589
Strokovni prispevek/Professional article
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z RAKOM
DEBELEGA ČREVESA NA ODDELKU ZA
ABDOMINALNO IN SPLOŠNO KIRURGIJO SPLOŠNE
BOLNIŠNICE MARIBOR V OBDOBJU 1998–2001
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH COLON CANCER IN DEPARTMENT FOR
ABDOMINAL AND GENERAL SURGERY AT MARIBOR GENERAL HOSPITAL
IN YEARS 1998–2001
Borut Gajzer, Miran Koželj, Bojan Krebs
Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2004-02-04, sprejeto 2004-06-08; ZDRAV VESTN 2004; 73: 589–92
Key words: colon cancer; surgical treatment; postoperative
mortality; survival
Abstract – Background. The aim of this paper is to present
and assess a surgical treatment of patients with colon cancer.
Methods. All patients with colon cancer, who were operated
in years 1998–2001, were included in the analysis. We have
collected data including patients age, localization and stage
of cancer, types of preformed procedures, postoperative mor-
tality, disease recurrence and survival of the patients.
Results. We have operated on 308 patients with histological
evidence of colon cancer in abovementioned period. The ave-
rage patients age was 66.5 years (SD = 11.1; 95% CI: 44.3–
88.7). Primary tumor was most commonly (36%) located in
sigmoid colon. UICC stages were as follows: stage I 34 patients,
11%; stage II 141, 46%; stage III 64, 21%; stage IV 69, 22%.
We have performed 287 resections of colon (93% resectabil-
lity), of these 214 (75%) were potentially curative R0 resec-
tions. Share of urgent procedures was 21%. In the postopera-
tive period 22 patients (7%) have died. Postoperative morta-
lity was significantly higher by urgent (19%) compared to sche-
duled procedures (4%) (χ 2 = 16; df = 1; p = 0,005). In the ob-
served time 22% of patients developed recurrent cancer.
Mean survival rate of our patients was 1274 days or 3.5 years
(SD = 191; 95% CI: 900–1648). Calculated overall five years
survival rate was 45%.
Conclusions. Planned and registered surgical treatment of
patients with colon cancer, surgical specialization in colon
surgery and adjuvant oncological treatment have shown the
same incentive results, reflected in increased survival rate.
Ključne besede: rak debelega črevesa; kirurško zdravljenje;
pooperativna smrtnost; preživetje
Izvleček – Izhodišča. Namen pričujočega dela je prikazati
in ovrednotiti kirurško zdravljenje bolnikov z rakom debele-
ga črevesa.
Metode. V analizo smo vključili vse bolnike z rakom debelega
črevesa (RDČ), operirane v letih 1998–2001. Zbrali smo po-
datke o starosti bolnikov, umestitvi in stadiju rakov, vrstah
operacij, pooperativni smrtnosti, ponovitvah bolezni in pre-
živetju teh bolnikov.
Rezultati. V omenjenem obdobju smo operirali 308 bolnikov s
histološko dokazanim rakom debelega črevesa. Povprečna sta-
rost bolnikov je bila 66,5 leta (SD = 11,1; 95% IZ: 44,3–88,7).
Primarni tumor je bil največkrat (36%) v sigmoidnem delu
kolona. Razporeditev po klasifikaciji UICC je bila: stadij I 34
bolnikov, 11%; stadij II 141, 46%; stadij III 64, 21%; stadij IV
69, 22%. Naredili smo 287 resekcij debelega črevesa (93-od-
stotna resektabilnost), od tega 214 (75%) potencialno ozdrav-
ljenih resekcij R0. Delež urgentnih operacij je bil 21%. V po-
operativnem obdobju je umrlo 22 bolnikov (7%). Pooperativ-
na smrtnost je bila statistično značilno višja pri urgentnih
posegih (19%) v primerjavi s programsko operiranimi bolni-
ki (4%) (χ 2 = 16; df = 1; p = 0,005). V opazovanem času po
posegu je pri 22% bolnikov prišlo do ponovitve bolezni. Sred-
nje preživetje naših bolnikov je 1274 dni ali 3,5 leta (SD =
191; 95% IZ: 900–1648). Izračunano celokupno petletno pre-
živetje znaša 45%.
Zaključki. Dobro zastavljeno in protokolirano zdravljenje bol-
nikov z RDČ, usmerjanje kirurgov v ožje področje kolorektal-
ne kirurgije in adjuvantno onkološko zdravljenje dajejo spod-
budne rezultate, ki se zrcalijo v boljšem preživetju bolnikov.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 589–92
590 ZDRAV VESTN 2004; 73
Uvod
Rak debelega črevesa (RDČ) in danke je tretji najpogostejši
rak na svetu, v evropskih državah je na drugem mestu. Inci-
denca te bolezni je v Sloveniji v obdobju 1985 do 1999 nara-
ščala. Pri moških je bilo v tem obdobju moč zaznati celo 200-
odstotni porast (1–3). Incidenca raka debelega črevesa (vključ-
no z rektosigmoidnim prehodom) je za leto 1999 znašala 37,9
pri moških in 28,2 pri ženskah na 100.000 prebivalcev (4). Na
novo je bilo v tem letu odkritih skupno 652 bolnikov, 364
moških in 288 žensk, kar uvršča RDČ na tretje mesto med vse-
mi raki pri obeh spolih. Še vedno je opaziti naraščanje inci-
dence (5). Za primerjavo naj navedemo, da je bila v Združe-
nih državah Amerike v obdobju 1994–1998 za rak debelega
črevesa in danke incidenca standardizirana na leta 52,2 za mo-
ške (na 100.000 prebivalcev) in 37,5 za ženske (6), v Sloveniji
pa v letu 1999 59,5 za moške in 42,5 za ženske (4). Zdravljenje
RDČ postaja vse bolj kompleksno, a je v prvi vrsti še vedno
kirurško, saj odstranitev v zdravo nudi edino možnost ozdra-
vitve bolezni. Z razvojem multidisciplinarnega pristopa se re-
zultati kirurškega zdravljenja izboljšujejo (2, 3).
Pooperativna smrtnost bolnikov z RDČ v Sloveniji po resek-
cijskih operacijah je bila v časovnem obdobju 1983–87 3,3%
in v obdobju 1993–97 4,1%, po neresekcijskih operacijah pa
17,2% v prvem in 17,4% v drugem obdobju (7). V tuji literaturi
zasledimo podatke o 5–26-odstotni pooperativni smrtnosti (8).
Celokupno petletno preživetje je bilo v prvem obdobju 28%,
v drugem 34%. Za bolnike z rakom, odkritim v zgodnjem sta-
diju, je bilo v zadnjem obdobju petletno preživetje 71% za
moške in 75% za ženske, 56% in 57% pri lokalno in regional-
no napredovali bolezni ter 5% pri obeh spolih pri oddaljenih
zasevkih (3).
V naši ustanovi smo leta 1997 pripravili protokole za sprem-
ljanje bolnikov z RDČ in danke. Po priporočilih za celostno
obravnavo bolnikov z rakom prebavil v R Sloveniji (9) smo
uvedli standardizirano diagnostiko, zamejitev bolezni in pri-
pravo bolnika na operacijo.
S pričujočim delom smo želeli prikazati lastne rezultate in ovre-
dnotiti kirurško zdravljenje bolnikov z RDČ v naši ustanovi.
Bolniki in metode
V ocenitev našega dela smo vključili vse bolnike, ki so bili v
obdobju med 1.1.1998 in 31.12.2001 na oddelku za abdomi-
nalno in splošno kirurgijo Splošne bolnišnice Maribor opera-
tivno zdravljeni zaradi RDČ. Teh bolnikov je bilo 308. Zajeti
niso bolniki z rakom danke. Vsi bolniki so imeli patohistolo-
ško dokazan adenokarcinom debelega črevesa ali predope-
rativno z odščipom ob koloskopiji ali pooperativno s pregle-
dom resektata ali biopsije. Pri vsakem bolniku, ki ga operira-
mo zaradi raka debelega črevesa, izpolnimo protokol, ki je
sestavljen iz štirih delov: predoperativnega, operativnega, pa-
tološkega in pooperativnega.
Iz omenjenih protokolov smo dobili splošne podatke o bol-
nikih in podatke, ki so nas zanimali za ocenitev zdravljenja
teh bolnikov: mesta primarnega tumorja, stadija tumorja, vr-
ste operacij, resektabilnost in ostanek tumorja (radikalnost),
delež urgentnih operacij, število operacij po operaterjih, po-
operativno smrtnost, vzroke zanjo, ponovitvah bolezni (reci-
divih) in preživetju bolnikov.
Pri ocenjevanju stadija raka smo uporabljali uveljavljeno TNM
klasifikacijo UICC.
Izraz pooperativna smrtnost smo definirali podobno kot v li-
teraturi (8): to so bolniki, ki so umrli v času hospitalizacije po
opravljenem operativnem posegu.
Podatke o ponovitvi bolezni smo pridobili iz bolnišnične do-
kumentacije in spremljanja bolnikov. Bolnikov, pri katerih je
bil čas spremljanja zadovoljivo dolg in smo za njih lahko do-
bili vse podatke, je bilo 81.
Podatke o smrtnosti naših bolnikov smo pridobili iz Registra
raka za Slovenijo in bolnišnične dokumentacije. Čas preživet-
ja smo izračunali s pomočjo funkcije preživetja po Kaplan-
Meierju. Za časovno spremenljivko smo postavili čas od ugo-
tovitve bolezni (raka) do dogodka (smrt ali krnitev).
Statistično analizo smo opravili z računalniškim programom
Excel za Windows in SPSS 11.0.
Rezultati
V opazovanem obdobju smo kirurško zdravili skupaj 308 bol-
nikov z rakom debelega črevesa brez danke. Osnovni podat-
ki o bolnikih so predstavljeni v razpredelnici 1.
Primarni tumor se je pri 184 bolnikih (60%) nahajal v levem
delu debelega črevesa, pri 108 bolnikih (35%) v desnem delu
in pri 16 bolnikih (5%) v prečnem delu debelega črevesa. Na-
tančna umestitev primarnih tumorjev je prikazana v razpre-
delnici 2.
Razpr. 1. Splošni podatki o bolnikih.
Table 1. General patient characteristics.
Spol
Leto
1998 1999 2000 2001
Skupaj
Sex
Year Sum
N 72 82 90 64 308
Moški
39 48 49 35 171Male
Ženske
33 34 41 29 137Female
Povprečna starost
v letih
65,2 ± 10,7 65,8 ± 12,2 67,7 ± 10,5 67,4 ± 10,6 66,5 ± 11,1Average age
in years
Razpr. 2. Umestitev primarnih tumorjev.
Table 2. Locations of primary tumors.
Lokacija / Location N
Slepič / Appendix 1
Cekum / Cecum 39
Ascendentni kolon / Ascending colon 31
Hepatalna fleksura / Hepatic flexure 37
Transverzni kolon / Transverse colon 16
Lienalna fleksura / Splenic flexure 23
Descendentni kolon / Descending colon 12
Sigmoidni kolon / Sigmoid colon 110
Rektosigmoidni prehod / Rectosigmoid junction 39
Skupaj / Total 308
Skoraj polovica bolnikov (141; 46%) je ob operaciji imela ra-
ka v drugem stadiju bolezni, četrtina bolnikov je imela napre-
dovalo bolezen z oddaljenimi zasevki. V stadiju I smo odkrili
34 bolnikov (11%). Deleži stadijev raka so prikazani na sliki 1.
Pri omenjenih 308 bolnikih z adenokarcinomom debelega čre-
vesa smo naredili 287 (93%) resekcij debelega črevesa, od te-
ga 214 (75%) potencialno kurabilnih ali resekcij R0. Pri 21 bol-
nikih (7%) smo naredili zgolj paliativne, neresekcijske pose-
ge, in sicer obvodne operacije in kolostomije. Od teh je imelo
15 bolnikov bolezen v IV. stadiju in 6 bolnikov v II. stadiju. Pri
eni bolnici smo v urgentnem posegu zaradi ileusa ob zelo
napredovalem raku sigmoidnega črevesa z zasevki po potre-
bušnici in tehnično težavnem prepariranju debelega črevesa
napravili razbremenilno ileostomo. Število, deleži in vrste ope-
racij ter prisotnost ostanka tumorja so predstavljeni v raz-
predelnicah 3 in 4.
Pri 59 bolnikih (20%) je bil ob resekciji debelega črevesa pu-
ščen še makroskopsko viden ostanek tumorja (R2), pri 14 bol-
nikih (5%) so ostali mikroskopsko vidni ostanki (R1).
Delež urgentnih operacij pri raku debelega črevesa znaša v
omenjenem obdobju 21%. Število in deleži urgentnih in pro-
gramskih operacij so prikazani na sliki 2.
591
Tri četrtine operacij (233, 76%) je opravilo pet kirurgov, ki
opravijo 10 ali več tovrstnih posegov na leto. Natančnejši po-
datki so predstavljeni na sliki 3.
Sl. 1. Število in deleži bolnikov po posameznih stadijih raka.
Figure 1. Numbers and percentages of patients according to
stage of tumor.
Razpr. 3. Opravljeni kirurški posegi.
Table 3. Performed surgical procedures.
Vrsta operacije / Type of procedure N %
Obvodna operacija / By-pass procedure 7 2
Kolostomija / Colostomy 13 4
Ileostomija / Ileostomy 1 0
Desna hemikolektomija / Right hemicolectomy 84 27
Razširjena desna hemikolektomija / Extended right hemicolectomy 13 4
Leva hemikolektomija / Left hemicolectomy 19 6
Razširjena leva hemikolektomija / Extended left hemicolectomy 2 1
Subtotalna kolektomija / Subtotal colectomy 17 6
Totalna kolektomija / Total colectomy 3 1
Resekcija sigme / Sigmoid resection 75 24
Resekcija rektosigme / Rectosigmoid resection 30 10
Nizka sprednja resekcija / Low anterior resection 3 1
Resekcija po Hartmannu / Hartmann’s procedure 24 8
Segmentne resekcije / Segmental resection 12 4
Ileotiflektomija / Ileotyphlectomy 4 1
Apendektomija / Appendectomy 1 0
Skupaj / Total 308 100
Sl. 3. Število operacij po operaterjih.
Figure 3.  Numbers of procedures performed by different
surgeons.
Razpr. 4. Operacije glede na preostali tumor.
Table 4. Procedures according to residual tumor.
N %
Vse operacije / All procedures 308 100
Neresekcije (paliacije) / Nonresections (palliative) 21 100
Resekcije / Resections 287 100
R0 214 75
R1 14 5
R2 59 20
Sl. 2. Urgentne in programske operacije.
Figure 2. Urgent and planed procedures.
V času hospitalizacije po kirurškem posegu je umrlo 22 bolni-
kov (7%). Umrli so med 1. in 42. dnevom po posegu. Najpo-
gostejši vzrok smrti je bila odpoved srca in dihal. Pooperativ-
na smrtnost pri urgentnih posegih (12 bolnikov; 19%) je bila
statistično pomembno višja kot pri programskih (10; 4%) (χ 2
= 16,9; df = 1; p = 0,005).
Srednji čas opazovanja naših bolnikov je bil 1324 dni ali 3,6
leta (standardna deviacija = 404; 95% interval zaupanja: 516
do 2132).
Pri 18 (22%) od skupno 81 bolnikov, pri katerih smo ocenje-
vali ponovitev bolezni, smo med spremljanjem bolnikov od-
krili ponovitev raka. Pri 8 bolnikih je prišlo do lokalne pono-
vitve na mestu odstranjenega tumorja, pri 7 bolnikih so se
pojavili oddaljeni zasevki v jetrih ali po potrebušnici, pri treh
bolnikih pa oboje. Povprečen čas do ponovitve bolezni je zna-
šal 616 dni ali 1,7 leta (SD = 404; 95% IZ: 192 do 1424).
Povprečno izračunano preživetje vseh naših bolnikov je 1207
dni ali 3,3 leta (SD = 59; 95% IZ: 1092 do 1322), srednje preži-
vetje je 1274 dni ali 3,5 leta (SD = 191; 95% IZ: 900 do 1648).
Izračunano petletno preživetje znaša 45%. Kumulativno pre-
živetje je prikazano na sliki 4. Za bolnike, odkrite v zgodnjem
stadiju bolezni (stadij I), znaša izračunano petletno preživet-
je 83%, za bolnike, odkrite v stadiju II, 54%, stadiju III 44% in
za bolnike z oddaljenimi zasevki 5%. Razlike v preživetju bol-
nikov z različnimi stadiji bolezni so statistično pomembne (Log
Rank test = 120,4; df = 3; p < 0,00001). Prikazane so na sliki 5.
Razpravljanje
V opazovanem obdobju opažamo naraščanje števila operira-
nih bolnikov, kar sovpada z naraščanjem incidence RDČ v
Republiki Sloveniji. Moti nenavaden padec števila operiranih
v letu 2001, ki ga ne znamo povsem pojasniti. V skladu z nara-
vo bolezni se več raka pojavlja v levem delu debelega čre-
vesa.
Zelo majhen delež bolnikov odkrijemo v zgodnjem, progno-
stično najbolj ugodnem stadiju. Vzrokov za to je več. Pičla
simptomatika bolnika ne privede do zdravnika, bolniki mor-
da niso dovolj osveščeni o možnosti pojava in nevarnosti bo-
GAJZER B, KOŽELJ M, KREBS B. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z RAKOM DEBELEGA ČREVESA
592 ZDRAV VESTN 2004; 73
lezni. Slabše dostopna ali izvajana osnovna diagnostika bole-
zni na primarni ravni in dolge čakalne dobe na preiskave na
sekundarni ravni podaljšajo čas do odkritja bolezni. Veliko
vlogo igra tudi slabo sodelovanje sekundarne ravni zdravstva
s primarnim.
Kljub visokemu deležu sistemsko razširjenega raka opažamo
visoko resektabilnost primarnega tumorja. Vzrok je v tehnično
izvedljivi odstranitvi lokalno in regionalno manj napredova-
lega raka, kljub zasevkom. Če obstajajo znaki mehanske za-
pore črevesa, se za ta poseg hitreje odločamo. K višjemu od-
stotku potencialno kurabilnih resekcij prispeva tudi kirurško
zdravljenje zasevkov, predvsem jetrnih.
Pooperativna smrtnost naših bolnikov je povsem primerljiva
s podatki, objavljenimi v literaturi, tako slovenskimi kot tuji-
mi. Razumljivo je, da je pri urgentnih posegih pomembno višja
kot pri programskih.
Za doseganje manjše ponovitve raka je potrebna natančna
zamejitvena diagnostika, predvsem pri odkrivanju zasevkov,
ki so še tehnično odstranljivi. S specializiranjem posameznih
kirurgov za kolorektalno patologijo in upoštevanjem sodob-
nih operativnih načel lahko še znižamo lokalne ponovitve.
Spodbudni so rezultati preživetja naših bolnikov. Petletno pre-
živetje se bliža 50%, kar je višje od slovenskega povprečja za
obdobje 1993–97. Najboljše preživetje je seveda pri bolnikih,
operiranih v zgodnjem stadiju bolezni. Ob zvišanju deleža ta-
kih bolnikov bi bilo celokupno preživetje bistveno boljše. Po-
novno se postavlja v ospredje težnja po zgodnjem odkriva-
nju bolnikov z RDČ.
Zaključki
Dobro zastavljeno in protokolirano zdravljenje bolnikov z
RDČ, usmerjanje kirurgov v ožje področje kolorektalne kirur-
gije in adjuvantno onkološko zdravljenje dajejo spodbudne
rezultate, ki se zrcalijo v boljšem preživetju bolnikov. Seveda
želimo naše rezultate še izboljšati, predvsem zmanjšati delež
lokalnih ponovitev ter določiti smernice zdravljenja bolnikov
z zelo napredovalo boleznijo. Več bolnikov bi radi odkrili v
zgodnji fazi bolezni. Za dosego tega bo potrebno boljše sode-
lovanje med primarno in sekundarno ravnijo zdravstva in med
samimi vejami, ki se ukvarjajo s kolorektalno patologijo.
Literatura
1. Pompe-Kirn V. Epidemiološke značilnosti raka debelega črevesa in danke
v Sloveniji. In: Repše S ed. Kirurgija debelega črevesa in danke. Zbornik
simpozija. Ljubljana: Katedra za kirurgijo, 1996: 79–85.
2. Ocvirk J. Rak debelega črevesa in danke. Onkologija 2002; 1: 4–7.
3. Management of colorectal cancer: a national clinical guideline. Ljubljana:
Republic of Slovenia, Ministry of health, 2003: 1–2.
4. Pompe-Kirn V, Golouh R, Lindtner J et al. eds. Incidenca raka v Sloveniji
1999. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2002.
5. Pompe-Kirn V. Rak v Sloveniji. Dosegljivo na: URL: http://www.onko-i.si/
Slo/Institut/RakVSloveniji.html
6. Hawk ET, Limburg PJ, Viner JL. Epidemiology and prevention of colorectal
cancer. Surg Clin N Am 2002; 82: 905–41.
7. Repše S, Juvan R, Štor Z. Kirurgija raka debelega črevesa in danke v Sloveni-
ji. Zdrav Vestn 2003; 72: Supll I: 57–60.
8. Maartense S, Vrancken Peeters MPFM, Spaander PJ, Breslau PJ. Mortality
after colon surgery: the value of a mortality registration system. Dig Surg
2003; 20: 316–20.
9. Repše S ed. Priporočila za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil.
Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo R Slovenije, 1997: 23–32.
Sl. 4. Funkcija preživetja po Kaplan-Meierju.
Figure 4. Kaplan-Meier survival function.
Sl. 5. Funkcija preživetja po Kaplan-Meierju po stadijih.
Figure 5. Kaplan-Meier survival function according to stage.