14.
OBRAVNAVA DUŠEVNE STISKE
Andreja C. Škufca Smrdel, Tamara Josimovič, Tina Rus, Brigita Novak Šarotar, Jana Knific
Bolniki z rakom, ki se soočajo z izčrpanim specifičnim zdravljenjem in koncem življenja, pogosto doživljajo duševno stisko - neprijetno čustveno, psihološko, socialno ali duhovno izkušnjo. Pri doživljanju duševne stiske gre lahko za normalen in pričakovan odziv na potek bolezni ter umiranje, lahko pa se to doživljanje stopnjuje, je globoko izraženo, traja dalj časa in močno vpliva na delovanje posameznika ter doseže kriterije duševne motnje. Najpogostejše so anksiozne motnje ter depresija. Pri oceni izraženosti duševne stiske so v pomoč različni presejalni vprašalniki, ključna pa sta pogovor z bolnikom ter prepoznava simptomatike. Duševna stiska je pogosto neprepoznana, kar deloma pripisujemo »pričakovanosti« takega doživljanja v težki življenjski situaciji, deloma pa prepletanju s telesnimi posledicami bolezni in zdravljenja. Prepoznavanje in ustrezna obravnava duševne stiske pri bolnikih v paliativni oskrbi je nujna, saj pomembno znižuje kakovost življenja bolnikov ter zmožnost delovanja ter sodelovanja pri zdravljenju. Med nefarmakološkimi metodami v klinični psihološki obravnavi so najpogostejše suportivne psihoterapije ter kognitivnovedenjska terapija. Poleg obvladovanja psihičnih simptomov in sindromov je temeljnega pomena spodbujanje bolnikovih virov moči in učinkovitih mehanizmov spoprijemanja s težko situacijo. Pomemben del je tudi obravnava bolnikovih najbližjih. Psihoterapevtsko obravnavo lahko kombiniramo z zdravljenjem z zdravili. Psihofarmakološko zdravljenje lahko uvede lečeči zdravnik onkolog, ki po potrebi sodeluje s specialistom psihiatrom. Depresijo zdravimo tudi pri bolnikih z napredovalo boleznijo, ki imajo krajše pričakovano preživetje. V obdobju umiranja zdravljenje z antidepresivi prekinemo.
204
PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV
15
Soočanje z izčrpanostjo specifičnega zdravljenja ter koncem življenja pomeni za posameznika in njegove bližnje situacijo, ki je povezana s številnimi obremenjujočimi mislimi in čustvi. V ospredju so doživljanje žalosti, strahu in brezupa, lahko se pojavijo jeza in krivda ter občutek pomanjkanja nadzora nad situacijo. Številne misli se nanašajo na preteklost (»kaj bi, če bi«) ali prihodnost (»kaj/kako bo«) ali na spraševanja glede vere in smisla življenja. Ob soočanju s končnostjo se stopnjujejo strahovi pred bolečinami, odvisnostjo od drugih, osamljenostjo, smrtjo, pa tudi skrb za bližnje. Bolniki se v paliativni oskrbi spopadajo z velikim bremenom telesnih simptomov. Bolezen ob zmanjšani zmožnosti delovanja pomeni izgubo običajnih in utečenih socialnih vlog. Nezanemarljiva je finančna stiska. Vsa ta obremenjujoča doživljanja zaobsežemo v izrazu duševna stiska.
OPREDELITEV
Duševno stisko opredeljujemo kot »neprijetno čustveno, psihološko, socialno ali duhovno izkušnjo, ki bolnike ovira pri spoprijemanju z boleznijo in zdravljenjem. Zajema vse od običajnih občutij ranljivosti, žalosti, strahu pa do ovirajočih problemov, kot so globoka depresija, anksioznost, panika, občutek izoliranosti, eksistenčna in duhovna kriza« (1).
Duševna stiska je pri posamezniku, ki se sooča s koncem življenja, zelo pogosta in intenzivna. To je normalen in pričakovan odziv, lahko pa se stopnjuje do tega, da zadošča kriterijem duševne motnje. Pogosto je podcenjena, neprepoznana in posledično slabo obravnavana ali sploh ne. Razlikovanje normalnega in pričakovanega odziva na umiranje od duševne motnje je zato velik izziv.
DEPRESIJA
V paliativni oskrbi smo pri oceni depresivnosti pozorni na naslednje simptome (2):
•	disforično, pobito razpoloženje,
•	poudarjeni občutki krivde, nevrednosti, brezupa (če-
prav številni bolniki ne navajajo upanja glede izhoda bolezni, ohranjajo upanje glede nadziranja simptomov),
•	socialni umik in izguba zadovoljstva v dnevnih dejavnostih,
•	želja po hitri smrti ali suicidalne ideacije.
Pri postavitvi diagnoze depresije je treba upoštevati, da so številni telesni simptomi, ki so sicer pogosti pri depresiji, pogosti spremljevalci telesne bolezni ali zdravljenja. Ti simptomi so sprememba teka, nespečnost, pomanjkanje energije, utrudljivost, psihomotorna upočasnjenost, izguba libida.
Dejavniki tveganja za depresijo v paliativni oskrbi so osebna ali družinska anamneza depresije, več različnih življenjskih stresov, številne izgube, neizpolnjene življenjske aspiracije, odsotnost socialne podpore ter anamneza zlorabe oziroma odvisnost od psihoaktivnih snovi.
Pri postavljanju diagnoze so pogoste naslednje dodatne ovire (2):
•	pričakovanja bolnikov in/ali družinskih članov, da je za čim boljši izhod zdravljenja in podporo zdravstvenega osebja potreben borbeni duh,
•	težave pri presoji, ali je depresivnost primarna težava ali le odraz neoptimalnega zdravljenja simptomov raka,
•	skrbi v zvezi s polifarmacijo in interakcijami med zdravili,
•	druga psihološka/telesna stanja, kot so hipoaktivni delirij, hipotiroizem, demenca, neželeni učinki zdravil,
•	ob kompleksni oskrbi je vključenih veliko zdravstvenih delavcev, kar lahko vodi v pomanjkljivo kontinuiteto obravnave.
Depresija je močno povezana z nizko kakovostjo življenja. Dodatno zmanjšuje zmožnost delovanja posameznika, tako fizičnega in socialnega, kot tudi zmožnost sodelovanja pri zdravljenju. Pogosto je povezana s simptomi, ki jih je težko nadzirati (bolečina). Pomembno pa vpliva ne le na delovanje posameznika, ampak celotne njegove družine.
205
OBRAVNAVA DUŠEVNE STISKE
Pri bolnikih z napredovalihj rakom je večkrat težko razlikovati med depresijo in normalnim odzivom žalovanja, kot je prikazano v tabeli 14.1.
Tabela 14.1: Občutki depresije in žalovanja.
Depresija	Žalovanje
• občutek biti sam, biti zapuščen	• občutek povezanosti z drugimi
• občutek, da ne bo nikoli drugače	• občutek, da bo sčasoma minilo
• brezup, ruminacije	• zmožnost lepega spominjanja
• močan občutek nevrednosti	• ohranjen občutek lastne vrednosti
• konstantno	• prihaja v valovih
• brezup, brez interesov za prihodnost	• zmožnost pogleda naprej
• le malo užitka v aktivnostih	• ohranjena zmožnost uživanja v stvareh
• samomorilne namere	• želja živeti
Tudi bolniki, ki so žalostni in zaskrbljeni ter ne zadostijo diagnozi depresije, imajo lahko koristi od podpore ali nefarmakoloških pristopov (3).
ANKSIOZNOST
pogosta doživljanja tako bolnikov kot njihovih bližnjih.
DRUGI IZVORI DUŠEVNE STISKE
Bolniki z napredovalo boleznijo najpogosteje navajajo občutja tesnobnosti, nemira, avtonomno hiperaktivnost, nespečnost, razdražljivost, težave z dihanjem, skrbi, ruminacije. Pri bolnikih z napredovalo boleznijo se anksioznost pojavlja v 15-28 %, večkrat kot mešana anksiozno-depresivna slika.
Simptomi anksioznosti lahko izvirajo iz telesne bolezni in zdravljenja, kot so hipoksija, sepsa, slabo nadzirana bolečina, neželeni učinki zdravil, kot je akatizija, odtegnitveni simptomi. Pri umirajočem bolniku je anksioznost lahko znak srčnega ali dihalnega zastoja, pljučne embolije, sepse, dehidracije, elektrolitskega ne-ravnovesja in podobno (4).
Pomembno pa je, da ob možnih telesnih vzrokih upoštevamo tudi psihološke komponente. Strah pred nadaljnjim potekom bolezni, finančnimi posledicami, strah pred umiranjem in bolečinami, strah pred smrtjo, strah pred ostati sam, zapuščen, strah za družinske člane so
Povečano doživljanje duševne stiske je pri bolnikih z rakom v paliativni oskrbi lahko posledica različnih dejavnikov. Poleg diagnoze, načina zdravljenja in poteka paliativne oskrbe na doživljanje v veliki meri vplivajo spremembe v načinu življenja ter dojemanju samega sebe. Bolniki se počutijo fizično spremenjene, svoje telo zaznavajo kot ranljivo in zunaj nadzora, kar povzroča slabšo telesno samopodobo. Pomembna vira stiske sta slabša kakovost življenja ter manjša zmožnost delovanja. Bolniki ne zmorejo več sodelovati v vsakodnevnih dejavnostih, postanejo manj samostojni kot nekoč. Če so odvisni od pomoči drugih, imajo večkrat občutek, da so drugim v breme. Spremenijo se socialne vloge, tako družbene kot družinske. Težje se povezujejo s svojimi bližnjimi, otežena je komunikacija. Stiska, ki jo doživlja bolnik, je povezana s stisko, ki jo doživljajo bližnji. Bolnikova bolezen v veliki meri vpliva na doživljanje bližnjih, ki se z bolnikovo prognozo soočajo na različne načine. Za bolnika je lahko še posebno obremenjujoče, kadar zaznava, da bližnji bolezen dojemajo drugače in
206
PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV
15
se z njo spoprijemajo na drugačen način kot on sam. Duševno stisko lahko povzročajo tudi eksistenčne skrbi. Bolnike pogosto navdajajo občutki strahu in brezupa, ne vidijo več smisla v življenju, izgubljajo upanje. Lahko se čutijo nepomembne, menijo, da so izgubili dostojanstvo. Številni se sprašujejo tudi o duhovnih vsebinah in posmrtnem življenju (5).
OCENA
Za oceno duševne stiske je na voljo več presejalnih lestvic. Ena najpogostejših v psihoonkologiji je termometer duševne stiske, 10-stopenjska lestvica, na kateri posameznik ocenjuje duševno stisko v preteklem tednu.
V paliativni oskrbi je eden najpogostejših presejalnih vprašalnikov Edmontonski vprašalnik simptomov (ESAS), (priloga 1). Pri oceni anksioznosti in depresivnosti sta v ospredju PHQ-9 ter GAD 7.
Pri oceni izraženosti duševne stiske pa je predvsem pomembna nadaljnja eksploracija (5).
ZDRAVLJENJE
Pomemben del psihoonkološke obravnave zajema obvladovanje psihičnih simptomov in sindromov, kot so depresija, suicidalnost, anksioznost, delirij, utrudljivost in bolečine (2).
Enako pomembno kot obvladovanje simptomatike pa je najti in podpreti močne strani bolnika in njegove zmogljivosti za spoprijemanje s težko življenjsko situacijo. Pomembni cilji obravnave so zmanjšanje bremena občutka izolacije, pomoč pri ohranjanju samopodobe in doživljanje lastne vrednosti. Pogosto je pomembna pomoč pri integraciji izkušnje bolezni v življenju.
Pomemben del psihoonkološke obravnave je tudi obravnava bolnikovih najbližjih. Specialist s področja duševnega zdravja lahko pomembno podpre komunikacijo in odnos s preostalim zdravstvenim timom s podporo družine in skrbnikov, podporo pri komunikaciji o zaključevanju življenja in smrti, pri sprejemanju odločitev in procesu vnaprejšnjega žalovanja. Posebna pozornost je potrebna, kadar so v družini mlajši oziroma nepreskrbljeni otroci ali drugi ranljivi družinski člani (4).
Tabela 14.2: Prikaz priporočenih nemedikamentoznih in medikamentoznih intervencij v paliativni oskrbi glede na izraženost duševne stiske.
vsi bolniki	• Spremljanje in presejanje za prisotnost simptomatike depresije/anksioznosti.
•	Psihoedukacija in ustrezno informiranje s strani zdravstvenega osebja kot pomembna podpora pri razumevanju ter spoprijemanju z življenjsko situacijo.
•	Dobra kontrola simptomov, predvsem bolečine, pomembno vpliva na psihološko simptomatiko.
•	Po potrebi napotitev na nadaljnjo diagnostiko in obravnavo.
subklinična in lažja • Psihološka podpora je enako učinkovita kot medikacija. depresivna/anksiozna • Napotitev v klinično psihološko obravnavo.
simptomatika	• Uvedba medikamentozne terapije, kadar simptomatika vztraja ali pomembno vpliva na
zmožnost sodelovanja pri zdravljenju.
zmerna do težja	• Uvedba psihofarmakoterapije.
depresivna/anksiozna • Napotitev v klinično psihološko obravnavo.
simptomatika	• Konzultacija s psihiatrom ali napotitev v psihiatrično obravnavo.
težja depresija,	• Nujna napotitev k psihiatru.
suicidalnost, psihoza • Kombinirana obravnava.
207
OBRAVNAVA DUŠEVNE STISKE
Nemedikamentozno zdravljenje
Med psihoterapevtskimi modalitetami je v paliativni oskrbi terapija izbire suportivna psihoterapija ter kogni-tivnovedenjska terapija.
Ob soočanju s krizami ter eksistenčnimi vsebinami so najpogostejše krizne intervencije ter kratka suportivna terapija. Če bolniki zmorejo, je smiselna suportivna eks-presivna skupinska terapevtska obravnava.
V kognitivnovedenjski terapiji imajo pomembno mesto vedenjske tehnike, ki spodbujajo doživljanje kontrole.
Pomembno je vključevanje družinskih članov v psiho-terapevtske intervencije, skupaj z bolnikom ali zgolj člani družine, ki so ob spoprijemanju z boleznijo v družini najranljivejši. Pomembno mesto ima obravnava otrok bolnikov z rakom.
Nemedikamentozno obravnavo pri obravnavi anksiozne in depresivne simptomatike kombiniramo s psihofar-makoterapijo.
Medikamentozno zdravljenje depresije
Medikamentozno terapijo lahko uvede lečeči zdravnik onkolog, po potrebi po konzultaciji s specialistom psihiatrom. Pomembno je, da se specialist psihiater vključi v obravnavo paliativnega bolnika pri (3):
•	negotovosti glede diagnoze in načrta zdravljenja depresije,
•	kompleksni psihiatrični anamnezi oziroma simpt o-matiki,
•	depresivni simptomatiki s psihotičnimi simptomi ali depresivnim stuporjem,
•	akutni samomorilnosti,
•	ogrožanju drugih,
•	brez odziva na antidepresivno terapijo.
Depresijo zdravimo tudi pri bolnikih z napredovalo boleznijo, ki imajo krajše pričakovano preživetje. V obdobju umiranja zdravljenje z antidepresivi prekinemo (3).
Klinična učinkovitost posameznih antidepresivov je v paliativni oskrbi primerljiva. Pri izbiri antidepresiva smo pozorni na naslednje (10):
•	neželeni učinki in prenašanje terapije,
•	komorbidne bolezni,
•	nevarnost predoziranja,
•	interakcije med zdravili,
•	bolnikova lastna izbira,
•	uporabimo antidepresiv, ki je bil v preteklosti že učinkovit, razen ob kontraindikacijah,
•	antidepresive predpišemo še 4 do 9 mesecev po doseženi remisiji, opuščanje je postopno,
•	psihostimulantov načeloma ne uporabljamo,
•	pri ženskah z rakom dojke je priporočljivo izogibanje sočasnemu predpisovanju tamoksifena in močnih zaviralcev encima CYP2D6, saj to lahko zmanjša učinkovitost tamoksifena; ob prvi epizodi anksiozne oziroma depresivne motnje ženskam, zdravljenim s tamoksifenom, ne uvajamo močnih zaviralcev CYP2D6: paroksetina, fluoksetina, bupropiona in duloksetina; priporočena je izbira venlafaksina, esci-taloprama ali mirtazapina, varna pa sta verjetno tudi citalopram in sertralin.
Značilnosti posameznih antidepresivov so prikazane v tabeli 14.3 (11).
V klinični praksi za blaženje anksioznosti in nespečnosti pogosto predpisujemo tudi anksiolitike in hipnotike. Predpisovanje omenjenih skupin zdravil je primerno za krajše obdobje, predvsem med uvajanjem antidepresiva do pričakovane učinkovitosti oziroma v obdobju umiranja, ko antidepresiv že ukinemo.
208
PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV
15
Tabela 14.3: Značilnosti antidepresivov
Antidepresivi	Začetni Vzdrževalni Največji Značilnosti POZOR! odmerek odmerek odmerek
citalopram escitalopram	citalopram, 20-40 mg citalopram, • učinkujeta pri možnost podaljšanja 10-20 mg 40 mg agitirani depresiji ali QT-dobe escitalopram, 10-20 mg escitalopram, anksioznosti 5-10 mg 20 mg • dobra prenosljivost • možnost pojava konvulzij je majhna
sertralin	25-50 mg 50-100 mg 200 mg • pozitivni profil za srčne zmerni zaviralec na CYP bolnike 2D6
fluoksetin	10-20 mg 20-60 mg 60 mg • zaradi dolge veliko interakcij z razpolovne dobe je drugimi zdravili, majhna nevarnost predvsem na CYP 2D6, odtegnitvenega kar zmanjšuje učinek sindroma opioidnih analgetikov in tamoksifena
mirtazapin	15 mg 15-45 mg 45 mg • povečuje tek in ima nespečnost, glavobol, sedativni učinek tudi v pozornost pri uvedbi nizkih odmerkih pri bolnikih z tumorji •	priporoča se pri CŽS, ker znižuje prag za bolnikih z anoreksijo/ epileptične napade kaheksijo, •	dobro ga tolerirajo starejši in bolniki s srčnimi boleznimi
venlafaksin	37,5-75 mg 75-225 mg 375 mg • koristen pri bolnikih s pozornost pri bolnikih kroničnimi bolečinami, s srčno-žilnimi in utrujenostjo, anergijo možgansko-žilnimi • ima zelo malo boleznimi, saj lahko interakcij na CYP P450 poviša vrednosti krvnega tlaka, potrebne so pogoste meritve RR
paroksetin	10-20 mg 20-40 mg 40 mg • ima sedirajoč učinek, velika nevarnost pozitiven vpliv na interakcij (CYP 2D6) nespečnost in velika nevarnost • lahko poveča tek ukinitvenega sindroma zaradi kratke razpolovne dobe
trazodon	50 mg 50-300 mg 300 mg • uporablja se zaradi glavna neželena anksiolitičnega in učinka sta sedacija in hipnotičnega učinka ortostatska hipotenzija • nima antiholinergičnega učinka
209
OBRAVNAVA DUŠEVNE STISKE
Antidepresivi	Začetni Vzdrževalni Največji Značilnosti POZOR! odmerek odmerek odmerek
agomelatin	25 mg 25 mg 50 mg • ima primerljiv učinek dokazano je s sertralinom in hepatotoksičen, venlafaksinom kontraindiciran pri • raziskave v zvezi z bolnikih z jetrno okvaro njegovo uporabo v potrebno je redno paliativni oskrbi ne spremljanje vrednosti obstajajo jetrnih encimov
bupropion	150 mg 150-300 mg 300 mg • uporabljamo ga pri bolnikih z utrujenostjo, anergijo • raziskave v zvezi z njegovo uporabo v paliativni oskrbi ne obstajajo
tianeptin	12,5 mg 2-3-krat 3-krat • lahko ga uporabimo uporaba v paliativni 12,5 mg 12,5 mg pri bolnikih s težko oskrbi je vprašljiva, jetrno okvaro, saj se ne saj deluje kot opioidni metabolizira z encimi agonist in skupaj z CYP opioidnimi analgetiki • pogosto se uporablja lahko povzroča pri starostnikih depresijo dihanja
amitriptilin	25-50 mg 75-150 mg 300 mg • lahko je učinkovit pri ima veliko neželenih bolnikih s kroničnimi učinkov, obstaja večja nevropatskimi nevarnost predoziranja, bolečinami večja nevarnost • v tuji literature ga konvulzij, slabo uporabljajo le redko prenašanje
210
PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV
15
Literatura
1.	Riba MB, Donovan KA, Andersen B, Braun I, Breitbart WS, Brewer BW et al. Distress Management, Version 3, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019; 17(10): 1229-49. doi:10.6004/ jnccn.2019.0048NCCN.
2.	NHS Scotland. ScottishPalliativeCareGuidelines [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 11. 3. 2020 s spletne strani: https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/.
3.	GGPO Evidence-based Guideline: Palliative care of patients with incurable cancer. Short Version 1.1 [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 11. 3. 2020 s spletne strani: https:// www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/_ migrated/content_uploads/Guideline_Palliative_Care_ Short_Version_01.pdf.
4.	Breitbart W, Chochinov HM, Alici Y. End-of-life Care. V: Grassi L, Riba M. Clinical Psycho-Oncology: an International Perspective. Wiley-Blackwell, 2012: 247-71.
5.	Kelly B, McClemet S, Chochinov HM. Measurement of psychological distress in palliative care. Palliative Medicine 2006; 20: 779-89. doi:10.1177/0269216306072347.
6.	Rhondali W, Reich M, Filbet M. A brief review on the use of antidepressants in palliative care. Eur J Hosp Pharm 2012; 19(1): 41-4. doi:10.1136/ejhpharm-2011-000024.
7.	Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Hotopf M, Higginson IJ. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: Systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2011; 25(1): 36-51. doi:10.1177/0269216310380764.
8.	Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009; 373(9665): 746-58. doi:10.1016/ S0140-6736(09)60046-5.
9.	Rayner L, Price A, Hotopf M, Higginson IJ. The development of evidence-based European guidelines on the management of depression in palliative cancer care. Eur J Cancer 2011; 47(5):702-12. doi:10.1016/j.ejca.2010.11.027.
10.	Šeruga B, Novak Šarotar B, Knez L, Borštnar S, Janša R, Kocmur M, et al. Sočasno zdravljenje s tamoksifenom in z zaviralci CYP2D6: klinični pomen interakcij zdravil. Zdrav vestn 2012; 81:526-32.
11.	Grassi L, Nanni MG, Rodin G, Li M, Caruso R. The use of antidepressants in oncology: a review and practical tips for oncologists. Ann in Oncol 2018; 29(1):101-111. doi:10.1093/ annonc/mdx526.
211