je porod začel spontano. BV smo našli pri štirih nosečnicah: ena je rodila pri 40 tednih gestacijske starosti, ena je imela spontani prezgodnji porod, rodila je dvojčka, kar predstavlja neodvisen dejavnik tveganja za prezgodnji porod, pri dveh pa podatkov o porodu ni bilo.
Povezavo med BV in prezgodnjim porodom je dokazalo več študij (28, 29). Ni še razjasnjeno, ali je povezava vzročna, in ali bi zdravljenje nosečnic z BV lahko zmanjšalo pogostnost prezgodnjih porodov. Zdi se, da je lokalno zdravljenje BV za preprečitev prezgodnjega poroda neuspešno (51, 52), medtem ko je uspeh sistemskih antibiotikov boljši (53, 56). Vzrok za to naj bi bila predhodna razširitev okužbe na zgornje dele genitalnega trakta, kjer bakterije lahko dosežejo le sistemski antibiotiki (56). Zaradi možnosti razširitve in posledičnih nepovratnih sprememb, bi morali BV zdraviti najkasneje do konca drugega trimesečja (29).
Sklepi
Pogostnost BV je pri nosečnicah v APN nižja (5,5%) od pogostnosti v ASPB (23,0%) in na DK (14,0%). Razlike so nakazane, a niso statistično značilne.
Možna dejavnika tveganja za pojav BV sta kajenje (15 ali več cigaret dnevno) in spolno vedenje s kazalcem (starost pri prvem spolnem odnosu manj kot 17 let).
BV je pri nenosečih ženskah pogostejša kot pri nosečnicah in zgodaj v nosečnosti (prvo in drugo trimesečje) pogostejša kot v pozni nosečnosti.
Menimo, da ob odsotnosti dveh kliničnih kriterijev (pH in aminski vonj) lahko dovolj zanesljivo izločimo ženske brez BV. Ob prisotnosti enega ali obeh pa bi bilo za potrditev BV, treba oceniti še razmaz nožničnega izcedka, pobarvanega po Gramu.
Zahvale
Prisrčno se zahvaljujeva najini mentorici, prof. dr. Živi Novak - Antolič, dr. med., za vse napotke, pripombe in spodbude pri nastajanju naloge, v ambulanti in izven nje.
Zahvaljujeva se dr. sc. Lijani Zaletel - Kragelj, dr. med., za trud, čas in pomoč pri razumevanju in izvedbi statistične obdelave podatkov, zlasti multiple logistične regresije.
Mojci Kolbezen, ing. kem., se lepo zahvaljujeva za naklonjeno možnost souporabe an-drološkega laboratorija, za pomoč pri uvajanju v laboratorijsko delo in mikroskopiranje.
Zahvaljujeva se osebju Ginekološke klinike - medicinskim sestram Branki Nesterovic in Savi Gavric za prijaznost in potrpežljivost, Lili Smerajc za spodbude in dobro voljo; vsem zdravnikom na Dnevni kliniki za sodelovanje; dr. Mariji Lenart, iz citološkega laboratorija; ga. Klementi Habjan in ing. Majdi Žemva za pomoč pri iskanju literature in ga. Meti Kovačič za koordiniranje.
Ne nazadnje prisrčna hvala najinim domačim za podporo in nasvete, ki so nama mnogokrat skrajšali pot.
Literatura
1.	Sobel JD. Bacterial vaginosis-an ecologic mistery. Ann Inter Med 1989; 111: 553-4.
2.	Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Medical microbiology. East Norwalk: Appletone & Lange, 1991: 292.
3.	Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1168-76.
4.	Sweet RL, Gibbs RS. Infectious vulvovaginitis. Sweet RL, Gibbs RS, eds. In: Infectious diseases of the female genital tract. Baltimore, London, Los Angeles, Sidney: Williams & Wilkins, 1985; 341-62.
5.	Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169 Suppl 2: 446-9.
6.	Hill GB. The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 450-4.
7.	Sweet RL. Importance of differential diagnosis in acute vaginitis. International Symposium on vulvovaginal mycoses. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 921-34.
8.	Hillier SL, Krohn MA, Nugent RP, Gibbs RS. Characteristics of three vaginal flora patterns assessed by Gram stain among pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 983-94.
9.	MacDermott RIJ. Bacterial vaginosis. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 92-4.
10.	Pheiffer TA, Forsyth PS, Durfee MA, Pollock HM, Holmes KK. Nonspecific vaginitis, role of Haemophilus vaginalis and treatment with metronidazole. N Engl J Med 1978; 26: 1429-34.
11.	Briselden AM, Hillier S. Longitudinal study of the biotypes of Gardnerella vaginalis. J Clin Microbiol 1990; 28: 2761-4.
12.	Tomljanovic M. Bakterijska vaginoza. Gynaecol Perinatol 1996; 5 Suppl: 1-60.
13.	Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KCS, Eschenbach DA, Holmes KK. Nonspecific vaginitis, diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14-22.
14.	Barbone F, Austin H, Louv WC, Alexander WJ. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 510-4.
15.	Holst E. Reservoir of four organisms associated with bacterial vaginosis suggests lack of sexual transmission. J Clin Microbiol 1990; 28: 2035-9.
16.	Vejtorp M, Bollerup AC, Vejtorp L, et al. Bacterial vaginosis: A double blind randomized trial of the effect of treatment of sexual partner. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 920-6.
17.	Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. Br Med J1994; 308: 295-8.
18.	Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach DA, et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. N Engl J Med 1980; 303: 601-6.
19.	Blackwell AL, Thomas PD, Wareham K, Emery SJ. Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy. Lancet 1993; 342: 206-10.
20.	Berger BJ, Kolton S, Zenilman JM, Cummings MC, Feldman J, McCormack WM. Bacterial vaginosis in lesbians: a sexually transmitted disease. Clin Inf Dis 1995; 21: 1 402-5.
21.	Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet 1997; 350: 546-50.
22.	Mayaud Philippe. Tackling bacterial vaginosis and HIV in developing countries. Lancet 1997; 350: 530-1.
23.	Thomason JL, Sheldon MG, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: Current review with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1210-7.
24.	Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Comparison of methods for diagnosing of bacterial vaginosis among pregnant women. J Clin Microbiol 1989; 27: 1266-71.
25.	Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983; 18: 170-7.
26.	Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301.
27.	Platz-Christensen JJ, Larsson PG, Sundstrom E, Bondeson L. Detection of bacterial vaginosis in Papa-nicolau smears. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 132-3.
28.	Holst E, Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. Clin Microbiol 1994; 32: 176-86.
29.	Hillier SL, Nugent R, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. N Engl J Med 1995; 333: 1737-42.
30.	Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 553-84.
31.	McGregor JA, French JI, Jones W, Milligan K, McKinney PJ, Patterson E, Parker R. Bacterial vagino-sis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: Results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1048-60.
32.	Sjöberg I, Hakansson S. Endotoxin in vaginal fluid of women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1991; 77: 265-6.
33.	Hay PE, Morgan DJ, Ison CA, Bhide SA, Romney M, McKenzie P, Pearson J, Lamont RF, Taylor-Robinson D. A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1048-53.
34.	Eschenbach DA. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection. Clin Inf Dis 1993; 16: 282-7.
35.	Watts DW, Krohn M, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990; 75: 52-8.
36.	Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, Forsum U, Pahlson C. Incidence of pelvic inflammatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with me-tronidazole: A double-blind, randomized study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 100-3.
37.	Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal histerectomy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1016-23.
38.	Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Forsum U, Pahlson C. Clue cells in predicting infections after abdominal histerectomy. Obstet Gynecol 1991; 77: 450-2.
39.	Platz-Christensen JJ, Sundstrom E, Larsson PG. Bacterial vaginosis and cervical intraepitelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 586-8.
40.	Sweet RL. New approaches for treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 479-81.
41.	Lugo-Miro VI, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis: a meta analysis. JAMA 1992; 268: 92-5.
42.	Robbie MO, Sweet RL. Metronidazole use in obstetrics and gynecology: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 865-71.
43.	Greaves WL, Chungafung J, Morris B, Hale A, Townsend JL. Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988; 72: 799-802.
44.	Schmitt C, Sobel JD, Meriwether C. Bacterial vaginosis: treatment with clindamycin cream versus oral metronidazole. Obstet Gynecol 1992; 79: 1020-3.
45.	Livengood CH, Thomason JL, Hill B. Bacterial vaginosis, treatment with topical intravaginal clindamy-cin phosphate. Obstet Gynecol 1990; 76: 118-23.
46.	Hillier S, Lipinski C, Briselden AM, Eschenbach DA. Efficacy of intravaginal 0,75 % metronidazole gel for treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1993; 81: 963-7.
47.	Cook RL, Redondo-Lopez V, Schmitt C, Meriwether C, Sobel JD. Clinical, microbiological, and biochemical factors in recurrent bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1992; 30: 870-7.
48.	Swedberg J, Steiner IF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs. one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985; 254: 1046-9.
49.	Chaim W, Mazor M, Lieberman JR. The relationship between bacterial vaginosis and preterm birth. A review. Arch Gynecol Obstet 1997; 259: 51-8.
50.	McGregor JA, French JI, Jones W. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: Results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gyne-col 1994; 170: 1048-60.
51.	Joesoef MR, Hillier SL, Wiknjosastro G, et al. Intravaginal clindamycin treatment for bacterial vaginosis: Effects on preterm delivery and low birth weight. Am J Obstet Gynecol 1995; 73: 1527-31.
52.	McGregor JA, French JI, Parker R, et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 157-67.
53.	Morales WJ, Schorr SJ, Albritton J. Effect of metronidazole in patient with history of preterm birth and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 377.
54.	Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman & Hall, 1993: 611.
55.	Adamic S. Temelji biostatistike. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze Edvarda Kardelja, 1989: 123-32.
56.	Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified non-specific vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1955; 69: 962-76.
57.	Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995; 333: 1732-6.
Prispelo 13. 5.1998