FARMACEVTSKI VESTNIK Farm Vestn 2022; 73: 189–284; UDK 615 CODEN FMVTA, SLO ISSN 2536-4316 julij 2022, letnik 73 št. 3 STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE I PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA Izdaja: SLOVENSKO FARMACEVTSKO DRUŠTVO, Dunajska 184 A, SI - 1000 Ljubljana STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE ǀ PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA FARMACEVTSKI VESTNIK št. 3 ǀ julij 2022 ǀ letnik 73 ODGOVORNI UREDNIK: Borut Štrukelj GLAVNA UREDNICA: Nina Kočevar Glavač UREDNIŠKI ODBOR: Žiga Jakopin Marjetka Korpar Mitja Kos Janja Marc Anja Pišlar Andrijana Tivadar Matjaž Tuš Tomaž Vovk Alenka Zvonar Pobirk IZDAJATELJSKI SVET: Mateja Cvirn Novak Mirjana Gašperlin Alenka Karničar Sara Kenda Janez Mravljak Helena Pavšar Janez Toni NASLOV UREDNIŠTVA / ADDRESS OF THE EDITORIAL OFFICE: Slovensko farmacevtsko društvo, Dunajska 184a, 1000 Ljubljana T.: +386 (01) 569 26 01 Transakcijski račun pri Novi LB d.d. Ljubljana: 02010-0016686585. Brez pisnega dovoljenja uredništva Farmacevtskega vestnika so prepovedani reproduciranje, distribuiranje, javna priobčitev, predelava in kakršna koli druga uporaba avtorskega dela ali njegovih delov v kakršnem koli obsegu in postopku kot tudi tiskanje in predelava elektronske oblike. Izhaja petkrat letno. Letna naročnina je 70 EUR. Za tuje naročnike 100 US$. Tiska: COLLEGIUM GRAPHICUM Fotografija na naslovnici: Shutterstock Naklada: 3.600 izvodov Farmacevtski vestnik (Pharmaceutical Journal of Slovenia) is published 5 times a year by the Slovenian Pharmaceutical Society, Subscription rate in inland 70 EUR other countries US$ 100. Farmacevtski vestnik sofinancira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije iz sredstev državnega proračuna iz naslova razpisa za sofinanciranje domačih znanstvenih periodičnih publikacij. Živimo v turbulentnih časih, ki narekujejo spremembe v strokovnem, za- sebnem in družbenem življenju. Bistveno manj je ustaljenih pravil, do- govorov, načrtovanj in pričakovanj. Spremembe se vrstijo ena za drugo, od pandemije do nezanesljivosti dobav surovin in energentov, nenazad- nje tudi zdravilnih učinkovin, brez katerih pač ni na razpolago standard- nih, pričakovanih medicinskih izdelkov. Prilagoditve nestabilnemu sistemu lahko vodijo do regulative in sprememb zakonodajnih aktov. Pogosto se spreminjajo odloki, celo zakoni, zato je še posebej pomem- bno, da se znotraj stroke konsolidiramo in redno zaznavamo vse spre- membe, ki bi lahko zmanjšale kakovost, nenadomestljivost in strokovnost farmacevtske stroke v Sloveniji. Največja nevarnost, ki nam preti, pa je pasivnost, zato kot odgovorni urednik Farmacevtskega vest- nika z relativnim optimizmom spremljam dejavnosti, ki jih ob močni mentorski podpori izkušenih starejših kolegic in kolegov izvajajo mlajši člani SFD, pa najsi bodo to motivacijski strokovni večeri, delavnice, po- skus sprememb na bolje v kolektivih, vnos svežine v predavanjih in pod- obno. Čas je, da še dodatno povežemo in odpremo možnosti medgeneracijskega sodelovanja znotraj farmacevtske stroke v Sloveniji. Podatek, ki sam po sebi pove ogromno, je izjemno majhna fluktuacija mladih farmacevtskih kadrov v tujino, saj je po nekaterih podatkih ta, v primerjavi z mladimi zdravniki, vsaj desetkrat manjša! Pa še tiste farma- cevtke in farmacevti, ki gredo za nekaj časa po nadgradnjo strokovnih izkušenj v tujino, pridejo kmalu nazaj in poskušajo implementirati znanje in izkušnje, ki so jih dobili v tujini, v slovenski prostor. Dajmo jim vse možnosti! Tudi tretja številka Farmacevtskega vestnika kaže na raznolikost in veliko znanje na različnih področjih znotraj stroke. Tako imamo kar tri izvirne znanstvene članke, od zgodovinskega o lekarnarju Petru Eugenu Suš- nju, preko ozaveščenosti nerazdružljivega trikotnika pacient-farmacevt- zdravnik o farmakovigilančnih ukrepih za varno uporabo retinoidov, do študije o poznavanju demence in pomoč pri tem med pacienti v Savinj- ski regiji. V okviru preglednih znanstvenih člankov bomo spoznali nove dostavne sisteme na osnovi polimernih nanovlaken, temu sledi članek o sema- glutidu, prvemu peroralnemu agonistu receptorjev GLP-1, zanimiv je tudi pregled protibakterijskih spojin z multiplim delovanjem. Ker je vedno več učinkovin proteinskega izvora, je pomemben doprinos članka o analiznih tehnikah vrednotenja stabilnosti proteinov. V času pandemije covid-19 smo bili velikokrat seznanjeni z delovanjem vitamina D kot zmanjševalca prekomernih akutnih vnetnih procesov kot odgovora or- ganizma na vstop virusa, zato je dobrodošel članek o razvoju metod za določanje vitamina D v krvi. Pred nami je dolgo, vroče poletje. Ali gre pripisati vročinske valove pred- vsem globalnim klimatskim spremembam, sicer še ne vemo natančno, a nekaj je jasno: za stroko bomo veliko naredili, če bomo v senci, ob osvežilni pijači, v miru prebrali to številko Farmacevtskega vestnika, ki ga držite v roki. V imenu uredniškega odbora vam želim mirne in prijetne poletne dni. Prof. dr. Borut Štrukelj, mag. farm. Odgovorni urednik VSEBINA / CONTENT DRUŠTVENE VESTI 191 199 210 222 231 241 252 261 268 Igor Fabjančič, Aleš Obreza O lekarnarju Petru Eugenu Sušnju in njegovem izvodu knjige Friedricha Wöhlerja About the pharmacist Petar Eugen Sušanj and his book copy written by Friedrich Wöhler Sara Prelesnik, Nanča Čebron Lipovec, Mitja Kos Ozaveščenost pacientk, farmacevtov in predpisovalcev o farmakovigilančnih ukrepih za varno uporabo retinoidov Awareness of pharmacovigilance measures for safe use of retinoids among female patients, pharmacists and prescribers Teja Glavnik, Brina Felc, Janja Jazbar, Zlata Felc Poznavanje demence in podpore osebam z demenco med obiskovalci zdravstvenih domov v Savinjski regiji Knowledge of dementia and support for people with dementia among visitors of health care services in the Savinjska region Tanja Potrč, Mateja Erdani Kreft, Petra Kocbek Polimerna nanovlakna za dostavo učinkovin in regeneracijo tkiv pri zdravljenju raka Polymer nanofibers for drug delivery and tissue regeneration in cancer treatment Marija Jovanović, Eva Jančič, Miodrag Janić, Andrej Janež, Mojca Lunder Semaglutid – prvi peroralni agonist receptorjev GLP-1 za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 Semaglutide – The first oral GLP-1 receptor agonist for the treatment of type 2 diabetes Martina Durcik, Janez Ilaš Protibakterijske spojine z multiplim delovanjem Antibacterial compounds with multiple mode of action Nika Osel, Robert Roškar Analizne tehnike za vrednotenje (ne)stabilnosti proteinov Analytical techniques for evaluation of protein (in)stability Katarina Mlekuš Kozamernik, Tomaž Kocjan, Tea Lanišnik Rižner Pregled razvoja metod za določanje vitamina D v krvi Development of methods for the measurement of vitamin D in blood – Review IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI – ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLES PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI – REVIEW SCIENTIFIC ARTICLES učinki zdravil rastlinskega izvora navadno niso posledica kislih sestavin, kar srečamo v učbenikih pred letom 1820 (2). Še pomembnejše je bilo delo Friedricha Wöhlerja (1800– 1882), nemškega kemika, ki ga poznamo predvsem zaradi sinteze že od leta 1773 znane in iz urina sesalcev izolirane sečnine iz različnih cianatov in amoniaka ali njegovih soli (3). S tem je močno oslabil takrat splošno veljavno teorijo vitali- stov, ki so trdili, da organskih spojin ni mogoče pripraviti izven živih organizmov, saj naj bi bila za to nujna skrivnostna življenjska sila, vis vitalis (4). Prav zaradi pomena Wöhlerja za hiter razvoj kemije in posledično farmacije v drugi polovici 19. stoletja je še danes zanimivo branje obeh najpomemb- 1UVOD Na razvoj kemije in posledično farmacije so močno vplivala odkritja v prvi polovici 19. stoletja, ki so povsem spremenila takratni način razmišljanja. Prvo prelomnico pomeni Sertür- nerjeva izolacija morfina iz opija (1), ko je hkrati dokazal, da 191 farm vestn 2022; 73 O LEKARNARJU PETRU EUGENU SUŠNJU IN NJEGOVEM IZVODU KNJIGE FRIEDRIChA WöhLERJA ABOUT ThE PhARMACIST PETAR EUGEN SUŠANJ AND hIS BOOK COPY WRITTEN BY FRIEDRICh WöhLER AVTORJA / AUThORS: Igor Fabjančič, mag. farm.1 prof. dr. Aleš Obreza, mag. farm.2 1 Lipis, d. o. o., Cesta v Šmartno 35, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko kemijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: ales.obreza@ffa.uni-lj.si POVZETEK Petar Eugen Sušanj je bil na prelomu 19. v 20. stoletje lastnik lekarne na Sušaku (danes del Reke), v kateri je bil obiskovalcem na voljo širok nabor zdravil, ki so pokrivala takratno materijo mediko. Ponudbo lekarne lahko spremljamo s prebiranjem Novega lista, v ka- terem najdemo tudi njegove reklame za precej ekso- tična zdravila. V času študija in verjetno med poklicnim delom je uporabljal Wöhlerjevi knjigi Osnove anor- ganske in organske kemije, za kateri lahko na osnovi kritične ocene trdimo, da gre za najbolj kakovostni deli na področju farmacevtske kemije v 19. stoletju. KLJUČNE BESEDE: Friedrich Wöhler, Petar Eugen Sušanj, zgodovina farmacije ABSTRACT At the turn of the 19th and 20th centuries, Peter Eu- gen Sušanj was the owner of a pharmacy at Sušak (today part of Rijeka, Croatia), which offered visitors a wide range of medicines that covered contem- porary materia medica. The pharmacy's offer may be followed by reading Novi list, which also contains Sušanj’s advertisements for rather exotic medicines. During his studies and probably during his profes- sional work, he used Wöhler's book “Fundamentals of inorganic and organic chemistry”, which, based on a critical assessment, are the works of the high- est quality in the field of pharmaceutical chemistry in the 19th century. KEY WORDS: Friedrich Wöhler, history of pharmacy, Petar Eugen Sušanj, 19th century IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I edinec sta živela v precejšnjem pomanjkanju, kljub temu pa je z njeno podporo 17. julija 1890 dokončal študij v Zagrebu in se zaposlil kot lekarnar (8). Poročil se je z lad- jarjevo hčerko Ano Pajkurić (1872–1953) iz Kostrene in v zadnjem desetletju 19. stoletja od ustanovitelja Milana Katalinića kupil Ljekarno k svetom Trojstvu v palači Bac- cich na Reki (10). Leta 1900 je lekarno preselil v palačo Bakarčić–Sušanj (slika 2) na Sušaku, ki je danes sestavni del Reke, med obema vojnama, ko je Reka pripadala Italiji, pa je jugoslovanski del, Sušak, postal drugo največje ladjarsko središče tedanje kraljevine, takoj za Dubrovni- kom. O ureditvi lekarne v novem objektu je »spoštovano publiko« obvestil z oglasom v reškem Novem listu, kate- rega prve številke so takrat izšle v uredništvu hrvaškega novinarja, časnikarja in politika Frana Supila (1870–1917) (10, 11). Kasneje se je lekarna imenovala Odlikovana lje- karna k sv. Trojstvu in je delovala nekaj desetletij, zagotovo do nacionalizacije leta 1947, morda še kakšno leto dlje (12). nejših Wöhlerjevih knjižnih del, osnov anorganske (slika 1) in organske kemije, ki sta še za njegovega življenja izšli v šte- vilnih ponatisih. Nekaj izvodov njegovih knjig, vključno s tu predstavljeno, najdemo tudi na ozemlju današnje Slovenije. Iskanje podatkov o lastnikih predstavljene knjige, ki združuje obe Wöhlerjevi deli (5, 6), nas je privedlo do raziskave o hrvaškem farmacevtu in lekarnarju Petru Eugenu Sušnju, ki je knjigi uporabljal v času svojega šolanja, in o njegovi lekarni. P. E. Sušanj je bil praded soavtorja Igorja Fabjančiča po materini strani, zato je knjiga v njegovi lasti. 2RAZISKAVA O PETRUEUGENU SUŠNJU IN NJEGOVILEKARNI P. E. Sušanj se je kot nezakonski sin rodil leta 1864 materi Zvanki v Bakru in po njej prevzel priimek (7). Mati in sin 192 O L E K A R N A R JU P E TR U E U G E N U S U Š N JU IN N JE G O V E M IZ V O D U K N JI G E F R IE D R IC h A W ö h LE R JA farm vestn 2022; 73 Slika 1: Naslovna stran knjige »Grundriss der unorganischen Chemie« iz leta 1842 s podpisom lastnika P. E. Sušnja (fotografija: A. Obreza). Figure 1: Title page of the book »Grundriss der unorganischen Chemie« from the year 1842 with the signature of its owner P. E. Sušanj (photo: A. Obreza). V zakonu z Ano Pajkurić so se mu rodili sinovi Evgen (1897–1915), Leon (1901–1969), Oskar (1899–1986), Janko (1908–1979) in hčerki Josipa (1898–1972) ter Ana, v uradnih dokumentih imenovana tudi Netty (1903–1984); (slika 3). Vsi sinovi in hčerka Ana so postali farmacevti in so delali v njegovi lekarni. Sin Evgen je umrl mlad, zaradi tuberkuloze, Leon je bil nekaj časa lekarniški provizor, Oskar pa je dok- toriral iz farmacije v Padovi in kasneje odprl svojo lekarno. P. E. Sušanj je umrl leta 1929 na Sušaku, kjer je s soprogo, sinovi in snahami pokopan na reškem pokopališču Kozala (13). Ponudbo Ljekarne k Sv. Trojstvu v prvem desetletju njenega obstoja lahko spremljamo preko reklamnih oglasov v re- škem Novem listu. Obiskovalcem so bili med drugim na voljo: Pastile z železom in hemoglobinom, »Edine prave« trsatske želodčne kapljice, Pectoral sirup, Depurativ dr. Larreya, Tenifugo, Venus krema, Venus milo in črnilo za lase. Magister Sušanj naj bi imel na zalogi tudi kakovostno ribje olje norveškega izvora (14). V Novem listu je bila 27. marca 1900 objavljena reklama za Pastile z železom in hemoglobinom, ki so bile predsta- vljene kot sredstvo proti »slabosti in bledici.« Vsebovala je nasvet, pri katerih bolezenskih stanjih je smiselno uporabiti to zdravilo. Omenjeni so vsi simptomi, ki kažejo na »po- manjkanje krvi«, kar se opazi z »oslabelostjo telesa, težkim dihanjem, močnim glavobolom, slabo prebavo itd.« Nave- dene pastile je reklama priporočala tudi za slabotne in ra- hitične otroke (15). V isti številki Novega lista je izšla tudi reklama za zdravilo, ki smo ga zaradi izrazitega oglaševanja in trditev o njegovi kakovosti podrobneje preučili. Vsekakor predstavlja zanimiv primer uporabe protimikrobnega zdravila v začetku 20. stoletja, trideset let pred odkritjem sulfanilamidov in peni- cilinov. P. E. Sušanj ga je poimenoval po odkritelju, nato pa navedel številne vire o njegovi uporabi in precej nekriti- čno dodal tudi izjave njegovih uporabnikov (slika 4). Gre za Depurativ dr. Larreya za spomladansko zdravljenje, v čigar reklami beremo sledeče: »Zdravi bolezni, ki izhajajo iz pokvarjenosti krvi, kot so: škrofuloza, otekline na vratu 193 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Slika 2: Stara fotografija vhoda v lekarno v pritličju palače Bakarčić–Sušanj (fotografija v lasti I. Fabjančiča). Figure 2: Old photo of the entrance to the pharmacy on the ground floor of Bakarčič–Sušanj palace (photo owned by I. Fabjančič). in po telesu, razne očesne bolezni, vdor krvi v glavo …« V nadaljevanju zasledimo: »spreminjajoč nečisto kri v zdravo ima najboljše delovanje pri kožnih boleznih, razjedah, kro- ničnih ranah in srbežu« (10, 15). Depurativ naj bi bil po Sušnjevih besedah edino zdravilo za zdravljenje sifilisa in njegovih posledic. Gabriela de Franceschi iz Trsta podaja svoje pozitivno pri- čevanje o učinkovitosti Depurativa dr. Larreya (datirano 16. 9. 1899) z navdušenimi besedami (15): »Od otroštva sem bolehala zaradi zoženja oči in občutka trganja v nogah. Menila sem, da je to posledica pokvarjenosti krvi. Zaradi tega sem tri leta obiskovala toplice v Lipiku, vendar brez uspeha. V časopisu sem brala o vašem depurativu in se ob zdravljenju z njim popolnoma pozdravila. Priporočam vaše izvrstno zdravilo.« Dominique Jean Larrey je bil v času napoleonskih vojn vo- dilni francoski vojaški zdravnik v srednji Evropi in nato v Španiji (16). Pri njegovem depurativu je šlo za izvleček sar- saparile z dodanim jodom (Ext. Sarsapariglia jodato). Gre za rastlino Smilax sp., ki jo gojijo v srednji in južni Ameriki. Korenike in korenine vsebujejo saponine (predvsem sar- saponin) in fitosterole. Od 16. stoletja dalje je veljala za učinkovito sredstvo proti sifilisu, kar je navedeno tudi v Ameriški farmakopeji v letih od 1820 do 1910. Zelo je bila priljubljena na Divjem zahodu kot sestavina pijač kavbojev (17). V originalni verziji zdravila, ki naj bi delovalo proti sifilisu, pa je namesto joda dodan živosrebrov(II) klorid (mer- curium corrosivum) (18). Iz zapisov lahko sklepamo, da je bila Sušnjeva lekarna založena s številnimi zdravili, katerih sestava je pokrivala takratno materijo mediko, na voljo pa so bila tudi nekatera dokaj eksotična zdravila. P. E. Sušanj je v času svojega študija uporabljal tudi deli Fridricha Wö- hlerja, ki ju obravnavamo v nadaljevanju prispevka. Glede na ohranjene Sušnjeve komentarje v knjigah lahko skle- pamo, da ju je uporabljal tudi v lekarniški praksi. 194 O L E K A R N A R JU P E TR U E U G E N U S U Š N JU IN N JE G O V E M IZ V O D U K N JI G E F R IE D R IC h A W ö h LE R JA farm vestn 2022; 73 Slika 3: Fotografija P. E. Sušnja s sinom Evgenom in hčerko Josipo (fotografija v lasti I. Fabjančiča). Figure 3: Photo of P. E. Sušanj with his son Evgen and daughter Josipa (photo owned by I. Fabjančič). Slika 4: Časopisni oglas za Depurativ dr. Larreya (fotografija v lasti I. Fabjančiča). Figure 4: Newspaper advertisement of dr. Larrey’s Depurative (photo owned by I. Fabjančič). 3NA KRATKO O FRIEDRICHUWÖHLERJU F. Wöhler se je rodil 31. julija 1800 v Eschersheimu pri Frankfurtu ob Majni, očetu veterinarju. Že v gimnazijskih letih v Frankfurtu je kazal veliko zanimanje za kemijo in mi- neralogijo, bral je knjige s teh področij in doma izvajal po- skuse. Iz tistih časov izvira njegovo poznanstvo s pesnikom J. W. Goethejem, ki so ga prav tako zanimali minerali in je imel doma bogato zbirko. Kljub temu se je leta 1820 vpisal na študij medicine na Univerzi v Marburgu in se leto kasneje prepisal na Univerzo v heidelbergu, kjer je leta 1823 uspe- šno zaključil študij (19, 20). Z medicino se v praksi ni nikoli ukvarjal, saj je že med študijem v heidelbergu izvajal ke- mijske eksperimente, pri raziskavah pa ga je spodbujal Leopold Gmelin (21), ki ga je po koncu študija za leto dni poslal na gostovanje k Jönsu Jakobu Berzeliusu v Stock- holm (22). Po vrnitvi v Nemčijo je med letoma 1826 to 1831 poučeval kemijo na novo odprti šoli (Gewerbeschule) v Berlinu, do leta 1839 na politehniki v Kasslu, nato je postal profesor kemije na Univerzi v Göttingenu, kjer je ostal do smrti leta 1882. Poročen je bil dvakrat, najprej s svojo sestrično Franzisko Wöhler, po njeni smrti pa z Julijo Pfeiffer. V obeh zakonih so se mu rodili sin in pet hčera (19). 1834 je bil kot tuji član izvoljen v Kraljevo švedsko aka- demijo znanosti, dvajset let kasneje je postal tuji član lon- donske Kraljeve družbe, leta 1855 pa član berlinske kra- ljevske akademije. Posebej za uspehe na področju kemije aluminija sta ga z Redom Legije časti odlikovala francoski cesar Napoleon III in z Redom Pour le merite pruski kralj Friedrich Wilhelm (23). Leta 1872 je od londonske Kraljeve družbe za svoje znanstvene dosežke prejel Copleyevo medaljo (20). Svojo nadzorno, organizacijsko in izobra- ževalno vlogo je Wöhler odigral tudi kot direktor göttin- genskih laboratorijev in kot generalni inšpektor dežele hannover za področje lekarn v letih 1836 do 1848. Med njegovimi študenti lahko posebej omenimo Adolpha Wil- helma hermanna Kolbeja, Alberta Niemanna, Rudolfa Fit- tiga, heinricha Limprichta in Georga Ludviga Cariusa. Od navedenih sta bila prva dva še posebej pomembna za farmacevtsko stroko, saj je Kolbe sintezno pripravil sali- cilno kislino, Niemann pa izoliral kokain iz listov koke (24, 25). Začetek njegovega raziskovanja na področju kemije pred- stavlja preučevanje cianatov, zaradi katerih je prišlo do enega izmed najbolj zanimivih sporov v zgodovini kemije z Justusom Liebigom, ki je že nekaj let pripravljal fulminate. Wöhler je pripravil srebrov cianat (Ag+(N≡C–O)-), ki naj bi bil sol neznane kisline. Rezultati kvantitativne analize ele- mentne sestave so bili enaki, kot pri že predhodno opisani Liebigovi spojini z negativnim nabojem na ogljiku, srebro- vem fulminatu (Ag+ -(C≡N+–O-)), videz in lastnosti spojin pa so se razlikovali. Drug drugemu sta očitala, da sta slaba analitika in so zato njuni rezultati napačni. Spor med veli- kima kemikoma sta razrešila šele Joseph Louis Gay-Lussac in Berzelius, nakar so skupaj postavili osnove izomerije, ki upošteva ne samo število posameznih atomov v molekuli, ampak tudi njihovo razporeditev (26, 27). Prav proučevanje srebrovega cianata in njegovih reakcij pa je vodilo v pogosto narobe razumljeno odkritje sečnine. Amonijev cianat, ki ga najpogosteje omenjajo kot reagent, je dejansko zgolj intermediat, ki nastane v reakciji med srebrovim cianatom in amonijevim kloridom, oziroma svin- čevim(II) cianatom in vodno raztopino amoniaka (3, 28). Berzeliusu je pisal, da »lahko naredi sečnino brez uporabe ledvic katere koli živali, pa naj bo to človek ali pes« (29). Leta 1832 sta z Liebigom objavila raziskavo o olju grenkih mandljev, v kateri sta s poskusi dokazala, da se benzoilni radikal, »skupina atomov ogljika, vodika in kisika«, v spoji- nah lahko obnaša kot element in se lahko v njih tudi za- menja z drugimi elementi (30). Razlaga seveda kaže na še zelo slabo poznavanje organske kemije v prvi polovici 19. stoletja. V kasnejših letih se je večinoma ukvarjal z anor- gansko kemijo, predvsem s silicijevimi spojinami, in odkril pripravo etina iz kalcijevega karbida (31, 32). Poleg raziskovalnega dela je iz švedščine v nemščino pre- vedel številna Berzeliusova dela, med njimi Lehrbuch der Chemie v 4 volumnih leta 1825. Napisal pa je med drugim dva učbenika, Osnove anorganske kemije, leta 1831, in Osnove organske kemije, leta 1840. V obeh knjigah, ki sta za avtorjevega življenja izšli v petnajstih oziroma v trinajstih izdajah, se kaže močan Berzeliusov vpliv, sredi 19. stoletja pa sta veljali za najboljša učbenika kemije na svetu. Ohra- njena nemška primerka iz zapuščine lekarnarja Sušnja bomo podrobneje predstavili v nadaljevanju prispevka (5, 6). 4KRITIČNA OCENA WÖHLERJEVIHKNJIG O ANORGANSKI INORGANSKI KEMIJI Knjigi F. Wöhlerja sta lahko berljivi in razumljivi, pisani v nemščini prve polovice 19. stoletja, ki se ne razlikuje bi- 195 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I stveno od današnjega nemškega jezika. Vsebini anorgan- ske in organske kemije sta po obsegu primerljivi, kar je po eni strani posledica skoraj enciklopedične vključitve anor- ganske kemije tistega časa, zelo bogat pa je tudi nabor organskih snovi, ki jim doda še poglavja, ki jih danes uvrš- čamo v področje anatomije. Gre za kratek, površen in po- gosto napačen opis človeškega organizma, nekaterih or- ganskih sistemov (živčevje), organov (oko), tkiv (mišično, kostno tkivo), telesnih tekočin (kri, žolč, želodčni sok) in iz- ločkov (urin). Če primerjamo kakovost njegove knjige s štiri desetletja starejšim Rüdejevim delom (2), opazimo bistven napredek na vseh področjih znanosti, zlasti organske ke- mije. Poleg tega Wöhlerja odlikuje zelo natančno delo na po- dročju analize snovi in izmenjava mnenj z Berzeliusom in Liebigom. Večina izračunov elementne sestave anorgan- skih, pa tudi organskih snovi, je zelo blizu točnim vredno- stim, kar je glede na uporabljene metode vrhunski dosežek. Vedeti je treba, da so elementno sestavo večinoma določali in izračunavali na osnovi sežiga snovi in kvantitativne dolo- čitve plinskih produktov, kot so voda, ogljikov dioksid in dušikovi oksidi. Okside avtor sicer napačno poimenuje ki- sline, kot je opisano kasneje. Ob takratni laboratorijski opremi je razumljivo, da so napake, zlasti pri organskih snoveh z molekulsko maso, višjo od 200, lahko precejšnje. Trditev lahko utemeljimo z nekaj primeri pri alkaloidih. Po- vsem natančno je zapisana empirična formula kinina, C20h24N2O2. Minimalne so napake pri morfinu, kjer avtor zapiše formulo kot Nh3+C35h34O6, kar ustreza C35h40N2O6 in je zelo blizu dvakratnika dejanske strukture C17h19NO3. Kot masne deleže ogljika podaja 72,41 % (pravilno je 71,56), vodika 6,84 (6,71), dušika 5,01 (4,91) in kisika 15,74 (16,82), kar so za prvo polovico 19. stoletja zelo dobri približki. Povsem zgrešena je empirična formula ko- niina C12h28N2O (pravilno C8h17N), kar kaže na kontamini- ran vzorec, ki ga je preučeval. Pri večini enostavnih organ- skih kislin, npr. jabolčni, je sestava pravilna, h+̇ C4h4O4, kar ustreza C4h6O5. Pisanje kemijskih struktur sredi 19. stoletja še ni bilo defi- nirano, vendar je počasi prevladoval Berzeliusov način za- pisa, ki ga je uporabil tudi Wöhler (navedeni primeri zgoraj). Število atomov je nadpisano, poleg tega so s pikami nad simboli atomov definirali njihovo oksidacijsko stanje, oz. število vezanih kisikovih atomov. Prečrtani simboli, ki so zapisani že zgoraj pri morfinu, pomenijo, da je treba upo- števati dvakratnik zapisane strukture (33, 34). Nomenklatura vključuje trivialna imena anorganskih in or- ganskih spojin, ki jih v večini uporabljamo še danes. Pri anorganskih spojinah ne uporablja poimenovanja z uporabo oksidacijskih števil, ki je značilno za sodobno IUPAC-no- menklaturo, pač pa uporablja ustrezne predpone hipo- oziroma hiper- za najnižnje in najvišje oksidacijsko število. Prav tako je že opazno poimenovanje žveplena, žveplova kislina in iz njih izhajajoči sulfiti in sulfati, ki jih zasledimo še danes. Pri soleh včasih uporablja trivialna imena, npr. pe- pelika, hkrati pa tudi drugo, takrat veljavno obliko (kohlen- saures Kali). Za kalijev hidrogenkarbonat uporablja imeni kisli oziroma dvojni (zweifaches kohlensaures Kali). Strukturi sta poleg dveh žveplovih spojin po Berzeliusu zapisani v sliki 5. Anorganske snovi predstavlja na osnovi 55 takrat znanih elementov, razdeljenih med kovine in nekovine. Zanimivo je, da je avtor opazil podobnost med amonijevimi ioni in kationi alkalijskih kovin, zato je tudi amoniak uvrstil med kovine. Organske spojine so razdeljene glede na vir, na spojine rastlinskega (kisline, baze, nevtralne snovi, snovi, ki nastajajo samo v posamezni rastlinski vrsti) in živalskega izvora. Avtor natančno opisuje fizikalne in kemijske lastnosti spojin, med njimi tudi vse, ki jih je vključevala takratna ma- terija medika, zato je bila knjiga kljub relativno redkim omembam uporabe v terapiji ustrezen vir informacij za le- karnarje. Kljub večinoma zelo dobrim opisom posameznih snovi, pa opazimo tudi nekatere napake, ki so bile značilne za sredino 19. stoletja. Ker je Wöhler svoji knjigi napisal pol stoletja pred Arrheniusovo teorijo kislin in baz, je razumljivo, da je obravnava kislin pri njem napačna. Pri kislinah loči brez- vodne in hidratirane kisline. Brezvodne ustrezajo nekovin- skim oksidom, med katerimi je omenjena brezvodna žve- plova kislina, ki ustreza žveplovemu(VI) oksidu. Žveplova(VI) kislina, kot jo poznamo danes, je hidratirana žveplova kislina (slika 4). Večkrat v svojem učbeniku anorganske kemije omeni, da je za kislo delovanje odgovoren kisik. Zanimivo je, da je avtor vztrajal pri omenjeni trditvi, čeprav je obrav- naval tudi kisline, ki v svoji strukturi nimajo kisika in na to napako ni bil pozoren. Naslednja pomanjkljivost pa je ne- razumevanje nekaterih reakcij, ki je prav tako presenetljiva glede na njegovo natančnost. Pri opisu kemijskih reakcij, 196 O L E K A R N A R JU P E TR U E U G E N U S U Š N JU IN N JE G O V E M IZ V O D U K N JI G E F R IE D R IC h A W ö h LE R JA farm vestn 2022; 73 Slika 5: Nekaj primerov kemijskih struktur po Berzeliusu. Figure 5: Some examples of chemical structures according to Berzelius. primer je sinteza železovega(II) sulfata z raztapljanjem železa v vodni raztopini žveplove kisline, se pojavijo napake zaradi uporabe mas in ne množin reaktantov in produktov pri ra- zlagi reakcij. Ne glede na pomanjkljivosti, ki so v večini primerov ra- zumljive, če upoštevamo čas nastanka knjige, lahko z go- tovostjo trdimo, da sta obravnavani Wöhlerjevi knjigi naj- kakovostnejši deli sredine 19. stoletja na svetu na področju kemije in posledično farmacije. Brez težav ju štejemo za prva sodobna in vsestransko uporabna učbenika, ki so ju pri svojem delu uporabljali številni kemiki in lekarnarji druge polovice 19. stoletja. 5SKLEPI Raziskava o P. E. Sušnju nas privede do zaključka, da je na prelomu 19. v 20. stoletje vodil lekarno, v kateri so bila na voljo zdravila, ki so vsebovala najpomembnejše takrat uporabljane zdravilne učinkovine. Skladno s sočasno izra- zito tržno naravnanostjo lekarniškega poklica je s številnimi reklamami v lokalnih tiskanih medijih uspešno skrbel za promocijo svoje lekarne. Pri študiju in zagotovo tudi kasneje pa je uporabljal najbolj kakovostna priročnika farmacevtske kemije tistega obdobja. 6ZAHVALA Avtorja se za pripravo slik 1, 2 in 3 zahvaljujeta Željku Ste- vaniču. 7LITERATURA 1. Krbavčič A, Pečar S. Od prve objave odkritja morfina (1805) do njegovega mednarodnega priznanja (1817). Farm Vestn. 2017;68(5):315–25. 2. Kraner K, Obreza A. Iz zakladnice Slovenskega farmacevtskega društva: knjiga Farmacevtska dognanja iz leta 1804. Farm Vestn. 2018;69(5):329–34. 3. Wöhler F: Über die künstliche Bildung des Harnstoffs. Poggendorffs Ann Phys Chem. 1828;12(2):253–256. 4. Kinne-Safran E, Kinne RKH. Vitalism and synthesis of urea. From Friedrich Wöhler to Hans A. Krebs. Am J Nephrol. 1999;19(2):290–94. 5. Wöhler F. Grundriss der unorganischen Chemie. 7. Auflage. Berlin: Verlag von Duncker und Humblot; 1842. 194 p. 6. Wöhler F. Grundriss der organischen Chemie. 2. verbesserte und vermehrte Auflage. Berlin: Verlag von Duncker und Humblot; 1841. 174 p. 7. Zvanka Sušanj iz Bakra zahtjev o izgradnji pećnice. Arhiv u Rijeci, sumarni inventar. Gradsko poglavarstvo Bakar, 1468- 1941. Leto 1873, škatla 16, dokument št. 1085. 8. Juretić D, Zorc B. Spomenica u povodu 135. obljetnice nastave farmacije. Zagreb: Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 2017. 512 p. 9. Lukežić I. Obitelj Pajkurić. Sušačka revija. 2009; 61:123–30. 10. Dugac Ž. Zdravstveno prosvjećivanje kroz medicinsku reklamu u prvim brojevima Novog lista. v: Škrobonja A. Medicina svud oko nas. Rijeka: Digital point tiskara; 2008. p. 155–77. 11. Žic I. Povijest jedne iluzije. Sušačka revija. 2008;58/59:23–32. 12. Muzur A. Nezavršena povijest medicine u Rijeci. Priča o gradu, ljudima i profesiji, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Hrvtasko znanstveno društvo za povijest zdravstvene kulture. Rijeka: Naklada Kvarner; 2013. 309 p. 13. Muzur A. O petstosedamdesetpetoj obljetnici prvog spomena apothecariusa u Rijeci, Acta Med Hist Adriat. 2012;10(2):327– 30. 14. Dugac Ž, Škrobonja A. Zdravstveno prosvjećivanje kroz medicinsku reklamu u prvim brojevima Novog lista, Acta Fac Med Fluminensis. 2000;25(1–2):11–7. 15. Za proljetno liječenje Dr.Lareya Depurativ. Oglas. Novi list. 27. marec 1900, p. 4. 16. Brewer LA. Baron Dominique Jean Larrey (1766–1842). Father of modern military surgery, innovater, humanist. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92(6):1096–8. 17. Fetrow CW, Avila JR. Professional 's handbook of complementary & alternative medicines, 2nd Ed. Pennsylvania: Springhouse; 2001. p. 689–92. 18. de Gassicourt CL. Xarabe depurativo del Dr. Larrey. Formulario magistral y memorial farmaceutico, Cuarto edicion corregida y ammentada. Madrid: Ibarra, impresor de Camara de S.M; 1822. 444 p. 19. Kauffman GB, Chooljian SH. Friedrich Wöhler (1800–1882), on the bicentennial of his birth. Chem Educ. 2001;6(4):121–33. 20. Keen R The life and work of Friedrich Wöhler (1800–1882). Nordhausen: Verlag Traugott Bautz GmbH; 2005. 490 p. 21. Stumm PR. Leopold Gmelin (1788–1853), Leben und Werk eines Heidelberger Chemikers. [Internet] Universität Heidelberg: 2011. [Cited 2021 Sept 21] 644 p. Available from: https://doi.org/10.11588/heidok.00012836. 22. Wishniak J. Jöns Jacob Berzelius A guide to the perplexed chemist. Chem Educ. 2000;5(12):343–50. 23. Wöhler F. Ueber das Alumnium. Ann Phys Chem, 1818;11(1):146–61. 24. Kolbe H. Über Synthese der Salicylsäure. Liebigs Ann Chim. 1860;113(1):125–7. 25. Niemann A. Ueber eine neue organische Base in den Cocablättern. Arch Pharm. 1860;153(2):129–55. 26. Esteban S. Liebig–Wöhler controversy and the concept of isomerism. J Chem Educ 2008;85(9):1201–3. 27. Kurzer F. Fulminic acid in the history of organic chemistry. J Chem Educ 2000;77(7):851–7. 28. Cohen PS, Cohen SM. Wöhler’s Synthesis of Urea: How Do the Textbooks Report It? J Chem Educ 1996;73(9):883–6. 197 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 29. Wohler F, Liebig J. Untersuchungen ueber die Natur der Harnsaeure. Ann Chem. 1838;26(3):241–336. 30. Wohler F, Liebig J. Untersuchungen ueber das Radikal der Benzoesaeure. Ann Chem. 1832;3(3):249–82. 31. Deville H, Wöhler F. Erstmalige Erwaehnung von Si3N4. Liebigs Ann Chem. 1857;104(3):256. 32. Wöhler F. Bildung des Acetylens durch Kohlenstoffcalcium. Ann Chem Phar. 1862;124(1):220. 33. Rocke AJ. The reception of chemical atomism in Germany. Hist Sci Soc. 1979;70(4):519–36. 34. Wiswesser WJ. Historic development of chemical notations. J Chem Inf Comput Sci. 1985;25(3):258–63. 198 O L E K A R N A R JU P E TR U E U G E N U S U Š N JU IN N JE G O V E M IZ V O D U K N JI G E F R IE D R IC h A W ö h LE R JA farm vestn 2022; 73 199 farm vestn 2022; 73 OZAVEŠČENOST PACIENTK, FARMACEVTOV IN PREDPISOVALCEV O FARMAKOVIGILANČNIh UKREPIh ZA VARNO UPORABO RETINOIDOV AWARENESS OF PhARMACOVIGILANCE MEASURES FOR SAFE USE OF RETINOIDS AMONG FEMALE PATIENTS, PhARMACISTS AND PRESCRIBERS AVTORJI / AUThORS: asist. Sara Prelesnik, mag. farm. asist. dr. Nanča Čebron Lipovec, mag. farm. prof. dr. Mitja Kos, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za socialno farmacijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: nanca.cebron.lipovec@ffa.uni-lj.si POVZETEK Retinoidi so derivati vitamina A, ki jih uporabljamo za zdravljenje kožnih bolezni, kot so hude akne, ek- cemi, luskavica, psoriaza, in za zdravljenje nekaterih oblik raka. Zaradi teratogenosti je njihova uporaba med nosečnostjo kontraindicirana, vendar se upo- raba med nosečnostjo kot tudi primeri prirojenih okvar ploda v klinični praksi še pojavljajo. Evropska agencija za zdravila je zato razvila farmakovigilančni program za preprečevanje nosečnosti pri uporab- nicah retinoidov. V mednarodni raziskavi v osmih evropskih državah smo ovrednotili, v kolikšni meri se pacienti in zdravstveni delavci zavedajo tveganja uporabe retinoidov pri ženskah v rodni dobi ter v kolikšni meri poznajo in izvajajo ukrepe farmakovi- gilančnega programa. V članku predstavljamo re- zultate za Slovenijo v primerjavi s povprečjem vseh osmih evropskih držav. Rezultati kažejo, da je v Slo- veniji ozaveščenost o teratogenosti tako med zdrav- stvenimi delavci kot med pacientkami visoka, a sta uporaba informativnih gradiv in izvajanje preventivnih ukrepov za preprečevanje nosečnosti le delno vpe- ljana v vsakodnevno klinično prakso. KLJUČNE BESEDE: farmakovigilančni ukrep, nosečnost, retinoidi, tera- togenost ABSTRACT Retinoids are compounds derived from vitamin A. They are used in the treatment of many dermatolo- gical conditions such as severe acne, eczema and psoriasis, and for certain cancers. Due to teratoge- nicity, the usage during pregnancy is contraindica- ted. As usage during pregnancy and cases of con- genital malformations continue to occur, the European Medicines Agency implemented a pre- gnancy prevention programme. To determine pa- tients' and healthcare professionals' awareness of teratogenic potential and their adherence to risk minimisation measures, an international study in eight European countries was conducted. This ar- ticle represents results for Slovenia compared to mean data for eight European countries. The study has shown high awareness of teratogenic potential among Slovenian patients and healthcare profes- sionals, while on the other hand, prevention mea- IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 1.2 RETINOIDI IN TERATOGENOST Izotretinoin je derivat vitamina A, ki so ga začeli uporabljati za zdravljenje hudih aken v Združenih državah Amerike leta 1982, leto kasneje pa tudi v Evropi (2, 3). Danes zdravila z retinoidi uporabljamo peroralno in lokalno na koži za zdravljenje aken, hudih kroničnih ekcemov rok, luska- vice, motnje poroževanja in nekaterih rakavih sprememb, kot so kožna manifestacija T-celičnega limfoma, akutna promielocitna levkemija ter kožne lezije pri bolnikih s Ka- posijevim sarkomom (4–6). Na slovenskem trgu so regi- strirane učinkovine acitretin, izotretinoin, alitretinoin, tretinoin, adapalen in beksaroten. Najbolj pogosto pred- pisan peroralni retinoid v Sloveniji je izotretinoin (slika 1). Do decembra 2020 je za izotretinoin in alitretinoin veljala omejitev predpisovanja in izdaje za ženske v rodni dobi za en mesec zdravljenja, v sedmih dneh po predpisu derma- tologa. Z novo omejitvijo se opušča časovna omejitev, in sicer je predpisovanje teh dveh učinkovin od decembra 2020 omejeno na dermatologe in za hujše oblike aken po neuspešnem sistemskem zdravljenju (izotretinoin) oz. le za hud kronični ekcem rok (alitretinoin) (7). Ameriška Agencija za hrano in zdravila (FDA) retinoide uvršča v skupino X sistema nosečnostnih kategorij, saj lahko povzročijo spontani splav oz. t. i. embriopatijo reti- nojske kisline, ki vključuje okvare centralno-živčnega si- stema, glave, srčno-žilnega sistema in priželjca. Tudi lokalna uporaba zdravil z retinoidi med nosečnostjo ni dovoljena, čeprav predstavlja zaradi majhne sistemske absorpcije majhno tveganje za okvare ploda (2, 3). 1UVOD 1.1 PRIMER IZ PRAKSE Dva tedna staro dojenčico so obravnavali zaradi številnih prirojenih okvar. Preiskave so pokazale hipoplazijo ušesa, šum na srcu zaradi nepopolne zapore arterioznega duktusa, generalizirano mišično hipotonijo, odsotnost sesalnega ref- leksa in blag hidrocefalus. Pri štirih mesecih je dojenčica nepričakovano umrla. Pregled zgodovine zdravljenja z zdra- vili je pokazal, da so mati zdravili z izotretinoinom zaradi hudih cističnih aken. Zdravilo je jemala prve tri dni po za- nositvi, preden je izvedela, da je noseča (1). sures and the usage of educational material are not fully incorporated in daily clinical practice. KEY WORDS: pharmacovigilance measure, pregnancy, retinoids, teratogenicity 200 O Z A V E Š Č E N O S T PA C IE N TK , F A R M A C E V TO V IN P R E D P IS O VA LC E V O F A R M A K O V IG IL A N Č N Ih U K R E P Ih Z A V A R N O U P O R A B O R E TI N O ID O V farm vestn 2022; 73 ALI STE VEDELI? • Prirojene okvare ploda pri uporabi retinoidov med nosečnostjo so posledica nenormalne migracije in diferenciacije celic nevralnega grebena (1). • Relativno tveganje za prirojene okvare v primeru upo- rabe izotretinoina med nosečnostjo je primerljivo z relativnim tveganjem uporabe talidomida in znaša 26 % (2). • Farmakovigilančni program za preprečevanje nose- čnosti pri uporabnicah retinoidov so vpeljali po celem svetu že leta 1988 in ga leta 2018 posodobili in nad- gradili (2). • Primeri izpostavljenih nosečnic se kljub ukrepom še vedno pojavljajo. Med leti 2003 in 2004 so v 22 drža- vah Evropske unije zabeležili 143 primerov nosečnic, izpostavljenih retinoidom, 147 primerov pa so zabe- ležili v Franciji med leti 2003 in 2006. Za 103 primere iz Francije so znani izidi nosečnosti, in sicer je sedem nosečnic splavilo, 73 se jih je odločilo za umetno prekinitev nosečnosti, 23 otrok pa je bilo živorojenih. Leta 2017 so v Švici poročali, da je letno 4–9 nose- čnic izpostavljenih retinoidom (10, 11, 17). Slika 1: Število predpisanih receptov s peroralnimi retinoidi v letih 2011–2020 (8). Figure 1: Number of prescriptions for oral retinoids from 2011–2020 (8). 1.3 PROGRAM ZA PREPREČEVANJE NOSEČNOSTI Kljub opozorilom o teratogenosti so se primeri novoro- jenčkov s prirojenimi okvarami pojavljali, zato so leta 1988 po celem svetu vpeljali program za preprečevanje nose- čnosti, ki je zadeval pacientke in predpisovalce (3). Prve verzije informativnega gradiva so zajemale brošuro z infor- macijami za bolnike, vodnik o kontracepciji, vodnik za zdravnike, kontrolni seznam in potrditveni obrazec za pred- pisovanje zdravila (10). Leta 2003 je prišlo do harmonizacije programa za vsa generična zdravila z izotretinoinom. Med informativna gradiva so dodali vodnik za farmacevte in poglobljeno izobraževalno gradivo za pacientke (3, 10). Program se je kasneje razširil tudi na acitretin in alitretinoin (9). Ukrepi pa se v praksi še vedno niso izvajali v zadostni meri. Med leti 2003 in 2006 so v Franciji odkrili 147 izotre- tinoinu izpostavljenih nosečnic. Sedem nosečnic je splavilo, 73 se jih je odločilo za umetno prekinitev nosečnosti, 23 otrok je bilo živorojenih, za preostalih 44 primerov pa izidov ne poznamo. Okvare, ki so jih odkrili, so vključevale age- nezijo vermisa, intraventrikularno septalno okvaro, okvare spolovil, motnje govora in učenja (11). Na Nizozemskem so med leti 1999 in 2007 odkrili 51 žensk, izpostavljenih izoretinoinu v obdobju 30 dni pred zanositvijo oz. med no- sečnostjo. V treh primerih je prišlo do splava, v dveh pa do prirojenih okvar (12). Leta 2018 je Odbor za oceno tveganja na področju far- makovigilance (PRAC, Pharmacovigilance risk asses- sment committee) opravil pregled ukrepov za prepreče- vanje nosečnosti za zdravila z retinoidi. Ugotovili so, da so se primeri nosečnic, izpostavljenih retinoidom, še vedno pojavljali in da izobraževalna gradiva za zdravila z enako zdravilno učinkovino oz. med posameznimi člani- cami Evropske unije niso poenotena. Na podlagi mnenja PRAC je Odbor za zdravila za uporabo v humani medicini (ChMP, Committee for medicinal products for human use) pri Evropski agenciji za zdravila zahteval posodobitev ukrepov. Posodobljeno navodilo za uporabo je sedaj opremljeno s QR-kodo, ki služi kot vir podrobnih infor- macij o zdravilih z retinoidi, na pakiranju je opozorilni znak, ki prepoveduje uporabo zdravila med nosečnostjo, zdravstveni delavci pa lahko posodobljene informacije o teratogenosti dobijo v neposrednem obvestilu za zdravstvene delavce (DhPC, Direct healthcare profes- sional communication). V uporabo je prišla opozorilna kartica za bolnico (patient reminder card), ki poudarja ključne informacije o teratogenosti in ukrepih za prepreče- vanje zanositve in je opremljena s preglednico obiskov pri zdravniku. Potrditveni obrazec za predpisovanje zdravila (risk acknowledgement form) je oblikovan kot kontrolni seznam, ki predpisovalca vodi skozi razpravo s pacientko, kontrolni seznam za farmacevte (pharma- cist checklist) pa zagotovi, da ta pred izdajo poda infor- macije o varni uporabi zdravila in ravnanju z neporabljenimi tabletami ter upošteva omejitev izdane količine za 30 dni (slika 2) (9, 13). 2NAMEN Namen naše raziskave je bil oceniti ozaveščenost pacientk in zdravstvenih delavcev o teratogenosti retinoidov in ugo- toviti, v kolikšni meri so ukrepi farmakovigilančnega pro- grama za preprečevanje nosečnosti Evropske agencije za zdravila implementirani v klinično prakso. Mednarodno far- makovigilančno raziskavo je v Sloveniji vodila Katedra za socialno farmacijo na Fakulteti za farmacijo Univerze v Lju- bljani. 3METODE Mednarodna presečna raziskava je vključevala pacientke, zdravljene s peroralnimi retinoidi, farmacevte in zdravnike iz osmih evropskih držav (Slovenija, Belgija, Danska, Nizo- zemska, Grčija, Portugalska, Španija in Latvija). Udeleženci so bili povabljeni k izpolnitvi spletnega vprašalnika preko portala LimeSurvey, ki je zajemal različne sklope, vezane na ozaveščenost in implementacijo ukrepov za prepreče- vanje nosečnosti ob zdravljenju z retinoidi, in je zajemal tako vprašanja zaprtega kot odprtega tipa. Vprašalnik je bil razvit centralno v angleškem jeziku in pilotno testiran na Danskem, končni vprašalnik pa preveden v nacionalne je- zike skladno s protokolom za prevajanje. Vprašalnik za pacientke obravnava: - zavedanje o tveganju in vire informacij, - poznavanje in uporabo informativnega gradiva, - posvet o kontracepciji in uporabljeno metodo, - testiranje nosečnosti pred in med terapijo ter po njej, - morebitno nosečnost med terapijo in spremembe terapije zaradi nosečnosti. 201 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Vprašalnik za zdravstvene delavce vrednoti: - zavedanje in vire informacij o teratogenosti, - seznanjenost z regulatornimi priporočili in njihov vpliv na znanje, prakso, predpisovanje oz. izdajanje, - implementacijo programa ter spremembe v predpisova- nju/izdajanju po letu 2018, - postopke ob predpisovanju in izdajanju (uporaba infor- mativnih gradiv, mesečni kontrolni pregledi, testiranje no- sečnosti, svetovanje o kontracepciji, ukrepi v primeru za- nositve). V raziskavo smo vključili ženske v rodni dobi, stare med 15 in 50 let, ki jemljejo ali so jemale peroralne retinoide, farmacevte, ki so vsaj enkrat izdali ali svetovali o zdravilu s peroralnim retinoidom ženski v rodni dobi, ter specialiste ali splošne zdravnike, ki so vsaj enkrat predpisali zdravilo s peroralnim retinoidom ali o njem svetovali ženski v rodni dobi. Zdravstveni delavci so bili k sodelovanju povabljeni preko neposrednih stikov, elektronskih sporočil in oglasov, obja- vljenih na strokovnih spletnih straneh, družbenih omrežjih, 202 O Z A V E Š Č E N O S T PA C IE N TK , F A R M A C E V TO V IN P R E D P IS O VA LC E V O F A R M A K O V IG IL A N Č N Ih U K R E P Ih Z A V A R N O U P O R A B O R E TI N O ID O V farm vestn 2022; 73 Slika 2: Primeri informativnih gradiv, dostopnih v Sloveniji. Figure 2: Educational materials available in Slovenia. v raznih glasilih, na straneh regulatornih agencij za zdravila in farmakovigilančnih centrov. Pacientke so bile k sodelo- vanju povabljene preko oglasov na družbenih omrežjih in raznih forumih ter neposredno preko zdravstvenih delavcev, ki so bili zaprošeni, da uporabnice retinoidov kontaktirajo oz. jim izročijo zgibanke s povezavo do vprašalnika. V Slo- veniji smo pacientke k sodelovanju vabili preko zdravnikov oz. farmacevtov, socialnih omrežij in elektronskih sporočil, farmacevte preko Slovenskega farmacevtskega društva, mreže mentorjev praktičnega usposabljanja in neposrednih stikov, zdravnike pa preko Zdravniške zbornice in elek- tronskih sporočil, poslanih zasebnikom, specialistom ter direktorjem psihiatričnih in ginekoloških klinik in zdravstvenih domov. V večini držav, vključno s Slovenijo, je anketiranje potekalo od sredine marca 2020 (izjema sta Španija in Ni- zozemska, kjer so z anketiranjem pričeli maja oz. junija 2020) in se je zaključilo v septembru 2020. 4REZULTATI 4.1 VZOREC Vzorec so sestavljale tri subpopulacije (pacientke, far- macevti in zdravniki), ki smo jih anketirali in analizirali lo- čeno (slika 3). V raziskavo je bilo vključenih 30 slovenskih pacientk, katerih povprečna starost je znašala 27 let, večina (77 %) je bila zdravljenih z izotretinoinom, v manjši meri pa z acitretinom (20 %) in alitretinoinom (3 %). V Sloveniji je sodelovalo 60 farmacevtov, zaposlenih v zunanjih lekarnah, in 35 zdravnikov. Subpopulacijo zdravnikov so sestavljali dermatologi (71 %), zdravniki družinske medicine (9 %) ter ginekologi, psihiatri in ne- vrologi (20 %). 4.2 ZAVEDANJE TVEGANJA Rezultati raziskave so pokazali, da je ozaveščenost o te- ratogenosti retinoidov v Sloveniji med pacientkami, pred- vsem pa med zdravstvenimi delavci, visoka. 83 % sloven- skih pacientk, vseh 60 vključenih farmacevtov in 94 % sodelujočih zdravnikov se zaveda teratogenosti. Pacientke so navedle, da jih je s tveganjem največkrat (92 %) seznanil dermatolog, skoraj polovica (48 %) jih je kot pomemben vir navedla tudi farmacevta. Farmacevti so se s teratoge- nostjo retinoidov seznanili predvsem preko proizvajalcev (npr. v tiskanem ali elektronskem gradivu) (53 %), med do- diplomskim študijem (47 %), podiplomskim študijem in strokovnimi izobraževanji (38 %), zdravniki pa preko proiz- vajalcev (58 %), podiplomskega študija oz. strokovnih iz- obraževanj (55 %), simpozijev, konferenc in kolegov (42 %). 4.3 UPORABA INFORMATIVNIh GRADIV Kot je razvidno s slike 4, je najbolj pogosto uporabljano gradivo med pacientkami navodilo za uporabo zdravila. Kljub temu, da ga je prebralo 60 % pacientk, jih je le 11 % opazilo QR-kodo. Polovica vprašanih pacientk je opazila 203 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Slika 3: Vzorec oseb vključenih v analizo. Figure 3: Study sample included in the analysis. opozorilni znak na ovojnini, tretjina pa jih je podpisala po- trditveni obrazec za predpisovanje zdravila. Po mnenju farmacevtov je najbolj uporaben opozorilni znak na ovojnini, ki jih opomni na potrebo po ustreznem svetovanju (slika 5), koristne informacije pa jih je tretjina prejela iz pisma DhPC. Uporaba gradiv neposredno ob iz- daji je redka – le 17 % farmacevtov uporabi Kontrolni se- znam za farmacevte, ki se jim pogosto zdi nesmiseln oz. časovno potraten, saj ni dostopen neposredno preko ra- čunalniške povezave na ekranu. Zaradi nedostopnosti v lekarni oz. ob izdaji redko ponudijo opozorilno kartico za bolnico. Svetovanje ovira tudi dejstvo, da pacientke niso pripravljene prisluhniti svetovanju, češ da informacije že poznajo. Šestdeset odstotkov zdravnikov je potrditveni obrazec za predpisovanje zdravila pregledalo skupaj s pacientko, podoben odstotek jih je pacientko prosilo, naj obrazec podpiše. V primerjavi z ostalimi državami je pri nas precej visok odstotek zdravnikov, ki so pacientki izročili opozorilno kartico za bolnico, čeprav je ta med pacientkami manjkrat omenjena kot pomemben vir informacij o tveganju. Neu- poraba gradiv med zdravniki izhaja iz prepričanja, da tovr- stna gradiva povečujejo birokracijo oz. so nesmiselna, neu- porabna, nedostopna ali neznana. Menijo, da so gradiva predolga, prestrašijo pacientke in povečajo odpor do te- rapije. Ker pacientke gradivo pogosto založijo, je včasih informacije bolj smiselno podajati ustno. 4.4 UPORABA KONTRACEPCIJSKE ZAŠČITE IN TESTIRANJE NOSEČNOSTI Program za preprečevanje nosečnosti določa, da mora pacientka neprekinjeno uporabljati kontracepcijsko zaščito najmanj en mesec pred začetkom, med zdravljenjem in še en mesec po zaključku zdravljenja (oz. tri leta v primeru acitretina). Uporabljati mora vsaj eno zelo zanesljivo metodo kontracepcije (sterilizacija, hormonska kontracepcija, kon- tracepcijski vsadek, maternični vložek) ali dve manj zanesljivi metodi (kondom, prekinitev spolnega odnosa, jutranja ta- bletka). Prav tako se pred in med zdravljenjem ter en mesec po zaključku zdravljenja (oz. tri leta v primeru acitretina) zahteva redno izvajanje testov nosečnosti (4, 13). V obdobju anketiranja je 27 % pacientk uporabljalo kon- tracepcijo, kar je skoraj pol manj od povprečja vseh osmih držav (53 %). Upoštevati moramo, da se eni od desetih pacientk uporaba kontracepcije ne zdi relevantna (npr. ker ni spolno aktivna) in je vzorec slovenskih pacientk relativno majhen, zato morda ne odraža stanja v splošni populaciji. Podatki iz literature kažejo, da je odstotek Slovenk, ki upo- rabljajo kontracepcijo, višji (50 %) in primerljiv z evropsko prevalenco (56 %) (14). Test nosečnosti je pred in med zdravljenjem izvedlo le 7 % pacientk. Tudi v drugih državah večina pacientk ne izvede 204 O Z A V E Š Č E N O S T PA C IE N TK , F A R M A C E V TO V IN P R E D P IS O VA LC E V O F A R M A K O V IG IL A N Č N Ih U K R E P Ih Z A V A R N O U P O R A B O R E TI N O ID O V farm vestn 2022; 73 Slika 4: Vrsta uporabljenega informativnega gradiva med pacientkami. Figure 4: Type of educational materials used among patients. 205 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Slika 5: Vrsta uporabljenega informativnega gradiva med farmacevti in zdravniki; DHPC – neposredno obvestilo za zdravstvene delavce. Figure 5: Type of educational materials used among pharmacists and prescribers; DHPC – Direct Healthcare Professional Communication. Slika 6: Testiranje nosečnosti pred, med in po zdravljenju z retinoidi. Figure 6: Pregnancy testing before, during and after treatment with retinoids. testa pred oz. med zdravljenjem. Po zaključku zdravljenja je odstotek pacientk, ki so izvedle test, še nižji (slika 6). Razlog, zakaj se jim testiranje nosečnosti ne zdi relevantno, je, da niso spolno aktivne. 4.5 UKREPI OB PREDPISOVANJU IN IZDAJANJU RETINOIDOV V Sloveniji je za ženske v rodni dobi do decembra 2020 veljala omejitev predpisovanja in izdaje retinoidov za največ 30 dni, kar omogoča redne kontrolne preglede, recept pa je bil veljaven sedem dni. 88 % slovenskih farmacevtov pozna omejitev veljavnosti recepta. Večina farmacevtov (87 %) in zdravnikov (80 %) svetuje o pomenu učinkovite kontracepcije, 51 % zdravnikov učin- kovito metodo tudi predpiše. Dve tretjini zdravnikov pa- cientke naročata na mesečne kontrolne preglede, kar je več od povprečja osmih držav. Manj pogosto pa je testiranje nosečnosti. Približno polovica zdravnikov pred začetkom zdravljenja z retinoidi zahteva izvedbo testa, kasneje se ta odstotek še zniža. Testiranje nosečnosti se jim zdi nesmi- selno, če pacientka nima spolnih odnosov oz. uporablja priporočeno dvojno metodo kontracepcije. Nekoliko več je farmacevtov (65 %), ki ob svetovanju poudarijo pomen te- stiranja nosečnosti. V primeru suma na nosečnost bi tri če- trtine farmacevtov pacientko napotile k zdravniku, skoraj 60 % pa bi jih svetovalo prekinitev zdravljenja (slika 7). 206 O Z A V E Š Č E N O S T PA C IE N TK , F A R M A C E V TO V IN P R E D P IS O VA LC E V O F A R M A K O V IG IL A N Č N Ih U K R E P Ih Z A V A R N O U P O R A B O R E TI N O ID O V farm vestn 2022; 73 Slika 7: Farmakovigilančni ukrepi, ki se jih ob izdajanju oz. predpisovanju retinoidov držijo farmacevti in zdravniki. Figure 7: Pharmacovigilance procedures used at dispensing and prescribing of retinoids among pharmacists and prescribers. Vse pomembne ukrepe programa (prekinitev zdravljenja v primeru zanositve, napotitev k zdravniku (velja le za farma- cevte), svetovanje o učinkoviti metodi kontracepcije in red- nem testiranju nosečnosti) izvaja 31 % zdravnikov in 45 % farmacevtov. 5RAZPRAVA Raziskava je pokazala, da se pacientke, farmacevti in zdravniki zavedajo teratogenosti, a ukrepi farmakovigilan- čnega programa niso v celoti vpeljani v klinično prakso. Pacientke je s tveganjem največkrat seznanil dermatolog, od katerega so dobile informativno gradivo in s katerim so se pogovorile o kontracepciji. Zdravstveni delavci relativno dobro sledijo posameznim ukrepom programa. Več kot 80 % slovenskih farmacevtov in zdravnikov je navedlo, da svetujejo o pomenu učinkovite kontracepcije, okrog 60 % pa jih poudari pomen oz. zahteva izvedbo testa nosečnosti pred začetkom zdravljenja z retinoidi. Po drugi strani je anketiranje pacientk pokazalo slabše izvajanje ukrepov v praksi, saj je 40 % pacientk navedlo, da jih je zdravstveni delavec informiral o pomenu kontracepcije, le 7 % pa jih je izvedlo test nosečnosti pred začetkom zdravljenja. Deloma lahko to pojasnimo z nizko povprečno starostjo (27 let) in majhnim vzorcem, ki ni nujno prikaz realnega stanja v po- pulaciji. Podobno avtorji tujih raziskav ugotavljajo, da je več kot 90 % farmacevtov in dermatologov seznanjenih s farmakovi- gilančnim programom in teratogenostjo, a vse ukrepe izvaja le 39 % farmacevtov in 25 % zdravnikov (15). Na Nizo- zemskem so ugotovili, da 34 % farmacevtov ob prvi izdaji preveri uporabo kontracepcije, le 22 % pa rezultat testa nosečnosti. Za razliko od farmacevtov negativen rezultat testa ob prvem predpisu zahteva 90 % zdravnikov, 87 % pa jih preveri, ali pacientka uporablja kontracepcijo, in to bodisi predpiše ali jo napoti h ginekologu (15, 16). Razi- skava kaže, da se farmacevti čutijo manj odgovorne za preprečevanje nosečnosti med zdravljenjem z retinoidi, saj jih 74 % meni, da je to odgovornost zdravnika, medtem ko 73 % predpisovalcev meni, da sta odgovorna tako zdravnik kot pacientka (15). Boljše upoštevanje ukrepov ugotavljajo v študiji iz Belgije, kjer skoraj 90 % farmacevtov in vsi zdravniki svetujejo o kontracepciji, 60 % farmacevtov in zdravnikov pa zahteva negativen test nosečnosti pred prvim predpisom/izdajo (17). Podobno kot v naši raziskavi tuji avtorji ugotavljajo, da 70–80 % zdravnikov pacientke naroča na mesečne kontrolne preglede, a le 20–30 % zdravstvenih delavcev zahteva testiranje nosečnosti ob ponovni izdaji/predpisu (15,17). Ozaveščenost je torej vi- soka, izvajanje ukrepov za preprečevanje nosečnosti pa le delno, tako s strani farmacevtov in predpisovalcev kot tudi pacientk. Leta 2002 je FDA v Združenih državah Amerike uvedla nov program za preprečevanje nosečnosti pri zdravljenju z retinoidi, imenovan SMART (system to manage accutane- related teratogenicity), štiri leta kasneje pa strožji in enotnejši računalniški program iPLEDGE. Kljub strožjemu nadzoru se primeri nosečnosti med zdravljenjem z retinoidi še vedno pojavljajo. FDA je v letih 1997–2017 poročala o 6740 no- sečnostih pri pacientkah, ki prejemajo izotretinoin (18). Po vrhu v letu 2006 (768 primerov) je število primerov padlo, sočasna uporaba kontracepcije pa se je nekoliko povečala (18, 19). Kljub temu so leta 2017 zabeležili 250 nosečnosti, od tega se jih je 30 končalo s splavom, 32 pa z umetno prekinitvijo nosečnosti (18). Strožji program je torej le delno pripomogel k implementaciji ukrepov v prakso in zmanjša- nju števila nosečnic, izpostavljenih retinoidom, a je bistveno povečal birokracijo in obremenitev zdravstvenih delavcev (12, 18, 19). Najbolj znan primer teratogene zdravilne učinkovine je ta- lidomid, ki so ga v 50. letih prejšnjega stoletja uporabljali kot sedativ in antiemetik za preprečevanje nosečniške sla- bosti. Približno 10.000 otrok, ki so bili talidomidu izposta- vljeni med nosečnostjo, se je rodilo s prirojenimi okvarami, zato so ga leta 1961 umaknili s trga. Danes ga uporabljamo za zdravljenje določenih vrst raka, a le, če so izpolnjene zahteve programa za preprečevanje nosečnosti, imenova- nega STEPS (system for thalidomide education and pres- cribing safety). Upoštevanje ukrepov v primeru talidomida je boljše, a je omenjeni primer tragedije s talidomidom zelo dobro poznan in to zdravilno učinkovino uporabljamo za zdravljenje plazmocitoma, ki večinoma prizadene starejše osebe, medtem ko retinoide uporabljamo za zdravljenje aken, ki pogosto prizadenejo mlajše ženske v rodni dobi (20–22). Dejstvo, da so uporabnice retinoidov pogosto mlajše ženske, ki niso spolno aktivne oz. ne načrtujejo za- nositve, ovira izvajanje ukrepov programa, saj se svetovanje o kontracepciji in testiranje nosečnosti zdravstvenim de- lavcem včasih zdi nesmiselno (23). Glavna ovira pri izvajanju ukrepov programa za prepreče- vanje nosečnosti je pomanjkanje časa, saj je ustrezno sve- tovanje časovno potratno. Program je povečal obseg dela zdravstvenih delavcev z dodatnimi administrativnimi nalo- gami in mesečnimi kontrolnimi pregledi (20). Dodatna ovira 207 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I je, da program posega v zasebnost pacientke, te pa po- gosto niso pripravljene razpravljati o svojem spolnem ži- vljenju, kontracepciji in nosečnosti. Pomanjkanje zasebnosti v lekarni ter občutek, da pacientke niso pripravljene po- slušati informacij, dodatno otežuje izvajanje ukrepov s strani farmacevtov. Problem pri implementaciji ukrepov lahko predstavlja tudi izobraževalno gradivo, ki ni nujno vedno dostopno oz. na dosegu roke (npr. shranjeno je ločeno od zdravila) ter zahteva določeno stopnjo zdravstvene, elek- tronske in telekomunikacijske pismenosti in računalniških veščin (22, 23). Smiselnost dodatne obremenitve zdrav- stvenih delavcev je odvisna od prednosti, ki jih prinaša program. Ker so podatki o učinkovitosti programov v praksi zelo omejeni, so v prihodnosti zaželene nove raziskave o številu izpostavljenih nosečnic, upoštevanju ukrepov ter uporabnosti programov, kar omogoča nadaljnje izboljšave programov (17, 24). 6OMEJITVE RAZISKAVE Vprašalnike je izpolnilo premalo oseb, da bi vzorce lahko randomizirano izbirali. Posledično se lahko zgodi, da se sodelujoči razlikujejo od nesodelujočih (imajo večjo moti- vacijo za sodelovanje zaradi dobrih/slabih izkušenj, jih te- matika bolj zanima in so bolj ozaveščeni o ukrepih). Na značilnosti vključenih oseb (mlajše ženske z višjo stopnjo izobrazbe) je lahko vplival tudi način pozivanja k sodelova- nju. 7SKLEP Ozaveščenost o teratogenem potencialu je visoka med pacientkami in zdravstvenimi delavci, ukrepi farmakovigi- lančnega programa pa niso v celoti vpeljani v klinično prakso – kot glavno oviro so zdravstveni delavci izpostavili pomanjkanje časa. Pacientke večinoma nimajo dostopa do vseh gradiv – ena od štirih pacientk je pregledala in podpisala potrditveni obrazec in ena od desetih je prejela opozorilno kartico. Pacientke so se s tveganjem največkrat seznanile med pogovorom z dermatologom, iz navodila za uporabo ali pa so informacije poiskale na internetu. Po mnenju farmacevtov so zelo priročni vizualni ukrepi (npr. opozorilni znak), ki jih ob izdaji opomnijo na ustrezno sve- tovanje. V prihodnosti je smiseln razvoj oz. preoblikovanje računalniških sistemov, da bi bila izobraževalna gradiva zbrana na enem mestu in dostopna neposredno ob izdaji/predpisu. Z vidika povečanja motivacije za redno in pravilno uporabo kontracepcije je nujna ustrezna edukacija pacientke, ki utemelji potrebo po kontracepciji. 8ZAHVALA Zahvaljujemo se Evropski agenciji za zdravila in drugim državam, ki so sodelovale pri projektu. 9LITERATURA 1. Hersh JH. Retinoic Acid Embryopathy: Timing of Exposure and Effects on Fetal Development. JAMA J Am Med Assoc. 1985 Aug 16;254(7):909. 2. Hartmann D, Bollag W. Historical Aspects of the Oral Use of Retinoids in Acne. J Dermatol. 1993 Nov;20(11):674–8. 3. Crijns HJMJ, Straus SM, Gispen-de Wied C, de Jong-van den Berg LTW. Compliance with pregnancy prevention programmes of isotretinoin in Europe: a systematic review. Br J Dermatol. 2011 Feb;164(2):238–44. 4. Khalil S, Bardawil T, Stephan C, Darwiche N, Abbas O, Kibbi AG, et al. Retinoids: a journey from the molecular structures and mechanisms of action to clinical uses in dermatology and adverse effects. J Dermatolog Treat. 2017 Nov 17;28(8):684– 96. 5. Peterlin Mašič L, Obreza A, Vovk T. Minerali, vitamini in druge izbrane snovi. 1st ed. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo; 2020. p. 263–74. 6. Bushue N, Wan Y-JY. Retinoid pathway and cancer therapeutics. Adv Drug Deliv Rev. 2010 Oct;62(13):1285–98. 7. Zapisniki komisije za razvršanje zdravil na listo [Internet]. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; 2021 [cited 2021 Oct 14]. Available from: https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravila_in_zivila_z a_posebne_zdravstvene_namene/razvrscanje_zdravil_in_zivil_na _listo/razvrscanje_zdravil_na_listo/!ut/p/z1/jZFPb4JAEMU_Sw9 cmbcurNjbphZZ1PononQvDTSIGASDVL5- SdpDayxlLpOZ_N68yQxpCkkX0TVLozoriyhv61ct3iz2rCZ8AbVw NkPIlbtcMzHmYIJ2vwHH3Y6h1k_e3J36HD5I99ELzKWnwDzH8 iWULWb20B4NANZPjz9C9vTvAHT3- B3pG4sXy4KU2zaPlhybwS1w50SdwIp9A11H-m9Nn3Sal_HXR 2URcyclXSX7pEoq86Nq24e6Pl8eDRhomsaMsyI138uTgXuCQ3 mpKfzJ0fkUBEGITB3t_DqTD5- zApA1/dz/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/p0/IZ7_41EIG3O0IO8T 208 O Z A V E Š Č E N O S T PA C IE N TK , F A R M A C E V TO V IN P R E D P IS O VA LC E V O F A R M A K O V IG IL A N Č N Ih U K R E P Ih Z A V A R N O U P O R A B O R E TI N O ID O V farm vestn 2022; 73 70AQFPR16D3096=CZ6_41EIG3O0IO8T70AQFPR16D3016=L A0=/?obdobjeOd=2020&obdobjeDo=2021&Submit=Iskanje. 8. Podatki o porabi zdravil, receptna lista 2011-2020 [Internet]. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; 2021 [cited 2021 June 14]. Available from: https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravila_in_zivila_z a_posebne_zdravstvene_namene/podatki_o_porabi_zdravil/!ut/ p/z1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfIjo8ziTQxdPd2N_Q08LSy CDQ0cjZzMzXz8XQ0sTAz0C7IdFQGdnpEx/. 9. Posodobitev ukrepov za preprečevanje nosečnosti med zdravljenjem z zdravili, ki vsebujejo retinoide [Internet]. Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke; 2018 [cited 2021 Feb 16]. Available from: https://www.jazmp.si/2018/02/26/posodobitev-ukrepov-za- preprecevanje-nosecnosti-med-zdravljenjem-z-zdravili-ki-vsebuj ejo-retinoide/. 10. Crijns I, Straus S, Luteijn M, Gispen-de Wied C, Raine J, de Jong-van den Berg L. Implementation of the Harmonized EU Isotretinoin Pregnancy Prevention Programme. Drug Saf. 2012 Jan;35(1):27–32. 11. Autret-Leca E, Kreft-Jais C, Elefant E, Cissoko H, Darrouzain F, Grimaldi-Bensouda L, et al. Isotretinoin Exposure during Pregnancy. Drug Saf. 2010 Aug;33(8):659–65. 12. §Zomerdijk IM, Ruiter R, Houweling LMA, Herings RMC, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM, et al. Isotretinoin exposure during pregnancy: a population-based study in The Netherlands. BMJ Open. 2014 Nov 12;4(11):e005602. 13. Izobraževalna gradiva za varno uporabo zdravil [Internet]. Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke [cited 2021 June 15]. Available from: https://www.jazmp.si/dokumenti/. 14. Contraceptive Use by Method 2019 [Internet]. United Nations, Department of Economic and Social Affairs; 2019 [cited 2021 June 14]. Available from: https://www.un.org/en/development/desa/population/publicatio ns/pdf/family/ContraceptiveUseByMethodDataBooklet2019.pdf. 15. Crijns I, Mantel-Teeuwisse A, Bloemberg R, Pinas E, Straus S, de Jong-van den Berg L. Healthcare professional surveys to investigate the implementation of the isotretinoin Pregnancy Prevention Programme: a descriptive study. Expert Opin Drug Saf. 2013 Jan 20;12(1):29–38. 16. Rashid ZA, Al-Tabakha MM, Alomar MJ. Community pharmacist’s’ knowledge and practice toward oral isotretinoin prescription: a systemic review. Pharmazie. 2020;75(2):56–60. 17. Lelubre M, Hamdani J, Senterre C, Amighi K, Peres M, Schneider M-P, et al. Evaluation of compliance with isotretinoin PPP recommendations and exploration of reasons for non- compliance: Survey among French-speaking health care professionals and patients in Belgium. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018 Jun;27(6):668–73. 18. Tkachenko E, Singer S, Sharma P, Barbieri J, Mostaghimi A. US Food and Drug Administration Reports of Pregnancy and Pregnancy-Related Adverse Events Associated With Isotretinoin. JAMA Dermatology. 2019 Oct 1;155(10):1175. 19. Pinheiro SP, Kang EM, Kim CY, Governale LA, Zhou EH, Hammad TA. Concomitant use of isotretinoin and contraceptives before and after iPledge in the United States. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Dec;22(12):1251–7. 20. Crijns I, Zomerdijk I, Sturkenboom M, de Jong-van den Berg L, Straus S. A comparison of pregnancy prevention programmes in Europe. Expert Opin Drug Saf. 2014 Apr;13(4):411–20. 21. Bonebrake R, Casey MJ, Huerter C, Ngo B, O’Brien R, Rendell M. Ethical challenges of pregnancy prevention programs. Cutis. 2008 Jun;81(6):494–500. 22. Simin MK, Nagesh M. Pregnancy prevention programs for medications used in dermatology. J Ski Sex Transm Dis. 2020 Apr 17;2:18. 23. Uusküla A, Pisarev H, Kurvits K, Laius O, Laanpere M, Uusküla M. Compliance with Pregnancy Prevention Recommendations for Isotretinoin in Estonia in 2012–2016. Drugs - Real World Outcomes. 2018 Jun 22;5(2):129–36. 24. Russell AM, Morrato EH, Lovett RM, Smith MY. Quality of Reporting on the Evaluation of Risk Minimization Programs: A Systematic Review. Drug Saf. 2020 May 4;43(5):427–46. 209 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I POZNAVANJE DEMENCE IN PODPORE OSEBAM Z DEMENCO MED OBISKOVALCI ZDRAVSTVENIh DOMOV V SAVINJSKI REGIJI KNOWLEDGE OF DEMENTIA AND SUPPORT FOR PEOPLE WITh DEMENTIA AMONG VISITORS OF hEALTh CARE SERVICES IN ThE SAVINJSKA REGION AVTORJI / AUThORS: Teja Glavnik, mag. farm., spec. klin. farm.1 mag. Brina Felc, univ. dipl. prav.2,3,4 asist. dr. Janja Jazbar, mag. farm. 5 doc. dr. Zlata Felc, dr. med., spec.2, 3 1 Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota 2 Visoka zdravstvena šola v Celju, Mariborska cesta 7, 3000 Celje. 3 Združenje zahodnoštajerske pokrajine za pomoč pri demenci Spominčica Šentjur, Svetinova ulica 1, 3230 Šentjur. 4 Okrožno sodišče v Celju, Civilni oddelek, Prešernova 27, 3000 Celje. 5 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za socialno farmacijo, Aškerčeva cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: brina.felc@gmail.com POVZETEK Zaradi staranja prebivalstva število oseb z demenco narašča. Z uporabo ustreznega načina podpore lahko ustvarimo primeren odnos laične in strokovne skupnosti v arhitekturno prilagojenem okolju, v ka- terem so osebe z demenco in njihovi svojci razum- ljeni, spoštovani ter uživajo podporo. Namen razi- skave je bil pridobiti podatke o poznavanju demence in poznavanju podpore osebam z demenco v Sa- vinjski regiji. Izvedli smo presečno raziskavo s po- močjo strukturiranega pisnega vprašalnika med odraslimi obiskovalci štirih izbranih zdravstvenih do- mov. Vprašalnik je izpolnilo 161 anketirancev, med njimi 35 (21,7 %) sorodnikov oseb z demenco. Pov- prečna ocena poznavanja demence (standardni od- klon) je znašala 9,4 (1,6) od 12 možnih točk. Boljše poznavanje demence so pokazali anketiranci z višjo stopnjo izobrazbe (model multiple linearne regresije, p < 0,05), ostale spremenljivke niso pokazale stati- stično značilne povezave s poznavanjem demence. Odgovori na vprašanja o poznavanju podpore ose- bam z demenco v lokalnem okolju so pokazali na potrebo po ozaveščanju o programih podpore. Do- datni izobraževalni programi in kampanje, ki po- udarjajo pomen vseh stebrov podpore osebam z demenco, bi lahko pripomogli k oblikovanju osebam z demenco prijaznih skupnosti. KLJUČNE BESEDE: osebe z demenco, podpora, poznavanje obisko- valcev zdravstvenih domov, Savinjska regija ABSTRACT Due to the aging population, the number of people with dementia is increasing. By using the appropri- ate method of support, we can create an appropri- ate relationship between the general and profes- sional community in an architecturally adapted environment in which people with dementia and their relatives are understood, respected and enjoy support. The purpose of the research was to obtain data on knowledge of dementia and knowledge of support for people with dementia in the Savinjska region. A cross-sectional survey was conducted using a structured written questionnaire among adult visitors to four selected health centers. The questionnaire was completed by 161 respondents, 210 P O Z N A VA N JE D E M E N C E IN P O D P O R E O S E B A M Z D E M E N C O M E D O B IS K O VA LC I Z D R A V S TV E N Ih D O M O V V S A V IN JS K I R E G IJ I farm vestn 2022; 73 vzeli, razporejanjem jemanja odmerkov preko dneva in ra- zumevanjem sistema elektronskih in obnovljivih receptov (4). V lekarnah je prišlo v zadnjih letih tudi v Sloveniji do razvoja farmacevtskih svetovalnih storitev, ki so v veliko pomoč in podporo osebam z demenco in njihovim svojcem pri zdravljenju z zdravili (7). Dodatna podpora laične in stro- kovne skupnosti omogoča osebam z demenco, da v do- mačem okolju čim dlje samostojno in kakovostno živijo, ter spodbuja njihovo aktivno družbeno vključenost. Svoj- cem, ki so večinoma njihovi neformalni oskrbovalci, omo- goča, da ostanejo v delovnem razmerju čim dlje. Z uporabo primernega načina podpore lahko ustvarimo primeren od- nos laične in strokovne skupnosti v arhitekturno prilagojeni skupnosti, v kateri so osebe z demenco in njihovi svojci razumljeni, spoštovani ter uživajo podporo (5, 7). 1.1 OSEBAM Z DEMENCO PRIJAZNA SKUPNOST Osebam z demenco prijazna skupnost je okolje, kjer so spoštovani in se vključujejo v družbo, saj upoštevamo nji- hove pravice in zmožnosti (10). Pri oblikovanju takšne skup- nosti so poleg strokovnih organizacij pomembne nevladne organizacije. V Sloveniji je najbolj aktivno Združenje Spo- minčica – Alzheimer Slovenija (2, 11, 12). Leta 2017 je združenje v prostorih Urada varuha človekovih pravic odprlo prvo demenci prijazno točko (11, 13). Demenci prijazna točka je namenjena predvsem osebam z demenco v zgod- nji fazi bolezni, ki so še samostojni in aktivni, pa tudi njiho- vim svojcem in drugim, ki se srečujejo z njimi. Usposobljeni zaposleni na demenci prijazni točki nudijo informacije, kako prepoznati prve znake demence, kako komunicirati z ose- bami z demenco in kam jih usmeriti po nadaljnjo pomoč. Z ustrezno komunikacijo jim zagotavljajo dostojanstvo, spoštljivo obravnavo in varno okolje. Podobno vlogo imajo varne točke za starejše, ki jih je že leta 2014 v Savinjski regiji začelo odpirati Združenje zahodnoštajerske pokrajine za pomoč pri demenci Spominčica Šentjur (Spominčica Šentjur), prostovoljno regijsko združenje za pomoč pri de- menci (14, 15). Po predhodnem izobraževanju zaposlenih je v mrežo varnih točk za starejše vključenih deset različnih delovnih organizacij, med njimi obe lekarni, nekaj varnih točk za starejše so vzpostavili tudi v drugih krajih po Slo- veniji. Cilji vzpostavitve varnih točk so enaki kot pri vzpo- stavitvi demenci prijaznih točk. Naziv varna točka za sta- rejše, ki prvenstveno služi osebam z demenco in njihovim svojcem, se je ohranil, ker je na podeželju še vedno prisotna stigma, povezana z demenco (10). Poleg ustanavljanja var- nih točk za starejše se Spominčica Šentjur posveča infor- 1UVOD Zaradi staranja prebivalstva število oseb z demenco na- rašča tudi v Sloveniji. Po podatkih organizacije Alzheimer Europe je bilo leta 2018 v Sloveniji 34.137 ljudi z demenco, do leta 2050 pa naj bi se število podvojilo (1, 2). Sindrom demence pomeni izraz za skupek simptomov, ki so posle- dica možganske bolezni, običajno kronične ali napredujoče narave. Najpogostejši vzrok demence je Alzheimerjeva bo- lezen, ki je nasploh ena najpogostejših kroničnih napredu- jočih bolezni. Kaže se z motnjami višjih živčnih dejavnosti, kot so spomin (izrazitejše so spominske težave za nedavne dogodke), mišljenje, orientacija, prepoznavanje, razume- vanje, računanje, sposobnost učenja ter sposobnost be- sednega izražanja in presoje (1, 3). O demenci ozaveščena družba je seznanjena s pravicami in težavami oseb z de- menco, omogoča jim dostop do informacij, izobraževanja in vključevanje v družbo v skladu z njihovimi zmožnostmi ter optimizacijo terapije (4–9). Oblikovanje demenci prijaz- nega fizičnega in socialnega okolja pomeni, da so osebe z demenco čim bolj samostojne, aktivne in družbeno vklju- čene. Pri tem ne smemo spregledati polifarmakoterapije in sočasnih bolezni pri osebah z demenco, ker demenca poveča tveganje za nepravilno uporabo zdravil (4, 7). Osebe z demenco pogosto iščejo pomoč v lekarni, ker imajo te- žave pri jemanju zdravil, npr. s pozabljanjem, ali so zdravila 211 farm vestn 2022; 73 including 35 (21.7%) relatives of people with de- mentia. The mean dementia knowledge score (stan- dard deviation) was 9.4 (1.6) out of 12 possible points. Better knowledge of dementia was shown by respondents with a higher level of education (multiple linear regression model, p <0.05), other variables did not show statistical significance. An- swers to questions about knowledge of support for people with dementia in the local environment indi- cated the need to raise awareness about support programs. Additional education programs and cam- paigns highlighting the importance of all pillars of support for people with dementia could help create dementia-friendly communities. KEY WORDS: awareness of visitors of health care services, per- sons with dementia, Savinjska Region, support IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I miranju javnosti o demenci in možnostih za njeno prepre- čevanje. Vodstvo in sodelavci uresničujejo svoje poslanstvo tako, da organizirajo strokovna predavanja v sproščenem vzdušju kot »Alzheimer cafe«, okrogle mize, vodijo skupino za samopomoč, izdajajo brošure, knjige ter glasilo Dotik spomina (14). S skupnimi napori strokovnih in nevladnih organizacij so v svetu že preoblikovali nekatera mesta v demenci prijazna mesta, prvo evropsko je belgijski Bruges (16). Pri preobli- kovanju so uporabili model štirih stebrov podpore. Model temelji na izboljšanju podpore osebam z demenco na štirih področjih: ljudje, prostor, socialna mreža in strokovne službe (5). 1.1.1 Ljudje V osebam z demenco prijaznih skupnostih se družinski člani, prijatelji, sosedje, sokrajani, zdravstveni in socialni delavci ter družba primerno odzivajo na potrebe oseb z demenco, saj so informirani o demenci in poznajo njihove pravice (8). Postavljajo jih v središče vključujoče družbe, izkazujejo jim spoštovanje in podpirajo njihovo aktivno vlogo v družbi. Povezujejo se z lokalnimi in nacionalnimi prosto- voljnimi društvi za pomoč pri demenci, ki organizirajo pro- stovoljne vire pomoči zanje in njihove svojce, kot so npr. skupine za samopomoč in redna strokovna srečanja. Stro- kovna srečanja potekajo v sproščenem vzdušju kot sreča- nja »Alzheimer cafe«, kjer na javnem kraju spregovorijo o demenci strokovnjaki in obiskovalci (17). 1.1.2 Prostor V osebam z demenco prijaznih skupnostih so notranji in zunanji prostori arhitekturno prilagojeni in varni, ustrezna je prostorska ureditev stanovanja, ki omogoča enostavno gospodinjstvo, soseščina je dostopna, prevozna sredstva pa dosegljiva. Prostorska ureditev, ki v veliki meri sledi po- trebam starostnikov, jim omogoča, da živijo samostojno v skladu s svojimi zmožnostmi. Ustrezna ureditev ugodno vpliva na njihovo orientacijo, omogoča jim varen dostop do prevoznih sredstev, trgovin, bank, pošte in drugih usta- nov ter olajša samostojno gibanje npr. po krožnih spreha- jalnih poteh (18). 1.1.3 Socialna mreža Pomembno je dobro sodelovanje vseh deležnikov, ki ko- municirajo, sodelujejo in skupaj načrtujejo najustreznejšo podporo za osebe z demenco in njihove svojce. Najpogo- stejši vzrok demence, Alzheimerjeva bolezen, je namreč še neozdravljiva in lahko čas od diagnoze do smrti traja zelo dolgo (4, 19). Mreža demenci prijaznih točk zagotavlja, da so osebe z demenco aktivno vključene v lokalno skup- nost, kjer so obstoječi prostori in storitve in znanje zapo- slenih prilagojeni njihovim potrebam (11). 1.1.4 Strokovne službe (zdravniška, socialna, lekarniška) Skupaj so zdravniška, socialna in lekarniška služba lahko opora osebam z demenco in njihovim svojcem, ki pri dol- gotrajni skrbi potrebujejo čvrsto podporo (4, 7, 20–25). Zdravstvena stroka večine demenc še ne more ozdraviti, zato je pomembno pravočasno ukrepanje v skladu s sta- dijem bolezni in klinično sliko (20). Pravočasna diagnoza demence in zgodnja obravnava oseb z demenco sta zelo pomembni, sicer jih svojci zaradi neprepoznanih bolezen- skih znakov pogosto ne razumejo in mislijo, da so enosta- vno hudobni. Poleg tega je pomembno spoštovanje njiho- vih pravic do informiranosti in odločanja o svojem zdravljenju (8). Zaposleni v primarnih zdravstvenih ustano- vah se prilagajajo njihovim potrebam in v skupnosti podpi- rajo zdrav življenjski slog tudi zanje ter prek medijev se- znanjajo javnost z bolezenskimi znaki za hitrejše prepoznavanje demence in pravilno ukrepanje (20, 25, 26). Socialna služba izvaja ukrepe za preprečevanje socialne izključenosti oseb z demenco, saj jih zaradi okrnjenih spos- obnosti okolje hitro socialno izolira. Kljub temu pa osebe z demenco, ki izgubijo sposobnost za besedno izražanje, še vedno lahko ohranjajo druge komunikacijske spretnosti, kot je interakcija, podprta z mimiko obraza, očesnim sti- kom, držo, dotikom in gibi. Zato je pomembno, da jim s pomočjo socialne službe omogočimo njim prilagojeno akti- vno sodelovanje v družbi (21). Sodelovanje pri zdravljenju z zdravili je pri osebah z de- menco zaradi upadanja kognitivnih funkcij težko zagotoviti. Slabše sodelovanje pri zdravljenju z zdravili lahko vpliva na poslabšanje oz. hitrejše napredovanje bolezni, tako de- mence kot drugih kroničnih bolezni, ki jih oseba z demenco pogosto ima. Z namenom izboljšanja sodelovanja pri zdra- vljenju z zdravili, izboljšanju pravilne uporabe zdravil in od- pravljanju morebitnih težav pri zdravljenju z zdravili v lekarnah izvajamo storitev pregled uporabe zdravil. Gre za svetovalno storitev, kjer se magister farmacije z dodatnimi znanji za iz- vajanje pregleda uporabe zdravil z bolnikom zasebno v pro- storu za svetovanje pogovori, natančno pregleda zdravila in morebitna prehranska dopolnila, ki jih bolnik jemlje, in pripravi tudi osebno kartico zdravil – seznam zdravil z na- potki, kdaj in na kakšen način jih je potrebno jemati in za kakšen namen so bila predpisana. Osebna kartica zdravil je v veliko pomoč bolniku samemu, pri napredovali bolezni pa predvsem svojcem oz. skrbnikom (3, 4, 22, 23). 212 P O Z N A VA N JE D E M E N C E IN P O D P O R E O S E B A M Z D E M E N C O M E D O B IS K O VA LC I Z D R A V S TV E N Ih D O M O V V S A V IN JS K I R E G IJ I farm vestn 2022; 73 Osebe z demenco zelo pogosto sočasno prejemajo ve- liko število zdravil, ki lahko poslabšajo simptome de- mence in na tak način poslabšajo kakovost življenja bol- nika. Predvsem so bolniki z demenco bolj občutljivi na zdravljenje z zdravili, ki vplivajo na centralni živčni sistem in poslabšajo kognitivne funkcije, zaradi česar tudi slabše prepoznavajo morebitne druge neželene učinke zdravil. V veliko pomoč pri optimizaciji terapije je lahko zdravniku tudi farmacevtska svetovalna storitev farmakoterapijski pregled, ki jo izvajajo magistri farmacije, specialisti klinične ali lekarniške farmacije, ki so pridobili dodatna znanja za izvajanje te storitve. Ta storitev je v primerjavi s pregledom uporabe zdravil v prvi vrsti namenjena zdravniku, poteka pa lahko tako v zdravstvenem domu v okviru ambulante farmacevta svetovalca, kamor bolnika napoti družinski zdravnik, ali v bolnišnici kot konziliarni pregled oz. v okviru rednega dela kliničnega farmacevta na oddelku. V okviru te storitve farmacevt na podlagi informacij, ki jih pridobi iz zdravstvene dokumentacije in od bolnika, pregleda bolnikovo terapijo in glede na prepoznane težave pri zdravljenju z zdravili predlaga lečečemu zdravniku za- menjavo zdravila za bolj primerno za posameznega bol- nika (7, 24). 2NAMEN Namen raziskave je bil v okviru Spominčice Šentjur pridobiti podatke o poznavanju demence med odraslimi obiskovalci štirih izbranih zdravstvenih domov v Savinjski regiji in ugo- toviti, kakšno je njihovo poznavanje podpore osebam z demenco v lokalnem okolju. Pridobljeni podatki bi lahko bili v pomoč pri pripravi načrta delovanja prostovoljnega regionalnega društva za pomoč pri demenci, in sicer kot izhodišče za predlog ukrepov. 3METODE Izvedli smo presečno raziskavo med odraslimi obiskovalci štirih zdravstvenih domov v Savinjski regiji. Zbiranje poda- tkov je temeljilo na kvantitativnem raziskovalnem pristopu z uporabo anketnega vprašalnika. 3.1 PREISKOVANCI Raziskavo smo izvedli med odraslimi uporabniki v štirih zdravstvenih domovih v krajih s primerljivim številom pre- bivalcev v Savinjski regiji: Šentjur pri Celju, Laško, Šmarje pri Jelšah in Žalec. Po predhodnem soglasju vodstva vseh štirih izbranih zdravstvenih domov smo podatke za razi- skavo zbirali v obdobju od 31. 1. 2018 do 15. 2. 2018. Medicinska sestra je v vsakem zdravstvenem domu v ča- kalnici pred ambulanto izbranega zdravnika oz. zdravnice naključno povabila k sodelovanju v raziskavi po 60 obi- skovalcev in jim obrazložila, da gre za anonimno in prosto- voljno raziskavo. Anketiranci so anketni vprašalnik izpolnili samostojno med čakanjem. 3.2 UPORABLJENA ORODJA Uporabili smo strukturiran pisni vprašalnik, narejen na os- novi vprašalnika, ki so ga leta 2017 uporabili Glynn in sod. (9), in dopolnjen in predelan na osnovi pregleda domače literature (10). Anketni vprašalnik smo oblikovali za enkratno uporabo pri tej raziskavi. Prevod ter vsebinsko in formalno plat poskusnega anketnega vprašalnika sta pregledala strokovnjaka s področja medicine in statistike. Dodatne validacije vprašalnika nismo izvedli. Zanimalo nas je pred- vsem, v kolikšni meri anketiranci poznajo osnovna dejstva o demenci, in ugotoviti, če poznajo storitve, ki jih lokalno okolje nudi za podporo osebam z demenco. Vprašalnik je v prvem delu obsegal 12 trditev o poznavanju demence: vzroki, razširjenost, vrste demence in vpliv demence na okolje, v katerem oseba z demenco živi. Spremenljivko poznavanje demence smo izračunali kot seštevek pravilnih odgovorov na prvih 12 vprašanj o poznavanju demence, vsak pravilen odgovor je štel eno točko, nepravilen nič točk. V drugem delu vprašalnika je bilo 11 vprašanj o po- znavanju načinov podpore osebam z demenco po posa- meznih stebrih – ljudje, prostor, socialna mreža in strokovne službe. V zadnjem delu smo spraševali po osnovnih de- mografskih podatkih anketiranca (spol, starost, izobrazba, sorodstvo z osebo z demenco). 3.3 STATISTIČNA ANALIZA PODATKOV Velikost vzorca (N = 240) smo določili na podlagi števila spremenljivk (12 spremenljivk oz. kategorij spremenljivk, pomnoženo s faktorjem 10) v predvidenem modelu multiple regresijske analize in pričakovanega 50-odstotnega odziva na anketni vprašalnik. Statistična analiza podatkov je ob- 213 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I segala opis demografskih značilnosti vzorca ter opis po- znavanja demence in poznavanja podpore osebam z de- menco z metodami opisne statistike. Dodatno smo izvedli analizo sočasnega vpliva demografskih značilnosti oseb na poznavanje demence z modelom multiple linearne regresije. Odvisno spremenljivko v modelu je predstavljalo poznavanje demence (vsota pravilnih odgovorov na 12 vprašanj o po- znavanju demence). Neodvisne spremenljivke v modelu so bile spol (moški, ženski), starost (numerična spremenljivka), izobrazba (osem stopenj po veljavni slovenski nomenklaturi: nedokončana osnovna šola, osnovna šola, dveletno nižje poklicno izobraževanje, triletno srednje poklicno izobraže- vanje, štiriletno srednješolsko izobraževanje, višješolski in visokošolski strokovni program (1. bol. st.), univerzitetni program in magisterij stroke (2. bol. st.) ter specializacija, magisterij znanosti, doktorat znanosti) in sorodstvo z osebo z demenco (da, ne). Statistično značilnost smo opredelili s stopnjo tveganja α = 0,05. Statistično analizo smo izvedli v programih IBM SPSS Statistics in MS Excel. 4REZULTATI Rezultati so prikazani v treh podpoglavjih. V prvem pod- poglavju so prikazane značilnosti vzorca, v drugem po- znavanje demence in v tretjem poznavanje podpore za osebe z demenco. 4.1 ZNAČILNOSTI VZORCA Z anketiranjem se je strinjalo 240 obiskovalcev v vseh štirih zdravstvenih domovih (ZD), na vprašalnik jih je odgovorilo 166 (69-odstotni odziv). Odzvalo se je 56 obiskovalcev ZD Šentjur (93 %), 51 obiskovalcev ZD Laško (85 %), 44 obi- skovalcev ZD Šmarje pri Jelšah (73 %) in 15 obiskovalcev ZD Žalec (25 %). Značilnosti oseb, vključenih v raziskavo, so predstavljene v preglednici 1. Osebe so bile stare od 20 do 82 let s povprečno starostjo (SD) 48,6 (14,1) let. Približno dve tretjini oseb (62,3 %) je bilo ženskega spola. Med osebami v raziskavi je bilo 35 (21,7 %) sorodnikov oseb z demenco. 4.2 POZNAVANJE DEMENCE Posamezna vprašanja o poznavanju demence in deleži pravilnih odgovorov so predstavljeni v preglednici 2. Več kot 95 % oseb je odgovorilo pravilno, da je zgodnje odkri- vanje demence pomembno, da število obolelih strmo na- rašča po 65. letu starosti in da je demenca bolezen mo- žganov zaradi različnih vzrokov. Po drugi strani skoraj polovica oseb (49,7 %) zmotno meni, da je demenca nor- malna spremljevalka starosti. Najmanjši delež pravilnih od- govorov smo zabeležili pri trditvi, da so nekatere vrste de- menc ozdravljive – samo 41,6 % oseb ve, da nekatere vrste demenc lahko pozdravimo. Približno petina oseb (19,9 %) je menila, da oseba z demenco ne more živeti v domačem okolju. Poznavanje demence glede na značilnosti vzorca je prika- zano v preglednici 3. Povprečna ocena poznavanja de- mence (standardni odklon) je znašala 9,4 (1,6) od 12 mož- nih točk. Z multiplim regresijskim modelom smo preverjali sočasno povezavo med spolom, starostjo, izobrazbo in sorodstvom z osebo z demenco ter poznavanjem demence (model multiple linearne regresije; p = 0,047; R2 = 0,078). Rezultati so prikazani v preglednici 4. Regresijski model kaže statistično značilno povezavo med izobrazbo in po- znavanjem demence ob upoštevanjem sočasnih spremen- ljivk, in sicer poznavanje demence narašča z naraščajočo dokončano stopnjo izobrazbe (β = 0,27; 95 % CI za β: 0,09–0,45; p = 0,003). Ostale spremenljivke nimajo stati- stično značilne povezave s poznavanjem demence (p > 0,05). 4.3 POZNAVANJE PODPORE OSEBAM Z DEMENCO Odgovori na vprašanja glede poznavanja podpore za osebe z demenco glede na vse štiri stebre podpore so prikazani v preglednici 5. Približno polovica oseb meni, da v njihovem kraju ni dovolj informacij o storitvah za osebe z demenco (47,7 %) in da se o tem ne piše ali govori veliko ali brez predsodkov (52,2 %). Samo 18,4 % anketiranih vé, če v njihovem kraju potekajo druženja s strokovnjaki v obliki »Alzheimer cafe«. Več kot štiri petine anketiranih (80,7 %) meni, da so v njihovem kraju trgovine, banke, pošta ali le- karna ustrezno dostopne. Kljub temu pa le 33,8 % anketi- ranih vé, če v njihovem kraju obstaja krožna sprehajalna pot, ali meni, da bo v kratkem dokončana. Varno točko za starejše pozna komaj 18,3 % anketiranih (največ v Šentjurju: 30,7 %), za Spominčico Šentjur pa je že slišalo 52,2 % anketiranih (največ v Šentjurju: 59,2 %). Predavanj o de- menci se je udeležilo le 13,0 % anketiranih (največ v La- škem (20,4 %) in nihče v Žalcu). Večina oseb meni, da za- posleni v javnih službah in storitvenih dejavnostih ustrezno 214 P O Z N A VA N JE D E M E N C E IN P O D P O R E O S E B A M Z D E M E N C O M E D O B IS K O VA LC I Z D R A V S TV E N Ih D O M O V V S A V IN JS K I R E G IJ I farm vestn 2022; 73 pomagajo osebam z demenco (77,0 %) in da jih zgodaj prepoznavajo (80,1 %). 5RAZPRAVA V sklopu pričujoče raziskave, v kateri smo s pomočjo an- kete pridobili podatke od odraslih obiskovalcev v zdrav- stvenih domovih v Savinjski regiji, smo ugotovili, da je nji- hovo poznavanje demence dobro, zlasti pri tistih anketirancih iz vzorca, ki imajo vsaj štiriletno srednješolsko ter višjo, visoko in podiplomsko izobrazbo. V sklopu pre- verjanja poznavanja demence smo ugotovili relativno dobro poznavanje demence, povprečna vrednost je znašala 9,4 od 12 možnih točk. Pri tem ni bilo razlik med spoloma niti glede na starost, prav tako med svojci oseb z demenco in ostalimi ni bilo pomembnih razlik v poznavanju demence. Pokazala pa se je povezava med višjo izobrazbo in boljšim poznavanjem demence. Ena izmed možnih razlag je, da bolj izobraženi ljudje v večji meri zaznavajo socialno izolacijo oseb z demenco, zato poiščejo več informacij o demenci (27). Morda lahko rezultat kaže tudi na dosedanja prizade- vanja k ozaveščanju s strani Spominčice Šentjur in drugih strokovnih ustanov v tej regiji, npr. splošne knjižnice (14, 28). Ugotovili smo tudi, da je v primerjavi s poznavanjem de- mence poznavanje stebrov podpore osebam z demenco slabše. Večina anketirancev (52,3 %) zaznava pomanjkanje informacij s področja podpore osebam z demenco v svo- jem lokalnem okolju. To lahko interpretiramo na način, da se zavedajo pomena delovanja podpore osebam z de- menco, saj lahko ozaveščena družba s primernim delova- njem olajša življenje njim in njihovim svojcem (9, 16, 29– 33). Pri podrobnejši analizi odgovorov o poznavanju demence se je izkazalo, da se 97,5 % anketiranih zaveda pomena zgodnjega odkrivanja demence. Nadalje, 96,3 % anketira- nih vé, da število obolelih z demenco po 65. letu strmo narašča. Večina anketiranih (95,0 %) se strinja, da je de- 215 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Značilnosti Vzorec (N = 161) Spol; N (%) moški ženski 60 (37,7 %) 99 (62,3 %) Starost; N (%) 18–34 let 35–49 let 50–64 let ≥ 65 let povprečje (SD) 22 (14,1 %) 65 (41,7 %) 47 (30,1 %) 22 (14,1 %) 48,6 (14,1) Izobrazba; N (%) nedokončana osnovna šola osnovna šola nižje poklicno izobraževanje (dveletno) srednje poklicno izobraževanje (triletno) štiriletno srednješolsko izobraževanje višješolski in visokošolski strokovni program (1. bol. st.) univerzitetni program in magisterij stroke (2. bol. st.) specializacija, magisterij znanosti, doktorat znanosti 1 (0,7 %) 18 (12,6 %) 11 (7,7 %) 21 (14,7 %) 48 (33,6 %) 15 (10,5 %) 26 (18,2 %) 3 (2,1 %) Ali ste sorodnik osebe z demenco; N (%) ne da 126 (78,3 %) 35 (21,7 %) Preglednica 1: Značilnosti oseb, vključenih v raziskavo. Table 1: Characteristics of persons included in the study. SD: standardni odklon; bol. st.: bolonjska stopnja menca bolezen možganov zaradi različnih vzrokov, in 93,8 % anketiranih meni, da posledice demence vplivajo na celo družino in ne le na osebe z demenco. Po drugi strani pa je skoraj polovica anketiranih (49,7 %) zmotno prepri- čanih, da je demenca normalna spremljevalka starosti. Podobne so ugotovitve Cahillove in sod. (2015), ki so ob- javili sistematičen pregled literature o splošnem poznavanju Alzheimerjeve bolezni. Ena njihovih glavnih ugotovitev je bila, da ima splošna javnost zmerno znanje in razumevanje o Alzheimerjevi bolezni, vendar napačno prepričanje, da je demenca običajen del staranja (34). Res se s staranjem poslabšuje kakovost delovnega spomina, kar se kaže v težavah z več informacijami hkrati, saj je ena najpogostejših težav, o kateri poročajo starostniki, slabši spomin (35, 36). Vendar šele, ko je samostojno funkcioniranje pri vsako- dnevnih aktivnostih pomembno ovirano in se težave po- slabšujejo, začnemo govoriti o patološkem staranju oz. demenci (3, 35). Seveda pa ne smemo pozabiti, da je zgodnja diagnostika demence pomembna (23, 33) V prvi vrsti ima zgodnejša diagnostika in posledično zdravljenje večjo verjetnost za pozitiven odziv na terapijo. Ljudem, ki bodo zboleli za demenco, poznavanje realnega stanja omo- goča sprejemanje pomembnih življenjskih odločitev. Zgod- nejša diagnostika omogoča tudi natančnejšo diagnozo, pomaga pa tudi zdraviti reverzibilne vzroke kognitivnega upada (25, 35). Rezultati številnih raziskav so pokazali, da tako miselna kot tudi fizična aktivnost in uravnotežena pre- hrana znižujejo verjetnost za pojav demence. Vsi ti pre- 216 P O Z N A VA N JE D E M E N C E IN P O D P O R E O S E B A M Z D E M E N C O M E D O B IS K O VA LC I Z D R A V S TV E N Ih D O M O V V S A V IN JS K I R E G IJ I farm vestn 2022; 73 Preglednica 2: Delež pravilnih odgovorov na vprašanja o poznavanju demence. Vprašanja so razporejena glede na delež pravilnih odgovorov od največjega do najmanjšega deleža. Table 2: Proportion of correct answers to the questions regarding the knowledge of dementia. The questions are sorted according to the proportion of correct answers from the largest to the smallest proportion. Vprašanje Delež pravilnih odgovorov (%) 95-odstotni interval zaupanja Zgodnje odkrivanje demence je pomembno. (pravilen odgovor: da) 97,5 94,2–99,2 Število obolelih za demenco po 65. letu strmo narašča. (pravilen odgovor: da) 96,3 92,4–98,4 Demenca je bolezen možganov zaradi različnih vzrokov. (pravilen odgovor: da) 95,0 90,8–97,6 Posledice demence ne vplivajo le na osebo z demenco, temveč na celo družino. (pravilen odgovor: da) 93,8 89,2–96,7 Alzheimerjevo demenco okvirno delimo na blago, zmerno in težko stopnjo. (pravilen odgovor: da) 92,4 87,5–95,8 Oseba, ki se spominja dogodkov iz otroštva, nima demence. (pravilen odgovor: ne) 83,1 76,8–88,3 Po grobi oceni živi v Sloveniji z demenco okoli 32.000 oseb. (pravilen odgovor: da) 81,8 75,0–87,3 Oseba z demenco lahko živi v domačem okolju. (pravilen odgovor: da) 80,1 73,3–85,8 Alzheimerjeva demenca je najpogostejša demenca. (pravilen odgovor: da) 71,8 64,4–78,4 Slovenska zakonodaja celovito in podrobno ureja področje demence. (pravilen odgovor: ne) 61,9 54,1–69,3 Demenca je normalna spremljevalka starosti. (pravilen odgovor: ne) 50,3 42,6–58,0 Nekatere vrste demenc so ozdravljive. (pravilen odgovor: da) 41,6 34,0–49,4 ventivni ukrepi prispevajo k večji možganski oz. kognitivni rezervi, ki pomaga posameznikom odložiti nastanek de- mence (26, 37). Pri poznavanju podpore osebam z demenco smo ugotovili, da manj kot petina (18,4 %) anketiranih vé, da potekajo krajevna druženja s strokovnjaki v obliki »Alzheimer cafe«. Svojci so največkrat neformalni oskrbovalci oseb z de- menco, zato je zanje pomembna dostopnost do izobraže- vanja (31, 32). V prihodnje bi morala Spominčica Šentjur zato čim več predavanj in delavnic organizirati v sprošče- 217 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Preglednica 3: Poznavanje demence glede na značilnosti vzorca. Table 3: The knowledge of dementia according to the sample characteristics. Preglednica 4: Povezava med značilnostmi vzorca in poznavanjem demence. Table 4: Factors associated to the knowledge of dementia. a Poznavanje demence je izračunano kot vsota pravilnih odgovorov o demenci. a Model multiple linearne regresije (p = 0,047; R2 = 0,078); * statistično značilna povezava Poznavanje demence Aritmetična sredina (standardni odklon) Minimum–maksimum Spol moški ženski 9,6 (1,3) 9,3 (1,8) 6–12 3–12 Starost do 34 35–49 50–64 65 in več 9,7 (1,6) 9,6 (1,6) 9,2 (1,5) 9,9 (1,3) 6–12 6–12 3–11 7–12 Izobrazba nedokončana osnovna šola osnovna šola nižje poklicno izobraževanje (dveletno) srednje poklicno izobraževanje (triletno) štiriletno srednješolsko izobraževanje višješolski in visokošolski program (1. bol. st.) univerzitetni program in magisterij stroke (2. bol. st.) specializacija, magisterij znanosti, doktorat znanosti 7 (/) 9,4 (1,4) 9,3 (1,4) 8,8 (1,8) 9,5 (1,8) 9,6 (1,1) 10,3 (1,4) 10,7 (0,6) 7–7 6–12 6–11 3–12 4–12 7–12 7–12 10–11 Ali ste sorodnik osebe z demenco da ne 9,6 (1,4) 9,4 (1,7) 7–12 3–12 Total 9,4 (1,6) 3–12 Spremenljivka Povezava s poznavanjem demencea Koeficient β (95-odstotni interval zaupanja) Vrednost p Spol (ref = moški) −0,30 (−0,90–0,31) 0,340 Starost 0,01 (−0,01–0,03) 0,368 Izobrazba 0,27 (0,09–0,45) 0,003* Sorodstvo z osebo z demenco (ref = ne) 0,01 (−0,70–0,71) 0,989 218 P O Z N A VA N JE D E M E N C E IN P O D P O R E O S E B A M Z D E M E N C O M E D O B IS K O VA LC I Z D R A V S TV E N Ih D O M O V V S A V IN JS K I R E G IJ I farm vestn 2022; 73 Poznavanje podpore osebam z demenco Steber podpore Vprašanje Število odgovorov Delež odgovorov (%) 95-odstotni interval zaupanja Ljudje V vašem kraju je dovolj informacij o storitvah za osebe z demenco in njihove svojce? ne 74 47,7 40,0–55,6 da 81 52,3 44,4–60,0 Ali v vašem kraju o demenci veliko in brez predsodkov govorijo in pišejo? ne 83 52,2 44,5–59,9 da 76 47,8 40,1–55,5 Ali v vašem kraju kdaj potekajo druženja s strokovnjaki v obliki »Alzheimer cafe«? ne 124 81,6 74,9–87,1 da 28 18,4 12,9–25,1 Prostor Ali v vašem kraju obstaja ali nameravajo narediti krožno sprehajalno pot? ne 102 66,2 58,5–73,3 da 52 33,8 26,7–41,5 Ali so v vašem kraju trgovine, banke, pošta, lekarna dostopne po pešpoti? ne 31 19,3 13,7–25,9 da 130 80,7 74,1–86,3 V kraju, ki je prijazen osebam z demenco, se osebe z demenco počutijo varne. ne 23 14,4 9,6–20,4 da 137 85,6 79,6–90,4 Socialna mreža Ali veste, če je v vašem kraju znak Varna točka za starejše? ne 125 81,7 75,0–87,2 da 28 18,3 12,8–25,0 Ali ste že slišali za združenje za pomoč pri demenci Spominčica Šentjur? ne 76 47,8 40,1–55,5 da 83 52,2 44,5-59,9 Ste se kdaj udeležili predavanja o demenci? ne 140 87,0 81,1–91,5 da 21 13,0 8,5–18,9 Strokovne službe Javne službe/storitvene dejavnosti v vašem kraju pomagajo osebam z demenco? ne 35 23,0 16,9–30,2 da 117 77,0 69,8–83,1 Ali v vašem zdravstvenem domu zgodaj prepoznajo ljudi z demenco in jih ustrezno obravnavajo? ne 29 19,9 14,0–26,9 da 117 80,1 73,1–86,0 Preglednica 5: Odgovori udeležencev raziskave glede poznavanja podpore osebam z demenco. Table 5: Knowledge of support for people with dementia among the study participants. nem okolju »Alzheimer cafejev« v bližini njihovih prebivališč, da bi lahko s svojci obiskovali izobraževanja (17). Npr. v prijetnem lokalu bi se lahko redno mesečno družili osebe z demenco, njihovi sorodniki, prijatelji, ostali vedoželjni ter zdravstveni in socialni delavci, izobraževali pa jih bi stro- kovnjaki na področju demence (17). Ob kavi, simbolu dru- žabnega življenja, bi se lahko sproščeno pogovarjali o tem, kako živeti z demenco ter kako povezati bolnike in njihove družine z družbo ter ustreznimi ustanovami. Tako bi stro- kovnjaki na področju demence in člani nevladnih organizacij skupaj udejanjali poslanstvo modela štirih stebrov podpore za osebe z demenco. Regionalno združenje Spominčica Šentjur je tudi ustano- vitelj mreže varnih točk za starejše, vendar jih pozna le pe- ščica anketirancev (18,3 %). Vzrok je lahko ta, da so varne točke v Savinjski regiji prisotne v večjem številu v Šentjurju in v manjšem obsegu le še v občini Šmarje pri Jelšah (14). Pri tem se postavlja vprašanje, kaj javnost razume kot varno točko za starejše, zato bi bilo potrebno mrežo varnih točk dopolniti z bolj prepoznavno slovensko mrežo de- menci prijaznih točk (11, 14). Obe vrsti točk sta namreč točki, namenjeni osebam z demenco, svojcem, vsem za- poslenim v različnih službah in tudi vsem drugim v lokalni skupnosti, saj je pomembno, da jih tudi sosedje in sokrajani prepoznajo in jim pomagajo. Na obe točki se lahko obrnejo po informacije, predvsem pa se seznanijo z načini in po- stopki usmerjanja oseb z demenco, ki se izgubijo in ne najdejo poti domov. Zaposleni na točkah imajo namreč potrebno znanje in informacije o demenci. Vedo, kakšni so prvi znaki in kako jih prepoznati, kako komunicirati z osebami z demenco, kako jim pomagati v primeru, ko se izgubijo in ne vedo, kje so, kdo so in kako najti pot domov. Tam osebe z demenco in svojci dobijo informacije glede uporabe različnih storitev v skupnosti. Svojci lahko tudi poiščejo informacije o tem, kako preživeti dan z osebo z demenco v skladu z njenimi ohranjenimi zmožnostmi. Prav tako jim lahko posredujejo informacije, kam po pomoč in podporo za osebe z demenco (zdravniki specialisti, urejanje dodatka za pomoč in postrežbo, dnevnega varstva, pomoči na domu …), svojce pa seznanijo s predavanji o demenci, ki potekajo v njihovem kraju (11, 14). Čeprav po mnenju večine anketiranih v javnih službah in storitvenih dejavnosti, zlasti v zdravstvenih domovih, po- magajo osebam z demenco (77,0 oz. 80,1 %), je treba iz- postaviti nekatera pomembna področja, ki zahtevajo im- plementacijo stebrov za njihovo podporo. To so zlasti področja v zdravstvenih ustanovah, kjer morajo biti za- posleni do njih prijazni in jim zagotoviti enak standard zdravstvenih storitev, primerno zdravljenje ter jih vključevati v odločanje (8, 38). Za podporo pri zdravljenju z zdravili njim samim in njihovim svojcem so lahko v veliko pomoč farmacevtske svetovalne storitve (7). S takšnimi ukrepi in uvedbo strategij za zmanjšanje nadaljnjega kognitivnega upada bo lahko večina oseb z demenco kljub napredovanju bolezni živela polno življenje z vključevanjem v družbo. Tak- šni ukrepi so v soglasju s priporočili Strategije obvladovanja demence v Sloveniji do leta 2020 (2016), saj zagotavljajo preventivne ukrepe (vzpostavitev pogojev, izobraževanje prebivalstva ter priporočila za zdrav način življenja, urav- noteženo prehrano, redno fizično in mentalno dejavnost), zgodnjega odkrivanja bolezni ter primeren standard zdrav- stvene in socialne zaščite ter zdravstvene oskrbe oseb z demenco (39). Prvi korak, ki ga moramo narediti, je obveščanje in edu- kacija družbe, da osebe z demenco potrebujejo spodbu- janje njihovih še ohranjenih sposobnosti, da lahko ostanejo čim dlje samostojne. Veliko vlogo pri ozaveščanju o tem ima regionalno združenje Spominčica, ki bi moralo redno nadgrajevati izobraževanje o stebrih podpore osebam z demenco prek njihovega druženja v spremstvu svojcev s strokovno ter laično javnostjo v slogu »Alzheimer cafe«. V okviru prostorske podpore bi morala beseda teči o tem, kako v njihovem kraju s fizičnim okoljem, stanovanjsko ureditvijo in javnim prevozom podpirajo osebe z demenco. V okviru uporabe ljudskih virov bi se morali pogovarjati o tem, ali obstajajo zadostne storitve in oprema za osebe z demenco, ki ustrezajo njihovim potrebam in podpirajo nji- hove zmožnosti. V okviru storitvenih dejavnosti in stro- kovnih služb bi se morali pogovarjati o tem, ali se nego- valci, družine, prijatelji, sosedje, sokrajani, zdravstveni, socialni delavci in farmacevti ter širša skupnost odzivajo in podpirajo osebe z demenco. V okviru delovanja mreže bi morali ugotavljati, ali podporniki oseb z demenco ko- municirajo, sodelujejo in skupaj načrtujejo. Nikakor pa ne smemo pozabiti, da ključno vlogo pri tem igrajo osebe z demenco s predlogi za njim prijazno skupnost v njihovem kraju. Pomanjkljivosti raziskave vključujejo manjši regijsko omejen vzorec, zato rezultatov ne moremo prenesti na celotno po- pulacijo Slovenije. Večja raziskava, ki bi vključevala več slovenskih regij, bi lahko dala širši vpogled v to tematiko v naši državi. Pomanjkljivost raziskave je tudi, da je bil vpra- šalnik sestavljen na pregledu le enega tujega in enega do- mačega vprašalnika in da po strokovni presoji vsebinske in formalne plati ni sledila validacija vprašalnika. Z uporabo drugih vprašalnikov bi lahko dobili dodatne vpoglede v po- znavanje demence in razumevanje stebrov pomoči za osebe z demenco. 219 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 6SKLEP Raziskava prinaša pomembne nove ugotovitve o pozna- vanju demence in podpore za osebe z demenco v lokalnem okolju in odpira področja, kjer je potrebno dodatno oza- veščanje. Na podlagi ugotovitev izvedene raziskave lahko zaključimo, da je med odraslimi obiskovalci zdravstvenih domov v Savinjski regiji prisotno dobro poznavanje de- mence, kar pa ne velja za poznavanje posameznih stebrov pomoči za osebe z demenco. Najbolj pomanjkljivo je po- znavanje in razumevanje aktivnosti, ki sodijo v steber pod- pore ljudje in mreža, kar osebam z demenco še dodatno otežuje socialno vključevanje. Kakovostno zdravstveno obravnavo osebe z demenco, ki sodi v steber strokovne službe, bi lahko izboljšali tudi s si- stematičnim izvajanjem farmacevtske svetovalne storitve farmakoterapijski pregled v okviru ambulante farmacevt- skega svetovalca v zdravstvenem domu. 7LITERATURA 1. WHO. Dementia [Internet]. WHO; 2021 [cited 2021 Jun 1]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/dementia 2. Alzheimer Europe. Dementia in Europe Yearbook 2019: Estimating the prevalence of Dementia in Europe [Internet]. [cited 2021 Jun 1]. Available from: https://www.alzheimer- europe.org/Publications/Dementia-in-Europe-Yearbooks 3. Kogoj A. Značilnosti in razumevanje demence. In: Mali J, Milošević Arnold V, ur. Demenca – izziv za socialno delo. 2. natis. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo, 2011: 5-22. 4. Glavnik T. Izzivi in nove priložnosti pri obravnavi dementnega bolnika v lekarni. Farm Vestn. 2017;68:177-83. 5. Crampton J, Dean J, Eley R. Creating a Dementia Friendly York [Internet]. Joseph Rowntree Foundation; 2012 [cited 2021 Jun 1]. Available from: https://www.jrf.org.uk/report/creating- dementia-friendly-york 6. Hare P. Dementia without Walls: Reflections on the Joseph Rowntree Foundation Programme. Working with Older People. 2016;20(3):134-43. 7. Tašker B. Polifarmakoterapija pri dementnem bolniku – klinični primer. Farm Vestn. 2015;66:13-8. 8. Felc B. Pravica bolnika z demenco do samostojnega odločanja o zdravljenju. Pravna praksa. 2019; 38(26):14-6. 9. Glynn RW, Shelley E, Lawlor BA. Public knowledge and understanding of dementia-evidence from a national survey in Ireland. Age and Ageing. 2017;46(5):865-9. 10. Ošlak K, Musil B. Odnos do demence in stigma demence. Javno zdravje. 2017;(1):74-83. 11. Spominčica – Alzheimer Slovenija. Demenci prijazne točke DTP [Internet]. [cited 2021 Nov 12]. Available from: https://www.spomincica.si/?page_id=85825 12. Alzheimer’s Disease International. Dementia Friendly Community Resources [Internet]. The Global Voice on Dementia. Canada - Dementia Friendly Communities. Available from: https://www.alz.co.uk/dementia-friendly-communities/canada 13. Spominčica – Alzheimer Slovenija. Usposabljanje za vzpostavitev Demenci prijazne točke na Zdravniški zbornici Slovenije [Internet]. [cited 2021 Nov 12]. Available from: https://www.spomincica.si/?p=96769 14. Spominčica Šentjur, 2015 [Internet]. Projekt Varne točke. [cited 2021 Nov 12]. Available from: http://www.spomincica- sentjur.si/index.php/projekti/osebam-z-demenco-prijazen-kraj 15. Savinjska Statistical Region, 2018 [Internet]. WIKI 2 Wikipedia Republished. [cited 2021 Nov 12]. Available from: https://wiki2.org/en/Savinjska_Statistical_Region 16. Dobner S. Bruges: A Dementia-Friendly City [Internet]. 2014 [cited 2021 Nov 12]. Available from: http://theprotocity.com/bruges-dementia-friendly-city/ 17. Greenwood N, Smith R, Akhtar F, Smith R , Akhtar F, Richardson A. A qualitative study of carers' experiences of dementia cafés: a place to feel supported and be yourself. BMC Geriatr. 2017;17(1):164-73. 18. Fleming R, Bennett K, Preece T, Phillipson L. The Development and Testing of the Dementia Friendly Communities Environment Assessment Tool (DFC EAT). International Psychogeriatrics. 2017;29(2):303-11. 19. Darovec J, Kogoj A, Kores Plesničar B, Muršec M, Pišljar M, Pregelj P, et al. Smernice za obravnavo bolnikov z demenco. Zdrav Vestn. 2014;83(7/8):497-504. 20. Brooker D, La Fontaine J, Evans S, Bray J, Saad K. Public health guidance to facilitate timely diagnosis of dementia: Alzheimer’s Cooperative Valuation in Europe recommendations. Geriatric psychiatry. 2014;29(7):682-93. 21. Miloševič Arnold V. Socialnodelovni pogled na demenco. In: Mali J, Milošević Arnold V, ur. Demenca – izziv za socialno delo. 2. natis. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo; 2011:23-36. 22. Marvanova M, Henkel PJ. Community Pharmacists' Knowledge Regarding Donepezil Averse Effects and Self-Care Recommendations for Insomnia for Persons with AD. Pharmacy. 2017;5(3):42. 23. Bernik Golubić Š. Storitev Standardni operativni postopek za storitev pregled uporabe zdravil. Lekarniška zbornica. Slovenje 2016. 24. Bernik Golubić Š. Standardni operacijski postopek za storitev farmakoterapijski pregled. Lekarniška zbornica Slovenije. 2016. 25. Kogoj A. Care for people with dementia in Slovenia. Psychiatr Danub. 2008;20(2):217-19. 26. WHO. Risk reduction of cognitive decline and dementia. WHO Guidelines [Internet]. WHO; 2019 [cited 2021 Jun 1]. Available from: https://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/guideli nes_risk_reduction/en/ 27. Rutar Ilc Z. Znanje, razmišljanje in človečnost – od učiteljev k učencem. Vzgoja in izobraževanje 2021; 52 (1-2): 5. 28. Kare A. Podpora splošne knjižnice pri soočanju z demenco: stanje v slovenskih splošnih knjižnicah. Knjižnica. 2018;62(4):55- 85. 29. Rahman S, Swaffer K. Assets-based approaches and dementia-friendly communities. Dementia. 2018;17(2): 131-7. 30. Clare L, Nalis SM, Quinn C, Martyr A, Henderson C, Hindle JV, et al. Improving the experience of dementia and enhancing active life – living well with dementia: study protocol for the 220 P O Z N A VA N JE D E M E N C E IN P O D P O R E O S E B A M Z D E M E N C O M E D O B IS K O VA LC I Z D R A V S TV E N Ih D O M O V V S A V IN JS K I R E G IJ I farm vestn 2022; 73 IDEAL study. Health and Quality of Life Outcomes. 2014;12:164-79. 31. O'Dwyer ST, Moyle W, Taylor T. In Their Own Words: How Family Carers of People with Dementia Understand Resilience. Behav Sci 2017; 7 (3):57-69. 32. Jensen M, Nwando A I, Canavan M, McCarthy G. Effectiveness of educational interventions for informal caregivers of individuals with dementia residing in the community: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Geriatric Psychiatry. 2015;30(2):130-43. 33. Swaffer K. Dementia: Stigma, Language, and Dementia-friendly. Dementia. 2014; 13(6):709-16. 34. Cahill S, Pierce M, Werner P, Darley A, Bobersky A. A systematic review of the public's knowledge and understanding of Alzheimer's disease and dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2015; 29(3):255-75. 35. Brezovar S. Med zdravim staranjem in demenco. Otrok in knjiga 2017;44(98):44-48. 36. Harada CN, Natelson Love MC, Triebel K. Normal Cognitive Aging. Clin Geriatr Med. 2013; 29(4):737-52. 37. Ovčar Štante K, Potočnik J, Rakuša M. Vaskularni kognitivni upad in vaskularna demenca. Zdrav Vestn 2017;86:331-45. 38. Lin SY. Dementia-friendly communities« and being dementia friendly in healthcare settings. Curr Opin Psychiatry 2017;30(2):145-50. 39. Ministrstvo za zdravje. Strategija obvladovanja demence v Sloveniji do leta 2020 [Internet]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2016 [cited 2021 Jun 1]. Available from: https://www.zod- lj.si/images/Strategija_obvladovanja_demence.pdf 221 farm vestn 2022; 73 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I POLIMERNA NANOVLAKNA ZA DOSTAVO UČINKOVIN IN REGENERACIJO TKIV PRI ZDRAVLJENJU RAKA POLYMER NANOFIBERS FOR DRUG DELIVERY AND TISSUE REGENERATION IN CANCER TREATMENT AVTORICE / AUThORS: Tanja Potrč, mag. farm.1 prof. dr. Mateja Erdani Kreft, univ. dipl. biol.2 izr. prof. dr. Petra Kocbek, mag. farm.1 1 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko tehnologijo, Aškerčeva cesta 7, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za biologijo celice, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: petra.kocbek@ffa.uni-lj.si POVZETEK Nanotehnologija odpira nove možnosti za bolj učin- kovito in bolniku prijazno zdravljenje raka. V zadnjem času so na tem področju aktualne raziskave poli- mernih nanovlaken, saj omogočajo vnos različnih vrst protirakavih učinkovin in tudi podporno zdra- vljenje raka ter obnovo tkiv po operativnih posegih. Veliko obetajo zlasti nanovlakna za oralno uporabo, saj predstavlja sluznica ustne votline lahko dostopno in bolniku prijazno mesto za aplikacijo dostavnih si- stemov na osnovi nanovlaken. Z elektrostatskim sukanjem lahko izdelamo polimerna nanovlakna za ciljano lokalno zdravljenje, npr. raka ustne votline, ali za sistemsko lajšanje neželenih učinkov klasične kemoterapije. Inovativen pristop pa predstavlja upo- raba nanovlaken z vgrajenimi celicami, ki imajo velik potencial tako pri zdravljenju raka kot pri regeneraciji tkiv. Polimerna nanovlakna tako obetajo bolj učin- kovito zdravljenje določenih rakavih bolezni ter iz- boljšanje kakovosti življenja onkoloških bolnikov. KLJUČNE BESEDE: dostava učinkovin, nanovlakna, regeneracija tkiv, ustna sluznica, zdravljenje raka ABSTRACT Nanotechnology offers new possibilities for more ef- ficient and patient-friendly cancer treatment. Polymer nanofibers are in the focus of research in this area. They enable delivery of various types of anticancer drugs, as well as supportive cancer treatment and tissue regeneration after surgery. Nanofibers for oral use are particularly promising, since the oral mucosa is an easily accessible and patient-friendly site for the application of nanofiber-based delivery systems. The polymer nanofibers for local cancer treatment, e.g. oral cavity cancer, or systemic treatment of side effects associated with classical chemotherapy can be produced by electrospinning. Application of na- nofibers with embedded cells represents an inno- vative approach showing great potential in both the cancer treatment and tissue regeneration. Polymer nanofibers are thus expected to enable more efficient treatment of certain cancers and to improve quality of life of cancer patients. KEY WORDS: cancer treatment, drug delivery, nanofibers, oral mucosa, tissue regeneration 222 P O LI M E R N A N A N O V LA K N A Z A D O S TA V O U Č IN K O V IN IN R E G E N E R A C IJ O T K IV P R I Z D R A V LJ E N JU R A K A farm vestn 2022; 73 bno področje, saj je v zadnjem obdobju z različnimi nano- zdravili, ki za dostavo učinkovin izkoriščajo nanodostavne sisteme, bistveno doprinesla k napredku ciljanega zdra- vljenja (6, 7, 8). Z uporabo naprednih nanodostavnih siste- mov lahko na inovativen način izboljšamo farmakokinetične in farmakodinamske lastnosti že uveljavljenih ter poten- cialnih novih zdravilnih učinkovin za zdravljenje raka (4, 9). Zmanjšana velikost dostavnega sistema kot tudi delcev same učinkovine izboljša topnost ter biološko uporabnost učinkovine, kar omogoča zmanjšanje odmerka za dosego enakega terapevtskega učinka (10). Z uporabo nanodo- stavnih sistemov se podaljša razpolovni čas vgrajene zdra- vilne učinkovine, s čimer pa se zmanjša tudi število po- trebnih odmerkov zdravila (4, 9). Nekateri nanodostavni sistemi omogočajo še premagovanje fizioloških pregrad v organizmu in vnos učinkovin na mesta, ki so s klasičnimi farmacevtskimi oblikami nedostopna (npr. vnos v možgane) (11). Poznamo več različnih vrst nanodostavnih sistemov, ki so jih že proučevali ali so že v klinični uporabi za diagno- sticiranje in/ali zdravljenje raka, kot so liposomi, dendrimeri, polimerni in trdni lipidni nanodelci ter imunokonjugati. Velik, vendar še neizkoriščen potencial za uporabo pri zdravljenju raka pa izkazujejo nanovlakna (12, 13). 2NANOVLAKNA Nanovlakna (slika 1) so trdna vlakna s premerom od nekaj deset do 1000 nm in s teoretično neomejeno dolžino (14). 1UVOD Rakave bolezni predstavljajo drugi najpogostejši vzrok smrti na svetu, takoj za srčno-žilnimi boleznimi. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se incidenca rakavih bolezni v zadnjih letih povečuje, s čimer postajajo vedno večji zdravstveni problem v svetovnem merilu (1). Pravo- časna diagnostika bolezni igra ključno vlogo pri zdravljenju ter možnosti popolne ozdravitve. Uspešnost trenutno raz- položljivih postopkov zdravljenja je v veliki meri odvisna od stadija bolezni, pomemben parameter pa predstavlja tudi mesto bolezni (1, 2). Največji težavi trenutno uveljavljenih terapevtskih pristopov za zdravljenje raka sta odpornost nekaterih oblik raka na razpoložljive pristope zdravljenja ter nespecifično poraz- deljevanje zdravilnih učinkovin v organizmu, s čimer so po- vezani neželeni učinki (2). Po drugi strani pa poznamo vrsto potencialnih zdravilnih učinkovin, ki izkazujejo velik potencial za zdravljenje rakavih bolezni, vendar njihove specifične fizikalno-kemijske lastnosti ovirajo razvoj ustrez- nih farmacevtskih oblik ter njihov prihod na trg, saj ne za- gotavljajo ustrezne učinkovitosti in/ali varnosti zdravila (3, 4). Ciljano zdravljenje je zagotovo eden izmed najbolj zaželenih pristopov zdravljenja raka, saj zagotavlja dostavo in sproš- čanje zdravilne učinkovine na obolelem mestu. Na ta način se učinkovitost zdravljenja poveča, neželeni učinki, ki lahko močno vplivajo na kakovost življenja bolnika, pa zmanjšajo (5). Nanotehnologija predstavlja v tem okviru zelo pomem- 223 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Slika 1: Polimerna nanovlakna, posneta z vrstičnim elektronskim mikroskopom pri (A) majhni in (B) veliki povečavi. Figure 1: Scanning electron microscopy image of polymer nanofibers at (A) low and (B) high magnification. 224 P O LI M E R N A N A N O V LA K N A Z A D O S TA V O U Č IN K O V IN IN R E G E N E R A C IJ O T K IV P R I Z D R A V LJ E N JU R A K A farm vestn 2022; 73 Zanje je značilna relativno velika površina na enoto mase, velika poroznost mreže nanovlaken z majhno velikostjo in- trafibrilarnih por (2 do 10 nm) (15), večja prožnost ter me- hanska trdnost v primerjavi z istim materialom večjih di- menzij ter sposobnost tvorbe tridimenzionalne kontinuirane mreže. Zaradi edinstvenih fizikalnih in kemijskih lastnosti ter relativno enostavne izdelave zasedajo pomembno me- sto v raziskavah na različnih področjih. V zadnjem času so v ospredju predvsem raziskave možnosti njihove uporabe na področju biomedicine (14, 16). Nanovlakna lahko izde- lamo iz polimerov naravnega ali sinteznega izvora, ki pred- stavljajo ogrodje vlaken, v katero lahko vgradimo do več kot 30 % (m/m) zdravilne učinkovine (17). Izbira polimera (ali polimerov) kot ogrodnega materiala dostavnega sistema pomembno vpliva na končne lastnosti izdelka (18). Za upo- rabo v biomedicini je želeno, da so uporabljeni materiali biokompatibilni in biorazgradljivi (16). Polimerna nanovlakna izdelamo z različnimi postopki, med katerimi velja elektrostatsko sukanje za eno najenostav- nejših in najcenejših metod, ki omogoča kontinuirano in standardizirano pripravo nanovlaken iz raztopin ali talin ra- zličnih polimerov (13). 2.1 PRIMERI UPORABE NANOVLAKEN PRI ZDRAVLJENJU RAKA Nanovlakna izkazujejo zaradi svojih specifičnih lastnosti obetavne rezultate na področju diagnostike in zdravljenja bolezni ter regeneracije tkiv (5). Še zlasti pomembno po- dročje, na katerem predvsem v zadnjem desetletju potekajo obsežne raziskave, je diagnosticiranje ter zdravljenje rakavih bolezni. Raziskovalna skupina Ma in sod. je kot ena prvih začela raziskave na področju nanovlaken in izkoriščanja njihovega potenciala pri zdravljenju raka (19). Predstavili so večstopenjsko pripravo hidrofilnih nanovlaken z vgraje- nim paklitakselom, citostatikom novejše generacije. V prvem koraku so s pomočjo elektrostatskega sukanja pri- pravili vlakna iz polietilenoksida in hitosana. Nastala vlakna so nato za 10 ur namočili v prečiščeno vodo, pri čemer so selektivno odstranili polietilenoksid in dobili porozna hito- sanska vlakna. Nato so vlakna za nadaljnjih 8 ur izpostavili 0,1-odstotni (m/m) raztopini paklitaksela, da se je le-ta vgradil v pore vlaken. V zadnjem koraku so v sistem dodali še hialuronsko kislino, pri tem je prišlo do elektrostatskih interakcij med pozitivno nabitimi molekulami hitosana in negativno nabitimi molekulami hialuronske kisline. Na tak način je nastala zunanja plast vlaken. Učinkovitost vlaken so preizkušali in vitro na rakavi celični liniji prostate DU145 in dobili obetavne rezultate, saj sta se zmanjšali tako ad- hezija kot proliferacija celic. Dobljeni rezultati kažejo velik potencial dostavnega sistema na osnovi nanovlaken za uporabo pri postoperativni kemoterapiji raka prostate (19). Amna s sod. je proučeval sistem polikaprolaktonskih na- novlaken z vgrajenim kamptotecinom, ki ga uvrščamo med zaviralce topoizomeraze I (20). Osnovni cilj raziskave je bil izboljšati stabilnost in topnost učinkovine ter doseči bolj učinkovito protitumorno delovanje. Citotoksičnost izdela- nega dostavnega sistema so proučevali na mišji mioblastni celični liniji C2C12, pri čemer so kot kontrolo uporabili učinkovino v prosti obliki ter polikaprolaktonska vlakna brez vgrajenega kamptotecina. V primerjavi z obema kontrolama so nanovlakna z vgrajeno učinkovino izkazovala večjo ci- totoksičnost. Dokazali so, da je slednje posledica povečane stabilnosti kamptotecina v nanovlaknih. Zaradi velike po- vršine na enoto mase nanovlaken se je znatno povečala tudi topnost zdravilne učinkovine. Poleg tega predvidevajo, da se je v prisotnosti nanovlaken povečal privzem kamp- totecina v celice, kar še dodatno utemeljuje bistveno večjo citotoksičnost sistema. Rezultati tako kažejo, da z vgraje- vanjem v nanovlakna izboljšamo terapevtsko učinkovitost kamptotecina ter drugih slabo topnih protitumornih učin- kovin (20). Za zagotavljanje varnosti tovrstnih nanodostavnih sistemov bi bilo v prihodnje pomembno izvesti še dodatna testiranja na zdravih celicah ter dokazati učinek tudi na kompleks- nejših 3D modelih in vitro. Tudi raziskovalna skupina Gui- marãesa, ki je s pomočjo elektrostatskega sukanja izdelala nanovlakna iz kopolimera mlečne in glikolne kisline z vgra- jenim zaviralcem DNA-topoizomeraze tipa II, davnorubici- nom, se je dokopala do zanimivih izsledkov. Ugotovili so, da davnorubicin, vgrajen v polimerna nanovlakna, izkazuje večjo citotoksičnost in vitro na humanih epidermoidnih ce- licah A431 v primerjavi z učinkovino v prosti obliki. Prav tako so rezultati testiranj na miših pokazali, da vgradnja davnorubicina v nanovlakna v primerjavi z njegovo prosto obliko deluje antiangiogeno, tj. zmanjša vaskularizacijo tkiva. V okviru testiranj in vivo so tudi potrdili, da sistem nanovlaken z vgrajenim davnorubicinom ne povzroča vnet- nega odziva (21). V zadnjem času pridobivajo na pomenu tudi dvo- ali več- slojna vlakna. Sestavljena so iz jedra ter ene ali več ovojnic. Predstavljajo velik potencial na področju razvoja dostavnih sistemov s prirejenim sproščanjem, tkivnega inženirstva in izdelave nanovlaken z modificirano površino. Tovrstna vlakna omogočajo vgrajevanje težko topnih učinkovin in biomakromolekul (npr. DNA, proteinov in rastnih dejavnikov) v notranji sloj vlaken, kar preprečuje neposredni stik učin- kovine z dejavniki iz okolja, ki lahko vplivajo na njeno bio- 225 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I loško aktivnost ali jo inaktivirajo (22–26). Pridobivamo jih s prirejeno metodo elektrostatskega sukanja, pri kateri upo- rabljamo koaksialno šobo (27, 28). Raziskovalna skupina Yan in sod. je izdelala dvoslojna na- novlakna iz polivinilalkohola v jedru in hitosana v ovojnici nanovlaken. Če sta tako jedro kot ovojnica dvoslojnih na- novlaken zgrajena iz hidrofilnih polimerov, velja, da nanov- lakna ne omogočajo nadzorovanega sproščanja vgrajene zdravilne učinkovine. Tak sistem začne takoj po stiku z medijem nabrekati ter s tem sproščati vgrajeno zdravilno učinkovino. Z ozirom na dejstvo, da sta tako polivinilalkohol kot tudi hitosan hidrofilna polimera, so Yan in sod. rešili te- žavo s prehitrim sproščanjem doksorubicina tako, da so uporabili modificiran hitosan, ki je bil premrežen z glutaral- dehidom, s čimer so učinkovito zmanjšali nabrekanje poli- mernih verig. Kot modelno zdravilno učinkovino so uporabili antraciklinski antibiotik doksorubicin, ki so ga vgradili v jedro nanovlaken. S pomočjo testa MTS, ki omogoča ko- lorimetrično vrednotenje mitohondrijske aktivnosti ter s tem posredno vrednotenje celične proliferacije, so dokazali, da so polimerna nanovlakna brez vgrajene zdravilne učinkovine biokompatibilna (26). Primerjava učinka doksorubucina v nanovlaknih in doksorubicina v prosti obliki je pokazala, da ima slednji v prosti obliki značilno večjo citotoksičnost za proučevane celice raka jajčnika SKOV3. V klinični praksi zdravljenja raka visoka koncentracija učinkovine na mestu delovanja, dosežena v zelo kratkem času, ni vedno zaže- lena, saj se lahko kot posledica prehitrega in neselektivnega sproščanja zdravilne učinkovine pojavijo številni sistemski neželeni učinki. Raziskave predstavljenega nanodostavnega sistema so pokazale, da lahko s spreminjanjem debeline zunanjega sloja, tj. ovojnice iz hitosana, na enostaven način spreminjamo profil sproščanja vgrajene učinkovine, da do- sežemo takšnega, ki bo zagotavljal učinkovitost dostav- nega sistema in čim manj neželenih učinkov glede na spe- cifičnost posamezne rakave bolezni. Učinkovitost sproščenega doksorubicina iz dvoslojnih nanovlaken na preizkušenih celičnih linijah je bila zadovoljiva, saj sta se zmanjšali tako adhezija kot proliferacija rakavih celic. Dvo- slojna nanovlakna tako ponujajo širok spekter možnosti uporabe v biomedicini. Velik potencial se kaže predvsem na področju razvoja formulacij kemoterapevtikov z nadzo- rovanim sproščanjem (26). Zhang s sod. je razvil večplastna nanovlakna za implanti- ranje na obolelo mesto po operativni odstranitvi raka z na- menom preprečevanja ponovitve bolezni. Izdelali so štiri- plastna vlakna. Spodnjo plast, ki je bila v stiku z obolelim mestom, so predstavljala vlakna iz polimlečne kisline z vgrajenim dikloroacetatom, nad njo je bila plast praznih nanovlaken iz polimlečne kisline, temu je sledila plast vlaken z vgrajenim oksaliplatinom ter povrhu še plast iz polimlečne kisline. Učinkovini sta se iz sistema sproščali v dveh pulzih, sam učinek pa je bil še dodatno okrepljen zaradi njunega sinergističnega delovanja. Po implantiranju na obolelo me- sto se je iz sistema najprej sprostil dikloroacetat, ki zavira delovanje encima piruvat dehidrogenaza kinaza in selekti- vno sproža apaptozo rakavih celic. V določenem časovnem zamiku, ki so ga ustrezno prilagodili z debelino plasti praz- nih vlaken iz polimlečne kisline, se je iz sistema sprostil še oksaliplatin, ki je sprožil celično smrt preostalih rakavih celic. Slednji je sicer toksičen tudi za zdravo tkivo, vendar je zaradi lokalne aplikacije ter sinergističnega delovanja z dikloroacetatom potreben bistveno manjši odmerek, kot če bi uporabili samo oksaliplatin, kar posledično povzroča manj sistemskih neželenih učinkov. Učinkovitost sistema večplastnih nanovlaken z vgrajenima učinkovinama, ki de- lujeta sinergistično pri zdravljenju raka materničnega vratu po operativni odstranitvi raka, so dokazali s pomočjo testov in vitro na humanih celičnih linijah raka materničnega vratu in testov in vivo na miših (29). 2.1.1 Podporno zdravljenje raka z mukoadhezivnimi dostavnimi sistemi na osnovi nanovlaken za aplikacijo na ustno sluznico Narava nanovlaken in njihove specifične lastnosti omogo- čajo razvoj mukoadhezivnih dostavnih sistemov. Velika spe- cifična površina nanovlaken lahko tvori interakcije s tkivi. Ob stiku z mukusom takoj nastopi absorpcija vlage v pore nanovlaken, kar je razlog za intezivno adhezijo na površino sluznic (11), kot so npr. vaginalna, nosna, očesna sluznica ter sluznica ustne votline (30). Z vidika osnovnega in pod- pornega zdravljenja raka ter nekaterih drugih bolezni pred- stavlja zlasti sluznica ustne votline ugodno mesto za apli- kacijo mukoadhezivnih dostavnih sistemov (31). V primerjavi s peroralno aplikacijo, ki še vedno velja za najpogostejši in s strani bolnikov najbolj sprejemljiv način vnosa zdravilnih učinkovin, zagotavlja aplikacija na ustno sluznico bolj kon- stantne ter manj agresivne pogoje. Zraven tega se z vno- som zdravilnih učinkovin preko sluznice ustne votline izo- gnemo metabolizmu prvega prehoda, ki je v veliki meri odgovoren za inaktivacijo nekaterih zdravilnih učinkovin ter posledično njihovo neprimernost za peroralni vnos (30, 31). Sluznica ustne votline je dobro prekrvljena, kar omo- goča absorpcijo učinkovin v sistemski krvni obtok. Zaradi enostavne in neboleče aplikacije bolniki tak način aplikacije dobro sprejmejo, kar je izrednega pomena na poti do uspe- šne ozdravitve (32). Takšni mukoadhezivni dostavni sistemi 226 P O LI M E R N A N A N O V LA K N A Z A D O S TA V O U Č IN K O V IN IN R E G E N E R A C IJ O T K IV P R I Z D R A V LJ E N JU R A K A farm vestn 2022; 73 so primerni tudi za otroke (32), starejše in druge bolnike, ki imajo težave s požiranjem (33). Pri načrtovanju dostavnega sistema za aplikacijo v ustih se moramo zavedati tudi določenih omejitev, ki veljajo pri aplikaciji zdravil v ustno votlino. Pomembno je, da imajo zdravilne učinkovine, ki jih želimo vnašati v ustno votlino, ustrezne fizikalno-kemijske lastnosti. Pri tem igra zelo po- membno vlogo molekulska masa zdravilne učinkovine, ki naj ne bi presegala 800 Da, njena priporočena vrednost log P (voda/oktanol) pa mora biti okrog 2 (32). To pomeni, da mora biti učinkovina relativno dobro vodotopna oz. vgrajena v ustrezen (nano)dostavni sistem, ki izboljša njeno topnost. Učinkovina ne sme povzročati iritacije po nanosu (32). Zaradi relativno majhne površine ustne votline, ki je ustrezna za absorpcijo zdravilnih učinkovin, je ta način vnosa primeren le za visokopotentne zdravilne učinkovine. Velik izziv pri aplikaciji zdravilnih učinkovin na ustno sluznico predstavlja tudi prisotnost sline (32). Slina ima vlogo lubri- kanta, omogoča požiranje, tvori protibakterijsko proteinsko zaščitno oblogo na zobeh ter preprečuje demineralizacijo zob, sodeluje pa tudi pri razgradnji ogljikovih hidratov. Pred- stavlja pa tudi medij za raztapljanje učinkovin. Njen volumen pri odraslem človeku znaša le 1,1 mL (30). Pri načrtovanju dostavnih sistemov za aplikacijo na ustno sluznico se mo- ramo zavedati, da prihaja zaradi spiranja s slino do izgub učinkovine, preden se le-ta absorbira skozi ustno sluznico (32, 34). Sluznico ustne votline v grobem delimo na podjezično oz. sluznico ustnega dna, bukalno oz. lično sluznico ter trdo nebo (slika 2) (30). Za aplikacijo farmacevtskih oblik ima najbolj ugodne lastnosti bukalna sluznica, saj je lahko do- stopna, skorajda nepremična in dobro prekrvljena (30, 34). Slika 2: (1) Shematski prikaz ustne votline: (A) podjezična oz. sluznica ustnega dna, (B) bukalna oz. lična sluznica in (C) trdo nebo; (2) nanovlakna na bukalni sluznici; (3) makroskopski izgled nanovlaken pred aplikacijo. Figure 2: (1) Schematic representation of the oral cavity: (A) sublingual, (B) buccal and (C) palatal mucosa (C); (2) nanofibers on the buccal mucosa; (3) macroscopic appearance of nanofibers before application. 227 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Prav tako je najmanj podvržena motnjam, ki so posledica govorjenja, prehranjevanja in premikanja jezika. Zaradi ne- keratiniziranega večskladnega ploščatega epitelija je bi- stveno bolj permeabilna kot trdo nebo, ki je zgrajeno iz ke- ratiniziranega večskladnega ploščatega epitelija (31). Permeabilnost bukalne sluznice je v primerjavi s podjezično sluznico nekoliko slabša, vendar je pri aplikaciji na sluznico ustnega dna bistveno bolj izražena izguba učinkovine zaradi spiranja s slino, saj je na tem območju največje število iz- vodil žlez slinavk (30). Ustna votlina predstavlja zelo priročno mesto za aplikacijo dostavnih sistemov na osnovi nanovlaken. Takšni dostavni sistemi so lahko namenjeni bodisi lokalnemu zdravljenju raka ustne votline bodisi zdravljenju neželenih učinkov, ki se pojavljajo kot posledica kemoterapije (npr. glivične okužbe in lezije v ustih, slabost) (5). Rak ustne votline in ustnega dela žrela predstavlja približno 3 % rakov, ki jih letno odkrijejo v Sloveniji. Navkljub precejšnjemu napredku pri zdravljenju karcinomov ustne votline, je preživetje teh bolnikov še vedno relativno nizko, saj podatki kažejo, da znotraj petletnega obdobja preživi zgolj 55 % obolelih (35). Slednje lahko v veliki meri pripišemo slabemu poznavanju bolezni, pogosto pozni diagnostiki ter začetku zdravljenja bolezni. Osnovni namen zdravljenja malignih tumorjev ustne votline je v prvi vrsti popolna odstranitev rakavega tkiva, prav tako pa mora biti v najboljši možni meri zagotovljena rekon- strukcija, torej obnovitev oblike in funkcije ustne votline. Pri zdravljenju karcinoma ustne votline še vedno ni enotnih meril in protokolov, zaželeno pa je, da se pri načrtovanju zdravljenja osredotočimo na eno samo metodo. Trenutno najpogosteje posegajo po kirurškem zdravljenju ter obse- vanju, vendar sta obe metodi precej invazivni ter s tega vi- dika slabše sprejeti pri bolnikih (35). Mukoadhezivna nanovlakna z vgrajenim citostatikom za aplikacijo na obolelo sluznico ustne votline predstavljajo dobro alternativo trenutno razpoložljivim postopkom zdra- vljenja. Takšno zdravljenje bi bilo lokalno, zato bi bili neželeni učinki, do katerih zelo pogosto prihaja pri sistemski kemo- terapiji ali obsevanju, bistveno manj izraženi, bi pa bilo to- vrstno zdravljenje omejeno na bolnike, pri katerih karcinom ustne votline odkrijejo v zgodnjem stadiju. Raziskovalna skupina Singha se je ukvarjala z razvojem mukoadhezivnih nanovlaken iz polivinilalkohola za vnos protitumorne učin- kovine iz družine taksanov (docetaksela) skozi sluznico ustne votline. Na podlagi testiranj in vitro na celični liniji raka dojke T47D so dokazali večjo citotoksičnost doce- taksela, vgrajenega v nanovlakna, v primerjavi s samo učin- kovino. Večja citotoksičnost daje možnost razvoja dostav- nega sistema, kamor bi lahko vgradili manjši odmerek učin- kovine, s čimer bi bili bistveno manj izraženi tudi neželeni učinki (36). Pri velikem številu bolnikov, ki se zdravijo s kemoterapijo, pride zaradi zmanjšanja imunske odpornosti tudi do pojava kandidoze v ustni votlini (37). Bolezen se največkrat izraža z bolečimi razjedami v ustni votlini ter ustnicah. Zaradi po- gostih krvavitev ter prisotne bolečine, ki je lahko bodisi blaga ali pa zelo huda, kar je odvisno predvsem od raz- sežnosti bolezni ter od splošnega zdravstvenega stanja bolnika, prihaja do težav pri negi ustne votline, govorjenju, zaradi oteženega požiranja pa tudi pri prehranjevanju in pitju (37, 38). Vse to vodi v izgubo telesne mase, k še večji oslabitvi imunskega sistema ter bistveno slabši kakovosti življenja bolnikov (39). Tonglarium s sod. je raziskoval različne možnosti uporabe nanovlaken na osnovi hitosana in polivinilalkohola z vgra- jenim klotrimazolom za lokalno zdravljenje oralne kandi- doze. Z uporabo različnih testov so proučevali protiglivično delovanje nanovlaken in njihovo morebitno citotoksičnost. Izkazalo se je, da imajo preskušana nanovlakna bistveno hitrejše ter učinkovitejše protiglivično delovanje kot komer- cialno dostopne pastile s klotrimazolom. Ugotovili so tudi, da dostavni sistem na humane fibroblaste, izolirane iz dlesni zdravih prostovoljcev, ni deloval toksično (40). Ista skupina raziskovalcev je izdelala tudi dvoplastna na- novlakna s klotrimazolom, s pomočjo katerih so želeli iz- boljšati mukoadhezivnost sistema ter podaljšati čas sproš- čanja učinkovine. Izdelali so notranjo plast vlaken iz polivinilpirolidona ter hidroksipropil-β-ciklodekstrina z vgra- jenim klotrimazolom in nato dodali še zunanjo plast iz po- livinilalkohola ter sintezno spremenjenega hitosana z ve- zanim cisteinom. Ugotovili so, da je v primeru vlaken z večjo debelino zunanje plasti prišlo do počasnejšega sproš- čanja učinkovine zaradi podaljšane difuzije klotrimazola čez plast polimerov, obenem pa je zunanja plast nanovla- ken izboljšala njihovo mukoadhezivnost na sluznico ustne votline. Na sevu kandide (Candida albicans ATCC 90028) je bilo potrjeno boljše protiglivično delovanje nanovlaken s klotrimazolom v primerjavi s komercialno dostopnimi pa- stilami, test in vitro citotoksičnosti na humanih fibroblastih gingive pa je potrdil varnost uporabe izdelka. Obe formu- laciji nanovlaken izkazujeta velik potencial za nadaljnje ra- ziskave in vivo za namen zdravljenja kandidoze ustne votline (41). Tudi slabost in bruhanje spadata med vodilne neželene učinke pri rakavih bolnikih, ki se zdravijo s kemoterapijo. Po podatkih iz literature prizadeneta kar med 60 in 80 % vseh onkoloških bolnikov. Pri bolnikih povzročata še do- 228 P O LI M E R N A N A N O V LA K N A Z A D O S TA V O U Č IN K O V IN IN R E G E N E R A C IJ O T K IV P R I Z D R A V LJ E N JU R A K A farm vestn 2022; 73 daten stres, hkrati pa bistveno zmanjšujeta sodelovanje bolnikov pri predpisanem zdravljenju (42). Težava se pojavi tudi pri vnosu antiemetikov. Pri bolnikih s slabostjo klasične peroralne farmacevtske oblike (tablete in kapsule) namreč niso ustrezne za vnos antiemetikov, saj jih večina bolnikov izbruha, še preden nastopijo sproščanje in absorpcija zdra- vilne učinkovine iz gastrointestinalnega trakta ter sistemski učinek. Zaradi tega so zelo aktualne raziskave orodisper- zibilnih filmov, ki omogočajo takojšnje sproščanje vgrajene učinkovine. Orodisperzibilni filmi na osnovi nanovlaken iz- kazujejo zaradi svojih specifičnih lastnosti velik potencial za izboljšanje absorpcije zdravilnih učinkovin tako iz ustne votline kot iz gastrointestinalnega trakta. Na tem področju deluje raziskovalna skupina Vuddanda, ki je izdelala nanovlakna iz polivinilalkohola z vgrajenim on- dasetronom. Le-ta je selektivni antagonist receptorjev 5hT3 in je eden najpogosteje uporabljanih antiemetikov. Zahva- ljujoč svoji nanometrski strukturi ter hidrofilnim lastnostim uporabljenega polimera omogoča izdelani dostavni sistem zelo hitro sproščanje (90 s) vgrajene učinkovine. Tako pred- stavljajo polivinilalkoholna nanovlakna alternativo vsem že obstoječim farmacevtskim oblikam, namenjenim oralni apli- kaciji antiemetičnih zdravilnih učinkovin (43). Tudi naša raziskovalna skupina se ukvarja z razvojem na- novlaken za uporabo na bukalni sluznici. Dokazali smo, da lahko z vgradnjo slabo topnih zdravilnih učinkovin v nanovlakna, kamor uvrščamo tudi številne antiemetike, izboljšamo njihovo hitrost raztapljanja. S tem se odpira možnost uporabe takšnega tehnološkega pristopa za številne učinkovine, ki sicer izkazujejo velik terapevtski potencial, vendar je njihova glavna omejitev slaba vodo- topnost ter posledično majhna biološka uporabnost (17, 44, 45). 2.1.2 Elektrostatsko sukanje nanovlaken s celicami in njihov potencial pri zdravljenju raka Večina človeških organov in tkiv je na mikro- in nanome- trski ravni hierarhično organiziranih vlaknatih struktur, ki jih s svojo topografijo, debelino in mehanskimi lastnostmi lahko posnemajo nanovlakna (14). Z vgradnjo živih celic v mrežo nanovlaken ter njihovo tridimenzionalno poraz- delitvijo v polimernem ogrodju pa se razširi potencial upo- rabe takšnih nanovlaken na področje regenerativne me- dicine ter razvoja dostavnih sistemov za ciljano zdravljenje. Z ustrezno izbiro biokompatibilnih polimerov, kot so šelak, ksantan in karagenani, lahko izdelamo nanovlakna kot dostavne sisteme z želenim profilom sproščanja, ki za- gotavljajo optimalno zdravljenje glede na značilnosti po- samezne bolezni (46). Vgradnja celic v takšne nanodostavne sisteme pa pred- stavlja eno izmed zelo perspektivnih področij raziskav v biomedicini, kjer je odprtih še veliko vprašanj in raziskoval- nih izzivov. Metodo elektrostatskega sukanja nanovlaken s celicami sta šele pred dobrim desetletjem začela razvijati Townsend-Nicholson ter Jayasinghe (47). To so bili prvi poskusi vključevanja živih celic v biokompatibilno polimerno ogrodje, danes pa ima ta metoda vodilno mesto na po- dročju vgradnje celic v nanovlakna. V večini primerov v ta namen uporabljamo elektrostatsko sukanje z uporabo koaksialne šobe (47). K uspešnosti in razširjenosti uporabe metode je zagotovo v veliki meri prispevalo dejstvo, da sam proces, če je ustrezno nadzorovan, ne vpliva na bio- loško aktivnost uporabljenih celic (48). Raziskovalna skupina Chena je na osnovi elektrostatskega sukanja polivinilalkohola in matičnih celic izdelala bioaktivno membrano, namenjeno uporabi na področju regenerativne terapije. Matične celice, vgrajene v vlakna, so dali v petri- jevko z ustreznim medijem ter spremljali proliferacijo in pre- živetje celic. Ugotovili so večjo proliferacijo in preživetje matičnih celic, ki so bile vgrajene v vlakna, v primerjavi s samimi matičnimi celicami v kulturi. Tako so potrdili poten- cial in uporabnost elektrostatskega sukanja celic za upo- rabo na področju obnove tkiv (49). 3SKLEP Razvoj novih zdravil za zdravljenje raka je zaradi kompleks- nosti bolezni in specifičnih lastnosti protirakavih učinkovin velik tehnološki izziv. Med novejše in perspektivne nano- dostavne sisteme, ki ponujajo ogromno možnosti za na- predno in učinkovitejše zdravljenje raka z bistveno manj neželenimi učinki v primerjavi s konvencionalnim zdravlje- njem, sodijo polimerna nanovlakna. Biokompatibilna poli- merna nanovlakna omogočajo vgradnjo relativno velike ko- ličine zdravilne učinkovine in so zaradi svojih specifičnih lastnosti, ki so odraz nanometrske velikosti, primerna tudi za aplikacijo na sluznico ustne votline. Uporaba nanovlaken na sluznici ustne votline bi zdravljenje približala bolniku, saj je bolniku prijazna, ker je neboleča in neinvazivna, izvede pa jo lahko bolnik sam. Prav tako lahko z uporabo različnih polimerov razvijemo dostavni sistem, ki zagotavlja optimalni oz. želeni profil sproščanja učinkovine. Edina omejitev pri izbiri ogrodnega materiala je mukoadhezivnost, ki je po- trebna zaradi aplikacije in zadrževanja nanodostavnega si- 229 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I stema na sluznici ustne votline. Dostavne sisteme na osnovi nanovlaken bi lahko s pridom izkoriščali za zdravljenje lo- kaliziranih oblik raka ustne votline ter za zdravljenje raznih lezij na ustni sluznici, ki se pogosto pojavijo kot posledica zmanjšane imunske odpornosti pri zdravljenju raka s ke- moterapijo. Z aplikacijo nanovlaken na bukalno sluznico pa lahko dosežemo tudi sistemski učinek, s čimer lahko blažimo slabost in bruhanje, ki sta zelo pogosta neželena učinka pri kemoterapiji. S takim inovativnim načinom zdra- vljenja bi lahko bistveno prispevali k dvigu kakovosti življenja onkoloških bolnikov. 4LITERATURA 1. WHO. Cancer [Internet]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer 2. Gmeiner WH, Ghosh S. Nanotechnology for cancer treatment. Nanotechnol Rev [Internet]. 2014 Jan 1;3(2). Available from: https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/ntrev- 2013-0013/html 3. Shi J, Votruba AR, Farokhzad OC, Langer R. Nanotechnology in Drug Delivery and Tissue Engineering: From Discovery to Applications. Nano Lett [Internet]. 2010 Sep 8;10(9):3223–30. Available from: https://pubs.acs.org/doi/10.1021/nl102184c 4. Wicki A, Witzigmann D, Balasubramanian V, Huwyler J. Nanomedicine in cancer therapy: Challenges, opportunities, and clinical applications. Vol. 200, Journal of Controlled Release. Elsevier B.V.; 2015. p. 138–57. 5. Chen Z, Chen Z, Zhang A, Hu J, Wang X, Yang Z. Electrospun nanofibers for cancer diagnosis and therapy. Biomater Sci [Internet]. 2016;4(6):922–32. Available from: http://xlink.rsc.org/?DOI=C6BM00070C 6. Kristl J. Vpliv nanotehnologije na razvoj zdravil. Farm Vestn. 2021;63(2):67–73. 7. Jain V, Jain S, Mahajan SC. Nanomedicines Based Drug Delivery Systems for Anti-Cancer Targeting and Treatment. Curr Drug Deliv [Internet]. 2015 Apr 23;12(2):177–91. Available from: http://www.eurekaselect.com/openurl/content.php?genre=articl e&issn=1567-2018&volume=12&issue=2&spage=177 8. Obreza A, Šmid - Korbar J, Humar M, Janeš D, Lunder M, Razinger B, et al. Farmacevtski terminološki slovar [Internet]. Humar M, Šmid - Korbar J, >Obreza A, editors. ZRC SAZU, Založba ZRC; 2011. (Terminologišče). Available from: https://isjfr.zrc-sazu.si/sl/terminologisce/slovarji/farmacevtski#v 9. Cegnar M, Kerč J. Nanozdravila. Farm Vestn. 2012;63(2):82–7. 10. Sebe I, Szabó P, Kállai-Szabó B, Zelkó R. Incorporating small molecules or biologics into nanofibers for optimized drug release: A review. Vol. 494, International Journal of Pharmaceutics. Elsevier; 2015. p. 516–30. 11. Kocbek P. Novosti na področju farmacevtske nanotehnologije. Farm Vestn. 2012;63(2):75–81. 12. Sridhar R, Venugopal JR, Sundarrajan S, Ravichandran R, Ramalingam B, Ramakrishna S. Electrospun nanofibers for pharmaceutical and medical applications. Vol. 21, Journal of Drug Delivery Science and Technology. Editions de Sante; 2011. p. 451–68. 13. Hu X, Liu S, Zhou G, Huang Y, Xie Z, Jing X. Electrospinning of polymeric nanofibers for drug delivery applications. Vol. 185, Journal of Controlled Release. Elsevier; 2014. p. 12–21. 14. Rošic R, Kocbek P, Pelipenko J, Kristl J, Baumgartner S. Nanofibers and their biomedical use. Acta Pharm [Internet]. 2013 Sep 1;63(3):295–304. Available from: https://content.sciendo.com/doi/10.2478/acph-2013-0024 15. Širc J, Hobzová R, Kostina N, Munzarová M, Juklíčková M, Lhotka M, et al. Morphological Characterization of Nanofibers: Methods and Application in Practice. J Nanomater [Internet]. 2012;2012:1–14. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jnm/2012/327369/ 16. Pelipenko J, Kocbek P, Kristl J. Critical attributes of nanofibers: Preparation, drug loading, and tissue regeneration. Vol. 484, International Journal of Pharmaceutics. Elsevier; 2015. p. 57– 74. 17. Potrč T, Baumgartner S, Roškar R, Planinšek O, Lavrič Z, Kristl J, et al. Electrospun polycaprolactone nanofibers as a potential oromucosal delivery system for poorly water-soluble drugs. Eur J Pharm Sci. 2015 May 26;75:101–13. 18. Frenot A, Chronakis IS. Polymer nanofibers assembled by electrospinning. Vol. 8, Current Opinion in Colloid and Interface Science. Elsevier BV; 2003. p. 64–75. 19. Ma G, Liu Y, Peng C, Fang D, He B, Nie J. Paclitaxel loaded electrospun porous nanofibers as mat potential application for chemotherapy against prostate cancer. Carbohydr Polym. 2011 Aug 15;86(2):505–12. 20. Amna T, Barakat NAM, Hassan MS, Khil MS, Kim HY. Camptothecin loaded poly(ε-caprolactone)nanofibers via one- step electrospinning and their cytotoxicity impact. Colloids Surfaces A Physicochem Eng Asp. 2013 Aug 20;431:1–8. 21. Guimarães PPG, Oliveira MF, Gomes ADM, Gontijo SML, Cortés ME, Campos PP, et al. PLGA nanofibers improves the antitumoral effect of daunorubicin. Colloids Surfaces B Biointerfaces. 2015 Dec 1;136:248–55. 22. Yan S, Xiaoqiang L, Lianjiang T, Chen H, Xiumei M. Poly(l- lactide-co-�-caprolactone) electrospun nanofibers for encapsulating and sustained releasing proteins. Polymer (Guildf) [Internet]. 2009 Aug;50(17):4212–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S003238610900554 0 23. Liang D, Hsiao BS, Chu B. Functional electrospun nanofibrous scaffolds for biomedical applications. Vol. 59, Advanced Drug Delivery Reviews. Elsevier; 2007. p. 1392–412. 24. Kim TG, Lee DS, Park TG. Controlled protein release from electrospun biodegradable fiber mesh composed of poly(ε- caprolactone) and poly(ethylene oxide). Int J Pharm. 2007 Jun 29;338(1–2):276–83. 25. Jiang H, Hu Y, Li Y, Zhao P, Zhu K, Chen W. A facile technique to prepare biodegradable coaxial electrospun nanofibers for controlled release of bioactive agents. J Control Release. 2005 Nov 28;108(2–3):237–43. 26. Yan E, Fan Y, Sun Z, Gao J, Hao X, Pei S, et al. Biocompatible core-shell electrospun nanofibers as potential application for chemotherapy against ovary cancer. Mater Sci Eng C. 2014 Aug 1;41:217–23. 27. Szentivanyi A, Chakradeo T, Zernetsch H, Glasmacher B. Electrospun cellular microenvironments: Understanding controlled release and scaffold structure. Vol. 63, Advanced Drug Delivery Reviews. Elsevier; 2011. p. 209–20. 28. Yu DG, Williams GR, Gao LD, Bligh SWA, Yang JH, Wang X. Coaxial electrospinning with sodium dodecylbenzene sulfonate 230 P O LI M E R N A N A N O V LA K N A Z A D O S TA V O U Č IN K O V IN IN R E G E N E R A C IJ O T K IV P R I Z D R A V LJ E N JU R A K A farm vestn 2022; 73 solution for high quality polyacrylonitrile nanofibers. Colloids Surfaces A Physicochem Eng Asp. 2012 Feb 20;396:161–8. 29. Zhang Z, Liu S, Qi Y, Zhou D, Xie Z, Jing X, et al. Time- programmed DCA and oxaliplatin release by multilayered nanofiber mats in prevention of local cancer recurrence following surgery. J Control Release. 2016 Aug 10;235:125–33. 30. Patel VF, Liu F, Brown MB. Advances in oral transmucosal drug delivery. Vol. 153, Journal of Controlled Release. Elsevier; 2011. p. 106–16. 31. Hearnden V, Sankar V, Hull K, Juras DV, Greenberg M, Kerr AR, et al. New developments and opportunities in oral mucosal drug delivery for local and systemic disease. Vol. 64, Advanced Drug Delivery Reviews. Elsevier; 2012. p. 16–28. 32. Lam JKW, Xu Y, Worsley A, Wong ICK. Oral transmucosal drug delivery for pediatric use. Vol. 73, Advanced Drug Delivery Reviews. Elsevier; 2014. p. 50–62. 33. Illangakoon UE, Gill H, Shearman GC, Parhizkar M, Mahalingam S, Chatterton NP, et al. Fast dissolving paracetamol/caffeine nanofibers prepared by electrospinning. Int J Pharm. 2014 Dec 30;477(1–2):369–79. 34. Sudhakar Y, Kuotsu K, Bandyopadhyay AK. Buccal bioadhesive drug delivery - A promising option for orally less efficient drugs. Vol. 114, Journal of Controlled Release. Elsevier; 2006. p. 15– 40. 35. Dovšak D. Odkrivanje in zdravljenje predstopenj raka ter raka ustne votline in ustnega dela žrela. Radiol Oncol Assoc Radiol Oncol. 2006;40(Supplement 1):S9–17. 36. Singh H, Sharma R, Joshi M, Garg T, Goyal AK, Rath G. Transmucosal delivery of Docetaxel by mucoadhesive polymeric nanofibers. Artif Cells, Nanomedicine, Biotechnol [Internet]. 2015 Jul 4;43(4):263–9. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/21691401.2014.8 85442 37. Millsop JW, Fazel N. Oral candidiasis. Clin Dermatol. 2016 Jul 1;34(4):487–94. 38. De Sanctis V, Bossi P, Sanguineti G, Trippa F, Ferrari D, Bacigalupo A, et al. Mucositis in head and neck cancer patients treated with radiotherapy and systemic therapies: Literature review and consensus statements. Vol. 100, Critical Reviews in Oncology/Hematology. Elsevier Ireland Ltd; 2016. p. 147–66. 39. Al-Ansari S, Zecha JAEM, Barasch A, de Lange J, Rozema FR, Raber-Durlacher JE. Oral Mucositis Induced By Anticancer Therapies. Curr Oral Heal Reports [Internet]. 2015 Dec 19;2(4):202–11. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40496-015-0069-4 40. Tonglairoum P, Ngawhirunpat T, Rojanarata T, Kaomongkolgit R, Opanasopit P. Fabrication of a novel scaffold of clotrimazole- microemulsion-containing nanofibers using an electrospinning process for oral candidiasis applications. Colloids Surfaces B Biointerfaces. 2015 Feb 1;126:18–25. 41. Tonglairoum P, Ngawhirunpat T, Rojanarata T, Panomsuk S, Kaomongkolgit R, Opanasopit P. Fabrication of mucoadhesive chitosan coated polyvinylpyrrolidone/cyclodextrin/clotrimazole sandwich patches for oral candidiasis. Carbohydr Polym. 2015 Jul 6;132:173–9. 42. Sommariva S, Pongiglione B, Tarricone R. Impact of chemotherapy-induced nausea and vomiting on health-related quality of life and resource utilization: A systematic review. Vol. 99, Critical Reviews in Oncology/Hematology. Elsevier Ireland Ltd; 2016. p. 13–36. 43. Vuddanda PR, Mathew AP, Velaga S. Electrospun nanofiber mats for ultrafast release of ondansetron. React Funct Polym. 2016 Feb 1;99:65–72. 44. Kajdič S, Vrečer F, Kocbek P. Preparation of poloxamer-based nanofibers for enhanced dissolution of carvedilol. Eur J Pharm Sci. 2018 May 30;117:331–40. 45. Kajdič S, Zupančič Š, Roškar R, Kocbek P. The potential of nanofibers to increase solubility and dissolution rate of the poorly soluble and chemically unstable drug lovastatin. Int J Pharm. 2020 Jan 5;573:118809. 46. Jayasinghe SN. Cell electrospinning: a novel tool for functionalising fibres, scaffolds and membranes with living cells and other advanced materials for regenerative biology and medicine. Analyst [Internet]. 2013;138(8):2215. Available from: http://xlink.rsc.org/?DOI=c3an36599a 47. Townsend-Nicholson A, Jayasinghe SN. Cell Electrospinning: a Unique Biotechnique for Encapsulating Living Organisms for Generating Active Biological Microthreads/Scaffolds. Biomacromolecules [Internet]. 2006 Dec;7(12):3364–9. Available from: https://pubs.acs.org/doi/10.1021/bm060649h 48. Bertoncelj V, Pelipenko J, Kristl J, Jeras M, Cukjati M, Kocbek P. Development and bioevaluation of nanofibers with blood- derived growth factors for dermal wound healing. Eur J Pharm Biopharm. 2014 Sep 1;88(1):64–74. 49. Chen H, Liu Y, Hu Q. A novel bioactive membrane by cell electrospinning. Exp Cell Res. 2015 Nov 1;338(2):261–6. 231 farm vestn 2022; 73 SEMAGLUTID – PRVI PERORALNI AGONIST RECEPTORJEV GLP-1 ZA ZDRAVLJENJE SLADKORNE BOLEZNI TIPA 2 SEMAGLUTIDE – ThE FIRST ORAL GLP-1 RECEPTOR AGONIST FOR ThE TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES AVTORJI / AUThORS: Marija Jovanović1 Eva Jančič1 doc. dr. Miodrag Janić, dr. med.1,2 prof. dr. Andrej Janež, dr. med.1,2 doc. dr. Mojca Lunder, dr. med.1,2 1 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: mojca.lunder@kclj.si POVZETEK Ključnega pomena za obvladovanje sladkorne bo- lezni tipa 2 sta čim boljša urejenost glikemije in nadzor pridruženih bolezni, kjer je poleg nefarma- koloških ukrepov potrebno pravočasno ter pravilno stopnjevanje farmakološkega zdravljenja. Ena iz- med dosedanjih ovir pri zdravljenju sladkorne bo- lezni tipa 2 z agonisti receptorjev glukagonu pod- obnega peptida 1 (GLP-1) je bil način aplikacije, saj so bili zaradi polipeptidne sestave le v obliki injektabilnega zdravljenja. Od leta 2019 je v klinični uporabi na voljo prvi in edini agonist receptorjev GLP-1 v peroralni obliki – semaglutid. Molekula je zaradi strukturnih sprememb in tehnološke obde- lave tablete odporna na razgradnjo v kislem okolju želodca, ima pa primerljivo delovanje kot v obliki injektabilnega zdravljenja. Peroralni semaglutid učinkovito izboljša urejenost glikemije ter zniža te- lesno maso, izkazal se je za srčno-žilno varno zdravilo. Prispevek opisuje mehanizem delovanja agonistov receptorjev GLP-1, razvoj peroralnega semaglutida, navodila za njegovo odmerjanje ter podatke raziskav njegovih učinkovitosti in varno- sti. KLJUČNE BESEDE: agonisti receptorjev GLP-1, antidiabetično zdravlje- nje, peroralni semaglutid, sladkorna bolezen tipa 2 ABSTRACT Optimal glycemic control and multifactorial treat- ment are important for type 2 diabetes control. Non-pharmacological treatment is the mainstay of antihyperglycemic treatment, but it usually me- rits timely escalation of pharmacological interven- tion. One of the barriers to pharmacological treat- ment with GLP-1 receptor agonists was injectable treatment due to their polypeptide composition. In 2019, the first and only oral GLP-1 receptor agonist – semaglutide, was introduced to clinical use. Due to structural modifications and techno- logical processing of the tablet, the molecule is resistant to degradation in the acidic gastric envi- ronment and has a comparable effect as in the form of injectable treatment. Oral semaglutide was effective in improving glycemic control and redu- cing body weight, and proven for its cardiovas- P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I agonista receptorjev GLP-1 v obliki tablete, to je peroral- nega semaglutida (7, 8). Prispevek opisuje mehanizem delovanja agonistov recep- torjev GLP-1, razvoj prvega peroralnega agonista recep- torjev GLP-1, njegovo učinkovitost na glikemične in druge parametre, podatke o njegovi varnosti in neželene učinke, ki so bili na voljo do objave prispevka. 2MEHANIZEM DELOVANJAAGONISTOV RECEPTORJEVGLP-1 Agonisti receptorjev GLP-1 so polipeptidi, ki posnemajo delovanje endogenega inkretina GLP-1. Inkretini so skupina polipeptidnih hormonov enteroendokrinih celic tankega črevesa, ki po hranjenju spodbujajo izločanje inzulina. Med njimi sta najpomembnejša GLP-1 in od glukoze odvisni in- zulinotropni peptid (GIP). Odgovorni so za t. i. inkretinski učinek, za katerega je značilno večje izločanje inzulina iz β-celic trebušne slinavke po peroralnem zaužitju glukoze v primerjavi z venskim injiciranjem glukoze. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je inkretinski učinek oslabljen, kar prispeva k pojavu postprandialne hiperglikemije. Inkretini vplivajo na več kot 70 % celotnega izločanja inzulina iz tre- bušne slinavke pri posameznem obroku, zavirajo tudi izlo- čanje glukagona. Dodatno povečajo privzem glukoze v mi- šice in zmanjšajo glukoneogenezo v jetrih, zavirajo praznjenje želodca in z neposrednim učinkom na hipotala- mus povečajo občutek sitosti ter zmanjšajo občutek lakote, kar vodi do manjšega vnosa hranil in zmanjšanja telesne mase (9, 10). Ko je raven sladkorja v krvi nizka, agonisti receptorjev GLP-1 prenehajo spodbujati izločanje inzulina, zato ne povečajo tveganja za hipoglikemije. Agonisti receptorjev GLP-1 imajo tudi druge ugodne učinke, in sicer znižajo koncentracijo trigliceridov in lipoproteinov zelo nizke go- stote (VLDL, very low density lipoproteins) ter blago zni- žajo sistolni krvni tlak. Nekateri imajo tudi dokazan učinek na zmanjšanje umrljivosti zaradi srčno-žilnih dogodkov (8, 11). Zato so glede na zadnja priporočila ADA agonisti receptorjev GLP-1 pri bolnikih z aterosklerotično srčno- žilno boleznijo oz. kronično ledvično boleznijo priporočeni kot učinkovine izbora v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2, ne glede na predhodno zdravljenje z metforminom (3). Agonisti receptorjev GLP-1 so zaradi sprememb v amino- kislinski sestavi v peptidni verigi odporni na razgradnjo z 1UVOD Sladkorna bolezen tipa 2 predstavlja velik javnozdravstveni problem, incidenca in prevalenca tako v Sloveniji kot tudi v svetu naraščata (1, 2). Zaradi sladkorne bolezni tipa 2 in njenih zapletov letno umre štiri milijone ljudi, med njimi je vsaj polovica mlajših od 60 let (1). Ključnega pomena za obvladovanje sladkorne bolezni sta njeno zgodnje odkri- vanje in zdravljenje z namenom doseganja ciljne urejenosti glikemije. Temelj zdravljenja, od postavitve diagnoze sladkorne bo- lezni tipa 2 dalje, je sprememba življenjskega sloga (nefar- makološki ukrepi). Če s slednjimi ne dosežemo ustrezne urejenosti glikemije, je potrebno stopenjsko uvajanje zdra- vljenja z zdravili (farmakološko zdravljenje). Učinkovina prvega izbora je metformin, ki pa ga je pogosto potrebno nadgraditi z uvedbo dodatnih antidiabetičnih zdravil v dvo- tirnem ali večtirnem zdravljenju (3–6). V zadnjem času zaradi svojih dokazanih srčno-žilnih in ledvičnih dobrobiti na pomenu pridobivajo zdravila iz skupin zaviralcev natrij- glukoznega koprenašalnega sistema 2 (SGLT-2, sodium- glucose cotransporter-2 inhibitors) in agonistov receptorjev glukagonu podobnega peptida 1 (GLP-1, glucagon-like peptide 1). Najnovejša priporočila Ameriškega diabetolo- škega združenja (ADA, American Diabetes Association) iz leta 2022 svetujejo, da navedena zdravila lahko pridružimo metforminu v zdravljenju prvega izbora pri bolnikih s slad- korno boleznijo tipa 2 in pridruženimi stanji (srčno popuš- čanje, kronična ledvična bolezen, aterosklerotična srčno- žilna bolezen oz. prisotnost dejavnikov tveganja za razvoj srčno-žilnih in ledvičnih bolezni) (3). Zdravila iz skupine agonistov receptorjev GLP-1 so bila zaradi svoje polipeptidne sestave do nedavnega dostopna le v obliki podkožnega injektabilnega zdravljenja. Od leta 2019 je raziskovalni preboj omogočil farmacevtsko obliko cular safety. The present article describes the mechanism of action of GLP-1 receptor agonists, the development of oral semaglutide, dosing in- structions and data from studies of its efficacy and safety. KEY WORDS: antihyperglycaemic treatment, GLP-1 receptor ago- nists, oral semaglutide, type 2 diabetes 232 S E M A G LU TI D – P R V I P E R O R A LN I A G O N IS T R E C E P TO R JE V G LP -1 Z A Z D R A V LJ E N JE S LA D K O R N E B O LE Z N I T IP A 2 farm vestn 2022; 73 233 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I encimom dipeptidil peptidazo 4 (DPP-4). Medsebojno se razlikujejo po strukturi in farmakokinetičnih lastnostih (7). V uporabi je že šest agonistov receptorjev GLP-1, ki pa jih apliciramo v obliki injektabilnega zdravljenja. V letu 2019 so za klinično uporabo odobrili tudi prvi peroralni agonist receptorjev GLP-1 – peroralni semaglutid, ki je bil pred tem na voljo le v obliki enkrat tedenskega podkožnega injektabilnega zdravljenja (12). 3STRUKTURA MOLEKULEPERORALNEGASEMAGLUTIDA Semaglutid je dolgodelujoči analog humanemu GLP-1, ki je dostopen v obliki podkožnega injektabilnega zdravljenja, od leta 2019 pa tudi v obliki za peroralno uporabo. Pero- ralna aplikacija peptidov, kamor spada tudi semaglutid, predstavlja velik izziv za farmacevtsko industrijo, saj v pre- bavilih prihaja do njihove encimske in kislinske razgradnje, prav tako je omejena prepustnost preko epitelija prebavil (13). Struktura semaglutida je v 30 aminokislinah identična člo- veškemu, endogenemu GLP-1 (94-odstotna homologija z nativnim GLP-1), razlikuje pa se v treh strukturnih prilago- ditvah, ki omogočajo podaljšano delovanje. Prva je zame- njava alanina (Ala) z α-aminoizobutirično kislino (Aib) na mestu 8, kar prepreči njegovo razgradnjo z DPP-4. Na- slednja je dodatek povezovalca in C18 verige maščobnih kislin na lizin (Lys) na mestu 26, kar omogoča močno ve- zavo na albumin. Povečana afiniteta za vezavo na albumin omogoča dolg razpolovni čas (7 dni) in upočasni izločanje preko ledvic. Tretja prilagoditev molekule je zamenjava lizina (Lys) z argininom (Arg) na mestu 34, kar izboljša sta- bilnost molekule semaglutida, s tem da prepreči napačno vezavo C18 verige maščobnih kislin na lizin (Lys). Omenjene strukturne spremembe ustvarijo učinkovit in dolgodelujoč analog receptorjev GLP-1. Molekularna struktura sema- glutida je prikazana na sliki 1 (12, 14). Za izboljšanje biološke uporabnosti peroralnega semaglu- tida mu je dodana molekula natrijevega N-(8-[2-hidroksi- benzoil] amino) kaprilata (SNAC), v odmerku 300 mg. Sled- nji ima pufrsko sposobnost, ki v želodcu lokalno na mestu razgradnje tablete zviša ph in tako zaščiti semaglutid pred proteolizno razgradnjo in denaturacijo zaradi kislega okolja Slika 1: Molekularna struktura semaglutida v tableti. Povzeto po (7, 18). Figure 1: Mollecular structure of semaglutide in a tablet. Adopted from (7, 18). 234 S E M A G LU TI D – P R V I P E R O R A LN I A G O N IS T R E C E P TO R JE V G LP -1 Z A Z D R A V LJ E N JE S LA D K O R N E B O LE Z N I T IP A 2 farm vestn 2022; 73 želodca. Poleg tega SNAC pospeši absorpcijo semaglutida preko želodčne sluznice (14). Peptidi, kot je semaglutid, so hidrofilne molekule, ki fosfolipidnega dvosloja membran v prebavilih ne morejo prečkati s transceličnim transportom. SNAC je hidrofobna molekula, ki je nekovalentno vezana na semaglutid in zviša njegovo lipofilnost ter spodbuja transcelularno absorpcijo preko želodčne sluznice in vstop semaglutida v sistemski krvni obtok. Po prihodu v krvni obtok se molekuli semaglutida in SNAC ločita, kar pero- ralnemu semaglutidu omogoči podobno delovanje, kot če bi ga injicirali podkožno (12, 14–17). Absorpcija peroralnega semaglutida poteka v želodcu (14). Razpolovni čas molekule je en teden in je enak ob injekta- bilnem ali peroralnem zdravljenju. Podkožne aplikacije se- maglutida so zato potrebne enkrat tedensko. Pri peroralni aplikaciji je zaradi nizke biološke uporabnosti (ocenjena znaša 1 %) in visokih interindividualnih razlik po izpostavitvi semaglutidu potrebno tableto zaužiti vsak dan. Stanje rav- notežne koncentracije je ob zdravljenju s peroralnim se- maglutidom običajno doseženo v prvih štirih do petih tednih zdravljenja, ko se dnevna nihanja izpostavljenosti sema- glutidu zmanjšajo (14–16). 4ODMERJANJEPERORALNEGASEMAGLUTIDA V klinični uporabi so na voljo trije odmerki peroralnega se- maglutida, in sicer 3, 7 in 14 mg, večanje odmerka pa iz- vajamo na štiri ali več tednov. Kot uvajalni odmerek upora- bljamo odmerek 3 mg dnevno, ki nima zadostnega terapevtskega učinka, namenjen pa je omejevanju nežele- nih učinkov. V terapevtske namene in kot vzdrževalno te- rapijo uporabljamo odmerka 7 in 14 mg. Uvajanje peroral- nega semaglutida poteka s počasnim stopnjevanjem. Začetni uvajalni odmerek (3 mg enkrat dnevno) po enem mesecu povišamo na 7 mg enkrat dnevno. Če urejenost glikemije po enem mesecu še vedno ni optimalna, lahko odmerek dodatno zvišamo na 14 mg dnevno (15, 19). Prilagajanje odmerka peroralnega semaglutida ni potrebno pri osebah s kronično ledvično boleznijo blage do zmerne stopnje. Njegovo uporabo zaenkrat odsvetujemo pri na- predovali ledvični okvari (ocenjena glomerulna filtracija (oGF) < 15 mL/min/1,73 m2) ali pri končni ledvični odpovedi, saj zdravilo pri tej skupini bolnikov ni bilo preskušeno (15). Glede na podatke iz raziskave, v katero so bile vključene osebe z različnimi stopnjami ledvične okvare, je zdravilo najverjetneje varno tudi pri napredovali ledvični okvari (20). Ob jetrni okvari odmerka peroralnega semaglutida ni po- trebno prilagajati (15, 19). 5NAVODILA ZA JEMANJEPERORALNEGASEMAGLUTIDA Tableto peroralnega semaglutida je potrebno zaužiti enkrat dnevno, običajno zjutraj, po šestih do desetih urah teščosti. Zaužitje tablete je priporočeno z le nekaj požirki navadne vode, katere količina ne sme presegati 120 mL. Tableto je potrebno pogoltniti celo (brez žvečenja, lomljenja ali dro- bljenja). Po zaužitju tablete semaglutida mora bolnik po- čakati vsaj 30 minut in v tem času ne sme zaužiti hrane, pijače ali drugih peroralnih zdravil (19, 21). Način odmerjanja in navodila za jemanje prikazuje slika 2. Raziskave so na- mreč pokazale, da je absorpcija peroralnega semaglutida slabša, če bolnik zaužije hrano ali pijačo v prvih 30 minutah po zaužitju tablete. Poleg hrane na absorpcijo peroralnega semaglutida vpliva tudi prisotnost drugih zdravil v želodcu. V izogib neželenim učinkom na prebavila (npr. slabost, bru- hanje) po uvedbi zdravljenja s peroralnim semaglutidom svetujemo zaužitje manjših količin hrane ob obrokih, pri- poročena je tudi takojšnja prekinitev hranjenja ob prvih znakih sitosti, saj lahko nadaljevanje privede do bruhanja (15). Ko so proučevali vpliv bolezni zgornjih prebavil (npr. gastritis) na izpostavljenost peroralnemu semaglutidu, razlik v absorpciji niso zaznali (14, 19). 6INTERAKCIJE Zdravljenje s peroralnim semaglutidom v raziskavah ni vpli- valo na izpostavljenost lizinoprila, varfarina, digoksina (22) ali etinilestradiola/levonorgestrela (23). Zdravljenje s pero- ralnim semaglutidom je povečalo izpostavljenost metfor- minu (22), furosemidu in rosuvastatinu (23), vendar glede na podatke iz raziskav večja izpostavljenost navedenim zdravilom ni bila klinično pomembna. Peroralni semaglutid poveča izpostavljenost levotiroksinu, zato sta ob zdravljenju z levotiroksinom po uvedbi peroralnega semaglutida po- trebna pogostejše spremljanje ravni ščitničnih hormonov in morebitna prilagoditev odmerka levotiroksina glede na laboratorijske izvide (15, 24). 235 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 7UČINKOVITOST Učinkovitost in varnost peroralnega semaglutida so siste- matično proučili v raziskavah PIONEER (Peptide InnOvatioN for Early diabEtes tReatment); rezultati o učinkovitosti so prikazani v preglednici 1. Rezultati raziskav kažejo, da zdra- vljenje z najvišjim odmerkom peroralnega semaglutida pri- speva k pomembnemu zmanjšanju glikiranega hemoglobina (hbA1c), in sicer tako v primerjavi s placebom kot v primerjavi z drugimi peroralnimi antidiabetičnimi učinkovinami (25–30). Raziskave PIONEER so bile zasnovane, da proučijo učin- kovitost peroralnega semaglutida na zmanjšanje hbA1c in telesno maso ter njegovo varnost pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 različnega trajanja in z različnim predhodnim antidiabetičnim zdravljenjem. V večino raziskav so bili vklju- čeni bolniki, stari 18 let ali več, z dokazano sladkorno bo- leznijo tipa 2 s trajanjem več kot tri mesece; izhodiščni hbA1c je bil med 7,0 in 9,5 %. Vsi bolniki so bili zdravljeni po standardnem protokolu stopnjevanja odmerka peroral- nega semaglutida, kjer so odmerek z izhodiščnih 3 mg povečevali v štiritedenskih intervalih na 7 in največ 14 mg dnevno. Šlo je za raziskave faze 3a, ki so bile randomizirane in kontrolirane, primerjale pa so peroralni semaglutid z dru- gimi učinkovinami ali placebom (31). V raziskavi PIONEER 1 so bili bolniki s kratkotrajno slad- korno boleznijo tipa 2, zdravljeni le z nefarmakološkimi ukrepi, primerjalna skupina je prejemala placebo; trajanje raziskave je bilo 26 tednov (25). V raziskavah PIONEER 2, 3 in 4 so primerjali učinkovitost in varnost peroralnega se- maglutida z zaviralcem SGLT-2 empagliflozinom (25 mg dnevno) (26), zaviralcem DPP-4 sitagliptinom (100 mg dne- vno) (27) ali injektabilnim agonistom receptorjev GLP-1 li- raglutidom (1,8 mg dnevno) (32) pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so že prejemali eno ali dve drugi peroralni antidiabetični zdravili; čas opazovanja je znašal 52 do 78 tednov. V raziskavi PIONEER 7 so uporabili fleksibilno pri- lagoditev odmerka peroralnega semaglutida: pri posamez- nem bolniku so prilagodili odmerek glede na glikemično učinkovitost in prenosljivost (pojav neželenih učinkov na prebavila). Peroralni semaglutid so primerjali s sitagliptinom v odmerku 100 mg; čas opazovanja je bil 52 tednov (29). Slika 2: Stopnjevanje odmerka peroralnega semaglutida, navodila za jemanje in možne interakcije z drugimi zdravili. Povzeto po (15, 19). Figure 2: Dose escalation of oral semaglutide, instructions for patients and possible interactions with other concomitant medications. Adopted from (15, 19). 236 S E M A G LU TI D – P R V I P E R O R A LN I A G O N IS T R E C E P TO R JE V G LP -1 Z A Z D R A V LJ E N JE S LA D K O R N E B O LE Z N I T IP A 2 farm vestn 2022; 73 V raziskavah PIONEER 5 in 8, ki sta trajali 26 oz. 52 tednov, so bili vključeni bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 trajanja 14 do 15 let; prejemali so peroralni semaglutid ali placebo kot dodatek predhodnemu antidiabetičnemu zdravljenju (28, 30). V raziskavi PIONEER 8 so vsi bolniki v osnovi prejemali inzulin, odmerke katerega so ob randomizaciji znižali za 20 %, nadaljnje prilagajanje odmerka pa je pote- kalo med raziskavo (30). V raziskavi PIONEER 5 so imeli bolniki zmerno ledvično okvaro z oGF 30–59 mL/min/1,73 m2 (28). Raziskavi PIONEER 9 in 10 sta potekali pri Ja- poncih. V raziskavi PIONEER 9 so primerjali zdravljenje s peroralnim semaglutidom proti placebu ali liragutidu, med- tem ko so v raziskavi PIONEER 10 primerjali zdravljenje s peroralnim semaglutidom ali dulaglutidom kot dodatek predhodnemu peroralnemu antidiabetičnemu zdravljenju. Obe raziskavi sta trajali 52 tednov (33, 34). Raziskavo PIO- NEER 6 zaradi njenih posebnosti opisujemo v poglavju 9 o srčno-žilni varnosti peroralnega semaglutida. Skozi celotni opisani spekter raziskav programa PIONEER se je peroralni semaglutid izkazal kot učinkovit tako v zmanjšanju hbA1c kot telesne mase, z dodatnimi ugodnimi vplivi tudi na druge opazovane parametre, kot so znižanje ravni glukoze na tešče, znižanje krvnega tlaka in indeksa telesne mase (31). Trenutno je v teku ali že zaključenih, vendar še neobjavljenih, še nekaj raziskav iz skupine PIONEER, in sicer PIONEER 11 (NCT04109547) in PIONEER 12 (NCT04017832), ki proučujeta učinkovitost in varnost peroralnega semaglutida pri Kitajcih, PIONEER PLUS (NCT04707469), ki proučuje dva večja odmerka peroralnega semglutida (25 in 50 mg), PIONEER TEENS (NCT04596631), ki proučuje učinkovitost in varnost peroralnega semaglutida pri otrocih in najstnikih, ter PIONEER REAL, ki proučuje učinkovitost in varnost pe- roralnega semaglutida v vsakdanji klinični praksi, pri čemer gre za nabor podatkov bolnikov, ki per se niso bili vključeni v nobeno raziskavo (11, 25–30, 32–34). Preglednica 1: Učinkovitost peroralnega semaglutida v raziskavah PIONEER (Peptide InnOvatioN for Early diabEtes tReatment). Prikazane so spremembe pri terapevtskih odmerkih semaglutida in pri primerjalnih skupinah. Prikazana je stopnja učinkovitosti po 26 tednih opazovanja, saj je bila to pri večini raziskav primarna točka opazovanja, razen pri PIONEER 7, kjer so prikazani podatki po 52 tednih opazovanja. Prirejeno po (31). Table 1: Efficacy of peroral semaglutide in PIONEER (Peptide InnOvatioN for Early diabEtes tReatment) clinical trials. Changes for the therapeutic doses of peroral semalutide and comparators are shown. The level of efficacy is shown after 26 weeks of observation, as this was the primary efficacy end point, except for the PIONEER 7, where this point was after 52 weeks of observation. Adopted from (31). HbA1c – glikirani hemoglobin; Sema – peroralni semaglutid; P – placebo; Empa – empagliflozin; Sita – sitagliptin; Lira – liraglutid; Dula – dulaglutid; * statistično pomembne spremembe Trajanje slad- korne bolezni Kratko Srednje Dolgo Srednje 3,5 let 7–9 let 14–15 let 6,5–9,5 let Ime razi- skave/ primerjalno zdravilo PIONEER 1 (25) PIONEER 2 (26) PIONEER 3 (27) PIONEER 4 (32) PIONEER 7 (29) PIONEER 5 (28) PIONEER 8 (30) PIONEER 9 (33) PIONEER 10 (34) monoterapija empagliflozin sitagliptin liraglutid fleksibilno odmerjanje kronična ledvična bolezen dodatek inzulinu liraglutid Japonska dulaglutid Japonska Število vklju- čenih bolni- kov 703 822 1864 711 504 324 731 243 458 Izhodiščni HbA1c (%) 8,0 8,1 8,3 8,0 8,3 8,0 8,2 8,2 8,3 Primerjana zdravila Sema P Sema Empa Sema Sita Sema Lira P Sema Sita Sema P Sema P Sema Lira P Sema Dula Odmerek (mg) 7 14 / 14 25 7 14 100 14 1,8 / 14 100 14 / 7 14 / 7 14 0,9 / 7 14 0,75 Zmanjšanje HbA1c (%) −1,2* −1,4* −0,3 −1,3* −0,9 −1,0* −1,3* −0,8 −1,2 −1,1 −0,2 −1,3* −0,8 −1,0* −0,2 −0,9* −1,3* −0,1 −1,6 −1,8* −1,4 −0,4 −1,4 −1,7* −1,4 Zmanjšanje telesne mase (kg) −2,3 −3,7* −1,4 −3,8 −3,7 −2,2* −3,1* −0,6 −4,4* −3,1 −0,5 −2,6* −0,7 −3,4* −0,9 −2,4* −3,7* −0,4 −1,1* −2,4* −0,0 −1,1 −0,9* −1,6* -1,0 237 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 8VARNOST IN NEŽELENIUČINKI Peroralni semaglutid je varna učinkovina, z varnostnim pro- filom, podobnim ostalim agonistom receptorjev GLP-1. Najpogosteje opisani neželeni učinki so prebavne motnje: slabost, driska, bruhanje, občasno zaprtje, pa tudi dispep- sija in bolečina v zgornjem delu trebuha. Delež neželenih učinkov raste z večanjem odmerka in z neupoštevanjem intervala stopnjevanja zdravljenja. Večino neželenih učinkov bolniki sicer opišejo kot blage do zmerne in prehodne na- rave in ne botrujejo prenehanju zdravljenja; bolniki so v ra- ziskavah PIONEER prenehali z zdravljenjem v manj kot 15 % (31). Neželeni učinki na prebavila so se pri zdravljenju s semaglutidom 1,0 mg v obliki injektabilnega zdravljenja pojavili pri primerljivem deležu bolnikov (14–16). Med dru- gimi neželenimi učinki sta najpogostejša nazofaringitis in simptomi, podobni kot pri gripi, ki pa so se v raziskavah PIONEER pojavljali v enakih deležih pri bolnikih, zdravljenih s peroralnim semaglutidom ali primerjano učinkovino (31). Frekvenco neželenih učinkov v raziskavah skupine PIO- NEER prikazuje preglednica 2. Zdravljenje z agonisti receptorjev GLP-1 je lahko povezano s povečanjem tveganja za medularni karcinom ščitnice. Zato predpisovanje odsvetujemo pri bolnikih z osebno ali družinsko anamnezo medularnega karcinoma ščitnice in pri bolnikih z multiplo endokrino neoplazijo tipa 2 (MEN2). V raziskavah PIONEER so beležili nekaj primerov akutnega pankreatitisa, česar pa v nedavni metaanalizi niso potrdili (35). Pojavnost hude ali simptomatske hipoglikemije je pri zdravljenju s peroralnim semaglutidom majhna in je pri- merljiva zdravljenju z ostalimi agonisti receptorjev GLP-1, zaviralci SGLT-2, zaviralci DPP-4 ali placebom (14). hude hipoglikemije so opisali predvsem v primerih sočasnega zdravljenja s sulfonilsečnino ali inzulinom (27–30, 33, 34). V dvoletni raziskavi so pri skupini bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 in velikim tveganjem za srčno-žilne zaplete, ki je preje- mala semaglutid v obliki injektabilnega zdravljenja, v večjem deležu beležili poslabšanje diabetične retinopatije v primerjavi s placebom (3 % proti 1,8 %) (36). Poslabšanje diabetične re- tinopatije je najverjetneje povezano s hitrim izboljšanjem ure- jenosti glikemije. Pri zdravljenju s peroralnim semaglutidom metaanaliza raziskav ni pokazala povečanega tveganja za dia- betično retinopatijo, izkazalo pa se je, da je nekoliko večji trend pojavnosti le-te pri osebah, starejših od 60 let, pri katerih sladkorna bolezen traja deset let ali več (37). Preglednica 2: Pregled pojavnosti neželenih učinkov peroralnega semaglutida v raziskavah PIONEER (Peptide InnOvatioN for Early diabEtes tReatment). Prirejeno po (31). Table 2: Summary of adverse side effects in PIONEER (Peptide InnOvatioN for Early diabEtes tReatment) clinical trials. Adapted from (31). Ime raziskave (število vključenih bolnikov) Skupina zdravljenja (število vključenih bolnikov v posamezno skupino) Število bolnikov z neželenimi učinki (delež bolnikov) Število bolnikov s hudimi neželenimi učinki (delež bolnikov) Število bolnikov z resnimi neželenimi učinki (delež bolnikov) Neželeni učinki, ki so vodili do prekinitve zdravljenja (delež bolnikov) Število bolnikov, ki so doživeli hipoglikemijo (delež bolnikov) Celokupno Prebavni PIONEER 1 (703) (25) Sema 3 mg (175) 101 (58 %) 8 (5 %) 5 (3 %) 4 (2 %) 3 (2 %) 5 (3 %) Sema 7 mg (175) 93 (53 %) 1 (1 %) 3 (2 %) 7 (4 %) 4 (2 %) 2 (1 %) Sema 14 mg (175) 99 (57 %) 3 (2 %) 2 (1 %) 13 (7%) 9 (5 %) 1 (1 %) Placebo (178) 99 (56 %) 5 (3 %) 8 (4 %) 4 (2 %) 1 (1 %) 1 (1 %) PIONEER 2 (822) (26) Sema 14 mg (410) 289 (70 %) 24 (6 %) 27 (7 %) 44 (11 %) 33 (8 %) 7 (2 %) Empa 25 mg (409) 283 (69 %) 23 (6 %) 37 (9 %) 18 (4 %) 3 (1 %) 8 (2 %) PIONEER 3 (1864) (27) Sema 3 mg (466) 370 (79 %) 47 (10 %) 64 (14 %) 26 (6 %) 11 (2 %) 23 (5 %) Sema 7 mg (464) 363 (78 %) 37 (8 %) 47 (10 %) 27 (6 %) 16 (3 %) 24 (5 %) Sema 14 mg (465) 370 (80 %) 40 (9 %) 44 (9 %) 54 (12 %) 32 (7 %) 36 (8 %) Sita 100 mg (466) 388 (83%) 53 (11 %) 58 (12 %) 24 (5 %) 12 (3 %) 39 (8 %) 238 S E M A G LU TI D – P R V I P E R O R A LN I A G O N IS T R E C E P TO R JE V G LP -1 Z A Z D R A V LJ E N JE S LA D K O R N E B O LE Z N I T IP A 2 farm vestn 2022; 73 9SRČNO-ŽILNA VARNOST Ateroskleroza in z njo povezani zapleti so vodilni vzrok umrljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (38). Zato je pomembno, da smo pri posamezniku pozorni na tveganje za srčno-žilne zaplete ter prisotnost srčno-žilnih bolezni in to upoštevamo pri izbiri antidiabetičnega zdravila (3, 39). Srčno-žilno varnost peroralnega semaglutida so proučevali v raziskavi PIONEER 6, ki je bila zasnovana tako, da dokaže neinferiornost peroralnega semaglutida proti placebu (11). Vključenih je bilo 3183 bolnikov s slad- korno boleznijo tipa 2, ki so bili starejši od 50 let in so že imeli razvito srčno-žilno ali ledvično bolezen, oz. so bili sta- rejši od 60 let in so imeli veliko tveganje za srčno-žilne za- plete. Enakomerno so bili randomizirani v skupino zdra- vljenih s peroralnim semaglutidom in skupino, ki je prejemala placebo. V raziskavi, katere srednja vrednost spremljanja je bila 15,9 mesecev, so potrdili neinferiornost peroralnega semaglutida, kot dodatka standardnemu zdra- vljenju sladkorne bolezni, na pojavnost pomembnih srčno- žilnih dogodkov (MACE, major adverse cardiovascular PIONEER 4 (711) (32) Sema 14 mg (285) 229 (80 %) 23 (8 %) 31 (11 %) 31 (11 %) 22 (8 %) 2 (1 %) Lira 1,8 mg (284) 211 (74 %) 22 (8 %) 22 (8 %) 26 (9 %) 17 (6 %) 7 (2 %) Placebo (142) 95 (67 %) 7 (5 %) 15 (11 %) 5 (4 %) 3 (2 %) 3 (2 %) PIONEER 5 (324) (28) Sema 14 mg (163) 120 (74 %) 10 (6 %) 17 (10 %) 24 (15 %) 19 (12 %) 9 (6 %) Placebo (161) 105 (65 %) 15 (9 %) 17 (11 %) 8 (5 %) 3 (2 %) 3 (2 %) PIONEER 7 (504) (29) Sema 3, 7 ali 14 mg (253) 197 (78 %) 16 (6 %) 24 (9 %) 22 (9 %) 14 (6 %) 14 (6 %) Sita 100 mg (250) 172 (69 %) 18 (7 %) 24 (10 %) 8 (3 %) 2 (1 %) 14 (6 %) PIONEER 8 (731) (30) Sema 3 mg (184) 137 (74 %) 17 (9 %) 25 (14 %) 13 (7 %) 9 (5 %) 52 (28 %) Sema 7 mg (181) 142 (78 %) 17 (9 %) 19 (10 %) 16 (9 %) 12 (7 %) 47 (26 %) Sema 14 mg (181) 151 (83 %) 13 (7 %) 12 (7 %) 24 (13 %) 19 (10 %) 48 (27 %) Placebo (184) 139 (76 %) 9 (5 %) 17 (9 %) 5 (3 %) 1 (1 %) 54 (29 %) PIONEER 9 (243) (33) Sema 3 mg (49) 37 (76 %) 1 (2 %) 2 (4 %) 1 (2 %) 17 (35 %) 0 Sema 7 mg (49) 37 (76 %) 2 (4 %) 3 (6 %) 1 (2 %) 18 (37 %) 0 Sema 14 mg (48) 34 (71 %) 0 0 2 (4 %) 16 (33 %) 0 Lira 0,9 mg (48) 32 (67 %) 0 0 0 18 (38 %) 2 (4 %) Placebo (49) 39 (80 %) 0 3 (6 %) 0 10 (20 %) 0 PIONEER 10 (458) (34) Sema 3 mg (131) 101 (77 %) 3 (2 %) 9 (7 %) 4 (3%) 40 (31 %) 3 (2 %) Sema 7 mg (132) 106 (80 %) 1 (1 %) 4 (3%) 8 (6 %) 51 (39 %) 3 (2 %) Sema 14 mg (130) 111 (85 %) 1 (1 %) 7 (5 %) 8 (6 %) 70 (54 %) 4 (3 %) Dula 0,75 mg (65) 53 (82 %) 0 1 (2 %) 2 (3 %) 26 (40 %) 0 Sema – peroralni semaglutid; Empa – empagliflozin; Sita – sitagliptin; Lira – liraglutid; Dula – dulaglutid 239 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I events; izhod sestavljen iz srčno-žilne smrti, neusodnega miokardnega infarkta, neusodne možganske kapi) v pri- merjavi s placebom (p < 0,001). Delež dogodkov je bil 3,8 % v skupini, zdravljeni s peroralnim semaglutidom, in 4,8 % v skupini, ki je prejemala placebo (11). S tem so potrdili primarni opazovani dogodek raziskave, da je peroralni se- maglutid srčno-žilno varen. Dodatno so ugotovili, da je bila pojavnost MACE v skupini zdravljenih s peroralnim sema- glutidom za 21 % manjša glede na placebo, vendar razlika ni dosegla ravni statistične značilnosti (p = 0,17 za supe- riornost). Pri pregledu posameznih komponent sestavlje- nega dogodka so ugotovili, da je peroralni semaglutid znižal umrljivost zaradi srčno-žilnih dogodkov za 51 % ter umrlji- vost zaradi katerega koli vzroka za 49 % v primerjavi s pla- cebom (11). Po drugi strani je semaglutid v injektabilni obliki statistično pomembno zmanjšal tveganje za pojav MACE za 26 % (36). V teku je raziskava SOUL (NCT03914326), ki bo poskusila dokazati superiornost peroralnega semaglutida pri zmanj- ševanju pojavnosti velikih srčno-žilnih dogodkov v primerjavi s placebom, kot je bilo to dokazano za njegovo injektabilno obliko (7, 15). 10SKLEP Na področju zdravljenja sladkorne bolezni imamo v zadnjih letih več novih terapevtskih možnosti. Zadnjo večjo novost predstavlja peroralni semaglutid, ki je prvi agonist receptorjev GLP-1 v obliki tablete in omogoča peroralno zdravljenje. Do nedavnega so bili namreč agonisti receptorjev GLP-1 na voljo le v obliki injektabilnega zdravljenja, ki pa je nema- lokrat predstavljalo oviro pri njihovi uvedbi. Tableta peroral- nega semaglutida je oblikovana tako, da omogoča absorp- cijo učinkovine kljub kislemu okolju želodca. Pri njegovem jemanju morajo bolniki upoštevati določena navodila, kar omogoča dobro absorpcijo. Pri uvajanju je v izogib pojava neželenih učinkov na prebavila priporočeno postopno stop- njevanje odmerka. Peroralni semaglutid učinkovito zniža vrednost hbA1c in ima ugoden vpliv tudi na druge glikemi- čne in presnovne parametre. Najpogostejši neželeni učinki so prebavne težave, ki pa so blage do zmerne in prehodne narave. Zdravljenje s peroralnim semaglutidom je srčno- žilno varno. Peroralni semaglutid je od 28. marca 2022 na voljo tudi v Sloveniji, in sicer kot možnost izbire v drugi vrsti zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, neposredno za met- forminom, oz. v primeru kontraindikacij ali neprenašanja metformina v obliki monoterapije. Zaradi enostavne aplika- cije in učinkovitosti pričakujemo, da bodo kmalu možne tudi nove indikacije za njegovo uporabo v zdravljenju de- belosti in drugih presnovnih motenj. 11LITERATURA 1. Global picture. IDF Diabetes Atlas. 9 ed: International Diabetes Federation; 2019. p. 34-61. 2. Sladkorna bolezen. Zdravstveni statistični letopis Slovenije 2019: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2019. p. 1-21. 3. American Diabetes Association Professional Practice C, American Diabetes Association Professional Practice C, Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, et al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S125-S43. 4. Hedrington MS, Davis SN. Oral semaglutide for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Pharmacother. 2019;20(2):133- 41. 5. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, Mathieu C, et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020;43(2):487- 93. 6. Zaletel J, Ravnik Oblak M. Slovenske smernice za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2 Ljubljana: Nonparel doo; 2016. 7. Kalra S, Sahay R. A Review on Semaglutide: An Oral Glucagon- Like Peptide 1 Receptor Agonist in Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Ther. 2020;11(9):1965-82. 8. Cornell S. A review of GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes: A focus on the mechanism of action of once-weekly agents. J Clin Pharm Ther. 2020;45 Suppl 1:17-27. 9. Collins L, Costello RA. Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists. StatPearls. Treasure Island (FL)2021. 10. Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(6):525-36. 11. Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz FG, Franco DR, et al. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;381(9):841-51. 12. Bucheit JD, Pamulapati LG, Carter N, Malloy K, Dixon DL, Sisson EM. Oral Semaglutide: A Review of the First Oral Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist. Diabetes Technol Ther. 2020;22(1):10-8. 13. Buckley ST, Baekdal TA, Vegge A, Maarbjerg SJ, Pyke C, Ahnfelt-Ronne J, et al. Transcellular stomach absorption of a derivatized glucagon-like peptide-1 receptor agonist. Sci Transl Med. 2018;10(467). 14. Andersen A, Knop FK, Vilsboll T. A Pharmacological and Clinical Overview of Oral Semaglutide for the Treatment of Type 2 Diabetes. Drugs. 2021;81(9):1003-30. 240 S E M A G LU TI D – P R V I P E R O R A LN I A G O N IS T R E C E P TO R JE V G LP -1 Z A Z D R A V LJ E N JE S LA D K O R N E B O LE Z N I T IP A 2 farm vestn 2022; 73 15. Kane MP, Triplitt CL, Solis-Herrera CD. Management of type 2 diabetes with oral semaglutide: Practical guidance for pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2021;78(7):556-67. 16. Clements JN, Isaacs D, Hartman RE, Gambill K. Pharmacokinetics and Clinical Implications of Oral Semaglutide for Type 2 Diabetes Mellitus. Clin Pharmacokinet. 2021;60(2):153-63. 17. Rasmussen MF. The development of oral semaglutide, an oral GLP-1 analog, for the treatment of type 2 diabetes. Diabetol Int. 2020;11(2):76-86. 18. Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107840. 19. Povzetek glavnih značilnbosti zdravila Rybelsus [Internet]. 2021 [cited 02.03.2022]. 20. Granhall C, Sondergaard FL, Thomsen M, Anderson TW. Pharmacokinetics, Safety and Tolerability of Oral Semaglutide in Subjects with Renal Impairment. Clin Pharmacokinet. 2018;57(12):1571-80. 21. Baekdal TA, Breitschaft A, Donsmark M, Maarbjerg SJ, Sondergaard FL, Borregaard J. Effect of Various Dosing Conditions on the Pharmacokinetics of Oral Semaglutide, a Human Glucagon-Like Peptide-1 Analogue in a Tablet Formulation. Diabetes Ther. 2021;12(7):1915-27. 22. Baekdal TA, Borregaard J, Hansen CW, Thomsen M, Anderson TW. Effect of Oral Semaglutide on the Pharmacokinetics of Lisinopril, Warfarin, Digoxin, and Metformin in Healthy Subjects. Clin Pharmacokinet. 2019;58(9):1193-203. 23. Jordy AB, Albayaty M, Breitschaft A, Anderson TW, Christiansen E, Houshmand-Oregaard A, et al. Effect of Oral Semaglutide on the Pharmacokinetics of Levonorgestrel and Ethinylestradiol in Healthy Postmenopausal Women and Furosemide and Rosuvastatin in Healthy Subjects. Clin Pharmacokinet. 2021;60(9):1171-85. 24. Hauge C, Breitschaft A, Hartoft-Nielsen ML, Jensen S, Baekdal TA. Effect of oral semaglutide on the pharmacokinetics of thyroxine after dosing of levothyroxine and the influence of co- administered tablets on the pharmacokinetics of oral semaglutide in healthy subjects: an open-label, one-sequence crossover, single-center, multiple-dose, two-part trial. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2021;17(9):1139-48. 25. Aroda VR, Rosenstock J, Terauchi Y, Altuntas Y, Lalic NM, Morales Villegas EC, et al. PIONEER 1: Randomized Clinical Trial of the Efficacy and Safety of Oral Semaglutide Monotherapy in Comparison With Placebo in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2019;42(9):1724-32. 26. Rodbard HW, Rosenstock J, Canani LH, Deerochanawong C, Gumprecht J, Lindberg SO, et al. Oral Semaglutide Versus Empagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin: The PIONEER 2 Trial. Diabetes Care. 2019;42(12):2272-81. 27. Rosenstock J, Allison D, Birkenfeld AL, Blicher TM, Deenadayalan S, Jacobsen JB, et al. Effect of Additional Oral Semaglutide vs Sitagliptin on Glycated Hemoglobin in Adults With Type 2 Diabetes Uncontrolled With Metformin Alone or With Sulfonylurea: The PIONEER 3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(15):1466-80. 28. Mosenzon O, Blicher TM, Rosenlund S, Eriksson JW, Heller S, Hels OH, et al. Efficacy and safety of oral semaglutide in patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment (PIONEER 5): a placebo-controlled, randomised, phase 3a trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(7):515-27. 29. Pieber TR, Bode B, Mertens A, Cho YM, Christiansen E, Hertz CL, et al. Efficacy and safety of oral semaglutide with flexible dose adjustment versus sitagliptin in type 2 diabetes (PIONEER 7): a multicentre, open-label, randomised, phase 3a trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(7):528-39. 30. Zinman B, Aroda VR, Buse JB, Cariou B, Harris SB, Hoff ST, et al. Efficacy, Safety, and Tolerability of Oral Semaglutide Versus Placebo Added to Insulin With or Without Metformin in Patients With Type 2 Diabetes: The PIONEER 8 Trial. Diabetes Care. 2019;42(12):2262-71. 31. Thethi TK, Pratley R, Meier JJ. Efficacy, safety and cardiovascular outcomes of once-daily oral semaglutide in patients with type 2 diabetes: The PIONEER programme. Diabetes Obes Metab. 2020;22(8):1263-77. 32. Pratley R, Amod A, Hoff ST, Kadowaki T, Lingvay I, Nauck M, et al. Oral semaglutide versus subcutaneous liraglutide and placebo in type 2 diabetes (PIONEER 4): a randomised, double- blind, phase 3a trial. Lancet. 2019;394(10192):39-50. 33. Yamada Y, Katagiri H, Hamamoto Y, Deenadayalan S, Navarria A, Nishijima K, et al. Dose-response, efficacy, and safety of oral semaglutide monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes (PIONEER 9): a 52-week, phase 2/3a, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(5):377-91. 34. Yabe D, Nakamura J, Kaneto H, Deenadayalan S, Navarria A, Gislum M, et al. Safety and efficacy of oral semaglutide versus dulaglutide in Japanese patients with type 2 diabetes (PIONEER 10): an open-label, randomised, active-controlled, phase 3a trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(5):392-406. 35. Abd El Aziz M, Cahyadi O, Meier JJ, Schmidt WE, Nauck MA. Incretin-based glucose-lowering medications and the risk of acute pancreatitis and malignancies: a meta-analysis based on cardiovascular outcomes trials. Diabetes Obes Metab. 2020;22(4):699-704. 36. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-44. 37. Wang F, Mao Y, Wang H, Liu Y, Huang P. Semaglutide and Diabetic Retinopathy Risk in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Drug Investig. 2022;42(1):17-28. 38. Dal Canto E, Ceriello A, Ryden L, Ferrini M, Hansen TB, Schnell O, et al. Diabetes as a cardiovascular risk factor: An overview of global trends of macro and micro vascular complications. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(2_suppl):25-32. 39. Marx N, Davies MJ, Grant PJ, Mathieu C, Petrie JR, Cosentino F, et al. Guideline recommendations and the positioning of newer drugs in type 2 diabetes care. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(1):46-52. 1UVOD Odkritje antibiotikov je bilo ena največjih prelomnic sodobne medicine. V t. i. zlati dobi antibiotikov je odkritje protibak- terijskih spojin, kot so eritromicin, kloramfenikol, vankomi- cin, kanamicin in gentamicin, močno zmanjšalo smrtnost zaradi bakterijskih okužb, poleg tega pa tudi omogočilo napredek na drugih področjih medicine, kot so presaditve organov, zdravljenje raka itd. (1 ,2). Že od odkritja penicilina leta 1928 bakterijsko odpornost povezujemo z rabo antibiotikov (3). Pojav odpornosti je 241 farm vestn 2022; 73 PROTIBAKTERIJSKE SPOJINE Z MULTIPLIM DELOVANJEM ANTIBACTERIAL COMPOUNDS WITh MULTIPLE MODE OF ACTION AVTORJA / AUThORS: asist. Martina Durcik, mag. farm. prof. dr. Janez Ilaš, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko kemijo, Aškerčeva cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: janez.ilas@ffa.uni-lj.si POVZETEK Odkritje antibiotikov, ki jih včasih imenujemo kar »čudežna zdravila«, je močno pripomoglo k manjši smrtnosti in pozitivno vplivalo na medicinski napre- dek. V odgovor na rabo antibiotikov so bakterije razvile različne mehanizme odpornosti in tako na- raščajoča bakterijska odpornost proti znanim proti- bakterijskim učinkovinam v 21. stoletju predstavlja globalni problem. Bakterije lahko razvijejo odpornost na vsa znana protimikrobna zdravila in kljub veli- kemu številu raziskav ter veliko spojinam v kliničnih preskušanjih je potreba po odkrivanju novih učin- kovin in terapevtskih pristopov vedno večja. Spojine, ki zavirajo več bakterijskih tarč, multitarčni ligandi, so ena od strategij boja z bakterijsko odpornostjo. Simultano zaviranje več tarč v bakteriji namreč po- meni, da bi mutacije za pridobitev odpornosti morale poteči na več mestih hkrati, kar je manj verjetno. Četudi spojine z multiplim delovanjem ne predsta- vljajo absolutne rešitve, pa lahko znatno pripomorejo k upočasnitvi pojava odpornih sevov. KLJUČNE BESEDE: bakterijska odpornost, konjugati, multipli zaviralci, protibakterijske spojine ABSTRACT The discovery of antibiotics, the so-called »wonder drugs«, contributed significantly to the reduction of mortality rates and had a positive impact on medical progress. After the introduction of antibi- otics, bacteria started to develop various mecha- nisms of resistance, and so increasing bacterial re- sistance to known antibacterial agents is a global problem in the 21st century. Bacteria can develop resistance to all known antimicrobials, and despite a large number of studies and many compounds in clinical trials, the need to discover new active in- gredients and therapeutic approaches is growing. Compounds that inhibit multiple bacterial targets, known as multitarget ligands, are one of the strate- gies to fight bacterial resistance. Simultaneous in- hibition of multiple targets in bacteria means that mutations leading to resistance should originate in several sites at the same time, which is less likely. Although multiple-acting compounds do not rep- resent an absolute solution, they can contribute P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I teine (PBP), in vankomicin, ki se z vodikovimi vezmi veže na terminalne D-Ala-D-Ala ostanke peptidoglikanske verige in prepreči navzkrižno povezovanje s transpeptidazami (slika 1B). Tretji razred so spojine z delovanjem na nuklein- ske kisline (DNA in RNA), npr. kinoloni, z zaviranjem DNA- giraze in topoizomeraze IV preprečijo sintezo DNA, rifampin pa z vezavo na β-podenoto od DNA-odvisne RNA-poli- meraze prepreči začetek transkripcije RNA (slika 1C). Četrti razred so spojine, ki ovirajo sintezo proteinov z vezavo na podenoto bakterijskega ribosoma 30S ali 50S (slika 1D), npr. makrolidi, aminoglikozidi, nitrofurantoin itd. (8). Nitro- furantoin bakterijske nitroreduktaze pretvorijo v reduciran intermediat, ki se veže na ribosome in prepreči sintezo proteinov, poleg tega pa zavira tudi bakterijske encime, udeležene v sintezi DNA, RNA in proteinov, in druge pres- novne encime (9). Peti razred so spojine, ki interagirajo s celično membrano (8). Sprememba integritete celične membrane vodi v depolarizacijo celice in izgubo mem- branskega potenciala. Zaradi tega je zavrta sinteza protei- nov, DNA in RNA. Polimiksini, ki delujejo kot kationski de- tergenti, in daptomicin (linopeptidni antibiotik) spremenijo strukturo membrane celic (slika 1E) (7). Bakterije lahko razvijejo odpornost proti vsem tipom anti- biotikov. Odpornost je lahko intrinzična oz. naravna, lahko pa jo bakterije pridobijo bodisi s spontano mutacijo genov, povezanih z odpornostjo, bodisi pridobijo genetski zapis za odpornost od drugih bakterij s procesi konjugacije, transformacije in transdukcije (10). Poznamo štiri glavne mehanizme odpornosti. Bakterije iz- ločajo encime, ki kemijsko razgradijo oz. spremenijo anti- biotike (slika 2A). Tovrstni encimi so β-laktamaze, ki hidro- lizirajo amidno vez β-laktamskih antibiotikov. Z mutacijo tarče bakterije razvijajo odpornost npr. proti fluorokinolonom in rifampinu, ki se na spremenjen protein ne morejo več vezati (slika 2B). Veliko bakterij, posebej po Gramu nega- tivnih, ima izlivne črpalke, ki po prehodu antibiotika v celico le-tega aktivno prečrpajo iz nje (slika 2C). Z modifikacijo proteinov celične stene pa bakterije preprečijo vstop anti- biotikov v celico, npr. sprememba porinov povzroči od- pornost proti antibiotikom, ki vstopajo v celico skozi porine, npr. fluorokinoloni in β-laktami (slika 2D) (10, 11). 3UČINKOVINE Z DELOVANJEMNA VEČ TARČ Pri protibakterijskih spojinah je delovanje na več tarč po- membna prednost, saj se morajo zgoditi mutacije na več neizbežen, vendar se zaradi nepravilne uporabe ter preti- rane rabe tako v medicini kot veterini in kmetijstvu problem bakterijske odpornosti (pre)hitro stopnjuje (4). Pojavile so se večkratno odporne (multidrug resistant, MDR) bakterije. Mednje spada skupina bakterij, imenovana »ESKAPE« (En- terococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas ae- ruginosa in Enterobacter spp.) (2), ki je odgovorna za ve- čino bolnišničnih okužb in večjo smrtnost. Svetovna zdrav- stvena organizacija (SZO) je bakterije iz skupine »ESKAPE« uvrstila na seznam patogenov, za katere sta nujna odkri- vanje novih učinkovin in uvedba le-teh v terapijo (5). Eden od pristopov k zmanjšanju oz. upočasnitvi pojava bak- terijske odpornosti je zaviranje več različnih tarč v bakteriji. Mutacije, ki vodijo v odpornost bakterij, morajo namreč v tem primeru poteči na več mestih hkrati, kar pa je manj ver- jetno oz. se zgodi počasneje (6). V nadaljevanju podajamo pregled glavnih skupin protibakterijskih spojin s poudarkom na spojinah, ki imajo možnost delovanja na več tarč. 2SKUPINEPROTIbAKTERIJSKIHUČINKOVIN Poznamo več vrst razdelitve protibakterijskih učinkovin. Delimo jih bodisi na bakteriostatične, torej takšne, ki zavirajo rast bakterij, ali baktericidne, ki ubijejo bakterije. Protibak- terijske spojine imajo lahko širokospektralno ali ozkospek- tralno delovanje, glede na kemijski tip pa poznamo majhne molekule, peptide, nukleinske kisline in ostale tipe proti- bakterijskih učinkovin (7). Glede na mehanizem delovanja protibakterijske učinkovine delimo na pet glavnih razredov. Prvi razred so spojine, ki zavirajo celični metabolizem, npr. sulfonamidi (sulfametoksazol) in trimetoprim, ki zavirajo sin- tezo folne kisline. Sulfametoksazol je antimetabolit p-ami- nobenzojske kisline in z njo tekmuje za vezavo na dihi- dropteroat sintazo, trimetoprim pa je zaviralec dihidrofolat reduktaze (slika 1A) (7). Drugi razred so spojine, ki zavirajo biosintezo bakterijske celične stene. To so β-laktamski an- tibiotiki, ki zavirajo transpeptidaze – penicilin vezoče pro- significantly to slowing down the emergence of re- sistant strains. KEY WORDS: antibacterial compounds, bacterial resistance, co- njugates, multitarget inhibitors 242 P R O TI B A K TE R IJ S K E S P O JI N E Z M U LT IP LI M D E LO VA N JE M farm vestn 2022; 73 243 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I mestih, da bi bakterije postale odporne, kar pa se zgodi redko. Mutacije, ki vodijo v odpornost na posamezni tarči, se pojavljajo s frekvenco od 10-6 do 10-9, z multitarčnim pristopom pa se lahko frekvenca pojava odpornosti precej zniža (12). Multitarčna terapija lahko širše pomeni a) terapijo s kom- binacijo več posamičnih učinkovin, ki delujejo sinergistično, a se vežejo na različne biološke tarče (slika 3a), ali b) terapijo z eno spojino, ki modulira farmakološki odziv več različnih tarč (multitarčni ligand; en ligand – več tarč) (slika 3b). Ligandi z multiplim delovanjem so produkt dveh ali več spojin, ki so bodisi povezane preko dodatnega linkerja, ki je lahko cepljiv ali ne (konjugati; slika 3b1), ali spojene brez linkerja (slika 3b2). Lahko pa so tudi združene v eno spojino (slika 3b3), ki vsebuje specifične strukturne značil- nosti, ki so pomembne za tvorbo interakcij z več različnimi biološkimi tarčami (spojina ima en farmakofor) (6). Pri pro- tibakterijskih spojinah najdemo večinoma ligande zadnjega tipa, in sicer v primerih, kjer imata biološki tarči strukturno podobno vezavno mesto ali imata sorodne substrate (z istim farmakoforom). Prednosti takih združenih ligandov pred povezanimi ali spojenimi so njihova manjša molekulska masa in bolj zaželene fizikalno-kemijske in farmakokinetične lastnosti (12). 3.1 ZAVIRALCI PODVAJANJA DNA 3.1.1 Zaviralci topoizomeraz DNA-giraza in topoizomeraza IV sta bakterijska encima iz družine topoizomeraz tipa II, ki spreminjata topologijo DNA med njenim podvajanjem. DNA-giraza uvaja dodatne ne- gativne zavoje v molekulo DNA pred podvojevalne vilice, pri čemer se sprosti torzijska napetost med podvajanjem, topoizomeraza IV pa sodeluje pri dekatenaciji hčerinskih kromosomov po koncu podvajanja DNA (13). Obe sta he- terotetramerna proteina, DNA-giraza je zgrajena iz dveh podenot GyrA in dveh podenot GyrB (A2B2), topoizome- raza IV pa iz dveh podenot ParC in dveh podenot ParE (C2E2), ki so homologne GyrA in GyrB. Encima se v 40 % ujemata v sekvenci aminokislin in njuna strukturno pod- obna vezavna mesta omogočajo razvoj zaviralcev z dvoj- Slika 1: Mehanizmi delovanja različnih skupin protibakterijskih učinkovin. Figure 1: Mechanism of action of different types of antibacterial compounds. 244 P R O TI B A K TE R IJ S K E S P O JI N E Z M U LT IP LI M D E LO VA N JE M farm vestn 2022; 73 Slika 2: Mehanizmi bakterijske odpornosti proti antibiotikom. Figure 2: Mechanisms of bacterial resistance to antibiotics. Slika 3: Shematski prikaz multitarčne terapije in ligandov z multiplim delovanjem. Figure 3: Schematic representation of multitarget therapy and multitarget ligands. 245 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I nim delovanjem (13). Zaviralci bakterijskih topoizomeraz so med najbolj reprezentativnimi spojinami z multiplim de- lovanjem. Poznamo zaviralce podenot GyrA in ParC, ki so eni od najbolj uporabljanih antibiotikov – to so kinoloni in fluoroki- noloni (slika 4a). Zavirajo katalitično aktivnost DNA-giraze in topoizomeraze IV, tako da stabilizirajo kompleks med encimom in DNA, kar prepreči združitev dveh verig DNA med podvajanjem. Delujejo baktericidno in jih uvrščamo v skupino najbolj širokospektralnih antibiotikov (14). Proti fluorokinolonom bakterije razvijajo odpornost in kljub novejšim smernicam, ki priporočajo omejitev predpisovanja, odpornost še vedno narašča. Glavni mehanizmi razvoja odpornosti so mutacije tarčnega mesta, s plazmidi posre- dovana odpornost, prisotnost izlivnih črpalk ter spreme- njena permeabilnost bakterijske membrane zaradi mutacij, ki vodijo v manjšo prisotnost porinov (15). Incidenca neželenih učinkov pri fluorokinolonih, kot so ga- strointestinalne težave, genotoksičnost, fototoksičnost, motnje centralnega živčnega sistema in blažji neželeni učinki, je veljala za relativno nizko (14). Zaradi naraščanja resnih, onesposabljajočih in potencialno dolgotrajnih ne- želenih učinkov, povezanih z mišicami, kitami, kostmi ter živčnim sistemom, je leta 2018 EMA predlagala omejitev uporabe fluorokinolonskih antibiotikov (16). Eden najbolj znanih fluorokinolonov je ciprofloksacin iz druge generacije fluorokinolonov, ki ga uporabljamo za zdravljenje številnih bakterijskih okužb, med drugim okužb spodnjih dihal, sečil, spolovil, prebavil, kosti in sklepov. Med novejše (četrta ge- neracija) sodi moksifloksacin, ki ga v glavnem uporabljamo za zdravljenje okužb dihalnih poti. V zadnjem času je bilo odobrenih oz. prišlo v klinična preskušanja še veliko drugih fluorokinolonskih antibiotikov, npr. delafloksacin, zaboflok- sacin (slika 4a) in ostali, ki pa jih v Sloveniji še ne upora- bljamo (14). Drugi tip zaviralcev so t. i. novi zaviralci bakterijskih topo- izomeraz (novel bacterial topoisomerase inhibitors, NBTI) med katere spadata gepotidacin (NBTI tipa 1) in zoliflodacin (NBTI tipa 2) (slika 4b) (17). Vezavno mesto gepotidacina je na podenoti A DNA-giraze, zoliflodacina pa na podenoti B DNA-giraze. Njun mehanizem delovanja je drugačen kot pri ostalih zaviralcih teh podenot (17). Na trgu ni še nobe- nega zaviralca NBTI, sta pa omenjena zaviralca v kliničnih preskušanjih za zdravljenje okužb z bakterijo Neisseria go- norrhoeae (18). V tretji tip zaviralcev topoizomeraz spadajo zaviralci pode- not GyrB in ParE. To so ATP-kompetitivni zaviralci, saj tek- mujejo z molekulo ATP za vezavo na svojo tarčo. Za kata- litičen proces podvajanja DNA, posredovan s podenotama GyrA in ParC je potrebna energija, ki jo encim pridobi s hi- drolizo molekule ATP na podenoti GyrB (13). Ob vezavi zaviralca tako encim nima energije za delovanje. Edini ATP- kompetitivni zaviralec, ki je bil v klinični rabi, je novobiocin (slika 4c), in sicer za zdravljenje okužb z odpornimi sevi Staphylococcus aureus. Zaradi toksičnosti in razvoja bak- terijske odpornosti so ga umaknili iz uporabe (19). Na tem področju so razvili veliko različnih strukturnih razredov spo- jin, med katerimi so le nekatere prišle v zgodnja klinična preskušanja, na trgu pa ni nobene (19). 3.1.2 Zaviralci DNA-polimeraz III Encim DNA-polimeraza III sodeluje v biosintezi bakterijske DNA, in sicer se aktivnost encima prične ob ločitvi verig DNA na mestu začetka podvajanja. DNA-polimeraza III na osnovi matrične verige katalizira sintezo nove komplemen- tarne verige DNA od 5'-konca proti 3'-koncu. Encim ima tudi eksonukleazno aktivnost, s katero od 3'-konca proti 5'-koncu odstrani napačno vstavljene nukleotide (20). Po- znamo DNA-polimerazi IIIC (pol IIIC) in IIIE (pol IIIE). DNA- pol IIIC je bolj raziskana, odkrili pa so tudi dvojne zaviralce obeh encimov (slika 5a) z delovanjem na po Gramu poziti- vne bakterije (21). Trenutno na trgu še ni zaviralca DNA- polimeraz III, je pa v letu 2018 spojina ibezapolstat (ACX- 362E) (22) (sicer monotarčna) (slika 5b) kot prvi zaviralec DNA-pol IIIC vstopila v klinična preskušanja in v letu 2019 tudi uspešno zaključila 1. fazo kliničnih preskušanj za zdra- vljenje okužb z bakterijo Clostridium difficile (23), trenutno pa poteka faza testiranja 2a. 3.2 ZAVIRALCI SINTEZE CELIČNE STENE Pomemben gradnik bakterijske celične stene tako pri po Gramu pozitivnih kot pri po Gramu negativnih bakterijah je peptidoglikan. Sestavlja ga glikanska veriga, ki je prečno premrežena s peptidi. Celici daje obliko, trdnost in zaščito pred vstopom snovi v celico oz. iz nje. Pri po Gramu pozi- tivnih bakterijah je plast peptidoglikana debelejša kot pri po Gramu negativnih bakterijah (24). Biosinteza peptidoglikana je kompleksen proces, v katerem sodelujejo mnogi encimi in zato predstavlja veliko možnosti za zaviranje posameznih korakov tega procesa. Čeprav je plast peptidoglikana pri po Gramu negativnih bakterijah tanjša, pa je pri teh bakterijah celična stena kompleksnejša, saj imajo še zunanjo membrano, ki varuje celico in vsebuje lipopolisaharide (LPS). Glavni gradnik lipopolisaharidov je lipid A, ki deluje kot endotoksin, ki sproži imunski sistem in lahko vodi tudi v sepso (25). Lipid A je ključen za preživetje 246 P R O TI B A K TE R IJ S K E S P O JI N E Z M U LT IP LI M D E LO VA N JE M farm vestn 2022; 73 po Gramu negativnih bakterij, zato zaviranje encimov, ki sodelujejo v njegovi biosintezi, predstavlja nove terapevtske možnosti. 3.2.1 Zaviralci penicilin vezočih proteinov Penicilin vezoči proteini (penicillin-binding proteins, PBP) sodelujejo v kasnejših stopnjah biosinteze bakterijske celi- čne stene. Sodijo v skupino encimov transpeptidaz in ka- talizirajo tvorbo prečnih peptidnih vezi med molekulami peptidoglikana (26). Različne bakterije vsebujejo različne kombinacije PBP. V posamezni bakteriji najdemo med tri do osem encimov te vrste, med katerimi so nekateri esencialni, drugi pa ne (27). Pri po Gramu negativnih bakterijah so esencialni PBP1a, PBP1b, PBP2 in PBP3. Zaviranje enega ali več encimov lahko vodi v smrt bakterije. Ker pa ni nujno, da zaviranje enega samega encima vodi v smrt celice, je multitarčno delovanje dobrodošlo. Npr. pri bakteriji Escherichia coli, ki ima skupno 12 PBP, morata biti za preživetje bakterije akti- vna vsaj dva encima, in sicer PBP1a ali PBP1b, poleg enega od njiju pa še PBP2 ali PBP3. Za učinkovito proti- bakterijsko delovanje je torej potrebno zaviranje vsaj dveh ali več različnih PBP (14). Zaviralci PBP so β-laktamski antibiotiki, ki so nasploh med najbolj raziskanimi in klinično uporabljanimi antibiotiki. Poleg kinolonov (podpoglavje 3.1.1) so edini zaviralci z multiplim delovanjem z veliko spojinami v klinični rabi. β-laktami so baktericidni antibiotiki, ki zavirajo sintezo celične stene bak- terij s tem, ko se kovalentno vežejo na aminokislino serin v aktivnem mestu penicilin vezočih proteinov. Delimo jih v Slika 4: Strukture zaviralcev topoizomeraz. Figure 4: Structures of topoisomerase inhibitors. 247 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I štiri razrede: penicilini, cefalosporini, monobaktami in kar- bapenemi (slika 6a) (28). Tudi pri β-laktamih se je že kmalu po uvedbi penicilina v terapijo pojavila in razširila odpornost nanje. Glavni meha- nizem je encimsko posredovana odpornost, saj bakterije izločajo encime – β-laktamaze, ki razgradijo antibiotik. Delno rešitev problema je predstavljala uvedba terapije s kombinacijo β-laktamskega antibiotika in zaviralca β-lak- tamaz (npr. klasična kombinacija amoksicilina in klavulanske kisline ali novejša kombinacija ceftazidima in avibaktama), vendar so se bakterije prilagodile z razvojem encimov, od- pornih proti zaviralcem (t. i. β-laktamaze širokega spektra; extended-spectrum β-lactamase, ESBL) (29, 30). Rraziskujejo tudi možnost zaviranja PBP z reverzibilnimi zaviralci, ki ne vsebujejo β-laktamskega fragmenta in zato niso podvrženi razgradnji z β-laktamazami (12). Primeri takih zaviralcev z multitarčnim delovanjem na različne PBP so prikazani na sliki 6b. 3.2.2 Zaviralci ligaz Mur Encimi MurA-F katalizirajo prvih šest korakov biosinteze peptidoglikana, ki se zaključijo z nastankom UDP-N-ace- tilmuramoil pentapeptida. Ligaze MurC-F katalizirajo tvorbo peptidne vezi z vezavo molekule ATP in substrata UDP-N- acetilmuramoila in tako predstavljajo privlačne možnosti za sintezo multitarčnih ligandov (31). Medtem ko je vezavno mesto za ATP dobro ohranjeno pri vseh štirih encimih, pa so vezavna mesta za UDP-N-acetilmuramoil podobna v parih MurC/D in MurE/F (31). Odkrili so več multitarčnih zaviralcev encimov Mur, kar potrjuje dejstvo, da je možno zaviranje več encimov, vendar pa zaenkrat ti niso imeli obetavne protibakterijske aktivnosti (12, 32). 3.2.3 Zaviralci biosinteze lipida A Prve tri stopnje biosinteze lipida A katalizirajo encimi LpxA, LpxC in LpxD. Zaviralec encima LpxC, AChN-975 (33) (slika 7a), ki se sicer veže na eno tarčo, je prvi in tudi Slika 5: Primera zaviralcev DNA-polimeraz III. Figure 5: Examples of DNA polymerase III inhibitors. Slika 6: a) β-laktamski zaviralci PBP in b) nekovalentni zaviralci PBP. Figure 6: a) β-lactam PBP inhibitors and b) non-covalent PBP inhibitors. 248 P R O TI B A K TE R IJ S K E S P O JI N E Z M U LT IP LI M D E LO VA N JE M farm vestn 2022; 73 edini, ki je prišel v klinična preskušanja med zaviralci bio- sinteze lipida A. Klinične raziskave s tem zaviralcem so zaradi toksičnosti leta 2017 prekinili. Možnost dvojnega zaviranja pa nudita LpxA in LpxD, aciltransferazi, ki ju zavira spojina RJPXD33 (34, 35) (slika 7b). Ta spojina je dodekapeptid in glede na to, da je razvoj dolgih peptidnih verig kot protibakterijskih učinkovin zahteven, so raziskave še v začetnih fazah. Kljub temu izboljšanje razumevanja potrebnih farmakofornih značilnosti predstavlja možnosti za odkritje majhnih molekul, ki bi delovale kot dvojni zavi- ralci (12). 3.3 DRUGI ZAVIRALCI Z MULTIPLIM DELOVANJEM Čeprav so v literaturi opisali tudi primere drugih zaviralcev z multiplim delovanjem, je informacij o njih zelo malo. Med njimi so npr. spojine, ki motijo biosintezo folne kisline (spo- jina MANIC (36), ki je dvojni zaviralec dihidropteroat sintaze (DhPS) in dihidrofolat reduktaze (DhFR); slika 8a), in spo- jine, ki zavirajo biosintezo maščobnih kislin v bakterijah. V biosintezi maščobnih kislin sodelujejo npr. encimi FabI, FabF in Fabh. FabI je validirana tarča, saj nanjo delujeta učinkovini triklosan (antiseptik) in izoniazid (antituberkulotik) (37). Encima FabF in Fabh sta dobro ohranjena med razli- čnimi patogeni, zavira pa ju naravna spojina platencin (slika 8b) s širokim spektrom delovanja na po Gramu pozitivne bakterije (38). 3.4 KONJUGATI Poleg spojin, opisanih v podpoglavjih 3.1 do 3.3, ki vse- bujejo en farmakofor, s katerim se lahko vežejo na več bioloških tarč, pa razvijajo tudi spojine, t. i. konjugate, ki vsebujejo dva farmakofora, ki sta med seboj povezana (slika 3b1) (32). Zaradi njihove velike molekulske mase in dveh različnih farmakoforov je težje odkriti spojino z ustrez- nimi lastnostmi zdravilnih učinkovin. Ker sta v tem primeru dve spojini povezani, ne moremo prilagajati njune koncen- tracije, kar lahko vodi v omejitve pri odmerjanju zaradi po- tencialne toksičnosti ene od komponent molekule (32). Vseeno pa lahko ob optimizaciji vseh omejitev odkrivanja novih spojin tudi konjugati predstavljajo obetaven pristop k zmanjšanju bakterijske odpornosti, kar dokazujejo neka- tere spojine, ki vstopajo v klinična preskušanja. Odkrili so veliko konjugatov s fluorokinolonskimi zaviralci topoizomeraz (GyrA/ParC), npr. a) fluorokinolone in anili- nouracilne zaviralce DNA-polimeraze IIIC (slika 9a), ki izka- zujejo uravnoteženo delovanje na več tarč in obetavno protibakterijsko aktivnost tako na po Gramu pozitivne kot po Gramu negativne bakterije (39), b) fluorokinolone in ok- sazolidinonske zaviralce sinteze proteinov, kot je spojina Slika 7: Zaviralci encimov LpxC, LpxA in LpxD. Figure 7: LpxC, LpxA and LpxD inhibitors. 249 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I DNV3837 (slika 9b), ki je trenutno v 2. fazi kliničnih pre- skušanj za zdravljenje okužb z bakterijo C. difficile (14, 40) in c) fluorokinolone in benzotiazolne ATP-kompetitivne za- viralce topoizomeraz (GyrB/ParE) (slika 9c) (41). Kot zanimiv primer konjugatov omenimo še cefiderokol, ki je sestavljen iz cefalosporina (ceftazidim) in katehola (2- kloro-3,4-dihidroksibenzojska kislina) (slika 9d). Tu sicer ne gre za spojino s klasičnim delovanjem na dve tarči, temveč za enega od pristopov k zmanjšanju odpornosti oz. pristop za prehajanje spojine v bakterijsko celico. Ta spojina za vstop v bakterijo uporablja princip »trojanskega konja«, saj kateholni fragment deluje kot siderofor. Side- rofori so molekule, ki jih bakterije izločajo v okolico, tam kelirajo ione Fe3+, nastali kompleks pa bakterije prepoznajo in spet privzamejo v celico preko svojih transportnih si- stemov. Na ta način pridobijo železo, ki ga za svoje delo- vanje nujno potrebujejo. Če torej na protibakterijsko spojino pripnemo mimetik siderofora, ki kelira železo, lahko bak- terija ta kompleks prepozna in z aktivnim transportom privzame v celico, pri tem pa pride v celico tudi antibiotik (42). Cefiderokol so novembra 2019 v ZDA odobrili za zdravljenje kompliciranih okužb sečil s po Gramu nega- tivnimi bakterijami (43). 4SKLEP Odkrivanje novih protibakterijskih spojin je nujno za uspe- šen boj z vedno bolj odpornimi patogeni iz skupine ESKAPE. Uspešnih protibakterijskih učinkovin primanjkuje in kljub številnim raziskavam na trg vstopi le malo novih Slika 9: Konjugati: a) fluorokinolon in zaviralec DNA pol IIIC, b) fluorokinolon in zaviralec ribosomske podenote 50S, c) fluorokinolon in zaviralec ATP-vezavnga mesta topoizomeraz in d) cefalosporin in mimetik siderofora. Figure 9: Conjugates: a) fluoroquinolone and DNA pol IIIC inhibitor, b) fluoroquinolone and ribosome 50S subunit inhibitor, c) fluoroquinolone and ATP-competitive topoisomerase inhibitor, and d) cephalosporin and siderophore mimetic. Slika 8: Drugi zaviralci z multiplim delovanjem. Figure 8: Other multitarget ligands. 250 P R O TI B A K TE R IJ S K E S P O JI N E Z M U LT IP LI M D E LO VA N JE M farm vestn 2022; 73 spojin z novimi mehanizmi delovanja. Pristop zaviranja več tarč z multitarčnimi ligandi je ena od možnosti razvoja spojin, ki lahko upočasnijo pojav bakterijske odpornosti. DNA giraza/topoizomeraza IV in penicilin vezoči proteini so tarče klinično validiranih učinkovin z multiplim delova- njem in predstavljajo obetavne možnosti razvoja novih ke- mijskih razredov spojin, npr. ATP-kompetitivnih zaviralcev GyrB in ParE ali nekovalentnih zaviralcev penicilin vezočih proteinov. Z multitarčnimi ligandi lahko zaviramo tudi en- cime, kot so aciltransferaze v biosintezi lipida A, ligaze Mur in DNA polimeraze III. Konjugati, tj. spojine z dvema povezanima farmakoforoma, so še en zanimiv način de- lovanja na več tarč. Bakterijska odpornost je sicer kom- pleksen problem in multipli ligandi so še vedno lahko pod- vrženi mehanizmom odpornosti, kot so npr. izlivne črpalke ali bakterijska razgradnja spojine. Vseeno pa tudi zmanj- šanje in upočasnitev pojava tarčnih mutacij, kar taki ligandi omogočajo, pomembno pripomore k reševanju tega pro- blema. 5LITERATURA 1. Lyddiard D, Jones GL, Greatrex BW. Keeping it simple: lessons from the golden era of antibiotic discovery. FEMS Microbiology Letters. 2016;363(8). 2. Rice LB. Federal Funding for the Study of Antimicrobial Resistance in Nosocomial Pathogens: No ESKAPE. J Infect Dis. 2008;197(8):1079–81. 3. D’Costa VM, King CE, Kalan L, Morar M, Sung WWL, Schwarz C, idr. Antibiotic resistance is ancient. Nature. 2011;477(7365):457–61. 4. Van Boeckel TP, Pires J, Silvester R, Zhao C, Song J, Criscuolo NG, idr. Global trends in antimicrobial resistance in animals in low- and middle-income countries. Science. 2019;365(6459)1944. 5. Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, Harbarth S, Mendelson M, Monnet DL, idr. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):318–27. 6. Oldfield E, Feng X. Resistance-resistant antibiotics. Trends in Pharmacol Sci. 2014;35(12):664–74. 7. Penchovsky R, Traykovska M. Designing drugs that overcome antibacterial resistance: where do we stand and what should we do? Expert Opin Drug Discov. 2015;10(6):631–50. 8. McManus MC. Mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents. Am J Health Syst Pharm. 1997;54(12):1420–33. 9. McOsker CC, Fitzpatrick PM. Nitrofurantoin: Mechanism of action and implications for resistance development in common uropathogens. J Antimicrob Chemother. 1994;33:23–30. 10. Peterson E, Kaur P. Antibiotic Resistance Mechanisms in Bacteria: Relationships Between Resistance Determinants of Antibiotic Producers, Environmental Bacteria, and Clinical Pathogens. Front Microbiol. 2018;9:2928. 11. Santajit S, Indrawattana N. Mechanisms of Antimicrobial Resistance in ESKAPE Pathogens. BioMed Res Int. 2016;2016:1–8. 12. East SP, Silver LL. Multitarget ligands in antibacterial research: progress and opportunities. Expert Opin Drug Discov. 2013;8(2):143–56. 13. Tomašić T, Mašič L. Prospects for Developing New Antibacterials Targeting Bacterial Type IIA Topoisomerases. Curr Top Med Chem. 2013;14(1):130–51. 14. Pham TDM, Ziora ZM, Blaskovich MAT. Quinolone antibiotics. MedChemComm. 2019;10(10):1719–39. 15. Redgrave LS, Sutton SB, Webber MA, Piddock LJV. Fluoroquinolone resistance: mechanisms, impact on bacteria, and role in evolutionary success. Trends Microbiol. 2014;22(8):438–45. 16. Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends restrictions on use [Internet]. European Medicines Agency. 2018 [cited 2021 Nov. 1]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/press- release/fluoroquinolone-quinolone-antibiotics-prac-recommend s-restrictions-use_en.pdf 17. Badshah SL, Ullah A. New developments in non-quinolone- based antibiotics for the inhibiton of bacterial gyrase and topoisomerase IV. Eur J Med Chem. 2018;152:393–400. 18. Fernandes P, Martens E. Antibiotics in late clinical development. Biochem Pharmacol. 2017;133:152–63. 19. Bisacchi GS, Manchester JI. A New-Class Antibacterial— Almost. Lessons in Drug Discovery and Development: A Critical Analysis of More than 50 Years of Effort toward ATPase Inhibitors of DNA Gyrase and Topoisomerase IV. ACS Infect Dis. 2015;1(1):4–41. 20. Barnes MH, Miller SD, Brown NC. DNA Polymerases of Low- GC Gram-Positive Eubacteria: Identification of the Replication-Specific Enzyme Encoded by dnaE. J Bacteriol. 2002;184(14):3834–8. 21. Butler M. Antibacterial Pyrazole Carboxylic Acid Hydrazides. WO2004094370. 22. Xu W-C, Silverman MH, Yu XY, Wright G, Brown N. Discovery and development of DNA polymerase IIIC inhibitors to treat Gram-positive infections. Bioorg Med Chem. 2019;27(15):3209–17. 23. FDA Grants QIDP Designation to Acurx’s Lead Antibiotic Product Candidate, ACX-362E for Clostridium Difficile Infection [Internet]. [cited 2020 Feb 1]. Available from: https://www.acurxpharma.com/news-media/press- releases/detail/5/fda-grants-qidp-designation-to-acurxs-lead-an tibiotic 24. Vollmer W, Blanot D, De Pedro MA. Peptidoglycan structure and architecture. FEMS Microbiol Rev. 2008;32(2):149–67. 25. Steimle A, Autenrieth IB, Frick J-S. Structure and function: Lipid A modifications in commensals and pathogens. Int J Med Microbiol. 2016;306(5):290–301. 26. Sauvage E, Kerff F, Terrak M, Ayala JA, Charlier P. The penicillin- binding proteins: structure and role in peptidoglycan biosynthesis. FEMS Microbiol Rev. 2008;32(2):234–58. 27. Bush K, Bradford PA. β-Lactams and β-Lactamase Inhibitors: An Overview. Cold Spring Harb Perspect Med. 2016;6(8). 28. Silver LL. Multi-targeting by monotherapeutic antibacterials. Nat Rev Drug Discov. 2007;6(1):41–55. 29. Tooke CL, Hinchliffe P, Bragginton EC, Colenso CK, Hirvonen VHA, Takebayashi Y, idr. β-Lactamases and β-Lactamase 251 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Inhibitors in the 21st Century. J Mol Biol. 2019;431(18):3472– 500. 30. Sawa T, Kooguchi K, Moriyama K. Molecular diversity of extended-spectrum β-lactamases and carbapenemases, and antimicrobial resistance. J Intensive Care. 2020;8(1):13. 31. Smith CA. Structure, Function and Dynamics in the mur Family of Bacterial Cell Wall Ligases. J Mol Biol. 2006;362(4):640–55. 32. Silver LL. Challenges of Antibacterial Discovery. Clin Microbiol Rev. 2011;24(1):71–109. 33. Kalinin DV, Holl R. LpxC inhibitors: a patent review (2010-2016). Expert Opin Ther Pat. 2017;27(11):1227–50. 34. Ma X, Prathapam R, Wartchow C, Chie-Leon B, Ho C-M, De Vicente J, idr. Structural and Biological Basis of Small Molecule Inhibition of Escherichia coli LpxD Acyltransferase Essential for Lipopolysaccharide Biosynthesis. ACS Infect Dis. 2019;acsinfecdis.9b00127. 35. González-Bello C. The Inhibition of Lipid A Biosynthesis-The Antidote Against Superbugs? Adv Ther. 2019;2(3):1800117. 36. Bennett BC, Xu H, Simmerman RF, Lee RE, Dealwis CG. Crystal Structure of the Anthrax Drug Target, Bacillus anthracis Dihydrofolate Reductase †. J Med Chem. 2007;50(18):4374– 81. 37. Lu H, Tonge PJ. Inhibitors of FabI, an Enzyme Drug Target in the Bacterial Fatty Acid Biosynthesis Pathway. Acc Chem Res. 2008;41(1):11–20. 38. Wang J, Kodali S, Lee SH, Galgoci A, Painter R, Dorso K, idr. Discovery of platencin, a dual FabF and FabH inhibitor with in vivo antibiotic properties. Proc Natl Acad Scis. 2007;104(18):7612–6. 39. Butler MM, LaMarr WA, Foster KA, Barnes MH, Skow DJ, Lyden PT, idr. Antibacterial Activity and Mechanism of Action of a Novel Anilinouracil-Fluoroquinolone Hybrid Compound. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(1):119–27. 40. An Exploratory, Open-Label, Oligo-Center Study to Evaluate the Safety, Efficacy, and Pharmacokinetics of Intravenous DNV3837 in Subjects With Clostridium Difficile Infection [Internet]. [cited 2021 Nov 1]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03988855 41. Fois B, Skok Ž, Tomašič T, Ilaš J, Zidar N, Zega A, idr. Dual Escherichia coli DNA Gyrase A and B Inhibitors with Antibacterial Activity. ChemMedChem. 2020;15(3):265-269. 42. Domalaon R, Idowu T, Zhanel GG, Schweizer F. Antibiotic Hybrids: the Next Generation of Agents and Adjuvants against Gram-Negative Pathogens? Clin Microbiol Reviews. 2018;31(2). 43. FDA news release; FDA approves new antibacterial drug to treat complicated urinary tract infections as part of ongoing efforts to address antimicrobial resistance [Internet]. [cited 2021 Nov 1]. Available from: https://www.fda.gov/news- events/press-announcements/fda-approves-new-antibacterial- drug-treat-complicated-urinary-tract-infections-part-ongoing- efforts 1UVOD Zaradi razvoja na področju biotehnologije, ugotovitev ba- zičnih raziskav o tarčah in mehanizmih delovanja ter učin- kovitosti pri terapiji številnih bolezni so proteini v zadnjih desetletjih postali hitro rastoča skupina zdravilnih učinkovin. Gre za velike in kompleksne molekule, ki imajo številne funkcionalne skupine in več nivojev strukture. Za svoje de- lovanje morajo imeti ohranjeno tridimenzionalno strukturo, ANALIZNE TEhNIKE ZA VREDNOTENJE (NE)STABILNOSTI PROTEINOV ANALYTICAL TEChNIQUES FOR EVALUATION OF PROTEIN (IN)STABILITY AVTORJA / AUThORS: Nika Osel, mag. farm. prof. dr. Robert Roškar, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za biofarmacijo in farmakokinetiko, Aškerčeva cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: robert.roskar@ffa.uni-lj.si POVZETEK Proteinske učinkovine so v zadnjih desetletjih močno preoblikovale trg zdravil. Gre za velike molekule z zapleteno strukturo, ki so nagnjene k različnim obli- kam nestabilnosti. Posledice nestabilnosti so lahko zmanjšanje biološke aktivnosti ali povečanje imu- nogenosti, zato je izbira ustreznih analiznih tehnik za vrednotenje stabilnosti proteinov ključnega po- mena za zagotavljanje kakovosti, učinkovitosti in varnosti zdravila. V primerjavi z nizkomolekularnimi učinkovinami je vrednotenje stabilnosti proteinov kompleksen in večplasten analizni izziv. Pri tem mo- ramo vključiti tri glavne vidike stabilnosti: fizikalno, kemijsko in biološko stabilnost. Za celovito kvalita- tivno in kvantitativno oceno nestabilnosti proteinov je nujna uporaba kombinacije različnih analiznih teh- nik. Poleg tega moramo vsak protein obravnavati individualno. V tem prispevku podajamo pregled analiznih tehnik, ki jih uporabljamo za vrednotenje najrazličnejših sprememb, ki so posledica nestabil- nosti proteinov. Pri tem imajo glavno vlogo masna spektrometrija ter separacijske, spektroskopske in imunokemijske tehnike. KLJUČNE BESEDE: analizne tehnike, masna spektrometrija, nestabil- nost, proteini ABSTRACT Therapeutic proteins have significantly transformed the pharmaceutical market in recent decades. These large molecules with complex structures are susceptible to various degradation pathways. Their instability may result in a decrease in biological ac- tivity or an increase in immunogenicity. Therefore, the selection of appropriate analytical techniques for the evaluation of protein stability is crucial to en- sure quality, efficacy and safety of the medicine. Compared to small molecules, the evaluation of protein stability is a complex and multifaceted ana- lytical challenge. Three main stability aspects have to be considered: physical, chemical and biological stability. A combination of different analytical tech- niques is necessary for a comprehensive qualitative and quantitative evaluation of protein instability. Moreover, an individual approach is required for each protein. This article reviews analytical tech- 252 A N A LI Z N E T E h N IK E Z A V R E D N O TE N JE (N E )S TA B IL N O S TI P R O TE IN O V farm vestn 2022; 73 vidike stabilnosti: ovrednotiti moramo fizikalno stabilnost z vidika strukture proteina in agregacije, proučiti kemijske spremembe proteina in rezultate podkrepiti z ovrednote- njem biološke aktivnosti proteina (4). Izbira analiznih tehnik je odvisna od lastnosti proteina, for- mulacije, mehanizma razgradnje, destruktivnosti analizne metode in priprave vzorca (5). Trenutno ima le malo tera- pevtskih proteinov svoje monografije v farmakopejah (9). Splošne usmeritve za vrednotenje stabilnosti proteinov po- dajajo smernice Mednarodne konference o harmonizaciji (ICh) Q5C in Q6B. Smernica ICh Q5C podaja usmeritve proizvajalcem glede stabilnostnih študij, ki jih morajo izvesti za pridobitev dovoljenja za promet z biološkim zdravilom, saj služijo kot podpora predlaganim pogojem shranjevanja in roku uporabnosti (10). Smernica ICh Q6B pa podaja glavne principe za izbiro in utemeljitev specifikacij za biolo- ška zdravila (11). Obe smernici naslavljata tudi problematiko analiznega vrednotenja stabilnosti proteinskih učinkovin. Za celovito kvalitativno in kvantitativno oceno stabilnosti proteinov moramo uporabiti kombinacije ustreznih stabil- nostno-indikativnih analiznih tehnik, največkrat spektro- skopskih, separacijskih in imunokemijskih tehnik ter masne spektrometrije (MS), s katerimi ovrednotimo fizikalno-ke- mijske lastnosti, vsebnost in biološko aktivnost, v nekaterih primerih pa tudi imunokemijske lastnosti proteina (10, 11). Ovrednotiti moramo tudi čistost proteinske učinkovine, saj lahko nečistote vplivajo na stabilnost in imunogenost pro- teina (2, 7). Poleg tega morebitno prisotne nečistote otežijo analizno vrednotenje proteina. Za vrednotenje čistosti upo- rabljamo kombinacije specifičnih metod, kot so elektrofo- rezne in kromatografske metode ter peptidno kartiranje, rezultat analize pa je odvisen od izbrane metode (10, 11). 2.1 VREDNOTENJE KEMIJSKE NESTABILNOSTI Kemijska nestabilnost povzroči spremembe v primarni strukturi proteina zaradi reakcij, kot so deamidacija, oksi- dacija, hidroliza, izmenjava disulfidne vezi, izomerizacija, racemizacija, β-eliminacija, glikacija in deglikozilacija (1–3). Obseg kemijske spremembe je odvisen od formulacije, razmer shranjevanja in intrinzičnih lastnosti proteina, njene posledice pa so odvisne od lokacije sprememb (4, 12). Kemijska nestabilnost povzroči spremembe v fizikalno-ke- mijskih lastnostih proteina, kot so polarnost, masa, naboj in optične lastnosti (8, 13). Za vrednotenje teh sprememb najpogosteje uporabljamo kromatografske, elektroforezne in spektroskopske tehnike ter MS (12). ki se lahko pod vplivom različnih dejavnikov hitro poruši (1, 2). Nestabilnost proteinov delimo na fizikalno in kemijsko. Pri slednji pride do nastanka nove kemijske entitete zaradi ce- pitve ali nastanka kovalentnih vezi. Pri tem se spremeni primarna struktura proteina, posledično pa se lahko spre- menijo tudi višji nivoji strukture (1–3). Pri fizikalni nestabil- nosti molekula proteina kemijsko ostane nespremenjena, pride pa do sprememb v sekundarni, terciarni ali kvartarni strukturi proteina (3, 4). Med fizikalne oblike nestabilnosti uvrščamo denaturacijo, agregacijo, adsorpcijo proteinov na površine in obarjanje (1, 3, 5). Fizikalna in kemijska ne- stabilnost sta pogosto medsebojno povezani, ena oblika nestabilnosti lahko vodi do druge, tako pa se potencira verjetnost za pretvorbo proteina (1,3). Posledice nestabilnosti so lahko zmanjšana aktivnost ali povečana imunogenost proteina, kar je neposredno pove- zano z učinkovitostjo in varnostjo zdravila (1, 6, 7). Zato je izbira kombinacije ustreznih analiznih tehnik za vrednotenje stabilnosti proteinov ključnega pomena za uspešen razvoj zdravila. 2VREDNOTENJENESTAbILNOSTI PROTEINOV V primerjavi z nizkomolekularnimi učinkovinami je vredno- tenje stabilnosti proteinov precej bolj zapleteno. Stabilnosti proteina namreč ne moremo opredeliti izključno na podlagi njegove koncentracije ali odsotnosti razgradnih produktov (4). Za razumevanje nestabilnosti proteinov in njihovo ustre- zno stabilizacijo v zdravilih je potrebno podrobno analizno ovrednotenje posameznega proteina (8). Zaradi velike raznolikosti možnih strukturnih sprememb je vrednotenje stabilnosti proteinov kompleksen in večplasten analizni izziv, ki zahteva uporabo širokega spektra analiznih pristopov (slika 1) (5, 8). Pri tem moramo vključiti tri glavne 253 farm vestn 2022; 73 niques used for the evaluation of various changes resulting from protein instability, with mass spec- trometry, separation, spectroscopic and immuno- chemical techniques playing a major role. KEY WORDS: analytical techniques, instability, mass spectrometry, proteins P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 254 A N A LI Z N E T E h N IK E Z A V R E D N O TE N JE (N E )S TA B IL N O S TI P R O TE IN O V farm vestn 2022; 73 MS je v zadnjih desetletjih postala nepogrešljivo orodje pri analitiki proteinov. Najpogosteje jo uporabljamo za prido- bivanje informacij o aminokislinskem zaporedju in točni molekulski masi, za določevanje mesta in narave posttran- slacijskih modifikacij ter tudi za proučevanje višjih nivojev strukture in agregacije (14–16). Pomembno vlogo ima pri stresnih študijah, kjer jo uporabljamo za identifikacijo raz- gradnih poti in potencialnih kritičnih atributov kakovosti (16). Vse to omogočajo različne izvedbe in načini delovanja masnih spektrometrov, različni načini ionizacije, fragmen- tacije in detekcije (8, 16). Za strukturno vrednotenje pro- teinov rutinsko uporabljamo tri strategije: MS intaktnih proteinov (top-down approach), MS po delni fragmentaciji proteinov (middle-down / middle-up approach) in peptidno kartiranje (bottom-up approach) (14–16). MS lahko upo- rabljamo samostojno ali pa je sklopljena z različnimi kro- Slika 1: Prikaz kompleksnosti vrednotenja nestabilnosti proteinov. Figure 1: Demonstration of the complexity of the evaluation of protein instability. 255 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I matografskimi tehnikami ali kapilarno elektroforezo (CE) (16). Številne kemijske reakcije povzročijo spremembe v naboju ali porazdelitvi naboja, kar lahko proučujemo z ionsko-iz- menjevalno kromatografijo (IEC), (kapilarnim) izoelektričnim fokusiranjem in kapilarno consko elektroforezo (4, 8, 12, 13). Za proučevanje deamidacije kot ene najpogostejših reakcij, pri katerih pride do spremembe naboja, obstajajo tudi specifične tehnike, kot so visokozmogljivostna biolu- miniscenčna metoda (17), jedrska magnetna resonanca (NMR), 2D NMR in določitev nastalega amoniaka z en- cimskim testom ali selektivno elektrodo (12, 13). Kemijska nestabilnost lahko povzroči tudi spremembe v hidrofobnosti proteinov, kar najpogosteje vrednotimo s kro- matografskimi tehnikami, kot sta reverznofazna in hidrof- obnointerakcijska kromatografija v kombinaciji z različnimi načini detekcije (8, 9, 14, 18). Pomembno orodje pri prou- čevanju kemijske nestabilnosti proteinov so tudi dvo- ali večdimenzionalne tehnike, kot sta 2D-gelska elektroforeza in dvo- ali večdimenzionalna tekočinska kromatografija (8). Slednja se je v zadnjih letih zelo razvila predvsem zaradi možnosti kombiniranja ortogonalnih separacijskih principov, izboljšane selektivnosti, ločljivosti in občutljivosti v primerjavi z enodimenzionalno kromatografijo, poleg tega pa omo- goča uporabo MS-detekcije tudi pri vrstah kromatografije (npr. IEC), ki niso združljive s tem načinom detekcije (8, 15). Fragmentacija proteinov je najpogosteje posledica hidrolize peptidne vezi ali redukcije intermolekularnih disulfidnih vezi. Poleg nekaterih tehnik, ki jih uporabljamo za vrednotenje agregacije proteinov (podpoglavje 2.2.3), za vrednotenje fragmentacije uporabljamo tudi CE in tekočinsko kroma- tografijo visoke ločljivosti (hPLC) z UV- ali elektrokemijsko detekcijo (8, 13). Enake tehnike uporabljamo tudi pri prou- čevanju sprememb zaradi tvorbe, cepitve ali izmenjave di- sulfidne vezi. Za proučevanje β-eliminacije uporabljamo voltametrijo s katodnim raztapljanjem, za proučevanje ra- cemizacije pa uporabljamo polarimetrijo, MS pa le, ko do racemizacije pride v devteritranem mediju (13). Vrednotenje sprememb v glikozilacijskih vzorcih je zaradi njihove kompleksnosti in heterogenosti zelo zahtevno in obsega štiri glavne analizne pristope: i) z analizo mase in- taktnega proteina dobimo informacije o različnih glikofor- mah posameznega glikoproteina; ii) analiza glikopeptidov nam omogoča določitev mesta in stopnje glikozilacije; iii) oligosaharidne profile proteina določimo z analizami sproš- čenih glikanov; iv) z določanjem monosaharidov identifici- ramo in kvantificiramo posamezne monosaharide (9, 16). Pri tem ima glavno vlogo MS v kombinaciji z različnimi se- paracijskimi tehnikami in uporabo reagentov za označeva- nje (9, 14, 16). 2.2 VREDNOTENJE FIZIKALNE STABILNOSTI 2.2.1 Vrednotenje višjih nivojev strukture Zaradi delovanja različnih stresnih dejavnikov lahko pride do sprememb na vseh nivojih strukture proteina (5, 8). Pri fizikalni nestabilnosti se primarna struktura proteina ne spremeni, spremenijo pa se višji nivoji strukture (1). V ta namen uporabljamo kombinacije različnih ortogonalnih analiznih tehnik, ki se med seboj razlikujejo po količini pridobljenih informacij, ločljivosti, dostopnosti, enostav- nosti, zmogljivosti ter potrebi po specializirani in dragi opremi (8). Za proučevanje višjih nivojev strukture primarno upora- bljamo različne spektroskopske tehnike, ki jih v splošnem uvrščamo med tehnike z nizko ločljivostjo (8, 12, 19). To so cirkularni dikroizem (CD), infrardeča spektroskopija s Fourierjevo transformacijo (FTIR), ramanska, UV- in fluo- rescenčna spektroskopija, v nekaterih primerih tudi NMR (4, 8, 15, 20, 21). S temi tehnikami lahko za molekulo pro- teina pridobimo značilne spektroskopske prstne odtise in opazimo večje spremembe v sekundarni, terciarni ali kvar- tarni strukturi proteina, ki morajo biti prisotne pri relativno velikem deležu molekul v vzorcu (8, 9). Slabost teh tehnik pa je, da ne moremo zaznati majhnih razlik v konformaciji proteinov in pridobiti specifičnih informacij o lokaciji spre- memb in njihovi dinamiki, zato jih uporabljamo v t. i. pri- merjalnih študijah (comparability studies) (8, 15). Med niz- koločljivostne tehnike uvrščamo tudi metode termične analize, kot so diferenčna dinamična kalorimetrija (DSC), diferenčna dinamična fluorimetrija in izotermična kalorime- trija (4, 9, 19, 20, 22). Tudi s temi tehnikami lahko pridobimo le informacije, ki odsevajo globalne spremembe v strukturi proteinov (9). Z nekaterimi tehnikami pa lahko pridobimo specifične struk- turne in prostorske informacije za posamezne domene, funkcionalne skupine ali celo atome v molekuli proteina. Temeljna visokoločljivostna tehnika za določanje strukture proteinov je rentgenska praškovna difrakcija (XRPD). Krioe- lektronska mikroskopija nam omogoča opazovanje nativne strukture proteinov s skoraj atomsko ločljivostjo (8). NMR je uveljavljena tehnika za proučevanje strukturnih sprememb z visoko ločljivostjo, vendar je zaradi kompleksnosti, relativno slabe občutljivosti, omejene prisotnosti aktivnih jeder v naravi in omejitev pri velikosti proteinov (do 25 kDa) rutinsko ne uporabljamo za vrednotenje višjih nivojev strukture (9, 21). 256 A N A LI Z N E T E h N IK E Z A V R E D N O TE N JE (N E )S TA B IL N O S TI P R O TE IN O V farm vestn 2022; 73 Občutno izboljšanje omenjenih pomanjkljivosti je omogočil razvoj 2D NMR (2D 13C NMR in 2D 1h/15N NMR). S to teh- niko lahko pridobimo NMR prstne odtise proteinov z ločlji- vostjo na nivoju posameznih aminokislin, kar lahko nepo- sredno uporabimo v primerjalnih študijah (8, 21). Sodobnejša tehnika, s katero lahko pridobimo komplementarne infor- macije o višjih nivojih strukture, je MS (8, 16). Uporabljamo različne pristope MS, in sicer MS ionske mobilnosti, kemično premreženje v kombinaciji z MS-analizo ter izmenjavo vodika in devterija v kombinaciji z MS (hDX-MS) (16). Predvsem slednja postaja v zadnjih letih vedno bolj priljubljena, saj je občutljiva, neomejena z velikostjo proteina, potrebna je majhna količina vzorca, možna je tudi avtomatizacija (8, 9, 16). S hDX-MS lahko ovrednotimo konformacijske spre- membe, jih lokaliziramo in proučujemo dinamiko zvijanja proteina na nivoju 3–10 aminokislin velikih regij proteina (9, 16, 21). Pri tem moramo uporabiti vodne raztopine vzorcev in mehke metode ionizacije (npr. elektrorazprševalna ioniza- cija), da se nekovalentne interakcije ne porušijo (16). Alternativa uporabi tehnik z visoko ločljivostjo je izdelava empiričnih faznih diagramov. Pri tem z več različnimi niz- koločljivostnimi tehnikami izvedemo analize pri številnih po- gojih, da pridobimo veliko količino podatkov, v katerih z matematično analizo iščemo vzorce, ki kažejo na strukturne spremembe (21). Denaturacijo proteina lahko (kvantitativno) vrednotimo tudi z reverznofazno hPLC, saj se pri denaturaciji izpostavijo hidrofobne skupine iz notranjosti proteina, posledično pa se spremeni hidrofobnost proteina. Da je prišlo do razvitja proteinske strukture, lahko ugotavljamo tudi z imunoke- mijskimi metodami, kot je encimskoimunski test (ELISA). Za proučevanje kvinarne strukture, ki je značilna za neka- tera monoklonska protitelesa, pa lahko uporabimo izklju- čitveno kromatografijo (SEC) in 1h NMR spektroskopijo z multivariantno analizo (4). 2.2.2 Vrednotenje strukture v trdnem agregatnem stanju Eden od načinov stabilizacije proteinov je izbira trdnih far- macevtskih oblik, med katerimi so najpogostejši liofilizati (1, 23). Na ta način proteine stabiliziramo, upočasnimo nji- hovo razgradnjo, izboljšamo odpornost proteinov proti temperaturnim spremembam in mehanskemu stresu, po- daljšamo rok uporabnosti zdravila in se izognemo hladni verigi (1, 5). Po drugi strani pa so proteini med sušenjem izpostavljeni ostrim pogojem, kar je prav tako problemati- čno z vidika stabilnosti (5, 23). Čeprav je že skoraj polovica zdravil s proteini v trdnih obli- kah, je na voljo relativno malo analiznih tehnik za vredno- tenje proteinov v trdnem agregatnem stanju (23). Z izbra- nimi tehnikami lahko proučujemo lokalne in globalne spre- membe v strukturi proteinov (24). Za proučevanje sekun- darne in terciarne strukture proteinov najpogosteje uporabljamo spektroskopske metode, kot so FTIR, bližnja infrardeča in ramanska spektroskopija, CD ter fluorescen- čna in UV-VIS-spektroskopija v trdnem stanju. DSC upo- rabljamo za vrednotenje mobilnosti molekul, kinetike kri- stalizacije, stopnje kristalizacije in denaturacije ter za določanje temperature steklastega prehoda, ki jo rutinsko določamo pri razvoju trdnih formulacij. XRPD nam omo- goča ugotavljanje kristalnosti oziroma amorfnosti praška. S hDX-MS proučujemo strukturo proteinov v trdnem stanju z visoko ločljivostjo in tako odkrivamo spremembe v kon- formaciji proteinov, ki kažejo na fizikalno nestabilnost. S proteolizo devteriranih proteinov pa lahko te spremembe ovrednotimo tudi na lokalnem nivoju (23, 24). Za prouče- vanje interakcij med proteini in pomožnimi snovmi upora- bljamo fotolitsko označevanje v trdnem stanju in NMR v trdnem stanju (23). Slednjo poleg ozkokotnega nevtron- skega sipanja uporabljamo tudi za vrednotenje strukturnih in dinamičnih sprememb (24). 2.2.3 Vrednotenje agregacije Najpogostejša, najkompleksnejša in najbolj raznolika oblika fizikalne nestabilnosti proteinov je nastanek agregatov (4, 12). Agregati so skupki nativnih ali denaturiranih proteinskih molekul (monomerov), ki so med sabo povezane s kova- lentnimi ali šibkimi nespecifičnimi nekovalentnimi vezmi (4, 5). Pri tem nastanejo topni dimeri ali oligomeri ali pa večji skupki nevidnih ali celo vidnih delcev (21, 25). Agregati se razlikujejo po velikosti, morfologiji, proteinski strukturi, vrsti medmolekulskih vezi, topnosti, mehanizmu nastanka in re- verzibilnosti, nastanejo pa lahko tako v tekočih kot tudi trdnih formulacijah (4–6, 8, 25). Trenutno sprejeta meja za prisotnost topnih agregatov v proteinskih formulacijah je 5–10 % (5). Največji izziv pri analizi agregatov predstavlja neznana na- rava nastalih agregatov in ogromen razpon njihovih velikosti, ki sega od nekaj nm do nekaj mm (25, 26). Z nobeno teh- niko ne moremo določiti vseh želenih parametrov v celot- nem območju velikosti, zato moramo za celovito ovredno- tenje agregacije uporabiti kombinacijo komplementarnih in ortogonalnih tehnik (12, 25, 26). Na voljo je velik nabor analiznih tehnik, ki se razlikujejo po fizikalnem principu meritve, posledično pa nam omogočajo ovrednotenje različnih vidikov agregacije (preglednica I) (8, 25, 26). Nekatere tehnike so farmakopejske (npr. vizualni pregled), druge, predvsem robustne kvantitativne tehnike, so primerne za uporabo v kontroli kakovosti (npr. SEC), tretje so namenjene podpori pri razvoju izdelka ali pa potr- ditvi ustreznosti metod za kontrolo kakovosti (npr. dinami- čno sipanje svetlobe), nekatere tehnike, kot so samointe- rakcijska in navzkrižnointerakcijska kromatografija ter izotermična kalorimetrija, pa uporabljamo za napovedova- nje agregacije (4, 21, 25). Analizne tehnike za vrednotenje agregatov temeljijo na osnovi določanja velikosti, zato je večina primerna tudi za vrednotenje fragmentacije proteinov (8). 2.2.4 Vrednotenje adsorpcije proteinov Proteini so površinsko aktivne molekule, ki se zlahka ad- sorbirajo na hidrofobne površine in medfaze. Adsorpcija vodi v zmanjšanje koncentracije proteina, lahko pa vpliva tudi na stabilnost, povzroči strukturne spremembe ali izzove agregacijo proteina (4, 5, 28). Proučevanje adsorpcije pro- teinov je zahtevno zaradi povezanosti proteina s površino in majhne količine adsorbiranega proteina. Izbira analizne tehnike je odvisna od površine, količine adsorbiranega pro- teina, kompleksnosti vzorca in želenih informacij (kinetika adsorpcije, konformacija, orientacija in količina adsorbira- nega proteina). S posameznimi tehnikami ne moremo opisati celotnega procesa adsorpcije, zato tudi v tem primeru uporabljamo kombinacije najrazličnejših tehnik, kot so radiooznačevalne, imunokemijske (npr. ELISA), gravimetrične (npr. kvarčna mikrotehtnica z meritvami disipacije), optične (npr. povr- šinska plazmonska resonanca (SPR), elipsometrija), spek- troskopske (npr. FTIR, CD, ramanska in fluorescenčna spektroskopija) in mikroskopske (npr. mikroskopija na atomsko silo) tehnike ter MS in metoda izpraznitve (28– 30). 2.3 VREDNOTENJE BIOLOŠKE AKTIVNOSTI Vzporedno s fizikalno-kemijskim vrednotenjem je treba ovrednotiti tudi biološko aktivnost proteina (4, 9, 22). Bio- loške teste uporabljamo le kot komplementarne teste, saj ohranjena biološka aktivnost ne pomeni, da je struktura proteina nespremenjena in torej niso zadosten dokaz za stabilnost proteina (4). Uporabni pa so za oceno pomemb- nosti ugotovitev iz študij stabilnosti z vidika kliničnih učinkov (9). Biološke teste delimo na teste in vivo in teste in vitro. Pri testih in vivo učinkovino apliciramo živali in spremljamo njen odziv (31, 32). Pomanjkljivosti testov in vivo so visoki stroški, slabi specifičnost in občutljivost, visoka variabilnost rezultatov med živalmi, časovna potratnost ter etični vidiki, prednost pa boljša klinična relevantnost rezultatov, poleg tega pa lahko opazimo tudi morebitne neželene učinke (32). S testi in vitro spremljamo in merimo odziv specifičnega receptorja ali mikrobiološke ali tkivne celične linije po do- datku proteinske učinkovine (31). Prednosti testov in vitro pred testi in vivo so manjša variabilnost ter cenejša in hi- trejša izvedba. Po drugi strani pa so testi in vitro le nado- mestni kazalec biološke aktivnosti in ne odražajo dejanskih razmer v okolju in vivo, predvsem kadar pri njihovi izvedbi uporabimo spremenjene celice, poleg tega pa so lahko podvrženi številnim interferencam (32). Biološke teste in vitro delimo na celične teste in na teste vezave. Slednji temeljijo na ELISA ali SPR in jih pogosto uporabljamo pri razvoju bioloških zdravil (8). S številnimi in raznolikimi celičnimi testi spremljamo vpliv učinkovine na proliferacijo, diferenciacijo in adhezijo celic, citotoksičnost, izražanje genov, sintezo DNA, sproščanje citokinov, akti- vacijo kinaznih receptorjev, izražanje in sintezo različnih proteinov, ki jih sekundarno določamo z imunokemijskimi testi, ter vrednotimo genotoksične učinke učinkovine (8, 31, 32). Z uporabo pristopa reporterskih genov se je razvoj bioloških testov bistveno poenostavil (8). 3SKLEP Stabilnost proteina je temeljna lastnost, ki določa, pod ka- terimi pogoji je protein pravilno zvit in zato aktiven. Zaradi prepletanja različnih dejavnikov in velike raznolikosti možnih sprememb je opredelitev strategij za vrednotenje stabilnosti proteinov ključnega pomena za uspešen razvoj zdravila in predstavlja velik izziv za strokovnjake s področja analitike. Poleg tega moramo analizne pristope zaradi raznolikosti teh učinkovin individualno prilagoditi posameznim protei- nom. Izbiramo lahko med številnimi tehnikami, kot so se- paracijske, spektroskopske, imunokemijske in mikroskop- ske tehnike, biološki testi, metode termične analize in druge. Nepogrešljivo orodje za analitiko proteinov in vrednotenje njihove stabilnosti pa je v zadnjih desetletjih postala MS, saj zaradi različnih izvedb in načinov delovanja masnih spektrometrov ter možnosti sklopitve z drugimi tehnikami omogoča proučevanje najrazličnejših sprememb, ki so po- sledica tako kemijske kot tudi fizikalne nestabilnosti. Zaradi 257 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 258 A N A LI Z N E T E h N IK E Z A V R E D N O TE N JE (N E )S TA B IL N O S TI P R O TE IN O V farm vestn 2022; 73 Preglednica 1: Pregled analiznih tehnik za vrednotenje agregacije proteinov (4, 5, 8, 12, 25–27). Table 1: Overview of analytical techniques used for the evaluation of protein aggregation (4, 5, 8, 12, 25–27). * Novejša različica te tehnike je kvantitativna laserska difrakcija, s katero lahko ocenjujemo koncentracijsko porazdelitev proteinskih delcev s premerom med 0,2 in 10 μm (12). Tehnika Opazovana lastnost Velikostni razred Vizualni pregled ocenitev bistrosti, opalescence, motnosti > 50 μm – mm Optična mikroskopija velikost in morfologija delcev, štetje delcev > 1 μm – mm Metoda zatemnitve svetlobe (Light obscuration) koncentracija in velikost delcev 1–150 μm (4) 2–100 μm (25) Pretočna mikroskopija (MFI) koncentracija, velikost in morfologija delcev (oblika,transparentnost, kompaktnost) 1–100 μm (12) 1–400 μm (25) > 1 μm (4) Fluorescenčna mikroskopija velikost in oblika (delci, amiloidni proteini) > 1 μm–mm Coulterjev števec (EZS) koncentracija in velikost delcev 0,4–1200 μm Laserska difrakcija* koncentracija in velikost delcev 20 nm – 2 mm Dinamično sipanje svetlobe (DLS) hidrodinamska velikost, homogenost vzorca 0,3 nm – 10 μm (4) 1 nm – 5 μm (25) 10 nm – 5 μm (5) Metoda sledenja nanodelcem (NTA) hidrodinamska velikost, koncentracija delcev (semikvantitativno) 20 nm – 1 μm (25) 30 nm – 0,8 μm (8) 30 nm – 1 μm (4) 40 nm – 1 μm (12) Resonančno merjenje mase (RMM) koncentracija in velikost delcev, gostota delca 50 nm – 5 μm (4) 200 nm – 2 μm (8) 300 nm – 5 μm (12) Pretočna citometrija štetje delcev, relativna velikost, intenziteta fluorescence, notranjakompleksnost (struktura) delca 0,2–150 μm (8) > 500 nm (12) Večkotno sipanje laserske svetlobe (MALLS) molekulska masa, velikost (polmer vrtenja) kDa – MDa Nefelometrija, turbidimetrija optična gostota ali intenziteta sipanja svetlobe je odvisna odrazmerja med velikostjo delcev in koncentracijo Ni relevantno Izključitvena kromatografija (SEC) molekulska masa, oblika, hidrodinamska velikost 1–50 nm Nativna poliakrilamidna gelska elektroforeza elektroforetska mobilnost kDa – MDa Poliakrilamidna gelska elektroforeza v prisotnosti natrijevega lavrilsulfata (SDS-PAGE) navidezna molekulska masa, prisotnost disulfidnih vezi, čistost kDa – MDa Kapilarna SDS elektroforeza (CE-SDS) navidezna molekulska masa, prisotnost disulfidnih vezi, čistost kDa – MDa Pretočni sistem z asimetričnim prečnim pretokom (AF4) hidrodinamska velikost 1 nm – nekaj μm Elektronska mikroskopija (TEM, SEM, CryoEM) velikost in morfologija delcev (oblika, površinske lastnosti, sestava,atomska struktura) nm – mm Mikroskopija na atomsko silo (AFM) velikost in morfologija delcev nm območje Ozkokotno rentgensko / nevtronsko sipanje (SAXS / SANS) velikost in oblika molekul / agregatov v raztopini nm območje Nativna masna spektrometrija razmerje med maso in nabojem atomska ločljivostdo območja MDa Spektrometrija ionske mobilnosti (IMS-MS) masa, štetje delcev 3–65 nm Analitsko ultracentrifugiranje (AUC) molekulska masa, velikost, oblika 1–100 nm Taylorjeva disperzijska analiza (TDA) hidrodinamska velikost, ocenjevanje polidisperznosti vzorca 0,1 nm – nekaj 100 nm Vodna 1h jedrska magnetna resonanca (wNMR) kvantifikacija topnih in netopnih agregatov ter nevidnih delcev nekaj nm – nekaj μm 259 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I nenehnega razvoja pričakujemo, da bo MS v prihodnosti še bolj uveljavila vlogo nenadomestljive tehnike za vredno- tenje stabilnosti proteinov. 4LITERATURA 1. Temova Rakuša Ž, Roškar R. Stabilnost terapevtskih proteinov. Farm Vestn. 2018;69:236–42. 2. Banga AK. Therapeutic Peptides and Proteins: Formulation, Processing, and Delivery Systems. 3rd ed. Taylor & Francis Group; 2015. 3. Manning MC, Chou DK, Murphy BM, Payne RW, Katayama DS. Stability of protein pharmaceuticals: An update. Pharm Res. 2010;27(4):544–75. 4. Le Basle Y, Chennell P, Tokhadze N, Astier A, Sautou V. Physicochemical Stability of Monoclonal Antibodies: A Review. J Pharm Sci. 2020;109(1):169–90. 5. Butreddy A, Janga KY, Ajjarapu S, Sarabu S, Dudhipala N. Instability of therapeutic proteins — An overview of stresses, stabilization mechanisms and analytical techniques involved in lyophilized proteins. Int J Biol Macromol [Internet]. 2021;167:309–25. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijbiomac.2020.11.188 6. Staub A, Guillarme D, Schappler J, Veuthey JL, Rudaz S. Intact protein analysis in the biopharmaceutical field. J Pharm Biomed Anal. 2011;55(4):810–22. 7. Bratkovič Tomaž. Imunogenost bioloških zdravil. Farm Vestn. 2017;68:345–54. 8. Crommelin DJA, Sindelar RD, Meibohm B. Pharmaceutical biotechnology. 5th editio. Springer Nature Switzerland AG; 2019. 9. Parr MK, Montacir O, Montacir H. Physicochemical characterization of biopharmaceuticals. J Pharm Biomed Anal [Internet]. 2016;130:366–89. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpba.2016.05.028 10. ICH. Q5C - Quality of biotechnological products: Stability testing of biotechnological / biological products [Internet]. [cited 2021 Feb 22]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific- guideline/ich-topic-q-5-c-quality-biotechnological-products-sta bility-testing-biotechnological/biological-products_en.pdf 11. ICH International Conference on Harmonization. Specifications: Test Procedures and Acceptance Criteria for Biotechnological/Biological Products Q6B [Internet]. 1999 [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific- guideline/ich-q-6-b-test-procedures-acceptance-criteria-biotec hnological/biological-products-step-5_en.pdf 12. Patke S. Current Status of Analytical Techniques for Characterization of Protein Stability [Internet]. 2018 [cited 2021 Sep 29]. p. 1–7. Available from: https://biopharma- asia.com/featured-article/current-status-of-analytical-technique s-for-characterization-of-protein-stability/ 13. Reubsaet JLE, Beijnen JH, Bult A, Van Maanen RJ, Marchal JAD, Underberg WJM. Analytical techniques used to study the degradation of proteins and peptides: Physical instability. J Pharm Biomed Anal. 1998;17(6–7):979–84. 14. Fekete S, Guillarme D, Sandra P, Sandra K. Chromatographic, Electrophoretic, and Mass Spectrometric Methods for the Analytical Characterization of Protein Biopharmaceuticals. Anal Chem. 2016;88(1):480–507. 15. Graf T, Heinrich K, Grunert I, Wegele H, Haberger M, Bulau P, et al. Recent advances in LC–MS based characterization of protein-based bio-therapeutics – mastering analytical challenges posed by the increasing format complexity. J Pharm Biomed Anal [Internet]. 2020;186:113251. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpba.2020.113251 16. Rathore D, Faustino A, Schiel J, Pang E, Boyne M, Rogstad S. The role of mass spectrometry in the characterization of biologic protein products. Expert Rev Proteomics [Internet]. 2018;15(5):431–49. Available from: https://doi.org/10.1080/14789450.2018.1469982 17. Hsiao K, Alves J, Patel R, Adams M, Nashine V, Goueli S. A High-Throughput Bioluminescent Assay to Monitor the Deamidation of Asparagine and Isomerization of Aspartate Residues in Therapeutic Proteins and Antibodies. J Pharm Sci [Internet]. 2017;106(6):1528–37. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.xphs.2017.02.022 18. Osel N, Parfant TP, Kristl A, Roškar R. Stability-indicating analytical approach for stability evaluation of lactoferrin. Pharmaceutics. 2021;13(7). 19. Hamborg L, Horsted EW, Johansson KE, Willemoës M, Lindorff-Larsen K, Teilum K. Global analysis of protein stability by temperature and chemical denaturation. Anal Biochem. 2020;605(July). 20. Jeong SH. Analytical methods and formulation factors to enhance protein stability in solution. Arch Pharm Res. 2012;35(11):1871–86. 21. Federici M, Lubiniecki A, Manikwar P, Volkin DB. Analytical lessons learned from selected therapeutic protein drug comparability studies. Biologicals. 2013;41(3):131–47. 22. Ma H, Ó’Fágáin C, O’Kennedy R. Antibody stability: A key to performance - Analysis, influences and improvement. Biochimie. 2020;177:213–25. 23. Chen Y, Mutukuri TT, Wilson NE, Zhou Q (Tony). Pharmaceutical protein solids: Drying technology, solid-state characterization and stability. Adv Drug Deliv Rev [Internet]. 2021;172:211–33. Available from: https://doi.org/10.1016/j.addr.2021.02.016 24. Bolje A, Gobec S. Analytical techniques for structural characterization of proteins in solid pharmaceutical forms: An overview. Pharmaceutics. 2021;13(4). 25. Den Engelsman J, Garidel P, Smulders R, Koll H, Smith B, Bassarab S, et al. Strategies for the assessment of protein aggregates in pharmaceutical biotech product development. Pharm Res. 2011;28(4):920–33. 26. Khodabandehloo A, Chen DDY. Particle sizing methods for the detection of protein aggregates in biopharmaceuticals. Bioanalysis. 2017;9(3):313–26. 27. Taraban MB, Depaz RA, Lobo B, Yu YB. Use of Water Proton NMR to Characterize Protein Aggregates: Gauging the Response and Sensitivity. 2019; 28. Martins MCL, Sousa SR, Antunes JC, Barbosa MA. Protein Adsorption Characterization. In: Navarro M, Planell JA, editors. Nanotechnology in Regenerative Medicine Methods in Molecular Biology (Methods and Protocols). Humana Press; 2012. p. 141–61. 29. Nakanishi K, Sakiyama T, Imamura K. On the adsorption of proteins on solid surfaces, a common but very complicated phenomenon. J Biosci Bioeng. 2001;91(3):233–44. 260 A N A LI Z N E T E h N IK E Z A V R E D N O TE N JE (N E )S TA B IL N O S TI P R O TE IN O V farm vestn 2022; 73 30. Hlady V, Buijs J, Jennissen HP. Methods for studying protein adsorption. Methods Enzymol. 1999;309:402–29. 31. Crommelin DJA, Sindelar RD, Meibohm B. Pharmaceutical biotechnology. 3rd editio. Current Opinion in Biotechnology. 2008. 32. Tang L, Persky AM, Hochhaus G, Meibohm B. Pharmacokinetic aspects of biotechnology products. J Pharm Sci. 2004;93(9):2184–204. 261 farm vestn 2022; 73 PREGLED RAZVOJA METOD ZA DOLOČANJE VITAMINA D V KRVI DEVELOPMENT OF METhODS FOR ThE MEASUREMENT OF VITAMIN D IN BLOOD – REVIEW AVTORJI / AUThORS: asist. Katarina Mlekuš Kozamernik, dr. med.1, 2 izr. prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.1, 2 prof. dr. Tea Lanišnik Rižner, dr. med.3 1 UKC Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za biokemijo in molekularno genetiko, Laboratorij za proučevanje molekularnih osnov in biooznačevalcev hormonsko odvisnih bolezni, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana. NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: katarina.mlekuskozamernik@kclj.si POVZETEK Vitamin D je maščobotopen vitamin, ki ima številne pomembne vloge v telesu in omogoča zdravo delo- vanje več organskih sistemov. Zanimanje za vitamin je D poraslo v prvem desetletju 21. stoletja, ko se je pričelo raziskovanje njegove vloge v različnih bole- zenskih procesih. Takrat se je strmo povečalo pov- praševanje po laboratorijskem določanju 25-hidrok- sivitamina D, ki ga uporabljamo za določanje zalog vitamina D v telesu, zato je morala večina kliničnih laboratorijev opustiti dolgotrajne ročne metode in uvesti avtomatizirane. Zaradi različnih metodologij se je povečala medlaboratorijska variabilnost meritev, kar je tudi na raziskovalnem področju vodilo do ne- konsistentnih zaključkov raziskav in metaanaliz. V zadnjih letih se tako uveljavlja program standardizacije meritev vitamina D, katerega glavni cilj je zmanjšanje variabilnosti meritev in spodbujanje primerjav meritev posameznih laboratorijev z referenčno metodo. KLJUČNE BESEDE: 25-hidroksivitamin D, imunološki testi, masna spek- trometrija, standardizacija, vitamin D ABSTRACT Vitamin D is a fat-soluble vitamin that plays an im- portant role in the human body and enables the proper functioning of several organ systems. Interest in vitamin D grew especially in the first decade of the 21st century when its role in the pathogenesis of various diseases was first recognised. At that time, a demand for laboratory measurements of 25-hy- droxyvitamin D that is used to assess the vitamin D body stores rose sharply, so most clinical laboratories had to abandon laborious manual methods and had to introduce various automated techniques. Due to different methodologies, the inter-laboratory variability of measurements increased, which led to inconsistent conclusions in studies and meta-analyses in this re- search field. The Vitamin D Standardization Program has been established in recent years. The main goal is to reduce the variability of measurements and to promote comparisons of individual laboratories’ measurements to the reference method. KEY WORDS: 25-hydroxyvitamin D, immunological assay, mass spectrometry, standardization, vitamin D P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I in D3, ki ju v organizem vnesemo s hrano, se do jeter pre- neseta z lipoproteini (večinoma hilomikroni) (4). V jetrih po- teka hidroksilacija, pri kateri nastajata 25-hidroksivitamin D3 (25(Oh)D3 ali kalcidiol) in 25-hidroksivitamin D2 (25(Oh)D2). Razmerje med 25(Oh)D3 in 25(Oh)D2 je pri osebah, ki ne prejemajo ergokalciferola približno 19 : 1 (5). V ledvicah (nekoliko tudi v drugih tkivih) s pomočjo encima 1α-hidroksilaze nastajata biološko aktivni metabolit 1α,25- dihidroksivitamin D3 (1α,25-(Oh)2D3 ali kalcitriol) in 1α,25- dihidroksivitamin D2. V shemi (slika 2) prikazujemo stopnje v sintezi 1α,25-dihidroksivitamina D3 oz. kalcitriola. 1α-hi- droksilacija je natančno uravnavan korak v sintezi kalcitriola. Izražanje gena za 1α-hidroksilazo stimulira paratiroidni hor- mon (PTh), zavirata pa ga fibroblastni rastni faktor 23 (FGF23) in sam kalcitriol (6, 7). 2DOLOČANJE RAVNI VITAMINAD V TELESU Vitamin D ima pomembno vlogo pri homeostazi kalcija v te- lesu. Uporabljamo ga za preprečevanje rahitisa in osteoma- lacije. V zadnjem desetletju so objavili številne raziskave, ki proučujejo vlogo vitamina D v različnih patofizioloških proce- sih, pri čemer so rezultati nekonsistentni. Zaradi možnih ugodnih učinkov vitamina D na srčno-žilne, maligne in avtoi- mune bolezni in celo na smrtnost uporaba prehranskih do- polnil, ki vsebujejo vitamin D, narašča (9). S tem narašča tudi pomen meritev vitamina D, saj želimo pri posameznikih zagotoviti zadostne ravni vitamina D in preprečiti na eni strani pomanjkanje vitamina D in na drugi strani toksične učinke. 1UVOD Vitamin D je ime za skupino sekosteroidov, med katerimi sta najpomembnejša holekalciferol (vitamin D3) in ergokal- ciferol (vitamin D2). holekalciferol (vitamin D3) lahko tvorimo endogeno ali vnesemo s hrano živalskega izvora (npr. z ri- bami, kot so sardine in losos, jajčnim rumenjakom, maslom, rdečim mesom …), z obogatenimi živili in farmacevtskimi pripravki, vključno s prehranskimi dopolnili. Ergokalciferol (vitamin D2) se sintetizira iz ergosterola, ki nastaja v glivah. V telo ga vnašamo izključno s hrano (npr. z gobami) oz. prehranskimi dopolnili. Medtem ko v Evropi za dodajanje vitamina D uporabljamo predvsem holekalciferol, so v ZDA v preteklosti uporabljali izključno ergokalciferol (1). Strukturno se ergokalciferol in holekalciferol razlikujeta po dvojni vezi na mestih C22–C23 in po metilaciji na mestu C24 (slika 1). Zaradi drugačne stranske verige se ergokal- ciferol šibkeje veže na vezavno beljakovino za vitamin D (DBP, vitamin D binding protein) in hitreje metabolizira, zato njegova serumska koncentracija upada hitreje kot pri ho- lekalciferolu (2). Večina raziskav je pokazala, da je ergokal- ciferol nekoliko manj učinkovit za nadomeščanje vitamina D in povišanje ravni 25-hidroksivitamina D (25(Oh)D) kot holekalciferol (3), obstajajo pa tudi temu nasprotujoče štu- dije (1). Pri ljudeh vitamin D nastaja v koži pod vplivom sončne svetlobe. 7-dehidroholesterol se z ultravijoličnimi B (UV-B) žarki v koži pretvarja v provitamin D3, ki se nato preko ter- mične izomerizacije pretvori v vitamin D3 (holekalciferol). Ta se v krvi prenaša vezan na DBP in albumin. Vitamina D2 262 P R E G LE D R A Z V O JA M E TO D Z A D O LO Č A N JE V IT A M IN A D V K R V I farm vestn 2022; 73 Slika 1: Strukturi ergokalciferola in holekalciferola. Figure 1: Structures of ergocalciferol and cholecalciferol. 263 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Za določanje zaloge vitamina D uporabljamo merjenje ce- lokupnega 25(Oh)D (vključuje 25(Oh)D2 in 25(Oh)D3) v se- rumu. 25(Oh)D ima dolg razpolovni čas v serumu (približno tri tedne), pri čemer se praktično ves v koži sintetiziran ali zaužit vitamin D3 pretvori v 25(Oh)D3, dokler količina sin- tetiziranega oz. zaužitega vitamina D3 ne preseže 2000 IE (50 µg) na dan (1 µg = 40 IE = 2,6 nmol vitamin D3). 25(Oh)D zato najboljše odraža tvorbo oz. vnos vitamina D3 v telo (11). Serumska raven 25(Oh)D nam pove tudi, koliko substrata je na razpolago za ledvično in izvenledvično 1α-hidroksi- lazo. V nasprotju s 25-hidroksilacijo, je 1α-hidroksilacija zelo natančno uravnavan proces. Kadar je raven 25(Oh)D prenizka, poraste raven paratiroidnega hormona, ki poviša izražanje gena za ledvično 1α-hidroksilazo (CYP27B1) (7). Tako je lahko ob pomanjkanju vitamina D raven 1α,25- (Oh)2D3 nizka, normalna ali celo visoka (12). Merjenje 1α,25-(Oh)2D3 je zato klinično uporabno le pri hudi ledvični bolezni, pri granulomatoznih boleznih in pri nekaterih redkih boleznih, kot je na vitamin D odporen rahitis (13). Drugi hidroksilirani metaboliti vitamina D, kot so npr. 24,25-(Oh)2D3, 25,26-(Oh)2D3 in 23,25-(Oh)2D3, so v krvi prisotni običajno v zelo nizkih koncentracijah. Kadar so njihove koncentracije višje, kot npr. koncentracija 25,26-(Oh)2D3 pri dializnih bolnikih in pri bolnikih z idio- patsko infantilno hiperkalcemijo, lahko pride do interfe- rence pri določanju ravni 25(Oh)D z imunskimi metodami (14). KRVNI OBTOK LEDVICA MAŠČOBNO TKIVO KOŽA UVB PREHRANSKI VIRI Vitamin D3 Provitamin D3 (7-dehidroholesterol) 290-315 nm Previtamin D3 Vitamin D3 (holekalciferol) JETRA 25-hidroksilaza 25-hidroksiholekalciferol oz. kalcidiol 25-(OH)D3 1α-hidroksilaza 1α,25-dihidroksiholekalciferol oz. kalcitriol CYP2R1 CYP27B1 −FGF23 PTH − + DBP – vezavna beljakovina za vitamin D, PTh – paratiroidni hormon, FGF23 – fibroblastni rastni faktor 23, CYP2R1 – gen za 25-hidroksilazo, CYP27B1 – gen za 1α-hidroksilazo Slika 2: Nastanek in aktivacija vitamina D v človeškem organizmu; prirejeno po (6, 8). Figure 2: Synthesis and activation of vitamin D in the human body; adopted from (6, 8). 264 N O V E M O Ž N O S TI Z D R A V LJ E N JA S P IN A LN E M IŠ IČ N E A TR O FI JE farm vestn 2022; 73 Z vidika metodologij določanja vitamina D je pomemben 3-epimer 25(Oh)D3 (3-epi-25(Oh)D)3). Ta molekula se od 25(Oh)D3 razlikuje le v konfiguraciji hidroksilne skupine na atomu C3. Zaradi enake molekulske mase ga tudi metode, ki temeljijo na masni spektrometriji, lahko lažno zaznajo kot 25(Oh)D3. V visokih koncentracijah je 3-epi-25(Oh)D3 prisoten pri dojenčkih, v nizkih koncentracijah pa so ga zaznali tudi pri nekaterih odraslih (15, 16). Večina celic v telesu je izpostavljenih prostemu 25(Oh)D (ra- zen celic v ledvicah in obščitnicah, v katere lahko vstopa ve- zan na DBP preko mehanizma megalin/kubilin), ki pri zdravih zelo dobro korelira s celokupnim 25(Oh)D. Pomembne razlike se pojavljajo pri ljudeh z bistveno spremenjeno ravnjo DBP (17). V bodoče bo potrebno meritve serumskega DBP in neposredne meritve prostega 25(Oh)D standardizirati, da jih bo mogoče uporabljati v klinični praksi (18). 3ZGODOVINSKI PREGLEDRAZVOJA METOD DOLOČANJAVITAMINA D V KRVI Že leta 1932 so Askew in sod. izolirali vitamin D2, vendar so šele v času med 1965 in 1995 bolj podrobno raziskali sintezo vitamina D (19). Povsem novo obdobje v razisko- vanju se je začelo po letu 1967, ko so razjasnili metabolne poti vitamina D3 in njegovo pretvorbo v hormonsko aktivno obliko (20). Od takrat je bilo na temo vitamina D (npr. o pogostosti pomanjkanja, o dodajanju vitamina D in o vplivu pomanjkanja na bolezenske procese) objavljenih okrog 60.000 člankov, pri čemer so v raziskavah uporabljali zelo različne načine merjenja ravni 25(Oh)D (21). haddad in sod. so prvi opisali ročno metodo s kompetitivno vezavo na beljakovino (CBPA, competitive binding-protein assays) za določanje 25(Oh)D (22). Leta 1977 so razvili prvo metodo za določanje plazemske koncentracije vita- mina D s tekočinsko kromatografijo visoke ločljivosti (hPLC, high-performance liquid chromatography) (23). Leta 1981 so Parviainen in sod. razvili metodo, ki vključuje ločevanje metabolitov vitamina D s hPLC in določevanje njihove kon- centracije s CBPA (24). Ta metoda je bila dolgotrajna in zato ni prešla v rutinsko uporabo. Zaradi razvoja poliklon- skih protiteles proti 25(Oh)D, ki je vodil do razvoja radioi- munskih metod (RIA, radioimmunoassay) in posodobitve aparatur za hPLC so ročne metode CBPA do sredine 80- ih let postale zastarele (25). V začetku 80-ih so se tako pričele razvijati metode RIA. Leta 1984 so Bouillon in sod. prvi opisali poenostavljeno RIA, ki ni potrebovala predhodnega ločevanja s kromato- grafijo (26). Osnovana je bila na zajčjih poliklonskih protite- lesih. Uporabnost metode je bila omejena, saj z njo ni bilo možno razlikovati med 25(Oh)D2 in 25(Oh)D3 (takrat so v ZDA za nadomeščanje vitamina D večinoma uporabljali er- gokalciferol). Konec 80-ih let je bilo tudi v slovenskem prostoru opra- vljeno obsežnejše delo na področju analitike vitamina D (27, 28). Leta 1993 so hollis in sodelavci opisali RIA za določitev tako 25(Oh)D3 kot tudi 25(Oh)D2 na osnovi kozjih poliklonskih protitelesih in 125I (29). Na podlagi te metode so razvili prvo komercialno metodo RIA (tržil jo je DiaSorin) za določitev tako 25(Oh)D2 kot tudi 25(Oh)D3 (25). Slika 3: 3-epimer 25 hidroksivitamina D3 (3-epi-25(OH)D3). Figure 3: 3-epimer 25 hydroxyvitamin D3 (3-epi-25(OH)D3). 265 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I V prvem desetletju 21. stoletja se je pričelo raziskovanje vloge vitamina D v različnih bolezenskih procesih. Zaradi velikega povpraševanja po določanju vitamina D, je morala večina kliničnih laboratorijev opustiti ročne metode CBPA in RIA, ki so jih uporabljali v 80-ih in zgodnjih 90-ih, in preiti na avtomatizirane CBPA, klasične encimsko-imunske me- tode (ELISA, enzyme-linked immunoassays) ali kemilumi- niscenčne imunološke metode (CLIA, chemiluminescent immunoassays) (25). Te avtomatizirane metode so relativno enostavne in hitre, vendar imajo pomembne pomanjkljivosti. Glavno težavo predstavlja zelo lipofilna narava 25(Oh)D in njegova močna vezava na transportne beljakovine, kot so DBP in albumin, ter na lipoproteine. Pri ročnih CBPA in RIA za sproščanje 25(Oh)D z vezavnih beljakovin uporabljamo organska topila, ki pa z imunološkimi metodami in metodami avtomatizirane CBPA niso kompatibilna (30). Za ekstrakcijo pri različnih avtomatiziranih tehnikah uporabljamo različne pristope, kar vpliva na končne rezultate (30). Razlike med rezultati ob uporabi avtomatiziranih metod se še povečajo pri posa- meznikih, ki imajo zaradi svojega fiziološkega stanja ali bo- lezni bistveno spremenjeno raven DBP. Taki skupini sta npr. nosečnice in bolniki s kronično ledvično boleznijo (30). Prav tako se ravni DBP razlikujejo pri različnih rasnih sku- pinah (31). Poleg tega tudi pri avtomatiziranih tehnikah, kot pri vseh imunoloških testih, heterofilna protitelesa pov- zročajo napake in predstavljajo interferenco (32). Avtoma- tizirane metode morajo biti tudi zelo občutljive, saj je se- rumska koncentracija 25(Oh)D zelo nizka; njihova meja kvantifikacije mora biti vsaj 10 ng/ml oz. 25 nmol/L (33). Leta 1994 so v Mednarodnem programu za zunanjo oceno kakovosti določanja vitamina D (DEQAS, International vi- tamin D External Quality Assessment Scheme) ugotovili, da se rezultati ravni 25(Oh)D med različnimi laboratoriji lahko razlikujejo celo do 32 % (25). Če torej uporabljamo tradicionalne meje za opredeljevanje zaloge vitamina D (30, 50 in 75 nmol/L) kot pomanjkljivo, zadostno in opti- malno, lahko z nekaterimi metodami bolnikovo zalogo oce- nimo narobe in se tudi napačno odločimo glede nado- meščanja (1 nmol/L = 1 ng/mL × 2,5; v literaturi pogosto zasledimo tudi sledeče meje 20 ng/mL, kar je ekvivalent 50 nmol/L, in 30 ng/mL, kar je ekvivalent 75 nmol/L) (25). Nadgradnja na področju določanja vitamina D so metode tekočinske kromatografije sklopljene s tandemsko masno spektrometrijo (LC-MS/MS, liquid chromatography with tandem-mass spectrometry). Prednosti te metode so, da omogoča merjenje vseh metabolitov, je relativno hitra ter ima visoki občutljivost in specifičnost. Slabosti pa so pred- vsem visoka cena inštrumentov in njihova kompleksnost, ki zahteva visoko usposobljeno osebje za upravljanje in vzdrževanje (25). Leta 1991 so Watson in sod. opisali me- todo LC-MS/MS za določanje vitamina D3 in vitamina D2 ter njunih mono- in dihidroksiliranih metabolitov (34). Upo- raba LC-MS/MS v klinične namene od takrat stalno na- rašča. V poročilu DEQAS iz leta 2013 so ugotovili, da je koeficient variacije med vsemi laboratoriji (n = 437) med 11 do 25 %, medtem ko je koeficient variacije med labo- ratoriji, ki uporabljajo LC-MS/MS (n = 147), le med 9,7 in 11,3 % (35). Takrat je LC-MS/MS uporabljalo 25 % sode- lujočih laboratorijev (35). Trenutno so v kliničnih laboratorijih v uporabi različne avto- matizirane metode (npr. Abbott Architect, DiaSorin Liaison, IDS ISYS, Roche Elecsys in Cobas, Siemens Advia Cen- taur) in tudi metode LC-MS/MS (npr. ClinMass) (36, 37). Ob tem avtorji opozarjajo, da se kakovost avtomatiziranih metod lahko bistveno razlikuje, pri čemer ne dosegajo vse ciljnega koeficienta variacije, ki je do 10 % (38). Večina proizvajalcev priporoča, da vsak laboratorij za posamezno metodo sam določi referenčne vrednosti, kar pa je v praksi pogosto težko izvedljivo (39). Za Slovenijo je bila postavitev metode in pridobitev referenčnih vrednosti opravljena v dveh diplomskih delih (40, 41). V bodoče pričakujemo večjo standardizacijo in analitično zmogljivost avtomatiziranih metod in pogostejšo uporabo LC-MS/MS, ob čemer pričakujemo boljšo kakovost in pri- merljivost rezultatov. 4STANDARDIZACIJADOLOČANJA VITAMINA D Zaradi vseh težav pri določanju 25(Oh)D in za zmanjšanje posledic, ki jih te težave povzročajo, so leta 2010 uvedli program standardizacije meritev vitamina D (VDSP, The Vitamin D Standardization Program), v katerega so vklju- čeni: Ameriški Nacionalni inštitut za zdravje (oddelek za prehranska dopolnila), Center za preprečevanje in obvla- dovanje bolezni in Center za okolje in zdravje iz ZDA, Na- cionalni inštitut za standardizacijo in tehnologijo iz ZDA in Referenčni laboratorij za vitamin D univerze v Gentu (21, 42). Glavni cilj tega programa je zmanjšanje medlaborato- rijske variabilnosti meritev koncentracije 25(Oh)D in spod- bujanje primerjav meritev posameznih laboratorijev z refe- renčno metodo. Po uvedbi standardizacije so v Ameriki opravili retrospekti- vne analize rezultatov meritev 25(Oh)D. Pred retrospektivno standardizacijo so npr. podatki raziskav NhANES III (1988– 1994) in NhANES 2005–2006 kazali, da je v tem obdobju prišlo do bistvenega upada ravni 25(Oh)D v populaciji. Po standardizaciji rezultatov pa so dokazali, da se ravni 25(Oh)D v teh petnajstih letih niso bistveno spremenile (43). 5SKLEP Vitamin D je dostopen širokemu krogu ljudi v farmacevtskih pripravkih. Zaradi učinkov na kosti in potencialno ugodnih drugih učinkov vitamina D poraba teh pripravkov v zadnjem času narašča. S tem se veča tudi število določitev ravni 25(Oh)D in tudi število različnih laboratorijskih metod. Ob tem raziskovalci opozarjajo, da vse metode niso enako kakovostne in ne omogočajo vedno zanesljivega ločevanja med pomanjkljivo, zadostno, optimalno in toksično ravnjo vitamina D v telesu. Zato je pomembno dobro poznavanje posamezne metode in upoštevanje njenih omejitev pri in- terpretaciji rezultatov. Ob heterogenosti laboratorijskih me- tod, ki se uporabljajo v raziskovalnem delu, je omejena tudi primerljivost rezultatov posameznih raziskav. V Mednarodni shemi za zunanjo oceno kakovosti določitev vitamina D (DEQAS) in v Programu za standardizacijo me- ritev vitamina D (VDSP) spodbujajo uporabo kakovostnih laboratorijskih metod, kar je ključno tako v kliničnem delu kot tudi z vidika raziskovalnega dela, saj omogoča boljšo primerljivost med različnimi raziskavami in zanesljivejše iz- sledke metaanaliz. Vedno več laboratorijev je vključenih v DEQAS, zato lahko v bodoče pričakujemo večjo primerlji- vost laboratorijskih metod in boljše podatke iz raziskav, ki proučujejo vpliv vitamina D na bolezenske procese pri lju- deh. 6LITERATURA 1. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, Klein EK, Young A, Bibuld D, et. al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(3):677–81. 2. Gallagher JC, Bikle DD. Vitamin D: Mechanisms of Action and Clinical Applications. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2017;46(4):xvii–xviii. 3. Trang HM, Cole DE, Rubin LA, Pierratos A, Siu S, Vieth R. Evidence that vitamin D3 increases serum 25-hydroxyvitamin D more efficiently than does vitamin D2. Am J Clin Nutr. 1998;68(4):854–8. 4. Trifiletti RR. Vitamin D. V: Aminoff MJ, Daroff RB, uredniki. Encyclopedia of the Neurological Sciences (Second Edition) [Internet]. Oxford: Academic Press; 2014 [cited 2021 Sep 4]. 719–20. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B978012385 1574001184 5. Clemens TL, Zhou XY, Myles M, Endres D, Lindsay R. Serum vitamin D2 and vitamin D3 metabolite concentrations and absorption of vitamin D2 in elderly subjects. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63(3):656–60. 6. Henry HL. Regulation of vitamin D metabolism. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;25(4):531–41. 7. Brenza HL, DeLuca HF. Regulation of 25-hydroxyvitamin D3 1alpha-hydroxylase gene expression by parathyroid hormone and 1,25-dihydroxyvitamin D3. Arch Biochem Biophys. 2000;381(1):143–52. 8. Jäpelt RB, Silvestro D, Smedsgaard J, Jensen PE, Jakobsen J. Quantification of vitamin D3 and its hydroxylated metabolites in waxy leaf nightshade (Solanum glaucophyllum Desf.), tomato (Solanum lycopersicum L.) and bell pepper (Capsicum annuum L.). Food Chem. 2013;138(2–3):1206–11. 9. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Wetterslev J, Simonetti RG, idr. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2014 [cited 2022 Apr 4];(1). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD007470.pub3/full 10. Yu CL, Falk RT, Kimlin MG, Rajaraman P, Sigurdson AJ, Horst RL, idr. The impact of delayed blood centrifuging, choice of collection tube, and type of assay on 25-hydroxyvitamin D concentrations. Cancer Causes Control. 2010;21(4):643–8. 11. Heaney RP, Armas LAG, Shary JR, Bell NH, Binkley N, Hollis BW. 25-Hydroxylation of vitamin D3: relation to circulating vitamin D3 under various input conditions. Am J Clin Nutr. 2008;87(6):1738–42. 12. Cannell JJ, Hollis BW. Use of vitamin D in clinical practice. Altern Med Rev. 2008;13(1):6–20. 13. Lips P. The relative value of 25(OH)D and 1,25(OH)2D measurements. Endocrine Abstracts [Internet]. 2009 [cited 2021 Avg 1];20. Available from: https://www.endocrine- abstracts.org/ea/0020/ea0020me11 14. Carter GD, Jones JC, Shannon J, Williams EL, Jones G, Kaufmann M, idr. 25-Hydroxyvitamin D assays: Potential interference from other circulating vitamin D metabolites. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016;164:134–8. 15. Lensmeyer G, Poquette M, Wiebe D, Binkley N. The C-3 epimer of 25-hydroxyvitamin D(3) is present in adult serum. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):163–8. 16. Singh RJ, Taylor RL, Reddy GS, Grebe SKG. C-3 epimers can account for a significant proportion of total circulating 25- hydroxyvitamin D in infants, complicating accurate measurement and interpretation of vitamin D status. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):3055–61. 17. Fraser WD, Tang JCY, Dutton JJ, Schoenmakers I. Vitamin D Measurement, the Debates Continue, New Analytes Have Emerged, Developments Have Variable Outcomes. Calcif Tissue Int. 2020;106(1):3–13. 18. Bikle D, Bouillon R, Thadhani R, Schoenmakers I. Vitamin D metabolites in captivity? Should we measure free or total 266 Z D R A V LJ E N JE K O R O N A V IR U S N E B O LE Z N I 1 9 Z Z D R A V IL I farm vestn 2022; 73 267 farm vestn 2022; 73 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 25(OH)D to assess vitamin D status? J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;173:105–16. 19. Askew FA, Bourdillon RB, Bruce HM, Jenkins RGC, Webster TA, Dale HH. The distillation of vitamin D. Proceedings of the Royal Society of London Series B, Containing Papers of a Biological Character. 1930;107(748):76–90. 20. Norman AW, Henry HL. Hormones. Academic Press; 2014. p. 430. 21. Binkley N, Dawson-Hughes B, Durazo-Arvizu R, Thamm M, Tian L, Merkel JM, idr. Vitamin D measurement standardization: The way out of the chaos. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;173:117–21. 22. Haddad JG, Chyu KJ. Competitive protein-binding radioassay for 25-hydroxycholecalciferol. J Clin Endocrinol Metab. 1971;33(6):992–5. 23. Eisman JA, Shepard RM, DeLuca HF. Determination of 25- hydroxyvitamin D2 and 25-hydroxyvitamin D3 in human plasma using high-pressure liquid chromatography. Anal Biochem. 1977;80(1):298–305. 24. Parviainen MT, Savolainen KE, Korhonen PH, Alhava EM, Visakorpi JK. An improved method for routine determination of vitamin D and its hydroxylated metabolites in serum from children and adults. Clin Chim Acta. 1981;114(2–3):233–47. 25. Le Goff C, Cavalier E, Souberbielle JC, González-Antuña A, Delvin E. Measurement of circulating 25-hydroxyvitamin D: A historical review. Pract Lab Med. 2015;2:1–14. 26. Bouillon R, Van Herck E, Jans I, Tan BK, Van Baelen H, De Moor P. Two direct (nonchromatographic) assays for 25- hydroxyvitamin D. Clin Chem. 1984;30(11):1731–6. 27. Osredkar J, Vrhovec I. A method for determination of 25- hydroxyvitamin D3 and 1,25-dihydroxyvitamin D3 in human serum by using high-performance liquid chromatography with gradient elution and radioimmunologic detection. Journal of Liquid Chromatography and Related Technologies. 1989;12(10):1897–907. 28. Osredkar J, Vrhovec I. Vitamin D in presnovki : fiziologija, patofiziologija in metode določanja = Vitamin D and its metabolists : physiology, pathophysiology and determination methods. Farmacevtski vestnik. 1989;40(1):5–26. 29. Hollis BW, Kamerud JQ, Selvaag SR, Lorenz JD, Napoli JL. Determination of vitamin D status by radioimmunoassay with an 125I-labeled tracer. Clin Chem. 1993;39(3):529–33. 30. Depreter B, Heijboer AC, Langlois MR. Accuracy of three automated 25-hydroxyvitamin D assays in hemodialysis patients. Clin Chim Acta. 2013;415:255–60. 31. Powe CE, Evans MK, Wenger J, Zonderman AB, Berg AH, Nalls M, idr. Vitamin D-binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans. N Engl J Med. 2013;369(21):1991–2000. 32. Cavalier E, Carlisi A, Bekaert AC, Rousselle O, Chapelle JP. Human anti-animal interference in DiaSorin Liaison total 25(OH)- vitamin D assay: towards the end of a strange story? Clin Chim Acta. 2012;413(3–4):527–8. 33. Ofenloch-Haehnle B. Approaches to measurement of vitamin D concentrations - immunoassays. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2012;243:50–3. 34. Watson D, Setchell KD, Ross R. Analysis of vitamin D and its metabolites using thermospray liquid chromatography/mass spectrometry. Biomed Chromatogr. 1991;5(4):153–60. 35. Carter GD, Berry J, Durazo-Arvizu R, Gunter E, Jones G, Jones J, idr. Hydroxyvitamin D assays: An historical perspective from DEQAS. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2018;177:30–5. 36. Arneson WL, Arneson DL. Current Methods for Routine Clinical Laboratory Testing of Vitamin D Levels. Lab Med. 2013;44(1):e38–42. 37. Enko D, Kriegshäuser G, Stolba R, Worf E, Halwachs-Baumann G. Method evaluation study of a new generation of vitamin D assays. Biochem Med (Zagreb). 2015;25(2):203–12. 38. Stöckl D, Sluss PM, Thienpont LM. Specifications for trueness and precision of a reference measurement system for serum/plasma 25-hydroxyvitamin D analysis. Clinica Chimica Acta. 2009;408(1):8–13. 39. Osredkar J, Marc J. Vitamin D in presnovki: fiziologija, patofiziologija in referenčne vrednosti. Medicinski razgledi. 1996;35:543–65. 40. Kokalj T. Določanje orientacijskih referenčnih vrednosti vitamina D in njegovih presnovkov v človeškem krvnem serumu = Determination of reference values of vitamin D and its metabolites in human blood serum : diplomsko delo. Ljubljana; 1995. 41. Gros K. . Določitev orientacijskih referenčnih vrednosti vitamina D (25-OH) v serumu = Determination of reference values of vitamin D in human blood serum : diplomska naloga,. Ljubljana; 2008 42. Hormone and Vitamin D Standardization Programs (HoSt/VDSCP) | CDC [Internet]. 2019 [cited 2021 Aug 1]. Available from: https://www.cdc.gov/labstandards/hs.html 43. Schleicher RL, Sternberg MR, Lacher DA, Sempos CT, Looker AC, Durazo-Arvizu RA, idr. The vitamin D status of the US population from 1988 to 2010 using standardized serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D shows recent modest increases. Am J Clin Nutr. 2016;104(2):454–61. 268 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI Slovensko farmacevtsko društvo organizira ob svoji letni skupščini osrednji društveni dogodek, ki združuje strokovno srečanje, podelitev društvenih priznanj in prijetna druženja. Letos je tradicionalni simpozij ob 47. skupščini po dveh letih spet potekal v Portorožu, in sicer od 12. do 14. maja 2022 v Kongresnem centru Bernardin. Simpozij je bil zelo dobro obiskan in ves čas je bilo čutiti pozitivno energijo ter povezanost. Osrednje teme strokovnega dela simpozija SFD so bile: Izbrane novosti na področju zdravljenja z zdravili Ali lahko sladkorno bolezen zdravimo še bolje? Oskrba ran V četrtek, 12. maja 2022, smo se posvetili izbranim novo- stim na področju zdravljenja z zdravili. Predavali so magistri farmacije, ki sodelujejo pri razvoju zdravil na različnih po- dročjih. Spoznali smo zdravila za napredno zdravljenje, no- vosti pri zdravljenju povišanega holesterola, monoklonska protitelesa za preprečevanje migrene in nove možnosti zdrav ljenja spinalne mišične atrofije. Zadnji dve leti je bilo veliko raziskav, ki naj bi nam prinesle zdravila za zdravljenje covid-19, zato smo se seznanili tudi s pregledom tovrstnih zdravil. hvaležni pa smo bili tudi direktorju Javne agencije Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, da nam je predstavil novosti na področju regulative, s po- udarkom na pomenu kliničnih preskušanj. S predstavitvijo mednarodnih aktivnosti naše študentske sekcije smo za- ključili četrtkovo izpopolnjevanje. V petek, 13. maja 2022, smo se spraševali, ali lahko slad- korno bolezen zdravimo še bolje. Dobili smo precej odgo- vorov, še posebej navdihujoča pa je bila osebna izkušnja bolnika. Predavateljem farmacevtom sta se pridružili dve predavateljici iz zdravniških vrst ter predstavili dve temi: Kako varno in učinkovito zdravimo sladkorno bolezen tipa 2 ter Sladkorna bolezen in covid-19 – sindemija ali le med- sebojna opazovalca. Specialisti klinične farmacije so vedno zaželeni kot predavatelji, lekarniški strokovni delavci pa se srečujejo tudi z vprašanji o izbiri najprimernejšega medi- cinskega pripomočka za merjenje glukoze v krvi, zato je pomembno, da na takih strokovnih dogodkih delimo iz- kušnje in predstavimo primere dobrih praks. Na simpoziju SFD smo imeli v petek popoldan priložnost prisluhniti častni predavateljici prof. dr. Julijani Kristl, mag. farm., ki nam je pokazala svet nanodelcev in nanovlaken. Začutili smo, kako strastno je ta svet raziskovala zadnjih 30 let. Satelitska predavanja so bila na programu v petek popol- dan. V več kot dvournem programu se je zvrstilo 7 izjemno kakovostnih predavanj, ki se jih na simpoziju SFD res ne izplača izpustiti. Naj se na tem mestu zahvalimo vsem sponzorjem, ki so nas podprli in sodelovali bodisi z raz- stavnimi prostori, oglasi, sateliti ali kako drugače. V soboto, 14. maja 2022, smo s polno paro nadaljevali naše strokovno izpopolnjevanje, kjer smo slišali zanimive podatke o oskrbi ran. Spoznali smo, da na tem področju potrebujemo tudi v prihodnje dodatna izobraževanja. Pred- sednica Lekarniške zbornice Slovenije (LZS) Darja Potočnik Benčič nam je na koncu predstavila še cepljenje v lekarni kot novo storitev, ki lahko vpliva na izboljšanje precepljenosti populacije v naši državi. Za udeležbo na simpoziju so magistri in magistre farmacije z licenco prejeli 9 licenčnih točk. Bogat strokovni in družabni program je udeležence simpo- zija navdušil in prepričani smo, da dober obisk tudi naslednje leto ne bo izostal. Z organizacijskim odborom, ki mu pred- seduje izr. prof. dr. Tomaž Vovk, smo že opravili prvo sejo, na kateri smo pregledali rezultate anket in naredili načrt za DRUŠTVENE VESTI ACTIVITIES FROM ThE SOCIETY SIMPOZIJ OB 47. SKUPŠČINI SFD Andrijana Tivadar 269 farm vestn 2022; 73 mag. farm., in dr. Andrijana Tivadar, mag. farm., bomo zato imeli v prihajajočih mesecih veliko dela z oblikovanjem stro- kovnega programa simpozija ob 48. skupščini SFD, ki bo najverjetneje od 11. do 13. maja 2023 v Portorožu. Privoščite si sproščujoč poletni oddih in ostanite zdravi. Septembra pa se vidimo na 9. mednarodni BBBB kon- ferenci in oktobra na jubilejnem, že 20. simpoziju Sekcije farmacevtov javnih lekarn. Spremljajte tudi aktivnosti ob dnevu slovenskih lekarn, ki bo letos praznoval svojo pol- noletnost, saj gre za 18. po vrsti. Več informacij o aktiv- nostih društva je objavljenih sproti na spletni strani www.sfd.si. delo odbora za naslednji simpozij. Glede na zbrane ocene je bil simpozij odlično organiziran, predavatelji so dobili lepe ocene (povprečje 4,58 od 5). Udeleženci simpozija so v zbranih anketah podali zelo različne predloge za tematike prihodnjih simpozijev, težko je izluščiti, kaj jih najbolj zanima, saj se predlogi skoraj ne ponavljajo. Člani organizacijskega odbora: izr. prof. dr. Tomaž Vovk, mag. farm., predsednik OO, prof. dr. Marko Anderluh, mag. farm., mag. Matjaž Tuš, mag. farm., Vladka Češek Bizjak, mag. farm., Janez Toni, mag. farm., Katja Razinger, mag. farm., Mojca Prah Klemenčič, mag. farm., mag. Alenka Rutar Pariš, mag. farm., dr. Gašper Marc, mag. farm., prof. dr. Borut Štrukelj, Tivadar je predstavila poročilo o poslovanju v letu 2021. Povedala je, da je društvu kljub izrednim razmeram uspelo ohraniti skoraj vse tradicionalne aktivnosti, kar se pozna tudi na številkah. Društvo je poslovalo uspešno, kar je po- trdila tudi predsednica nadzornega odbora Vladka Češek Bizjak. Na skupščini so delegati potrdili poročila o delu in poslovanju društva, poročilo nadzornega odbora za leto 2021 in sprejeli plan dela za letošnje leto. Potrdili smo tudi članarino za leto 2023, ki bo enaka kot letos: članarina zaposleni farmacevti 39 €, članarina tehniki 27 €, članarina seniorji 22 €, članarina študenti 16 €. Na skupščini smo sprejeli novo besedilo temeljnega akta društva. Besedilo temeljnega akta je potrdil izvršni odbor SFD na svoji 4. seji dne 19. 4. 2022, nato je bilo besedilo v javni razpravi (objavljeno na spletni strani) do 11. 5. 2022. V okviru javne razprave ni bilo pripomb. Prisotni delegati so imeli možnost za razpravo in postavljanje vprašanj, vendar v tej točki ni bilo razpravljavcev, na besedilo temeljnega akta ni bilo pri- pomb. 47. skupščina SFD je potekala v soboto, 14. maja 2022, v Kongresnem centru Bernardin v Portorožu. Prisotnih je bilo 130, tj. 76 % delegatov. Na predlog pred- sednika SFD prof. dr. Marka Anderluha so delegati najprej imenovali organe 47. skupščine: Delovna predsednica: Saša Zaviršek Mikolič, član: Matjaž Tuš, članica: Alenka Anđelič Dolžan, zapisnikarica: Andri- jana Tivadar, overovateljici zapisnika: Vesna Farič Tuš in Zrinka Abramović, verifikacijska komisija: Nina Janežič in Eva Štefanec. Predsednik SFD Marko Anderluh je predstavil poročilo o delu društva v letu 2021, povzel je dogodke, ki jih je SFD organiziralo v minulem letu. Naj izpostavimo samo 7 izve- denih simpozijev, 7 e-izobraževanj, 65 strokovnih izpo- polnjevanj po podružnicah, 4 digitalne srede ter 3 četrtke klinične farmacije, pa tudi 1 strokovno predavanje ho- meopatske sekcije. Za člane je večina dogodkov brezpla- čnih, kotizacije so predvidene za simpozije in nekatera e- izobraževanja. Generalna sekretarka SFD Andrijana D R U Š TV E N E V E S TI 47. SKUPŠČINA SFD Andrijana Tivadar 270 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI Od leve proti desni: Marko Anderluh, predsednik SFD, Matej Štuhec in Danica Novak Malnar, prejemnika Minařikovega priznanja 2022, Tajda Miharija Gala, prejemnica Minařikovega odličja 2022, Mojca Kerec Kos in Brigita Mavsar Najdenov, prejemnici Minařikovega priznanja 2022, ter Vojmir Urlep, predsednik odbora za podeljevanje društvenih priznanj. Marko Anderluh, mag. farm., predsednik SFD, in mag. Vojmir Urlep, mag. farm., predsednik odbora za podeljevanje dru- štvenih priznanj. Oba predsednika sta zbranim gostom tudi spregovorila in dodala še košček v mozaiku svečane priredi- tve. Vmes so nas glasbeno osvežili Nevergreen Brothers, prireditev pa je povezovala Valentina Plaskan. Po svečanosti nas je tudi letos Kemofarmacija prijazno povabila na druženje v sosednji Caffe Tartini, kjer smo se poveselili in se spomnili, kako radi smo v živo skupaj. Objavljamo utemeljitve priznanj in odličja ter ČESTITAMO vsem nagrajencem. V četrtek, 12. maja 2022, smo se zvečer ob 20.00 zbrali v Gledališču Tartini na slavnostni podelitvi društvenih priznanj. SFD je podelilo 4 Minařikova priznanja ter eno Minařikovo odličje. Minařikovo odličje predstavlja najvišje priznanje Slo- venskega farmacevtskega društva, ki ga društvo podeljuje za izjemne dosežke na področju farmacije. V letu 2022 ga je prejela Tajda Miharija Gala, mag. farm., spec. Minařikova pri- znanja 2022 so prejeli: izr. prof. dr. Mojca Kerec Kos, mag. farm., Brigita Mavsar Najdenov, mag. farm., spec., Danica Novak Malnar, mag. farm., in izr. prof. dr. Matej Štuhec, mag. farm., spec. Vseh 5 društvenih priznanj sta podelila prof. dr. PODELITEV DRUŠTVENIh PRIZNANJ 2022 Andrijana Tivadar 271 farm vestn 2022; 73 Prejemnica Minařikovega odličja 2022 je Tajda Miharija Gala, mag. farm., spec. Prejemniki Minařikovih priznanj 2022 so: Izr. prof. dr. MOJCA KEREC KOS, mag. farm. – na predlog Ljubljanske podružnice BRIGITA MAVSAR NAJDENOV, mag. farm., spec. – na predlog Gorenjske podružnice DANICA NOVAK MALNAR, mag. farm. – na predlog Dolenjske podružnice Izr. prof. dr. MATEJ ŠTUHEC, mag. farm., spec. – na predlog Sekcije kliničnih farmacevtov POHVALE 2022 Celjska podružnica: Lidija Vrbovšek, Sanja Gominšek, Rok Cerovšek Gorenjska podružnica: Valentina Kosmač Bukovec Mariborska podružnica: Urška Lučev Primorska podružnica: Samo Mahovič Posavska podružnica: Maša Koritnik Zadravec, Petra Majcen, Metka Bogović, Tadeja Pavlin, Darja Bostič Sekcija seniorjev: Slavica Šešek Sekcija farmacevtskih tehnologov: Alenka Zvonar Pobirk, Klemen Korasa, Zrinka Abramović, Nejc Horvat, Natalija Škrbina Zajc, Mitja Kos Sekcija kliničnih farmacevtov: Rok Antolič Sekcija za zgodovino farmacije: Ivan Remškar Sekcija farmacevtov javnih lekarn: Miroslava Abazović, Marjetka Korpar, Mojca Kerec Kos, Milan Balaban, Patricija Dolinar, Iva Horvat D R U Š TV E N E V E S TI V pričakovanju svečane prireditve se gostje zbirajo pred Gledališčem Tartini. 272 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI Prejemnica MINAŘIKOVEGA PRIZNANJA 2022, izredna pro- fesorica dr. MOJCA KEREC KOS, mag. farm., je diplomirala leta 1999 in čez 4 leta doktorirala na Fakulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani, kjer je zaposlena na učiteljskem mestu. Pedagoško in raziskovalno deluje na področju biofarmacije, farmakokinetike in klinične farmacije. Pri tem uspešno sode- luje s številnimi kolegi v zunanjih lekarnah in bolnišnicah in jih s tem spodbuja k raziskovalnemu delu v njihovem kliničnem okolju. Številnim je mentorica pri magistrskih nalogah, dok- torskih disertacijah in specialističnih nalogah iz lekarniške in klinične farmacije. Je predsednica Komisije za strokovna vprašanja na Fakulteti za farmacijo ter Razširjenega strokov- nega kolegija za lekarniško farmacijo na Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije. Od leta 2018 je vodja Kluba alumnov Univerze v Ljubljani, Fakultete za farmacijo. Kot članica iz- vršnega odbora Študentske sekcije SFD je bila odgovorna za kontakt z mednarodno organizacijo International Phar- maceutical Students Federation. Tri mandate je bila tudi čla- nica Izdajateljskega sveta SFD. Svoje organizacijske spos- obnosti dokazuje kot predsednica organizacijskega odbora simpozija Sekcije farmacevtov javnih lekarn od leta 2016 na- prej in gostujoča urednica sedmih številk Farmacevtskega vestnika. Pri pripravi knjižic O pravilni in varni uporabi zdravil, izdanih ob dnevu slovenskih lekarn, sodeluje kot recenzentka. Od leta 2016 je področna urednica revije Acta Pharmaceu- tica. Za izjemno uspešno organizacijsko in strokovno delo na področju farmacije Slovensko farmacevtsko društvo Mojci Kerec Kos podeljuje Minařikovo priznanje 2022. Prejemnica MINAŘIKOVEGA PRIZNANJA 2022, BRIGITA MAVSAR NAJDENOV, spec. klin. farm., je smer svoje poklicne poti nakazala že s svojim diplomskim delom, ki ga je opravila v sodelovanju z Inštitutom za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske Fakultete v Ljubljani. Strokovno delo nadaljuje v lekarni Splošne bolnišnice Jesenice, kjer je 18 let vodila Komisijo za zdravila, od leta 2001 tudi Komisijo za antibiotike in sodelovala v ožji skupini Komisije za obvla- dovanje bolnišničnih okužb. Že kot specializantka klinične farmacije je pričela z delom na kliničnih oddelkih, s čimer je Splošna bolnišnica Jesenice postala ena prvih bolnišnic v Sloveniji s tovrstno dejavnostjo. Rezultate svojega razisko- valnega dela je uspešno objavila v 7 izvirnih in 1 preglednem znanstvenem članku. Svoje znanje rada deli s kolegi, je mentorica številnim študentom farmacije na Fakulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani in s strani LZS imenovana za glavno in področno mentorico specializantom iz klinične farmacije. Svoje znanje o zdravljenju z zdravili predaja tudi izven farmacevtske stroke, na Fakulteti za zdravstvo Angele Boškin na Jesenicah kot nosilka predmeta Farmakologija. Svojo prepoznavnost v stroki gradi na področju klinične farmacije v bolnišničnem okolju, še zlasti na področju ob- vladovanja bolnišničnih okužb in zdravljenja s protimikrob- nimi učinkovinami. Strokovnost, povezovalnost in predanost raziskovalnemu delu so tiste lastnosti in dosežki Brigite Mavsar Najdenov, s katerimi pripomore k uveljavitvi farmacije v zdravstvenem timu, zato ji Slovensko farmacevtsko dru- štvo podeljuje Minařikovo priznanje 2022. KRATKE UTEMELJITVE MINAŘIKOVIh PRIZNANJ (PREBRANE NA SLAVNOSTNI PODELITVI) Prejemnica Minařikovega priznanja 2022 izr. prof. dr. Mojca Kerec Kos, mag. farm. Prejemnica Minařikovega priznanja 2022 Brigita Mavsar Najdenov, spec. klin. farm. Prejemnica MINAŘIKOVEGA PRIZNANJA 2022, DANICA NOVAK MALNAR, mag. farm., je svojo poklicno kariero posvetila proizvodnji farmacevtskih izdelkov v Krki, tovarni zdravil, d. d., Novo mesto. Vseskozi verjame v idejo, da je ključen dejavnik za izdelavo varnih, učinkovitih in kakovos- tnih zdravil ustrezno izobraženo in usposobljeno osebje. Zato je bila sopodpisnica pobude za izdelavo kataloga standardov strokovnih znanj in spretnosti za pridobitev dveh poklicnih kvalifikacij, Upravljalec v farmacevtski indu- striji in Proizvodni procesničar v farmacevtski industriji, ki sta bili v letu 2001 sprejeti na Strokovnem svetu Republike Slovenije za poklicno in strokovno izobraževanje. Prvotnima dvema poklicnima kvalifikacijama so se priključile še 4. Od leta 2004 je bilo izdanih že 1781 certifikatov, od tega 1639 zaposlenim v Krki in 142 zaposlenim v drugih podjetjih in lekarnah. Prispevala je k vzpostavitvi Krkinih Učnih centrov in sistema permanentnega usposabljanja, ki zagotavlja do- bro usposobljene mentorje in izvajalce usposabljanj. S svo- jim entuziazmom vseskozi navdušuje mlade diplomante Fakultete za farmacijo za delo v proizvodnji, odgovorna je za organizacijo počitniškega dela bodočih magistrov far- macije in inženirjev ostalih naravoslovno tehničnih smeri, kakor tudi za obvezno delovno prakso farmacevtskih teh- nikov. Njeno delo je tudi skrb za kakovost v proizvodnji zdravil. V Krki je Danica Novak Malnar promotorka za član- stvo v SFD, saj nenehno vzpodbuja mlade tehnologe in tehnike k včlanitvi in sodelovanju v društvu. Že tri zaporedne mandate pa je tudi delavska direktorica in članica uprave družbe. Slovensko farmacevtsko društvo podeljuje Danici Novak Malnar Minařikovo priznanje 2022, ker je s svojo samoiniciativnostjo, prodornostjo, vztrajnostjo in dosled- nostjo prispevala k razvoju in napredku na področju proiz- vodne farmacevtske dejavnosti. Prejemnik MINAŘIKOVEGA PRIZNANJA 2022, izr. prof. dr. MATEJ ŠTUHEC, mag. farm., spec. klin. farm., je na Fakulteti za farmacijo v Ljubljani diplomiral leta 2010. Od takrat je zaposlen v Psihiatrični bolnišnici Ormož. Izvaja tudi pedagoško delo na Fakulteti za farmacijo v Ljubljani, Medicinski fakulteti v Mariboru in na ljubljanski podružnici dunajske Univerze Sigmunda Freuda. Njegov prispevek farmacevtski stroki se kaže v dolgoletni aktivnosti v Sekciji kliničnih farmacevtov pri Slovenskem farmacevtskem dru- štvu. V zdravstvenem sistemu sodeluje pri številnih po- membnih projektih implementacije klinične farmacije v slo- venski zdravstveni sistem. Kot specialist klinične farmacije se dnevno srečuje z optimizacijo farmakoterapije v bolniš- nici in ambulanti kliničnega farmacevta. Neposredno je so- deloval tudi pri implementaciji novega zdravstvenega pro- grama Psihogeriatrija, kjer je klinični farmacevt specialist obvezen član tima. Za Farmacevtski vestnik je napisal 5 člankov, je pa tudi avtor 34 znanstvenih prispevkov v revijah s faktorjem vpliva. Na področju psihiatrije je že leta med najuspešnejšimi slovenskimi raziskovalci v skupnih točkah iz objav. V mednarodnem prostoru je aktiven kot član ured- niških odborov revij ter član uredniškega odbora Interna- tional Journal of Clinical pharmacy ter voljen sekretar Sek- cije za psihofarmakologijo pri Evropskem psihiatričnem združenju. V letu 2020 prejel mednarodno znanstveno na- grado Medis Award. S strani Lekarniške zbornice Slovenije je imenovan kot glavni mentor pri specializaciji iz klinične farmacije. Kot predavatelj je sodeloval na več kot 30 va- bljenih zdravniških in farmacevtskih kongresih v Sloveniji in tujini. Z navedenimi predavanji je približal delo klinične far- macije zdravnikom in prispeval k prepoznavanju farmacije, zato Mateju Štuhecu Slovensko farmacevtsko društvo po- deljuje Minařikovo priznanje 2022. 273 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI Prejemnica Minařikovega priznanja 2022 Danica Novak Malnar, mag. farm. Predsednik SFD prof. dr. Marko Anderluh, mag. farm., podeljuje Minařikovo priznanje izr. prof. dr. Mateju Štuhecu, mag. farm., spec. klin. farm. Tajda Miharija Gala je študirala farmacijo v Ljubljani. Že v času študija je sodelovala pri znanstveno raziskovalnem delu na Inštitutu za farmakologijo Medicinske fakultete. Pod mentorstvom prof. dr. Franca Erjavca je opravila razisko- valno nalogo, za katero je prejela 1. Krkino nagrado. Na Farmakološkem inštitutu Medicinske fakultete je leta 1979 opravila tudi diplomsko nalogo. Po diplomi se je zaposlila v javni lekarni, nato pa leta 1981 v lekarni Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana, kjer je več kot 38 let posvetila bolnišnični farmaciji. Leta 1990 je zaključila specializacijo iz oblikovanja zdravil. Več kot 13 let je bila vodja lekarne v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. V študijskem letu 2005/2006 se je vpisala na Univerzitetni znanstveni podi- plomski študij biomedicine na Fakulteti za farmacijo v Lju- bljani pod mentorstvom prof. dr. Mirjane Gašperlin. V času od 1995 do 1997 je bila predsednica Slovenskega farmacevtskega društva, od leta 2006 do 2013 pa pred- sednica Sekcije bolnišničnih farmacevtov pri Slovenskem farmacevtskem društvu. S prevzemom vodenja Sekcije je uvedla letne mednarodne simpozije za bolnišnične farma- cevte in redno gostila pomembne strokovnjake iz tujine ter tako poskrbela za širitev znanja na področju bolnišnične farmacije. Aktivno je sodelovala pri projektih Lekarniške zbornice in Ministrstva za zdravje. V Lekarniški zbornici je bila članica številnih komisij. Sodelovala je v projektu: Strateške in pro- cesne smernice delovanja bolnišničnih lekarn, ki se je pričel v letu 2007 in je prinesel sodoben pogled in koncept razvoja bolnišnične farmacije v Sloveniji. Na Ministrstvu za zdravje je sodelovala pri projektu: priprava centraliziranega javnega razpisa za zdravila, ki je trajal dve leti. Sodelovala je tudi v projektu: priprava modela za zagotavljanje varne uporabe zdravil v slovenskih bolnišnicah, ki je pokazal stanje v slo- venskih bolnišnicah na področju varnosti pri uporabi zdra- vil. Kot predsednica SFD je navezala številne stike s kolegi v tujini, predvsem z bolnišničnimi farmacevti, kar ji je omo- gočilo spoznavanje novih pristopov v bolnišnični farmaciji, ki jih je uporabljala pri svojem delu in vpeljala v slovensko stroko in zdravstveni sistem, na primer: oskrba na domu za otroke s popolno parenteralno prehrano in centralizirana priprava citostatične terapije v bolnišnični lekarni. Leta 1996 je vključila slovenske bolnišnične farmacevte v Evropsko združenje bolnišničnih farmacevtov EAhP, kjer je imela tudi vodstvene funkcije in je vodila vrsto pomembnih projektov. V Evropskem združenju bolnišničnih farmacevtov je aktivno delovala več kot 20 let, sprva kot delegatka slovenskih bolnišničnih farmacevtov, 11 let kot članica odbora EAhP in 6 let kot podpredsednica EAhP. V odboru EAhP je vodila vrsto pomembnih projektov: v letu 2004 raziskavo o izobraževanju in profesionalnih kva- lifikacijah bolnišničnih farmacevtov v evropskih državah, v letu 2005 o varnosti bolnikov pri zdravljenju z zdravili v bolnišnicah Evrope, od leta 2004 do 2006 je vodila evrop- sko raziskavo o bolnišnični farmaciji (Survey EAhP 2005), ki je potekala v 22 evropskih državah, in v letu 2009 do 274 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI PREJEMNICA MINAŘIKOVEGA ODLIČJA 2022 TAJDA MIhARIJA GALA, MAGISTRA FARMACIJE, SPECIALISTKA IZ OBLIKOVANJA ZDRAVIL Prejemnica Minařikovega odličja 2022 Tajda Miharija Gala, mag. farm., spec. 2010 Survey EAhP 2010, ki je potekal v 31 državah. Mo- tivirala je tudi kolege v slovenskih bolnišničnih lekarnah, da so aktivno sodelovali v teh raziskavah, ki dajo natančen vpogled v aktivnosti bolnišničnih farmacevtov po Evropi. Rezultati raziskav so bili predstavljeni na kongresih EAhP leta 2007 in leta 2012 ter na www.eahp.eu. Napredno me- todologijo, uporabljeno v teh raziskavah, je predstavila na svetovnem kongresu farmacevtov (Federation International Pharmaceutique – FIP) v Istanbulu septembra 2009. Kot priznan strokovnjak je sodelovala pri pripravi Evropskih standardov bolnišnične farmacije (European Statements on Hospital Pharmacy), ki so bili sprejeti maja 2014, pa tudi pri oblikovanju strategije razvoja EAhP in bolnišnične farmacije v Evropi. Več let je bila tudi članica uredniškega odbora uradnega časopisa EAhP, European Journal of hospital Pharmacy. Skrbela je, da so bili v rubrikah News ter Focus Slovenia redno objavljeni prispevki z novostmi v stroki in zdravstvenem sistemu v Sloveniji. Sodelovala je tudi z Evropskim centrom za preprečevanje in obvladovanje bolezni ECDC pri pripravi Navodil za smo- trno rabo protimikrobnih zdravil ECDC leta 2016 in Evrop- skim društvom farmacevtov v onkologiji ESOP pri pripravi standardov v onkološki farmacevtski praksi QuapoS. Aktivno vključevanje v evropska združenja (EAhP, ESCP, ESOP, ECDC) ji je omogočalo spoznavanje evropskih smernic za razvoj bolnišnične farmacije, ki jim je sledila in jih postopno uvajala v prakso. Stroki pa je sledila tudi glo- balno. V mednarodnem farmacevtskem združenju FIP je bila članica bolnišnične sekcije več let in v času 2000 do 2001 vršila funkcijo pomočnice sekretarja bolnišnične sek- cije FIP. V letu 2007 do 2008 je sodelovala na globalni konferenci o bolnišnični farmaciji v sklopu FIP-a v delovni skupini »Distribucija in izdelava zdravil v bolnišnični lekarni« in s tem pri postavitvi standardov stroke, ki so veljavni na vseh kontinentih. Zaradi aktivnega dela na mednarodnem področju je bila povabljena k sodelovanju v misiji Svetovne zdravstvene organizacije (WhO) v Makedoniji leta 2009, ki je delovala na področju racionalne rabe in uporabe zdra- vil v bolnišnicah. Zavzetost za stroko in njeno delovanje na mednarodni ravni se je odražalo tudi pri delovanju sekcije v sloven- skem okolju. Poskrbela je za udeležbo naših članov na mednarodnih kongresih ter za njihovo aktivno sodelova- nje v projektih in odborih EAhP. Zavzemala se je za brez- plačno izobraževanje in izmenjave mladih farmacevtov iz manjših in manj razvitih držav na področju bolnišnične farmacije v okviru EAhP. Za slovenske bolnišnične far- macevte pa je organizirala daljše delovne prakse v na- prednejših bolnišničnih lekarnah v različnih evropskih državah. Leta 2001 je prejela Minařikovo priznanje, leta 2017 pa priznanje Evropskega združenja bolnišničnih farmacevtov. Za prispevek k razvoju bolnišnične farmacije ji Slovensko farmacevtsko društvo podeljuje Minařikovo odličje 2022. 275 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI V imenu letošnjih Minařikovih nagrajencev in v svojem imenu se zahvaljujem Slovenskemu farmacevtskemu dru- štvu in Odboru za podeljevanje društvenih priznanj za iz- kazano priznanje. Vsak od nas se je na svojem področju trudil za napredek stroke in s tem za dobrobit naših bolni- kov. Sama sem delovala v bolnišnici in se vedno zavzemala za bolnišnično farmacijo. Verjela sem, da se tudi v bolniš- ničnem okolju, kjer je farmacevtska stroka v manjšini, lahko strokovno napreduje in razvija, vendar pa je zato potrebno veliko truda, energije in vztrajnosti. V lekarni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKC LJ), kjer sem delovala skoraj celo svoje delovno obdobje, smo se lotevali in so- delovali v številnih projektih, in za dosežke gre zahvala te- danjemu vodstvu UKC LJ, predvsem pa mojim bivšim so- delavcem (nekateri so z nami tu v dvorani), ki so me dolga leta podpirali pri tem; tako pri projektih v okviru UKC LJ kot tudi v okviru Evropskega združenja bolnišničnih far- macevtov EAhP. Tudi veliko prostega časa je bilo potrebno posvetiti delu in zahvaliti se moram svoji družini, ki mi je vedno stala ob strani in me vzpodbujala. Prepričana sem, da podobno razmišljajo in čutijo tudi kolegi – letošnji prejemniki Minařikovih priznanj. Še enkrat hvala Slovenskemu farmacevtskemu društvu in lep večer vam želim. ZAhVALA PREJEMNICE ODLIČJA V IMENU VSEh NAGRAJENCEV Tajda Miharija Gala Po dveh letih, okuženih z epidemijo covid-19 in vsemi pri- padajočimi ukrepi, smo se farmacevtski tehniki spet srečali na simpoziju v živo. Tradicionalno na Rogli in tradicionalno zadnji vikend v mesecu maju – ta pripada farmacevtskim tehnikom. Še v času epidemije, ko smo lahko le upali in si želeli, da nam bo srečanje v živo uspelo, smo pričeli s pripravami na simpozij. Izbrali smo aktualno temo, za katero smo upali, da bo zanimiva za vse in bo pritegnila kar največ farma- cevtskih tehnikov: Samozdravljenje med in po virozi. Virusi so v zadnjih dveh letih gotovo ena najbolj pogosto uporabljanih besed in tem pogovora v strokovnih in laičnih krogih, vendar je v zvezi z njimi še vedno veliko vprašanj. Odlično uvodno predavanje doc. dr. Marka Pokorna, dr. med., z naslovom Vse, kar ste vedno želeli vedeti o virozah, pa si niste upali vprašati, pri katerem smo izvedeli veliko o vseh vrstah virusov, s katerimi živimo in bomo živeli še na- prej, je napovedovalo zanimivo nadaljevanje. Slišali smo nekaj o virusu opičjih koz, ki se je pojavil tudi že pri nas. Z zanimanjem smo prisluhnili prof. dr. Tatjani Lejko Zupanc, dr. med., saj je covid-19 podrobno razložila od izvora okužbe do trenutnega stanja epidemije. Eminentna pre- davateljica nam je predstavila zaplete pri okužbi z virusom, aktualna zdravila in težave, s katerimi se srečujejo pacienti še dolgo po tem, ko so covid-19 preboleli. V nadaljevanju je sledilo predavanje o virusnih okužbah dihal mag. Nine Pisk, mag. farm., in o trebušnih virozah, ki jih je predstavila Andrea Šetina, mag. farm. To sta področji, kjer smo farmacevtski tehniki največkrat v prvi bojni vrsti, ker se pacienti s tovrstnimi težavami najprej oglasijo v le- karni. Prvi dan simpozija je potekal tudi občni zbor Sekcije far- macevtskih tehnikov. V poročilih predsednice Karmen Grom je bil pregled dela v letu 2021. Zastavljeni program je bil zaradi že večkrat omenjenih vzrokov nekoliko okrnjen, ven- dar še vedno zadovoljiv. Zelo smo veseli, da nam je v sep- tembru 2021 navkljub vsem težavam zaradi epidemije uspelo izpeljati enodnevni simpozij v Zrečah, z naslovom Samozdravljenje starejše populacije. Sledil je zaključek prvega dne z večerjo in družabnim pro- gramom, v katerem je odličen DJ dvignil na noge večino udeležencev. Drugi dan simpozija je s svojim predavanjem začela doc. dr. Alenka Kovačič, mag. farm., spec. Samozdravljenje pred in po okužbi s koronavirusom je razložila poljudno, razumljivo, zanimivo. Stres management dr. Željka Ćurića, dr. med., nas je opomnil, da je zdravilo počitek in užitek. Naše zadnje predavanje strokovnjakinje za kulturo vedenja in poslovni bonton Bojane Košnik Čuk o pravilih lepega vedenja je na videz tema, ki jo obvladamo, a je porodila kar nekaj vprašanj, dvomov … ali res obvladamo? Z nekoliko časovne zamude, ki ni zmotila prav nikogar, smo zaključili simpozij. Veseli in zadovoljni, oboroženi z novimi znanji in veščinami smo zapuščali Roglo. Pa ne samo zato, ker smo poslušali odlična predavanja, pač pa tudi zato, ker smo se ponovno srečali, stisnili roko, videli nasmeh na obrazu. Zdaj vemo, da je to velik privilegij. 276 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI SIMPOZIJ SEKCIJE FARMACEVTSKIh TEhNIKOV NA ROGLI Slavica Ozmec Na občnem zboru Sekcije farmacevtskih tehnikov je o delu v letu 2021 poročala predsednica sekcije Karmen Grom. Med predavanji je bila dvorana polna, saj so zavzete udeležence simpozija pritegnili odlični predavatelji. Franc Minařik je umrl na svoj rojstni dan, 9. junija 1972, v Mariboru. Rodil se je 1887. leta v Smolniku na Pohorju kot sin upravnika steklarne Jožefa Minařika. Ljudsko šolo je obiskoval v Rušah, gimnazijo v Mariboru, šesto gimnazijo v Moedlingu pri Dunaju, farmacevtsko prakso v Chlodovu pri Karlovih Varih, Univerzo pa v Gradcu in leta 1909 diplo- miral. Do leta 1916 je deloval kot asistent deželne lekarne Trnkoczy-Zackal v Gradcu, med prvo svetovno vojno je delal v laboratoriju zdravilišča za tuberkulozo v horgasu, od leta 1916 do 1920 je vodil lekarno na Bledu, ki jo je po smrti huga Robleka prevzel od njegove vdove. Leta 1927 se je preselil v Maribor. Kupil je najstarejšo lekarno na Glav- nem trgu, Mestna lekarna pri Orlu, od lekarnarja Miroslava Prula. Lekarno so leta 1949 nacionalizirali, magister Minařik je bil sprejet v Mariborske lekarne in se do svoje smrti po- svetil zgodovini farmacije. Ob njegovih življenjskih jubilejih so se mu priznani strokov- njaki, domači in tuji, prijateljsko oddolžili za njegove zgo- dovinsko pomembne prispevke. Ob njegovi sedemdesetletnici so leta 1957 v Pokrajinskem muzeju v Mariboru odprli stalno lekarniško zbirko, dve leti prej je postal predavatelj zgodovine farmacije na novi far- macevtski fakulteti v Ljubljani. Tedaj ga je Mednarodno dru- štvo za zgodovino farmacije odlikovalo s Schelenzevo pla- keto. Profesor dr. hrvoje Tartalja iz Zagreba ga je imenoval »nestorja jugoslovanskih zgodovinarjev farmacije«. Zelo svečano je bilo tudi leta 1967 ob njegovi osemdesetle- tnici. Predsednik Mednarodnega društva za zgodovino far- macije prof. dr. E. G. Dann mu je takole izrekel priznanje: »Leta 1926 se je zbralo 30 mož, da bi ustanovili današnje Mednarodno društvo za zgodovino farmacije. Med njimi je bil tudi lekarnar Franc Minařik, ki je letos izpolnil 80 let.« Omenil je bibliografijo njegovih 32 naslovov, več kot 100 publikacij, izdanih v več jezikih, o zgodovini samostanskih lekarn, ki niso samo dragoceni prispevki za zgodovinarje, temveč tudi gradivo za kulturo obravnavanih področij. Ob 80. obletnici mu je prof. Dann izročil Winklerjevo plaketo, mariborski župan visoko državno odlikovanje, prof. dr. Vitolo z Univerze v Pisi Lauri di Palatino, dekan Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani pa pismo o nameri, da ga bo fakulteta imenovala za izrednega profesorja za zgodovino medicine. Ganljiva je njegova zahvala sodelavcem v mariborskih le- karnah: »Lepi dnevi praznovanja moje osemdesetletnice so mimo. Bili so zame pravljični in le počasi se vživljam zo- pet v vsakdanjost. Ti enkratni doživljaji mi bodo ostali v trajnem spominu kot vaše jubilejno darilo.« Minařikov prijatelj, pesnik Janko Glazer, ga je takole opisal: »Bil je človek, pripravljen dajati več, kot je zahteval zase: nesebičen, uslužen, tenkočuten, obziren, dober. Izjemen človek: človek, ki je znal in si upal biti tudi zadovoljen, če- prav seveda (kakor nikomur) tudi njemu ni bilo prizaneseno z udarci. A imel je nekaj, česar nima vsak: več kot uspehi v denarju mu je bilo zadoščenje, ki mu ga je prinašalo delo. Živeti je pomenilo zanj delati!« Nemško društvo za zgodovino farmacije ga je odlikovalo s Ferchlovo medaljo, ki jo je Minařikovima hčerkama na pri- ložnostni prireditvi v Mariboru izročil prof. dr. hagen hein, predsednik Mednarodnega društva za zgodovino farmacije (to odlikovanje se podeljuje po smrti). Pripis: Franc Minařik je bil človekoljub in dejaven samaritan. V mladosti je napisal veliko pacifističnih prispevkov. Do pet- desetih let je svoja dela objavljal v tujini, saj našega stro- kovnega časopisa še nismo imeli. V tujini so ga bolj cenili in spoštovali kot doma. Dolgo si je prizadeval za ohranitev in obnovo Olimske lekarne. Danes je znana kot biser Slovenije. Narod, ali stroka, ki si ne prizadeva slediti svojim zgodovin- skim dogodkom in svojemu razvoju, ni kultiviran. Strokovne delavke in delavci Mariborskih lekarn se vsako leto na so- boto, blizu 9. junija, rojstnega dne magistra Franca Minařika, predstavijo ljudem s svojimi izdelki za ohranjanje dobrega telesnega in duševnega zdravja. Letos na Trgu svobode. 277 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI OB 50-LETNICI SMRTI MAGISTRA FRANCA MINAŘIKA Lovro Dermota Člani Mariborske podružnice s predsednico Vesno Farič Tuš, mag. farm., 9. junija 2022 ob spominski plošči, posvečeni Francu Minařiku. 278 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI Predsednik Ljubljanske podružnice SFD Peter Demšar in zmagovalci popoldanskih farmacevtskih iger. V soboto, 11. 6. 2022, so po dvoletnem premoru zaradi epidemije covid-19 ponovno potekale Športne igre SFD, ki jih za vse člane Slovenskega farmacevtskega društva že tradicionalno organizira Ljubljanska podružnica. Udele- ženci so se v dopoldanskih urah zbrali na idilični lokaciji poleg jezera Črnava v Preddvoru. Pohodniki so se odpravili k cerkvi svetega Jakoba nad Preddvorom, kolesarji pa na kolesarski krog s ciljem pri Trbojskem jezeru. Po približno treh urah sta se obe skupini brez poškodb in dobre volje vrnili na izhodišče in porabljene kalorije nadomestili z obilnim kosilom. Ker na farmacevtskih druženjih ne gre brez stro- kovnih vsebin, smo udeleženci z zanimanjem prisluhnili krajšemu predavanju doc. dr. Staneta Pajka, mag. farm., s Fakultete za farmacijo, ki je razkril nekaj zanimivih podrob- nosti o mineralu magneziju in uporabi pri športnih aktivno- stih. Druženje smo nadaljevali s športnimi igrami, pri katerih se je pri lokostrelstvu in raznih igrah z žogo pokazala tudi tekmovalna plat farmacevtov. Vse sodelujoče ekipe so za svoj trud prejele praktične nagrade, predvsem pa ni manj- kalo obilo smeha in zabave. Športne igre so vedno predvsem priložnost za druženje farmacevtov z različnih delov Slovenije in različnih področij farmacije. Tako je dogodek minil v prijetnih izmenjavah mnenj tako s strokovnega kot tudi zasebnega področja. Udeleženci smo se strinjali, da so tudi takšni dogodki za člane Slovenskega farmacevtskega društva pomembni, saj utrjujejo vezi med farmacevti, ki delujejo na različnih področjih in imajo različna znanja in izkušnje. ŠPORTNE IGRE SFD Peter Demšar, mag. farm., predsednik Ljubljanske podružnice SFD 279 farm vestn 2022; 73 D R U Š TV E N E V E S TI vaš partner pri zdravju Med pohodom na Sv. Jakoba smo se učili tudi nordijske hoje. Zahvaljujemo se našim podpornikom. Tekmovalno vzdušje na popoldanskih farmacevtskih igrah. Dopoldansko druženje so nekateri začeli na kolesu. Udeležence Športnih iger SFD 2022 je nagradilo tudi vreme. B E LE Ž K E NAPOVEDUJEMO, VABIMO, OBVEŠČAMO DOGODKI SFD Dan slovenskih lekarn 26. september 2022 ZDRAVILA ZA OTROKE 20. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn 25. oktober 2022, Ljubljana NOVOSTI NA PODROČJU MAGISTRALNIh ZDRAVIL Jesenski homeopatski simpozij 19. november 2022, Ljubljana PRIMERJAVA hOMEOPATSKIh ZDRAVIL TREh KRALJESTEV Vabljeni. Več informacij na www.sfd.si 281 farm vestn 2022; 73 B E LE Ž K E Če še niste, je zadnji čas, da aktivirate svoje pohodne čevlje, saj vas Gorenjska podružnica SFD v sklopu projekta vabi na tradicionalno druženje, ki bo v soboto, 10. septembra 2022. Sprehodili se bomo po netradicionalni turi: Koča pri Savici - Dom na Komni. Zasledujte podrobnosti, da vam ne pobegnejo. V PRIMERU SLABEGA VREMENA POHOD ODPADE. Sponzor dogodka: FARMAHR BI PONOVNO NA VOLJO SODOBNA FITOTERAPIJA – Z DOKAZI PODPRTA UPORABA ZDRAVILNIh RASTLIN PONATIS 2021 Naročila: tajnistvo@sfd.si FITO S Z DOKAZI TERAPIJA ODOBNA ZDRA PODPRT VILNIH RASTLIN A UPORABA urednika MIN ERALI, AMTVI INI K Fe 2n + Z + C 2+ Mg2+ 2+a edniki rU ..sfd.siwww 284 farm vestn 2022; 73 B E LE Ž K E BELEŽKE: Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove. Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje! 01 470 98 00 | www.kemofarmacija.si Pot do zdravja Infi n iti M RM