Uporaba doplerjevega ultrazvoka v ginekologiji in porodništvu*
Doppler ultrasound in gynaecolgy and obstetrics
Iztok Takac*
Deskriptorji
ultiasonografija prenatalna
genitalne novotvorbe žensk - ultrasonografija
ultrasonografija Doppler
Izvleček. Dupleks in barvni doplerjev ultrazvok sta neinvazivni preiskovalni metodi za ugotavljanje prisotnosti, lokalizacije, kakovosti in količinskih parametrov pretoka krvi v žilah. V sodobni ginekologiji in porodništvu sta dupleks in barvni doplerjev ultrazvok nepogrešljiva pri številnih bolezenskih stanjih v nosečnosti, odkrivanju razvojnih nepravilnosti srca in krvnega obtoka ploda ter ugotavljanju prekrvitve različnih genitalnih tumorjev. Doplerjev ultrazvok omogoča morfološko in funkcionalno analizo hemodi-namskih sprememb v krvnih žilah. Zožitve, zapore, razširitve in bolezensko vaskularizacijo na najrazličnejših lokalizacijah še najlaže prikažemo z barvnim doplerjevim ultrazvokom. Meritve različnih indeksov pretoka omogočajo količinsko vrednotenje hemodinamskih dogajanj.
Descriptors
ultrasonography, prenatal
gennal neoplasms, female - ultrasonography
ultrasonography Doppler
Abstract. Duplex and colour Doppler ultrasound are noninvasive diagnostic methods for identifying and locating, as well as for qualifying and quantifying blood flow within the cardiovascular system. In modern gynaecology and obstetrics, both duplex and color Doppler ultrasound methods are indispensable tools for diagnosing various pathologic states in pregnancy, as weel as for detecting developmental anomalies of the fetal heart and circulation, and assessing vas-cularisation of genital tumors. Doppler ultrasound offers a useful techique for morphological and functional analysis of hemodynamic changes in blood vessels. Stenoses, occlusions, dilatations and pathologic vascularisation are most easily located by colour Doppler ultrasound. Measurements of various blood flow indexes allow for qualitative evaluation of hemodynamic alterations.
Uvod
Registracija pretoka krvi je najenostavnejša in hkrati najpomembnejša funkcija uporabe doplerjevih ultrazvočnih (UZ) aparatov v medicini. Z njimi na neinvaziven način ugotavljamo prisotnost pretoka krvi v različnih fizioloških in bolezenskih stanjih in analiziramo njegove značilnosti.
Doplerjev UZ je več kot samo neinvazivna angiografija. Razen ugotavljanja prehodnosti žile in smeri pretoka v njej, nam analiza doplerjevih pomikov omogoča tudi oceno sprememb upornosti krvnega obtoka, ki je posledica različnih procesov. Omogoča tudi količinsko vrednotenje zožitev in razširitev arterijskega sistema. V nekaterih primerih lahko z doplerjevim UZ razlikujemo različna tkiva in količinsko merimo pretok krvi skozi organe. Barvni doplerjev UZ pri tem preiskavo olajša, hkrati pa omogoča vidnost pravilnih in nepravilnih vzorcev pretoka, ki z dupleks UZ preiskavo niso vidni. Koristen je tudi pri ugotavljanju smeri pretoka z ozirom na lego UZ tipala. Medtem ko je barvni do-pler namenjen predvsem prostorski orientaciji in kvalitativni oceni hemodinamskih pa-
Asist. mag. sc. Iztok Takač, dr. med., Oddelek za ginekologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2101 Maribor.
rametrov, omogoča dupleks dopler predvsem kvantitativno analizo hemodinamskih dogajanj v preiskovanem področju.
Tako dupleks kot novejši barvni doplerjev UZ sta postala nepogrešljivi preiskovalni metodi na številnih področjih medicine. Sodobne ginekologije in porodništva si brez njiju praktično ne moremo več predstavljati.
Osnovne značilnosti različnih vrst doplerjevega ultrazvoka Neprekinjeni doplerjev ultrazvok
Zaradi nesposobnosti globinskega razločevanja lahko z njim preiskujemo le krvni obtok vratu in okončin. Naprave te vrste omogočajo kvalitativno in semikvantitativno analizo sonograma. Kvalitativna analiza obsega ugotavljanje prisotnosti, smeri in pulzatil-nosti pretoka, semikvantitativno pa izračunamo pulzatilnost pretoka s pomočjo različnih indeksov. Kvantitativna analiza s to tehniko ni možna, saj ne poznamo kota insona-cije in premera krvne žile.
Dupleks doplerjev ultrazvok
Krvno žilo vidimo na dvodimenzionalni sliki kot anehogeno področje, obdano s hipere-hogenim robom, ki ga predstavlja meja med krvjo in endotelom. Morfološke in hemodi-namske spremembe analiziramo ali na značilnih mestih arterijskega debla ali pa cilja-no. Dupleks doplerjev UZ omogoča kvalitativno in kvantitativno analizo sonograma, dobljenega iz svetline krvne žile. Z njim lahko ocenimo stopnjo zožitve krvne žile.
Barvni doplerjev UZ
Barvni doplerjev UZ je bistveno izboljšal vidnost morfoloških in hemodinamskih dogajanj in razumevanje njihove vzročne povezanosti. Predstavlja izpopolnjeno dupleks tehniko, ki razen dvodimenzionalne B slike uporablja elektronsko obnovitev sočasnih utripajočih doplerjevih valov, registriranih vzdolž celotnega poteka krvne žile (slika 1). Smer toka krvi je kodirana v barvi (rdeča za pozitiven pomik frekvenc - tok krvi k sondi, modra za negativen pomik frekvenc - tok krvi od sonde), hitrost pa v intenzivnosti barve (svetlejše za višje, temnejše za nižje frekvence). Hkrati je možen prikaz sonograma katerega koli mesta v krvni žili. To omogoča hitrejšo anatomsko orientacijo, hitro odkrivanje in lokalizacijo bolezenskih sprememb, hkraten podatek o motnjah in spremembah pretoka, razlikovanje subtotalnih zožitev in zapor, ter vidnost zapletenih in težko opaznih sprememb (arterijsko-venske povezave, anevrizme, psevdoanevrizme, disekcije in tromboze).
Uporaba doplerjevega ultrazvoka v porodništvu
Pri preiskavi nosečnic z doplerjevim UZ moramo pomisliti na možne biološke vplive UZ na razvijajoči plod. Največjo nevarnost za plod predstavlja lokalni porast temperature zaradi vpijanja energije UZ valovanja v tkivih (1). Tveganje je večje pri daljši izpostavljenosti in uporabi večjih energij UZ. Food and Drug Administration (FDA) priporoča uporabo UZ, pri katerem prostorsko vršna in časovno povprečna (SPTA) jakost ne prese-
Slika 1. Pretok v skupni karotidni arteriji prikazan z barvnim doplerjevim ultrazvokom.
ga 94mW/cm2. Uporabo dupleks in barvnega doplerjevega UZ priporočajo v nosečnosti samo v naslednjih primerih:
-	ugotavljanje položaja in zgradbe popkovnice, kar je pomembno pri legi popkovnice pred vodilnim plodovim delom, predvsem v povezavi z oligohidramnijem in pri ugotavljanju nepravilnega števila žil v popkovnici ter prepletanju popkovnic monoamnij-skih dvojčkov;
-	prepoznavanje arterije cerebri medije, v kateri lahko pri zastoju rasti ploda zaznamo povečan pretok v diastoli;
-	ugotavljanje stopnje slabokrvnosti pri hemolitični bolezni in potrebe po transfuziji, kar omogoča doplerjeva analiza hitrosti v descendentni aorti;
-	ugotavljanje hemodinamike v primeru transfuzije med dvojčkoma;
-	ugotavljanje anevrizem Galenove vene;
-	ugotavljanje diafragmalne hernije;
-	ugotavljanje nepravilnosti sprednje trebušne stene z izboljšano vidnostjo položaja popkovnice;
-	ugotavljanje razvojnih nepravilnosti srca.
V vsakem primeru moramo poznati izhodno moč UZ aparata, ki ga uporabljamo pri preiskavi. Praviloma preiskujemo z najmanjšo možno izhodno močjo čim krajši čas, ki še omogoča pridobivanje zadostnih in kakovostnih podatkov, potrebnih za optimalen nadzor nosečnosti.
Zunajmaternična nosečnost
Nanjo pomislimo pri vsaki ženski v reproduktivnem obdobju z bolečino v spodnjem delu trebuha in nepravilno krvavitvijo. Že preiskava z dvodimenzionalnim UZ nam pogosto odkrije naravo procesa in potrdi klinično diagnozo (slika 2).
Slika 2. Dvodimenzionalni prikaz tubarne nosečnosti.
Slika 3. Barvni doplerjev UZperitrofoblastnega pretoka tubarne nosečnosti.
[e ve~ podatkov nam nudi uporaba dupleks in barvnega doplerjevega UZ. Taylor in sodelavci so ugotovili, da je ob~utljivost preiskave z dvodimenzionalnim UZ 53%, v povezavi z doplerjevim UZ pa 73% (2). V omenjeni raziskavi so merili rezistentni indeks (RI) v predelu rumenega telesca (RI = 0,50 ±0,20) in ektopi~ne nose~nosti (RI = 0,39 ± 0,20). Vidnost krvnega obtoka posteljice mo~no olaj{a uporaba barvnega doplerjevega UZ (sliki 3 in 4).
" 1 1 HJn ■'■iM-SIlL F.Vrl t v H 1
Utll	\
•š T* V
, ■ ^ nj i ** ■11 ¿ti ^
Mk.1 t EOHICIA
C L«' [»>
3 «4 -•■•!
h PILECA H»
u1 ^r1 ■HvfJ,
Slika 4. Spekter frekvenc in RI pretoka tubarne nosečnosti.
Salihagic in sodelavci so ugotovili značilno razliko med RI spiralnih arterij normalnih nosečnosti in RI peritrofoblastnega pretoka zunajmaterničnih nosečnosti, zato menijo, da ima barvni doplerjev UZ pomemben diagnostični potencial pri zgodnjem odkrivanju zunajmaternične nosečnosti (3).
Zastoj rasti ploda v maternici
V drugem trimesečju nosečnosti normalno nastopi sprememba pretoka v maternično poste-ljični arteriji in popkovnici v smislu visokega pretoka na koncu diastole in manjšega pulzatil-nega indeksa (PI) (4). Pri plodovih z zastojem rasti v maternično posteljičnih arterijah in popkovnični arteriji trdovratno vztraja visok PI (5). Pri huje prizadetih plodovih je pretok v popkovnični arteriji ob koncu diastole odsoten ali celo prisoten v obratni smeri. Povečan upor pretoku v posteljici je lahko posledica zoženja spiralnih arterij miometrija zaradi nezadostne invazije trofoblasta, trombemboličnih zapletov ali zmanjšanega števila drobnih arterij in kapilar v terciarnih resicah (6). Sketelj in sodelavci so v skupini plodov s povišanimi vrednostmi PI in odsotnim diastoličnim pretokom ugotovili več nedonošenih novorojencev, nižjo oceno po Apgarjevi in višjo umrljivost novorojencev (7). Pulzatilni indeks pa ni povišan samo pri zastoju rasti ploda, marveč tudi pri povišanem krvnem tlaku nosečnice in pri plodovih s trisomijo 13 in 18 (8, 9). Ne smemo pozabiti, da vplivajo na natančnost meritve številni dejavniki, katerih pri preiskavi fetomaternalnega krvnega obtoka ni vedno možno zanesljivo ugotoviti.
Ehokardiografija ploda
UZ pregled srca ploda je danes obvezen sestavni del sodobnega predporodnega varstva, saj lahko s prirojenimi nepravilnostmi srca računamo pri osmih od 1000 novorojen-
cev (10). Povečano tveganje imajo plodovi mater, ki imajo same nepravilnosti srca ali so rodile novorojenca z nepravilnostjo srca, in plodovi nosečnic z juvenilno sladkorno boleznijo (11). Pri ugotavljanju prirojenih morfoloških nepravilnosti in motenj frekvence ter ritma srčne akcije uporabljamo razen dvodimenzionalne še dupleks in barvno do-plerjevo UZ tehniko. S transabdominalnim pristopom lahko prikažemo strukture srca ploda od 16. tedna nosečnosti dalje. Transvaginalna tipala omogočajo prikaz enakih struktur že med 12. in 16. tednom nosečnosti.
Pomembnost tovrstnih preiskav izhaja iz dejstva, da lahko pri nepravilnostih s slabo poporodno napovedjo predlagamo staršem možnost prekinitve nosečnosti. Pri nepravilnostih, kjer je možno izboljšanje, pa omogočajo ustrezen intrauterini nadzor razvoja ploda in načrtovanje poroda v centru, kjer so dane najboljše možnosti za nadaljnje zdravljenje novorojenčka.
Uporaba doplerjevega ultrazvoka v ginekologiji
Tumorji ženskih genitalij Jajčniki
Rak jajčnika predstavlja enega največjih problemov v ginekološki onkologiji. Slaba napoved te novotvorbe je največkrat posledica kasnega odkrivanja, saj pred odkritjem barvnega doplerjevega UZ nismo imeli nobene učinkovite metode za zgodnje odkrivanje te bolezni. Zgodnje odkrivanje je odločilnega pomena, saj se z napredovanjem bolezni zmanjša možnost preživetja.
Gorišek je našel zasevke v pelvičnih bezgavkah pri 11 % bolnic s karcinomom jajčnika že v I. stadiju, v napredovalih stadijih pa še bistveno pogosteje (12).
UZ razlikovanje med benignimi in malignimi tumorji jajčnika temelji na odkrivanju različnih vzorcev pretoka krvi skozi novonastale žile. Značilnosti maligne neovaskulariza-cije so velike kapilare, sinusno razširjene žile, arteriovenske anastomoze in arterije brez mišičnega sloja v steni. Pretok v teh žilah se razlikuje od pretoka v normalnem ožilju, kar ugotavljamo z merjenjem različnih parametrov pretoka.
Pomemben diagnostični napredek je omogočila uvedba transvaginalnega tipala visokih frekvenc, saj omogoča zelo dobro razlikovanje tudi najmanjših struktur, kar je pomembno pri iskanju novonastalih žil majhnega premera in merjenju parametrov pretoka krvi v njih (slika 5).
Leta 1989 so Kurjak in sodelavci v raziskavi pri 41 bolnicah s tumorjem jajčnika ugotovili manjši upor toku krvi in večjo hitrost pretoka krvi pri malignih tumorjih (13). Fleischer in sodelavci so ugotovili 73% pozitivno napovedno vrednost PI za malignom jajčnika in 100 % negativno napovedno vrednost, če so uporabili za mejno vrednost PI = 1,0 (14). Šošič in sodelavci so v raziskavi pri 1520 preiskovankah v postmenopavzi ugotovili 91,3% občutljivost metode in 99,4% specifičnost, če so kot mejno vrednost uporabili RI = 0,40 (15) (slika 6).
Slika 5. Ožiljenje znotrajcistične proliferacije tumorja jajčnika.
Maternica
Maternične arterije so lahko dostopne doplerjevi UZ preiskavi. Za pretok krvi v njih je značilna velika pulzatilnost z nizkim ali odsotnim pretokom v diastoli. Arterijskega in venskega pretoka v miometriju ali endometriju v normalnih okoliščinah običajno ne moremo prikazati.
Hata in sodelavci navajajo normalne vrednosti RI materničnih arterij 0,94±0,08 (16).
Vaskularizacijo prikažemo in analiziramo ob robovih miomov, kjer lahko ugotavljamo nižje vrednosti RI kot v normalnih maternicah (slika 7). Funduk Kurjak navaja v teh primerih vrednost RI = 0,74, v primeru sarkomov pa bistveno nižje vrednosti RI (0,31 ± 0,03), kar omogoča razlikovanje med obema vrstama procesov (slika 8) (17).
Karcinom endometrija je najpogostejši malignom maternice. Barvni doplerjev UZ omogoča opazovanje močno vaskulariziranih področij z nizko upornostjo pretoku krvi (slika 9). Shalan in sodelavci so uspeli prikazati novonastale krvne žile pri 97% od 30 karci-nomov endometrija in izmerili srednjo vrednost RI = 0,40 ±0,03 (18).
Dojka
Angiografske raziskave malignih tumorjev dojke so odkrile številne žilne nepravilnosti, ki jih pri benignih spremembah in v normalnih dojkah ne zasledimo (19). Sem sodijo žile nepravilnih oblik in velikega premera, podaljšan ali skrajšan čas polnjenja in praznjenja žil, tanke stene žil ter arteriovenske anastomoze. Dokazano je tudi prekomerno zadrževanje kontrastnih snovi v predelu malignih tumorjev. Tok krvi v novonastalih žilah lahko ugotavljamo na neinvaziven način z doplerjevimi UZ aparati (slika 10). Raziska-
Slika 6. Spekter frekvenc in RIprimarnega malignoma jajčnika.
¿¡¡i).£.|i. n^IIH
,;,t.Ti. )
IHI- 'i rt r ItM (.? 1?. " I J hj
rtv J"> ti L >1 W	JT 11
jprLriV lil -.l_-lhi-K LD.c^ t r h \ M.	ti- 1
JA -WW. \
r t« /
rHSL. I
■
Slika 7. Periferno ožiljenje benignega tumorja maternice (leiomyoma).
Slika 8. Spekter frekvenc in RI benignega tumorja maternice (leiomyoma).
ve z neprekinjenimi in pulzirajočimi UZ valovi so pokazale razlike med benignimi in malignimi spremembami dojke (20). Medtem ko nekateri avtorji trdijo, da je uporaba du-pleks ehosonografije v odkrivanju malignomov dojke neuporabna, drugi zagovarjajo njeno diagnostično zanesljivost in uporabnost (21, 22). Madjar in sodelavci navajajo 89% občutljivost doplerjeve UZ preiskave malignoma dojke, kot pomemben kriterij maligno-sti pa navajajo prisotnost asimetričnega žilnega področja ter povečan doplerjev pomik frekvenc nad 2 kHz (23). Britton in sodelavci so v svoji raziskavi na 45 bolnicah s pal-pabilnimi in mamografsko prikazanimi spremembami ugotovili 91 % občutljivost in 89% specifičnost dupleks doplerjeve UZ preiskave pri odkrivanju malignoma (24). Adler in sodelavci so s pomočjo barvnega doplerjevega UZ ugotovili zmerno do povečano va-skularizacijo v 82% malignomov dojke (25).
V raziskavi na 59 bolnicah s tumorjem dojke Schild in sodelavci niso uspeli pravilno napovedati narave procesa v 17,4% malignih in 33,3% benignih tumorjev dojke (26). Luska in sodelavci so dokazali, da z barvnim doplerjevim UZ ne moremo razlikovati med benignimi in slabo vaskulariziranimi malignimi tumorji dojke (27). Dock je ugotovil, da daje maksimalni pretok v sistoli > 0,2 m/s najboljše razmerje med občutljivostjo in specifičnostjo za označitev narave tumorjev dojke. Vendar hkrati navaja, da negativni rezultat ne izključuje malignosti tumorja (28).
Vsekakor zaenkrat ne moremo trditi, da je barvni doplerjev UZ bistveno pripomogel kpreo-perativnem razlikovanju med benignimi in malignimi tumorji dojke, kar je tudi razumljivo zaradi heterogenosti pojavnih oblik najpogostejšega malignoma žensk in visoke zanesljivosti mamografije, ki zaenkrat ostaja najpomembnejša diagnostična metoda na tem področju.
Zaključek
Samo bežno smo pregledali področja ginekologije in porodništva, na katerih pričakujemo nadaljnji razvoj uporabe doplerjevega UZ. Preiskava z dupleks in barvnim doplerjevim UZ bo prav gotovo nadomestila še kakšno invazivno preiskavo, ki se trenutno izvaja. Če želimo to doseči, se moramo izobraziti tudi na tem področju in izkoristiti vse možnosti, ki jih metoda nudi. Teh pa ni malo. Uspeh dvodimenzionalne UZ sive skale je bil dosežen kljub izrabi le majhnega dela podatkov, ki jih prenašajo odbiti UZ valovi, tj. jakosti odboja in njegove prostorske lokalizacije. Barvni doplerjev UZ omogoča tudi dinamično, semikvantitativno in kvantitativno analizo hitrosti pretoka krvi. S tem je dostopen vpogled v fiziološke in patofiziološke značilnosti prekrvljenosti tkiv in organov. Koliko bo sodobni zdravnik znal izkoristiti vse prednosti doplerjevega UZ, zavisi predvsem od njega samega. Brez dvoma lahko pričakujemo nadaljnji razvoj UZ aparatov, verjetno pa delo z njimi ne bo bistveno enostavnejše. Kot povsod, je tudi na tem področju najtežja pravilna razlaga izsledkov. Do nje lahko privede le poglobljeno preučevanje žilne morfologije in fizioloških ter patoloških značilnosti perfuzije tkiv.
Zahvala
Avtor se zahvaljuje prevajalki Marijani Gajšek Marchetti za pomoč pri obdelavi rokopisa.
Literatura
1.	Lizzi FL, Mortimer AJ. Bioeffects considerations for the safety of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med 1988; 7: 1-38.
2.	Taylor KJW, Ramos IM, Feyock AL et al. Ectopic pregnancy: duplex Doppler evaluation. Radiology 1989; 173: 93-7.
3.	Salihagic A, Kurjak A, Predanic M et al. Angiogeneza u prvom trimestru uredne i poremecene trudno-ce pracena transvaginalnim obojenim doplerom. Gynaecol Perinatol 1992; 1: 15-8.
4.	Thompson RS, Trudinger BJ, Cook CM, Giles WB. Umbilical artery velocity waveforms: normal reference values for A/B ratio. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 589-91.
5.	Campbell S, Diaz-Recasens J, Griffin DR, et al. New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow. Lancet 1983; 1: 675-7.
6.	Giles WB, Trudinger BJ, Baird P. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathologic correlation. Br J Obstet Gynecol 1985; 152: 155-63.
7.	Sketelj A, Kobal B, Novak Antolic Z. Pomen analize Dopplerjeve krivulje hitrosti pretoka v fetalni um-bilikalni arteriji za klinične odločitve. Zdrav Vestn 1991; 60: 503-5.
8.	Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM. Flow velocity waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 155-63.
9.	Rochelson B, Schulman H, Farmakides G et al. The significance of absent end-diastolic velocity in umbilical artery velocity waveforms. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 1213-8.
10.	Miljan M. Fetalna ehokardiografija. Zagreb: Medicinska naklada, 1991: 11-2.
11.	Krevs N. Fetal echocardiography. Zdrav Vestn 1990; 59: Suppl I: 15-6.
12.	Gorišek B. Metastaziranja ovarijskega raka v retroperitonealne bezgavke. Zdrav Vestn 1993; 62: 89-91.
13.	Kurjak A, Zalud I, Jurkovic D, Alfirevic Z, Miljan M. Transvaginal colour Doppler for the assessment of pelvic circulation. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 131.
14.	Fleischer AC, Rodgers WH, Rao BK et al. Assessment of ovarian tumor vascularity with transvaginal color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1991; 10: 563-8.
15.	Sosic A, Kurjak A, Shalan H, Kupesic Urek S, Didic M. Otkrivanje tumora jajnika pomocu transvagi-nalnog obojenog i pulzirajuceg doplera Zena u postmenopauzi. Gynaecol Perinatol 1992; 1: 207-11.
16.	Hata T, Hata K, Senoh D et al. Doppler ultrasound assessment of tumor vascularity in gynecologic disorders. J Ultrasound Med 1989; 8: 309-14.
17.	Funduk Kurjak B, Predanic M, Predanic A. Diagnostic value of transvaginal color Doppler in gynecology. Gynaecol Perinatol 1992; 1: 99-102.
18.	Shalan H, Kurjak A, Sosic A, Grljusic V, Predanic M, Matijevic R. Transvaginal color Doppler in the evaluation of gynecological tumors. Gynaecol Perinatol 1992; 1: 75-8.
19.	Watt CA, Ackerman LV, Windham JP, et al. Breast lesions: Differential diagnosis using digital subtraction angiography. Radiology 1986; 159: 39-42.
20.	Burns PN, Halliwell M, Wells PNT, Webb AJ. Ultrasonic Doppler studies of the breast. Ultrasound Med Biol 1982; 8: 127-43.
21.	Jackson VP. Duplex sonography of the breast. Ultrasound Med Biol 1988; 14: suppl 1: 131-7.
22.	Jellins J. Combining imaging and vascularity assessment of breast lesions. Ultrasound Med Biol 1988; 14: suppl 1: 121-30.
23.	Madjar H, Jellins J, Schillinger H, Hillemanns HG. Differenzierung von Mammakarzinomen durch CW-Doppler- Ultraschall. Ultraschall Med 1986; 7: 183-4.
24.	Britton PD, Coulden RA. The use of duplex Doppler ultrasound in the diagnosis of breast cancer. Clinical Radiology 1990; 42: 399-401.
25.	Adler DD, Carson PL, Rubin JM, Quinn-Reid D. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer: preliminary findings. Ultrasound Med Biol 1990; 16: 553-9.
26.	Schild R, Fendel H. Die dopplersonographische Differenzierung von benignen und malignen Mamma-tumoren. Geburtshilfe Frauenheilkd 1991; 51: 969-72.
27.	Luska VG, Lott D, Risch U, Boetticher HV. Befunde der Farb-Doppler-Sonographie bei Tumoren der Brustdrüse. Fortschr Geb Röntgenstr Nuklearmed Erganzungsband 1992; 2: 142-5.
28.	Dock W. Duplex Sonography of Mammary Tumors: A prospective study of 75 patients. J Ultrasound Med 1993; 2: 79-82.
Prispelo 5.12.1995