Tea Lanisnik Rizner1
Androgeni, benigna hiperplazija prostate in rak prostate
Androgens, Benign Prostatic Hyperplasia and Prostate Cancer
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: prostata intraepitelijska neoplazija, prostata novotvorbe, polimorfizem genetski, stanolon, testosteronova 5alfa-reduktaza
Benigna hiperplazija prostate je najpogostejša benigna neoplazija pri moških, starejših od 60 let, rak prostate pa se pojavi pri 15-30 % moških, starih od 50 do 70 let. Mehanizem nastanka teh dveh bolezni še ni povsem pojasnjen, vendar pa klinični podatki kažejo, da imajo pri pato-genezi pomembno vlogo androgeni, saj se pri posameznikih z genetskimi boleznimi, ki onemogočajo sintezo in/ali delovanje androgenov, benigna hiperplazija in rak ne pojavita. Z razvojem obeh bolezni so povezane spremembe na epigenetski in genetski ravni, ki vključujejo vrsto polimorfizmov v genih, vpletenih v metabolizem in delovanje androgenov. V prostati se aktivni androgen 5a-dihidrotestosteron sintetizira iz testosterona in androgenov nadled-vične žleze in preko receptorja za androgene spodbuja proliferacijo epitelija in strome, kar lahko vodi do benigne hiperplazije. Proliferacija poveča tudi možnost za nastanek naključnih genetskih napak, ki lahko vodijo v razvoj raka prostate. Pogosto se razvijejo tudi od 73 androgenov neodvisne oblike raka, ki jih povezujemo z različnimi mehanizmi: s povečano občutljivostjo ali promiskuiteto receptorjev, z od ligandov neodvisno aktivacijo receptorjev, od androgenov neodvisnimi mehanizmi in selekcijo nevroendokrinih celic. Od androgenov odvisne bolezni prostate se zdravijo tudi s terapijo, ki preprečuje biosintezo ali delovanje androgenov. Od androgenov neodvisne bolezni prostate se zdravijo predvsem s kemoterapevtiki, v fazi kliničnih raziskav pa je vrsta učinkovin, ki inhibirajo signalne poti, vpletene v razvoj te oblike raka. Razumevanje molekularnih osnov obeh bolezni prostate nam v prihodnosti obeta razvoj novih načinov diagnosticiranja, odkrivanje novih tarč za razvoj terapevtikov in možnost posameznemu bolniku prilagojenega zdravljenja.
ABSTRACT
KEY WORDS: prostatic intraepithelial neoplasia, prostatic neoplasms, polymorphism (genetics), testosterone 5alpha-reductase
Benign prostatic hyperplasia is the most common benign neoplasia in men over 60 years of age, while prostate cancer affects 15 to 30% of men between 50 and 70 years of age. The clinical data suggest that androgens have an important role in the development of these diseases: patients with genetic defects in androgen biosynthesis and action never develop benign hyperplasia and prostate cancer. The pathogenesis of benign hyperplasia and prostate cancer involves epigenetic and genetic changes, and includes several gene polymorphisms that are involved in the biosynthesis and action of androgens. In the prostate, the potent andro-
1 Izr. prof. Tea Lanišnik Rižner, univ. dipl. inž. kem., Inštitut za biokemijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana.
gen 5a-dihydrotestosterone is formed both from testosterone and from inactive androgen precursors of adrenal origin. It then acts through the androgen receptor, stimulating the proliferation of the prostate epithelium and stroma and potentially leading to benign hyperplasia, while enhanced proliferation can increase DNA replication and the probability of genetic errors that result in prostate cancer. Androgen independent prostate cancer develops by several mechanisms: hypersensitivity or promiscuosity of androgen receptors, ligand independent activation, androgen independent pathways and selection of neuroendocrine cells. Androgen dependent prostate diseases can also be treated with agents that block androgen formation and action. Patients with hormone independent forms of prostate cancer are currently treated with chemotherapeutics, while those therapeutics which inhibit the signalling pathways involved in the development of hormone independent disease are in the final phases of clinical trials. A better understanding of the molecular basis of these two diseases will help identify molecular markers and novel drug targets in the future, providing better diagnostics and a real possibility of individual patient oriented treatment.
74
BENIGNA HIPERPLAZIJA IN RAK PROSTATE
Za normalen razvoj prostate, ki se začne v em-brionalnem obdobju in nadaljuje v puberteti, pa tudi za vzdrževanje normalnega delovanja prostate v odrasli dobi, je ključnega pomena prisotnost ustrezne količine andro-genov (1). V odrasli dobi se lahko porušeno ravnotežje med biosintezo in inaktivacijo androgenov odraža v prekomerno zvišani koncentraciji androgenov, kar lahko vodi do razvoja od androgenov odvisnih bolezni prostate, kot sta benigna hiperplazija in rak prostate (2).
Benigna hiperplazija prostate (BHP) predstavlja prekomerno razrast epitelija in veziv-nomišičnega tkiva prehodne cone prostate in lahko vodi do zapore sečnih poti (3). BHP je najpogostejša benigna neoplazija pri moških, starejših od 60 let. Ta bolezen se pojavi pri več kot 50% moških, starih od 60 do 70 let, in kar pri 90% moških po 70. letu (3, 4). Med različnimi populacijami po svetu niso ugotovili bistvenih razlik v pojavnosti BHP (3).
Rak prostate se v 80% razvije v perifernem področju prostate, verjetno iz znotraj-epitelijske neoplazije prostate (5). Pojavi se pri 15-30 % moških, starih od 50 do 70 let, in kar pri 60-70% moških, starejših od 80 let (6). Pojavnost raka prostate je najvišja v ZDA, v skandinavskih deželah in v Kanadi, najnižja pa v Indiji in na Kitajskem (6). V ZDA je pojavnost raka prostate najvišja pri afroame-riški populaciji (kar 60% višja kot pri
populaciji evropskega izvora) ter predstavlja eno najvišjih pojavnostnih stopenj na svetu (7). Za leto 2007 so v ZDA napovedali skupno 218890 novih primerov raka, kar predstavlja 145 primerov na 100 000 prebivalcev (8). V Evropi je največ primerov raka v Skandinaviji in zahodni Evropi, najmanj pa v južni in vzhodni Evropi (6). V Sloveniji je rak prostate za pljučnim rakom druga najpogostejša oblika raka pri moških (9). Pojavnost raka prostate od leta 1950 narašča; v obdobju od 1995 do 1999 so v Sloveniji odkrili povprečno 445 novih primerov raka prostate na leto, v obdobju od 2000 do 2004 so poročali o 655 novih primerih na leto, za leto 2007 pa je napovedanih kar 880 novih primerov, kar predstavlja 89 primerov na 100 000 prebivalcev (9). Zaradi splošnega staranja populacije se pojavnost obeh bolezni še povečuje. Domnevajo, da bi se BHP in rak prostate razvila pri vseh moških, če bi živeli dovolj dolgo (3).
ANDROGENI IN NJIHOVO DELOVANJE
Androgeni omogočajo spolno diferenciacijo in razvoj moških spolnih organov v embrio-nalnem obdobju in razvoj moških spolnih znakov in spermatogenezo v puberteti (10). Najpomembnejša androgena, testosteron in 5a-dihidrotestosteron (5a-DHT), imata pri spolni diferenciaciji in razvoju različni vlogi: testosteron je odgovoren za diferenciacijo Wolfovih vodov v obmodek, semenovod, semenjak in ejakulatorna voda ter uravnava-
Slika 1. Uravnavanje biosinteze androgenov v testisih in nadled-vični žlezi. V testisih poteka sinteza testosterona pod vplivom luteinizirajočega hormona (LH) hipofize. Sintezo in sproščanje LH uravnava luteinizirajoči hormon sproščajoči hormon LHRH hipo-talamusa, preko negativne povratne zanke pa sintezo uravnava tudi testosteron. V nadledvični žlezi poteka biosinteza androgenov (dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion) pod vplivom adrenokortikotropnega hormona (ACTH) hipofze, izločanje le-tega pa uravnava LHRH. Iz testosterona in DHEA se vprostati sinteti-zira 5a-dihidrotestosteron (5a-DHT).
nje spermatogeneze, medtem ko je 5a-DHT odgovoren za preoblikovanje urogenitalnega sinusa v zunanje spolne organe in prostato ter za spolni razvoj v puberteti (10, 11). Biosinteza testosterona poteka v Leydigovih celicah testisov že v embrionalnem obdobju, v puberteti se pod vplivom luteinizirajočega hormona (LH) hipofize tvorijo večje količine testosterona (11). Nastajanje in sproščanje LH uravnava gonadotropin sproščajoči hormon (GnRH), znan tudi kot luteinizirajoči hormon sproščajoči hormon (LHRH) hipotalamusa, preko negativne povratne zanke pa sintezo uravnava tudi testosteron (slika 1) (12). Kot vsi spolni hormoni tudi testosteron nastane iz holesterola, preko pregnenolona v vrsti reakcij, ki jih katalizirajo holesterol-dezmo-laza, 17a-hidroksilaza/C17-20-liaza, 3P-hi-droksisteroid-dehidrogenaza/A4-A5 izomeraza tip 2 in 17P-hidroksisteroid-dehidrogenaza
Slika 2. Biosinteza testosterona v testisih. Biosintezo testosterona iz holesterola katalizirajo encimi holesterol-dezmolaza (CYP11A1), 17a-hidroksilaza/C17-20-iaza (CYP17A1), 3/3-hi-droksisteroid-dehidrogenaza/A4-A5 izomeraza tip 2 (3/3-HSD tip 2) in 17p-hidrobisteroiddehidrogenaza tip 3 (17p-HSD tip 3).
tip 3 (slika 2). Testosteron se nadalje s pomočjo 5a-reduktaze reducira v 5a-DHT (12). Obstajata dve izoobliki encima: 5a-redukta-za tip 1 (gen SRDA1), ki je izražena v koži, v jetrih, določenih predelih možganov in le v manjši meri v prostati, in 5a-reduktaza tip 2 (gen SRD5A2), ki je prisotna predvsem v prostati (12). Mutacije ali delecije gena SRD5A2 so povezane s sindromom pomanjkanja 5a-re-duktaze, ki se odraža kot moški psevdoher-mafroditizem. Gre za dedno avtosomno recesivno bolezen, pri kateri se zunanji moški spolni organi in prostata ne razvijejo popolnoma in ima oseba ženske primarne spolne znake. Največ primerov te bolezni so odkrili v Dominikanski republiki, Turčiji in Novi Gvineji (13).
Androgena testosteron in 5a-DHT delujeta preko receptorja za androgene (AR). Testosteron (Kd = 10-9 M) se v tkivih, ki imajo encim 5a-reduktazo, pretvori v najaktivnejši androgen 5a-DHT z veliko afiniteto vezave do AR (Kd = 10-11 M) (14). AR je od ligan-dov odvisen transkripcijski faktor, ki spada
75
v naddružino jedrnih receptorjev. Gen AR se nahaja na X-kromosomu (Xq11-12) in je sestavljen iz osmih eksonov, ki kodirajo štiri funkcionalne domene: N-terminalno transak-tivacijsko domeno, DNA-vezavno domeno, povezovalno domeno in domeno za vezavo liganda (10). Pred vezavo liganda se AR nahaja tako v citoplazmi kot v jedru celic, po vezavi testosterona ali 5a-DHT na AR sledi disociacija stresnih proteinov HSP, ki vzdržujejo ustrezno konformacijo za vezavo liganda; dimerizacija, fosforilacija, prenos v jedro celice in vezava na specifične odzivne elemente (ARE) tarčnih genov (12). Ligand povzroči specifične konformacijske spremembe AR, ki vplivajo na tkivno specifično vezavo ustreznih
koregulatorjev (koaktivatorjev ali korepre-sorjev) in s tem omogočajo tkivno specifičen vpliv na izražanje genov (12). Koaktivatorji pogosto delujejo kot histon-acetilaze in tako vplivajo na kromatin, saj acetiliranje histo-nov povzroči spremembo konformacije kro-matina in posredno aktivacijo prepisovanja DNA (15). Po vezavi na specifično zaporedje DNA AR preko koregulatorjev interagira z ostalimi komponentami »transkripcijske mašinerije«, kot so RNA-polimeraza II, TATA box vezavni protein (TBP), TBP-vezavni dejavnik TAF in splošni transkripcijski dejavnik (TF), kar vodi v prepisovanje gena in posledično sintezo proteinov (12). Andro-geni lahko delujejo tudi preko membran-
76
Slika 3. Biosinteza 5a-DHI vprostati. Vprostati se 5a-dihidrotestosteron (5a-DHI) sintetizira spomočjo 5a-reduktaze tip2 iz testosterona, lahko pa nastane tudi iz plazemskega dehidroepiandrosteron-sulfata (DHEA-sulfata), DHEA ali androstendiona s pomočjo DHEA-sulfa-taze, 3p-HSD-tip 2/ketosteroid-izomeraze/in I7p-hidroksisteroid-dehidrogenaze (I7p-HSD) tip 5AKRIC3.5a-DHIse vprostati lahko reducira s3a-HSD AKRIC2 vmanj aktiven 5a-androstan-3a, I7p-diol (3a-diol) ali s 3p-HSD v5a-androstan-3p, I7p-diol (3p-diol), lahko se tudi oksidira s I7p-HSD v 5a-androstan-3,I7-dion (5a- androstandion), ki se s 3a-HSD naprej reducira v andro-steron. Ob prisotnosti UDP-glukuronozil-transferaze (UGI) se 5a-DHT, androsteron, 3a in 3p-diol pretvorijo v vodotopne glukuronide in se tako izločijo iz organizma.
skih receptorjev in citosolnih signalnih poti (12).
BIOSINTEZA IN METABOLIZEM ANDROGENOV V PROSTATI
V prostati se aktivni androgen 5a-DHT sinte-tizira predvsem iz testosterona, po adrenarhi pa tudi iz steroidnih hormonov nadledvične žleze, kot sta dehidroepiandrosteron-sul-fat (DHEA-sulfat) in dehidroepiandrosteron (DHEA) (slika 1, slika 2) (16). Nadledvična žleza namreč izloča velike količine neaktivnih androgenov (plazemske koncentracije DHEA-sulfata so od 100- do 500-krat višje od plazemske koncentracije testosterona), ki se v perifernih tkivih, tudi v prostati, pretvorijo v aktivne androgene (16). Pri starejših moških se v testisih sintetizira manj testosterona. Tako so ugotovili, da v prostati 65-letnega moškega 60 % 5a-DHT nastane iz testosterona in 40 % iz androgenov nadledvicne žleze (16).
Testosteron, vezan na globuline za vezavo steroidnih hormonov (44%), albumine (54 %) ali v prosti obliki (1-2 %), pripotuje po krvi do prostate, kjer se reducira s pomocjo 5a-reduktazetip 2 v5a-DHT (17,18). Vprostati lahko 5a-DHT nastane tudi iz plazemskega DHEA-sulfata, DHEA ali androstendiona, ob delovanju DHEA-sulfataze, 3P-HSD-tip 2/ke-tosteroid-izomeraze/ in 17P-HSD tip 5 AKR1C3 (slika 3) (16, 18). Aktivni androgen 5a-DHT se v prostati lahko reducira s pomočjo 3a-HSD AKR1C2 v manj aktiven androgen 5a-andro-stan-3a, 17P-diol (3a-diol) z nizko afiniteto vezave do AR (Kd = 10-6M) ali z 3P-HSD v 5a-androstan-3P, 17P-diol (3P-diol), dober ligand receptorja za estrogene P (ERP) (18,19). 5a-DHT se lahko tudi oksidira s 17P-HSD v 5a-androstan-3,17-dion (5a-dion), ki se z 3a-HSD reducira vandrosteron (18). Ob prisotnosti UDP-glukuronozil-transferaze se 5a-DHT, androsteron, 3a in 3P-diol nadalje lahko pretvorijo v vodotopne glukuronide in se tako izločijo iz organizma (slika 3) (16,18).
Kljub nizki afiniteti vezave do AR pa lahko tudi 3a-diol deluje kot androgen. Že v začetku sedemdesetih let so s poskusi na živalih (kastriranih psih, podganah in drugih živalih) ugotovili, da 3a-diol pospešuje rast prostate in vpliva na preoblikovanje uroge-nitalnega trakta (20). Androgeno delovanje
3a-diola so si razlagali z oksidacijo 3a-diola v aktivno obliko 5a-DHT - s tako imenovano povratno reakcijo (21). Tudi pri človeku so pokazali, da v prostati poteka oksidacija 3a-diola v 5a-DHT, ugotovili so, da se kar 50% eksogenega s tricijem označenega 3a-dio-la pretvori nazaj v 5a-DHT, kar nakazuje, da je 3a-diol pomemben vir androgenov (22). Pred kratkim so uspeli identificirati encim, ki katalizira povratno reakcijo, gre za oksi-dativno 3a-HSD, znano tudi kot RL-HSD (slika 3) (21).
VLOGA ANDROGENOV PRI RAZVOJU BENIGNE HIPERPLAZIJE IN RAKA PROSTATE
Mehanizem nastanka benigne hiperplazije in raka prostate še ni povsem pojasnjen, vendar pa epidemiološki podatki kažejo, da imajo pri patogenezi pomembno vlogo androgeni, saj se pri posameznikih z genetskimi boleznimi, ki onemogočajo sintezo in/ali delovanje andro-genov, prostata ne razvije normalno in se BHP in rak prostate ne pojavita, prav tako se bolezni ne pojavita pri evnuhih (23, 24). Pomembno vlogo pri razvoju obeh bolezni imajo tudi vplivi okolja in genetski dejavniki (24, 25).
V razvoj BHP je vključena vrsta sprememb na epigenetski in genetski ravni, kot na primer spremembe v metilaciji DNA, polimorfizmi genov, vključenih v biosintezo in delovanje androgenov, kakor tudi z radikali povzročene poškodbe DNA (24). Pri BHP je tako moteno nastajanje in delovanje androgenov, rastnih dejavnikov, citokinov in drugih dejavnikov, kar se odraža v spremenjeni komunikaciji med epitelijskimi celicami in celicami strome, in vodi v spremembe v pro-liferaciji, diferenciaciji in apoptozi, ki se odrazijo kot prekomerna proliferacija epite-lija in strome (24).
Tudi razvoj raka prostate vključuje vrsto sprememb, na epigenetski in genetski ravni, med njimi: spremembe v metilaciji DNA, modifikaciji histonov, aktivacije onkogenov, inaktivacije popravljalnega mehanizma DNA, inaktivacije tumor zavirajočih genov, povečanje prepisa in sinteze rastnih dejavnikov in njihovih receptorjev (25). Tudi pri raku prostate se pojavijo motnje v komunikaciji med
77
78
epitelijskimi celicami in celicami strome (5). Pomembno vlogo imajo tudi androgeni, ki preko AR spodbudijo proliferacijo celic, povečajo število delitev celic in s tem možnost za nastanek naključnih genetskih napak (2). Androgeni posredno spodbujajo tudi kancero-geno delovanje močnih endogenih genotok-sičnih spojin, kot so reaktivni kisikovi radikali, ki nastanejo kot posledica vnetja (prostatitis), reaktivni metaboliti estrogenov, kot tudi nekaterih znanih in vrste neznanih kancerogenov iz okolja (5, 26). Spodbujanje proliferacije celic ob sočasnem izpostavljanju kanceroge-nom namreč poveča verjetnost naključnih mutacij in poškodb DNA (5). Na razvoj raka prostate pa vpliva tudi prehrana (fitoestroge-ni, heterociklični amini, policiklični aromatski ogljikovodiki), pa tudi genetska predispozici-ja: prisotnost polimorfizmov v genih, ki kodirajo za encime, vključene v nastanek in metabolizem androgenov, ali AR (5, 26).
POLIMORFIZMI GENOV, VKLJUČENIH
V	METABOLIZEM IN DELOVANJE ANDROGENOV
Pri bolnikih z BHP in rakom prostate so našli vrsto polimorfizmov v genih SRD5A2, CYP17A1, HSD3B2, AKR1C3, HSD17B3, ki so vključeni v biosintezo in metabolizem androgenov (slika 3), pa tudi v genu AR (5).
Polimorfizmi v genu SRD5A2
V	neprepisanem 3'-področju gena so našli različno število ponovitev dinukleotida TA, gre za deset alelov, ki jih uvrščamo v tri družine (27). Nekatere alele so našli le pri azijski populaciji in druge le pri afroameriški populaciji (27). Ugotovili so, da je najbolj pogost alel TA(0) (87bp), ki predstavlja 96% vseh alelov; našli so ga pri 81 % belcev, 78 % Azijcev in 67% Afroameričanov (5). Drugi najpogostejši alel je TA(9) (103-105 bp), ki so ga zaznali v kombinaciji z alelom TA(0) pri 19 % belcev, 22 % Azijcev in 15 % Afroameričanov (5). Alel TA(18) (212-231 bp) so našli le pri Afroameričanih, večinoma v kombinaciji z alelom TA(0), zato so predvidevali, da bi lahko bil ta alel povezan z večjim tveganjem za razvoj raka prostate pri tej populaciji (5).
Pomen tega polimorfizma še ni pojasnjen, predvidevajo pa, da vpliva na stabilnost mRNA in posredno na encimsko aktivnost (5,17, 28). Kasnejše študije povezave med (TA)n poli-morfizmom in pojavnostjo raka prostate niso potrdile (29). Tudi povezave med BHP in TA polimorfizmom niso dokazali (30).
Makridakis in sodelavci so odkrili poli-morfizem Val89Leu, ki se v primeru homo-zigotov Leu/Leu odraža v skoraj 30 % znižani 5a-reduktazni aktivnosti. Ta polimorfizem je najbolj pogost med Američani azijskega porekla (22 %), manj med Američani evropskega porekla (4 %) in najmanj med Afroameriča-ni (3,2 %) (31). Ugotovili so, da imajo homo-zigoti Val/Val višje serumske koncentracije 3a-diol glukuronida (glavni metabolit 5a-DHT) kot homozigoti Leu/Leu (31). Lunn in sodelavci so našli genotip Leu/Leu pri 28 % Azijcev, 8,5 % belcev in 2,5 % Afroame-ričanov (32). V drugi študiji so pri kitajski populaciji zasledili 35 % genotipov Leu/Leu, 21 % Val/Val in 45 % Val/Leu; posamezniki z genotipom Leu/Leu so imeli statistično značilno višje serumske koncentracije testosterona in nižje koncentracije 3a-diol glukuronida (33). Glede na to, da je prisotnost Leu89 pogosta pri Azijcih, so sklepali, da bi lahko bila povezana z manjšo pojavnostjo raka prostate pri tej populaciji (5, 31, 32). Nam in sodelavci so pokazali, da imajo posamezniki z Val-alelom dvakrat večje tveganje za razvoj raka prostate (34). Kasneje so poročali celo o povezavi med prisotnostjo Leu89, tveganjem za razvoj raka prostate in pojavom zasevkov (35, 36). Večina študij povezave med polimor-fizmom Val89Leu in pojavnostjo raka prostate ni potrdila (27, 29, 37), poročali pa so o povezavi med Leu89 in večjo pojavnostjo BHP pri populaciji Američanov španskega izvora (30).
Makridakis in sodelavci so odkrili tudi polimorfizem Ala49Thr, ki je v in vitro pogojih 5-krat povečal aktivnost 5a-reduktaze tip 2 (38). Ta polimorfizem je redek pri vseh populacijah, zasledili so ga le pri 5-6 % belcev, 1 % Afroameričanov, 2 % Američanov španskega izvora, pri azijski populaciji pa tega polimorfizma še niso zasledili (33). Pri bolnikih z rakom prostate so polimorfizem Ala49Thr našli pri 4% Afroameričanov in Američanov španskega izvora, kjer naj bi ta
polimorfizem povečal tveganje za razvoj napredovane oblike raka (38). V kasnejših študijah so ta polimorfizem našli tudi pri belcih v povezavi z napredovanimi oblikami raka prostate (37). V vrsti študij povezave med polimorfizmom Ala49Thr in rakom prostate niso zasledili (34), tudi s pojavnostjo BHP naj ta polimorfizem ne bi bil povezan (30).
Molekularno epidemiološke raziskave so glede povezave polimorfizmov (TA)n, Val89Leu in Ala49Thr s pojavnostjo raka prostate prikazale nasprotujoče si rezultate, metaanaliza vseh polimorfizmov v genu SRD5A2 je razkrila, da bi polimorfizma Ala49Thr in (TA)n sicer lahko bila povezana s povečanim tveganjem za razvoj raka prostate, vendar bi bilo treba njun vpliv preveriti na večjih skupinah (39). Razen polimorfizma Val89Leu pri ameriški populaciji španskega izvora naj navedeni polimorfizmi v genu SRD5A2 ne bi bili povezani s pojavnostjo BHP (30).
Polimorfizmi v genu CYP17A1
Gen CYP17A1 kodira za 17a-hidroksilazo/ 17,20-liazo, encim, ki v nadledvični žlezi in testisih katalizira dve ključni reakciji vbiosin-tezni poti testosterona: hidroksilacijo pregne-nolona v 17a-hidroksipregnenolon in njegovo pretvorbo v DHEA (slika 2) (18). V 5'-nepre-pisani promotorski regiji gena CYP17A1 so našli zamenjavo T v C, ki predstavlja A1-alel (T) ali A2-alel (C) (32). Alel A2 vpelje novo vezav-no mesto za transkripcijski faktor Sp-1 in naj bi tako vplival na prepisovanje (32). Epidemiološke raziskave so predstavile nasprotujoče si rezultate, nekatere so s povečanim tveganjem za razvoj raka prostate povezovale alel A2 (32), druge alel A1 (17, 40), pri tretjih pa povezave med polimorfizmom in rakom prostate niso zasledili (35, 41). Pri japonski populaciji so ugotovili statistično značilno povečano pojavnost BHP pri posameznikih z genotipom A1/A1 v primerjavi s posamezniki z genotipom A2/A2, zaključili so, da je alel A1 povezan s pojavnostjo BHP (42). Leta 2003 so objavili rezultate metaanalize, ki je pokazala, da polimorfizem CYP17A1 verjetno ne poveča tveganja za razvoj raka pri belcih in Azijcih, bi pa lahko bil A2-alel povezan s pojavnostjo raka prostate pri Afroameričanih (43).
Polimorfizmi v genu HSD3B2
Gen HSD3B2 kodira za 3P-hidroksisteroid-de-hidrogenazo tip 2, encim, ki v nadledvični žlezi, testisih pa tudi prostati omogoča sintezo androgenov (slika 2), poleg tega pa sodeluje pri pretvorbi 5a-DHT v neaktivno obliko 3P-diol (slika 3) (18). Vtretjem intronu gena HSD3B2 so Verreault in sodelavci našli dinu-kleotidni polimorfizem (TG)n(TA)n(CA)n in odkrili 25 različnih alelov (44). Med vsemi populacijami je bil najbolj pogost alel 289 bp. Našli so ga pri 51,6 % belcev, 33,6 % Afroame-ričanov in 36,7 % Azijcev (45). Drugi najpogostejši alel so našli pri 25 % Afroameričanov, 15% Azijcev in 11 % Američanov evropskega porekla (5). Alel 275bp je bil statistično značilno pogostejši med Afroameričani; alel 340 bp med Američani evropskega izvora, alel 281 bp in aleli med 302 in 334 bp pa so bili statistično značilno pogostejši pri Azijcih (17). Posledic dinukleotidnega polimorfizma še niso pojasnili, prav tako še ni znana povezava med posameznimi aleli in pojavnostjo raka prostate ali benigne hiperplazije (5, 17, 27).
Polimorfizmi v genih AKR1C3, HSD17B3
Gen AKR1C3 kodira za 17P-HSD tip 5, encim, ki je vpleten v biosintezo testosterona v prostati (slika 3) (46). V genu AKR1C3 so našli pet polimorfizmov, enega izmed njih, zamenjavo A v G v eksonu 2, ki vodi v zamenjavo Glu77 za Gly, so odkrili samo pri belcih (5 %), posamezniki z Gly77 so imeli statistično značilno nižje serumske koncentracije testosterona (46). Pri Azijcih tega polimorfizma niso zasledili (46). Povezave med polimorfizmi gena AKR1C3 in tveganjem za razvoj raka prostate in BHP še niso proučevali.
Gen HSD17B3 kodira za 17P-HSD tip 3, ki je v testisih odgovoren za biosintezo testosterona iz androstendiona (slika 2) (18). Margiotti in sodelavci so v genu HSD17B3 našli polimorfizem Gly289Ser, ki je bil pri italijanski populaciji statistično značilno povezan s tveganjem za razvoj raka prostate (47), v povezavi z BHP tega polimorfizma še niso proučevali.
Polimorfizmi v genu AR
Tudi v genu AR so zasledili več polimorfiz-mov (5). V eksonu 1, ki kodira za N-terminalni
79
80
del, pomemben za transaktivacijo, so našli mikrosatelitni ponovitvi CAG in GGN (5). Ponovitev CAG, ki kodira za poliglutaminsko zaporedje, se ponavlja od 8- do 35-krat (5). In vitro je večje število ponovitev CAG vodilo k manjši transaktivacijski aktivnosti AR, kar je nakazovalo, da poliglutaminski del preprečuje transaktivacijo (48). Kasneje so ugotovili, da se večje število ponovitev odraža v manjši količini mRNA in samega proteina (49). Glede povezave med mikrosatelitno ponovitvijo CAG in pojavnostjo raka prostate v literaturi zasledimo nasprotujoče si podatke. Irvine in sodelavci so poročali, da je manjše število ponovitev (< 22) pogostejše pri Afroameriča-nih (75%) kot pri belcih (62%) in Azijcih (49%) (50). Pri Afroameričanih je bil alel z večjim številom ponovitev (> 16) manj pogost (20 %) kot pri belcih (57 %) in Azijcih (70%) (50). Sartor in sodelavci so potrdili, da imajo Afroameričani statistično značilno manjše število CAG-ponovitev kot belci (51). Tudi pri švedski populaciji so Ekman in sodelavci našli statistično značilno manjše število ponovitev pri bolnikih z rakom prostate kot
pri kontrolni skupini, presenetljivo pa so pri japonski populaciji zasledili več ponovitev pri bolnikih z rakom prostate kot pri kontrolni skupini (52). Kasnejše študije povezave med večjim ali manjšim številom CAG-ponovitev in rakom prostate niso potrdile (27), vpliv CAG-ponovitev na tveganje za razvoj raka so potrdili le pri bolnikih z napredovanim rakom prostate ali pri mlajših bolnikih (53). Pri bolnikih z BHP so poročali o obratnoso-razmerni povezavi med CAG-ponovitvami in povečano prostato oziroma kirurškim zdravljenjem (54, 55).
Ponovitev GGN, ki kodira za poliglicinsko zaporedje, se ponavlja od 10- do 30-krat (53). Povezava med dolžino poliglicinske verige in vlogo AR zaenkrat še ni raziskana (53). Glede povezave s pojavnostjo raka prostate so prišli do nasprotujočih si zaključkov (53)-, nekatere študije so manj GGN-ponovitev povezovale z večjo pojavnostjo raka prostate, druge povezave sploh niso našle (53). Pri BHP so manjše število ponovitev GGN povezovali z večjim tveganjem za razvoj te bolezni (55).
Slika 4. Razvoj odandrogenov odvisne in od androgenov neodvisne oblike raka prostate. Prirejeno po DDebes in Tindall (60). Od androgenov odvisna oblika: po vezavi 5a-dihidrotestosterona (5a-DHT) na androgenireceptor (AR) sledi disociacija stresnih proteinov HSP, dimerizacija, prenos v jedro celice in vezava na od androgenov odzivne regije (ARE) tarčnih genov. Po vezavi AR preko koregulatorjev interagira z ostalimi komponentami »transkripcijske mašinerije«« in spodbuja proliferacijo celic prostate. Mehanizmi razvoja od androgenov neodvisne oblike: 1. povečana občutljivost AR, 2. promiskuiteta AR, 3. od ligandov neodvisna aktivacija AR, 4. od androgenov in AR neodvisen mehanizem, 5. selekcija od androgenov neodvisnih celic.
V genu AR so našli tudi polimorfizem Arg726Leu v eksonu 5, gre za zamenjavo Arg z Leu, ki vpliva na transaktivacijsko sposobnost AR (56, 57). Ta polimorfizem povezujejo s kar 6-kratno povečano pojavnostjo raka prostate pri Fincih, medtem ko pri Američanih tega polimorfizma niso zasledili (56, 57). V genu AR so našli tudi polimorfizem posameznega nukleotida v kodonu 211, gre za zamenjavo G1733A, ki ga predstavljata alela S1 in S2 (58). Alel S1 povezujejo s trikratnim povečanjem tveganja za razvoj raka pri Afro-američanih (58), pri bolnikih z BHP tega polimorfizma še niso proučevali.
OD ANDROGENOV NEODVISNA OBLIKA RAKA PROSTATE
Mnogo bolnikov po zdravljenju raka prostate z agonisti LHRH ali antagonisti AR razvije bolj agresivno, od androgenov neodvisno obliko. Razvoj te oblike raka povezujejo z različnimi mehanizmi prilagoditve (59):
•	povečano občutljivostjo AR,
•	promiskuiteto AR,
•	od ligandov neodvisno aktivacijo AR,
•	od androgenov in AR neodvisnim mehanizmom,
•	selekcijo od androgenov neodvisnih ne-vroendokrinih celic.
Omenjeni mehanizmi prilagoditve se ne izključujejo, pač pa se prepletajo (slika 4) (59, 60).
Pove~ana občutljivost AR
Kar pri 30% od androgenov neodvisnih tumorjev se gen AR prekomerno izraža, protein AR pa je od 2- do 4-krat stabilnejši (61). Vneka-terih primerih se prekomerno izražajo tudi koaktivatorji ali pa se zmanjša izražanje kore-presorjev, kar vpliva na povečano občutljivost AR (25). Ugotovili so, da je zaradi večje količine AR rast rakavih celic večja že v prisotnosti do 100-krat nižjih koncentracij androgenov (59). Poveča se tudi lokalna biosinteza androgenov, saj se poveča izražanje genov (HSD3B2, SRD5A in AKR1C3), ki omogočajo povečano lokalno sintezo testosterona in 5a-DHT iz androgenov adrenalnega izvora (62).
Promiskuiteta AR
Pri 10-40% od androgenov neodvisnih tumorjev so v genu AR našli mutacije, ki jih v primarnem tumorju niso zasledili (59). Mutacije so našli v različnih predelih gena AR, največ pa vdomeni za vezavo liganda (59, 63). Vtej domeni so našli mutacijo Thr877Ala, ki omogoča aktivacijo AR s progestini, estrogeni, in celo antagonistoma AR ciproteron acetatom in hidroksiflutamidom, ne pa z bikalutami-dom (59, 64). Ta mutacija se pojavlja pri 25 % bolnikov z zasevki in je odgovorna za odteg-nitveni sindrom zaradi flutamida (ang. flu-tamide withdrawal syndrome) (59, 64). 3D-struktura AR je razkrila, da je Thr877 v bližini hidroksilne skupine, vezane na C17 andro-genov, zato zamenjava z Ala omogoči vezavo drugih steroidnih in nesteroidnih ligandov (65). Tudi mutacija Lys701His vpliva na vezavo ligandov, zniža afiniteto vezave 5a-DHT ter poveča afiniteto vezave glukokortikoidov kor-tizola in kortizona (66). Prisotnost obeh mutacij, Thr877Ala in Lys701His, 300-krat zviša afiniteto AR do glukokortikoidov (66). Fiziološke koncentracije glukokortikoidov (koncen- _
tracija prostega kortizola 15-45 nM, skupnega 81 39-63 nM) že zadoščajo za aktivacijo, saj je Kd tega receptorja 10-krat nižja kot Kd receptorja za glukokortikoide (66). Dvojna mutacija tako spremeni AR v receptor za kortizol in kortizon, kar omogoča proliferacijo od androgenov neodvisnih celic raka prostate (66). Poleg Thr877Ala so v domeni za vezavo liganda našli še mutaciji His874Tyr in Val715Met, ki nekajkrat povečata afiniteto AR do DHEA (25). Na spremenjeno specifičnost AR lahko vplivajo tudi mutacije v koaktivatorjih ali prekomerno izraženi koak-tivatorji (25). Prisotnost določenih koaktivator-jev omogoči vezavo drugih ligandov na osnovno obliko AR, določeni koaktivatorji pa se lahko povežejo le z mutiranim AR (25).
Od ligandov neodvisna aktivacija AR
Na aktivnost AR lahko vplivajo dejavniki, ki omogočajo neposredno ali posredno fosfori-lacijo AR ali njegovih koregulatorjev (60, 67). Od ligandov neodvisna aktivacija AR lahko poteka preko receptor tirozin kinaz/MAP kinazne poti (59, 67). Nekateri rastni dejavniki: inzulinu podobni rastni dejavnik 1 (IGF-1),
82
keratinocitni rastni dejavnik (KGF), epidermal-ni rastni dejavnik (EGF), ki so ligandi receptorja tirozin kinaze, lahko preko RAS/MAP- ali PI3K/AKT-signalne poti aktivirajo AR ali njegove koregulatorje (61). Ugotovili so, da aktivacijo preprečuje antiandrogen bikalu-tamid, kar nakazuje, da je za aktivacijo po signalni poti rastnih dejavnikov pomembna domena za vezavo ligandov (59, 61). Aktivacija AR lahko poteka tudi preko prekomerno izraženega receptorja tirozin kinaze HER-2/neu in MAP-kinaze, ki fosforilira AR ali njegove koregulatorje in jih na ta način aktivira za vezavo na ARE (59). HER2-neu lahko aktivirajo tudi citokini, kot na primer interlevkin 6 (IL-6) (25).
Od androgenov in AR neodvisen mehanizem
Pri kasnejših, od androgenov neodvisnih oblikah raka prostate imata gena PTEN in BCL2 pomembno vlogo (59). PTEN, lipidna fosfata-za, ki odstrani fosfatno skupino s fosfatidi-linozitol (3,4,5) trifosfata (PI3P), je zaradi prekomerne metilacije gena inaktivirana (59). PI3P je produkt fosforilacije PI s PI3K, ki aktivira protein kinazo AKT, le-ta pa s fosforila-cijo inaktivira proapoptotske proteine, kot sta BAD in prokaspaza 9 (59, 60). Nefosforiliran BAD dimerizira z BCL-2, po fosforilaciji pa se veže z drugimi proteini, BCL-2 se sprosti in posredno vpliva na proliferacijo in preprečuje apoptozo (60). Na ta način signalna pot AKT prepreči apoptozo rakavih celic (58). Ugotovili so, da je pri od androgenov neodvisni obliki raka prostate gen BCL-2 prekomerno izražen, blokiranje izražanja s siRNA pa je pri modelu raka prostate vplivalo na kasnejši razvoj od hormonov neodvisne oblike raka (68).
Poleg BCL2 imajo podobno vlogo lahko tudi drugi prekomerno izraženi onkogeni in manj izraženi tumor zavirajoči geni, kot na primer P53 (25, 59). Pomembno vlogo imajo lahko tudi drugi steroidni receptorji, na primer receptorji za estrogene (ERa), ki lahko sprožijo mitozo (5).
Selekcija od androgenov neodvisnih celic in vloga nevroendokrinih celic
V prisotnosti agonistov LRH ali antagonistov AR poteka v prostati selekcija tistih podsku-
pin celic, ki so neodvisne od androgenov. Te celice so v razmerju 1 proti 105-106 prisotne že pri od androgenov odvisni obliki raka (59). Gre za nevroendokrine celice, ki predstavljajo manjši del epitelijskih celic, vendar njihov delež med napredovanjem raka narašča (60, 66). Te celice izločajo parakrine dejavnike, ki pospešujejo rast in spremembo okolnih rakavih celic vod androgenov neodvisno obliko (60, 66). Pokazali so, da se tudi rakave celice lahko spremenijo nazaj v celice s fenotipom nevroendokrinih celic (66).
MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA BENIGNE HIPERPLAZIJE IN RAKA PROSTATE Z ZDRAVILI
Od androgenov odvisne bolezni prostate se trenutno zdravijo tudi z učinkovinami, ki:
•	preprečujejo nastajanje testosterona vte-stisih preko osi hipotalamus-hipofiza-testisi (agonisti LHRH: goserelin, leuprolid);
•	preprečujejo delovanje androgenov preko receptorjev (antagonisti AR: flutamid, bicalutamid, nilutamid);
•	preprečujejo biosintezo aktivnega 5a-DHT z inhibicijo 5a-reduktaze tip 2 ali tipa 1 in 2 (finasterid, dutasterid) (59, 69).
BHP zdravijo tako z inhibitorji 5a-reduktaze kot tudi z antagonisti alfaadrenergičnih recep-torjev (terazosin, doksazosin, tamsulozin, alfuzosin, prazosin) ter tako zmanjšujejo napetost gladkih mišic v prostatični ovojnici in v vratu sečnega mehurja, kar izboljša simptome mokrenja in pretok seča (69). V zadnjem času se uporablja kombinirano zdravljenje antagonistov alfaadrenergičnih receptorjev z inhibitorji 5a-reduktaze (69, 70). Pri bolnikih s hiperplazijo prostate se v primeru uporabe finasterida ali dutasterida koncentracija 5a-DHT v serumu zniža za 70% oziroma 93 %, volumen prostate pa za 20 % oziroma 30 % (71). Ti podatki kažejo, da kljub inhibiciji obeh 5a-reduktaz lokalna sinteza 5a-DHT še vedno poteka, verjetno gre za delovanje oksidativne 3a-HSD RL-HSD, ki katalizira oksidacijo 3a-diola v aktivni 5a-DHT (slika 3) (21, 72). Inhibitorji RL-HSD, bi tako v povezavi z inhibitorji 5a-reduktaze tip 1 in 2 predstavljali nov način zdravljenja BHP, saj
bi preprečili lokalno sintezo 5a-DHT in s tem vplivali na zmanjšanje prostate.
Za zdravljenje napredovane od androgenov odvisne oblike raka prostate z zasevki se uporabljajo agonisti LHRH, antagonisti AR ali kombinacija obeh vrst terapevtikov, s katero se doseže popolna blokada androgenov, sintetizi-ranih v testisih in lokalno v prostati iz neaktivnih androgenov andrenalnega izvora (16, 73). V zadnjem času ugotavljajo, da lahko prekinjeno zdravljenje z agonisti LHRH ali antagonisti AR upočasni razvoj od hormonov neodvisne oblike raka (74). Od androgenov neodvisno obliko raka prostate zdravijo predvsem s kemote-rapevtiki. V fazi kliničnih raziskav so zaviralci adrenalne sinteze androgenov, kot so na primer inhibitorji CYP17 (ketokonazol v kombinaciji s kortikosteroidi, pa tudi selektivni inhibitorji
CYP17) ter vrsta učinkovin, ki inhibirajo signalne poti, vpletene v razvoj od androgenov neodvisne oblike, kot so signalna pot rastnih dejavnikov, HER2-neu in BCL-2 (61, 75, 76). Razvijajo tudi vrsto imunoterapevtikov, nove antagoniste AR, antagoniste receptorja za estrogene tip a (ERa) in agoniste ERP (75, 77).
ZAKLJUČKI
Razumevanje molekularnih osnov patogene-ze BHP in raka prostate nam v prihodnosti obeta identifikacijo novih molekularnih označevalcev in novih tarč za razvoj terapevtikov, kar bo omogočilo razvoj novih načinov zgodnjega diagnosticiranja teh dveh bolezni in možnosti posameznemu bolniku prilagojenega zdravljenja.
LITERATURA
1.	Buttyan R, Shabsigh A, Perlman H, et al. Regulation of apoptosis in the prostate gland by androgenic steroids. Trends Endocrinol Metab 1999; 10 (2): 47-54.
2.	Henderson BE, Spencer Feigelson H. Hormonal carcinogenesis. Carcinogenesis 2000; 21 (3): 427-33.
3.	Bostwick DG, Burke HB, Djakiew D, et al. Human prostate cancer risk factors. Cancer 2004; 101 Suppl 10: 2371-490.
4.	Weiss RE, Fair W R. Management of prostate diseases. 2nd ed. West Islip (NY) Professional Communications inc. 1997; 41-108.
5.	Bosland MC. The role of steroid hormones in prostate carcinogenesis. J Natl Cancer Inst Monogr 2000; 27: 39-66.
6.	Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.
7.	Powel IJ. Epidemiology and pathophysiology of prostate cancer in african-american men. J. Urol. 2007; 177: 444-9.
8.	Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57: 43-66.
9.	Primic Zakelj M, Bračko M, Hočevar M, eds. Cancer incidence in Slovenia 2004, Ljubljana. Institute of Oncology. Cancer Registry of Slovenia, 2007.
10.	Batch JA, Williams DM, Davies HR, et al. Role of the androgen receptor in male sexual differentiation. Horm Res 1992; 38: 226-9.
11.	Marks LS. 5a-reductase: History and clinical importance. Rev Urol 2004; 6 Suppl 9: 11-21.
12.	Brinkman AO. Androgen physiology: receptor and metabolic disorders. In McLachlan eds. Endocrinology of male reproduction. Dosegljivo na: http://www.endotext.org/male/male3/maleframe3.htm
13.	Imperato-McGinley J, Zhu Y-S. Androgens and male physiology the syndrome of 5a-reductase-2 defficiency. Mol Cell Endocrinol 2002; 198: 51-9.
14.	Grino PB, Griffin JE, Wilson JD. Testosterone at high concentrations interacts with the human androgen receptor similarly to dihydrotestosterone. Endocrinology 1990; 126 (2): 1165-72.
15.	Dobosy JR, Roberts LW, Fu VX, et al. The expanding role of epigenetics in the development, diagnosis and treatment of prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. J Urol 2007; 177: 822-31.
16.	Labrie F, Cusan L, Gomez J, et al. Major impact of hormonal therapy in localized prostate cancer - death can already be an exception. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 92: 327-44.
17.	Ntais C, Polycarpou A, Tsatsoulis A. Molecular epidemiology of prostate cancer: androgens and polymorphisms in androgen-related genes. Eur J Endocrinol 2003; 149: 469-77.
18.	Hsing AW. Hormones and prostate cancer: What's next? Epidemiol Rev 2001; 23: 42-58.
19.	Lanišnik Rižner T, Lin HK, Peehl DM, et al. Human type 3 3alpha-hydroxysteroid dehydrogenase (aldo-keto reductase 1C2) and androgen metabolism in prostate cells. Endocrinology 2003; 144 (7): 2922-32.
20.	Walsh PC, Wilson JD. The induction of prostatic hypertrophy in the dog with androstanediol. J Clin Invest 1976; 57: 1093-7.
21.	Bauman DR, Steckelbroeck S, Williams MV, et al. Identification of the major oxidative 3a-hydroxysteroid dehydrogenase in human prostate that converts 5a-androstane-3a, 17ß-diol to 5a-dihydrotestosterone: a potential therapeutic target for androgen-dependent diseases. Mol Endocrinol 2006; 20 (2): 444-58.
83
22.	Horst HJ, Dennis M, Kaufmann J, et al. In vivo uptake and metabolism of 3H-5a-androstane-3a, 17ß-diol and of 3H-5a-androstane-3ß, 17ß-diol by human prostatic hypertrophy. Acta Endocrinol 1975; 79: 394-402.
23.	Zhou J, Scholes J, Hsieh JT. Signal transduction targets in androgen-independent prostate cancer. Cancer Metastasis Rev 2001; 20: 351-62.
24.	Lee KL, Peehl, DM. Molecular and cellular pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004; 172: 1784-91.
25.	Grossmann ME, Huang H, Tindall DJ. Androgen receptor signalling in androgen-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93 (22): 1687-97.
26.	Kooiman GG, Martin FL, Williams JA, et al. The influence of dietary and environmental factors on prostate cancer risk. Prostate Cancer Prostatic Dis 2000; 3 (4): 256-8.
27.	Coughlin SS, Hall IJ. A review of genetic polymorphisms and prostate cancer risk. Ann Epidemiol 2002; 12: 182-96.
28.	Gsur A, Feik E, Maderbacher S. Genetic polymorphisms and prostate cancer risk. World J Urol 2004; 21 (6): 414-23.
29.	Latil AG, Azzouzi R, Cancel GS, et al. Prostate carcinoma risk and allelic variants of genes involved in androgen biosynthesis and metabolism pathways. Cancer 2001; 92: 1130-7.
30.	Salam MT, Ursin G., Skinner EC, et al. Associations between polymorphisms in the steroid 5-alpha reductase tpye II (SRD5A2) gene and benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Urol Oncol 2005; 23 (4): 246-53.
31.	Makridakis N, Ross RK, Pike MC, et al. A prevalent missense substitution that modulates activity of prostatic steroid 5a-reductase. Cancer res 1997; 57: 1020-2.
32.	Lunn RM, Bell DA, Mohler JL, et al. Prostate cancer risk and polymorphisms in 17 hydroxylase (CYP17) and steroid reductase (SRD5A2). Carcinogenesis 1999; 20 (9): 1727-31.
33.	Hsing AW, Chen C, Chokkalingam AP, et al. Polymorphic markers in the SRD5A2 gene and prostate cancer risk: a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: 1077-82.
34.	Nam RK, Toi A, Vesprini D, et al. V89L polymorphism of type-2 5-alpha reductase enzyme gene predicts prostate cancer presence and progression. Urology 2001; 57: 199-205.
35.	Cicek MS, Conti DV, Curran A, et al. Association of prostate cancer risk and aggressiveness to androgen pathway genes: SRD5A2, CYP17, and the AR. Prostate 2004; 59 (1): 69-76.
36.	Soderstrom T, Wadelius M, Andersson SO, et al. 5-alpha reductase 2 polymorphisms as risk factors in prostate cancer. Pharmacogenetics 2002; 12 (4): 307-12.
37.	Jaffe JM, Malkowicz SB, Walker AH, et al. Association of SRD5A2 genotype and pathological characteristics of ~q4 prostate tumors. Cancer Res 2000; 60: 1626-30.
38.	Makridakis NM, Ross RK, Pike MC, et al. Association of mis-sense substitution in SRD5A2 gene with prostate cancer in African-American and Hispanic men in Los Angeles, USA. Lancet 1999; 354: 975-8.
39.	Ntais C, Polycarpou A, Ioannidis JPA. SRD5A2 gene polymorphisms and the risk of prostate cancer: a meta analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: 618-24.
40.	Singh AS, ChauCH, Price DK, et al. Mechanisms of disease: polymorphisms of androgen regulatory genes in the development of prostate cancer. Nat Clin Pract Urol 2005; 2 (2): 101-7.
41.	Schatzl G, Gsur A, Bernhofer G, et al. Association of vitamin D receptor and 17 hydroxylase gene polymorphisms with benign prostatic hyperplasia and benign prostatic enlargement. Urology 2001; 57: 567-72.
42.	Habuchi T, Liqing Z, Suzuki T, et al. Increased risk of prostate cancer and benign prostatic hypeplasia associated with CYP17 gene polymorphism with a gene dosage effect. Cancer Res 2000; 60: 5710-3.
43.	Ntais C, Polycarpou A, Ioannidis JPA. Association of the CYP17 gene polymorphism with the risk of prostate cancer: a meta analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: 120-6.
44.	Verreault H, Dufort I, Simard J, et al. Dinucleotide repeat polymorphisms in the HSD3B2 gene. Hum Mol Genet 1994; 3 (2): 384.
45.	Devgan SA, Henderson BE, Yu MC, et al. Genetic variation of 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 in three racial/ethnic groups: implications for prostate cancer risk. Prostate 1997; 33 (1): 9-12.
46.	Jakobsson J, Palonek E, Lorentzon M, et al. A novel polymorphism in the 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 5 (aldo-keto reductase 1C3) gene is associated with lover serum testosterone levels in caucasian men. Pharmacogenomics J 2007; 7 (4): 282-9.
47.	Margiotti K, Kim E, Pearce CL, et al. Association of the G289S single nucleotide polymorphism in the HSD17B3 gene with prostate cancer in Italian men. Prostate 2002; 53 (1): 65-8.
48.	Chamberlain NL, Driver ED, Miesfeld RL. The lenght and location of CAG trinucleotide repeats in the androgen receptor N-terminal domain affect transactivation function. Nucleic Acids Res 1994; 22 (15): 3181-6.
49.	Choong CS, Kemppainen JA, Zhou ZX, et al. Reduced androgen receptor gene expression with first exon CAG repeat expansion. Mol Endocrinol 1996; 10(12): 1527-35.
50.	Irvine RA, Yu MC, Ross RK, et al. The CAG and GGC microsatellites of the androgen receptor gene are in linkage disequilibrium in men with prostate cancer. Cancer Res 1995; 55(9): 1937-40.
51.	Sartor O, Zheng Q, Eastham JA. Androgen receptor gene CAG repeat lenght varies in a race-specific fashion in men without prostate cancer. Urology 1999; 53 (2): 378-80.
52.	Ekman P, Groenberg H, Matsuyama H, et al. Links between genetic and environmental factors and prostate cancer risk. Prostate 1999; 39(4): 262-8.
53.	Gsur A, Feik E, Madersbacher S. Genetic polymorphismsa and prostate cancer risk World J Urol 2004; 21: 414-23.
54.	Giovannucci E, Platz EA, Stampfer MJ, et al. The CAG repeat within the androgen receptor gene and benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53: 121-5.
55.	Roberts RO, Bergstralh EJ, Cunningham JM, et al. Androgen receptor gene polymorphisms and icreased risk of urologic measures of benign prostatic hyperplasia. Am J Epidemiol 2004; 159: 269-76.
56.	Mononen N, Syrjakoski K, Matikainen M, et al. Two percent of Finnish prostate cancer patients have a germ like mutation in the hormone-binding domain of the androgen receptor. Cancer Res 2000; 60 (22): 6479-81.
57.	Gruber SB, Chen H, Tomsho LP, et al. R726L androgen receptor mutation is uncommon in prostate cancer families in the United States. Prostate 2003; 54 (4): 306-9.
58.	Ross RK, Pike MC, Coetzee GA, et al. Androgen metabolism and prostate cancer: establishing a model of genetic susceptibility. Cancer Res 1998; 58: 4497-504.
59.	Feldman BJ, Feldman D. The development of androgen-independent prostate cancer. Nat Rev Cancer 2001; 1: 34-45.
60.	Debes JD, Tindall DJ. Mechanisms of androgen-refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004; 315: 1488-90.
61.	Gioeli D. Signal transduction in prostate cancer progression. Clin Sci 2005: 108: 293-308.
62.	Stanbrough M, Bubley GJ, Ross K, et al. Increased expression of genes converting adrenal androgens to testosterone in androgen-independent prostate cancer. Cancer Res 2006; 66 (5): 2815-25.
63.	Dosegljivo na: http://androgendb.mcgill.ca/
64.	Berrevoets CA, Umar A, Brinkmann AO. Antiandrogens: selective androgen receptor modulators. Mol Cel Endocrinol 2002; 198: 97-103.
65.	Sack JS, Kish KF, Wang C, et al. Crystallographic structures of the ligand-binding domains of the androgen receptor and its T877A mutant complexed with the natural agonist dihydrotestosterone. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98 (9): 4904-9.
66.	Zhao XY, Malloy PJ, Krishnan AV, et al. Glucocorticoids can promote androgen-independent growth of prostate cancer cells through a mutated androgen receptor. Nat Med 2000; 6 (6): 703-6.
67.	Mulholland DJ, Dedhar S, Coetzee GA, et al. Interaction of nuclear receptors with the Wnt/b-catenin/tcf signalling axis: wnt you like to know. Endocr Rev 2005; 26 (7): 898-915.
68.	Taille A, Vacherot F, Salomon L, et al. Hormone-refractory prostate cancer: a multi-step and multi-event process. Prostate Cancer Prostatic Dis 2001; 4: 204-12.
69.	Trsinar B. Kombinirano zdravljenje bolnikov z benigno hiperplazijo prostate. Zdrav vestn 2006; 75: 697-701.
70.	McVary KT. A review of combination therapy in patiens with benign prostatic hyperplasia. Clin Ther 2007; 29(3): 387-98.
71.	Curtis NJ. Comparison of clinical trials with finasteride and dutasteride. Rev Urol 2004, 6 suppl 9: S31-9.
72.	Carson C III, Rittmaster R. The role of dihydrotestosterone in benign prostatic hyperplasia. Urology 2003; 61 (suppl 4A): 2-7
73.	Lukka H, Waldron T, Klotz L, et al. Maximal androgen blockade for the treatment of metastatic prostate cancer - a systematic review. 2006; Curr Oncol 13 (3): 81-93.
74.	Opfermann KJ, Lai Z, Essenmacher L, et al. Intermittent hormone therapy in nonmetastatic prostate cancer. Clin Genitourin Cancer 2006; 2: 138-43.
75.	Nieto M, Finn S, Loda M, et al. Prostate cancer: Re-focusing on androgen receptor signalling. Int J Biochem Cell Biol 2007; 39: 1562-8.
76.	Small EJ, Ryan CJ. The case for secondary hormonal therapies in the chemotherapy age. J Urol 2006; 176: S66-71.
77.	Ellem SJ, Risbridger GP. Treating prostate cancer: a rationale for targeting local oestrogens. Nature Reviews 2007; 7: 621-7.
Prispelo 6. 11. 2007