I-55 Strokovni prispevek/Professional article ZDRAVLJENJE AVTOIMUNSKE HEMOLITIČNE ANEMIJE Z RITUKSIMABOM TREATMENT OF AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANAEMIA WITH RITUXIMAB Uroš Mlakar Klinični oddelek za hematologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 2004-02-13, sprejeto 2004-03-05; ZDRAV VESTN 2004; 73: Suppl. I: 55–8 Keywords: autoimmune haemolytic anaemia; cold aggluti- nin; rituximab; lymhoplasmacytic lymphoma Abstract – Background. Autoimmune haemolytic anaemia (AIHA) is characterised by the presence of autoantibodies directed against autologous erythrocytes. Depending on temperature at which they are active AIHA is classified as AIHA due to warm or cold-reacting antibodies. Glucocortico- ids are the mainstay of treatment for patients with AIHA due to warm autoantibodies. If haemolysis cannot be controlled by a low dose of glucocorticoids, then splenectomy is indi- cated. Immunosuppressive therapy with cytotoxic drugs is reserved for those patients who fail to respond to glucocorti- coids and splenectomy or for those who are poor surgical risks. Cold agglutinin disease is a chronic haemolytic anae- mia that is refractory to the usual treatments for haemolytic anaemia mediated by a warm-reactive antibody. Innovative approaches are needed for patients with AIHA that does not respond to conventional treatment. Rituximab is a mono- clonal antibody against CD20 antigens on B cells. It has been introduced for the treatment of B-cell lymphomas. The success- ful treatments of refractory idiopathic cold agglutinin disease with rituximab were reported recently. Methods and results. In this paper we present three cases of chronic AIHA refractory to immunosuppressive treatment. Two patients were with cold agglutinin disease secondary to lymhoplasmacytic lymphoma. One of two had mixed cold and warm-reacting antibodies. The third case was with idiopathic AIHA due to warm-reacting antibodies. Treatment of secon- dary cold agglutinin disease with rituximab was unsuccess- fully, while in patient with idiopathic warm-reacting AIHA remission was achieved. The patient has been without anae- mia and without laboratory signs of hemolysis more then 10 months. Conclusions. Treatment with rituximab appears promising for idiopathic refractory AIHA. We suggest that combination of rituximab with chemotherapy in secondary cold aggluti- nin disease due to lymphoid neoplasm is better choice than rituximab alone. Ključne besede: avtoimunska hemolitična anemija; hladni aglutinini; rituksimab; limfoplazmacitni limfom Izvleček – Izhodišča. Glede na temperaturo, pri kateri se pro- titelesa vežejo na antigene eritrocitov, razlikujemo avtoimun- sko hemolitično anemijo (AIHA) s toplimi protitelesi od AIHA s hladnimi protitelesi. AIHA s toplimi protitelesi zdravimo z glukokortikoidi. Če zdravljenje z njimi ni uspešno, ali je učin- koviti odmerek prevelik, prihaja v poštev splenektomija. Imu- nosupresivno zdravljenje s citostatiki je primerno za bolnike, pri katerih opisano zdravljenje ni bilo uspešno ali je tveganje za splenektomijo preveliko. Bolezen zaradi hladnih aglutini- nov (BHA) je kronična hemolitična anemija, pri kateri našte- ti načini zdravljenja navadno niso učinkoviti. Zato pri AIHA, kjer običajno imunosupresivno zdravljenje ni uspešno, po- skušamo zdraviti z novimi zdravili. Rituksimab je monoklon- sko protitelo proti antigenu CD20, ki se nahaja na imunskih celicah B. Uporablja se za zdravljenje limfatičnih novotvorb celic B. Nedavno so poročali o uspešnem zdravljenju z ritu- ksimabom pri bolnikih z idiopatično BHA. Bolniki in metode. V prispevku prikazujemo tri bolnike s kronično AIHA, neodzivno na običajno imunosupresivno zdravljenje. Dva bolnika sta imela bolezen zaradi hladnih aglutininov. Bolezen je bila sekundarna v sklopu limfoplazmo- citnega limfoma. Eden od omenjenih bolnikov je imel poleg hladnih aglutininov v krvi tudi topla protitelesa. Pri tretjem bolniku je bila prisotna kronična idiopatična AIHA s toplimi protitelesi. Zdravljenje sekundarne BHA z rituksimabom ni bilo uspešno. Pri bolniku z idiopatično AIHA s toplimi proti- telesi smo z rituksimabom dosegli remisijo. Bolnik je že več kot deset mesecev brez anemije in brez laboratorijskih zna- kov za hemolizo. Zaključki. Rituksimab je obetajoče zdravilo za zdravljenje idi- opatične AIHA, neodzivne na običajno imunosupresivno zdravljenje. Predpostavljamo, da je pri sekundarni BHA za- radi limfatične novotvorbe primernejši izbor kombinacija rituksimaba s kemoterapijo kot zdravljenje samo z rituksi- mabom. Uvod Skupna značilnost avtoimunske hemolitične anemije (AIHA) je prisotnost protiteles za antigene lastnih eritrocitov. Glede na temperaturo, pri kateri se protitelesa vežejo na antigene eritrocitov, razlikujemo AIHA s toplimi protitelesi od AIHA s hladnimi protitelesi. Pri približno 80% so prisotna topla proti- telesa, običajno razreda IgG (1). V večini drugih primerov so vzrok za AIHA hladna protitelesa razreda IgM, ki in vitro pri ZDRAV VESTN 2004; 73: I-55–8 I-56 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I temperaturah pod 37 o C povzročijo aglutinacijo eritrocitov (hladni aglutinini). Primeri AIHA, kjer so hkrati prisotna topla in hladna protitelesa, so zelo redki. Pri približno polovici bolni- kov je AIHA samostojna bolezen (idiopatična ali primarna AIHA). Pogost vzrok za simptomatično (sekundarno) AIHA so limfatične novotvorbe. Na površino eritrocitov vezana protite- lesa ali komplement ugotovimo z direktnim Coombsovim te- stom. Pri AIHA s toplimi protitelesi običajno ugotovimo na površini eritrocitov protitelesa razreda IgG brez ali hkrati s komplementom C3d. Pri AIHA s hladnimi aglutinini (bolezen s hladnimi aglutinini, BHA) ugotovimo na eritrocitih samo kom- plement C3d. Titri hladnih aglutininov, ki jih določimo pri 4 oC, so pri BHA ≥ 1:64. Pogosto so titri 1:10.000 ali več (2, 3). Klinič- no pomembna je tudi najvišja temperatura, pri kateri še lahko ugotovimo aglutinacijo (termalna amplituda). AIHA s toplimi protitelesi navadno zdravimo z glukokortikoidi. Če to ni uspe- šno, ali je za vzdrževanje remisije potreben prevelik odmerek prednisolona, se odločimo za splenektomijo. Pri BHA gluko- kortikoidi in splenektomija niso učinkoviti (2). Običajno se odlo- čimo za imunosupresivno zdravljenje s ciklofosfamidom ali klo- rambucilom. To zdravljenje prihaja v poštev tudi pri bolnikih z AIHA s toplimi protitelesi, če glukokortikoidi in splenektomija niso učinkoviti. Rituksimab je humanizirano mišje monoklon- sko protitelo, specifično za antigen CD20 na površini limfoci- tov B in povzroči izrazito zmanjšanje pozitivnih celic CD20 v telesu. Uporablja se pri zdravljenju limfatičnih novotvorb zre- lih celic B (4). V zadnjem času vse pogosteje poročajo o zdrav- ljenju nekaterih avtoimunskih bolezni s tem zdravilom. V pri- spevku poročamo o zdravljenju z rituksimabom pri treh bolni- kih z AIHA. Dva bolnika sta imela BHA, tretji pa idiopatično AIHA s toplimi protitelesi. Bolniki Primer 1 (sekundarna bolezen zaradi hladnih aglutininov) 46-letnemu bolniku so decembra 1988 ob prebolevanju okužbe dihal ugotovili hemolitično anemijo s pozitivnim Coombsovim testom. Zdravljenje ni bilo potrebno, ker je anemija spontano iz- zvenela. Maja 1995 se je po prehladnem obolenju ponovno poja- vila anemija. Bolnik je navajal tudi pojav akrocianoze, če se je zadrževal na hladnem. Zaradi razjasnitve anemije so bolnika na- potili na Klinični oddelek za hematologijo v Ljubljani. Ob pregle- du smo ugotovili bledico kože, subikterus in povečano vranico (vranica tipljiva 3 cm pod rebrnim lokom, z ultrazvokom izmerjena velikost je bila 19 × 6,5 cm). V krvni sliki je bila prisotna normocitna anemija (hemoglobin (Hb) 75 g/L, povprečni volumen eritrocitov (PVE) 88 fL, število retikulocitov (Rt) 84 × 109/L), število levkocitov (L) in trombocitov (Tr) je bilo normalno. S citološkim pregledom punktata kostnega mozga smo ugotovili razrast celic rdeče vrste. V serumu je bila povečana koncentracija nekonjugiranega bilirubi- na (73 mmol/L). Direktni Coombsov test z monospecifičnim seru- mom za komplement C3d je bil pozitiven, titer hladnih aglutininov pri 4 oC pa 1:128.V serumu je bil prisoten tudi monoklonski IgM kapa v koncentraciji 9,6 g/L. Na podlagi laboratorijskih izsledkov smo zaključili, da ima bolnik avtoimunsko hemolitično anemijo, ki glede na imunološke značilnosti ustreza bolezni zaradi hladnih aglutininov (BHA). Bolnika smo pričeli zdraviti z glukokortikoidi. Ob tem se je razvil steroidni diabetes. Po mesecu dni smo zdravlje- nje opustili. Zaradi suma, da je BHA sekundarna, smo novembra 1996 in avgusta 1997 napravili biopsijo kostnega mozga. Poleg hiperplastične eritropoeze so bili obakrat prisotni pretežno nodu- larni limfoidni infiltrati. Ker zaradi pičlega bioptičnega vzorca imu- nohistokemična preiskava ni bila možna, ni bilo mogoče ugotovi- ti, ali je limfoidni infiltrat reaktivne narave ali gre za nizko maligni limfom. V nadaljnjem poteku smo opazovali postopno večanje vranice. Oktobra 1999 se je hemolitična anemija tako poslabšala, da je bila potrebna transfuzija eritrocitov. Vranica je bila tipljiva 6 cm pod rebrnim lokom. Povečal se je titer hladnih aglutininov (1:1024). Pri bolniku smo začeli zdravljenje s ciklofosfamidom (100 mg/dan), ki je trajalo do maja 2001. Ob ponovnem poslabšanju bolezni jeseni 2001 smo ponovili bio- psijo kostnega mozga. Tokrat smo z imunohistokemično preiska- vo ugotovili, da so limfoidni infiltrati limfomski (restrikcija lahkih verig kapa) in s tem potrdili sum, da gre za sekundarno BHA v sklopu nizkomalignega limfoma celic B. Ker ponovno zdravljenje s ciklofosfamidom ni bilo več učinkovito, potrebno pa je bilo redno zdravljenje s transfuzijami eritrocitov, smo se novembra 2001 odločili za splenektomijo. Izsledek histološke preiskave od- stranjene vranice je ustrezal limfoplazmacitnemu limfomu. Po sple- nektomiji je bolnik prejel prvi krog zdravljenja s klorambucilom (20mg na dan 5 dni). Ker se stanje ni popravilo in je bolnik ves čas potreboval nadomestno zdravljenje s transfuzijami, smo februarja 2002 začeli zdravljenje z rituksimabom. Laboratorijski izsledki pred pričetkom zdravljenja so bili: Hb 35 g/L, Tr 189 × 109/L, nevtrofilci (Ng) 1,6 × 109/L, limfociti 18,5 × 109/L s fenotipom CD19+, CD20+, IgM-kapa+. V serumu je bila koncentracija nekonjugiranega bili- rubina 30 µmol/L, LDH 8,8 µkat/L in monoklonskega IgM kapa 12 g/L. Bolnik je prejel rituksimab 375 mg/m2 intravensko enkrat na teden tri tedne zapored. Po tretjem odmerku rituksimaba je nastala tromboza v subklavijski veni, v kateri je bil vstavljen kateter. Zaradi možnosti, da je tromboza posledica zdravljenja z rituksima- bom, bolnik četrtega odmerka ni prejel. Po zdravljenju z rituksima- bom nismo opazovali izboljšanja hemolitične anemije, potrebe po transfuzijah so ostale nespremenjene. Ocenili smo, da je bilo zdravljenje z rituksimabom neučinkovito. Od junija do novembra 2002 smo bolnika zdravili s kemoterapijo po shemi VAD (vinkristin, adriamicin, deksametazon) 1-krat me- sečno. Od avgusta 2002 do septembra transfuzije niso bile potreb- ne. Nato pa je prišlo do napredovanja limfoma (povečanje jeter, limfocitoza 44 × 109/L) in poslabšanja hemolitične anemije s po- novno potrebo po transfuzijah. Primer 2 (sekundarna AIHA s toplimi in hladnimi protitelesi) 56-letnega bolnika so novembra 2002 napotili na pregled na Kli- nični oddelek za hematologijo v Ljubljani zaradi hude makrocitne anemije. Bolnik je navajal mesec dni trajajoče slabo počutje. Po- stal je tudi nekoliko rumen. S kliničnim pregledom smo ugotovili poleg bledice kože in subikterusa tudi povečano vranico (3 cm pod rebrnim lokom). V krvni sliki smo poleg anemije (Hb 63 g/L, MCV 100 fL, Rt 149 × 109/L) in blage nevtropenije (Ng 1,5 × 109/L) ugotovili tudi pomik do mieloicitov in 1% normoblastov (levkoeri- troblastna krvna slika). Direktni Coombsov test z monospecifič- nim serumom anti-IgA je bil pozitiven. Titer hladnih aglutininov pri +4 oC je bil 1:128 (termalna amplituda +20 oC). S histološkim pregle- dom biopsije kostnega mozga so ugotovili poleg hiperplastične eritropoeze tudi infiltracijo z limfoplazmocitnim limfomom. Infil- tracija je bila intersticijska in nodularna in je zavzela približno 1/3 kostnega mozga. Poleg povečane koncentracije nekonjugiranega bilirubina (31 µmol/L) in aktivnosti laktatdehidrogenaze (LDH, 8,17 µkat/L) sta bila v serumu prisotna tudi monoklonska imuno- globulina IgA kapa (11,4 g/L) in IgM kapa (6,1 g/L). Ocenjeno je bilo, da gre pri bolniku za sekundarno avtoimunsko hemolitično anemijo s toplimi in hladnimi protetelesi v sklopu limfoplazmocit- nega limfoma. Bolnik je prejel transfuzije eritrocitov in prvi krog kemoterapije VAD (vinkristin, adriamicin, deksametazon). Po od- pustu iz bolnišnice je nadaljeval zdravljenje z glukokortikoidi (me- tilprednizolon 32 mg/dan), prejemal je tudi tudi klorambucil. Apri- la 2003 so bile zaradi poslabšanja anemije ponovno potrebne transfuzije. Ker se anemija kljub povečanju odmerka glukokorti- koidov ni popravila (Hb 84 g/L, MCV 94,8 fL, Rt 47 × 109/L), smo se v maju 2003 odločili za zdravljenje z rituksimabom. Bolnik je prejel rituksimab 375 mg/m2 intravensko enkrat na teden 4 tedne zapo- red. Zdravljenje ni bilo neuspešno. Potrebe po transfuzijah se niso zmanjšale. Bolnik potrebuje transfuzije eritrocitov približno na 4 tedne. Primer 3 (primarna avtoimunska hemolitična anemija s toplimi protitelesi) 53-letnega bolnika smo novembra 1987 sprejeli v bolnišnico zara- di razjasnitve normocitne anemije. Bolnik se je 14 dni počutil utru- jenega. Ob sprejemu so bile vidne sluznice in koža blede. Prisoten je bil subikterus. V krvni sliki smo ugotovili: Hb 80 g/L, MCV 90 fL, Rt 249 × 109/L. Število trombocitov in bela krvna slika sta bila nor- I-57 malna. S citološko preiskavo kostnega mozga smo ugotovili raz- rast celic rdeče vrste. Direktni Coombsov test z monospecifičnim serumom anti-C3d je bil pozitiven. Titer hladnih aglutininov pri +4 oC je bil 1:16. Koncentracija nekonjugiranega bilirubina (32 µmol/ L) in aktivnost LDH (7,45 µkat/L) v serumu sta bili povečani. Scinti- grafija jeter in vranice je bila normalna. Glede na te izvide smo ocenili, da gre za idiopatično avtoimunsko hemolitično anemijo s toplimi protitelesi. Pričeli smo zdraviti z glukokortikoidi (prednizo- lon 1mg/kg telesne mase). Ker se je pri bolniku razvila steroidna psihoza, smo prenehali zdravljenje z glukokortikoidi in pričeli zdrav- ljenje s ciklofosfamidom (100 mg/dan). Ob takem zdravljenju je prišlo do porasta koncentracije Hb (136 g/L), znaki hemolize so izzveneli. Aprila 1990 smo zdravljenje s ciklofosfamidom prekinili. Oktobra istega leta je zaradi ponovnega zagona hemolitične ane- mije bolnik pričel zdravljenje s ciklofosfamidom. Dva meseca ka- sneje je prišlo do globoke venske tromboze na levi nogi, zaradi česar je bila uvedena antikoagulantna zaščita z marivarinom. Sep- tembra 1991 se je anemija ponovno poslabšala. Aprila 1992 smo na željo bolnika prenehali zdravljenje z ciklofosfamidom. Tega leta smo tudi določili življenjsko dobo bolnikovih eritrocitov, ki so jih označili s Cr 51. Življenjska doba eritrocitov je bila skrajšana. Tako označeni eritrociti se niso v večji meri kopičili v vranici. Zara- di zagona hemolize je bilo ponovno potrebno imunosupresivno zdravljenje leta 1996 in v zimi 1998/1999 ter 1999/2000. Decembra 2002 smo opazovali ponovno poslabšanje hemolitične anemije. Stanje se kljub zdravljenju s ciklofosfamidom ni izboljšalo. Potreb- ne so bile transfuzije na vsakih 14 dni. Marca 2003 smo pričeli zdravljenje z rituksimabom. Bolnik je prejemal rituksimab 375 mg/ m2 intravensko 1-krat tedensko 4 tedne zapored. Laboratorijski iz- ledki pred pričetkom zdravljenja so bili: Hb 76 g/L, MCV 93 fL, Rt 172 × 109/L, direktni Coombsov test z anti C3d pozitiven, titer hla- dnih aglutininov pri +4 oC 1:32, nekonjugirani bilirubin 53 µmol /L, LDH 9,4 µkat/L, haptoglobin < 0,1 g/L. Že po prvem odmerku ritu- ksimaba niso bile več potrebne transfuzije. Po zaključenem zdrav- ljenju smo opazovali postopno izzvenevanje hemolitične anemi- je. Septembra 2003 smo ocenili, da je dosežena remisija: Hb 144, PVE 86 fL, Rt 68 × 109/L, bilirubin in LDH sta bila v mejah normale. Coombsov test z anti C3d je ostal pozitiven. Remisija AIHA je bila prisotna tudi ob zadnjem pregledu v februarju 2004. Razpravljanje Tradicionalno razlikovanje med primarno BHA in sekundarno BHA zaradi limfatične novotvorbe je vprašljivo. V obeh prime- rih klon imunskih celic B izloča monoklonski IgM z lastnostjo hladnih avtoprotites (5). Celice klona v kostnem mozgu pri primarni BHA so CD20 in kapa pozitivne in izločajo mono- klonski aglutinin IgM kapa. Z natančnejšo histološko preiska- vo kostnega mozga se v polovici primerov primarne BHA ugo- tovi limfoplazmacitni limfom (6). Nekateri predlagajo, naj se diagnoza sekundarna BHA zaradi limfatične novotvorbe nana- ša le na primere z novotvorbo srednje ali visoke stopnje mali- gnosti, ki izloča monoklonski IgM lambda (7). Novotvorba se v teh primerih lahko prepozna in bolj kot kostni mozeg priza- dene druge limfatične organe. Ker je zdravljenje BHA z gluko- kortikoidi neuspešno, se zadnjih 30 let za zdravljenje BHA uporabljajo alkilirajoči citostatiki, predvsem klorambucil. Za- enkrat ni prepričljivih dokazov o učinkovitosti takšnega zdrav- ljenja. Slab odziv na zdravljenje s citostatiki je verjetno posledi- ca nizke proliferativne aktivnosti klona celic B in visoka biolo- ška aktivnost protiteles IgM. Rituksimab se sam ali v kombina- ciji s citostatiki uspešno uporablja za zdravljenje nekaterih CD20-pozitivnih novotvorb celic B (4). Glede zdravljenja BHA z rituksimabom so objavljena poročila o posameznih bolnikih in ena prospektivna raziskava (6–14). V prospektivni raziska- vi so zdravili 27 bolnikov in dosegli delni ali popolni odgovor pri polovici primerov. Odgovor je trajal 11 mesecev (medi- ana) (6). Do sedaj so opisali tudi en primer uspešnega zdrav- ljenja z rituksimabom pri bolniku s primarno AIHA s toplimi in hladnimi protitelesi (15). Pri nas zdravljenje z rituksimabom pri bolniku z BHA in bolniku z AIHA s hladnimi in toplimi pro- titelesi ni bilo uspešno. V literaturi ni podatkov o bolnikih z BHA, pri katerih rituksimab ni učinkovit. Predpostavljamo, da je uspešnost rituksimaba manjša pri bolnikih z večjim klonom celic CD20 (večja tumorska masa). To velja tudi za naša bolni- ka. Glede na delno uspešnost kasnejše kemoterapije pri pr- vem bolniku predpostavljamo, da bi bilo pri bolnikih z večjo tumorsko maso ustreznejše sočasno zdravljenje z rituksima- bom in kemoterapijo. Poročila o zdravljenju primarne AIHA s toplimi protitelesi z rituksimabom so še redkejša kot o BHA (16–18). Za razliko od BHA je pri tej vrsti AIHA zdravljenje s kortikosteroidi in sple- nektomijo pri večini bolnikov uspešno. Poročila o zdravljenju z rituksimabom se zato nanašajo le na bolnike, pri katerih je bilo zdravljenje z glukokortikoidi in imunosupresivno zdrav- ljenje s ciklofosfamidom ali klorambucilom neuspešno. O učin- kovitem zdravljenju z rituksimabom so poročali tudi pri bolni- kih s sočasno AIHA in avtoimunsko trombocitopenijo (Evanso- nov sindrom), in nekaterih sekundarnih AIHA (17, 19–24). Tudi pri našem bolniku z AIHA s toplimi protitelesi smo se odločili za zdravljenje z rituksimabom potem, ko je postalo imunosupresivno zdravljenje s ciklofosfamidom neuspešno. Veliki odmerki glukokortikoidov zaradi predhodne steroidne psihoze niso prihajali v poštev. Z rituksimabom smo dosegli remisijo AIHA, ki traja že 5 mesecev. Pri naših bolnikih med zdravljenjem z rituksimabom nismo opazovali večjih nežele- nih učinkov. Nastanek tromboze subklavijske vene, v katero je bil vstavljen kateter, bi težko pripisali infuzijam rituksimaba. Dejavnik tveganja je predvsem zagon hemolize. Zaključki Glede na podatke iz literature in naše izkušnje ocenjujemo, da je zdravljenje z rituksimabom sorazmerno varno za izbrane bolnike z AIHA. Sem sodijo predvsem bolniki z BHA, čeprav zaenkrat ni možno vnaprej napovedati, pri katerih bolnikih bo zdravljenje učinkovito. Za bolnike z BHA in večjo tumorsko maso bo morda primernejša kombinacija rituksimba s citosta- tiki. Za zdravljenje z rituksimabom so primerni tudi redki bol- niki z AIHA s toplimi protitelesi, pri katerih zdravljenje z glu- kokortikoidi in splenektomijo ni uspešno. Literatura 1. Packman CH. Acquired hemolytic anemia due to warm-reacting autoantibo- dies. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U eds. Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw Hill, 2001: 649–55. 2. Packman CH. Cryopathic hemolytic syndromes. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U eds. Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw Hill, 2001: 639–48. 3. Schwarts RS, Berkman EM, Silberstein LE. Autoimmune hemolytic anemia. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P. Hematology, Basic priciples and practice. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 611–30. 4. Boyle J, Elter T, Engert A. An overview of the current clinical use of the anti- CD20 monoclonal antibody rituximab. Annals of Oncology 2003; 14: 520–35. 5. Berentsen S, Bo K, Shammas FV, Myking AO, Ulvestad E. Chronic cold agglutinin disease of the “idiopathic” type is a premalignant or low-grade malignant lymphoproliferative disease. APMIS 1997; 105: 354–62. 6. Berentsen S, Ulvestad E, Gjertsen BT et al. Rituximab for primary chronic cold agglutinin disease: a prospective study of 37 courses of therapy in 27 patients. Blood 2004; 103: 2925–8. 7. Berentsen S, Tjonnfjord GE, Brudevold R et al. Favourable response to therapy with the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in primary chronic cold agglutinin disease. Br J Haematol. 2001; 115: 79–83. 8. Engelhardt M, Jakob A, Ruter B, Trepel M, Hirsch F, Lubbert M. Severe cold agglutinin desease successfully treated with rituximab. Blood 2002;100:1922– 1. 9. Zaja F, Russo D, Fuga G, Michelutti T, Sperotto A, Fanin R, Baccarani M. Rituximab in a case of cold agglutinin disease. Br J Haematol 2001; 115: 232– 2. 10. Gharib M, poynton C. Complete, long-term remission of refractory idiopat- hic cold agglutinin disease after Mabthera. Br J haematol 2002; 117: 248–9. 11. Pulik m, Benet P, Lionnet F, Touahri T. Treatment of primay chronic cold agglutinin disease with rituximab: maintenance therapy may improve re- sults. Br J Haematol 2002; 117: 889–9. MLAKAR U. ZDRAVLJENJE AVTOIMUNSKE HEMOLITIČNE ANEMIJE Z RITUKSIMABOM I-58 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I 12. Bauder F. Rituximab: a very efficient therapy in cold agglutinins and refrac- trory autoimmune haemolytic anaemia associated with CD20-positive, low grade non-Hodgkin’s lymphoma. Br J Haematol 2001; 112: 1085–6. 13. Mori A, Tamaru J, Sumi H, Kondo H. Beneficial effect of rituximab on primary cold agglutinin disease rerfractory to conventional therapy. Uer J Haematol 2002; 68: 243–6. 14. Sparling TG, Andricevic M, Wass H. Remission of cold hemagglutinin dise- ase induced by rituximab therapy. CMAJ 2001; 164: 1406–6. 15. Lee EJ, Kueck B. Rituxan in the treatment of cold agglutinin disease. Blood 1998; 92: 13490–1. 16. Morselli M, Luppi M, Potenza L et al. Mixed warm and cold autoimmune hemolytic anemia: complete recovery after 2 courses of rituximab treat- ment. Blood 2002; 99: 3478–9. 17. Ahrens N, Kingreen D, Seltsam A, Salama A. Treatment of refractory autoim- mune haemolytic anaemia with anti-CD20 (rituximab). Br J Haematol. 2000; 114: 244–5. 18. Shanafelt TD, Madueme HL, Wolf RC, Tefferi A. Rituximab for immune cyto- penia in adults: idiopathic thrombocytopenic purpura, autoimmune he- molytic anemia, and Evans syndrome. Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1340–6. 19. Zaja F, Iacona I, Masolini P et al. B-cell depletion with rituximab as treatment for immune hemolytic anemia and chronic thrombocytopenia. Haematolo- gica. 2002; 87: 189–95. 20. Gupta N, Kavuru S, Patel D, Janson D, Driscoll N, Ahmed S, Rai KR. Rituximab- based chemotherapy for steroid-refractory autoimmune hemolytic anemia of chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 2002; 16: 2092–5. 21. Chemnitz J, Draube A, Diehl V, Wolf J. Successful treatment of steroid and cyclophosphamide-resistant hemolysis in chronic lymphocytic leukemia with rituximab. Am J Hematol. 2002; 69: 232–3. 22. Zecca M, De Stefano P, Nobili B, Locatelli F. Anti-CD20 monoclonal antibody for the treatment of severe, immune-mediated, pure red cell aplasia and hemolytic anemia. Blood 2001; 97: 3995–7. 23. Hofer S, Hunziker S, Dirnhofer S, Ludwig C. Rituximab effective in a patient with refractory autoimmune haemolytic anaemia and CD20-negative multi- ple myeloma. Br J Haematol 2003; 122: 690–1. 24. Perrotta S, Locatelli F, La Manna A, Cennamo L, De Stefano P, Nobili B. Anti- CD20 monoclonal antibody (Rituximab) for life-threatening autoimmune haemolytic anaemia in a patient with systemic lupus erythematosus. Br J Haematol. 2002; 116: 465–7. 25. Corti P, Bonanomi S, Vallinoto C et al. Rituximab for immune hemolytic anemia following T-and B-cell-depleted hematopoietic stem cell transplanta- tion. Acta Haematol 2003; 109: 43–5.