71 Pooperativno obsevanje pri raku materni nega vratu Helena Barbara Zobec Logar Cilj zdravljenja raka materni nega vratu je ozdravitev s im manj stranskih u inkov zdravljenja. Vsako kombinirano zdravljenje pomeni dodatne stranske u inke, zato je odlo itev za dopolnilno pooperativno obsevanje treba skrbno pretehtati. Radikalno obsevanje ima prednost pred pooperativnim obsevanjem v primerih, ko se že vnaprej pri akuje, da bo operaciji sledilo še dopolnilno zdravljenje z obsevanjem. Glede na dejavnike tveganja je dopolnilno obsevanje (pooperativna radioterapija) lahko kombinirano s so asno kemoterapijo (pooperativna kemoradioterapija). Posebno entiteto predstavlja obsevanje po operaciji raka materni nega vratu v primeru ostanka bolezni. Pooperativna radioterapija Dejavniki tveganja, ki narekujejo uporabo pooperativne radioterapije so velikost tumorja, limfovaskuarna invazija (LVI) in globina invazije v stromo. Ve je tveganje za ponovitev bolezni je pri tumorjih velikosti 4 cm ali ve , prisotni LVI in globoki invaziji v zunanjo polovico oziroma tretjino strome materni nega vratu. V primeru prisotnosti 2 od 3 dejavnikov tveganja se priporo a pooperativno obsevanje. e je bil operativni poseg poseg v teh primerih optimalen (radikalni tip histerektomije po Querleu-Morrowi klasifikaciji), je alternativna 72 možnost tudi opazovanje. Med dejavniki tveganja za ponovitev bolezni se omenjajo tudi neploš atoceli ni histološki tipi tumorja, denimo adenokarcinom, in stopnja diferenciacije tumorja. Randomizirane raziskave in metaanalize niso potrdile vpliva pooperativnega obsevanja na preživetje, zmanjša pa se možnost za ponovitev bolezni. Pooperativno obsevanje povzro a ve stranskih u inkov zdravljenja, a so ti redki in statisti no nezna ilni. Pooperativna kemoradioterapija Dejavniki tveganja, ki narekujejo uporabo pooperativne kemoradioterapije so pozitivne bezgavke, pozitiven ali bližnji (< 3 mm ) varnostni rob in zajetost parametrijev. So asna kemoterapija je indicirana v primeru makroskopsko ali mikroskopsko pozitivne ene ali ve bezgavk (pT1mi). Dodatek kemoterapije k obsevanju vpliva na podaljšanje celokupnega preživetja pri teh bolnicah, po podatkih iz literature tudi do 10 odstotkov v 5 letih. Kot citostatik se uporablja cisplatin enkrat tedensko v dozi 40 mg/m 2 . e se s preiskavami pred operacijo potrdi zajetost parametrijev, je namesto operacije smiseln pristop k zdravljenju radikalna kemoradioterapija. Osnove pooperativne radioterapije Obsevanje poteka na linearnem pospeševalniku. V klini ni tar ni volumen so zajete naslednje strukture: zgornja tretjina nožnice, ki zajema krn nožnice z najmanj 3-centimetrskim robom v nožnici, pripadajo e paravaginalno tkivo, brazgotina v parametrijih, bezgav ne lože 73 (obturatorna, ob notranji, zunanji in skupni iliakalni arteriji, v primeru zajetosti strome tudi presakralne bezgavke, glede na nivo pozitivnih bezgavk tudi paraaortne bezgavke). Uporablja se intenzitetno modulirajo a (IMRT) ali volumetri no modulirajo a (VMAT) tehnika obsevanja, ki omogo a nižjo dozo na kriti ne organe, kot so gastrointestinalni organi in kostni mozeg, kar omogo a boljšo toleranco ob uporabi so asne kemoterapije. Obi ajno je predpisana doza 45 do 50 Gy. V primeru makroskopskega ostanka bolezni ali preboja prek bezgav ne kapsule (ECE) so potrebne ve je obsevalne doze (54 do 60 Gy). Brahiterapija se kot dopolnilno obsevanje uporablja redko, predvsem pri ostanku tumorja v krnu nožnice. Dopolnilna radioterapija po operaciji raka materni nega vratu brez ostanka bolezni (R0 resekcija) ni potrebna pri stadiju pT1a1, LVI+/– in stadiju pT1a2, LVI– . V stadiju pT1a2, LVI+, pT1b1 in pT2a1 se glede pooperativne radioterapije odlo amo glede na prisotnost dejavnikov tveganja. V primeru slu ajno odkrite bolezni z operacijo (okultna bolezen) veljajo enaka na ela dopolnilnega zdravljenja z obsevanjem kot pri predhodno znani bolezni. Za vse druge stadije velja, da se skušamo izogniti uporabi dveh ali ve radikalnih zdravljenj, zato je osnovno zdravljenje stadijev T1b2T4a N0/1 radikalna kemoradioterapija. Literatura 1. D. Cibula, R Potter, F. Planchamp, E. Avall-Lundqvist, D. Fischerova, C. Haie Meder, C. Kohler, F. Landoni, S. Lax, J. C. Lindegaard, U.Mahantshetty , P. 74 Mathevet, W. G. McCluggage, M. McCormack, R. Naik, R. Nout, S. Pignata, J. Ponce, D. Querleu, F. Ras, MRR. The European society of gynaecological oncology/European society for radiotherapy and oncology/European society of pathology guidelines for the managent of patients with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2018;28:641–55. doi:10.1097/IGC.0000000000001216. 2. Rogers L, Shun S, Siu N, Luesley D, Bryant A, Dickinson HO. Radiotherapy and chemoradiation after surgery for early cervical cancer Europe PMC Funders Group. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD007583. doi:10.1002/14651858.CD007583.pub3. 3. Carballo N, González-cortijo L, González-martín A, Rojo A, Chiva L. Indications for adjuvant radiotherapy treatment after surgery and novel modalities for treatment. Gynecol Oncol 2008;110:41–4. doi:10.1016/j.ygyno.2008.07.009. 4. Small W, Mell LK, Anderson P, Creutzberg C, De J, Santos L, et al. Consensus guidelines for the delineation of the clinical target volume for intensity modulated pelvic radiotherapy in the postoperative treatment of endometrial and cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;1:428–34. doi:10.1016/j.ijrobp.2007.09.042. 5. Gemer O, Arie A Ben, Levy T, Gdalevich M, Lorian M, Barak F, et al. Lymphvascular space involvement compromises the survival of patients with stage I endometrial cancer : Results of a multicenter study. Eur J Surg Oncol 2007;33:644–7. doi:10.1016/j.ejso.2007.01.009.