Smernice za zdravljenje Opredelitev • etiolo{ko nespecifi~na globalna disfunkcija mo`gan • patofiziolo{ko poru{eno ravnote`je v osrednjih holinergi~nih in dopaminergi~nih receptorjih Ali gre za ASZ/delirij? Klini~ne zna~ilnosti – simptomi in znaki (niso vedno vsi) • akutni/subakutni za~etek • fluktuirajo~ potek • motena bistrina zavesti (zamra~enost, zmedenost) • moten cikel budnost-spanje (oseba je budna pono~i, podnevi spi) • neorientiranost v ~asu in prostoru na ra~un slabe pozornosti • motnje spomina • motje ~ustvovanja (razdra`ljivost, tesnobnost) • nerazumljiva in nepovezana govorica • vedenje pod vplivom bolezenskih do`ivetij, ki ni skladno z zahtevami okolice • blodnje/halucinacije (vidne, slu{ne, telesne …) • psihomotorna vznemirjenost • vegetativni znaki (potenje, slabost, bruhanje, tahikardija, hipertenzija, mo`na `ivljenjska ogro`enost!) Pozor, upo{tevaj! • Naglu{nost, slabovidnost, disfazija, demenca, depresija. • Nere{eni strahovi, no~ne more. • Neorientiranost v ~asu in prostoru ni dovolj za diagnozo! Bolniki z demenco so dovzetnej{i za nastanek akutne zmedenosti. Pomembna je heteroanamneza o bolnikovem predhodnem stanju in funkcioniranju v doma~em okolju. Kaj je vzrok? Izklju~i najpogostej{e vzroke (biokemi~ne (BK) motnje, oku`be, zdravila in drugo, preveri polnost mehurja). Pogosto je ve~ vzrokov hkrati. ^e je bolnik mo~no nemiren, takoj za~ni z zdravljenjem z zdravili, ki je simptomatsko in namenjeno umirjanju, saj psihomotorna vznemirjenost (poleg vzroka delirija) bolnika tudi ogro`a. ONKOLOGIJA / priporo~ila &   '        !"        31 Tabela 1. Zdravila, ki so lahko vzrok za akutno zmedenost Antiemetiki Hipnotiki/anksiolitiki Metoklopramid Benzodiazepini Antihistaminiki Barbiturati Antidepresivi Antibiotiki Tricikli~ni antidepresivi Aminoglikozidi (amitriptilin) Cefalosporini SSRI Ciprofloksacin Antipsihotiki Penicilini Butirofenoni Sulfonamidi (haloperidol) Kortikosteroidi Fenotiazini Kemoterapevtiki Antispazmodiki (glej tabelo 2) (buscopan) Druga zdravila Antiparkinsoniki Aciklovir Antikonvulzivi Cimetidin/Ranitidin Antiholinergiki Digoksin (atropin) Beta blokerji Opioidi Metildopa NSAR Diuretiki Tabela 2. Kemoterapevtiki, ki lahko povzro~ijo akutno zmedenost • L-asparaginaza • Interleukin • Bleomicin • Izofosfamid • Karmustin • Metotreksat • Cisplatin • Prednizon • Citozin-arainozid • Prokarbazin • Fludarabin • Vinblistin • 5FU • Vinkristin • Interferon Vzroki ASZ/delirij po pogostnosti BK-motnje zvi{an Ca, zni`an Na, hipo- ali hiperglicemija, (dehidracija, sindrom IADHS), jetrna, ledvi~na odpoved oku`be se~il, dihal, ko`e, katetrskih mest zdravila citostatiki, druga zdravila - glej tabeli 1, 2 odtegnitvena stanja alkohol, nikotin, benzodiazepini, opiati osrednji vzroki tumorji, zasevki, karcinoza mening, oku`ba, hematom (po{kodbe!), CVI drugi PE, MI, sr~no popu{~anje, akutna krvavitev, hipoksija, moteno delovanje {~itnice splo{ni bole~ina, iz~rpanost, zaprtje (fekalna impakcija), uhajanje se~a, neznano okolje, hrup, tema~en prostor du{evne motnje psihoza, anksioznost, depresivnost 1_2004.qxd 11/10/04 6:28 PM Page 31 Ukrepanje 1. Oceni nevarnost bolnika sebi in okolici. 2. Diagnoza vzroka • Anamneza, heteroanamneza, usmerjeno v iskanje reverzibilnih vzrokov (du{evno stanje pred tem dogodkom, znamenja pe{anja kognitivnih funkcij, zmo`nost samostojnega funkcioniranja v doma~em okolju, pred to epizodo v bolnici, podrobna anamneza glede zdravil, ki jih bolnik u`iva, zlorab in odvisnosti od alkohola, nikotina, po{kodbe glave ...). Navadno nikoli nimamo dovolj informacij, ker je delirij stanje, ki nastopi pono~i, v de`urstvu, ukrepati pa je treba hitro. • Status (hidriranost, znaki oku`be, kardiopulmonalni status, groba nevrolo{ka ocena/`ari{~ni nevrolo{ki znaki: zenice, nesimetri~nost gibov rok in nog, babinski, zadr`evanje se~a, fekalna impakcija). Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) po presoji. Opravlja se ga potem, ko delirij in akutna zmedenost `e izzvenita. • Preiskave po presoji in smiselnosti (glede na najverjetnej{i vzrok, stopnjo izra`enosti simptomov, raz{irjenost bolezni in prognozo – smiselnost zdravljenja reverzibilnih vzrokov):  Osnovni: parametri vnetja, hemoglobin, Ca, Na, urea, kreatinin, elektroliti, jetrni testi, glukoza, se~  Dodatni: {~itni~ni testi, raven zdravil, rtg pc, EKG, CT oz. MRI glave, EEG, lumbalna punkcija, scintigram plju~ ... 3. Kaj je cilj zdravljenja? Cilj zdravljenja opredelimo na za~etku in ga znova ovrednotimo med spremljanjem 4. Zdravljenje reverzibilnih vzrokov (hitro in u~inkovito, intenzivno zdravljenje) 5. Splo{ni ukrepi: • Komunikacija z bolnikom in svojci  spo{tljiva obravnava bolnika  razlaga stanja bolniku in svojcem  razgovor o cilju obravnave (pomiritev v nasprotju z budnostjo, nemirom).  halucinacije, pomen in na~ini zdravljenja • Primerno okolje  mirna, dobro osvetljena soba  vidna ura, koledar  znani ljudje, predmeti (v bolnici isto osebje, poklicati svojce, ~e je mo`no, stalna navzo~nost negovalca ("one-to-one nursing"))  uporaba fizi~ne umiritve/fiksacije le v izjemnih primerih • Pojasnilo dru`ini, da je ASZ/delirij prehodna stvar, da bolnik ne postaja »nor« oz. da je lahko eno od znamenj bli`ajo~e se smrti. 6. Zdravljenje z zdravili Zdravila in odmerke izberemo glede na cilj zdravljenja in glede na vrsto delirija. Glej algoritem. ONKOLOGIJA / priporo~ila 32 Haloperidol (Haldol) Delovanje: antipsihoti~no, anksioliti~no, antiemeti~no. Razmerje oralno : parenteralno: 2 : 1 oz. 3 : 1. Poti vnosa: oralno, sc, im, iv. Za~etek delovanja: oralno 60 min., sc. 10–15 min. Trajanje delovanja: 24 ur in ve~. Razpolovni ~as: 13–35 ur. Odmerjanje pri hiperaktivnem deliriju: 2,5 mg sc/per os za stare, kahekti~ne 5 mg za mlade in, ~e slab odziv pri starih Titrirati glede na u~inek – ponavljati na eno uro do umiritve oz. najve~jega odmerka 30–50 mg/24 ur. Navadno je v psihiatri~nih intenzivnih enotah potreben odmerek 20 mg/24 ur, za umiritev zadostuje 10 mg haloperidola v 24 urah, pri telesno {ibkih starej{ih so potrebni {e manj{i odmerki. Vzdr`evalni odmerek je 50 % odmerka, potrebnega za umiritev. V prvih 24 urah hitra iv umiritev: 2,5–5 mg intravenozno (1mg/min.), ponoviti na 30 min., do umiritve. Odmerjanje pri hipoaktivnem deliriju: 0,5–5 mg na 4–24 ur in pp, glede na odgovor Stranski u~inki: ekstrapiramidni EP (pogostej{i pri oralnem zdravljenju), umiritev, posturalna hipotenzija, antiholinergi~ni u~inki redki (1). Cave: paradoksni u~inek! Promazin (Prazine) Nevroleptik. Delovanje antipsihoti~no, sedativno, antiemeti~no. Je bolj sedativen od haloperidola. Razmerje per os : im: 3 : 1 oz. 2 : 1. Na~in aplikacije: per os in im (iv zaradi mo`ne hipotenzije ni priporo~ljivo) Razpolovni ~as: 24 ur in ve~. Odmerjanje Per os: 3–4 x 25–100 mg/dan in po potrebi (max. 300 mg/dan). Parenteralno: 50 do 100 mg im, ~e ne zadostuje, ponoviti po 30 min., do najve~jega odmerka 300 mg. Vzdr`evalni odmerek: 50 % odmerka, potrebnega za umiritev, razdeljenega na tri odmerke. Stranski u~inki: predvsem antiholinergi~ni (kot bazalni nevroleptik deluje zelo antiholinergi~no), lahko EP (pri velikih odmerkih), hipotenzija, umiritev. Risperidone (Risperdal) Atipi~ni antipsihotik z manj pogostim pojavom stranskih u~inkov EP. Delovanje: antipsihoti~no, sedativno, uporaba ob neuspelem zdravljenju s haloperidolom oz. pri ekstrapiramidnih motnjah. Danes osebam, ki niso zelo vznemirjene, namesto haloperidola raje dajemo novej{i risperidon, ker je bolj{i, varnej{i in la`ji za odmerjanje. Dajemo v obliki sirupa, kar je ugodneje. Le peroralna oblika. Izlo~anje prek ledvic. Najve~ja koncentracija v plazmi: po 1–2 urah. Za~etek delovanja: ure–dnevi. Odmerjanje pri akutni zmedenosti/deliriju: 0,25 mg na 2 uri do umiritve; po umiritvi se izra~una odmerek, ki je bil potreben za dosego u~inka; tolik{ega oseba potrebuje na 12 ur; najve~ 10 mg/dan. Redko potrebno ve~ kot 3 mg/dan, navadno je odmerek manj{i od 2 mg. Olanzepin (Zyprexa) Odmerjanje: 2 x 2,5–5 mg/dan oz. 5–10 mg zve~er, najve~ 20 mg/dan. Odmerek pove~evati v intervalih po 5 mg, 7. Vklju~itev drugih strokovnjakov Po presoji se posvetujemo s psihiatrom oz. nevrologom oz. zdravnikom za paliativno oskrbo. 1_2004.qxd 11/10/04 6:28 PM Page 32 Sum na alkoholni delirij ^e je bolnik znan alkoholik, dodati Tiamin 50 mg iv nato 50 mg per os 3 dni. Terminalni delirij Izbolj{anje kognitivne funkcije ni vedno mo`no. V zadnjih dnevih `ivljenja je proces, ki povzro~a delirij, multifaktorski, ireverzibilen in napredujo~, je znak bli`ajo~e se smrti. Pri 10–20 % bolnikov z delirijem je umiritev mo`na le z visoko stopnjo sedacije na ra~un zmanj{anja zavesti. Nevarnost respiratorne supresije je manj{a, ~e se odmerek pove~uje v manj{ih inkrementih in ~e se uporabljajo kratkodelujo~i benzodiazepini. Ukrepanje pri zelo nemirnem, nasilnem bolniku Nasilno vedenje bolnika z delirijem predstavlja nevarnost zanj in za okolico, tako da je zdravljenje z zdravili le del ukrepov, ve~ji del pa je povezan z ukrepi okolja. Haloperidol (Haldol) 5–10 mg im/sc in midazolam (Dormicum) 5-10 mg im/sc. Ob hudi agresivnosti, ~e bolnik ogro`a sebe in druge, je potreben posvet s psihiatrom oz. pomo~ organov za notranje zadeve. Cilj zdravljenja mora biti jasno opredeljen in med zdravljenjem redno spet ovrednoten. Uporaba fiksacije mora biti strogo pretehtana (le kot prehoden, kratkotrajen ukrep do nastopa u~inka zdravil, da bi se izognili po{kodbam bolnika in osebja). Literatura: 1. Macleod AD. The management of delirium in hospice practice EJPC1997; 4 (4) 2. Micromedex. Drugdex. 2003; 116 (Healthcare Series) 3. ASCO Curriculum Optimizing Cancer Care-The importance of Symptom Management; Delirium ASCO: 2001 4. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S. Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GWC and Mac Donald N(Eds). Palliative medicine, 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1999: 942–54. 5. Twycross R. Psychological symptoms: Delirium. In: Symptom management in advanced cancer, 3rd ed. Oxon: Radcliffe Medical Press, 2001: 204–210. 6. Walsh D. Palliative medicine and supportive care of the cancer patient. Sem Oncol 2000; 27: 14–44. 7. McNamara P. Confusion. In: Kaye P. Tutorials in palliative medicine. Northampton: EPL Publications, 1977: 313–36. 8. Stedeford A. Facing death. The pharmacological treatment of psychiatric symptoms in palliative care, 2nd ed. Oxford: Sobell Publications, 1994: 211–24. 9. Jensterle J, Mlakar J, Vodu{ek DB. Uporaba kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti pri ocenjevanju demenc. Zdrav Vest 1996; 65: 577–82. 10. Ro{-Opa{kar T. Akutna zmedenost in delirij pri bolniku z rakom. Onkologija 2001; 1: 15–8. ■ ONKOLOGIJA / priporo~ila 33 z najmanj 24-urnim razmakom. Sedaj se dobi v injekcijah in hitro topljivih tabletah (stopijo se na jeziku ali pa v teko~ini, ki jo bolnik zlahka popije). Stranski u~inki: EP pri odmerkih, ve~jih kot 30 mg, zaspanost, pove~anje telesne te`e, zaprtje, suha usta. Lorazepam (Lorsilan) Kratkodelujo~i benzodiazepin Delovanje: anksioliti~no, sedativno. Uporaba: v kombinaciji s haloperidolom za pove~anje umiritve, samostojno le, ~e je vzrok delirija odtegnitev od benzodiazepinov. Pot vnosa: sublingvalno, oralno, (parenteralne oblike pri nas ni) Razpolovna doba: 10–20 ur. Nima aktivnih presnovkov (konjugacija v jetrih), izlo~anje prek ledvic. Odmerek pri agitaciji: 1–2,5 mg SL, ponavljati na 1 do 2 uri do umiritve, nato 3 x 0,5–2,5 mg/dan. Stranski u~inki: prekomerna umiritev, lahko poslab{a zmedenost. Midazolam (Dormicum) Kratkodelujo~i benzodiazepin Bolnika le umiri, ne izbolj{a njegovega zaznavanja niti kognitivnih sposobnosti. Deluje tudi antikonvulzivno in miorelaksantno. Zanj se odlo~imo, ~e ob haloperidolu potrebujemo mo~nej{i sedativni u~inek in `elimo bolnika hitro umiriti, pa tega nismo dosegli s prvimi postopki. Za~etek delovanja: 2–3 min. iv, 5–10 min. Sc (najve~ji u~inek po iv: 5–10 min.) U~inek 15 min.–ve~ ur. Razpolovni ~as v plazmi 2–5 ur. Nujna titriracija!!! Odmerjanje: Za mo~nej{o umiritev pri bolniku z napredovalo boleznijo in pri terminalnem nemiru oz. kadar je cilj hitra umiritev: 5 mg sc/im ponoviti na 30 min. do u~inka, nato kontinuirana infuzija 30–100 mg sc/24 ur. Pri intravenoznem dajanju: 1–2 mg oz. 0,25–0,5 mg pri starih, kahekti~nih v po~asnem bolusu (1 mg na 30 sec.), na u~inek po~akati 2–3 min., pri starih 7 min. Titrirati z odmerki po 1 mg do `elene sedacije. Nato kontinuirana infuzija 20–100 mg/24 ur. Infuzija s ~rpalko! Previdnost pri intravenoznem dajanju (hipo- tenzija, tranzitorna apnea). Pove~an u~inek pri dajanju z diltiazemon, eritromicinom, antifungiki (itrakonazol, ketokonazol). Bolnika je treba glede na cilj zdravljenja redno spremljati (pulz, frekvenco dihanja). V primeru nepredvidenih stranskih u~inkov, ki jih ne moremo povezati z napredovalo boleznijo, je specifi~en antagonist flumazenil (anexate): 0,3 mg, po~akati eno minuto, ponavljati odmerke 0,1 mg do u~inka oz. do 2 mg. ^e po izbolj{anju spet pride do poslab{anja, postopek ponoviti. Cave! Ne uporabljati benzodiazepinov samih, ker lahko poslab{ajo delirij. Izjema je le odtegnitev od benzodiazepinov. Dormicum Ampule 5 mg/5 ml in 50 mg/10 ml. Ekvivalentni odmerki benzodiazepinov Zdravilo Odmerek Lorazepam 1 mg Diazepam (apaurin) 5 mg (enkratni odmerek) Oksazepam 15 mg Midazolam 1,7 mg * * Midazolam 3 x diazepam (pri enkratnem odmerku). Pri pogostem dajanju se diazepam akumulira, s ~imer se njegov u~inek ve~a. 1_2004.qxd 11/10/04 6:28 PM Page 33 ONKOLOGIJA / priporo~ila 34 1_2004.qxd 11/10/04 6:28 PM Page 34