Adenokarcinom materničnega vratu Vivijana Snoj 1 , Ana Pogačnik 2 1 Splošna bolnišnica Izola 2 Onkološki inštitut Ljubljana Uvod Adenokarcinom je karcinom z žlezno diferenciacijo. Razvije se iz celic visokoprizmatskega epitela materničnega vratu, iz rezervnih celic, ali iz celic mezonefričnih vodov. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je 85–90 % vseh invazivnih rakov materničnega vratu ploščatoceličnih, 10-15 % je adenokarcinomov. Incidenca adenokarcinoma se povečuje, zlasti med mlajšimi ženskami. V Sloveniji je bil delež adenokarcinomov v 10-letnem obdobju 2001–2010 nekoliko manjši, in sicer 12 %. Ploščatoceličnih karcinomov je bilo 79 %, adenoskvamoznih 5 %, drugih karcinomov 2 % in endocervikalnega adenokarcinoma in situ le 1,5 %. Dejavniki tveganja za nastanek so podobni kot pri ploščatoceličnem karcinomu: okužba s HPV, zlasti tipom 18, število spolnih partnerjev in starost ob prvem spolnem odnosu. Še vedno pa je vprašljiva dolgotrajna uporaba hormonske kontracepcije. Endocervikalni adenokarcinom raste počasi. 10–20 % jih je asimptomatskih. Najpogostejši prvi znak je krvavitev. Histološko razdelimo adenokarcinome materničnega vratu na: 1. Endocervikalni adenokarcinom in situ. 2. Zgodnji invazivni adenokarcinom. 3. Invazivni adenokarcinom: • Mucinozni ; i. Varianta z minimalno deviacijo (adenoma malignum); ii. Viloglandularni; • Endometrioidni; • Svetlocelični; • Serozni; • Mezonefrični. 4. Zasevki. 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 20 Endocervikalni adenokarcinom in situ Endocervikalni adenokarcinom in situ je omejen na žleze, ni invazije v okolno stromo. Zgradba žlez je porušena, nastaja žleza v žlezi – kribriformni vzorec, ali pa imamo papilarne poganjke v svetlinah žlez. Žleze so opete s karcinomskim epitelom. Tak epitel je nagručen, jedra so stratificirana, hiperkromna. Najdemo mitoze. V brisu materničnega vratu (BMV) moramo biti pozorni predvsem na urejanje celic. Celice se urejajo v tridimenzionalne skupine, tračke, rozete. Posamezna jedra štrlijo iz skupin, kar daje videz »perjenja« ( feathering ). Citoplazma je bleda, lahko drobno vakuolizirana. Jedra so nagručena, se prekrivajo, hiperkromna, nukleoli niso izraziti. Ozadje brisa je čisto. Zgodnji invazivni adenokarcinom Zgodnji invazivni adenokarcinom je karcinom, kjer je invazija v okolno stromo minimalna, tako da je verjetnost zasevkov v regionalne bezgavke zanemarljiva. FIGO klasifikacija deli zgodnji invazivni karcinom v dve skupini: • IA1 – globina invazije ni večja od 3 mm; • IA2 – globina invazije je večja od 3 mm, vendar ne večja od 5 mm. V obeh skupinah najdaljša vzdolžna meritev ne sme biti daljša od 7 mm. Histološki znak za začetno invazijo je stromalna reakcija, ki se kaže kot edem, kronični vnetni infiltrat ali pa dezmoplastična reakcija okolne strome. V BMV ne moremo ločiti endocervikalnega adenokarcinoma in situ in zgodnjega invazivnega adenokarcinoma. Invazivni adenokarcinom Invazivni adenokarcinom je heterogena skupina neoplazem, z različnimi histološkimi slikami, odvisno od tipa celic, ki prevladujejo v tumorju. Mucinozni adenokarcinom sestavljajo celice, ki imajo v citoplazmi mucin. Celice so lahko endocervikalnega, intestinalnega ali pečatnoceličnega tipa. V tej skupini velja omeniti adenoma malignum – karcinom z minimalno deviacijo in viloglandularni tip karcinoma. Karcinom z minimalno deviacijo je zelo redek, žleze težko ločimo od normalnih. Je edini karcinom, ki se lahko pojavlja skupaj s tumorji jajčnikov – mucinoznim adenokarcinomom in v sklopu Peutz – Jeghersovega sidroma. 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 21 Viloglandularni karcinom je dobro diferenciran karcinom, zgrajen iz papil, ki so opete z le blago displastičnim epitelom. Pojavlja se zlasti pri mlajših ženskah in ima zelo dobro prognozo. Endometrioidni adenokarcinom je podoben endometrijskemu karcinomu in ga od slednjega težko ločimo. Tumor je običajno dobro diferenciran. Zgrajen je iz visokoprizmatskih celic, brez mucina v citoplazmi. Svetlocelični adenokarcinom je zgrajen iz celic z obilno, svetlo citoplazmo. Pogostejši je pri hčerah žensk, ki so jemale v nosečnosti dietilsitilbestol (DES). Pri teh bolnicah se pojavlja med 14 in 22 letom starosti. Pojavlja pa se tudi pri starejših ženskah v pomenopavzi in ni vezan na jemanje DES. Serozni adenokarcinom je redek, histološko je enak kot serozni karcinom endometrija, ovarija ali peritoneja. Zgrajen je iz papil, ki so opete z izrazito pleomorfnimi celicami. Je agresiven tumor, ki hitro zaseva. Diagnoza le tega je z izključitvijo ostalih. Mezonefrični adenokarcinom zraste iz ostankov mezonefričnih vodov, ki ležijo globoko v materničnem vratu. Zgrajen je iz žlez, opetih z izoprizmatskim epitelom. V svetlinah je gosta, eozinofilna snov. Je zelo redek. Citološko različne vrste adenokarcinomov med seboj težko ločimo. V BMV je krvavo, nekrotično ozadje, med katerim so večje skupine, pravzaprav krpe karcinomskega tkiva, ter tudi posamezne karcinomske celice. Citoplazma je pičla, bleda ali eozinofilna. Jedra so velika, lahko pleomorfna, kromatin je grobozrnat. Prisotni so nukleoli. Najdemo mitoze. Zasevki Zasevki na materničnem vratu so redki. Najpogostejši zasevki so iz jajčnika, dojke in želodca. Pomembno pa je, da pri neobičajni citološki sliki pomislimo tudi na zasevek. Diferencialna diagnoza V BMV moramo v diferencialni diagnozi vedno pomisliti na: • tubarno metaplazijo; • spodnji uterini segment; • menstruacijski endometrij; • reaktivne endocervikalne celice; • učinek krtačke. 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 22 V histoloških preparatih nam največ težav delajo: • tubarna metaplazija; • mikroglandularna hiperplazija; • endometrioza; • ostanki mezonefričnih vodov. Viri: 1. M. Jimenez-–Ayala, B Jimenez–Ayala Portillo: Cytopathology of the Glandular lesions of the Female Genital Tract; Karger, 2011 2. R.J.Kurman: Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract; Springer,2002 3. C.P. Crum, K.R. Lee: Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology; Elsevier Saunders, 2006 4. Zbornik predavanj ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena z Bethesdo, Ljubljana 19. – 20. november 2010 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 23 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 ADENOKARCINOM MATERNIČNEGA VRATU VIVIJANA SNOJ ANA POGAČNIK SPLOŠNA BOLNIŠNICA IZOLA ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA ADENOKARCINOM • ŽLEZNI KARCINOM • NASTANE IZ ENDOCERVIKALNIH VISOKOPRIZMATSKIH CELIC, IZ SUBKOLUMNARNIH REZERVNIH CELIC, REDKO IZ OSTANKOV MEZONEFRIČNIH VODOV 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 INCIDENCA WHO • 85 – 90 % PLOŠČATOCELIČNIH KARCINOMOV • 10 – 15 % ŽLEZNIH KARCINOMOV INCIDENCA - SLOVENIJA Leto Žlezni ka. Ploščatocelični ka. Adenoskvamozni ka. Drugi Skupaj 2001 29 157 11 4 201 2002 22 150 12 4 188 2003 19 171 13 7 210 2004 14 169 8 7 198 2005 14 153 8 5 180 2006 25 120 14 3 162 2007 23 121 6 3 153 2008 24 97 7 2 130 2009 25 97 6 2 130 2010 20 115 2 2 139 Skupaj 215 1350 87 39 1691 REGISTER RAKA 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 DEJAVNIKI TVEGANJA • OKUŽBA S HPV – 16, 18 • VEČ SPOLNIH PARTNERJEV • STAROST OB PRVEM SPOLNEM ODNOSU • HORMONSKA KONTRACEPCIJA 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 HISTOLOŠKA RAZDELITEV • IN SITU ADENOKARCINOM ( AIS ) • ZGODNJI INVAZIVNI ADENOKARCINOM • INVAZIVNI ADENOKARCINOM - MUCINOZNI - ENDOMETRIOIDNI - SVETLO CELIČNI - SEROZNI - MEZONEFRIČNI 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 96 MAKROSKOPSKA SLIKA • ½ ADENOKARCINOMOV JE EKSOFITIČNIH, POLIPODNIH ALI PAPILARNIH • NODULARNI, EKSULCERIRANI • GLOBOKA INVAZIJA CERVIKSA DAJE SLIKO SODČASTEGA CERVIKSA • 15 % BOLNIC NIMA MAKROSKOPSKO VIDNEGA KARCINOMA 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 IN SITU ADENOKARCINOM • PORUŠENA ZGRADBA ŽLEZ – ŽLEZA V ŽLEZI, PAPILARNI POGANJKI V SVETLINE ŽLEZ • ŽLEZE SO OPETE S KARCINOMSKIM EPITELOM – NAGRUČEN EPITEL, JEDRA SO POVEČANA, HIPERKROMNA, MITOZE 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 IN SITU ADENOKARCINOM CITOLOŠKE ZNAČILNOSTI AIS • OZADJE - ČISTO • UREJANJE CELIC - TRIDIMENZIONALNE SKUPINE, TRAČKI, ROZETE, “PERJENJE”JEDER • CITOPLAZMA – BLEDA, DROBNO VAKUOLIZIRANA • JEDRA – NAGRUČENA, HIPERKORMNA,NUKLEOLI NISO IZRAZITI 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 ZGODNJI INVAZIVNI ADENOKARCINOM • INVAZIJA V OKOLNO STROMO JE MINIMALNA, TAKO DA PRAKTIČNO NI ZASEVKOV V REGIONALNE BEZGAVKE • IA1 GLOBINA INVAZIJE 3 MM