INSTITUT ZA RENTGENOLOGIJO UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER V LJUBLJANI
LIJECENJE CISTE BUBREGA S ALKOHOLOM
RENAL CYST: TREATMENT WITH ALCOHOL
Surlan M., Pavcnik D., Sustersic J., Obrez l.
Abstract—A technique for therapeutic managemant of renal cysts by absolute ethanol is described. In 50 patients indications and clinical results are discussed. Following the treatment, 66 % of patients were asymptomatic, 20 % improved significantly and 14 % remained unchanged. There was a positive effect in 52 % of treated hypertensive patients. Judging by the results of isotopic function tests, the retention index and the relative clearance remained unchanged, the intrarenal hyppuran transit and elimination improved following the procedure.
No adverse effects of treatment were noted on the kidney. Percutaneous alcohol ablation of symptomatic renal cyst is a simple, safe and effective method of treatment.
UDC: 616.61-006.2-085
Key words: kidney cystic alcohol ethyl-therapeutic use Orig. sci. paper
Radiol. lugosl. 21 (4) 361-364, 1987
Uvod — Etiologija običajne ciste bubrega nije poznata. Javlja se češce u odraslih osoba, naročita poslije pedesete godine. Diagnostika se vrši rentgenom, ultrazvukom i kompjutorizira-nom tomografijam 1. Cista bubrega nije uvjek bez štetnog utjecaja, kao lokalno tako i sistemski (slika 1). Simptomatske ciste u našoj ustanovi liječimo perkutanom drenažam i lokalnom aplikacijam 95 % alkohola za sprječavanje recidiva.
Pretpostavljamo, da alkohol trajno inhibira se-krecijsku sposobnost endotela ciste, a njena fibrozna kapsula sprječava njegovo štetno dje-lovanje na okolni parenhim. Da bi se u ovo uvje-rili vršimo kontrolne preglede ultrazvukom, a kod skupine bolesnika smo ocjenjivali klinički uspjeh i funkciju bubrega izotopskom metodom.
Materija! i metoda — U razdoblju od tri godine liječili smo 119 cista kod 103 bolesnika perkutanom drenažam i lokalnim davanjem 95 % alkohola. Metoda je slična onoj kod perkutane ne-frostomije, a izvodimo je pomocu ultrazvuka (slika 1). U cistu uvedemo tanak katetar tipa pig tail po Seldinger-ovoj tehnici ili još jednostavnije kada su udruženi igla i katetar. lzpražnjenu cistu iznutra anesteziramo s 4—6 ml 1 % Xylocaina. prije davanja alkohola, da spriječimo eventualni bol. Nakon odstranjivanja Xylocaina u cistu apli-
ciramo 95 % alkohol u količini približno 1/1 O aspiriranog sadržaja ciste. Alkohol odstranimo nakon 10—15 minuta. Kontrolne preglede vršimo ultrazvukom nakon 6 mjeseci i godinu dana.
Skupini od 50 bolesnika smo anketam i pregledom zdravstvene dokumentacije ocjenjivali klinički uspjeh, a kod 23 bolesnika smo gama kameram i računarom poslije aplikacije standardne doze 131 — J hipurata napravili scinti-grafiju i odredivali separatni klirens pojedinog bubrega prije i najmanje 6 mjeseci poslije zah-vata. Globalnu funkciju bubrega smo ocjenjivali retencijskim indeksom hipurata, rad svakog bubrega posebno s klirenskim učešcem, intrare-nalnim tranzitom i eliminacijskim indeksom. Rezultate smo statistički vrednovali Wilcoxonovim testom.
Indikacije i kontraindikacije — Kliničke indikacije se vide iz tabele 1. Bol u ledima ili pod desnim rebranim lukom je imalo 45 (90 %) bolesnika. Dizuričke teškoce je imalo 11 (22 %) bolesnika. Kronično patološku mokracu je imalo 17 (34 %) bolesnika. Urinarnu infekciju 7 (14 %) bolesnika. Hipertenziju su imala 22 bolesnika iako sama za sebe nije bila indikacija za liječenje ciste bubrega. Za ovaj način liječenja povoljne su simptomatske solitarne i multiple obične
Received: August 17, 1987 — Accepted: September 1, 1987
361
Šurlan M. et al.: Liječenje ciste bubrega s alkoholom
Indikacije za liječenje Indications for treatment
Bol u ledima i u pasu	45 bol.
Flank pain	45 pts.
Dizurija	11 bol.
Dysuria	11 pts.
Patološki urin	17 bol.
Positive urin analysis	17 pts.
Urinarna infekcija	7 bol.
Urinary infection	7 pts.
Arterijska hipertenzija	21 bol.
Arterial hypertension	21 pts.
Tabela 1 — Kliničke indikacije za liječenje ciste bubrega s alkoholom kod 50 bolesnika. Table 1 — Clinical indications for treatment of renal cyst by alcohol in 50 patients.
b — Katetar uveden u cistu c — Aspiracija sadržaja d — Aplikacija alkohola e — Aspiracija alkohola f — bubreg bez ciste nakon 6 mjeseci
b — Catheter in renal cyst
c — Aspiration of fluid d — Injection of the alcohol e — Aspiration of the alcohol - At six month follow — up: No cyst in kidney
Slika 1a — Ultrazvučni prikaz ciste bubrega
Fig. 1a — Treatment of renal cyst by guidence of ultrasound
362
Radiol. lugosl. 21 (4) 361-364, 1987
Šurlan M. et al.: Liječenje ciste bubrega s alkoholom
retention i ndex J'11 h ipp
relative clearance of J '"pah
CVST IC KIDNEY
CONTRALAT KIDNEY
			Hh
4-			
14J		« O	K
<		m	<
BEFORE AFTER
Slika 2 — Indeks retencije in relativni klirens 131 J-hipu-rana (x ± se) se nisu signifikantno promjenili poslije liječenja
Fig. 2 — The retention index and the relative clearance of 131 J-hyppuran (x se) renain unchanged following treatment
Tmax peak transit t ime of J'"'
CYSTIC KIDNEY
min
CONTRALAT KIDNEY
Slika 3 — Vrijeme maksimalne koncentracije 1 J-hi-
purana (x± se x) je postalo krace poslije liječenja Fig. 3 — The time tor maximum concentration of 131J — hyppuran improved following treatment
elimination index
CYSTIC KIDNEY	CONTRALAT KIDNEY
Slika 4 — Indeks eliminacije J-hipurana (x±se x). Eliminacija hipurana je postala brža u liječenom bu-bregu
Fig. 4 — The elimination index of 131J-hippuran (x± se x) improved in kidney following treatment
ciste, najčešče veče od 3 cm, i velike simpto-matske ciste kod policističnog bubrega. Multilokulare ciste s debelim septumima nisu prikladne za taj način liječenja. Težu koagulopatiju treba prije zahvata korigirati.
Rezultati i komplikacije — Recidiva ciste i si-gnifikantnih komplikacija nije bilo. U 8 % sluča-jeva nadene su manje cističke formacije, za koje nismo uvjek sigurni, da Ii predstavljaju ostatak ciste, novu cistu ili ranije nedijagnosticiranu cistu. Položaj »ostatka« ciste odgovarao je položaju liječene ciste u 2 %o bolesnika. Klinički rezultati kod 50 pregledanih bolesnika su vidni u tabeli 2. Bez teškoča su bila 33 (66 %o) bolesnika. Manje teškoče je imalo 10 (20 %o) bolesnika. Bez subjektivnih i objektivnih promjena je bilo 7 (14 %o) bolesnika. Pozitivan efekt na hipertenziju je bio kod 11 (52 %o) bolesnika s hipertenzijom.
Usporedivanje rezultata prije i poslije liječenja ukazuje na to, da se retencijski indeks hipurata nije promjenio (x±SE. = pred zahvatom 0,59± 0,02 i poslije zahvata 0,61 + 0,01). (slika 2). Kli-rensko učešče bubrega s cistom je bilo manje od učešča kontralateralnog bubrega prije liječenje (42 ± 2 %o), a poslije njega se nije značajnije pro-mijenilo (42,8 ± 2 %o) (slika 2). lntrarenalni tranzit hipurata kod bubrega s cistorn bio je prije liječenja duži (8,96± 1,08 minute) nego kod dru-gog bubrega (6,14± 0,57 minute; p 0,01). Poslije liječenja je intrarenalni tranzit hipurata bubrega s cistorn postao krači (6,67 ± 0,92 minute; p 0,05) i nije se više značajnije razlikovao od intrarenal-nog tranzita hipurata u bubregu suprotne strane (slika 3). Indeks eliminacije hipurata je prije liječenja pokazivao sporije izlučivanje u bubregu s cistorn (1,7 ±0,18), nego u suprotno ležečem bubregu (2,25± 0,23; p 0,01). Na kontrolnom pregledu je bilo izlučivanje liječenog bubrega brže (1,99 ±0,17; p 0,05). (slika 4).
Diskusija — Perkutani terapeutski pristup cisti bubrega je u nešto starijoj literaturi u sjeni dija-gnostičke punkcije. Smatralo se, da je dovoljno, da se poslije oduzimanja materijala za cistološki pregled, cista izprazni i u nju aplicira malo vodo-topnog kontrastnog sredstva. O učestalnosti recidiva poslije ovakovog načina liječenja izvješ-tavanju Walquist — Grumstated 1966 (7), i Raskin i sur. 1975 (5). Raskin smatra, da se cista ne ponovi jedino ako se za vrijeme punkcije stijena ciste toliko povrijedi, da se spontano prazni u okolicu. Vec 1939 je Fish (3) u dvije ciste dao 50 % dekstrozu, da bi spriječio recidiv po aspira-ciji. Vestby 1967 (6) i Raskin 1975 (5) nakon dija-gnostičke aspiracije u cistu daju Pantopaque i
%
a
10



Radiol. lugosl. 21 (4) 361-364, 1987
363
Šurlan M. et al.: Liječenje ciste bubrega s alkoholom
registriraju 50% smanjenje volumena ciste na-kon 4 godine. Zachrisson 1982 (8) u cistu daje Bismut fosfat (BiPO4), koji postepeno smanjuje sekrecijsku sposobnost endotela ciste. Panto-paque i Bismut u cisti ostaju trajno, izazivaju u njoj upalni proces i stvaraju granulome. Bean (1) je 1981 g. opisao način liječenja ciste s perkuta-nom drenažam uz upotrebu 95% alkohola. Alkohol ostaje u cisti samo 10—15 minuta, bez upalnog procesa i neprijatnog febrilnog stanja.
Preuzeli smo ovaj način liječenja s tim, da smo količinu apliciranog alkohola prilagodili veličini ciste. Na ovaj način smo izbjegli recidive kod velikih cista, koje je imao Bean.
Kod postavljanja indikacija smo se oslanjali na kliničku sliku i morfološki nalaz. Kada je u klinič-kom nalazu postojao samo bol u ledima i pod rebranim lukom, zahvat smo izvršili samo ako je cista bila veca od 5 cm i ako su bili izključeni drugi moguci uzroci bola. Kada je klinički po-stojala obstruktivna uropatija, uroinfekcija i dizu-rija, a morfološki nalaz govorio je, da je najvjero-vatnije torne uzrok cista, njena veličina nije imala presudno značenje za zahvat.
Ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija su sigurne metode u diijagnostici bubrežne ciste (4). Kod atipčnih cista upotrebljavamo arteriografiju, dijagnostičku punkciju i u posebnim primjerima kiruršku eksploraciju. Morfološki uspjeh li-ječenja je bio praktično potpun, dok su klinički simptomi ostali nepromijenjeni kod 14% boles-nika. Kod ovih bolesnika uskladivanje klinike i morfologije nije bilo uspješno, cista nije bila uzrok tegobama. Medu pregledanim bolesnicima' je bilo 42 % hipertoničara, što je dosta viši po-stotak u uporedbi s ostalom populacijom. Sanacija ciste je imala povoljan efekt na arterisku hipertenziju kod 52% hipertoničara. Ovdje nije bila dokazivana reninska aktivnost.
Nepromijenjena globalna funkcija i nepromi-jenjen klirensni odnos medu bubrezima prije i poslije sanacije cista govore, da se kroničnom kompresijom i hipoksijom alterirani nefroni ne poprave poslije dokompresije. Do sličnog rezultata na policističnim bubrezima odraslih je došao Bricker i suradnici 1975 g. (2).
Očuvana globalna funkcija i očuvani klirensni odnos medu bubrezima nam potvrduje, daje bila pravilna predpostavka, o zaštitnoj ulozi fibrozne kapsule ciste, pred štetnim utjecajem alkohola na parenhim bubrega.
Skracivanje vremena intrarenalnog tranzita hipurata i njegova brža eliminacija poslije sanacije ciste pokazuje, da je prestao pritisak na funkcionalne strukture bubrega, što ima povoljan terapeutski, a naročito profilaktični efekt.
Ovaj dio funkcionalne ocjene potvrduje pravilnost naših kliničkih indikacija.
Zaključak — Perkutana drenaža simpto-matske ciste bubrega s lokalnom aplikacijom 95% alkohola je sigurna, jednostavna i efektna metoda liječenja. Ekonomski je opravdana, jer se može izvoditi ambulantno, a hospitalizacija ako je potrebna nikada nije duža od 24 sata. Ne zahtijeva dužu odsutnost s radnoga mjesta.
Sadržaj
Opisana je tehnika liječenja ciste bubrega s alkoholom. Analizirali smo indikacije i kliničke rezultate kod 50 bolesnika. Bez teškoca poslije liječenja je bilo 66 % bolesnika. Manje teškoce je imalo 20 %, a bez efekta je bilo liječenje kod 14 % bolesnika. Iz skupine s arterijskom hipertenzijom efekt je bio kod 52 % liječenih.
Izotopske pretrage su pokazale, da se globalna funkcija bubrega i separatni klirensni odnos nije mjenjao s Iječenjem. Lječeni bubreg je imao poslije lječenja brže vrijeme maksimalne koncentracije i eliminacije. Zaključili smo, da bo-lesnik od lječenja ima korist lokalno i sistemski, a da alkohol ne djeluje štetno na parenhim bubrega.
Literatura
1.	Bean W . J.: Renal cysts . Treatment with alcohol . Radiology 138 : 329 1981.
2.	Bricker N . S., and Patton J. F: Renal function studies in polycystic disease of the kidneys: with observations of the effects of surgical decompression. N. Engl .J.Med. 25; 6212, 1957.
3.	Fish G. W: Large solitary serous cyst of the kidney. J. Amer . med . Ass . 112 : 514, 1939.
4.	McLennan B. L. et al.: CT of the renal cyst. Is cyst aspiration necessary? Amer. J. Roentgenol . 133: 671, 1979.
5 . Raskin M. M. et al: Effect of intracystic Pantopa-que on renal cysts . J. Urol. 114: 678, l975.
6.	Vestby G . W: Percutaneous needle-puncute of renal cysts . New method in therapeutic management. Invest. Radiol. 2: 449, 1967.
7.	Wahlquist L. and Grumstedt B: Therapeutic effect of percutaneous puncture of simple renal cyst. Acta chir . scand . 132 : 340, 1966.
8.	Zachrisson L: Simple renal cysts treated with bismuth phosphate at the diagnostic puncture . Acta Radiol. Diagnosis 23 : 209, 1982.
Adresa: Miloš Šurlan, Institut za rentgenologiju, UMC Ljubljana 61000, Zaloška 7
364
Radiol. lugosl. 21 (4) 361-364, 1987