OBSEVANJE VSEGA TELESA PRI BOLNIKIH Z ANAPLASTicNIM MIKROCELULARNIM KARCINOMOM BRONHIJA 
Zwitter M., B. Jereb 
Izvlecek. Sedem bolnikov z lokaliziranim anaplasticnim mikrocelular­nim karcinomom bronhija in 4 bolnike z razširjeno boleznijo smo zdravili z obsevanjem primarnega tumorja, simptomatskih metastaz in z obsevanjem vsega telesa na telekobaltu 2-3 krat tedensko po 15 rad do skupne doze 100-200 rad. V skupini z lokalizirano boleznijo je bilo poprecno preživetje 8 mesecev, med bolniki s hematogenimi metastazami ob sprejemu pa 4 mesece. 5 bolnikov je bilo med ob­sevanjem vsega telesa brez težav, ostali so tožili za splošnim slabim pocutjem. Objektivno smo pri vecini bolnikov videli zmerno levko­penijo in/a1i trombocitopenijo z najnižjimi vrednostmi 2-4 tedne po lmncanem obsevanju. V teku 1 meseca po koncu obsevanja nam ni umrl noben bolnik. Pri 3 bolnikih, ki so umrli z levlmpenijo ali trorn­bocitopenijo lahko depresijo hematopoeze pripišemo tudi invaziji ma­lignoma v kostni mozeg, ki smo jo dokazali v vseh treh primerih. 
UDK 616.233-006.6:615.849.l 
Deskriptorji: radiologija, bronhialne novotvorbe, karcinom, radiotera­pija, radioterapija doziranje, komplikacije 
Radiol. lugosl., 2; 185-192, 1977 
L J 
Uvod. -Ob spoznanju, da velik del V tem porocilu bomo opisali samo rakavih bolnikov podleže bolezni zaradi frakcionarno obsevanje vsega telesa. En­diseminacije procesa, so nastali prvi po­kratno obsevanje vsega telesa z visoko skusi »sistemske« -na celo telo usmer­dozo in s transplantacijo kostnega moz­jene terapije. V prvem desetletju tega ga (20, 21), frakcionirano obsevanje trupa stoletja so prvic poskusili z obsevanjem in proksimalni delov okoncin (16), obse­vsega telesa kot najstarejšim nacinom si­vanje ene in nato še druge polovice tele­stemske citostaticne terapije. Med obe­sa (8) se uporabljajo pri druga-.:nih indi­ma vojnama je bilo obsevanje vsega tele­kacijah in z drugacnimi ucinki, zato jih sa dobro poznano in se je kot Teschen­tukaj samo omenjamo. dorfova metoda v Evropi oziroma Heub­Indikacije za obsevanje vsega telesa so leinova terapija v Ameriki uporabljala za kronicna limfaticna levkemija ter malig­zdravljenje bolnikov z napredovalnimi ni ne-Hodgkinovi limfomi z izjemo histi­malignim:i limfomi in levkemijami (4). Za­ocitnega limfoma (19). Pri teh boleznih je radi odkritja kemicnih citostaticnih sred­primerjalna študija s slucajnim izborom stev je po letu 1945 obsevanje telesa pad­med obsevanjem vsega telesa in polike­lo v pozabo; leta 1964 ga je ponovno upo­moterapijo s ciklofosfamidom, vinkristi­rabil Johnson (12). V zadnjih petih letih nom in pronisonom (COP) pokazala ne­nam številne objave (4, 10, 11, 12, 14, 18, signifikantno boljše rezultate v korist si­
19) pricajo, da si stara metoda zopet išce stemske radioterapije, pri cemer imajo 
svoje mesto. ti bolniki prednost tudi zato, ker ni po­trebno vzdrževalno zdravljenje (3). Obse­
razumeti kot konkurencno metodo, tem­vec kot obogatitev naoinov zdravljenja. Prav za bolezni, ki smo jih našteli med indikacijami je namrec znacilno, da je moc z razlicnimi sredstvi -z obseva­njem, z monokemoteraprijo, s polikemo­terapijo ali celo samo s kortikosteroidi -pri vecini bolnikov dose.::i remisijo bo­lezni ob prvem sprejemu. Terapevt je v zagati ob prvem ali drugem relapsu bo­leZJni, ko nima vec ucinkovitega zdravlje­nja. Obsevanje vsega telesa se lahko upo­rabi kot prva terapija ali pa kasneje po neuspehu citostatikov. 
Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani se je obsevanje vsega telesa uporabilo pvi nekaj bolnikih z levkemijami kmalu po letu 1945. V letu 1976, ko smo ga po­novno uvedli v zdravljenje, se je na ta nacin zdravilo 6 bolnikov z malignimi ne­Hodgkinovimi limfomi, 14 bolnikov z anaplasticnim mikrocelularnim karcino­mom bronhija in 3 bolniki z drugimi tipi pljucnega karcinoma. Pri bolnikih s kar­cinomom bronhija so enkratno obsevanje vsega telesa že poskusil'i. Doza je bila 100-200 rad, zaradi boljše hematološke tolerance so v polovici primerov izvedli avtotransplantacijo kostnega mozga in na 
r
podlagi izkušenj s 13 tako zdravljenimi bolniki trdijo, da je bilo preživetje -signi­fikantno daljše (srednje preživetje 193 dni) kot v primerljivi skupini 15 samo simptomatsko zdravljenih bolnikov (sred­nje preživetje 32 dni,
) (20). Pri bolnikih z anaplasticnim mikrocelularnim karcino­nomom bronhija smo tokrat prvic preiz­kušali metodo frakcionarnega obsevanja vsega telesa. Pri tem nas je vodilo spo­znanje, da gre za zelo senzibilen, hkrati pa zelo maligen tumor, ki zgodaj meta­stazira (4, 6, 9) in v vecini primerov pri­pelje do smrti bolnika razsoj bolezni, ne pa primarni tumor. Niti kirurgija, niti lo­kalna radioterapija, obe usmerjeni na primarni tumor, bolnika ne ozdravita; s takim zdravljenjem navaJaJO enoletno preživetje 5-20 '%, srednje (mediano) 
prež,ivetje pa 150-230 dni (1, 7, 15, 17). Za preprecitev in zdravljenje metastaz so poizkušali s sistemsko kemoterapijo in z nekaterimi citostatiki so dosegli obcasne rem'isrije. Najboljše uspehe so imeli s kombinacijo ciklofosfamid, vinkristin, metotreksat in pronison (5). S to kombi­nacijo so dosegli remisijo ali stagnacijo bolezni pri 85 '% bolnikov, vendar je bilo povprecno trajanje remisije le dva mese­ca in pol in stranski toksicni u-':inki so bili znatni. Enoletno preživetje bolnikov, zdravljenih z lokalnim obsevanjem in kombinirano citostaticno terapijo je 24­44 '%, srednje preživetje pa okrog 300 dni (5, 7, 17). Izhajajoc iz slicnosti v morfo­logiji, klinicnemu poteku in radiosenzi­bilnosti med malignimi limfomi ne-Hodg­kinovega tipa in anaplasticnim mikroce­lularnim karcinomom bronhija smo tudi pri tej bolezni sklenili preizkusiti zdrav­ljenje z obsevanjem vsega telesa. V pri­merjavi s kemoterapijo smo pricakovali manj stranskih toksicnih posledic in pa boljši ucinek na eventualne možganske metastaze. Citostatiki namrec ne preha­jajo skozi hemato-encefalno bariero in zato se mnogim bolnikom med zdravlje­njem s citostatiki pojavijo metastaze v možganih. 
Pregled bolnikov in metode dela. ­V casu od l. 2. do 31. 7. 1976 je bilo na Onkološki inštitut prvic sprejetih 22 bol­nikov z mikroskopsko potrjeno diagnozo anaplasticnega mikrocelularnega karcino­ma pljuc. Samo citološki pregled sputu­ma nam ne zadoš·.::a za opredelitev tipa karcinoma. Od 22 bolnikov smo j'ih izbra­
li 14 za obsevanje vsega telesa, upošteva­je bolnikovo splošno kondicijo in njegov pristanek na nov nacin zrdavljenja. 11 boln•ikov je pri obsevanju vsega telesa prejelo skupno dozo vsaj 100 rad in ti bodo v tem porocilu podrobneje obravna­vani. Pregled bolnikov nam kaže tabela l. Po klinicnem pregledu ob sprejemu smo bolniku naredili krvne in biokemicne pre­
Obsevanje vsega telesa pri bolnikih z anaplasticnim ... 187 

Tabela 1 -Osnovni podatki za 11 bolnikov z anaplasticnim mikrocelularnim karcinomom bronhija, ki smo jih zdravili z obsevanjem vsega telesa 
iskave, rtg pregled pljuc, sc'intigrame ske­leta, možgan, jeter, scintigram vsega tele­sa z Ga67 , punkcijo kostnega mozga, do­datne preiskave pa po simptomatiki, da bi tako ugotovili razširjenost bolezni. 
Bolnikom smo obseval'i primarni tu­mor in v primeru simptomatike tudi od­daljene metastaze na telekobaltu 5 krat -tedensko po 200 rad do tumorske doze 3000 rad ali z biološko ekvivalentno dozo. Tehniko obsevanja vsega telesa smo po­vzeli po Johnsonu (12). Bolnik sedi na stolu s prucico pod nogami, s komolci na kolenih in dlanmi cez ušesa ter se obseva z boka, z obeh strani isti dan. Razdalja med izvorom in sagitalno ravnino bolni­ka je 380 cm (slika 1). Obsevalni cas izra­cunamo iz enacbe: 
kjer je: 
t obsevalni cas za dozo D v (min) STD razdalja od izvora do sagitalne rav­nine bolnika v (cm) 
D doza za frakcijo obsevanja v (rad), definirana na sredino najvecjega premera n1edenice 
Do(so) doza v casovn•i enoti (dose rate) pri razdalji 80 cm in polju 14 X 14 cm v tekocem mesecu v (rad/min) 
TAR tumor-air ratio, ki ga od.:itamo iz grafikona (glej Johnson, 10), potem ko smo bolniku izmerili premer me­denice. 
Bolnikom smo obsevali vse telo 2-3 krat tedensko z dnevno dozo 15 rad do 
skupne doze 100-200 rad. Ker bi bilo pri 
STD2 
802 X Do(so) X TAR 
X D 

Slika 1 -Položaj bolnika, aparata in celice ionizacijskega dozimetra pri obsevanju vsega telesa na telekobaltu 
mu, smo izracunano dozo preverjali z me­ritvami vstopne in izstopne doze na liniji najvecjega premera medenice. Izmerjene vstopne doze odstopajo od izracunanih za najvec ±3'%, izstopne pa za ± 12 %-
Rezultati. -Nacrtno preiskovanje je odkrilo oddaljene metastaze pri 4 od 11 bolnikov. Pri dveh od teh bolnikov je bil že pri klinicnem pregledu postavljen sum na razsoj bolezni, pri dveh (šlo je za me­tastaziranje v kostni mozeg) pa ne. Pri opisovanju ucinkovitosti novega nacina 
zdravljenja bomo skupini z lokalizirano in z razširjeno boleznijo opisali loceno. Med 7 bolniki z domnevno lokalizirano boleznijo je po zdravljenju pri vseh bo­lezen ponovno napredovala -pri treh na pljucih, pri ostalih pa so se pojavile metastaze. Srednje trajanje prostega in­tervala od zacetka zdravljenja do pro­gresa bolezni je 5 mesecev, srednje preži­vetje pa 8 mesecev. Po kratkem prostem intervalu in preživetju izstopa v tej sku­pini bolnik B. S., št. protokola l. Pri tem bolniku je bila klinicna slika ob spreje­mu sumljiva na metastaze v kosteh in kostnem mozgu, vendar smo uspeli meta­staze dokazati šele med zdravljenjem. 
Med 4 bolniki z oddaljenimi zasevki so bili 3, ki smo jim dodatno lokalno obse­vali samo pljucni tumor. V nobenem od teh primerov nismo videli stagnacije ali remisije metastaz. cetrtemu bolniku smo dodatno lokalno obsevali tudi možganske metastaze; pri njem smo nove zasevke odkrili po 3 mesecih. Povpre.::no preživet­je te skupine bolnikov je 4 mesece. 
Pri opisovanju komplikacij bomo obe skupini obravnavali skupaj. 5 bolnikov je bilo med obsevanjem vsega telesa brez težav, ostali so tožili za splošnim slabim pocutjem, pomanjkanjem apetita in nav­zejo. Objektivno po obsevanju vsega tele-• sa razen depresije hematopoeze nismo opazovali patoloških sprememb. V 5 pri­merih smo zabeležili levkopenijo med 350 in 2200 l/mm3 . Pri dveh od teh bolni­kov (B. S., št. protokola 1 in Z. A., št. protokola 20) je imela levkopenija, pove­zana z bilateralno pnevmonijo v enem primeru in s pljucno aspergilozo v dru­gem ter obakrat ob progresu pljucnega tumorja in njegovih metastaz svoj delež pri smrti bolnika. Pri 8 bolnikih smo opazovali trombocitopenijo z vrednostmi med 7000 in 70.000 Tr/mm3 . Ta se je kli­nicno pokazala pri enem bolniku z moc­nejšimi hematomi po injekcijah, pri dru­gem pa s hudo hemoptoe ter neposredno 
pred smrtjo s krvavitvijo iz ušes in nosa. obsevanja, v dveh prime1ih pa šele cez Tudi pri tem bolniku (V. B., št. protoko­2 in 4 mesece. la 26) smo pred smrtjo opazovali progres Pri enem od treh bolnikov s hudo de­tumorja na pljucih in v jetrih. V perifer­presijo hematopoeze smo že pred zdrav­ni krvni sliki nismo v nobenem primeru ljenjem v aspiratu kostnega mozga od­zasledili znakov okvare eritropoeze. Naj­krili maligne celice, pri ostalih dveh pa nižje vrednosti so levkociti in trombociti je bila maligna •infiltracija kostnega moz­dosegli povprecno 2-4 tedne po koncu ga dokazana post mortem pri obdukciji. 
_ 


ime in priimek: __ B_. S_. _št.protokola : _1 _____ _ 
obsevanje vsega telesa  tran sfuzije  
l  u,  IH Hl  '  JH  Hi  
teden: 1  2  3  4  5  6  7  8  9 10  



status 

klinicni znaki· f.brilis 
hematotoksicnosti 

' . 
navzeJG ­
drugi toksicni pojavi 

ime 1n priimek F.V. št. protokola : _15 _____ _ 
obsevanJe vsega telesa 
H +U +UH 
teden: 1 2 3 4 5 6 7 8 g 10 11 

klinicni znaki hema t ot o ks i c nost i 

drugi toksicni pojavi navze;o 
Slika 3 -Krivulja krvne slike bolnilrn F. V., št. protokola 15. 
Diskusija. -Na osnovi izkušenj z 11 bolniki ni mogoce ugotoviti ucinkovitosti obsevanja vsega telesa pri zdravljenju bolnikov z anaplasticnim mikrocelular­nim karcinomom bronhija. Po enem letu je bil še živ en bolnik; srednje (mediano) preživetje naše serije bolnikov je 145 dni, povprecno preživetje pa 180 dni. Ta re­zultat lahko primerjamo s podatki o pre­živetju bolnikov, ki so bili zdravljeni sa­mo z lokalnim obsevanjem ali pa še s kombinirano citostaticno terapijo, kot smo jih navedli v uvodu. Nov nacin zdravljenja ni mnogo spremenil maligne­
Obsevanje vsega telesa pri bolnikih z anapiasticnhn ... 
ga poteka bolezni. Vzrok za to je lahko v premalo radikalnem lokalnem zdravlje­nju -imeli smo tri primere recidiva primarnega tumorja -in v režimu obse­vanja vsega telesa. Enkratna doza 15 rad je najbrž za anaplasfr::ni mikrocelularni karcinom premajhna, da bi znatno priza­dela odstotek preživelih celic, pogosto po­navljanje tega postopka pa pomeni vse vecjo okvaro regenerirajocega se kostne­ga mozga in s tem zniža najvecjo skupno dopustno dozo. 
Ob tem smo opazovali nesorazmerno hude primere depresije hematopoeze. Levkopenij v tako hudi obliki avtorji, ki so na slicen nacin kot mi obsevali bolni­ke z malignimi limfomi, ne opisujejo. Naša razlaga je, da je bil kostni mozeg pri naših bolnikih cešce prizadet zaradi infiltracije z malignimi celicami; to smo dokazali v vseh treh primerih s hudo de­presijo hematopoeze. Ta razlaga je toliko bolj sprejemljiva, ker smo opažali v teh primerih padajoce vrednosti levkocitov in/ali trombocitov še po dveh do štirih mesecih po koncu obsevanja. Glede tok­sicnosti obsevanja vsega telesa torej ka­žejo naše izkušnje, da je potrebna poseb­na previdnost pri bolnikih z invazijo ma­lignoma v kostni mozeg. Pregled aspira­tov kostnega mozga (pregledata naj jih hematolog in citolog) pred zdravljenjem je nujen za varno vodenje terapije. Temu bi kazalo dodati še enega od testov funk­cionalne rezerve kostnega mozga, od ka­terih je test z deksametazonom (2) za bol­nika še najmanj neprijeten. 
Zakljucek. -Na podlagi naše sicer majhne skupine 11 bolnikov se nakazuje, da režim obsevanja vsega telesa, ki se uspešno uporablja pri bolnikih z malig­nimi limfomi, ni tako uspešen tudi pri anaplasticnem mikrocelularnem karcino­mu bronhija. Pri tem, ko vemo, kako sla­bo prognozo imajo bolniki s tem tipom pljucnega karcinoma, nas dosedanji slabi uspehi ne smejo odvrniti od iskanja no­vih poti zdravljenja. 

Zahvala. -Za pomoc pri obsevanju vsega telesa gre naša zahvala VISJim rentgenskim tehnikom Elviri Mrovlje, Di­ki Morelj i,n Radu Poženelu, prav tako pa tudi dr. ing. Marku Habicu. 
Summary 

TOTAL BODY IRRADIATION IN PATIENTS 
WITH SMALL-CELL CARCINOMA 
OF THE LUNG 

Seven patients with localized small-cell carcinoma of the lung and 4 patients with disseminated disease were treated by radia­tion to the primary tumor, to the sympto­matic metastases and to the whole body, the latter treatment b':!ing administered on a Co-60 unit, 15 rads 2-3 times a week to a total dose of 100-200 rads. The mean survi­val of patients with localized tumor was 8 month, of those with disseminated disease 4 month. Five patients tolerated the treat­ment without symptoms, the main compla­int in the other 6 was malaise. Most pati­ents reacted with moderate leukopenia and thrombocytopenia with the lowest levels 2-4 weeks after treatment. No patient died within one 111011th of treatment. 3 patients died of bone marrow depression, atributab­le -in each case to the trnnor invasion of the bone marrow. 
Literatura 
l. Beling U., J. Einhorn: Radiotherapy for carcinoma of the lung. Acta Radio! (Ther) 3: 281-286, 1965. 

2. Bohinjec J.: Test funkcije kostnega mozga z deksametazo,nom. Disertacija. In­terna klinika Medicinske fakultete v Ljub­ljani, 1971. 
3. Canellos G. P., V. T. DeVita, R. C. 
Young et al.: Therapy for advanced lym­
phocytic lymphoma. A preliminary chemo­
therapy (CVP) and intensive radiotherapy. 
Br J Cancer 31, Suppl II: 474-480, 1975. 
4. 
Chaffey J. T., D. S. Rosenthal, G. Pin­kus et al.: Advanced lymphosarcoma trea­ted by total body irradiation. Br J Can­cer 31, Suppl II: 441-449, 1975. 

5. 
Eagan R. T., L. H. Maurer, R. J. For­cier et al.: Combination chemotherapy and radiation therapy in small cell carcinoma of the lung. Cancer 32: 371-379, 1973. 

6. 
Eagan R. T., L. H. Maurer, R. J. For­cier et al.: Small cell carcinoma of the lung: staging, paraneoplastic syndromes, treatment, and survival. Cancer 33: 527-532, 1974. 



7. 
Fess W., N. Schmidt, H.-J. Schmidt­Hermes: Fri..ihergebnisse einer zytostatischen Zusatzbehandlung zur radio1ogischen Hoch­volttherapie des inoperablen kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Strahlentherapie 148: 560-563, 1974. 

8. 
Fitzpatrick P. J., W. D. Rider: Half Bory Radiotheapy. Int J Radition Oncol Biol Phys 1: 197-207, 1976. 

9. 
Hansen H. H., F. M. Muggia: Staging of inoperable patients with bronchogenic carcinoma with special reference to bone marrow exarnination and peritoneoscopy. Cancer 30: 1395-1401, 1972. 

10. 
Johnson R. E.: Management of genera­lized malignant lymphomata with »syste­mic« ,radiotherapy. Br J Ca.ncer 31, Suppl II: 450-455, 1975. 

11. 
Johnson R. E.: Remission induction 


r
and remission duration with prinary radio­therapy in advanced lymphosarcorna. Can­cer 29: 1473-1476, 1972. 
12. 
Johnson R. E.: Total body irradiation (TBI) as primary therapy for advanced ly­mphosarooma. Cancer 35: 242-246, 1975. 

13. 
Johnson R. E., G. T. O'Conor, D. Levin: 


Primary management of aclvanced lympho­sarcoma with radiotherapy. Cancer 25: 787­791, 1970. 
14. Kazem I.: Total Body Irradition in the Management of Malignant Lymphorna. Ra­diologia Clin 44: 457-463, 1975. 
15. 
Laing A. H., R. J. Berry: Treatrnent of small-cell carcinorna of bronchus. Lancet 1: 129-132, 1975. 

16. 
Loeffler R. K., M. R. Puterbaugh: The therapeutic use of fractionated subtotal body irradition. Am J Roentgenol 123: 170­178, 1975. 

17. 
Nixon D. W., R. W. Carey, H. D. Suit et al.: Combination chemotherapy in oat cell carcinoma of the lung. Cancer 36: 867-872, 1975. 

18. 
Quasim M. M.: Total body irradition in non-Hodkgin lymphoma. Strahlentherapie 149: 364-367, 1975. 

19. 
Quasirn M. M.: Total body irradition in non-Hodgkin lymphorna and its effect on bone marrow and peripheral blood. Strah­lentherapie 153: 232-235, 1977. 


20. Seanger E. L., E. B. Silberstein, B. 
Aron et al.: Whole body and partial body radiotherapy of advancecl cancer. Arn J Ra­diol 117: 670-685, 1973. 
21. Thomas E. D., H. L. Lochte, J. H. Can­non et al.: Supralethal whole body irradiat­ion and isologous marrow transplantation in man. J Clin Invest 38: 1709-1716, 1959. 
\ 
Naslov avtorja: Matjaž Zwitter, zdravnik, Onkološki i11štitut, Vrazov trg 4, 61000 Ljub­ljana.