@ Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA, LJUBLJANA, LETNIK 68, Junij 1999, str. 353-404, ŠT. 6' STROKOVNI PRISPEVKI Zapleti pri zdravljenju bolnikov z esencialno trombocitopenijo, M. Podbregar, P. Černelč 353 Osnovni epidemiološki podatki o duševnih motnjah pri obiskovalcih zdravnika družinske medicine, J. Kersnik 357 Kala-azar - Prikaz primera, M. Arnež, J. Jazbec, A. Trampuž 36l Preživetje bolnic z rakom dojk v Sloveniji, V. Pompe-Kirn, T. Čufer 365 PREGLEDNI PRISPEVKI Nizkofrekvenčna elektromagnetna sevanja in rak, P. Gajšek, A. Koren 371 Lipoprotein(a) in ateroskleroza, R. Pavlin 377 Prandialna regulacija glikemije, Nov način zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, M. Medvešček 579 RAZGLEDI Delo SZD 383 Zanimivo je vedeti 383 Zdravniški vestnik pred 60 leti 384 Nove knjige 384 V tej številki so sodelovali 369 Aktualna sporočila 387 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, P. Dolenc Izdajatelj/Publisher: © Slovensko zdravniško društvo Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I, Švab - Ljubljana (namestnik predsednika/vice-president), J. Bedernjak - Murska Sobota, F. Dolšek - Novo mesto, J. Drinovec - Ljubljana, M. Janko - Ljubljana, M. Jereb - Ljubljana I. Kapelj - Ljubljana, V. Kostevc-Zorko - Brežice, F. Košir - Ljubljana, M. F. Kenda - Ljubljana, S. Levak-Hozjan - Velenje, V. Petrič - Kranj, A. Prijatelj - Nova Gorica, P. Rode - Ljubljana, B. Šalamun - Koper, Z. Turk - Maribor, F. Urlep - Gornji Grad, T. Vahtar - Trbovlje, F. Verovnik - Slovenj Gradec, G. Voga - Celje, M. Žargi - Ljubljana Uredniški odbor/Editoral Board: B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, B. Brinkmann, Munster - Nemčija, V. Dolenc, D. Ferluga, S, Herman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Zurich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš, L Krajnc, G. J. Krejs, Graz - Avstrija, G. Lešničar, M. Likar, J. Manfreda, Winnipeg - Kanada, J. Milič, Montreal - Kanada, A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, E. Stalberg, Uppsala - Švedska, J. Šorli, J, Trontelj, B. Vrhovac, Zagreb - Hrvaška, B. Žekš Poslovna tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič E-mail: katarina.jovanovic@guest.arnes.si Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian: J. Faganel, T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: A. Snedec Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (06l) 317-868 Domača stran na Internetu/ Internet Home Page: http://vestnik.szd.si/ Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 6,5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d.d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d.d., Ljubljana - Printed in 4100 copies Strokovni prispevek/Professional article ZAPLETI IN ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z ESENCIALNO TROMBOCITEMIJO COMPLICATIONS AND TREATMENT OF ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA Matej Podbregar1, Peter Černelč2 1 Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7,1525 Ljubljana Prispelo 1998-12-23, sprejeto 1999-01-28; ZDRAV VESTN 1999; 68:353-6 Ključne besede: esencialna trombocitemija; zapleti; zdravljenje Izvleček -- Izhodišča. Esencialna trombocitemija (ET)je kronična mieloproliferativna bolezen, za katero je značilna nagnjenost h krvavitvam in trombozam. Pogostnost zapletov je po podatkih v literaturi različna. S pregledom naših bolnikov zETsmo želeli ugotoviti pogostnost zapletov in pomen zdravljenja terprofilaktičnega jemanja acetilsalicilne kisline. Bolniki. Od januarja 1989 do decembra 1997smo na Kliničnem oddelku za hematologijo ugotovili ETpri 124 bolnikih (90 žensk in 34 moških). Starost bolnikov je bila od 18 do 87 let, mediana 57,5 leta. Bolnike smo opazovali skupno 310 let. Rezultati. Ob ugotovitvi bolezni je bilo pri 124 bolnikih z ET povprečno število trombocitov v krvi 986,3±476,2^1CP/L. Le pri ženskah smo ugotovili statistično pomembno povezanost med številom trombocitov in pogostnostjo nastanka trombo-citnih agregatov po dodatku 10 gmol/L ADP (r = -0,373, p = 0,019). Trombembolične zaplete in krvavitve smo ugotovili pri 31 od 124 (25,0%) bolnikov z ET, od tega pri 17 (18,9%) ženskah in pri 14 (41,2%) moških. Razlika med številom zapletov pri ženskah in moških ni bila statistično pomembna (p = 0,09). Ob ugotovitvi bolezni je imelo 14 žensk 14 zapletov in 13 moških prav tako 14 zapletov (p < 0,04). Med opazovanjem in zdravljenjem smo ugotovili le 10 zapletov, od tega 5 (5,5%)pri ženskah in 5 (14,7%) pri moških (p = 0,25). Povezanosti med vrsto zapleta, spolom, starostjo, številom trombocitov, izsledki preskusa agregacije trombocitov, zdravljenjem in pojavom zapletov nismo potrdili. Zaključki. Ker število zapletov pri bolnikih z ET ni majhno, priporočamo zdravljenje zvečanega števila trombocitov in profilakso z acetilsalicilno kislino. Key words: essential thrombocythemia; complications; treatment Abstract - Background. Essential thrombocythemia (ET) is a chronic myeloproliferative disorders. Bleeding and thrombotic complications are the major causes of morbidity and mortality in the patients with thrombocythemia. The incidence of these hemostatic complications is unknown. Patients. To determine the incidence of hemostatic complications and the prophylactic role of acetylsalicylic acid in the treatment of ET we analysed 124 patients with ET treated at the Department of Haematology, from January 1989 to December 1997- The age of patients with ET ranged from 18 to 87 years (mean 57.7 years). The patients were followed up for a total of 310years. Results. The average platelet count of patients with ET was 986.3 ±476.2*1CP/L. Women showed a statistically significant correlation between platelet count andplatelet function studies with 1 Ogmol/L ADP (r = -0.373, p = 0.019). Thrombembolic complications and haemorrhage were noticed in 31 of the 124 patients (25.0%). There were significantly more complications in 17 (18.9%)females than 14 (41.2%) males (p = 0.09). At the time ET was established there were 14 complications in 13 male and 14 complications in 14 female (p <0.04). During observation and treatment there were only 10 complications, 5 in (5-5%) females and5 (14.7%) males (p = 0.25). There was no correlation between the incidence or type of complications and gender, age, platelet count, platelet-function studies and type of treatment. Conclusions. The incidence of thrombotic and haemorrhagic complication in ET is not negligible, there for it needs treatment. Uvod Esencialna trombocitemija (ET) je kronična mieloproliferativna klonska bolezen, za katero je značilno razraščanje me-gakariocitov v kostnem mozgu in zvečano število trombocitov v krvi. Tvorba trombocitov je šest- do petnajstkrat večja od normajge^Življenjska doba trombocitov je lahko normalna (1) ET j^sripizmef^aredka bolezen, saj je pri nas incidenca 1,4 na loojpoo p%pbiv|l|ey. Bolezen najpogosteje ugotovimo med petdesetim in sedemdesetim letom starosti. Za ET enako pogosto zbolevajo ženske in moški (2). Za ET je značilna nagnjenost h krvavitvam in trombozam. Ti zapleti so glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti, podobno kot pri drugih kroničnih mieloproliferativnih boleznih (3—5). Pogostnost zapletov ni povsem poznana, saj se v raziskavah zelo razlikuje. Nekateri bolniki imajo le krvavitve, drugi tromboze in embolije ali oboje hkrati. Starejši, predvsem moški, naj bi bili bolj dovzetni za zaplete, kar pa niso potrdili izsledki vseh raziskav (6-9). Trombotične zaplete lahko uspešno preprečimo z malimi odmerki acetilsalicilne kisline, s tem pa povečamo dovzetnost za krvavitve. Prospektivne, s placebom kontrolirane raziskave, ki bi potrdila koristnost dajanja acetilsalicilne kisline, za enkrat še niso napravili (10). Z devetletnim pregledom naših bolnikov z ET smo želeli ugotoviti pogostnost zapletov in smiselnost zdravljenja s hidro-ksiureo, interferonom alfa in busulfanom ter uspešnost profi-laktičnega jemanja acetilsalicilne kisline. Bolniki V raziskavo smo vključili 124 bolnikov z ET, ki smo jih spremljali na Kliničnem oddelku za hematologijo od januarja 1989 do decembra 1997. Od tega je bilo 90 (72,6%) žensk in 34 (27,4%) moških. Povprečna starost bolnikov z ET je bila 57,5 leta. Starost žensk je bila od 20 do 87 let (mediana 57,6 leta), moških pa od 18 do 86 let (mediana 57,3 leta). ET smo opredelili na osnovi prilagojenih diagnostičnih meril (tab. 1) delovne skupine za proučevanje prave policitemije iz leta 1982 (11). Tab. 1. Diagnostična merila za esencialno trombocitemijo. - Število trombocitov > 400»109/L - Koncentracija hemoglobina in povprečna prostornina eritrocitov v normalnem območju - Zadostna količina železa v kostnem mozgu ali porast koncentracije hemoglobina za < 10 g/L po enomesečnem zdravljenju s pripravkom železa - Odsotnost kromosoma Philadelphia - Fibroza v manj kot 1/3 biopsijskega vzorca kostnega mozga - Vranica ni zvečana, ni levkoeritroblastne krvne slike - Ni vzrokov za reaktivno trombocitozo Za opredelitev ET smo pri vsakem bolniku naredili celotno krvno sliko in citološki pregled kostnega mozga. Pri bolnikih, ki so imeli še znake druge kronične mieloproliferativne bolezni, smo naredili še preskus agregacije trombocitov, pri nekaterih pa kariogram in histološki pregled kostnega mozga. Pri preskusu agregacije trombocitov smo ocenjevali nastajanje trombocitnih agregatov po dodajanju: - adenozindifosfata (ADP) v koncentracijah 10 gmol/L in 5 gmol/L, - adrenalina v koncentracijah 50 gmol/L in 25 gmol/L in - kolagena v koncentracijah 5 gg/L in 2 gg/L. Izsledke preskusa agregacije trombocitov smo izrazili s količnikom med izsledki pri bolniku in pri zdravi osebi. Ob ugotovitvi bolezni in med zdravljenjem ET smo spremljali naslednje zaplete: globoka venska tromboza, možganska kap (MK), prehodna možganska ishemija (PMI), krvavitev iz prebavil, tromboza vranične vene, akutni srčni infarkt, tromboza drugih ven (tromboza osrednje vene mrežnice, pljučna embolija) in druge krvavitve (iz nosu, v kožo). Bolnikom z ET, ki niso imeli krvavitev in so imeli število trombocitov manj kot 1000x 109/L, smo zadnje 2 leti priporočili profilaktično jemanje acetilsalicilne kisline (Aspirin) v odmerku 100 mg/dan. Bolnike z ET in trombemboličnimi zapleti ali krvavitvami in številom trombocitov nad 1000* 109/L smo zdravili s hidroksi-ureo (Litalir) ali interferonom alfa (Intron A, Roferon A) ali busulfanom (Myleran) do zmanjšanja števila trombocitov pod 1000x109/L. Nato smo nadaljevali profilakso z acetilsalicilno kislino (Aspirin) v odmerku 100 mg/dan. Statistični postopki Biološke lastnosti skupin smo primerjali z dvosmernim t-pre-skusom za nepovezane spremenljivke. ■ Število zapletov smo med skupinami bolnikov primerjali s preskusom hi-kvadrat. Uporabili smo Yatesov popravek. Povezanost med številom trombocitov v venski krvi in izsledki poskusa agregacije trombocitov smo ocenili s Spearmano-vim koeficientom korelacije. Sklepe smo sprejemali pri manj kot 5-odstotnem tveganju. Rezultati Ob ugotovitvi ET je bilo pri 124 bolnikih povprečno število trombocitov v krvi 986,3±476,2x109/L (tab. 2). Med spoloma nismo ugotovili statistično pomembnih razlik v številu trombocitov. Tab. 2. Vrednosti krvne slike ob ugotovitvi esencialne trombo-citemije. Tab. 2. Blood count atpresentation ofessential thrombocythe- mia. Moški Ženske Vsi Male Female All Starost/Age (leta/years) (min-max) 57,3+18,2 (20-87) 57,6+20,3 (18-86) 57,4±19,5 (18-87) Število trombocitov/ Thrombocyte count (x 10VL) 1062,8+575,9 (480-3930) 960,9+433,3 (396-3132) 986,3+476,2 (396-3930) Število levkocitov / Leucocyte count (x 10VL) 11,0±3,4 11,5+6,6 11,4±5,9 Koncentracija hemoglobina / Hemoglobine concentration (g/L) 141,9+18,2 135,3+16,2 137,1+16,9 48 bolnikom z ET, od tega 40 ženskam, smo ob ugotovitvi bolezni napravili preskus agregacije trombocitov. Pri ženskah smo ugotovili statistično pomembno povezanost med številom trombocitov in nastankom agregatov trombocitov ob dodajanju ADP v koncentraciji 10 gmol/L (sl. 1). Pri vseh bolnikih z ET se je povezanost med številom trombocitov in nastankom trombocitnih agregatov po dodatku 10 gmol/L ADP približala statistični pomembnosti (r = -0,2713, p = 0,065). r = - 0,3730 (p=0.019) Sl. 1. Povezava med številom trombocitov in nastankom trombocitnih agregatov po dodatku 10 mmol/L ADP pri 40 ženskah z ET. Fig. Correlation between thrombocytes and aggregation in addition of 10 mmol/L ADP at 40 female with essential throm-bocythemia. Bolnike z ET smo spremljali od 1 do 126 mesecev (mediana 30 mesecev), kar je skupaj 310 let opazovanja. 41 (33,1%) bolnikov z ET nismo zdravili. 43 (34,7%) bolnikov je jemalo acetilsalicilno kislino. Interferon alfa je prejemalo 5 (4,0%), busulfan 8 (6,6%) in hidroksiureo 7 (5,6%). 20 (16,0%) bolnikov smo najprej zdravili z busulfanom ali interferonom alfa, hidroksiureo in drugimi načini ter nato nadaljevali profilakso z acetilsalicilno kislino. Med zdravljenimi in nezdravljenimi bolniki nismo ugotovili statistično pomembne razlike v starosti, številu trombocitov in izsledkih preiskav agregacije trombocitov. Pri 31 (25%) bolnikih smo ugotovili zaplete ob ugotovitvi bolezni in med zdravljenjem. Zapleti so bili pri 17 (18,9%) ženskah in pri 14 (41,1%) moških. Število zapletov ni bilo statistično pomembno večje pri moških kot pri ženskah (p = 0,09, hi-kvadrat s popravkom po Yatesu). Ob ugotovitvi bolezni smo pri 13 moških ugotovili 14 zapletov, pri 14 ženskah pa prav tako 14 zapletov (p < 0,04) (tab. 3). Med opazovanjem smo ugotovili 5 (12,2%) zapletov pri 3 ženskah in 2 moških, ki jih nismo zdravili in niso prejemali acetil-salicilne kisline. Med zapleti so bili tromboza vranične arterije in vranične vene, dve krvavitvi iz prebavil in krvavitev iz nosu. Tab. 3- Število trombemboličnih zapletov in krvavitev pri 14 ženskah in 13 moških ob ugotovitvi in med zdravljenjem esencialne trombocitemije (ET). Tab. 3. Number of thrombembolic and bleeding complications 14 female and 13 male at presentation and during the treatment of essential thrombocythemia (ET). Zapleti Ob ugotovitvi ET At presentation of ET Med zdravljenjem ET During treatment of ET Complications Moški Male Ženske Female Moški Ženske Male Female) Venska tromboza Venous thrombosis 3 3 NS 1 + 1* 0 NS Tromboza vranične vene Thrombosis of v. lienalis 3 2 NS 0 0 NS MK ali PMI Cerebrovascular insult orTIA 5 3 NS 0 0 NS Krvavitev Bleeding 1 3 NS 3 5 NS Akutni srčni infarkt 2 Acute myocardial infarction 3 NS 0 0 NS Vsi All 14 14 p - 0,036 5 5 NS * - tromboza vranične arterije / thrombosis of arteria lienalis MK - možganska kap, PMI - prehodna možganska ishemija, TIA - transitorio ishemic attack, NS - statistično nepomembna razlika / statistically non-significant Vse bolnike, ki so imeli ob ugotovitvi ET zaplet, smo zdravili. Med bolniki, ki smo jih zdravili ali pa so prejemali acetilsalicilno kislino, smo le pri petih (6,0%) ugotovili ponoven zaplet. Med profilaktičnim jemanjem acetilsalicilne kisline smo ugotovili dve krvavitvi iz nosu, krvavitev iz razjede želodca in krvavitev iz dlesne. Pri vseh bolnikih je bilo število trombocitov pod 1000x 109/L. Med zdravljenjem z busulfanom smo ugotovili krvavitev iz prebavil. Statistične pomembne razlike pri pojavljanju zapletov med bolniki, ki so prejemali acetilsalicilno kislino, in tistimi, ki je niso prejemali, nismo ugotovili. Med vrsto zapleta in spolom ni bilo statistično pomembne povezanosti. Prav tako nismo uspeli potrditi povezanosti med številom trombocitov, izsledki preskusa agregacije trombocitov in pojavom zapletov. Tabela 4 prikazuje izsledke krvne slike bolnikov z zapleti. Razlik v starosti, izsledkih krvne slike in preskusov agregacije trombocitov pri bolnikih z in brez zapletov nismo potrdili. Tab. 4. Vrednosti krvne slike ob ugotovitvi ETpri bolnikih brez in z zapleti. Tab. 4. Blood count atpresentation of essential thrombocythemia in patients with complications and without complications. Bolniki brez zapletov Bolniki z zapleti All patients without complications Patients with complications Moški Ženske Vsi Moški Ženske Vsi Male Female Ali Male Female All Starost/ Age (leta/years) (min-max) 56,3+18,4 58,6±20,5 57,4±19,8 57,9*20,5 63,0+15,4 60,8+17,6 (20-87) (18-86) (18-87) (18-86) (27-87) (18-87) Število trombocitov 1025,8±595,9 940,9±440 976,3*478,2 1286,5+827,61105,2+656,81183,0+727,8 Thrombocyte (480-3930) (396-3132) (396-3930) (679-3930) (571-3132) (571-3930) count (*109/L) Število levkocitov Leucocyte count (><109/L) 11,4+3,9 11,9±6,2 11,8+5,8 10,8+3,8 10,5+3,2 10,6+3,4 Koncentracija hemoglobina Hemoglobine 140,9*19,2 132,3±l6,8 135,1*16,0 145,4+15,5 141,6+18,8 143,1+17,3 concentration (g/L) Razprava ET je redka kronična mieloproliferativna bolezen. Naši izsledki potrjujejo, da zbolevajo ženske dvakrat pogosteje za ET kot moški, kar je v nasprotju z drugimi kroničnimi mieloprolifera-tivnimi boleznimi, pri katerih moški zbolevajo pogosteje (1,12). Pri nekaterih raziskavah so ugotovili, da imajo starejši bolniki z ET več trombemboličnih zapletov (6,8). Pri naši skupini bolnikov tega nismo ugotovili, kar so potrdile tudi nekatere druge raziskave (13,14). Nekateri avtorji opisujejo pomembne krvavitve in tromboze tudi pri mlajših skupinah bolnikov (7,15). Povezanosti med številom trombocitov in izsledki preskusa agregacije trombocitov s pojavljanjem zapletov nismo potrdili. Druge raziskave tega prav tako niso potrdile (6,16,17). Število zapletov pri bolnikih z ET ni majhno, če upoštevamo, da skoraj pri četrtini bolnikov ugotovimo bolezen ob prvem zapletu. Pomembno je vedeti, da pri bolnikih s trombembo-ličnimi zapleti in krvavitvami ob ugotovitvi bolezni lahko pričakujemo pogostejše pojavljanje novih zapletov, ki pa jih z zdravljenjem in jemanjem acetilsalicilne kisline lahko zmanjšamo. Zapleti, ki so se pojavili med zdravljenjem in po njem, so bili manjši kot zapleti ob ugotovitvi bolezni. Naše ugotovitve, da je ET potrebno zdraviti in profilaktično jemati acetilsalicilno kislino, so podobne ugotovitvam Cortelazzain sod. (18), ki so v prospektivni raziskavi razdelili bolnike v dve skupini, ki sta se razlikovali po tveganju. V skupini 40 bolnikov z malim tveganjem, ki jih niso aktivno zdravili, so se trombotični zapleti (možganska kap, prehodna možganska ishemija, akutni srčni infarkt, globoka venska tromboza) pojavili pri 7 bolnikih, pri 7 bolnikih pa se je število trombocitov zelo povečalo, tako da so potrebovali zdravljenje s hidroksiureo. V skupini z malim tveganjem je 11 bolnikov zaradi funkcijskih ishemič-nih simptomov, kot je eritromelalgij a, potrebovalo majhne odmerke acetilsalicilne kisline. V skupino z velikim tveganjem so uvrstili 114 starejših od 60 let in bolnike z žilnimi okluzivni-mi zapleti pred tem. 56 bolnikov z velikim tveganjem so zdravili s hidroksiureo, 79 jih je prejemalo acetilsalicilno kislino profilaktično. V skupini bolnikov, ki so jih zdravili s hidroksiureo, so ugotovili le dva zapleta (možgansko kap, akutni srčni infarkt), v kontrolni skupini pa 14 zapletov (možgansko kap, pet prehodnih možganskih ishemij, pet zapor arterij, globoko vensko trombozo in dve vnetji povrhnjih ven). Eritromelalgijo, ki je ena od indikacij za zdravljenje ET z acetil-salicilno kislino, bolniki opisujejo kot pekoče, boleče, rdeče ali modre prste na nogah ali rokah, ki so posledica tromboz in mikrotromboz. Pri histopatološkem pregledu kože je vidna značilna fibromuskularna in intimalna proliferacija z ali brez trombov, ki lahko privede do zaprtja arteriol ali malih arterij. To povzroči akrocianozo ali celo gangreno prstov. Osnovni patofiziološki mehanizem eritromelalgije poteka prek aktiviranja trombocitne ciklooksigenaze. Eritromelalgijo lahko uspešno zdravimo z malimi odmerki acetilsalicilne kisline. Ku-marini, tiklopidin in dipiridamol pa niso učinkoviti (19). Po izsledkih raziskav zadostuje za popolno zavoro ciklooksigenaze 100 mg acetilsalicilne kisline na dan. Pri tem pa se tveganje za pojav krvavitev ne poveča (20, 21). Acetilsalicilna kislina se ne priporoča pri bolnikih z ET, ki so imeli krvavitve in imajo število trombocitov nad 1000X109/L, ker se tedaj pojavi pomanjkanje von Willenbrandovega faktorja, s čimer se poveča verjetnost krvavitev (22). Nekateri avtorji predlagajo oceno aktivnosti lipooksigenazne poti v trombocitih in časa krvavitve med zdravljenjem z malimi odmerki acetilsalicilne kisline. Ob zavori lipooksigenazne poti se podaljša čas krvavitve in zveča število krvavitev pri bolnikih z ET (23). Zaključki Največje število trombemboličnih zapletov je pri bolnikih z ET ob ugotovitvi bolezni. Število trombemboličnih zapletov zmanjšamo z zdravili, ki zmanjšajo število trombocitov, in s profilaktičnim dajanjem acetilsalicilne kisline. Pri bolnikih z ET, ki niso imeli trombemboličnih zapletov in so mlajši od 60 let ter imajo število trombocitov pod 1000x 109/ L, je po izsledkih dosedanjih raziskavah priporočljivo jemanje malih odmerkov acetilsalicilne kisline. Pri bolnikih z ET, ki so imeli predhodne trombembolične zaplete in imajo zvečano število trombocitov nad 1000x 109/L, se priporoča z zdravili zmanjšati število trombocitov pod 1000x 109/L, nato pa profilaktično jemati male odmerke acetilsalicilne kisline. Literatura 1. Modic M. Kronične mieloproliferativne bolezni. In: Kocjančič A, Mrevlje F eds. Interna medicina. Ljubljana: EWO, 1998:1088-94. 2. Gunz FW. Hemorrhagic thrombocythemia: A critical review. Blood 1969; 15: 706-10. . 3- Schafer AI. Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 1984; 64:1-10. 4. Mitus AJ, Schafer AI. Thrombocytosis and thrombocythemia. Hematol Oncol Clin North Am 1990; 4: 157-62. 5. Schafer AI. Essential thrombocythemia. Prog HemostThromb 1991; 10:69-75. 6. Kessler CM, Klein HG, Havlik RJ. Uncontrolled thrombocytosis in chronic myeloproliferative disorders. Br J Heamatol 1982; 50:157-62. 7. Hoagland HC, Silverstein MN. Primary thrombocythemia in the young patients. Mayo Clinic Proc 1978; 53: 573-82. 8. Randi ML, Casonato A, Fabris F et al. The significance of thrombocytosis in old age. Acta Hematol 1987; 78:41-50. 9- Davis RB. Acute thrombotic complications of myeloproliferative disorders in young adults. Am J Clin Pathol 1985; 84:180-92. 10. Murphy S, Peterson P, Hand H et al. Experience of the Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report on diagnostic criteria, survival, and leukemic transition by treatment. Semin Hematol 1997; 34: 29-39. 11. Murphy S, Hand H, Rosenthal D et al. Essential thrombocythemia: An interim report from Polycythemia Vera Study Group. Semin Hematol 1986; 23:177-87. 12. Schafer AI. Essential thrombocythemia. In: Beutler E, Lichtman MA Coller BS, Kipps TJ eds. Willms Hematology. New York: McGrew Hill 1995:340-5. 13. Grossi A, Rosseti S, Vannucchi AM et al. Occurrence of haemorrhagic and thrombotic events in myeloproliferative disorders: A retrospective study of 108 patients. Clin Lab Fleamatol 1987; 78: 41-52. 14. Randi ML, Stocco F, Rossi C et al. Thrombosis and hemorrhage in thrombocytosis: Evaluation of a large cohort of patients (357 cases). J Med 1991; 22: 213-8. 15. Mitus AJ, Barbui T, Shulman LN et al. Hemostatic complications in young patients with essential thrombocythemia. Am J Med 1990; 88; 371-80. 16. Hehelmann RJahn M, Baumann B et al. Essential thrombocythemia: Clinical characteristics and course of 61 cases. Cancer 1988; 61: 2487-91. 17. Buss DH, Stuart JJ, Lipscomb GE. The incidence of thrombotic and hemorrhagic disorders in association with extreme thrombocytosis: An analysis of 129 cases. Am J Hematol 1985; 20:365-70. 18. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M et al. Hydroxyurea in the treatment of patients with essential thrombocythemia at high risk of thrombosis: a prospective randomised trail. N EngJ Med 1995; 332:1132-6. 19. Michiels JJ, Abels J, Steketee J et al. Erythromelalgia caused by platelet-mediated arteriolar inflammation and thrombosis in thrombocythemia. Ann Int Med 1985; 102: 466-71. 20. Griesshammer M, Bangerter M, Van Vliet HH et al. Aspirin in essential thrombocythemia: status quo and quo vadis. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 371-7. 21. Willoughby S, Pearson TC. The use of aspirine in polycythemia vera and primary thrombocythaemia. Blood Rev 1988; 12:12-22. 22. Van Genderen PJ, van Vliet HH, Van de Moesdijk D et al. Excessive prolongation of the bleeding time by aspirin in essential thrombocythemia is related to a decrease of large von Wiilenbrand factor multimers in plasma. Ann Hematol 1997; 75: 215-20. 23. Cortelazzo S, Marchetti M, Orlando E et al. Aspirine increases the bleeding side effects in essential thrombocythemia independent of the cyclooxygenase pathway: role of the lipoxygenase pathway. Am J Haematol 1998; 57: 277-82. Strokovni prispevek/Professional article OSNOVNI EPIDEMIOLOŠKI PODATKI O DUŠEVNIH MOTNJAH PRI OBISKOVALCIH ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE SOME EPIDEMIOLOGIC DATA ON MENTAL PROBLEMS IN FAMILY PRACTICE ATTENDERS Janko Kersnik Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Poljanski nasip 58,1105 Ljubljana Prispelo 1999-01-13, sprejeto 1999-03-15; ZDRAV VESTN 1999; 68:357-60 Ključne besede: družinska medicina; osnovno zdravstveno varstvo; tesnoba; depresija; duševne motnje Izvleček - Izhodišča. Zaradi velike pogostnosti duševnih motenj med prebivalstvom in med uporabniki zdravstvene službe sem želel ugotoviti pogostnost duševnih motenj pri obiskovalcih zdravnika družinske medicine in lastnosti teh bolnikov. Pričakoval sem, da bo 50% obiskovalcev kazalo znake duševnih motenj. Metode. Za presečno raziskavo sem uporabil vzorec 2160 bolnikov družinske medicine iz stratificiranega vzorca 36 ambulant družinske medicine, kisov času raziskave obiskali svojega zdravnika. Vsak zdravnik je vprašalnike razdelil 60 zaporednim bolnikom, ki so ankete izpolnili doma in odposlali na priložen naslov. Uporabil sem testiran vprašalnik za ugotavljanje prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj Duke-AD. Rezultati. V končno analizo sem uvrstil 1781 popolno izpolnjenih vprašalnikov (82,1%). Vprašani so dosegli od Odo 14 točk na Duke-AD vprašalniku, v povprečju 4,8 točke (standardna deviacija 2,8 točke). 49,4% bolnikov je ob času anketiranja doseglo 5 in več točk na lestvici za ocenjevanje prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj Duke-AD. Pri ženskah (51,6%) je bila ugotovljena nekaj večja pogostnost anksiozno-depresivnih stanj v primerjavi z moškimi (45,5%) (p = 0,02). Največja razlika je bila v starostni skupini pod 45 let, kjer so imele ženske 30% večjo verjetnost (interval zaupanja med 1,09 in 1,54) za prisotnost znakov anksiozno-depresivnih stanj v primerjavi z moškimi iste starostne skupine (p = 0,003)■ Med vprašanimi iz mesta in z vasi ni statistično pomembnih razlik v pogostnosti anksiozno-depresivnih stanj. Pri vprašanih z nižjo šolsko izobrazbo je večja pogostnost anksiozno-depresivnih stanj (p < 0,001). Kronični bolniki so dosegli več točk kot ostali (povprečno 5,5 v primerjavi s 4,4; p < 0,001). Pri bolnikih, ki so navedli, da imajo težave z »živci«, je 2,42-krat večja verjetnost (interval zaupanja med 2,15 in 2,73) prisotnosti anksiozno-depresivne motnje (p < 0,001). Zaključki. Rezultati potrjujejo veliko pogostnost znakov anksiozno-depresivnih stanj med obiskovalci zdravnika družin- Key words: family medicine; primary care; anxiety; depression; mental disorders Abstract - Background. This study was carried out to confirm high prevalence of anxiety and depressive disorders amongprimary care users and to clarify the characteristics of patients with mental disorders. Rate of 50% of primary care users was expected to show certain levels of anxiety and depressive symptoms. Methods. A cross-sectional study was carried out in stratified sample of36 Slovene family practices. 60 consecutive visitors were offered a structured selfadministred questionnaire containing tested and validated instrument for measuring anxiety and depressive symptoms a short Duke-AD questionnaire. Results. 1781 (82.1%) questionnaires entered final analysis. The responses ranged from 0 to 14 points, mean 4.8 points (SD 2.8 points). 49.4% ofparticipants got 5 or more points on Duke-AD questionnaire. Females showed higher prevalence of anxiety and depressive symptoms (51.5% vs. 45-5%; p = 0.02). The most striking difference was shown in the age group under 45 years - females had 30% higher probability for the presence of anxiety and depressive symptoms (C.I. 1.09-1.54; p = 0.003)■ The urbanicity did not show any significant impact on the prevalence of mental disorders. The prevalence of anxiety and depressive disorders declined monotonically with the education level (p < 0.001). The presence of chronic disease was strongly associated with higher levels of anxiety and depressive symptoms (p <0.001). The patients experiencing nervousity in recent year had 2.42 times higher probability of having anxiety and depressive symptoms (C.I. 2.15-2.73;p <0.001). Conclusions. This results confirm high prevalence of anxiety and depressive disorders in family practice in Slovenia, confirming the results of previous studies. Female gender (most striking in the age under 45 years), lower educational levels or having a chronic condition are predictors of higher prevalence of anxiety and depressive symptoms. This should be a cue for active early detection of mental disorders in this Delo je nastalo v okviru raziskovalnega projekta »Kakovost dela v osnovni zdravstveni dejavnosti«, ki ga financira Ministrstvo za znanost in tehnologijo RS (šifra projekta L3-7861-1027 96/98) in sofinancirata Ministrstvo za zdravstvo ter Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. ske medicine v Sloveniji, kar se sklada z ugotovitvami drugih raziskav. Ženski spol (zlasti v starostni skupini do 45 let), nižja stopnja šolske izobrazbe aliprisotnost kronične zdravstvene težave so povezani z večjo pogostnostjo duševnih motenj, zato jih moramo pri njih aktivno odkrivati. Treba bo izvesti usmerjene raziskave in intervencije ter oblikovati priporočila za obravnavo posameznih skupin duševnih motenj v družinski medicini. Uvod Duševne motnje so med najpogostejšimi zdravstvenimi težavami sodobnega človeka. V presečni epidemiološki raziskavi so v začetku 90. let v ZDA ugotovili, da 48% ljudi vsaj enkrat v življenju izkusi kako duševno motnjo, 30% pa jih je v zadnjih 12 mesecih doživelo vsaj eno duševno motnjo (1). Najpogostejše so različne oblike tesnobe (anksioznosti) s 25%, depresija z 19%, sledijo različne oblike odvisnosti (npr. sindrom odvisnosti od alkohola 14%) in psihoze z 0,7%. V zadnjih 12 mesecih je imelo epizodo ene izmed oblik tesnobe 17%, epizodo depresije 11%, 7% je bilo odvisnih od alkohola in 0,5% psihotično motnjo (1). Duševne motnje so pogost zdravstveni problem tudi v osnovni zdravstveni dejavnosti v večini držav po svetu (2). Domnevajo, da imata kar dve tretjini ljudi, ki iščejo zdravniško pomoč, tudi določeno stopnjo duševnih težav (3). Zdravnik družinske medicine kot zdravnik prvega stika se z njimi sreča prvi. Menijo, da okoli 90% bolnikov z duševnimi motnjami oskrbuje izključno zdravnik družinske medicine (3, 4). V družinski medicini ima okoli 40% bolnikov klinično razpoznane duševne motnje (5, 6). 25% bolnikov ima eno izmed oblik tesnobe (7), 20% somatoformne motnje (8), 6 do 10% bolnikov z depresijo (4), po nekaterih ocenah 17% (1) ali celo do 20% (9), 8 do 17% mladih mater lahko razvije poporodno depresijo (10-13). Tudi naši podatki potrjujejo visok odstotek pogostnosti duševnih motenj pri bolnikih v družinski medicini (14). 28 do 37% bolnikov ima poznano duševno motnjo ali prejema psihotropna zdravila ali ima ob pregledu določene znake duševne motnje (14,15). Kar 51% bolnikov pa kaže znake duševnih težav pri uporabi ocenjevalne lestvice za odkrivanje anksiozno-depresivnih stanj Duke-AD vprašalnika (14). Med bolniki z duševnimi motnjami prevladujejo ženske, bolniki z nižjo šolsko izobrazbo, z manjšimi osebnimi dohodki in pogosteje obiskujejo svojega zdravnika (1,14). Ženske imajo depresijo dvakrat pogosteje kot moški (9). Obstajajo pa pomembne razlike pri posameznih boleznih glede starosti, saj se depresija in panične motnje pojavljajo predvsem v mlajših starostnih skupinah od 20. do 45. leta starosti in pogosteje pri ženskah (10,16,17), bolezni odvisnosti, kjer prevladujejo moški, pa tudi v kasnejših starostnih skupinah (1,18). Posamezne duševne motnje se prepletajo med seboj in s telesnimi boleznimi (2,17). Pri tem prav tako prednjačijo ženske (1). V različnih kulturnih okoljih (državah) je pogostnost posameznih duševnih motenj različna, vendar kaže enako medsebojno razmerje in vzorec pojavljanj glede na spol in starost (2,17,18). Med prvimi petimi diagnozami nepsihotičnih duševnih motenj po pogostnosti so bile v letu 1997 v starosti nad 20 let v Sloveniji pri ženskah nevrastenija (F48), depresija (F32), anksioznost in panične motnje (F4l), somatoformne motnje (F45) in reakcije na stres (F43); pri moških pa alkoholizem (F10), nevrastenija (F48), anksioznost in panične motnje (F4l), somatoformne motnje (F45) in depresija (F32) (18). Razpoznava duševnih motenj je pogosto težka in veliko bolnikov ostane neprepoznanih (3). Po nekaterih ocenah lahko kar 48% bolnikov ostane neodkritih (2). O tem lahko pričajo tudi statistična poročila diagnoz pri prvih pregledih v osnov- ■ groups of patients. Further studies and interventions on specific entities are needed. Guidelines on disease management should be developed. nem zdravstvenem varstvu, kjer so vse duševne motnje zastopane s samo 2,6% (18). Dve tretjini stikov so imele ženske (18). Govorimo o ledeni gori duševnih motenj, kjer so odkrite duševne motnje in ustrezno zdravljeni bolniki samo vrh ledene gore (19). Občutja in znaki duševnih motenj ostanejo nezdravljeni, pogosto se zmotno pripišejo telesnim boleznim, kar vodi v kronični potek (3,14, 20, 2l). Dlje ko so občutja in znaki nespoznani in nezdravljeni, bolj se v zavesti bolnika duševna motnja utrdi kot telesna bolezen (3). Zaradi nezmožnosti ozdravitve takega stanja s klasičnim biomedicinskim pristopom so taki bolniki manj zadovoljni s svojim počutjem in z zdravstveno službo ter postanejo pogosti obiskovalci zdravnika, težavni bolniki in večji porabniki sredstev, namenjenih zdravstveni službi. Ocenjujejo, da znašajo stroški zdravstvenega varstva v ZDA, povezanega samo z depresijo, 44 milijard dolarjev letno (4, 22). Prisotnost znakov depresije je povezana z odvisnostjo od nikotina in s kajenjem, kar škodljivo vpliva na razvoj bolezni srca in ožilja (23). Kar 40 do 70% samomorilcev naj bi trpelo zaradi depresije (22). Duševne motnje pri bolnikih povzročajo tudi precejšnjo oviranost (2, 9). Depresivne ženske v času depresije pogosteje iščejo nujno zdravniško pomoč (9). Več kot dve tretjini primerov bolniškega staleža, povezani z duševnimi motnjami v Sloveniji, sta zaradi nepsihotičnih duševnih motenj. Ženske imajo pri tem večje relativno tveganje, da bodo v bolniškem staležu zaradi duševnih motenj. Največja razlika je v starostni skupini od 35 do 55 let, ko so ženske enkrat pogosteje v bolniškem staležu zaradi duševnih motenj (24). Pravočasno prepoznavanje duševnih motenj je zato pomembno (2-4). Namen presečne raziskave je bil ugotoviti pogostnost duševnih motenj pri obiskovalcih zdravnika družinske medicine in lastnosti teh bolnikov. Pričakoval sem, da bo 50% obiskovalcev kazalo znake duševnih motenj, da bodo v večji meri zastopane bolnice in bolniki z nižjo stopnjo izobrazbe, bolniki, ki pogosteje obiskujejo zdravnika, bolniki s kroničnimi težavami, in bolniki, ki sami opažajo težave z »živci«. Zaradi različnih vzorcev pojavljanja posameznih duševnih bolezni v povezavi s starostjo bolnikov nisem pričakoval pomembnih razlik. Metode in preiskovanci Raziskavo sem izvedel v 36 ambulantah družinske medicine po Sloveniji. Vzorec je bil stratificiran glede na okolje in organizacijo dela (25). Okolje z več kot 30.000 prebivalcev v istem kraju sem upošteval kot mestno, ostale kraje pa kot »podeželsko«. Zdravniki delajo v skupinah (več zdravnikov v zdravstvenem domu, zdravstveni postaji) ali kot posamični zdravniki. Iz skupine zdravnikov na eni lokaciji sem izbral po enega kolega, posamičnega zdravnika pa med zasebniki in zdravniki, ki delajo sami v zdravstvenih postajah. Upošteval sem tudi zastopanost zdravnikov po spolu, tako da je bilo izbranih 15 zdravnikov in 21 zdravnic, kar ustreza razmerju med spoloma zdravnikov iz preteklih raziskav (25). S tem je bila kar v največji meri zagotovljena zastopanost različnih okolij, oblik organizacije osnovnega zdravstva in izvajalcev. Zdravnik je vprašalnike s priloženo frankirano in naslovljeno ovojnico razdelil 60 zaporednim bolnikom, ki so ga obiskali v času raziskave. V vzorec so bili uvrščeni polnoletni bolniki, ki so pristali na sodelovanje v raziskavi. Vsakemu je pojasnil, da gre za anonimno in prostovoljno sodelovanje pri raziskavi ter jim razložil namen raziskave in način sodelovanja. Iz anketiranja so bili izključeni bolniki, ki niso bili sposobni razumeti pisnih vprašanj (nizka izobrazbena raven, jezikovne ovire, bolezen) (26). Razdeljenih je bilo 2160 vprašalnikov. Po štirinajstih dneh je zdravnik anketirance s pismom opozoril na izpolnitev ankete. V raziskavi sem uporabil vprašalnik s prirejenim Duke-AD vprašalnikom, ki je bil preveden iz ameriškega originala in pri nas že uporabljen (14,27). Bolniki so morali odgovoriti na naslednje trditve: Hitro obupam, Težko se skoncentriram, Rad(a) sem med ljudmi, in na to, koliko težav so imeli v zadnjem tednu s spanjem, s hitro utrudljivostjo, z občutkom žalosti ali depresivnosti, in z nervoznostjo. Z vprašalnikom je moč doseči od 0 do 14 točk. Vsota 5 ali več točk kaže na možno prisotnost anksiozno-depresivne motnje pri anketirancu. Bolnike smo spraševali še po spolu, starosti, najvišji dokončani izobrazbi, prisotnosti kronične bolezni, številu obiskov pri zdravniku družinske medicine v letu 1997 in občutku »živčnosti«. Podatke sem vnesel v računalnik in naredil osnovno analizo s statističnim paketom Epi-Info. Pri numeričnih spremenljivkah sem uporabil t-test in pri atributivnih hi-kvadrat. Rezultati Od 2l60 oddanih vprašalnikov sta bila dva vrnjena prazna, eden brez podatkov o ambulanti in zdravniku družinske medicine, pri 28 ni bil izpolnjen vprašalnik o duševnih motnjah. V končno analizo sem tako uvrstil 1781 vprašalnikov (82,1%). Med anketiranci je bilo 649 (36,9%) moških in 1123 (63,1%) žensk. Povprečna starost vprašanih je bila 50 let (standardna deviacija 15 let). 826 (46,4%) vprašanih je živelo v mestih nad 30.000 prebivalcev, ostalih 955 (53,6%) vprašanih pa v vaškem okolju. 51 (2,9%) je bilo brez dokončane osnovne šole, 392 (22,0%) jih je imelo dokončano osnovno šolo, 413 (23,2%) dokončano poklicno šolo, 602 (33,8%) dokončano srednjo šolo in 317 (17,8%) dokončano višjo ali visoko šolo. Po oceni bolnikov je imelo v zadnjem letu (1997) 68 (3,8%) bolnikov veliko težav z »živci«, 957 (53,7%) nekaj težav z »živci«, 754 (42,3%) pa ni imelo nobenih težav z »živci«. Ženske so pogosteje poročale o težavah z »živci« (p < 0,001). Bolniki brez težav z »živci« so bili v povprečju leto in pol mlajši od ostalih, vendar razlika ne dosega statistične značilnosti (p = 0,07). Vprašani so dosegli od 0 do 14 točk na Duke-AD vprašalniku, v povprečju 4,8 točke (standardna deviacija 2,8 točke). Tab. 1 prikazuje število anketirancev, ki so dosegli določeno število točk na lestvici prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj skupaj in ločeno po spolu. 49,4% bolnikov je ob času anketiranja doseglo 5 in več točk na lestvici za ocenjevanje prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj Duke-AD. Medtem ko se s starostjo pogostnost anksiozno-depresivnih stanj ni spreminjala (47,9% pri mlajših od 45 let, 50,0% pri starih od 54 do 64 let in 51,2% pri starih 65 let in več), pa je bila pri ženskah (51,6%) dokazana nekaj večja pogostnost v primerjavi z moškimi (45,5%) (p = 0,02) (tab. 1). Razlika je v starostni skupini pod 45 let, kjer imajo ženske 30% večjo verjetnost (interval zaupanja med 1,09 in 1,54) za prisotnost znakov anksiozno-depresivnih stanj v primerjavi z moškimi iste starostne skupine (p = 0,003). Med vprašanimi iz mesta in z vasi ni statistično pomembnih razlik v pogostnosti anksiozno-depresivnih stanj. Vprašani brez dokončane osnovne šole so dosegli 5,5 točke (s.d. 3,2), z dokončano osnovno šolo 5,4 (s.d. 3,0), s poklicno šolo 4,9 (s.d. 2,8), s srednjo šolo 4,7 (s.d. 2,8) in z višjo ali visoko šolo 3,7 točke (s.d. = 2,5) (p < 0,001). Kronični bolniki so dosegli več točk kot ostali (povprečno 5,5 v primerjavi s 4,4; p < 0,001). Bolniki, ki so obiskovali zdravnike, ki delajo v skupini, so izražali več znakov anksioznosti in depre- Tab. 1. Število anketirancev, ki so dosegli določeno število točk na lestvici prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj Duke-AD. Pet točk ali več kaže na možno prisotnost duševne motnje, in bolnik, ki jih doseže, bi se moral posvetovati z zdravnikom. Tab. 1. Distribution of participants according to the number of points from Duke-AD anxiety and depression questionnaire. Score five points or more is suggestive for the presence of anxiety or depressive problems and the patient should consult a helath care provider. Točke Points Skupaj Total % Moški Male % Ženske Female % 0 72 4,0% 25 3,9% 47 4,2% 1 126 7,1% 61 9,4% 65 5,8% 2 257 14,4% 88 13,6% 168 15,0% 3 211 11,8% 79 12,2% 131 11,7% 4 235 13,2% 101 15,6% 133 11,8% 5 205 11,5% 73 11,2% 131 11,7% 6 209 11,7% 74 11,4% 134 11,9% 7 170 9,5% 55 8,5% 111 9,9% 8 107 6,0% 37 5,7% 69 6,1% 9 73 4,1%. 21 3,2% 52 4,6% 10 54 3,0% 17 2,6% 37 3,3% 11 37 2,1% 12 1,8% 24 2,1% 12 13 0,7% 3 0,5% 12 1,1% 13 7 0,4% 2 0,3% 5 0,4% 14 5 0,3% 1 0,2% 4 0,4% sivnosti v primerjavi z bolniki, ki so obiskovali zdravnike, ki delajo sami (5,1 v primerjavi s 4,6; p < 0,001), vendar gre razlika na račun razlik, ki se pojavljajo na račun zasebnih izvajalcev zdravstvenih storitev. Bolniki, ki so obiskovali zdravnike zasebnike (vsi zdravniki posamezniki), so dosegli nižjo oceno (4,2 v primerjavi s 5,1; p < 0,001). Pri bolnikih, ki so navedli težave z »živci«, je 2,42-krat večja verjetnost (interval zaupanja med 2,15 in 2,73) prisotnosti anksiozno-depresivne motnje (p < 0,001). Bolniki, ki so dosegli 5 ali več točk, so v zadnjem letu pogosteje obiskovali svojega zdravnika (8,0-krat v primerjavi s 5,4-krat; p < 0,001). 165 (9,3%) bolnikov, ki sami svojih težav ni občutilo kot težave z »živci«, je doseglo 5 ali več točk na lestvici prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj. Razpravi j anj e Rezultati potrjujejo veliko pogostnost anksiozno-depresivnih stanj med obiskovalci zdravnika družinske medicine v Sloveniji (14). 49,4% bolnikov kaže znake anksiozno-depresivnih stanj, med njimi je nekaj večji delež žensk. To se sklada s prejšnjimi ugotovitvami (1,5,6,14,20). Ženske še zlasti prednjačijo v starostni skupini do 45 let (10,16-18), medtem ko v starejših starostnih skupinah razlike po spolu niso bile statistično značilne. To potrjuje izkušnje, da so ženske v tem starostnem obdobju močno obremenjene in izpostavljene različnim stresom ter zato zaslužijo posebno pozornost pri obravnavi njihovih zdravstvenih težav (8,11,13, 24). Preseneča pa dejstvo, da je pogostnost duševnih motenj praktično enaka v vseh starostnih obdobjih, kar bi bilo moč razložiti z večjo pogostnostjo duševnih motenj pri mlajših ženskah, zlasti primiparah (11-13) in da moški v pismenem intervjuju lažje zaupajo svoje duševne težave kot v neposrednem pogovoru ter na večjo prisotnost bolezni odvisnosti, povezanih z znaki anksioznosti in depresivnosti pri moških. Kraj bivališča ni bil povezan z razlikami v pogostnosti anksiozno-depresivnih stanj, pač pa so pogostejša pri bolnikh z nižjo stopnjo šolske izobrazbe (1). Zanimiv je podatek, da izražajo bolniki, ki obiskujejo zasebnike, nižjo stopnjo prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj. Prisotnost kronične bolezni poveča verjetnost za duševne motnje (14). Bolnikova navedba, da je imel v preteklosti težave z »živci«, nam je lahko pomemben kazalec prisotnosti anksiozno-depresivnih stanj. Zasnova raziskave nam dovoljuje posploševanje rezultatov na ostale ambulante družinske medicine v Sloveniji. Uporablje- na metoda - preverjen vprašalnik, ki ga bolniki izpolnijo sami - omogoča oceno prisotnosti duševnih motenj neodvisno od sloga dela zdravnika in nam tako daje zanesljive podatke o pogostnosti anksiozno-depresivnih motenj pri obiskovalcih zdravnika družinske medicine. Prednost tovrstnega testiranja je odkrivanje bolnikov z večjo verjetnostjo prisotnosti ene izmed duševnih motenj. Zavedati se moramo, da se duševne motnje med seboj pogosto prepletajo (1) in bi zato uporaba usmerjenega vprašalnika (npr. enega izmed vprašalnikov za diagnosticiranje depresije [27]), ne prikazala celovite slike in obsežnosti problema duševnih motenj v družinski medicini. Anksiozno-depresivne motnje so namreč prisotne tudi pri bolnikih, ki imajo bolezni odvisnosti (15,17). Hkrati pa uporabljena metoda poleg običajnih problemov, ki jih prinaša uporaba metode samoanketiranja, predstavlja pomembno omejitev, ker nam ne pokaže posamičnih kategorij duševnih motenj. Opozarja nas na dva problema: Znaki duševnih motenj, predvsem telesni (3), se pojavljajo tudi pri bolnikih, ki jih sami ne povezujejo z duševnimi težavami. Takih je kar 9,3% in pri njih mora zdravnik še bolj aktivno iskati in obravnavati duševne motnje. Sopojavnost več duševnih motenj (2, 15) in prepletanje s telesnimi boleznimi (2,3,15,17) zahtevata celostni pristop k obravnavi takih bolnikov (3) ter hkrati zmanjšuje ločljivost, oziroma natančnost uporabljenega vprašalnika. Kljub temu rezultati kažejo na obsežnost problema, ki zahteva nadaljnja raziskovanja posameznih skupin duševnih motenj. Sklepi in predlogi Visoka pogostnost duševnih motenj v družinski medicini daje podiplomskemu izobraževanju - tako specializaciji družinske medicine kot stalnemu strokovnemu izobraževanju - velik pomen. Vsebina programov mora biti prilagojena veliki pogostnosti duševnih motenj in specializantom ter udeležencem izobraževanj omogočiti, da razvijajo spretnosti zgodnjega odkrivanja in ustrezne obravnave duševnih motenj. Večja pogostnost duševnih motenj pri mlajših ženskah poleg zdravnika družinske medicine nalaga večjo odgovornost vsem profilom zdravstvenih delavcev, ki prihajajo v stik z bolnicami: ginekologom ob rednih letnih pregledih, pediatrom ob spremljanju razvoja otrok in patronažnim sestram, ki obiskujejo porodnice in mlade matere. Potrebni so programi za večjo osveščenost mladih žensk, nosečnic in porodnic ter s tem povezana dopolnitev obstoječih izobraževanj zanje. Visoka pogostnost duševnih motenj pri moških je izziv našemu stereotipnemu razmišljanju o »nervoznih« ženskah. Zlasti bolezni odvisnosti so pogosto lahko znak drugih duševnih motenj ali pa sprožijo druge duševne motnje. Nižja stopnja šolske izobrazbe, prisotnost kronične zdravstvene težave, kronične bolečine na številnih mestih nam morajo dati slutiti, da ima bolnik lahko (tudi) duševne motnje in nas napotiti k njihovemu aktivnemu iskanju. Med posvetom moramo izkoristiti vsako iztočnico, ki nam jo da bolnik v zvezi z možnostjo, da ima težave z »živci«. Pogosto ga moramo aktivno vprašati po težavah z živci. Pozitiven odgovor nas bo vodil pri nadaljnjem iskanju znakov in občutij duševnih motenj. Pri tem si lahko pomagamo s številnimi vprašalniki za odkrivanje različnih duševnih motenj. Treba bo izvesti usmerjene raziskave in intervencije ter oblikovati priporočila za obravnavo posameznih skupin duševnih motenj. Zahvale Zahvaljujem se 36 kolegom družinske medicine po vsej Sloveniji, ki so sodelovali pri raziskavi. Brez njihovega aktivnega sodelovanja ne bi mogel narediti tako reprezentativnega posnetka pogostnosti duševnih motenj v dmžinski medicini v Sloveniji. Zahvaljujem se Kati Jakelj, Metki Robič, Barbari Vidovič in Andreju Kunsteljnu, dr. med., za pomoč pri vnosu podatkov. Direktorju Marjanu Česnu, dr. stom., in zaposlenim v ZZZS OE Kranj se zahvaljujem za pomoč pri pripravi in razmnoževanju vprašalnikov. Posebna zahvala pa velja neimenovanim bolnikom, ki so privolili 1 sodelovanju in so v tako velikem odstotku vrnili izpolnjene vprašair ke. S tem so prispevali k razjasnitvi vprašanja o pogostnosti znake duševnih motenj v družinski medicini. Literatura 1. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Shelman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from national comorbidity survey. Arch Gen Psych 1994; 51: 8-19. 2. Ormel J, Von Korff M, Ustun B, Pini S, Korten A, Oldenhinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO collaborative study on psychological problems in general health care. JAM 1994; 272: 1741-8. 3. Tomori M. Zdravnik v psihosocialnem sistemu bolnika. In: Brinšek B, Stamos V eds. Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v splošni medicini in psihiatriji. Zbornik predavanj. Begunje: Psihiatrična bolnišnica Begunje, 1996:15-24. 4. Shao WA, Williams JW Jr, Lee S, Badgett RG, Aaronson B, Cornell J^ Knowledge and attitudes about depression among non-generalists ami generalists. J Fam Pract 1997; 44:161-8. 5. Armstrong D, Bird J, Fry J, Armstrong P. Perceptions of psychologies' problems in general practice: a comparison of general practitioners ai psychiatrists. Fam Pract 1992; 9:173-6. 6. Howe A. Detecting psychological distress: Can general practitioners impr ve their own performance? Brit J Gen Pract 1996; 46: 407-10. 7. Peveler R, Baldwin D. Anxiety disorders. Medicine 1996; 25:11-4. 8. Bass C. Somatization. Medicine 1996; 25: 58-61. 9. Williams JBW, Spitzer RL, Linzer M, Kroenke K, Hahn SR, de Gruy FV, La A. Gender differences in depression in primary care. Am J Obstet Gynecw 1995; 173:654-9. 10. Yonkers KA, Chantilis SJ. Recognition of depression in obstetric/gynč logy practices. Am J Obstet Gynecolo 1995; 173:632-8. 11. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. DeveU ment of the 10-item Edinburg postnatal depression scale. Brit J Psych l9is,$; 150: 782-6. 12. Whitton A, Warner R, Appleby L. The pathways to care in post-natal depr^ sion: women’s attitudes to postnatal depression and its treatment. BritJ Gtjfy Pract 1996; 46: 427-8. 13. Stowe ZN, Nemeroff CB. Women at risk for postpartum-onset major depr|& sion. Am J Obstet Gynecolo 1995; 173: 639-45. 14. Kersnik J. Preverjanje uporabnosti prilagojenega Duke-AD vprašalnika ugotavljanje prisotnosti anksioznih in depresivnih stanj v splošni medicini: Zdrav Vars 1998; 37:11-4. 15. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, de Gruy FV, Hahn SR, Brody D, Johnson JG. Utility of a new procedure for diagnosing mental disordei in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994; 272:1749-56. 16. Eaton WW. Progress in epidemiology of anxiety disorders. Epidemiolog; Reviews 1995; 17: 32-8. 17. Weissman MM et al. Cross-national epidemiology of major depression anc bipolar disorder. JAMA 1996; 276: 293-9- 18. Zdravstveni statistični letopis 1997. Zdrav Vars 1998; 37: Suppl 1: 338-8. 19. Kersnik J. Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v ambulanti zdravnika splošne medicine in v dežurni ambulanti. In: Brinšek B, Stamos V eds. Zbornik Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v splošni medicini in psihiatriji. Begunje: Psihiatrična bolnišnica, 1997; 92-104. 20. Goldberg D. Epidemiology of mental disorders in primary care settings. Epidemiologic Reviews 1995; 17:182-90. 21. Campbell SM, Roland MO. Why do people consult the doctor? Fam Pract 1996; 13:75-83. 22. Greenberg PE, Stiglin LE, Finkelstein SN, Berndt ER. The economic burden of depression in 1990. J Clin Psichiatry 1993; 53: 405-18. 23. Son BK, Markovitz JH, Winders S, Smith D. Smoking, nicotine dependence and depressive symptoms in the CARDIA study. Effects of educational status. Am J Epidemiol 1997; 145:110-6. 24. Teržan M, Jeren B. Analiza bolniškega staleža za leto 1996. Zdrav Vars 1998; 37: 33-40. 25. Kersnik J. Povezanost značajki liječnika opče medicine i okolnosti u kojima radi s rješavanjem najčeščih zdravstvenih problema. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, 1996: 83-3. 26. Murlow CD, Williams JW, Gerety MB, Ramirez G, Montiel OM, Kerber C. Case-finding instruments for depression in primary care settings. Ann Intern Med 1995; 122: 913-21. 27. Parkerson RS Jr, Broadhead E, Tse CKJ. Anxiety and depressive symptom identification using Duke health profile. J Clin Epidemiology 1996; 49: 85-93. Ti -ii /C Mišična oslabelost je pogosta težava pri staranju, pri ljudeh z bolnim in oslabelim srcem in po možganskih kapeh! FIDI KOENCIM 10® o FIDI KOENCIM 10® za: zvečanje energijske sposobnosti oslabelih celic takojšnje uspešno antioksidacljsko delovanje v mitohondrijih FIDIFARM d.o.o. Leskoškova 4, Ljubljana v sodelovanju s SVVISS CAPS, Kirchberg, Švica Dodatne Informacije: FIDIMED, Cigaletova 9, Ljubljana, tel.: 061/131 81 01 I FIDl KOENCIM 10® izbrana kombinacija antioksidantov: ubikinon (koencim Q 10) 30 mg, vitamin E 37,5 I.E., betakaroten, vitamin C, selen v boju proti kroničnim boleznim sodobnega človeka in prezgodnjem staranju Koencim Q 10, imenovan tudi ubikinon, ■ je vitaminu podobna snov, ki se nahaja v vsaki celici človeškega organizma. ' ■ Na notranji strani mitohondrijske membrane pomembno sodeluje v prenosu elektronov, procesu oksidativne fosforilacije, kjer nastajajo osnovne enote celične energije - molekule ATR ■ Kinonski obroč je s svojo sposobnostjo prenosa elektronov in protonov temeljnega pomena za vse oblike življenja; tako poleg t/b/kinona v mitohondrijih živali najdemo p/asfokinon v kloroplastih rastlin in merakinon v bakterijah. ■ Koencim Q 10 je poleg sodelovanja pri celičnem dihanju pomemben tudi kot izredno močan antioksidant, ki glede na strateško lokacijo v mitohondrijih “nevtralizira” proste radikale* prav na mestu, kjer ti v največji meri tudi nastajajo. Kdaj organizmu primanjkuje ubikinona? Koencim Q 10 nastaja v tkivih v zapletenem večstopenjskem procesu biosinteze (kinonski obroč iz aminokislin tirozina in fenilala-nina, izoprenska stranska veriga pa iz acetilkoencima A). Čeprav ga je organizem sposoben po potrebi stvarjati več, tega vselej ne zmore. Pomanjkanje ubikinona je bilo ugotovljeno zlasti pri: - staranju (glej preglednico) - kardiomiopatijah (1,2,3,4,5) - hipoksični bolezni srca in stanjih po možganski kapi (3,6,7,8,9) - mitohondrijskih boleznih (10,11,12,13) - nekaterih oblikah splošne utrujenosti (14) - paradentopatijah (9). Pri bolnikih v teh stanjih so s terapijskim uspehom dodajali ubikinon in sicer več mesecev v odmerkih od 50 do 150 mg na dan. Pri omenjenih indikacijah so z dodajanjem ubikinona dosegli še: - izboljšanje imunske odpornosti (10,11,12,15) - močno antioksidacijsko delovanje (LDL) in s tem upočasnitev začetnih stanj ateroskleroze (8,17,18,19,20,21,22,24) - počasnejše staranje (7,15,17) - zvečanje delovne sposobnosti (15,27) - zaščito mitohondrijev pri zdravljenju hiperholesterolemije s statini (23,24,25,26) - zaščito mitohondrijev pri zdravljenju aidsa z AZT (12). *Prosti radikal je po definiciji atom ali molekula, ki je sposobna samostojnega obstoja in vsebuje enega ali več neparnih elektronov. Gre za zelo reaktivne In nestabilne molekule, ki nastajajo v vsakem trenutku In v vsaki celici med normalno aerobno presnovo. Prosti radikali lahko poškodujejo različne dele celic (membrane, encime, DNA) in se v novejši znanstveni literaturi navajajo kot pomembni dejavniki v patogenezi številnih kroničnih bolezni in tudi staranja. Preglednica: Spreminjanje koncentracij ubikinona v človeških organih zaradi staranja (pg/g svežega tkiva) ORGAN STAROSTNA SKUPINA (LETA) 0,7-2 19-21 39-41 77-81 SRCE 79 110 75 47 LEDVICE 53 98 71 64 PLJUČA 6 6 7 3 NADOBISTNICA 58 16 12 9 VRANICA 30 33 29 13 TREBUŠNA SLINAVKA 38 21 19 7 + modif. po L.Ernster, G.Dallner. Biochim Biophys Acta 1995,1271.195. Vitamin E (alfa-tokoferol) je v maščobah topen vitamin In pomemben sestavni del vseh bioloških membran, kjer deluje kot močan antioksidant. Sposoben je pretrgati verižno reakcijo nastajanja prostih radikalov In sicer tako, da prispeva vodik. Sam pri tem pridobi en neparni elektron, vendar je kot prosti radikal zelo stabilen In se bodisi razgradi bodisi reducira nazaj v aktivni vitamin E s pomočjo ubikinona in vitamin C (sinergistično delovanje antioksidantov!). Vitamin E in ubikinon so uspešno preizkusili pri preprečevanju oksidacije llpoproteinov majhne gostote (LDL), ki predstavlja začetni korak v procesu aterogeneze (28). Ubikinon seje pri tem izkazal kot učinkovitejši in hitrejši antioksidant, vendar pa je vitamina E v membranah količinsko več kot ubikinona (molarno razmerje v mitohondrijski membrani je 20:1, (17) In je antioksl-dacijsko delovanje obeh tako dolgotrajnejše - predstavljata funkcionalno enoto. Antioksidativno sestavo preparata FIDI KOENCIM 10 učinkovito dopolnjujejo še: betakaroten član družine rastlinskih pigmentov, pomemben za nevtralizacijo “singlet 02” pri reakcijah fotosinteze v rastlinah, vitamin C je kot vodotopen vitamin najpomembnejši antioksidant v telesnih tekočinah, pomaga pa tudi regenerirati vitamin E in ubikinon selen pomemben sestavni del antioksidativnega encima glutation peroksidaze. FIDI KOENCIM 10 kapsule, mehke Sestava: v eni kapsuli, mehki, je 30 mg koencima Q 10,40 mg vitamina C, 24 mg naravnega vitamina E (37,5 I.E.), 12 mg betakarote-na in 15 pg selena v medicinskem kvasu. Uporaba in odmerjanje: za zdravilne namene 2 do 3 kapsule, za krepitev zdravja pa 1 do 2 kapsuli na dan skozi daljše obdobje (nekaj mesecev). Kapsule zaužijemo ne glede na obrok hrane. Stranski učinki: niso znani. Kontraindikacije: jih ni. Kapsule FIDI KOENCIM se izdajajo v lekarnah in specializiranih trgovinah brez recepta. Pakiranje: škatla z 20 kapsulami. Izdeluje: FIDIFARM d.o.o., Leskoškova 4, Ljubljana v sodelovanju s SVVISS CAPS, Kirchberg, Švica. Literatura @ FIDIFARM d.o.o., Ljubljana Dodatne informacije: FIDIMED, Cigaletova 9, Ljubljana, ob četrtkih, med 10. in 12. uro ter 15. in 18. uro tel./fax. 061/1318101 1. Baggio E et al. Clin Investing 1993; TV. S145. 2. Folkers K. Clin Investing 1993; TV. S 51. 3. Mortensen SA. Clin Investing 1993; TV. S 116. 4. Lamperico M. Clin Investing 1993; 71: S129. 5. Rengo F et al. Clin Investing 1993; 71: S 124. 6. Hanaki Y et al. New Engl. Med J 1991; 325:814. 7. Kiyota et al. Jpn J Pharmacol 1985; 37:300. 8. Kontush A et al. Biochim Biophys Acta 1995; 1258:177. 9. Rauchova H et al. Physiol Rev 1995; 44:209. 10. Bresolin N et al. J Neurol Sei 1990; 100:70. 11. Folkers K, Simonsen R. Biochim Biophys Acta 1995; 1271:191. 12. Linnane AW et al. Biochim Biopys Acta 1995; 1271:191. 13. Koroschetz W et al. Ann Neurol 1997; 41:60. 14. Peterson PL. Biochim Biophys Acta 1995; 1271:275. 15. Regelson W.ln: Regelson W, Sinex FM. Intervention in the aging process. Part A. New York: Liss, 1993:3. 16. Ernster L. Dallner G. Biochim Biophys Acta 1995; 1271:195. 17. Mohr D, Bowry VW, Stocker J. Biochim Biophys Acta 1992; 1126:247. 18. Biaggio E et al. Molec. Asp Med 1994; 15:suppl. 287. 19. Pathasarathy S et al. Annu Rev Med 1992; 43:210. 20. Ernster L. Forsmark-Andree P. Clin Investing 1993; 71: S 60. 21. Sies H. Exp Physiol 1997; 82:291. 22. Thomas SR et al. Am J Clin Nutr 1995; 62: suppl. 1357 S. 23. Appelkvist EL et al. Clin Investing 1993; ZI: S 97. 24. Hanaki Y et al. J Clin Investing 1993; ZI: S112. I 25. Laaksonen R et al. Amer J Cardiol 1996; ZZ:851. 26. De Pinieux G et al. Br J Clin Pharmacol 1996; 42:333. 27. Curti D et al. Neurochem Res 1995; 20:1001. 28. Stocker R, Bowry W, Frei B. Proc Natl Acad Sei USA 1991; 88:1646. oblikovanje: za ATELIER IM, Žlajpah + Žnidaršič Strokovni prispevek/Professional article KALA-AZAR - PRIKAZ PRIMERA KALA-AZAR - CASE REPORT Maja Arnež1, Janez Jazbec2, Andrej Trampuž3 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center Japljeva 2,1525 Ljubljana 2 Pediatrična klinika, Klinični center, Vrazov trg 1,1525 Ljubljana 3 Division of Infectious Diseases, University Hospital, CH - 4031 Basel, Switzerland Prispelo 1999-02-04, sprejeto 1999-03-25; ZDRAV VESTN 1999; 68: 361-4 Ključne besede: vročina; Leishmania; kala-azar; splenome-galija; pancitopenija Izvleček - Izhodišča. Kala-azar je visceralna oblika lišmeni-aze. Okužbo povzroča znotraj celični zajedalec iz rodu Leishmania. Pojavlja se endemično. Človek se okuži s pikom okužene žuželke, najpogosteje peščene muhe rodu Phlebotomus in Lutzomyia. Kala-azar poteka z značilno klinično sliko in laboratorijskimi izvidi. Pogoste so sekundarne okužbe prebavil in dihal. Diagnozo potrdimo neposredno z dokazom zajedal-ca ali posredno s serološkimi preiskavami. Zaključki. Nezdravljena okužba je v visokem odstotku smrtna. Slovenija ni endemično področje za kala-azar. Zaradi vse večjega števila ljudi, ki potujejo v endemične kraje, in vedno večjega števila priseljencev iz teh krajev v Slovenijo pa moramo pri sumljivih bolnikih misliti tudi na možnost kala-azarja. Predstavitev bolnika Dveletno deklico, begunko iz Dečanov (Kosovo), smo 9- 8.1998 sprejeli na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani. Ob sprejemu je bila zmerno prizadeta, bleda, imela je zvišano telesno temperaturo (40 °C) in pikčaste krvavitve po koži celega telesa. Nad srcem in pljuči smo slišali normalen avskultatorni izvid. Meningealni znaki niso bili prisotni. Vranica je bila povečana, njen rob smo tipali 5 cm pod levim rebrnim lokom (LRL), jetra niso bila povečana. Z laboratorijskimi preiskavami smo ugotovili pancitopenijo (število eritrocitov 3,7X1012/1, vrednost hemoglobina 97 g/1, število levkocitov 1,9X109/1, število trombocitov 24x109/l) in nevtropenijo (nesegmenti-rani nevtrofilni granulociti 2%, segmentirani nevtrofilni granulociti 9%, bazofilni granulociti 1%, limfociti 77%, monociti 9%, plazma celice 2%). Direktni Coombsov test (anti-IgG pozitiven) je bil pozitiven. V eritrocitih smo zaznali Howell-Jollyeva telesca. Deklica je imela patološki koagulogram (podaljšan parcialni tromboplastinski čas, trom-binski čas in reptilazni čas in znižane vrednosti antitrombina III) in za starost zvišane vrednosti imunoglobulinov razreda G (IgG) z vrednostjo 13,4 g/1 (normalno od 4,2 do 10,5 g/1). Ultrazvočni (UZ) pregled trebuha je pokazal povečano vranico (13X5X5 cm). Hitrost sedimentacije eritrocitov (SR), C-reaktivni protein (CRP), jetrni encimi, elektroliti, izvid možganske tekočine, elektrokardiogram (EKG) in rent-genogram prsnih organov (RTG PC) so bili normalni. Zaradi suma na bakterijsko sepso ob nevtropeniji je 9. 8. pričela prejemati ceftriakson intravensko, ob katerem ni prišlo do izboljšanja. Bila je visoko febril-na, dražeče je kašljala, tožila je za bolečinami pod LRL in odvajala tekoče blato brez primesi krvi. Epidemiološka anamneza, klinična slika in laboratorijski izvidi so bili sumljivi za kala-azar, zato smo 13.8. naredili punkcijo kostnega mozga. Kostni mozeg je bil hipocelularen. Key words: fever; Leishmania; kala-azar; splenomegaly; pancytopenia Abstract - Background. Kala-azar is the visceral form of leishmaniasis. The infection is caused by the intracellular parasite Leishmania. Lt appears endemically. The patient is infected by the bite of the sandflies belonging to the genus Phlebotomus and Lutzomyia. Kala-azar is the disease characterised by specific clinical signs and laboratory characteristics. Secondary gastrointestinal and respiratory infections are common. The diagnosis is confirmed directly by isolation of the parasite or indirectly by serologic tests. Conclusions. The mortality of untreated infection is high. Kala-azar is not endemic in Slovenia. Because of people travelling into endemic regions and because of migration from these regions into Slovenia the possibility of kala-azar should be ruled out in suspicious cases. Zavrte so bile granulopoeza, megakariopoeza in v manjši meri tudi eritropoeza. Slednja je bila megablastoidno spremenjena. Poživljen je bil retikuloendotelijski sistem (RES). Zajedalcev v razmazu, barvanem po Giemsi, nismo našli. Iz kostnega mozga in iz iztrebkov je bil osamljen Pseudomonas aeruginosa. Odvzete hemokulture so bile negativne. Na osnovi osamitve Pseudomonas aeruginosa smo ceftriakson 15.8. zamenjali s ceftazidimom in gentamicinom. 17.8. je postala afebrilna in krvna slika se je izboljšala (tab. 1). Kljub splošnemu izboljšanju dekličinega stanja in normalizaciji telesne temperature smo v naslednjih dneh ugotovili še dodamo povečanje vranice (rob vranice 8 cm pod LRL), povečanje jeter in porast vrednosti IgG (19,5 g/1). 28.8. smo ponovili punkcijo kostnega mozga. Za razliko od prvega izvida, je bila eritropoeza močno poživljena. Lišmenijskih amastigotov tudi tokrat nismo našli. Istega dne smo odvzeli kri za serološke preiskave na lišmeniazo, ki je bila visoko pozitivna (IHA-test 1: 512). Na osnovi tega izvida smo postavili diagnozo kala-azar in 7. 9. deklico pričeli zdraviti z natrijevim stiboglu-konatom. Že 12. 9. je prišlo do kliničnega in UZ zmanjšanja vranice. Po 21 dneh zdravljenja smo tipali samo še rob vranice tik pod LRL. Tudi krvna slika se je normalizirala. Med zdravljenjem z antimonovim derivatom smo tedensko spremljali vrednosti jetrnih encimov, amilaze, EKG in IgG. Stranskih učinkov zdravil nismo ugotovili. Zaradi dodatne črevesne okužbe z Giardia lamblia je pet dni prejemala oralno metronidazol. Na kontrolnem pregledu 6.11. je bila klinično zdrava. Imela je naslednje krvne izvide: levkociti 12,3X109/1 (nevtrofilni granulociti 50%, eozinofilni granulociti 1%, monociti 7%, limfociti 42%), trombociti 356x109/l, eritrociti 4,42x1012J, hemoglobin 122 g/1 in IgG 15,4 g/1. IHA-test na lišmeniazo je bil še vedno pozitiven, vendar v nižjem titru (1: 128). Na kontrolni pregled je naročena čez šest mesecev. Tab. 1. Krvni izvidipri dveletni deklici s kala-azarjempo začetem zdravljenju okužbe s Pseudomonas aeruginosa s ceftazi-dimom in gentamicinom. Tab. 1. Results of blood tests in the two years-old girl after initiation of treatment of the Pseudomonas aeruginosa infection with ceftazidime andgentamycine. Dan/Day L Nes Seg Ly Mono Tr Er Hb Rtc 18. 8. 2,8 - 4 85 11 87 3,5 90 - 20. 8. 4,2 10 11 78 1 182 3,5 99 191 2.9. 4,0 0 11 74 15 193 3,2 94 213 L = levkociti (xl09/l) / white blood cells Nes = nesegmentirani nevtrofilni granulociti (%) / band-form neutrophilic granulocytes Seg = segmentirani nevtrofilni granulociti (%) / segmented neutrophilic granulocytes Ly = limfociti (%) / lymphocytes Mono = monociti (%)/monocytes Tr = trombociti (x 109/1)/ platelets Er = eritrociti (x 1012/1) / red blood cells Hb = hemoglobin (g/1) / haemoglobin Rtc = re tikulociti (x 109/1)/reticulocytes KALA-AZAR ALI VISCERALNA LIŠMENIAZA Uvod Lišmeniaza je okužba, ki jo povzroča znotrajcelični zajedalec, bičkar vrste Leishmania iz razreda Kinetoplastida (1). Povzročitelj se prenese na človeka s pikom drobnih dvokrilih žuželk vrste Phlebotomus (»Stari svet«) in Lutzomyia (»Novi svet«), imenovane tudi peščene muhe (sandflies) (2). Redko je okužba prirojena (prenesena z okužene matere na plod) ali pa pridobljena s transfuzijo krvi. Rezervoar okužbe so glodalci, psi, lisice, šakali in redko tudi človek. Letno se na svetu pojavi vsaj 100.000 novih primerov bolnikov s kala-azarjem. Poznamo tri oblike lišmeniaze: visceralno, kožno in redkejšo sluznično (3). Najpogostejši povzročitelji lišmeniaze so prikazani v tabeli 2 (1). Tab. 2. Najpogostejši povzročitelji lišmeniaze. Tab. 2. The mostfrequent causitive agents of leishmaniasis. Lišmeniaza Leishmaniasis »Novi svet« »New world« »Stari svet« »Old world« Visceralna - L chagasi L. donovani ' Visceral L. mexicana2 L infantum3 Kožna/sluznična - L mexicana L major Cutaneus/ mucosal L amazonensis L braziliensis L. panamensis L guyanensis L peruviana L chagasi L tropica L aetiopica 1 = vzhodna Indija, Etiopija, Sudan, Kenija / Eastern India, Ethiopia, Kenya 2 - Brazilija, Venezuela, Kolumbija, ostala Latinska Amerika/ Brazil, Venezuela, Colombia, the rest of Latine America 3 - južna Evropa, Srednji vzhod, Afrika / southern Europe, Middle East, Africa Ena vrsta lišmenije lahko povzroči različne klinične sindrome, vsak sindrom pa je lahko posledica okužbe z različnimi vrstami lišmenije (1). Življenjski krog zajedalca Lišmenije kot amastigoti znotraj makrofagov pridejo v žuželko med tem, ko se ta hrani s krvjo okuženega gostitelja. V črevesju žuželke se amastigoti v enem tednu preobrazijo v - zunajcelične bičkaste promastigote. Ti se pomikajo iz črevesja proti ustni odprtini in se med naslednjim hranjenjem žuželke sprostijo v gostitelja (2). Pri človeku se promastigoti vežejo izključno na receptorje na površini makrofagov. S fagocitozo pridejo v celice, kjer se fagosomi zlijejo z lizosomi v fagolizo-some. V fagolizosomih promastigoti izgubijo biček, se skrčijo in se ponovno preobrazijo v amastigote. Ti se razmnožujejo in se po razpadu celic sprostijo v okolico, kjer jih ponovno fagocitirajo novi fagociti (1). Imunologija Na mestu pika žuželke (inokulacija zajedalca) nastane lokalna granulomatozna reakcija. Nastala kožna sprememba se imenuje lišmeniom. Sestavljen je iz zajedalcev, makrofagov, limfocitov, plazmatk in specializiranih celic ubijalk, ki pomagajo uničiti zajedalce (2). Ob dobri celični obrambi se okužba omeji. Razvije se odpornost proti zajedalcu, ki jo dokažemo s pozitivnim lišmenijskim kožnim testom, podobnim tuberkulinske-mu testu. Kadar je celična obramba oslabljena (prirojena ali pridobljena imunska pomanjkljivost, zdravljenje s kortikoste-roidi, maligne bolezni, slaba prehranjenost, okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV]) in drugo), se amastigoti širijo s fagociti retikuloendotelijskega sistema (RES) v številne notranje organe. Nastane generalizirana okužba, imenovana visceralna lišmeniaza ali kala-azar (2). Klinična slika in laboratorijske značilnosti Inkubacija visceralne lišmeniaze traja od 10 dni do 34 mesecev, v povprečju pa 3 do 8 mesecev (1). Pri osebah s pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo lahko bolezen izbruhne tudi več let po okužbi. Najpogostejši simptomi in znaki okužbe so prikazani v tabeli 3 (4). V večini primerov se bolezen začne akutno z vročino in mrzlico. Vročina je intermitentna, remitentna ali kontinuirana in je praviloma dolgotrajna. Bolniki navajajo glavobol, izgubo apetita, oslabelost, kašelj in drisko. Vranica je praviloma bolj povečana kot jetra. Pogosti so infarkti vranice, kar lahko povzroča bolečine v trebuhu. Bezgavke so praviloma povečane le pri bolnikih v Afriki, koža pa potemni pri večini bolnikov v Indiji. Hiperpigmentacije so lokalizirane po obrazu, hrbtišču rok in nartu, kar daje bolezni ime kala-azar ali črna bolezen.V endemskih področjih lahko bolezen poteka subakutno ali kronično, s splošno oslabelostjo in povečano vranico, vendar brez vročine. Tab. 3. Najpogostejši simptomi in znaki pri kala-azarju. Tab. 3- The mostfrequent symptoms and signs of kala-azar. Simptom/znak Symptom/sign Prevalenca (%) Prevalence (%) Vročina / Fever 100 Hujšanje / Weight lost 100 Povečana vranica1 / Splenon\egaly 95 Bolečine v trebuhu / Abdominal pain 80 Kašelj / Cough 76 Povečana jetra / Hepatomegaly 75 Krvavitev iz nosu / Epistaxis 51 Driska / Diarrhoea 45 Povečane bezgavke: Indija 5 Lymphadenopathy: India Povečane bezgavke: Afrika 84 Lymphadenopathy: Africa Zlatenica / Jaundice 5 Hiperpigmentirana koža: Evropa 0 Hyperpigmentation: Europe 0 Hiperpigmentirana koža: Indija 70 Hyperpigmentation: India 1 - pri osebah, okuženih s HIV, je lahko splenomegalija odsotna (5) / in HIV-infected individuals, the splenomegaly may be absent V bolnikovi krvi nastanejo značilne spremembe (4). Najbolj očitna hematološka nepravilnost je pancitopenija. Anemija je normocitna in normohromna. Nastane zaradi različnih vzrokov: povečane sekvestracije eritrocitov v vranici, imunsko pogojene hemolize (pozitiven Coombsov test) in neučinkovite eritropoeze (retikulopenija) (4). Levkopenija z izrazito nevtro-penijo je posledica sekvestracije nevtrofilnih granulocitov v vranici (1). Značilna je eozinopenija. Pozno v poteku bolezni kala-azar nastanejo trombocitopenija in pomanjkanje faktorjev koagulacije z motnjami v strjevanju krvi in posledičnimi krvavitvami (4). Pojavi se hipergamaglobulinemija, ki je posledica poliklonalne aktivacije B-limfocitov. Tvorijo se specifična protitelesa proti lišmenijam, avtoprotitelesa proti različnim proteinom in haptenom in protitelesa proti antigenom citoplazme in jedra. Aktivira Se komplement. Njegove vrednosti v krvi so zmanjšane. Pojavijo se imunski kompleksi, ki sprožijo bolezni, kot sta uveitis in nefritis. Skupaj z naraščanjem imunoglobulinov pride do upadanja vrednosti albuminov v krvi. Pojavijo se edemi. Potek bolezni 80 do 90% nezdravljenih in 0 do 50% zdravljenih bolnikov z visceralno lišmeniazo umre. Bolniki splošno oslabijo in trebuh se poveča na račun vranice in jeter. Vzrok smrti so največkrat sekundarne okužbe, predvsem pnevmokokna pljučnica, tuberkuloza, ošpice, bruceloza, šigeloza in amebiaza (4). Smrt lahko nastopi že nekaj tednov po začetku okužbe ali pa šele po več letih (2). Tab. 4. Verjetnost najdbe amastigotov z neposrednim pregledom odvzetega tkiva glede na posamezni organ. Tab. 4. The probability of identification of amastigotes in different organs by direct tissue examination. Organ (tkivo) Organ (tissue) Pozitiven izvid (%) Positive result (%) Vranica / Spleen 96-98 Jetra / Liver 75-85 Kostni mozeg / Bone marrow 64-85 Povečane bezgavke / Enlarged lymph nodes 64 * Buffy coat - Indija / Buffy coat - India 67-99 * Buffy coat - Afrika / Buffy coat - Africa 50 * = monociti periferne krvi / ?????? Kultura je bolj občutljiva od mikroskopskega pregleda, vendar tudi bolj zamudna metoda za dokaz lišmenij. Pozitivna kultura je posledica rasti promastigotov v posebnem gojišču NNN (Novey, MacNeal, Nocolle) pri 24 °C (1). V zadnjem času se v diagnostiki bolezni kala-azar uporablja metoda verižne reakcije s polimerazo (PCR) za dokaz lišmenijske DNA (6). Za posredni dokaz okužbe imamo na voljo vrsto seroloških preiskav: ELISA, indirektna hemaglutinacija (IHA), protitočna imunoelektroforeza, direktni aglutinacijski test (DAT) in druge (4). Njihova občutljivost (senzitivnost) je med 97 in 100%. Specifičnost je: 100%, 70%, 90% in 70%. Lišmenijski kožni test (Montenegro test) je pri nezdravljenih bolnikih s kala-azarjem praviloma negativen in postane pozitiven po uspešnem pro-tiparazitnem zdravljenju (1). Diferencialna diagnoza Akutno visceralno lišmeniazo lahko zamenjamo z malarijo, brucelozo, akutnim bakterijskim endokarditisom, shistosomi-azo, amebnim jetrnim abscesom, miliarno tuberkulozo, malignimi boleznimi krvotvornih organov, histiocitozo, aplastič-no anemijo in drugimi akutnimi bakterijskimi in virusnimi okužbami (1,4). Subakutno in kronično visceralno lišmeniazo moramo ločiti od histoplazmoze, limfoma, tuberkuloze, bruceloze, shistoso-miaze jeter in vranice, subakutnega bakterijskega endokardi-tisa, infekcijske mononukleoze, kronične salmonelozne bak-teriemije in kronične malarije (1). Visceralna lišmeniaza in okužba s HIV Pri osebah, okuženih s HIV, lahko poteka visceralna lišmeniaza povsem neznačilno, s kožnimi in sluzničnimi izpuščaji in prizadetostjo dihal. Amastigote lahko najdemo v pljučih, ple-vri, plevralni tekočini, sluznici ustne votline, požiralnika, želodca in črevesja. Našli so jih povsem slučajno v kostnem mozgu bolnika s HIV okužbo in aplastično anemijo (1). Pri vsaj dveh tretjinah okuženih bolnikov v krvi ne uspemo dokazati specifičnih protiteles proti lišmenijam. Večina bolnikov (90%) ima število celic pomagalk (limfocitov CD4+) manj od 300/pl (4). Največ primerov je v Španiji, Franciji in Italiji. Diagnoza Visceralno lišmeniazo ali kala-azar ugotovimo neposredno z najdbo povzročitelja (v direktnem razmazu, v kulturi, z genetskimi metodami) ali posredno z dokazom specifičnih protiteles v krvi. Z neposrednim mikroskopskim pregledom odvzetega koščka tkiva prizadetega organa lahko dokažemo lišmenijske amastigote v 50-98%. Najbolj občutljiva metoda je aspiracija vranice (tab. 4) (4). Zdravljenje Za zdravljenje visceralne lišmeniaze imamo na voljo več zdravil, med katerimi so petvalentni antimonski derivati najprimernejše zdravilo. Največ se uporablja natrijev stibogluko-nat (Pentostam) 20 mg/kg/dan v enkratnem odmerku i.v. ali i.m., v skupnem trajanju 3-4 tedne (7). Če se okužba ponovi (relaps), priporočajo daljše zdravljenje s Pentostamom (60 dni). Možni stranski učinki so pankreatitis, artralgije, mialgi-je, slabost, bruhanje, patološki jetrni testi in spremembe v EKG (podaljšana Q-T doba, spremembe T vala in ST spojnice). V primeru odpornosti (rezistence) na Pentostam priporočajo zdravljenje z amfotericinom B v odmerku 0,5-1,0 mg/ kg vsak drugi dan i.v., v skupnem trajanju osem tednov ali do skupne doze 1,5-2,0 g. Možni stranski učinki so mrzlica, vročina, slabost, bruhanje, anemija in nefrotoksičnost (1). V literaturi zasledimo podatke o zdravljenju bolnikov s kala-az-arjem z liposomalnim amfotericinom B (8, 9), aminoglikozi-dnim antibiotikom paromomicinom (4), pentamidinom (1), alopurinolom (2), interferonom-gama (10) in oralnim fluko-nazolom (11). Pomembno je tudi podporno zdravljenje: ustrezna prehrana, popravek anemije, zdravljenje interkurentnih okužb, in v področjih, kjer je malarija endemična, tudi zdravljenje malarije (4). Izjemoma je potrebna splenektomija (2). Pri učinkovitem zdravljenju pride v nekaj dneh do izboljšanja bolnikovega počutja in normalizacije telesne temperature. V naslednjih tednih pride do zmanjšanja vranice, normalizacije krvne slike in zmanjšanja vrednosti celokupnih in specifičnih imunoglobulinov v krvi. Persistentna ali rekurentna splenomegalija sta znak relapsa visceralne lišmeniaze ali pa ima bolnik kako drugo bolezen. V Indiji in redko v vzhodni Afriki se po uspešnem zdravljenju visceralne lišmeniaze pojavi »post kala-azar kožna lišmeniaza«, ki po določenem času izzveni tudi brez zdravljenja (2). Pomembno je, da bolnika nadzorujemo klinično in laboratorijsko vsaj še šest mesecev po končanem zdravljenju, saj se visceralna okužba v 2-4% ponovi (1). Preprečevati j e Visceralno lišmeniazo je težko preprečiti. Pomemben je nadzor nad rezervoarjem okužbe (uničenje ali cepljenje domačih psov, boj proti glodalcem) in prenašalci (repelenti, spalne mreže). Bodočnost preventive je v cepljenju proti lišmeniazi (1). Zaključek Slovenija ni endemično področje za visceralno lišmeniazo ali kala-azar. Prikazana bolnica je prišla v Slovenijo iz Dečanov (Kosovo), kjer je okužba z L. infantum endemična. Pri naši bolnici z opravljenimi preiskavami nismo uspeli neposredno dokazati povzročitelja okužbe, vendar odsotnost amastigotov v kostnem mozgu še ne izključuje kala-azarja. Poleg pozitivnih seroloških preiskav na lišmenije je imela bolnica simptome in znake, združljive s kala-azarjem (vročina, driska, kašelj, povečana vranica, povečana jetra, petehialen izpuščaj, panci-topenija, hipergamaglobulinemija). Ugotovili smo sekundarno okužbo s Pseudomonas aeruginosa in Giardia lamblia, kar je tudi značilno za kala-azar. Do delnega kliničnega izboljšanja je prišlo pri deklici že po zdravljenju z gentamicinom, ki gaje dobivala zaradi okužbe s Pseudomonas aeruginosa in na katerega so lišmenije delno občutljive. Do popolne ozdravitve z zmanjšanjem vranice pa je prišlo šele po specifičnem protiparazitnem zdravljenju. Glede na epidemiološki podatek, potek bolezni, klinično sliko, laboratorijske izvide in učinkovito zdravljenje menimo, da je deklica prebolela visceralno lišmeniazo (kala-azar), po- vzročeno z L. infantum. Zaradi visoke smrtnosti nezdravljene okužbe, potovanja ljudi v endemične kraje in vse večjega priseljevanja ljudi iz endemičnih krajev v Slovenijo moramo pri sumljivih bolnikih pomisliti tudi na kala-azar. Literatura 1. Pearson RD, Sousa AQ. Clinical spectrum of leishmaniasis. Clin Infect Dis 1996; 22: 1-13. 2. Bell DR. Visceral leishmaniasis. In: Bell DR eds. Lecture notes on tropical medicine. 4th ed. Blackwell Science Ltd.; 1995: 38-49. 3. Murray W. Leishmaniasis. In: Feigin RD, Cherry JD eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 3rd ed., vol. 2. Philadelphia: Saunders, 1992: 2036-42. 4. Bryceson ADM. Leishmaniasis. In: Cook GC ed. Manson’s tropical diseases. 20,h ed. London: Saunders, 1996:1213-38. 5. Berman JD. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Cli Infect Dis 1997; 24: 684-703- 6. Katakura K, Kawazu SI, Naya T, Nagakura K, Ito M, Aikawa M et al. Diagnosis of kala-azar by nested PCR based on amplification of the Leishmania miniexon gene. J Clin Microbiol 1998; 36: 2173-7. 7. Aronson NE, Wortmann GW, Johnson SC, Jackson JE, Gasser RA, Magill AJ et al. Safety and efficacy of intravenous sodium stibogluconate in the treatment of leishmaniasis: recent U.S. military experience. Clin Infect Dis 1998; 27:1457-64. 8. Seaman J, Boer C, Wilkinson R, Jong J, Wilde E, Sondorp E et al. Liposomal amphotericin B (AmBisome) in the treatment of complicated kala-azar under field conditions. Clin Infect Dis 1995; 21: 188-93. 9. Sundar S, Murray HW. Cure of antimony-unresponsive Indian visceral leishmaniasis with amphotericin B lipid complex. J Infect Dis 1996; 173: 762-5. 10. Sundar S, Murray HW. Effect of treatment with interferon-alone in visceral leishmaniasis. J Infect Dis 1995; 172:1627-9- 11. Sundar S, Singh VP, Agrawal NK, Gibbs DL, Murray HW. Treatment of kala-azar with oral fluconazole. Lancet 1996; 348: 614-4. Strokovni prispevek/Professional article PREŽIVETJE BOLNIC Z RAKOM DOJK V SLOVENIJI BREAST CANCER PATIENTS’ SURVIVAL IN SLOVENIA Vera Pompe-Kirn, Tanja Čufer Onkološki inštitut, Zaloška 2,1105 Ljubljana Prispelo 1999-02-16, sprejeto 1999-04-02; ZDRAV VESTN 1999; 68: 365-9 Ključne besede: rak dojk;preživetje; bolnišniceprvega zdravljenja; Slovenija Izvleček - Izhodišča. Rak dojk je v razvitem svetu in pri nas najpogostejši ženski rak. Tudi v Sloveniji se bo število novih primerov v prihodnjih desetih letih zaradi staranja žensk in zaradi nevarnostnih dejavnikov, ki se jim težko ognemo, še večalo. Preživetje bolnic z invazijsko boleznijo seje ob povečevanju deleža odkrite omejene bolezni in ustreznem zdravljenju tudi v Sloveniji postopno izboljševalo: relativno petletno preživetje zbolelih v letih 1963-67je bilo 46-odstotno, v letih 1983-87 62-odstotno, v letih 1988-92pa 67-odstotno. Kljub stalnemu izboljševanju pa je bilo v primerjavi s povprečjem skupine EUROCARE slabo. Za leta 1985-89je bilo povprečje relativnega starostno standardiziranega petletnega preživetja za celotno EUROCARE skupino 73 %, za Slovenijo pa komaj 64%. Boljši izsledki drugod so bili izziv za podrobneješi pregled preživetja bolnic z rakom dojk v Sloveniji. V članku so prikazani izsledki podrobnejše analize petletnega preživetja bolnic z rakom dojk, zbolelih v letih 1988-1992 v Sloveniji glede na bolnišnico pričetka prvega zdravljenja z namenom s številkami iz bližnje preteklosti objektivno podpreti prizadevanja za izvajanje dogovorjene doktrine diagnostike in zdravljenja bolnic z rakom dojk v Sloveniji. Zaključki. Izsledki naše raziskave kažejo, da v Sloveniji obstajajo manjše razlike v preživetju bolnic z rakom dojk glede na bolnišnico prvega zdravljenja. Za obdobje 1988-1992 smo ugotovili razlike v preživetju pri bolnicah z regionalno razširjenim rakom dojk, medtem ko pomembnejših razlik v preživetju bolnic z omejeno boleznijo nismo ugotovili. Te razlike bi lahko odpravili, predvsem pa še dodatno izboljšali preživetje vseh bolnic z rakom dojk v Sloveniji s skrbnim izvajanjem dogovorjenih načinov diagnostike in zdravljenja raka dojk v Sloveniji ter njihovim sprotnim posodabljanjem ter prilagajanjem novim spoznanjem. Uvod Rak dojk je v razvitem svetu, pa tudi v Sloveniji najpogostejši ženski rak. Ocenjujejo, da se bo število novih primerov po svetu povečalo s 794.000 v letu 1990 na blizu 1,000.000 leta 2000. Incidenca je bila v letih 1988-1992 največja v Severni Key words: breast cancer; survival; hospitals of primary treatment; Slovenia Abstract - Background. In the developed world as well as in Slovenia, breast cancer is the most frequent cancer of females. Also in Slovenia, the number of new cases in the next decade will undergo afurther increase due to aging of female population as well as due to the risk factors that are difficult to avoid. As a result of increase in the percentage of patients with localized disease at diagnosis and adequate treatment, the survival of patients with invasive disease has been gradually improving. Thus, the relative 5-year survival of patients diagnosed in the years 1963-67 was 46%, in the years 1983-87 62%, and in the years 1988-92 67%. Despite the constant improvement, the survival, as compared to the average survival in EUROCARE group, was poor. For the years 1985-89, the mean relative age-standardized 5-year survivalfor the total EUROCARE group was 73%, while for Slovenia this rate was hardly 64%. Better results achieved elsewhere have challenged us to prepare a more detailed review of breast cancer patient survival in Slovenia. This report presents the findings yielded by a detailed analysis of 5-year survival of breast cancer patients diagnosed in the years 1988-1992in Slovenia, with respect to the hospital of primary treatment. Using recent statistical data, our analysis was aimed to offer an objective support to the endeavorsfor consistent implementation of the accepted doctrine in the diagnosis and treatment of breast cancer in Slovenia. Conclusions. The findings of our study have pointed out minor differences in the survival of breast cancerpatients in Slovenia, with respect to the hospital of primary treatment. Thus, in the period 1988-1992, there were differences in the survival of breast cancer patients with regional spread, while no significant differences in the survival could be established for patients with localized disease. These differences could be eliminated and the survival of all patients with breast cancer in Slovenia further improved, provided that the established guidelines of breast cancer diagnosis and treatment in Slovenia would be respected throughout Slovenia, and upgraded and adjusted according to new findings. Ameriki in zahodni Evropi (140-120/100.000), srednja vsred-nji, južni Evropi in Latinski Ameriki (75-55/100.000), najmanjša pa v Aziji in Afriki (25-7/100.000) (1, 2). Tudi v Sloveniji se bo število novih primerov v prihodnjih desetih letih zaradi staranja žensk in zaradi nevarnostnih dejavnikov, ki se jim težko ognemo, še večalo. Za obdobje 1995- 99 je bilo računsko predvidenih več kot 800 novih primerov povprečno letno, za obdobje 2000-2004 več kot 900 in za obdobje 2005-2009 več kot 1000 povprečno letno (3). Podatki za leti 1995 in 1996 za enkrat naše napovedi potrjujejo. Leta 1996 smo registrirali v Sloveniji že 840 novih primerov invazijskega raka dojk in ob tem le 17 primerov v stadiju in situ (4). Delež bolezni, odkrite v omejenem stadiju, se je postopoma povečeval: leta 1985 je bilo 36% primerov, leta 1995 44% in leta 1996 43% odkritih v omejenem stadiju. Navedeni podatki nas uvrščajo v spodnjo tretjino 17 evropskih dežel, zbranih v skupini EUROCARE 2 (Anglija, Avstrija, Danska, Estonija, Finska, Francija, Islandija, Italija, Nemčija, Nizozemska, Poljska, Slovenija, Slovaška, Škotska, Španija, Švedska in Švica). Povprečje za delež omejene bolezni v skupini EUROCARE je bilo že konec 80. let 46%. Preživetje bolnic z invazijsko boleznijo se je ob povečevanju deleža odkrite omejene bolezni in ustreznem zdravljenju tudi v Sloveniji postopno izboljševalo: relativno petletno preživetje zbolelih v letih 1963-67 je bilo 46-odstotno, v letih 1983-87 62-odstotno, v letih 1988-92 pa 67-odstotno (4, 5). Kljub stalnemu izboljševanju pa je bilo v primerjavi s povprečjem skupine EUROCARE 2 v letih 1985-1989 slabo. Za ta leta je bilo povprečje relativnega starostno standardiziranega petletnega preživetja za celotno EUROCARE skupino 73-odstotno, za Slovenijo pa komaj 64-odstotno. Slabšega so zabeležili za Avstrijo, Slovaško, Poljsko in Estonijo, le malenkost boljšega pa za Anglijo in Škotsko (6). EUROCARE 2 študija, iz katere so navedeni podatki, pa je pokazala, da so v istem obdobju nekatere države v Evropi zabeležile tudi več kot 80-odstotno relativno starostno standardizirano petletno preživetje (nekatera območja Švedske, Francije in Švice). Boljši izsledki drugod so bili izziv za podrobnejši pregled preživetja bolnic z rakom dojk v Sloveniji. Ob relativno nizkem odstotku omejene bolezni na preživetje bolnic vsekakor lahko vpliva tudi oblikovanje in spoštovanje dogovorjenega načina zdravljenja. To pa je odvisno od sodelovanja bolnišnic s centralno ustanovo, Onkološkim inštitutom in Razširjenim strokovnim kolegijem za onkologijo, ki je zadolžen za strokovni nadzor zdravljenja raka dojk v Sloveniji. V članku so prikazani izsledki podrobnejše analize petletnega preživetja bolnic z rakom dojk, zbolelih v letih 1988-1992 v Sloveniji glede na bolnišnico pričetka prvega zdravljenja z namenom s številkami iz bližnje preteklosti objektivno podpreti prizadevanja za izvajanje dogovorjene doktrine diagnostike in zdravljenja bolnic z rakom dojk v Sloveniji. Gradivo in metode Gradivo so podatki Registra raka za Slovenijo (Registra) za leta 1988-1992. Register deluje pri Onkološkem inštitutu od leta 1950 dalje, poleg incidence spremlja tudi preživetje in prevalenco rakavih bolnikov (4). Kakovost podatkov je bila primerna za objavo v vseh sedmih zvezkih publikacije Inci-denca raka na petih kontinentih (1), kot tudi za objavo v knjigi Preživetje bolnikov z rakom v Evropi (7). Bolezen je definirana kot omejena, če so kliniki v popisu oz. na prijavnicah sporočili, da gre po TNM stadiju za razširitev T N 0M 0, kot regionarna pa v primeru T14 N13M0 (8). Bolnišnice so v prispevku označene s številkami in ne z imeni. Namen članka je namreč le opozoriti na obstoječe razlike in s tem na notranje rezerve za izboljšanje preživetja v celotni Sloveniji. Metoda obdelave relativnega preživetja je standardna, za izračun smo kot večina evropskih registrov raka uporabili Haku-linenov programski paket (9). Opazovani odstotek preživetja upošteva vse smrti ne glede na vzrok smrti in je odsev dejanske umrljivosti v opazovani skupini bolnikov. Pričakovani odstotek preživetja pove, kako dolgo bi opazovani bolniki živeli, če ne bi zboleli za rakom. Izračunamo ga s pomočjo tablic umrljivosti in dejanske starostne strukture opazovanih bolnikov. Relativni odstotek preživetja, ki je prikazan v našem članku, je količnik med opazovanim in pričakovanim odstotkom preživetja. Primeren je za opazovanje preživetja različnih starostnih skupin bolnikov in za primerjavo v daljšem časovnem obdobju, ko se je starostna struktura in pričakovana življenjska doba iste populacije spreminjala. Tako opazovane razlike v preživetju po posameznih starostnih skupinah niso posledica konkurenčnih vzrokov smrti, ampak posledica poteka opazovane bolezni v tej starostni skupini. Izsledki Slika 1 kaže število bolnišnic in delež bolnic glede na pričetek prvega zdravljenja v letih 1988-1992 (v številki 7 je zajeto več različnih oddelkov z zelo majhnim številom bolnic, zato jih kasneje podrobneje ne obravnavamo). Največ bolnic, 61%, je pričelo prvo zdravljenje na Onkološkem inštitutu v Ljubljani (bolnišnica 2). Tiste, katerih zdravljenje se je pričelo drugod, pa so na nadaljevanje zdravljenja prihajale na Onkološki inštitut v različnem deležu od 47% do 92% (sl. 2). 3% 2% 7% Sl. 1. Bolnišnice prvega zdravljenja bolnic z rakom dojk, Slovenija 1988-1992. Fig. 1. Hospitals of primary treatment of breast cancer patients, Slovenia 1998-1992. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 3 4 5 6 SI. 2. Odstotek bolnic, ki so nadaljevale prvo zdravljenje na Onkološkem inštitutu, glede na bolnišnico pričetka zdravljenja, Slovenija 1988-1992. Fig. 2. Percentages of patients sent for further treatment to the Institute of Oncology by hospitals of primary treatment, Slovenia 1988-1992. N = 654 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 VSE / ALL 1 3208 211 2 1977 3 541 4 114 5 196 6 90 VSE / ALL 1 1368 106 2 785 3 285 4 42 5 81 6 34 Sl. 3. Petletno relativno preživetje bolnic z rakom dojk glede na bolnišnico pričetka prvega zdravljenja, Slovenija 1988- 1992. Fig. 3. Five-year relative survival of breast cancer patients by hospital of primary treatment, Slovenia 1988-1992. SI. 5. Petletno relativno preživetje bolnic z omejenim rakom dojk glede na bolnišnico pričetka prvega zdravljenja, Slovenija 1988-1992. Fig. 5. Five-year relative survival of breast cancer patients with localized disease by hospital of primary treatment, Slovenia 1988-1992. 51 53 48 43 40 41 VSE/ALL 1 2 3 4 5 6 Si. 4. Odstotek omejene bolezni med bolnicami glede na bolnišnico prvega zdravljenja, Slovenija 1988-1992. Fig. 4. Percentages of localized disease in patients by hospital of primary treatment, Slovenia 1988-1992. 1497 100 947 214 62 99 49 Si. 6. Petletno relativno preživetje bolnic z regionarno razširjenim rakom dojk glede na bolnišnico pričetka prvega zdravljenja, Slovenija 1988-1992. Fig. 6. Five-year relative survival of breast cancerpatients with regional disease by hospital of primary treatment, Slovenia 1988-1992. Slika 3 kaže odstotek relativnega petletnega preživetja vseh bolnic z rakom dojk po bolnišnicah prvega zdravljenja z intervali zaupanja. Sledi slika 4 s prikazom deleža omejene bolezni po bolnišnicah ter sliki 5 in 6 s prikazom petletnega relativnega preživetja po bolnišnicah za omejeno in regionarno razširjeno bolezen ločeno. Največ so prispevale k sliki za celotno Slovenijo bolnice, ki so pričele zdravljenje na Onkološkem inštitutu, saj jih je bilo kar 61%. Sliki 7 in 8 kažeta za vse bolnišnice skupaj relativno petletno preživetje glede na starost za omejeno in regionarno razširjeno bolezen posebej. Zaradi majhnega števila za posamezne bolnišnice teh izsledkov ne prikazujemo. Največ so prispevale k sliki za celotno Slovenijo bolnice, ki so pričele zdravljenje na Onkološkem inštitutu, saj jih je bilo kar 6l% (sl. 3). Razlike glede na starost pa so bile prisotne povsod, vendar precej različno. V bolnišnici 1 je bilo preživetje najboljše pri starejših od 65 let, v večini drugih pa v skupini 45-54 let in najslabše prav pri starejših od 65 let. Razpravljanje Že omenjena zadnja analiza skupine EUROCARE (6) je pokazala, da je bilo v drugi polovici 80. let v celotni skupini povprečno relativno petletno preživetje bolnic z rakom dojk 73-odstotno. Slovenija se je s 64% uvrstila v zgornjo slabšo polovico, ob bok Angliji in Škotski. Slovaška, Poljska in Estonija pa z 58%-60% vspodnjo. Preživetje v omenjenih 16 državah Evrope se je torej v drugi polovici 80. let razlikovalo za 23%, povsod pa se je glede na obdobje 1978-80 izboljšalo, npr. za 5% v Franciji, za okoli 10% na Poljskem in za okoli 4% v Sloveniji. Preživetje bolnic z rakom dojk v omenjenih deželah Evrope (6, 10) je bilo različno zaradi različnih deležev posameznih stadijev ob ugotovitvi bolezni in zaradi razlik v zdravljenju bolnic. Izsledki posebnih raziskav kažejo, da je preživetje bolnic, zdravljenih v specializiranih centrih z izdelano doktrino zdravljenja in izkušenim kadrom, boljše (11,12). Gillis in Hole sta pri analizi preživetja bolnic z rakom dojk na Škotskem ugotovila, da imajo bolnice za 9% boljše petletno in za 8% boljše desetletno preživetje, če jih zdravi za zdravljenje raka dojk posebej usposobljen kirurg, naj večje razlike sta opazila za bolnice, stare 50-64 let, ne glede na družbeno-gospodarski status žensk (13). V več raziskavah v Angliji so ugotovili slabše preživetje pri slabšem družbeno-gospodarskem statusu. To so povezali z dvema znanima napovednima dejavnikoma preživetja bolnic z rakom dojk: stadijem ob diagnozi in načinom zdravljenja. Ugotovili so, da so lečeči zdravniki v Angliji v 80. letih zdravili bolnice zelo različno in da niso upoštevali dogovorjene doktrine zdravljenja (6). Podrobnejša primerjava relativnega petletnega preživetja bolnic med Norveško (78%) in Litvo (54%) po stadijih je opozorila na največje razlike v preživetju med obema državama prav pri omejeni (20%) in regionarno razširjeni (26%) bolezni, ko je bolezen s pravilnim zdravljenjem ozdravljiva v visokem deležu (11). Vzrok slabšemu preživetju je lahko, kot ponovno kaže evropska študija (6), tudi slabša možnost dostopa do zdravljenja. Za učinkovito obvladovanje raka dojk je pomembno, da imajo vse bolnice zagotovljen hiter dostop do celostnega zdravljenja, ki že dve desetletji ni več samo operacija, ampakvvečini primerov kombinacija operacije, sistemskega zdravljenja in obsevanja. Kljub izboljšanju preživetja bolnic je rak dojk v Sloveniji še vedno prvi med vzroki smrti zaradi raka med ženskami. Leta —e — -44 -a 45-54 —»—55-64 -*- 65-74 -^-75+ Sl. 7. Petletno relativno preživetje bolnic z omejenim rakom dojk slede na starost ob pričetku prvega zdravljenja, Slovenija 1988-1992. Fig. 7. Five-year relative survival of breast cancer patients with localized disease at primary treatment, Slovenia 1988-1992. 1995 je za njim umrlo 375 žensk, leta 1996 pa 355. Primerjanje z drugimi evropskimi državami (6), posebno s tistimi, kjer je bilo že v drugi polovici 80. let relativno petletno preživetje 80%, je bilo vzrok za iskanje notranjih rezerv za možnosti nadaljnjega, večjega izboljšanja preživetja tudi v Sloveniji. Z našo analizo nismo ugotovili statistično značilnih razlik v relativnem petletnem preživetju vseh bolnic z rakom dojk, zdravljenih v različnih bolnišnicah v Sloveniji v letih 1988 in 1992. Nadaljnja analiza pa je pokazala, da pomembnejših razlik v preživetju glede na bolnišnico prvega zdravljenja ni bilo le za bolnice z omejeno boleznijo. Pomembnejše razlike v preživetju pa smo ugotovili za bolnice z regionarno razširjeno boleznijo. Le-te so bile izrazitejše za bolnice, stare 65 let in več. Boljše petletno preživetje od povprečnega so imele bolnice, zdravljene na Onkološkem inštitutu v Ljubljani (bolnišnica 2) in v bolnišnici 1, medtem ko so imele bolnice, zdravljene v štirih preostalih slovenskih bolnišnicah (bolnišnice 3,4,5, 6), nekoliko slabše preživetje. Preživetje bolnic, zdravljenih v bolnici 1, je bilo značilno boljše, preživetje bolnic, zdravljenih v bolnici 3, pa značilno slabše od povprečnega preživetja. Na potek bolezni in preživetje bolnic z rakom dojk vplivata predvsem stadij bolezni ob pričetku zdravljenja in zdravljenje samo. Kljub temu da je na opazovane razlike v preživetju lahko nekoliko vplivala nehomogenost bolnic v skupini z regionarno razširjeno boleznijo (različno število prizadetih pa-zdušnih bezgavk) po različnih bolnišnicah, menimo, da sta verjetno glavna vzroka: razlika v dostopnosti do zdravljenja in razlika v načinu zdravljenja samega. Danes vemo, da dopolnilno sistemsko zdravljenje izboljša petletno preživetje vseh bolnic z operabilnim rakom dojk, razlike pa so največje prav pri bolnicah s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami, kjer je verjetnost ponovitve bolezni večja (15). Bolnice s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami šobile ževletih 1988-1992 po doktrini Onkološkega inštituta dopolnilno sistemsko zdravljene. Podatkov o deležu bolnic, zdravljenih z dopolnilnim sistemskim zdravljenjem po posameznih bolnišnicah, v tem prispevku nismo posebej obdelali. Predvidevamo pa, da je bil ta delež v nekaterih bolnišnicah nižji, saj zdravljenje s citostatiki zahteva izkušen kader in opremo, česar nekatere bolnišnice takrat niso imele. Delež bolnic, napotenih na dopolnilno sistemsko zdravljenje na Onkološki inštitut, je bil po različnih bolnišnicah različen, npr. višji v bolnišnici 1 kot bolnišnicah 3 in 6, kar govori v prid razmišljanju, da je na opazovane razlike v preživetju bolnic z regionarno razširjeno boleznijo verjetno vplivala različna uporaba dopolnilnega citostatskega zdravljenja v posameznih bolnišnicah. --44 -o- —45-54 —55-64 -*- 65-74 -^-75+ Sl. 8. Petletno relativno preživetje bolnic z regionarno razširjenim rakom dojk glede na starost ob pričetku prvega zdravljenja, Slovenija 1988-1992. Fig. 8. Five-year relative survival of breast cancerpatients with regional disease by age atprimary treatment, Slovenia 1988- 1992. Na razlike v preživetju je lahko vplivala tudi različna uporaba dopolnilnega hormonskega zdravljenja v različnih bolnišnicah. Visoko petletno preživetje bolnic, zdravljenih v bolnišnici 1, je lahko posledica dolgotrajnejšega zdravljenja s tamoksi-fenom v tej bolnišnici, še zlasti ker je razlika vidna predvsem pri starejših bolnicah, kjer je hormonsko zdravljenje najbolj učinkovito. Objava izsledkov metaanalize raziskav, ki so potekale po vsem svetu, je dokazala prednosti dolgotrajnejšega jemanja tamoksifena (16). Slabše petletno preživetje starejših bolnic, zlasti bolnic, starejših od 75 let, je verjetno posledica slabšega splošnega zdravstvenega stanja teh bolnic in zato težje izvedbe kombiniranega zdravljenja, potrebnega za ozdravitev regionarno razširjene bolezni. Celo nekoliko boljše preživetje starejših bolnic v primerjavi z mlajšimi v bolnišnici 1 pa kaže, da je tudi relativno preživetje starejših bolnic z rakom dojk lahko enako mlajšim, če je zdravljenje ustrezno. Tudi izsledki EUROCARE raziskave kažejo, da se z ustreznim pristopom k zdravljenju v zadnjih letih izboljšuje predvsem preživetje starejših bolnic (6). Zaključek Izsledki naše raziskave kažejo, da v Sloveniji obstajajo manjše razlike v preživetju bolnic z rakom dojk glede na bolnišnico prvega zdravljenja. Za obdobje 1988-1992 smo ugotovili razlike v preživetju pri bolnicah z regionarno razširjenim rakom dojk, medtem ko pomembnejših razlik v preživetju bolnic z omejeno boleznijo nismo ugotovili. Te razlike bi lahko odpravili, predvsem pa še dodatno izboljšali preživetje vseh bolnic z rakom dojk v Sloveniji s skrbnim izvajanjem dogovorjenih načinov diagnostike in zdravljenja raka dojk v Sloveniji ter njihovim sprotnim posodabljanjem ter prilagajanjem novim spoznanjem (17). Literatura 1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J eds. Cancer incidence in five continents. IARC Sci Publ 1997; 7:143-3- 2. Forbes JF. The incidence of breast cancer: the global burden, public health considerations. Seminars in Oncology 1997; 24: Suppl 1: 20-35. 3- Pompe-Kirn V, Japelj B, Primic-Žakelj M. Rak v Sloveniji: kaj nas čaka v naslednjem desetletju. Onkologija 1998; 2: 34-6. 4. Incidenca raka v Sloveniji 1995,1996. Ljubljana: Onkološki inštitut - Register raka za Slovenijo, 1998. 5. Pompe-Kirn V, Zakotnik B, Volk N, Benulič T, Škrk J. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995. 6. Quinn MJ, Martinez-Garcia C, Berrino F, EUROCARE Working Group. Variations in Survival from Breast cancer in Europe by Age and Country, 1978-1989. EurJ Cancer 1998; 34: 2204-11. 7. Berrino F, Capocaccia R, Esteve J et al. Survival of cancer patients in Europe; the EUROCARE study II. IARC Sci Publ 1999; 151-1. 8. Hermanek P, Sobin LH eds. UICC - TNM Classification of MalignantTumors. Forth Edition. Heidelberg: Springer-Verlag, 1987. 9- Hakulinen T, Gibberd R, Abeywickrama KH, Soderman. A computer package for cancer survival studies. Helsinki, Newcastle: Finnish Cancer Registry and University of Newcastle, 1988. 10. Berrino F, Sant M, Verdecchia A, Capocaccia R, Hakulinen T, Esteve J eds. Survival of cancer patients in Europe. The EUROCARE Study. IARC Sci Publ 1995; 132-2. 11. Sainsburry R, Haward B, Rider L,Johnston C, Round C. Influlence of clinition workload and paterns of treatment on survival from breast cancer. Lancet 1995; 345:1265-70. 12. Selby P, Gillis C, Haward R. Benefits from specialized cancer care. Lancet 1996; 348:313-8. 13. Gillis RG, Hole D. Survival outcome of care by specialist surgeons in breast cancer: a study of 3786 patients in West Scotland. BMJ 1996; 312:145-8. 14. Klineke I, Andersen A. Survival of breast cancer patients in Lithuania and Norway. EurJ Cancer 1998; 34: 372-7. 15. Early breast cancer trialist’s collaborative group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal cytotoxic or immune therapy. Lancet 1992; 339: 1-15,71-85. 16. Early breast cancer trialist’s collaborative group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998; 351:1452-67. 17. Snoj M. Rak dojke. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1998. V tej številki so sodelovali: asist. mag. Maja Arnež, dr. med., specialistka infektologinja, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Peter Černelč, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za hematologijo, KC Ljubljana doc. dr. Tanja Cufer, dr. med., specialistka internistka, Onkološki inštitut Ljubljana mag. Peter Gajšek, dipl. ing., Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana asist. mag. Janez Jazbec, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana asist. mag. Janko Kersnik, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstvena postaja Kranjska Gora Jošt Klemenc, stud. med., MF Ljubljana Aleš Koren, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, KC Ljubljana prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana Mladen Marko ta, dr. med., specialist socialne medicine, Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana doc. dr. Marko Medvešček, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, KC Ljubljana prof. dr. Rudi Pavlin, dr. med., Ljubljana Matej Podbregar, dr. med., Splošna bolnišnica Celje prof. dr. Vera Pompe-Kirn, dr. med., specialistka epidemiologinja, Onkološi inštitut Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, Nova Gorica asist. Andrej Trampuž, dr. med., Division of Infectious Diseases, University Hospital, Bazel, Švica tablete po 2 mg in 4 mg • učinkovito antihipertenzivno zdravilo, ki ga jemljemo samo enkrat na dan • izboljšuje razmerje krvnih maščob • hitro in učinkovito blaži simptome in znake benigne hiperplazije prostate Skrajšano navodilo za uporabo Indikacije: Hipertenzija. Benigna hiperplazija prostate. Odmerjanje pri posameznih indikacijah začetni odmerek običajni odmerek največji odmerek hipertenzija 1 mg enkrat na dan* 2 do 8 mg enkrat na dan** 16 mg enkrat na dan benigna hiperplazija prostate pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom 1 mg enkrat na dan* 2 do 4 mg enkrat na dan** 8 mg enkrat na dan benigna hiperplazija prostate pri bolnikih z visokim krvnim tlakom 1 mg enkrat na dan* 2 do 8 mg enkrat na dan** 16 mg enkrat na dan * Prvi odmerek je treba vzeti zvečer pred spanjem. ** Odmerek povečujemo z eno- do dvotedenskim razmikom. Kontraindikacije: Preobčutljivost za doksazosin in druge kinazolinske derivate in za druge sestavine zdravila. Previdnostni ukrepi in opozorila: Po prvem odmerku se lahko krvni tlak zelo zmanjša. Večkrat se pojavita omotica in vrtoglavica, lahko tudi omedlevica. Zdravljenje naj se zato začne z odmerkom 1 mg pred spanjem. Zdravilo je treba previdno odmerjati bolnikom z jetrno okvaro. Varnost in učinkovitost doksazosina v zdravljenju otrok nista ugotovljeni. Nosečnost in dojenje: Tveganja za plod ni mogoče izključiti. Nosečnice lahko dobijo doksazosin le v nujnih primerih, ko pričakovana korist za mater opravičuje tveganje za plod. Med zdravljenjem odsvetujemo dojenje. Vpliv na psihofizične sposobnosti: Na začetku zdravljenja in pri spremembi odmerka se lahko krvni tlak preveč zmanjša, kar lahko povzroči omotico. Zato takrat odsvetujemo vožnjo motornega vozila ali upravljanje strojev. Interakcije: Pri jemanju doksazosina in drugih antihipertenzivnih zdravil se učinek sešteva. Previdnost je potrebna pri sočasnem jemanju zdravil, ki vplivajo na hitrost presnove v jetrih. Doksazosin ne vpliva na koncentracijo antigena, specifičnega za prostato. Stranski učinki: Na začetku zdravljenja se lahko pojavi ortostatska hipotenzija z omotičnostjo in vrtoglavico. Lahko se pojavijo tudi utrujenost, zaspanost, glavobol, mišična šibkost, otekanje gležnjev, slabost in občutek polnega nosu. Način izdajanja: Samo na zdravniški recept. 2/99 Oprema: zloženka z 20 tabletami po 2 mg ali 4 mg v pretisnem omotu. Podrobnejša navodila so na voljo pri proizvajalcu. I E* KRKk Krka.d.d.. Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto Pregledni prispevek/Review article NIZKOFREKVENČNA ELEKTROMAGNETNA SEVANJA IN RAK LOW FREQUENCY ELECTROMAGNETIC FIELDS AND CANCER Peter Gajšek1, Aleš Koren2 1 Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2,1000 Ljubljana 2 Klinika za nuklearno medicino, Klinični center, Zaloška 7,1525 Ljubljana Prispelo 1998-04-24, sprejeto 1999-04-12; ZDRAV VESTN 1999; 68: 371-6 Ključne besede: elektromagnetna sevanja; biološki učinki; mehanizmi interakcij Izvleček - Izhodišča. V prispevku povzemamo rezultate najpomembnejših raziskav, ki obravnavajo problematiko nizkofrekvenčnih elektromagnetnih sevanj (NFEMS) v povezavi z nastankom rakastih bolezni. Laboratorijske raziskave kažejo, da so za sprožitev ponovljivih bioloških odzivov navadno potrebne dosti večje poljskejakosti NFEMS od tistih, ki smojim navadno izpostavljeni v okolju. Te vrednosti so navadno v območju med 5-50 V/m za električno polje in med 0,1 -0,3 /jT za pripadajočo magnetno komponento NFEMS. Zaradi izpostavljenosti omenjenim jakostim NFEMS se v telesu inducira električna poljska jakost v višini do 5 gV/m, ki generira tokovne gostote reda 0,2 nA/cm2. Velik izziv za raziskovalce predstavlja iskanje verjetnega mehanizma, ki bi pojasnil, kako šibka NFEMS, primerljiva ali celo manjša od obstoječega lastnega fizikalnega in biološkega šuma, ki nastaja v bioloških sistemih, pomembno vplivajo na biološke procese. Zaključki. V prispevku so opisane in ovrednotene nekatere najnovejše hipoteze o fizikalnih in kemičnih mehanizmih, prek katerih bi lahko NFEMS vplivala na delovanje bioloških sistemov. Uvod Številni raziskovalci že desetletja skušajo najti odgovor na vprašanje, ali obstaja povezava med izpostavljenostjo NF EMS in povečanim tveganjem za nastanek rakaste bolezni. Prvi tovrstni študiji (1), ki je poročala o možni povezavi med povečanim tveganjem za nastanek rakastih bolezni pri otrocih in oddaljenostjo njihovih domov od visokonapetostnih daljnovodov, je do danes sledilo nad 100 raziskav. Osnovna hipoteza prve je bila, da je prispevek NF EMS daljnovodov k že obstoječim NF EMS v bivalnem okolju lahko povezan s povečano nevarnostjo za nastanek raka prek neznanih mehanizmov. Čeprav ima omenjena raziskava številne metodološke pomanjkljivosti, pa tudi novejše, natančneje načrtovane raziskave podpirajo prvotno hipotezo. Washburn s sodelavci (2) je na primer v metaanalizi 13 objavljenih raziskav odkril statistično značilno povečanje tveganja za nastanek levkemije in tumorjev živčnega sistema pri otrocih, ki so živeli v neposredni bližini daljnovodov. Z več neodvisnimi raziskavami niso dokazali take povezave pri odraslih (3). Key words: electromagnetic fields; biological effects; mechanisms of interactions Abstract - Background. The results of several recent studies that address the issue of tumor promotion by extremly low frequency electromagneticfields (ELF)fields are discussed in this paper, along with others factors such as changes in gene expression and endocrine regulation that could influence carcinogenicprocesses. One aspect of these laboratory studies that merits attention is the fact that field levels required to elicit reproducible biological responses are typically larger than the weak powerfrequency fields to which humans are commonly exposed in the home or workplace. Lt is major challenge for both laboratory research and biophysical modeling to elucidate plausible mechanisms by which ELF fields could significantly affect biological processes when the signal levels are comparable to, or less than, the intrinsic physical and biological noise present in living systems. Conclusions. Several contemporary hypotheses on the physical and chemical mechanisms through which weak ELF fields have been proposed to alter the functioning of living systems are described and critically evaluated in this article. V zadnjih desetih letih je bilo poleg rezidenčnih raziskav objavljenih več kot 50 študij, ki so obravnavale povezavo med poklicno izpostavljenostjo NF EMS in tveganjem za nastanek rakaste bolezni. Čeprav so rezultati pogosto protislovni, pa kažejo na rahlo povečano nevarnost za nastanek levkemije in tumorjev živčnega sistema med vzdrževalci v elektrogospodarstvu (4-6). Nekatere epidemiološke raziskave so pri tej skupini delavcev dokazale tudi povečano nevarnost za nastanek raka na prsih (7,8). Največja težava pri vrednotenju rezultatov omenjenih epidemioloških raziskav je pomanjkanje dokaza, da je glavni vzrok povečane nevarnosti za nastanek rakaste bolezni prav izpostavljenost NF EMS v bivalnem ali delovnem okolju, in ne morda izpostavljenost kakemu drugemu neznanemu dejavniku (ali skupini dejavnikov). Čeprav ocena izpostavljenosti NF EMS, ki temelji na kratkotrajnih točkovnih meritvah, ni povezana s povečano nevarnostjo za nastanek rakaste bolezni pri izpostavljenih osebah, pa rezultati raziskav kažejo tudi na nekatere izjeme. Nekaj raziskav je podrobneje preučevalo tudi vlogo spremljajočih de- w javnikov (npr. izpostavljenost kemičnim snovem). Tudi v primerih, ko so te dejavnike odkrili, so le-ti zelo malo vplivali na oceno tveganja za nastanek raka pri ljudeh, ki so bili izpostavljeni NF EMS v bivalnem in delovnem okolju. Naslednja težava pri vrednotenju rezultatov epidemioloških raziskav je v njihovi raznolikosti, dostikrat celo v protislovnosti (9). To velja posebno za raziskave v zvezi z vzdrževalci v elektrogospodarstvu. Poskusi, da bi izboljšali statistično zanesljivost sklepov teh raziskav (bodisi s povečanjem velikosti vzorca ali s pomočjo metaanalize zbranih podatkov), so bolj malo prispevali k razumevanju resnične ogroženosti. Vse bolj pa postaja očitno, da je nevarnost za nastanek različnih vrst rakaste bolezni pri vzdrževalcih v primerjavi z drugimi skupinami poklicev rahlo povečano (10-50%) in da ga je s konvencionalnimi epidemiološkimi metodami zelo težko z gotovostjo zaznati. Oceno nevarnosti za nastanek rakaste bolezni pri vzdrževalcih zaradi izpostavljenosti NF EMS pa otežuje tudi pomanjkanje ustrezne ocene karakteristik izpostavljenosti v delovnem okolju in možne vloge spremljajočih dejavnikov. Precej podobnih težav se pojavlja tudi pri oceni ogroženosti za nastanek rakaste bolezni pri otrocih, povezane z izpostavljenostjo NF EMS v bivalnem okolju. Tretja težava pa je dejstvo, da ne poznamo verjetnega biološkega mehanizma, prek katerega bi lahko NF EMS nizkih jako-sti zaznavno vplivala na nastanek in razvoj malignih tumorjev (9). Jakosti NF EMS, ki so navadno prisotne v delovnem in bivalnem okolju, so prenizke, da bi lahko neposredno vplivale na DNA. Zato so se raziskovalci v zadnjih letih osredotočili na vprašanje, ali lahko NF EMS prek epigenetskih mehanizmov vplivajo na promocijo in razvoj tumorjev iz klonov celic, ki so bile poprej preoblikovane bodisi s spontano mutacijo ali z ekspozicijo karcinogenim agensom, kot so kemikalije, ionizirno sevanje ali onko-virusi. Fizikalne lastnosti NF EMS NF EMS frekvence 50 Hz v bioloških sistemih imajo dolgo valovno dolžino (nekaj tisoč km) in vdorno globino nekaj 100 m. Zato se NF EMS obnašajo tako, kot bi bila sestavljena iz dveh neodvisnih, kvazi-statičnih komponent - električnega in magnetnega polja (10). Sevalne lastnosti NF EMS v interakcijah z organizmi lahko zato zanemarimo. Druga pomembna lastnost NF EMS je njihova zelo nizka energija. Energija fotona pri frekvenci 50 Hz znaša približno 1,10-13 eV, kar je več kot 11 velikostnih redov manjše od Bolt-zmanove termične energije in več kot 13 velikostnih redov manjše od najmanjše potrebne energije za ionizacijo snovi. Laboratorijski dokazi potrjujejo pričakovanja, da NF EMS ne morejo prekiniti kemičnih vezi v molekuli DNA, beljakovinah in drugih bioloških molekulah. Zato ne pričakujemo in ne moremo odkriti neposrednega genotoksičnega učinka NF EMS, ki bi povzročil celično smrt, mutacijo genov ali neoplastično transformacijo (11). Tretja pomembna lastnost NF EMS je atermična narava njihovih interakcij z organizmi. Največja poljska jakost v tkivu, ki jo lahko povzročijo EMS v okolju, znaša 1 V/m, kar ima za posledico stopnjo specifične absorpcije (SAR) velikosti 10-4 W/kg. Ta količina absorbirane energije je vsaj štiri velikostne rede manjša od stopnje bazalnega metabolizma telesa in povzroči zanemarljiv dvig temperature (pribl. 3,10-8 °C/s). Interakcije NF EMS pri jakostih z organizmi, ki smo jim običajno izpostavljeni, so torej atermične narave. Biološki učinki in interakcije NF EMS z biološkimi membranami Čeprav jakosti NF EMS, ki jih navadno najdemo v okolju, povzročajo le minimalne spremembe v molekularni strukutri, obstajajo številni dokazi o njihovih vplivih na tkiva in celice (12-16). Rezultati raziskav kažejo na majhne funkcionalne spremembe v električno vzdražljivih tkivih in v nevroendo-krinem sistemu kot odgovor na stimulacijo z NF EMS, ki povzročijo gradient polja v tkivih velikosti <10 mV/m. Te spremembe vključujejo spremembe evociranih potencialov v možganih (17), vplive na srčni ritem (17) ter vplive na nočno sintezo melatoninavčešariki(18,19). Raziskovalci poročajo o številnih vplivih na celice, kot so spremembe v rasti, genski ekspresiji in sintezi makromolekul pri izpostavljenosti nizkim jakostim NF EMS. Našteti učinki vključujejo spremembe v bio-sintezi specifične m-RNK in proteinov pri poljskih jakostih, nižjih od 1 mV/m (20). Posebej zanimivo je odkritje o poprejšnjem povečanju ekspresije nekaterih onkogenov (npr. c-myc in c-fos) v evkariotskih celicah, ki so bile izpostavljene NF EMS zelo nizkih jakosti. Raziskave so potekale predvsem na transformiranih celičnih linijah, kot so HL-60 levkemične celice (20) in GEM-CM3 T-limfoblastoidne celice (21), vendar rezultati kažejo na možen vpliv NF EMS na rast celic in kancerogenezo. Dve neodvisni seriji eksperimentov s HL-60 celicami pa nista ponovili prvotnih rezultatov (22). Vzrok za neuspeh ni znan, morda pa je posledica razlik v eksperimentalnih metodah, ki so jih uporabljali v različnih laboratorijih. Vsekakor je možnost, da bi NF EMS vplivala na ekspresijo onkogenov, tako pomembna, da so smiselne in potrebne dodatne raziskave. Obstaja čedalje več dokazov, da je primarno mesto interakcij z NF EMS celična membrana (14-16,23,24). Avtorji poročajo o številnih strukturnih in funkcionalnih spremembah celične membrane zaradi odziva na NF EMS, med drugim o spremembah v vezavi Ca++ na skupino anionov na celični površini (npr. membranske glikoproteine), spremembah v transportu ionov (Ca++) in izločanju hormonov (inzulin) ter o spremembah v interakciji ligand-receptor. Domnevajo, da te spremembe vplivajo na delovanje in biosintezo celic. Mejna vrednost poljske jakosti v tkivih, ki povzroči opisane spremembe, je bila pri večini raziskav < 1 V/m. Nekatere raziskave pa poročajo o prekinitvi vezi med Ca++ in nekaterimi mesti na celični membrani že pri zelo nizki poljski jakosti, ki znaša od 1-10 gV/m (25,26). Dvoplastna fosfolipidna biološka membrana deluje kot električni izolator, zato je njena električna prevodnost vsaj pet velikostnih redov manjša od prevodnosti ekstracelularnih medijev ali citoplazme. Celična membrana bioloških sistemov torej predstavlja izvrstno električno in kemično oviro, ki celične interakcije razmejuje od okolice. Pri tipičnih vrednostih izpostavljenosti, ko znaša inducirana poljska jakost v ekstra-celularni tekočini < 1 V/m, v celični citoplazmi pa le < 1 gV/m. To velja tudi za izmenična električna polja, ki se inducirajo neposredno v celični citoplazmi. Kot primer naj navedemo, da zunanje sinusno magnetno polje 0,1 mT frekvence 50 Hz inducira v citoplazmi celice s polmerom 10 gm električno poljsko jakost največ 0,2 gV/m. Tako lahko sklepamo, da so celični odzivi posledica interakcij membrane s šibkimi NF EMS, kar predstavlja primarni mehanizem. Poti prenosa bioloških signalov in možni vplivi NF EMS na promocijo razvoja tumorjev Interakcije NF EMS z biološkimi membranami lahko v osnovi vodijo do sprememb v načinu prenosa signalov, ki poteka v živih celicah. Po najverjetnejši hipotezi lahko zunajcelična polja in tokovi, povzročeni z NF EMS, sprožijo elektrokemične procese znotraj celične membrane. Ti so pomembni elementi primarnega procesa prenosa in ojačitve signala (15). Biokemično uravnavani dogodki povzročijo odgovore citoplazem-skih sekundarnih prenašalcev, ki sprožijo spremembe v bio-sintezi makromolekul in vplivajo na rast celic, njihovo dife- renciacijo in funkcionalne lastnosti. Številni eksperimentalni dokazi so v prejšnjem desetletju podprli to splošno predstavo o zaporedju dogodkov, ki vodijo k prenosu signala NF EMS in njihovi okrepitvi na celični ravni. Precej in vivo raziskav je bilo izvedenih z namenom preveriti hipotezo o tumor-promotorskem delovanju NF EMS v smislu stimulacije rasti transformiranih celic prek aktiviranja C-kina-zne signalne poti. Te raziskave so potekale predvsem na tumorskih modelih kože, jeter, možganov in seskov glodalcev. Z raziskavami promocije tumorske rasti na koži ni bilo mogoče ugotoviti promocijskega učinka na razvoj kožnih papilo-mov (povzročenih z DMBA), ob kronični izpostavljenosti magnetnim poljem od 0,05 do 2 mT (27, 28). Pri pozitivni kontrolni skupini živali so opazili razvoj kožnega tumorja, ko so poleg DMBA dvakrat tedensko aplicirali na kožo tudi forbolni ester TPA. V eni od raziskav so primerjali tumorski promotivni učinek impulznega in kontinuiranega magnetnega polja frekvence 50 Hz (28). Pri miših, izpostavljenih impulznemu polju, so v primerjavi s skupino, izpostavljeno kontinuiranim poljem, sicer opazili rahlo povečanje števila kožnih tumorjev. Pri nobeni skupini živali pa ni prišlo do statistično značilnega povečanja v primerjavi s kontrolno skupino, tretirano samo z DMBA. V splošnem torej rezultati ne kažejo na promocijski vpliv na razvoj tumorjev pri izpostavljenosti obema vrstama magnetnih polj. Naslednja odmevna in vivo raziskava, ki je preučevala možnost vpliva NF EMS na C-kinazno signalno pot in morebitno tumorsko promocijo, je pokazala na kopromocijski učinek magnetnega polja (2 mT, 60 Hz) na karcinogenezo kožnih tumorjev miši (29). Kožne tumorje so povzročili z DMBA, nato pa so 23 tednov enkrat tedensko kot promotor aplicirali forbolni ester TPA. V skupini, ki je bila poleg tega pet tednov po šest ur dnevno izpostavljena tudi vplivu magnetnega polja, se je število miši s tumorji in število tumorjev na posamezno živalico povečevalo hitreje kot pri kontrolni skupini. V primerjavi s kontrolno skupino je bilo srednje število tumorjev na posamezno miško 3-krat večje pri skupini, izpostavljeni magnetnemu polju. Po 23. tednu razlike med obema skupinama niso bile več statistično značilne. Sledile so raziskave, ki so preučevale vpliv kronične izpostavljenosti magnetnim poljem frekvence 50 Hz na razvoj kemično induciranih jetrnih tumorjev pri delno hepatektomiziranih podganah (27). Rast tumorjev so inicirali s 30 mg DENA, ki so ga aplicirali intraperitonealno 24 ur po delni odstranitvi jetrnega tkiva. Razvoj tumorja so promovirali s fenobarbitalom (pozitivna kontrolna skupina). Nastanek žarišč transformiranih jetrnih celic so določili s histokemičnim barvanjem encimov gama-glutamil transpeptridaze in glutationske S-transfe-raze. Kronična 3-mesečna izpostavljenost magnetnemu polju (0,5 |iT do 500 |iT) frekvence 50 Hz ni pokazala značilnega vpliva na nastajanje tumorskih celic. To torej ne kaže na promocijski učinek NF EMS na razvoj in rast tumorjev. Podobno niso našli dokaza za kopromocijski učinek pri podganah, izpostavljenih fenobarbitalu in NF EMS, pri katerih so nastajanje tumorjev sprožili z DENA. Brugere s sodelavci (30) je pokazal, da izpostavljenost magnetnim poljem frekvence 50 Hz nima promocijskega učinka na kemično inducirane tumorje možganov pri podganah. Možganske tumorje različnih histoloških tipov, med drugim tudi gliome in astrocitome, so sprožili z intravenoznim injiciranjem 50 mg/kg ENU v podganjo samico v 19. tednu brejosti. Po sesanju so mladiče trajno izpostavili magnetnemu polju jakosti 1,10 in 100 |uT ter preučevali dobo preživetja. Med opazovanimi skupinami in kontrolno skupino, ki tem poljem ni bila izpostavljena, niso našli statistično značilne razlike. Nekaj raziskav rasti tumorjev seskov pri glodalcih, izpostavljenih NF EMS in sproženih s kemičnim karcinogenom, je pokazalo na možnost promocijskega učinka NF EMS na rast tumor- jev (31 -33). V prvi od teh raziskav so podganam intravenozno injicirali nitrosometilureo (NMU) v odmerku 50 mg/kg, ki je povzročila nastanek tumorja pri 54 odstotkih podgan. Ta odstotek se je povečal na 86 odstotkov pri podganah, ki so bile po injekciji NMU pet tednov po tri ure dnevno izpostavljene magnetnemu polju (0,2 mT; 50 Hz). Tudi doba latence za nastanek tumorjev se je pri drugi skupini pomembno skrajšala v primerjavi s skupino, ki je bila tretirana samo z NMU. V drugi raziskavi so podganam rast tumorjev sprožili z DMBA pero-ralno (v skupnem odmerku 20 mg), nato pa so jih 23 tednov izpostavljali magnetnemu polju 30 mT frekvence 50 Hz. Čeprav se skupna pojavnost tumorjev pri izpostavljeni in kontrolni skupini ni značilno razlikovala, pa so opazili statistično značilno povečanje števila tumorjev na posamezno podgano v skupini, izpostavljeni magnetnemu polju. Tretja raziskava je potekala v istih pogojih kot zgoraj opisana, le da so uporabili precej manjšo jakost magnetnega polja, in sicer 0,1 mT (32). Pri tem poskusu je bila skupna pojavnost tumorjev na seskih pri skupini podgan, ki so bile izpostavljene magnetnemu polju, za 50 odstotkov večja kot pri kontrolni skupini. Ena od novejših raziskav (33), ki je potekala v enakih pogojih, ni potrdila zgoraj opisanega rezultata na podlagi histopatolo-ških preiskav seskov laboratorijskih živalic. Opazili pa so pospešeno rast tumorjev seskov pri podganah, izpostavljenih 50 Hz magnetnemu polju, kar kaže na promotorski vpliv na rast tumorjev. Rezultati raziskav o pospešenem razvoju kemično iniciranih tumorjev v seskih podgan zaradi izpostavljenosti 50 Hz magnetnim poljem so lahko povezani s povečano nevarnostjo za nastanek raka na prsih, ki je hipotetično povezan z oviranjem sinteze hormona melatonina v češariki, kar je posledica polja (16). Stevens (34) poroča, da znižanje koncentracije melatonina v cirkulaciji povzroča povečano koncentracijo estrogena, ki stimulira razraščanje žleznega tkiva v dojki. Prek omenjenega mehanizma lahko žarišča tumorskih celic v dojki ob povišanem nivoju estrogena preidejo v stanje hitrejše rasti, ki je značilno za promocijo tumorske rasti. Obstajajo še drugi mehanizmi, prek katerih zmanjšanje nivoja melatonina, povzročeno z magnetnim poljem, lahko vpliva na tumorsko rast. V splošnem (tumor dojk je izjema) pa doslej zbrani dokazi ne kažejo dovolj zanesljivo na promocijski oz. kopromocijski učinek NF EMS na rast in razvoj tumorjev pri glodalcih. Kljub vsemu pa so potrebne še dodatne raziskave, ki bi jasneje pokazale možne vplive NF EMS na prenašanje signalov prek sekundarnega prenašalca in na endokrino regulacijo pri izpostavljenih živalih. Obe omenjeni možnosti lahko vplivata na razvoj tumorjev prek promocije rasti in razmnoževanja tumorsko spremenjenih celic. Drugi možni mehanizmi interakcij Vodovnik in Miklavčič (59) sta v svoji termodinamski obravnavi bioloških sistemov pokazala, da elektromagnetna polja lahko vplivajo na biološke sisteme in da je ta vpliv odvisen tako od jakosti polj kot tudi od trenutnega stanja biološkega sistema. Ob iskanju specifičnih mehanizmov, prek katerih bi lahko NF EMS zelo nizkih jakosti, značilna za bivalno okolje, pomembneje vplivala na biološke sisteme, so v zadnjih dveh desetletjih znanstveniki predlagali tudi več inovativnih modelov. Skupino modelov, ki so bili v zadnjih letih deležni precejšnje pozornosti, lahko poimenujemo resonančni modeli. Vključujejo kombinirano delovanje vplivov NF EMS in statičnega geomagnetnega polja. Ionska ciklotronska resonanca (ICR), ki jo je predstavil Liboff (35), lahko predstavlja mehanizem, ki pospeši transport ionov, kot je Ca++, prek membranskih kanalov ob prisotnosti geomagnetnega polja in šibkega NF EMS, ki je v resonanci s frekvenco ICR. Čeprav nekateri podatki o transportu Ca++ (36,37) govorijo v prid temu modelu, pa obstajajo tudi nasprotni eksperimentalni dokazi (38,39). Poleg tega pa obstaja več fizikalnih argumentov proti modelu ICR (15), med katerimi je najpomembnejši dušenje zaradi trkov med resonančnim gibanjem ionov v fazi kondenzacije (40). Druga dva predlagana resonančna modela sta - model t. i. »kvantnih trkov« (41), pri katerem kombinirana statična in NF EMS vplivajo na vibracijske energijske nivoje in verjetnost prehoda vezanih ionov (npr. Ca" ioni, vezani na kalmodulin); - model avtorjev Zhadin & Fesenko (42), pri katerem kombinacija statičnega polja in NF EMS vpliva na nivoje rotacijske energije vezanih ionov. Shuvalova s sodelavci (43) je predstavila rezultate o vplivu kombiniranih polj na hitrost fosforilacije miozina, odvisne od kalmodulina, ki podpirajo hipotezo Lednevega modela. Druga raziskava (44), ki je uporabila optično tehniko pri detekciji vezave Ca++ na kalmodulin in metalokromatska barvila, ni ugotovila nobenega vpliva kombinacije statičnih in izmeničnih polj pod resonančnimi pogoji, o katerih poroča Ledne-v-ov model. Adair (45) poroča, da je resonančni model Ledne-va malo verjeten predvsem zaradi dolge življenjske dobe vzbujenih vibracijskih stanj (pribl. 8 s), med katerim se deekscitaci-ja pojavi kot posledica dušenja zaradi trkov. Podobne argumente lahko uporabimo proti modelu avtorjev Zhadina in Fe-senka (42). Hitrost prehoda vezanih ionov v vzbujeno stanje, ki jo predvideva ta model, je tako nizka, da bi se pri tipičnih magnetnih poljih v okolju prehod pojavil le enkrat v nekaj mesecih. Naslednji resonančni model, ki se je pojavil v zadnjem času, je t. i. vpliv stohastične resonance. Ta oblika resonance predstavlja nelinearen sodelujoči vpliv, pri katerem šibek periodični dražljaj vpliva na fluktuacijo šuma, kar ima za posledico povečanje periodičnega signala. Poprejšnje raziskave na mehano-receptorjih lasnih celic sladkovodnega raka so pokazale povečano zaznavanje šibkega dražljaja ob prisotnosti naključnega šuma (46). Ta učinek si je mogoče razložiti s pomočjo stohastične resonance, ki je morda vzrok za zaznavanje šibkih signalov tudi pri drugih čutilih (47). Obstaja nekaj dokazov, da lahko stohastična resonanca predstavlja tudi možen mehanizem za zaznavanje NF EMS v pogojih, kjer je razmerje signal/šum manjše od ena (48). Pickard (49) je predstavil teoretične dokaze, s katerimi naj bi NF EMS vplivala na biološke funkcije s spremembo jakosti stohastičnega šuma. V njegovem modelu naj bi stohastični šum premaknil stanje pomembnejših bioloških procesov v pogoje, v katerih ta sprememba stanja ni reverzibilna. Predlaganih je bilo veliko modelov t. i. neravnotežja, v katerih z NF EMS sprožene strukturne in funkcionalne motnje izvirajo iz membranskih interakcij. Primeri takih interakcij so razpršene nestabilnosti, ki vključujejo kooperativne prehode membranskih proteinov ob prisotnosti EMS. Kritična stanja nestabilnosti fizikalnih lastnosti membrane blizu temperature prehoda se lahko okrepijo z NF EMS. Številni drugi modeli vključujejo koherentne interakcije polj, ki vodijo do vzbujanja nihajočih dipolov v membranskih proteinih ali do nastanka nelinearnih oscilacij (solitonov), ki ojačajo vibracijski prenos energije pri makromolekulah. Na voljo je precej hipotez glede fizikalnih osnov za model neravnotežja (16,23, 50-53, 59). Naslednji model vplivov NF EMS opisuje možen vpliv teh polj na doseganje trojnega stanja pri procesih prenosa naboja s pomočjo radikalov. Številni primeri bioloških procesov vključujejo opisani prenos elektronov z donorja na akceptorsko molekulo (54,14). Če je življenjska doba vmesnega stanja, ki se pojavi pred rekombinacijo, dovolj dolga (reda velikosti na-nosekund), elektroni preidejo iz enojnega v trojno stanje, kar je posledica interakcij s polji zaradi bližnjih magnetnih jeder. Magnetno polje nad 1 mT lahko vpliva na prehod iz trojnega v enojno stanje in na doseganje trojnega stanja prek Zeemano-vih interakcij, ki odstranjujejo napake na energijskih podni-vojih radikalnih parov v trojnem stanju. Interakcije take narave so bile značilne za statična magnetna polja, nedavno pa je Sciano (55) dokazal te medsebojne vplive tudi za NF EMS. Pomembnost takih interakcij magnetnega polja z biološkimi funkcijami organizmov še ne poznamo. Jasno pa je, da mora biti amplituda NF EMS reda velikosti 1 mT, da pride do opisanih interakcij. Ta nivo pa je na zgornjem robu območja jakosti polj, ki jih najdemo v bližini gospodinjskih in drugih električnih naprav, ki smo jim navadno izpostavljeni. Odkritje biogenih magnetitnih delcev v tkivih številnih organizmov, vključno s sesalci (56), je vodilo do domnev, da oscila-cijske magnetomehanične sile in navori, ki delujejo na te delce, lahko predstavljajo mehanizem za prenos signala od NF EMS. Posebno zanimanje je vzbudil dokaz magnetitnih kristalov na različnih anatomskih lokacijah v možganih človeka (57). Isti avtor je predlagal model, pri katerem nihajoče magnetne sile na magnetitne delce v območju frekvenc NF EMS povzročijo odpiranje in zapiranje ionskih kanalov v membranah, ki so odvisni od pritiska. Za prevlado nad Brownovim gibanjem je bilo potrebno magnetno polje 0,1 mT frekvence 60 Hz, ki ga lahko najdemo v neposredni bližini nekaterih gospodinjskih aparatov. Težava tega modela je majhna količina magnetitnih kristalov v primerjavi s številom celic v možganskem tkivu. Možgansko tkivo človeka vsebuje nekaj milijonov magnetitnih kristalov v gramu tkiva, ki so razporejeni v diskretnih gručah, velikosti 5-10.105 (57). Število celic v možganskem tkivu za faktor 100 presega omenjeno število kristalov. Zato je težko predvidevati, kako lahko nihajoče magnetomehanične interakcije NF EMS z magnetitnimi kristali vplivajo na precejšnje število ionskih kanalov v možganih. Vseeno pa ima lahko vpliv teh interakcij na prenos impulzov v nekaterih predelih možganov za posledico biološki odgovor. Trenutno še ni nobenih dokazov v prid tej hipotezi. Obstaja možnost, da imajo nekatere podskupine celic izredno visoke koncentracije magnetita, ki je izpostavljen silam in navorom v magnetnih poljih srednjih jakosti. Obstoj takih skupin celic so dokazali v raziskavah magnetita v človeških levkemičnih levkocitih (56, 58). Za določitev biološke vloge magnetita in možnih mehanizmov, prek katerih minerali lahko vplivajo na prenos signala NF EMS, so potrebne dodatne raziskave. Raziskave bioloških učinkov NF EMS Številni izsledki kažejo na osrednjo vlogo celične membrane pri zaznavanju, prevajanju in ojačenju signalov, povzročenih z NF EMS. Največji izziv bo v prihodnosti predstavljalo odkritje specifičnih molekularnih poti, prek katerih NF EMS lahko vplivajo na prenos signala prek membrane in na funkcionalna in proliferativna stanja celic v organiziranih tkivih. Posebno pomembne bodo raziskave o možnih vplivih NF EMS na razvoj raka. Trenutno obstaja malo dokazov za promocijski in kopromocijski učinek NF EMS na razvoj tumorjev, z izjemo tumorjev dojke, pri katerih lahko igrajo pomembno vlogo spremembe v delovanju žlez zaradi izpostavljenosti NF EMS. Dodatne raziskave so potrebne tudi za boljše razumevanje karakteristik signalov NF EMS, ki so najbolj biološko aktivni, in za določitev pražnih vrednosti polj, nad katerimi se lahko razvijejo predvideni biološki odzivi. Najnovejše laboratorijske raziskave in biofizikalni modeli nudijo številne zaključke v zvezi s potmi, prek katerih NF EMS lahko vplivajo na celičnem in subceličnem nivoju. Vsekakor pa je treba opraviti še veliko dela, ki bo usmerjeno v preučevanje interakcij molekularnih substratov z NF EMS in posledično zaporedje električnih in biokemičnih signalov, ki vodijo v specifične odgovore celic in tkiv, vključno z možnimi karcinogenskimi vplivi. Gajšek in Miklavčič (60) sta predstavila strategijo razvoja na tem področju v Sloveniji, ki bo morala biti usmerjena predvsem v mednarodne integracije ter usklajena z raziskovalnimi programi v Evropi. Tudi politika varovanja zdravja pred vplivi EMS bo morala temeljiti na širšem mednarodnem konsenzu. Literatura 1. Wertheimer N, Leeper E. Electrical wiring configurations and childhood cancer. Am J Epidemiol 1979; 109: 273-84. 2. Washburn EP, Orza MJ, Berlin JA et al. Residential proximity to electricity transmission and distribution equipment and risk of childhood leukemia, childhood lymphoma, and childhood nervous system tumors: systematic review, evaluation, and meta-analysis. Cancer Causes Control 1994; 5:299-309. 3. National Radiological Protection Board. Electromagnetic fields and the risk of cancer. Documents of the NRPB 1992, 3 (1). 4. Savitz DA, Calle EE. Leukemia and occupational exposure to electromagnetic fields: review of epidemiologic surveys. J Occup Med 1987; 29: 47. 5. Theriault GP. Health effects of electromagnetic radiation on workers: epidemiologic studies. In: Bierbaum PJ, Peters JM. Proceeding scientific workshop on the health effects of electric and magnetic fields on workers. Cincinnati. Ohio, DHHS (NIOSH) 1991, 91: 91-124. 6. Kheifets LI, Abdelmonem AA, Buffler PA, Zhang ZW. Occupational electric and magnetic field exposure and brain cancer: a meta-analysis. J Occup Environ Med 1995; 37:1327-41. 7. Matanoski GM, Breysse PN, Elliott EA. Electromagnetic field exposure and male breast cancer. Lancet 1991; 337:737. 8. Tynes T, Andersen A, Langmark F. Incidence of cancer in Norwegian workers potentially exposed to electromagnetic fields. Am J Epidemiol 1992; 136: 81-8. 9. Miklavčič D. Vpliv elektromagnetnih polj na biološke sisteme. Maribor: 2. konferenca slovenskega komiteja CIGRE, 1995- 10. Gajšek P, Elektromagnetna sevanja in širjenje valovanja. In: Zbornik referatov Prvega strokovnega seminarja o neionizirnih sevanjih. Ljubljana, 1993: Al. 11. Me Cann J, Dietrich F, Rafferty C, Martin AO. A critical review of the genotoxic potential of electric and magnetic fields. Mutat Res 1993; 297:61 -95. 12. Anderson LE. Exposure levels, bioeffects, and epidemology. Health Phys 1991;61:41-6. 13. Liburdy RP. Cellular studies and interaction mechanisms of extremely-low-frequency fields. Radio Sci 1995; 30:179-203- 14. Tenforde TS. Biological interactions of extremely-low-frequency electric and magnetic fields. Bioelectrochem Bioenerg 1991; 25:1-17. 15. Tenforde TS. Biological interactions and potential health effects of extremely-low-frequency magnetic fields from power lines and other common sources. Annu Rev Public Health 1992; 13:173-96. 16. Tenforde TS. Interaction of ELF magnetic fields with living systems In: Polk CE, Postow E. Handbook of biological effects of electromagnetic fields. 2nd edition. Florida, Boca Raton: CRC Press, 1996:185-230. 17. Graham C, Cook MR, Cohen HD. Immunological and biochemical effects of 60-Hz electric and magnetic fields in humans. Oak Ridge, Tennessee: US Department of Energy, Office of Scientific and Technical Information,1990. Midwest Res Inst Final Rep 1990. 18. Wilson BW, Anderson LE, Hilton DI, Phillips RD. Chronic exposure to 60-Hz electric fields: effects on pineal function in the rat. Bioelectromagnetics 1981; 2: 371-80. (Erratum: Bioelectromagnetics 1983; 4: 293.) 19. Lerchl A, Nonaka KO, Stokkan KA, Reiter RJ. Marked rapid alterations in nocturnal pineal serotonin metabolism in mice and rats exposed to weak intermittent magnetic fields. Biochem Biophys Res Commun 1990; 169: 102-8. 20. Goodman R, Henderson AS. Transcription and translation in cells exposed to extremely-low-frequency electromagnetic fields. Bioelectrochem Bioenerg 1991; 25: 335-55. 21. Phillips JL, Haggren W, Thomas WJ, Ishida-Jones T, Adey WR. Magnetic field-induced changes in specific gene transcription. Biochim Biophys Acta 1992;1132:140-4. 22. Saffer JD, Thurston SJ. Short exposures to 60-Hz magnetic fields do not alter MYC expression in HL60 or Daudi cells. Radiat Res 1995; 144:18-25. 23. Adey WR. Nonlinear electrodynamics in cell membrane transductive coupling. In: Aloia RC, Curtain CC, Gordon LM. Membrane transport and information storage. New York: Wiley-Liss, 1990; 4:1 -27. 24. Liburdy RP. Calcium signaling in lymphocytes and ELF fields. FEBS Lett 1992; 301: 53-9. 25. Bawin SM, Adey WR. Sensitivity of calcium binding in cerebral tissue to weak environmental electrical fields oscillating at low frequency. Proc Natl Acad Sci USA 1976; 73: 1999-2003. 26. Blackman CF, Benane SG, Kinney LS, House DE, Joines WJ. Effects of ELF fields on calcium-ion efflux from brain tissue in in vitro. Bioelectromagnetics 1985; 6:1-11. 27. Rannug, A, Ekstrom T, Mild KH, Holmberg B, Gimenez-Conti I, Slaga RJ. A study on skin tumor formation in mice with 50-Hz magnetic field exposure. Carcinogenesis 1993,14: 573-8. 28. Rannug A, Holmberg B, Ekstrom T, Mild KH, Gimenez-Conti I, Slaga TJ. Intermittent 50-Hz magnetic field and skin tumor promotion in SENCAR mice. Carcinogenesis 1994; 15:153-7. 29. Stuchly MA, McLean JRN, Burnett R, Goddard M, Lecuyer DW, Mitchel REJ. Modification of tumor promotion in the mouse skin by exposure to an alternating magnetic field. Cancer Lett 1992; 65:1-7. 30. Brugere H, Pupin F, Lambrozo J. Effect of 50-Hz magnetic fields on ENU-induced brain tumors in rats. In: Abstracts of the annual review of research on biological effects of electric and magnetic fields from the generation, delivery and use of electricity. Savannah, Georgia, 1993:74. 31. Beniashvili DSh, Bilanishvili VG, Menabde MZ. Low-frequency, electromagnetic radiation enhances the induction of rat mammary tumors by ni-trosomethylurea. Cancer Lett 1991; 6l: 75-9- 32. Loscher W, Mevissen M, Lehmacher W, Stamm A. Tumor promotion in a breast cancer model by exposure to a weak alternating magnetic field. Cancer Lett 1993; 71:75-81. 33- Baum A, Mevissen M, Kamino K, Mohr U, Loscher WA. Histopathological study on alterations in DMBA-induced mammary carcinogenesis in rats with 50 Hz, 100 mT magnetic field exposure. Carcinogenesis 1995; 16:119-25. 34. Stevens RG. Electric power and breast cancer: a hypothesis. Am J Epidemiol 1987; 125: 556-61. 35. Liboff AR. Geomagnetic cyclotron resonance in living cells. J Biol Phys 1985; 13: 99-102. 36. Liboff AR, Rozek RJ, Sherman ML, McLeod BR, Smith SD. Ca’cyclotron resonance in human lymphocytes. J Bioelectr 1987; 6:13-22. 37. Smith SD, McLeod BR, Liboff AR, Cooksey K. Calcium cyclotron resonance and diatom mobility. Bioelectromagnetics 1987; 8: 215-21. 38. Parkinson WC, Hanks CT. Search for cyclotron resonance in cells in vitro. Bioelectromagnetics 1989; 10:129-49. 39- Halle B. On the cyclotron resonance mechanism for magnetic field effects on transmembrane ion conductivity. Bioelectromagnetics 1988; 9:381-5. 40. Lednev W. Possible mechanism for the influence of weak magnetic fields on biological systems. Bioelectromagnetics 1991; 12:71-5. 41. Zhadin MN, Fesenko EE. Ionic cyclotron resonance in biomolecules. Biomed Scil 990; 1: 245-50. 42. Shuvalova LA, Ostrovskaya MV, Sosunov VA, Lednev W. Influence of a weak magnetic field under conditions of paramagnetic resonance on the rate of calmodulin-dependent phosphorylation of myosin in solution. Proc Natl Acad Sci USSR 1991; 317: 227-30. 43. Bruckner-Lea C, Durney CH, Janata J, Rappaport C, Kaminski L. Calcium binding to metallochromic dyes and calmodulin in the presence of combined AC-DC magnetic fields. Bioelectromagnetics 1992; 13:147-62. 44. Adair RK. Criticism of Lednev’s mechanism for the int7uence of weak magnetic fields on biological systems. Bioelectromagnetics 1992; 13:231- 5. 45. Wiesenfeld K, Moss F. Stochastic resonance and the benefits of noise: from ice ages to crayfish and SQUIDs. Nature 1995; 33: 33-6. 46. Douglas JK, Wilkens L, Pantazelou E, Moss F. Noise enhancement of information transfer in crayfish mechanoreceptors by stochastic resonance. Nature 1993; 365: 337-40. 47. KruglikovJL, Dertinger H. Stochastic resonance as a possible mechanism of amplification of weak electric signals in living cells. Bioelectromagnetics 1994; 15:539-47. 48. Pickard WF. Trivial influences: a doubly stochastic Poisson process model permits the detection of arbitrarily small electromagnetic signals. Bioelectromagnetics 1995; 16: 2-8. 49. Adey WR. Tissue interactions with nonionizing electromagnetic fields. Physiol Rev 1981; 61:435-514. 50. Taylor LS. The mechanisms of athermal microwave biological effects. Bioelectromagnetics 1981; 2: 259-67. 51. Tenforde TS, Kaune WT. Interaction of extremely-low-frequency electric and magnetic fields with humans. Health Phys 1987; 53: 585-606. 52. Postow E, Swicord ML. Modulated fields and »window« effects. In: Polk C, Postow E. Handbook of biological effects of electromagnetic fields. 2nd Edit. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1996: 535-80. 53. Heath CW. Electromagnetic field exposure and cancer: a review of epidemiologic evidence. Cancer J Clin 1996; 65: 29-44. 54. Scaiano JC, Mohtat N, Cozens FL, McLean J, Thansandote A. Application of the radical pair mechanism to free radicals in organized systems: can the effects of 60 Hz be predicted from studies under static fields? Bioelectromagnetics 1994; 15: 549-54. 55. Kirschvink JL, Jones DS, MacFadden BJ. Magnetite biomineralization and magnetoreception in animals: A New Biomagnetism. New York: Plenum Press, 1985. Y' Kirschvink JL. Biogenic magnetite and magnetoreception. Bioelectromagnetics 1989; 10: 239-59. 57. Kirschvink JL, Kobayashi-Kirschvink A, Woodford FB. Magnetite biomineralization in the human brain. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89:7683-7. 58. Kirschvink JL, Kobayashi-Kirschvink A, Diaz-Ricci J, Kirschvink SJ. Magnetite in human tissues: a mechanism for the biological effects of weak ELF magnetic fields. Bioelectromagnetics 1992: Suppl I: 101-13-59- Vodovnik L, Miklavčič D. A theoretical approach to perturbation of biological systems by electrical currents. Electro and magnetobiology 1995; 14(1): 51-62. 60. Gajšek P, Miklavčič D. Vpliv neionizirnih elektromagnetnih sevanj na biološke sisteme. Ljubljana: Fakulteta za elektrotehniko, 1999. Pregledni prispevek/Review article LIPOPROTEIN (a) IN ATEROSKLEROZA LIPOPROTEIN(a) AND ATHEROSCLEROSIS Rudi Pavlin Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4,1105 Ljubljana Prispelo 1998-05-08, sprejeto 1998-11-16; ZDRAV VESTN 1999; 68: 377-8 Ključne besede: biokemija; škodljivi učinki na arterije; poskusi zmanjševanja koncentracije Izvleček - Opisane so nekatere biokemične značilnosti lipo-proteina(a) in njegov vpliv na razvoj ateroskleroze ter nastajanje trombusa. Navedenih je nekaj pristopov za zmanjševanje koncentracije. Številne epidemiološke raziskave so pokazale, da imajo mladi ljudje z zgodnjo koronarno boleznijo ali možgansko kapjo velike serumske koncentracije lipoproteina(a) [Lp(a)j. Ugotovili so jih včasih tudi pri stenozi venskega presadka po koronarni obvodni operaciji in pri ponovni stenozi po angioplasti-ki (1). Dandanes velja Lp(a) vsaj pri nekaterih avtorjih za najmočnejši podedovani in prirojeni nevarnostni dejavnik za aterosklerozo (2, 3)- Je samostojen dejavnik, neodvisen od debelosti, kajenja, krvnega tlaka, prehrane, HDL in večine zdravil za zmanjševanje koncentracije maščob v krvi (1-5), seveda pa navzočnost teh dejavnikov, predvsem holesterola, zvečuje njegovo učinkovitost. Po strukturi je podoben LDL, ima pa dodatno velik glikopro-tein, imenovan apolipoprotein(a) (apo-a), ki je z disulfidno vezjo pritrjen na apo B-100 od LDL (3). Prekriva ga v obliki preste. Apo-a je po zgradbi močno podoben plazminogenu in to je bila podlaga za zamisel, da bi Lp(a) lahko sodeloval pri razvoju aterosklerotične tromboze (3). Fiziološkega pomena Lp(a) namreč še ne poznamo. Mogoče sodeluje pri celjenju rane. Veže se na fibrin in prinaša holesterol za celično rast pri celjenju (1). Lp(a) nastaja v jetrih. Njegova gostota je med LDL in HDL. Serumska koncentracija je določena genetsko in je odvisna od izločanja iz jeter. Za sintezo je odgovoren apo-a gen na kromosomu 6 (6). Serumske koncentracije so različne, in sicer od komaj zaznavnih do 80 mg/dl (2). Variacije med posamezniki so velike in so predvsem genetskega izvora. Za srednje koncentracije Lp(a) pri človeku veljajo 9 mg/dl in povprečne 23,1 mg/dl. Pri aterosklerozi so vselej ugotovili koncentracije nad 20 mg/dl (0,07 do 0,1 gmol/1) (1). Kar 24% ljudi ima več kot 30 mg v dl krvi. Celo popolno pomanjkanje v plazmi pa ne povzroči kakega sindroma pomanjkljivosti ali bolezni. Obstaja več izooblik apo-a, kar upoštevajo pri presojanju pomena Lp(a) za aterogenost (7). Nekateri fenotipi Lp(a) niso aterogeni. Črnci v ZDA imajo večje koncentracije Lp(a) kot belci, Kitajci pa še manjše kot belci (7). Lp(a) nima predhodnika, kot ga ima LDL (7). Razgradnja Lp(a) še ni natančno ugotovljena. Z nekaterimi svojimi učinki bi lahko sodeloval pri razvoju ateroskleroze, in sicer: Key words: biochemistry; toxic effects on arteries; approaches to lower the concentrations Abstract - Some biochemicalproperties oflipoprotein(a) are descrobed as well as its effects on atherogenesis and throm-bogenesis. Some approaches how to lower its concentration are presented. - podobno kot LDL pospešuje nastajanje penastih celic (1). Po vstopu v arterijsko steno se v stiku z osnovno substanco (fibronektin, glukozamin, proteoglikani idr.) kemično oksidira, zato ga sprejmejo makrofagni receptorji (8). Hitrost vezave je večja od vezave LDL (9), in čeprav prinaša molekula Lp(a) s sabo enako holesterola kot LDL, je privzem holesterola v makrofag velik (7). Zato je Lp(a) mogoče bolj aterogen. Spričo tega, da je v Lp(a) četrtino manj vitamina E in 40% manj betakarotina kot v LDL, je Lp(a) bolj dovzeten za oksidacijo kot LDL (10); - v makrofagih sproži nastajanje kisikovih prostih radikalov; - spodbuja proliferacijo gladkomišičnih celic, in sicer tako, da zavre transformirajoči rastni faktor beta, ki zavira mitogenezo (9). S tem mehanizmom mogoče tudi pospešuje celjenje rane; - ne vpliva na nastajanje NO v endotelijskih celicah ali ga celo spodbuja, kar kaže, da aterogeni učinki Lp(a) ne gredo prek vpliva na NO (11); - se veže na trombocite, zato se zmanjša vezava plazminoge-na in s tem zavira razpadanje strdkov. Nima lastne proteolitič-ne aktivnosti. Nastajanje plazmina pospešuje tkivni plazmin-ski aktivator (tPa) (12). Lp(a) tekmuje s plazminogenom in tPa za vezavo na fibrin in s tem opočasnjuje fibrinolizo (1,10). V poskusu na človeku je tPa reverzibilno zmanjšal plazemsko koncentracijo Lp(a) (1). Z nekaterimi raziskavami niso mogli dokazati povezave Lp(a) z aterosklerozo, vendar očitno temeljijo na nedoslednih interpretacijah (13)- Na zmanjševanje koncentracije Lp(a) v plazmi vplivamo izredno težko. V poskusu sta jo zanesljivo zmanjšala le nikotinska kislina v velikih odmerkih (2,7) (ki pa jih človek težko prenaša) prek vplivanja na sintezo v jetrih, in delno estrogen (14). Aspirin zmanjšuje trombógeno učinkovanje Lp(a), ne da bi spremenil njegovo koncentracijo v krvi (15). Pri poskusih z različnimi dietami so ugotovili, da se je serumska koncentracija Lp(a) nekoliko zvečala po zauživanju t. i. transmononenasi-čenih maščobnih kislin (margarina) (6), ne pa po dietah z ole-insko, linoleinsko in stearinsko kislino (4). Pri zmernih pivcih alkoholnih pijač se je koncentracija Lp(a) zmanjšala, kar mogoče prispeva k zaviranju ateroskleroze (6). Pri novih abstinentih se je koncentracija Lp(a) začela zvečevati z dneva v dan, vendar samostojno, brez povezave s koncentracijo LDL ali HDL (6). Lp(a) in homocistein sta med nevarnostnimi dejavniki za aterosklerozo manj znana. Statistike pa kažejo, da sta razmeroma pogostna in zato pomembna. Dostikrat pojasnita sicer neugotovljeno etiopatogenezo. Za zdravnika je koristno spoznanje, da se da vsaj na hiperhomocisteinemijo razmeroma z lahkoto vplivati tako zdravilno kot preprečevalno. Opisane nove spoznave pa so le skromen prispevek k našemu znanju o aterosklerozi, ki ostaja s svojo usodnostjo temna senca nad sodobno medicino. Literatura 1. Sutton-Tyrrell K, Evans RW, Meilahn E, Alcorn GH. Lipoprotein(a) and peripheral atherosclerosis in older adults. Atherosclerosis 1996; 122:11-9. 2. Scanu AM, Fless GM. Lipoprotein(a). J Clin Invest 1990; 85:1709-15. 3. Scanu AM. Lipoprotein(a) and atherosclerosis. Ann Intern Med 1991; 115: 209-18. 4. Mensink RP, Zock PL, Katan MB, Hornstra G. Effect of dietary cis and trans fatty acids on serum lipoprotein(a) levels in humans. J Lipid Res 1992; 33: 1493-501. 5. Hoppichler G. Lipoprotein(a) is increased in triglyceride-rich lipoproteins mn men with coronary heart disease, but does not change acutely following oral fat ingestion. Atherosclerosis 1996; 122:127-34. 6: Kervinen K, Savolainen MJ, Kesaniemi YA A rapid increase in lipoprote-in(a) levels after ethanol withdrawal in alcoholic men. Life Sci 1991; 48: 2183-8. 7. MBewu AD, Durrington PN. Lipoprotein(a): structure, properties and possible involvement in thrombogenesis and atherogenesis. Atherosclerosis 1990; 85:1-14. 8. Naruszewicz M, Selinger E, Davignon J. Oxidative modification of lipopro-tein(a) and the effect of beta-carotene. Metabolism 1992; 41:1215-24. 9. Nielsen LB, Gr0nholdt MIM, Schroeder TV, Stender S, Nordestgard BG. In vivo transfer of lipoprotein(a) into human atherosclerotic carotid arterial intima. Arterioscl Thromb Vase Biol 1997; 17: 905-11. 10. Chapman MJ, Huby T, Nigon F, Thillet J. Lipoprotein(a): implication in atherothrombosis. Atherosclerosis 1994; 110: Suppl: S69-S75. 11. Schlaich MP, John S, Langenfeld RW, Lackner KJ, Schmitz G, Schmieder RE. Does lipoprotein(a) impair endothelial function? J Am Coll Cardiol 1998; 31: 359-65. 12. Ren S, Man RYK, Angel A, Shen GX. Oxidative modification enhances lipoprotein(a)-induced overproduction of plasminogen activator inhibitor-1 in cultured vascular endothelial cells. Atherosclerosis 1997; 128:1-10. 13- Djurovic S, Berg K. Epidemiology of Lp(a) lipoprotein: its role in atheroscle-rotic/thrombotic disease. Clin Genet 1997; 52: 281-92. 14. Haines C, Chung T, Chang A, Masarei J, Tomlinson B, Wong E. Effect of oral estradiol on Lp(a) and other lipoproteins in postmenopausal women. Arch Intern Med 1996; 156: 866-72. 15. Bostom AG, Cupples PR, Jenner JL et al. Elevated plasma lipoprotein(a) and coronary heart disease in men aged 55 years and younger. JAMA 1996; 276: 544-8. Pregledni prispevek/Review article PRANDIALNA REGULACIJA GLIKEMIJE NOV NAČIN ZDRAVLJENJA SLADKORNE BOLEZNI TIPA2 PRANDIAL GLUCOSE REGULATION NEW APPROACH TO THE TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES Marko Medvešček Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška 7,1525 Ljubljana Prispelo 1999-05-12, sprejeto 1999-05-28; ZDRAV VESTN 1999; 68: 379-82 Ključne besede: sladkorna bolezen tipa 2;prandialna regulacija glikemije;farmakološko zdravljenje Izvleček - Izhodišča. Celica beta pri človeku s sladkorno boleznijo tipa 2 se ni sposobna normalno odzivati na zvečano glikemijo, posebno v zgodnjifazi izločanja, ki jo izzove obrok mešane hrane. Posledica je neučinkovito vračanje glukoze v krvi po obroku na raven pred njim, kar bistveno pripomore tudi k hiperglikemiji na tešče. Poskus obnove sposobnosti uravnavanja glikemije s spodbujanjem izločanja inzulina vpran-dialnem obdobju (času, ko se absorbirajo hranila izprebavil) predstavlja novo možnost zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2. Pri prandialni regulaciji glikemije posnemamo fiziološko izločanje inzulina s kratko delujočim peroralnim sekretago-gom inzulina, odmerjenim pred glavnim obrokom hrane. Izognemo se neustrezno visoki koncentraciji inzulina med obroki, kar je sicer tipično za zdravljenje s pripravki sulfonilsečni-ne, s čimer zmanjšamo tveganje za hipoglikemijo v primerjavi z njo. Odmerjanje pred vsakim glavnim obrokom bolniku omogoči, da si prilagaja število glavnih obrokov dnevno svojemu življenjskemu slogu. Prvi iz generacije prandialnih regulatorjev je repaglinid. Učinkovitost njegovega delovanja je sorazmerno velika, saj v primerjavi s placebom zmanjša raven glikiranega hemoglobina HbAJcza 1,7do 2,1 %. Vprimerjavi s pripravki sulfonilsečnine je enako ali bolj učinkovit, predvsem pa je bolj varen na račun redkejših, manj hudih in samo podnevi pojavljajočih se hipoglikemij. 90 % se ga izloči z žolčem. Zaključki. Prandialna regulacija glikemije je nov pristop k zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Prvi prandialni regulatorje repaglinid, ki ga odlikujeta dobra učinkovitost, posebno pa varnost njegove uporabe. Odmerjanje skupaj z obroki, kratkotrajno delovanje in dejstvo, da se skoraj ne izloča prek ledvic, zmanjšajo tveganje za hipoglikemijo v primerjavi z zdravljenjem s sulfonilsečnino. Normalno izločanje inzulina med obrokom Glukoza je vir energije za organizem, vendar je zanj tudi toksična. Zato ima organizem zelo natančen regulacijski home-ostatični mehanizem, ki vzdržuje raven glukoze v zelo ozkih mejah. Obrok mešane hrane, bogate z ogljikovimi hidrati, je največji izziv za celico beta. Nenaden naval glukoze v kri v prandialnem obdobju (času, ko se dogajajo metabolne posledice obroka, ko prehajajo glukoza in druga hranila iz prebavil v kri) obvlada s pojačanim izločanjem inzulina - njegova kon- Key words: type 2 diabetes mellitus; prandial glucose regulation; pharmacological treatment Abstract - Background. The pancreatic beta-cell of a type 2 diabetic is incapable of responding to the elevated blood glucose concentration, in particular during the early phase of the meal-related insulin release. This results in a failure to clear the glucose loads from successive meals, contributing significantly to the diabeticfasting hyperglycemia. An attempt restore metabolic control by stimulating insulin secretion at meal-times in the prandial state offers a new approach to the antihyperglycemic treatment of type 2 diabetes. In the new therapeutic concept, a rapid-acting oral insulin secreting drug, administered before main meals, stimulating insulin release together with the meal itself, mimics the nondiabetic insulin response during the prandial state. Chronic stimulation of insulin secretion between meals, as is typically the case during sulphonylurea therapy, is avoided. Tailoring treatment to meal-times with short-acting insulin secreting drug before each principal meal may improve the flexibility of meal-times to individual lifestyle needs. The first drug of the new prandial regulator generation is repaglinide. Its antihyperglycemic efficacy has been demonstrated in placebo-controlled studies, diminishing the glycated haemoglobin HbAIcby 1.7 to 2.1 %. Compared to sulphonylurea drugs, it was equally or more efficient, and safe due to less frequent and milder hypoglycemic episodes, occuring only by day-time. 90 % of repaglinide is cleared via liver. Conclusions. The principle of prandial glucose regulation represents a new approach to the type 2 diabetes treatment. The first prandial regulator is repaglinide, characterised by good clinicall efficacy, and, first of all, safety. The dosing together with principal meals, short time of action, and its minimal clearence via kidneys all lead to much reduced risk of hypoglycemic episodes compared to salphonylurea treatment. centracija v krvi poraste 8-krat nad izhodno v 10 do 30 minutah. Hiter porast koncentracije glukoze v krvi nad 5,5 mmol/1 izzove takojšen bifazični odgovor izločanja inzulina: zgodnja faza traja 5 do 10 minut, njen največji učinek je na metabolizem v jetrih (predvsem se zmanjša proizvodnja glukoze), sledi ji druga faza, ki traja dokler ne mine dotok glukoze (1). Vzorec diurnalnega izločanja inzulina pri zdravi osebi kaže izrazite vrhove izločanja inzulina po vsakem obroku, ko se koncentracija v krvi hitro zveča in v kratkem času vrne na izhodno raven (sl. 1) (2). Sl. 1. Izločanje inzulina v kri pri zdravih osebah in pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 v 24 urah. Izrazito j e pomanjkljivo izločanje ob obrokih pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (prirejeno po ref. 2). Fig. 1. Insulin secretion rate in helathy and type 2 diabetic individuals. Impairment of meal-related insulin secretion is evident in type 2 diabetics (adoptedfrom ref. 2). Izločanje inzulina pri sladkorni bolezni tipa 2 Pri sladkorni bolezni tipa 2 gre za postopno popuščanje sposobnosti izločanja inzulina in tudi spremembo načina izločanja. Odgovor celice beta na obrok ni več dvofazen, ker prve faze izločanja ni, druga faza pa slabi z napredovanjem zmanjšanja tolerance za glukozo (3). S trajanjem bolezni se sekretor-na sposobnost celice beta progresivno manjša, temu ustrezno raste hiperglikemija, s tem pa tudi potreba po stopnjevanju antihiperglikemičnega zdravljenja (4,5). Največj a razlika v primerjavi z normalnim stanjem je v prandialnem obdobju. Izločanje inzulina je v celoti manjše, vrh pa je zapoznjen na račun izpada izločanja inzulina v zgodnji fazi prandialnega obdobja, ko se ga normalno izloči največ (sl. 1) (2). Motnja izločanja inzulina odločilno okvari mehanizem uravnavanja glikemije. Ta je tudi ključni dejavnik, ki vodi do izgube nadzora nad koncentracijo glukoze v krvi pri sladkorni bolezni tipa 2. Porast ravni glukoze v krvi je nekajkrat večji kot pri zdravi osebi, večja pa je tudi njena koncentracija na tešče (2). Prandialna regulacija glikemije: nov koncept zdravljenja Cilj terapevtskega koncepta prandialne regulacije glikemije je odstraniti osnovno patofiziološko napako pri sladkorni bolezni tipa 2, tj. pomanjkanja inzulina, ki je potreben za meta-bolne zahteve obroka mešane hrane. S farmakološkim spodbujanjem izločanja inzulina poskušamo posneti fiziološko dogajanje. Inzulinotropno zdravilo, katerega delovanje je časovno omejeno zgolj na prandialno obdobje, odmerjamo pred glavnimi obroki hrane. Po načelu »je obrok, je odmerek - ni obroka, ni odmerka« uskladimo potrebo organizma po inzulinu z delovanjem zdravila, obenem pa prilagodimo zdravljenje individualni potrebi bolnika po hrani. Kljub posredovanju z zdravilom zgolj ob glavnih obrokih se izboljša urejenost glikemije v celoti, na kar kažeta zmanjšanje hiperglikemije na tešče in ravni glikiranega hemoglobina HbAlc (6). Tudi vsa do sedaj uporabljana antidiabetična zdravila nesporno znižujejo poprandialno hiperglikemijo. Inzulin, met-formin in sulfonilsečnina, predvsem z zmanjšanjem proizvodnje glukoze v jetrih med obrokom (7), akarboza pa z upočasnitvijo prebave ogljikovih hidratov v prebavilih. Med temi uporabljamo po načelu »en obrok, en odmerek - ni obroka, ni odmerka« kratko delujoči inzulin in akarbozo, vendar z njima ne spodbujamo endogenega inzulina. Bistvena razlika med uporabo sulfonilsečnine, konvencionalnega sekretagoga inzulina, in hitro ter kratko delujočega sekreta-goga, ki ga uporabljamo kot prandialni regulator, je v usklajenosti med zdravilom in prehrano. S prandialnim regulatorjem skušamo zadostiti potrebi po inzulinu, kot jo narekuje prehrana, pri sulfonilsečnini pa je ta odnos ravno obraten -bolnik mora slediti delovanju zdravila s prehrano. Inzulin se pod vplivom sulfonilsečnine namreč izloča nepretrgoma in se le delno prilagaja dinamiki sprememb krvnega sladkorja, ki jih povzroča prehrana. Prandialna regulacija glikemije je torej povsem nov pristop k zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Prednosti prandialne regulacije glikemije Manjša verjetnost hipoglikemije kot pri drugih sekretagogih inzulina. Spodbujanje izločanja inzulina je že desetletja ustaljen in uspešen farmakološki način zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2. Vendar pa pripravki sulfonilsečnine, ki se uporabljajo za ta namen, delujejo nefiziološko, ker učinkujejo tudi med obroki, ko je potreba po inzulinu majhna. Neugodna posledica je, da neustrezno veliko izločanje inzulina po zaključeni absorpciji glukoze poveča tveganje za hipoglikemijo. S prandialno regulacijo glikemije se nepotrebno veliki koncentraciji inzulina v postabsorptivnem obdobju izognemo. To dosežemo z uporabo hitro in kratko delujočega sekretagoga inzulina, ki deluje samo tako dolgo, kolikor je za običajen obrok hrane potrebno. »Bolniku prijazna« uporaba. Prandialna regulacija glikemije omogoča večjo svobodo prehranjevanja, ker si bolnik lahko prosto izbere čas glavnih obrokov in tudi njihovo število na dan (priporočamo sicer tri glavne obroke - zajtrk, kosilo in večerjo, lahko pa sta samo dva ali pa so štirje). Bolnik vzame zdravilo, ko ima glavni obrok, sicer pa ne. Repaglinid ima v primerjavi s sulfonilsečnino prednost pri bolnikih, ki želijo shujšati, ker lahko zmanjšajo število obrokov na dan. Preprečevanje kardiovaskularnih bolezni. S prandialno regulacijo dosežemo splošno metabolno izboljšanje glikemije, ker zmanjšanje postprandialne spremlja tudi zmanjšanje bazalne hiperglikemije. Sladkorna bolezen sama in slaba urejenost krvnega sladkorja sta neodvisna napovedna dejavnika kardiovaskularnih bolezni in smrti zaradi njih (8, 9), čeprav je povezava med hiperglikemijo in mikrovaskularnimi okvarami bolj izrazita kot z makrovaskularnimi (10). Z boljšo urejenostjo sladkorne bolezni tipa 2 nedvomno zmanjšamo pojavljanje mikrovaskularnih zapletov, za arteriosklerotične zaplete pa je po dosedanjih raziskavah to verjetno, vendar ne popolnoma dokazano (4). Zmanjšanje postprandialne hiperglikemije ima lahko še poseben pomen za preprečevanje kardiovaskularnih bolezni, kar lahko predvidevamo po naslednjih rezultatih epidemioloških raziskav. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 so bolj ogroženi zaradi miokardnega infarkta in splošne umrljivosti (11) in tudi zaradi mikrovaskularnih zapletov (zaradi retinopatije in nefropatije) (12). Osebe z normalno toleranco za glukozo in višjimi postpran-dialnimi vrhovi so bolj ogrožene zaradi kardiovaskularnih bolezni (13). koncentracija repaglinida Repaglinide profile Repaglinid, novo peroralno antidiabetično zdravilo Sestava, mehanizem delovanja, farmakološke lastnosti. Prvo in do danes edino zdravilo, ki ustreza uporabi za pran-dialno regulacijo glikemije, je repaglinid (NovoNorm® danske farmacevtske družbe Novo Nordisk). Kemično je derivat karbamoilmetilbenzojeve kisline (CMBA). Deluje inzulinotropno na celico beta z zaviranjem za ATP občutljivih kalijevih kanalčkov z vezavo na receptorsko mesto za sulfonilsečnino na membrani celice beta. V nasprotju z gli-benklamidom se veže na del receptorskega mesta, do katerega ima glibenkla-mid zelo šibko afiniteto, tako, da se po mehanizmu delovanja od njega razlikuje. Inzulinotropno delovanje je odvisno od koncentracije glukoze (največje je pri koncentraciji med 5 in 10 mmol/1) (14). Zelo hitro se absorbira (največjo koncentracijo v krvi doseže v 30 do 60 minutah) in očisti (iz cirkulacije izgine v 3 do 4 urah), in to samo 8% prek ledvic in 90 % pa prek jeter (15,16). Hitro in kratkotrajno delovanje omogoča, da dinamika izločanja inzulina, ki jo povzroči skupaj z obrokom, posnema tisto pri zdravem človeku (sl. 2). Začetni odmerek je 0,5 mg pred glavnim obrokom, največji dovoljeni je 4 mg za enkratni in 16 mg za dnevni odmerek. Slabše delovanje ledvic in jeter zahteva previdnejšo titracijo odmerka po uvedbi zdravila zaradi daljše eliminacije zdravila (17,18). koncentracija insulina Insulin profile koncentracija glukoze Glucose profile pred zdravljenjem Before treatment po 4 tednih zdravljenja After 4 weeks of treatment Sl. 2. Koncentracija repaglinida, inzulina in glukoze v krvi po 4 tednih zdravljenja z repaglinidom, odmerjenim pred tremi glavnimi obroki in pred njim. Koncentracija repaglinida in inzulina v krvi se hitro zvečata in tudi zmanjšata, tako da je učinek na glukozo v krvi v prandialnem obdobju podoben fiziološkemu učinku inzulina (z dovoljenjem farmacevtske družbe Novo Nordisk). Fig. 2. Concentrations of repaglinide, insulin, and glucose in the blood at baseline, and after 4-week treatment with repaglinide, administered before three main meals. The concentrations of repaglinide and insulin show rapid increase and decrease during prandial period, thus copying physiological action of meal-related insulin secretion (with permission from Novo Nordisk). ali jeter. Stranskih neželenih učinkov, razen hipoglikemije, ni (23,26,32). Učinkovitost. Njegova klinična učinkovitost, merjena z gliki-ranim hemoglobinom A (HbAlc), je dokazana z rezultati kliničnih raziskav, tako v primerjavi s placebom (vrednost HbAlc je bila nižja za 1,7 do 2,1% ) (19-21) kot z drugimi antidiabetič-nimi peroralnimi zdravili. Tu se je izkazal kot boljši od glipizi-da (21) ali enako učinkovit kot glibenklamid in gliklazid (21, 23-25), vendar so bile postprandialne vrednosti glukoze v krvi v primerjavi z zdravljenjem z glibenklamidom nižje (26). Zamenjava glibenklamida ali metformina z repaglinidom ni poslabšala urejenosti sladkorne bolezni (19, 27). Kombinacija repaglinida ob obrokih in metformina v odmerku 1 do 3 grame na dan je bila sinergistično učinkovita (27). Pogoj za dober učinek je, da bolnik vzame odmerek pred vsakim glavnim obrokom (28). Različno število obrokov dnevno (dva, tri ali štiri) ne vpliva na urejenost glikemije (29), kar bolniku omogoča dobro prilagodljivost prehrane brez posledic za njegovo bolezen. Praksa pa bo pokazala, v kolikšni meri utegne biti obvezno jemanje zdravila za vsak glavni obrok bolnikom, posebno starejšim, ki jemljejo več zdravil, moteče za redno izvajanje zdravljenja. Varnost. Hipoglikemije so redke in blage, ker repaglinid odmerjamo skupaj z obroki in ker učinkovine v poznem po-absorptivnem obdobju oziroma na tešče v krvi ni več. V primerjavi s preparati sulfonilsečnine (z glibenklamidom, glipi-zidom in gliklazidom skupaj) je tveganje za hipoglikemijo 2,8-krat manjše, njihova stopnja je blažja in hipoglikemije se ne pojavljajo ponoči (30). Odsotnost hipoglikemij je v primerjavi z glibenklamidom posebno očitna, kadar bolnik izpusti obrok in odmerek repaglinida zanj (31). Bolniki zdravilo dobro prenašajo, tudi starejši in tisti s slabšim delovanjem ledvic Prandialna regulacija glikemije v klinični praksi Čeprav gre za sorazmerno novo zdravilo, lahko po njegovih farmakoloških lastnostih in njegovi učinkovitosti in varnosti rečemo, da je repaglinid najprimernejše zdravilo za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 v monoterapiji. Izjema je začetek zdravljenja izrazito debelih bolnikov, kjer pride v poštev monoterapija z metforminom, slednje zaradi njegovih ugodnih učinkov na kardiovaskularno ogroženost (33). Pri teh bolnikih je repaglinid prikladen kot dodatno antidiabetično zdravilo, ko na sam metformin ni zadovoljivega učinka. Prav tako je primerno nadomestilo za metformin, če ima bolnik kontraindikacije zanj, in za akarbozo v primeru gastrointesti-nalnih spremljajočih pojavov pri zdravljenju z njo. Pri mnogih bolnikih, posebno starejših, ki se zdravijo s sulfonilsečnino (posebno z glibenklamidom), bi to morali zamenjati z repaglinidom s ciljem zmanjšati tveganje za hipoglikemijo. Indikacija za repaglinid je toliko močnejša pri tistih bolnikih, ki želijo več prostosti pri prehrani oziroma želijo shujšati. V teku so tudi klinične raziskave dodatka repaglinida k zdravljenju z dolgo delujočim inzulinom pri bolnikih s tipom 2 sladkorne bolezni. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, zdravljeni s sulfonilsečnino, imajo sorazmerno pogoste hipoglikemije (4). Med njimi so posebno ogrožene starejše osebe, ki se neredno hranijo in imajo številne bolezni, med drugim popuščanje delovanjaled-vic (34). Želja po razvoju kratkodelujočega peroralnega anti-diabetičnega zdravila, s katerim bi zmanjšali tveganje za hipoglikemijo, ker bi ga odmerjali večkrat dnevno in se ne bi izločal pretežno prek ledvic, je prisotna že leta. Izražajo jo tudi stališča Ameriške zveze za diabetes in Evropske skupine za obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 (35,36). Zdi se, da zdravilo s takimi lastnostmi prihaja v podobi prandial-nega regulatorja repaglinida. Literatura 1. LeahyJL. Natural hystory of beta-cell dysfunction in NIDDM. Diabetes Care 1990; 13: 992-1010. 2. Polonsky KS, Given BD, Hirsch LJ et al. Abnormal patterns of insulin secretion in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1988; 318:1231-9. 3. Owens DR, Luzio SD, Coates PA. Insulin secretion and sensitivity in newly diagnosed NIDDM Caucasians in the UK. Diabet Med 1996; 13: Suppl 6: S19- 24. 4. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonyureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-53. 5. LevyJ, Atkinson AB, Bell PM, McCance DR, Hadden DR. Beta-cell deterioration determines the onset and rate of progression of secondary dietary failure in type 2 diabetes mellitus: the 10-year follow-up of the Belfast Diet Study. Diabet Med 1998; 15: 290-6. 6. Scmitz O, Damsbo P. Improved glycemic control with repaglinide in NIDDM with 3 times daily meal related dosing. Diabetes 1997; 46: Suppl 1: 216A-6. 7. Yki-Jarvinen H. Acute and chronic effects of hyperglycaemia on glucose metabolism: Implications for development of new therapies. Diabet Med 1997;14: Suppl 3: S32-7. 8. Laakso M, Kuusisto J. Epidemiologic evidence for the association of hyperglycemia and atherosclerotic vascular disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Annals of Medicine 1996; 28:415-8. 9. Wei M, Gsakill SP, Haffner SM, Stern MP. Effects of diabetes and level of glycemia on all-cause and cardiovascular mortality: The San Antonio Heart Study. Diabetes Care 1998; 21:1167-72. 10. Haffner SM. Epidemiological studies on the effects of hyperglycemia and improvement of glycemic control on macrovascular events in type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: Suppl 3: C54-6. 11. Hanefeld M, Temelkova-Kurktschiev T. The postprandial state and the risk of atherosclerosis. Diabet Med 1997; 14: Suppl 3: S6-11. 12. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki T et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-17. 13. Balkau B, Shipley M, Jarret RJ et al. High blood glucose concentration is a risk factor for mortality in middle-aged men. 20-year follow-up in the Whitehall Study, the Paris Prospective Study, and the Helsinki Policemen Study. Diabetes Care 1998; 21:260-7. 14. Fuhlendorff J, Rorsman P, Kofod H et al. Stimulation of insulin release by repaglinide and glibenclamide involves both common and distinct processes. Diabetes 1998; 47:345-51. 15. Parenetesis GP, Damsbo P, Muller PG, Gawrylewski H, Bhattacharyya H. Single dose pharmacocinetics of repaglinide in type II diabetic patients. J Clin Pharm 1994; 34:1009-33. 16. Oliver S, Ahmad S. Pharmacocinetics and bioavailability of repaglinide, a new oral antidiabetic agent for patients with Type 2 diabetes (NIDDM). Diabetologia 1997; 40: Suppl 1: A320-0. 17. Ruckle JR, Hatrop V. Repaglinide pharmacocinetics in patients with renal impairment versus healthy volunteers. Diabetologia 1998;41: Suppl LA235- 18. Hatrop V, Haung-Pihale G. A comparison of the pharmacocinetics of repaglinide in healthy subjects with that in subjects with chronic liver disease. Diabetologia 1998; 41: Suppl 1: A236-6. 19- Goldberg RB, Einhorn D, Lucas CP et al. Repaglinide versus placebo in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21:1897-903- 20. Van Gaal LF, Van Acker KL, Damsbo P et al. Metabolic effects of repaglinide, a new oral hypoglycaemic agent in therapy-naive Type 2 diabetes. Diabetologia 1995; 38: Suppl 1: A43-3. 21. Dejgaard A, Madsbad S, Kilhovd B, Lager I, Mustajoki P. Repaglinide compared to glipizide in the treatment of type 2 diabetic patients. Diabetologia 1998; 41: Suppl l:A236-6. 22. Cheatham WW, Strange P. A randomized, placebo-controlled, double-blind, fixed-dose study of repaglinide. Diabetologia 1998; 41: Suppl 1: A236-6. 23. Owens DR. Repaglinide - prandial glucose regulator: A new class of oral antidiabetic drugs. Diabetic Medicine 1998; 15: Suppl 4: S28-36. 24. Muller P, Strange P. Long-term use of repaglinide versus glyburide in type 2 diabetes. Diabetologia 1998; 41: Suppl 1: A75-5- 25. Wolfenbuttel BHR, Ladgraf R. Long-term efficacy and safety of repaglinide in comparison with glibenclamide in subjects with type 2 diabetes. Diabetologia 1998; 41: Suppl 1: A235-5. 26. Landgraf R, Bilo HJG. Repaglinide vs. glibenclamide: a 14-week efficacy and safety comparison. Diabetologia 1997; 40: Suppl 1: A321-1, 27. Moses R, Slobodniuk R, Boyages S et al. Effect of repaglinide addition to metformin in monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22:119-24. 28. Damsbo P, Anderson PH, Lund S et al. Improved glycemic control with repaglinide in type 2 diabetes (NIDDM) with 3 times daily meal-related dosing. Diabetes 1997; 46: Suppl 1:34A-4. 29. Marbury TC, Hatorp V, Damsbo P, Muller PG. Reapglinide can be given in a flexible preprandial dosing regimen in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 1998; 41: Suppl 1: A236-6. 30. Smedegaard Kristiansen J, Clauson P, Bayer T, Brown Frendsen K. The frequency of hypoglycaemia is reduced with repaglinide in comparison with sulphonyurea. Europ J Endocrinol 1999; 140: Suppl 1:19-9. 31. Tonier B, Marbury TC, Damsbo P. A new oral hypoglycaemic agent, repaglinide, minimises risk of hypoglycaemia in well-controlled NIDDM patients. Diabetologia 1995; 38: Suppl 1: A195-5. 32. Damsbo P, Perentesis G, Muller PG, Hatorp V. Favorable tolerability profile of repaglinide in patients with type 2 diabetes after multiple ascending doses. J Clin Pharmacol 1997; 37:875-5. 33- UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overwight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854-65. 34. Berger W, Caduff F, Pasquel M, Rump A. Die relative Häufigkeit der schweren Sulfonyhäarnstoff-Hypoglykämie in den letzten 25 Jahren in der Schweitz. Schweitz Med Wochenschr 1986; 1116:145-51. 35. American Diabetes Association. Physician’s guide to non-insulin dependent (type II) diabetes: Diagnosis and treatment. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1988. 36. Alberti KGMM, Gries FA. Management of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Europe: A consensus view. Diabet Med 1988; 5: 275-81. Delo SZD PREDSTAVITEV KNJIŽNIH NOVOSTI Bogdan Leskovic Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo je ob svoji 45-letnici skupaj s Katedro za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani organiziral predavanja pod strokovnim vodstvom prof. dr. Črta Marinčka, dr.med., z geslom Organizacije združenih narodov za letos »K družbi za vse starosti - Mednarodno leto starejših 1999«. Za to priložnost je izdal tudi enako poimenovano knjigo. Rehabilitacijska medicina v starosti. Urednik: Črt Marinček. Zbornik predavanj. 10. dnevi rehabilitacijske medicine, 19- in 20. marec 1999- 28 avtorjev. Izdal in založil Inštitut RS za rehabilitacijo, Ljubljana. Prva izdaja. Ljubljana 1999,200 strani, več slik, tabel in diagramov. Po preglednem kazalu sledi v zborniku prvi prispevek s strani njegovega urednika: Pomen mednarodnega leta starejših 1999. V njem popisuje prizadevanja OZN in SZO za zdravje starejših ljudi doslej, pa tudi naših institucij za tozadevno skrb pri nas. V zadnjih letih so bili to v glavnem Gerontološko društvo Slovenije, Inštitut za varovanje zdravja RS in ne nazadnje Inštitut RS za rehabilitacijo, ki so pri tem delu med seboj plodno sodelovali. Slede prispevki: Prehrana v starosti (Dražigost Pokorn). Rehabilitacija po srčnem infarktu pri starejših bolnikih (Irena Keber, Špela Sušnik). Vpliv starosti na rehabilitacijo bolnikov po možganski kapi (Nika Goljar). Rehabilitacija bolnikov z žilnimi boleznimi in posledično amputacijo spodnjega uda v starosti (Metka Prešern-Štrukelj, Klemen Grabljevec). Ljudje z okvaro hrbtenjače v starosti (Rajmond Šavrin). Problemi bolnikov z multiplo sklerozo v starosti (Marta Petelin-Suhadolnik, Duška Meh). Značilnosti okrevanja po nezgodni možganski poškodbi v starosti (Viktorija Košorok). Obvladovanje urinske inkontinence pri starostnikih (Branka Matoic). Tehnični pripomočki v starosti (Anton Zupan). Starost in vozniška sposobnost (Marjan Bilban). Patofiziologija demenc kasnejše življenjske dobe (Dušan Šket, Marko Živin). Ocenjevanje dnevnih aktivnosti pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo (Miro Deni-šlič, Duška Meh, Črt Marinček). Pogled na psihogeriatrijo (Janko Kostnapfel). Vprašanje pristopa k rehabilitaciji starih ljudi (Tone Brejc). Bolečine pri starostnikih (Duška Meh, Miro Denišlič). Vestibularna okvara v starosti Qagoda Vatovec, Branka Alčin). Preprečevanje in zdravljenje osteoporoze (Andreja Kocijančič). Takojšnji rehabilitacijski pristop pri zlomih pri starostnikih (Vladimir Smrkolj, Špela Sušnik). Rehabilitacija starostnikov po tipičnih zlomih zaradi osteoporoze (Aleš Demšar). Telesna zmogljivost in možnosti uporabe pripomočkov za hojo pri starih ljudeh (Tatjana Erjavec). Telesna aktivnost v starosti (Helena Burger). Rehabilitacija starejšega bolnika v domačem okolju (Metka Pentek). Pri vsakem referatu je navedena literatura. Zbornik se zaključi s seznamom avtorjev. Pričujoča knjiga je spet lep prispevek k praznovanju Mednarodnega leta starejših 1999, ki seznanja bralce z današnjimi problemi na področju rehabilitacije s sodobnimi pristopi do njih in njihovim razreševanjem. Koristila bo zdravnikom in drugim zdravstvenim delavcem, pa še komu, ki se ob svojem delu srečuje s tovrstnimi problemi ljudi tretjega življenjskega obdobja. Zanimivo je vedeti COR - MEŠANI PEVSKI ZBOR ŠTUDENTOV LJUBLJANSKE MEDICINSKE FAKULTETE Jošt Klemenc Študenti medicine in stomatologije se še posebej zavedamo, da ob napornem študiju potrebujemo tudi dobro sprostitev. Ta naj bi bila mešanica vsega, česar med intenzivnim študijem ne moremo početi, a bi si želeli. Gotovo je potreba po dobri družbi tu na prvem mestu. V njej se lahko nasmejimo, pogovorimo o študijskih in obštudijskih problemih in vložimo v njen razvoj nekaj svojih prizadevanj, kar nas notranje zadovoljuje. Če se ta druščina ukvarja še z glasbo, s katero bogati sebe in druge, ni nič čudnega, da toliko študentov poišče pot v naš zbor. Cor združuje okroglo 30 navdušenih pevk in pevcev v mešani pevski zbor. Smo relativno mlad zbor, obstajamo šele dve leti. Posebno pohvalo si zaslužijo alti, ki pridejo vedno v največjem številu. Ostali trije glasovi se jih trudimo dohajati s kakovostjo, a branili se ne bi kakšne okrepitve. Smo precej veseli mladenke in mladeniči, vedno pripravljeni na akcijo in sodelovanje. Tako nobeno veliko slavje na naši Medicinski fakulteti, kot je na primer podelitev diplom, magisterijev, otvoritev ali zaključek raznih kongresov, seminarjev in predavanj, ne mine brez nas. Debitirali smo na 29- Zdravniškem koncertu ob Plečnikovem memorialu v organizaciji KUD Kliničnega centra in Medicinske fakultete dr. Lojz Kraigher; sliši se, da zelo uspešno. Kako vendar ne, ko pa nas tenorji nenehno spodbujajo k bolj liričnemu, soprani k bolj ekspresivnemu, alti k bolj realističnemu in basi k bolj poglobljenemu petju. Sl. 1. KUD KC in MF je na 29- Zdravniškem koncertu ob Plečnikovem memorialu prvič povabilpevce COR-a. S svojo svežino so navdušili prisotne. Prav ta pisani mozaik značajev vnaša v naš zbor vedno nove ideje, spodbude in načrte. Tako za letos načrtujemo letni koncert z bolj zahtevnim programom, kakšno pesem bomo zapeli tudi bolnikom po oddelkih ter pilili tehniko in izraznost petja. Prihodnost pa nam bo, upajmo, prinesla tudi kakšno turnejo ali vsaj vikend intenzivnih pevskih vaj (in intenzivne zabave, se razume). Brez požrtvovalnega in vztrajnega dela naše dirigentke Mateje Starbek ter šefice organizacije Karle Mlakar bi bil zbor Cor le lepa zamisel. Veliko svojega prostega časa namenita nam, zato njun trud spoštujemo in jima nagajamo samo občasno. Ko govorim o našem zboru, ne morem mimo Evropskega medicinskega pevskega zbora (EMSC), ki je lani prepeval prav v Ljubljani po zaslugi odličnega organizacijskega komiteja, ki mu je »dirigiral« naš basovski starosta Jurij-Matija Kališnik. Da ne bo nesporazuma, brade še nima bele, je pa absolvent medicine. Takšno priložnost smo res morali izkoristiti, zato smo se skoraj vsi pevci Cora pridružili velikemu zboru medicincev, ki je združeval 117 pevcev iz štirinajstih evropskih držav. Za koncert, ki je bil na cvetno nedeljo, 5. aprila 1998, smo intenzivno vadili ves teden. Kako tudi ne; tako zahtevno, a obenem čudovito glasbo smo morali dodobra naštudirati. Peli smo dva Gallusova moteta Adoramus te, Jesu Christe in Cantate domino canticum novum, Bethovnovo Fantazijo za klavir, zbor in orkester ter Puccinijevo Messa di gloria. Občinstvo v nabito polni cerkvi svetega Jožefa v Ljubljani smo tako navdušili, da smo jim za dodatek zapeli še Haendlovo Alelujo. Predvsem pa smo navdušili sami sebe in si obljubili, da se vidimo spet naslednje leto na prihodnjem koncertu EMSC-ja na Švedskem. Zbor so dopolnjevali mladi slovenski glasbeni poustvarjalci: pianist Tomaž Petrač, baritonist Slavko Savinšek in tenorist Vladimir Čadež. Spremljal nas je Simfonični orkester RTV Slovenija, dirigiral pa nam je maestro Marko Munih, ki je znal res mojstrsko izvabiti vse potenciale iz naših grl. Moto EMSC-ja ’98 je bil »Evropski medicinci slovenskim otrokom«, koncert je bil torej dobrodelni, ves izkupiček je šel za izgradnjo nove pediatrične klinike v Ljubljani. Koncert smo tudi posneli in zgoščenko založili pri KUD-u Kliničnega centra in Medicinske fakultete dr. Lojz Kraigher. Nekaj zgoščenk se še da dobiti pri g. Maticu Kališniku (tel. 06l 137-2334). S petjem nam minevajo dnevi lepše in bolj kakovostno. Na nastopih jeprijetno peti mnogoštevilnemu in navdušenemu občinstvu. Če vam pride na uho kakšna vest o našem nastopu, pridite in razveselite sebe in nas. Lepo vabljeni! Naj se ob koncu še posebej zahvalim Medicinski fakulteti za finančno kakor tudi moralno podporo. Letos nam je veliko pomagal tudi Inštitut za histologijo in embriologijo, tudi vsem histologom lepa hvala! Vsem pa en pozdrav v E-duru! Zdravniški vestnik pred 60 leti ŠTEVILKA 6-7/1939 Anton Prijatelj Številka 7-8 Zdravniškega vestnika, strokovnega glasila Slov- enskwga zdravniškega društva, je izšla julija 1939- Uredništvo in uprava Ljubljana, urednik dr. Slavko Prevec. Iz vsebine: - Dvajset let slovenske medicinske fakultete v Ljubljani - Dr. Mirko Černič: Kako smo se izrekli slovenski zdravniki za medicinsko fakulteto v Ljubljani - Poročilo dr. Alojza Kraigherja o potrebi ustanovitve medicinske fakultete v Ljubljani na redni mesečni seji Slovenskega Zdravniškega društva dne 20. svečana 1919 - Dr. Mirko Černič: Medicinska fakulteta v Ljubljani - Govor dr. Mana Dereanija na seji Slovenskega Zdravniškega društva dne 20. svečana 1919 - Dr. Mirko Černič: Medicinska fakulteta v Ljubljani in naša zdravstvena kultura - Dr. Anton Sonc: Ambardova konstanta ali hemorenalni indeks - Dr. Milan Cunder: Cavernoma cerebri? Intoxicado? - Dr. Slavko Prevec: Múltipla primarna angiomatoza, morbus Hippel in Lindauov sindrom - Dr. L. Trauner, Zagreb: Kateri bolniki spadajo v kopališča? - Dr. Maks Kremžer, Domžale: Vejališče za naše strokovno besedje in izrazje - Dr. Ivan Pintar: Bitja in žitja: Anatom Jan Jesinski - Odkritje Šlajmerjevega spomenika - Dr. Dr. Robert Blumauer: Primarij dr. Franc Derganc - Iz zdravniškega slovstva - Nove knjige - Iz zdravniških društev - Drobiž Zdravniški vestnik je junijsko in julijsko številko leta 1939 posvetil dvajsetletnici medicinske fakultete v Ljubljani. V juniju 1939 je minilo dvajset let, odkar je tedanji regent Aleksander podpisal zakon o ustanovitvi vseučilišča v Ljubljani, s katerim so bili ustanovljeni prvi štirje semestri medicinske fakultete. Dr. Mirko Černič je v svojem prispevku Kako smo se izrekli slovenski zdravniki za medicinsko fakulteto v Ljubljani poročal o sestanku Slovenskega zdravniškega društva dne 20. februarja 1919, v katerem so bile sprejete štiri osnovne točke resolucije: 1. V Ljubljani naj se ustanovi v zvezi s celotno univerzo v Ljubljani medicinska fakulteta. 2. S predavanji naj se prične že jeseni 1919. 3. Vlada naj stopi takoj vdogovor z gospodi, ki pridejo v poštev kot bodoče učne moči. 4. Takoj se osnuje komisija za ureditev knjižnice in prvih potrebnih znanstvenih inštitutov. Dr. Alojz Kraigher je v svojem poročilu na seji 20. februarja poročal o potrebi ustanovitve medicinske fakultete. Navedel je zgodovinska dejstva, da smo Slovenci imeli že v 17. stoletju svojo visoko šolo, ki je obstajala iz bogoslovne in modroslovne fakultete, ob prihodu Francozov pa se je stara ranocelniška šola razvila v fakulteto z »izvrstno vzposodobljenimi močmi«. Ob vrnitvi Avstrijcev pa je ostala stara ranocelniška šola še naprej. Zanimivi so podatki iz leta 1906: »Po neki statistiki iz leta 1906 je bilo takrat na vsem slovenskem ozemlju 388 zdravnikov, izmed katerih so bili samo 104 Slovenci. Danes lahko računamo, da imamo 180-200 slovenskih zdravnikov. Če vzamemo, da bomo potrebovali za svoje ozemlje samo 388 zdravnikov, nam primanjkuje več kot 200 mož.« Svoj članek končuje z ugotovitvami, da imamo Slovenci celo vrsto mladih mož, ki bi se lahko takoj habilitirali in poimensko navaja: dr. Botteri za oftalmologijo, dr. Matko za interno, dr. Serko in dr. Robida za psihiatrijo in nevrologijo, dr. Robič in dr. Savnik za dermatologijo in venerologijo, drugi pa bi za habillitacijo potrebovali več semestrov: dr. Černič za kirurgijo, dr. Dernovšek za okulistiko, dr. Zalokar za ginekologijo in porodništvo, dr. Ambrožič za pediatrijo, dr. Luschitzky za tuberkologijo. V svojem prispevku Medicinska fakulteta v Ljubljani in naša zdravstvena kultura dr. Mirko Černič kritično ocenjuje 20-let-no delo medicinske fakultete. Kritično medi, »da medicinska fakulteta v Ljubljani v prvih dvajsetih letih svojega obstanka ni naše zdravstvene kulture niti usmerjala niti je prekvašala, stala je namreč ves čas ob strani med gledalci, pa tudi ne med onimi, ki pozdravljajo, ploskajo, vzpodbujajo.« Istočasno pa ugotavlja, da je vse zdravstveno delo v Sloveniji sodobno: higiena na sploh, boj proti tuberkulozi in raku, Zdravniški vestnik in druge zdravniške publikacije, zdravniška terminologija. V članku dodaja seznam strokovnih del članov medicinske fakultete: dr. Pečnik 1 knjiga in 5 člankov, dr. Serko 3 knjige in 9 člankov, dr. Košir 1 knjiga in 16 člankov, dr. Tina Kobe 6 člankov, dr. Klinc 1 knjiga in 5 člankov, dr. Lavrič 18 člankov. Pri tem naštevanju naredi krivico prof. Plečniku, saj je v časopisu Mladika imel serijo člankov, v tem seznamu pa je naveden naslov serije kot en sam članek. Dr. Černič je izredno kritičen do oddelkov ljubljanske bolnišnice in meni, da se s svojimi takratnimi razmerami ne morejo primerjati s klinikami. Nove knjige PRIKAZ Psihologija Ob knjigi »Varovanje duševnega zdravja otrok in mladostnikov« urednice Erne Kraševec-Ravnik. Naša danost je, da živimo v svetu medsebojnega nezaupanja, nerazumnega tekmovanja, črnogledosti in neizžarevanja ljubezni. Gre že skoraj za mitske obrazce naše vsakdanjosti, ki so v našem prostoru nezadostno raztolmačeni in analizirani. Prav zaradi tega sem knjigo urednice mag. Erne Kraševec-Ravnik pozorno prebral. Knjiga je zelo povedna, obrača pa se k prepogosto zapostavljenemu delu našega življenja, ki zaradi zgoraj omenjenih pojavov komaj odmeva v naši kulturi in mislih. Knjigo sem razumel tudi kot nagovor vsem, ki si prizadevajo to spremeniti. Delo je nastalo na pobudo prim. Anice Mikuš-Kos, dr. med., vodje Kolaborativnega centra SZO za duševno zdravje otrok in mladostnikov v Ljubljani, ki je tudi prispevala pomembna teoretična besedila na tem področju. Knjiga je rezultat dela 38 avtorjev z različnih področij, ki se nanašajo na duševno zdravje otrok in mladostnikov. Razdeljena je na devet delov. V prvem delu so bralcem na pregleden način prikazani in pojasnjeni modeli razvoja in dejavniki ogrožanja. V drugem je obdelan pojav revščine in njen vpliv na družino in otroka ter na dobri opisovalni ravni opisuje vpliv ekonomskih in socialnih dejavnikov na duševno zdravje. Naslednja poglavja nas vodijo skozi sodobne pristope in programe za boljši psihosocialni razvoj in varovanje duševnega zdravja, predstavljajo vpliv psihiatrične stroke in drugih služb, pravne vidike duševnega zdravja. Zanimivo je napisan tekst o vplivu družine na duševni razvoj otroka, o vplivu šole, sistema zdravstvenega varstva in o delu nevladnih organizacij pri promociji duševnega zdravja. Knjiga ima torej celostni pristop in je redka na tem razvojno-spoznavnem področju. Redka je tudi po teoretičnem pristopu in po praktični uporabnosti. Uspelo ji je združiti strokovnjake različnih področij z istim namenom, oziroma stališča različnih strok v enoten opus. Besedila v knjigi niso preveč obremenjena s strokovnimi izrazi, ki bi lahko oteževali branje širšemu krogu zainteresiranih. Zaradi vseh omenjenih razlogov jo toplo priporočam vsem, ki želijo biti dobro informirani o duševnem zdravju otrok in mladostnikov, in sicer ne glede na to, ali si to želijo zaradi osebnih razlogov, ali želijo spremeniti dosedanja spoznanja in se nameravajo ukvarjati z raziskovanjem na tem področju. Priporočam, da si knjigo preberete! Mladen Markota Predstavljamo vam $ novo obliko Lamisila za zdravljenje glivičnih infekcij na večjih površinah kože Lamisil terbinafin dermalno pršilo za zdravljenje tinee corporis in pityriasis versicolor zlahka nanašamo na večjo površino ne pušča madežev na obleki, se hitro suši, ne masti uporaba je enostavna in prikladna pršilnik deluje tudi v obrnjenem položaju PRVO OBVESTILO 136. LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Nova Gorica, 22. in 23. oktober 1999 Pod pokroviteljstvom g. Črtomira Špacapana, župana MO Nova Gorica in ob podpori g. Sergija Peljhana, direktorja Primorskega dramskega gledališča Nova Gorica Petek, 22. oktobra 1999 Skupščina SZD Pridružili se nam bodo tudi slovenski zdraavniki iz domovine in tujine, ki bodo v okviru Svetovnega slovenskega kongresa obravnavali temo Depresija in samomor Sobota, 23. oktobra 1999 STROKOVNI PROGRAM Javno in zasebno v zdravstvu - Vizija reforme in razvoja zdravstva v Sloveniji (prim. dr. Janez Zajec - Ministrstvo za zdravstvo) - Primerjava strukture zasebno-javno v razvitem svetu ter v državah v tranziciji (Franc Košir; dipl. iur. - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije) - Direktive Evropske skupnosti glede razvoja zdravstva in stanje v Sloveniji (prof. dr. Zoran Arnež) - Odnosi med zasebnim in javnim - stanje in perspektive (asist. mag. dr. Marko Bitenc - Zdravniška zbornica Slovenije) - Vpliv ekonomike na zdravstvo in stroko (Matjaž Hanžek, dipl. soc. - Urad za makroekonomske odnose) - Privatno zdravstvo na Goriškem (dr. Herbert Bernhardt) INŠTITUT ZA KLINIČNO NEVROFIZIOLOGIJO, SPS NEVROLOŠKA KLINIKA in KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJO IN CERVIKOFACIALNO KIRURGIJO KLINIČNEGA CENTRA V LJUBLJANI vabita na SIMPOZIJ O ELEKTROFIZIOLOGIJI SLUHA in 15. PREDAVANJE V SPOMIN DR. JANEZA FAGANELA Ljubljana, 8. in 9. oktober 1999 PREDVIDENI PROGRAM 15. predavanje v spomin dr. Janeza Faganela A. Starr Skrivnostna kohlea I. Druga vabljena predavanja 1. Percepcija in psihofizika J. M. Aran Bordeaux, Francija H. Pratt Haifa, Izrael Glasba in možgani T. D. GriffithsNewcastle, Velika Britanija A. S. Jones London, Velika Britanija 2. Fiziološke meritve sluha pri ljudeh D. Prasher London, Velika Britanija T. S. Prevec Ljubljana, Slovenija Centralno maskiranje, medušesna interakcija in medialni olivokohle-arni eferentni sistem Elektrofiziologija lokalizacije zvoka Nevrologija celostne zaznave zvoka Slušna analiza objektov Otoakustične emisije v nevrootološki diagnostiki Pozabljene elektrofiziološke avdiometrične metode 3. Okvare sluha Motnje periferne slušne obdelave A.Starr Irvine, Kalifornija, ZDA Psihofizika temporalnih procesov in njihove okvare pri nevropatiji A. Starr Irvine, Kalifornija, ZDA Slušne nevropatije - klinični pogled Motnje osrednje slušne obdelave K. Ribarič Beograd, Jugoslavija Osrednja obdelava zvočnih informacij Y. Sininger Los Angeles, Kalifornija, ZDA Motnje osrednje slušne obdelave Z. Pirtošek Ljubljana, Slovenija Nevrofiziologija selektivne slušne pozornosti 4. Funkcionalno slikanje T. Griffiths Newcastle, Velika Britanija Funkcionalno slikanje osrednje slušne obdelave 5. Genetika bolezni sluha B. Keats New Orleans, Louisiana, ZDA Genetika HMSNL v povezavi s slušnimi in vestibularnimi nevropati- jami D. Butinar Ljubljana, Slovenija Slušna nevropatija pri slovenski romski družini II. Proste teme Referati / plakati Prijave in informacije: Asist. dr. Dušan Butinar, dr. med. Inštitut za klinično nevrofiziologijo 1525 Ljubljana Tel.: 061 / 316-152, faks: 061 / 302-771 E-naslov: dusan.butinar@kclj.si Kotizacija za zgodnje prijave (do 15. junija 1999, ki je tudi rok za sprejem povzetkov) je 20.000,00 SIT, kasneje 25.000,00 SIT. Nakažite jo na naslov »Liga proti epilepsiji Slovenije«, žiro račun št. 50100-620-133, sklic na 05 1014110-299936. Za študente je udeležba brezplačna. PRELIMINARNO OBVESTILO Vlil. STROKOVNI SESTANEK SEKCIJE ZA ARTERIJSKO HIPERTENZIJO, SZD bo v petek, 1. oktobra 1999, v predavalnici Hermes, Litijska 51, Ljubljana Sestanek bo enodneven. Tema srečanja je obravnava, vodenje in zdravljenje bolnika s hipertenzijo in pridruženimi drugimi dejavniki tveganja za srčno-žilne zaplete. Sodelovali bodo tuji predavatelji: R. Fagard (Leuven, Belgija), S. E. Kjeldsen (Oslo, Norveška), B. Waeber (Lausanne, Švica). Ob srečanju bo izšel zbornik predavanj. Na koncu srečanja bo stanovski del sekcije z obravnavanjem temeljnega akta sekcije. Priprava pogodbe z Zdravniško zbornico Slovenije o priznavanju udeležbe na sestanku za strokovno izpopolnjevanje ob podaljševanju licence zdravnikom in zobozdravnikom je v teku. Kotizacija: za člane sekcije za arterijsko hipertenzijo: 10.000,00 SIT za nečlane sekcije za arterijsko hipertenzijo: 14.000,00 SIT Plačilo s splošno položnico: Namen nakazila: Prejemnik: Številka računa: Sklic na število: 8. strokovni sestanek Sekcija za arterijsko hipertenzijo, SZD, Komenskega 4, 1000 Ljubljana 50101-678-48620 00 23305 Organizatorja nastanitvenega dela srečanja in podroben program bomo sporočili naknadno. Predsednik sekcije, Rok Accetto, dr. med. E-pošta: rok.accetto@kclj.si faks tel. Tajnik sekcije, Primož Dolenc, dr. med. E-pošta: primoz.dolenc@kclj.si 061 / 15 51 550 061 / 15 51 555 PRVO OBVESTILO XXXVI. PODIPLOMSKI TEČAJ KIRURGIJE ZA ZDRAVNIKE SPLOŠNE MEDICINE bo od 3. do 5. februarja 1999 predvidoma v veliki predavalnici Medicinske fakultete v Ljubljani Teme okroglih miz: 1. Pregled maksilofacialne in oralne kirurgije Moderator: prof. dr. Vesna Koželj, dr. med. 2. Poškodbe in bolezni mehkih tkiv v vratu Moderator: asist mag. Janez Eržen, dr. med. 3. Poškodbe kolena Moderator: asist. mag. Matjaž Veselko, dr. med. Vodja tečaja: prof. dr. Vladimir Smrkolj UNIVERZA V LJUBLJANI MEDICINSKA FAKULTETA KATEDRA ZA INTERNO MEDICINO 41. Tavčarjevi dnevi Portorož, Grand hotel Emona, 5. in 6. november 1999 PRVO OBVESTILO Organizacijski odbor Prof. dr. Andreja Kocijančič, dr.med., predsednica Prim. Franc Mrevlje, dr.med., generalni sekretar Prim. mag. Miha Koselj, dr.med., blagajnik Meta Jeras, mag. pharm. (Knoll) Doc. prim. dr. Maja Ravnik-Oblak, dr. med. Marjeta Tomažič, dr. med. Mag. Vilma Urbančič-Rovan, dr. med. Prim. mag. Matjaž Vrtovec, dr. med. Programski odbor Asist. mag. Hugon Možina, dr. med., predsednik Prof. dr. Andrej Bren, dr. med. Prof. dr. Peter Černelč, dr. med. Prof. dr. Saša Markovič, dr. med. Prof. dr. Ema Mušič, dr. med. Prof. dr. Peter Rakovec, dr. med. Kraj in čas Grand hotel Emona, Kongresni center Bernardin, Portorož, 5. in 6. november 1999 Prijava Prijavnico pošljite na naslov: Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta v Ljubljani Zaloška 7, 1105 Ljubljana, Slovenija Prijava bo možna tudi na recepciji srečanja v hotelu Emona Kotizacija 40.000 SIT vključuje udeležbo na strokovnem programu, zbornik, prigrizke in svečano večerjo s plesom. Po prejemu vaše prijavnice vam bomo poslali položnico za plačilo kotizacije. Kotizacijo boste seveda lahko vplačali tudi na recepciji strokovnega srečanja. Kotizacije so oproščeni sekundariji, mladi raziskovalci in študenti medicine. Namestitev v hotelu ni vključena v kotizacijo. Vsak udeleženec si sam rezervira namestitev v hotelu. Rezervacija namestitve: - po pošti: Hoteli Bernardin, Obala 2, 6320 Portorož - po telefonu: 066 / 475 51 04 ali 066 / 475 51 06 - po faksu: 066 / 75 491 PROGRAM Petek, 5. november 1999 SATELITSKI SIMPOZIJ KNOLL 10.00-11.30 Ali so fiksne kombinacije antihipertenzivov zdravila novega tisočletja? Moderator: J. Dobovišek B. Hess Hypertension and the kidney - the difference between lowering blood pressure and protecting the kidney M. Koselj Arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen R. Accetto Pomen fiksnih kombinacij antihipertenzivov Odmor s kavo 41.TAVČARJEVI DNEVI 12.00- 13.00 Pogovor s strokovnjakom Dvorana A S. Hojker Vloga zdravnika splošne medicine v diagnostiki in zdravljenju bolezni žleze ščitnice Dvorana B M. Tomažič Sladkorni bolnik v posebnih okoliščinah 13.00- 14.00 Prigrizek (sponzor Knoll) 14.00- 14.15 Otvoritev 14.30- 16.30 Alergijske bolezni v ambulanti splošnega zdravnika Moderator: E. Mušič J. Šorli E. Mušič R. Eržen M. Košnik, N. Bajrovič M. Košnik 16.30- 17.00 Zagotavljanje kakovosti pri obravnavi alergijskih bolezni Anamneza in klinična slika alergijskih bolezni Anafilaksija in psevdoanafilaksija Preobčutljivost za zdravila Preprečevanje in zdravljenje alergijskih bolezni Neobvezni anonimni preizkus znanja iz alergologije Odmor s kavo 17.00-18.30 Jetrna ciroza Moderator: S. Markovič S. Markovič B. Kocijančič S. Štepec M. Ribnikar M. Hafner 20.00 Uvod Portalna hipertenzija Ascites Spontani bakterijski peritonitis Portosistemska encefalopatija Večerja s plesom Sobota, 6. november 1999 09.00- 10.30 Imunsko pogojene krvne bolezni Moderator: P. Černelč P. Černelč, I. Zupan Zdravila in načini spremljanja zdravljenja imunsko pogojenih krvnih bolezni U. Mlakar Spremljanje zdravljenja imunske hemolitične anemije, aplastične anemije in čiste aplastične anemije J. Pretnar Spremljanje zdravljenja imunske agranulocitoze in kronične nevtropenije D. Andoljšek Spremljanje zdravljenja imunske trombocitopenične purpure in protiteles proti faktorjem koagulacije krvi 10.30- 11.00 Odmor s kavo 1 1.00-12.30 Izbrane teme iz kardiologije Moderatorja: P. Rakovec, I. Kranjec P. Rakovec Invazivno nekirurško zdravljenje srčnih aritmij M. Koželj Transezofagealna ehokardiografija - indikacije I. Kranjec Ambulantno vodenje bolnikov po perkutanih koronarnih revaskularizacijskih posegih Neobvezni anonimni preizkus znanja iz osnov kardiologije 12.30- 13.30 Prigrizek 13.30- 14.30 Pogovor s strokovnjakom Dvorana A P. Rakovec, I. Kranjec Razgovor o odgovorih pri preizkusu znanja iz osnov kardiologije Dvorana B E. Mušič, M. Košnik Razgovor o odgovorih pri preizkusu znanja iz alergologije 14.30- 15.00 Odmor 15.00- 16.00 Izbrane teme Iz nefrologije Moderator: A. Bren J. Lindič Vrednotenje osnovnih preiskav seča R. Kveder Vodenje bolnika z napredovalo ledvično insuficienco. Odločanje o začetku nadomestnega zdravljenja 16.00- 16.30 Odmor 16.30- 18.30 Prikaz zanimivih primerov Spoštovana kolegica in spoštovani kolega Tavčarjevi dnevi so namenjeni širokemu krogu zdravnikov in študentov medicine. Predstavljajo dodatno osvežitev znanja zdravnikov splošne medicine, pomembno dopolnilo pri pripravi na zaključni izpit za sekundarije in repetitorij specializantom interne medicine kakor tudi vsem zdravnikom drugih specialnosti, ki z interno medicino prihajajo vsakodnevno v stik. Tudi letos vas vljudno vabimo k aktivnem sodelovanju. To lahko storite bodisi v obliki krajše predstavitve kliničnega primera, ki bi utegnil biti po vašem mnenju dovolj zanimiv in poučen za slušatelje (predstavitve bodo v soboto popoldan), bodisi v obliki posterja. Teme posterskih predstavitev naj bodo čim bližje predavanjem, kijih najdete v programu. Na vašo željo vas lahko povežemo tudi s predavatelji. Tako za predstavitev kliničnega primera kot posterja pošljite povzetek. Po pregledu poslanega povzetka vas bomo obvestili o tem, ali je vaš prispevek izbran za samostojno predstavitev ali za poster. Povzetek vašega prispevka bo objavljen v zborniku 41. Tavčarjevih dnevov. Povzetek pošljite na naslov: Asist. mag. Hugon Možina, dr. med. 41. Tavčarjevi dnevi Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta Zaloška 7, 1525 Ljubljana Povzetek pošljile najkasneje do I5.9.1999. Povzetkov, ki bodo prispeli po tem datumu, ne bomo mogli natisniti v zborniku, lahko pa jih boste predstavili, če bodo prispeli do 15. 10. 1999. Najboljši prispevek bo nagrajen s plačilom obiska izbranega evropskega kongresa s področja interne medicine. Navodilo za pisanje povzetka Povzetek naj bo dolg od 200 do 300 besed. Natipkan naj bo na papirju A4. Objavili bomo le povzetke, ki bodo poslani tudi v obliki datoteke na PC formatirani disketi (3.5"). Tekst je lahko napisan z urejevalniki besedil: Word for Windows 2.0, 6.0, 7.0 ali 95, Word Perfect for Windows, Wordstar 4.0 do 7.0. Prosimo, da pošljete tekst v datoteki, kakršno uporablja vaš urejevalnik besedil (obvezno v ASCII, če ne uporabljate omenjenih urejevalnikov besedil). Na disketi navedite ime in naslov prvega avtorja, ime vašega urejevalnika besedil in ime datoteke, v kateri je napisano besedilo prispevka. Uporabljajte pisavo Times New Roman, besedila naj bodo v formatu Normal. Disketa naj bo primerno zaščitena proti poškodbi. Disketo vrnemo avtorju na recepciji srečanja. Povzetek naj bo sestavljen iz naslednjih odstavkov: Naslov (z velikimi tiskanimi črkami, do 100 znakov), avtorji (priimek in začetnica imena), ustanova (ime ustanove in kraj). Uvod naj predstavi problem, o katerem bo govora v povzetku. Način dela naj predstavi izbiro bolnikov in uporabljene metode dela. Rezultati naj bodo konkretni in relevantni za razpravo in zaključek. Zaključek naj kratke povzema najpomembnejše ugotovitve dela. Tabela (ne pa slika) je lahko vključena v poglavje rezultati. Tabelo pišite normalno, s tabulatorji in nikakor ne v formatu Table, z okvirčki in podobno.V povzetku so dopustne kratice, ki morajo biti izpisane ob prvi navedbi. Reference ne sodijo v povzetek. Avtorji so odgovorni za strokovno in slogovno neoporečno besedilo. Neprimerne izdelke bo strokovni odbor zavrnil. Navodila za izdelavo posterja bomo poslali tistim udeležencem, ki se bodo prijavili za postersko predstavitev. Tavčarjevi dnevi na Internetu so na naslovu http://www.medicina-slovenica.net. Prek te strani se udeleženci lahko tudi prijavite. prim. Franc Mrevlje, dr.med., sekretar organizacijskega odbora 41. Tavčarjevih dnevov --------------------------------------- Odrežite in pošljite v kuverti na naslov-------------------------------------- PRIJAVNICA Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta Zaloška 7, 1105 Ljubljana Prijavljam se za 41. Tavčarjeve dneve v Portorožu, 5. in 6. novembra 1999. Ime in priimek: Naslov: Datum: Podpis: PRVO OBVESTILO ZDRAVNIŠKA ZBORNICA SLOVENIJE in SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO organizirata STROKOVNO SREČANJE in TRETJE DRŽAVNO PRVENSTVO ZDRAVNIKOV IN ZOBOZDRAVNIKOV V TENISU 18. in 19. september 1999, Hala Tivoli in Dolgi most, Ljubljana Pokrovitelja: asist. mag. Marko Bitenc, dr. med., predsednik Zdravniške zbornice Slovenije, in prof. dr. Pavel Poredoš, dr. med., predsednik Slovenskega zdravniškega društva Spoštovane zdravnice, zobozdravnice, zdravniki, zobozdravniki, vabljeni ste na strokovno srečanje s tretjim državnim prvenstvom v tenisu. Strokovno predavanje: Miro Rajh, dr. med., Prehrana in hidracija pri tenisu. Tretje državno prvenstvo zdravnikov in zobozdravnikov v tenisu bo potekalo po pravilih Teniške zveze Slovenije. Igralci bodo igrali na dva dobljena niza, pri rezultatu 1:1 v nizih pa podaljšani tie break do 10 točk. Igre bodo lahko potekale na 15 + 4 igriščih. Vsakdo, tudi tisti, ki bo izpadel v 1. kolu, bo lahko igral še tekme v levi polovici tekmovalne skupine. Vsak tekmovalni dan bosta na voljo dve brezplačni malici in pijača. Predvidene kategorije, enake za moške in ženske*: 1. roj. po letu 1965 2. roj. I. 1964-1959 3. roj. I. 1958-1954 4. roj. I. 1953-1949 5. roj. I. 1948-1944 6. roj. I. 1943-1939 7. roj. I. 1938-1934 8. roj. I. 1933-1929 9. roj. do I. 1928 Organizacijski odbor: Predsednik: Člani: Vodja tekmovanja: Žoge: dr. Stanko Vidmar, dr. med. Zorka Iva Vučer, dr. stom., prof. dr. Janko Popovič, dr. med., Elizabeta Bobnar Najžer, prof. g. Edi Smeh Dunlop Fort Dodatne informacije: Dr. Stanko Vidmar, dr. med. Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, SPS Kirurška klinika Zaloška c. 7, 1525 Ljubljana Tel.: 041 / 503 877; fax: 061 / 13 16 006; e-mail: stanko.vidmar@mf.uni-lj.si ali Zdravniška zbornica Slovenije Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana Tel.: 061 / 30 72 152, faks: 061 / 30 72 159; e-mail: beti.bobnar@zzs-mcs.si * Natančneje bodo kategorije določene, ko bo prispela večina prijav. Če bo v kateri od kategorij premalo prijavljenih, se bodo kategorije združevale. PRIJAVNICA za strokovno srečanje s 3. državnim prvenstvom zdravnikov in zobozdravnikov v tenisu, Ljubljana, 18. in 19. 9. 1999 ime: Priimek: Rojstni datum: Naslov: Spol: M Ž Prijavnico pošljite po pošti ali faksu na naslov: Zdravniška zbornica Slovenije Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana, faks: 061 / 30 72 159. AVSTRIJSKO ZDRUŽENJE ZA INTERNO MEDICINO organizira 4. KONGRES INTERNE MEDICINE DEŽEL SREDNJE EVROPE od 1. do 3. julija na Dunaju, Avstrija Glavne teme: Stefanelli Bolezni srca: diferencialna diagnoza in zdravljenje Scheithauer Kolorektalni karcinom Frass Intenzivna medicina in infekcija Ludvik Komplikacije sladkorne bolezni Raderer Limfomi prebavnega trakta Drach Multipli mielom Zelinski Pljučni rak Hörl Sindrom odpovedi ledvic/hipertenzija Smoien Nova antirevmatična strategija Organizacija: Univ. prof. dr. H. Huber, predsednik Univ. prof. dr. G. Kornek, koordinator Informacije: Congress Secrétariat, Wiener Medizinische Akademie für ärztliche Fortbildung und Forschung Alser Strasse 4, A-1090 Vienna, Austria Tel.: +43/1 405 13 83/0, faks: +43/1 405 13 83/23, e-mail: medacad@via.at ZDRUŽENJE ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE - SPLOŠNE MEDICINE OSNOVNO ZDRAVSTVO GORENJSKE DRUŠTVO MEDICINSKIH SESTER IN TEHNIKOV GORENJSKE KATEDRA ZA DRUŽINSKO MEDICINO ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO KRANJ organizirajo pod častnim pokroviteljstvom predsednika državnega zbora Janeza Podobnika, dr. med. I. FAJDIGOVE DNEVE z naslovom DUŠEVNE MOTNJE, SPORAZUMEVANJE IN TEŽAVNI BOLNIK V OSNOVNEM ZDRAVSTVU Kranj, Zavod za zdravstveno varstvo, 3. in 4. december 1999 Prijavnico pošljite na naslov: Ca. )ožica Krevh Osnovno zdravstvo Gorenjske Gosposvetska 9 4000 Kranj Udeležba je omejena na 70 udeležencev. Prednost imajo tisti, ki se bodo prej prijavili in poravnali kotizacijo. Kotizacija 10.000,00 SIT vključuje udeležbo pri strokovnem programu, potrdilo ZZS za podaljšanje licence, zbornik izvlečkov, prigrizke in osvežitve ter zbornik referatov in zaključkov, ki bo izšel po srečanju. Za sekundarije je kotizacija 6.000,00 SIT. Ob prijavi navedite tudi delavnico, na kateri želite sodelovati. Kotizacija za udeležbo na posamezni delavnici je 2.000,00 SIT in jo plačate ob prijavi skupaj z osnovno kotizacijo. Število mest na posamezni delavnici je omejeno. Prednost imajo tisti, ki se bodo prej prijavili in poravnali kotizacijo. Videoseminar bo potekal na Katedri za družinsko medicino, delavnice Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami, Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom in Patronažna sestra in duševne motnje na Zavodu za zdravstveno varstvo v Kranju, delavnice Obravnava depresivnega bolnika, Bolnik s panično motnjo in Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom z duševnimi motnjami v psihiatrični bolnišnici Begunje. Pri prijavi upoštevajte, da bo možna udeležba na dveh delavnicah le v primeru, da sta na isti lokaciji. Udeleženci bodo pred srečanjem dobili potrjeno izbiro delavnice. Kotizacijo za srečanje in delavnico(i) nakažite na žiro račun Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine - SZD, 1000 Ljubljana, Komenskega 4, 50101-678-48620, sklic na številko 20412. Namestitev v hotelu ni vključena v kotizacijo. Vsak udeleženec si sam rezervira namestitev v hotelu. Rezervacija namestitve: Hotel Creina 4000 Kranj, Koroška cesta 5 Tel.: 064 / 224 550, faks: 064 / 222 483 PROGRAM SREČANJA Petek, 3. decembra 1999 Problem duševnih motenj v osnovnem zdravstvu Delovno predsedstvo: prof. dr. Martina Tomori, doc. dr. Igor Švab, asist. mag. Janko Kersnik 8.00- 8.30 8.30- 8.45 Majda Zupan Malovrh 8.45-9.00 9.00- 9.30 Janko Kersnik 9.30- 10.00 Igor Švab 10.00-10.30 MartinaTomori Prihod in registracija Dr. Božidar Fajdiga - legenda starega Kranja Pozdravi gostov Duševne motnje v osnovnem zdravstvu Težavni bolnik v družinski medicini Telesni znaki duševnih motenj Pogosti problemi pri duševnih motnjah Delovno predsedstvo: Dragica Resman, asist. Vlasta Vodopivec Jamšek, Meta Kališnik Šauli 11.00- 11.20 Aleš Kogoj, Daša Troha: 11.20-11.40 Vlasta Vodopivec Jamšek 11.40-12.00 Meta Kališnik Šauli 12.00- 12.30 Dragica Resman 12.30-12.45 Vodenje dementnega bolnika Sporočanje slabe novice in sporazumevanje z družino težko bolnih in umirajočih Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami Panični napad kot nujno stanje Razprava in predstavitev posterjev 12. 45-14.15 Kosilo Obravanava nekaterih vidikov duševnih težav Delovno predsedstvo: Josip Car, Marjeta Zupančič, Mitja Mohor 14.15- 14.35 Josip Car 14.35- 14.55 Marija Burgar Jenko 14.55- 15.15 Alenka Kralj Odar 15.15- 15.35 MitjaMohor 15.35- 15.55 Marjeta Zupančič 15.55- 16.00 16.00-16.30 Obravnava depresije v družinski medicini v Sloveniji Stres Kako bi ravnal zdavnik, če bi sam zbolel zaradi duševne motnje Izpeljava prisilne hospitalizacije Delazmožnost pri duševnih motnjah Razprava Odmor za kavo Timski pristop k reševanju nekaterih psihosocilanih problemov Delovno predsedstvo: Meta Kališnik Šauli, MiraAnžič, Branko Brinšek 16.30-16.50 Marija Anžič, Erika Povšner, Andreja Požar 16.50- 17.10 RoziŠpilak 1 7.10-1 7.20 Franc Podbevšek 17.20-17.30 Erika Povšner 1 7.30-1 7.40 Branko Brinšek 1 7.40-1 7.50 Meta Kališnik Šauli 17.50- 18.00 Franci Bečan 18.00-18.10 Davorina Petek 18.10-18.30 Patronažno varstvo pri duševnih motnjah Vloga medicinske sestre pri bolnikih z duševnimi motnjami Obravnava bolnikov v primeru zlorabe, nasilja in beganja (krizni center) Delo kluba zdravljenih alkoholikov Predstavitev dela lokalnih akcijskih skupin pri delu z odvisnimi Delo z zasvojenimi na Gorenjskem Duševne motnje pri kroničnih bolnikih Anksioznost in depresivnost pri diabetikih in kroničnih ortopedskih bolnikih Razprava in zaključek prvega dne Sobota, 4. decembra 1999 Obravnava izbranih problemov s pomočjo praktičnih prikazov v delavnicah 9.00-10.30 10.30-11.00 11.00-12.30 Delavnice - 1. del Odmor Delavnice - 2. del Delavnice: 1. Mateja Bulc: 2. Marko Kolšek 3. Meta Kališnik Šauli 4. Andrej Žmitek 5. Dragica Resman 6. Ivana Hartman 7. Marija Anžič 8. Rozi Špilak Okrogla miza: Okrogla miza: Videoseminar sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom Videoseminar sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami Obravnava depresivnega bolnika Bolnik s panično motnjo Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom Patronažna sestra in duševne motnje Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom z duševnimi motnjami Sodelovanje zdravnika v osnovnem zdravstvu in psihiatra Meje psihiatrizacije in medikalizacije Spoštovane kolegice in kolegi! Duševne motnje so pogost problem, s katerim se srečujemo pri naših bolnikih. Pogosto potekajo vzporedno z drugimi boleznimi, so njihov vzrok ali posledica. Znaki duševnih motenj so pogosto prikriti, telesni znaki duševnih motenj posnemajo različne, tudi ogrožajoče, bolezni, zato do diagnoze navadno pridemo šele po izključitvi vseh drugih možnosti. Ugotavljajo, da mnogo bolnikov z duševnimi motnjami ne odkrijemo in jih tako pehamo v somatizacijo, kar lahko privede do ponavljanja obiskov, preiskav in pregledov. Slej ko prej se rodi težavni bolnik. Uvrstitev duševnih motenj v diferencialno diagnozo nam pomaga, da bolniku pravočasno ponudimo razlago psihičnega ozadja njegovih težav. Da bi to dosegli, je smotrno poglobiti naše znanje iz sporazumevanja, najpogostejših znakov duševnih motenj in nekaterih pojavnih oblik duševnih motenj. Delavnice ponujajo možnost izmenjave izkušenj in utrjevanje veščin sporazumevanja z bolnikom z duševnimi motnjami. Srečanje je zato namenjeno vsem zdravnikom in njihovim sodelavcem, ki želijo svoje delo na tem področju še izboljšati. Na srečanju bo možna tudi predstavitev posterjev v zvezi z obravnavanimi temami. Kandidati naj ob prijavi sporočijo svoj namen, da bodo pripravili poster. Povzetke pošljite do 15. 10. 1999 na naslov: Janko Kersnik, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora. Asist. mag. Janko Kersnik, dr. med. Predsednik organizacijskega odbora Prijavnico pošljite na naslov: Ga. Jožica Krevh Osnovno zdravstvo Gorenjske Gosposvetska 9, 4000 Kranj telefon: 064 / 282 523, faks: 064 / 226 718, kjer dobite tudi dodatne informacije. Opomba: Ker je udeležba omejena na 70 udeležencev, imajo prednost tisti, ki bodo prej poravnali kotizacijo, o čemer bodo pisno obveščeni. PRIJAVNICA Prijavljam se na I. Fajdigove dneve, v Kranju, 3. in 4. december 1999 Duševne motnje, sporazumevanje in težavni bolnik v osnovnem zdravstvu Priimek: ____________________________________________ Ime: _________________________________________ A / zdravnik, B / sekundarij, C / VMS, Č / medicinska sestra/zdravstveni tehnik D / študent E / drugo (obkroži) Službeno mesto: ____________________________________________________________________________________ Naslov, kamor želim dobivati sporočila: Poštna številka: ____________________________________ Kraj: _____________________________________ Ulica: ______________________________________ Telefon: _____________________________________ Prijavljam se za naslednjo(i) delavnico(i) (glej navodilo o možnih kombinacijah): 1. Videoseminar sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom 1 (Ljubljana) 2. Videoseminar sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom 2 (Ljubljana) 3. Obravnava mladostnika z duševnimi motnjami (Kranj) 4. Obravnava depresivnega bolnika (Begunje) 5. Bolnik s panično motnjo (Begunje) 6. Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom (Kranj) 7. Patronažna sestra in duševne motnje (Kranj) 8. Sporazumevanje medicinske sestre z bolnikom z duševnimi motnjami (Begunje) Pripravil bom poster z naslovom: A / Prilagam fotokopijo potrdila o plačilu kotizacije B / Kotizacijo bom poravnal(a) naknadno in poslal fotokopijo potrdila laklnferi liklofenak kalij ■■■■■ tablete po 50 mg mm hitro odpravi akutno bolečino do 3-krat 1 rapidna tableta na dah Skrajšano navodilo Indikacije: Lajšanje akutne bolečine. Potravmatična bolečina (izpahi, zvini, nategi), pooperativna bolečina (travmatologija, ortopedija, ginekologija, oralna kirurgija), ginekološka bolečina (dismenoreja, bolečine zaradi vstavitve materničnega vložka in druge bolečine), glavobol, zobobol, bolečina v hrbtenici, zunajsklepni revmatizem, dopolnilo k zdravljenju infekcijskih bolezni. Odmerjanje: Tablete Naklofen rapid dajemo 3-krat na dan. Izjemoma, npr. pri dismenoreji, odmerek povečamo na 200 mg na dan. Pri blagih bolečinah zadošča 100 mg na dan. Tablet Naklofen rapid ne dajemo otrokom do štirinajstega leta starosti. Kontraindikacije: Peptični ulkus. Preobčutljivost za diklofenak. Diklofenak je kontraindiciran pri bolnikih, pri katerih je predhodno jemanje salicilatov ali drugih zdravil, ki zaviralno delujejo na sintezo prostaglandinov, povzročilo napad astme, urtikarijo ali akutni rinitis. Opozorila: Previdnost je potrebna pri bolnikih s hudimi okvarami jeter ali ledvic, pri bolnikih s srčnim popuščanjem, porfirijo, Crohnovo boleznijo in pri ulceroznem kolitisu. Stranski učinki: Lahko se pojavijo prebavne motnje. Redko se pojavijo peptični ulkus ali krvavitve v prebavilih. Izjemoma lahko pride do preobčutljivostne reakcije, glavobola, perifernih edemov in neznatnega povečanja vrednosti transaminaz. Oprema in način izdajanja: 10 tablet po 50 mg. Na zdravniški recept. 1/99. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. KRKk Krka, d. d., Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto Hrana pomembno zmanjša hitrost nikorandilove resorpcije, ne pa tudi njenega obsega. Klinični pomen tega ni znan. Najpogostejši neželeni učinek nikorandila je glavobol, ki je prehoden in se mu izognemo z začetnim zmanjšanjem odmerka (5 mg dvakrat na dan). Manj pogosto se pojavijo: ortostatska hipotenzija, palpitacije, utrujenost, tinitus, motnje spanja, navzeja, bruhanje, trebušne bolečine, neješčnost in driska. Dolgotrajno zdravljenje z nikorandilom ne povzroča pomembnih sprememb krvnega tlaka ali srčne frekvence in ne vpliva na krčljivost srčne mišice. Znaki sistemske zastrupitve so periferna vazodilatacija, hipotenzija in refleksna tahikardija. Zdravljenje je simptomatsko. Zelo pomembno je nadomeščanje tekočin. Pri smrtno nevarnih primerih uporabimo vazopresorne snovi. Zdravilo se sme izdati samo na Lek, tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov, d. d. zdravniški recept. škatlice s 30 tabletami po 10 mg in škatlice s 30 tabletami po 20 mg. Lek d.d. Dovoljenje za promet z zdravilom je bilo izdano 2. 4. 1998. Verovskova 57 1526 Ljubljana Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri proizvajalcu. NOVONORM (repaglinid/Novo Nordisk) i n obroki z roko v roki P r i s i a d k o r n i b o i e z n i tipa2 Prvi iz nove kemične skupine prandialnih regulatorjev glukoze. Spodbuja sproščanje insulina le tedaj, ko je to potrebno. Je obrok, je odmerek. Ni obroka, ni odmerka. Skrajšana navodila za predpisovanje: NovoNorm® (repaglinid / Novo Nordisk), tablete 0,5 mg, 1mg in 2 mg Indikacije: Bolniki z diabetesom tipa 2, pri katerih hiperglikemije ni več mogoče zadovoljivo obvladovati z dieto, zmanjšanjem telesne teže in telesno dejavnostjo. NovoNorm® je indiciran tudi v kombinaciji z metforminom pri bolnikih z diabetesom tipa 2, pri katerih bolezen samo z metforminom ni zadovoljivo urejena. Odmerjanje: Priporočeni začetni odmerek je 0,5 mg pred vsakim glavnim obrokom. Če bolnik prehaja na repaglinid z drugega peroralnega antidiabetika, je priporočeni začetni odmerek 1 mg pred vsakim glavnim obrokom. Priporočeni največji enkratni odmerek je 4 mg pred vsakim glavnim obrokom. Celotni največji dnevni odmerek je 16 mg. Kontraindikacije: Preobčutljivost za repaglinid oz. katerokoli sestavino NovoNorma®, nosečnost in dojenje, diabetes tipa 1, diabetična ketoacidoza. Hude motnje ledvičnega in jetrnega delovanja. Opozorilo: NovoNorm® lahko, tako kot drugi insulinski sekretagogi, povzroči hipoglikemijo. Stranski učinki: V kontroliranih kliničnih raziskavah se pogostnost in izrazitost stranskih učinkov ni razlikovala od tistih, ki se pojavljajo pri drugih peroralnih insullnskih sekretagogih. Najpogostejši stranski učinki so bili blaga hipoglikemija, prehodne motnje vida in prebavne motnje, npr. driska in navzeja. Pojavili Novo Nordisk A/S so se tudi posamezni primeri blagega in prehodnega povečanja koncentracije jetrnih Podružnica v Sloveniji encimov. °u"ajskaJ 1000 Ljubljana NovoNorm® je zaščiteno ime v lasti Novo Nordisk A/S. Slovenija Podrobnejše informacije in strokovna literatura so vam na voljo pri Novo Nordisk A/S, Podružnica v Sloveniji. Tel.: 061 1320323 Col^o- AR-I 1R Od 9RR Novo Nordisk Uživajte v vsakem trenutku poletnega oddiha. V Se prej pa preverite, ali Vasje Vaš gostitelj tudi kakovostno zavaroval. Prihaja čas poletnih počitnic, dopustov, izletov, letovanj. Čas, v katerem trenutki sprostitve in oddiha zamenjajo vsakdanje skrbi in težave. Privoščite si. Uživajte. Ker to potrebujete, ker ste si to zaslužili. V Adriaticu smo se tudi letos povezali z mnogimi turističnimi organizacijami. Zaradi njihovih dobrih izkušenj so se spet odločile svoje goste zavarovati pri nas. Slovenski turistični delavci se vse bolj zavedajo, da h kakovostni ponudbi ne sodi le varnost, ampak tudi kakovostno zavarovanje njihovih gostov. Mnoge turistične organizacije so svoje goste nezgodno zavarovale pri Adriaticu, Vi pa se lahko še dodatno odločite za naše turistično zavarovanje, ki vsebuje: nezgodno zavarovanje gostov, izletnikov in kopalcev; zavarovanje odgovornosti sklenitelja (v primeru poškodbe, izginotja ali tatvine stvari); zavarovanje stroškov zdravljenja zaradi nezgode ali bolezni v času letovanja; zavarovanje stroškov škode, ki nastane na osebnem vozilu gosta na parkirnem prostoru turističnega objekta z dotikom, ki ga povzroči drugo vozilo; zavarovancu ali sklenitelju pa povrnemo tudi vnaprej plačane, a še neizkoriščene penzione, če je do prekinitve letovanja prišlo zaradi bolezni, nezgode ali smrti zavarovanca oz. njegovega ožjega družinskega člana. Pozanimajte se, ali Vas je Vaš gostitelj zavaroval. Tudi to vse bolj postaja pomemben znak pozornosti in skrbi za gosta. Upamo, da Vam bo oddih v celoti minil tako, kot si želite. Če pa bi se vendarle pripetilo kaj neljubega, boste Adriaticovi zavarovanci dobili vse, kar pričakujete in zahtevate od dobre zavarovalnice. 4 Adriatic zavarovalna družba d.d. jf i«hlM Za otroke še vedno suspenzija Gscior cefaklor SI. 4222 375 mg fZUhwl Indikacije • infekcije dihal • sinusitis • vnetje srednjega ušesa • infekcije sečil • infekcije kože in podkožja Oblika in pakiranje Steklenička po 60 ml s praškom za pripravo suspenzije 125 mg/5 ml Steklenička po 60 ml s praškom za pripravo suspenzije 250 mg/5 ml CECLOR’ MR 2-krat dnevno Indikacije • infekcije dihal • sinusitis • nezapletene infekcije spodnjih sečil • infekcije kože in podkožja Oblika in pakiranje Škatlica z 10 tabletami po 375 mg cefaklora Škatlica z 10 tabletami po 750 mg cefaklora Eli Lilly (Suisse) S. A., Podružnica v Ljubljani 1000 Ljubljana, Vošnjakova 2, telefon: (061) 319-648, faks: (061) 319-767 Vse dodatne informacije o obeh zdravilih so na voljo v strokovnih publikacijah, ki jih dobite na našem naslovu. NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955. Splošna načela ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija. Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli. Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi. Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed. Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor. Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred. V besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih. Spremni dopis Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3. kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel. Tipkopis Prispevki morajo biti poslani v trajniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3.5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi. V besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.). Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke: Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja. Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija). Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd. Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke. Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugoto vitke. Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih. Tabele Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca. Vsebovati mora: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela. Slike Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni. Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika. Literatura Vsako trditev, dognanje ali misel daigih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus. Primeri citiranja —primer za knjigo: 1. Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3. —primer za poglavje iz knjige: 2. Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Fauci AS eds. Harrison’s principles of internal medicine. 11th ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21. —primer za članek v reviji: 3. Šmid L, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61. - primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan: 4. Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989; 86: 459-64. —primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija: 5. American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78. - primer za članek iz suplementa revije: 6. Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B. —primer za članek iz zbornika referatov: 7. Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: Ulutin ON, Vinazzer H eds. Proceeding of 4th international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5. Sodelovanje avtorjev z uredništvom Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868). Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka. Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da ha njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb. Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Navodila za delo recenzentov Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-narna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka. Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno. Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV; tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila. Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih. Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem. čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to, ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV; ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova; ali navaja tuje misli brez citiranja; ali so literaturni citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak. Če recenzent meni, da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo. Recenzij ne plačujemo. H Zdravniški vestnik JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, LJUBLJANA, YEAR 68, June 1999, Page 353-404, Number 6 CONTENTS PROFESSIONAL ARTICLES Complications and treatment of essential thrombocythemia, M. Podbregar, P. Černelč 353 Some epidemiological data on mental problems in family practice attenders, J. Kersnik 357 Kala-azar - Case report, M. Arnež, J. Jazbec, A. Trampuž 36l Breast cancer patients’ survival in Slovenia, V. Pompe-Kirn, T. Čufer 365 REVIEW ARTICLES Low frequence electromagnetic fields and cancer, P. Gajšek, A. Koren 371 Lipoprotein(a) and atherosclerosis, R. Pavlin 377 Prandial glucose regulation, New approach to the treatment of type 2 diabetes, M. Medvešček 379 NEWS AND VIEWS