H Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA, LJUBLJANA, LETNIK 68, Oktober 1999, str. 539-630, ŠT. 10 136. REDNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Nova Gorica, 22. in 23. oktober 1999 JAVNO IN ZASEBNO V ZDRAVSTVU Vizija razvoja zdravstva v Sloveniji, J. Zajec 539 Usmeritve razvoja zdravstvenega varstva v državah kandidatkah za pridružitev v Evropsko unijo, glede na direktive UE (Slovenija), Z. M. Arnež 541 Odnosi med zasebnim in javnim - stanje in perspektive, M. Bitenc 543 Zasebno zdravstvo na severnem Primorskem, H. Bernhardt, B. Roš 545 VSEBINA RAZISKOVALNI PRISPEVKI Sestavljena (modulirana) analgezija po endoskopsko odstranjenem žolčniku, M. Cesar-Komar, N. Vodopija, M. Zajec 549 STROKOVNI PRISPEVKI Stabilizacijski odmerki metadona in obstanek v obravnavi oseb, odvisnih od heroina s pridruženo motnjo razpoloženja, M. Lovrečič, S. Canoniero, M. Aglietti, I. Maremmani 555 Holoprozencefalija - Prikaz primera, D. Paro-Panjan, D. Neubauer, N. Pečar-Meglič, B. Bratanič, M. Novosel-Sever 559 Prirojene arteriovenske koronarne fistule, A. Cijan 563 KAKOVOST V ZDRAVSTVU Perkutana transluminalna koronarna angioplastika v luči EBM (Evidence Based Medicine), B. Pust 569 PISMA UREDNIŠTVU Obvladovanje napak v medicini, J. Kersnik 575 PubMed Central ali nova doba v medicinskem znanstvenem informiranju, Š. Adamič 583 RAZGLEDI Aktualni pogovori 585 Zdravniški vestnik pred 60 leti 589 Zdravniki v prostem času 589 Nove knjige 591 V tej številki so sodelovali 584 Aktualna ovestila 593 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednlk/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, P. Dolenc Izdaj atelj/Publisher: © Slovensko zdravniško društvo Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab - Ljubljana (namestnik predsednika/vice-president), J. Bedernjak - Murska Sobota, F. Dolšek - Novo mesto, J. Drinovec - Ljubljana, M. Janko - Ljubljana, M. Jereb - Ljubljana I. Kapelj - Ljubljana, I. Kariž - Koper, V. Kostevc-Zorko - Brežice, F. Košir - Ljubljana, M. F. Kenda - Ljubljana, S. Levak-Hozjan - Velenje, V-. Petrič - Kranj, A. Prijatelj - Nova Gorica, P. Rode - Ljubljana, Z. Turk - Maribor, F. Urlep - Gornji Grad, T. Vahtar - Trbovlje, F. Verovnik - Slovenj Gradec, G, Voga - Celje, M. Žargi - Ljubljana Uredniški odbor/Editoral Board: B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, B. Brinkmann, Münster - Nemčija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Fierman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Zürich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš, I. Krajnc, G. J. Krejs, Graz - Avstrija, G. Lešničar, M. Likar, J. Manfreda, Winnipeg - Kanada, J. Milič, Montreal - Kanada, A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokom, S. Primožič, M. Rode, E. Stälberg, Uppsala - Švedska, J. Šorli, J. Trontelj, B. Vrhovac, Zagreb - Hrvaška, B. Žekš Poslovna tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič E-rnail: katarina.jovanovic@guest.arnes.si Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian: J. Faganel, T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: A. Snedec Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868 Domača stran na Internetu/ Internet Home Page: http://vestnik.szd.si/ Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo (n Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije. Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 6,5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d.d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Science and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d.d., Ljubljana - Printed in 4100 copies « 136. LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA JAVNO IN ZASEBNO V ZDRAVSTVU VIZIJA RAZVOJA ZDRAVSTVA V SLOVENIJI Janez Zajec Ministrstvo za zdravstvo, Štefanova 5,1000 Ljubljana Leta 1991-1992 smo v Sloveniji nadomestili prejšnjo zdravstveno zakonodajo s tremi novimi zakoni s področja zdravstva: z Zakonom o zdravstveni dejavnosti, Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in Zakonom o lekarniški dejavnosti. Z njimi smo uzakonili najpomembnejšo reformo: denar, ki ga namenjajo prebivalci Slovenije oz. zaposleni v Sloveniji, smo oddvojili od integralnega državnega proračuna in ustanovili Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki na enem mestu zbira sredstva državljanov, namenjena za zdravstveno varstvo. S to zakonodajo smo tudi razmejili odnos med obveznim zdravstvenim zavarovanjem in prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem. Od tedaj se natančno ve, koliko se v Sloveniji vsako leto nateče denarja za zdravstveno varstvo. Lahko zagotovimo, da se ves ta denar tudi vrača v zdravstvo. Zakon o zdravstveni dejavnosti je tudi uzakonil možnost zasebnega dela v zdravstvu, ki od leta 1954 dalje ni bilo možno, saj je bilo s starim jugoslovanskim zakonom prepovedano. Po sedmih letih delovanja teh zakonov se vse bolj kaže potreba, da se zakoni ponovno pregledajo, natančno ocenijo in dopolnijo. Sam vidim možnosti dopolnjevanja v naslednjem: 1. Podrobno je treba analizirati vse tri omenjene zakone in na podlagi analize predlagati spremembe zdravstvene zakono-daje.Upoštevati je treba, da so novi diagnostični postopki in nova terapevtska sredstva bistveno dražja kot v preteklosti, kar pomeni, da je nujno uskladiti finančna sredstva s pravicami, ki jih imajo zavarovanci. Ne govorimo o ukinjanju posameznih pravic, ampak o uravnoteženju med razpoložljivimi finančnimi sredstvi in pravicami. Da bomo to pravilno uskladili, j e treba napraviti natančno mrežo na primarni, sekundarni in terciarni ravni. Predvsem je treba paziti na cilj, ki ga želimo doseči: da s to mrežo omogočimo vsem prebivalcem Slovenije čim bolj enakomerno možnost dostopa do zdravstvenih storitev. Ko bomo pripravili celotno mrežo zdravstva v Sloveniji, bo v njej treba natančno določiti odstotek zasebnega dela in po posameznih strokah tudi določiti, kaj še lahko prevzame zasebna dejavnost. Od veljavnosti sedanje zakonodaje smo v Sloveniji izdali že več kot osemsto dovoljenj za zasebno delo zdravnikom in zobozdravnikom tako na področju primarne kot sekundarne dejavnosti. V veliki večini izstopajo zdravniki primarne ravni in zobozdravniki, medtem ko se je zasebno delo na področju specialistične ambulantne dejavnosti pravzaprav šele začelo. Prav pri teh vprašanjih prihaja vsako leto do večjih spornih situacij, zato se mora Slovenija odločiti, kaj in koliko bo še dala v zasebne roke. Jasno bo treba določiti, kaj si Slovenija lahko privošči na področju zasebnega dela na sekundarni ravni. Ali bo možno usta- navljati zasebne sanatorije in bolnišnice in če da, v kakšnem odstotku bo v teh bolnišnicah oz. sanatorijih možno delati tudi za javna sredstva? O tem so mnenja med strokovnjaki zelo različna in še vedno odvisna od osebnega interesa zdravstvenega menedžmenta, zdravnikov in zobozdravnikov, ki želijo oditi v zasebno dejavnost. Zelo natančno je treba določiti, kaj od ambulantnega dela pri bolnišnicah mora ostati v njihovi pristojnosti in kaj se lahko odda zasebniku. Na vsak način morajo ostati pri bolnišnici t. i. sprejemne ambulante, ni pa potrebno, da ostajajo dejavnosti, kot so pisanje izvidov za invalidsko komisijo, raznih potrdil itd. Resno se bomo morali dogovoriti, kaj od zobozdravstva bo ostalo pod »državnim« zdravstvom. Ali ne bi bilo primerno razmisliti, da bi po zgledu Evrope celotno zobozdravstveno dejavnost, razen otroškega preventivnega zobozdravstva, dali zasebnikom? Isto razmišljanje velja tudi za osnovno zdravstveno varstvo, pri čemer bi se morali z letnimi plani dogovoriti, koliko splošne službe ostane v lasti zdravstvenega doma, koliko pa bi je lahko opravljali zasebniki. 2. Menim, da bo treba na novo določiti oz. dograditi tudi pogoje in dogovarjanje o obsegu programov za delitev finančnih sredstev Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Sedanji način je zelo dolgotrajen in neučinkovit. Predvsem bo treba določiti partnerje, način njihovega predstavljanja v pogajanjih ter skrajšati sprejemanje splošnih in področnih dogovorov. Pogosto se dogaja, da se na pogajanjih za delitev finančne mase več let zapored pojavljajo ista vprašanja, o katerih mora na koncu odločati vlada. 3. V vseh dosedanjih letih po osamosvojitvi ugotavljamo potrebo bistveno več napraviti na področju prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja oz. krepiti zavarovalništvo. Z muko smo v zadnjih dveh letih konec letošnjega leta ustanovili vzajemno zavarovalnico, vendar bi morali težiti k cilju, da bi se v Sloveniji pojavilo več vzajemnih zavarovalnic, da bi se med njimi vzpostavila konkurenčnost in tekmovalnost. Cilj, ki bi mu morali slediti, je večanje odstotka prostovoljnega zavarovanja proti obveznemu. Končni cilj bi bil nekje med petnajstimi in dvajsetimi odstotki prostovoljnega zavarovanja. Le na ta način bi v bodoče lahko realizirali pričakovanja naših uporabnikov in izvajalcev po kritju vseh zdravstvenih storitev. Ob tem je treba preučiti tudi možnost delne participacije za zdravstvene storitve in zdravila, kar se je v preteklosti izkazalo za uspešno. Na ta način bi verjetno končno lahko prilagodili pravice razpoložljivim finančnim sredstvom. 4. Racionalizacija bolniških postelj je potrebna v tistih dejavnostih, ki v zadnjih letih glede na zdravstveno statistiko upa- dajo oz. se zmanjšujejo (porodništvo, pediatrija). Hkrati je potrebno povečanje števila bolnišnikih postelj v tistih dejavnostih, ki nagibajo k povečevanju, kot npr. bolezni starostnikov, bolezni srca, ortopedske bolezni itd. Predvsem bi morali stremeti k vpeljavi in večanju števila postelj za dnevno oskrbo (dnevni hospital), saj je sodobna medicina že vrsto posegov sposobna opraviti v enem dnevu. To ne pomeni zmanjševanja števila zdravstvenih delavcev, saj bi bila intenzivnost dela s takimi bolniki kvečjemu večja. Neobhodno pa bi bilo zmanjšati število nemedicinskega kadra, ki v primerjavi z razvito Evropo izkazuje prevelik odstotek zaposlenosti glede na število zdravstvenega kadra. 5. Nosilci zdravstvene dejavnosti - zdravniki bi morali sklepati delovno razmerje za določen čas (štiri ali pet let) in ga nato obnavljati. Šele po petdesetem letu starosti bi lahko sklepali delovna razmerja za nedoločen čas. 6. Privatizacija se v slovenskem zdravstvu sploh še ni pričela. Imam pa že kar nekaj zahtevkov, zlasti na področju lekarniške dejavnosti, ko bi bili zaposleni in drugi vlagatelji pripravljeni v celoti privatizirati to dejavnost. Seveda je treba razmišljati tudi o ostalem zdravstvu, vendar se moramo tega lotiti zelo previdno, da ne bi podirali tistega, kar je dobro (zdravstvena domskost, organizacija bolnišnic) in ne bi napravili večje škode kot koristi. 7. Zelo jasno bi bilo treba opredeliti, koliko bolnišnic potrebuje Slovenija. Trenutno jih je 26 in glede na število prebivalcev je nujna resna racionalizacija tudi v tem pogledu. Zato bi Ministrstvo za zdravstvo moralo imeti možnost (tudi zakonsko), da predpiše vsebino in obseg posameznih dejavnosti v zdravstvenih zavodih. Da bi se v bolnišnici lahko vzpostavila nova dejavnost ali kakšna opustila, bi moralo biti izključno v pristojnosti Ministrstva za zdravstvo. S tem bi tudi zelo jasno opredelili stopenjsko diagnostiko in terapijo, ki bi jo bilo treba uveljaviti na vseh treh ravneh - primarni, sekundarni in terciarni. 8. Zelo pomembno je vpeljati stroškovno zavest pri vseh nosilcih zdravstvene dejavnosti, predvsem pa izobraziti kader za zdravstveni menedžment. Zahteve gospodarnega poslovanja so vse ostrejše, zato mora biti kader, ki upravlja z velikimi finančnimi sredstvi (bolnišnice, inštituti, javni zavod), skrbno izbran in ne more biti vodenje take institucije le hobi ali nekaj, kar se lahko opravlja poleg svojega poklica. Menim, da bi bilo nujno celotni menedžment javnih zavodov zaposliti neposredno pri ustanovitelju - pri Ministrstvu za zdravstvo. 9. S tem v zvezi bi bilo nujno razmisliti, ali ne bi bilo bolj smiselno, da se tudi ustanoviteljske pravice zdravstvenih domov prenesejo na Ministrstvo za zdravstvo in ne na občino, kot je to sedaj. Danes doživljamo, da je ob kopici novih občin tudi kopica zahtevkov po novih zdravstvenih postajah ali celo zdravstvenih domovih, kar pa seveda podira celotni sistem zdravstvenega varstva, ki je trenutno v veljavi. 10. Sistem financiranja je treba dograjevati. Upoštevati mora vse posebnosti posameznih področij. Osvojiti moramo koncept, da denar sledi bolniku, kar pomeni, da ga bo dobil tisti, ki bo bolnika zdravil in ne regija, iz katere je bolnik. Na ta način bi tudi opravili plačevanje po BOD, kar se je v zadnjih dveh letih že pričelo spreminjati. 11. Nujno je določiti odstotek bruto domačega proizvoda (BDP), ki naj bi ga državljani namenjali za zdravstvo. Ta bi se moral stabilizirati med 7 in 7,3%. Prispevne stopnje za zdravstvo ne bi smeli spreminjati vsaj pet do šest let, ker je sicer način spreminjanja stopenj destimulativen in ne vodi in ne sili zdravstvenih institucij v racionalizacijo. Zakaj? Čim ugotovimo, da ima zdravstvo določene presežke, že se pojavijo razprave o zniževanju prispevne stopnje in tako prihranjenega denarja ni možno vlagati v opremo, kadre, predvsem pa v izobraževanje. Prav zato bi morali vpeljati tak sistem, ki bi zdravstvene institucije in zasebnike primoral v čim večjo racionalizacijo na račun dviga kakovosti zdravstvenih storitev. 12. Zdravstvo je treba povsem depolitizirati, da se ne bi ob vsakem dogodku v zdravstvu takoj aktiviralo politične dejavnike od občin do parlamenta. Nesprejemljivo je, da se s popolnoma strokovnimi vprašanji (kot je priprava strokovnih zakonov) angažira civilno družbo in politične dejavnike in vsak od njih uveljavlja svoje poglede. V večini primerov pa gre za visoko strokovna vprašanja, o katerih bi morala odločati izključno stroka. To je le nekaj pogledov, za katere sem prepričan, da bi se ob njihovi uresničitvi sama organiziranost pa tudi raven zdravstvenega varstva v Sloveniji še bolj dvignila in nas postavila na prva mesta v Evropi. Upam, da bomo zmogli toliko samokritike in spoštovanja drug do drugega, da se bomo s temi vprašanji v prihodnje tudi resno ukvarjali. 136. LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA JAVNO IN ZASEBNO V ZDRAVSTVU USMERITVE RAZVOJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V DRŽAVAH KANDIDATKAH ZA PRIDRUŽITEV V EVROPSKO UNIJO GLEDE NA DIREKTIVE EU (SLOVENIJA) Zoran M. Arnež Zdravstveni svet, Ministrstvo za zdravstvo RS, Štefanova 5,1000 Ljubljana Evropska unija (EU) je 18. 5.1999 izdelala in objavila delovno gradivo z naslovom »O zdravju in širitvi« z namenom pokazati na težave, povezane z zdravstvom in z vključevanjem v EU, dvigniti vzajemno skrb med članicami EU in deželami kandidatkami ter pomagati določiti potrebne ukrepe pred in med prenosom ter implementacijo »Državnega programa za prevzem pravnega reda Evropske unije« (Acquis communautaire) glede bodoče širitve EU. Gradivo uvodoma ugotavlja, da je raven zdravstva v večini dežel kandidatk kljub izboljšanju v zadnjem času nižja kot v EU, ob tem pa naraščajo tudi nekatere nevarnosti zdravju (dejavniki tveganja). Statistično najbolj zanesljivi kazalniki zdravja (pričakovana življenjska doba in umrljivost novorojenčkov) kažejo, da večina držav kandidatk zaostaja za EU. Umrljivost dojenčkov je prav tako višja kot v Evropski uniji, čeprav se razlike manjšajo. Višja incidenca nekaterih kroničnih bolezni je povezana s povečano prevalenco dejavnikov tveganja, kot so kajenje, neuravnotežene prehrambene navade, način življenja in onesnaževanje okolja. Narašča tudi zloraba dovoljenih in nedovoljenih drog. Denarni viri za zdravstvo so pičli, saj države kandidatke zdravstvu namenjajo povprečno 4,5% BDP, države članice Evropske unije pa 8,5% BDP. K temu je treba prišteti še zmanjševanje BDP v državah kandidatkah ter večjo pozornost drugim prioritetam v fazi tranzicije v teh državah, kar dodatno zmanjšuje količino denarja za zdravstveno varstvo in zdravje. V državah kandidatkah napredujejo reforme zdravstvenega varstva s pomočjo cele vrste programov sodelovanja s strani EU, mednarodnih organizacij držav članic in tretjih držav. Nekateri od programov skupnosti so odprti državam kandidatkam, ki v njih že sodelujejo. Nujno se je zavedati prioritet zdravstvene politike v posamezni državi kandidatki in v EU. Skrbeti je treba za definiranje in implementiranje strategij priključevanja na področju zdravstva. Pri tem je treba izkoristiti tudi znanje in izkušnje, ki so si jih nabrale države kandidatke v preteklih nekaj letih, in jih razširiti znotraj skupnosti. Posebno pozornost je treba med vključevanjem nameniti naslednjim ključnim problemom zdravstva: 1. pomanjkanju jasne sodobne zdravstvene politike, ki se bo sposobna upreti nevarnostim, ki čakajo zdravstveni sistem ter relativno nizki stopnji pomembnosti, ki jo vlade namenjajo temu sektorju; 2. povečanju števila prenosljivih bolezni ter zmanjšanju pre-cepljenosti; 3. povečanju uporabe drog; 4. potrebi po boljši organizaciji urgentne medicine; 5. nizkemu socialnemu in ekonomskemu statusu zaposlenih v zdravstvu, ki ima za posledico večjo migracijo, kar lahko sproži onesposabljajoč odhod ali pa nenadzorovan priliv strokovnjakov; 6. relativnemu pomanjkanju ustreznega in dovolj velikega sodelovanja civilne družbe pri zadevah, ki se tičejo zdravja, ter majhnemu številu takih ustanov in združenj; 7. trajnemu negativnemu učinku neustreznega okolja na zdravje. Da bi zagotovili ustrezne pogoje, ki omogočajo gladek prehod v razširjeno EU, morajo države kandidatke razmisliti o naslednjih možnih ukrepih: 1. opogumljati države kandidatke k sodelovanju pri vseh programih javnega zdravstva; 2. ugotoviti stanje in spodbujati izboljšanje znanja v ustanovah, povezanih z nadzorom prenosljivih bolezni, ter opogumljati zgodnjo vključevanje v osnovno mrežo za spremljanje in nadzor bolezni; 3. organizirati redna srečanja o posameznih vprašanjih priključitve na področju zdravstva med državami članicami in posameznimi državami kandidatkami, ki naj ugotovijo prioritete pri sodelovanju in zagotovijo izmenjavo informacij o ugotavljanju prioritet, povezanih z dodeljevanjem sredstev in investicijami; 4. pospeševati udeležbo ekspertov iz držav kandidatk v ekspertnih skupinah EU; 5. pospeševati čezmejno sodelovanje; 6. pričeti z raziskavami problemov, povezanih z vključevanj em, ter izmenjavati izkušnje pri uporabi informacijskih sistemov in tehnologije na področju zdravstva; 7. podpirati udeležbo ekspertov iz držav kandidatk v programih zdravstva in zdravstvenega varstva predvsem na področjih zagotavljanja boljše kakovosti življenja ter ustvarjanja informacijske družbe; 8. pospeševati sodelovanje z nevladnimi organizacijami v državah članicah in državah kandidatkah na področju zdravstva. Slovenija je dejavna na vseh omenjenih področjih in upošteva ter udejanja našteta priporočila. EU Slovenijo večkrat omeni kot državo, ki je najbližje ravni zdravstvenega varstva v dr- žavah članicah in nekatere članice na številnih področjih celo presega. Seveda to ne more biti razlog za preveliko zadovoljstvo, saj pozoren opazovalec hitro zazna področja, kjer zaostajamo ali zaostanke prepočasi odpravljamo. Poglejmo, kakšno je stanje na področju sedmih priporočil državam kandidatkam v Sloveniji in kaj načrtujemo v procesu priključevanja. 1. Pomanjkanje jasne sodobne zdravstvene politike, ki se bo sposobna upreti nevarnostim, ki čakajo zdravstveni sistem, ter relativno nizki stopnji pomembnosti, ki jo vlade namenjajo temu sektorju Na tem področju Slovenija zaostaja. Temeljni strateški dokument zdravstvene politike »Zdravje za vse do leta 2000« je iz različnih razlogov nastajal skoraj osem let, a do danes še ni bil sprejet v Državnem zboru. Zaradi zamude dokument v prvotnem besedilu po mnenju stroke ni več sodoben in ne nudi ustreznih rešitev za zdravstvo v prvem desetletju tretjega tisočletja. Zato je pripravljen za drugo obravnavo v Državnem zboru posodobljen strateški dokument »Zdravje za vse do leta 2004«, ki prinaša ustreznejše rešitve za to obdobje, upoštevaje naloge, ki jih more na področju zdravstva Slovenija opraviti med procesom vključevanja v EU. Do leta 2003 bo Slovenija pripravila novo zdravstveno zakonodajo in dokumentom Svetovne zdravstvene organizacije (WHO): »Zdravje za vse v 21. stoletju« ter jo uskladila z EU ter v skladu z novo zakonodajo pripravila nov, dolgoročen strateški dokument razvoja zdravstvene politike. Največja grožnja vsakemu zdravstvenemu sistemu je prenehanje stabilnega zagotavljanja sredstev, namenjenih zdravstvu (oziroma ZZZS za obvezno zavarovanje državljanov) iz državnega proračuna. Evropska unija opozarja, da države članice namenjajo v povprečju za zdravstvo 8,5% BDP, medtem ko države, ki se včlanjujejo, v povprečju komaj 4,5% BDP. Slovenija ima za sedaj zagotovljeno stabilno financiranje zdravstva in zdravstvenega varstva, vendar obstajajo tendence, ki so podobne tendencam v drugih tranzicijskih državah k postopnemu zniževanju odstotka BDP proti 6% BDP. V dokumentu »Zdravje za vse do leta 2004« predlaga predlagatelj sedanjih 7,5% BDP tudi vnaprej, v primeru potenciranja sedanjih trendov (staranje prebivalstva, draženje zdravljenja, naraščanje kroničnih nenalezljivih bolezni in travmatizma) pa ne izključuje morebitnega povečanja. Samo na ta način bo Slovenija lahko ostala socialna država. 2. Povečanje števila prenosljivih bolezni ter zmanjšanje precepljenosti V Sloveniji se še naprej vztrajno zmanjšuje število prenosljivih bolezni, tako da glede tega naša država ni problematična. V zadnjem času pa je tudi pri nas problem zmanjševanje precepljenosti in v nekaterih primerih tudi izogibanje cepljenju. 3. Povečanje uporabe drog Čeprav tudi v Sloveniji opažamo povečanje uporabe tako mehkih kot trdih drog in spremljajoče zdravstvene in socialne problematike, vključno s prenosljivimi boleznimi, ta porast ni tako zaskrbljujoč, kot je v drugih tranzicijskih državah in državah EU. Da bi se izognili akutizaciji tega problema, bo treba predvsem okrepiti medresorsko sodelovanje pod vodstvom Sveta za zdravje, ki bo utemeljilo celostni pristop k reševanju tega predvsem socialnega in v manjši meri zdravstvenega vprašanja. 4. Potreba po boljših ustanovah urgentne medicine V Sloveniji vsi državljani trenutno nimajo enake dostopnosti do storitev urgentne medicine. Opazne so tudi prevelike razlike v kakovosti storitev in celo v doktrinah zdravljenja. Z boljšo cestno mrežo se razlike v dostopnosti manjšajo. Ko bo zgrajen cestni križ, načrtujemo nacionalno mrežo sodobno opremljenih in usposobljenih urgentnih centrov, kjer bo na enem mestu združena urgenca vseh operativnih in neope-rativnih strok in ki bodo dosegljivi v kratkem časovnem obdobju. V takih centrih bi neprekinjeno delali najboljši strokovnjaki iz vseh slovenskih bolnišnic z najsodobnejšimi aparati po enotnih doktrinah. Ta koncept je sodobnejši in cenejši kot sedanji, ki razpršuje sredstva in kadre in ima zaradi tega manjši učinek. 5. Nizek socialni in ekonomski status zaposlenih v zdravstvu, ki ima za posledico večjo migracijo, kar lahko sproži onesposabljajoč odhod strokovnjakov ali pa nenadzorovan priliv Kljub temu da so se osebni dohodki zdravstvenih delavcev v zadnjem letu izboljšali, še vedno obstaja, podobno kot v prejšnjem sistemu, glavno merilo pavšalno enačenje vseh (različnih) del in opravil, kar pomeni, da zdravstveni delavci dobivajo enako plačilo za različno delo. Slediti bi morali enakemu temeljnemu načelu kot povsod drugod v svetu: »samo bolnik prinaša denar« in »denar naj sledi bolniku«. To pomeni, da bo nujna diferenciacija glede osebnih dohodkov znotraj vrst zdravstvenih delavcev (zdravnikov in medicinskih sester), ki bo temeljila predvsem na količini in kakovosti opravljenega dela in različnem osnovnemu vrednotenju različnih strok. Samo to bo preprečilo migracije zdravstvenih delavcev iz zdravstvenih v druge poklice ter iz Slovenije v tujino in obenem nadomeščanje takšnih odhodov s kadri iz drugih, zdravstveno manj razvitih, predvsem tranzicijskih držav z vsemi škodljivimi posledicami. 6. Relativno pomanjkanje ustreznega in dovolj velikega sodelovanja civilne družbe pri zadevah, ki se tičejo zdravja, ter majhno število takih ustanov in združenj V novo zdravstveno zakonodajo, ki bo nastala do leta 2002, bo treba vnesti na vseh ravneh kontrolo in sodelovanj e tako imenovane civilne družbe, ki bo garant transparentnosti zdravstvenega sistema ter javnosti dela v njem. Tak nadzor bo izboljšal kakovost opravljenih zdravstvenih storitev in bolje varoval bolnika. 7. Trajni negativni učinek neustreznega okolja na zdravje Tudi v Sloveniji se vse bolj srečujemo s posledicami neustreznega (onesnaženega) okolja in njegovim neugodnim vplivom na zdravje. Tudi ob tej priložnosti je treba poudariti pomembnost pojmovanja zdravja kot splošne dobrine, ki jo varujemo in izboljšujemo z ukrepi v številnih resorjih, ki neposredno nimajo povezave z zdravstvom (kmetijstvo, industrija, okolje in prostor, promet in zveze, šolstvo, delo in sociala). To bo mogoče samo, če bo zaživel Svet za zdravje v vseh funkcijah, ki jih načrtujemo v strateškem dokumentu »Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije - Zdravje za vse do leta 2004« in ob uresničevanju nacionalnega programa za zdravo življenjsko okolje. Viri 1. Commission staff working paper on health and enlargement. Commission of the European Communities, Brussels, 18. 5-1999. 2. »Health for ali in the 21“ century«. WHO - World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1999. 3. Nacionalni program zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji - »Zdravje za vse do leta 2004«. Ministrstvo za zdravstvo RS in Državni zbor RS (delovno gradivo). 4. Healthcare Europe, 4lh quarter 1998, Healthcare Industry. The Economist Intelligence Unit, United Kingdom. 136. LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA JAVNO IN ZASEBNO V ZDRAVSTVU ODNOSI MED ZASEBNIM IN JAVNIM -STANJE IN PERSPEKTIVE Marko Bitenc Zdravniška zbornica Slovenije, Dalmatinova 10,1000 Ljubljana Ker si naslova prispevka nisem določil sam, želim na začetku pojasniti pravilno terminologijo organizacije zdravstva. Javno zdravstvo je praviloma tisto, ki se financira na javni način, to pomeni iz javno zbranih sredstev. V naši državi za zdravstvo to pomeni, da se financira prek Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Tako so pri nas izvajalci javne zdravstvene službe javni zdravstveni zavodi in zasebni zdravniki koncesionarji. Razlika med prvimi in drugimi je le način izvajanja dejavnosti, po vseh ostalih elementih in tudi glede na zdravstveno zakonodajo so enaki. Pravih zasebnih izvajalcev je v naši državi zanemarljivo malo. To so tisti zasebniki, ki zdravstveno dejavnost izvajajo brez koncesije in brez pogodbe z ZZZS in storitve prosto tržijo. V tem prispevku se bom posvetil odnosom med zasebnim in državnim (občinskim) delom javnega zdravstva. Ko smo se zdravniki v prejšnji družbeni ureditvi in v prejšnji državi sprehajali po ulicah naših krajev, smo nekako z zavistjo opazovali lepe table na hišah, ki so označevale odvetniške pisarne. Odvetniški poklic je bil med intelektualnimi svetla izjema, kateremu so tudi v prejšnji družbeni ureditvi dopuščali opravljanje poklica na zaseben način. Po osamosvojitvi in spremembi družbene ureditve smo zdravniki nestrpno pričakovali ponovno legalizacijo zasebne zdravniške prakse. To smo dočakali leta 1992 s sprejetjem novega Zakona o zdravstveni dejavnosti. Prvo leto se je za zasebno dejavnost odločilo le nekaj najpogumnejših kolegov, v naslednjih letih je število počasi naraščalo in danes na zasebni način svoj poklic opravlja 523 zdravnikov in 405 zobozdravnikov. Zakon o zdravstveni dejavnosti je opredelil pogoje za zasebno zdravniško in zobozdravniško dejavnost. V praksi pa je ostajalo odprtih kar precej vprašanj. In prav ta pogojujejo odnose med zasebniki in javnimi zdravstvenimi zavodi. Pravih razlogov za to, da bi se odnosi med zdravniki, ki delajo v mreži javne zdravstvene službe, zaradi uvedbe zasebne dejavnosti spremenili, ne vidim in prepričan sem, da jih ni. Vsekakor lahko rečem, da je zasebna zdravniška dejavnost vzpostavila poslovno konkurenco med izvajalci javne zdravstvene službe. S tem ne mislim na konkurenco med zasebnimi in zaposlenimi zdravniki, temveč na konkurenco med zasebnimi zdravniki in zobozdravniki in javnimi zdravstvenimi zavodi. Obuvajanju zasebne zdravniške dejavnosti država vzporedno ni predvidela niti predlagala sistemskih rešitev, ki bi enotno in sistematično zagotavljale, da bi zasebnik-koncesionar zasebno dejavnost opravljal v zmogljivostih javnih zdravstvenih za- vodov, v istih prostorih, kjer je opravljal zdravniško službo kot zaposleni zdravnik. Večina zasebnikov je tako kupovala ali najemala ambulante izven zmogljivosti javne zdravstvene službe. Zaradi tega se je določen del zdravstvene dejavnosti prenesel na nove lokacije. Zlasti to in pa prenos vrednosti posameznih programov v nove zmogljivosti je pogojevalo odnose med izvajalci javne zdravstvene službe. Odnosi izvirajo iz organizacijskih, kadrovskih in finančnih dejavnikov. Probleme smo skušali reševati sproti in v zadovoljstvo vseh in lahko trdim, da jih je vsako leto manj. To kažejo tudi poslovni rezultati zdravstvenih zavodov osnovnega zdravstva in tudi zasebnikov za leto 1998, ki kažejo dobro poslovanje. Glavne razloge za težave v odnosih skušam povzeti v naslednjih točkah: 1. Tehnološki viški v zdravstvenih zavodih po odhodu zdravnika v zasebništvo. 2. Organizacija in financiranje dežurne službe, nujne medicinske pomoči in stalnega zdravstvenega varstva: vsak izvajalec javne zdravstvene službe se je dolžan vključevati v dežurno službo in svoji populaciji zagotavljati 24-urno zdravstveno varstvo. S preselitvijo zasebnika na novo lokacijo so se pojavili določeni organizacijski problemi, ki pa so vsekakor rešljivi. Do zapletov je prihajalo in čedalje manj pogosto prihaja v glavnem zaradi individualnih vzrokov. 3. Izkoriščenost prostorov: ob odhodu zdravnika v zasebništvo ta prevzame tudi določen del programa, ovrednotenega po standardih Splošnega dogovora. Če odide zasebnik na drugo lokacijo, zavod od ZZZS ne more dobiti novega oz. nadomestnega programa, ki bi financiral izpraznjene prostore. 4. Izkoriščenost medicinske opreme: če zasebnik opravlja dejavnost na novi lokaciji in ne dobi konkurenčne ponudbe zavoda za opravljanje določenih preiskav (laboratorij), naroča te storitve drugje oziroma sam investira v novo medicinsko opremo. Na srečo je zapletenih odnosov čedalje manj. Še manj pa jih bo, ko bomo z ustrezno podzakonsko regulativo zagotavljali, da bodo tudi zasebniki opravljali svojo dejavnost v glavnem v zmogljivostih javnih zdravstvenih zavodov in se tudi kot zasebniki bolj integrirano vključevali v določene dejavnosti v zavodih: dežurna služba na sekundarni in terciarni ravni, izvajanje določenih storitev za zavod, naročanje storitev v zavodih po konkurenčnih pogojih. JViimerus Cordis Jsfumerus Vitae est Amiokordin Amiodaron TABLETE PO 200 MG JN f * Cr~., "' .A a .A “— ar - .A _/> £53*'*-?,. * -/S sa*_ ^ 136. LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA JAVNO IN ZASEBNO V ZDRAVSTVU ZASEBNO ZDRAVSTVO NA SEVERNEM PRIMORSKEM Herbert Bernhardt,1 Bojan Roš2 1 Kardiološka ambulanta, Cankarjeva ul. 60,5000 Nova Gorica 2 Internistična - pulmološka ambulanta, Prešernova 6/a, 5220 Tolmin Izvleček-Avtorjastaspomočjovprašalnikazbralapomemb- OE Nova Gorica. Prikazala sta delež zasebnih zdravnikov v nejšepodatke o zasebnem zdravstvu na severnem Primorskem. celotnem zdravstvenem varstvu tegapodročja. Navedla stapro- Določenepodatke sta dobila od Zdravniške zbornice in od ZZZS bleme zasebnih zdravnikov in njihove želje in načrte. Ko smo odprli vrata zasebnemu zdravstvu, se je večina ljudi s tem strinjala. Če zasebno zdravstvo normalno deluje v razvitih evropskih državah, bo tudi pri nas. To je sicer res, prenekateri pa je pozabil, da to zahteva: - poznavanje delovanja zdravstvenih sistemov v teh državah; - analitsko primerjavo teh sistemov z našim; - ugotovitev bistvenih razlik; - ovrednotenje razlik po strokovni, ekonomski, organizacijski in civilizacijski plati; - izbiro rešitev, ki bi bile za nas najboljše. Kdo je lahko to delo opravil pri nas? Vemo, da bi moralo biti nosilec in promotor tega dela Ministrstvo za zdravstvo. Kdo pa ga je dejansko opravil? Tisti, ki je imel za to področje zbranih največ uporabnih podatkov. To je bil ZZZS. Začetek je bil pogumen, saj so nedvomno manjkale poglobljene analize, ki bi zagotavljale uspeh. Kljub neizkušenosti smo se katastrofalnim napakam uspeli izogniti. Da bi lahko prikazala razvoj in problematiko zasebnega zdravstva pri nas, to je na področju občin Ajdovščina, Nova Gorica in Tolmin, sva izdelala vprašalnik, ki je zajemal tri ravni: - prerez trenutnega stanja, - težave v sistemu zasebništva, - cilje in želje zasebnih zdravnikov. Prejete vprašalnike sva obdelala. Dodatne podatke sva dobila pri Zdravniški zbornici in ZZZS OE Nova Gorica. BZasebniki HOstali Sl. 1. Razmerje med zasebnimi in državnimi zdravniki. Prikaz sedanjega stanja Ko so bili leta 1992 znani pogoji za zasebno zdravstveno dejavnost, so se pri nas zanjo odločili trije zdravniki: internist-pul-molog, ginekolog in splošna zdravnica. Ostali zdravniki so odšli v zasebno dejavnost po letu 1992. Sedanje stanje je naslednje: na severnem Primorskem dela v državnih zavodih 208 zdravnikov (zdravstveni domovi 114, bolnišnica 94), v zasebnem sektorju pa 46 zdravnikov. Od teh je 32 stomatologov (sl. 1). Velika večina zdravnikov je zaprosila in sklenila pogodbo z ZZZS za določen del zdravstvenega programa. 30 zasebnih zdravnikov ima sklenjene pogodbe z zavarovalnico, 16 zasebnih zdravnikov pa ne. Stomatologi so v primerjavi z ostalimi zdravniki samostojnejši in se v večji meri odločajo za svobodno ponudbo svojih storitev na trgu kot ostali zdravniki (sl. 2). Med zasebnimi zdravniki prevladujejo specialisti. Internistov je pet, ginekologi so trije, okulist je eden, otolog je eden. Splošni zdravniki so trije. Med stomatologi pa so v večini primerov splošni stomatologi za odrasle, eden za mladino in dva specialista (protetik, oralni kirurg) (sl. 3). Določene razlike obstajajo med obsegom programov, ki jih posamezni koncesionarji sklenejo pogodbeno z ZZZS. Če odštejemo 14 stomatologov, enega internista in enega splošnega zdravnika, ki nimajo pogodb z ZZZS, ostane 11 ostalih zdravnikov, večina specialistov. Od teh ima eden manjši program od 100% (50%) in dva večji program od 100% (111% in 115%). Te razlike so posledica potreb, ki jih ZZZS priznava (sl. 4). Če ocenimo participacijo zasebnikov v celotnem programu regije, je ZZZS zasebnim stomatologom oddala 35% programa te dejavnosti, zasebnim specialistom (interna, ginekologija, okulistika, otorinolaringologija) 16% in zasebnikom splošne medicine 3,7%. Upoštevati je treba še ostale zasebne zdravni- MED. STOM. □ s koncesijo Hbrezkonces. S delež Sl. 2. Zasebniki in pogodba z ZZZS. Sl. 4. Plačani program. ZZZS. 35- : 30- 25- 20- 15 ' . 10 5-' o- i ^ In«. eE-t l kL, L.........JzLn L—kL, —r SM INT GIN OKL ORL STOM 35 30 25 20 15 10 5 0 Sl. 5. Delež (%) celotnega programa, ki ga opravijo zdravniki za ZZZS OE Nova Gorica. y~ I W stom. spec. spl.med. □ zasebni zdravniki Sl. 3- Zasebniki po specialnostih. ke, predvsem stomatologe, ki verjetno v svojih ambulantah realizirajo podoben delež, ki si ga bolniki sami financirajo (sl. 5). Kader, ki ga imajo zasebniki, večinoma ustreza priznanim normativom Opremo, ki omogoča zdravstveno dejavnost, je večina zdravnikov kupila s pomočjo posojil. V določeni meri so odkupili opremo, s katero so delali dotlej. Večina opreme je nove, kupljene po letu 1992, le majhen delež odkupljene uporabljane opreme ima letnico 1988. Posamezniki so se odločili tudi za delen najem opreme v zdravstvenih domovih.. Večina zasebnih zdravnikov, ki imajo sklenjene pogodbe z ZZZS, je ostala v prostorih, ki so jih uporabljali poprej. Najemnine za prostore v javnih zavodih so ugodne, neprofitne, približno 13 DEM za m2. Lastne poslovne prostore imajo v večji meri tisti zdravniki, ki nimajo sklenjene pogodbe z ZZZS - 16 zdravnikov (14 stomatologov, en internist, en splošni zdravnik) in šest zdravnikov s pogodbo z ZZZS. Poslovno komuniciranje z ZZZS je možno le z uporabo računalniške tehnologije.Večina jih ima zato po več računalnikov, le štirje uporabljajo mrežo in ustrezno izrabljajo baze. Strokovno medicinska dokumentacija je v manjši meri ustrezno spravljena na elektronskem mediju, ostali uporabljajo kartone in druge zapise na papirju. Trije imajo ustrezno varovane podatke na elektronskem mediju. Težave v sistemu zasebne medicine Pri prehodu v zasebno dejavnost je imel en zdravnik večje težave s pridobitvijo koncesije. Zavod je nasprotoval odhodu, Ministrstvo za zdravstvo je v začetku bolj upoštevalo zavodova stališča. Kasneje je na osnovi argumentov dalo soglasje za koncesijo tudi temu zdravniku. En zdravnik je imel manjše težave pri določitvi deleža koncesije. Ostali zdravniki pa s pri-dobitivjo koncesije niso imeli nobenih težav. Dva zdravnika sta imela začetne težave v zavodu, kjer sta bila zaposlena, z najemom prostorov, v katerih sta ostala. Štirje zdravniki so imeli, posamezni še imajo težave zaradi ne-kolegialnih postopkov zdravnikov, ki so zaposleni v državnih ustanovah. Ne gre za večja in javna nasprotovanja, temveč za subtilno delovanje, ki si zasluži kritiko skozi prizmo »fair playa«, kolegialnih odnosov, ki smo si jih obljubili s Hipokratovo prisego in zavezanosti za nesebično oskrbo bolnikov. Če upoštevamo te kriterije, potem ni prav, da je napotni zdravnik nenadoma nehal pošiljati bolnike na preglede k zdravniku, ki je postal zasebnik. Ali pa je drugi zdravnik, z napisom na napotnici bolnika, ki si je izbral pred leti določenega specialista in želel k njemu na ponoven pregled, usmeril k drugemu specialistu v državnem zavodu. Z dvoumnimi pripombami so redki zdravniki pri posameznih bolnikih izzvali dvom o primerni opremljenosti zasebnega zdravnika. Nekateri bolniki so dobili vtis, da pregled pri zasebnem zdravniku ni zaželen. Posamezne bolnike je postalo strah, da ne bodo sprejeti na zdravljenje v bolnišnico, ko bo to potrebno, če se bodo zdravili pri zasebnem zdravniku. Redki posamezniki pa so potožili, da so bili deležni manjše pozornosti med zdravljenjem v bolnišnici, ker so se sicer zdravili pri zasebnem zdravniku. Kljub temu pa je na splošno sodelovanje zasebnih in ostalih zdravnikov dobro. Sama delitev bolnikom ne prinaša škode, možne napake pri delu zdravnikov pa imajo povsem določljive vzroke. Vsi zasebni zdravniki, ki so imeli tako imenovani nadzor -obisk zavarovalničinega pooblaščenega zdravnika, so bili z njim nezadovoljni. Nadzorni zdravnik je ugotavljal predvsem pravilnost uporabe tako imenovane »Zelene knjige«. Razumljivo je, da je ta nadzor zelo pomemben, saj se pogodba med ZZZS in zdravnikom zasebnikom sklepa na osnovi veljavnih normativov. Edini napisani in veljavni storitveni normativni dokument je »Zelena knjiga«. Vsi poznavalci vemo, kako je nastala in kako se uporablja. Gotovo ima veliko slabosti, najpomembnejša med njimi je njena starost - 17 let. Medicina je napravila v tem času pomemben razvoj. Uvedli smo nove diagnostične in terapevtske metode z novimi aparati. Zdravljenje in diagnostika sta postala zahtevnejša, pa tudi uspešnejša. Ob tem pa je ostal normativni dokument za oceno zdravnikovega dela neizpremenjen in seveda zastarel. Do uvedbe zasebne prakse so morali Zeleno knjigo poznati predvsem vodstveni zdravniki, ostali pa le toliko, kot jih je to osebno zanimalo. Zato je razumljivo, da je bilo opisano nepoznavanje velikokrat krivo za negativno oceno, ki jo je podal nadzornik in so ji sledile ustrezne sankcije. Nezadovoljstvo pa je vzbudilo tudi spreminjanje Zelene knjige, ki se ga je lotila ZZZS. Navedemo lahko primer, ki se že štiri leta rešuje. Ob nadzoru v ambulanti zasebnega zdravnika je pooblaščeni zdravnik ugotovil, da je opis določene storitve zastarel. Zdravnika je opozoril, da mora od tistega dne dalje obračunavati storitev skladno z novimi zaključki ZZZS. Z »modernizacijo« opisa se je storitev pocenila za 42%. Do spremembe je prišlo pri storitvi, ki se je v zadnjih letih na tistem področju res najbolj spremenila. Tehnološko je postala zahtevnejša, za izvajanje so bili potrebni dražji aparati nove generacije, treba je bilo osvojiti nova znanja, uporabnost se je razširila na večje število bolnikov, postala je še bolj odločujoča v diagnostiki in terapiji bolnikov s srčnožilnimi obolenji. Zasebni zdravniki, ki so to storitev opravljali, so bili mnenja, da se ZZZS s takim načinom loteva določanja meril strokovnega dela. Takih pooblastil pa zavarovalnica nima. Zato so skušali v stikih z odgovornimi ljudmi iz ZZZS problem rešiti na skupno sprejemljiv način. Dosegli so le to, da jih je ZZZS usmerila na formalno veljavno pot spreminjanja opisa in vrednosti storitev. Stroka naj izdela nov opis storitve, ki bo skladen z razvojem. Strokovni kolegij ustrezne stroke mora opis sprejeti, Republiški medicinski svet pa potrditi. Pooblaščena strokovna delovna skupina je opis pripravila, povsem pa je odpovedal strokovni kolegij, ki ga v treh letih ni imel časa obravnavati. Cilji in želje Večina zdravnikov, ki sklepa pogodbo z ZZZS, želi imeti jasne pogoje svojega dela za daljši čas. Zato predlagajo sklenitev pogodb za dobo petih let. Normativni del, to je »Zeleno knjigo« je treba posodobiti in jo v zakonsko določenih intervalih obvezno prilagajati razvojnim spremembam. Številni zdravniki bi želeli sodelovati pri edukaciji zdravnikov, vendar na primerno organiziran in ovrednoten način. Večina je pripravljena investirati v opremo in znanje. Zato se tudi večina nagiba k stalnosti koncesije in njeni prenosljivosti na zdravnika, pri katerega izbiri in edukaciji naj bi sodeloval lastnik koncesije. Za uresničitev teh želja je potrebna sprememba zakonodaje. Pobudnika za spremembe bi morala biti zbornica in zdravniško društvo. Pri oblikovanju novih odnosov morajo sodelovati vsi, ki so s svojim delom dokazali, da so strokovno in organizacijsko kos izzivom sedanjosti in prihodnosti. NIKORAND1L stabilni, nestabilna in Prinzmetalova angina pektoris. Znana preobčutljivost za nikorandil, nikotinamid ali nikotinsko kislino. Uporaba nikorandila je kontraindicirana pri bolnikih s kardiogenim šokom, levostransko prekatno insuficienco z majhnim polnitvenim tlakom in hipotenzijo. Uporabe nikorandila pri otrocih ne priporočamo. Uporabi nikorandila se izogibamo ali pa ga dajemo še posebej previdno bolnikom s hipovolemijo, hipotenzijo, akutnim ali pred kratkim prebolelim miokardnim infarktom ali akutnim pljučnim edemom. Nikorandil je treba previdno dajati bolnikom z možgansko krvavitvijo ali nedavno poškodbo glave. se uporabi nikorandila izogibamo, razen če ni varnejšega alternativnega zdravila. Dokler ni potrjeno, da nikorandil ne vpliva na telesne in duševne sposobnosti, naj bolniki, zdravljeni z nikorandilom, ne vozijo ali upravljajo strojev. Doslej niso odkrili medsebojnega delovanja z drugimi zdravili. je Največji odmerek je 30 mg dvakrat na dan. Z manjšimi začetnimi odmerki (5 mg dvakrat na dan) lahko zmanjšamo pogostost in hudost glavobola. ? farmacevtskih izdelkov, d d Hrana pomembno zmanjša hitrost nikorandilove resorpcije, ne pa tudi njenega obsega. Klinični pomen tega ni znan. Najpogostejši neželeni učinek nikorandila je glavobol, ki je prehoden in se mu izognemo z začetnim zmanjšanjem odmerka (5 mg dvakrat na dan). Manj pogosto se pojavijo: ortostatska hipotenzija, palpitacije, utrujenost, tinitus, motnje spanja, navzeja, bruhanje, trebušne bolečine, neješčnost in driska. Dolgotrajno zdravljenje z nikorandilom ne povzroča pomembnih sprememb krvnega tlaka ali srčne frekvence in ne vpliva na krčljivost srčne mišice. Znaki sistemske zastrupitve so periferna vazodilataci ja, hipotenzija in refleksna tahikardija. Zdravljenje je simptomatsko. Zelo pomembno je nadomeščanje tekočin. Pri smrtno nevarnih primerih uporabimo vazopresorne snovi. Zdravilo se sme izdati samo na zdravniški recept. škatlice s 30 tabletami po 10 mg in škatlice s 30 tabletami po 20 mg. tek d.d. Dovoljenje za promet z zdravilom je bilo izdano 2. 4. 1998. Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri proizvajalcu. Research article/Raziskovalni prispevek MULTIMODAL COMPOUND ANALGESIA AFTER THE LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY SESTAVLJENA (MODULIRANA) ANALGEZIJA PO ENDOSKOPSKO ODSTRANJENEM ŽOLČNIKU Marija Cesar-Komar/ Nado Vodopija,2 Miha Zajec3 1 Department of anaesthesiology and intensive medicine, General hospital in Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec 2 Department of urology,General hospital in Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec 3 Department of surgery, General hospital in Slovenj Gradec, Gosposvetska 1,2380 Slovenj Gradec Arrived 1999-08-16, accepted 1999-09-01; ZDRAV VESTN 1999; 68: 549-54 Keywords: infiltration of the cholecyst bedding; postoperative pain; multimodal analgesia; local anaesthetic; laparoscopic cholecystectomy Abstract - Background. The pain after the cholecystectomy is multifacctorial and as well somatic as visceral (1). The damage of tissues and cells is accompanied by released tissue pain mediators which sensitize or excite the nociceptors. The inflammation components also activate the cascadicpain transmission and pain modulation. The pneumoperitoneum also causes many pain impulses. The intense and very long lasting excitation causes alterations within the central nervous system, because of the plasticity of the nervous system with peripheral and central (hypersensitisation) hyperalgesia. The aim of our study is to achieve the multimodal, compound analgesia around (pre and postoperatively) the endoscopic cholecystectomy, with minimal side effects. It is a combination of infiltration of surgicalports with local anaestheticfor laparoscopic instruments before the surgery, and the infiltration of the bed of the cholecyst but after its removal by local anaesthetic (bupivacain) in a combination of continous infusion of minimal doses of the medium strong opioid analgesic tramadol after the operation. Materials and methods. The study was accepted by the Republic Medical Ethic Commission. The study design has been randomized, prospective, double blind case-control, with the use of the local anaesthetic (0,125% bupivacain) or placebo (0,9% NaCl). In this study patients for the elective endoscopic cholecystectomy were included, all from the surgical and urological department of the general hospital in Slovanj Gradée, in the period from April till December 1998. They were onlyfemale patients (because of the sex differences in the pain perception). Before the operation the surgeon has infiltrated ports for endoscopic instruments with local anaesthetic, and after the removal of cholecyst also it’s bed.In the postoperative period the patients received also minimal doses of the medium potent opioid analgetic tramadol in continous intravenous infusion in both groups. During the operation we have been taking notes of the size of the cholecyst bed and the duration of the operation. Already after the discharge from the hospital patients were classified into two groups, A and B, according to the Ključne besede: infiltracija ležišča žolčnika; pooperativna bolečina; multimodalna analgezija; lokalni anestetik; laparo-skopska holecistektomija Izvleček - Izhodišča. Bolečina po odstranitvi žolčnika je somatska in visceralna. Poškodba tkiva in celic ima za posledico sproščanje bolečinskih mediatorjev, ki dražijo nociceptorje. Vnetna komponenta prav tako aktivira kaskadično bolečinsko dogajanje s prevajanjem in bolečinsko modulacijo. Intenzivno in zelo dolgo trajajoče draženje povzroča spremembe v centralnem živčnem sistemu, zaradi plastičnosti le-tega, kar ima za posledico periferno in centralno hipersenzitizacijo oz. hiperalgezijo. Cilj naše študije je doseči dobro a nalgezijo po laparoskopski odstranitvi žolčnika in sicer multimodalno in sestavljeno iz različnih postopkov in analgetikov, z minimalnimi stranskimi efekti. Sestavljena je iz kombinacije splošne anestezije, infiltracije kirurških ran za laparoskopske inštrumente pred vstavitvijo le-teh in infiltracije ležišča žolčnika po njegovi odstranitvi. Po operaciji se terapija bolečine nadaljuje s kontinuirano infuzijo minimalnih doz srednje močnega opiatnega analgetika tramadola. Material in metode. Študijo je odobrila Etična komisija Republike Slovenije. Zasnovana je bila randomizirano, prospek-tivno, dvojno slepo, primer - kontrola, z uporabo lokalnega anestetika (0,125% bupivacain) ali placeba (0,9% NaCl). V študijo so bile vključene bolnice, predvidene za programsko - elektivno odstranitev žolčnika na urološkem in kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Slovenj Gradec, v obdobju od aprila do decembra 1998. Zaradi razlik v občutenju in interpretiranju bolečin, med moškimi in ženskami, smo se odločili samo za ženske bolnice. Po indukciji v splošno anestezijo, preden so pričeli z operacijo, je kirurg infiltriralpredvidene vstopne rane za endoskopske inštrumente z lokalnim anestetikom, po odstranitvi žolčnika je infiltriral skozi trebušno steno, tudi ležišče le tega. V pooperativnem obdobju so bolniki dobivali minimalne doze srednje močnega opiatnega analgetika tramadola v kontinuirani i. v. infuziji v obeh skupinah. Med operacijo smo izmerili velikost ležišča žolčnika in zabeležili dolžino operacije. Po odpustu bolnic iz bolnišnice smo šele formirali skupini A in B, glede na infiltrirano substanco; v skupini A so bile bolnice, ki infiltrated substance; in the group A local anaesthetic was infiltrated and in the group B placebo was used. Each group consisted of 15 patients of comparable weight, age and physical status. According to the VAS values the patients were given extra tramadol or piritramid The success of this pain therapy was evaluated with, the visual analogous scale (VAS) and with systemical, clinical indicators ofpain, saturation, blood pressure andpuls, and the total amount of consumpted analgetics in the postoperative period. The data were processed with SPSS computer program.As statistically significant we took the values with p<0,05. Results. The obtained results have shown statistically lower values of VAS in the group A. Especially great differences were stated at the first measurement in the recovery room, allfurther measured values were significantly lower too. Neither weight, age nor duration of the operation and the size of the cholecyst bed, have had any influence on these values in the group A. In the group B the pain was greater in the beginning, especially connected with longer operations and bigger sizes of the cholecyst bedding. Throughoutfurther treatment the pain feelings diminished in the group B accompanied with constant medical therapy. The consumption of the whole amount of analgesics on the day of the operation, the first and the second postoperative day was significantly higher within the group B.At the dismission from the hospital all the patients from the group A were very satisfied with the postoperative pain therapy, on the contrary to the patients from the group B.Also the appearance of side effects was greater in theplacebo group than in the studyd group, what is connected with the dose of analgetics. Conclusion. The results of our study have estimated that the local anaesthetic infiltrated into the wound before the operation has lowered and the infiltration of the bedding of the surgically removed cholecyst after the operation, shortened the pain existence in the spine and in the higher centres of the central nervous system. Obviously the analgesic method consisting of the preemptive and after the operation continuing pain therapy lowers the postoperative pain and its duration to a great extent. Our research method of multimodal postoperative analgesia assures an efficient analgesia, doesn’t represent extra risks for the patients, increases their satisfaction and lowers the used quantity and the side effects of the opiate analgetics a great deal. Introduction Analgesia is the state when we deliver analgesics to assure a painless state, after operations or trauma.The standarized manner is the delivery of analgesics, but there exist many other physical and psychological methods, too. In our study we compounded two different analgetic methods after endoscopic cholecystectomy, for effective pain treatment. Postoperative pain (PP) is the pain which always occurs after operations (OP), because of surgical traumatisation of the tis-sues.PP is expected acute, intensive and in most cases disappears after the wound healing (2). Dependant upon the kind of surgery and the tissues which are involved in the OP, as well as the manner of operating the pain after the OP is more or less intense (3). smo jim infiltrirali lokalni anestetik in v skupini B so bile bolnice, ki jim je bil infiltriran placebo. V vsaki skupini je bilo po 15 bolnic, ki so bile primerljive po teži, starosti in fizikalnem statusu. Glede na vrednosti VAS smo bolnicam dodajali dodatni analgetik (tramadol oz. piritramid)po dogovoru. Učinkovitost naše bolečinske terapije smo ocenjevali z vizualno analogno skalo (VAS) in s spremljanjem sistemskih kliničnih znakov bolečinskega dogajanja - periferno saturacijo Hb s kisikom, krvni pritisk in srčni utrip in seveda tudi s količino porabljenih analgetikov vpooperativnem obdobju. Rezultate smo statistično obdelali z računalniškim programom SPSS, izračunali srednje vrednosti numeričnih spremenljivk, uporabili Studen T test za dva neodvisna vzorca. Opraavili smo korelacijo po Spermanu in Pearsonu za ugotavljanjepovezanosti velikosti ležišča in dolžine operacije z jakostjo bolečine. Kot statistično signifikantno smo vzeli vse vrednosti, ki so bile pO,05 Rezultati. Pričujoči rezultati so pokazali statistično signifikantno nižje vrednosti VAS v skupini A. Največja je bila razlika pri prvem merjenju bolečine v zbujevalnici, vendar so tudi vse naslednje vrednosti kazale nižje vrednosti, kot v skupini B. Niti teža, starost, dolžina operiranja ali velikost ležišča žolčnika niso vplivale na te vrednosti v skupini A. V skupini Bje bila bolečina največja na začetku, povezana z večjimi površinami ležišča žolčnika in z daljšim trajanjem operacije. Po dodanih analgetikih, glede na vrednosti VAS, seje tudi bolečina v skupini B, znižala. Poraba celotne količine analgetikov na dan operacije, prvi in drugipooperativni dan, je bila signifikantno višja v skupini B. Po odpustu bolnic iz bolnišnice so bile bolnice iz skupine A veliko bolj zadovoljne z zdravljenjem pooperativne bolečine, kar je bilo v nasprotju z bolnicami iz skupine B. Tudi pojav stranskih efektov je bil večji v placebo skupini kot v preiskovani skupini, kar je seveda povezano z večjimi odmerki analgetikov. Zaključek. Rezultati naše študije so potrdili, daje infiltrirani lokalni anestetik v rane pred vstavitvijo endoskopskih aparatov znižalo, infiltracija ležišča žolčnika po kirurški odstranitvi le tega, po operaciji, pa skrajšalo bolečinsko dogajanje na samem mestu operiranja, v meduli spinalis in v višjih centrih centralnega živčnega sistema. Potrdili smo, dajeanalgetična metoda, ki se sestoji iz infiltracije pred operacijo, med operacijo in nadaljevana z analgetiki po operaciji, zelo učinkovita in da zmanjša bolečinsko dogajanje v veliki meri. Naša preiskovana metoda multimodalne pooperativne analgezije zagotavlja učinkovito analgezijo po endoskopski odstranitvi žolčnika, ne predstavlja dodatnih tveganj za bolnike, povečuje pa njihovo zadovoljstvo, znižuje celotno količino porabljenih analgetikov in s tem povezanih stranskih efektov. Like any other pain, PP is very individual, sensitive and a psychological experience, the consequence of the tissues damage depending on previous experiences and rational comprehension (4). Because of great individual variations PP is very difficult to define also for clinical treating (5). Receptors for pain at the periphery are called nociceptors, which are activated by mechanical thermal or chemical im-pulses.Pain impulses are conducted via A delta mielinisated (thermal and chemical), and C nonmielinisated (polimodal -strong mechanical, thermal, chemical and cold impulses) affe-rents (5,6). PP is nociceptor’s pain, somatical as well as visceral (7). With surgical trauma many tissues mediators are released from the tissues and by binding to nociceptors cascadic mechanisms begin to conduct pain impulses and modulate them within the central nervous system (CNS) and this leads to the consciousness of pain (8-10). Responses of the organism are vegetative and neurohumo-ral.We can observe this in patient’s physiological mechanisms which can at a definite stage turn to pathological ones. To prevent pathological mechanisms and the formation of a chronical pain stage, the PP must be cured efficiently (11,12). The effective therapy of PP is very important in the early post operative period.If so it influences on a good operative outcome and shortens the time of hospitalisation (13,14). Somatic pain OP represents a mechanical and chemical impuls for the patient. Wounded cells release some substances that irritate nociceptors:potassium, prostaglandines, leucotriens, serotonin, bradycinin, ...When they are bound to the nociceptors the electrical potencial changes.The formed action potencial (AP) in the afferent part of the nerv is conducted to the spinal cord and to the upper centers of CNS, there it is modulated and conducted to the somatosensory cortex of the brain (15). Visceral pain When visceral organs are operated» sleeping« or »silent« visceral nociceptors, being inactive in normal conditions are excited (l6).These nociceptors are responsible for abnormal spinal reflexes and for the appearance of the chronic pain.They have a very high treshold, but a long term excitation with very intense impulses can lower this treshold (17). In the spinal cord a convergence of somatic and visceral impulses happens an this is then the cause for referred pain (18,19). Materials and methods Our study was approved by the Professional Commission for Medical Ethics of the Republic of Slovenia (NumberlO/2/ 1998).The study design is randomized, double blind, case -control with the use of placebo. Patients In our study we took female patiens for elective endoscopic cholecystectomy in the period from 21. 4. 1998 till 1. 12. 1998. The operations took place at the surgical and urological ward of General hospital in Slovenj Gradec.Because of the differences in the feeling of pain betwen the sexes, we chose women (20, 21). Patients admittance to the hospital was randomized, as well as the attendance of the anaethesiologist in the operating room. The operations were made by two different surgeons, who were both well experience in operating technics and of comparable skills. The groups of patients were formed after the discharge from the hospital when it was already known what substance was infiltrated in the patient.In the group A there were patients with the local anaesthetic (0,125% bupivacain) - thestudy group, in the group B there were patients with placebo (0,9% NaCl) - the control group. On the day before the operation all the patiens were preana-esthesiologically examined. We took good history dates about previos illnesses and possible allergic reactions.From the laboratory examinations we have got hemogram, blood group, urea creatinine and thyreologic hormones according to the anamnestic dates. All the patient have also had a ECG record. We explained them all about the PP and the manner of measuring it with visual analogue scale (VAS) and with the manner of the therapy of PP in our case. The patients were asked to participate in the study and if so they signed the informed agreement. Anaesthesia and operation Premedication at the ward with 15 mg tablets of dormicum 30 minutes before the OP. Anaethesia was induced with barbiturate -Nesdonal in the dosage of 2-4 mg/kgpf body weight, and nondepolarisation muscle relaxant Tracrium25-30 mg, intubation and ventilation with 02:N20=l:l.Anaethesia was maintained with Sevo-flurane from 1.5-2.5%.During anaethesia ECG, periferal saturation of hemoglobin with 02, automatical measurement of blood pressure and concentration of Sevoflurane in the inspired and expired part were monitored. At the beginning of the procedure, the surgeon infiltrated the ports for endoscopic instruments with local anaesthetic (LA) or placebo. When the preparation of the cholecyst began every patient got 100 mg tramadol and antiemetic intravenously. After the removal of the cholecyst the surgeon installed a needle through the abdominal wall and through direct vision he infitrated the bed of the cholecyst by 25 ml of the same fluid as he did before with the ports - namely LA or placebo. Postoperative treatment The patients were removed into PARR (Post Anaesthesia Recovery Room), with minimal iv. continous infusion of tramadol. According to the values of VAS the patients got additional analgetic -VAS 0-3; nothing, VAS 4-6; 50 mg tramadol, VAS 7-10; 15 mg piritramid. During this period oxygen saturation, blood pressure, puls rate, frequency of respiration were measured.AU these dates were noticed on the protocol. Solutions for the infiltration were prepared in the hospital pharmacy; the bottles were at random filled with LA (0,125% bupivacain), or placebo (0,9% NaCl). The bottles were documented with numbers, and these were deposited in the pharmacy. It was only at the discharge from the hospital, when we came to know what the patient had received - LA or placebo. At the discharge the patients were asked to describe their experiences, and their satisfaction with the pain therapy after the OP.They could choose the following marks -excellent good or bad. Statistics All data were statistically analysed and computerized with the SPSS program.The average values with standard deviation of numerical statistics were compared with Studen T test for two independent groups.For significancy we took the values with p<0,05. Pearson’s and Spearman’s correlation tests were used to estimate correlation with pain (VAS), and duration of the OP and the size of cholecyst bed.Both correlations we made for the group B. Purpose of the study Intention of the study was to get answers on these two questions: 1) Is it possible to achieve good postoperative analgesia with the combination of infiltration by local anaesthetic and minimal doses of medium strong opioid analgesic (tramadol) in continous intravenous infusion after laparoscopic cholecystectomy? 2) Is it the pain occurrance at the place of the operation and in the central nerve system lowered by the infiltration of the bed of the operated cholecyst? Results The characteristics of patients and previous OP are showen on the table 1. Tab. 1. Patient’s characteristics. Tab. 1. Bolnikove karakteristike. Group / Skupina A B Number of patients (n) Število bolnikov (n) 15 15 Body weight (kg) 79 ±20 73 ±10 Telesna masa (kg) (54-113) (56-90) Age (years) 44 + 14 45 ±8 Starost (leta) (26-66) (35-59) Previous operations 5 5 Prejšnje operacije We can see that the body weight, age and previous OP were statistically comparable within both groups. ASA of the patients were comparable in both groups (I-III). The duration of the OP and the size of the cholecyst bed are showen in the table 2, and are statistically comparable. Tab. 2. Data about operation. Tab. 2. Podatki o operaciji. Group / Skupina A B Duration of operation (min) 31 ±6 30 ±6 trajanje operacije (min) (20-40) (25-50) Size of the bed of cholecyst (cm2) 17 ±4 19 ±6 Velikost žolčnika (cm2) (7-27) (8-33) Measured values : saturation of hemoglobin with oxygen in peripheral blood at the admittance to and discharge from the PARR are seen on the table 3. Group B Skupina B Group A Skupina A Group B Skupina B Group A Skupina A op. day 1s* p. day 2nc* p. day Time (1-5) (6,7) (8,9) Čas op. dan 1. poop, dan 2. poop, dan Fig. 1. Values of blood pressure after the operations (3 days). Sl. 1. Krvni tlak v času po operaciji (3 dni). (1-5) (6, 7) (8,9) op. dan 1. poop, dan 2. poop, dan Fig. 2. Average values of puls rate through the observating time (3 days). SI. 2. Povprečne vrednosti srčnega utripa v opazovanem obdobju (3 dni). Tab. 3- Saturation of hemoglobin at the admittance and at dischargefrom the PARR. Tab. 3. Zasičenost hemoglobina s kisikom ob sprejemu in ob odpustu iz sobe za prebujanje po anesteziji. Group of patients Skupina bolnikov Admittance Sprejem Discharge Odpust Medium value Srednja vrednost A 96 99 98 (94-99) (97-100) (96-99) B 95 96 95 (94-98) (94-100) (94-98) Tab. 5. The whole amount of tramadol in the observed period (3 days), p = 0.001. Tab. 5. Celotna količina tramadola v opazovanem času (3 dni), p = 0,001. Group of patients Tramadol Skupina bolnikov (IV + OR) mg/kg - bw/3 days / mg/kg - bw/3 dni A 4,03 ±1,08 B 6,32 ± 2,06 Blood pressure in both groups in the period of hospitalisation (3 days) was stated in physiological ranges (Fig. 1), also the values of heart rate (Fig. 2). Measurement of pain with VAS showed great differences between the groups in the first and 3 hours after OP. The values in the group A were significantly lower than in the group B (Fig. 3). All following values were also higher in the group B. The whole quantity of consumed analgesics-tramadol was higher in the group B, at the day of OP (Tab. 4), and in the whole period of hospitalisation (3 days), (Tab. 5). Tab. 4. Consumpted tramadol at the day of operation. Tab. 4. Porabljeni tramadol na dan operacije. Group of patients Whole amount Average amount Skupina bolnikov Celotna količina Povprečna količina (mg/kg/24h) (mg/kg/lh) A 3,80 ± 0,93 0,15 ±0,04 B 5,40 ± 0,80 0,22 ± 0,03 In the group B there were five patients who additionaly needed piritramid but in the group A there was only one. According to the amount of analgesics side effects were more frequent in the group B (Tab. 6). Tab. 6. Side effects. ..Tab. 6. Sopojavi. Side effect / Sopojavi A Group / Skupina B Nausea / Navzea 0 5 Vomiting / Bruhanje 2 3 Vertigo / Vrtoglavica 2 0 Total number of patients (n) 15 15 Število vseh bolnikov (n) At the discharge from the hospital the satisfaction with the pain therapy was higher in the group A than in the group B (Tab. 7). P=0.004 ga Group A Skupina A _ Group B " Skupina B op. day op. dan 5 1. poop, day 1. poop, dan 2. poop, day 2. poop, dan Time / Čas Fig. 3. Pain sensation after the operation (3 days). SI. 3. Bolečina v opazovanem obdobju (3 dni). At the figure 3 the medium values of VAS for each group are showen. Tab. 7. The satisfaction with efficiency of pain therapy after the operation. Tab. 7. Ocena uspešnosti protibolečinske terapije po operaciji. Group / Skupina A B Excellent / Odlicno 10 0 Good / Dobro 5 10 Bad / Slabo 0 5 Total/Skupaj 15 15 Discussion The results of our study have shown that the combination of the infiltration of surgical wounds and the infiltration of the bed of the removed cholecyst by LA, and the continuation with small doses of a medium strong opioid analgesic - tramadol, in continous intravenous infusions is a very good method for lowering the PP after the laparoscopic cholecystectomy. The amount of the whole analgetic and the side effects are smaller than with other kinds of analgesic delivery .The tendency of modern medicine is to be as minimal and aggressive as it is possible and urgent, and not more. By PP therapy we can act less - minimal invasion with combination of different procedures before, during and after the OP (22). With opioid premedication the consumption of postoperative analgesics can be lowered (23-25). We decided to infiltrate the bed of the cholecyst by LA, because the pain and the inflammation mediators are released also after the OP. The farmacologic effects of LA last less than 6 hours, but in our study the pain sensation was lowered for the whole period after the OP.From these facts we can conclude that the effect of LA by nociceptor’s occurance at the side of the OP has been deminished. There was no central sensitisation in the spinal cord, and no peripheral and central hyperalgesia (7,26). All our patients received 100 mg of tramadol iv. during the operation in the sence of preemptive analgesia which has had no effect. The pain was noticed in the placebo group (B), at the first measuaring by VAS in the PARR. The value of preemptive analgesics is very controversial in many studies. These are the results of different study designs and different interpretations of the results (27, 28). Our pilot study of the infiltration of the bed of the cholecyst has shown that the consumption of the whole amount of analgesics is lowered, when the bed is infiltrated by LA (29). It is important that the area of the infiltration is great enough and that the volume of LA is sufficiently large.We could seen that the pain sensation is greater with the bigger size of the Fig. Az.Spearman’s correlation for the size of the bed of cholecyst and pain (VASI). Sl. 4a. Spermanova korelacija med velikostjo ležišča in prvim merjenjem bolečine (VASI). Fig. 4b. Spearman’s correlation for the duration of operation andfirst measured pain (VASI). SI. 4b. Spermanova korelacija med dolžino operacije in prvo izmerjeno bolečino (VASI). bed of chollecyst and longer duration of the operation in the group B (Fig. 4a, 4b). With the infiltration of 3 mg bupivacain in the palate during the operation of the shise in small children the amount of consumed analgesics was lowered, but the time of the first administrated analgesic was shorter (29). When they used the amount of 7 mg of bupivacaine in the same operation the time for the first administrated analgesic was longer and the comfort of the children was greater (30). Installation of LA in the peritoneal space before the laparoscopic cholecystectomy has had effecs on lowering of the PP for the first six hours, but not on the amount of the consumed analgesics, and not on the lowering or even reducing the side effects (vomiting nausea and shoulder pain) (31). The results of our study are similar to those of Wittel's and Faure’s randomized, double blind prospective study. They had infiltrated the surgical wound, tubes and mesosalphinx with 0,5% bupivacaine or with the 0,9% NaCl and found out that the pain measured by VAS was significantly lower in the LA group. The analgesic consumption was lower in the same group, and the satisfaction of the patients in that group was also greater than in the placebo group (32). Conclusion Infiltration by the local anaesthetic into the bed of the operatively laparoscopic removed cholecyst is a completly new method of analgesia in these kinds of operations. The combinati- on of infiltration of surgical ports before the OP, and infiltration of the bed of removed cholesyst, and after it continued with infusions of medium strong opioid analgetic tramadol has proven to be a very good and satisfactory analgetic method for laparoscopic cholecystectomy. 1) The amount of bupivacain to achieve this effect is under the toxic amount. 2) The used amount of systemically administrated opioid analgesic is minimal and so is also the appearance of the side effects. 3) The method is not complicate for an experienced surgeon and also the duration of the operation is in principle not longer because of that reason. Clinical implication This method can also be applied to classical cholecystectomy for reduce the postoperative pain. References 1. MoutonWG, Bessel JR, Otten KT, Maddern GJ. Pain after laparoscopy. Surg Endosc 1999; 13: 445-8. 2. Pečan M. Akutna pooperativna bolečina (APB). In: Paver-Eržen V ed. Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije. Peti tečaj, 1997:181-94. 3. Raj PP. Characteristics, classification, and assessment of acute postoperative pain. Current review of pain. CM current Medicine 1994:17-36. 4. Smith G. Postoperative pain. In: Aitkenhead AR, Smith G eds. Texbook of Anaethesia. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 1990: 449-57. 5. Jessell TM, Kelly DD. Pain and analgesia. In: Kandel ER, SchwartzJHJessell TM eds. Principles of neural science, third edition. New York: Elsevier, 1991: 385-99. 6. Janig W. Biologie und Pathologie der Schmerzmechanismen. In: Zenz M, Jurrna I (Hrsg). Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschafftliche Verlag-sanstalt, Stuttgart, 1993: SI5-33. 7. Ilias W. Vrste bolečine. In: Paver-Eržen V ed. Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije, Peti tečaj, 1997: 218-37. 8. Woolf CJ. A new strategy for the treatment of inflamatory pain. Prevention or elimination of central senzitization. Drugs 1994; Suppl 5:1-9. 9. Vodušek BD. Živčne poti za zaznavanje bolečine. In: Paver-Eržen V ed. Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije, Peti tečaj, 1997:19-30. 10. Cesar-Komar M. Anatomija, mehanizmi prevajanja in moduliranja bolečinskih impulzov na nivoju medule spinalis in 1 Seminar o bolečini, SZZB, 1997: 38-5. 11. Owen H, Cousins MJ. Post-operative pain, in mini-symposium: The postoperative period. Current Anaesthesia and Critical Care 1991; 2: 25-31- 12. Breivik H. Benefits, risks and economics of post-operative pain managment programmes, in clinical anaesthesiology, post-operative pain management. Bailliere Tindall, 1995; 9: 403-22/ 13. Wall PD, Melzack R. Tekstbook of pain third edition. Livingstone, Edinburgh, London; Melbourne, New York, Tokyo: Churchill, 1994:102-5. 14. Wall PD. The mechanisms by which tissue damage and pain are related. Pain ^ 1996 - An update rewie, refresher course syllabus. IASP Press Seattle: 123-6. 15. Fitzgerald M. The course and termination of primary afferent fibres. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. Churchill Livingstone, 1984: 34-48. 16. Jànig W, Habler HJ. Visceral autonomic integration. In: Gebhard GF. Visceral pain, progress in pain research and managment. IASP press Seattle 1995; 5:311-48. 17. Cervero F, Laird JM, Pozo MA. Selective changes of receptive field properties of spinal nociceptive neurons induced by noxious visceral stimulation in the cat. Pain, 1992; 51: 335-42. 18. Cervero F. Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol Rev 1994; 75:95-138. 19- Ruch TC. Visceral sensation and refered pain. In: Fulton JF ed. Howell’s Texbook of Physiology, 15th ed. Philadelphia: Saunders, 1946: 385-401. 20. Cervero F, Laird JM, Pozo MA. Selective changes of receptive field properties of spinal nociceptive neurons induced by noxious visceral stimulation in the cat. Pain 1992; 51: 335-42. 21. Robinson ME, RileyJL, Brown FF, Gremillion H. Sex differences in response to cutaneous anesthesia: a double blind randomized study. Pain 1998; 77: 143-9. 22. Kehlet H, Dahl JB.The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77: 1048-56. 23. McQuay HJ. Pre-emptive analgesia. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 1-3 (editorial). 24. Kiss IE, Killian M. Does opiate premedication influence postoperative review. Seatlle : IASP press, 1996:173-88. 29. Cesar-Komar M, Zajec M. Analgesia after minimal invasive surgery. Managment of Pain, a world perspective II, Raj P. Erdine S, Niv D. From selected free papers and posters presentation from 7-th International Symposium The Pain Clinic Istanbul, Turkey 1996; Volume I, Monduzzi Editore: 143-6. 29. Pecan M et al. Perioperative analgesia in pediatric cleft lip and palate surgery. 24th Central European Congress of Anaesth. Wiena, Monduzzi Editore, Bolonia, 1995; Vol 1 of free communications: 479-83- 30. Pecan M, Kozelj V, Kozelj G, Marn-Skok S. Local preincisional infiltration with bupivacaine and peri-operative analgesic consuption in cleft palate children. In: Lee ST., Transactions 8th international Congress on Cleft Palate and Related Craniofacial Anomalies, Singapore, 1998: 820-5. 31. Szem JW, Hydo L, Barie PS. A double-blinded evaluation of intraperitoneal bupivacain vs saline for the reduction of postoperative pain and nausea after laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy, 1996; 10,1: 44-8. 32. Wittels B, Faure EA et al. Effective analgesia after bilateral tubal ligation. Anaesthe and Analg1998; 820-5. Strokovni prispevek/Professional article STABILIZACIJSKI ODMERKI METADONA IN OBSTANEK V OBRAVNAVI OSEB, ODVISNIH OD HEROINA, S PRIDRUŽENO MOTNJO RAZPOLOŽENJA METHADONE STABILIZATION DOSAGES AND RETENTION IN TREATMENT IN HEROIN ADDICTS WITH AXIS I PSYCHIATRIC COMORBIDITY FOR MOOD DISORDERS Mercedes Lovrečič, Stefania Canoniero, Mirella Aglietti, Icro Maremmani Addiction-Psychiatry Unit, Department of Psychiatry - Neurobiology - Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa, Italy Prispelo 1999-03-17, sprejeto 1999-07-05; ZDRAV VESTN 1999; 68; 555-8 Separati: Icro Maremmani MD, Department of Psychiatry - Neurobiology - Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa, Via Roma 67, 56100 Pisa, Italy Ključne besede: odvisnost od heroina; metadonski vzdrževalni program; pridružene duševne motnje; motnje razpoloženja; stabilizacijski odmerek; obstanek v obravnavi Izvleček - Izhodišča. Osebe, odvisne od heroina, s pridruženo motnjo razpoloženja imajo v obstoječih programih obravnave slabšo prognozo. Med skupino odvisnih od heroina s pridruženo m otnjo razpoloženja in skupin o odvisnih brez pridružene motnje smo želeli ugotoviti razlike med odmerki metadona, potrebnega za klinično stabilizacijo, in obstankom v programu. Bolniki in metode. Vključili smo odvisne od heroina s pridruženo motnjo razpoloženja in odvisne brez nje. Bolnike smo spremljali 990 dni in beležili odmerek metadona ter obstanek v obravnavi. Uporabili smo analizo preživetja. Rezultati. Raziskava je zajela 76 odvisnih od heroina, od katerih jih je 24 imelo pridruženo motnjo razpoloženja. Ostalih 52 odvisnih je bilo brez druge duševne motnje. Odvisni z motnjami razpoloženja so potrebovali višje stabilizacijske odmerke metadona v času obravnave (povprečno 135 mg metadona dnevno) v primerjavi z odvisnimi brez pridruženih motenj (povprečno 99 mg metadona dnevno). V opazovanem 990-dnevnem obdobju razlik v obstanku vprogramu med skupinama ni bilo. Zaključki. Odvisni od heroina s pridruženimi motnjami razpoloženja imajo večjo možnost, da obstanejo v opisanem metadonskem programu, čejim prilagodimo odmerek metadona. Uvod Zdi se, da so opiati vpleteni v potek, nastanek in zdravljenje številnih duševnih motenj (1). Opiati bi celo lahko s svojim farmakološkim učinkom ublažili duševne motnje in ne povzročali. Opravljene raziskave, pri katerih so predpisali opiate bolnikom s shizofrenijo ali depresijo, so to hipotezo potrdile (2-5), čeprav ne manjka nasprotujočih dognanj (6). Key words: heroin addiction; methadone maintenance treatment; psychiatric comorbidity; mood disorders; stabilization dosage; treatment retention rate Abstract - Background. Heroin addicts with comorbid mood disorder have less favorable prognosis in present treatment programes. The aim of our study was to find out the differences between group of heroin addicts with comorbid mood disorder and group of heroin addicts without psychiatry comorbidity. Patients and methods. Opioid-dependent subjects with comorbid mood disorder and subject without comorbidity were included. They were followed up 990 days and doses of methadone and retention in treatment were recorded. The life table statistical method was used. Results. We studied 76 opioid-dependent subjects, 24 with comorbid mood disorder. There were statisticaly significant differences between these two groups regarding the methadone dose required for clinical stabilization. Patients with comorbid mood disorders required higher average stabilization dose during methadone maintenance treatment (135 mg/day) compared to subject without comorbidity (99 mg/day). During the study period there was no difference in retention in treatment between the two groups of patients. Conclusions. Heroin addicts with comorbid mood disorder had better retention rate in metadone treatment programe whether the stabilization methadon dosage is adjusted. Znanstvena literatura je skopa glede uporabe metadona pri osebah s pridruženimi duševnimi motnjami, čeprav so te pogoste in jih po nekaterih avtorjih najdemo pri polovici odvisnikov (7 ). Najpogostejše naj bi bile motnje razpoloženja in tesnobnost (8). V Združenih državah Amerike je bila prisotnost pridružene duševne motnje do nedavnega celo izključitveno merilo za vključitev v metadonski program (9). Glavni razlogi take odločitve so bili pomanjkanje zdravstvenega osebja (en zdravnik na 500-1000 bolnikov) in odsotnost psihiatrov v metadonskih klinikah do druge polovice 80. let. Urad za hrano in zdravila (Food and Drug Administration) je omejil odmerek metadona, za katerega ni bila potrebna posebna državna odobritev. Vse to je preprečilo poskuse, da bi ugotovili, ali bi morda bolniki s pridruženo duševno motnjo potrebovali drugačne oblike pomoči, tako glede odmerkov kot tudi glede trajanja obravnave. Dejstvo je, da večina bolnikov zapusti program v prvih treh mesecih (10). Med temi je pomembno število oseb s pridruženimi duševnimi motnjami. Glede na to, da v običajnih terapevtskih programih, tudi kadar ni težav glede trajanja obravnave, odmerki večinoma ne presežejo 120 mg na dan (11), ni moč ugotoviti, kakšen vpliv bi lahko imel višji odmerek metadona. Odvisni s pridruženimi duševnimi motnjami potrebujejo posebno pozornost, so zahtevnejši pri vodenju, nagibajo k impulzivnemu reagiranju (npr. acting out), avtoagresiji in heteroagresiji. V ZDA so odvisni od heroina včasih zaupani osebju brez potrebnega medicinskega znanja za vodenje takšnih bolnikov (12 ). V Italiji so programi za zdravljenje odvisnosti od heroina v okviru Raziskovalnega centra s področja odvisnosti univerz v Sieni, Cagliariju in Piši drugačni od prej opisanih ameriških in omogočajo vodenje zahtevnejših bolnikov in prilagajanje njihovim potrebam. Osebje šestih enot je sestavljeno izključno iz specialistov psihiatrov (doktorjev in doktorandov znanosti s področja odvisnosti). Psihiatri dnevno v povprečju štiri ure namenijo neposrednemu delu z bolniki. Za bolnike ni izključitvenih meril. Največje število sočasno obravnavanih bolnikov v centru je 50. Metadon razdeljujejo med vsakodnevnimi kontrolnimi pregledi zdravniki. Prav tako tudi ni omejitev glede višine odmerkov zdravila in trajanja zdravljenja. Razdeljevanje metadona za samostojno jemanje doma zdravnik presoja na klinični podlagi in brez omejitve višine odmerka. Svetovanje se izvaja med razdeljevanjem metadona. Opisani program je v Italiji edinstven, raziskovalno usmerjen in namenjen samo najzahtevnejšim bolnikom, od katerih imajo vsi še druge pridružene duševne motnje in so bili prej neuspešno obravnavani v drugih programih tako zaradi odvisnosti kot tudi zaradi pridružene duševne motnje (na primer bolnišnično psihiatrično zdravljenje). Opisani program ni primerljiv s trenutno obstoječimi programi obravnave v Sloveniji. Številni ostali italijanski programi za obravnavo odvisnosti pa so podobni slovenskim in nudijo različne vrste pomoči od svetovanja, psihoterapije, psihosocialne rehabilitacije, terapevtske skupnosti, detoksikacije in vzdrževalnega prejemanja metadona. Za prejemanje metadona veljajo pravila, podobna našim. Cilj raziskave je oceniti povezave med pridruženimi motnjami razpoloženja, stabilizacijskimi odmerki metadona ter obstankom v procesu obravnave. Poseben poudarek je bil na ugotavljanju, ali se bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja razlikujejo od bolnikov brez pridružene duševne motnje glede odmerka metadona, potrebnega za klinično stabilizacijo in obstanka v procesu obravnave. Preiskovanci in metode Preiskovanci Vključeni so bili vsi bolniki, odvisni od heroina, po merilih DSM-III (Diagnostic and statistical manual of mental disorders-third edition) (13) (ta klasifikacija je prevedena v italijanščino in je bila v uporabi v času raziskave kot obvezen diagnostični pripomoček), ki so se zdravili v Enoti za odvisnost pri Raziskovalnem centru s področja odvisnosti Univerz Siena, Piša in Cagliari ter Psihiatrične klinike Univerze v Piši. Izključene so bile osebe s hudimi kroničnimi boleznimi in osebe, ki na raziskavo niso pristale. Ocena odvisnosti in posledic Za oceno odvisnosti smo uporabili vprašalnik AbSo (14), ki je sestavljen iz devetih delov in ocenjuje: somatski status (jetrne bolezni, bolezni ožilja, limfadenopatije, gastroenterološke težave, spolne bolezni, bolezni zob); psihični status (uvid v bolezen, motnje spomina, anksioznost, motnje razpoloženja, agresivnost, motnje mišljenja, motnje zaznav); socialno-eko-nomski položaj (zaposlenost, družina, spolnost, socializiranost in prosti čas, težave z zakonom); uživanje psihoaktivnih substanc (alkohol, opiati, drugi depresorji in stimulansi centralnega živčnega sistema, halucinogeni, fenciklidin, kanabis, plini in topila, politoksikomanija); klinično sliko zlorabe substanc (način uživanja, navade, vzorec uporabe, faza uživanja, vrsta odvisnosti); opravljena zdravljenja, trenutno zdravljenje, odmerek metadona, seropozitivnost na HIV. Dobljeni podatki dajo vpogled v naslednjih deset področji, ki so povezana z odvisnostjo: fizične in psihične težave, zloraba več snovi, predhodna zdravljenja, kombinirana zdravljenja, zaposlitveni status, družinsko situacijo, težave s spolnostjo, socializacijo in prosti čas, težave z zakonom. Diagnoza pridružene duševne motnje Diagnozo duševne motnje so postavili trije specialisti psihiatri, po merilih DSM-III, potem ko so opravili najmanj dve ločeni eksploraciji, trajajoči vsaka približno eno uro. Diagnozo je potrdil psihiater supervizor. Med seboj so se morale diagnoze ujemati. Možna je bila več kot ena diagnoza pridružene duševne motnje. Ocena abstinence in ugotavljanje zlorabe drugih psihoaktivnih snovi Morebitno uživanje halucinogenov, plinov in topil so bolniki navedli sami, vendar ta podatek ni povzročil izključitve iz zdravljenja. Abstinenco ali uživanje alkohola smo preverili tudi s pomočjo svojcev. V primeru zanikanja zlorabe alkohola, jetrni encimi in hematološki izvidi (MCV) niso smeli odstopati od normalnih vrednosti. Uživanje drog smo ugotavljali tudi z ra-dioimunološko analizo urina, s katero smo določali metadon, heroin, metabolite kokaina in stimulansov, amfetaminov, ka-nabisa in benzodiazepinov. Ocena izida obravnave Izid obravnave smo ocenjevali glede na sodelovanje v procesu obravnave in izboljšanje prilagojenosti in delovanja, ocenjeno z lestvico Global Assessment of Functioning (GAF), ki je sestavni del diagnostike v okviru DSM-III in obsega oceno od Odo 100. Kot ugoden - pozitiven izid obravnave smo ocenili, če je bolnik upošteval pravila programa in se je njegovo delovanje in socialna prilagojenost pokazala z oceno več kot 70 točk po GAF in je imel v zadnjem mesecu v urinu znake zlorabe drugih drog največ enkrat. Neugoden - negativen izid obravnave smo ocenili, če je bolnik slabo sodeloval v programu, ni sprejel povišanja odmerka metadona kljub pozitivnim urinskim testom na opiate (razlaga v naslednjem odstavku) ali je najmanj dvakrat ali večkrat zaporedoma neopravičeno izostal pri razdeljevanju metadona, se je nasilno vedel do osebja ali pa ponovno zapadel v vedenjske vzorce odvisnih. Povišanje odmerka metadona se namreč izvaja tudi v času obravnave in ne samo na začetku, ko iščemo pravi odmerek. Osnovni cilj obravnave z metadonom je, da ublaži oziroma odstrani simptome in znake abstinenčnega sindroma (substi-tucijski odmerek) in zmanjša oziroma odstrani neustavljivo željo po heroinu (craving) (stabilizacijski odmerek). V času obravnave upoštevamo prej navedena dejstva in odmerek hitro ali počasi manjšamo, kar pomeni možnost ambulantne de- toksikacije. Odmerek višamo na začetku ob vstopu v program, ko iščemo primeren odmerek. Kasneje med obravnavo odmerek prilagajamo glede na klinično sliko, dodatno predpisano medikamentno zdravljenje (interakcije z antibiotiki, psihotropnimi zdravili) in nezmožnost abstinence od heroina ali drugih psihoaktivnih snovi. Slednje pomeni, da je lahko odmerek metadona prenizek. Ob upoštevanju navedenega smo v raziskavi ocenili kot znak nesodelovanja in s tem neugoden izid zdravljenja, ko je oseba odklonila predlagano povišanje odmerka metadona. Statistična obdelava podatkov Vse statistične analize so bile opravljene s SPSS programskim orodjem. Izračunali smo frekvence kategorij za atributivne podatke in povprečje s standardno deviacijo, modus in mediano za numerične. Pri atributivnih spremenljivkah smo primerjave med skupinama bolnikov z ali brez pridružene motnje pri atributivnih spremenljivkah izvedli s testom %2, pri numeričnih pa z dvosmernim t-testom za neparne vzorce. Za oceno obstanka v obravnavi smo uporabili analizo preživetja v obliki tabel (15). Kot dogodek smo smatrali negativen izid obravnave, kot je opisano zgoraj. Bolnike, ki so izpadli iz raziskave zaradi drugih razlogov in ne zaradi negativnega izida obravnave, smo označili kot izpadle (angl. »censored«). Rezultati in razpravljanje Vzorec je sestavljalo 76 oseb, odvisnih od heroina, od teh je bilo 52 brez pridružene duševne motnje, 24 pa je imelo pridruženo motnjo razpoloženja (19 jih je imelo bipolarno motnjo tipa I in 5 distimijo). Med bolniki je bila večina moških (75,6%). Povprečna starost je bila 29 let (standardna deviacija [SD] 5, območje vrednosti 19-46, modus 24, mediana 29). Večina je bila samskih (68,9%), z nizko stopnjo izobrazbe (70,1% z manj kot 13 let šolanja) in nezaposlenih (6l,4%). Največ bolnikov (71,1%) je imelo jetrno bolezen, 13,8% je bilo seropozitivnih za HIV in 5,7% je imelo AIDS. Polovica (50,0%) je bilo že aretiranih, 26,7% je bilo trenutno v sodnem postopku. Ob vključitvi v obravnavo je 84,8% bolnikov uživalo heroin vsak dan, 86,7% jih je bilo v fazi »vrtljivih vrat«, kar pomeni, da so večkrat vstopali in naglo zapuščali programe zdravljenja. Starost ob prvem uživanju heroina je bila 19 let (SD 3), starost ob začetku vsakodnevne uporabe 22 let (SD 10). Doba odvisnosti je bila v povprečju 120 mesecev (SD 60) in 83,3% se jih je že neuspešno zdravilo. Tabela 1 prikazuje pomembne razlike v sociodemografskih in kliničnih značilnostih med bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja in bolniki brez nje. V našem vzorcu so imeli bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja višjo stopnjo izobrazbe, tisti brez pridružene motnje pa so imeli boljši ekonomski položaj. Bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja so imeli krajšo dobo odvisnosti od heroina, kar je verjetno vzrok za manj somatskih motenj in posledic. Bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja so bolj pogosto uživali alkohol in uspavala, ki jih ni predpisal zdravnik. Tudi nelegalno pridobljen metadon so ti bolniki uporabljali pogosteje. Tako, kot je večkrat opisano v literaturi (16,17), so tudi naši bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja prej prosili za pomoč in po krajši dobi odvisnosti prišli na zdravljenje. Stabilizacijski odmerek metadona je bil pri bolnikih brez pridružene motnje razpoloženja 99 mg dnevno (SD 49, območje vrednosti 20-240, mediana 80, modus 90). Odvisni od heroina s pridruženo motnjo razpoloženja so za stabilizacijo potrebovali 135 mg dnevno (SD 71, območje vrednosti 50-320, mediana 80, modus 120). Razlika med skupinama je statistično značilna (t = -2,26, p = 0,030). Tab. 1. Razlika med odvisn iki od heroina (HO) brez pridružene motnje razpoloženja in tistimi z motnjo razpoloženja (MR) v sociodemografskih in bolezenskih dejavnikih. Tab. 1. Differences in sociodemographic and addiction relatedfactors between uncomplicated (HA) and mood disorders complicated heroin addicts (MD). Spremenljivke Variables HO HA n = 52 x±SD, % MR MD n = 24 x±SD, % x2A P Trajanje odvisnosti (meseci) Length of dependence (months) 124+74 77+63 284 0,006 Starost ob prvi uporabi droge (leta) Age first use of drug (years) 28,69+7,0 25,20+5,9 222 0,030 Telesni zapleti Physical related problems 3,07+1,9 2,20+1,5 208 0,042 Psihopatološki simptomi Psychopatological symptoms 2,94+1,8 4,70+2,0 -362 0,001 Število poprejšnjih zdravljenj Number of previous treatments 0,42+0,5 0,95+0,7 -310 0,004 Zloraba alkohola Alcohol abuse 23 (44,2%) 17 (70,8%) 466 0,03 Uporaba nepredpisanih hipnotikov Unprescribed hypnotic use 12(23,1%) 12 (50,0%) 550 0,01 Nelegalna uporaba metadona Illegal methadone use 2 (3,8%) 4(16,7%) 371 0,05 Že zdravljeni Previously treated 46 (88,5%) 17 (70,8%) 359 0,05 Že zdravljeni v programu z metadonom* MMTPs* previously treated 27 (51,9%) 6 (25,0%) 484 0,02 Okuženi s HIV HIV infected 11 (21,2%) 0 (0,0%) 570 0,01 Ekonomski status - aktivni Economic status - aktive 2,72±1,1 2,04+0,9 263 0,01 Višja/visokošolska izobrazba High educational level 11 (22,4%) 13 (54,2%) 734 0,006 * vzdrževalni metadonski program / methadone maintenance treatment program V tabeli 2 prikazujemo obstanek v zdravljenju za obe skupini bolnikov. Pri bolnikih brez pridružene motnje razpoloženja do petega meseca zdravljenja ni bilo izpadov zaradi neugodnega izida obravnave. Tri osebe so zapustile program (negativni izid) med petim in šestim mesecem. To obdobje je tudi sicer obdobje največjega tveganja za negativni izid obravnave (relativno tveganje 0,029, standardna napaka [SN] 0,002). Eden od bolnikov je zapustil obravnavo med šestim in sedmim mesecem (stopnja tveganja 0,011, SN 0,001) in eden med sedmim in osmim mesecem (stopnja tveganja 0,012, SN 0,001). Število bolnikov z negativnim izidom obravnave je torej 5/52 v opazovalnem obdobju 32 mesecev. Večina (47) bolnikov je bila medtem premeščenih v druge ustanove (terapevtske skupnosti, detoksikacija, zapor, drugo) v dobrem psihofizičnem stanju. Po osmem mesecu ni bilo več izstopov iz obravnave. V 32-mesečni obravnavi je obstalo 85% bolnikov. Med bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja sta bila v prvem mesecu obravnave dva izpada (stopnja tveganja 0,029, SN 0,002). Med četrtim in petim mesecem je izstopil še eden (stopnja tveganja 0,019, SN 0,002). V obdobju 21 mesecev so imeli trije bolniki (12,5%) negativen izid obravnave. Ostalih 21 bolnikov je bilo v dobrem psihofizičnem stanju premeščenih v druge ustanove. Po petem mesecu ni bilo več izstopov oziroma drugih dogodkov, po katerih smo ocenili negativen izid obravnave. Odstotek obstanka v obravnavi je 86% v 21 mesecih. Pri obeh skupinah je bil obstanek v obravnavi verjetno zaradi intenzivne in prilagojene obravnave zelo dober v primerjavi z Tab. 2. Obstanek v zdravljenju (HO = odvisniki od heroina, MR = odvisniki od heroina s pridruženo motnjo razpoloženja). Tab. 2. Retention rate in treatment (HA = heroin addicts, MD = heroin addicts with comorbid mood disorder). Dnevi Število Število Dogodek Kumulativni zdravljenja (intervali) bolnikov na začetku intervala izpadlih odstotek preživelih Interval start time (days) Number of patients entering the interval Censored Event Cumulative proportion of survivals HO HA MR MD HO HA MR MD HO HA MR MD HO HA MR MD 0 52 24 0 0 0 2 1 0,91 30 52 22 1 0 0 0 1 0,91 60 51 22 7 2 0 0 1 0,91 90 44 20 6 1 0 0 1 0,91 120 38 19 2 2 0 1 1 0,86 150 36 16 1 2 3 0 0,91 0,86 180 32 14 2 2 1 0 0,88 0,86 210 29 12 1 1 1 0 0,85 0,86 240 27 11 1 2 0 0 0,85 0,86 270 26 9 3 0 0 0 0,85 0,86 300 23 9 0 0 0 0 0,85 0,86 330 23 9 1 0 0 0 0,85 0,86 360 22 9 2 1 0 0 0,85 0,86 390 20 8 1 0 0 0 0,85 0,86 420 19 8 1 2 0 0 0,85 0,86 450 18 6 1 0 0 0 0,85 0,86 480 17 6 3 0 0 0 0,85 0,86 510 14 6 5 2 0 0 0,85 0,86 540 9 4 2 2 0 0 0,85 0,86 570 7 2 1 1 0 0 0,85 0,86 600 6 1 2 0 0 0 0,85 0,86 630 4 1 i 1 0 0 0,85 0,86 660 3 0 0 0,85 690 3 0 0 0,85 720 3 0 0 0,85 750 3 2 0 0,85 780 1 0 0 0,85 810 1 0 0 0.85 840 1 0 0 0,85 870 1 0 0 0,85 900 1 0 0 0,85 930 1 0 0 0,85 960 1 0 0 0,85 990 1 1 0 0,85 drugimi raziskavami, kjer je obstalo približno 50 do 75% odvisnikov v podobnem obdobju opazovanja (18,19). Potek obravnave v dveh skupinah se zdi različen. V začetku so bolniki s pridruženo motnjo razpoloženja težje obstali v programu, zapuščali so ga v prvem mesecu. Osebe brez pridružene motnje razpoloženja pa so dobro sodelovale do petega meseca. V šestem mesecu so imeli bolniki obeh skupin enako možnost obstanka v obravnavi. Od osmega meseca dalje pa so imeli večjo možnost obstanka tisti s pridruženo motnjo razpoloženja. Te razlike niso statistično značilne. V nasprotju z dosedanjim mnenjem in nekaterimi raziskavami (20) smo ugotovili, da odvisniki s pridruženo motnjo razpoloženja lahko obstanejo v zdravljenju enako kot osebe brez pridruženih motenj, če je program obravnave ustrezno prilagojen. Odvisniki, obravnavani v predstavljenem programu, so imeli zelo dobro in intenzivno oskrbo tima strokovnjakov. Podatki naše raziskave kažejo, da je odmerek metadona pri teh bolnikih višji kot v podobnih raziskavah (19, 20). Ker so bili ostali pogoji obravnave pri obeh skupinah enaki, lahko sklepamo, da je višji stabilizacijski odmerek metadona v skupini bolnikov s pridruženo motnjo razpoloženja prispeval k dobremu obstanku teh oseb v zdravljenju, saj je bil prilagojen njihovim potrebam. Glede na dinamiko pojavljanja negativnih izidov zdravljenja lahko ocenimo, da bolniki brez pridruženih motenj hitreje pridobijo sposobnost dobrega psihosocialnega delovanja in se poskušajo detoksicirati ter zapustijo program. Pridružena duševna motnja razpoloženja pa bolnike dodatno ovira, zato želijo dlje časa ostati v tem intenzivnem programu. Zaključki Pri odvisnikih od heroina s pridruženo motnjo razpoloženja, vključenih v metadonski program, naj bi bili največji stabilizacijski odmerki metadona za dosego popolne abstinence od ilegalnih opiatov, prenehanje odvisniškega vedenja, neustavljive želje po drogi in psihopatoloških znakov višji od običajnih (po naših izkušnjah do 400 mg dnevno). V takem primeru se, v nasprotju z dosedanjim prepričanjem, čas obstanka v zdravljenju teh bolnikov ne razlikuje od odvisnih brez pridruženih motenj. Še več, dolgotrajno (triletno) opazovanje je pokazalo, da taki bolniki bolj pogosto ostajajo v zdravljenju kot odvisniki brez pridruženih duševnih motenj razpoloženja. Zahvala Avtorji se zahvaljujejo dr. MojciZ.Dernovšek,dr. med., in asist. dr. Roku Tavčarju, dr. med., za pomoč pri pripravi članka. Literatura 1. Verebey K. Opioids in mental illness: theories, clinical observations and treatment possibilities. Ann. N.Y. Acad. Vol. 398. New York: The New York Academy of Sciences, 1982: 3-8. 2. Kline NS, Li CH, Lehmann E, Lajtha A, Laski E, Cooper T. Beta-endorphin-induced changes in schizophrenic and depressed patients. Arch Gen Psychiatry 1977; 34:111-3. 3. Gerner RH, Catlin DH, Gorelick DA, Hui KK, Li CH. Beta-endorphin. Intravenous infusion causes behavioral change in psychiatric inpatients. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 642-7. 4. Pickard D, Davis GC, Schulz SC et al. Behavioral and biological effects of acute beta-endorphin injection in schizophrenic and depressed patients. Am J Psychiatry 1981; 138:160-6. 5. Extein I, Pickard D, Gold MS et al. Methadone and morphine in depression. Pharmacol Bull 1981; 17: 29-33. 6. Emrich HM, Vogt P, Herz A. Possible antidepressive effects of opioids: action of buprenorphine. In: Verebey K ed. Opioids in mental illness: theories, clinical observations and treatment possibilities. Ann. N.Y. Acad. Vol. 398. New York: The New York Academy of Sciences, 1982:145-9. 7. Brooner RK, King VL, Kidorf M, Schmidt CWJr., Bigelow GE. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Arch-Gen-Psychiatry 1997; 54: 71-80. 8. Milby JB, Sims MK, Khuder S et al. Psychiatric comorbidity: prevalence in methadone maintenance treatment. AmJ Drug Alcohol Abuse 1996; 22:95-107. 9. Brady KT, Sonne SC. The relationship between substance abuse and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56:19-24. 10. Simpson DD, Joe GW, Rowan Szal GA, Greener JM. Drug abuse treatment process components that improve retention. J Subst Abuse Treat 1997; 14: 565-72. 11. Joe GW, Simpson DD, Sells SB. Treatment process and relapse to opioid use during methadone maintenance. AmJ Drug Alcohol Abuse 1994; 20:173-97. 12. Grella CE, Hser YI. A county survey of mental health services in drug treatment programs. Psychiatr Serv 1997; 48: 950-2. 13- American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders - DSMIIIR. Washington: American Psychiatric Association, 1987: 273-96. 14. Maremmani I, Castrogiovanni P. AbSo: Scheda per la rilevazione delPabuso di sostanze. University of Pisa: Institute of Psychiatry Press, 1989- 15. Matthews DE, Farewell VT. Using and understanding medical statistics. Basel: Karger, 1990: 67-157. 16. DeLeon D, Jainchill N. Male and female drug abusers: Social and psychological status 2 years after treatment in a therapeutic community. Amer J Drug Alcohol Abuse 1981; 4: 382-8. 17. Rounsaville BJ, Kosten TR, Weissman MM, Kleber HD. Evaluating and treating depressive disorders in opiate addicts. Rockville, Maryland: NIDA National Institute on Drug Abuse, 1985: 211-29. 18. MacGowan RJ, Swanson NM, Brackbill RM, Rugg DL, Barker T, Molde S. Retention in methadone maintenance treatment programs. Connecticut and Massachusetts, 1990-1993- J Psychoactive Drugs 1996; 28: 259-65. 19- Torrens M, Castillo C, Perez Sola V. Retention in a low-threshold methadone maintenance program. Drug Alcohol Depend 1996; 41: 55-9. 20. Alteraran Al, Rutherford MJ, CacciolaJS, McKay JR, Woody GE. Response to methadone maintenance and counseling in antisocial patients with and without major depression. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 695-702. Strokovni prispevek/Professional article HOLOPROZENCEFALIJA - PRIKAZ PRIMERA HOLOPROSENCEPHALY - A CASE REPORT Darja Paro-Panjan,1 David Neubauer,2 Nuška Pečarič-Meglič,3 Borut Bratanič,1 Marjeta Novosel-Sever1 1 Služba za neonatologijo, Pediatrična klinika, Klinični center, Vrazov trg 1,1525 Ljubljana 2 Klinični oddelek za nevrologijo, Pediatrična klinika, Klinični center, Vrazov trg 1,1525 Ljubljana 3 Klinični inštitut za radiologijo, Klinični center, Zaloška 2,1525 Ljubljana Prispelo 1999-04-15, sprejeto 1999-07-13; ZDRAV VESTN 1999; 68:559-61 Ključne besede: novorojenček; možganske nepravilnosti; obrazne nepravilnosti Izvleček - Izhodišča. Holoprozencefalijaje motnja v embrionalnem razvoju prehordalnega mezoderma, katere posledica je nepopolna razcepitev prozencefalona in srednjih struktur obraza. Večinoma se pojavlja sporadično, opisani pa so tudi primeri družinskega pojavljanja. Lahko je delfenotipa v sklopu kromosomskih nepravilnosti ali monogenskih sindromov. Metode. V prispevku opisujemo novorojenčka z alobarno obliko holoprozencefalije, razpravljamo o različnih oblikah holo-prozencefalije ter podajamo pregled stanj, v sklopu katerih se pojavlja ta oblika razvojne nepravilnosti osrednjega živčevja. Zaključki. Na možnost nepravilnosti v razvoju osrednjega živčevja je treba pomisliti, kadar ob kliničnem pregledu otroka ugotovimo nepopoln razvoj srednjega dela obraza. Prenatalna ugotovitev je pomembna v primerih družinskega pojavljanja nepravilnosti in pri nosečnicah, ki sodijo v skupino s povečano nevarnostjo za pojav opisane razvojne nepravilnosti osrednjega živčevja. Uvod Holoprozencefalijo je prvič opisal Kundrat 1982. Z imenom arinencefalija je označil spekter nepravilnosti, pri katerih je bila vodilni znak displazij a srednjih struktur obraza in aplazija olfaktornih bulbusov in traktusov (1). Od tedaj so opisani številni sporadični (2, 3) pa tudi družinski primeri holoprozencefalije (4, 5). Holoprozencefalija je motnja v embrionalnem razvoju prozencefalona, ki se ne razdeli sagitalno v simetrični možganski polobli, transverzalno v telencefalon in diencefalon ter horizontalno v olfaktorne in optične bulbuse. Holoprozencefalija je lahko lobarna, semilobarna ali alobarna, pridružene so ji lahko tudi različne stopnje prizadetosti obraza: ciklopija, et-mocefalija, cebocefalija, premaksilarna agenezija in še druge, manj izrazite obrazne spremembe (6). Holoprozencefalija se pogosteje pojavlja pri otrocih mater s sladkorno boleznijo, pri nekaterih kromosomskih nepravilnostih ali kot posledica intrauterinih okužb. Dedovanje je lahko avtosomno dominantno ali recesivno, večina primerov pa je sporadičnih. Key words: newborn; brain anomalies; facial anomalies Abstract - Background. Holoprosencephaly is the result of an embryologic defect of prechordal mesoderm which leads to incomplete morphogenesis of the forebrain and midline facial structures. Usualy it is a sporadic condition butfamilial cases are also reported. It may be associated with chromosomal abe-rations and monogenic syndromes. Methods. This paper is a case report of the newborn with alo-bar holoprosencephaly. Clinical variability and causal heterogeneity of holoprosencephaly are discussed. Conclusions. When the midline facial defects are detected by the clinical examination of the child, incomplete morphogenesis of the central nervous system must be suspected. The prenatal diagnosis is important in families with high risk for holoprosencephaly and in pregnant women from groups with higher risk for brain anomalies. V ospredju klinične slike pri hudih oblikah so spastična tetra-plegija, hud razvojni zaostanek ter krči, v nekaterih primerih pa se pojavljajo tudi znaki motenega delovanja endokrinih žlez. Prikaz primera Deček H. B. je bil na Neonatalni oddelek Pediatrične klinike v Ljubljani premeščen iz regionalne porodnišnice šest ur po rojstvu zaradi opredelitve malformacije obraza. Deček je izhajal iz romske družine, v kateri nihče od družinskih članov ni imel podobne malformacije. Rojen je bil po materini peti, normalni nosečnosti in porodu, po izračunanih 39. tednih nosečnosti. Rodil se je s porodnimi merami, primernimi za gestacijsko starost in oceno po Apgarjevi 9/9. Ob kliničnem pregledu je bila opazna spremenjena oblika srednjega dela obraza. Obseg glave je bil primeren, velika fontanela odprta 2 * 2 cm, pomaknjena močno navzpred. Koža čela je bila poraščena, meja lasišča nejasna, obrvi zraščene. Imel je hipotelorizem, nosne kosti ni bilo videti, nosnici sta bili le kožni, prisoten je bil razcep ustnice, dihalna pot pa je bila odprta skozi odprtino med mehkimi strukturami nosu in trdim nebom (sl. 1). Sl. 1. Obraz novorojenčka s holoprozencefalijo: hipotelorizem, sploščen nos, središčni razcep ustnice. Fig. 1. The face of the newborn with holoprosencephaly: ocular hypotelorism, fiat nose, median cleftlip. Deček je gledal v prazno, pogleda iz oči v oči ni bilo mogoče izzvati, na zvok se je odzival z mežikanjem oziroma z reakcijo zdrznjenja. Spontana motorika je bila stereotipna, borna, občasno so bili prisotni krčevito sinhroni gibi. Mišični tonus aksialnega mišičja je bil znižan, v udih, zlasti distalno, pa povišan, kitni refleksi so bili zelo živahni in simetrični, neonatalni avtomatizmi hoje in stoje odsotni, izražena je bila le prva faza Morojevega refleksa. Deček je večinoma potreboval hranjenje po nazogastrični sondi. Imel je številne prikrite napade, včasih tudi tonične in mioklonične. Elek-troencefalografski posnetek je bil hudo abnormen na račun prisotnosti praktično neprekinjenih izbruhov visoko voltažnih ostrih valov, pa tudi trnov in večkratnih trnov, ki so le mestoma prehajali v bolj »normalno« aktivnost v spektru theta, okrog 5 do 6 Hz, v delih posnetka pa so se pojavljali generalizirani psevdoperiodični izbruhi skupin trnov in kompleksov trn val, ki so trajali po nekaj minut. Magnetnoresonančna preiskava možganov (MR) je pokazala fronto-temporalno popolnoma nesegmentiran rob možganov, ki je obdajal veliko nediferencirano votlino - centralno podkvasto oblikovan mo-noventrikel (sl. 2,3,4). Centralno ležeča talamusa sta bila spojena (sl. 5), korpus kalozum, interhemisferična fisura in falks niso bili razviti. Strukture debla in cerebeluma so bile normalne. S slikovnimi (UZ, RTG) preiskavami pridruženih nepravilnosti nismo našli. Kariotip je bil normalen: 46, XY. S serološkimi preiskavami smo izključili intrauterino okužbo s citomegalovirusom, toksoplazmo, liste-rijo, virusom rdečk in herpes simpleks virusom. Endokrinološko testiranje hipotalamo-hipofizne osi ni pokazalo izpadov v delovanju hipofize. Dečkov vodilni problem so bile konvulzije, ki niso prenehale kljub zdravilom proti krčem. Ves čas pa je bila v ospredju klinične slike tudi izrazito abnormna nevrološka simptomatika. Deček je umrl v starosti štirih mesecev. Razpravljanje Holoprozencefalija je etiološko heterogena skupina bolezni, katere pogostnost je 1:16.000 živorojenih otrok (1). Vzroke Sl. 2. Alobarna holoprosencefalija. MR glave v sagitalni ravnini: SE 550/14. Sploščeni možgani anteriorno. Holoventrikel se razširi v veliko dorzalno cisto. Fig. l.Alobar holoprosencephaly. Sagital SE 550/14 image shoivs a pancake of brain anteriorly. The holoventricle leads into a large dorsal cyst. SI. 3. MR glave v transverzalni ravnini: SE2250/60. Polmese-často oblikovan centralni monoventrikel, ki se razširi v dorzalno cisto. Fig. 3. Axial SE 2250/60 image shows the crescent shaped holoventricle leading into the dorsal cyst. za nastanek je treba iskati v genetskih dejavnikih in dejavnikih okolja. Molekularna osnova bolezni ni znana, HPE3 na Sl. 4. MR glave v transverzalni ravnini: SE 2250/120. Popolnoma nesegmentirana holosfera s širokimi girusi in zadebeljeno skorjo. Kranialni del monoventrikla in dorzalna cista. Fig. 4. Axial SE2250/120image shows a completely unsegmented holosphere with broadgyri and thickened cortex. Cranial part of the monoventricle and dorsal cyst. kromosomu 7q36 je eden od vsaj štirih lokusov, povezanih s holoprozencefalijo (7). Opisani so primeri družinskega pojavljanja holoprozencefalije z avtosomno recesivnim in avto-somno dominantnim dedovanjem (8). Holoprozencefalija se pojavlja tudi v sklopu nekaterih kromosomskih aberacij: tri-somije 13,13q-, 18p-, trisomije 18, trisomije 21 in je del fenotipa pri nekaterih monogenskih sindromih, npr. pri Meckelo-vem sindromu (9,6). Med dejavniki okolja pri etiopatogenezi poudarjajo pomen intrauterine okužbe s citomegalovirusom in toksoplazmo. Opisani so primeri holoprozencefalije pri otrocih diabetičnih mater (10) in v sklopu hidantoinskega sindroma (11) ter pri embriofetalnem alkoholnem sindromu (12). Glavna nevropatološka značilnost najhuje izražene nepravilnosti je možganska struktura z enim samim ventriklom (alo-barna holoprozencefalija), kot je v opisanem primeru. Olfak-tornih bulbusov in traktusov ni, vidni živci so hipoplastični ali pa je prisoten en sam vidni živec. Možganska skorja, ki obdaja ventrikel, ima podobno zgradbo kot hipokampus in druge limbične strukture, supralimbični korteks pa ni razvit. V večini primerov velja pri holoprozencefaliji pravilo, da je obraz zrcalo nepravilnosti v možganih (13). Najizrazitejša obrazna nepravilnost se lahko izrazi kot eno samo, v sredini ležeče oko (ciklopija) ali pa ga sploh ni. Nosna struktura je lahko povsem rudimentarna, pogosto ležeča nad središčno orbito ali pa je ni. Pri manj izraziti obrazni nepravilnosti, kot je bilo tudi v opisanem primeru, je prisoten zmerni hipotelorizem, ploščat nos z dvema nosnicama in središčnim razcepom ustnice in neba, včasih je prisotna ena sama nosna odprtina - cebocefalija (6). V nekaterih primerih so obrazne spremembe le nakazane ali pa jih sploh ni. Holoprozencefalija se v 75% pojavlja skupaj z nepravilnostmi drugih organov: srca, okostja, sečil, spolovil ali prebavil. Novorojenčki s hudo obliko holoprozencefalije so nevrološko prizadeti in imajo podobno klinično sliko, kot je opisana v našem primeru: konvulzije, tonični spazmi, prikriti napadi. Opisujejo tudi poikilotermijo, diabetes insipidus ali neustrezno izločanje antidiuretskega hormona, kar je posledica motenega delovanja hipotalamusa. Te oblike holoprozencefalije Sl. 5. MR glave v transverzalni ravnini: SE 2250/22. Spojena bazalna jedra in talamusa. Fig. 5. Axial SE2250/22 image shows fused basal ganglia and thalami. so povezane s hudo umsko manjrazvitostjo in kratko dobo preživetja kot v opisanem primeru. Zaključek Kadar pri otroku ob kliničnem pregledu ugotovimo nepopoln razvoj srednjega dela obraza, je treba pomisliti na možnost nepravilnosti v razvoju osrednjega živčevja s slabo prognozo. Z ultrazvočnim pregledom v nosečnosti je možna prenatalna diagnoza, kar je zlasti pomembno v družinah, ki že imajo enega prizadetega otroka, in pri tistih, kjer se pri posameznih družinskih članih pojavljajo motnje v razvoju srednjega dela obraza. Na možnosti nepravilnosti razvoja osrednjega živčevja je treba pomisliti tudi pri nosečnicah s sladkorno boleznijo in pri tistih, ki so izpostavljene teratogenim dejavnikom oziroma okužbi. Literatura 1. Saunders ES, Shortland D, Dunn PM. What is the incidence of holoprosen-cephaly? J Med Genet 1984; 24: 21-6. 2. Landau JW, Barry JM, Koch R. Arhinencephaly. J Pediatr 1963; 62: 895-5. 3. Bishop K, Connolly JM, Carter CH, Carpenter DG. Holoprosencephaly. J Pediatr 1964; 65: 406-14. 4. Khan M, Razdilsky B, Gerrard JW. Familial holoprosencephaly. Dev Med Child Neurol 1970; 12:71-6. 5. Godeano D, Winter ST, Dar H. Familial holoprosencephaly with median cleft lip. J Genet Hum 1973; 21: 223-8. 6. Cohen MM. An update on the holoprosencephalic disorders. J Pediatr 1982; 101: Suppl 5: 865-9. 7. Roessler E, Belloni E, Gaudenz K et al. Mutations in the human Sonic Hedgehog gene cause holoprosencephaly. Nat Genet 1996; 14: Suppl 3:357-60. 8. Benke PJ, Cohen MM. Recurrence of holoprosencephaly in families with a positive history. Clin Genet 1983; 24: 324-8. 9. Corsello G, Buttitta P, Cammarata M et al. Holoprosencephaly: examples of clinical variability and etiologic heterogeneity. Am J Med Genet 1990; 37: Suppl 2: 244-9. 10. Barr MJ, Hanson JW, Currey K et al. Holoprosencephaly in infants of diabetic mothers. J Pediatr 1983; 102: Suppl 4: 565-8. 11. Kotzot D, Weigl J, Huk W, Rott HD. Hydantion syndrome with holoprosencephaly: a possible rare teratogenic effect. Teratology 1993; 48: Suppl 1:15— 9. 12. Ronen GM, Andrews WL. Holoprosencephaly as a possible embryonic alcohol effect. Am J Med Genet 1991; 40:151-3. 13. DeMyer W. Median facial malformations and their implication for brain malformations. Birth Defects 1975; 11:155-8. lahko izboljša nadomestno hormonsko zdravljenje z E s trader m om TTS. Je kombinirano zdravilo, ki ga sestavljata transdermalni obliž Estraderm TTS® 50 in transdermalni obliž Estragest TTS® 0,25/50 omogoča neprekinjeno zdravljenje z estrogenom in sekvenčno zdravljenje s progestagenom • izognemo se peroralnemu dajanju progestagena je prvo zdravilo za povsem transdermalno nadomestno hormonsko zdravljenje blaži simptome in znake pomanjkanja spolnih hormonov v pomenopavzi učinkovit je že v odmerkih, ki so manjši kot pri peroralnem zdravljenju Oblika: Transdermalni terapevtični sistem Estracomb TTS sestavljata Estraderm TTS 50 iz katerega se sprošča 0,05 mg estradiola na dan in Estragest TTS 0,25/50 iz katerega se sprošča 0,05 mg estradiola in 0,25 mg noretisteronaceta-ta na dan. Na voljo je v obliki samolepljivega transdermalnega obliža, ki ga namestimo na nepoškodovani del kože. Indikacije: Zdravljenje simptomov in znakov pomanjkanja estrogena v pomenopavzi, pri ženskah, ki imajo ohranjeno maternico oz. niso his-terektomirane. Preprečevanje povečane izgube kostne mase v pomenopavzi. Odmerjanje: En cikel zdravljenja z Estracombom TTS sestoji iz 4 transdermalnih obližev Estraderm TTS 50 in 4 transdermalnih obližev Estragest TTS 0,25/50. Zdravljenje začnemo z Estradermom TTS 50. Transdermalni obliž namestimo dvakrat na teden, kar pomeni, da ga zamenjamo na 3 do 4 dni. Kontraindikacije: Rak dojke ali endometrija, endo-metrioza, krvavitev iz nožnice neznanega vzroka, hude okvare jeter, akutna tromboembolična bolezen, akutna globoka venska tromboza; nosečnost, dojenje; znana preobčutljivosta za estradiol, noretisteronacetat ali katerokoli sestavino zdravila. Stranski učinki: Na mestu, kjer pričvrstimo obliž, koža lahko prehodno pordeči in se vzdraži. Močna krvavitev in sokrvični izcedek iz spolovila, spremembe pri menstruacijskih krvavitvah, dis- menoreja, sindrom podoben predmenstruacijske-mu, hiperplazija endometrija; občutek nelagodja v dojkah, glavobol in migrena. Poročajo o posameznih primerih tromboembolične bolezni, poslabšanja kronične venske insuficience, povečanja krvnega tlaka, zlatenice, anafilaktoidne reakcije. Previdnostni ukrepi: Leiomiom ali vezivni tumor maternice, endometrioza; srčno popuščanje, povečan krvni tlak, oslabljeno delovanje ledvic, moteno delovanje jeter, epilepsija ali migrena, pozitivna družinska anamneza za rak dojke ali za nastanek tromboflebitisa ali tromboembolične bolezni. Previdnost priporočamo pri bolnicah, ki so prebolele zlatenico, ki je povezana z estrogeni, ali hepatitis, zastoj žolča, žolčni kamni ali tumor v jetrih. Motnje sluha, ki so povezane z estrogeni; sladkorna bolezen. Način izdajanja: Samo na zdravniški recept. Oprema, odločba: Zloženka s 4 obliži Estraderm TTS 50 in 4 obliži Estragest TTS 0,25/50 (4 x 1 obliž v pretisnem omotu); odločba z dne 3.11.1998. Izdelovalec: N0VARTIS PHARMA AG, Basel, Švica Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: N0VARTIS PHARMA SERVICES INC., Podružnica v Sloveniji, Dunajska 22,1511 Ljubljana Pred uporabo, prosimo preberite celotno navodilo. tb N O VARU S Strokovni prispevek/Professional article PRIROJENE ARTERIOVENSKE KORONARNE FISTULE CONGENITAL CORONARY ARTERY FISTULAE Andrej Cijan Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7,1525 Ljubljana Prispelo 1999-04-02, sprejeto 1999-08-02; ZDRAV VESTN 1999; 68: 563-7 Ključne besede: koronarografija; koronarna arterijska fistula; klinična slika; terapija Izvleček - Izhodišča. Prirojene napake na koronarnih arterijah se pojavljajo v 1-2% bolnikov, ki so bili pregledani zaradi sindroma angine pektoris. V skoraj polovici teh primerov gre za prirojene koronarne arteriovenske fistule (CAF). Bolnikom povzročajo angini pektoris podobne težave, potekajo pa z resnimi zapleti, kot so endokarditis, miokardni infarkt, motnje ritma in anevrizma koronarne arterije. Povzročajo lahko tudi pomemben levo-desni spoj (preliv, shunt). Koronarografija je najbolj primerna metoda za odkrivanje teh napak. Postavitev točne diagnoze je pomembna, ker so te napake dostopne operativnemu zdravljenju. Bolniki in metode. Opisana je klinična slika CAF, diagnostični postopki in rezultati preiskav v našem kateterizacijskem laboratoriju ter način zdravljenja. CAP smo odkrili v 0,12% pregledanih bolnikov v zadnjih letih. Bilo je 13 bolnikov. Sedem smo jih odkrili v zadnjih štirih letih, verjetno zaradi večje pozornosti, natančnejših preiskav in boljše tehnologije. Glavni bolezenski znakje angina pektoris, kar je bil tudi vzrok za koronarografijo pri enajstih bolnikih. Pri dveh pa je bila ta narejena v sklopu diagnostičnih preiskav zaradi klinično ugotovljene okvare mitralne zaklopke. Dva bolnika sta imela pomemben levo-desni spoj (preliv, shunt), pri štirih smo ugotovili samo obstoj CAF. En bolnik je imel več fistul. Pri sedmih bolnikih smo indicirali operativno zdravljenje, ki je potekalo brez kasnejših zapletov. Pri štirih bolnikih, ki so imeli še dodatno okvaro na koronarni arteriji, smo izvršili koronarno angioplastiko prizadete arterije. Dva bolnika sta ostala na zdravljenju z zdravili. V prispevku so prikazani tudi trije primeri CAF in dodatne koronarne bolezni. Zaključki. Ugotovitev, da gre za koronarno arteriovensko fistulo, je za bolnika zelo pomembna, ker j e nadaljnjipotek bolezni negotov in možnost zapletov zelo velika. Uvod Odkar je postala koronarografija stalen del rutinskih preiskav v kateterizacijskem laboratoriju, odkrivajo prirojene napake na koronarnih arterijah (KA) bolj pogosto. Pojavljajo se v 1 do 2% pregledanih oseb (1). Največkrat gre za neobičajno izsto-pišče ene od koronarnih arterij ali pa je koronarna arterija slabše razvita in gre za neuravnotežen koronarni sistem. Koronarna arterij a lahko izstopa tudi iz druge koronarne arterije, npr. cirkumfleksna arterija (LCX) izstopa iz desne koronarne Key words: coronary arteriography; coronary artery fistu-lae; clinical picture; therapy Abstract - Background. Congenital anomalies of coronary arteries occur in 1 -2% of the population. Coronary artery fistula (CAF) comprise 48% all congenital anomalies. They can be complicated by intracardiac shunts, endocarditis, myocardial infarction or coronary aneurisms. In mosteases, this anomaly is found by chance by coronary arteriography, which is considered to be the most reliable methodfor making correct diagnosis. Patients and methods. This paper describes the clinical picture of CAF, diagnosticprocedures and results in our catheterization laboratory. An overal incidens was 0.12%. From year 1982 to 1999 we detected 13 patients with CAF, 7patients in last 4 years, as the result of more intensive diagnosticprocedure and better technology. In patient angina pectoris was the leading symptom, except 2 patients who underwent diagnostic catheterization and coronary arteriography owing to the mitral valve disease. In 2patients left to right shunt was detected of greater mangitude. 4 patients hasfistula alone and in 1 patient we found multiple fistulas. 7patients were surgicaly treated. There were no operative or late death. No patients has residual or recurrent coronary artery fistula as noted by late evaluation. In 4 patients coronary angioplasty was done. 2patients remain on therapy with medicaments. We present in this paper also the three interesting cases with CAF and coronary artery disease. Conclusions. To prevent catastrophic outcomes, surgical treatment of CAF in adults should be performed whenever the precise diagnosis has been established. In the young patients a percutaneous closure of fistula is possible. arterije (RCA). Izstopišče je lahko tudi v nekoronarnem sinusu Valsalve, lahko izhaja tudi iz pulmonalne arterije. Te spremembe so pridružene večkrat tudi drugim prirojenim napakam na aorti, pljučni arteriji in zaklopkah. Arteriovenske koronarne fistule (ACF) zajemajo le en del vseh prirojenih napak na koronarnem žilju. Najdemo jih v približno 48% (2) in so na drugem mestu po pogostnosti (3). Povzročajo angini pektoris podobne težave in potekajo z resnimi zapleti. So tista oblika prirojenih napak, pri katerih je operativno zdravljenje dostopno in uspešno. Definicija arteriovenske koronarne fistule ACF je direktna prekapilarna povezava (anastomoza) med koronarno arterijo in pljučno arterijo ali tudi drugo srčno votlino. Razdelimo jih glede na izvor (glede na to, iz katere koronarne arterije izstopajo), glede na iztek (v kateri del srca se izlivajo) in glede na to, kako potekajo (4). Natančna razporeditev pa je še nejasna in nedokončna zaradi relativno majhnega števila primerov. Približno 400 jih je bilo opisanih do leta 1993 (5). Prvič so ACF opisali leta 1865 (6). Bilo je veliko zanimanja, v zadnjih letih pa je ACF postala središče pozornosti in raziskav. ACF lahko povezuje vsako koronarno arterijo s katerokoli srčno ali obsrčno votlino: s pljučno arterijo, aorto, veno kavo, pljučnimi venami ali koronarnim sinusom (7-10). Načelno ločijo dva tipa, in sicer pljučni tip, če se fistula izliva v pljučno arterijo, kar je relativno bolj pogosto. Drugi tip pa je srčnovotlinski tip, takrat kadar se fistula izteka v eno od srčnih votlin. Mauroudis (10) je opisal primer izliva v levi prekat in ga je imenoval »ca-meral tip«. Zelo redko naletimo na obe vrsti fistul pri enem bolniku. Embrionalni nastanek je namreč različen (11-13). ACF lahko odkrijemo že v otroštvu ali pa šele v odrasli dobi. Pri odraslih se pojavlja v 0,11-0,13% vseh oseb, ki so jim napravili koronarografijo zaradi sindroma angine pektoris (SAP) (14). Najpogosteje izhajajo iz desne koronarne arterije in se tudi največkrat izlivajo v desni prekat. Po dve fistuli pri enem bolniku so našli v 5% (9,15,16). Glede na iztekanje krvi je na prvem mestu desni prekat, sledi pljučna arterija, nato pa levi in desni preddvor (4,15,17). Etiologija Ni še jasno, kako fistule nastanejo. Razlag je več. Gre za nepravilnost v embrionalnem razvoju (18). Verjetno so preostanek enostavnih povezav med epikardom in miokardnim obtokom in posledica preostanka povezav v mezodermu (19). Vzrok je lahko tudi nadštevilno vraščanje razvijajočih se koronarnih arterij v pljučno arterijo, ki je tedaj še del embrionalnega trun-kus arteriosusa (15). Raziskave patologov Te so pokazale, da je fistula sestavljena iz endotelialne obloge, ki jo obdaja vezivno tkivo in delci elastičnih vlaken. Med njimi so lipoidne naslage (20-23). Na kraju preide fistula v kapilarno mrežje, skozi tega se kri izliva v srčno votlino. Redkeje pa se izliva kot enojna odprtina (24, 25). Koronarna arterija je pred odcepom fistule razširjena, na tem mestu se lahko razvije anevrizma. Hemodinamske lastnosti Pretok skozi fistulo je večji kakor pa skozi koronarno arterijo, ki poteka naprej za odcepiščem. Odpor toku krvi skozi fistulo je manjši zaradi manjše razlike tlakov med začetkom in koncem fistule. Ni pa še popolnoma jasno, ali fistula moti koronarni pretok ali ne. Bittar (8) je prvi raziskoval pretok pri zavestnem bolniku med koronarografijo. S pomočjo doplerskega merilnega sistema, ki je bil nameščen v koronarno arterijo in fistulo, je neposredno meril velikost in hitrost pretoka. Ugotovil je, da je hitrost toka krvi v fistuli bolj enakomerna kakor v koronarni arteriji. In še več, hitrost je bila v sistoli celo večja kot v diastoli. Do podobnih ugotovitev so prišli že tudi prej, ko so merili pretok pri bolniku med operacijo (26). Posledica večjega pretoka krvi skozi fistulo je nastanek levo-desnega spoja (preliv, shunt) in volumska obremenitev. Druga posledica pa je sindrom kradeža (»steal syndrom«) v koronarni arteriji. Za- radi večjega odvajanja krvi skozi fistulo in zmanjšanega toka krvi v koronarno arterijo nastane relativno slabša prekrvlje-nost ustreznega dela srčne mišice (21,27), bolnik pa čuti težave v obliki angine pektoris. Prav zaradi tega so nekateri poimenovali ACF tudi »nearteriosklerotična koronarna bolezen«. Klinična slika Naravni potek bolezni še ni popolnoma jasen, bolezen je lahko dolgo »nema«. Mlajši bolniki so brez težav, vendar le, če je levo-desni spoj (preliv, shunt) majhen. Angina pektoris oziroma prekordialna bolečina in volumska obremenitev srca sta najbolj pogosta bolezenska znaka. Prekordialno bolečino povzroča sindrom kradeža, pri starejših pa tudi razvoj arterio-sklerotične bolezni na koronarnih arterijah. Bolniki čutijo pal-pitacije, neredno utripanje srca, stiska jih v prsnem košu tudi v mirovanju. Pojavlja se utrujenost in dušenje pri naporu, kmalu pa tudi že v mirovanju, nazadnje se pojavi ortopneja in nočna dispneja. Pri pregledu ugotovimo šum v prekordiju in tudi že klinične znake volumske obremenitve. Bolečina v prsnem košu je sicer najbolj pogostna, vendar težko dokažemo ishe-mijo srčne mišice (28). V elektrokardiogramu (EKG) se pojavijo neznačilne spremembe vala T, lahko pa tudi spust ST spojnice, ki se po zdravilih ne izravna. Na rentgenogramu prsnega koša je srce že povečano zaradi volumske obremenitve, vidijo se znaki povečanega pretoka krvi skozi pljuča (levo-desni spoj - preliv, shunt). Z eho-kardiografijo pa velikokrat ne odkrijemo pričakovanih motenj krčenj a levega prekata, čeprav so znaki ishemije v klinični sliki in v EKG že izraženi. Ta neskladnost je večkrat značilna. Dodatni pregledi, kot so scintigrafija srca, transtorakalni ultrazvok srca, obremenilni test, transezofagealna ehokardiogra-fija, barvni dopler, diagnozo potrdijo. V zadnjem času so odkrili taka stanja samo s temi preiskavami. Običajno pa diagnostični postopek dokončamo s koronarografijo, kateterizacijo srca in oksimetrijo. Koronarografija neposredno prikaže an-giografsko povezavo med koronarno arterijo in sprejemno srčno votlino, pri tem pa še arteriosklerotične spremembe na koronarnih arterijah, če so. Levo-desni spoj (preliv, shunt) dokažemo z oksimetrijo. Pogosto vidimo pri angiografiji, da prehaja kontrastno sredstvo iz fistule v sprejemno votlino. Zapleti Bakterijski endokarditis, srčna dekompenzacija, miokardni infarkt, pokanje anevrizme ter nevarne motnje ritma so najbolj pogosti zapleti. Smrtnost je približno 1% pri bolnikih, ki so mlajši od 20 let, pri starejših pa že 14% (29). Zapleti se pojavljajo pri mlajših v 20%, pri starejših že nad 60%. Sindrom angine pektoris in miokardni infarkt se pojavljata v 7%. Srčno popuščanje in endokarditis sta pogosta (20%), možne so pa tudi nenadne poke anevrizme in kot posledica tamponada srca (7,9, 29, 30). Zdravljenje Z zdravili je zdravljenje občasno sicer uspešno, ker se bolniku težave zmanjšajo, vendar je na prvem mestu kirurško zdravljenje (20, 24, 29). Prvo operacijo je izvršil leta 1947 Bjork (31). Skupno mnenje je, da je treba bolnike z ACF čimprej operirati, torej takoj, ko smo jo ugotovili (24, 32-35). Operativni poseg priporočajo zaradi zaščite pred nevarnimi zapleti (29,36). Veliko bolnikov pa nima še subjektivnih težav in tudi levo-desni spoj (preliv, shunt) je še majhen. Pri teh je mnenje o načinu zdravljenja še deljeno, vendar pojav sinkop in nenadnih srčnih zastojev kaže, da gre za resno bolezen. Sl. la. Leva koronarna arterija v levipolstranskiprojekciji. Na marginalni veji LCX (Mlj je bila pred tremi leti izvršena an-■ gioplastika. Puščica kaže na dobro prehodnost. Fig. la. Left coronary artery in left anterior projection. LCX Ml = marginal branch with good coronary flow, three years after angioplasty (arrow). Pri starejših bolnikih je tveganje zapletov pri operaciji bistveno večje. Izkušnje so še majhne, vendar kažejo, da je operacija varna in razultati ugodni. Priporočajo jo vsem odraslim bolnikom, tudi če nimajo težav. Gre namreč za zapiranje fistule na odcepišču in po možnosti tudi na iztekajočem mestu (2). To pa je možno le v celotnem kardioplegičnem srčnem zastoju. Priporočajo tudi uporabo ehokardiografije med operacijo zaradi boljše kontrole rezultatov (34). Problem pa je, ker se kar-dioplegična raztopina hitro izgublja skozi fistulo (spoj) in pride do slabše zaščite srčne mišice med operacijo. Pogoste so motnje ritma in druge zaplete. Načrt operacije se prilagaja anatomski situaciji zato, da bi se pri tem posegu, ki naj bi bil čim bolj enostaven, izognili dodatnim poškodbam koronarnega ožilja. Možno je tudi perkutano zapiranje koronarne fistule. To metodo uporabljajo pri otrocih ali mlajših (10, 27, 37). Pogoj pa je, da je vstop v fistulo varen in da ni na izstopišču stranskih koronarnih vej, ki bi se lahko pri posegu zaprle. Poseg je vprašljiv tudi, če je fistul več (10,37,38). Prikaz primerov Prvi primer Pri 59-letnem bolniku je bila pred tremi leti izvršena »ad hoc« urgentna rekanalizacija zaprte marginalne veje na LCX. Poseg je bil uspešen, vendar so se bolniku v zadnjem letu težave ponovile. Ponovni napadi angine pektoris sedaj trajajo že več mesecev. Bolečina traja nekaj ur, pojavlja se tudi v mirovanju. Delno popušča po nitroglicerinu. Ponovna koronarografija je pokazala dobro prehodne vse koronarne arterije; tudi mesto dilatacije na marginalni veji LCX (sl. la). Na desni koronarni arteriji (RCA) smo ponovno opazili arteriovensko koronarno fistulo. Ta se izliva v levi preddvor (sl. Ib). Bolnikove težave si sedaj lahko razlagamo le s pojavom sindroma kradeža. Indiciramo je operativno ali perkutano zapiranje fistule. Drugi primer 67-letni bolnik ima težave že več let v obliki sindroma angine pektoris v mirovanju in ob obremenitvi. Popuščajo po nitroglicerinu. Koronarografija pokaže veliko koronarno arteriovensko fistulo, ki izstopa na dveh mestih iz začetnega dela LAD in se izliva kot enojen stek v pljuč- Sl. Ib. Desna koronarna arterija v levi polstranski projekciji. Iz RCA izstopa fistula (F), ki teče proti levemu preddvoru (LA) in se vanj izliva. K = kateter. Fig. lb. Right coronary artery RCA in left anterior projection. From RCA is arising fistula (F) and is emptying into the left atrium (LA). K = catheter. no arterijo. Angiografsko je viden prehod kontrastnega sredstva v deblo pljučne arterije (večji levo-desni spoj - preliv, shunt) (sl. 2a). Na LCX je v začetnem delu obročasta zožitev (sl. 2b). Indiciramo operativno zaporo fistule in premostitev LCX. Tretji primer 57-letni bolnik z več dejavniki ogrožanja zakoronarno bolezen srca je bil sedaj sprejet zaradi znakov popuščanja pretežno levega prekata. Pred 10 leti je prebolel miokardni infarkt spodnje stene. Pri pregledu smo slišali sistolični šum na prekordiju. Srce je bilo povečano v levo, na pljučih pa znaki povečane prekrvitve. S kateterizacijo pljučnega obtoka smo ugotovili povečane tlake v pljučnem ožilju, z oksimetrijo pa pomemben levo-desni spoj (preliv, shunt). Koronarografija je pokazala trožilno koronarno bolezen (zožitev LAD in diagonalne veje, zapora LCX marginalne veje z retrogradnim polnjenjem, pomembna zožitev na RCA) (sl. 3a), angiografija pa slabo funkcijo levega prekata brez mitralne insuficience. Iz RCA izhaja velika arteriokoronarna venska fistula tik pred zožitvijo. Izteka se v obliki kapilarnega mrežja v periferno vejo pljučne arterije. Druga večja fistula izhaja iz LCX arterije in se prav tako izliva v isto mesto pljučne arterije (sl. 3a, 3b). Tretjo fistulo smo prikazali s selektivnim slikanjem bronhialne arterije, ki se tudi kot mrežje izliva v isto vejo pljučne arterije (sl. 3c). Vse tri fistule imajo skupno iztočišče in tvorijo pomemben levo-desni spoj (preliv, shunt), ki je viden kot prestop kontrastnega sredstva in dokazan z oksimetrijo. Rezultati Izvor fistule je bil pri sedmih bolnikih RCA, pri štirih LAD, pri enem LCX, en bolnik je imel več fistul (tab. 1, bolnik št. 5). Sprejemna votlina je bila RV pri petih, PA pri šestih in LA pri dveh bolnikih. Sedem bolnikov je bilo zdravljenih z operacijo; med njimi sta bila dva, kjer je bila narejena tudi zamenjava mitralne zaklopke. Pri štirih je bila izvršena le koronarna angi-oplastika. Dva bolnika pa sta ostala na zdravljenju z zdravili (tab. 1). Zaključek Koronarne arteriovenske fistule so sicer redek pojav, povzročajo pa bolnikom resne težave, največ v obliki sindroma angi- Sl. 2a. Leva koronarna arterija v stranski projekciji. Iz LAD izhaja dvojna fistula (F), ki teče proti pljučni arteriji (PA) in se zliva v obliki enojnega ustja (puščica). LCX = cirkumfleks-na arterija. Fig. 2a. Left coronary artery in lateralprojection. From LAD is arising fistula (F) and is emptying as a single vessel in to the pulmonary artery (PA). LCX = circumflex artery. SI. 2b. Leva koronarna arterija v anteroposteriorni kavdalni projekciji. Na LCXje vidna obročasta zožitev (puščica). Iz LAD izhaja dvojna fistula (F) in teče proti pljučni arteriji (PA). Fig. 2b. Left coronary artery in anterior caudalprojection. Annular stenosis is seen on proximal part of LCX (arrow). From LAD is arisingfistula (F) to PA. SI. 3a. Leva koronarna arterija v anteroposteriorni projekciji. Trožilna koronarna bolezen (zožitev LAD, zapora LCX Ml z retrogradnim polnjenjem, zožitev diagonalne veje). Fistula (F) teče iz LCXproti pljučni arteriji (PA). Fig. 3a. Left coronary artery in anteroposterior projection. Three vessel coronary artery disease (stenosis LAD and diagonal branch, occlusion LCX Ml). Fistula (F) isarisingfromLCXand is emptying into the pulmonary artery (PA). Si. 3b. Desna koronama arterija (RCA) v anteroposteriorni projekciji. Puščica kaže na zožitev na začetnem delu, takoj ko se odcepi fistula (F). Ta poteka v smerjpljučne arterije (PA) in se v obliki mrežja (NET) izliva v periferno vejo. Levo-desni spoj (preliv, shunt). K = kateter. Fig. 3b. RCA in anteroposterior projection. Proximal stenosis (arrow) is just after exit of fistula if). Fistula is emptying as a network (NET) into the left branch of PA. K = catheter. Si. 3c. Bronhialna arterija (BA) prikazano selektivno poteka proti pljučni arteriji (PA) in se kot mrežje izliva v njeno vejo. Fig. 3c. Selective presentation of bronchial artery (BA). Artery is emptying as a network into PA. Tab. 1. Prikazanoje 13 bolnikov, ki jim. je bila zaradi sindroma anginepektoris izvršena koronarografija in ugotovljena koronarna arteriovenska fistula (VCF), in dva bolnika, pri katerih je bila preiskava narejena zaradi bolezni mitralne zaklopke (BMZ). RCA - desna koronarna arterija; LAD - leva sprednja descendentna koronarna arterija; LCX- cirkumfleks-na koronarna arterija; RV- desni prekat; PA -pljučna arterija; LA - levi preddvor; op. - operativno zdravljenje; PTCA -koronarna angioplastika; spoj - ugotovitev levo-desnega spoja (preliva, shunta) z oksimetrijo ali angiografijo; med. -zdravljenje z zdravili; LCXz - zožitev cirkumfleksne koronarne arterije. Tab. 1. Presentation of 13 patients with coronary artery fistula (VCF). By eleven patients was coronarography done owing to angina pectoris (AP) and by two patients owing to the valvular heart disease (BMZ). op. - operative treatment; med. -conservative treatment; PTCA - coronary angioplasty; RCA -right coronary artery; LAD - left anterior coronary artery; LCX - circumflex artery; RV - right ventricle; PA - pulmonary artery; LA - left atrium; LCXz - solitary stenosis on branch, left to right shunt was detected (+), not detected. Bolnik Starost Patient Age Spol Bolezenski Izvor znaki Gender Symp- Arrising toms Sprejem. Koronar. Spoj votlina bolezen Empty- Coronary Shunt ing artery d. Zdrav- ljenje Treat- ment i 48 Ž/F AP RCA LA - + op. 2 45 Ž/F MZ LAD PA - - op. 3 48 Ž/F MZ LAD PA - - op. 4 56 M/M AP RCA RV - + med. 5 59 M/M AP RCA PA + + op. LCX PA BA PA 6 48 M/M AP RGA RV + - PTCA 7 58 M/M AP RCA RV + - PTCA 8 69 M/M AP LAD PA LCX + PTCA 9 62 Ž/F AP LCX PA - - med. 10 67 M/M AP LAD PA + - op. 11 58 M/M AP RCA LA LCX - PTCA 12 63 M/M AP RCA RV + - op. 13 67 Ž/F AP RCA RV + - op. ne pektoris. Potekajo z resnimi zapleti. Prevladuje mnenje, da je treba tem bolnikom izvršiti zapiranje fistul bodisi operativno ali s perkutanim pristopom. V seriji naših bolnikov je bilo število primerov z arteriovensko koronarno fistulo primerljivo s podatki v literaturi. Pooperativni rezultati so bili dobri. Za perkutano zapiranje se nismo odločili, ker smo pri teh bolnikih ugotovili še dodatne sklerotične spremembe na drugih koronarnih arterijah. Pri manjših levo-desnih spojih (prelivih, shuntih) smo štirim bolnikom izvršili koronarno angioplastiko. Literatura 1. Yamaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 28-40. 2. Olearchyk A, Runk M, Alavi M, Grosso A. Congenital bilateral coronary to pulmonary artery fistulas. Ann Thorac Surg 1997; 64: 233-5. 3. Lowe JE, Oldham HN, Sabiston DC. Surgical management of congenital coronary artery fistulas. Ann Surg 1981; 194: 373-80. 4. Fernandez ED, Kadivar H, Hallman GL, Reul GJ, Ott DA, Cooley DA. Congenital malformations of the coronary arteries: The Texas Heart Institute experience. Ann Thorac Surg 1992; 54: 732-40. 5. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Congenital anomalies of the coronary arteries. In: Cardiac Surgery, ed. 2. New York: Churchill Livingstone, 1993:1167-77. 6. Krause W. Über den Ursprung einer akzessorischen a. coronaria aus der a. pulmonalis. Z Rati Med 1865; 24: 225-9. 7. McNamara JJ, Gross RE. Congenital coronary artery fistula. Surgery 1969; 65: 59-69. 8. Bitar RS, Aguirre FV, McBride L, Munroe C, Kern M. Characterization of intraarterial flow velocity within left coronary to pulmonary artery fistula. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 41: 208-12. 9. Bauer EP, Piepho A, Klovekorn WP. Coronary arteriovenous fistula: surgical correction of a rare form. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 237-9- 10. Mavroudis C, Backer C, Rocchini A, Muster A, Gevitz M. Coronary artery fistulas in infants and children: a surgical review and discussion of coil embolisation. Ann Thorac Surg 1997; 63:1235-42. 11. Ogino K, Hisatome I, Kotake H, Furuse T, Hashiba H, Kuroda H, Mori T. A case of four coronary artery fistulae originating from three vessels associated with aneurysm. Eur Heart J 1987; 8:1260-3. 12. Kourouclis C, Viscos D, Papadopoulos P, Augoustakis D. Multiple coronary arteriovenous fistulae. Acta Cardiol 1976; 4: 333-8. 13. Nawa S, Miyachi Y, Toshino N, Shiba K, Hayashi K, Tamesue K et al. Congenital coronary artery fistulae arising from bilateral coronary arteries and emptying into both pulmonary artery and left ventricle: A rare presentation. Cardiology 1996; 87: 263-6. 14. Bhandari S, Kanojia A, Kasliwal RR, Kler TS, Seth A, Trehan N et al. Coronary artery fistulae without audible murmur in adults. Cardiovasc Intervent Radio 1993; 16: 219-23. 15. Bairn DS, Kline H, Silverman JF. Bilateral coronary artery-pulmonary artery fistulas. Circulation 1982; 4: 810-5. 16. Van Dam DW, Noyez L, Skotnicki SH, Lacquet LK. Multiple fistulas between coronary and pulmonary arteries. Eur J Cardio-Thorac Surg 1995; 9:707-8. 17. Levin DC, Fellows KE. Hemodynamically significant primary anomalies of the coronary arteries. Angiographic aspect. Circulation 1978; 58: 25-34. 18. Rose AG. Multiple coronary arterioventricular fistulae. Circulation 1978; 58: 178-80. 19. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification. Am Heart J 1989; 117: 418-34. 20. Rittenhouse EA, Doty DB, Ehrenhaft JL. Congenital coronary artery-cardiac chamber fistula. Ann Thorac Surg 1975; 20: 468-85. 21. Edwards JE. Anomalous coronary arteries with special reference to arteriovenous like communications. Circulation 1958; 17:1001-2. 22. Ueno T, Nakayama Y, Yoshikai M, Watanabe Y, Minato N, Natsuaki M et al. Unique manifestations of congenital coronary artery fistulas. Am Heart J 1992; 124:1388-91. 23. Hudpeth AS, Linder JH. Congenital coronary arteriovenous fistula. Arch Surg 1968; 96: 832-5. 24. Blanche C, Chaux A, Buchbinder N, O’Connor L. Acquired left coronary artery to left atrium fistula: Unusual complication of aortocoronary bypass. J Cardiovasc Surg 1987; 27: 231-2. 25. Ogden JA. Congenital variation of coronary artery. Thesis. New Haven, CT: Yale University School of Medicine, 1968. 26. Dedichen H, Skalleberg L, Chappellen C Jr. Congenital coronary artery fistula. Thorax 1966; 21:121-5. 27. Roubini G, Bovenzi F, DiGiovine G, D’Agostino C. Stress/rest myocardial perfusion SPET in evaluation of the hemodynamic significance of a fistula between the anterior descending branch of the left coronary and the left pulmonary arteries. Angiology 1998; 49: 55-9- 28. Black IV, Loo C, Allan RM. Multiple coronary artery-left ventricular fistulae. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23:133-5. 29. Libertson RR, Sagar K, Berkoben JP, Weintraub RM, Levine FH. Congenital coronary arteriovenous fistula: Report of 13 patients, review of the literature and delineation of management. Circulation 1979; 59: 849-54. 30. Shirai K, Ogawa M, Kawaguchi H, Kawano T, Nakashima Y, Arakawa K. Acute myocardial infarction due to thrombus in congenital artery fistula. Eur Heart J 1994; 15: 577-8. 31. Bjork G, Crafoord C. Arteriovenous aneurysm on the pulmonary artery simulating patient duetus arteriosus. J Thorac Surg 1947; 2: 65-7. 32. Gilbert C, Van Hoof R, Van de Werf F, Piessens J, De Geest H. Coronary artery fistula in an adult population. Eur Heart J 1986; 7: 437-43- 33. Urrutia SCO, Falaschi G, Ott DA, Cooley DA. Surgical management of 56 patients with congenital coronary artery fistulas. Ann Thorac Surg 1983; 35: 300-7. 34. StevensonJG, Sorensen GK, Stamm SJ, McCloskeyJP, Hall DG, Rittenhouse EA. Intraoperative transesophageal echocardiography of coronary artery fistulas. Ann Thorac Surg 1994; 57:1217-21. 35. Bartorelli AL, Pepi M, Sganzerla P, Montorsi P, Oaldi A, Ravagnani P, Fabbi-occhi F. Syncope with cardiac arrest as the first manifestation of two congenital left coronary artery-to-pulmonary artery fistulae. Am Heart J 1994; 127: 207-9. 36. Goto Y, Abe T, Sekine S, Iijima K, Kondoh K, Sakurada T. Surgical treatment of the coronary artery to pulmonary artery fistulas in adults. Cardiology 1998; 89: 225-56. 37. Perry SB, Rome J, Keane JF, Bairn DS, Lock JE. Transcatheter closure of coronary artery fistulas. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 205-9. 38. Meier B. Coronary occlusion after failed closured of coronary-pulmonary fistula with detachable balloon. Cathet Cardiovasc Diagn 1989; 18: 237-9. 10 tablet *CLORs Mr formula cj|w spodaSS«»"151*^ 1 375 mg Za otroke še vedno suspenzija Ceclor cefaklor Cecior cefakbr Za oralno suspe^i0 250 mg / 5 ml lopd&ovornet^mi ' Ctejpfaoieno n*55® 2-krat dnevno Indikacije • infekcije dihal • sinusitis • vnetje srednjega ušesa • infekcije sečil • infekcije kože in podkožja Indikacije • infekcije dihal • sinusitis • nezapletene infekcije spodnjih sečil • infekcije kože in podkožja Oblika in pakiranje Steklenička po 60 ml s praškom za pripravo suspenzije 125 mg/5 ml Steklenička po 60 ml s praškom za pripravo suspenzije 250 mg/5 ml Oblika in pakiranje Škatlica z 10 tabletami po 375 mg cefaklora Škatlica z 10 tabletami po 750 mg cefaklora st za odrasle! Eli Lilly (Suisse) S. A., Podružnica v Ljubljani 1000 Ljubljana, Vošnjakova 2, telefon: (061) 319-648, faks: (061) 319-767 Vse dodatne informacije o obeh zdravilih so na voljo v strokovnih publikacijah, ki jih dobite na našem naslovu. .. . M Kakovost v zdravstvu/Quality of health service PERKUTANA TRANSLUMINALNA KORONARNA ANGIOPLASTIKA V LUČI EBM (EVIDENCE BASED MEDICINE) PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL CORONARY ANGIOPLASTY AS SEEN IN THE CONTEXT OF EVIDENCE BASED MEDICINE Borut Pust Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Klinični center, Zaloška c. 7,1525 Ljubljana Prispelo 1999-08-16, sprejeto 1999-09-24; ZDRAV VESTN 1999; 68: 569-73 Ključne besede: revaskularizacija miokarda; balonska an-gioplastika; koronarni stenti (žilne opornice); restenoza; zaviralci glikoproteinskih receptorjev Ilb/IIIa trombocitov Izvleček - Izhodišča. Zdravljenje koronarne bolezni srca je zaradi njene visoke prevalence v razvitem svetu eno od najbolj raziskovanih in najdražjih področij medicine. Veliko število randomiziranih prospektivnih študij v zadnjih dveh desetletjih zagotavlja pri mnogih koronarnih bolnikih podaljšanje preživetja in izboljšanje kakovosti življenja že ob uporabi aspirina, protiishemičnih, protilipemičnih in protitrombotič-nih zdravil. Revaskularizacija miokarda v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem pomembno izboljša preživetje pri večžilnih koronarnih bolnikih, pri enožilnih bolnikih iz logističnih razlogov takšnih dokazov še nimamo. Pozitiven je učinek vseh metod revaskularizacije na anginopektoris in s tem na kakovost življenja pri ca. 90% vseh tako zdravljenih. Per-kutana balonska angioplastika v primerjavi z alternativnimi perkutanimi metodami ponovno pridobiva na pomenu. Vse alternativneperkutane metode in delno tudi stenti (žilne opornice) so namreč razočarale na področju dolgoročnega preprečevanja restenoze, še posebej pri dolgih in kompleksnih zožitvah, prt katerih so brezpoznavanja dolgoročnih rezultatov uporabljali zelo dolge ali serijsko postavljene stente (žilne opornice). Učinkovitost stenta (žilne opornice) pri zdravljenju (grozeče) nenadne zapore arterije takoj po neuspešni PTKA je nedvomna. Le dolgoročne primerjave optimalne postavitve stenta (žilne opornice) z agresivno balonsko angio-plastiko, ki daje »stentu podobne« rezultate, bodo pokazale, katera metoda je ekonomsko bolj učinkovita. Takojšnja (neposredna) PTKA v prvih urah miokardnega infarkta izboljša prognozo, še posebej pri hemodinamsko ogroženih bolnikih. Dodatno izboljša prognozo uporaba stentov (žilnih opornic) in zaviralcev glikoproteinskih Ilb/IIIa receptorjev trombocitov, vendar so njihovi dolgoročni učinki še premalo dokazani, da bi lahko brez zadržkov priporočali njihovo široko uporabo pri vseh akutnih infarktih. Ta zdravila dokazano izboljšajo prognozo nestabilne angine pektoris, zdravljene in nezdravljene s PTKA, kakor tudi prognozo PTKA kompleksnih koronarnih okvar. Zaključki. Ob številnih novih in dragih metodah zdravljenja koronarne bolezni srca zaskrbljeni ugotavljamo, da razen posameznih (osebnih) manjših retrospektivnih študij v Sloveniji nimamo reprezentativnih študij o srednjeročnih in dolgoroč- Key words: myocardial revascularization; balloon angioplasty; coronary stents; restenosis; thrombocyte glycoprotein Ilb/IIIa receptors blockers Abstract - Background. The treatment of coronary heart disease is as a consequence of it’s high prevalence in well-developed nations one of the most investigated and most expensive fields of medicine. Due to scientifique evidence from many randomized prospective trials conducted in last twenty years prolonged survival and improved quality of life are expected in coronary patients treated with aspirine and some other anti-ischemic, anti-thrombotic or anti-lipemic drugs. Myocardial revascularization procedures as compared to conservative treatment significantly improve survival in multivessel coronary disease, in single vessel disease no such evidence is available yet. A clear positive effect is demonstrated of myocardial revascularization on angina pectoris and hence on the quality of life in at least 90% of patients. The value of balloon angioplasty is increasing again when compared to alternative angioplasty methods. All of them including (at least partially) coronary stenting are disappointing in respect to prevention of restenosis, first of all in long and complex stenoses, where very long and/or in series stents were implanted apart of any previous evidence of their long-term effectiveness. There is no doubt currently about positive effects of stenting in (threatened) sudden arterial occlusion. The long-term comparison of optimal coronary stenting to »stent-like effect« bringing aggressive ballon angioplasty will demonstrate, which method is more cost-effective. Urgent (direct) PTC A performed during first hours of acute myocardial infarction improves theprognosis especially in hemodynamically compromisedpatients. Additional benefits can be expected, when stents and/ or thrombocyte glycoprotein Ilb/IIIa receptor blockers are used, however their long-term effects are not yet well known and they cannot therefore be generally recommended in all acute myocardial infarctions. These drugs improve prognosis of unstable angina, with and without PTC A, as well as prognosis of PTCA in complex coronary lesions. Conclusions. Pacing many new and expensive methods used for treatment of coronary heart disease we are concerned about the statement, that in Slovenia no representative prospective randomized studies were conducted on mid-term and longterm effects of percutaneous coronary interventions except some (personal) retrospective ones. It seems to be necessary nih učinkih perkutanih intervencijskih posegov pri tej bolezni. Zato se zdi nujno upoštevati rezultate in priporočila velikih mednarodnih, še posebej prospektivnih randomiziranih študij, ki omogočajo racionalizacijo, ekonomsko učinkovitost in višjo kakovost koronarnih intervencij tudi srednjeročno in dolgoročno. Uvod Kot najvišje merilo učinkovitosti različnih metod zdravljenja veljajo danes v razvitem svetu ugotovitve prospektivnih randomiziranih študij ter njihove metaanalize. Vendar pa se pri ocenjevanju strokovne kakovosti zdravljenja koronarne bolezni srca z najbolj modernimi in uporabljanimi metodami zastavlja cela vrsta vprašanj, na katere takšne študije še ne dajejo zadovoljivega odgovora. V takšnih primerih si le do neke mere lahko pomagamo z običajnimi retrospektivnimi, včasih tudi starejšimi raziskavami, ali pa celo zdravimo le na osnovi skupinske ali osebne izkušnje (anekdotična medicina). V zadnjih 15 letih je uspelo s serijo randomiziranih prospektivnih študij dokazati pozitiven učinek različnih zdravil (npr. aspirina, zaviralcev beta receptorjev, lipolitičnih statinov in v manjši meri tudi zaviralcev ACE in kalcija ter nekaterih antiko-agulansov) na prognozo koronarne bolezni srca. Po uvedbi kirurške revaskularizacije miokarda pri tej bolezni pred 30 leti je minilo precej let, preden so tri randomizirane študije (1 -3) dokazale pozitivne učinke te metode zdravljenja na preživetje naslednjih posebej ogroženih podskupin koronarnih bolnikov: tistih s trožilno boleznijo, še posebej, če imajo slabo funkcijo levega prekata, tistih z zožitvijo debla leve koronarne arterije > 50%, dvožilnih bolnikov z zožitvijo leve sprednje koronarne arterije in tistih z očitno pozitivno ishemično reakcijo pri obremenitvi. Zgornje ugotovitve o učinkovitosti te razmeroma drage kirurške metode zdravljenja koronarne bolezni srca, ki je najpomembnejši vzrok smrti pri Slovencih, so pri slovenskih zdravnikih in bolnikih očitno premalo poznane. Ob javnih očitkih, da so čakalne dobe za koronarne premostitvene operacije pri nas predolge, tako da nekateri hudi bolniki operacije ne dočakajo, namreč nekateri zatrjujejo, da revaskularizacija miokarda tem bolnikom življenja tako ali tako ne more podaljšati. Takšne izjave, ki so v nasprotju z ugotovitvami velikih mednarodnih randomiziranih in prospektivnih študij, prav lahko marsikakšnega hudo napredovalega koronarnega bolnika zavedejo, da v svojo osebno škodo zavrne možnost revaskularizacije miokarda, ki pri zgoraj naštetih skupinah bolnikov dokazano podaljša življenje, pri 90% vseh tako zdravljenih pa tudi izboljša kakovost življenja. Perkutana tr ansluminalna koronarna angioplastika Indikacija za najnovejšo in včasih tudi stihijsko se razvijajočo metodo zdravljenja koronarne bolezni, tj. za perkutano trans-luminalno koronarno angioplastiko (PTKA), katere razvoj je bil od njenega rojstva 1. 1977 v razvitem svetu naravnost eksploziven, je bila sprva le simptomatska, njena primarna uspešnost pa se je dvignila nad 90%. Takojšnji pozitivni učinek na sindrom angine pektoris in s tem tudi gotovo na stopnjo ishe-mije miokarda je nedvomen (4), izboljšale tudi krčenje pošteno tičnih neinfarciranih oz. hiberniranih segmentov miokarda levega prekata (5-8). Nejasen ostaja dolgoročni učinek PTKA in kirurške revaskularizacije miokarda v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem na preživetje pri enožilni koronarni bolezni, saj je petletno preživetje konzervativno zdravljenih enožilnih bolnikov razmeroma visoko, tj. 85 do 90% (9). therefore to take into account the results and recommandations obtained in large internationalprospective randomized trials, enabling rationalization, cost-effectiveness and quality improvement in coronary interventions on mid-term and longterm basis. Edina prospektivna randomizirana študija ACME (4) v treh letih spremljanja enožilnih bolnikov ni ugotovila razlike med preživetjem konzervativno zdravljenih in zdravljenih s PTKA, le pri slednjih so bili stroški zdravljenja večji in število zapletov večje. To pomeni, da bi za dokazovanje pozitivnega učinka PTKA na preživetje enožilnih bolnikov, ki sicer prevladujejo med bolniki s PTKA, morali spremljati obe skupini mogoče tudi več kot 10 let, kar pa je zaradi etičnih in logističnih zadržkov praktično neizvedljivo. Seveda pa samo preživetje ni edino merilo učinkovitosti PTKA pri enožilni bolezni. Kakovost življenja, zelo verjetno pa tudi dolžino življenja enožilnega koronarnega bolnika, kateremu smo s PTKA preprečili velik sprednjestenski infarkt, odpravili potrebo po premostitveni operaciji, ali pa mu le odpravili angino pektoris pri vsakdanjih obremenitvah, smo gotovo pomembno izboljšali (4,10,11). Pozitiven učinek uspešne PTKA na petletno preživetje trožil-nih in dvožilnih koronarnih bolnikov s prizadeto levo sprednjo descendentno arterijo, še posebej tistih z znižanim iztisnim deležem levega prekata v primerjavi s konzervativno zdravljenimi takšnimi bolniki, je pokazalo nekaj nerandomi-ziranih študij (12,13). Tudi primerjave preživetja večžilnih koronarnih bolnikov po premostitveni operaciji in po večžilni PTKA niso pokazale pomembnih razlik, iz česar je dopustno sklepati, da ima večžilna uspešna PTKA podobno pozitiven učinek na preživetje (14-16) kot večžilna kirurška revaskularizacija. Dolgoročno gledano pa imajo bolniki z večžilno PTKA več problemov z angino pektoris in preostalo ishemijo miokarda ter potrebujejo več invazivnih diagnostičnih in reva-skularizacij skih posegov in več zdravil kot tisti po večžilni premostitveni operaciji (14-16). Zgodnje izkušnje s perkutano transluminalno koronarno angioplastiko Balonska PTKA velja od svojega nastanka 1.1977 za dokaj nepredvidljivo metodo zdravljenja koronarne bolezni tako glede takojšnjega učinka in možnih zapletov kot glede dolgoročnega učinka in možnosti ponovne zožitve (restenoze) arterije. Disekcija intime arterije z možno trombotično okluzijo je sicer bolj pogosta pri tortuoznih arterijah, dolgih (nad 2 cm) ter zelo nepravilnih in trombotičnih zožitvah, vendar je pri posameznem bolniku vsakršna napoved končnega rezultata dokaj nezanesljiva. Kljub silnemu povečanju izkušenj in izboljšanju tehnologije v intervencijski kardiologiji je bila pogostnost trombotične okluzije pri balonski PTKA še v zgodnjih devetdesetih letih 4 do 8% in 20% teh je zahtevalo nujno premostitveno operacijo kljub uporabi posebnih balonskih perfuzijskih katetrov, ki omogočajo dolgotrajno balonsko dilatacijo z istočasno še zadovoljivo prekrvitvijo ogroženega miokarda (17). Že od osemdesetih let je največji problem PTKA ponovna zožitev (restenoza) uspešno razširjene zožitve (tj. pod 50% premera svetline arterije na najožjem mestu), ki praviloma nastopi tri do šest mesecev po uspešnem posegu. Velika večina prospektivnih randomiziranih študij je pokazala pogostnost restenoze šest mesecev po balonski PTKA 30 do 50% (18), kar se sklada tudi z dvema edinima domačima retrospektivnima študijama na temo srednjeročnih rezultatov PTKA, ki sta po- kazali pogostnost restenoze po šestih mesecih le 27% (19) in 31% (20). Čeprav imamo dokaze, da je pogostnost restenoze obratno sorazmerna s premerom svetline arterije takoj po PTKA (21), pa vendar razmeroma slabo predvidljiv rezultat balonske PTKA obenem s pomembno zbolevnostjo in umrljivostjo oz. možnostjo nenadne zapore arterije dokaj omejuje agresiven pristop pri tem načinu zdravljenja. Alternativne metode perkutane transluminalne koronarne angioplastike Zaradi pogostnosti restenoze in akutnih zapletov balonske PTKA so v svetu razvili vrsto tehnološko bolj zapletenih in dražjih metod PTKA. Vendar pa je randomizirana prospektiv-na študija ERBAC (22) opravljena pri 620 bolnikih s kompleksnimi koronarnimi zožitvami stopnje B ali C (klasifikacija American College of Cardiology in American Heart Association) pokazala značilno večjo potrebo za ponovno revaskularizaci-jo pri bolnikih s PTKA - opravljeno s kateterskim svedrom (rotablatorjem) ali laserskim katetrom (excimer laser) kot pri bolnikih z enostavno balonsko PTKA. Tudi kateterska aterek-tomija (DCA) po rezultatih prospektivne randomizirane študije BOAT (23) v primerjavi z balonsko PTKA ne zmanjša potrebe po ponovni revaskularizaciji kljub pomembnemu zmanjšanju pogostnosti restenoze, pri tem pa pomembno poveča pogostnost netransmuralnega infarkta ob posegu. Prav zato omenjene alternativne metode tudi v dobro opremljenih laboratorijih najbolj razvitih držav ne presegajo več 5% vseh PTKA posegov. Koronarne opornice (stenti) Koronarne stente (žilne opornice) so uvedli konec osemdesetih let, da bi odpravili elastično skrčenje (recoil) in/ali »zlepili« raztrgano oz. disecirano intimo arterije takoj po manj uspešni balonski PTKA in tako preprečili nenadno zaporo ter možno kasnejšo restenozo na širjenem mestu. Čeprav nikoli ni uspelo z randomizirano prospektivno študijo dokazati prednosti postavitve stenta (žilne opornice) pred ponovno balonsko PTKA v primeru (grozeče) zapore širjene arterije, pa vendarle rezultati mnogih retrospektivnih študij kažejo na prednost stenta (žilne opornice) pred balonom v primeru grozeče ali aktualne zapore koronarne arterije (24, 25). George s sod. (26) je 1.1993 poročal o uspešni postavitvi stenta (žilne opornice) pri 95% od 494 bolnikov z nenadno ali grozečo zaporo koronarne arterije takoj po PTKA. Le 4% teh bolnikov je nujno potrebovalo aortokoronarno premostitveno operacijo, medtem ko je pred obdobjem uporabe stentov (žilnih opornic) bilo treba več kot 20% takšnih bolnikov reševati z operacijo. Vrsta primerjalnih nerandomiziranih študij je pokazala, da je delež hudih zapletov med PTKA, kot sta smrt in infarkt, pomembno nižji v letih po uvedbi koronarnega stenta (žilne opornice) (27). Stenti (žilne opornice) in preprečevanje restenoze po perkutani transluminalni koronarni angioplastiki Po tem, ko je vse od uvedbe koronarne angioplastike resteno-za predstavljala glavni nerešeni problem te metode, ki ga ni uspelo do sedaj pomembno in dolgoročno omejiti z nobenim od sredstev, ki sicer zavirajo proliferacijo arterijske neo-intime in rast ateromov, sta dve prospektivni randomizirani študiji, tj. STRESS in BENESTENT s primerjavo uporabe koronarnih stentov (žilnih opornic) Palmaz-Schatz in balonske PTKA pokazali pomembno zmanjšanje pogostnosti restenoze od 42% na 32% (p = 0,046) in od 32% na 22% (p = 0,02) v toku 7 oz. 6 mesecev po posegu (29,30). Vendar je čisto povečanje najmanjšega premera svetline šest mesecev po posegu bilo signifikantno le v okviru študije STRESS (p = 0,01), kar govori za razmeroma skromen učinek stenta (žilne opornice) na pogostnost in stopnjo restenoze, in še to velja le za stente (žilne opornice) Palmaz Schatz, krajše od 20 mm. Obe študiji sta pokazali, da stent (žilna opornica) sicer prinese večje takojšnje povečanje minimalnega premera svetline kot balonska PTKA, vendar pa tudi večjo kasno izgubo tega premera zaradi bolj izražene hiperplazije neointime šest mesecev po vstavitvi stenta (žilne opornice). V zadnjih petih letih je uspelo znižati pogostnost subakutne tromboze v stentu (žilni opornici) od 15% na 3%, kar je pripisati uporabi visokega pritiska v balonu (> 12 atm) pri postavitvi stenta (žilne opornice), kot tudi uvajanju protitrombotičnih zdravil, zlasti kombinacije ticlopidina in aspirina namesto di-kumarola. Vendar ti spremenjeni postopki nimajo učinka na pogostnost restenoze sedem mesecev po posegu, kot je pokazala randomizirana prospektivna študija STRESS III (31). Uporaba koronarnih stentov (žilnih opornic) se je zadnjih pet let v bogatih deželah in tudi v Sloveniji vsako leto skoraj podvojila in dosegla v 1.1998 40% do 60% vseh PTKA posegov, kar ugledni in kritični poznavalci ocenjujejo kot neracionalen porast ali »stentomanijo« in naj bi bilo v nasprotju z do sedaj objavljenimi dolgoročnimi rezultati elektivnega (nenujnega) postavljanja stentov (žilnih opornic) (32). K temu je verjetno največ pripomogel praviloma odličen takojšnji angiografski rezultat elektivne postavitve stenta (žilne opornice), ki navduši predvsem manj izkušene izvajalce, in podatki iz študij STRESS in BENESTENT o zmanjšani pogostnosti restenoze po stentu (žilni opornici) v primerjavi z balonom (29, 30). Pri tem je pomembno, da velik del elektivnih odločitev za stent (žilno opornico) v vsakdanji praksi ne temelji na dolgoročno preverjenih indikacijah, kot jih upoštevata omenjeni študiji. Najčešće in v obeh študijah nepreverjene indikacije v vsakdanji praksi so: zožitve, dolge nad 15 mm, postavitev več zaporednih stentov (žilnih opornic), ostialne zožitve, zožitve v bifurkacijah, v tortuozni arteriji in v arteriji s premerom svetline pod 3 mm. Šele v zadnjih dveh letih je preverjena učinkovitost stenta (žilne opornice) v kroničnih oklu-zijah (33), pri zožitvi aortokoronarnega venskega grafta (34) in pri restenozi po balonski PTKA (35). V vsakdanji praksi zelo aktivnega invazivnega kardiološkega laboratorija prevladujejo zožitve, ki po verjetnosti restenoze precej presegajo zožitve iz študij STRESS in BENESTENT. Kot poročata Sawada (36) in Narins (28), je pogostnost restenoze po stentu (žilni opornici) pri takšnih bolnikih prav zato 30% do 50% in ne 22% do 32%, kot očitno preveč optimistično obetata STRESS in BENESTENT. Restenoza v stentu (žilni opornici) Široka uporaba koronarnih stentov (žilnih opornic) je prinesla tudi povsem nov problem v intervencijsko kardiologijo, tj. restenozo v stentu (žilni opornici), ki je posledica pospešenega razraščanja neointime v stentu (žilni opornici) ali ob njegovem robu, ki je bolj intenzivno kot po uporabi samega balona in ki marsikdaj v šestih mesecih izniči prednost večje takojšnje pridobitve svetline arterije, kakršno omogoča stent (žilna opornica) v primerjavi z balonom. Še posebej »maligne« so difuzne restenoze v stentu (žilni opornici), za katere še ni ustrezne in učinkovite perkutane metode zdravljenja. Nekaj preliminarnih retrospektivnih študij kaže na 32% do 57% verjetnosti ponovne restenoze po balonski PTKA restenoze v stentu (žilni opornici) (37), za (difuzne) restenoze v stentu (žilni opornici), daljše od 1 cm, pa celo 85% (38)! Zato je poučen naslednji fiktivni izračun (39), ki temelji na rezultatih randomiziranih prospektivnih študij BENESTENT (30) in REST (40): - Če pri 100 bolnikih s tipično »BENESTENT zožitvijo« opravimo balonsko PTKA, imamo čez 6 mesecev 32 restenoz, še 6 mesecev kasneje, tj. po postavitvi 32 stentov (žilnih opornic) v te restenoze, pa le 6 recidivnih restenoz v stentu (žilni opornici), kar pomeni skupno porabo po enem letu 32 stentov (žilnih opornic) in izvršenih 32 ponovnih PTKA. - Če pri 100 bolnikih s podobno, tj. »BENESTENT zožitvijo«, elektivno (primarno) takoj postavimo stent (žilno opornico), je potrebnih po šestih mesecih zaradi restenoze sicer le 22 ponovnih, tj. balonskih PTKA, zato pa imamo po enem letu kar 13 restenoz v stentu (žilni opornici), kakršne je zelo težko dolgoročno odpraviti, in kar 100 porabljenih stentov (žilnih opornic)! Elektivno postavljanje stentov (žilnih opornic) pri enostavnih zožitvah tipa BENESTENT zaradi strokovnih in ekonomskih razlogov (28) torej ni indicirano. Najnovejši trend omejevanja postavljanja koronarnih stentov (žilnih opornic) v korist balonske PTKA je utemeljen tudi zaradi izboljšanja strategije in tehnologije slednje v zadnjih letih, še posebej zaradi rezultatov, doseženih s perfuzijskimi balonskimi katetri (41) in z bolj agresivnim pristopom, tj. z uporabo balonov večjega premera. Takšna strategija omogoča »stentu slične« rezultate balonske PTKA s preostalo zožitvijo takoj po posegu pod 30%, kar ima za posledico znižanje pogostnosti kasne restenoze pod 20%, kot je pokazala preliminarna objava dolgoročnega spremljanja rezultatov te posebne podskupine randomizirane prospektivne študije BENESTENT I (42). Takšen rezultat balonske PTKA postavlja pod vprašaj strategijoelektivnegaoz. primarnegapostavljanjasten-tov (žilnih opornic) in govori v prid postavljanja stenta (žilne opornice) le po potrebi oz. sekundarno, tj. ob grozeči in/ali aktualni zapori in ob suboptimalnem rezultatu (= preostala zožitev > 30%, disekcija > 1 cm) po balonski PTKA. Perkutana transluminalna koronarna angioplastika in akutni koronarni sindromi Kot kaže manjša prospektivna randomizirana študija, postavljanje stenta (žilne opornice) v infarktno arterijo v prvih šestih urah akutnega miokardnega infarkta in do 24 ur, če se očitna ishemija miokarda nadaljuje, v primerjavi z balonsko PTKA pomembno zmanjša pogostnost reinfarkta in potrebo po ponovni revaskularizaciji infarktne arterije še šest mesecev po dogodku (43), ne da bi to vplivalo na umrljivost. Pri tem ne smemo pozabiti, da sama balonska PTKA, kot je pokazala metaanaliza 10 prospektivnih randomiziranih študij (44), v prvih šestih urah akutnega miokardnega infarkta pomembno zmanjša mortaliteto, reinfarkt in cerebrovaskularne zaplete v primerjavi s sistemsko fibrinolizo. V zvezi z možnim izboljšanjem učinkov PTKA, kar zadeva mortaliteto in pogostnost infarkta pri bolnikih s stabilno in nestabilno angino pektoris, so zelo spodbudni rezultati zdravljenja z zaviralci glikoproteinskih receptorjev Ilb/IIIa (Reo-pro in drugi) med posegom in po posegu, ki so pokazali zmanjšanje pogostnosti teh najhujših zapletov za ca. 50% v toku enega meseca po posegu, 20% po šestih mesecih in 12% po treh letih (45, 46). Randomizirana prospektivna študija RAPPORT je v okviru akutnega miokardnega infarkta pokazala, da Reo-pro signifikantno zniža mortaliteto, reinfarkt in nujno revaskulari-zacijo (še posebej nujno postavitev stenta [žilne opornice]) v obdobju šestih mesecev, ne zmanjša pa potrebe po elektivni revaskularizaciji (47). Tudi bolj agresivna uporaba večjih balonov med PTKA na osnovi ocene svetline arterije z ultrazvočno katetersko sondo lah- ko pomembno izboljša takojšnji rezultat širjenja, ne da bi povečala možnost ogrožajoče disekcije, kot napoveduje manjša prospektivna pilotska študija (48). Zaključek Ob hitrem porastu stroškov diagnostike in zdravljenja koronarne bolezni srca, ki so v veliki meri posledica uvajanja in pospešenega širjenja tehnološko novih in glede na dolgoročni učinek še nepreverjenih metod, se zdi zahteva po uvajanju znanstvenega pristopa pri ocenjevanju njihove učinkovitosti upravičena. Randomizirane prospektivne študije, ki so spremljale hiter razvoj PTKA, so dokazale njene nedvomne pozitivne učinke na stopnjo angine pektoris in s tem tudi na kakovost življenja. Kirurška in intervencijska perkutana revaskula-rizacija miokarda po teh študijah pomembno podaljšata preživetje večžilnih bolnikov približno v enaki meri in za približno enake stroške, vendar PTKA v manjši meri olajšuje angino pektoris in ishemijo miokarda in zahteva več kasnejših intervencij kot kirurška revaskularizacija. Študija BOAT je s svojimi rezultati omejila neupravičeno širjenje koronarne rotablacije, laserske PTKA in aterektomije, BENESTENT I pa je opozorila na možnost zniževanja verjetnosti restenoze pod 20%, tj. celo bolj kot z elektivno postavljenim stentom (žilno opornico), če zmanjšamo stopnjo preostale stenoze po PTKA pod 30%. Prospektivne randomizirane študije so dokazale izboljšanje prognoze akutnega infarkta z uporabo takojšnje balonske PTKA in še posebej s postavitvijo stenta (žilne opornice) v primerjavi s klasično sistemsko fibrinolizo. Za zaviralce trombocitnih receptorjev Ilb/IIIa je na enak način dokazano, da izboljšujejo prognozo preživetja in zmanjšujejo možnost (re)infarkta in nujne revaskularizacije pri PTKA posegih z visokim tveganjem, pri nestabilni angini pektoris in ob akutnem miokardnem infarktu. Literatura 1. CASS principal investigators and their associates. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery survival data. Circulation 1983; 68: 939-50. 2. The veteran’s administration coronary artery bypass surgery cooperative study group. 11 years survival in the veteran’s administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. New Engl J Med 1984; 311 : 1333-9. 3. Varnauskas E. The European coronary surgery group. Twelve-year followup of survival in the randomized European coronary surgery study. N Engl J Med 1988; 319:332-7. 4. Parisi AF, Folland ED, Harligan P et al. On behalf of the veterans affairs ACME investigators. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med 1992; 326: 10-6. 5. Pust B, Sudan M, Šebenik M. Improved contraction of »hibernating« myocardium after PTCA of related arterial stenosis. Eur Heart J 1990; 11: Suppl 22 (abstract). 6. Pust B, Sudan M. Contraction of poststenotic myocardial segments immediately and late after successful coronary angioplasty. Eur Heart J 1995; 16: Suppl 484 (abstract). 7. Pust B. Can improvement of left ventricular contraction abnormalities after PTCA be predicted by the effect of nicardipine? Cor Europaeum 1997; 6: 124-7. _ 8. Pust B, Sudan M. Pre-PTCA detection of chronic but reversible postischemic myocardial dysfunction by nicardipine. Angiology 1998; 49:115-27. 9. Bruschke AVG, Proudfit WL, Sopeš FM. Progress study of 590 consecutive nonsurgical cases of coronary disease followed 5-9 years. Artériographie correlations. Circulation 1973; 47:1147-54. 10. Kadel C, Buss F, Kober G et al. Langzeitprognose nach PTCA bei 798 Patienten mit koronarer Eingefâsserkrankung. Z Kardiol 1991; 80: Suppl 3: 101-8. 11. Moliteno DJ, Lange RA, Willard JE et al. Does restoration of antegrad flow in the infarct-related coronary artery days or weeks after myocardial infarction improve long-term survival? Coronary Artery Dis 1992; 3: 299-304. 12. Davies RF, Goldberg AD, Forman S et al. for the ACIP investigators. Asymptomatic cardiac ischemia pilot (ACIP) study two year follow-up. Circulation 1997; 95: 2037-43. 13. Ellis SG, Fisher L, Dushman-Ellis S et al. Comparison of 3-5 year mortality and infarction rates after angioplasty (PTCA) or medical therapy for 1 or 2 vessel left anterior descending disease. Circulation 1987; 76: Suppl IV: 392-8. 14. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T et al. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German angioplasty bypass surgery investigation (GABI). N Engl J Med 1994; 331:1037-43. 15. RITA participants. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993; 341: 573-80. 16. King SB, Lembo NJ, Weintraub WS et al. For the Emory angioplasty versus surgery trial (EAST). A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. N Engl J Med 1994; 331: 1044-50. 17. Lincoff AM, Popma JJ, Ellis SG et al. Abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty. Clinical, angiographic, and therapeutic profile. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 926-35. 18. Hillegass W, Ohman O, Califf R. Restenosis: the clinical issues. In: Topol EJ ed. Textbook of interventional cardiology: vol. 2. Philadelphia: WB Saunders, 1994:415-35. 19- Pust B, Sudan M. Takojšnji in kasni rezultati perkutane transluminalne koronarne angioplastike - osebne izkušnje. Zdrav Vestn 1993; 62: 53-7. 20. Pust B, Sudan M. Zgodnji in pozni rezultati perkutane transluminalne koronarne angioplastike - tuje in lastne izkušnje. Med Razgl 1994; 33: Suppl 1: 191-8. 21. Kuntz R, Gibson C, Nobuyoshi M, Baim D. Generalized model of restenosis after conventional balloon angioplasty, stenting and directional atherectomy. J Am Cardiol 1993; 21:15-25. 22. Reifart N, Vandormael M, Krajcar M et al. Randomized comparison of angioplasty of complex coronary lesions at a single center: excimer laser, rotational atherectomy and balloon comparison (ERBAC) study. Circulation 1997; 96: 91-8. 23. Baim D, Popma J, Sharma S et al. Final results in the balloon vs. optimal atherectomy trial (BOAT): 6 month angiography and 1 year clinical followup. Circulation 1996; 94: Suppl 1:1-436, abstract. 24. Herrmann HC, Buchbinder M, Clemen MW et al. Emergent use of balloon expandable coronary artery stenting for failed percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1992; 86:812-9. 25. Lincoff AM, Topol EJ, Chapekis AT et al. Intracoronary stenting compared with conventional therapy for abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty: a matched case-control study. J Am Coll Cardiol 1993; 21:866-75. 26. George BS, Voorhees WD, Roubin GS et al. Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after percutaneous coronary angioplasty: clinical and angiographic outcomes.) Am Coll Cardiol 1993; 22:135-40. 27. Altmann DB, Racz M, Battleman DS et al. Reduction in angioplasty complications after the introduction of coronary stents: results from a consecutive series of 2242 patients. Am Heart J 1996; 132: 503-7. 28. Narins CR, Holmes DR, Topol EJ. A call for provisional stenting. The balloon is back! Circulation 1998; 97:1298-305. 29. Fischman D, Leon M, Baim D et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N EnglJ Med 1994; 331:496-501. 30. Serruys P, Dejaegere P, Kiemeneij F et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N EnglJ Med 1994; 489-95. 31. Fischman D, Savage M, Penn I et al. High pressure inflation in conjunction with ticlopidine and aspirin following coronary stent placement: results of the stress III trial. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Suppl A: 171 A. Abstract. 32. Topol E. Caveats about elective stenting. N EnglJ Med 1994; 331: 539-41. 33. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y et al. Stenting in chronic coronary occlusion (SICCO), a randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1444-51. 34. Savage M, Douglas J, Fischman D et al. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary bypass grafts. N Engl J Med 1997; 337: 740-7. 35. Erbel R, Haude M, Hopp H et al. Restenosis stent (REST) study: randomized trial comparing stenting and balloon angioplasty for treatment of restenosis after balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Suppl A: 139 A. Abstract. 36. Sawada Y, Nokasa H, KimuraT, Nobuyoshi M. Initial and six month outcome of Palmaz-Schatz stent implantation: STRESS/BENESTENT equivalent vs. non-equivalent lesions. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Suppl A: 252 A. Abstract. 37. Baim DS, Levine MJ, Leon MB et al. Management of restenosis with the Palmaz-Schatz coronary stent (the US multicenter experience): the US Palmaz-Schatz stent investigators. Am J Cardiol 1993; 71: 364-6. 38. Yokoi H, Kimura T, Nakagawa Y et al. Long-term clinical and quantitative angiographic follow-up after the Palmaz-Schatz stent restenosis. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Suppl A: 224 A. Abstract. 39- Figulla HR. Lassen sich Rezidive mechanisch verhindern? Z Kardiol 1998; 87: 57-9. 40. Erbel R, Haude M, Hopp HW et al. On behalf of the REST study group (1996). Restenosis stent (REST) study: randomized trial comparing stenting and balloon angioplasty for treatment of restenosis after balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Suppl A: 732-4. 41. De Muinck ED. Distal coronary hemoperfusion during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cardiologie 1995; 2: 241-7. 42. Serruys P, Azar A, Sigwart U et al. Long-term follow-up of ‘stent-like’ (<30% diameter stenosis post) angioplasty: a case for provisional stenting. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Suppl A: 15 A. Abstract. 43. Suryapranata H, van’t Hof AWJ, Hoorntje JCAet al. Randomized comparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 2502-5. 44. Weaver WD, Simes RJ, Ellis SG et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997; 278: 2093-8. 45. EPIC investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N EnglJ Med 1994; 330: 956-61. 46. EPILOG investigators. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997; 336:1689-96. 47. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JEB et al. (RAPPORT investigators). Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein Ilb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 1998, 98: 734-41. 48. Stone G, Hodgson J, St Goar F et al. Improved procedural results of coro nary angioplasty with intravascular ultrasound-guided balloon sizing: the CLOUT pilot trial. Circulation 1997; 95: 2044-52. SELEKTIVNI POSINAPTIČNI BLOKATOR ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV a, H doksazosin B • © TonocarČJin Tonocordin je po sestavi doksazosin mesilat, derivat kinazolina. Je biokator adrenergičnih receptorjev a,. Indikacije: Hipertenzija, zdravljenje simptomov benigne hiperpiazije prostate (BHP). Odmerjanje in način uporabe: Tonocordin lahko jemljemo zvečer ali zjutraj. Začetni odmerek znaša 1 mg na dan. Odvisno od urodinamičnih lastnosti in simptomov BHP posameznika odmerek lahko povečamo najprej na 2 mg na dan, nato na 4 mg, do največjega priporočenega odmerka za zdravljenje BHP, ki znaša 8 mg na dan. Priporočeni razmak med posameznimi povečanji odmerka je 1 do 2 tedna. Običajni odmerek je 2 do 4 mg enkrat na dan. Kontraindikacije: Tonocordin je kontraindi-ciran pri bolnikih, ki so preobčutljivi za kinazolinske preparate. Posebna opozorila: Previdnost pri uporabi Tonocardina je potrebna pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter, ker njegova presnova poteka v jetrih. Bolnikom z oslabljenim delovanjem ledvic pa lahko dajemo Tonocordin v običajnih odmerkih. Nosečnost in dojenje: Čeprav pri poskusih na živalih ni bilo opaziti teratogenega učinka Tonocardina, še ni zanesljivo ugotovljena varnost njegove uporabe med nosečnostjo in dojenjem. Stranski pojavi: ortostatske reakcije, vrtoglavica, glavobol, utrujenost, otekline, astenija, zaspanost, slabost, rinitis. Oprema: 20 tablet po 2 mg, 20 tablet po 4 mg. Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri zastponiku. Proizvajalec: PLIVA d.d., Zagreb, Hrvaška; Zastopnik: PLIVA LJUBLJANA d.o.o., Dunajska 51, 1000 Ljubljana, telefon: 061/302 150, telefaks: 061/302 850 Olajfa fimptome benigne hiperpiazije prof tate (&H?)ie po enem tednu zdravljenja (P) PLIVA Pismo uredništvu/Letter to the editor OBVLADOVANJE NAPAK V MEDICINI Janko Kersnik Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora Izvleček - Prispevek razčlenjuje vire odklonov pri zdravstveni oskrbi: lastnosti bolnikov, pogoji za delo in zdravnikovo delo. Predstavlja obvladovanje napak kot del sistematičnega izboljševanja, ki sicer dopušča pojav različnih odklonov, nji- Uvod Želja po obvladovanju napak v medicini je verjetno stara prav toliko kot medicina sama. Iskanje vzrokov za neugodne izide ima več obrazov. V ospredju je želja po kaznovanju in izločevanju tistih, ki delajo slabo (1). Zanimanje za človekov delež pri neugodnem izidu je toliko večje, ker odpira vrata izterjavi povračila zaradi nastale materialne in duševne škode, ki je možna le ob dokazani malomarnosti pri delu, opustitvi oskrbe, postopkov in ukrepov, ki naj bi jih izvedel po smernicah sedanjega znanja, in ne nazadnje, ker celotna družba svoje moralne vrednote zrcali prav v kakovost oskrbe in v zdravniško etiko (1-3). Pomembna je tudi želja po zmanjšanju stroškov, ki jih povzročajo tožbe in odškodninski zahtevki neposredno (4,5) in posredno tudi zaradi defenzivnega sloga dela (2). Razlike, različki, odstopanja in napake pa postajajo vedno pomembnejši iz čisto etičnih razlogov - zaradi kakovosti oskrbe (6, 7). Kljub temu da tudi v medicini velja t.i. Demingovo pravilo 80 : 20, ki pove, da je za kakovost v 80% odgovorna organizacija dela in da neposredni izvajalec prispeva le 20%, človekov delež ni zanemarljiv (1,8). Pri ugotavljanju vzročne povezanosti med nastalo škodo, postopkom oskrbe in izvajalčevem deležu pri tem je pomembno ločevati med zavestnimi odstopanji in odstopanji, ki nastanejo nehote zaradi odklonov pri izvedbi zdravstvene oskrbe. Prispevek predstavlja človekov delež pri napakah in njihovo obvladovanje kot del sistematičnega izboljševanja kakovosti (7,9). Viri odklonov Mnogo od tega, kar človek presodi, se odloči in potem ukrepa, je daleč od popolnosti. Taki odkloni sami po sebi še niso vselej odstopanje ali napaka, vendar je preplet teh odklonov v določenih razmerah lahko vzrok za napake (10). Pogosto prav drobni odkloni od pričakovanega povzročijo takšno motnjo v sistemu, da pride do takih razlik, ki povzročajo zaznavno škodo (7). Med pomembnejšimi viri odklonov so lastnosti bolnikov, pogoji dela in zdravnikovo delo. Lastnosti bolnikov Bolnik v zdravstveni oskrbi nastopa hkrati kot »vložek« - »predmet preoblikovanja« in kot sodelavec pri zdravljenju. Ima številne individualne lastnosti, ki jih dodatno modificirajo še znaki in občutja bolezni. Zdravnik ob najboljši volji in ob največjem naporu lahko spozna le del teh. Edinstvenost vsakega primera mu onemogoča »industrijski« pristop k reševanju proble- hovo uporabo v procesu izbire prednostnih nalog in skupaj s celovitim obvladovanjem kakovosti zmanjšuje možnost nastajanja napak na najnižjo možno raven. mov, vsak posvet, vsak bolnik, vsak postopek so primer zase. Obenem se bolnik kot živo in zavestno bitje dejavno vključuje v svojo oskrbo (7). Njegovo zadovoljstvo, ki temelji na preteklih izkušnjah, in poročilu drugih o kakovosti oskrbe pri določenem izvajalcu in z njim povezana voljnost sodelovanja pri načrtovanih postopkih odločilno vplivata na sam postopek in izid. Zdravnik ne more narediti vnaprejšnje izbire le tistih bolnikov, ki popolnoma ustrezajo njegovi usposobljenosti, opremi in predvidenim postopkom, s čimer bi lahko maksimaliziral svoje izide. Pri ocenjevanju »napak« te podrobnosti pogosto spregledamo in bolnika obravnavamo kot enovit predmet brez lastne volje in posebnosti. Prav posebnosti bolnika pa pomembno vplivajo na odklone med samim postopkom in na izide oskrbe. Pogoji dela Pogoji za delo so tisti del oskrbe, ki so poleg bolnikov izven neposrednega nadzora posameznega izvajalca (7). Mednje sodijo: organizacija dela, oprema, okolje in čas oskrbe ter usposobljenost vseh vpletenih izvajalcev za določeno oskrbo. Za organizacijo dela so odgovorni vodilni v zdravstveni ustanovi. Organizacija dela naj bi bila zasnovana tako, da omogoča opravljanje potrebnih (vsaj nujnih) storitev pravočasno; da omogoča hiter pretok bolnikov med posameznimi neposrednimi izvajalci, ki sodelujejo pri posameznem postopku oskrbe; da so podatki o bolniku in njegovi oskrbi dostopni vsem sodelavcem in ves čas postopka. Z dobro organizacijo so izvajalci čim bolj razbremenjeni, niso pretirano utrujeni in so zadovoljni s svojim delom. V nasprotnem primeru to škodljivo deluje na njihov nadzorni pozornostni sistem in jih ne spodbuja k boljšemu delu (10,11). Delo v medicini je neizbežno povezano z različnimi napravami (10). Na eni strani to povečuje tveganje zaradi možnih okvar na nj ih ali napačnih podatkov, ki j im slepo zaupamo. Da bi se izognili napačnega ravnanja z njimi, je na eni strani potrebno dodatno usposabljanje in vzdrževanje pridobljenih veščin, na drugi pa upoštevanje človekovega vpliva pri ravnanju in njihovi uporabi (11). Če je naše ravnanje vezano na uporabo določene naprave in ta v kritičnem trenutku zataji, ali je nimamo na voljo, so odločitve in postopki resno ogroženi. Čeprav večina zdravstvene oskrbe poteka v zdravstvenih ustanovah v izredno predvidljivem okolju, se potreba po zdravstveni oskrbi lahko pojavlja nenadoma in tudi v nezdravstvenem okolju. Če se zdi reanimacija v sobi za intenzivno terapijo nekaj rutinskega, tega ne moremo trditi za reanimacijo na domu. Dogajanja v okolju: hrup, slepeča svetloba, vročina, nepričakovani in nenadni dogodki imajo rušilni vpliv na človekove duševne procese in njegovo odločanje. Podobno velja za čas, ko se pojavljajo potrebe po določenih postopkih in ukrepih, česar pogosto ni mogoče predvideti. Delo v dežurni službi in ponoči je obremenjeno z večjimi tveganji, saj se navadno poveča število nujnih primerov na posameznega izvajalca. Tako nepredvidljivo okolje kot tudi (nočni) čas lahko negativno vplivata na psihofizične sposobnosti izvajalca (11). Usposobljenost je pogoj za kakovostno delo. Žal pa niti z najboljšo možno usposobljenostjo ni mogoče predvideti vseh situacij, s katerimi se bo posamezni izvajalec srečal, niti ni možno predvideti, kako bo reagiral v določeni situaciji. Kljub temu večina sistemov zdravstvenega varstva zahteva bolj ali manj rigorozen način preverjanja usposobljenosti izvajalcev, da bi s tem čim bolj zmanjšali možnost neugodnega poteka zaradi teh razlogov (7). Zdravnikovo delo Večina odstopanj pri zdravnikovem delu nastane zaradi odklonov v duševnem delovanju (11). Zdravnikovo delo je povezano s stalnim odločanjem med različnimi možnostmi, ki vse ponujajo približno enake izide (12). Vse to se pogosto dogaja v posebnih okoliščinah, kjer vse poteka pod pritiskom pomanjkanja časa, pomanjkanja zadostnih podatkov o dejanskem stanju bolnika, kjer ni dostopa do dodatnih znanj, veščin ali opreme in pod strašnim etičnim pritiskom. Kljub temu da je zdravnikovo delo navzven enovit proces, bi njegov vpliv na odklone pri oskrbi v grobem lahko razdelili na tiste, ki nastanejo zaradi človeških lastnosti zdravnika - predvsem psihofizičnih - in na tiste, ki so posledice zdravnikovega odločanja. Duševni procesi PREDVIDENA SMER CILJ Sl. 1. Nadzornipozornostnisistem zazna odklon odpredvidene smeri, ki jo povzroči nek zunanji vpliv in nas vrne nazaj na predvideno smer. hteva dodatni napor in je utrudljiv. »Vključen« je ves čas, vendar pride do izraza predvsem takrat, ko se nenadno spremenijo poprej utirjene zunanje razmere; ko odpovedujejo avtomatizmi ali so zaradi drugačnih okoliščin neustrezni; ko je človek izpostavljen novim razmeram ali novim drugačnim problemom; ko je potrebna analitična presoja nove situacije ali obsežnega vskiadiščenega znanja in izkušenj. Na nadzorni po-zornostni sistem vplivajo izjemno zapleteni procesi, ki jih imenujemo »sintetično mišljenje«. Procesi, ki so podlaga sintetičnemu mišljenju, potekajo na treh ravneh in jih lahko razdelimo na uporabo veščin, pravil in izkustva (11). Veščine so miselni in dejavnostni vzorci, ki temeljijo na vskla-diščenih vzorcih (programih). Včasih ne potekajo v celoti na ravni zavestnosti in se približujejo avtomatizmom. Vsak odklon od smeri (rutine) vključi najprej odgovor na ravni veščin. Duševni procesi so zapleteni in dostopni predvsem preko svojih pojavnih oblik. Lahko potekajo v obliki avtomatizmov (shematičnih nadzornih sistemov) ali v obliki sintetičnega mišljenja (10, 11). Zelo veliko duševnih procesov poteka kot avtomatizem, ki zahteva malo zavestne pozornosti in miselnega napora, zato je hiter in učinkovit (11). Naše učenje je namenjeno prav utrjevanju čim večjega dela naših opravil do te mere, da postanejo čim bolj avtomatična. V te kompleksne vedenjske vzorce se sproti vtkejo podatki, ki omogočaj o izvedbo določenega opravila. Kljub temu te dejavnosti potekajo brez posebnega zavestnega napora. Primer: Vožnja avtomobila je primer človeške dejavnosti, ki poteka do velike mere avtomatizirano. Preden pridemo do te stopnje, mora voznik opraviti številne vaje, s katerimi osvoji osnovne vzorce, ki se utrdijo po nekaj tisoč prevoženih kilometrih v različnih pogojih vožnje. Navadno govorimo o nekaj tisoč kilometrih, ki so potrebni, da voznik postane »šofer«. Da gre res za avtomatizem, se lahko prepričamo po tem, da po opravljeni vožnji po znanem odseku ceste med domom in službo pogosto ne vemo natančno, kako smo vozili. Dobro pa se spomnimo vseh naših ukrepov, če vožnja ni potekala po ustaljenem načinu vožnje. Ob vsaki spremembi okoliščin nove informacije sprožijo spremenjen odgovor in večjo zavestno pozornost, kar nas utruja, zato je vožnja v spremenjenih okoliščinah (npr. v zimskih razmerah) tako naporna. Nespremenjene okoliščine, ki hkrati ne zahtevajo niti posebno dejavnega avtomatičnega udejstvovanja, lahko »uspavajo« tudi naš nezavedni pozornostni sistem - sledi nerazumljiva nezgoda na ravnem odseku ceste. Avtomatizme uravnavajo, usmerjajo in nadzirajo duševni procesi, ki bi jih lahko imenovali nadzorni pozornostni sistem (sl. 1). Določen postopek si lahko predstavljamo kot zasledovanje predvidene smeri, na katero učinkujejo zunanji vplivi, ki povzročijo odklon od te smeri, in jih nadzorni pozornostni sistem vrača na prvotno smer. Vsak odklon spremlja povratna zanka, ki uravnava začrtano pot. Nadzorni pozornostni sistem deluje na ravni polnega zavedanja in je zato v primerjavi z avtomatizmi počasen, logičen, za- Če pri vožnji z avtomobilom zaznamo odklon od predvidene smeri vožnje v eno smer, z gibom rok in volana poskušamo spraviti vozilo v predvideno smer. Čim večji je odklon ali odpor vozila pri vračanju v predvideno smer, tem večji napor uporabimo, da bi popravili odklon. Pogoste prometne nezgode, v katerih vozilo nenadoma zapelje s skrajne desne strani vozišča (z bankine, izza asfaltnega roba) praktično povprek v nasproti vozeče vozilo ali v objekt na drugi strani vozišča, nam povedo, kako avtomatizirana je lahko neka veščina. Popravljanje smeri vožnje se v teh primerih izkaže kot neustrezno (celo škodljivo), ker uide ravni zavestnosti. Pravilo je miselni način reševanja problemov po preprostih vskladiščenih vzorcih (npr. če je A, potem sledi B). Ljudje smo pri reševanju problemov bolj nagnjeni k iskanju »pravil« kot nekakšni obliki pripravljenih receptov kot k napornemu iskanju rešitev z uporabo svojega izkustva. Takšno pravilo je tudi stara vojaška doktrina zdravljenja streptokokne angine: Če ugotoviš streptokokno angino (A), potem dobi vojak 10 injekcij penicilina i.m. in vseh 10 dni, ko prejema injekcije, leži v stacionarju (B). Izkustvo temelji na sintetičnem mišljenju, ki vključuje pretekle izkušnje, spoznanja in znanje v obliki teorije ter služi za analizo novosti. Od človeka zahteva dodatni napor, zato vse naše učenje stremi za utrditev izkustva do te mere, da se premakne na raven pravila ali veščine. Z leti izkušenj naraste število shematičnih oblik mišljenja (veščine in pravila). Odločanje Odločanje (sprejemanje odločitev) je proces, v katerem oseba z razmišljanjem prihaja v stanje, ko hoče nekaj narediti (12, 13). Poteka lahko intuitivno, analitično (izkustvo) ali rutinsko (veščine in pravila). Delo zdravnika je povezano s stalnim tehtanjem in izbiranjem med različnimi možnostmi za določen problem in med različnimi možnimi rešitvami tega problema. Odločanje v medicini je procesno in povezano z velikim številom informacij in sodelavcev (10,11). Redkost in raznolikost možnih stanj v medicini Slabost medicine je predvsem velika razpršenost kazuistike. Znano je namreč, da človek lažje rešuje probleme, s katerimi se srečuje pogosteje, kot tiste, ki se pojavljajo poredko. Pri slednjih sta dve skrajnosti, ki imata obe svoje neugodne posledice. Redko diagnozo zdravnik kaj lahko izpusti iz seznama delovnih diagnoz. Če na neko stanje ne pomislimo, ga bomo tudi težko odkrili oziroma bomo potrebovali več časa, več preiskav in pregledov, da bi ga odkrili. Zamuda praviloma povečuje škodljivost in lahko povzroči nepopravljivo škodo. Npr. bolnik, ki je prenehal kaditi, se je nekoliko zredil, je čezmerni pivec, je nekoliko bolj utrujen, ima nejasne bolečine v trebuhu in mravljinčenje po petah, vrednosti holesterola se kljub dieti nepričakovano povišajo, zaradi zvišanih transaminaz in nizkega gama GT mu je narejen ultrazvok trebuha, ki pokaže kamen v žolčniku, ki ne zapira iztoka žolča in narejeni so testi na hepatitis, ki pokažejo stanje po prebolelem hepatitisu A, ima na petah parestezije, ki jih ni moč pojasniti z nobenim od ugotovljenih stanj. Nevrolog ugotovi, da gre za prizadetost mišic, kar potrdi elektromiografija, ki je značilna za sekundarno miopatijo, in šele ob tem specialist nevrofiziolog posumi na hipotiro-idizem, ki se je kazal z vsemi temi znaki in še dodatnim izpadanjem las in dlak, blagimi oteklinami rok in nog ter spremenjenim glasom. Kljub možni razlagi za večino znakov in občutij je ostajal en znak: parestezije v stopalih, ki jih ni bilo moč pojasniti z nobeno od drugih diagnoz in ki je bolnika končno tudi pripeljal do ustrezne patofiziolo-ške diagnoze in uspešnega zdravljenja. Na drugi strani pa redkost določenih stanj onemogoča pridobivanje veščin obravnave takih stanj. Tak problem se pojavlja pri izvajanju reanimacije, ki je pri delu zdravnika družinske/splošne medicine praviloma izjemno redek dogodek. Pri 2000 bolnikih v letu lahko pričakujemo 20 nujnih stanj, od katerih bi bila po pričakovanjih potrebna reanimacija v 7% (do 2 reanimaciji letno ob upoštevanju, da je vsak zdravnik pravično obremenjen s sodelovanjem pri izvajanju nujne medicinske službe med rednim delovnim časom in v dežurni službi). V primerjavi z 8000 stiki, kolikor jih je dolžan opraviti letno, je to izjemno majhno število, ki ne omogoča pridobiti izkušnje za samozavestno ukrepanje v takih primerih. Poleg tega ima slaba izkušnja z redkim dogodkom lahko za posledico pretirano pozornost in pogostejše vključevanje med diferencialne diagnoze. Borelioza je kljub vsemu redka bolezen. Nespecifični znaki in občutja so kot nalašč, da jo bolniki že sami diagnosticirajo kot verjetno, čeprav za istimi znaki in občutji lahko tiči veliko bolj verjetna anksiozno-depresivna simptomatika. Prav zaradi tega je pomembno možne (diferencialne) diagnoze razvrstiti v seznam petih najverjetnejših, ene ogrožajoče in ene sicer redke, vendar zdravljive (14,15). S tem zmanjšamo obseg potrebnih pregledov in preiskav za potrditev in zavrnitev. Možne diagnoze izberemo s pomočjo posamične verjetnosti. Verjetnost Praviloma naj bi se v medicini odločali na podlagi verjetnosti. Splošna verjetnost nekega pojava je ali neskončni niz pogostosti pojava ali subjektivno merilo gotovosti, da se bo določeni pojav zgodil (subjektivni pristop) (12,16). Sloni na pretekli izkušnji drugih bolnikov in drugih izvajalcev z enakimi znaki, občutji, stanji, boleznijo ali zdravljenjem. Verjetnost vkonteks-tu odločanja je torej merilo, kako močno je zdravnikovo prepričanje, da gre pri bolniku za eno (določeno) od alternativnih možnosti. Statistiki se zavzemajo za uporabo verjetnosti, ki temelji na izračunu pogostosti ali na določenem modelu (npr. Mendlovi zakoni), medtem ko večina zdravnikov uporablja subjektivni pristop. Pri odločanju ob posameznem bolniku nam je splošna verjetnost v pomoč pri ugotavljanju posamične verjetnosti, tj. verjetnosti, da gre pri našem bolniku za določen problem. MOŽNOST PREDOČENE PREDHODNO ZDRAVLJIVOST NEVARNEGA VERJETNOST TEŽAVE POZNAVANJE IZJEMNOST. k POTEKA ♦ 27 - 90% --/ DELOVNE (MOŽNE) DIAGNOZE * O 0°-24% ti t- USMERJENE PREISKAVE UPORABA ČASA 5 J LL J LLO-17% NI DIAGNOZE <5777=77 DIAGNOZA 6 NEUSPEH UKREPANJE > USPEH Sl. 2. Zapletena pot odločanja v medicini. Posamična verjetnost - A (verjetnost na osnovi znakov + občutij) x B (verjetnost v populaciji bolnikov v določeni specialnosti) x C (spol) x D (starost) x E (osebne lastnosti bolnika) x F (pretekle bolezni, izkušnje z boleznijo, slog iskanja zdravniške pomoči) x G (družina) x H (delovno okolje) x I (družbeno okolje) x J (naravno okolje). Zunanji in notranji vplivi na odločanje Na odločanje vplivajo tako zaznavni duševni procesi kot tudi lastnosti bolnika in pogoji dela. Slednji pri izvajalcu povzročajo fiziološke (utrujenost, zaspanost), patofiziološke (psihoak-tivne snovi, bolezen), psihološke (preusmeritev pozornosti, interesni odmik, preobremenjenost s preobilico »različnih misli«), čustvene (tesnoba, strah, dolgočasje, depresivnost, razburjenost, jeza) in duševne spremembe (frustracije, stres, medosebni konflikti, preobremenjenost, nadurno delo) (10, 11). Vodijo do »prezasedenosti« miselnih procesov, s čimer je odvrnjena pozornost in prispevajo k temu, da so pogreški pogostejši. Na odločanje na osnovi pravila ali izkustva poleg naštetih dejavnikov lahko vpliva tudi pritisk okoliščin - stres. Vpliv stresa na človekov pozornostni sistem ni vedno samo slab, saj najbolje deluje prav ob zmerni prisotnosti napetosti, tesnobnosti ali strahu zaradi nalog, ki jih opravlja (11). Delovanje je slabše na obeh skrajnostih: ko se zaradi enoličnosti opravila človek dolgočasi ali ko ga zaradi izjemnosti okoliščin grabi panika. V stresni situaciji pride do prevaranja pozornosti ali do regresivnega ukrepanja. V nujnem stanju se panično oklenemo prve rešitve, ki nam pride na misel, in pri tem nismo sposobni upoštevati drugih rešitev. Naša pozornost je prevarana, ujeta v miselni tok. Ekipo nujne medicinske pomoči kličejo k bolniku z domnevnim srčnim napadom, ko so bolnika našli brez znakov življenja. Ob prihodu (po 10 minutah) ugotovijo zastoj življenjskih dejavnosti in izolinijo na EKG posnetku. Zdravnik kljub temu opravi (neuspešno in strokovno neustrezno) defibrilacijo. Podobno v stresnih okoliščinah regres povzroči to, da se ne moremo spomniti sveže pridobljenih vzorcev vedenja in ukrepamo po starejših, bolj domačih, čeprav v teh okoliščinah neustreznih. Če se neka okužba dihal med boleznijo izkaže za atipično pljučnico, bo zdravnik še nekaj časa po tem dogodku bolnikom z okužbo dihal pogosteje predpisoval antibiotike »za vsak primer«, da ne bi spregledal kakšne pljučnice. V stresnih pogojih je zaradi panike rušilno tudi brezglavo ukrepanje. Ljudje storijo kar koli, samo da nekaj storijo. Le od slučaja je odvisno, ali je bila njihova odločitev in ukrepanje ustrezna ali ne. V bolnišnico pripeljejo obešenca, ki so ga pred 10 minutami sneli z vrvi. Takrat ni kazal znakov življenja. Ob prihodu ocenijo, da je mrtev, vendar vseeno začnejo z reanimacijo. Oblike odklonov Odkloni od pričakovane smeri lahko nastanejo na kateri koli ravni sintetičnega mišljenja. Odkloni pri veščinah so pogreški, pri pravilih in izkustvu pa zmote (11). Pogreški Pogreški se pojavijo ob odklonu iz predvidene smeri, medtem ko nadzorni pozornostni sistem ni dovolj buden (11). Nastajajo zaradi napake pri spremljanju duševnih procesov. Pogreške lahko pojasnimo z različnimi mehanizmi: Pogrešek zaradi ujetosti v utečene vzorce nastane pri reševanju manj pogostega problema, ko prevlada vzorec, ki ga uporabljamo pri reševanju podobnega pogostejšega problema. Čeprav smo vajeni vožnje po desni, se uspemo prilagoditi vožnji po levi, vendar bomo pri prvih prečkanjih ceste po pristanku letala v Londonu verjetno še vedno najprej pogledali levo in nato desno. Če opravimo pravilen postopek na napačnem predmetu (osebi), gre za pogrešek zaradi napačnega opisa. Smetano polijemo po palačinki, namesto da bi jo zlili v kavo. Pogrešek zaradi asociativne aktivacije nastane zaradi asociacije ob enakem ali podobnem dražljaju. Dvignemo telefonsko slušalko, čeprav se je oglasil zvonec pri vratih. Začasna izguba spomina za sveži dogodek oziroma za nek načrtovani ukrep, ki najpogosteje nastane zaradi prekinitve pozornosti z drugim dražljajem, povzroči pogrešek zaradi izgube asociativne aktivacije. Včasih se zgodi, da se nekaj korakov od stanovanja ne spomnimo več, ali smo zaklenili vhodna vrata. Zmote pri uporabi pravil Zmota pri uporabi pravil nastane zaradi napačne uporabe znanja med odločanjem, ko izberemo napačno pravilo (11). To se lahko zgodi zaradi napačne presoje situacije, kar vodi v uporabo neustreznega pravila, ali zaradi uporabe neustrezne izbire pravila. Slednje se dogaja v primerih, ko uporabimo močnejše oziroma pogosteje uporabljano pravilo, ki navidezno ustreza. Ljudje v našem okolju pogosto slikajo zdravstveno stanje kot dramatično, zato da bi zdravnik bolnika napotil na zdravljenje v bolnišnico. Nekoč so klicali na obisk k bolniku - Romu, ki da ga duši, ne more dihati, v obraz je ves pomodrel. Zdravnik je pohitel na obisk in hkrati naročil reševalno vozilo. Stanje bolnika je bilo videti dramatično zaradi prevladovanja panične reakcije in histeričnega vedenja ostalih Romov. Zdravnik je ponudil napotitev v bolnišnico, ki pa so jo bolnik in svojci sprejeli kot žalitev, čeprav bi drugi bolniki z veseljem sprejeli ponujeno rešitev. Zmote pri izkustvenem odločanju Ker je odločanje na podlagi izkustva veliko bolj kompleksno kot prejšnji obliki, so tudi zmote bolj zapletene in teže razložljive. Pri odločanju si pomagamo s primerjanjem posameznih prvin problema s preteklim izkustvom in na podlagi tega uporabiti določeno veščino ali pravilo. Do zmot prihaja predvsem v novih situacijah, za katere izvajalec še nima programirane veščine niti pravila. Zmote zato nastajajo na eni strani zaradi pomanjkanj a izkušenj, znanja in trenutne nesposobnosti ustrezno uporabiti razpoložljivo izkustvo, in na drugi strani zaradi napačne ocene predstavljenega problema. Določene lastnosti mišljenja spreminjajo primerjanje takšnih prvin in vodijo v odklone in posledično v zmote, odstopanja in napake (11). Pristranskost spomina Odločamo se na podlagi podatkov v našem spominu, ki je nagnjen k posploševanju in urejanju podatkov v določene vzorce, za katere človek domneva, da so splošno uporabni, saj so se večinoma obnesli. Vidimo tisto, kar vemo. Zdravnik na hišnem obisku v času dežurne službe predpiše penicilin zaradi streptokokne angine. Zdravljenje je brez učinka. Ob laboratorijskem pregledu, dodatni anamnezi in pregledu bolnikovega zdravstvenega kartona se angina izkaže kot levkopenija zaradi toksičnega učinka tirostatičnega zdravila. ■ Spomin pa je hkrati nagnjen tudi k poudarjanju izjem, ki jim posvečamo večjo pozornost, kot bi jo glede na verjetnost lahko zaslužile. Virusno vnetje žrela je mnogo pogostejše od streptokoknega. Nedavna izkušnja z bolnikom, ki je imel peritonzilarni absces lahko povzroči, da bo zdravnik pordelemu žrelu pripisal večjo težo, kot jo ima, in predpisal penicilin. Razpoložljivost miselnega vzorca Če se znajdemo v spremenjenem okolju, namesto vzorca, primernega situaciji, uporabimo miselne vzorce, ki smo si jih pridobili v drugačnih razmerah. Zdravnik, ki po končanem sekundarijatu začne delati v družinski medicini, praviloma naroča laboratorijske preiskave po enakem vzorcu, kot se ga je privadil med sekundarijatom, čeprav se populacija bolnikov močno razlikuje in je pričakovati le malo dodatne diagnostične jasnosti zaradi nekritične uporabe množice testov. Bolnik se slabo počuti, se blago poredi in ima zvišan holesterol in transaminaze. Ker je bolnik tik pred kratkim nehal kaditi in ga je (vsaj v preteklosti) rad malce popil, zdravnik to zmotno pripiše bolnikovim razvadam. Ob spremljanju preiskav, ki ne potrjujejo domneve, se izkaže, da ima bolnik hipotirozo po vnetju, katere znaki in občutja so sovpadali z drugimi dogodki. Pristranost hitre odločitve V tem primeru gre za »prehitro« ukrepanje. V stikih z bolniki se pogosto mnogo prehitro na podlagi nepopolnih podatkov zatečemo k prvi hipotezi, ki jo imamo pri roki (11,17). Bolnik najprej potoži o bolečinah v prsnem košu in še preden pove vse ostalo, se zapičimo v potrjevanje diagnoze srčnega infarkta. V ihti, da ne bi spregledali infarkta, preslišimo, da se ponoči pogosto prebuja z enakimi bolečinami, da gre nerad v posteljo, ker se boji bolečine, ki se pojavi v postelji, ko bi moral zaspati. Zamujena je priložnost, da bi bolnika pomirili, ker ima najverjetneje panične napade ob neki duševni motnji, in je od zdravnika želel zgolj zagotovilo, da z njim ni nič hudega. Pretirano zaupanje v eno izmed možnosti V določenih okoliščinah je zdravnik prepričan v veljavnost odločitve in sprejema samo podatke, ki potrjujejo njegovo odločitev. Bolnica je klicala zdravnika na dom zaradi nenadno nastalih bolečin v prsih. Sum, da gre za srčni infarkt, je bil tako močan, da jo je obravnaval kot bolnico z infarktom. Dobila je morfij, ki je občutja bolnice le poslabšal. Šele obravnava v bolnišnici in pri psihiatru je pokazala, da je šlo za nekoliko hujši panični napad. Odkrivanje napak Odkrivanje napak je postopek, s katerim ugotavljamo neželene izide in njihovo vzročno povezavo z neustreznimi postopki, ki so pripeljali do njih. Gre predvsem za naknadni nadzor nad kakovostjo dela - tj. nadzor po opravljeni oskrbi. Takšno odkrivanje napak ima več pasti: Prvič. Temelji na podmeni, da je jasno, kakšna je prava (kakovostna) oskrba (7,10). Drugič. Temelji na domnevi, da je vsak izid posledica postopka, tj. odstopanj, in ne upošteva različkov, ki so posledica pogojev dela in lastnosti bolnika. Tretjič. O izvajanju zdravstvene oskrbe, postopkov in ukrepov razmišlja kot o mehaničnem procesu in o človekovem vplivu nanj zgolj kot hotnem in namernem neupoštevanju sedanjega znanja ter da je en neustrezen postopek kazalec slabe kakovosti na splošno (7). Četrtič. Zanaša se na »dokazno gradivo« v zdravstvenem kartonu in ostali medicinski dokumentaciji kot veren posnetek opravljenega postopka (7). Petič. Ob pomanjkanju jasnih kazalcev kakovosti, meril in smernic je presoja ustreznosti postopka prav tako podvržena razlikam, kot je tudi sam postopek (J, 18). In zadnjič. Velikost škodljivosti oziroma nastala škoda lahko bistveno vpliva na oceno pravilnosti postopka (18). Da bi se izognili naštetim pastem, je nujno potrebno oblikovati natančne protokole za kateri koli nadzor in pri tem uporabiti jasna, vnaprej znana in napisana merila ocenjevanja ter smernice želene ravni kakovosti (7, 15, 18-20). Žal nam trenutno stanje na področju nadzora kakovosti ne ponuja zanesljive in veljavne metode, niti ne omogoča enostavnega sklepanja o krivdi in odgovornosti izvajalcev določenega postopka (21). Nadzor kakovosti se mora zato poleg zunanjih presoj pretežno naslanjati na različne oblike samonadzora, saj je izvajalec najbolje seznanjen s postopki, ki jih opravlja (7, 22). Metode odkrivanja napak Nadzor kakovosti lahko izvajamo trajno, obdobno ali občasno. Trajni nadzor Trajni nadzor ima tri oblike: samonadzor, skupinsko obvladovanje kakovosti in uporaba predpisov, pravil, norm, priporočil, doktrin idr. Samonadzor izhaja iz vrednot posameznega izvajalca, kulture ustanove in okolja. K učinkovitosti samonadzora prispevajo posameznikovo znanje, veščine in spretnosti. Skupinsko obvladovanje kakovosti se kaže v obliki skupinskega nadzora, tj. pritiska kolegov na konformnost vedenja. Najizrazitejši je ta vpliv znotraj kolektiva, v zdravstvu pa pogosto sega preko meja ustanove. Različne oblike predpisov pod grožnjo kazenskih ali disciplinskih sankcij vplivajo na posameznika, da se s svojim ravnanjem čim bolj približa smernicam, ki jih predpisujejo (7,15, 22). Odkloni, ki jih na ta način opazi posameznik sam ali nanje pokaže skupina, praviloma hitro vplivajo na spremembo sloga dela v želeni smeri (7). Obdobni nadzor K obdobnemu nadzoru lahko prištevamo spremljanje dela z informacijskim sistemom, notranji (vodstveni) nadzor in zunanji (strokovni) nadzor (s svetovanjem) (7,22). Obdobni nadzor teže zajame vse odtenke postopkov in je zato njegov namen predvsem odkriti področja, kjer prihaja do takšnega sloga dela, ki zahteva spremembe (7). Občasni nadzor Občasni nadzor se izvaja v obliki notranjega nadzora, izrednega strokovnega nadzora s svetovanjem in z različnimi obli- kami posameznikovega ali skupinskega obvladovanja kakovosti (7, 23). Pomemben prispevek k občasnemu nadzoru so vključevanje bolnikov, analiza izjemnih dogodkov, krožki kakovosti in pritožni sistem (7, 24-27). Prikrite napake Naše delo bi bilo neverjetno enostavno, če bi imelo vsako odstopanje slab izid in obratno. Tragični izidi so le redko posledica ene same napake, temveč zaporedje ali splet številnih odklonov (11). Različni odkloni od pričakovane izvedbe postopkov so vsakdanja spremljevalka našega dela. Večina jih gre mimo nas neopaženih, saj ne povzročajo zaznavne škode ali pa se uporabnik z njo sprijazni. Prikrite napake imajo svoj najpomembnejši učinek na človekov delež pri napakah. Če ostanejo neopažene, postanejo nekako del »normalnega« postopka in jih nadzorni pozornostni sistem (človeka ali del operacijskega sistema) ne zaznava kot nekaj slabega. V kombinaciji z nekimi banalnimi različki ali odstopanji pa taka prikrita napaka lahko privede do zelo neugodnega izida (11). Prikrite napake se dogajajo vsak dan vsem, ne samo tistim, ki so naredili eno samo usodno napako. Večina uporabnikov zdravstvenih storitev je odvisna prav od »ne slabih« izvajalcev, katerih izidi se kažejo na večini uporabnikov zdravstvene službe. Kopičenje drobnih odklonov, ki sami po sebi ne povzročajo velike škode, sčasoma privede do takega načina izvajanja postopkov, katerih izidi ne dosegajo več pričakovane ravni kakovosti (7). V tej luči so odkloni - napake - naš skriti zaklad (11). Do zaklada pa nam pomagajo različne oblike nadzora -izboljševanja kakovosti (7). Posledice odkrivanja napak Odkrivanje napak nam na eni strani služi za kaznovanje »krivcev« za povzročeno škodo in na drugi strani kot neizčrpen vir za izboljševanje kakovosti (28). Iskanje grešnih kozlov - »gnila jabolka« Ko zaznamo neustrezen izid, nas najpogosteje bolj kot vzrok zanj zanima krivec - kdo je odgovoren za nastalo škodo. Do nedavnega je prevladovala filozofija iskanja slabih izvajalcev, njihovo kaznovanje in izločanje. Za tak pristop je pogosto zadostoval en slab primer ali mnenje ocenjevalca, ki se je zanašal predvsem na domnevna »doktrinarna« stališča. Veljala je obče sprejeta domneva, da bo kakovost zagotovljena z izločanjem tistih izvajalcev, ki so sodelovali pri ugotovljenih neustreznih izidih in jim je bilo dokazano odstopanje. Pomembneje je bilo najti »krivca« kot pa ugotoviti vzroke, ki so prispevali k slabemu izidu. Iskanje slabih izvajalcev pogosto imenujemo teorijo »gnilih jabolk« (sl. 3). Izkazalo se je, da s kaznovanjem in izločanjem samo odkritih slabih postopkov le malo prispevamo k splošnemu izboljšanju kakovosti (7). Sl. 3. Teorija »gnilih jabolk«. Z odkrivanjem in izločitvijo slabih izvajalcev smo sicer dosegli, da le-ti ne bodo več opravljali nezaželene oskrbe, ničpa nismo storili, da bi se izboljšala kakovost ostalih 95% izvajalcev. 580 Informacija o slabi oskrbi nam mora predvsem služiti za ukrepe, ki bodo spodbudili spremembe na boljše. Vsekakor je odkrivanje, kaznovanje in izločanje tistih, ki s svojim delom ogrožajo zdravje in življenja ljudi, pomembna naloga, vendar samo s tem ne moremo doseči želenega izboljšanja kakovosti. Pomembni zadržki so večplastni: Krepi se aparat za nadzor, ki troši denar, namenjen izboljševanju zdravstvenega stanja prebivalstva. Večajo se stroški zaradi plačevanja visokih zavarovalnih premij na eni strani in stroški različnih odškodninskih postopkov zaradi poravnav in na sodiščih ter zaradi širjenja defenzivne medicine. Zmanjšuje se zaupanje bolnikov v sistem zdravstvenega varstva, zdravstveno službo in izvajalce. Presoja kakovosti Presoja temelji na podmeni, da naj bi skladnost s smernicami zagotavljala želeno raven kakovosti (7). Žal s presojo ali katerim koli drugim načinom zunanjega nadzora ne moremo zagotoviti, da bodo izvajalci pri svojem delu vedno uporabljali sedanje medicinsko znanje. Popolne varnosti ni mogoče zagotoviti z nobenim potrdilom o kakovosti, zato je zaradi hkratnih velikih stroškov presoje pomembno vprašanje smotrnosti naložbe v različne oblike presoj. Tožbe V različnih sistemih zdravstvenega varstva je število tožb v zvezi z domnevnimi nepravilnostmi pri izvajanju zdravstvene oskrbe različno. Tudi cilji tožb so različni. Če domnevamo, da je eden izmed njih preprečevanje novih podobnih napak, ugotovimo, da ima kaznovanje omejene možnosti za to (29, 30). Pritožbe in tožbe kažejo le majhen del po navadi specifičnih problemov pri izvajanju oskrbe (31). Stalna grožnja pred tožbo in odškodninskim zahtevkom zvišuje zavarovalne premije za zavarovanje poklicne odgovornosti, s čimer se posredno draži zdravstvena oskrba. V našem okolju se tožbe pojavljajo občasno in povzročajo veliko vznemirjenje med strokovno in laično javnostjo. Pogosto se pojavlja tudi dvom o veljavnosti ocene kakovosti in tožeča stran skuša na vsak način v celotnem sistemu zdravstvenega varstva naprtiti krivdo za neugoden izid posamezniku. Med pogostimi očitki je tudi ta, da stroka premalo naredi za pravočasno odkrivanje prikritih napak in nezadovoljstva bolnikov s posameznimi izvajalci. Zdravstvene ustanove in tudi zasebniki naj bi zato vzpostavili pritožni sistem, s katerim preverjajo zadovoljstvo bolnikov z ravnijo oskrbe, njihove pripombe, pritožbe, pohvale, pobude in predloge (5P) za boljše delo (7). Ta bolnikom omogoča, da izrazijo svoje mnenje in hkrati zagotavlja razvidnost ter javnost dela. »Obrambna« medicina Odgovor stroke na možnost tožbe zaradi neustrezne zdravstvene oskrbe je t. i. obrambna medicina. Zdravnik za vsak slučaj, da bi se izognil kasnejšim očitkom v morebitnem odškodninskem ali kazenskem postopku, naroča več preiskav, pošilja tudi manj zapletene primere k specialistom in subspe-cialistom, predpisuje več zdravil (2,32). Hkrati kaznovalni pristop izvajalce odvrača od zbiranja podatkov za projekte izboljševanja kakovosti, da jih ne bi kdo utegnil uporabiti proti njim (33). Ob tem pa ne moremo zanikati tudi pozitivnih sprememb, ki jih povzroča obrambni slog dela: Bolj natančna razlaga postopkov in zdravljenja prispevata k večjemu vključevanju bolnikov, njihovemu večjemu zadovoljstvu in s tem boljšemu sodelovanju pri oskrbi. Bolj natančno vodenje zdravstvenega kartona omogoča lažje spremljanje lastnega dela in njegovo uporabo pri izboljševanju kakovosti (32). Tudi večja koncentracija usmerjenih dejavnosti v rokah manjše skupine subspe- cialistovlahko predstavlja večjo strokovno kakovost (33), hkrati pa to predstavlja oženje vsebine dela druge stroke, manjša zadovoljstvo bolnikov zaradi ponavljajočih se pregledov, preiskav in pogosto potovanja v oddaljeni kraj in ne nazadnje draži zdravstveno oskrbo (32). Sistem obvladovanja napak Samo odkrivanje napak ne zagotavlja doseganja želene ravni kakovosti, včasih ima lahko celo rušilni učinek na prizadevanja za boljšo kakovost (32). Obvladovanje napak je le del sistematičnega izboljševanja kakovosti (7, 34, 35), ki poleg odkrivanja že nastalih napak, ki so povzročile škodo predvsem skrbi za preprečevanje, zgodnje odkrivanje in popravno ukrepanje ob pojavu napak (11). Ob ustrezni opredelitvi problema je nujno rutinsko zbiranje podatkov o izjemnih (neželenih) dogodkih, ki nam kažejo, kje moramo iskati globlje sistemske ali človeške vzroke. Preprečevanje napak Za uspešno preprečevanje napak je nujno treba preoblikovati obstoječo organizacijo v zdravstvenih ustanovah in vzpostaviti sistem kakovosti (7), katerega del je pritožni sistem (7). Pri preprečevanju napak si lahko pomagamo z naslednjimi ukrepi (11): Manjše zanašanje na človeški spomin Kjerkoli je le mogoče, je treba zmanjšati vlogo človeškega spomina in drugih psihičnih procesov, ki so potrebni za odločanje (11). Preoblikovanje delovnega procesa je možno tam, kjer je možno oblikovati priporočila za delo, delovne protokole in pri tem uporabiti računalniško tehnologijo (11, 20). Vsi postopki morajo biti dokumentirani v medicinski dokumentaciji. Večja uporabnost in dostopnost do informacij Uporaba računalniškega zdravstvenega kartona, v katerem so podatki zbrani problemsko, olajša spremljanje podatkov o bolniku med njegovo obravnavo in ocenjevanje kakovosti dela (15,36,37). »Standardizacija« Čeprav se o standardizaciji v medicini veliko govori, je to verjetno eden najtrših orehovvsake storitvene dejavnosti, še posebno v tako raznoliki in zapleteni dejavnosti, kot je zdravstvena. Sam izraz na neki način pomeni, da so določeni postopki na neki način »predpisani«, s čimer se zmanjšajo nepotrebna odstopanja in s tem možnost neustrezne oskrbe oziroma napak. Najbolj znan in ustaljen primer standardizacije je postopek umivanja pred operacijo. Izbira kazalcev kakovosti, oblikovanje priporočil za delo, protokolov, navodil in doktrin so smiselni na tistih področjih medicine, kjer je ugotovljena nekakovostna oskrba in jo je mogoče v sprejemljivi obliki obdelati in posredovati vsem prizadetim izvajalcem (7). Izobraževanje Izobraževanje mora več časa posvetiti možnim zapletom, njihovemu preprečevanju, odkrivanju in popravnim ukrepom, da se čim bolj zmanjša njihov škodljivi učinek. Izvajalce bi bilo treba poučiti, da napaka ni sramota, sramota je prikrivanje neustreznih postopkov in hudo narobe je, da niti posameznik niti sistem (zdravstvena ustanova) v takih primerih ne ukrepata in ne spremenita načina oskrbe. Izobraževanje za kakovost mora biti del dodiplomskega, podiplomskega in stalnega strokovnega izobraževanja (7). Odkrivanje najboljših - »zdrava jabolka« Posamezni izvajalci si že po naravi prizadevajo, da bi svoje delo opravili čim bolje. Najboljši način za izboljšanje kakovosti lastnega dela je zato zgledovanje po tistih izvajalcih, ki se na svojem področju lahko izkažejo z najboljšimi izidi (38). Ob uporabi povratnih podatkov na osnovi kazalcev kakovosti s pomočjo računalniške tehnologije in dodatnih spodbud si izvajalci prizadevajo, da bi dosegli čim boljše izide (7). S premikom celotne krivulje izidov (sl. 3) v smeri boljših izidov imajo vsi bolniki večjo korist od zdravstvene oskrbe, kot bi jo imeli le ob odstranitvi tistih, ki smo jih (enkrat) zalotili pri neustreznem postopku z neugodnim izidom (sl. 4). Pri tem je zanimivo, da so spremembe lahko zelo dramatične že ob uporabi ne pretirano dragih spodbud (7,39,40). Sl. 4. Premik celotne krivulje izidov v želeni smeri po uporabi povratnih podatkov o lastnem delu, Kar je danes dobro, vidimo, da jutri lahko ni več dobro, in kar je danes odlično, bo jutri le še komaj dobro. Stalno izboljševanje kakovosti in zavest vseh izvajalcev, da prispevajo h kakovosti, sta verjetno najpomembnejša dejavnika preprečevanja napak (27,41). Sklep Tudi največji požar se razplamti zaradi drobne iskre. Kot je pomembno gasiti požare, je šejtomembneje, da imamo sistem za njihovo preprečevanje. Čeprav pri različnih odklonih (napakah) prevladuje vpliv sistema, tudi človekov delež ni zanemarljiv. Okoliščine in duševni procesi, ki vodijo do odklonov, so še slabo poznani, vendar nam tisto, kar o njih že vemo, lahko pomaga pri oceni vzročne povezanosti med našimi dejanji in posledicami. S sistemom za obvladovanje napak odkrivamo nastale napake, predvsem pa odklone (prikrite napake), ki bi utegnili povzročiti večje škodljivosti. Filozofija stalnega izboljševanja kakovosti hkrati dopušča pojav različnih odklonov, njihovo uporabo v procesu izbire prednostnih nalog in skupaj s celovitim obvladovanjem kakovosti zmanjšuje možnost nastajanja napak na najnižjo možno raven. Literatura 1. Milčinski J. O kazenskopravni odgovornosti zdravstvenih delavcev. In: Milčinski J. Medicinska etika in deontologija. Razprave in članki. Ljubljana: Univerzum, 1982:102-14. 2. McQuade JS. Malpractice crisis - reflections on the alleged causes and proposed cures: discussion paper. J Royal Soc Med 1991; 84: 408-11. 3. Lokar J. Izvedenska mnenja o morebitnih napakah v zdravnikovem odločanju in ukrepanju. In: Balažič J, Štefanič B. Ocenjevanje telesnih poškodb. Medicinsko izvedenstvo 96. 2. memorialni sestanek Janeza Milčinskega. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 1996:11-6. 4. Levinson W, Dunn PM. Coping with fallibility. JAMA 1989; 261: 22-52. 5. Blundell C. The Woolf report and the future of medical litigation. Health Care Risk Report 1995; 1:1-1. 6. Merrett H. Manging risks. The ethical dimension. Health Care Risk Report 1996; 2: 19-21. 7. Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1998: 308-8. 8. Ishikawa K. Kako celovito obvladati kakovost Japonska pot. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije, 1987:180-0. 9. Wilson J. Clinical risk management in general practice. Health Care Risk Report 1996; 3:19-21. 10. Lokar J. Človeški viri: Škodljivosti in napake v zdravstvu. Ljubljana: Gea College, 1995. 11. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:1851-7. 12. Friedland DJ ed. Evidence-based medicine. A framework for clinical practice. Stamford: Appleton & Lange, 1998: 263-3- 13. Tavčar M. Etika in moralno delovanje managementa. In: Možina S ed. Management. Radovljica: Didakta, 1994:130-73- 14. Fraser RC. Setting the scene. In: Fraser RC. Clinical method. A general practice approach. 2nd ed. Cambridge: Butterworth & Heinemann, 1992:1-24. 15. Fraser RC, Lakhani MK, Baker RH. Evidence-based audit in general practice. Cambridge: Butterworth & Heinemann, 1998:106-6. 16. Campbell MJ, Machin D. Probability and decision making. In: Campbell MJ, Machin D. Medical statistics. A commonsense approach. Second edition. New York: John Wiley & Sons, 1994:87-104. 17. Švab I, Kersnik J. Vsebina posveta v ambulanti. In: Švab I ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine 1995. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995: 25-32. 18. Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA 1991; 265:1957-60. 19. Kersnik J. Sodobni pogledi na kakovost oskrbe bolnikov. Zdrav Var 1995; 34: 551-4. 20. Kersnik J. Oblikovanje priporočil za kakovostno delo zdravnika splošne medicine. Zdrav Vestn 1996; 65: 413-5- 21. Schroeder SA, Kabcenell Al. Do bad outcomes mean substandard care? JAMA 1991; 265:1995-5. 22. Tavčar M. Kontroliranje. In: Možina S ed. Management. Radovljica: Didakta, 1994:676-705. 23. Hayes J, Shaw C. Hospital accreditation and risk management. Health Care Risk Report 1996; 2:19-25. 24. Kelson M. Consumers involvement initiatives in clinical audit and outcomes. A review of developments and issues in the identifications of good practice. London: Department of Health Clinical outcomes Group, 1995:1-62. 25. Lingren O, Haywood B. Clinical incident reporting in NHS trusts. Health Care Risk Report 1996; 2:15-7. 26. Javetz R, Stern Z. Patients’ complaints as a management tool for coninuous quality improvement, J of Management in Medicine 1996; 10:39-48. 27. Kersnik J, Šorli J. Kakovost v zdravstvu: Predlog za razpravo o politiki kakovosti v zdravstvu. Zdrav Vestn 1997; 66: 205-8. 28. Blumenthal D. Making medical errors into medical treasures. JAMA 1994; 272:1867-8. 29. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA 1991; 265: 2089-94. 30. Lokar J. Izvedenska mnenja o morebitnih napakah v zdravnikovem odločanju in ukrepanju. In: Balažič J, Štefanič B. Ocenjevanje telesnih poškodb. Medicinsko izvedenstvo 96. 2. memorialni sestanek Janeza Milčinskega. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 1996:11-6. 31. Localio RA Lawthers AG, Brennan TA Laird NM, Hebert LE, Peterson LM, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Practice Study III. NEJM 1991; 325: 245-51. 32. Summerton N. Positive and negative factors in defensive medicine: a questionnaire study of general practitioners. BMJ; 310:27-9- 33. Black N. Medical litigation and the quality of care. Lancet 1990; 335: 35-7. 34. Wilson J. Clinical risk management in general practice. Health Care Risk Report 1996; 3:19-21. 35. Merrett H. Manging risks. The ethical dimension. Health Care Risk Report 1996; 2:19-21. 36. Kersnik J. Problemsko usmerjena dokumentacija v splošni medicini. Med Razgl 1994; 33: 223-240. 37. Kersnik J, Švabi. Predlog novega zdravstvenega kartona. ZdravVar 1996; 35: 193-9. 38. Kersnik J. Zgledovanje kot zagotavljanje kakovosti v zdravstvenih ustanovah. Zdrav Var 1995; 34:125-30. 39. Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Internat J Qual Health Care 1994;6:115-32. 40. Kersnik J. Management of sickness absence: Quality intervention study from Slovenia. Quality in Health Care (in press). 41. Halpern J. The measurement of quality of care in the Veterans health administration. Med Care 1996; 34: MS55-MS68. CERIVASiTATIN prvi statm v mikrogramskih odmerkih varno in učinkovito pri primarnih hiperholesterolemijah (tip Ha in Iib), kadar dieta ne zadostuje Oprema: škatlica s 30 tabletami po 0,2 mg cerivastatina Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri proizvajalcu. Izdeluje: Bayer Pharma d. o. o., Ljubljana, Celovška 135 Bayer Pharma d.o.o. Pismo uredništvu/Letter to the editor PubMed Central ALI NOVA DOBA V MEDICINSKEM ZNANSTVENEM INFORMIRANJU Štefan Adamič Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2,1105 Ljubljana Maja letos je Harold Varmus, direktor NIH, poslal prek interneta v svet načrt, po katerem naj bi se pri NIH organizirala zbirka elektronskih publikacij s področja biomedicine, za katero je predlagal ime E-biomed. Predlog je doživel izjemen odziv s pohvalami, pomisleki in nasprotovanji (zlasti med uredniki in založniki). Na temelju te razprave je Varmus (1) že konec avgusta predlog razširil in dopolnil ter predlagal novo začasno ime zbirke PubMed Central. Zagotovil je, da bo zbirka lahko začela delovati že z januarjem prihodnjega, tj. leta 2000. Kaže, da se bo s tem začelo novo obdobje znanstvenega informiranja v biomedicini, pa tudi širše v znanostih o živi naravi, kar bo prav gotovo imelo velik vpliv tudi na naše razmere. Znanstveno informiranje seje zadnjih tristo let opiralo na znanstveno periodiko. Revije so se v tem času razvijale tako po številu kot po kakovosti in se vse bolj specializirale. Širila pa se je tudi njihova vloga. Poleg diseminacije znanstvenih odkritij zagotavljajo avtorstvo in primat novih odkritij, predstavljajo osnovo za vrednotenje uspešnosti, poleg tega pa so razvile sistem recenzentstva in tako ustvarile filter za kvaliteto člankov, ki jih objavljajo. Postopno, še zlasti v drugi polovici našega stoletja, pa je ta način posredovanja znanstvenih informacij začel kazati številne pomanjkljivosti. Na objavo članka je treba čakati po celo leto ali še dalj, revije se dražijo vsaj petkrat hitreje, kot je inflacija, tako da jih morajo knjižnice opuščati, zmanjšana tiraža pa spet povečuje stroške posameznemu primerku. Začarani krog že grozi z razpadom sistema. Z razvojem sodobne računalniške in komunikacijske tehnologije in še zlasti z uveljavitvijo interneta so se začele kazati možnosti za radikalne spremembe na tem področju. Sekundarne revije so računalniško tehnologijo kmalu vključile v svoje delo in organizirale lastne računalniške bibliografske baze, dostopne tudi na cenenih kompaktnih diskih. Primarne revije temu sledijo nekoliko počasneje. Med vzroki je najpomembnejši, da z naročnino pokrivajo svoje dokaj visoke stroške. Kljub temu so se že v sedemdesetih letih pojavile revije samo v elektronski obliki, tiskane revije pa so začele ponujati tudi elektronski dostop do njihove vsebine, vendar ob doplačilu. Da bi zapleteni postopki potekali gladko, so založniki razvili sistem, ki omogoča avtomatično urejanje avtorskih pravic (2). Med poborniki elektronskih publikacij in prostega dostopa do njih je najbolj prepričljiv Steven Harnard iz Velike Britanije. Enega svojih novejših prispevkov v Nature (5. november 1998) je v razširjeni verziji objavil tudi na internetu (3). V njem med drugim predlaga, naj revije preidejo v celoti na elektronske medije, opustijo papir, ohranijo pa recenzentsko službo. Podobne rešitve predlagajo tudi drugi, kot npr. ameriško Združenje akademskih in raziskovalnih knjižnic (4) in konferenca o znanstvenem komuniciranju, ki jo je organiziral Kalifornijski inštitut za tehnologijo (5). Močen pospešek razvoju v opisano smer je dal ameriški Nacionalni laboratorij Los Alamos (LANL), kjer je Paul Ginsparg leta 1991 pričel graditi zbirko predodtisov (preprints) član- kov s področja fizike. Tako je nastala javno dostopna zbirka Los Alamos Physics Archive. V njej so članki s področja fizike, ki so sprejeti ali poslani v tisk uglednim revijam. Zbirka ima prirast 25.000 novih člankov na leto, dnevno pa ima 35.000 uporabnikov. Načrtujejo pa tudi razširitev sistema na druge znanosti, zlasti kognitivne, in obogatitev njegove uporabnosti (6). Skoraj neverjetno število uporabnikov z vsega sveta kaže, da je akcija LANL popolnoma uspela. Verjetno je tudi uspešen podvig LANL prispeval k odločitvi NIH, da organizira podobno zbirko za področje biomedicine. Kako pa naj bi vse skupaj potekalo? Po Varmusovi zamisli naj bi bil to mednaroden vzajemen sistem. Vodilo naj bi ga mednarodno kolegijsko telo, ki bi ga sestavila znanstvena združenja, tako da bi predstavljalo svetovno biomedicinsko znanost. NIH (niti kateri drugi vladni organ) ne bodo lastnik sistema. Zagotavljali mu bodo le tehnično in finančno podporo za stabilnost in varnost zbirke ter njeno dostopnost uporabnikom interneta po vsem svetu brez vsakega plačila. Zamisel je v mnogih pogledih še načelna in jo bo treba dodelati v podrobnosti. Za začetek pa daje Varmus nekaj konkretnih predlogov. Zbirka naj bi se imenovala PubMed Central in se tako navezala na obstoječo zbirko PubMed. Zbirka pa ne bo pokrivala le biomedicine ampak celotno znanost o živi naravi (life sciences). PubMed Central bo svoje delo koordiniral s podobnimi napori po svetu (kot npr. z Evropsko organizacijo za molekularno biologijo, EMBO). Skrb za vnos podatkov in njihovo kvaliteto bo v celoti prepuščena znanstvenim izdajateljem, znanstvenim združenjem in drugim, od NIH neodvisnim skupinam. Avtorske pravice bodo pripadale izdajateljem, društvom, uredništvom ali avtorjem, kot se dogovorijo. Recenzirana dela bodo prispevali založniki in znanstvena društva, ki so recenzijo opravila. Poleg tega pa bodo v zbirko prišla tudi nere-cenzirana dela, ki pa jih bodo (samo) presejale neodvisne organizacije. Recenzirana dela bodo jasno ločena od nerecenzi-ranih. Prav tako bo v zbirki jasno, katera organizacija je posamezno delo prispevala. Mednarodno kolegijsko telo, ki bo zbirko upravljalo, bo med drugim tudi postavilo kriterije za izbor skupin, ki lahko vnašajo recenzirana oziroma presejana dela. Za enkrat pa bodo to vse revije, ki jih indeksirajo Emba-se, Biosis, Medline, SCI, Agricola, PsicINFO in Chemical Abstracts ter organizacije, katerih vsaj trije člani so glavni raziskovalci (principal investigator) v raziskovalnih projektih, ki jih financirajo najpomembnejše fundacije, kot npr. NIH, NSF, DOE, NASA v ZDA in enakovredne organizacije zunaj ZDA. Mnogi problemi, ki se jih je Varmus zavedal že v predlogu, in tisti, ki jih je razprava odkrila, še niso rešeni. To zlasti velja za finančne zadrege uredništev in založnikov. Ker pa je to predlog direktorja najmočnejše biomedicinske raziskovalne institucije na svetu, lahko pričakujemo, da bodo tudi ti rešeni in bo projekt v celoti kmalu zaživel. Tako bomo lahko v internetu poiskali PubMed Central (PubMed je že zdaj dosegljiv), v njem s pomočjo orodij, ki jih daje uporabniku na voljo, poiskali podatke o publikacijah na temo, ki nas zanima, nato pa takoj celotna besedila teh publikacij, ki jih bomo bodisi prebrali neposredno na zaslonu, prenesli v svojo osebno zbirko ali pa izpisali. In to brez vsakih neposrednih stroškov. Če bo seveda naše omrežje tako delo dopuščalo. Na nacionalni ravni bo vsekakor nujno zagotoviti dovolj hitro povezavo našega akademskega omrežja ARNES s svetom. Po drugi strani pa bo to prilika, da se slovenska biomedicina bolj uveljavi v svetu. Nekatere naše revije in institucije gotovo izpolnjujejo pogoje, da bi lahko v PubMed Central vnašale bodisi recenzirane članke ali presejane publikacije. Verjetno pa ne bo šlo brez dobrih in pravočasnih priprav ter dodatnega truda. Da bi to olajšal, je Inštitut za biomedicinsko informatiko o tej zadevi odprl javno elektronsko konferenco PubMedC-l@mf.uni-lj.si, na katero se lahko prijavite na naslov: PubMedC-request@mf.uni-lj.si s sporočilom: subscribepubmedc-l. Viri 1. Varmus H. An NIH-operated site for electronic distribution of Life sciences research reports. 2. The digital object identifier system, 3. Harnad S. The invisible hand of peer review. 4. Case MM. Provosts propose solutions to journals crisis. 5. Buck AM, Flagan RC, Coles B. Scholar’s forum: A new model for Scholarly communication, 6. Ginsparg P, Halpern J, Lagoze C, Harnad S, Hall W, Carr L. Integrating and navigating eprint archives through citation-linking. V tej številki so sodelovali: prof. dr. Štefan Adamič, dr. vet. med., Inštitut za biomedicinsko informatiko, MF Ljubljana Mirella Aglietti, dr. med., specialistka psihiatrinja, Research Doctorate in Drug Addiction, Universities of Siena, Pisa and Cagliari, Italija prof. dr. Zoran M. Arnež, df. med., specialist kirurg, predsednik Zdravstvenega sveta pri Ministrstvu za zdravstvo RS, Ljubljana prim. Herbert Bernhardt, dr. med., specialist internist, Kardiološka ambulanta Nova Gorica asist. mag. Marko Bitenc, dr. med., specialist kirurg, predsednik Zdravniške zbornice Slovenije, Ljubljana asist. mag. Borut Bratanič, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana Stefania Canoniero, dr. med., specializantka psihiatrije, Addiction-Psychiatry Unit, Department of Psychiatry-Neurobiology-Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa, Italija mag. Marija Cesar, dr. med., specialistka anesteziologinja, Oddelek za anesteziologijo in intenzivno medicino, SB Slovenj Gradec prof. dr. Andrej Cijan, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana prof. dr. Zlata Črepinko-Stropnik, dr. med., Ljubljana prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka Ljubljana asist. mag. Janko Kersnik, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstvena postaja Kranjska Gora Mercedes Lovrečič, dr. med., specializantka psihiatrije, Zavod za zdravstveno varstvo Koper Icro Maremmani, dr. med., specialist psihiater, Addiction-Psychiatry Unit, Department of Psychiatry-Neurobiology-Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa, Italija doc. dr. David Neubauer, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana prim. Marjeta Novosel-Sever, dr. med., Pediatrična klinika, KC Ljubljana mag. Darja Paro-Panjan, dr. med., spcialistka pediatrinja, Pediatrična klinika, KC Ljubljana Nuška Pečarič-Meglič, dr. med., specialistka rentgenologinja, Klinični inštitut za radiologijo, KC Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, Nova Gorica prof. dr. Borut Pust, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana Črtomir Špacapan, dipl. oec., župan Mestne občine Nova Gorica prim. Nado Vodopija, dr. med., specialist kirurg, Urološki oddelek, SB Slovenj Gradec prim. Janez Zajec, dr. med., specialist fiziater, državni sekretar pri Ministrstvu za zdravstvo RS, Ljubljana prim. mag. Janez Zajec, dr. med., specialist kirurg, Kirurški oddelek, SB Slovenj Gradec Aktualni pogovori AKTUALNI POGOVOR Z G. ČRTOMIROM ŠPACAPANOM, ŽUPANOM MESTNE OBČINE NOVA GORICA Črtomir Špacapan, dipl. oec., je bil rojen 9. 4.1956 v Postojni. Odraščal je v delavski družini v Šempasu. Osnovno šolo in gimnazijo je končal v Novi Gorici. Po maturi leta 1975 se je vpisal na Ekonomsko fakulteto v Ljubljani, kjer je leta 1981 diplomiral na drugi stopnji. Leta 1982 se je zaposlil kot sekretar ZSMS v Novi Gorici, leto kasneje pa odšel v Primex - izvozno-uvozno podjetje, kjer je delal na sektorju kemije. Potem j e prevzel direktorsko mesto na lesnem sektorju in ostal v Pri-mexu osem let. Leta 1990 je bil izvoljen za predsednika Izvršnega sveta Skupščine občine Nova Gorica. Na prvih volitvah po spremembi zakonodaje o lokalni samoupravi leta 1994 je bil izvoljen za župana Mestne občine Nova Gorica, prav tako na drugih volitvah leta 1998. Je podpredsednik Slovenskega združenja občin in član slovenske delegacije v Svetu regij pri Evropski skupnosti. V prostem času se ukvarja s športom, kar dvanajst let pa je aktivno igral nogomet. Je podpredsednik Nogometne zveze Slovenije. ZV: Ste župan Mestne občine Nova Gorica. Kaj obsega vaša občina? ČŠ: Občina Nova Gorica se je v zadnjih letih precej spremenila. Po novem Zakonu o lokalni samoupravi smo se razdelili in sedaj občina Nova Gorica obsega pravzaprav mestno jedro z okolico in skoraj vcelotiTrnovsko-Banjško planoto in jugozahodno Vipavsko dolino, Dornberg, Branik. V slovenskem merilu je Mestna občina Nova Gorica ta trenutek ena večjih občin. Obsega 324 km2 in združuje 55 naselij. Po številu prebivalcev spada med 11 mestnih občin v Sloveniji. Trenutno ima okrog 37.000 prebivalcev. V stari obliki, ko je bila še skupaj z Brdi, Kanalom in Mirnom, je imela okrog 63.000 prebivalcev. ZV: Nova Gorica je mlado mesto, nekateri pravijo umetno. Ustanovljena je bila leta 1948. Katerega političnega »botra« ste imeli pri ustanovitvi tega mesta in zakaj je bilo mesto postavljeno prav tukaj? ČŠ: Razlogov je več. Osnovni razlog je, da so po Pariški mirovni pogodbi Gorico dodelili Italiji in je zaledje severne Primorske izgubilo svoje središče. Nujno je bilo zgraditi novo mesto. Ravno na tem prostoru verjetno zato, ker območje ni bilo urbanizirano. Pravijo, da je Ivan Maček-Matija šel na Sveto goro in rekel: »Tu bo stala Nova Gorica!« In potem je nastala. Čeprav je iz pisnih virov zaznati, da so bile tudi druge variante, južneje, na ravnici, kjer sta Šempeter in Vrtojba. Tam je bila zemlja rodovitnejša, primernejša za kmetijstvo, tu pa bolj močvirnata. To je prevladalo. ZV: Če pogledamo mesto Nova Gorica politično, je igralo v naši bivši skupni državi dvojno vlogo. Hkrati se je izrazito prijateljsko povezovalo s sosednjo staro Gorico, po drugi strani je z njo hkrati tudi tekmovalo. ČŠ: Ko je nastala Nova Gorica, je bilo nekoliko nevoščljivosti na drugi strani. Jasno je bilo, da je nastalo mesto, ki bo po eni strani konkurent sami Gorici. Nekaj časa so bile velike napetosti med obema mestoma tudi zaradi napetosti med državama. Bili sta in bosta samo dve poti, pot sodelovanja ali tekmova- nja. V zadnjem času je sodelovanje vedno boljše. Obe strani spoznavata, da mesti skupaj glede števila prebivalcev sodita v lepo srednjeevropsko mesto z okrog 100.000 prebivalci. To je že primerljivo s Trstom, Vidmom, Koprom - po številu nekako primerljivimi mesti. Hkrati pa ostaja tudi otipljivo, katero mesto bo prevzelo več vpliva, kje bo univerza, škofija itd. Nova Gorica bi v povezavi s staro Gorico gotovo samo pridobila. ZV: Nova Gorica je imela izredno dinamičen, intenziven razvoj. Hitro je rasla industrija, Meblo je bil njen najbolj izrazit predstavnik, zgrajena je bila relativno velika bolnišnica, primerljiva z bistveno starejšimi, razvijalo seje šolstvo. Kaj je to prinašalo dobrega in slabega? ČŠ: Gotovo je, da je industrializacija prinesla Novi Gorici veliko dobrega. Odpirala so se nova delovna mesta, mesto je precej hitro raslo. Po drugi strani pa je ta industrija zrasla prehitro, zavrla je drobno obrt, npr. čevljarstvo, mizarstvo, ki je bila včasih tu zelo razširjena. Ta prehitra rast je pripeljala v zadnjih dveh desetletjih tudi do znatnega propadanja neorgansko nastale in v okolje nevpetedo industrije. Spet se vračajo manjši obrati na osnovi tradicije. Meblo še vedno gradi na tradiciji solkanskih mizarjev in ponovno lahko spremljamo njegovo rast. Ciciban je nastal na stoletni tradiciji mirenskih čevljarjev. Prehiter razvoj je privedel do želje po velikih količinah, zanemarjena sta bila tako kakovost kot tradicija, znanje in pisanost industrije, obrti in podjetništva. Jedro XXIII, 1975, les-varjeno železo, 220 * 180 x 20 cm. ZV: Kako je Nova Gorica preživela tranzicijo, s tem mislim spremembo družbenega sistema v zadnjih desetih letih, pa morda v zadnjih 15 letih? ČŠ: Nova Gorica je imela srečo, da je začela njena množična proizvodnja upadati že pred izgubo jugoslovanskih trgov, že po letu 1985. To je pomenilo, da se je že pred razpadom Jugoslavije nekako orientirala na zahodna in vzhodna tržišča, se notranje očistila in na novo organizirala. Obdobje po letu 1991 smo pričakali že v fazi počasne rasti. Čeprav smo glede nagle industrializacije nekako mali Maribor - imeli smo zelo podobno industrijo - pa zaradi postopnih sprememb v Novi Gorici ni prišlo do tako hudih socialnih problemov. Socialni šok smo amortizirali prej kot druga slovenska mesta, kjer je do tega prišlo neposredno po osamosvojitvi Slovenije. Tab. 1. Število zaposlenih v največjih gospodarskih organizacijah v juliju 1999 - za primerjavo SB dr. Franca Derganca in obe enoti Zdravstvenega doma Nova Gorica. Delovna organizacija Število zaposlenih HIT 1447 Iskra Avtoelektrika 1406 Meblo (vse enote) 611 Salonit Anhovo 595 MIP 396 SB dr. Franca Derganca 817 Zdravstveni dom 336 ZV: Kaj se z Novo Gorico dogaja danes? Se mesto še vedno širi, je stabilno ali se zmanjšuje? ČŠ: Nova Gorica se povečuje predvsem v smislu regionalnega središča, manj številčno, ker vemo, da nataliteta žal upada. Pričakujemo, da se bo mesto organiziralo kot poslovno središče severne Primorske, tok ljudi pa se je že spremenil. Včasih so ljudje iz Nove Gorice odhajali v službo iz mesta, sedaj pa množično prihajajo vanj. Mesto je poslovno, bančno, zavarovalniško, šolsko, kulturno, športno itd. središče. Mesto samo se po površini še povečuje, ne raste pa število prebivalcev. Ljudje se selijo nazaj na obrobje mesta in v primestna naselja, tja, kjer imajo korenine. Sodobne prometne povezave to le olajšujejo. Izjemno hitro se širijo kraji Vogrsko, Prvačina, Šempas in tudi manjši. Veliko se gradi, v Novi Gorici pa ostaja predvsem terciarni, poslovni del. Bistveno manj stanovanjskih objektov gradimo v Novi Gorici danes, kot smo jih včasih. Ljudje živijo v obmestnih predelih in prihajajo na delo v mesto. Vertikalna kompozicija, 1978, les-mavec, 110 * 80 * 80 cm. ZV: Kakšno je vsakdanje, spontano življenje ljudi ob meji na eni in drugi strani? Kakšna je prehodnost oz. odprtost? ČŠ: Med ljudmi so se odnosi v zadnjih letih zelo spremenili. Druga svetovna vojna je starejšo generacijo močno obremenjevala, stiki mlajših generacij pa se razvijajo na povsem drugih osnovah in so zelo neposredni. Zbirajo se tako v lokalih kot na kulturnih in športnih prireditvah na eni in drugi strani. Tudi jezik, ki je bil doslej velika ovira predvsem z italijanske strani, to ni več. Nekateri mladi Italijani se pospešeno učijo slovenščine. Menim, da je to že kar revolucionarni premik. ZV: Kateri so motorji gospodarskega razvoja v Novi Gorici danes? ČŠ: Vsekakor je po dohodku oz. dobičku, ki se vse bolj meri v novem sistemu, prvi HIT, je pa veliko tistih, ki mu sledijo. Med največjimi je Iskra, ki ima velik tržni delež, tudi v izvozu. To je izjemen uspeh. Oživlja Meblo, ki je ponovno tudi po številu zaposlenih močna firma. Ima zelo zdrava jedra, npr. proizvodnja jogijev, oblazinjenega in tudi drugega pohištva. Veliko je manjših uspešnih podjetij, oživlja gradbena dejavnost, ki jo predstavlja Splošno gradbeno podjetje Nova Gorica, Finali in druga. Mala podjetja so naravni nasledniki nekdaj močno razvite obrti. Sodimo med obrtno najbolj razvite občine, imamo več kot 2000 obrtnikov. Ob tem pa so tudi anomalije, kot je preveliko število avtoprevoznikov (več kot 200). ZV: Koliko vam pomenijo boljše povezave z drugimi deli Slovenije in z Evropo ter Italijo? ČŠ: Z Evropo smo povezani že dolgo, saj imamo na italijanski strani hiter dostop do avtocest. Žal pa z Ljubljano in Slovenijo še nismo dobro povezani. Ta komunikacija je izjemno pomembna. S kakšno alternativo si po slovenski strani ne moremo pomagati. Soška dolina je precej zaprta in teren zahteven, tudi s Krasom smo povezani relativno slabo, odločitev o trasi avtoceste po Vipavski dolini pa se je vlekla vrsto let. Stalno se pojavljajo novi problemi. Za nas je povezava s Slovenijo življenjskega pomena. Glavni prometni tokovi so usmerjeni čez Ljubljano, Maribor in Jesenice ter v zadnjem času proti Zagrebu. Skozi Novo Gorico gre letno okrog 350.000 kamionov, to je skoraj 1000 kamionov na dan. Promet je za nas pomemben, po drugi strani pa je velika obremenitev. Preboj IV, 1979, varjeno železo, 50 * 50 * 130 cm. ZV: Nova Gorica in njeno širše zaledje sta prepoznavni po kulturi, še posebej po gledališču, kar nekaj velikih slikarskih imen pa tudi drugih izhaja iz širšega primorskega področja. Če jih naštejem le nekaj, med književniki V. Bartol, F. Bevk, M. Bor, R Bordon, R. Dolhar, J. Felc, A. Gradnik, C. Kosmač, D. Lokar, B. Magajna, J. Milič, B. Pahor, A. Rebula, T. Šalamun, I. Torkar, N. Velikonja, S. Vuga, P. Zidar, C. Zlobec, med likovniki A. Zvest, I. Čargo, A. Černigoj, R. Debenjak, R. Hlavaty, B. Kalin, Z. Kalin, S. Komel, G. A. Kos, V. Makuc, Ž. Marušič, Z. Mušič, N. Nemec, N. Omersa, K. Palčič, F. Pavlovec, V. Pilon, N. Pirnat, Z. Posega, L. Spacal, L. Spazzapan, K. Tutta. ČŠ: Kultura je verjetno iz več razlogov izjemno močna. Najprej zato, ker imamo nekaj eminentnih ustvarjalcev, predvsem pisateljev, pesnikov, slikarjev, kiparjev. Poleg tega imamo že dol- dolgoletno tradicijo v Primorskem dramskem gledališču. Imamo tudi edino v tem stoletju zgrajeno slovensko gledališče, ki je postalo poklicno. Kakovostno in množično kulturo je prav spodbujala italijanska kultura. Če si narodnostno in s tem tudi kulturno ogrožen, se oprimeš lastne kulture, bolj čuvaš dediščino, ustvarjalno tekmuješ z okolico. Poskušamo ohraniti ravnovesje nasproti zelo močni italijanski kulturi. V zadnjih letih je sodelovanje med slovensko in italijansko medsebojno povezujoče se in tvorno. Zorenje V, 1981, kararski marmor, 35 x 43 x 30 cm. ZV: Prehajava na področje regij in regionalizma. Najprej v Sloveniji sami. Država je precej centralizirana, hkrati pa je občine razbila na majhne, lahko bi rekli absurdno majhne enote. Regij ni ustanovila. Zelo verjetno tudi Nova Gorica brez širšega zaledja ni organska celota, ČŠ: Verjetno smo evropski unikum. Imamo zelo razdrobljene osnovne enote, to so občine, nimamo pa povezovanja na višji, regijski ravni. Čeprav pravijo za Slovenijo, da je majhna in bi bila lahko ena sama regija, se s tem ne strinjam. Vsaka regija ima specifičnosti. Regije ne smemo jemati kot administrativno, birokratsko enoto, ampak kot zaokroženo gospodarsko enoto. Do dokončne ustanovitve regij v Sloveniji je žal še dolga pot. Na regijah se bodo lomila tudi politična, ne samo gospodarska kopja. Razprave in argumentiranja bodo čustvena, temelječa na zgodovinskih in pridobljenih pravicah oz. prednostih itd. itd. Zavzemam se za majhno število regij v Sloveniji. Za celotno Primorsko bi bilo najbolje, če bi bila ena sama regija. Pojavilo se bo vprašanje središča takšne regije. Ali naj bo to Koper ali Nova Gorica. Možen je smotrn in pošten sporazum, center regije bi bilo lahko majhno mestece, kot je Lipica, Štanjel ali kako drugo. Že pri občinah se je pokazalo, da smo jih preveč razdrobili, nekatere bodo imele težave s financiranjem. Nimajo izvirnih prihodkov. Prepričan sem, da jih je država in da jim bo pristojnosti počasi prevzemala. Postale bodo neke vrste krajevne skupnosti. Ljudje so evforično in prehitro na referendumih sprejemali odločitve za samostojne občine, to je v skladu s slovensko naravo biti sam svoj, imeti lastni vrtiček. Ne bi veljalo napake ponoviti pri regijah. Naša regija mora temeljiti na zdravih ekonomskih temeljih, le združiti moramo svoje sile in dobiti čim širše soglasje za nadaljnji razvoj. Živimo na takem delu Evrope, kjer je velika pretočnost blaga, kapitala, znanja, ljudi. Lahko bi predstavljali most med Vzhodom in Zahodom in ob solidni organiziranosti na regijski ravni bi lahko skupaj s sosedi - Furlanijo in Julijsko krajino postali zelo močna evropska regija. ZV: Aktivni ste pri evropskih dogovarjanjih in sodelovanju na področju regij. Kako pa ima Evropa zasta vljene regije? ČŠ: Glede na evropske tradicije so nekatere regije celo bolje organizirane, kot je država. Posebno regije s posebnim statusom. Že zgodovinsko imamo velika trenja med posameznimi regijami v Evropi, npr. Flamci in Valonci, severnim in južnim delom Italije itd. Regijo vidim kot stabilno gospodarsko enoto. Zakaj stabilno? Nekatere države npr. na nižji ravni uvajajo t. i. stečaj občin. Če se občina ni sposobna sama preživljati, se mora komu pridružiti. V regijah je lažje oblikovati sistem, predvsem komunalni, infrastrukturni. Jasno je, da rastejo stroški za različne oblike komunalnih storitev, čimbolj so razdrobljene komunalne enote. Večje kot so regije, lažje je racionalno zagotavljati te storitve večjemu številu prebivalcev. Če so regije močnejše, bo tudi lažje skrbeti za komunalni, cestni in gospodarski razvoj. Nekaterih panog ne smemo zamejevati z občinskimi mejami. Takšen primer je primorski turizem, ki ga ni mogoče zapreti v Trento, morje ali Vipavsko dolino. Parcialni pristopi imajo omejen domet. Smotrno je tržiti blagovno znamko v celoti, povezati Primorsko do Postojne, morda še dalj. Podoben primer je pri vinu. Blagovna znamka zahteva zagotovljeno količino in kakovost. Ustvariti moramo torej regijo, ki bo imela osnovo v gospodarskem razvoju, s poudarkom na turizmu, kmetijstvu, manj pa na političnem področju. Uspešno gospodarstvo je osnova in pogoj za življenje regij. ZV: Reciva, da bo nekoč, ko bo Slovenija združena v Evropi, moralo priti do regij. Primorska ni področje za velike serije, velike količine, je področje za butične proizvode, za visoko kakovost. Je to res? ČŠ: Je. Graditi bi morali na tezi, da morajo tisti, ki čutijo, da je Primorska zanimiva, priti do nas. Mi s proizvodi v zelo omejenih količinah težko prodremo v svet. Oglejmo si primer Toskane, ki je sicer večja, ima pa podobne značilnosti kot Brda ali kanalski del Soške doline. Temeljiti bi morali na mehki obliki turizma. Množičnosti je povsod preveč, imamo pa možnost, da predvsem z butičnim pristopom, zdravo hrano, dobro ponudbo, z naravo, ki je dokaj neokrnjena, privabimo ljudi. Takšen pristop je smiseln tudi pri gospodarstvu, kjer naj bi usta- navijali obrate z manjšim številom ljudi, s proizvodnjo, ki bi bila namenjena izbranim kupcem. Težko bomo dosegali zelo velike serije. ZV: Kakšno pa je vaše sodelovanje z regijami v soseščini ali na nekoliko širšem območju? ČŠ: Sodelujemo predvsem z obema obmejnima regijama - s Furlanijo in Julijsko krajino in s Koroško. Z Gorico in Celovcem smo povezani praktično že 30 let. Prizadevamo si za konkretno sodelovanje. Veliko sodelujemo na kulturnem, športnem področju, manj pa na gospodarskem. Skupaj pripravljamo programe Evropske skupnosti, ki jih bomo uresničevali v naslednjem tisočletju. Prihaja namreč do velikih strukturnih sprememb tudi zaradi meje same. Mi bomo to občutili bistveno bolj kot ostali del Slovenije. Prebujanje AB, 1982, kararski marmor, 103 x26 x 19 cm. ZV: Kako je s projektom sodelovanja med staro Gorico in Novo Gorico v okviru programa Evropske skupnosti? ČŠ: Ta projekt smo poimenovali »sožitje«. To naj bi bil dolgoročni projekt. V njem smo na začetku že napravili nabor skupnih projektov, ki so že uresničeni, tistih, ki potekajo, in tistih, ki naj jih še načrtujemo. Teh je največ. Perspektiva je v konkretnem povezovanju na vseh področjih. Najprej na celotnem gospodarskem področju, to potem na kmetijstvu, turizmu, drobni obrti, sejemski dejavnosti itd., pa tudi kulturi, šolstvu, zdravstvu, športu, varovanju okolja. Ta program je bil zastavljen že v Bruslju, uresničujemo ga po fazah. V začetku smo morda pričakovali preveč. Programi so tehnično in birokratsko zelo zahtevni in pot do denarja je trnjeva. Borimo se in se prijavljamo na vse programe, ki so za nas smiselni. Teh je na desetine. ZV: Tema našega zdravniškega letnega srečanja je »Javno in zasebno v zdravstvu«. Kako je s tem javnim oz. državnim in zasebnim in medsebojnim sodelovanjem in prelivanjem na področju vaše mestne občine? ČŠ: Zdravstvo je v vseh državah področje, kjer se naredi največ reform. Kot na ostalih področjih tudi v zdravstvu iščemo pametno razmerje med zasebnim in javnim. Prišlo je do velikih sprememb. Veliko je bilo dela na črno, predvsem zaradi bližine meje. Prvi pozitivni korak slovenske države je bil, da je to organizacijsko uredila, dela na črno ni več, pa tudi ne nelojalne konkurence. Veliko vprašanje pa je, do kakšne stopnje spodbujati privatizacijo. Isto vprašanje se pojavlja tudi v drugih družbenih dejavnostih, ne le v zdravstvu. Vse pač ne more biti privatno. Predvsem ne za ljudi, ki si tega ne morejo privoščiti. Hote ali nehote nastajajo razlike, prihaja do razslojevanja. Imamo različne poglede, koliko koncesij podeliti. Ker smo zgradili velike zmogljivosti tako za zdravstvo kot za druge dejavnosti, jih bomo tudi čimbolj smotrno izrabili, upoštevajoč potrebe ljudi in njihove možnosti in želje. Pričakujem, da bomo do konca leta 1999 za nekaj let začrtali osnovna razmerja med javnim in zasebnim. Zdravstveni dom Nova Gorica. ZV: Kaj pa na drugih področjih življenja zunaj zdravstva pomeni odnos medjavnim in zasebnim? ČŠ: Privatne iniciative je v nekaterih panogah premalo. Nekateri še vedno živijo v zavetju državnega sistema, ki je nudil socialno varnost. Zato je iniciativ premalo. Tisti, ki živijo na občinskem in državnem proračunu, si ne želijo v kakšne tvegane posle. Prebujajo se nove iniciative, da bi javne zavode uporabljali za zasebno dejavnost. Mestni svet ima veliko problemov, ko mora ocenjevati, kaj je ustreznejše in kaj cenejše. Se pa strinjam, po drugi strani moramo paziti, da ne zrušimo zgrajenega sistema, ki deluje vsaj zadovoljivo. Velja graditi in izpopolnjevati, ne rušiti. Predvsem občutljiva področja so šolstvo, kultura in zdravstvo. Glede na želje in potrebe je denarja vedno premalo. Pri njegovi razdelitvi moramo ocenjevati, kdo lahko največ nudi. Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Šempeter pri Gorici (Foto: Pavšič-Zavadlav). ZV: Kakšne so perspektive mestne občine Nova Gorica? Katere so vaše glavne naloge? ČŠ: Gospodarski in drugi kazalniki kažejo na to, da je občina in širše med perspektivnejšimi v Sloveniji. Izboljšati moramo infrastrukturo. Dnevni turizem moramo preusmeriti v privlačno, doživljajev polno bivanje pri nas, ki bo trajalo vsaj teden dni. Naravnih in drugih temeljev za to je dovolj. Naprej bomo podpirali razvoj male obrti in gospodarstva, spodbujali bomo našemu okolju primerno gospodarstvo z izdelki najvišjega kakovostnega razreda. Regija, mesto, občina brez inteligence je mrtva. Znanje je najbolje prodajani artikel. Z veseljem gledam visoko izobražene ljudi, ki ostajajo v tem okolju. To je znak, da postaja okolje zanje privlačno. In ti bodo znali popeljati Novo Gorico v naslednje tisočletje in svet. Pogovor je v imenu uredništva vodil J. Drinovec. Zahvaljujemo se doc. dr. Antonu Prijatelju, dr. med., za dragoceno gradivo, gospe Neli-di Nemec pa za gradivo in dovoljenje za objavo nekaterih del Negovana Nemca. Negovan Nemec se je rodil 23. 4.1947 v Biljah na Goriškem, umrl po tragični nesreči leta 1987. Njegov kiparski opus je obsežen, po kakovosti pa sodi med najbolj prepričljive slovenske likovne umetnike XX. stoletja. Umetniško delo lahko razdelimo na monumentalne plastike, motiviko »ščiti« in »jedra«, »brez izhoda« in »preboj« (pod vtisom potresa v Posočju) in zadnji ciklus »živi kamni«, pretežno iz kararske-ga marmorja - z izrazito erotično tematiko. Kreativno je združil mediteransko čustvenost, intelekt in nežno ekspresivnost. Zdravniški vestnik pred 60 leti ŠTEVILKA 10/1939 Anton Prijatelj Deseta številka Zdravniškega vestnika, strokovnega glasila Slovenskega zdravniškega društva, je izšla oktobra 1939- Uredništvo in uprava: Ljubljana, urednik dr. Slavko Prevec. - dr. Miloš S. Tasič, Maribor: Postaje za prvo pomoč bolnikom, prizadetim od vojnih strupov - dr. Robert Kukovec: Operacije na preponskem živcu in njih odnos do ostalih intervencij na pljučni kirurgiji - dr. Vladimir Kajzelj: Presnova tumorjev - prim. dr. Oton Bajc: Izkustva z AT 10 - dr. Viktor Kocijančič, Škofja Loka: Sodelovanje bolnic in praktičnih zdravnikov - dr. Marina Masten: O uspehih vakcinacije pri gnojenjih - dr. Bogomir Magajna: Nekaj praktičnih navodil za sprejem bolnikov v bolnišnico za duševne bolezni - dr. Mirko Černič, Maribor: Vejališče za naše strokovno besedje in izrazje - dr. Ivan Pintar: Bitja in žitja: Prof. dr. Vojislav Subotič - Iz zdravniškega slovstva - Drobiž Sodelovanje bolnic in praktičnih zdravnikov Dr. Viktor Kocijančič, Škofja Loka Povod za pisanje dr. Kocijančiča je bila pritožba v prejšnjem letniku Zdravniškega vestnika, kjer je dr. Ravnikar zapisal, da vkljub trikratnemu vprašanju ni dobil odgovora, kaj se je dogajalo z njegovim bolnikom v bolnišnici. Zadeva se je končala tako, da so zapisali, da »privatnikom« pojasnil ne dajejo. Dr. Kocijančič je zapisal, da se njemu kaj takega še ni zgodilo. V svojem prispevku je poudaril, da je sodelovanje bolnišnice in praktičnega zdravnika zaželeno in potrebno - v prid obeh in še posebej v prid bolnika. Avtor je še posebej zapisal in poudaril, da bi na sprejem v bolnišnico morala odločilno vplivati zdravnikova napotnica. Saj se dogaja, da bolniki prosijo za sprejem v bolnišnico brez napotitve zdravnika, ki jih zdravi, včasih celo proti njegovi volji. Dežurni zdravnik bi moral take bolnike odkloniti, še posebej takrat, kadar ugotovi, da sme bolnika brez nevarnosti za nadaljnje zdravljenje poslati k domačemu zdravniku. Vsak, ki hoče, da ga sprejmejo v bolnišnico, mora imeti izkazi-la, kdo bo poravnal stroške bolnišničnega zdravljenja. Seveda pa naj bi imel od lečečega zdravnika tudi diagnozo, če pa ne, pa vsaj opis sumljivih simptomov, zaradi katerih priporoča lečeči zdravnik sprejem v bolnišnico. Seveda pa želi domači zdravnik tudi obvestilo, kaj se je dogajalo z bolnikom v bolnišnici, še posebej pa je pomembno navodilo za nadaljnjo nego. Zaželeno je, da bi se bolnik ob vrnitvi iz bolnišnice zglasil pri svojem zdravniku. Avtor članka meni, da se to večkrat ne zgodi, ker je bolnik popolnoma ozdravel, včasih pa so tudi drugi razlogi. Za vse bolnike, ki so prišli v bolnišnico z zdravnikovo napotnico ali pismom, bi bilo primerno, da bolnišnica pošlje obvestilo zdravniku. To je seveda koristno tako za bolnika kakor tudi za praktičnega zdravnika. Taka obvestila naj bodo spontana, individualna in nadvse kolegialna. Avtor meni, da so nadvse primerna ustrezna predavanja, ki so v krogih strokovne zdravniške organizacije. Zaključek tega tako utemeljenega članka za tiste in sedanje čase pa je: »Splošni stiki se ustvarjajo tudi s priobčevanjem v Zdravniškem vestniku, raznih razprav, člankov in poročil o novih diagnostičnih in terapevtskih metodah, ki so se obnesle v kliničnem obratu v bolnici. Praktičnim zdravnikom se daje s tem pobuda za primerjanje z njihovim načinom zdravljenja. Primerjava jih u tegne privesti do sklepa, da tudi oni poskusijo na novo priporočeno metodo. Zdi se mi, da vse preveč skrivamo pod »mernik« pridobitve, uspehe, skaterim bisemogli okoristiti tudi drugi, če bi zanje vedeli. Delajmo vse v korist naših bolnikov in hodili bomo po pravi poti tudi v vprašanju sodelovanja praktičnih in bolničnih zdravnikov!« Zdravniki v prostem času MEDICINCI ’43 V LETU 1998 Zlata Črepinko-Stropnik Za študente medicine, ki smo se leta 1945 vpisali v prvi letnik popolne medicinske fakultete v Ljubljani in tu po končanem študiju diplomirali, vsakoletna skupščina društva ni le informativni sestanek o opravljenem delu, ampak želimo, da bi bil tudi prijeten družabni dogodek. Dokler nam dopuščajo moči, se občasno radi srečujemo s študijskimi kolegi. Po nekaj zaporednih srečanjih v različnih krajih Slovenije se je pokazalo, da je najprimerneje, če se sestajamo v Ljubljani, še zlasti za kolege iz bolj oddaljenih krajev. Zato se je upravni odbor odločil, da bodo naslednje redne letne skupščine potekale odslej v kraju našega skupnega šolanja. Tako smo se 21. maja 1999 zbrali v Ljubljani. Prišlo je 70, tj. 58% od vseh vpisanih članov. Nekaj naših članov se vsako leto poslovi za zmeraj. V zadnjem letu so nas zapustili dr, Stojan Cergol, dr. Breda Oblak-Ahačič, dr. Stanko Novak in dr. Darja Fajdiga-Fettich. Spomnili smo se jih na začetku skupščine in počastili njihov spomin. Delovno predsedstvo so vodili dr. Marinka Kremžar iz Ljubljane, dr. Rado Sfiligoj iz Maribora in dr. Jože Andlovič iz Šempetra pri Gorici. Predsednik društva dr. Zvonimir Honigsman je poročal o delu upravnega odbora, ki se je sestal v tem letu na 10 sejah. Vse leto so potekale priprave na proslavo 80-letni-ce ustanovitve univerze in medicinske fakultete v Ljubljani in na proslavo 50-letnice našega absolutorija v prihodnjem letu. V sodelovanju z uredniškim odborom ZV pripravljamo izid suplementa z izbranim programom. Vsi člani so vabljeni k sodelovanju s predlogi in prispevki. Naša pričevanja lahko dopolnijo dokumentacijo o delovanju medicinske fakultete v Ljubljani, ki jo hrani arhiv univerze. Iz teh arhivov je razvidno, da so morali študentje popolne medicinske fakultete v Ljubljani tudi v prvih letih po vojni uspešno opraviti vse predpisane kolokvije, izpite in obvezno prakso po študijskem programu desetih semestrov, da so bili nato kot absolventi promovirani za doktorje splošne medicine. Najmanj pet do šest let intenzivnega študija ni bilo v ničemer podobno kakemu nadomestnemu tečaju za hitro pridobitev naslova, kot bi si morda utegnil predstavljati nekdo, ki ni poučen o razmerah, kot so bile v resnici. Za vsakega posameznika obstajajo potrjeni dokumenti s podatki o takratnem šolanju, ki po kakovosti ni zaostajalo za enakim študijem na drugih medicinskih fakultetah oz. visokih šolah v takratni Jugoslaviji. Sedaj je še čas, da dopolnimo te podatke iz živih virov in jih ohranimo naslednjim rodovom. Po finančnem poročilu za preteklo leto in po predstavitvi finančnega in delovnega plana za leto 1999 so sledile volitve organov društva. Ker so se dosedanji odbori izkazali za uspešne, je skupščina sprejela predlog za njihovo ponovno izvolitev. Dr. Kremžarjeva je prebrala tri pesmi našega kolega dr. Emila Vengusta, objavljene v 4. knjigi zbirke Pesmi upora (urednik prof. dr. Boris Paternu). Žal so se izgubile še neobjavljene partizanske pesmi dr. Marte Nosan-Jerin. V tej zbirki je bila objavljena edino njena pesem »Mulovodec« in še ta kot pesem neznanega avtorja. Pač pa je ta pesem objavljena z imenom avtorice v ZV 64,1995, Suppl. IV-44. Vsako leto pripravi društvo strokovno ekskurzijo z ogledom zgodovinsko pomembnih slovenskih krajev. Lanska ekskurzija, 18. septembra 1998, v Idrijo, je bila po udeležbi 68 članov in tudi vsebinsko ena od uspešnejših. S strokovnim vodstvom kustosa g. Janeza Kavčiča smo si ogledali Mestni muzej, znameniti rudnik živega srebra, nekdanjo idrijsko realko, v kateri je sedaj gimnazija Jurija Vege, krajinski park Zgornja Idrijca z Divjim jezerom in še vrsto drugih zanimivosti. Mestni muzej v Idriji je bil leta 1997 proglašen za najboljši muzej tehniške in industrijske dediščine v Evropi. Za zdravnike pa je Idrija še posebej zanimiva zaradi njene specifične zgodovine zdravstva. Odkritje živega srebra na mestu današnje Idrije leta 1490 je pomenilo za deželo vir bogastva in kraju omogočilo izjemen razvoj. Po količini rude je bil idrijski, drugi najbogatejši rudnik živega srebra na svetu, takoj za španskim Almadenom, znanim že v antiki. Med slovenskimi rudniki pa je imel najdaljšo tradicijo nepretrganega delovanja do leta 1977, ko je proizvodnja prenehala. Okrog leta 1500 je bilo živo srebro dragoceno in zelo iskano zdravilo za obolele v epidemiji luesa, ki je ravno ob koncu 15. stoletja zajela Evropo. Iz Portugalske in Španije se je epidemija širila v Francijo, od koder so jo vojaki francoskega kralja Karla VIII. zanesli na Apeninski polotok. Prodirali so južno od Alp, preko Rapalla in Firenc do Rima in Neaplja, kjer je bil Karel VIII. kronan za neapeljskega kralja 20. maja 1495. Novi rudnik na Kranjskem je postal kmalu prava znamenitost. Znano je, da je Paracelsus preživel v letih 1523 in 1524 v Idriji in na Ptuju, od leta 1539 do 1541 pa kot zdravnik v Celovcu. V Idriji je spoznaval zastrupitve z živim srebrom in pozneje opisal kronični merkurializem kot poklicno bolezen rudarjev. Obenem pa se je zavzemal za uporabo živega srebra pri zdravljenju luesa. Italijanski zdravnik in naravoslovec Pietro Andrea Mattioli je vletihod 1541 do 1555 deloval v bližnji Gorici, kjer je preživel najplodnejši del svojega življenja. Večkrat je prihajal v Idrijo in se seznanjal s postopki pri pridobivanju živega srebra. Spremljal je pojavljanje zastrupitev pri rudarjih, opisal simptome (tremor, gingivitis, izpadanje zob) in možnosti preprečevanja. O luesu je pisal kot o novi bolezni in si prizadeval za zdravljenje bolnikov z zunanjo in notranjo uporabo živega srebra. Idrijski rudnik je ovekovečil tudi Valvasor v Slavi vojvodine Kranjske. Opisal je ustroj rudnika in več načinov pridobivanja živega srebra. Pisal je o strupenih hlapih, ki vdirajo v človeka in ga tako prepoje, da se mu tresejo roke, noge in vse telo. Kmalu postane nemočen za vsako delo in mora beračiti do smrti. Omenja tudi, da z živim srebrom zdravijo francosko ali napolitansko bolezen, kot so imenovali lues. Zdravje rudarjev je bilo resnično zelo ogroženo zaradi zastrupitev, kot tudi zaradi nalezljivih in različnih drugih bolezni in poškodb. Mnogo je bilo revmatičnih bolezni in tuberkuloze med rudarji in ostalim prebivalstvom. Ker ni bilo stalne zdravniške službe v Idriji, so morali pripeljati zdravnika iz Gorice ali iz Ljubljane, kadar je kdo nevarno zbolel. V hudi epidemiji pegavca leta 1752 je zbolelo 1000 od vseh 3000 prebivalcev Idrije. Postalo je očitno, da mesto ne more shajati brez zdravnika. Od začetka 18. stoletja je rudniška uprava sicer plačevala priučenega ranocelnika, ki pa ni bil kos zdravstvenim in socialnim stiskam. Šele takrat je dvorni kolegij na Dunaju ustregel dolgotrajnim prošnjam rudniškega ravnatelja in leta 1754 je prišel v Idrijo za rudniškega zdravnika 31-letni Joannes Anto-nius Scopoli (1723-1788). V prvem obdobju seje resno poglobil v preučevanje bolezni med rudarji. Leta 1761 je objavil razpravo »De Hydrargyro Idriensi Tentamine Physico-Chemico-Medica« v treh delih. V ponatisu je izšla deset let pozneje. V prvem delu »De Minerva Hydrargyri« je opisal idrijsko rudi-šče, v drugem delu razprave »De vitrioli Idriensi« žveplene sestavine rude in v tretjem delu »De Morbis Fossorum Hydrar-gyri« bolezni rudarjev, ki pridobivajo živo srebro. Opisal je simptome, preprečevanje in zdravljenje poklicnih zastrupitev s povsem lastnimi pogledi na higieno pri delu. Uvajal in opisal je svoje socialne ukrepe. Zato velja za začetnika socialne medicine v Avstriji. Poglobil se je tudi v reševanje drugih zdravstvenih problemov, o čemer pričajo izčrpni opisi in zdravljenja različnih drugih bolezni, za katerimi so obolevali prebivalci Idrije. Scopolijevo zdravniško delo je manj znano v primerjavi z njegovim zelo uspešnim naravoslovnim raziskovanjem, ki ga je kot znanstvenika bolj zanimalo. Leta 1763 so v Idriji ustanovili metalurško-kemijsko šolo, na kateri je Scopoli poučeval metalurgijo in kemijo. Leta 1766 se je Scopoliju pridružil v Idriji vojaški kirurg Bal-thasar Hacquet (1739-1815), po rodu Francoz, ki se je v Idriji naučil kranjske govorice, kar Scopoliju v 15 letih ni uspelo. Leta 1769 je bil Scopoli imenovan za profesorja na rudarski akademiji v Banski Stiavnici (Schemnitz) na Slovaškem in popolnoma opustil zdravniški poklic. Z njegovim odhodom je v Idriji prenehala delovati metalurško-kemijska šola. Leta 1776 je postal Scopoli profesor kemije in botanike v Pavii in se do konca življenja posvetil raziskavam v mineralogiji, kemiji in botaniki. Hacquet je ostal v Idriji 7 let. Bil je navdušen naravoslovec, ki je prišel v Idrijo, da bi spoznal znamenitega Scopolija. Kot kirurg je bil vešč tudi porodništva in še posebno operacije sive očesne mrene. Leta 1773 je odšel v Ljubljano za učitelja anatomije, kirurgije in porodništva na Medico-kirurškem liceju in na babiški šoli, kjer je deloval naslednjih 14 let. Vključil se je v Zoisov krožek med začetnike razsvetljenstva na Kranjskem. Mnogo je potoval po deželi in proučeval rastlinstvo. Leta 1787 je postal predavatelj naravoslovja v Lvovu in nekoliko pozneje v Krakovu profesor na medicinski fakulteti do leta 1810, ko se je upokojil. Umrl je na Dunaju leta 1815. »Zgodovino idrijskega zdravstva« je v knjigi s tem naslovom zgledno dokumentiral, od prvih začetkov do prve svetovne vojne, naš kolega dr. Jože Pfeiffer (1919-1991), ki je delal v Idriji kot splošni zdravnik od leta 1959 do 1965 in nato v psihiatrični bolnišnici do upokojitve leta 1982. Knjiga je izšla leta 1989 ob 500-letnici odkritja živega srebra v založbi Mestnega muzeja Idrija. V njej je avtor na 215 straneh opisal zdravstvene in socialne razmere, življenjske navade, neštete težave, stiske in medsebojne odnose, ki omogočajo nazorno predstavo, kako so nekoč živeli v tem najstarejšem slovenskem rudarskem mestu. Na prvi strani lahko preberemo avtorjevo posvetilo: Ob 500-letnici idrijskega rudnika posvečam knjigo spominu idrijskih zdravstvenih delavcev, ki so v preteklih stoletjih skrbeli za zdravje idrijskih rudarjev in jim dajali pomoč v njihovih bolezenskih stiskah. Dr. Pfeiffer je prejel od skupščine občine Idrija Pirnatovo nagrado kot priznanje za svoje delo. Med našo ekskurzijo smo obiskali tudi psihiatrično bolnišnico in grob dr. Pfeifferja v Idriji, da bi izkazali spoštovanje njegovemu izjemnemu prispevku k zgodovini slovenskega zdravstva. Nove knjige PRIKAZ Prehrana Peter Kapš: Med in zdravje. Ugotovitev zdravnika o zdravilnih učinkih medu na človeški organizem. Založba ERRO, Novo mesto 1998. Knjižna zbirka Razbore. Prim. dr. Peter Kapš, internist - pulmolog, pa tudi vinogradnik in kletar, čebelar in ljubitelj narave. Plod teh njegovih ljubezni so knjige in članki. Napisal je dve poljudni knjigi: Vino in zdravje, zdaj pa je tu pred nami druga knjiga Med in zdravje. Knjiga obsega 261 strani in je bogato ilustrirana, saj ima 276 ilustracij, večinoma barvnih. Uvodne misli sta zapisala Lojze Peterle, predsednik Zveze čebelarskih društev Slovenije, in prof. dr. Jože Drinovec. V uvodu avtor razmišlja o zdravilnosti medu, ki ima tisočletno izročilo. Omenja tudi danes tako pomembno pridelovanje in predelovanje živil. Ne more mimo izrazov »ekološko pridelano«, »bioproizvod« ter »gensko spremenjena živila«. Pri zadnjih je še premalo časa, kar jih uporabljamo, da bi lahko ugotovili, ali so škodljiva ali ne. Vendar obstaja velika verjetnost, da vplivajo na porast novih oblik alergijskih bolezni. Poglavja si sledijo po logičnem zaporedju: Čebela, Čebela kot simbol, Med skozi čas, Med v ljudskem izročilu in slovenski literaturi, Med (strd) - sladilo in živilo, Sestavine medu, Sladkorji (ogljikovi hidrati) v medu, Mineralne snovi v medu, Encimi v medu, Hormoni v medu, Protibakterijske snovi v medu, Kisline v medu, Vonjave (aromatične) snovi v medu, Vitamini v medu, Aminokisline v medu, Voda v medu, Flavoidi v medu, Uporaba medu v nosečnosti, Med za dojenčke in otroke, Med in športna aktivnost, Med za starejše in okrevance, Srčnožilni sistem in med, Maščobe - lipidi, Kri in med, Med in sečila, Med in prebavila, Sladkorna bolezen in med, Med in dihalni organi, Uporaba drugih čebeljih proizvodov, Alergijske reakcije po piku čebele, Medica, Slovar uporabljenih tujk, Literatura, O avtorju. Velja zapisati misel prof. dr. Jožeta Drinovca iz uvodnih misli: »Človekova skrb za okolje je dolgoročna skrb za človeka samega. Star izrek nas je učil, daje blagostanje tam, kjer tečeta med in mleko. Danes blagostanje opredeljujemo ustrezneje s kakovostjo prostega časa, zraka, vode, pa tudi medu. Zdravje čebel in kakovost medu tako verno odsevata skrb za okolje. Vsebnost škodljivih kemijskih snovi v medu nam je dober kazalnik, kaj vse bo treba izboljšati v naši neposredni bližini« Med je živa snov, ki je ni mogoče ponarediti, niti umetno narediti, lahko ga naredi le čebela. Je hranilo, zdravilo pa tudi poživilo. Poleg medu pa čebela naredi tudi druge proizvode: cvetni prah ali pelod, matični mleček - gelée royal, propolis, čebelji vosek pa tudi čebelji strup. Vsi imajo zdravilni učinek, celo zadnji, saj so v ljudski medicini uporabljali čebelji strup ali pik čebele kot zdravilo pri revmatizmu. Sicer pa sta se v zadnjem času izoblikovala dva nova pojma: apiterapija - zdravljenje s pomočjo čebeljih pridelkov, in apipreventiva - preprečevanje s čebeljimi pridelki. Prim. dr. Peter Kapš razmišlja takole: »V času biotehnologije včasih zanemarjamo ljudsko modrost in marsikatero spoznanje iz ljudskega zdravilstva. V zavedanju tega dejstva ter v veri, da vse dobrine izhajajo iz prirode, sem se tudi sam lotil čebelarjenja, torej pridelave medu. Prepričal sem se, daje -bolj kot katero koli drugo živilo ali zdravilo - med najbolj čist proizvod narave in da je kar v največji meri ustrezen priporočilu velikega Paracelsusa:,Naša hranila naj bodo zdravilna in zdravila naša hrana.1« Anton Prijatelj PRIKAZ Prehrana Jože Zadravec: Značilnosti ljudske prehrane v Prekmurju. Založila in izdala Pomurska založba v zbirki Panonika. 1998. Recepte pripravila Anica Lovrenčič. Uredil Franc Mesarič. 150 strani. Prim. dr. Jože Zadravec je po treh knjigah izdal še četrto. Prva je bila Ljudsko zdravilstvo v Prekmurju, 1985, Pomurska založba Murska Sobota, druga Zdravstvena kultura Romov v Prekmurju, 1989, Pomurska založba Murska Sobota, Moja vas - medicinska podoba nekaterih vasi v Prekmurju v 30. letih, 1996. Samozaložba. Zadnja: Značilnosti ljudske prehrane je izšla leta 1998. V njej je primarij dr. sc. Jože Zadravec, specialist splošne medicine, uporabil svoje dolgoletne izkušnje v rodnem Prekmurju in opisal stare in novejše prehranjevalne navade raznih slojev Prekmurcev, pa tudi, s čim se hranijo ob raznih pomembnih življenjskih dogodkih: rojstvu, poroki in smrti, kakor tudi ob delavnikih, praznikih, med delom in počitkom. Avtor ugotavlja, da se v njihovih krajih križajo razne kulture: slovenska, madžarska, nemška, hrvaška in romska, seveda tudi prehrambene. Svojo knjigo začne z nabiralništvom. Opiše, kako je bilo najprej namenjeno izboljšanju prehrane, zbiranjem zdravilnih zelišč za ljudsko zdravilstvo, kasneje za prodajo pa tudi iz magičnih nagibov. Našteje 25 zelišč in sadežev, ki so jih nekoč nabirali. Sledi poglavje o juhah, ki so lahko samostojna jed ali pa začetna ali uvodna jed. Našteje jih 29, doda jim 6 zakuh. O mesu, ki je nekoč bilo le malokrat na mizi Prekmurcev, je bolj skromen, saj zapiše 13 receptov. Ker pa so bile koline za ljudi praznik, avtor zabeleži 25 navodil, kako se pripravljajo koline. Ribe so bile nekoč na jedilniku Prekmurcev, dandanašnji so vedno manj. Avtor je zapisal 9 receptov o ribah. Jajčne jedi so bile bolj pogoste, zato jih je tudi dr. Zadravec zapisal 15-krat. O mleku in mlečnih jedeh, ki so bile na jedilniku precej pogosto, je zapisal 16 receptov. Kruh je bila najbolj vsakdanja in pogosta hrana, zato je navedenih kar 39 zapisov. Močnik kot podvrsta močnatih jedi je opisana 7-krat, kaša 15- in žganci 7-krat. Rezanci so mlajša jed, ki se je verjetno razširila iz grajskih kuhinj in se uveljavila kot petkova in postna jed. Opisuje 17 navodil. Gibice, ki jih v drugih krajih poznajo kot mlince, je opisal 8-krat. Zlejvanke, neke vrste palačinke, ki so tipična prekmurska jed, so zabeležene 3-krat. Vse močnate jedi so imenovali pogače in jih je bilo mnogo, kar 17 vrst. V prekmurski ljudski kuhinji je bil krompir četrta najpomembnejša rastlina za pšenico, ržjo in koruzo. Je pa še danes med stebri prekmurske kuhinje, zato mu je avtor namenil 21 receptov, nekaj manj zelju - 14, še manj repi - 9- Podobno je zastopan fižol z 10 recepti, manj buče - 5, hren 3- Zato pa namenja bistveno več prostora solatam - 29 receptov, sadju pa le šest. Pri kuhanju so nekoč in še danes uporabljali mnogo dišavnic, saj jih je avtor naštel 21 in tri vrste kisa. Alkoholne pijače so bile bolj pogoste - 15, kot nealkoholne - 4. Pač pa so bili čaji zelo cenjeni in raznovrstni, dajali so jih zlasti bolnikom. Nekoč prave kave v Prekmurju niso poznali, pač pa so pili kavo iz ječmena. Posebna poglavja v knjigi so bila: Dnevni obroki, Vsakdanje jedi, Praznične jedi, Prehranjevalne navade, Prehrana Romov, Nabava živil. Zelo zanimivo poglavje je v knjigi Prehrana ob različnih priložnostih: Post in postne jedi, Pepelnica, Žegen (velikonočna jedila), Fajnšček (pust), Gostiivanje (gostija), Krstitki (pogostitev ob krstu), Kermina (sedmina), Božič, Bratva (trgatev), Košnja, Martinje (martinovo), Mlatidev (mlačev), Mašin (mla-čev z mlatilnico), Trganje kukurce in kopanje krumplov (obiranje koruze in kopanje krompirja), Luipanje kukurca (ličkanje koruze) Luipanje semena (luščenje semena), Česanje perja (česanje perja), Olijovo (stiskanje bučnega olja), Zidanje, Težaki, Res (poljsko delo ob žetvi), Buiranje. Dodatek h knjigi pa so recepti, ki jih je pripravila Anica Lovrenčič. Natančnih kuharskih receptov z vsemi sestavinami in natančnimi navodili, kako se kakšna jed pripravi, je 94. Od tega je 13 receptov za juhe, 21 za mesne jedi, 4 za jajčne in mlečne jedi, 23 za jedi iz žitaric, 18 za zelenjavne jedi, 12 za pogače in 3 recepti za dodatke jedem. V knjigi so napisana izvirna prekmurska imena z vsemi naglasi. Za vsako ime pa je tudi prevod, da bi tudi ostali lahko razumeli, za kakšno jed gre. Avtor je v uvodu zapisal: »Prekmurje je v nekaterih svojih razvojnih segmentih ohranilo prvotne, tradicionalne vrednote življenja, ki so se prenašale iz roda v rod. Ena izmed takih kulturnih dobrin je ljudska prehrana.« Avtor je poskrbel, da se ta ne bo pozabila. Anton Prijatelj SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO vabi strokovne sekcije in združenja SZD, zdravniška društva in posamezne člane, da pripravijo predloge za PODELITEV PRIZNANJ »ČASTNI ČLAN SZD« PODELITEV PRIZNANJA »MARKA GERBCA« PODELITEV PRIZNANJA »DR. FRANCA DERGANCA« Predloge za vsa priznanja Slovenskega zdravniškega društva bodo obravnavale komisije za posamezno priznanje pri SZD. Vsa priznanja bodo podeljena na X. kongresu Slovenskega zdravniškega društva, ki bo oktobra 2000 v Ljubljani. Dopolnjene in popravljene pravilnike za podelitev vseh treh priznanj bomo objavili v decembrski številki Zdravniškega vestnika in na Internetu na domači strani Zdravniškega vestnika. Prav tako bodo na voljo tudi v tajništvu Slovenskega zdravniškega društva in Zdravniškega vestnika. Predloge za posamezno priznanje pošljite na naslov Slovenskega zdravniškega društva, Ljubljana, Komenskega 4, najkasneje do 30. 7. 2000. 136. LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Nova Gorica, Primorsko dramsko gledališče, 22. in 23. oktober 1999 PROGRAM Četrtek, 21. 10. 1999 Movia Goriška brda 20.00 Večerja razširjenega Glavnega odbora SZD in Organizacijskega odbora 136. skupščine SZD Petek, 22. 10. 1999 Restavracija Perle 12.00 Delovno kosilo GO in Strokovnega parlamenta Tema: Priprava na oblikovanje strokovnih prioritet v slovenskem zdravstvu za naslednje sednjeročno obdobje in prikaz primerov: Prof. dr. I. Keber Prioritete na področju obravnave kardiovaskularnih bolnikov Doc. dr. Maja Primic-Zakelj Prioritete pri preprečevanju in zdravljenju rakavih bolezni Avla Primorskega dramskega gledališča Nova Gorica 14.30 Odprtje razstave: Zdravniki-umetniki Primorske 70 let Zdravniškega vestnika Dvorana Primorskega dramskega gledališča 15.00 Okrogla miza Svetovnega slovenskega kongresa Depresija in samomor Mala dvorana Primorskega dramskega gledališča 15.00 Pogovor o stanovski problematiki Avla Primorskega dramskega gledališča 16.45 Sprejem gostov Dvorana Primorskega dramskega gledališča 17.00 Slavnostna otvoritev 136. redne skupščine SZD 17.20 Skupščina SZD in pogovor o sodelovanju med zdravniškimi organizacijami Hotel Sabotin (Solkan pri Novi Gorici) 20.00 Slavnostna večerja ob 136. redni skupščini SZD s podelitvijo diplom častnim članom SZD ter novo imenovanim primarijem Sobota 23. 10. 1999 Dvorana Primorskega dramskega gledališča Zasebno in javno v zdravstvu Predsedujoča: prim. dr. Janez Zajec, prof. dr. Pavel Poredoš 9.00-9.10 9.10-9.25 9.25-9.40 9.40-9.55 9.55-10.10 10.10-10.25 10.25-10.40 10.40-11.00 11.00-12.45 12.50-13.00 Prof dr. Pavel Poredoš, dr. med. Uvodne besede Prim. Janez Zajec, dr. med. Vizija reforme in razvoja zdravstva v Sloveniji Prof dr. Zoran Arnež, dr. med. Usmeritve razvoja zdravstvenega varstva v državah kandidatkah za pridružitev v Evropsko unijo, glede na direktive EU (Slovenija) Franc Košir, univ. dipl. ¡ur. Primerjava strukture zasebno-javno v razvitem svetu ter v državah v tranziciji Asist. mag. Marko Bitenc, dr. med. Odnosi med zasebnim in javnim - stanje in perspektive Matjaž Hanžek, dipl. soc. Vpliv ekonomike na zdravstvo in stroko Herbert Bernhardt, dr. med. Privatno zdravstvo na Goriškem Odmor Razprava Zaključek srečanja SEKCIJA ZA KLINIČNO MIKROBIOLOGIJO IN HOSPITALNE INFEKCIJE SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA in SLOVENSKO IMUNOLOŠKO DRUŠTVO organizirata strokovno srečanje IMUNOLOGIJA IN KLINIKA II -ŠTIRJE OBRAZI PREOBČUTLJIVOSTI Ljubljana, 26. in 27. november 1999, srednja predavalnica nove Medicinske fakultete, Korytkova 2 PROGRAM Petek, 26. november 1999 9.00 Registracija udeležencev 10.00 Občni zbor sekcije 12.00 Uvod 12.25 V. Kotnik 12.45 M. Kirschfink 13.05 E. Mušič 13.25 M. Jeras 13.45 P. Rožman 14.05 Imunski odziv kot škoda za bolnika Hypersensitivity due to the complement activation Preobčutljivostni alveolitisi Alosenzibilizacija pri bolnikih s presajenimi organi Problemi Rh senzibilizacije in desenzibilizacije Diskusija Odmor za kavo in prigrizek 15.00 D. Ferluga Imunski depoziti in histopatologija vnetnega odziva pri sistemskem lupusu eritematozusu 15.20 A. Vizjak Antinevtrofilna citoplazemska protitelesa in njihov pomen v diagnostiki in patogenezi 15.40 S. Kaplan-Pavlovčič Serološka diagnostika glomerulnih bolezni 16.00 5. Praprotnik 16.20 M.Accetto 16.40 T. Avčin 17.00 Imunsko pogojene bolezni veziva Imunsko pogojene bolezni veziva v otroški dobi Antifosfolipidna protitelesa pri otrocih in mladostnikih Diskusija Odmor 1 7.45 J. Podboj 18.05 A. Kraut 18.25 T. Lunder 18.45 Alergijski rinitisi z vidika otorinolaringologa Očesne alergijske bolezni Imunsko pogojene bolezni kože Diskusija Družabno srečanje 9.00 B. Wraber 9.20 A.Skralovnik-Štern 9.40 M. Kuhar 10.00 Š. Grosek 10.20 V. Porenta-Bešič 10.40 Sobota, 27. november 1999 Laboratorijska spoznava alergijskih bolezni Novejši pogledi na diagnostično vrednost tuberkulinskega testa Klinični vidiki preobčutljivostne reakcije I. tipa Sproženje in zdravljenje anafilaktičnega šoka Kronični potek alergijskih bolezni Diskusija Odmor 11.15 M. Košnik 11.35 V. Maček 11.55 M. Kač-Vičar 12.15 M. Škerl 12.35 V. Glavnik 12.55 13.15 Teoretični in praktični vidiki imunoterapije alergijskih bolezni Topična uporaba glukokosteroidov pri zdravljenju astme Razvoj preobčutljivosti na lateks pri otrocih s hudimi prirojenimi napakami Alergizacija na delovnem mestu pri zdravstvenih delavcih Alergija na hrano Diskusija Zaključek srečanja Kotizacija (z vključenim DDV) za udeležence znaša 12.000,00 SIT, za člane Sekcije za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije 10.000,00 SIT, za sekundarije pa 6.000,00 SIT. Študenti MF in upokojeni zdravniki kotizacije ne plačajo. Kotizacijo nakažite na SZD, Komenskega 4, 1000 Ljubljana, davčna št.: 21976562, žiro račun št.: 50101-678-48620, sklic na številko 22-600 s pripisom Imunologija in klinika II. Udeležba na srečanju se priznava za podaljšanje licence vsem udeleženim zdravnikom in zobozdravnikom. Prijavo s potrdilom o plačani kotizaciji pošljite najkasneje do 1. novembra 1999 na naslov: Prim. Marjeta Škerl, dr. med. Klinični center Ljubljana Bohoričeva 28, 1525 Ljubljana Tel.: 061 / 321-682 Pravilno in čitljivo izpolnjeno prijavnico pošljite skupaj s potrdilom o plačilu kotizacije (podatki za podaljšanje licence in izstavitev računa). PRIJAVNICA IMUNOLOGIJA IN KLINIKA II 26.-27. november 1999 Datum in kraj rojstva Tel./fax Podpis PSIHIATRIČNA BOLNIŠNICA BEGUNJE vabi na strokovno srečanje NA STIČIŠČIH PSIHIATRIJE IN GINEKOLOGIJE Psihiatrična bolnišnica Begunje, 22. in 23. oktober 1999 PROGRAM SREČANJA Petek, 22. oktober 1999 11.00 Registracija udeležencev 12.15 J. Romih Pozdravne besede M. Tomori Razkorak med tradicionalno in sedanjo vlogo ženske v družini V. Potočnik Gledanje rimskokatoliške cerkve na vlogo ženske v družini in njeno generativno funkcijo 14.30 Odmor 15.00 B. Kobal Fiziološko dogajanje med menstrualnim ciklusom, nosečnostjo in laktacijo A. Žmitek Razlike med žensko in moškim - nevropsihiatrična perspektiva M. Ličina Duševne motnje v obdobju nosečnosti, puerperija in laktacije 16.30 Odmor 17.00 J. Mlakar Možnost napovedovanja duševnih motenj v poporodnem obdobju B. Pinter Možnost kontracepcije pri huje duševno bolnih 20.00 Večerja Sobota, 23. oktober 1999 8.30 J. Rojšek Vpliv psihičnega stanja na menstruacijski ciklus in dojenje M. Z. Dernovšek Vpliv psihotropnih zdravil na menstruacijski ciklus in dojenje R. Tavčar Psihotropna zdravila in nosečnost 10.30 Odmor 1 1.00 Predstavitev posterjev 11.30 E. Vrtačnik-Bokal Predmenstrualni sindrom in dismenoreja D. Resman Predmenstrualna disforična motnja M. Ličina, V. Žvan Psihične motnje v menopavzi 13.15 E. Vrtačnik-Bokal Nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi M. Kocmur Psihični učinki eksogenih spolnih hormonov Vsa predavanja bodo v slovenščini. Kotizacija znaša 20.000,00 SIT za nakazila na ŽR (Psihiatrična bolnišnica Begunje 51540-603-31525 s pripisom »Za strokovno srečanje«) do 1. 10. 1998 oziroma 22.000,00 SIT za kasnejša nakazila in vplačila ob registraciji. Organizator bo iz zneska kotizacije poravnal prispevek Zdravniški zbornici Slovenije, ki bo srečanje upoštevala pri podaljševanju zdravniških licenc. Vsi registrirani udeleženci bodo naknadno prejeli zbornik predavanj. V kotizacijo so všteti še prigrizki in skupna večerja. Udeležencem, ki bodo želeli prenočiti, priporočamo hotel Podvin (Mošnje 1, 4240 Radovljica, tel.: 064 / 738 881, faks 064 / 738 885), v katerem bo tudi večerja. Okvirne cene prenočišč z zajtrkom: enoposteljna soba 10.000,00 SIT, dvoposteljna soba 12.000,00 do 13.500,00 SIT. Možnost prenočevanja je zagotovljena za rezervacije do 30. 9. 1999, kasneje glede na zasedenost hotela. Naslov za prijave in dodatne informacije: Andrej Žmitek, dr. med. Psihiatrična bolnišnica Begunje 4275 Begunje Tel.: 064 / 733 315, faks: 064 / 733 019 ZDRUŽENJE ZA FIZIKALNO IN REHABILITACIJSKO MEDICINO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Komenskega ulica 4 1000 Ljubljana vabi na REDNI JESENSKI SESTANEK ZDRUŽENJA ZA FIZIKALNO IN REHABILITACIJSKO MEDICINO SZD in na REDNO LETNO SKUPŠČINO ZDRUŽENJA Terme Zreče, 19. in 20. novembra 1999 PROGRAM Petek, 19. 11. 1999 popoldan 15.00-15.30 A. Kocijančič Osteoporoza - uvodno predavanje 15.30- 15.50 B.Salobir Racionalna diagnostika osteoporoze 15.50- 16.10 R. Komadina Zlomi zaradi osteoporoze 16.10-16.30 Odmor za kavo 16.30- 16.50 Z. Ferenčak Učinkovitost zdravljenja osteoporoze s kalcitoninom 16.50- 17.10 A. Demšar Rehabilitacija bolnikov z osteoporozo 1 7.1 0-1 7.30 M. Lovšin Zdravljenje bolnikov z osteoporozo v Termah Zreče 17.30- 18.30 Rezervirano za proste teme (8-10 minut) 18.30- 19.00 Diskusija 20.00 Večerja Sobota, 20.11.1999 dopoldan 9.00-1 1.30 Redna letna skupščina Združenja za FRM Dnevni red: - Poročilo predsednika, tajnice in blagajničarke - Poročilo nadzornega odbora - Razprava v zvezi s poročili - Program dela in finančni plan za naslednje leto - Aktualne zadeve - Predlogi članov združenja - Razno 1 1.30-12.30 Ogled zdravilišča 13.00 Zaključek srečanja Organizacijski odbor: Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med., Rajmond Šavrin, dr. med., mag. Marjeta Prešern-Štrukelj, dr. med., prim. mag. Marija Cažič, dr. med., mag. Branka Horvat, dr. med., prim. dr. Zmago Turk, dr. med., Miran Škorjanc, dr. med. Informacije: Mag. Marjeta Prešern-Štrukelj, dr. med., tajnica združenja Inštitut RS za rehabilitacijo Linhartova cesta 51, 1000 Ljubljana Tel.: 061 / 1 7 58 212 ali 1 7 58 213 Na sestanek in k aktivnemu sodelovanju vabimo vse članice in člane Združenja za fizikalno in rehabilitacijsko medicino SZD in vse kolegice in kolege, ki se pri svojem delu srečujejo z bolniki z osteoporozo. Povzetke svojih prispevkov pošljite tajnici združenja do 15. 9. 1999. Vsi člani združenja so še posebej vabljeni na redno letno skupščino. Organizacijski odbor UNIVERZA V LJUBLJANI MEDICINSKA FAKULTETA KATEDRA ZA INTERNO MEDICINO 41. Tavčarjevi dnevi Portorož, Grand hotel Emona, 5. in 6. november 1999 PRVO OBVESTILO Organizacijski odbor Prof. dr. Andreja Kocijančičdr.med., predsednica Prim. Franc Mrevlje, dr.med., generalni sekretar Prim. mag. Miha Koselj, dr.med., blagajnik Meta Jeras, mag. pharm. (Knoll) Doc. prim. dr. Maja Ravnik-Oblak, dr. med. Marjeta Tomažič, dr. med. Mag. Vilma Urbančič-Rovan, dr. med. Prim. mag. Matjaž Vrtovec, dr. med. Programski odbor Asist. mag. Hugon Možina, dr. med., predsednik Prof. dr. Andrej Bren, dr. med. Prof. dr. Peter Černelč, dr. med. Prof. dr. Saša Markovič, dr. med. Prof dr. Ema Mušič, dr. med. Prof dr. Peter Rakovec, dr. med. Kraj in čas Grand hotel Emona, Kongresni center Bernardin, Portorož, 5. in 6. november 1999 Prijava Prijavnico pošljite na naslov: Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta v Ljubljani Zaloška 7, 1105 Ljubljana, Slovenija Prijava bo možna tudi na recepciji srečanja v hotelu Emona Kotizacija 40.000 SIT vključuje udeležbo na strokovnem programu, zbornik, prigrizke in svečano večerjo s plesom. Po prejemu vaše prijavnice vam bomo poslali položnico za plačilo kotizacije. Kotizacijo boste seveda lahko vplačali tudi na recepciji strokovnega srečanja. Kotizacije so oproščeni sekundariji, mladi raziskovalci in študenti medicine. Namestitev v hotelu ni vključena v kotizacijo. Vsak udeleženec si sam rezervira namestitev v hotelu. Rezervacija namestitve: - po pošti: Hoteli Bernardin, Obala 2, 6320 Portorož - po telefonu: 066 / 475 51 04 ali 066 / 475 51 06 - po faksu: 066 / 75 491 SATELITSKI SIMPOZIJ KNOLL PROGRAM Petek, 5. november 1999 10.00-11.30 Ali so fiksne kombinacije antihipertenzivov zdravila novega tisočletja? Moderator: J. Dobovišek B. Hess Hypertension and the kidney - the difference between lowering blood pressure and protecting the kidney M. Koselj Arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen R. Accetto Pomen fiksnih kombinacij antihipertenzivov Odmor s kavo 11.30-12.00 41.TAVČARJEVI DNEVI 12.00- 13.00 Pogovor s strokovnjakom Dvorana A S. Hojker Vloga zdravnika splošne medicine v diagnostiki in zdravljenju bolezni žleze ščitnice Dvorana B M. Tomažič Sladkorni bolnik v posebnih okoliščinah 13.00- 14.00 Prigrizek (sponzor Knoll) 14.00- 14.15 Otvoritev 14.30-16.30 Alergijske bolezni v ambulanti splošnega zdravnika Moderator: E. Mušič J. Šorli E. Mušič R. Eržen M. Košnik, N. Bajrovič M. Košnik Zagotavljanje kakovosti pri obravnavi alergijskih bolezni Anamneza in klinična slika alergijskih bolezni Anafilaksija in psevdoanafilaksija Preobčutljivost za zdravila Preprečevanje in zdravljenje alergijskih bolezni Neobvezni anonimni preizkus znanja iz alergologije 16.30-17.00 Odmor s kavo 17.00-18.30 Jetrna ciroza Moderator: S. Markovič S. Markovič B. Kocijančič S. Štepec M. Ribnikar M. Hafner 20.00 Uvod Portalna hipertenzija Ascites Spontani bakterijski peritonitis Portosistemska encefalopatija Večerja s plesom Sobota, 6. november 1999 09.00-10.30 Imunsko pogojene krvne bolezni Moderator: P. Černelč P. Černelč, I. Zupan Zdravila in načini spremljanja zdravljenja imunsko pogojenih krvnih bolezni U. Mlakar Spremljanje zdravljenja imunske hemolitične anemije, aplastične anemije in čiste apiastične anemije J. Pretnar Spremljanje zdravljenja imunske agranulocitoze in kronične nevtropenije D. Andoljšek Spremljanje zdravljenja imunske trombocitopenične purpure in protiteles proti faktorjem koagulacije krvi 10.30-11.00 Odmor s kavo 1 1.00-12.30 Izbrane teme iz kardiologije Moderatorja: P. Rakovec, I. Kranjec P. Rakovec Invazivno nekirurško zdravljenje srčnih aritmij M. Koželj Transezofagealna ehokardiografija - indikacije I. Kranjec Ambulantno vodenje bolnikov po perkutanih koronarnih revaskularizacijskih posegih Neobvezni anonimni preizkus znanja iz osnov kardiologije 12.30-13.30 Prigrizek 13.30- 14.30 Pogovor s strokovnjakom Dvorana A P. Rakovec, I. Kranjec Dvorana B E. Mušič, M. Košnik 14.30- 15.00 Odmor Razgovor o odgovorih pri preizkusu znanja iz osnov kardiologije Razgovor o odgovorih pri preizkusu znanja iz alergologije 15.00- 16.00 Izbrane teme iz nefrologije Moderator: A. Bren J. Lindič Vrednotenje osnovnih preiskav seča R. Kveder Vodenje bolnika z napredovalo ledvično insuficienco. Odločanje o začetku nadomestnega zdravljenja 16.00- 16.30 Odmor 16.30-18.30 Prikaz zanimivih primerov 18.30 Zaključek Spoštovana kolegica in spoštovani kolega Tavčarjevi dnevi so namenjeni širokemu krogu zdravnikov in študentov medicine. Predstavljajo dodatno osvežitev znanja zdravnikov splošne medicine, pomembno dopolnilo pri pripravi na zaključni izpit za sekundarije in repetitorij specializantom interne medicine kakor tudi vsem zdravnikom drugih specialnosti, ki z interno medicino prihajajo vsakodnevno v stik. Tudi letos vas vljudno vabimo k aktivnem sodelovanju. To lahko storite bodisi v obliki krajše predstavitve kliničnega primera, ki bi utegnil biti po vašem mnenju dovolj zanimiv in poučen za slušatelje (predstavitve bodo v soboto popoldan), bodisi v obliki posterja. Teme posterskih predstavitev naj bodo čim bližje predavanjem, ki jih najdete v programu. Na vašo željo vas lahko povežemo tudi s predavatelji. Tako za predstavitev kliničnega primera kot posterja pošljite povzetek. Po pregledu poslanega povzetka vas bomo obvestili o tem, ali je vaš prispevek izbran za samostojno predstavitev ali za poster. Povzetek vašega prispevka bo objavljen v zborniku 41. Tavčarjevih dnevov. Povzetek pošljite na naslov: Asist. mag. Hugon Možina, dr. med. 41. Tavčarjevi dnevi Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta Zaloška 7, 1525 Ljubljana Povzetek pošljile najkasneje do I5. 9.1999. Povzetkov, ki bodo prispeli po tem datumu, ne bomo mogli natisniti v zborniku, lahko pa jih boste predstavili, če bodo prispeli do 15. 10. 1999. Najboljši prispevek bo nagrajen s plačilom obiska izbranega evropskega kongresa s področja interne medicine. Navodilo za pisanje povzetka Povzetek naj bo dolg od 200 do 300 besed. Natipkan naj bo na papirju A4. Objavili bomo le povzetke, ki bodo poslani tudi v obliki datoteke na PC formatirani disketi (3.5"). Tekst je lahko napisan z urejevalniki besedil: Word for Windows 2.0, 6.0, 7.0 ali 95, Word Perfect for Windows, Wordstar 4.0 do 7.0. Prosimo, da pošljete tekst v datoteki, kakršno uporablja vaš urejevalnik besedil (obvezno v ASCII, če ne uporabljate omenjenih urejevalnikov besedil). Na disketi navedite ime in naslov prvega avtorja, ime vašega urejevalnika besedil in ime datoteke, v kateri je napisano besedilo prispevka. Uporabljajte pisavo Times New Roman, besedila naj bodo v formatu Normal. Disketa naj bo primerno zaščitena proti poškodbi. Disketo vrnemo avtorju na recepciji srečanja. Povzetek naj bo sestavljen iz naslednjih odstavkov: Naslov (z velikimi tiskanimi črkami, do 100 znakov), avtorji (priimek in začetnica imena), ustanova (ime ustanove in kraj). Uvod naj predstavi problem, o katerem bo govora v povzetku. Način dela naj predstavi izbiro bolnikov in uporabljene metode dela. Rezultati naj bodo konkretni in relevantni za razpravo in zaključek. Zaključek naj kratko povzema najpomembnejše ugotovitve dela. Tabela (ne pa slika) je lahko vključena v poglavje rezultati. Tabelo pišite normalno, s tabulatorji in nikakor ne v formatu Table, z okvirčki in podobno.V povzetku so dopustne kratice, ki morajo biti izpisane ob prvi navedbi. Reference ne sodijo v povzetek. Avtorji so odgovorni za strokovno in slogovno neoporečno besedilo. Neprimerne izdelke bo strokovni odbor zavrnil. Navodila za izdelavo posterja bomo poslali tistim udeležencem, ki se bodo prijavili za postersko predstavitev. Tavčarjevi dnevi na Internetu so na naslovu http://www.medicina-slo.net. Prek te strani se udeleženci lahko tudi prijavite. prim. Franc Mrevlje, dr.med., sekretar organizacijskega odbora 41. Tavčarjevih dnevov ---------------------1--------------- Odrežite in pošljite v kuverti na naslov------------------------------------ PRIJAVNICA Prijavljam se za 41. Tavčarjeve dneve v Portorožu, 5. in 6. novembra 1999. & Ime in priimek:_________________________________________________________________________________ Naslov: _________________________________________________________________________________ Datum: _________________________________________________________________________________ Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta Zaloška 7, 1105 Ljubljana Podpis: MEDICINSKA FAKULTETA V LJUBLJANI INŠTITUT ZA PATOLOGIJO INŠTITUT ZA ANATOMIJO INŠTITUT ZA HISTOLOGIJO IN EMBRIOLOGIJO INŠTITUT ZA SODNO MEDICINO in KLINIČNI ODDELEK ZA REVMATOLOGIJO KLINIČNEGA CENTRA SEKCIJA ZA REVMATOLOGIJO in ZDRUŽENJE ZA PATOLOGIJO IN SODNO MEDICINO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA prirejajo XXX. MEMORIALNI SESTANEK PROFESORJA JANEZA PLEČNIKA z mednarodno udeležbo pod pokroviteljstvom Evropskega društva za patologijo AVTOIMUNSKE SISTEMSKE BOLEZNI 2.-3. december 1999, velika predavalnica Medicinske fakultete, Ljubljana, Korytkova 2 PRELIMINARNI PROGRAM Četrtek, 2 december 1999, ob 8.15 Y. Shoenfeld Israel Endothelial cell, atherosclerosis and autoimmunity Častno predavanje novo izvoljenega gostujočega profesorja Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani Svečana otvoritev SISTEMSKI VASKULITISI Vabljena predavanja gostov iz tujine J. C. Jennette USA Overview of the nomenclature and diagnostic categorization of vasculitis C. G. M. Kallenberg Netherlands Clinical aspects of vasculitis D. Kerjaschki Austria The human lysosomal associated membrane protein - a novel antigenic target of ANCA with pathogenic implications Ostale predstavitve A. Vizjak, B. Nagode, T. Rott, M. Koselj, ANCA antigen specificity - diagnostic implications and renal pathology Organ involvement in ANCA positive vasculitis Wegener's granulomatosis - disease of multiple appearences Wegener's granulomatosis in head and neck region Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in children with past history of Schônlein-Henoch purpura and renal involvement Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in the diagnosis of idiopathic crescentic glomerulonephritis and systemic vasculitis Polyarteritis nodosa presenting as a rapidly progressive glomerulonephritis. A case report Churg Strauss syndrome: from pathologic to clinical diagnosis of systemic vasculitis Pathogenetic role of antibodies against endothelial cells in vasculitis Temporal arteritis - histomorphologic and immunohistochemical study Immunophenotypic characterisation of the inflammatory substrate in aortitis similar to Takayasu's arteritis Antiphospholipid antibodies in a 1.5-year-old girl with a history of probable intrauterine thrombosis 5. Kaplan-Pavlovčič, B. Rozman, M. Košnik, V. Petrič, D. Ferluga T. Rott, A. Vizjak I. Holc, A. Pahor, I. Kranjc N. Zidar, M. Volavšek, I. Kern, C. Trček, N. Gale K. Bračič, A. Gregorič, A. Vizjak, B. Nagode M. Milovančeva-Popovska, L Grčevska, M. Polenakovič S. Čužič, B. Božič, M. Ščukanec-Špoljar I. Kern, N. Triller S. Praprotnik, M. Blank, Y. Shoenfeld T. Perkovič, V. Jurčič, M. Tomšič, A. Vizjak G. Petruševska, S. Kostadinova T. Avčin, M. Sedmak, J. Anžič, M. Accetto Petek, 3. december 1999, ob 8.15 SISTEMSKE VEZIVNOTKIVNE BOLEZNI Vabljena predavanja gostov iz tujine P. Maddison Great Britain S. V. Seshan USA W. Burny, J. P. Cosyns, J. M. R. Saint-Remy Belgium B. Ivanyi, G. Pokorny Hungary K. Derfler Austria H. Holzer Austria Systemic connective tissue diseases Vascular complications of lupus nephritis and lupus-like syndromes Nephritis can be induced In non-lupus mice with anti-DNA antibodies through idiotypic interactions independent of the presence of the 16/6 idiotype Kidney involvement in primary Sjogren 's syndrome: a review IgG-apheresis in the therapy of severe systemic autoimmune diseases Involvement of the kidney in autoimmune systemic diseases Ostale predstavitve D. Ferluga, A. Hvala, M. Kuhar, M. Accetto, A. Vizjak M. Jerše, A. Vizjak, A. Hvala, B. Rozman, M. Kos, A. F. Bren, D. Ferluga J. Jeruc, V. Jurčič, A. Vizjak, A. Hvala, R. Kveder, S. Praprotnik, D. Ferluga A. Šipek, M. Hojnik, B. Božič, T. Kveder, B. Rozman, A. Vizjak, D. Ferluga A. Hvala, T. Kobenter B. Luzar, M. Koselj, D. Ferluga M. Arnol, V. Jurčič, A. Vizjak, T. Perkovič, D. Ferluga D. Bosnič, M. Harjaček, J. Sertič, N. Čikeš, M. Sentič, B. Anic, L. Tambič-Bukovac, M. Ščukanec-Špoljar M. Polenakovič, L. Grčevska, M. Milovančeva-Popovska B. Rozman, B. Božič, T. Kveder, M. Kos, W. van Venrooij M. Tomšič, F. Šifrer E. Ponte, N. Gorji, M. Melato N. Čikeš, M. Sentič, D. Bosnič, B. Anic, M. Mayer, J. Markeljevič, J. Franjič, N. Zurak V. Ferlan-Marolt, B. Luzar Ž. Novak-Antolič, V. Šlajpah A. Rotter, V. Jurčič I. Kern, M. Košnik, N. Bajrovič S. Banev I. Hočevar-Bojtežar, N. Zidar, M. Žargi, A. Župevc, B. Lestan, D. Andoljšek B. Ilievski, P. Cvetkovski, N. Gjorgov M. Tolovska, S. Banev, G. Petruševska, S. Kostadinova Peculiar lupus microangiopathy in childhood mimicking clinically urticarial hypocomplementemic vasculitis Correlation between WHO classes and forms of glomerulonefritis in SLE Tubulo-interstitial involvement in various WHO classes of lupus nephritis Small vessel thrombosis without major thrombotic events in SLE patients with antiphospholipid syndrome. Case reports Variety of organized deposits in lupus nephritis Renal lipid deposits and progression of lupus nephritis Cell adhesion molecules on endothelial cells of kidney and chorioid plexus in SLE. Autopsy study ACE gene polymorphism and lupus nephritis Treatment of renal failure in patients with systemic lupus erythemathosus (SLE) Immunoserological aspects of idiopathic inflammatory muscle diseases Polymyositis with interstitial lung disease and acute respiratory distress syndrome. Case report Vascular manifestations of progressive systemic sclerosis Central nervous system involvement in connective tissue diseases The spectrum of liver lesions related to autoimmune systemic diseases Pregnancy and autoimmune diseases E-selectin and VCAM-1 expression on human umbilical vein endothelial cell culture after stimulation with TNF-a and Borrelia Burgdorferi Prevalence of autoallergy in chronic urticaria Ulcerative interstitial cystitis with Hunner's ulcer - 3 cases Amiloidoza grla The generalized systemic reactive amyloidosis - a case report Nodular form of lung amyloidosis - a case report Prijava, dodatne informacije Kontaktna oseba: Dr. Boštjan Luzar Inštitut za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani 1000 Ljubljana, Korytkova 2 Tel.: 061 / 14 03 042, 446 337, faks: 061 / 301 816 Elektronska pošta: luzar@ibmi.mf.uni-lj.si Spletna stran na internetu: http://members.xoom.com/plecnik99 Kotizacije ni. Ob sestanku bo izšel zbornik predavanj. Srečanje izpolnjuje pogoje za pridobitev potrdila o strokovnem izpopolnjevanju zdravnikov. Zvečer po strokovnem delu bo svečani Koncert zdravnikov v Narodni galeriji s podelitvijo priznanj. TEDEN UNIVERZE V LJUBLJANI 80-LETNICA USTANOVITVE MEDICINSKE FAKULTETE KULTURNO UMETNIŠKO DRUŠTVO KLINIČNEGA CENTRA IN MEDICINSKE FAKULTETE DR. LOJZ KRAIGHER OB 20-LETNICI USTANOVITVE in INŠTITUT ZA PATOLOGIJO MEDICINSKE FAKULTETE V LJUBLJANI vabita na 30. JUBILEJNI KONCERT ZDRAVNIKOV OB XXX. MEMORIALNEM SESTANKU PROFESORJA JANEZA PLEČNIKA Podelitev Spominske diplome profesorja Janeza Plečnika Priznanja profesorja Franceta Hribarja Petek, 3. decembra 1999 ob 19. uri, Narodna galerija, Ljubljana, Cankarjeva ul. 20 SPORED M. Držečnik: Votum Hippocratis Zbor študentov Medicinske fakultete COR Slavnostni govorniki Janez Podobnik, predsednik Državnega zbora France Bernik, predsednik Slovenske akademije znanosti in umetnosti Marjan Jereb, minister za zdravstvo Podelitev Spominske diplome profesorja Janeza Plečnika za najboljši študijski uspeh na Medicinski fakulteti v Ljubljani pri predmetih anatomija, histologija z embriologijo in patologija Podelitev priznanja profesorja Franceta Hribarja za pomemben prispevek k razvoju patologije v Sloveniji Priznanji bosta podelila dekan Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani prof.dr. Miha Žargiin predstojnik Inštituta za patologijo akademik prof. dr. Dušan Ferluga B. Adamič: Pomladanska M. Šurbek: Prišel bo dan Vokalna skupina Kliničnega centra Vox medicorum Umetniški vodja Matjaž Vrtovec Joseph Kreutzer: Trio v D-duru za flavto, violino in kitaro Allegro Andante Andreja Cerne, flavta Nina Ostaševski, violina Alenka Okorn, kitara Pojdam v Rute, koroška, prir. S. Vremšak Mravla je v mlin peíala, prir. R. Gobec A. Sachs: Lastovki v slovo, prir. L. Kramolc Mešani pevski zbor dr. Bogdan Derč Zborovodja Venčeslav Zadravec A. Dvorak: Godalni kvartet v F-duru op. 96 »Ameriški« Lento Vivace ma non troppo Zdravniški godalni kvartet Andrej Mašera, 1. violina Miha Benedik, 2. violina Igor Ravnik, viola Zvonimir Rudolf, violončelo Josip Verbič: Vasovalec, ponarodela B. Ipavec: Arija iz opere Teharski plemiči, prir. F. Steban F. Leder Lesičjak: Pesem o rojstvu, koroška ponarodela, prir. L. Kramolc Moški vokalni kvintet dr. Janez Plečnik Tomaž Rott, prvi tenor Pavle Berden, drugi tenor Tomo Brezovar, bariton in umetniški vodja Matej Mis, prvi bas Miran Arbeiter, drugi bas Paddy on the turnpike, tradicionalna irska plesna viža Golden anniversary waltz, avtor neznan Durham's bull, stara ameriška skladba Anton Cerar, violina Ivan Volarič, kitara Sašo Debelec, kontrabas J. Gallus: Sperne Lucrum G. F. Händel: Zbor št. 4 in Glory of the Lord iz Oratorija Mesija Ljubljanski zdravniški orkester Camerata medica in Zbor študentov Medicinske fakultete COR Umetniški vodja Mateja Stambek Dirigent Andrej Ožbolt Skozi umetniški spored bo vodila Zvonka Zupanič-Slavec Vstop prost Po koncertu dekan Medicinske fakultete v Ljubljani prof.dr. Miha Žargi prisrčno vabi na sprejem v obnovljenih prostorih v pritličju Narodne galerije. KLINIČNI ODDELEK ZA ENDOKRINOLOGIJO, DIABETES IN PRESNOVNE BOLEZNI in PEDIATRIČNA KLINIKA, KLINIČNI CENTER LJUBLJANA organizirata 2. SVETOVNI KONGRES O PREPREČEVANJU DIABETESA IN KOMPLIKACIJ Fiuggi pri Rimu, Italija, 10. do 15. november 1999 Predsednik: Tajnik: Člani: Lokalni organizacijski odbor: Ciril Kržišnik Tadej Battelino Mojca Žerjav-Tanšek, Nataša Bratina-Uršič, Biserka Marolt-Meden Kongresna agencija: Albatros - Bled Glavne teme: - Rizični faktorji za nastanek diabetesa tipa 1 - Rizični faktorji za nastanek diabetesa tipa 2 - Preprečevanje diabetesa tipa 1 - Preprečevanje diabetesa tipa 2 - Preprečevanje komplikacij, povezanih z diabetesom - Vpliv prehrane v zgodnjem otroštvu na nastanek diabetesa Organizatorja kongresa: Paolo Pozzilli - Rim, Italija; Jaakko Tuomilehto - Helsinki, Finska Predsednik kongresa: Joseph Hoet - Louvain-La-Neuve, Belgija Strokovni odbor: Peter Bennett - Phoenix, ZDA; Knut Borch-Johnson - Gentofte, Danska; Gianfranco Bottazzo - London, Velika Britanija; Gisela Dahlquit - Umea, Švedska; Umberto Di Mario - Rim, Italija; John Fuller - London, Velika Britanija; Hubert Kolb - Düsseldorf, Nemčija; David Leslie -London, Velika Britanija; Jean-Claude Mbanya - Yaounde, Kamerun; David Nathan - Boston, ZDA; Kerin O'Dea - Burwood, Avstralija; Ambady Ramachandran - Madras, Indija; Werner Scherbaum - Düsseldorf, Nemčija; Maria Ines Schmidt - Porto Alegre, Brazilija; Dominique Simon - Villejuif Cedex, Francija; Jay Skyler - Miami, ZDA; Naoko Tajima - Tokio, Japonska; Frank Vinlcor - Atlanta, ZDA; Paul Zimmet - Caulfield, Avstralija Informacije: Prof. dr. Ciril Kržišnik, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrična klinika, Klinični center 1525 Ljubljana, Vrazov trg 1 Tel.: 061 / 320 887, Fax: 061 / 310 246, E-mail: dril.krzisnlk@mf.unl-lj.si Website: htto://www.mds. amw.ac.uk/fiuasirome99 Tel.: + 390 6 447 00 318 Fax: + 390 6 447 00 322 Po sklepu članov strokovnih odborov bosta oba kongresa namesto na Bledu organizirana v toplicah Fiuggi 60 km južno od Rima. Vse informacije dobite na internetu. KLINIČNI ODDELEK ZA ENDOKRINOLOGIJO, DIABETES IN PRESNOVNE BOLEZNI in PEDIATRIČNA KLINIKA, KLINIČNI CENTER LJUBLJANA organizirata 4. KONGRES IMUNOLOŠKEGA DIABETOLOŠKEGA ZDRUŽENJA - IDS 13. do 15. november 1999 Lokalni organizacijski odbor: Predsednik: Ciril Kržišnik Tajnik: Tadej Battelino Člani: MojcaŽerjav-Tanšek, Nataša Bratina-Uršič, Biserka Marolt-Meden Glavne teme: - Genetika tipa 1 diabetesa - Imunologija tipa 1 diabetesa - Napoved nastanka tipa 1 diabetesa Organizator kongresa: Gianfranco Bottazzo - London, Velika Britanija Predsednik IDS: Hubert Kolb - Düsseldorf, Nemčija Tajnik IDS: Umberto Di Mario - Rim, Italija Blagajnik IDS: George Eisenbath - Denver, ZDA Člani: Peter Colman - Melbourne, Avstralija; Edwin Gale - London, Velika Britanija; Len Harrison - Melbourne, Avstralija; Kevin Lafferty - Canberra, Avstralija; Jerry Palmer - Seattle, ZDA; Paolo Pozilli - Rim, Italija; Camillo Ricordi - Miami, ZDA Informacije: Prof. dr. Ciril Kržišnik, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrična klinika, Klinični center 1525 Ljubljana, Vrazov trg 1 Tel.: 061 / 320 887, Fax: 061 / 310 246, E-mail: ciril.krzisnik@mf.uni-lj.si Website: httD://www.mds.amw.ac.uk/fiuaairome99 Tel.: + 390 6 447 00 318 Fax: + 390 6 447 00 322 Po sklepu članov strokovnih odborov bosta oba kongresa namesto na Bledu organizirana v toplicah Fiuggi 60 km južno od Rima. Vse informacije dobite na internetu. 8. KARDIOLOŠKI DNEVI V ŠMARJEŠKIH TOPLICAH EHOKARDIOLOGIJA Šmarješke Toplice, 19. in 20. november 1999 PROGRAM 9.00 M. F. Kenda Petek, 19. novembra 1999 Otvoritev Pozdrav predsednika Združenja kardiologov Slovenije 9.15-10.30 Nove metode v ehokardiografiji Predsedstvo: N. Ružič-Medvešček, M. F. Kenda J. Markež Tkivno harmonično slikanje J. Tasič, N. Ružič-Medvešček Tkivna doplerska ehokardiografija J. Markež Kontrastna ehokardiografija I. Gradecki Stresna ehokardiografija 10.30-11.00 Diskusija Odmor 11.00- 13.30 Diastolična disfunkcija Predsedstvo: J. Markež, I. Bardorfer M. Klemenc Diastolična funkcija levega prekata N. Vene Funkcija levega preddvora J. Dobovišek Hipertenzivna okvara srca B. Barbič-Žagar Vpliv ACE inhibitorjev na ishemijo in maso miokarda B. Kolšek, P. Dolenc Športno srce Diskusija Predoperativna ocena pri mitralni in aortni regurgitaciji Predsedstvo: I. Gradecki, M. Bombek N. Ružič-Medvešček, M. Dolenc-Novak Mitralna regurgitacija N. Ružič-Medvešček Aortna regurgitacija Diskusija 13.00- 15.00 Kosilo 15.00- 16.00 Demonstracije pri ultrazvočnih aparatih 16.00- 18.00 Ultrazvočne preiskave pri žilnih boleznih in sistemskih embolijah Predsedstvo: B. Zvan, V. Videčnik L Šekoranja I. Bardorfer B. Žvan 20.00 Ateroskleroza torakalne aorte - detekcija in klinični pomen Ultrazvočna preiskava vratnih arterij Transkranialna doplerska ultrasonografija možganskih arterij V. Videčnik Ultrazvočna diagnostika bolezni perifernih arterij A. Blinc Ultrazvočna preiskava ven na okončinah M. Koželj Kardialni vzroki sistemskih embolij Diskusija Skupna večerja Sobota, 20. novembra 1999 9.00-9.45 Prirojene srčne napake Predsedstvo: M. Koželj, T. Podnar T. Podnar Ehokardiografija prirojenih srčnih napak M. Koželj Ehokardiografija prirojenih srčnih napak pri odraslih Diskusija Aktivnosti Združenja kardiologogv Odmor 9.45-10.00 M. F. Kenda 10.00-10.30 10.30-12.00 Ehokardiografija v intenzivni kardiologiji Predsedstvo: C. Voga, F. Verovnik D. Štajer Pomen ehokardiografije pri postavitvi diagnoze na intenzivnem oddelku C. Voga, B. Krivec Opredelitev srčne funkcije pri hemodinamsko nestabilnem bolniku H. Možina Patologija torakalne aorte - pomen različnih diagnostičnih metod Diskusija Proste teme N. Černič-Šuligoj Ruptura tendinoznih hord mitralne zaklopke R. Marčun, D. Trinkaus, M. Košnik Punkcija perikardnega izliva pod kontrolo ultrazvoka in kontrasta Ehokardiopgrafija v kardiološki ambulanti H. Bernhardt Ehokardiografija - pomembna diagnostična metoda za odločanje v kardiološki ambulanti Diskusija 12.00- 13.00 Demonstracije pri ultrazvočnih aparatih 13.00- 15.00 Kosilo 15.00- 16.00 Okrogla miza o ehokardiografiji Moderatorji: M. F. Kenda, N. Ružič-Medvešček, J. Markež Simpozij je namenjen kardiologom, internistom, zdravnikom splošne medicine in drugim specialistom. Kotizacija znaša 15.000,00 SIT (do 12. novembra) in se lahko plača na žiro račun Združenja kardiologov Slovenije, št.: 50101-678-56715 s pripisom: za kardiološke dneve v Šmarjeških Toplicah 1999, oziroma 20.000,00 SIT pred pričetkom srečanja. Sekundariji in medicinske sestre plačajo znižano kotizacijo 10.000,00 SIT, upokojeni zdravniki so oproščeni kotizacije. Prijave in informacije: Prijavnico in kopijo potrdila o plačilu pošljite na naslov Združenja kardiologov Slovenije, Klinični center, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, tel.: 061 / 317 057, faks: 061 / 140 59 14. Udeležbo na strokovnem sestanku priznava Zdravniška zbornica Slovenije kot strokovno izpopolnjevanje zdravnikov in jo upošteva pri podaljševanju licence. Rezervacije prenočišč: Zdravilišče Šmarješke Toplice Tel.: 068 / 73 230 Šport Hotel Otočec Tei.: 068 / 75 700, 75 701 LETNA KONFERENCA in OBČNI ZBOR ZDRUŽENJA PNEVMOLOGOV SLOVENIJE Hotel Bernardin, 10. in 11. december 1999 Petek, 10. december 1999 14.00 Postavitev posterjev 1 5.00 Simpozij ZDRAVLJENJE PLJUČNIH BOLEZNI Z ZDRAVILI Moderator: S. Šuškovič 15.00 F. Kozjek Principi farmakokinetike 15.20 E. Mušič, R. Eržen Farmakokinetika pogosteje predpisanih antibiotikov 15.40 S.Šuškovič Farmakokinetika antihistaminikov H1 16.00 P. Zalokar, D. Eržen Interakcije zdravil pri zdravljenju tuberkuloze 16.20 Odmor Moderator: E. Mušič 16.40 M. Fležar Fizikalne osnove inhalacijske terapije (aerosol, prašni delci, distribucija v pljučih, stari in novi potisni plini) 17.00 U. Urleb Farmakoekonomika v pnevmologiji 17.20 J. Šorli Zagotavljanje kakovosti pri zdravljenju pljučnih bolezni z zdravili 17.40 Odmor 18.00- 19.00 Satelitni simpozij NOVI KINOLONI (GLAXO VVELLCOME) 19.00- 1 9.30 OBČNI ZBOR IN PODELITVE PRIZNANJ 20.30 Skupna večerja (vabi Glaxo VVellcome) Sobota, 11. december 1999 9.00 Simpozij. RESPIRATORNA MEDICINA IN ZDRAVILSTVO - SOPOTNIKA ALI SOVRAŽNIKA? Moderator simpozija: J. Šorli 9.00 A. White, E. Ernst, Anglija Is complementary medicine real alternative to official medicine? 9.30 S. Šuškovič Podatki o uporabi zdravilskih metod v respiratorni medicini 9.45 S. Ziherl Pogled psihiatra na odločitev bolnika za komplementarne zdravilske metode 10.00 Z. Turk Nekonvencionalne oblike zdravljenja pljučnih bolezni 10.15 T. Gradišek Pogled splošnega zdravnika na uporabo komplementarnih zdravilskih metod pri bolnikih z boleznimi pljuč 10.so- 11.00 Odmor li.00 J. Šorli Pogled specialista pnevmologa na uporabo komplementarnih zdravilskih metod pri pljučnih bolnikih 11.15 A. Polajnar-Pavčnik, Pravna fakulteta Ljubljana Pravni vidiki uporabe komplementarnih zdravilskih metod 11.30 J. Trontelj, Republiška etična komisija Etika in komplementarne zdravilske metode 11.45 M. Jereb, Ministrstvo za zdravstvo Stališče ministrstva za zdravstvo do uporabe komplementarnih zdravilskih metod 12.00 Okrogla miza - sodelujejo vsi predavatelji 13.00 Predstavitev posterjev Moderator: M. Košnik 14.00 Zaključek konference Prosimo, da nam čimprej sporočite naslov posterja (s poljubnimi temami), s katerim bi želeli nastopiti. Prijave za konferenco sprejema ga. Dragica Sukič, Bolnišnica Golnik, 4204 Golnik, pisno ali na telefon 064 / 469 391. Kotizacija je 15.000,00 SIT. Plačate jo lahko s položnico SZD pnevmološka sekcija Golnik, št. žiro računa 51500-678-86127 s pripisom »kotizacija za letno konferenco« ali osebno ob prihodu na sestanek. MEDICINSKA FAKULTETA INŠTITUT ZA HIGIENO 1105 Ljubljana, Zaloška 4 PODIPLOMSKI TEČAJ IZ AKUPUNKTURE ZA ZDRAVNIKE Sekcija za akupunkturo SZD, Stalna strokovna komisija za AKP pri Zdravstvenem svetu in Inštitut za higieno pri MF v Ljubljani organizirajo začetni tečaj akupunkture (Tečaj A), za izdajo licence - dovoljenje za opravljanje zdravniške dejavnosti na področju akupunkture (po opravljenih tečajih A, B in C). Tečaj bo potekal po programu in katalogu znanja - akupunkture, z osnovami tradicionalne kitajske medicine, ki jo je pripravila Stalna strokovna komisija za AKP pri Zdravstvenem svetu, pri kateri bodo kandidati opravljali tudi izpite (A, B, C). Na podlagi 19. člena Pravilnika o posebnih znanjih, ki ga je sprejela skupščina Zdravniške zbornice Slovenije, aprila 1995, pridobi zdravnik, ki je uspešno zaključil podiplomsko izobraževanje (tečaj A, B, C), dovoljenje za opravljanje zdravniške dejavnosti na področju akupunkture. Izobraževanje iz akupunkture je namenjeno predvsem zdravnikom splošne medicine in specialistom. Obsega predstavitev osnov tradicionalne kitajske medicine in akupunkture, predstavitev modernih dosežkov s tega področja in uporabo metod akupunkture v praksi. Izopbraževanje iz akupunkture in tradicionalne kitajske medicine odgovarja enemu semestru podiplomskega študija (300 ur). Sestavljeno je iz treh stopenj. Začetni tečaj (A) predstavlja skupaj s srednjim (B) in končnim tečajem (C), tisto izobrazbo, ki odgovarja mednarodnim priporočilom. Pri oblikovanju programa tečaja smo uporabili tudi kurikulum Kitajske akademije za tradicionalno medicino in kurikulum Mednarodnega učnega centra WHO za akupunkturo v Pekingu. Ureditev v stopnje A, B in C obenem omogoča, da se lahko zdravniki, ki že imajo določeno predizobrazbo iz akupunkture v drugih deželah, vključijo v naše izobraževanje na ustrezni stopnji in ga tako dokončajo. Vsak od navedenih tečajev A, B in C obsega 80 ur teorije, teoretični izpit in 20 ur praktičnih vaj. Uspešno opravljene vaje in izpit iz nižjega so obenem tudi pogoj za pristop v višji tečaj. Slušatelji, ki so opravili ustrezajoče šolanje drugod, lahko vstopijo v višjo stopnjo z ustrezajočim dokazilom, ali pa z opravitvijo izpita iz nižje stopnje. Po vsaki stopnji izobraževanja (A, B in C) je potrebno opraviti pisni teoretični izpit. To zahteva znanje akupunkturologije (po katalogu znanja). Izpita A (začetni del) in B (srednji del) predstavljata sprotno preverjanje znanja in ju vodi član izpitne komisije. Na podlagi uspešno opravljenega izpita izda organizator kandidatu diplomo A oz. B. Izpit C je končni izpit, ki velja za licenco, za opravljanje akupunkture. Vodi in pregleda ga izpitna komisija. Ta izda kandidatu po uspešno opravljenem izpitu C diplomo C, ki velja za končni izpit. Kraj izobraževanja Predavanja tečajev A (začetni) in B (srednji) so na Medicinski fakulteti v Ljubljani, Korytkova 2 in Zaloška 4 (Inštitut za higieno Medicinske fakultete). Vaje A in B bodo potekale individualno po dogovoru z mentorji. Termine določijo posamezni mentorji. Vaje A in B potekajo v naslednjih inštitucijah: - Terme Topolšica - Terme Portorož - Bolnišnica Maribor - Inštitut RS za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana - Inštitut za higieno Medicinske fakultete, Ljubljana, Zaloška 4 Tečaj C z vajami v celoti poteka na inštituciji: China International Acupuncture Training Center, Beijing, Dongzimen. Teoretični izpiti A in B potekajo v prostorih Inštituta za higieno MF, Zaloška 4, Ljubljana. Tečaj se začne 26. novembra 1999. Tečaji bodo potekali v osmih vikendih, po 10 ur na en vikend; pričetek bo vedno ob petkih ob 16. uri, in sobotah ob 8. uri. Termini za začetni tečaj (tečaj A): November 1999 December 1999 Januar 2000 Februar 2000 Marec 2000 April 2000 Maj 2000 26. 11 in 27. 11 10. 12 in 11. 12 14. 1. in 15. 1. 28. 1. in 29. 1. 4. 2. in 5.2. 3. 3. in 4. 3. 7. 4. in 8. 4. 13. 5. in 14. 5. Število udeležencev je omejeno na najmanj 20 oseb. V primeru premajhnega števila prijavljenih bo tečaj organiziran v naslednjem letu. Vodji tečaja sta: prof. dr. Dražigost Pokorn, dr. med. (Ljubljana) in prim. dr. Zmago Turk, dr. med. (Maribor) Cena šolanja (tečaj A) je 200.000,00 SIT. Znesek vplačate na račun Medicinske fakultete - Inštitut za higieno, s pripisom: »tečaj iz akupunkture«, št.: 50103 603 411 75, davčna št. MF: 44752385. Prijave in podrobnejše informacije dobite na Inštitutu za higieno MF v Ljubljani, tel.: 061 / 13 18 182; E-mail: d.pokorn@mf.uni.lj.si Ministrstvo za zdravstvo Inštitut za higieno Stalna strokovna skupina za akupunkturo Predstojnik Prim. dr. Zmago Turk, dr. med. Prof. dr. Dražigost Pokorn, dr. med. XXVIII. PODIPLOMSKI SEMINAR KLINIČNE TOKSIKOLOGIJE 1. predavalnica Kliničnega centra, Ljubljana, od 29. novembra do 3. decembra 1999 Glavne teme: Splošna klinična toklsikologija: Specialna klinična toksikologija: - Načela diagnostike in terapije zastrupitev - Urgentna klinična toksikologija - Toksikokinetika - Eliminacija strupov pred in po absorbciji - Obravnava zastrupitev na intenzivnem oddelku - Toksikološka analitika - Antidoti - Psihiatrična obravnava (abuzus, suicid) - Sodnomedicinsko izvedenstvo v toksikologiji - Poklicne zastrupitve - diagnostika in obravnava - Množične zastrupitve in ekološka toksikologija - Narkomanija, detoksikacija - Organizacija toksikološke službe v Sloveniji - 24-urna informativno-konzultativna služba CZ - Škodljivi učinki zdravil - algoritmi in program VVHO - Označevanje nevarnih kemikalij - Alkoholi - Dražeči in strupeni plini - Strupene gobe in druge rastline - Živalski strupi - Težke kovine - Kisline in lugi - Cianidi - Kardiovaskularna zdravila - Salicilati, paracetamol - Barbiturati - Psihofarmaka - Opiati in druge opojne droge - Pesticidi - Organska topila in petrolejski derivati - Methemoglobinemija pri zastrupitvah - Bojni strupi Prijave sprejema tajništvo SPS Interne klinike pisno ali na telefon 061 /31 7-375. Kotizacijo 36.000,00 SIT, ki vključuje tudi učno gradivo in osvežitev v odmorih, nakažite na ŽR pri LB št. 50103-603-51820, Klinični center Ljubljana, Zaloška 2,1000 Ljubljana, sklic na številko: 2394-297069, s pripisom »Za 28. seminar klinične toksikologije« Fotokopijo položnice ali virmana pošljite čimprej v tajništvo SPS Interne klinike oziroma jo predložite ob registraciji. Kandidatom, ki bodo potrdilo o vplačilu in natančne podatke o naslovu poslali do 15.novembra 1999, bomo učno gradivo poslali po pošti, pred začetkom seminarja. Udeležbo na seminarju bo Zdravniška zbornica Slovenija upoštevala pri podaljšanju licence. Število kandidatov je omejeno. Zadnji dan bodo udeleženci opravili pisni preizkus znanja. Registracija udeležencev bo 29. novembra ob 8.00-9.30, otvoritev seminarja bo ob 9.30. PRIJAVNICA za 28. podiplomski seminar klinične toksikologije Tajništvo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Ime in priimek: Naslov: Telefon: Ustanova: _________________________________________ Telefon: Plačnik kotizacije: Ulica: ____________ Telefon: __________ Žiro račun: _______ Datum: ____________ Davčni zavezanec za DDV: da / ne Poštna številka:_______________ Kraj: Fax:__________________________________ Davčna številka: --------------------- Podpis: ------------------------------ KLINIČNI ODDELEK ZA GINEKOLOGIJO IN PERINATOLOGIJO MARIBOR in SLOVENSKO DRUŠTVO ZA RABO ULTRAZVOKA organizirata SIMPOZIJ OB 30-LETNICI RABE ULTRAZVOKA V MEDICINI V SLOVENIJI Maribor, 26. november, Kazinska dvorana SNG Maribor PROGRAM 9.30-10.00 Sprejemni cocktail 10.00 Otvoritev simpozija in pozdravni govor 10.20 Prim. I. Japelj, dr. med Zgodovinski pregled ultrazvočne diagnostike v medicini od začetka (1969) do danes 11.15 Umetniški program: Pevski zbor Carmina Slovenica 11.45 Podelitev priznanj in zahval 12.30 Opoldanski odmor s prigrizkom Popoldanski strokovni simpozij: 13.30 - prof. dr. Kratochvvill, dr. med. 14.00 - prof. dr. Asim Kurjak, dr. med. 14.30 - prim. Igor Japelj, dr. med. 15.00 - prof. dr. Veljko Vlaisavljevič, dr. med. 15.30 - Andreja Tekauc-Golob, dr. med. 16.00 Odmor za kavo 16.30 Okrogla miza na temo: Sistem edukacije specializantom iz diagnostike ultrazvoka v ginekologiji Moderator: prof. dr. Helena Meden-Vrtovec, dr. med. 18.30 Mariborski grad: - ogled muzeja in - Viteška dvorana - skupna večerja ZDRUŽENJE ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE - SPLOŠNE MEDICINE OSNOVNO ZDRAVSTVO GORENJSKE DRUŠTVO MEDICINSKIH SESTER IN TEHNIKOV GORENJSKE KATEDRA ZA DRUŽINSKO MEDICINO ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO KRANJ organizirajo pod častnim pokroviteljstvom predsednika državnega zbora, Janeza Podobnika, dr. med. I. FAJDIGOVE DNEVE Kranj, Zavod za zdravstveno varstvo, 3. in 4. december 1999 z naslovom DUŠEVNE MOTNJE, SPORAZUMEVANJE IN TEŽAVNI BOLNIK V OSNOVNEM ZDRAVSTVU PROGRAM Petek, 3. decembra 1999 Problem duševnih motenj v osnovnem zdravstvu Delovno predsedstvo: prof. dr. Martina Tomori, doc. dr. Igor Švab, asist. mag. Janko Kersnik 8.00- 8.30 8.30- 8.40 8.40-8.50 8.50-9.00 9.00- 9.30 9.30- 10.00 10.00-10.30 M. Zupan Malovrh J. Kersnik P. Hjortdahl I. Švab M. Tomori 10.30-11.00 Prihod in registracija Dr. Božidar Fajdiga - legenda starega Kranja Pozdravi gostov Duševne motnje v osnovnem zdravstvu Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction Težavni bolnik v družinski medicini Telesni znaki duševnih motenj Odmor za kavo Pogosti problemi pri duševnih motnjah Delovno predsedstvo: Dragica Resman, asist. Vlasta Vodopivec-Jamšek, Meta Kališnik-Šauli 11.00- 11.20 A. Kogoj, D. Troha Vodenje dementnega bolnika 11.20-11.40 V. Vodopivec-Jamšek Sporočanje slabe novice in sporazumevanje z družino težko bolnih in umirajočih 11.40-12.00 M. Kališnik-Šauli Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami 12.00- 12.30 D. Resman Panični napad kot nujno stanje 12.30-12.45 Razprava in predstavitev posterjev 12. 45-14.15 Kosilo Obravanava nekaterih vidikov duševnih težav Delovno predsedstvo: Josip Car, Marjeta Zupančič, Mitja Mohor 14.15- 14.35 J. Car 14.35- 14.55 M. Burgar-Jenko 14.55- 1 5.1 5 A Kralj-Odar 15.15- 15.35 M. Mohor 15.35- 15.55 M. Zupančič 15.55- 16.00 Obravnava depresije v družinski medicini v Sloveniji Stres Kako bi ravnal zdavnik, če bi sam zbolel zaradi duševne motnje Izpeljava prisilne hospitalizacije Delazmožnost pri duševnih motnjah Razprava Timski pristop k reševanju nekaterih psihosocialnih problemov Delovno predsedstvo; Meta Kališnik-Šauli, Mira Anžič, Branko Brinšek 16.30- 16.50 16.50- 17.10 17.10-17.20 17.20-17.30 17.30- 17.40 17.40-17.50 17.50- 18.00 18.00-18.10 M. Anžič, E. Povšner, A. Požar R. Špilak F. Podbevšek E. Povšner B. Brinšek M. Kališnik-Šauli F. Bečan D. Petek Patronažno varstvo pri duševnih motnjah Vloga medicinske sestre pri bolnikih z duševnimi motnjami Obravnava bolnikov v primeru zlorabe, nasilja in beganja (krizni center) Delo kluba zdravljenih alkoholikov Predstavitev dela lokalnih akcijskih skupin pri delu z odvisnimi Delo z zasvojenimi na Gorenjskem Duševne motnje pri kroničnih bolnikih Anksioznost in depresivnost pri diabetikih in kroničnih ortopedskih bolnikih 18.10-18.30 Razprava in zaključek prvega dne Sobota, 4. decembra 1999 Obravnava izbranih problemov s pomočjo praktičnih prikazov v delavnicah 9.00-10.30 Delavnice - 1. del 10.30-11.00 Odmor 11.00-12. 30 Delavnice - 2. del Delavnice: 1. M. Bulc Videoseminar sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom 2. A. Kastelic Obravnava bolnika z odvisnostjo 3. M. Kališnik-Šauli Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami 4. A. Zmitek Obravnava depresivnega bolnika 5. D. Resman Bolnik s panično motnjo 6. I.FIartman Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom 7. M. Anžič Patronažna sestra in duševne motnje 8. R. Špilak Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom z duševnimi motnjami Okrogla miza Sodelovanje zdravnika v osnovnem zdravstvu in psihiatra Okrogla miza Meje psihiatrizacije in medikalizacije Prijava Prijavnico z vašimi osebnimi podatki, naslovom za kontakte, izbiro delavnic in s podatki o plačniku (vključno davčna številka) pošljite na naslov: Ca. Jožica Krevh Osnovno zdravstvo Gorenjske Gosposvetska 9, 4000 Kranj faks: 064 226 718 pri kateri boste dobili tudi potrebne dodatne informacije (tel. 064 282 523). Po pošti boste prejeli račun, ki ga bo poravanal plačnik vaše udeležbe. Udeležba je omejena na 70 udeležencev. Prednost imajo tisti, ki se bodo prej prijavili in poravnali kotizacijo. Kotizacija 10.000,00 SIT vključuje udeležbo pri strokovnem programu, potrdilo ZZS za podaljšanje licence, zbornik izvlečkov, prigrizke in osvežitve ter zbornik referatov in zaključkov, ki bo izšel po srečanju. Za sekundarije je kotizacija 6.000,00 SIT. Ob prijavi navedite tudi delavnico, na kateri želite sodelovati. Kotizacija za udeležbo na posamezni delavnici je 2.000,00 SIT in jo plačate ob prijavi skupaj z osnovno kotizacijo. Število mest na posamezni delavnici je omejeno. Prednost imajo tisti, ki se bodo prej prijavili in poravnali kotizacijo. Videoseminar bo potekal na Katedri za družinsko medicino, delavnice Obravnava bolnika z odvisnostjo na Centru za mentalno zdravje v Ljubljani, delavnice Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami, Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom in Patronažna sestra in duševne motnje na Zavodu za zdravstveno varstvo v Kranju, delavnice Obravnava depresivnega bolnika, Bolnik s panično motnjo in Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom z duševnimi motnjami v psihiatrični bolnišnici Begunje. Pri prijavi upoštevajte, da bo možna udeležba na dveh delavnicah le v primeru, da sta na isti lokaciji. Udeleženci bodo pred srečanjem dobili potrjeno izbiro delavnice. Kotizacijo za srečanje in delavnico(i) bo mogoče plačati po prejetem računu, zato navedite ime, naslov in davčno številko plačnika kotizacije in vaše ime. Namestitev v hotelu ni vključena v kotizacijo. Vsak udeleženec si sam rezervira namestitev v hotelu. Rezervacija namestitve: Hotel Creina, 4000 Kranj, Koroška cesta 5, tel.: 064 / 224 550, faks: 064 / 222 483 PRIJAVNICA Prijavljam se na 1. Fajdigove dneve, v Kranju, 3. in 4. decembra 1999 Duševne motnje, sporazumevanje in težavni bolnik v osnovnem zdravstvu Priimek: Ime: Naslov, kamor želiš dobivati sporočila: Poštna številka: Kraj: Ulica: Telefon: A zdravnik, B sekundarij, C VMS, Č medicinska sestra/zdravstveni tehnik D študent E drugo (obkroži) Naziv zavoda/podjetja, ki bo plačalo kotizacijo: Poštna številka: Kraj: Ulica: Telefon: Prijavljam se za naslednjo(i) delavnico(i) (glej navodilo o možnih kombinacijah): 1. Videoseminar sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom I (Ljubljana) 2. Obravnava bolnika z odvisnostjo (Ljubljana) 3. Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami (Kranj) 4. Obravnava depresivnega bolnika (Begunje) 5. Bolnik s panično motnjo (Begunje) 6. Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom (Kranj) 7. Patronažna sestra in duševne motnje (Kranj) 8. Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom z duševnimi motnjami (Begunje) Pripravil bom poster z naslovom: DDV je vračunan v kotizacijo. Prijavnico pošljite na naslov: Ca. Jožica Krevh Osnovno zdravstvo Gorenjske Gosposvetska 9, 4000 Kranj Telefon: 064 / 282 523, faks: 064 / 226 718, kjer dobite tudi dodatne informacije. Opomba: Ker je udeležba omejena na 70 udeležencev, imajo prednost tisti, ki bodo prej poravnali kotizacijo, o čemer bodo pisno obveščeni. ZDRUŽENJE NEVROLOGOV SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA in ZDRUŽENJE PSIHIATROV SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA organizirata SESTANEK O ALZHEIMERJEVI BOLEZNI Z MEDNARODNO UDELEŽBO Ljubljana, Hotel Union, vhod Holliday Inn, 11. in 12. november 1999 Organizacijski odbor: Predsednik: Miro Denišlič Člani: Aleš Kogoj, Zvezdan Pirtošek, Marko Pišljar, David B. Vodušek, Slavko Ziherl, Bojana Žvan PROGRAM Četrtek, 11. novembraa 1999 10.00 Registracija 1 8.30 Sprejem in pogovor s predavatelji Petek, 12. novembra 1999 Klinični vidiki Alzheimerjeve bolezni Predsedstvo: D. B. Vodušek, S. Ziherl 9.00-9.30 Registracija 9.30-9.45 M. Denišlič Pozdravne besede D. B. Vodušek Uvodne misli 9.45-10.30 Ch. Bancher Biološki označevalci v likvorju pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo Odmor s kavo Predsedstvo: M. Ličina, A. Grad 10.50- 11.10 Z. Pirtošek Nevrofiziologija Alzheimerjeve bolezni 11.15-11.45 B. Kores-Plesničar Klinična izraznost in simptomatologija demenc v psihiatriji 11.50- 12.40 M. Denišlič Predstavitev lestvice za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo (ADAS-kog) Kosilo Alzheimerjeva bolezen in zdravljenje Predsedstvo: M. Denišlič, A. Kogoj 14.00- 14.20 Carlucci Spremembe v beli snovi pri starostnikih 14.25-15.15 E. Giacobini Klinična uporabnost novih ACE inhibitorjev Odmor s kavo Predsedstvo: Z. Pirtošek, B. Kores-Plesničar 15.35-15.55 A. Kogoj Pristop k vznemirjenemu bolniku 16.00- 16.30 M. Pišljar Diferencialna diagnostika med demenco in depresijo 18.30 Večerja v Hotelu Union Udeležba na sestanku ustreza merilom Zdravniške zbornice Slovenije pri podaljšanju licence. Kotizacije ni. Direktorica podružnice Pfizer Vodja sestanka Barbara Kosler, mag. farm. prof. dr. Miro Denišlič, dr. med., spec. nevr. 2- tablete po 50 mg diklofenak kalij hitro odpravi akutno bolečino do 3-krat 1 rapidna tableta na dan Skrajšano navodilo Indikacije: Lajšanje akutne bolečine. Potravmatična bolečina (izpahi, zvini, nategi), pooperativna bolečina (travmatologija, ortopedija, ginekologija, oralna kirurgija), ginekološka bolečina (dismenoreja, bolečine zaradi vstavitve materničnega vložka in druge bolečine), glavobol, zobobol, bolečina v hrbtenici, zunajsklepni revmatizem, dopolnilo k zdravljenju infekcijskih bolezni. Odmerjanje: Tablete Naklofen rapid dajemo 3-krat na dan. Izjemoma, npr. pri dismenoreji, odmerek povečamo na 200 mg na dan. Pri blagih bolečinah zadošča 100 mg na dan. Tablet Naklofen rapid ne dajemo otrokom do štirinajstega leta starosti. Kontraindikacije: Peptični ulkus. Preobčutljivost za diklofenak. Diklofenak je kontraindiciran pri bolnikih, pri katerih je predhodno jemanje šalici latov ali drugih zdravil, ki zaviralno delujejo na sintezo prostaglandinov, povzročilo napad astme, urtikarijo ali akutni rinitis. Opozorila: Previdnost je potrebna pri bolnikih s hudimi okvarami jeter ali ledvic, pri bolnikih s srčnim popuščanjem, porfirijo, Crohnovo boleznijo in pri ulceroznem kolitisu. Stranski učinki: Lahko se pojavijo prebavne motnje. Redko se pojavijo peptični ulkus ali krvavitve v prebavilih. Izjemoma lahko pride do preobčutljivostne reakcije, glavobola, perifernih edemov in neznatnega povečanja vrednosti transaminaz. Oprema in način izdajanja: 10 tablet po 50 mg. Na zdravniški recept. 1/99. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. (pKRKK Krka,d.d., Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto Ali dobivajo vaši bolniki z okužbami ustrezno zdravilo? 0 Ciprobay® ciprofloksacin - originalna Bayerjeva kakovost • fluorirani kinolon, ki je najuspešnejši v svoji skupini • Ciprobay® ima med vsemi antibiotiki najpopolnejšo klinično dokumentacijo. • Ciprobay® ima širok spekter delovanja proti številnim zanj občutljivim mikroorganizmom. Ciprobay: ciprofloksacin: ¡0 tablet po 250 mg/500 mg in 5 infuzijskih stekleničk (50 ml, 100 ml, 200 mi) po 100/200/400 mg. Doziranje: je odvisno od indikacije; posamezni odmerek Ciprobaya je 250-750 mg peroralno in 100-400 mg parenteralno. Za bolnike, ki tablet ne morejo zaužiti, predlagamo i.v. uporabo Ciprobaya. Pri očistku kreatinina < 20 ntl/min priporočamo polovični odmerek. Kontraindikacije: preobčutljivost za ciprofloksacin ali druge kinolone, otroci in mladina v obdobju rasti, nosečnost in dojenje, dokler nimamo dovolj izkušenj o uporabi in dokler ne bo na podlagi ugotovitev pri poskusih na živa- _ /'b'\ lih izključena možnost poškodb sklepnega hrustanca med rastjo. Previdnost je potrebna pri starejših bolnikih, DclVGr (“ver) epileptikih, in bolnikih s poškodbami osrednjega živčevja. Oprema: Ciprobay 250: ¡0 lakiranih tablet po * vj|y 250 mg; Ciprobay 500: 10 lakiranih tablet po 500 mg; Ciprobay 100: 5 infuzijskih stekleničk po 100 mg; Ciprobay 200: 5 infuzijskih stekleničk po 200 mg Ciprobay 400: 5 infuzijskih stekleničk po 400 mg. Bayer Pharma do.o: NOVONORM (repaglinid/Novo Nordisk) Prvi iz nove kemične skupine prandialnih regulatorjev glukoze. Spodbuja sproščanje insulina le tedaj, ko je to potrebno. Je obrok, je odmerek. Ni obroka, ni odmerka mm h Skrajšana navodila za predpisovanje: NovoNorm® (repaglinid / Novo Nordisk), tablete 0,5 mg, 1 mg in 2 mg indikacije: Bolniki z diabetesom tipa 2, pri katerih hiperglikemije ni več mogoče zadovoljivo obvladovati z dieto, zmanjšanjem telesne teže in telesno dejavnostjo. NovoNorm® je indiciran tudi v kombinaciji z metforminom pri bolnikih z diabetesom tipa 2, pri katerih bolezen samo z metforminom ni zadovoljivo urejena. Odmerjanje: Priporočeni začetni odmerek je 0,5 mg pred vsakim glavnim obrokom. Če bolnik prehaja na repaglinid z drugega peroralnega antidiabetika, je priporočeni začetni odmerek 1 mg pred vsakim glavnim obrokom. Priporočeni največji enkratni odmerek je 4 mg pred vsakim glavnim obrokom. Celotni največji dnevni odmerek je 16 mg. 1 Kontraindikacije: Preobčutljivost za repaglinid oz. katerokoli sestavino NovoNorma®, nosečnost in dojenje, diabetes ■ tipa 1, diabetična ketoacidoza. Hude motnje ledvičnega in jetrnega delovanja. ^ Opozorilo: NovoNorm® lahko, tako kot drugi insulinski sekretagogi, povzroči hipoglikemijo. Stranski učinki: V kontroliranih kliničnih raziskavah se pogostnost in izrazitost stranskih učinkov ni razlikovala od tistih, ki se pojavljajo pri drugih peroralnih insulinskih sekretagogih. Najpogostejši stranski učinki so bili blaga hipoglikemija, prehodne motnje vida in prebavne motnje, npr. driska in navzeja. Pojavili Novo Nordisk A/S so se tudi posamezni primeri blagega in prehodnega povečanja koncentracije jetrnih Podružnica v Sloveniji encimov. Dunajska/ 1000 Ljubljana NovoNorm® je zaščiteno ime v lasti Novo Nordisk A/S. Slovenija Podrobnejše informacije in strokovna literatura so vam na voljo pri Novo Nordisk A/S, Podružnica v Slovenili.________________________________________________________ Tel.: 061 13 20 323 n«i -in on oaa Zdravilo za zdravljenje osteoporoze, ki mu lahko zaupate dokazano z raziskavo PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures)1 Petletna raziskava zdravljenja 1255 pomenopavzalnih bolnic z 200 i.e. Miacalcica na dan. Vmesni rezultat, po treh letih, je pokazal, da Miacalcic poveča gostoto kostne mase • ublaži bolečino in omogoči gibanje • dokazano varno zdravilo tudi pri dolgotrajnem zdravljenju Miacalcic zmanjša tveganje za nastanek novih zlomov vretenc za 36 % ,■ Pršilo za nos 200 I.e. Miacalcic Sestava: Zdravilna učinkovina je sintezni lososov kalcitonin. Indikacije: Osteoporoza, bolečine v kosteh povezane z osteolizo in/ali osteopenijo, Pagetova kostna bolezen, hiperkalcemična kriza, nevrodistrofične motnje (Sudeckova bolezen). Glej celotno navodilo. Odmerjanje: Odvisno od indikacije, do 400 i. e. na dan v dveh odmerkih po 200 i. e. Glej celotno navodilo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za Miacalcic. Interakcije: Ne poročajo o medsebojnem delovanju zdravil. Previdnostni ukrepi: Nosečnost in dojenje. Uporaba pri otrocih je omejena na nekaj tednov. Intranazalna absorpcija kalcitonina se pri rinitisu lahko poveča. Stranski učinki: Slabost in včasih bruhanje, občutek vročine v glavi z rahlo rdečico obraza, poliurija, izpuščaj. V redkih primerih se lahko pojavijo preobčutljivostne reakcije v obliki generalizirane kožne reakcije. Glej celotno navodilo. Način izdajanja: Samo na zdravniški recept. Oprema, odločba: Zloženka s stekleničko z nosnikom. V steklenički je 2 ml raztopine nosnega pršila Miacalcic 200 i. e.; številka odločbe 512/B-460/98 z dne 4.1.1999. Izdelovalec: N0VARTIS PHARMA S.A., Huningue, Francija za NOVARTIS PHARMA AG, Basel, Švica. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: NOVARTIS PHARMA SERVICES INC., Podružnica v Sloveniji, Dunajska 22,1511 Ljubljana. Literatura: 1. Stock JL, Avioli LV, Baylink DJ, et al. Three-Year Interim Results of the PROOF Study. Presented at ASBMR 19th Annual Meeting; sept. 1997; Cincinnati, OH. Abstract. lb NOVARTIS M. Adriatic zavarovalna družba d.d. ZAVAROVANJE ZDRAVIL Prihranite denar za zdravila! Vse o pogojih zavarovanja na brezplačni številki: Adriaticov 08011 modri telefon CENTRALA PE KOPER PE LJUBLJANA PE MARIBOR PE MURSKA SOBOTA Ljubljanska 3a Ljubljanska 3a Dunajska 63 Jadranska 21 Ulica arhitekta Novaka 13 6503 KOPER 6503 KOPER 1000 LJUBLJANA 2000 MARIBOR 9000 MURSKA SOBOTA telefon: 066/ 443-100 telefon: 066/443-100 telefon: 061/ 30-92-101 telefon: 062/301-511 telefon: 069/32-133 fax: 066/443-303 fax: 066/ 443-482 fax: 061/30-92-222 fax: 062/301-890 fax: 069/32-135 PE NOVA GORICA PE CELJE PE KRANJ PE POSTOJNA PE NOVO MESTO Tumova 5 Lava 7 Kidričeva 2 Cankarjeva 3 Novi trg 1 5000 NOVA GORICA 3000 CELJE 4000 KRANJ 6230 POSTOJNA 8000 NOVO MESTO telefon: 065/ 29-613 telefon: 063/425-350 telefon: 064/ 211-686 telefon: 067/ 23-783 telefon: 068/373-06-21 fax: 065/ 29-156 fax: 063/451-772 fax: 064/227-072 fax: 067/22-370 fax: 068/322-762 14 tablet po 250 mg 14 tablet po 500 mg lekokLar ® Lekov klaritromicin DoV>^ Y%0 .*3 Ko*'e<1 a Lek, tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov, d. d. 1526 Ljubljana Slovenija SLOVENIJA REPREZENTANCE Ciljne vrednosti krvnih maščob:1 i skupni holesterol pod 5 mmol/l *1 holesterol LDL pod 3 mmol/l *1 holesterol HDL nad 1 mmol/l i trigliceridi pod 2 mmol/l Skrajšano navodilo Indikacije i koronarna bolezen srca i primarna hiperholesterolemija tipa Ha in llb Odmerjanje začetni odmerek 1 0 mg največji odmerek* 40 mg *Za bolnike s presajenim organom, ki jemljejo ciklosporin je 10-miligramski odmerek relativno varen, povečevanje odmerka pa odsvetujemo. ^ Kontraindikacije: ***^^^4» . Preobčutljivost za katerokoli sestavino zdravila, aktivno jetrno obolenje oli trajno povečana aktivnost serumskih transaminoz nejasnega vzroka, nosečnost in obdobje dojenja, porfirija. Previdnostni ukrepi in opozorila: Če se koncentracije jetrnih transaminoz povečajo do vrednosti, ki so več kot trikrat večje od normalnih vrednosti, je treba zdravljenje prekiniti. Lahko pride do povečanja aktivnosti mišičnega encima kreatin fosfokinaze, ki je večinoma klinično nepomembno, v redkih primerih pa se lahko razvije miopatija. To se kaže kot izrazito povečanje omenjenega encima nad desetkratno normolno vrednost in/ali kot bolečina, otrdelosl in šibkost mišic. V najhujših primerih se lahko razvije rabdomioliza, ki lahko vodi v akutno ledvično odpoved. Ogroženost zaradi miopatije je večja pri bolnikih, ki poleg simvastatina jemljejo zdravila, ki povečujejo koncentracijo simvastatina v serumu ali stopnjujejo njegov učinek. Tveganje za nastanek miopatije je povečano tudi pri bolnikih s hudo ledvično odpovedjo. Raziskave o varnosti in učinkovitosti uporabe simvastatina pri otrocih in mladostnikih do 18 let niso bile opravljene. Interakcije: Sočasno jemanje simvastatina s ciklosporinom, derivati fibrične kisline, niacinom, eritromicinom, klarilromicinom, ketokonazolom, itrakonazolom in nefazodonom ima lahko za posledico pojav miopatije z rabdomiolizo in ledvično odpovedjo. Pri sočasnem jemanju simvastatina in ritonavira se lahko poveča koncentracija simvastatina v serumu. Sočasno jemanje simvastatina z varfarinom lahko poveča učinek slednjega na strjevanje krvi, s čimer se poveča tveganje krvavitve. Pri bolnikih, ki sočasno jemljejo simvastatin in digoksin, lahko pride do povečanih vrednosti digoksina v serumu, zato je treba te bolnike ustrezno nadzorovali. Stranski učinki: Večina bolnikov simvastatin dobro prenaša. Stranski učinki so večinoma blagi in prehodni. Lahko se pojavijo zaprtost, slabost, flolulenca, dispepsija, bolečina v trebuhu, driska, bruhanje, glavobol, motnje spanja in povečane koncentracije jetrnih encimov, redkeje pa omotica, utrujenost, šibkost mišic, srbež in čezmerno izpadanje las. Pomemben, a zelo redek sklop stranskih učinkov simvastatina predstavljajo težave z mišicami (miopatija), ki se kažejo kot mišične bolečine, otrdelosl mišic in povečane vrednosti kreatin fosfokinaze v krvi (mišične frakcije). Izredno redko se razvije rabdomioliza, ki lahko vodi celo v ledvično odpoved. Ce se pojavijo ležove z mišicami, je treba o tem takoj obvestiti zdravnika. Oprema: 20 tablet po 10 mg in 20 mg. 5/99. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. I E* KRKK 1. Wood 0, Backer GD, Faergeman 0, Graham I, Mancia G, Pyorala K el al. Preventivo koronarne bolezni v klinični praksi. Povzetek priporočil druge skupne delovne skupine evropskih in drugih združenj za koronarno preventivo. Ljubljana 1998: 1-12. Krka, d. d.. Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto o Tradicija izkušnje razvoj izboljšave proizvodnja prodaja zdravila za ljudi in živali humano poslanstvo izobraževanje Partn.er za zdravje MSD MERCK SHARP & DOHME IDEA INC.* Dunajska cesta 58,1000 Ljubljana tel: 061 175 52 01 faks: 061 175 52 49,175 52 50 ‘Družba povezana z MERCK & CO., INC., Whitehouse Station, N.J., ZDA t DIOVAN' V VALSARIAN ODLIČNO ZDRAVLJENJE HIPERTENZIJE ZA DALJŠE ŽIVLJENJE IZKORISTITE VSE ________________PREDNOSTI, KI JIH PRINAŠA NOVO ZDRAVILO_______________ DIOVAN® DIOVAN je močan, visokoselektiven antagonist angiotenzina 11, ki uravnava krvni tlak 24 ur, ____z odlično prenosljivostjo, saj ga bolniki_ _____prenašaj gena ko dobro kot placebo,______ DIOVAN VALSARIAN korak bliže k idealnemu antihipertenzivu »•S'S o- H >o co ra ¿3 CM LO > T3 p W > ¡c c cm ■ 2 o 03 : £ CD ^ : co '<— . rvi > £Z OJ O ca 'ca f i C/3 o '5 a; 2 o ~ E ca i|s : — CM -g M Q_ c/3 ca o E • 5 15 03 - .52 o -o ■a > _ o o < « « 2 ca cc ' E < > ¿ r>M n »o I ° “ S. *2, .92, -o O c/3 o J o 3 O 03 ■ CZ -O • lic' ? 03 >0 ! ca o ■ o. cc O 03 < o > -CZ 03 o ¡S2 p E o ca ca "o ^ */5 E ca n c: 03 z -h r :=■£=*-ca ca 2 w E c z P ■S- Z S» -= -2. ¿ o. O -E .2. ■ .. Z CZ. ,o C 03 ca "> 2 ; 'P' > c -o ü 1 = N O 03 ° ■ ra > j o — 5 2 '= += GO 03 2 Z3 E ¡ o o ' O) co ¡ O — D a- rt ra '| £ E -c : 1 o y ca ca Kz o , -E E ; ’ JO ^ O) O. N 03 03 ¿= 03 O 03 r 3C - • E ca i5 . O >m o. ■ Pred uporabo, prosimo preberite celotno navodilo! (liži n opri!, MSB) zaščiteno ime Betu po Rgf PRED UPORABO NATANČNO f PREBERITE NAVODILO O EV!OA*%^ LN STRANSKI11 I ( INKIH N\ -9‘).(lSFX,Sl.M nX GlaxoWellcome Q7 skrbi za človeka in narave Glaxo Wellcome Export Ltd. Cesta v Mestni log 55, 1000 Ljubljana Slovenija NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955. Splošna načela ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija. Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli. Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi. Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed. Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor. Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred. V besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih. Spremni dopis Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3. kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel. Tipkopis Prispevki morajo biti poslani v trajniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3.5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi. V besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.). Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke: Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja. Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija). Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd. Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke. Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitke. Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih. Tabele Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca. Vsebovati mora: naslov (bi,ti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela. Slike Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni. Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika. Literatura Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus. Primeri citiranja —primer za knjigo: 1. Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3. —primer za poglavje iz knjige: 2. Gamick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Fauci AS eds. Harrison’s principles of internal medicine. ll,h ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21. —primer za članek v reviji: 3. Šmid L, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61. -primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan: 4. Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989; 86: 459-64. -primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija: 5. American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78. —primer za članek iz suplementa revije: 6. Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. AmJ Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B. —primer za članek iz zbornika referatov: 7. Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: Ulutin ON, Vinazzer H eds. Proceeding of 4th international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5. Sodelovanje avtorjev z uredništvom Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868). Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka. Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da ha njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb. Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Navodila za delo recenzentov Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-narna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka. Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno. Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV; tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila. Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih. Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to, ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV; ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova; ali navaja tuje misli brez citiranja; ali so literaturni citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak. Če recenzent meni, da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo. Recenzij ne plačujemo. @ Zdravniški vestnik JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL ASSOCIATION, LJUBLJANA, YEAR 68, October 1999, Page 539-630, Number 10 136™ GENERAL ASSEMBLY OF THE SLOVENE MEDICAL ASSOCIATION Nova Gorica, October 22-23,1999 PUBLIC AND PRIVATE IN HEALTH SERVICE View of future health service development in Slovenija, J. Zajec 539 Healt service development trends in the countries-candidates to associate with the European Union in view of the EU directives (Slovenia), Z. M. Arnež 541 Relation between private and public - Conditions and perspectives, M. Bitenc 543 Private health service in northern Primorje, H. Bernhardt, B. Roš 545 CONTENTS RESEARCH ARTICLES Multimodal compound analgesia after the laparoscopic cholecystectomy, M. Cesar-Komar, N. Vodopija, M. Zajec 549 PROFESSIONAL ARTICLES Methadone stabilization dosages and retention in treatment in heroin addicts with axis I psychiatric comorbidity for mood disorders, M. Lovrečič, S. Canoniero, M. Aglietti, I. Maremmani 555 Holoprosencephaly - A case report, D. Paro-Panjan, D. Neubauer, N. Pečar-Meglič, B. Bratanič, M. Novosel-Sever 559 Congenital coronary artery fistuale, A. Cijan 563 QUALITY OF HEALTH SERVICE Percutaneous transluminal coronary angioplasty as seen in the context of evidence based medicine, B. Pust 569 LETTERS TO THE EDITOR NEWS AND VIEWS