Polona Potočnik1, Robert Šifrer2, Ajda Mavrič3 Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline A Facial Artery Musculomucosal Flap for the Reconstruction of Oral Cavity Defects iZvleČek KLJUČNE BESEDE: rak, režnji, rekonstrukcija, ustna votlina, obrazna arterija Način in izbira metode za rekonstrukcijo po onkološki kirurgiji raka ustne votline je odvi- sna od lokacije in velikosti vrzeli. Mišično-sluznični reženj obrazne arterije je uporaben za rekonstrukcijo vrzeli ustnega dna. Osnovan je na obrazni arteriji in vključuje bukal- no sluznico, mišico bukcinator, spodaj ležeče maščevje in obrazno arterijo. Prednosti miši- čno-sluzničnega režnja obrazne arterije so enostavna kirurška tehnika, hitro okrevanje bolnika, ohranitev funkcije ustne votline, nizka pojavnost zapletov in odsotnost brazgo- tin na vratu. Potrebno je dobro poznavanje anatomije poteka obrazne arterije in obvla- danje kirurške tehnike, predvsem pri prepariranju in dvigovanju režnja v izogib ločitve arterije od preostalega režnja. Omejitve pri uporabi mišično-sluzničnega režnja obrazne arterije so zasevki v I. vratni regiji zaradi vprašljive možnosti za ohranitev obrazne arte- rije med izvajanjem disekcije I. vratne regije in ohranjeni kočniki na isti strani. aBstraCt KEY WORDS: cancer, flaps, reconstruction, oral cavity, facial artery The reconstruction technique of the oral cavity depends on the size and location of the surgical defects. A facial artery musculo-mucosal (FAMM) flap is well suited for floor of mouth defects. It is based on the facial artery and consists of the buccal mucosa, the buccinator muscle, the underlying fat tissue, and the facial artery. Advantages of the FAMM flap include simple surgical technique, smooth postoperative rehabilitation of the patient, good functional outcomes, low complication rate and no visible external scars. Detailed knowledge of the anatomical course of the facial artery and good surgical tech- nique especially during the harvesting part are mandatory to prevent the separation of the artery from the rest of the flap. Limitation to the FAMM flap include positive neck nodes in region I precluding the preservation of the facial artery, and preserved molar teeth on the same side. 1 Polona Potočnik, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice 2 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert_sifrer@hotmail.com 3 Ajda Mavrič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 299Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 299–305 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 299 UvoD V Sloveniji smo leta 2018 rak glave in vratu diagnosticirali pri 485 novih bolnikih, med katerim je najpogostejši rak ustne votline – 144 novih primerov (1). V zahodnem svetu se rak v ustni votlini največkrat pojavlja na gibljivem delu jezika in ustnemu dnu (2). Rak ustnega dna, kakor tudi rak ostalih podp- odročij ustne votline, največkrat zdravimo primarno kirurško, pri čemer odstranimo primarni tumor in opravimo elektivno ali terapevtsko disekcijo na vratu. Glede na indikacije lahko uporabimo adjuvantno zdravljenje z obsevanjem in morebitno kemoterapijo. Glavni cilj onkološke operacije je kore- nita odstranitev primarnega tumorja. Da je temu zadoščeno, mora biti po večinskem pre- pričanju najbližja tumorska celica na odstra- njenem preparatu od roba izreza oddaljena vsaj 5 mm (3, 4). Operater med operacijo ne ve, kam točno mora zarezati v sluznico, da bo zagotovil mikroskopsko čiste robove oz. razdaljo od tumorskih celic 5mm. Če ima na razpolago ustrezno napravo in ima potreb- ne izkušnje, lahko za bolj zanesljivo odločanje uporabi endoskopijo z ozkospektralno osvet- litvijo (angl. narrow band imaging) (5). V vsa- kem primeru se odloča na podlagi znanja, izkušenj in priporočil iz literature. Povzeto po smernicah Nacionalnega celovitega mrež- ja s področja raka National Comprehensive Cancer Network, (NCCN), ki so v svetovnem merilu zaupanja vredna priporočila, naj bi bilo treba okrog tumorja odstraniti 10–15mm makroskopsko zdrave sluznice, da bodo tudi mikroskopsko zagotovljeni zdravi robovi (3). rekonstrUkCija vrZeli Ustne votline Po odstranitvi tumorja z zadostnim var- nostnim robom lahko na ustnem dnu osta- ne precej velika vrzel, zato vedno razmi- šljamo o različnih možnostih rekonstrukcije. Pri tem sledimo rekonstrukcijski lestvici oz. načelu »od najpreprostejše rešitve k bolj zapletenim«. Navajamo nekaj primerov za rekonstrukcijo vrzeli na ustnem dnu, ki jih delimo na enostavne in kompleksne. enostavne rešitve za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline Med enostavne rešitve za zaporo vrzeli po onkološki kirurgiji glave in vratu, ki zajemajo tudi vrzeli ustne votline, štejemo sekundarno celjenje, primarno zaporo in celjenje z del- nim presadkom kože. Sekundarno celjenje kot najenostav- nejša rešitev ni najbolj primerna, saj zaradi velikosti vrzeli in krčenja brazgotine lahko vodi v priraščenost jezika na ustno dno in posledično manj razumljiv govor in težje požiranje. Podobno velja za primarno zaporo, pri kateri je zaradi velike površine vrzeli potreb- na preparacija in premik sosednjih tkiv v nastalo vrzel. Po marginalni mandibu- lektomiji se za kritje vrzeli lahko uporabi del dlesni, ki je ležala nad odstranjenim delom spodnje čeljustnice, vendar je te pogosto premalo za kritje celotne vrzeli. Več sluznice se lahko pridobi iz gibljivega dela jezika, ki se posledično zmanjša in priraste na ustno dno, čemur spet sledita manj razumljiv govor in težje požiranje. V literaturi poročajo tudi o kritju vrze- li z delnim presadkom kože, ki ni primeren za kritje kortikalne kostnine (6). Tako kri- tje zahteva všitje tampona za teden dni in pooperativno antibiotično zaščito. Držalni šivi za tampon so nameščeni skozi globo- ke strukture na vratu (npr. okrog spodnje čeljustnice), kar poviša verjetnost za poškod- bo pomembnih struktur v globini (npr. lingvalni in hipoglosni živec). Zaradi volum- na tampona in potiska jezika navzgor ter nazaj je potrebna še traheotomija, ki sicer pri ostalih rekonstruktivnih možnostih ni neobhodno potrebna. kompleksne rešitve za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline Med bolj kompleksne rešitve za zaporo vrzeli po onkološki kirurgiji raka ustne 300 Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 300 votline, ki jih uporabljamo na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana, spadajo otočni reženj jezika, nazolabialni reženj, palatinalni reženj, deltopektoralni reženj, reženj pek- toralis major, supraklavikularni reženj, submentalni reženj, infrahioidni reženj in mišično sluznični reženj obrazne arte- rije (angl. facial artery musculomocosal flap, FAMM) (7−16). Opis navedenih režnjev (razen FAMM) presega namen prispevka, poleg tega so ti režnji podrobneje opisa- ni na drugih mestih (17). Še bolj zahtevno možnost za zaporo vrzeli predstavljajo prosti mikrovaskular- ni režnji. Od uveljavitve mikrovaskularne kirurgije leta 1981 je zanimanje za proste mikrovaskularne režnje naraslo, za vezane lokalne in regionalne pa posledično padlo (12). V okviru mikrovaskularnih režnjev je za rekonstrukcijo vrzeli ustnega dna zara- di ustrezne debeline najbolj primeren pro- sti fasciokutani radialni reženj (18, 19). Če je v okviru kirurškega zdravljenja raka ustne votline potrebno napraviti segmen- talno mandibulektomijo, je najbolj pri- merna rekonstrukcija s prostim osteoku- tanim fibularnim režnjem. Pomanjkljivost navedenih prostih mikrovaskularnih režnjev je kirurška poškodba odvzemnega mesta s funkcionalnimi in estetskimi posledica- mi, ki se krije s prostim presadkom kože. Za mikrovaskularno rekonstrukcijo obstajajo zahteve po dodatni opremi in znanju, še več, bolnik mora biti tudi v splošno dobrem sta- nju. Za rekonstrukcijo po rešilnih operaci- jah (po obsevanju) so manj zanesljivi in zato slabša izbira od vezanih (20−22). ZgoDovina MiŠiČno-slUZniČnega reŽnja oBraZne arterije Reženj FAMM je prvi opisal Pribaz leta 1992 kot rotacijski reženj, osnovan na obra- zni arteriji (lat. a. facialis) (25). Zhao je leta 1999 v anatomski kadavrski raziskavi natan- čno prikazal potek a. facialis in njenih odce- pišč. Bukalne veje (posteriorne, inferiorne, anteriorne) so pomembne za oskrbo režnja, a. labialis superior pa omogoča prepozna- vanje žilnega peclja med dviganjem režnja FAMM (26). V literaturi obstaja več poročil o FAMM, vendar pa je večina omejenih na majhno število bolnikov, kar bi lahko pomenilo, da kritje s FAMM ni dovolj dobro poznana rekonstrukcijska možnost. Edino večjo razi- skavo bolnikov z rekonstrukcijo s FAMM je izpeljal Ayad, ki je vključil kar 97 bolnikov, med katerimi je pri 57 bolnikih rekon- struiral vrzel na ustnem dnu. Pri 4 bolni- kih je dvignil reženj obojestransko istoča- sno (27). Van Weert je leta 2014 raziskoval kakovost govora, požiranja in življenja po rekonstrukciji ustnega dna s FAMM ter ugotovil zadovoljive funkcionalne rezulta- te (16). PreDnosti MiŠiČno-slUZniČnega reŽnja oBraZne arterije Na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Ljubljana je bilo v zadnjih letih uvedenih več novih dia- gnostičnih in terapevtskih metod (23, 24). Ena izmed njih je uporaba FAMM. Prednosti tega režnja so: zadostna količina sluznice, ustrezna debelina, možnost kritja vrzeli ustnega dna, vključno s kritjem kortikalne kosti, zanesljivost, ohranitev funkcije ustne votline, hitra vzpostavitev ponovnega hra- njenja skozi usta, odsotnost brazgotin na obrazu in odsotnost neugodnih posledic na odvzemnem mestu (16). Odločili smo se, da bomo predstavili naše izkušnje z rekon- strukcijo vrzeli ustne votline s FAMM. inDikaCije Za rekonstrUkCijo Z MiŠiČno-slUZniČniM reŽnjeM oBraZne arterije Cominijeva je leta 2018 po pregledu lite- rature o rekonstrukcijskih možnostih kri- tja vrzeli v in ob ustni votlini z lokalnimi režnji pripravila algoritem o posameznih 301Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 301 lokalizacijah vrzeli in izbiri rekonstrukcije z lokalnimi režnji (28). Iz algoritma, ki se nanaša na FAMM, izhajajo sledeči predlogi: • FAMM je prva izbira za vrzeli sprednjega dela ustnega dna. • FAMM in bukcinatorjev reženj sta ena- kovredni izbiri za zaporo vrzeli zadnjega dela ustnega dna. • FAMM in bukcinatorjev reženj sta ena- kovredni izbiri za zaporo vrzeli jezika. • FAMM je prva izbira za zaporo vrzeli sprednjega dela trdega neba. • FAMM in bukcinatorjev reženj sta drugi izbiri za zaporo vrzeli posteriornega trde- ga neba in mehkega neba (primernejša sta Bichatov in palatinalni reženj). anatoMija arterije FaCialis A. facialis, kot pove že ime, oskrbuje FAMM. Od arterije karotis eksterne se odcepi v viši- ni podjezičnice. Poteka preko srednje zaže- malke žrela proti kotu spodnje čeljustnice. Poteka medialno od posteriornega trebuha digastrične mišice in skozi posteriorni del podčeljustne žleze slinavke (29). V področ- je obraza vstopi preko spodnjega roba tele- sa spodnje čeljustnice tik pred sprednjim robom mišice maseter. Po naših izkušnjah je to ravno na polovični razdalji med angu- lusom mandibule in mentumom – arterij- ske pulzacije se na spodnjem robu mandi- bule lahko tipa. A. facialis nato leži na lateralni površini spodnje čeljustnice, supe- riorno od nje pa v maščobni plasti na late- ralni površini mišice bukcinator, kjer pote- ka zvijajoče se v smeri proti ustni komisuri. A. facialis se ji približa na 1−1,6 cm. V viši- ni spodnjega roba mišice bukcinator odda a. labialis inferior, v višini zgornjega pa a. labialis superior. Ti veji ne ležita več nad mišico bukcinator, ampak v višini njenega spodnjega oz. zgornjega roba, anteriorno od nje. Slednja je pomembna za identifikacijo a. facialis in plasti preparacije režnja. V nada- ljevanju a. facialis poteka proti medialnemu kantusu in se imenuje a. angularis (26, 30). kirUrŠka teHnika Pri prepoznavanju a. facialis si lahko poma- gamo z doplersko preiskavo. Med disekci- jo na vratu se a. facialis previdno loči od podčeljustne žleze slinavke in ohrani v nje- nem celotnem poteku. Na bukalni sluznici označimo robove režnja. Spodnji rob se začne pri retromo- larnemu trikotniku in sega v anteriorni smeri proti ustni komisuri. 1 cm posterior- no od nje se začne sprednji rob režnja, ki poteka navpično do gingivobukalnega gre- bena. Na tem mestu pride do obrata v poste- riorno smer − gre za zgornji rob režnja. Sledi obrat navzdol in na tej točki govorimo o zadnjem robu. Ta poteka anteriorno od parotidnega izvodila, ki ga moramo nujno ohraniti, in nato nazaj do retromolarnega tri- kotnika. Ob tako načrtovanem režnju ta vedno leži nad projekcijo a. facialis, ki je nje- gov žilni pecelj. Zaradi bližine parotidnega izvodila, ki ga moramo ohraniti, je reženj led- vičaste oblike in širok največ 3 cm. Rez sluznice se začne na sprednjem robu režnja in sega v globino preko miši- ce bukcinator. V bližini nivoja ustne komi- sure je treba prepoznati a. labialis superior, ki jo distalno podvežemo in prekinemo. Sledimo ji v njeni proksimalni smeri, kar pripelje do njenega odcepišča od a. facialis. Na ta način se prikaže hranilni pecelj rež- nja, to je a. facialis. Takrat naredimo še zgor- nji in posterioren rez, a. facialis pa distalno podvežemo in prekinemo. Žili se sledi v proksimalni smeri (torej posteriorno-inferiorno-lateralno) in hkrati dviga reženj od podlage, pri čemer sta potrebni natančnost in previdnost. Žilo je treba namreč preparirati tako, da ostane vezana na reženj, njena težnja med dviga- njem pa je, da se od njega ločuje. V takem primeru je preživetje režnja ogroženo. Reženj zajema sluznico, podsluznico, miši- co bukcinator in a. facialis. Lateralno od mišice se nahaja maščobna plast, v kateri se nahaja žila. Zaradi zgoraj omenjene nevarnosti nepravilne ločitve režnja od a. 302 Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 302 facialis je varneje skupaj z režnjem dviga- ti še nekaj okolne maščobe. Ko je reženj dvignjen in dovolj sprepa- riran, se ga obrne in všije v vrzel. Odvzemno mesto se zapre primarno, v primeru pre- velike napetosti pa je možno sekundarno celjenje. Po operaciji se bolnik hrani z nazoga- strično cevko, po priporočilu van Weerta je dovolj tri dni, nakar se cevko odstrani, bol- nik pa začne s hranjenjem preko ust (16). Po potrebi se žilni pecelj in bazo režnja (pri retromolarnem trikotniku) tri tedne po operaciji prekine in odstrani odvečno sluz- nico, če je to potrebno (16). naŠe iZkUŠnje V obdobju od leta 2016 do leta 2021 smo na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Ljubljana vrzel po kirurškem zdravljenju raka rekonstruirali s FAMM pri 11 bolnikih. Šlo je za devet moških in dve ženski. Prvi bolnik se je izgu- bil iz naše baze bolnikov, zato natančni kli- nični podatki o njem niso dosegljivi. Pri ostalih bolnikih je bila pri moških povpre- čna starost 64 let (razpon (Ra) = 52−77 let), pri ženskah pa 63,5 let (Ra = 57−70 let). Mesto primarnega tumorja je bilo pri osmih bolnikih ustno dno, pri enem pre- mikajoč del jezika in pri enem koren jezi- ka. Torej smo pri osmih bolnikih rekon- struirali vrzel na ustnem dnu, pri enem na gibljivem delu jezika in pri enem na kore- nu jezika. V pooperacijskem poteku je pri enemu bolniku prišlo do hematoma v regi- ji I, ki smo ga drenirali. Rekonstrukcija je pri vseh bolnikih uspela, saj pri nobenem ni prišlo do nekroze režnja. Večina bolnikov je bila brezzobih ali pa smo jim zobe odstranili, pri enem pa so sto- matologi med operacijo namestili visoko plombo, ki je preprečevala nehoteno grize- nje med zbujanjem iz anestezije in kasneje na oddelku. Bolniki so imeli nosno-žrelno cevko povprečno 12 dni. Glede na položaj vrzeli in režnja smo se pri večini bolnikov odločili za prekinitev peclja po štirih tednih. Pri bolniku, pri kateremu so stomatologi namestil zgoraj omenjeno plombo, je bila ta po prekinitvi peclja tudi odstranjena. oMejitve Za oDloČitev Za MiŠiČno-slUZniČni reŽenj oBraZne arterije Da je rekonstrukcija s FAMM uspešna, je treba nujno ohraniti njegov žilni pecelj, ki ga predstavlja a. facialis. Zato je treba a. karotis eksterno ohraniti skupaj z odcepiš- čem a. facialis. Slednjo pa je treba ohrani- ti v njenem celotnem poteku – torej od odce- pišča na a. karotis eksterni pa vse do točke, kjer a. facialis zapusti področje bukalne sluznice, kar približno ustreza odcepišču a. labialis superior. Najbolj težavno in zamud- no je ohranjanje a. facialis med disekcijo regije I in sicer v tistem delu poteka, kjer arterija leži znotraj podčeljustne žleze sli- navke. Žlezo je treba previdno preparirati, jo odstraniti in ob tem obvezno ohraniti a. facialis v njej. Druga težava je ohranjeno zobovje. Dvignjen in v ustno dno všit FAMM pote- ka preko grizne ploskve spodnjega alveo- larnega grebena. Če ima bolnik ohranjene kočnike na tem mestu, je FAMM močno ogrožen, saj ga bolnik grize pri hotenem ali nehotenem zapiranju ust. V tem primeru svetujemo odstranitev zob, ki je zaradi ver- jetne postoperacijske radioterapije tako ali tako pričakovana. V nasprotnem primeru priporočamo, da bolnik pred operacijo opra- vi poseg pri stomatologu, ki mu na zobe namesti začasno visoko plombo. Ta bolni- ku preprečuje, da bi pri zapiranju ust pri- šlo do stika zgornjih in spodnjih zob, s čimer preprečimo poškodbo FAMM. Tretja težava so regionalni zasevki v regiji I, ki zahtevajo kurativno disekcijo na vratu, ki zajame regijo I. Če so zasevki veliki ali številni, je zmožnost ohranitve a. facialis med izvajanjem disekcije regije I vprašljiva. V tem primeru je priporočljiva uporaba druge rekonstrukcijske metode. 303Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 303 Velikokrat je po nekaj tednih potrebna še ena operacija, pri kateri prekinemo bazo režnja, ki sega iz bukalnega predela poste- riorno spodaj, preko alveolarnega grebena na ustno dno. ZakljUČek FAMM je razmeroma preprosta in varna rekonstrukcija metoda z malo zapleti. Okre- 304 Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za … vanje bolnika je hitro, sluznica in debelina režnja pa zagotavljata ustrezno zapiranje vrzeli na ustnem dnu, kjer je običajno treba uporabiti tanek reženj. FAMM je najbolj pri- meren za zaporo vrzeli male do srednje velikosti, tudi če je potrebna marginalna mandibulektomija. Za večje vrzeli pa pri- poročamo uporabo ene izmed preostalih rekonstrukcijskih metod. literatUra 1. Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. Register raka Republike Slovenije, 2021. 2. Shah J, Patel S, Singh B, et al. Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 232−89. 3. National Comprehensive Cancer Network: NCCN clinical practice guidelines in oncology - Head and neck cancers [internet]. 2016 [citirano 2022 april 15]. Dosegljivo na: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf 4. Helliwell T, Woolgar J. Standards and datasets for reporting common cancers. Minimum dataset for head and neck histopathology reports. London: The Royal college of Pathology; 1998. 5. Šifrer R, Urbančič J, Strojan P, et al. The assessment of mucosal surgical margins in head and neck cancer surgery with narrow band imaging. Laryngoscope. 2017; 127 (7): 1577−82. 6. Shah J, Patel S, Singh B, et al. Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 712−51. 7. Fischinger J, Žargi M. Repair of anterior floor of mouth defects by a central or paramedian island tongue flap. J Laryngol Otol. 2003; 117 (5): 391−5. 8. Hagan WE, Walker LB. The nasolabial musculocutaneous flap: Clinical and anatomical correlations. Laryngoscope. 1988; 98 (3): 341−6. 9. Moore BA, Magdy E, Netterville JL, et al. Palatal reconstruction with the palatal island flap. Laryngoscope. 2003; 113 (6): 946−51. 10. Genden EM, Lee BB, Urken ML. The palatal island flap for reconstruction of palatal and retromolar trigone defects revisited. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127 (7): 837−41. 11. Aničin A, Šifrer R. Uporaba malega deltopektoralnega režnja za rekonstrukcijo kirurških vrzeli osrednjega vratu. Med razgl. 2012; 51 (S4): 211−4. 12. Aničin A, Šifrer R, Strojan P. Pectoralis major myocutaneous flap in primary and salvage head and neck can- cer surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73 (10): 2057−64. 13. Šifrer R, Fošnarič I, Paučič J, et al. Otočni reženj supraklavikularne arterije – dodatna možnost za rekonstrukcijo vrzeli na glavi in vratu. Zdr Vestn. 2019; 88 (7-8): 360−9. 14. Parmar PS, Goldstein DP. The submental island flap in head and neck reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17 (4): 263−6. 15. Deganello A, Leemans CR. The infrahyoid flap: A comprehensive review of an often overlooked reconstructive method. Oral Oncol. 2014; 50 (8): 704−10. 16. van Weert S, Leemans CR. The facial artery musculomucosal flap revisited: Surgical technique and critical functional appraisal: our experience in nine patients. Clin Otolaryngol. 2015; 40 (1): 48−52. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 304 17. Paučič J, Aničin A, Trček C, et al. Vloga regionalnih režnjev v kirurgiji glave in vratu v 21. stoletju. Med Razgl. 2016; 55 (S2): 263−9. 18. Piazza C, Taglietti V, Nicolai P. Reconstructive options after total laryngectomy with subtotal or circumferential hypopharyngectomy and cervical esophagectomy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 20 (2): 77−88. 19. Sukato DC, Timashpolsky A, Ferzli G, et al. Systematic review of supraclavicular artery island flap vs free flap in head and neck reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 160 (2): 215−22. 20. Preidl RHM, Möbius P, Weber M, et al. Long-term endothelial dysfunction in irradiated vessels: an immuno- histochemical analysis. Strahlenther Onkol. 2019; 195 (1): 52−61. 21. Preidl RHM, Wehrhan F, Schlittenbauer T, et al. Perioperative factors that influence the outcome of microsurgical reconstructions in craniomaxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015; 53 (6): 533−7. 22. Tall J, Björklund TC, Skogh ACD, et al. Vascular complications after radiotherapy in head and neck free flap reconstruction: Clinical outcome related to vascular biology. Ann Plast Surg. 2015; 75 (3): 309−15. 23. Aničin A, Urbančič J. Sialendoskopija, minimalno invazivni diagnostični in intervencijski način obravnave bolezni žlez slinavk. Zdr Vestn. 2016; 86: 92−8. 24. Šifrer R, Urbančič J. Preiskavna metoda Narrow-band imaging v otorinolaringologiji. Zdr Vestn. 2013; 82 (1): 602−11. 25. Pribaz J, Stephens W, Crespo L, et al. A new intraoral flap: Facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Plast Reconstr Surg. 1992; 90 (3): 421−9. 26. Zhao Z, Li S, Yan Y, et al. New buccinator myomucosal island flap: Anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. 1999; 104 (1): 55−64. 27. Ayad T, Kolb F, De Monés E, et al. Reconstruction of floor of mouth defects by the facial artery musculo-mucosal flap following cancer ablation. Head Neck. 2008; 30 (4): 437−45. 28. Comini LV, Spinelli G, Mannelli G. Algorithm for the treatment of oral and peri-oral defects through local flaps. J Craniomaxillofac Surg. 2018; 46 (12): 2127−37. 29. Leemans CR, Middelweerd RMJ, Vuyk HD. Facial reconstructive surgery. Wagebubgen: Ponsen & Looijen. 30. Waschke P, Paulsen F. Sobotta atlas of anatomy. Volume 3, head, neck and neuroanatomy. 16th ed. Munich: Elsevier Science & Technology; 2018. 305Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 305