113
Organizacija zdravstva
KLINIČNE POTI – OD
OBLIKOVANJA DO UVAJANJA
POROČILO O SESTANKU
Stanislav Šuškovič
Ministrstvo za zdravje (MZ) RS je 5. decembra lani or-
ganiziralo mednarodno srečanje, posvečeno obliko-
vanju in uvajanju kliničnih poti.
Klinične poti (KP) so bile do nedavno v Sloveniji sko-
rajda neznane. Vendar KP tudi v Sloveniji vse hitreje
pridobivajo veljavo in jih že redno uporabljajo v ne-
katerih bolnišnicah. Pomembno je tudi, da je Mini-
strstvo za zdravje zelo naklonjeno široki rabi KP. Zato
se je zdelo uredništvu ZV smiselno, da ta sestanek šir-
še predstavimo zdravniški javnosti.
V otvoritvenem nagovoru je Andrej Robida, dr. med.
(MZ), vspodbudil naše zanimanje za KP s prikazom
algoritma za KP in teoretičnem (nemedicinskem) pri-
meru KP.
Uvodno predavanje je pripadlo državnemu sekretar-
ju na MZ dr. Dorjanu Marušiču, ki je poudaril, da celo-
vita kakovost predstavlja največjo dodano vrednost v
sistemu zdravja. Misel je tudi izven konteksta obrav-
nave KP nadvse aktualna. Kolikokrat pa zdravniki pre-
sojamo odločitve skozi prizmo kakovosti? Zdi se mi,
da bi bil mnogim od nas problem povedati definicijo
kakovosti. Dr. Marušič je v nadaljevanju poudaril, da
je v bila v programu MZ za leto 2005 pomembna po-
stavka Kakovost v zdravstvu. To naj bi udejanili z uved-
bo Nacionalnega sistema kakovosti v zdravstvu. Sem
sodijo sistem celovite kakovosti v zdravstvu RS, pove-
čanje znanja izvajalcev na področju kakovosti, usta-
novitev Nacionalnega sveta za kakovost, uvedba struk-
tur za kakovost v zdravstvenih ustanovah in tudi pod-
pora uveljavljanju KP in kliničnih smernic pri izvajal-
cih.
Kaj je KP? Dr. Marušič odgovarja: KP je zapis obravna-
ve, ki ga v kliničnem timu sprejmejo in običajno izva-
jajo pri določenem tipu bolnika ob pravilih poročil in
analizah odklonov od normale. Ali pa: KP je sprejem-
ljiv, razumljiv, vgrajen potek celostne obravnave obo-
lelega državljana s predpisanim postopkom, usmer-
jenim v bolezen, s stremljenjem k maksimalni učin-
kovitosti in kakovosti. Poudarek je na preprečevanju
in/ali agresivni obravnavi, če bo poseg najbolj učin-
kovit.
Verjamem, da si nekdo, ki s KP nima izkušenj, z bra-
njem definicij KP ne bo v celoti predstavljal, kaj KP
sploh so. Na srečo je najti v svetovnem spletu številne
primere smernic za nadvse različne klinične situaci-
je. Seveda pa si lahko o KP ustvariš realno mnenje
šele ob delu z njimi.
Dr. Marušič je proti koncu predavanja navedel kori-
sti, ki si jih lahko obetamo z rabo KP. Te naj bi bile:
dvig kakovosti obravnave, dvig koordinacije klinič-
nega tima, olajšano kodiranje, obvladovanje stroškov,
primerjavo med izvajalci, pogajalska izhodišča in
vključitev uporabnikov. V kolikšni meri pa so KP že
zaživele v Sloveniji? 13 bolnišnic uporablja skupaj 31
različnih KP, pri čemer vodi z 18 KP SB Jesenice. Dr.
Marušič je zaključil, da so zdravniki in predstojniki v
največji meri zadolženi za uvajanje KP v svojih usta-
novah. Misel, ki jo je treba zares pozdraviti. Seveda so
KP osnova za timsko delo različnih zdravstvenih pro-
filov, vendar mora biti vsem jasno, da so zdravniki
gibalo napredka. Dr. Marušič je še navedel, da KP če-
sto spodletijo, ker zdravniki in sestre ne želijo sodelo-
vati. Trditev, s katero pa se ne morem strinjati. Vsaj za
našo bolnišnico to ne drži. Pa tudi splošneje, kako pa
bi potekala oskrba bolnikov, če bi se zdravniki in se-
stre gledali hudo postrani? Res pa je, da so zdravniki
po naravi dela in izobrazbe kritičnejši do novosti od
medicinskih sester. Zahtevajo številna pojasnila. To
mi je zelo dobro znano, ker imam izkušnje z uvaja-
njem KP za akutno poslabšanje KOPB v naši hiši. Ali
je ta kritičnost zdravnikov dobra ali slaba za bolnike?
Odgovor je menda jasen.
MZ je ob priliki tega sestanka tudi presenetilo udele-
žence s predstavitvijo Priročnika za klinične poti. Pri-
ročnik je zelo obsežen in zato morda slabše pregle-
den. Opazil sem tudi nekaj pomembnih pomanjklji-
vosti. Ker pa je bil prikazan le osnutek priročnika, bi
o njem morda govorili ob končni izdaji, v kateri bodo
(morda) upoštevali pripombe udeležencev tega se-
stanka.
Priročnik je duhovito predstavila mag. Saša Kadivec,
dipl. m. s. (KOPA Golnik), s hipotetičnim primerom,
kako organizirati dežurstvo za božič.
Lep prikaz analize o KP v EU in Sloveniji nam je po-
nudila mag. Anne-Marie Yazbeck z MZ. Nadvse zani-
miva je bila trditev, da Slovenija po uporabi KP ni na
repu držav EU, ampak so za njo Belgija, Avstrija, Ni-
zozemska in Francija. Kar mi je bilo kar nenavadno
glede na napore, ki jih za uveljavljanje KP vlagajo v
teh državah (to smo izvedeli kasneje od predstavni-
kov teh dežel). Mag. Yazbeckova navaja z anketno raz-
krite ovire za večjo uporabo KP. Na prvem mestu naj
bi bilo nasprotovanje zdravnikov. Globlja analiza te-
ga nasprotovanja ni bila prikazana. Avtorica tega pri-
spevka je kasneje v razgovoru ocenila, da zdravniki
odklanjajo KP, ker niso navdušeni za timsko delo. Tej
trditvi sem močno nasprotoval, ker kaže na nepozna-
vanje organizacije dela v naših bolnišnicah. Zdravni-
ki v resnici slabo sprejemajo KP, tudi v naši hiši. Am-
pak vzrok je iskati drugje. Živimo namreč v eri »evi-
dence-based« medicine. Zdravniki zato pričakujejo do-
kazila o takšnih ali drugačnih koristnostih KP. Žal pre-
pričljivih dokazov o teh koristnostih ni na pretek.
Sledilo je predavanje prim. mag. Mirana Remsa, dr.
med., iz SB Jesenice. Zanimivo predavanje s kar filo-
zofskimi pristavki.
Nato je sledil sklop predstavitev mednarodnih izku-
šenj s KP, v katerem so nastopili predavatelji iz Velike
Britanije, Italije, Belgije in z Nizozemske skupno, Ir-
ske in Danske. Sklop tujih predavateljev je zaključil
gospod Kris Vanhaecht s predstavitvijo Evropskega
združenja za KP.
Prva je govorila Claire Whittle, RN (registered nurse),
ki je predavateljica zdravstvene nege na Univerzi v
Birminghamu. Zanimanje je takoj zbudila s tezo, da
lahko od KP marsikaj pričakujemo, da pa so ti poten-
ciali KP opazno preslabo izkoriščeni. In to v situaciji,
ORGANIZACIJA ZDRAVSTVA
114 ZDRAV VESTN 2006; 75
ko želijo z omejeno količino denarja zagotoviti naj-
boljšo možno kakovostno oskrbo bolnikov. Očitno
ima NHS (national health service) za dosego izboljša-
ne kakovosti zdravstvene obravnave v mislih dobre
prijeme, ki temeljijo na kompetitivnosti med zdrav-
stvenimi ustanovami, plačilu po izidih dela in prosti
izbiri bolnika za ustanovo, kjer bi se želel zdraviti.To
nedvomno pomeni spodbujanje prepoznavnosti bol-
nišnic (npr. mediji). Bolnišnice se bodo torej borile
za bolnike, ki bodo izbirali po čisto preprostih meri-
lih – čakalne dobe, higienska situacija ipd. Gospa
Whittle pričakuje veliko od informacijske tehnologi-
je pri uvajanju in vrednotenju KP. Med drugim pove-
zave med primarno in sekundarno zdravstveno oskr-
bo, stalno informiranje Nacionalnega inštituta za kli-
nično učinkovitost, analize variabilnosti, povezave z
dokazi podrto medicino, pomoč pri medicinskih raz-
iskavah, pomoč pri primerjanju med bolnišnicami ali
zdravstvenimi ustanovami,oblikovanje elektronskega
zapisa bolnikovih podatkov, lažji dostop do pritožb
ali pripomb. Zelo futuristično, vendar nič manj raz-
burljivo. Predavateljica je navedla številne organiza-
cije, ki v VB vodijo delo s KP. Podatke o njihovi dejav-
nosti najdemo na http://www.smartgroups.com/gro-
ups/clinicalpathways. Na koncu je nakazala možnost
rabe KP v elektronski obliki. Pri tem sem moral pomi-
sliti na naša vztrajna prizadevanja, da bi izpolnjene
KP vsaj skenirali in nato elektronsko obdelovali, ki so
žal padla v vodo. Tudi za idejo vodstva Golnika, da bi
delali z računalnikom ob postelji, se zdi, da je bistve-
no bolj oddaljena, kot bi si želeli. Je pa vsaj uteha, da
imamo na Golniku podobne ideje kot narod, ki je v
EU na prvem mestu glede razvoja KP.
Dr. Massimilliano Panella, dr. med. (Italija), je v pri-
četku predavanja ponovno poudaril koristnosti rabe
KP. Vprašal se je: ali KP delujejo? Vendar pravega od-
govora nismo slišali. Priznal pa je, da se je potrebno
še marsičesa naučiti. Nato je precej na široko predsta-
vil začasne izide prospektivne in randomizirane raz-
iskave o učinkovitosti implementacije KP v 9 bolni-
šnicah, ki poteka od leta 2003. Preučujejo vpliv KP na
srčno popuščanje, operacijo ingvinalne hernije, ho-
lecistektomijo, reparacijo kriptoorhidizma in tiroidek-
tomijo. Uporaba KP je privedla pri 479 bolnikih s srč-
nim popuščanjem, ki so jih spremljali 7 mesecev, do
opaznega zmanjšanja umrljivosti (kontrole 15,4%, ak-
tivna skupina le 5,6% umrljivosti). Zares izjemno ve-
lik uspeh rabe KP, ki ga je potrebno seveda preveriti
v podobnih raziskavah. O izidih operativnih posegov
pa ni poročal.
Sledila je predstavitev belgijsko-nizozemske mreže
KP, ki jo je predstavil prof. dr. Walter Semerius, RN
(registered nurse), s Katoliške univerze v Leuvenu, Bel-
gija. V mrežo je vključenih spoštljivo veliko članov –
kar 82. Pri tem krepko prednjačijo akutne bolnišnice
– 73. Mreža ima generalno skupščino ter izvaja števil-
ne dejavnosti od pouka o KP do primerjav, strokov-
nih pregledov, problemov financiranja KP (zelo po-
membno vprašanje tudi za nas) ter spodbuja razisko-
valno dejavnost na področju KP. Zainterisirani lahko
pridobe več informacij na http://www.nkp.be.
Kako je s KP na Irskem, nam naj bi povedala gospa
Marie Kehoe, RN (registered nurse), z irskega Zdru-
ženja za kakovost in varnost zdravstvene oskrbe. Na
skorajda rutinsko vprašanje, zakaj oblikovati KP, je
odgovorila v bistvu enako, kot njeni predhodniki, pa
tudi skoraj vsi popoldanski predavatelji. Tudi njena
definicija KP se ni pomembneje ločila od drugih, ki
smo jih že slišali. Konkretnih podatkov o rabi KP na
Irskem pa nam gospa Kehoe ni razkrila.
Poslušalci smo z zanimanjem pričakovali predstavi-
tev gospoda Krisa Vanhaechta, RN (registered nurse),
kopredsednika Evropskega združenja za KP (The Eu-
ropean pathway Association – http://www.E-P-A.org).
Drugi kopredsednik EPA je gospod M. Panella, čla-
nov upravnega odbora je več, med drugimi so to tudi
vsi tuji predavatelji na sestanku, o katerem teče bese-
da. Torej smo imeli poslušalci priliko videti in slišati
najpomembnejše evropske strokovnjake s področja
KP. Odlično!
Podatke o delovanju EPA se da najti tudi na internet-
ni strani http://www.smartgroups.com/groups/clini-
calpathways. Na tej strani je najti primere KP za izje-
mno veliko kliničnih situacij.
EPA ima ambicije za širjenje preko evropskih meja;
vključeni so sodelavci iz ZDA, Kanade, Indije, Kitaj-
ske, Avstralije in Nove Zelandije. Gospod Vanchaecht
je prikazal podatke raziskave o uporabi KP v Evropi,
in sicer trenutno stanje pa tudi projekcije rabe KP. Za
primerjavo je navedel, kako je s tem v nekaterih drža-
vah po svetu. Zanimivo, da po tej statistiki v Evropi
vodi Estonija, sledijo ji Anglija, Škotska in Wales, nato
še nekatere, kot Belgija, Danska, Nemčija in tudi Slo-
venija. ZDA naj bi bile po rabi KP pred vsemi navede-
nimi evropskimi državami in tudi pred Avstralijo. Z
anketo so razkrili, da je v večini držav problem KP
skorajda povsem nezanimiv za vodilni menedžment.
Podatek, da KP slonijo na ustreznih z dokazi podprti-
mi smernicami le v 20% v Belgiji ali le v 1–10% v Slo-
veniji, pa se mi je zdel dokaj dvomljiv.
Popoldanski del sestanka je bil poimenovan »Izkuš-
nje v Sloveniji«. Predavali so I. Zorman, dr. med.
(ZZZS), J. Dernič, dr. med. (SB Izola), V. Jevtič, dr. med.
(KC Ljubljana), G. Živčec-Kalan (primarno zdravstvo),
B. Hajnrih, dipl. eoc. (SB Maribor), Z. Kramar, dipl. m.
s. (SB Jesenice), S. Šuškovič, dr. med., in A. Peternelj,
dipl. m. s. (oba KOPA, Golnik).
Pomembno je izpostaviti živo zanimanje zavaroval-
nice (I. Zorman) za čimprejšnje in intenzivno uvaja-
nje KP. Dr. Zorman je pošteno razkril, da je država
pojem za zakonodajo in finančna sredstva, torej moč
in oblast, kateri se ni mogoče izogniti. Kdo je kdo,
torej. Da delodajalec pričakuje kvalitetno delo ob mi-
nimalnih stroških ter da je bolnik nezaupljiva, prestra-
šena, nekritična stranka, pripravljena na agresivno re-
akcijo kot odgovor na stres.
Opozoril je, da se etična načela nujno spreminjajo,
kajti gre za pojav etike solidarnosti.
Zaupnost podatkov se razširi na vse člane tima, ven-
dar se ne razpršuje, ampak postane dokumentirana.
KP predstavljajo med drugim metodologijo in sred-
stvo za prehod na nove razmere, ker so odgovor na
povečan pritisk na zdravstvene delavce.
ZZZS pričakuje številne koristi od KP, kot so verodo-
stojno dokumentiranje dela, spoštovanje strokovnih
smernic, timski način dela, uvajanje dobrih kliničnih
115
praks, skrajševanje čakalnih dob, izboljšanje delovnih
razmer, ki ne preobremenjujejo kadra, preoblikova-
nje bolnika iz objekta v partnerja, večanje kakovosti
obravnave, nepretrganost obravnave itd.
Poglavitni pričakovani rezultati so rast kakovosti
zdravstvenih obravnav, cenejše obravnave in zadost-
no število obravnav. In nadvse zanimiv zaključek:
ZZZS kot plačnik podpira uvajanje in uporabo KP ne
glede na to, v kolikšni meri bodo v določeni fazi iz-
polnile našteta pričakovanja. Osupljiva trditev! Kaj pa
če neka KP nikoli ne izpolni kakršnih koli pričako-
vanj? To je ravno tisto, kar mi povedo zdravniki. Ne-
koristne administracije se ne bodo šli.
O ostalih slovenskih predavateljih pa bolj na kratko,
kajti o »izkušnjah« je bilo slišati le malo. Bolj kaj in
kako načrtujejo KP in njihova pričakovanja ob rabi
KP. Vse to smo že izvedeli od prejšnjih predavateljev.
Predvsem ni bilo prikazanih analiz dela s KP. Izjemi
sta bila J. Dernič in S. Šuškovič, ki sta prikazala sicer z
metodološko slabšim pristopom (retrogradni anali-
zi, nerandomizirani bolniki) pridobljene rezultate, ki
vendarle dosti prepričljivo nakazujejo koristnost ra-
be KP pri obravnavi bolnikov s pljučnico ali akutnim
poslabšanjem KOPB.
Sestanek je natančno povzel in zaključil Janez Rem-
škar, dr. med. (MZ).
Zaključek. Bom kratek, kajti več pripomb sem že na-
tresel med vrstice poročila. Vsekakor je jasno, da so
KP pojav, ki je všeč trenutni zdravstveni oblasti, ki bo
zato poskušala rabo KP čim širše udejaniti. Osebno
to idejo MZ podpiram. S KP se ukvarjam že kakšna 3
leta in opažam, da utegnejo biti koristno orodje. Nad-
vse pa je motilo navajanje mnogih v smislu: »Uvedli
smo KP, povečala se je (se bo) kakovost obravnave.«
Takšen aksiomatičen pristop je škodljiv. Problem KP,
ki sem ga morda tudi s sproženjem nejevolje pri ne-
katerih udeležencih sestanka razkril, tudi je, da je ob-
jektivnih dokazov o koristih KP izjemno malo. Se pra-
vi dokazov, ki sodijo v področje z dokazi podprte me-
dicine. Saj je bilo objavljenih randomiziranih in kon-
troliranih raziskav o KP le okoli 30 (PubMed). Pri če-
mer so nekatere tudi negativne. Oblikovanje KP ni
standardizirano. Zato je naivno pričakovati, da bodo
vse KP koristile. Morda bodo nekatere od njih neko-
ristne ali pa celo škodljive. Takšne KP je potrebno čim-
prej razkriti in ustrezno ukrepati.
KP le redko najdejo pot v svetovne medicinske časo-
pise ali medicinske učbenike. Zavedati se je treba, da
KP (še) niso del medicinske znanosti, ker pač ni do-
volj ustreznih dokazil o njihovi vlogi v procesu zdrav-
stvene obravnave bolnikov. Vendar ne vidim po-
membnih ovir, sem pač pristaš KP in upam, da se to
ne bi spremenilo, morda že v bližnji prihodnosti. Ven-
dar je za uveljavitev KP potrebno opraviti čim več ka-
kovostnih raziskav.
Zato sem mnenja, da naj MZ sočasno ob uvajanju KP
intenzivno spodbuja raziskave o rabi KP.
Vsekakor je vprašanj, ki se porajajo ob razmišljanjih
o KP, precej več, kot je možnih odgovorov. Kar je odli-
čen izziv za delo s KP.
Strokovna srečanja
PRVI DNEVI JAVNEGA ZDRAVJA
SLAVNOSTNA UVODNA PRIREDITEV
IN STROKOVNO SREČANJE
POROČILO
Bogdan Leskovic
V Stekleni dvorani Grand hotela Union v Ljubljani so
potekali Prvi dnevi javnega zdravja 8. decembra
2005. Program slavnostnega dela srečanja ob uvedbi
Dnevov javnega zdravja in promocije Pirčevih pri-
znanj je uvedel slavnostni nagovor direktorja Inštitu-
ta za varovanje zdravja Republike Slovenije doc. An-
dreja Marušiča – Od čvrstih in globokih korenin do
pomembnega inštituta v Evropi. Srečanje so pozdra-
vili Dorjan Marušič, državni sekretar z Ministrstva za
zdravje RS, prof. dr. Pavel Poredoš, predsednik SZD,
in drugi. Slavnostno predstavitev dr. Iva Pirca ter knji-
ge o njem ter njegovem delu (Razvoj javnega zdrav-
stva na Slovenskem med prvo in drugo svetovno voj-
no in njegov utemeljitelj dr. Ivo Pirc [1891–1967]) je
podala njena avtorica doc. dr. Zvonka Zupanič-Slavec,
predstojnica Inštituta za zgodovino medicine MF Uni-
verze v Ljubljani z nagovorom: Žlahtna tradicija se
predstavi v besedi in knjigi Dr. Ivo Pirc in njegovo
pionirsko delo v slovenskem javnem zdravstvu (1918–
1941). Sledila je podelitev častnih Priznanj bratov Pirc:
prim. dr. Nasti Pirc-Delak, mag. Marjanu Pircu, dr. Bo-
janu Pircu in ing. Janezu Pircu.
Po slavnostnem delu je bil ob polno zasedeni dvora-
ni odmor z razgovori in druženjem ob prigrizku.
Drugi del srečanja je bil posvečen strokovnemu po-
svetu – Vloga laboratorijev v javnem zdravju – v orga-
nizaciji Inštituta za varovanje zdravja RS. Zgodovin-
ski uvod za zbornik predavanj je napisala avtorica že
navedene knjige.
Vsa strokovna predavanja in plakati so v obsežnejših
izvlečkih natisnjeni v zgledno oblikovanem zborniku
tudi v angleškem jeziku:
Standardi za delo v medicinskih laboratorijih (Borut
Božič), Z dokazi podprta laboratorijska medicina v
Sloveniji (Ivica Avberšek-Lužnik), Ključne funkcije
medicinskega laboratorija v javnem zdravstvu (Dani-
jela Furlan), Pot odličnosti laboratorijev Zavoda za
zdravstveno varstvo Kranj (Irena Grmek-Košnik), Vlo-
ga laboratorijev v kontroli tuberkuloze (Manca Žol-
nir-Dovč), Presejalno testiranje novorojenčkov v Slo-
veniji (Petra Kolenc-Peitl), Presejalni test na Downov
sindrom v nosečnosti (Joško Osredkar), Vloga in po-
men sanitarno-kemijskih laboratorijev v javnem
zdravju (Mija Borštnar), Zdravstvena ustreznost pit-
ne vode (Renata Bregar), Laboratorij za predmete
splošne uporabe (Vivijana Golja), Laboratorijske pre-
iskave živil za uradni zdravstveni nadzor (Jona Re-
pe), Alergeni v živilih, zakonodaja in določanje (Sta-
nislava Kirinčič), Rezultati javnomnenjske raziskave
o odnosu do gensko spremenjene hrane v Sloveniji
(Stanislava Kirinčič), Sanitarno-mikrobiološki labo-
ratorij Inštituta za varovanje zdravja RS (Tatjana Ru-
ORGANIZACIJA ZDRAVSTVA