DELOVANJE URI – SOČA V ČASU PANDEMIJE COVID-19 MANAGING THE URI – SOČA IN LJUBLJANA DURING THE COVID-19 PANDEMIC doc. dr. Metka Moharić, dr. med. 1,2 1 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana 2 Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana Poslano: 2. 5. 2021 Sprejeto: 3. 5. 2021 Avtorica za dopisovanje / Corresponding author (MM): metka.moharic@mf.uni-lj.si UVOD Pandemija COVID-19 je močno zarezala v delovanje zdravstve- nega sistema in celotne družbe in tudi v delovanje Univerzite- tnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča (URI – Soča). 31. 12. 2019 je Kitajska obvestila Svetovno zdravstveno organizacijo (SZO) o novi bolezni, ki so jo kas- neje poimenovali COVID-19 (koronavirusna bolezen 19) in jo povzroča koronavirus SARS-CoV-2. Na začetku smo dogajanje na Kitajskem spremljali v medijih z upanjem, da se bo zgodilo enako, kot se je zgodilo z epidemijo SARS, ki jo je povzročil virus SARS-CoV-1. Ko se je COVID-19 razširil po vsem svetu in ko so začele prihajati alarmantne novice iz sosednje Italije, je postalo jasno, da se ji ne bomo mogli izogniti. SZO je 11. 3. 2020 razglasila pandemijo, naša država pa je epidemijo razglasila 16. 3. 2020. Ukrepi v URI - Soča ob prvem valu epidemije Prvo izobraževanje v zvezi z novo boleznijo smo v URI-Soča izvedli 14. 2. 2020. Obravnavali smo interni protokol ukrepov v naši ustanovi ob obravnavi pacienta z verjetno okužbo z novim ko- ronavirusom 2019 – NCOV , kot se je imenoval takrat. Izpostavilo se je marsikaj nedorečenega, predvsem kako prepoznati pacienta s COVID-19, saj so bili opisani zgolj prehladni znaki, takrat pa smo bili tudi globoko v obdobju velikega števila okužb dihal. Povzetek Pandemija COVID-19 je močno zarezala v delovanje zdravstvenega sistema in celotne družbe in tudi v delova- nje Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča (URI – Soča). Pri organizaciji dela smo morali slediti odredbam in odlokom vlade ter Ministrstva za zdravje in priporočilom Nacionalnega inštituta za varovanje zdravja. Pri tem smo morali biti iznajdljivi, zato smo v delo začeli vključevati tudi telerehabilitacijske postopke. Epidemija je okrnila delovanje naše ustanove, a programe smo kljub temu skušali izvajati v čim večjem obsegu ob izvajanju ukrepov. Realizacija bolnišničnih programov je bila slabša od predvidene, medtem ko smo ambulantno in izobraževalno dejavnost celo presegli. Rezultati torej kažejo, da smo bili kljub oviram zelo uspešni, skoraj zagotovo pa so še rezerve v sodobnih tehnologijah, ki jih bomo morali še izkoristiti. Ključne besede: COVID-19; organizacija dela; epidemija Abstract The COVID-19 pandemic has severely affected the functioning of the health care system and society as a whole, as well as the functioning of the University Rehabilitation Institute in Ljubljana. When organising the work, we had to follow the orders and instructions of the government and the Ministry of Health, as well as the recommendations of the National Institute of Public Health. We had to be resourceful, so we started including telerehabilitation services in our work. The epidemic has curtailed the operation of our Institute, and we have tried to follow the programs as much as possible while implementing the measures. The implementation of hospital programs was below the expectations, while we even exceeded the outpatient and educational activity. The results therefore show that we have been very successful despite the obstacles, and there are almost certainly still reserves in modern technologies that we will have to take advantage of. Key words: COVID-19; work organisation; epidemic Moharić / letnik XX, supl. 1 (2021) 62 Zaradi predvidenega protokola smo morali v ustanovi priskrbeti ustrezno osebno varovalno opremo (OVO), ki so jo sestavljale maske FFP3, vodoodbojni plašči in vodotesna očala. Žal te opreme že v tistem obdobju na trgu ni bilo; uspeli smo sestaviti deset po- polnih kompletov OVO, s katerimi smo nato pričakali razglasitev epidemije. Zaradi pomanjkanja opreme je bilo izobraževanje o pravilni uporabi te opreme okrnjeno, omejeno zgolj na opazovanje drugih oziroma ogledovanje videoposnetkov. Ker je oblačenje in slačenje te opreme veščina, je jasno, da tak način izobraževanja ni zadosten in večina je še vedno upala, da nam te opreme ne bo treba uporabiti. 27. februarja 2020 je imela prvi sestanek koordinacijska skupina URI-Soča, ki je prevzela nalogo sprejemanja in izvajanja ukrepov v primeru potrjenega primera okužbe z novim koronavirusom. V letu 2020 je imela skupina skupno 56 sestankov, ob tem pa še veliko število dopisnih, telefonskih in drugih posvetovanj, povezanih z odločitvami. Prvo intenzivno obdobje delovanja skupine je bilo tik pred razgla- sitvijo epidemije, saj je bilo treba redno spremljati odločitve vlade ter priporočila Nacionalnega inštitut za javno zdravje (NIJZ). Prvi ukrepi so bili usmerjeni predvsem v delovanje ambulantne službe ter izvedbo izobraževanj. Mesec marec je tradicionalno mesec s polnim zamahom izobraževanj na vseh ravneh, od študentov do tradicionalnih strokovnih izobraževanj, ki jih organizira URI-Soča ali druge organizacije v naši ustanovi. Z 9. 3. 2020 je prišlo do popolne prekinitve vseh izobraževanj za zunanje udeležence. Drugo težavo nam je povzročila dostopnost in odprtost ustanove. Slednje je bila naša težava že v preteklosti, opozarjali smo na veliko število vhodov. Tako smo morali 9. 3. 2020 uvesti zgolj eno vstopno točko v ustanovo. Odločitev je sprva spravljala v nejevoljo veliko število ambulantnih pacientov, saj se je njihova pot do ambulant in terapevtskih prostorov precej podaljšala. Veliko jih je stalo pred zaprtimi vrati krajše poti in z nejevero zrlo v napise na vratih. Na vstopni točki smo v skladu s priporočili uvedli preverjanje zdravstvenega stanja obiskovalcev ustanove. Tretja organizacijska težava v tem začetnem obdobju je bila odločitev o delovanju ambulant. Sprejeli smo odločitev, katere od naših dejavnosti niso tako nujne za izvajanje, da bi jih lahko postopno odpovedali in glede na situacijo kasneje ponovno začeli izvajati. Odločitve o delovanju ambulant so se spreminjale skoraj iz ure v uro, dokler nismo dobili informacije o vsebini odredbe vlade (1), zaradi katere smo morali z ambulantno dejavnostjo čez noč popolnoma prenehati. Od 16. 3. 2020 je tako deloval zgolj bolnišnični del, še ta v okrnjeni obliki, saj smo z 12. 3. 2020 odpustili paciente, ki so zaključili z rehabilitacijo ali so bili blizu zaključka, da smo lahko sledili motu »#ostani doma«. Oddelek za (re)habilitacijo otrok smo lahko popolnoma zaprli, sčasoma sta se združila Oddelek za rehabilitacijo pacientov po poškodbah, s perifernimi živčnimi okvarami in revmatološkimi obolenji in Oddelek za rehabilitacijo pacientov po amputaciji. Nekoliko kasneje so se združevali tudi vsi trije nevrološki oddelki. Hospitaliziranim pacientom smo tako nudili neokrnjeno rehabilitacijo, terapevtske ukrepe smo organizirali tudi čez vikend, saj domov pacienti niso smeli, prav tako so bili prepovedani obiski in odsotnosti čez vikend. Pojavile so se težave z odpuščanjem hospitaliziranih pacientov v domove za starejše občane (DSO) in domov, ker storitve pomoči na domu niso delovale. Ob epidemiji pa so ljudje še vedno obolevali in se poškodovali. Z nejevero smo spremljali informacije v medijih, da se ljudje še bolj intenzivno ukvarjajo z ekstremnimi športi, ni jih zadržala niti omejitev gibanja na občine. Pojavljale so se prve informacije o večji pojavnosti družinskega in drugega nasilja. Oddelki v akutnih bolnišnicah so se počasi polnili, pacientov pa ni bilo možno poslati na nadaljevanje zdravljenja oziroma rehabilitacijo. V tem obdobju smo intenzivno spremljali objave v literaturi, iz katerih smo poskusili izluščiti, kako naj bi bilo delo v rehabilitacijskih ustanovah organizirano, saj tako stanje ni moglo trajati v nedogled. Prekinitev rehabilitacije je lahko za ljudi prav tako škodljiva kot prekinitev zdravljenja. Prav veliko uporabnih objav nismo našli (2), morali smo se znajti po svoje. Spremljali smo tudi priporočila, ki so jih pripravile druge stroke. Preko razširjenega strokovnega kolegija za fizikalno in rehabilitacijsko medicino (RSK za FRM) smo prosili za pripravo ustreznih navodil. Prve sprejeme iz akutnih bolnišnic smo vzpostavili 25. 3. 2020 preko t.i. »sprejemno-izolacijskega oddelka«, na katerem so veljali strogi ukrepi za preprečevanje okužbe s SARS-CoV-2. Rehabilitacijski ukrepi so bili na tem oddelku prav tako omejeni, izvajali so se lahko le v pacientovi sobi. Po tednu dni na tem oddelku smo nato pacienta premestili na oddelek, na katerega je glede na bolezen ali poškodbo tudi sodil. Tak način sprejemanja smo lahko opustili 18. 5. 2020. Takrat je bilo tudi sproščeno ponovno sprejemanje pacientov neposredno od doma. Ker so v ustanovo pričele prihajati napotnice za pregled z oznako »zelo hitro«, smo morali najprej organizirati tudi ukrepe tele- rehabilitacije. Vse napotnice smo natančno razvrščali, da smo ugotovili, kaj natančno pacient potrebuje. Preglede in terapijo smo nato izvajali preko videokonferenc. Ugotovili smo, da je tako delo mnogo bolj zamudno, pogrešali smo tudi osebni stik. V začetku aprila smo dobili informacijo, da na Ministrstvu za zdravje (MZ) pripravljajo nov odlok, s katerim se je nato sredi aprila sprostilo delovanje ambulantne službe in terapij (3). V tem obdobju smo se intenzivno pripravljali na ponovno izva- janje ambulant »v živo«, kar je zahtevalo pripravo velikega števila protokolov. Ukrepi so zahtevali daljši čas obravnave, ker je bilo treba prostor po odhodu vsakega pacienta razkužiti in prezračiti. Zaradi upoštevanja družbene razdalje je bilo treba urediti čakalnico oziroma poskrbeti, da pacienti sploh niso čakali. Poskrbeti smo morali, da se niso križale poti med ambulantnimi in hospitaliziranimi pacienti. Veliko skrbi je povzročilo tudi samo izvajanje terapij, saj smo pred epidemijo veliko terapij izvedli v obliki skupin, kar sedaj ni bilo mogoče. Razmakniti je bilo potrebno posamezna delovna mesta terapevtov in odločiti, katere oblike fizikalnega zdravljenja se lahko izvajajo in pod kakšnimi pogoji ter ne nazadnje, katero zaščitno opremo morajo uporabljati Moharić / letnik XX, supl. 1 (2021) 63 terapevti in pacienti. Pri tem smo naleteli tudi na nekaj, še do danes ne popolnoma rešljivih problemov. Opremo naprave za robotizirano vadbo hoje je nemogoče razkužiti, da bi bila takoj na voljo naslednjemu pacientu. Zaradi tega ni bilo možno obravnavati predvidenega števila ambulantnih pacientov. Ta terapija se je lahko za ambulantne paciente izvajala zgolj v popoldanskem času, ker nismo mogli preprečiti križanja poti. Tudi nekateri pripomočki, ki jih uporabljajo delovni terapevti, so iz materialov, ki se ob rednem razkuževanju mnogo hitreje uničujejo. S podobnimi težavami so se srečevali tudi v Centru za ortotiko in protetiko ter Centru za poklicno rehabilitacijo. Postopoma smo nato do začetka maja vzpostavili delo večine ambulant in ambulantnih terapij. Še največ težav smo imeli pri ponovni vzpostavitvi programa za paciente s kronično razširjeno nerakavo bolečino, ki se je do epidemije izvajal v večjih skupinah. Tim je uspel pripraviti program, ki se izvaja v manjših skupinah, delno v živo, delno pa na daljavo. Postopoma smo začeli izvajati tudi našo izobraževalno dejavnost na vseh ravneh. Večji dogodki so se preselili na splet, izobraževanja v manjših skupinah pa smo ob upoštevanju ukrepov izvedli tudi v živo. Delovanje URI - Soča v obdobju med prvim in drugim valom epidemije V obdobju med epidemijama smo tako vzpostavili skoraj popolno delovanje. Izkoristili smo vse svoje prostore in razpoložljive kadre. Odprli smo tudi oddelek P, da smo omogočili rehabilitacijo čim več pacientom. Okrnjeno je bilo še izvajanje nekaterih naših dejavnosti za paciente, kot so npr. gibalne urice za otroke, sestanki pacientov z reprezentativnimi društvi in organizacijami, Bolnišnične olimpijske igre, druženje zaposlenih in pacientov ob različnih priložnostih, nastopi pevskega zbora in podobno. Omejeni so bili obiski, pa- cientom pa smo uspeli omogočiti odhode domov čez vikend. 13. 5. 2020 smo na rehabilitacijo sprejeli tudi prvega pacienta po težji obliki COVID-19. Junija smo lahko začeli uporabljati tudi terapijo v bazenu. Ob slabšanju epidemiološke situacije smo v začetku julija morali ukiniti odhode domov čez vikend ter dnevno bolnišnico. 27. 7. 2020 pa smo ugotovili okužbo s SARS-CoV-2 pri prvem hospitaliziranem pacientu. Ob tem smo bili tako prisiljeni preveriti učinkovitost našega protokola ter vzpostaviti rdečo in sivo cono. Pomanjkljivosti smo odpravljali sproti; okužbo smo učinkovito omejili, normalno delo na oddelku se je vzpostavilo po dobrih dveh tednih. Po tem vdoru smo uvedli obvezno testiranje vseh novo sprejetih pacientov. Avgusta je prišlo do manjšega izbruha koronavirusne bolezni med zaposlenimi v Centru za ortotiko in protetiko, ki smo jo prav tako uspeli uspešno omejiti, s čim manj vpliva na delovanje te naše enote. Glede na navodila MZ in NIJZ smo se nato pripravljali na nov val epidemije v jesenskem času. V začetku oktobra so se pojavili prvi pozivi po posojanju zaposlenih v druge bolnišnice. Glede na to, da je ustanova delovala s polnimi zmogljivostmi, tem pozivom nismo mogli slediti. Delovanje URI - Soča v drugem valu epidemije Epidemijo je vlada ponovno razglasila 18. 10. 2020 (4). Kmalu zatem se je pojavil poziv, naj se pripravimo, da postanemo t.i. »covid bolnišnica«. MZ smo obvestili, da oprema v naši ustanovi ni primerna (nimamo napeljave s kisikom, nimamo laboratorija in radiološke diagnostike), poleg tega je pomembno, da omogočimo nadaljevanje s svojim rednim delom ter s tem omogočimo nor- malno prehajanje pacientov z zdravljenja v akutnih bolnišnicah na rehabilitacijo. S tem torej omogočamo praznjenje zmogljivosti v akutnih bolnišnicah. Argumenti so prevladali, kar je pomenilo, da smo lahko nadaljevali s svojim poslanstvom. Seveda pa je to pomenilo, da bomo morali predviden načrt storitev izvesti v polnem obsegu, saj ni bilo predvideno, da bi nam plačali neizveden program. Zaradi obolevanja zaposlenih smo morali zapreti dodatni bolni- šnični oddelek, njegove zmogljivosti smo spremenili v prostore za izvajanje ambulantne dejavnosti nevroloških oddelkov, ki smo jih morali umakniti iz bolnišničnega dela. Ukrep se je izkazal za uspešnega, ambulantna dejavnost je do konca leta 2020 delovala skoraj nemoteno. Po drugi strani pa smo imeli veliko težav zaradi občasnih vdorov COVID-19 na posamezne oddelke, ki so zahtevali njihovo občas- no, vsaj dvotedensko zapiranje. Poleg tega smo morali zmanjšati število sprejetih pacientov na oddelek, da smo lahko zagotavljali družbeno razdaljo, saj večina naših pacientov sodi v t.i. rizično skupino. Varnost pacientov je bila na prvem mestu. Največji vdor smo imeli konec novembra in v začetku decembra, in sicer na vse tri nevrološke oddelke. Okuženi so bili tako pacienti kot delavci, okužba se je hitro prenašala, tudi ob uporabi zaščitne opreme in izvajanju ukrepov. Potrebovali smo dobra dva tedna, da smo jo omejili in normalno delo na oddelkih vzpostavili šele ob koncu decembra. Konec leta smo tako pričakali z upanjem na čim prejšnje cepljenje. Vpliv epidemije na delovanje URI - Soča v letu 2020 Zapiranje ustanove v prvem valu epidemije, nato pa vdori korona- virusne bolezni so povzročili, da v letu 2020 nismo mogli v celoti izpolniti načrtovanega števila bolnišničnih rehabilitacij. Skupna realizacija je bila 86,57-odstotna. Najslabša je bila na Oddelku za rehabilitacijo pacientov po poškodbah, s perifernimi živčnimi okvarami in revmatskimi obolenji (75,85 %), ki je novembra pričel v večjem številu sprejemati na rehabilitacijo paciente po preboleli težji obliki COVID-19, pri katerih je ležalna doba nekoliko daljša; večina jih je koloniziranih z večkratno odpornimi mikroorganizmi, kar pomeni, da so potrebni ukrepi osamitve. Na Sliki 1 je predstavljena realizacija primerov po mesecih. Opazen je velik padec v aprilu in maju kot posledica zaprtja ustanove. V mesecu maju in juniju je bil dodatno odprt oddelek P, kar je ob omejevanju koriščenja dopusta na 14 dni izboljšalo realizacijo. Isti učinek na realizacijo je imel odprti oddelek P v oktobru. Posledice vdora na tri oddelke v novembru in decembru pa so se pokazale šele v januarju 2021. Zaradi ukrepov je bila manjša tudi povprečna zasedenost postelj. Moharić / letnik XX, supl. 1 (2021) 64 Po drugi strani pri realizaciji nismo imeli težav pri izvajanju ambulantne dejavnosti. Skupna realizacija je bila celo boljša kot leta 2019. To pomeni, da smo bili uspešni pri prilagajanju svoje dejavnosti epidemiji. Na Sliki 2 je predstavljena realizacija ambulantnih točk po mesecih v letih 2019 in 2020. Viden je izrazit padec marca in aprila. V jesenskem delu epidemije padcev nismo imeli. Poleg uspešne realizacije je reorganizacija ambulantne službe prinesla tudi nekaj dobrih stvari, ki jih bomo po epidemiji za- gotovo obdržali. Iz skupinskih oblik terapije smo začeli izvajati individualno oblikovane programe, s katerimi so pacienti zelo zadovoljni. Individualni programi zahtevajo tudi večjo angaži- ranost pacientov, sploh tistih s kroničnimi težavami. Terapevt lahko bolje spremlja njihov napredek in glede na to je opazna pacientova angažiranost in s tem zaključevanje obravnave. Vse omenjeno se je odrazilo tudi pri pritožbah in pohvalah pacientov. Bolj zadovoljni so tudi zaposleni, še posebej v sprejemni pisarni, saj so se ljudje le navadili, da nas o izdani napotnici obvestijo po pošti, po elektronski pošti ali telefonu. Posledice epidemije so vidne tudi pri čakalnih dobah. Zaradi zaprtja in nedelovanja določenih dejavnosti se je pričakoval mo- čan porast čakalnih dob. Na splošno se zaenkrat to ni izkazalo, podaljšale so se zgolj čakalne dobe pri obravnavi otrok, kar odraža nedelovanj predvsem primarne ravni. V mnogih ambulantah pa se je čakalna doba celo skrajšala. Verjetno ima velik delež pri tem precej manjše število izdanih napotnic. Na Sliki 3 je prikazano število prispelih napotnic za celoten URI – Soča v letih 2019 in 2020, na Sliki 4 pa število napotnic, izdanih za ambulantno dejavnost URI-Soča v istih letih. Slika 1: Realizacija bolnišničnih primerov v URI – Soča po posameznih mesecih v letu 2019 in 2020. Figure 1: Completed hospital cases at our Institute by months in 2019 and 2020. Slika 2: Realizacija ambulantnih točk v URI – Soča po posameznih mesecih v letih 2019 in 2020. Figure 2: Outpatient points at our Institute by months in 2019 and 2020. Slika 3: Število prispelih napotnic v URI – Soča v letih 2019 in 2020 – celoten URI – Soča. Figure 3: Number of referrals to our Institute in 2019 and 2020 - entire Institute. Moharić / letnik XX, supl. 1 (2021) 65 Zaključek V URI - Soča smo se v letu 2020 morali soočiti z epidemijo COVID-19, enako kot vse druge zdravstvene ustanove in celotna družba. V tem času so se pokazale razlike med izvajanjem reha- bilitacije in drugih zdravstvenih strok, ki smo jih v preteklosti že velikokrat poudarjali, a imeli občutek, da nismo razumljeni, v nekaterih primerih morda tudi prezrti. Prvi val epidemije je pokazal, kako pomembno je izvajanje naše dejavnosti, saj se težave nehote pokažejo na drugih področjih, kjer jih niso pričakovali. Drugi val epidemije je te primanjkljaje ponekod zgolj povečal. Pri izvajanju naše dejavnosti smo morali biti velikokrat iznajdljivi ter iskati možnosti. Rezultati kažejo, da smo bili kljub oviram zelo uspešni, skoraj zagotovo pa so še rezerve v sodobnih tehnologijah, ki jih bomo morali še izkoristiti. Slika 4: Število prispelih napotnic v letih 2019 in 2020 – ambulantno-rehabilitacijska služba. Picture 4: Number of referrals to our Institute in 2019 and 2020 – outpatient rehabilitation clinic. Literatura: 1. Odredba o začasnih ukrepih za obvladovanje širjen- ja nalezljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19). Urad- ni list RS, št. 22/2020:1720. Dostopno na: https://www. uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2020-01- 0550?sop=2020-01-0550 (citirano 29. 4. 2021). 2. Chang MC, Park D. How should rehabilitative departments of hospitals prepare for coronavirus disease 2019? Am J Phys Med Rehabil. 2020;99(6):475-6. 3. Odlok o začasnih ukrepih na področju zdravstvene dejavno- sti zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID-19. Uradni list RS št. 40/2020:1967. Dostopno na: https:// www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2020-01- 0708?sop=2020-01-0708 (citirano 29. 4. 2021). 4. Odlok o razglasitvi epidemije nalezljive bolezni COVID-19 na območju Republike Slovenije. Uradni list RS št. 146/2020:6293. Dostopno na: https://www.uradni-list.si/ glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2020-01-2588/odlok-o-razgl- asitvi-epidemije-nalezljive-bolezni-covid-19-na-obmoc- ju-republike-slovenije) (citirano 29. 4. 2021). Moharić / letnik XX, supl. 1 (2021) 66