Strokovni prispevek/Professional article
INTRASTROMALNI ROŽENIČNI OBROČKI (ICRS, OBROČEK KERAVISION, INTACS™): DVELETNO KLINIČNO SPREMLJANJE*
INTRASTROMAL CORNEAL RING SEGMENTS (ICRS, KERAVISION RING, INTACSTM):
CLINICAL RESULTS AFTER 2 YEARS
Josef Ruckhofer, Josef Stoiber, Egon Alzner, Günther Grabner
Landesklinik für Augenheilkunde und Optometrie, Landeskliniken Salzburg, Müllner Hauptstr. 48, Salzburg, Avstrija
Prispelo 2001-12-05, sprejeto 2001-12-10; ZDRAV VESTN 2002; 71: Supl. II: 45-9
Ključne besede: intrastromalni roženični obročki; ICRS; KeraVision obroček; Intacs™; kratkovidnost; stabilnost-rever-zibilnost-prilagodljivost
Izvleček - Izhodišča. Intrastromalni roženični obročki ICRS (IntacsTM, KeraVision, Inc.Fremont, Ca, ZDA) se uporabljajo za korekcijo nizke do srednje kratkovidnosti na Očesni kliniki Salzburg od leta 1996. Namen študije je bila ocena stabilnosti, reverzibilnosti in prilagodljivosti te nove metode.
Bolniki in metode. Poročilo se nanaša na rezultate 54 posegov - 30 oči z najkrajšim sledenjem 2 leti, na potencirano reverzibilnost (3 eksplantacije, od tega je bila za tem pri dveh opravljena fotorefraktivna keratektomija - PRK) inprilagod-ljivost (3 zamenjave).
Rezultati. Nobeno oko ni izgubilo več kot eno vrstico najbolje korigirane vidne ostrine (pri 14 od 30 oči seje ta celo izboljšala). 73% (22/30) oči je imelo vidno ostrino 1,0 ali več, 47% (14/30) oči pa 1,25 ali več. Po 2 letih je imelo 47% (14/30) oči želeno korekcijo znotraj ± 0,5 dioptrije (Dsph). Ni bilo značilnih med- ali poperativnih zapletov. Po odstranitvi ICRS se je refrakcija povrnila na predoperativne vrednosti znotraj ± 0,75 Dsph (MRSE) in ± 0,50 Dsph (povprečna keratometrija). Bolnikom po menjavi ICRS seje vidna ostrina izboljšala na 0,81,0, pridobili so 2 do 4 vrstice.
Zaključki. Po 2-letnem sledenju se zdi, da nudijo ICRS stabilno korekcijo za nizko in srednjo kratkovidnost. Poseg je do velike mere reverzibilen, potencialno prilagodljiv in ima minimalno tveganje. Eksplantaciji lahko sledi PRK z dobro vidno ostrino.
Key words: intrastromal corneal ring segments; ICRS; KeraVision ring; Intacs™; myopia; stability-reversibility-adjustability
Abstract - Background. Since 1996Intrastromal Corneal Ring Segments (Intacs™, KeraVision, Inc.Fremont, Ca, USA) have been used for the correction of mild to moderate myopia at the Salzburg Eye Clinic. Aim of this study was to evaluate the stability, reversibility and adjustability for this new method.
Patients and methods. Our experience and final results of 54 surgeries - 30 eyes with a minimum follow-up of 2years - as well as the potential reversibility (3 explantations, 2 of them followed by PRK) and adjustability (3 exchanges) are reported in detail.
Results. None of the eyes lost more than one line in BSCVA (in 14 of 30 eyes the BSCVA improved). 73% (22/30) eyes reached an UCVA of 1.0 or better, 47% (14/30) eyes of 1.25 or better. After 2years 47% (14/30) eyes were within ± 0.5Dsph of the attempted correction. We observed no significant intra-or postoperative complications. After ICRS removal the refractive data returned within ± 0.75 Dsph (MRSE) and ± 0.5 Dsph (mean keratometry) of preoperative values, respectively. Patients with an ICRS exchange obtained an improved visual acuity between 0.8 and 1.0, gaining between 2 to 4 lines.
Conclusions. With the follow-up period of 2 years the ICRS seem to provide a very stable correction of low to moderate myopia. The procedure is reversible to a large extent, potentially adjustable (within certain limits) and carries a minimal risk only. After explantation PRK can be performed with good visual results.
* Prevedla in priredila Branka Stirn-Kranjc, Očesna klinika Ljubljana, po Klin Monatsbl Augeheilk 2000; 261: 133-42.
Sl. 1. Biomikroskopska slika ICR, 340° Fig. 1. ICR, 340° biomicroscopically.
Sl. 2. ICRS z ovalnim prečnim rezom. Fig. 2. ICRS with oval transversal cut.
Uvod
Na Očesni kliniki Salzburg (Landesaugenklinik Salzburg) se od junija 1996 s strogimi indikacijami korigirajo nizke in srednje kratkovidnosti z intrastromalnimi obročki ICRS (Intacs KeraVision, Inc.Fremont, Ca, ZDA) (1-3). Imajo obročke petih moči od 0,25 mm do 0,45 mm s prehodi po 0,05 mm in območjem korekcije -1,3 do -4,5 Dsph. Predo-perativni astigmatizem ne sme doseči 1 dioptrije (Dcyl). ICRS so obročasti vsadki iz PMMA, ki se vgradijo v globoko roženič-no stromo. S tem se na periferiji roženice pridobi volumen, optični center roženice se splošči, kar omogoči znižanje kratkovidnosti do -4,5 Dsph.
Namen študije je bila ocena stabilnosti, reverzibilnosti in prilagodljivosti te nove metode po daljšem obdobju.
Bolniki in metode
Določena je bila nekorigirana vidna ostrina na daljavo, najboljša vidna ostrina na daljavo, korigirana z očali, očitna refrakcija in cikloplegična refrakcija (po 2-kratnem kapanju 1-odstotnih kapljic ciklopentolata v presledku 10 minut, meritev z avtomatskim refraktometrom 40 minut po prvem kapanju). Refrakcijske spremembe so bile izračunane z vektorsko analizo (4). Keratometrija je bila napravljena z avtomatskim refraktometrom Topcon KR 7630P, Topcon, Nizozemska, vi-deotopografija pa z novejšo napravo Keratron Optikon 2630, Italija, vedno s »true curvature« modusom. Do pisanja tega prispevka je bilo na Očesni kliniki Salzburg opravljenih več kot 60 implantacij ICRS, članek pa predstavlja 30 posegov s sledenjem vsaj 2 leti. Zajetih je 17 bolnikov (7 moških, 10 žensk, starih 22-43 let, povprečno 31 let), od tega je bilo 13 bolnikov operiranih obojestransko (presledek operacije med enim in drugim očesom je bil 3 mesece).
Po bolnikovih željah je poseg potekal v splošni anesteziji (22-krat) ali pa v lokalni anesteziji v kombinaciji s sedacijo (8-krat). Zapora rane je bila napravljena z dvema 11-0 nylonskima šivoma, le v dveh primerih s tremi. Pri prvih 25 operiranih očeh so bili šivi odstranjeni po 4 tednih, kasneje pa glede na poopera-tivni astigmatizem.
Medoperativna pahimetrija (DGH 2630, DGH Technology Inc., Exton, Pennsylvania, ZDA) je bila na mestu incizije povprečno 701 pm (SD: ± 36,5; min: 632 pm; max.: 767 pm), izračunana globina incizije je bila povprečno 474 pm (SD: ± 21,9; min:
430 pm, max.: 510 pm), kar ustreza načrtovani globini implan-tacije 68 % debeline roženice, ki mora biti natančno izmerjena zaradi individualne variacije. Srednji sferični ekvivalent pred posegom je bil za očitno refrakcijo (MR) -3,34 Dsph (SD: ±
0.73;	min: -2,0 Dsph, max: -4,75 Dsph). Srednja vrednost asti-gmatizma je bila + 0,31 Dcyl (SD: ± 0,28; min: 0,0 Dcyl, max.: + 1,0 Dcyl). Natančnejše vrednosti MR pred operacijo in 2 leti po operaciji ob implantaciji različnih ICRS prikazuje tabela
1.	ICRS je bil pri 3 očeh eksplantiran, pri drugih 3 pa zamenjan.
Tehnika operacije: natančneje opisana (2, 3). Roženica je v globokih stromalnih slojih intermediarne cone grajena lame-larno, kar omogoča vzporedno s površino krožno, tehnično možno enostavno dissekcijo. V tunel se vgrade zaprti obroči (z radialnim rezom za implantacijo) ali pa krajši segmenti obroča (sl. 1, sl. 2).
Rezultati
Varnost
Po dveh letih ni nobeno od 30 operiranih oči imelo slabše vidne ostrine za več kot eno vrstico z najboljšo korekcijo z očali. 13-krat je bila vidna ostrina za 1 vrstico boljša, enkrat celo za dve. Indeks varnosti (razmerje med srednjo najboljšo korigirano vidno ostrino na daljavo po posegu glede na stanje pred posegom) je tako znašal 1,13.
Uspešnost
Po 24 mesecih je 73% (22/30) operiranih oči imelo nekorigira-no vidno ostrino na daljavo 1,0 ali več, 47% (14/30) celo 1,25 ali več. Le eno oko je doseglo nekorigirano vidno ostrino le 0,4 (hipokorekcija - sferni ekvivalent Mr -1,37 Dsph). Indeks uspešnosti (razmerje med srednjo pooperativno nekorigira-no vidno ostrino in srednjo najboljšo predoperativno vidno ostrino, korigirano z očali) je bil po 2 letih 0,79. Potek nekori-girane in korigirane pooperativne vidne ostrine je prikazan na slikah 3, 4, 5.
Napovednost
Po 2 letih je imelo 47% (14/30) oči želeno refrakcijo ± 0,5 Dsph. Lestvica funkcije vida (Visual function score - FVS je nekorigirana vidna ostrina na daljavo 2 leti po posegu v povezavi s
Sl. 3. Najbolje korigirana vidna ostrina za daljavo (pridobitev/izguba) vrstic 24 mesecev po posegu v primerjavi s stanjem pred posegom (n = 30).
Fig. 3. Best corrected visual acuity (gain/loss) 24 months postoperatively in comparison to preoperative visual acuity (n = 30).
>1,75	¿lr0	>0,5	>0r63 Visussi
Sl. 4. Nekorigirana vidna ostrina 1. dan, 12 mesecev in 24 mes. po posegu (n = 30). Fig. 4. Uncorrected visual acuity day 1, 12 and 24 months postoperatively.
sferičnim ekvivalentom cikloplegične refrakcije) je prikazana na sliki 3. Skoraj dve tretjini (18/30) operiranih oči je imelo odličen FVS, 11/30 oči dober FVS (vidna ostrina 0,5-0,6), le v enem primeru pa le srednjega (vidna ostrina 0,4). Srednji, kirurško sproženi astigmatizem vseh ICRS je bil po 2 letih 0,38 Dcyl z osjo 92 ° (vektorska analiza). Pri nobenem očesu ni prišlo do iregularnega asti-gmatizma (tab. 1). Pri 9 od 30 bolnikov (30%) je prišlo do stika dela obročka na mestu, kjer bi bil urni kazalec na mestu pri 6. uri. Vzrok je bil kirurški stik obeh delov kanalov po prepariranju v in proti smeri urnega kazalca, kar je bilo zabeleženo pri 62 %. Pri primerjavi te skupine z drugo, kjer so segmenti ICRS obdržali razdaljo 5-30° (n = 21) in pri operativno induciranem astigmatizmu, ni bilo razlike (0,39 Dcyl/101° skupina s stikom obroča in 0,39 Dcyl/88° skupina brez stika obroča).
Stabilnost
Sprememba sferičnega ekvivalenta MR v primerjavi s časom pooperativnega obdobja 12 do 24 mesecev je bila pri 29/30 (97%) oči znotraj ± 0,5 Dsph, pri 24/30 (80%) oči celo znotraj ± 0,25 Dsph. Le v enem primeru je prišlo do spremembe 0,75 Dsph (od -0,375 Dsph na + 0,375 Dsph). Za to obdobje znaša srednja sprememba MR po vektorski analizi -0,04 Dsph + 0,05 Dcyl/21°.
Zapleti
V tej seriji bolnikov ni bilo klinično pomembnih med- ali pooperativnih zapletov. Opisane erozije (največ 2 x 2 mm) okoli šivov 1-2 dni so običajne. Večkrat se prve štiri tedne opazi epitelna infil-tracija v stromalni tunel (pri 1 očesu za skoraj 60 °), kar pa pri nadaljnjih mesečnih kontrolah ni bilo več videti. Kot posebnost velja omeniti, da pri teh bolnikih v tem roženičnem predelu ni bilo depozitov, v ostalih predelih kanala pa so bili klinično vidni. Ti mikrodepoziti nejasne geneze so bili sicer vidni v kanalu nazalno in/ali temporalno pri vseh očeh prve mesece. Na vidno ostrino niso vplivali, podobne spremembe so opisane tudi pri drugih roženičnih boleznih, refrakcijskih posegih (5-12). Depoziti in vezivni mostički od sprednje v zadnjo stromo v pozicijskih odprtinah
Sl. 5. Vidna ostrina brez in z najboljšo korekcijo (srednja vrednost ± SD) pri bolnikih z najmanj 24 meseci sledenja (n = 30).
Fig. 5. Uncorrected and best corrected visual acuity (mean ± SD) in patients with minimum 24 months of follow-up (n = 30).
Tab. 1. Srednje vrednosti predoperativne očitne refrakcije (MR), MR 24 mesecev po posegu in sprememba mR (vektorska analiza) z uporabo različnih obročkov ICRs.
Tab. 1. Medial preoperative refractive error (MR), MR after 24 months postoperatively and the change of MR (dMR) (vector analysis) with the use of different ICRS
power.
ICRS - moč n MR predop.	MR 24 mes. poop.	dMR
ICRS-power n MR preop.	MR 24 mths postop.	DMR
0,30+0,35 mm 7 -2,25 Dsph+0,11Dcyl/78° 0,40 mm	13 -3,17 Dsph+0,08Dcyl/10°
0,45 mm 10 -4,38 Dsph+0,34Dcyl/83°
-0,49 Dsph+0,41Dcyl/75° 2,00 Dsph+0,31Dcyl/74° -0,82 Dsph+0,44Dcyl/102° 2,28 Dsph+0,52Dcyl/101' -0,99 Dsph+0,70Dcyl/83° 3,40 Dsph+0,35Dcyl/84°
Zamenjava obročka
ICRS so bili zamenjani pri treh bolnikih, od 2 do 7 mesecev, povprečno po 3,7 meseca po posegu. Ob zadnjem pregledu po zamenjavi obročka je bila obakrat nekorigirana vidna ostrina 0,8-1,0, kar je za to skupino pomenilo izboljšanje za 2 do 4 vrstice. Pričakovani učinek pa je bil viden šele po 3-6 mesecih po zamenjavi obročka. Pri enem primeru je po 6 mesecih po operaciji prišlo do induciranega astigmatizma +1,57 Dcyl/ 72° MR z nekorigirano vidno ostrino 0,6. Po zamenjavi 0,40 mm ICRS z enako močnim 340° (polni ICRS z ohranitvijo 20° v predelu incizije) je prišlo do redukcije MR na -1,05 Dsph + 1,34 Dcyl/ 160°, po vektorski analizi, tako da se je nekorigirana vidna ostrina popravila na 1,0. Enkrat je bil obroček zamenjan zaradi hipokorekcije (preoperativna MR -3,25 Dsph +0,50 Dcyl/103 °, poopera-tivno pa MR -0,75 Dsph +1,0 Dcyl/110°, nekorigirana vidna ostrina pa 0,6), enkrat pa zaradi vaskularizacije v predelu incizije 2 meseca po implantaciji iz prej obstoječega panusa. V tem primeru je bil zamenjan ICRS 0,40 mm debeline z ločno dolžino 165° z ICRS 0,45 mm in 150°. Žile so izginile dva meseca po zamenjavi.
Sl. 6. Eksplantacija. A - regresija depozitov 10 dni in B - 3 mesece po odstranitvi
ICRS.
Fig. 6. Explantation of ICRS. A - regression of deposits 10 days andB - 3 months after
ICRS explantation.
so tudi pogosti. Možna razlaga po več mesecih je težka. Zaradi tega razloga zadnja poslana serija obročkov Intacs TM z dovoljenjem FDA ni imela spodnjih pozicijskih odprtin. Epitelijske ciste v predelu incizije so pogoste kljub skrbni adaptaciji Bow-manove membrane s posameznimi šivi, vendar večinoma ne napredujejo.
Prosta optična cona (horizontalni premer merjen ob koncu operacije) je bila povprečno 6,57 mm (min.: 6,0 mm, max.: 7,0 mm).
Pri natančnem spraševanju bolnikov o subjektivnih vidnih pojavih so ti večkrat navedli, da ostane obrobni del obročka dalj časa opazen, zlasti pri široki zenici zvečer in ponoči. Po nekaj mesecih so se te težave zmanjšale, v enem primeru pa je bilo zaradi tega potrebno obroček zamenjati.
Eksplantacija
ICRS so morali biti odstranjeni pri 3 bolnikih (6, 7 in 16 mesecev po posegu) povprečno po 9,7 meseca. Vzroki za to so bili v enem primeru zaradi hipokorekcije (-1,5 Dsph, visus 0,4), v drugem nezadovoljstvo bolnika (bleščanje in razpršitev svetlobe v temi, bolnik je bil poklicno vezan na nočno vožnjo, podnevi je bila njegova nekorigirana vidna ostrina 1,0), pri tretjem pa kirurško povzročen astigmatizem (očitni +1,27 Dcyl/75 °, keratometrično pa +1,12 Dcyl/71 °, visus 0,6 brez korekcije). Vsi obročki so bili zlahka odstranjeni v lokalni kap-ljični anesteziji. Izgubila se je najbolje korigirana vidna ostrina z očali, refrakcija se je pomaknila blizu prvotni (MR znotraj ± 0,75 Dsph, povprečna keratometrija znotraj ± 0,5 Dcyl). Dvakrat je bila 6 oziroma 4 mesece po odstranitvi obročka napravljena fotorefrakcijska keratektomija PRK (hitri keratom, abla-cijska cona 6 mm). S celjenjem ni bilo težav v nobenem primeru. Obakrat je bila dosežena nekorigirana vidna ostrina 1,0. Depoziti so po treh mesecih izginili, nežna obročasta brazgotina po kolabiranem kanalu obročka je bila po nekaj mesecih vidna le biomikroskopsko (sl. 6).
Razpravljanje
Nova tehnika implantacije PMMA obročkov v globljo periferno roženično stromo za korekcijo nizke do srednje kratkovidnosti je po letih razvijanja (13-19) in iste skupine ciljnih bolnikov pravi tekmec PRK in LASIK. Njene prednosti so, da ostane optična cona nedotaknjena, roženična struktura pa nebistveno oslabljena. Sedaj je tudi edina metoda, pri kateri se pozitivna asferičnost roženice ohrani (20), kar pripomore k dosegu presenetljivo dobre nekorigirane vidne ostrine tudi takrat, ko se ciljna korektura popolnoma ne doseže. Poleg tega je ta metoda glede na refraktivni učinek potencialno reverzibilna in znotraj določenih meja tudi prilagodljiva. Sprememba re-frakcijskega učinka z zamenjavo obročka je bila uspešna kasneje kot pričakovano. Z večjo skupino bolnikov bo potrebno dokazati, ali bi zgodnejša zamenjava obročka (po 4-6 tednih) dala podobne rezultate.
Eksplantacije in zamenjave obročka v 5% se ujemajo z ameriško študijo II/III fazo (21). Rezultati tudi kažejo, da je tudi po odstranitvi obročka možno brezhibno izvesti PRK brez zapletov s celjenjem. Po srednje dolgem obdobju - 2 leti je tudi jasno, da je refraktivni učinek po implantaciji ICRS stabilen. Učinkovitost te metode, zlasti pri debelih obročkih (0,40 in 0,45 mm), kaže pri tej skupini bolnikov na variabilnost ciljne korekcije. Kako na to vpliva naklonski kot v predelu implantacije ICRS (naklonski kot ICRS je 34°), bodo pokazale nadaljnje raziskave.
Nekorigirana vidna ostrina na daljavo pri teh bolnikih po 2 letih (73% je videlo 1,0 ali več) je primerljiva z rezultati faze II/ III raziskave iz ZDA, po kateri je imelo tako dobro vidno ostrino 76% (271/385) s tem, da so v njihovih primerih korigirali le kratkovidnost od -1,0 do -3,0 Dsph z obročki 0,25 do 0,35 mm (21). Hoh in sodelavci poročajo o 82-odstotnem uspehu (25/ 29) pri bolnikih, ki so po 1 letu brez korekcije videli 1,0 ali bolje (povprečni sferični ekvivalent pred posegom -3,34 Dsph, obročki 0,25 do 0,45 mm (1).
Prve tri mesece po implantaciji so še nihanja vidne ostrine, sledi pa stabilnost.
Vidne težave ponoči so prisotne predvsem pri bolnikih s širokimi zenicami. Zato se svetuje predoperativno merjenje zenice s pupilometrom, npr. Colvard, Oasis Medical, Kalifornija, ZDA. Tako naj bi bolnikom s širino zenice > 6,5 mm pri skoto-pičnih pogojih svetovali (zlasti posebni poklici) glede primernosti implantacije.
Pri vseh očeh te raziskave so bili prvih 3-6 mesecev po posegu vidni depoziti v kanalu obročka. Pogostnost in intenzivnost teh odlaganj se s časom in debelostjo obročka zmanjšuje. Izvor in sestava teh depozitov sta še neznana. Poroča se tudi o dnevnih nihanjih refrakcije po implantaciji ICRS (14). Zvečer naj bi bila kratkovidnost višja, vendar z večjo stabilnostjo kot pri neoperiranem kontralateralnem očesu.
Razvoj
Z novimi in drobnejšimi inštrumenti (dissektorska vodilna lopatica, dissektorji v smeri in proti urnemu kazalcu) bo omogočeno boljše prepariranje kanala. Začetna incizijska dolžina bo tudi lahko skrajšana na 1,2 mm z dissektorji 0,9 mm. Tako bo potreben tudi 1 šiv manj. Tudi priprava začetnega vstopnega kanala bo za tkivo prijaznejša z dvojno propelersko kljukico.
Izpopolnjeni obročki s spremembo debeline (0,50 mm) bodo lahko razširili področje korekcije, njihovo stanjšanje (0,21 mm) in podaljšanje na 165° - vendar brez haptike (vodi k motnjam celjenja) bo učinkovitejše. Sprememba heksagona-le na ovalni rez z ohranjenim naklonskim kotom na roženico bo lahko zmanjšala bleščanje pri široki zenici in morda tudi depozite. Tudi sprememba snovi obročka (mehkejše, injekcijska) bi lahko vodila k širšim območjem korekcije. Prvi brazilski rezultati nakazujejo upanje, da tudi krajši obročki do določene meje lahko popravijo miopni astigmatizem do določene meje, enako kot incizija v osi astigmatizma. Implan-tacija ICRS s T-incizijo tudi lahko korigira astigmatizem (1). Kratek čas se ICRS uporablja tudi po hipokorekciji LASIK ali PRK, kjer zaradi tankega centralnega dela roženice obstoji nevarnost keratektazije pri ponovnem takem posegu. Zanimivo pri tem je, da sicer po hipokorekciji LASIK nastanek negativne asferičnosti roženice vodi ponovno do pozitivne asferič-nosti (22). Daljše sledenje bo pojasnilo, ali je potrebno za taka stanja razviti nove normograme ali pa veljajo tudi za korekcije tankih roženic po LASIKU enaka korekcijska območja. Prav tako bo daljši opazovalni čas pripomogel ugotoviti, ali je mogoče korigirati blažje oblike keratokonusa z ICRS (tempo-ralna incizija, implantacija obročka zgoraj in spodaj) in v kolikšni meri bo tako možno zmanjšati potrebo po keratoplasti-ki ali se ji celo izogniti. Prva kratkoročna opazovanja kažejo, da pri potrebni keratoplastiki predoperativna eksplantacija ICRS omogoči zaceljenje kanala v stromi roženice, kar omogoči izbiro večjega transplantata roženice. Druge skupine poročajo o implantaciji ICRS brez uporabe va-kumskega sesalnega obroča (23). Možna je tudi uporaba t. i. »perioptičnih« implantatov, kjer se v roženico implantira 4 tanke obroče po 90° blizu optične osi, kar omogoča korekcijo višje kratkovidnosti (24, 25).
Z implantacijo obročka ICRS Intacs je bila uspešno in stabilno korigirana nižja do srednja miopija predstavljene skupine bol-
nikov v času dveh let. Velike prednosti te metode so reverzi-bilnost in prilagodljivost refrakcijskega učinka, varnost, ohranjena pozitivna asferičnost in prosta optična cona roženice.
Literatura
1.	Höh H, Rehfeldt K, Görges W. Der intrakorneale Ring zur Myopie-Korrektur - die erste reversible Alternative in der refraktiven Chirurgie. Contactologia 1999; 21: 172-91.
2.	Ruckhofer J, Alzner E, Grabner G. Der intrastromale korneale Ring (KeraVi-sion Ring, ICR, ICRS) - Eine neue, reversible Methode zur Korrektur der niedrigen Myopie. Entwicklung, kritischer Vergleich mit RK, PRK, eigene refraktive Ergebnisse und Nebenwirkungen der ersten 25 Eingriffe. Spektrum Augenheilkd 1997; 11: 247-54.
3.	Ruckhofer J, Alzner E, Grabner G. Der intrastromale korneale Ring Segmente (ICRS, KeraVision Ring). Einjahresergebnisse der ersten 25 Eingriffe. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998; 213: 147-53.
4.	Thibos LN, Wheeler W, Horner D. Power vectors: An application of Fourier analysis to the description and statistical analysis of refractive error. Optom Vis Sci 1997; 74: 367-75.
5.	Assil KK, Quantock AJ, Barrett AM, Schanzlin DJ. Corneal iron lines associated with the intrastromal corneal ring. Am J Ophthalmol 1993; 116: 350-6.
6.	Fink AM, Gore C, Rosen ES. Corneal changes associated with intrastromal corneal ring segments. Arch Ophthalmol 1999; 117: 282-2.
7.	Grabner G. Eine neue, zentrale, epitheliale Eisenablagerung nach Epikera-tophakie zur Korrektur höhergradiger Myopie. Klin Monatsbl Augenheilkd 1987; 190: 424-7.
8.	Koenig SB, McDonald MB, Yamaguchi T, Friedlander M, Ishii Y. Corneal iron lines after refractive keratoplasty. Arch Ophthalmol 1983; 101: 1862-5.
9.	Krueger RR, Tersi I, Seiler T. Corneal iron line associated with steep central islands after photorefractive keratectomy. J Refract Surg 1997; 13: 401-3.
10.	Probst LE, Almasswary MA, Bell J. Pseudo-Fleischer ring after hyperoptic laser in situ mileusis. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 868-70.
11.	Seiler T, Holschbach A. Central corneal iron deposit after photorefractive keratectomy. Ger J Ophthalmol 1993; 2: 143-5.
12.	Twa MD, Karpecki PM, King BJ, Linn SH, Durrie DS, Schanzlin DJ. One-year results for the phase III investigation of the KeraVision Intacs. J Am Optom Assoc 1999; 70: 515-24.
13.	Burris TE. Intrastromal corneal ring technology: results and indications. Curr Opin Ophthalmol 1998; 9: 9-14.
14.	Holmes-Higgin DK, Burris TE, Asbell PA, Durrie DS, Schanzlin DJ. Topographic predicted corneal acuity with intrastromal corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15: 324-30.
15.	Krueger RR, Burris TE. Intrastromal corneal ring technology. Int Ophthal Clin 1996; 4: 89-106.
16.	Nose W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfort R Jr. Intrastromal corneal ring: 12-month sighted myopic eyes. J Refract Surg 1996; 12: 1-28.
17.	Nose W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort R Jr. Intrastromal corneal ring - one year results of first implants in humans: a preliminary nonfunctional eye study. Refract Corneal Surg 1993; 9: 452-8.
18.	Quantock AJ, Kincaid MC, Schanzlin DJ. Stromal healing following explantation of an ICR (Intrastromal Corneal Ring) from a nonfunctional eye. Arch Ophthalmol 1995; 113: 208-9.
19.	Tran DB, Zadok D, Carpenter M, Korn TS, Twa M, Schanzlin DJ. Intraocular pressure measurment in patients with intrastromal corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15: 441-3.
20.	Holmes-Higgin DK, Baker PC, Burris TE, Silvestrini TA. Characterization of the aspheric corneal surface with intrastromal corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15: 520-8.
21.	Asbell PA, Ucakhan OO, Durrie DS, Lindstrom RL. Adjustability of refractive effect for corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15: 627-31.
22.	Grabner G, Ruckhofer J, Tratter C, Alzner E. Der intrastromale corneale Ring (KeraVision Ring, ICR, ICRS). Eine moderne Methode zur Korrektur der geringen Myopie. Wien Med Wschr 1997; 147: 309-21.
23.	Nagy Z, Krasznai G, Modis L Jr, Sefcsik I, Furka I, Miko I. Intrastromal corneal ring, a new refractive surgical technique to decrease myopia. Experimental and clinical results. Acta Chir Hung 1997; 36: 248-50.
24.	Bisantis C, Bisantis F. Intrastromal segmental perioptic implants for high myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: S 998 (4571).
25.	Midena E, Bisantis C, Bisantis F, Valenti F, Provenzano F, Mancini A. Visual performance and visual side effects after insertion after corneal intrastro-mal perioptic implants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: S 74 (338).