Maligni melanom (MM) vznikne v melanocitih in je najbolj
maligen ko`ni rak. Starost bolnikov, ki zbolijo za MM, je v
povpre~ju za 10 do 15 let ni`ja kot pri drugih
najpogostej{ih vrstah raka (rak dojke, plju~, danke in
{irokega ~revesa), incidenca MM pa se med vsemi vrstami
raka najhitreje pove~uje. Tako je danes med prebivalstvom,
starim od 35 do 45 let, MM `e tisti, ki zakrivi najve~ z
rakom povzro~enih smrti. Ob vsem na{tetem je zato
presenetljivo, da pri bolnikih z MM s srednje velikim in
velikim tveganjem za razsoj bolezni (stadij II in III) {e vedno
nimamo uspe{nega standardnega na~ina adjuvantnega
zdravljenja. 
Eden glavnih vzrokov je v tem, da je bilo doslej dolo~anje
stadija bolezni bolnikov z MM zelo nenatan~no, kar je tudi
problem ve~ine klini~nih {tudij, ki so se ukvarjale z
lokalnim ali sistemskim adjuvantnim zdravljenjem. Danes
vemo, da so bolniki z MM in klini~no lokalizirano boleznijo
(stadij I in II) v resnici zelo heterogena skupina. Pribli`no
25-30% bolnikov z MM, debelej{im kot 1,5 mm, ima v
regionalnih bezgavkah ali oddaljenih organih `e
mikrometastaze, zato je njihova prognoza slab{a. Pri ostalih
70-75% bolnikov mikrometastaz ni in njihova prognoza je
`e brez dodatnega zdravljenja odli~na. Teh dveh skupin
doslej ni bilo mogo~e lo~iti, zato je v klini~nih {tudijah
pri{lo do njunega prekrivanja, tako povzro~ena
heterogenost bolnikov pa je v veliki meri zabrisala
potencialne pozitivne u~inke adjuvantnega zdravljenja.
V zadnjih nekaj letih smo razvili nove metode, ki
omogo~ajo bistveno natan~nej{o dolo~itev stadija bolezni
bolnikov z MM `e ob diagnozi in zato obetajo bolj{e ~ase
tudi {tudijam adjuvantnega zdravljenja bolnikov z MM.
Med najpomembnej{e novosti uvr{~amo predvsem biopsijo
varovalne bezgavke in uporabo tirozinazne polimerazne
veri`ne reakcije z obratno transkripcijo (RT-PCR).
BIOPSIJA VAROVALNE BEZGAVKE
Koncept varovalne bezgavke (sentinel lymph node) je `e
leta 1977 uporabil urolog Cabanas pri bolnikih z rakom
penisa. Predvideval je, da v vsakem limfati~nem drena`nem
podro~ju obstaja bezgavka, kamor najprej prite~e limfa iz
podro~ja primarnega tumorja. Metastaze v ostalih
bezgavkah te bezgav~ne lo`e lahko pri~akujemo samo
takrat, ~e je zasevek `e v tej, t.i. varovalni bezgavki. Zato je
napravil celotno ingvinalno disekcijo samo pri bolnikih z
zasevkom v omenjeni bezgavki, pri drugih pa jo je opustil.
Za lokalizacijo varovalne bezgavke je uporabljal
limfografijo.
V za~etku 90. let je Morton uporabil koncept varovalne
bezgavke tudi pri bolnikih z MM, metodo pa je izbolj{al z
uporabo predoperativne limfoscintigrafije, s katero
dolo~imo bezgav~no lo`o oziroma lo`e, kamor se limfa
drenira, {tevilo varovalnih bezgavk v njej in njihovo
natan~no lego. Pri bolnikih z MM na trupu, glavi in vratu je
limfna drena`a zelo nepredvidljiva in individualno
pogojena. Morton je za intraoperativno identifikacijo
varovalnih bezgavk uporabljal modrilo patent blue, ki ga je
injiciral intradermalno v okolico tumorja ali ob brazgotino
po predhodni diagnosti~ni eksciziji. Modrilo obarva
mezgovnice in bezgavke ter tako omogo~i njihovo
selektivno identifikacijo. V Mortonovi seriji 237 disekcij je
bilo manj kot 1% la`no negativnih rezultatov, tj. primerov,
ko varovalna bezgavka ni odra`ala statusa celotne
bezgav~ne lo`e. Metodo so kasneje {e izbolj{ali, med
operacijo so za~eli uporabljati sondo (detektor gama
`arkov), ki zazna sevanje iz bezgavke z ujetim
radioaktivnim koloidom, uporabljenim pri limfoscintigrafiji.
To {e dodatno olaj{a intraoperativno identifikacijo
varovalne bezgavke, hkrati pa omogo~i manj invaziven
poseg, saj incidiramo ko`o tik nad bezgavko. Danes
izvajamo ve~inoma kombiniran pristop, tako da
uporabljamo isto~asno modrilo in sondo.
Pravilna tehnika biopsije prve drena`ne bezgavke zahteva:
• Predoperativno limfoscintigrafijo za dolo~anje regionalne
bezgav~ne lo`e oziroma lo`, dolo~anje {tevila varovalnih
bezgavk in dolo~anje njihove natan~ne lege. Pri nas
uporabljamo za hitro markiranje pri limfoscintigrafiji s
99mTc markiran nanokoloid, ki ga sestavljajo dovolj
majhni delci (70% delcev je manj{ih od 30 nm). 99mTc je
zelo primeren za klini~no uporabo, saj emitira gama
`arke z energijo 140 keV in ima razpolovno dobo samo 6
ur. S 99mTc markiran nanokoloid injiciramo intradermalno
na {tiri mesta ob tumorju ali ob brazgotini po predhodni
eksciziji. Dinami~ni scintigram (30 minut) nam poka`e
pot limfne drena`e in varovalne bezgavke (slika 1). Po 2
urah ponovimo slikanje in na ko`i ozna~imo mesto
varovalne bezgavke. Tako lahko napravimo takoj po
kon~ani limfoscintigrafiji minimalno incizijo.
• Intakten primarni tumor ali stanje po diagnosti~ni
eksciziji. Diagnosti~na ekscizija zahteva varnostni rob, ki
ni {ir{i od 5 mm (idealno 2 mm). Samo pri takem
varnostnem robu lahko pri~akujemo, da kasneje
ekscidirana bezgavka v resnici drenira podro~je
primarnega tumorja. Pri ve~jem varnostnem robu je
velika verjetnost, da bezgavka, ki jo prika`emo kot
varovalno, v resnici ne drenira podro~ja, kjer je le`al
tumor, ampak sosednje podro~je ko`e. Sosednja podro~ja
ONKOLOGIJA / novosti v onkologiji
Marko Hoèevar
Novosti pri obravnavi bolnikov z malignim melanomom
8
ko`e lahko imajo v isti lo`i razli~ne varovalne bezgavke,
podobno kot inervirajo senzibilna vlakna razli~nih
korenin hrbtenja~e razli~ne dermatome. 
• Uporabo intraoperativne sonde. Odstotek intraoperativno
identificiranih varovalnih bezgavk je z modrilom okoli
80%, kar je za dana{nje standarde premalo. Pri uporabi
sonde se ta odstotek dvigne nad 90%, pri kombinirani
uporabi sonde in modrila pa nad 99% (sliki 2 in 3). 
vedno v celoti, bloke pa re`emo serijsko, na vsakih 500
mikronov. ^e najdemo v bezgavkah celice, ki jih ne
znamo opredeliti, napravimo iz prej pripravljenih
paralelnih rezov {e imunohistokemi~na barvanja (S-100
in HMB45). Mo`nost la`no negativnega izvida je tako
bistveno ni`ja kot pri rutinski histopatolo{ki preiskavi.
Ob~utljivost preiskave {e dodatno zvi{a uporaba
tirozinazne RT-PCR reakcije, o kateri bo govora v
nadaljevanju. Po navedbah iz literature odkrije rutinski
histolo{ki pregled v bolni{nici, kjer se sre~ujejo z MM le
ob~asno, metastaze MM v bezgavkah, ~e imamo eno
melanomsko celico na 104 limfocitov, natan~en pregled
serijsko narezane bezgavke z uporabo imunohistokemije
pri eni melanomski celici na 105 limfocitov, pri
tirozinazni reakciji pa `e pri eni tumorski celici na 106
limfocitov.
Po priporo~ilih WHO iz leta 1999 sodi biopsija varovalne
bezgavke v standardni postopek pri obravnavi bolnikov z
MM. Ker je tehnologija zahtevna, naj se z njo ukvarjajo
samo centri, ki imajo ustrezno znanje in opremo.
TIROZINAZNA RT-PCR
Za dolo~itev melanomskih celic v periferni cirkulaciji je
Smith leta 1991 prvi opisal obratno transkripcijo (RT) in
veri`no polimerizacijo (PCR). Pri tem je uporabil podatek,
da najdemo aktivno ekspresijo gena za tirozinazo, ki je
klju~ni encim sinteze pigmenta melanina, le v melanocitih
in celicah MM. Ker v periferni cirkulaciji ni melanocitov,
ONKOLOGIJA / novosti v onkologiji
9
• Dobro opremljen oddelek za patologijo z izku{enim, v
patologijo malignema melanoma orientiranim patologom.
Obdelava in pregled omejenega {tevila varovalnih
bezgavk (obi~ajno ene ali dveh) sta bistveno natan~nej{a
kot pri analizi velikega {tevila bezgavk po elektivnih
disekcijah, kjer pregledamo od vsake identificirane
bezgavke samo en blok. Varovalne bezgavke vklopimo
Slika 1. Limfoscintigrafija po diagnosti~ni eksciziji melanoma ko`e
desno lumbalno. Varovalna bezgavka v desni pazduhi in dve
varovalni bezgavki z aferentno mezgovnico v levi pazduhi.
Slika 2. Modro obarvana mezgovnica. Slika 3. Modro obarvana prva varovalna bezgavka.
pomeni dokaz tirozinazne mRNA v periferni krvi obenem
dokaz, da so v krvi celice MM. Metodo tirozinazne RT-PCR
so pozneje pri~eli uporabljati tudi za dokaz zasevkov MM v
bezgavkah.
Postopek je v obeh primerih enak, razlika je le v vzorcu. Pri
dolo~itvi tirozinazne mRNA v periferni krvi izoliramo RNA
iz periferne venske krvi, v drugem primeru pa iz tkiva
bezgavke. Vedno izoliramo celotno RNA, ki vsebuje, ~e so
v vzorcu melanomske celice, seveda tudi tirozinazno
mRNA. Celotno RNA nato z reverzno transkriptazo
prepi{emo v komplementarno DNA (cDNA), nato pa v
veri`ni polimerizaciji pomno`imo samo tisti del cDNA, ki
se je prepisal iz tirozinazne mRNA. Tako pomno`ene
produkte lahko z elektroforezo prika`emo na 2%
agaroznem gelu, obarvanem z etidijevim bromidom. Za
kontrolo napravimo vedno tudi veri`no polimerizacijo za
glukoza 6-fosfat-dehidrogenazo (GAPDH), ki ima
konstitucionalno ekspresijo. Kot pozitivna kontrola nam
slu`i melanomska celi~na kultura (B16).
Zaradi izjemne ob~utljivosti tirozinazne reakcije lahko
postavimo v primerjavi s standarnimi preiskavami vi{ji stadij
pri skoraj 47% bolnikov z MM. Ker je metoda v uporabi
{ele nekaj let, nimamo klini~nih rezultatov sledenja
bolnikov, pri katerih je bil rezultat tirozinazne reakcije
pozitiven, rezultati konvencionalnih preiskav (tudi
imunohistokemije) pa negativni. Zato {e ne moremo soditi o
biolo{ko-klini~nem pomenu podatkov, ki nam jih omogo~i
RT-PCR tehnologija. Kljub temu je tirozinazna RT-PCR `e
ena od osnovnih metod za dolo~itev stadija pri ve~ini
klini~nih {tudij sistemskega adjuvantnega zdravljenja MM.
Napo~il je ~as, da se skoraj 100 let dolga zgodba o
radikalni kirurgiji s 5 cm varnostnim robom in elektivno
disekcijo bezgavk pri MM kon~a. Vzrok za to so spoznanja,
do katerih smo pri{li z uporabo novih tehnologij, ki
omogo~ajo natan~nej{o in bolj individualno obravnavo
bolnikov. Zahtevnost novih tehnologij pa seveda narekuje
koncentriranje bolnikov na enem mestu. 
Ker ve~ina pigmentnih lezij ni MM in ker {tevilo ekscizij
nevusov v Sloveniji mo~no presega zmo`nosti katerekoli
posami~ne institucije, centralizirana obravnava vseh
bolnikov s pigmentnimi lezijami ni smiselna. Pri mo~no
sumljivih pigmentnih lezijah ali pri klini~no evidentnem
MM pa bi bila na mestu napotitev bolnika na Onkolo{ki
in{titut. Pri vseh posegih zaradi pigmentnih ko`nih lezij
moramo vedeti, da je varnostni rob pri diagnosti~ni eksciziji
najve~ 5 mm (idealno 2 mm). Ozek varnostni rob po
eksciziji primarnega tumorja nam omogo~i, da lahko
kasneje opravimo biopsijo varovalne bezgavke in da bo
histopatolo{ki izvid pravilno napovedal zasevke in tako
omogo~il najbolj{i na~rt dodatnega zdravljenja.
Nova postopka, biopsija varovalne bezgavke in tirozinazna
reakcija, nam omogo~ata zaznavo metastaz `e v
predklini~ni fazi in hitrej{i za~etek zdravljenja. Zadnji
podatki `e ka`ejo, da je 5-letno pre`ivetje bolnikov, pri
katerih so metastaze v bezgavkah odkrili v predklini~ni fazi,
kar za 16% bolj{e kot pri tistih, pri katerih so bile bezgavke
odkrite {ele klini~no. 
Literatura:
1.Eggermont AMM. Adjuvant therapy of malignant melanoma
and the role of sentinel node mapping. Recent results in cancer
research 2000; 157:178-89.
2. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma.
Cancer 1977; 39:456-66.
3. Morton DL, Wen D-R, Wong Jh, et al. Technical details of
intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma.
Arch Surg 1992; 127:392-9.
4. Pijpers R, Collet GJ, Meijer S, Hoekstra OS. The impact of
dynamic lymphoscintigraphy and gamma probe guidance on
sentinel node biopsy in melanoma. Eur J Nucl Med 1995;
22:1238-41.
5. Smith B, Selby P, Southgate J, Pittman K, Bradley C, Blair GE.
Detection of melanoma cells in peripheral blood by means of
reverse transcriptase and polymerase chain reaction. Lancet
1991; 338(8777):1227-9.
6. Van der Velde-Zimmerman D, Schipper MEI, de Weger RA, et al.
Sentinel node biopsies in melanoma patients: A protocol for
accurate, efficient, and cost-effective analysis by preselection for
immunohistochemistry on the basis of Tyr-PCR. Ann Surg Oncol
2000; 7:51-4.
7. Snoj M. Varovalna bezgavka pri malignem melanomu. Radiol
Oncol 1998; 33(Suppl 1):45-9.
■
ONKOLOGIJA / novosti v onkologiji
10