213 Strokovni prispevek/Professional article KAKOVOST ŽIVLJENJA BOLNIKOV PO MASIVNI PLJUČNI EMBOLIJI QUALITY OF LIFE IN PATIENTS AFTER MASSIVE PULMONARY EMBOLISM Dragan Kovačić1, Matej Marinšek1, Gorazd Voga2, Darja Vodopivc2 Matej Podbregar2 1 Oddelek za bolezni srca pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 2 Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2004-03-30; ZDRAV VESTN 2004; 73: 213–8 Ključne besede: masivna pljučna embolija; kakovost življe- nja; vprašalniki Izvleček – Izhodišča. Pljučna embolija je bolezen, pri kateri je brez zdravljenja smrtnost 30-odstotna, zgodnja pravilna diagnoza in zdravljenje smrtnost znižata na 2–8%. Podat- kov o z zdravjem povezani kakovosti življenja bolnikov po preboleli masivni pljučni emboliji (health related quality of life; HRQL) v objavljeni literaturi ni. Zato smo v svoji raziska- vi skušali uporabiti izkušnje tujih strokovnjakov iz ocenjeva- nja kakovosti življenja pri nekaterih drugih boleznih. Metode. V prospektivno nerandomizirano raziskavo smo vključili osemnajst bolnikov s šokom ali hipotenzijo zaradi masivne pljučne embolije, ki so bili zdravljeni s trombolizo na Oddelku za intenzivno interno medicino SB Celje od juli- ja 1993 do novembra 2000. V raziskavo je bila vključena še kontrolna skupina osemnajstih zdravih ljudi, po starosti in spolu enakih bolnikom. Skupini se nista razlikovali po demo- grafskih podatkih. Bolniki so med rednim ambulantnim pre- gledom izpolnjevali več vprašalnikov za ugotavljanje HRQL 6 mesecev pred prebolelo masivno pljučno embolijo in 12 me- secev po njej (metoda enostavnih vprašanj; vprašalnik za ugo- tavljanje telesne aerobne zmogljivosti – Veterans brief, self ad- ministered questionnaire, (VSAQ); evropski vprašalnik za ugo- tavljanje kakovosti življenja – EuroQuality questionnaire, (EQ); vprašalnik o življenju s srčnim popuščanjem – Living with heart failure questionnaire, (LlhHF); slednji ima dve po- denoti; F-LlhHF in E-LlhHF za ločeno ugotavljanje fizične in emocionalne kakovosti življenja). Rezultati. Aerobna zmogljivost se je v skupini z masivno pljuč- no embolijo v letu dni po emboliji glede na stanje 6 mesecev pred njo zmanjšala (–9,5%, p < 0,017). Bolnikom se je 12 me- secev po preboleli masivni pljučni emboliji poslabšala tudi ka- kovost življenja, ocenjena z EQ (–34,5%), s F-LlhHF (–85,4%) in E-LlhHF (–48,7%) vprašalnikom. Srčna frekvenca pred pri- četkom zdravljenja je bila linearno povezana z aerobno zmog- ljivostjo (r = 0,627, p < 0,01), EQ (r = 0,479, p < 0,01) in F- LlhHF (r = 0,479, p = 0,04). Z aerobno zmogljivostjo leto dni po masivni pljučni emboliji je bila povezana celokupna pljuč- na rezistenca 12 ur po začetku zdravljenja (r = 0,354, p < 0,01), srednji tlak v pljučni arteriji in srčni indeks nista bila statistično povezana z aerobno zmogljivostjo in kakovostjo življenja. Z enostavnim vprašanjem: »Ali ste v zadnjih dveh tednih za vsakodnevne dejavnosti potrebovali kakršnokoli pomoč?« smo Key words: massive pulmonary embolism; quality of life; questionaires Abstract – Background. Pulmonary embolism is a disease, which has a 30% mortality if untreated, while an early diagnosis and treatment lowers it to 2–8%. Health related quality of life (HRQL) of patients who survived massive pulmonary embolism is unknown in published literature. In our research we tried to apply experience of foreign experts in estimation of quality of life in some other diseases to the field of massive pulmonary embolism. Patients and methods. Eighteen patients with shock or hypo- tension due to massive pulmonary embolism, treated with thrombolysis, between July 1993 and November 2000, were prospectively included in the study. Control group included 18 gender and age matched persons. There were no signifi- cant differences regarding demographic data between the groups. The HRQL and aerobic capacity of patients and control group were tested with short questions and ques- tionnaires (Veterans brief, self administered questionnaire (VSAQ), EuroQuality questionnaire (EQ), Living with heart failure questionnaire (LlhHF). With LlhHF physical (F-LlhHF) and emotional (E-LlhHF) HRQL was assessed at hospitaliza- tion and 12 months later. Results. One year after massive pulmonary embolism aerobic capacity (–9.5%, p < 0.017) and HRQL (EQ (–34.5%), F-LlhHF (–85.4%), E-LlhHF (–48.7%)) decreased in massive pulmonary embolism group compared to aerobic capacity 6 months before massive pulmonary embolism and HRQL. Heart rate before thrombolysis correlated with aerobic capacity (r = 0.627, p < 0.01), EQ (r = 0.479, p < 0.01) and F-LlhHF (r = 0.479, p = 0.04) 1 year after massive pulmonary embolism. Total pulmonary resistance at 12 hours after start of treatment correlated with aerobic capacity at 1 year (r = 0.354, p < 0.01). With short question (»Did you need any help in everyday activities in last 2 weeks?«) we successfully separated patients with decreased HRQL in EQ (74.3 ± 20.8 vs. 24.5 ± 20.7, p < 0.001) and F-LlhHF (21.7 ± 6.7 vs. 32.8 ± 4.3, p < 0.01), but we could not identify the patients with deminished aerobic capacity. Conclusions. Aerobic capacity, emotional and physical quality of life is decreased one year after massive pulmonary em- bolism in patients treated with thrombolysis. A linear corre- ZDRAV VESTN 2004; 73: 213–8 214 ZDRAV VESTN 2004; 73 uspešno izdvojili bolnike z zmanjšano kakovostjo življenja po masivni pljučni emboliji iz vprašalnika EQ (74,3 ± 20,8 vs. 24,5 ± 20,7, p < 0,001) in bolnike z zmanjšano fizično kako- vostjo življenja pred embolijo iz vprašalnika LlhHF (21,7 ± 6,7 vs. 32,8 ± 4.3, p < 0,01), vendar pa nismo uspeli prepoznati bolnikov z zmanjšano aerobno zmogljivostjo. Zaključki. Z raziskavo smo ugotovili, da imajo bolniki, ki so preživeli masivno pljučno embolijo in so bili zdravljeni s trom- bolizo, po dvanajstih mesecih zmanjšano aerobno zmoglji- vost ter fizično in emocionalno kakovost življenja glede na izhodiščno stanje šest mesecev pred embolijo. Zmanjšanje aerobne zmogljivosti je bilo linearno povezano s celokupno pljučno rezistenco po 12 urah zdravljenja. lation between decrease in aerobic capacity and total pulmo- nary resistance after 12 hours of treatment was present. Uvod Pljučna embolija je bolezen, pri kateri je brez zdravljenja smrt- nost 30-odstotna, v prvi vrsti zaradi ponovnih embolizmov, medtem ko zgodnja pravilna diagnoza in zdravljenje znižata smrtnost na 2–8%. V ZDA letno ugotovijo prek 300.000 pl- jučnih embolij, ki se v kar 50.000 primerih končajo s smrtjo. Zaradi raznolikosti klinične slike pljučne embolije pa ocenju- jejo, da je ta bolezen neugotovljena pri še 600.000 bolnikih letno (1). Masivna pljučna embolija je pljučna embolija, za katero je zna- čilen več kot 15-minutni padec sistolnega tlaka pod 90 mmHg absolutno oz. za več kot 40 mmHg glede na izhodiščno vre- dnost, ki ni bil povzročen s hipovolemijo, sepso ali aritmijo (2). Gre za nujno stanje, ki, zlasti če je neugotovljeno, pogo- sto povzroči akutno odpoved desnega prekata in smrt v 1–2 urah (2–6). Pri diagnostiki v praksi najpogosteje najprej upo- rabljamo transtorakalno ehokardiografijo, nato pa transezo- fagealno ehokardiografijo (TEE), katere občutljivost in speci- fičnost za odkritje trombembolov v pljučni arteriji pri bolni- ku z masivno pljučno embolijo znašata 96,7% in 88% (7, 8). S TEE ločimo dva tipa trombembolov: tip A so hipoehogeni in gibljivi trombemboli, ki so pogostejši pri bolnikih s prvim trombemboličnim dogodkom (85%), in tip B, pri katerem gre za hiperehogene trombembole s hipoehogenim osrednjim predelom, ki so negibljivi ali slabo gibljivi, ter pogostejši pri ponavljajočih se pljučnih embolijah (9, 10). Medtem ko v literaturi lahko najdemo podatke o patologiji, patofiziologiji, epidemiologiji, klinični sliki, diagnostiki in zdravljenju masivne pljučne embolije, podatkov o z zdravjem povezani kakovosti življenja bolnikov po preboleli masivni pljučni emboliji (health related quality of life; v nadaljevanju HRQL) ni. Preiskovanci in metode V prospektivno nerandomizirano raziskavo smo vključili osemnajst bolnikov s šokom ali hipotenzijo zaradi masivne pljučne embolije, ki so bili zdravljeni s trombolizo na Oddel- ku za intenzivno interno medicino SB Celje od julija 1993 do novembra 2000. V raziskavo je bila vključena še kontrolna sku- pina osemnajstih zdravih ljudi, po starosti in spolu enakih bol- nikom. Protokol raziskave je odobrila Strokovna komisija za medi- cinsko etiko v Splošni bolnišnici Celje. Od bolnikov je raz- iskovalec dobil ustni pristanek pred pričami in ga navedel v protokol raziskave. Dodatnih izrednih diagnostičnih oziroma terapevtskih postopkov nismo opravljali. Rezultati meritev HRQL niso vplivali na zdravljenje bolnikov. Hemodinamske meritve v akutni fazi Sistemski arterijski tlak in srčno frekvenco smo merili neinva- zivno. Bolniki so imeli pred zdravljenjem vstavljen pljučni ar- terijski kateter, s katerim smo spremljali centralni venski tlak (CVP), pljučni arterijski sistolični (PAPs) in diastolični (PAPd) tlak ter srčni minutni volumen. Srčni indeks (Ci) smo izraču- nali z delitvijo minutnega volumna srca s telesno površino. Celokupno pljučno rezistenco (TPR) smo izračunali iz razmer- ja srednjega pljučnega arterijskega tlaka in srčnega indeksa (MPAP/Ci). Srednji pljučni arterijski tlak (MPAP) smo izraču- nali po obrazcu MPAP = (PAPs+ 2x PAPd)/3. Opredelitev bolnikov glede na klinično predstavitev Hipotenzijo smo opredelili kot sistemski arterijski tlak < 90 mm Hg ali padec tlaka za najmanj 40 mmHg za vsaj 15 minut brez kliničnih znakov obstruktivnega šoka ali potrebe po zdravljenju s kateholamini. Kardiogeni šok smo definirali kot sistemski arterijski tlak < 90 mm Hg in srčni indeks < 2,1L/min/m2 s povišano koncen- tracijo laktata > 3,0 mmol/L. Zdravljenje Bolnike z masivno pljučno embolijo smo zdravili po zdaj ve- ljavnih priporočilih za zdravljenje z zdravili z inotropnim učin- kom, nadomeščanjem tekočin in trombolizo (2). Izbirali smo med tremi trombolitičnimi zdravili, ki so bila na razpolago v času izvedbe raziskave: – streptokinaza (1,5 milijona IU v 2 h infuziji), – urokinaza (1 milijon IU v 15 min infuziji, nato nadaljevanje 1 milijon IU v 2 h), – alteplaza (10 mg i. v. bolus, nato 90 mg v 2 h infuziji). Ugotavljanje kakovosti življenja Bolniki po preboleli masivni pljučni emboliji so med rednimi kontrolnimi pregledi v kardiološki ambulanti izpolnjevali več vprašalnikov za ugotavljanje HRQL 6 mesecev pred masivno pljučno embolijo (po spominu) in 12 mesecev po njej (glej prilogo): Metoda enostavnih vprašanj (10): – Ali ste v zadnjih dveh tednih za vsakodnevne dejavnosti po- trebovali kakršnokoli pomoč? – Ali vam je masivna pljučna embolija pustila kakšne težave? Vprašalnik za ugotavljanje telesne aerobne zmogljivosti (Ve- terans brief, self administered questionnaire, VSAQ) (11), pri- lagojen za populacijo od 20 do 90 let. Metabolne ekvivalente (MET = 3,5 ml O 2 /min) smo ocenili po obrazcu: doseženi MET = 4,7+0,97*(VSAQ)-0,06*(starost). 215 Evropski vprašalnik za ugotavljanje kakovosti življenja (Euro- Quality questionnaire (EQ)), ki ocenjuje kakovost življenja na temelju ocene gibljivosti bolnika, zmožnosti skrbeti zase in opravljati glavne dnevne dejavnosti, socialnih odnosov, bo- lečine in razpoloženja (12). Glede na kombinacijo odgovo- rov smo na temelju predložene tabele iz prej opravljenih raz- iskav ocenili kakovost življenja (EQ) od najboljše (100%) do najslabše (0%). VPRAŠALNIK 1 – UGOTAVLJANJE TELESNE AEROBNE ZMOGLJIVOSTI SVAQ – PRED/PO masivni pljučni emboliji Podčrtajte aktivnost, ki ste jo lahko rutinsko opravljali brez ali z mini- malnimi simptomi, kot so: težka sapa, bolečine v prsnem košu, utrujenost AKTIVNOST 1 – hranjenje, oblačenje, delo za mizo 2 – tuširanje – hoja po stopnicah navzdol (vsaj 8 stopnic) 3 – hoja počasi po ravnem 100 do 200 m – lažje delo v hiši: sesanje prahu, pometanje – prenašanje stvari, težkih do 5 kg 4 – lažje delo na vrtu: grabljenje listja, odstranjevanje plevela, koš- nja trave z motorno kosilnico po ravni podlagi – pleskanje ali lažja tesarska dela 5 – hitra hoja, npr. 6 km na uro – družabni ples, umivanje avtomobila 6 – težko tesarsko delo – košnja trave s kosilnico, ki jo potiskamo 7 – težko zunanje delo; kopanje, lopatanje zemlje – igranje tenisa (ne v parih), prenašanje težkega bremena (30 kg) 8 – premikanje težkega pohištva – počasen tek, hitra hoja po stopnicah – prenašanje 10 kg težkega bremena po stpnicah navzgor 9 – kolesarjenje v zmernem tempu, žaganje lesa – preskakovanje vrvi (počasi) 10 – hitro plavanje, kolesarjenje v breg, hitra hoja v breg – tek 10 km na uro 11 – tek na smučeh – igranje košarke na celem igrišču 12 – hiter tek po ravnem 13 – tekmovalni šport, tudi tisti z občasnimi hitrimi pospeški VPRAŠALNIK 2 – UGOTAVLJANJE MOBILNOSTI PRED IN PO PLJUČNI EMBOLIJI EuroQol Mobilnost 1 Brez težav pri hoji 2 Nesposoben za hojo brez palice 3 Nesposoben za hojo s pomočjo palice Skrb zase 1 Brez težav skrbi zase 2 Nesposoben se obleči sam 3 Nesposoben se sam prehranjevati Glavne aktivnosti 1 Sposoben opravljati glavne dejavnosti (delo v hiši, študij, delo v službi) 2 Nesposoben opravljati glavne dejavnosti (delo v hiši, študij, delo v službi) Socialni odnosi 1 Sposoben skrbeti za družino in dejavnosti v prostem času 2 Nesposoben skrbeti za družino in dejavnosti v prostem času Bolečina 1 Brez bolečin in nelagodja 2 Lažje bolečine ali nelagodje 3 Hude bolečine ali nelagodje Razpoloženje 1 Brez strahu ali depresije 2 Prestrašen ali depresiven VPRAŠALNIK 3 – ŽIVLJENJE S SRČNIM POPUŠČANJEM LlhhF – PRED/PO masivni pljučni emboliji Ali ste v zadnjem mesecu opazili: Zelo Red- Ob- Po- Ne redko ko časno gosto 1 otekanje gležnjev, nog 1 2 3 4 5 2 ali ste morali nujno počivati čez dan 1 2 3 4 5 3 težave pri hoji po stopnicah 1 2 3 4 5 4 težave pri hoji okoli hiše in po vrtu 1 2 3 4 5 5 težave pri obiskovanju prijateljev 1 2 3 4 5 6 težave pri spanju ponoči 1 2 3 4 5 7 težave pri opravljanju stvari z domačimi ali prijatelji 1 2 3 4 5 8 težave pri služenju denarja za vsakodnevno življenje 1 2 3 4 5 9 težave pri rekreaciji, športu in hobijih 1 2 3 4 5 10 da ste jedli manj kot bi želeli 1 2 3 4 5 11 da ste imeli težko sapo 1 2 3 4 5 12 da ste občutili utrujenost, onemoglost 1 2 3 4 5 13 ali ste morali v bolnišnico 1 2 3 4 5 14 večje finančne izdatke zaradi srca 1 2 3 4 5 15 da ste imeli stranske učinke zdravil 1 2 3 4 5 16 ali ste se počutili kot breme družini ali prijateljem 1 2 3 4 5 17 ali ste se počutili, kot da nimate kontrole nad svojim življenjem 1 2 3 4 5 18 ali vas skrbi 1 2 3 4 5 19 ali imate težave s koncentracijo ali spominom 1 2 3 4 5 20 ali se počutite depresivno 1 2 3 4 5 Vprašalnik o življenju s srčnim popuščanjem (Living with he- art failure questionnaire (LlhHF)) za ugotavljanje s srčnim po- puščanje povezane HRQL (13). Fizično kakovost življenja (F- LlhHF) smo ocenjevali z vsoto vprašanj z zaporednimi šte- vilkami 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11 in 12. Emocionalno kakovost življe- nja (E-LlhHF) smo ocenjevali z vsoto vprašanj z zaporednimi številkami 16, 17, 18, 19 in 20. Manjša vrednost je pomenila boljšo kakovost življenja. VPRAŠALNIK 4 Enostavna vprašanja Ali ste v zadnjih dveh tednih za vsakodnevne dejavnosti potrebovali kakršnokoli pomoč? DA NE Ali vam je masivna pljučna embolija pustila kakšne probleme? DA NE KOVAČIČ D, MARINŠEK M, VOGA G, VODOPIVC D, PODBREGAR M. KAKOVOST ŽIVLJENJA BOLNIKOV PO MASIVNI PLJUČNI EMBOLIJI 216 ZDRAV VESTN 2004; 73 Kontrolna skupina Iz seznama občanov občine Laško smo izbrali kontrolno sku- pino, ki je ustrezala bolnikom glede na starost in spol. V kon- trolni skupini bolniki niso imeli kroničnih bolezni in se zad- nje leto dni niso zdravili v bolnišnici zaradi akutne bolezni. Med hišnim obiskom so občani po spominu izpolnili enake vprašalnike, kot so jih izpolnjevali bolniki po preboleli masiv- ni pljučni emboliji (Metoda enostavnih vprašanj, VSAQ, EQ in VSAQ) za ugotavljanje HRQL 6 mesecev pred dogodkom. Rezultati V raziskavo je bilo vključenih 18 bolnikov po preboleli masiv- ni pljučni emboliji in 18 kontrolnih oseb, ki se niso razlikovali po demografskih podatkih (Razpr. 1). Razpr. 1. Demografski podatki. Table 1. Demographyc data. MPE KontrolnaSplošni podatki skupina skupina Statistika MPE Control Statistic General information group group (N = 18) (N = 18) (p) Ženski spol, n (%) / Female, No. (%) 11 (61) 11 (61) Ns Starost, leta / Age, years 62,3 ± 12,8 60,6 ± 13,2 Ns MPE – masivna pljučna embolija / massive pulmonary embolism Mirovanje zaradi kirurškega posega je bilo dejavnik tveganja za masivno pljučno embolijo pri 14 (77,8%) bolnikih, ostali 4 (22,2%) se niso gibali zaradi internistične bolezni. Obstruktiv- ni šok smo ugotovili pri 7 (39%) bolnikih z masivno pljučno embolijo. Povprečna vrednost serumskega laktata ob spreje- mu na oddelek je znašala 3,5 ± 2,1 mmol/L. Pri 11 (61,0%) bolnikih smo s TEE ugotovili centralne trombembole tipa A, pri ostalih sedmih (39,0%) pa strdke tipa B. Vsi bolniki so bili zdravljeni s trombolizo: 11 (61%) jih je dobilo urokinazo, 6 (33%) rt-PA in 1 (6%) bolnik streptokinazo. Hemodinamske spremenljivke pred zdravljenjem in po 12 urah zdravljenja s trombolizo so predstavljene v razpredelnici 2. Razpr. 2. Vrednosti hemodinamskih spremenljivk pri bolnikih z masivno pljučno embolijo pred zdravljenjem in po dva- najstih urah zdravljenja. Table 2. Values of haemodynamic variables in patients with massive pulmonary embolism before and 12 hours after treatment. MPE skupina MPE skupina pred po 12 urah Statistika zdravljenjem zdravljenja MPE group MPE group before 12 hours Statistic treatment after treatment (N = 18) (N = 18) (p) Srčna frekvenca, utrip/min 124,6 ± 27,4 88,6 ± 10,5 < 0,01Prevod SAP, mm Hg 99,0 ± 20,2 129,0 ± 9,5 < 0,01 CVP, mm Hg 15,3 ± 5,8 12,3 ± 4,1 < 0,01 Ci, L/min/m 1,9 ± 0,4 3,1 ± 0,8 < 0,01 TPR, mmHg/(L/min/m2) 21,7 ± 8,5 10,0 ± 3,1 < 0,01 MPE – masivna pljučna embolija, SAP – srednji arterijski tlak, CVP – centralni venski tlak, Ci – srčni indeks, TPR – celokupna pljučna rezistenca MPE – massive pulmonary embolism, SAP – mean arterial pressure, CVP – cen- tral venous pressure, Ci – cardiac index, TPR – total pulmonary resistance Aerobna zmogljivost in kakovost življenja sta bili v kontrolni skupini in skupini bolnikov 6 mesecev pred embolijo enaki (Razpr. 3). Aerobna zmogljivost v skupini z masivno pljučno embolijo se je v letu dni po emboliji glede na stanje 6 mese- cev pred njo zmanjšala (–9,5%, p < 0,017). Bolnikom se je 12 mesecev po preboleli masivni pljučni emboliji poslabšala tu- di kakovost življenja, ocenjena z EQ (–34,5%), s F-LlhHF (– 85,4%) in E-LlhHF (–48,7%) vprašalnikom. Razpr. 3. Aerobna zmogljivost in kakovost življenja. Table 3. Aerobic capacity and quality of life. MPE skupina MPE skupina 6 mesecev 12 mesecev Kontrolna pred MPE po MPE skupina MPE group MPE group 6 months 12 months Control before MPE after MPE group (N = 18) (N = 18) (N = 18) MET 7,37 ± 2,57 6,67 ± 2,45 * + 6,9 ± 3,3 EQ 85,0 ± 18,7 57,7 ± 31,5 *** +++ 90,0 ± 17,9 F-LlhHF 13,7 ± 8,4 25,4 ± 8,0 *** +++ 12,7 ± 4,1 E-LlhHF 6,8 ± 2,1 11,3 ± 4,0 ** ++ 7,6 ± 4,5 Statistična analiza v skupini z masivno pljučno embolijo (MPE): * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001.  Statistična analiza med kontrolno skupino in skupino z MPE: + p < 0,05, ++ p < 0,01, +++ p < 0,001.  Statistično neznačilna razlika med kontrolno skupino in MPE skupino pred MPE. MET – aerobna zmogljivost, izračunana iz vprašalnika VSAQ, EQ – kakovost življenja iz vprašalnika EuroQol, F-LlhHF – fizična kakovost življenja iz vprašal- nika LlhHF, E-LlhHF – emocionalna kakovost življenja iz vprašalnika LlhHF. Statistical analysis in group with massive pulmonary embolism (MPE): * p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001.  Statistical analysis between the control group and the group with MPE: + p < 0.05, ++ p < 0.01, +++ p < 0.001.  Statistically insignificant difference between the control group and the group with MPE before the MPE. MET – aerobic capacity calculated from the VSAQ questionnaire, EQ – quality of life estimated with EuroQol questionnaire, F-LlhHF – physical quality of life estimated with LlhHF questionnaire, E-LlhHF – emotional quality of life esti- mated with LlhHF questionnaire. Kakovost strdka ni bila povezana z aerobno zmogljivostjo in kazalci kakovosti življenja. Srčna frekvenca pred pričetkom zdravljenja je bila linearno povezana z aerobno zmogljivostjo (r = 0,627, p < 0,01), EQ (r = 0,479, p < 0,01) in F-LlhHF (r = 0,479, p = 0,04) (Sl. 1, Sl. 2, Sl. 3). Z aerobno zmogljivostjo leto dni po masivni pljučni emboliji je bila povezana TPR 12 ur po začetku zdravljenja (r = 0,354, p < 0,01) (Sl. 4). MPAP in Ci nista bila statistično povezana z aerobno zmogljivostjo in kakovostjo življenja. Z enostavnim vprašanjem: »Ali ste v zadnjih dveh tednih za vsakodnevne dejavnosti potrebovali kakršnokoli pomoč?« smo uspešno izdvojili bolnike z zmanjšano kakovostjo življe- nja po masivni pljučni emboliji iz vprašalnika EQ (74,3 ± 20,8 vs. 24,5 ± 20,7, p < 0,001) in tiste z zmanjšano fizično kako- vostjo življenja pred embolijo iz vprašalnika LlhHF (21,7 ± 6,7 vs. 32,8 ± 4,3, p < 0,01), vendar pa nismo uspeli odkriti bolni- kov z zmanjšano aerobno zmogljivostjo. Z enostavnim vprašanjem: »Ali vam je masivna pljučna embo- lija pustila kakšne probleme?« nismo uspeli določiti bolnikov z zmanjšano aerobno zmogljivostjo, niti ne tistih z zmanjšano kakovostjo življenja po masivni pljučni emboliji. Razpravljanje Z našo raziskavo smo ugotovili, da imajo bolniki, ki so preži- veli masivno pljučno embolijo in so bili zdravljeni s tromboli- zo, po dvanajstih mesecih zmanjšano aerobno zmogljivost ter fizično in emocionalno kakovost življenja glede na izhodiščno stanje šest mesecev pred embolijo. Z raziskavo smo poskušali oceniti kakovost življenja po ma- sivni pljučni emboliji po vzoru številnih avtorjev, ki so oce- 217 njevali kakovost življenja bolnikov s kroničnimi pljučnimi bo- leznimi (14–19), po možganski kapi (20), pri koronarnih bo- leznih (21) in srčnem popuščanju (22). Obenem smo skušali praktično uporabiti izkušnje tujih strokovnjakov na področ- ju povezovanja kliničnih kazalcev s HRQL (23, 24) in na pod- ročju ocenjevanja funkcionalne zmogljivosti s pomočjo vpra- šalnikov (25). Zmanjšanje aerobne zmogljivosti, ki je pomembna za vsako- dnevno aktivnost, je bilo linearno povezano s TPR po 12 urah zdravljenja. Po preboleli masivni pljučni emboliji lahko kljub uspešni trombolizi ostanejo delno zaprte posamezne manjše pljučne arterije, kar ovira pretok krvi skozi pljuča. Povišan upor v pljučnem obtoku se najbolj izrazi pri visokih minutnih srčnih iztisih, saj omeji pretok skozi pljuča ob maksimalni do- Sl. 1. Linearna povezanost med srčno frekvenco pred pri- četkom zdravljenja in aerobno zmogljivostjo 12 mesecev po masivni pljučni emboliji. Figure 1. Linear correlation between heart rate before the beginning of treatment and aerobic capacity 12 months after massive pulmonary embolism. Sl. 4. Linearna povezanost med celokupno pljučno rezistenco (TPR) 12 ur po pričetku zdravljenja in aerobno zmogljivostjo 12 mesecev po masivni pljučni emboliji. Figure 4. Linear correlation between total pulmonary re- sistance (TPR) 12 hours after the beginning of treatment and aerobic capacity 12 months after massive pulmonary embolism. Sl. 2. Linearna povezanost med srčno frekvenco pred pri- četkom zdravljenja in kakovostjo življenja iz vprašalnika EuroQol (EQ) 12 mesecev po masivni pljučni emboliji. Figure 2. Linear correlation between heart rate before the beginning of treatment and quality of life estimation from EuroQol (EQ) questionnaire 12 months after massive pulmo- nary embolism. Sl. 3. Linearna povezanost med srčno frekvenco (HR) pred pričetkom zdravljenja in fizično kakovostjo življenja iz vprašalnika LlhHF (F-LlhHF) 12 mesecev po masivni pljučni emboliji. Figure 3. Linear correlation between heart rate (HR) before the beginning of treatment and estimation of physical quality of life from LlhHF (F-LlhHF) questionnaire 12 months after massive pulmonary embolism. KOVAČIČ D, MARINŠEK M, VOGA G, VODOPIVC D, PODBREGAR M. KAKOVOST ŽIVLJENJA BOLNIKOV PO MASIVNI PLJUČNI EMBOLIJI 218 ZDRAV VESTN 2004; 73 seženi moči srca. Omejeni minutni srčni iztis povzroči ome- jen dotok kisika, kar ima za posledico anaerobno presnovo s tvorbo laktata v mišicah in mišično utrujenost. Zmanjšana te- lesna zmogljivost je lahko tudi vzrok za zmanjšano fizično in emocionalno kakovost življenja. Kakovost življenja pri bolnikih, ki so preboleli masivno pljučno embolijo, je lahko zmanjšana zaradi različnih vzro- kov. Zmanjšana aerobna zmogljivost je vzrok za zmanjšanje gibljivosti, sposobnosti skrbeti zase in opravljati glavne dnev- ne dejavnosti ter zmanjšanje kakovosti socialnih odnosov (skrb za družino in dejavnost v prostem času). Strah, depresi- ja in nelagodje so lahko posledica prebolelega stresa, ki ga bolnik doživi ob nenadnem pojavu masivne pljučne emboli- je in naglem prehodu v bolnišnično okolje. Srčna frekvenca pred začetkom zdravljenja je bila povezana z aerobno zmogljivostjo. Minutni srčni iztis je odvisen od izti- snega deleža levega prekata in srčne frekvence. Srčna frek- venca je tako posredno povezana z aerobnim pragom, ki vpli- va na fizično in emocionalno kakovost življenja. Na kakovost življenja bolnikov po masivni pljučni emboliji vpliva tudi dejstvo, da je v zdravljenje uvedena peroralna an- tikoagulantna zaščita, ki je potrebna za preprečevanje pono- vitev embolizmov, vendar prinaša s sabo tudi nevarnost krva- vitev zlasti pri določenih podskupinah bolnikov, kjer se poja- vi večja krvavitev v 6,5–53% primerov v 48 mesecih (26). Anti- koagulantno zdravljenje nosi s sabo tudi zahtevo po prilaga- janju bolnikovega načina življenja (kontrole, drugačen pristop k invazivnim postopkom, večja ogroženost ob poškodbah…), kar nedvomno vpliva na kakovost življenja. Raziskava ima vsaj tri velike omejitve. Pri bolnikih 12 mese- cev po masivni pljučni emboliji v sklopu raziskave nismo ul- trazvočno ocenilii pljučne hipertenzije. Kakovost in aerobno zmogljivost smo pri bolnikih z že prebolelo masivno pljučno embolijo ocenjevali za 6 mesecev nazaj, kar bi lahko zaradi subjektivnosti lažno izboljšalo oceno. Lažno visoki kakovosti življenja in aerobni zmogljivosti smo se poskušali izogniti s kontrolno skupino, ki je imela primerljivo kakovost življenja in aerobno zmogljivost. V raziskavo nismo vključili bolnikov s submasivno pljučno embolijo, ki jih ne zdravimo s trombo- lizo. Z njihovo vključitvijo bi verjetno lahko prispevali k dile- mi, ali ti bolniki kljub manjši hemodinamski prizadetosti mor- da le potrebujejo trombolitično zdravljenje za zmanjšanje trombotičnega bremena in s tem hitrejše zmanjševanje pljuč- ne hipertenzije ter posledično manjši upad kakovosti življe- nja po emboliji. V raziskavo smo vključili nekaj bolnikov z internističnimi boleznimi, ki bi same, neodvisno od masivne pljučne embolije, lahko vplivale na kakovost življenja in aerob- no zmogljivost. Zaključki Z raziskavo smo ugotovili, da imajo bolniki, ki so preživeli masivno pljučno embolijo in so bili zdravljeni s trombolizo, po dvanajstih mesecih zmanjšano aerobno zmogljivost ter fi- zično in emocionalno kakovost življenja glede na izhodiščno stanje šest mesecev pred embolijo; zmanjšanje aerobne zmog- ljivosti je linearno povezano s celokupno pljučno rezistenco po 12 urah zdravljenja. Literatura 1. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based per- spective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein throm- bosis and pulmonary embolism: The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991; 151: 933–3. 2. Torbicki et al. Task force on pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21: 1301–1. 3. Bergqvist D, Lindblad B. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy: An analysis of 1274 surgical patients. Br J Surg 1985; 72: 105–5. 4. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA et al. Factors associated with the correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982; 73: 822–2. 5. Coon WW, Willis PW. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: Prediction, prevention and treatment. Am J Cardiol 1959; 4: 611–1. 6. Soloff LA, Rodman T. Acute pulmonary embolism. Am Heart J 1967; 74: 829–9. 7. Nixdorf U, Erbel R, Drexler M et al. Detection of thrombembolus of right pulmonary artery by transesophageal two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1988; 61: 488–9. 8. Krivec B, Voga G, Žuran I, Skale R, Parežnik R, Podbregar M, Noč M. Diagno- sis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and intrapulmonary thromboly- sis. Chest 1997; 112: 1310–6. 9. Wittlich N, Erbel R, Eichler A, Schuster S, Jakob H, Iversen S, Oelert H, Meyer J. Detection of central pulmonary thromboemboli by transesophageal ec- hocardiography in patients with severe pulmonary embolism. J Am Soc Echocardiogr 1992; 5: 515–24. 10. Podbregar M, Krivec B, Voga G. Impact of morphologic charactersitics of central pulmonary thromboemboli in massive pulmonary embolism. Chest 2002; 122: 973–9. 11. Dorman P, Dennis M, Sandercock P. Are the modified simple questions a valid and reliable measure of health related quality of life after stroke? J Neur Neurosurg Psych 2000; 69: 487–92. 12. Myers J, Do D, Herbert W, Ribisl P, Froelicher VF. A normogram to predict exercise capacity from a specific activity questionnaire. Am J Cardiol 1994; 73: 591–6. 13. The EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of he- alth-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199–208. 14. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota living with heart failure questionnaire: reliability and validity during a ran- domised, duble-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. Am Heart J 1992; 124: 1017–24. 15. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Koyama H, Izumi T. Comparison of discriminative properties among disease-specific questionnaires for me- asuring health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 785–90. 16. Okubadejo AA, Jones PW, Wedzicha JA. Quality of life in patients with chro- nic obstructive pulmonary disease and severe hypoxemia. Thorax 1996; 51: 44–7. 17. Guyat GH, Thompson PJ, Berman LB, Sullivan MJ, Townsend M, Jones NL, Pugsley SO. J Chron Dis 1985; 38: 517–24. 18. Maille AR, Koning CJM, Zwinderman AH, Willems LNA, Dijkman JH, Kap- tein AA. Quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease correlation with lung and muscle function. Respir Med 1997; 91: 297–309. 19. Monso E, Fiz JM, Izquierdo J, Alonso J, Coll R, Rosell A, Morera J. Quality of life in severe severe chronic obstructive pulmonary disease: correlation with lung and muscle function. Respir Med 1998; 92: 221–7. 20. Ferrer M, Alonso J, Morera J et al. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health related quality of life. Ann Intern Med 1997; 127: 1072–9. 21. Dorman PJ, Waddel F, Slattery J, Dennis M, Sandercock P. Are proxy asses- sments of health status after stroke with EuroQool questionnaire feasible, accurate and unbiased? Stroke 1997; 28: 1883–7. 22. Alonso J, Permanyer-Miralda G, Cascant P, Brotons C, Prieto L, Soler-Soler J. Measuring functional status of chronic coronary patients. Eur Heart J 1997; 18: 414–9. 23. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minesota Li- ving with Heart Failure questionnaire: Reliability and validity during a ran- domized, double-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. Am Heart J 1992; 124: 1017–7. 24. Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health related quality of life. A conceptual model of patient outcomes. Jama 1995; 273: 59–65. 25. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993; 118: 622–9. 26. Hlatky MA, Boineau MA, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-administred questionnaire to determine functional capacity (The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989; 64: 651–4. 27. Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998; 105: 91–9.