ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI PRI GASTROINTESTINALNIH URGENTNIH STANJIH Nataša klafelc Pri bolnikih z rakom so pogosta gastrointestinalna urgentna stanja. Nekatera izmed njih nastanejo hitro in bumo ter zahtevajo takojšnje ukrepanje, ker ogrozijo bolnikovo Življenje' Motenih je vseh 15 vrst aktivnosti zdľavstvene nege po V. Henderson' zato je zdravstvena nega usmerjena v pľavočasno zaznavan1e prvih znakov in oceno tĺenutnega stanja. ľri pľepoznavanju pľvih znakov gastrointestinalnih urgentnih stanj je sodelovanje bolnika in svojcev zelo pomembno. Najpogostejša gastľointestinalna uľgentna stanja so . ZapoÍa požiralnika in črevesja, . perforacijačrevesja' . krvavitve iz gastrointestinalnega trakta, . ascites. Zapora požiralnika ĺn črevesja - ileus Rak lalrko povzroči obstrukcijo kateľega koli votlega organa. Do zapore prebavnega träkta kot posledice maligne bolezni, kije že napredovala ali kot posledice njenega zdravljenja lahko pride na kateľem koli delu od ust do anusa. Vzrok je lahko fast tumorja v svetlino prebavne cevi (Želodec, debelo črevo), kompresija drugih primamih tumorjev (tanko črevo) ali karcinoza. Samo zdľavljenje paje odvisno od mesta in stopnje zapoľe, kliničnih znakov ter ľazširjenosti bolezni. Zapoľa požiralnikaje znak, daje bolezen Že ze|o napredovala, lalrko jo povzročijo metastaze iZ pljuč, kardije želodca, mediastinuma, dojke, medtem ko je rast primaľnega tumorja poŽiralnika redka' Težave, ki nastanejo zaĺadi zapoĺe požiralnika, se kažejo z disfagijo, kaľ pomeni, da je moten prehod hrane iz ust skozi poŽiľalnik do želodca. Hľana zastaja v požiralniku. Značilno za organsko disłagijoje stopnjevanje težav, ko se Zapora širi in poglablja' Najprej je moten pľehod trde hrane, pozneje pa tudi tekoče. Ko bolnik ne more zauźiti niti tekoče hrane, uvedemo Irranilno stomo v Želodec ali tanko črevo. Poleg disfagije se pojavi tudi odinofagija, ki pomeni boleče poŽiranje; laIrko se pojavi tudi reguľgitacija in aspiľacija ter gastrointestinalni ľet-luks, kaľ povzľoči izgubo telesne teŽe teÍ pľopad bolnika. Najpogostejše negovalne diagnoze: . moteno hranjenje, ki nastane zaĺadí zapoĺe požiralnika in se kaŽe z disfagijo in odinofagijo; . poieticiŻiiliżt llevattltlsĹ trspiľacije kclĹ pĺ'lsiccĺica ľeĺ'iuksa ob zapori poŽiraiĺlika; . potencialna nevalnost infekcije, če ima bolnik lrranilno stomo. 26 Nataša Knafeĺc, l,iš. lneĺl.ses., ollkološki illštitut Ljub ljana SpeciÍične aktivnosti medicinske sestľe: . bolniku ĺazloźimo, naj hrano dobro pľeŽveči (damo mu čim manj suhe hrane); . ob obroku naj uživa dovolj tekočine; . naročimo kašasto, pasirano ali tekočo dieto, odvisno od bolnikove sposobnosti požiranja; . pri hranjenju naj sedi z zravnanim zgornjim delom telesa; . svetujemo mu, naj uživa številne majhne obroke čez dan; . poučimo ga o pomembnosti ustne higiene; . 15 - 20 min pred obľokom apliciramo lokalni analgetik peroralno, če ima bolečine pri požiranju; . pozorni smo na vnos lrrane in tekočin - uravnovešena takočinska bilanca: . pomembnaje pravilna tehnika apliciranja tekoče hrane prek hranilne stome; . ko enteĺalno hranjenje ni več mogoče, medicinska sestra aplicira totalno parenteľalno prelrrano po naročilu zdľavnika. Pľi črevesni zapori je motena normalna peristaltika črevesja in tako neprebavljena črevesna vsebina lahko pľivede do življenjske ogroŽenosti. Zapore tankega črevesja so v 90 ?io nernalignega izvora in so rezultat adhezij po abdominalnih operacijah ali po obsevanju. Le l0 - 20 a/o zapoĺ je malignega izvora, in to v veliki večini metastatski tumorji debelega črevesa' jajčnikov ali materničnega vratu. Zapore debelega čľevesa pa v 90 7a priĺneĺov povzľoča maligni primarni tumor' Zelo pozomi moramo biti' če bolnik bruha smľdečo, rjavkasto vsebino, podobno blatu - mizeľere. Bolnik ima ob tem močne količne napade, trebuh je na otip boleč in napet, pred tem že nekaj dni ni odvajal ali pa se obstipacija zamenjuje z diarejo. Je prestrašen, utrujen, ĺazdraźen, kaž'e znakę pľopada. Pri obstrukcijskem ileusu je zdravljenje operativno, od konzervativnih ukrepov pride v poštev karenca, nazogastrična sonda z razbremenilno sukcijo, klistir, zdravila' ki blokirajo želodčno izločanje, aplikacija parenteralne lridracije in hrane. Paralitični ileus nastane, kadar je delovanje črevesa upočasnjeno ali onemogočeno, npr. po opeľaciji. Zdrav|jen1e je konzervativno z zdravili, ki pospešujejo peristaltiko ter zdravljenje osnovne bolezni. Najpogostejše negoYalne diagnoze : . primankljaj tekočine zaradi bruhanja ob zapori črevesja; . motnje psiho1izičnega udobja zaradi vzdraŽenosti sluznic, ki nastane zaradi želodčne sonde, črevesne cevke ali pa slabosti in bruhanja; . Inotnje hľanjenja kot posledica pľedpisanega terapevtskega ĺeŽiĺna - karenca; . stľah pľed neznaninl izidom zapleta. Specifične aktivnosti medicinske sestre: . bolniku ľazloŽiĺno, da ne sme ničesar zauŽiti skozi tlsta, ustnice naj si vlaži s kamiličnim čajeln; . poostľimo ustno lrigieno in osebno higieno; . po naročilu zdravnika Vstavilno želodčno sondo, urinski kateteľ, ob hudih vetrovih črcvesno cevko; . odvzameIno kri za kĺvne pľeiskave; . vodimo bilanco tekočinl 27 parenteralno nadomeščamo tekočine po zdravnikovem naľočilu; opazujemo bolnika in njegovo stanje, opazujemo napetost trebuha, moľebitne bolečine, kľče; aplikacija analgetikov, spazmolitikov, antiemetikov po zdravnikovem naľočilu; vodimo evidenco odvajanja blata in vetrov; psihična in fizična priprava na morebitno operacijo; bolniku namenimo veliko pozornosti, kerje zelo pľestľašen, teľ ga spodbujamo, naj zaupa v postopke zdravljenja. Peľfoľacĺja črevesja Vsi gastrointestinalni tulĺoľji lahko peľťoriľajo in povzročijo uĺgentno stanje, kot je akutni abdomen, pri katerem moľamo fakoj rlkrepati, ker je holnik Življenjsko ogľožen. Perforirajo lahko peptične ĺazjede, do spontane ruptuťe lahko pľide napogosteje pri kaľcinomu črevesja, ľedko pa pri raku Želodca, limfomu Želodca po kemoterapiji, vnedih in kronični zapori črevesja. Bolnik začuti nenadoma močno bolečino, kot bi ga kdo dregnil znoźem, in začuti, da seje nekaj razlílo, peristaltika poneha, pľide do rupture, perťoľacije z znaki peritonitisa. Potľebna je takojšna operacija. Zaradi razlitja črevesne vsebine V prosto trebušno votlino se bolečina lritro širi po celem tľebulru in je stalna. Bolnik postaja nemiren, leži na boku s pokrčenimi nogami, brulra. Bruhanje nastane zaradi draŽenja potrebušnice. Pri napredujočem peľitonitisu pride do atonije črevesja in ľeÍ-leksno bruĺranje želodčne vsebine in żolea pľeide v nemočno zlivanje umazane, smrdljive tekočine tankega črevesja. Pľi perfoľaciji je tľebušna stena močno napeta kot deska zaľadi dľaženja paľietalne potrebušnice. Stanje se slabša in se kaže kot splošna pľizadetost (tahikardija' nemir, Iraloniľane oči, hladna koža, pojav septičnih tempelatur, izsušenost, prizadetost kardiovaskularnega sistema)' Zdľavljenje je operativno Z odstranitvijo žarišča in toaleto trebušne r'otline, dľenažo žarišča navzven in antibiotično zaščito. Najpogostejše negovalne diagnoze: . močna bolečina' ki nastane zaradi perfbracije; . bľuhanje, ki nastane zaradi draŹenja potľebušnice; . Inoteno vzdrŽevanje normalne telesne tempeľature' ki nastane zaľadi peľitonitisa in se kaže s septični lni teInpel'rtuľalni ; . potencialna nevarnost septičnega šoka; . ĺnotena je bolnikova samooskľba zaradi splošnc prizadetostí; . obstaja potencialna nevaťnost za nastanka dehidľacije zaradi bľuhanja in pľemajhnega vnosa tekočin, ki se kaŽe z izsušenostjo kože in sluznic' zmanjšan je tuľgoľ koŽe, zrnanjšano je izločanje urina. Specifične aktivnosti medicinske sestľe: . meľjenje osnovnilr Življenjskih ĺunkcij (pulz' kľvni tlak, telesna tempeľatuľa); . ocenjevanje stopnje bolečine in njenili značilnosti; . pomoč pri namestitvi bolnika v udoben položaj, cla zntanjšamo napetost hebušnih lĺišic in bolečino; 28 odvzem krvi za krvne preiskave; vstavitev želodčne sonde Z razbremenilno sukcijo in uľinski kateter za merjenje diuľeze; vodenje bilance tekočin; opazovanje in zapisovanie konzistence in količine izbrulranih mas; parenteĺalno nadomeščanje tekočin in elektrolitov po zdravnikovem naročilu; aplikacija analgetikov, antipiretikov in antiemetikov po zdľavlrikovem naročilu; okrepljena ustna in osebna higiena; psihična in fizična pľiprava na operacijo; pomiľitev bolnika. Kľvavitve iz gastrointestinalnega trakta Krvavitve iz pľebavil so pogosto znak bolezni prebavil. Najpogostejši vzroki krvavitev iz gastrointestinalnega tľakta so peptične ĺazjede želodca in dvanajstnika' varice požiralnika, gastľitis, maligni in benigni tumorji, Malloľy - Weissov sindrom' kronična vnetja črevesja, hemoroidi, raznę Žilne nepravilnosti itd. Pogosto nastanejo kľvavitve pľi bolnikih z gastľointestinalno maligno bolezníjo kot posledica kiruľškega, kemoteľapevtskega in obsevalnega zdravljenja, krvavitev iz samega tumoľja pa je redka. Tveganje, da pri takem bolniku pride do kľvavitve je večje, če ima bolnik v anamnezi peptično razjedo oziroma jemlje antikoagulantna zdravila, nesteroidne antiľevmatike, aspirin itd. Po načinu nastanka delimo kľvavitve na akutne in kronične; po količini izgubljene kľvi na obilnc' manjše in skrite (okultne); po izvoru pa na krvavitve iz zgornjega in krvavitve iz spodnjega dela pľebavil. Kar 85% vseh kľvavitev izyiĺaiz zgornjega dela prebavil. Klinično se krvavitve izraŽajo s hematemezo, ĺneleno, hemohezijo in bolj ali manj izľaŽeno splošno prizadetosdo (hemoragični šok)' ki lahko zelo hitro ogľozi Življenje bolnika. Hematemeza pomeni bľuhanje sveže rdeče ali staĺe črne krvi' Pľaviloma nastopi pľi obilnejših krvavitvalr iz zgornjíl'l prebtrvil. Do bruhanja črnikasto rjave, kavni usedlini podobne tekočine iz ž.elodca ali dvanajstnika, pľide zaradi zadľž'eyanja krvi v želodcu, kjer se je pod vplivom solne kisline hematilliziľala. Pľi bľuhanju sveže ľdeče krvi je izvor krvavitve poŽiralnik oziroma pri zelo obilni kľvavitvi iz źelodca ali dvanajstnika ni pľišlo do tvorbe hernatina s solno kislino zaľadi hitľega ľeÍluksa. Melena je odvajanje čľnikastega, smolaste-ta, katľanu podobnega blata. Nastopi pľi krvavitvi iz zgoľnjega in spodnjega dela pľebavil, če je pľchajanje čľevesne vsebine počasno. Kri se Inoľa zadrźatí v črevesju vsaj 8 uľ, dajo encimski pľoccsi spremenijo v črno Smolasto blato. Je znak Že potekajoče ali že končanc krvavitve. Je pogostejši znak krvavitve kot hematelneza. Nastane že ob izgubi ó0 - 100 ml kľvi na dan. Značilno smľdeče, čľl-lo, mazavo blato že na pogled ločiIno od psevdomelene, prav tako čľnega blata, ki ga povzľočijo zdľavila, lrľana, železovi prepaľati, oglje, nekateľi antacidi in vina, ki vsebujejo tanin. HeInohezija je odvajanje bolj ali manj svetle kľr'i, 1lonrešane z blatom, ali samo kľvi. Največkľat llastalie pľi kľvavitvi iz spodnjih pľebavil ali pri obilni kľvavitvi iz zgornji|l pľebavi1' ki zelo hitľo pride skozi čľevo, meleni je običajno pľiInešana sveŽa ľdeča kľi. Ż9 okultna - skľita krvavitev je rnikľoskopsko izgubljanjc krvi iz pľebavil, ki se čez čas pokaŽc s sideropenično anemijo. Akutne krvavitve so običajno obilnejše. obilna krvavitev Zaľadi prevelike prostoľnine kmalu spľoži bľulranje in iztľebljanje blata. Lahko sc pojavi Že pred znaki hipovolemičnega šoka, do katerega lahko pľide źe pĺi izgĺtbi 10c/o krvi, čeje kľvavitev hitra. Kľonične kľvavitve so počasne, organizem se počasi pľilagaja izgubi, zato se klinična slika šoka pojavi le izjernoma, čeprav lahko bolniki tako izgubijo več kot 50olo krvi. Klinično se kaže z dalj časa trajajočo meleno in sideľopenično anemijo. Bolnik, ki kľvavi, toži o slabosti, žeji, mcgli se lnu pred očrĺi, šumi lnu v ušesili, je pľestľašen, bled, koža je hladna, pokľita z lepljivim znojeIn, diha pospešeno, pulz je hiter in slabo tipljiv, krvni tlak pada, bolnik je bled , sluznica ust in konice ušes so cianotične, utrujell je. opazne so palpitacije, dispneja, vľtoglavica, pojavi se hemateIneza in / ali melena. Zdravljeĺlje bolnika, ki kľvavi iz pľebavil, je lahko konzeľvativno z zdravili, z endoskopsko helnostazo ali operativno. Najpogostejše negovalne diagnoze: . potencialna nevaľnost za nastaIlk Iienroľagičnega šoka zaľadi obilne kľvavitve iz gastľointestinalnega tľakta, ki se kaŽc s padcem kľvnega tlaka, motnjo zavesti, tahipnejo, vľtogliivico, dispnejo itd; . potencialna nevarnost aspíľacije zaradi izbľuhanilr mas ob krvavitvi; . lĺoteno odvajanje, ki je nehotno in je posledica kľvavitve' iz,raŹa pa sc z Ineleno ali hemohezijo; . Strah, ki nastane zaľadi akutnega stanja in se izľaža kot občutek ogľožeností, pľestľašenosti, ncmira; . tekočinski primanjkljaj zaradi obilne gastľointestinalne kľvavitve; pojavi sc šibkost, vľtoglavica, bledica, hipotenzija itd; . lnotena satnooskľba zaľadi splošne prizadetosti; . lnoteno je psihotizično udobje zaradi urgentriega stanja' raznilr katetrov, infuzij, diagnostíčno-teľapevtskega ľeŽiĺna. Specifične aktivnosti medicinske sestľe: . nleljenje osnovniIr življenjskih tirnkoij ( kľl,nega tlaka, pulza), ocenjevanje stanja zlvestil " opazovatlje in zapisor'anjc značilnosti in količirre izbľuhaniIr rlzrs in blata, . r'odcnje bilance tekočin; . pľi veliki izgubi kľvi in šokiľaneĺn bolniku po zdľirvnikovetn naročilu takoj nastavimo parenteľalno hidľacijo ter kľi oz. kľvne pľipľavkc; -,,^,-,.1,: ^.t,,,.^,- 1.,.,,i -- 1.,.,,,^^,-.^;.1,^,,^. . pľel]oznŁrvanje znakov poslabšanja hipovolenlije, kot so: zllanjšana ditlľeza, konccntľiľani uľin, bolnikovo izločanjc jc večje kot vnos, v blatu ill izbľtrhiuih nlasah jc opaziti kľi; . bolniku ľazložiIno, dir moľa lež",lti z' dvignjeniIn vznoŤjen, da se izognemu hujši kľvavitvi, ter v bočneĺn poloŽaju, da ne pľide do aspiľacije, počasi laliko spľeminja položaj; 30 povemo mu, da ne sme Zauźiti nobene hrane ali tekočine skozi usta, če je zelo Žejen, mu damo koščke ledu, da jih ĺaztaplja v ustih; pomagamo mu pri osebni higieni, okrepimo ustno higieno oziroma mu prinesemo ledvičko in staničevino pľi bruhanju, okrepimo anogenitalno higieno pri meleni; bolniku pomagamo pri uriniranju in odvajanju; s liematestom nadzoľujeĺno blato zaradi možnosti skritih krvavitev; psihična in fizična pľiprava na endoskopsko hemostazo s skleľozacijo oziroma priprava na opeľacijo; bolnika spodbujamo in mu vlivamo zaupanje. Ascites Ascites je nabiľanje tekočine V pľosti trebušni votlini in je spremljajoči znak številnih bolezni. Y 90 7o primeľov so najpogostejši vzroki ascitesa ciroza jeteĺ, srčno popuščanje, maligne bolezni in TBC. Pĺi rakavih bolnikih je ascites znak že zelo napredovale bolezni, kot so rak jajčnikov, dojke, trebušne slinavke, pljuč' želodca in debelega črevesa. Ascites nastane zaradi povečanega pritiska v portalni veni in je znak hude jetrne okvaľe.V trebušni votlini se lahko nabere do deset litrov rumenkaste tekočinę, ki zelo ovira bolnika pri vsakodnevnilr aktivnostih. Nabiranje ascitesa pospeši tudi zmanjšana koncentracija albuminov v seľumu' ki je pogost simptom pri razširjeni bolezni. Pojav ascitesa je precej uľgentno stanje, posebno takrat, kadar se nabere več litĺov tekočinę v tfebuhu. Bolnik občuti napetost, poveča se obseg trebuha' zaradt povečanega pritiska se trebušna prepona pomakne navzgor, tako se zmanjša pljučna kapaciteta in bolnik teŽko diha' Potrebna je razbĺemenilna punkcija z abdominalno drenaŽo ascitesa' primernaje manj slana hrana in zdľavnik predpiše diuretik. Najpogostejše negova|ne diagnoze: . motnje pri dihanju, ki so posledica ascitesa in se izražajo z dispnejo; . bolnik ima težave pri samooskľbi zaradi napredujoče bolezni; . potencialna nevarnost infekcije zaradi razbremenilne drenaže: Specifične aktivnosti medicinske sestľe: . pomoč pľi vsakodnevnih opravilih; . bolniku omogočimo udoben' polsedeč polożaj, da mu omilimo teŽave pri dihanju in bolečine v trebuhu; ' pozoľni smo na znake ínfbkcije (povišana telesna temperatura, Vneto vbodno mesto dľenaŽne cevke); ' aseptična oskľba dľenažIle cevke in melljava vľečk teľ opazovanje in zapisovanje količine in barve ascitesa; . z bolnikom se pogosto pogovaľjamo in ga spodbujalno. 31 Povzetek Z individualno in celostno obravnavo bolnika ter dobro pripravljenim načrtom zdľavstvene nege lahko medicinska sestľa veliko prispeva k čirn boljšemu poteku zdravljenja in dobľemu počutju bolnikov. Liteľatuľa: ]. Eržell 'I. Rak požircilltikcĺ. In: Šnbttc B, Budihntl M, Lindtner J et cl!, eds. Rak prebavil' Lajšanje kľollične bolečine. ]]. onkološki vikend, Bled. Ljubljana: Sĺol,ellsko zclľcll,lliško tlnłš^,o, 1997: 29-35. 2' Jeĺenc Ę Repše S, Štoľ Z, onejc M, Jtn,an R. Rcĺk šilokega črel,escl ill tląl'lke. ln: Šĺcĺbuc B, Buclihna M, Lilltltner J et cĺl, eds. Rak pľebavil. Lajšanje kľolličlte bolečine. ]]. Unkolośki yikend, Bled. Ljubljana: Slol,ensko ztlralniško cĺruš^,o, 1997: 47-56. 3' Mttrkollič S, Paliatĺl,na zclrąl,ljelia pri raku prebal,il. In: Šnbuc B, Budihncĺ M, Lincĺtner J et cĺ!, etls. Rak prebavil' Lajšcĺnje klonične boIečine' ] ]. oltkološki vikelld, BLed. Ljubljclna: Slol,ellsko zdľcll,llĺško tllltšfi,o, 1997: l l7-36. 4' Fľas AĄ ed. onkologijct. Ljubljana: Kcĺtedľa za onkoĺogijo in ľacĺioterapijo, ollkološki iltštitttt, 1 994: 238-63. 5. Slnľkolj V, ed. Kirurgija. Ljt.tbljcĺncĺ: Sledi, 1995: 427'41. 6. Noľtoll JA, Boĺĺinge r RR, Clnng A et al. Suľgel1, bcLsic science antl clillical el,itleltce. Nelĺ, Yoľk: Sprillgel; 2001 : 1823-36. 7. Šnbttc B. Lajšcnje gttstlointestinalnih težcn, ząľcLtli ľaka in zdľal,ljenja. In.' Lindtner J, Šmbuc B, Bešić N et aĺ, eds' Dľužillski zc!ľąl,ltik in ľak. ]5. onkološki yikend. LjubljcutcL: Slol,ensko