Marinček / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ NAČELA REHABILITACIJE - TUDI ZA BOLNIKE Z RAKOM PRINC/PLES OF REHABILITATION INCLUDING CANCER PATIENTS Prof. dr. Črt Marinček, dr. med. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana UVOD Rehabilitacija je usmerjena (predvsem) v izboljšanje bol­ nikove kakovosti življenja in ni osredotočena (samo) na podaljšanje življenja. Vsekakor je to tudi cilj paliativne oskrbe. Bistvena razlika je. da si z rehabilitacijo prizadevamo za (ponovno) vzpostavitev okvarjenih funkcij, s paliati vno terapijo pa lajšamo simptome. Ker se prognoza za večino rakavih bolezni izboljšuje. postaja vedno bolj pomembno. da zagotovimo vsem bolni­ kom z rakom kar najboljše funkcioniranje in sprejemljivo življenje. Rehabilitacija in paliativa se ne izključujeta. Rehabilitacija ne zahteva. da je bolnik brez tumorja. Rehabilitacijski ukrepi so smiselni celo v terminalni fazi bolezni. Bolnikovo samospoštovanje in telesna ter duševna celovitost morajo biti s pomočjo rehabilitacije čim dlje ohranjeni. INTRODUCTION Rehabilitation does not focus on prolonging survival. but rather on improving the patient's quality of life. However, this is also goal of palliation. Difference is in rehabilitation attempts to re-establish impaired function while palliation focuses on the alleviation of symptoms. As the prognosis for most types of cancers improves, it beco­ mes more important to ensure that all cancer patients regain optimal function and are able to live their life in an accepta­ ble manner. Rehabilitation and palliation are not mutually exclusive. Rehabilitation does not requires the patient to be f r ee of tumour. Rehabilitative measures are sensible even in the terminal phase of the illness. The patient's self-esteem and physical and mental integrity are to be preserved as long as possible by rehabilitative measures. Vse uvodoma povedano je izročilo Hermanna Delbri.icka v zajetni publikaciji "Rehabilitation and Palliation of Cancer Patients ( 1 ). Knjiga, prva te vrste v Evropi, je bila izdana lani pod okriljem Evropske akademije za rehabilitacijo. ■ V nadaljevanju povzemam definicije in bistvene ugotovitve Bele knjige o fizikalni in rehabilitacijski medicini v Evropi. Leto po angleškem izvirniku (2), smo jo dobili tudi prevede­ no v slovenščino (3). Skupno delo ekspertov treh osrednjih evropskih strokovnih združenj predstavlja najsodobnejšo doktrino na področju fizikalne in rehabilitacijske medicine, bolnikom z rakom in njegovimi posledicami pa zagotavlja enakopravno obravnavo in dostopnost do rehabilitacije. SZO (4) rehabilitacijo definira kot »uporabo vseh sredstev, namenjenih zmanjšanju prizadetosti in oviranosti, in uspo­ sabljanju ljudi z zmanjšano zmožnostjo za kar najboljšo socialno integracijo«. Definicija vključuje klinično rehabilitacijo, pomembno pa je, da obenem potrjuje koncept sodelovanja v družbi, ki zahteva prilagoditev družbenega okolja potrebam oseb z zmanjšano zmožnostjo, in sicer z odstranjevanjem družbenih in poklicnih ovir, ki to sodelovanje preprečujejo. V povezavi z zdravjem je rehabilitacija posebej definirana kot »proces akti vnega spreminjanja. s katerim oseba z zmanj­ šano zmožnostjo pridobi znanje in spretnosti. ki jih potrebuje za kar najboljše telesno, duševno in socialno funkcioni ranje« (5). Ta definicija jasneje nakazuje proces, s katerim osebe z zmanjšano zmožnostjo razvijajo svoje lastne sposobnosti, kar pa je prav tisto področje. ki ga medicinska rehabilitacija najučinkoviteje podpira. S staranjem prebivalstva se zvišuje raven zmanjšane zmožno­ sti in invalidnosti, kar se kaže v povečevanju bremena oskrbe, zviševanju stroškov za zdravstveno in socialno varstvo ter vplivu sočasnih obolenj. Upoštevati moramo dva pomembna dejavnika: - večje možnosti za preživetje po resni bolezni ali poškodbi pomenijo naraščajoče število oseb s kompleksnimi težavami in funkcionalnimi okvarami. Mnogi so bili v času bolezni/poškodbe mladi in nato živijo še več desetletij. Takih primerov je veliko. npr. boljša organizacija akutne nege in rehabilitacije omogočata večje možnosti preživetja in boljši izid zdravljenja v primerih možganske kapi, ____________ Marinček/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ nezgodne možganske poškodbe, politravme in raka v otroštvu (6-15), - v današnji evropski družbi so vse večja pričakovanja za ohranjanje zdravja, kar postavlja nadaljnje zahteve celotnemu zdravstvenemu varstvu in se kaže v filozofskih razpravah o človekovih pravicah in odgovornostih družbe, posebej v povezavi s polnim sodelovanjem oseb z zmanjšano zmožnostjo. Rehabilitacija učinkovito zmanjšuje breme invalidnosti in osebam z zmanjšano zmožnostjo daje boljše možnosti. Dokazano je, da stroški za rehabilitacijo niso večji, kot bi jih zahtevala zdravstvena oskrba, če bi rehabilitacijskih služb ne bilo ( 11 ). Prav gotovo lahko preprečevanje zapletov pri nepomičnosti (npr. preležanine in kontrakture), po možgan­ skih poškodbah (npr. vedenjske motnje) in pri bolečini (npr. nihanje razpoloženja) prinaša veliko koristi, za kar obstajajo trdni dokazi (16). Glavni cilj rehabilitacije je osebam z zmanjšano zmožnostjo omogočiti, da živijo kot bi same želele, kljub omejitvam, ki so posledica poškodb ali bolezni, ali njihovih osebnih dejavnikov. V praksi to najlažje dosežemo s kombinacijo ukrepov, s katerimi presežemo ali pa zaobidemo okvare in odstranimo ali zmanjšamo ovire, ki posamezniku prepreču­ jejo sodelovanje v njegovem življenjskem okolju. Tak proces v kar največji meri izboljšuje posameznikovo dejavnost in sodelovanje. Dva bistvena cilja rehabilitacije, ki ju želimo doseči, sta posameznikova blaginja in njegovo družbeno in poklicno udejstvovanje. Vodilo rehabilitacije je biopsihosocialni pristop. Izoblikovali so ga v sodelovanju z organizacijami uporabnikov in vklju­ čuje Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF) Svetovne zdravstvene orga­ nizacije, ki jo je maja 2001 odobrila Svetovna zdravstvena skupščina. Okvir je etiološko nevtralen in uporablja splošno sprejeto terminologijo, ki opisuje funkcioniranje tako na rav­ ni posameznika kot na ravni prebivalstva. Ta okvir se lahko uporablja za vsak posamezen primer rehabilitacijskega pro­ grama ali posega. Opredeljuje osnovna zdravstvena stanja, težave na ravni funkcije organov in potencialnih možnosti za vzpostavitev in izboljšanje posameznikovih funkcij ali preprečevanje nadaljnjih omejitev dejavnosti. Poleg tega upošteva zmožnost sodelovanja v družbi, ki ni odvisna le od posameznikovih funkcij, temveč tudi od ostalih dejavnikov, ki vplivajo na posameznikovo življenje in okolje. Metodologija epidemioloških raziskav je tradicionalno zasnovana na etioloških diagnozah. Sedaj smo pričeli v študijah obravnavati kronične bolezni kot entitete, vendar se še nismo ustrezno spoprijeli s koncepti funkcioniranja, sodelovanja in kakovosti življenj a v populaciji oseb z zmanj­ šano zmožnostjo. Sodoben pristop obravnava te probleme z usmeritvijo k pričakovanju zdravega življenja (Healthy Life Expectancy - HALE) in leta življenja, prilagojena zmanjšani zmožnosti (Disability - Adjusted Life- Years, DALYs). To so meritve zdravja prebivalstva, ki s kombinacijo podatkov o smrtnosti in preživetju, predstavljajo zdravje prebivalstva z eno samo številko. Epidemiologija v rehabilitaciji mora upoštevati tudi: - posledično izgubo funkcij, opredeljeno z merili v ICF; - pregled posameznikovega funkcioniranja, dejavnosti in sodelovanja: - potrebo in dostop do virov, kijih uporabljamo v rehabilitaciji (človeški viri, ustanove, oprema, materiali); - dostop do razpoložljivih virov za rehabilitacijo. Številna poročila navajajo podatke o pogostnosti in razšir­ jenosti glavnih zdravstvenih stanj, ki povzročajo zmanjšano zmožnost in invalidnost. Rehabilitacijska medicina se pose­ bej zanima za njihov vpliv in nedavna portugalska študija poroča, da je 0,7% prebivalstva. omejenih na ležanje v postelji; 0,4% na sedenje (potrebujejo invalidski voziček); 1,9% jih ne živi doma; 9% ne hodi ali so pri hoji zelo ovirani; 8,5% je omejenih pri premeščanju s postelje in na posteljo; 6,2% ne more uporabljati stranišča brez pomoči; 8,6% potrebuje pomoč pri oblačenju ali slačenju; 3,6% moških in 5,3% žensk je inkontinentnih; okoli 2,3% ima govorne težave. Skupna razširjenost vseh oblik zmanjšanih zmožnosti v skupnosti znaša približno 10% (4). Dostop do rehabilitacije je temeljna človekova pravica. Evropska zakonodaja jasno določa, da morajo invalidi imeti dostop do ustrezne rehabilitacije. Zato potrebujejo vsi rehabilitacijski strokovnjaki ustrezno raven znanja in usposobljenosti. Rehabilitacijska dejavnost ima pomembno vlogo pri svetovanju in razvoju rehabilitacijskih služb in pri sodelovanju z vladnimi telesi in nevladnimi organizacijami. FRM je prav tako odgovorna za podporo invalidskim organi­ zacijam, da bi dosegli enakopraven dostop do rehabilitacije in družbeno integracijo. To je pomembno, kajti uveljavlja­ nje vseh človekovih pravic in preprečevanje diskriminacije zahtevata večjo dejavnost in razvoj. Tretje pravilo standardov ZN ( 17) navaja, da »morajo vla­ de razviti lastne rehabilitacijske programe za vse skupine invalidov«. Programi morajo temeljiti in izhajati iz potreb invalidov in iz načel polnega sodelovanja in enakosti. Reha­ bilitacija mora biti dostopna vsem, ki jo potrebujejo. To velja tudi za vse osebe z obsežnimi ali raznovrstnimi oblikami invalidnosti. Pri razvoju ali ocenjevanju rehabilitacijskih programov naj vlade uporabijo strokovno znanje invalidskih organizacij. Vsi rehabilitacijski oddelki in programi morajo oblikovati jasne operativne načrte, ki upoštevajo etiko in človekove pravice, da bi: - bolnike ves čas obravnavali dostojanstveno in spoštljivo; - bolnikom zagotovili informacije in jim s tem olajšali sprejemanje odločitev; II Marinček/ Rehabilitacija - letn. VII . supl. 2 (2008) ___________ _ - pridobili bolnikovo pisno dovoljenje in omogočili tudi pisno zavrnitev; - ugotovili bolnikovo zmožnost. da se ustrezno odloča; - zaščitili bolnikovo zasebnost in zaupnost; - prepovedali telesno ali psihično zlorabo; - sprejemali kulturna. verska in druga prepriča,�a in različne oblike zdravljenja; - odstranili arhitekturne ovire in ovire na področju stališč. sporazumevanja, zaposlovanja in drugje. Posameznikovega rehabilitacijskega potenciala (tj. z rehabilitacijo dosežene koristi) ne moremo določiti. ne da bi poznali potek zgodovine njegovega zdravstvenega stanja. Nekateri posamezniki okrevajo spontano. tako da lahko zgodnji ukrepi dajejo lažen vtis o učinkovitosti zdravljenja ( 18-20). Po drugi strani pa, če posameznik ni vključen v rehabilitacijski program, se mnogim zmanjša raven samostojnosti in kakovosti življenja (20). Kontro­ lirane študije. ki so upoštevale te dejavnike, so pokazale. da je zgodnje ukrepanje povezano z izboljšanim izidom zdravljenja. ne glede na to ali pride do popolnega okre­ vanja ali ne. in da lahko koristi tudi zakasnelo ali pozno ukrepanje (21, 22). Rehabilitacijski načrt mora tako upoštevati želje in zmo­ žnosti posameznika, napoved njegovega zdravstvenega stanja, značilnosti njegove telesne ali kognitivne okvare in njegovo sposobnost za pridobivanje novega znanja in spre­ tnosti, ki naj bi mu omogočile izboljšati raven dejavnosti in sodelovanja. Poleg tega moramo oceniti, v kolikšni meri lahko zmanjšamo okoljske omejitve sodelovanja (pa naj te izvirajo iz samega fizičnega okolja ali iz vedenja drugih oseb). Na koncu pa moramo presoditi, ali imamo na voljo dovolj sredstev za izvedbo načrta. Posameznikova blaginja in družbeno sodelovanje sta glavni značilnosti uspešnega izida rehabilitacije. ki v svoje središče postavlja bolnika (22). Rehabilitacija lahko olajša breme, ki ga prinaša zmanjšana zmožnost, tako posameznikom kot družbi. Dokazano je, da učinkovito izboljšuje posameznikove funkcijske sposobnosti in neodvisno življenje. saj izboljšuje njegovo dejavnost in zdravje ter zmanjšuje zaplete in učinke sočasnih obolenj. To prinaša koristi posameznikom in družbi, saj pomeni večjo osebno samostojnost. boljše možnosti za zaposlovanje in druge poklicne dejavnosti. Pri vrnitvi v neodvisno življenje in delo sodeluje mnogo družbenih dejavnikov in rehabili­ tacija lahko pomaga posameznikom in njihovim družinam/ skrbnikom. da kar najbolje izkoristijo vse možnosti. ki so jim na voljo. Dokazano je. da je rehabilitacija učinkovita, ne le pri izbolj­ ševanju posameznikove funkcijske sposobnosti in neodvi­ snega življenja. temveč tudi pri zmanjševanju stroškov. ki jih povzroča odvisnost (23). Dokazano je bilo. da se denar. porabljen za rehabilitacijo, povrne z do sedemnajstkratnim prihrankom (2-1--26). - O posameznikovem rehabilitacijskem potencialu ne more­ mo razmišljati. ne da bi upoštevali možni izid v primeru, če ne bi imel rehabilitacijske obravnave. Vprašanje, ki si ga zastavlja rehabilitacija je: »Ali bo bolnik imel od reha­ bilitacijskega programa koristi. ki jih sicer ne bi imel, če bi okrevanje prepustili naključju?« Naravni potek okvare in posledična zmanjšana zmožnost in prikrajšanost imajo glavno vlogo pri izidu rehabilitacije. Po nekaterih stanjih je okrevanje spontano in zgodnje ukrepanje lahko daje lažni vtis o učinkovitosti zdravljenja ( 18. 19). Po drugi strani pa lahko zgodnja obravnava pomeni izboljšan izid celo v primerih, ko ne pride do popolnega okrevanja (27). Rehabilitacija lahko izboljša življenje oseb z zmanjšano zmo­ žnostjo, še pomembneje pa je, da lahko zmanjšana zmožnost brez rehabilitacijske obravnave vodi v slabše samostojno funkcioniranje in slabšo kakovost življenja (28). Na oddelkih za akutno zdravljenje se večinoma ne ukva,jajo z mnogimi odpravljivimi težavami, kot so na primer vprašanja hranje­ nja, požiranja, gibanja ali opreme. ker pozornost posvečajo zdravljenju osnovnih okvar. V rehabilitacijskih ustanovah lahko s pomočjo specialistov FRM zaplete preprečimo in zagotovimo kar najboljšo raven posameznikovega funkci­ oniranja (27). Če rehabilitacijske obravnave ni, lahko pride do zapletov in izgube funkcije, s tem pa se podaljša čas zdravljenja v bolnišnici. Vendar pa imajo zdravstvene službe zakonsko določeno dolžnost, da zagotovijo rehabilitacijo in poskrbijo za zdravstvene potrebe vseh bolnikov (30, 31 ). Če rehabilitacijske obravnave ni, lahko pri različnih obole­ njih pride do: - nepomičnosti. vključno z oslabelostjo, srčno-dihalnih okvar, atrofije mišic. preležanin, spastičnosti, kontraktur in osteoporoze; - bolečin; - težav pri hranjenju; - težav pri požiranju; - težav p1i odvajanju seča in blata (zaprtje in inkontinenca); - težav pri sporazumevanju; - kognitivnih in učnih težav; - razpoloženjskih in vedenjskih motenj; - zdravstvenih stanj in sistemskih bolezni zaradi različnih vzrokov, npr. težav s sečili, srčnožilnih težav, sladkorne bolezni; - zapletov po osnovni bolezni. Fizikalna in rehabilitacijska medicina bi morala svoje bol­ nike spremljati tudi po njihovi vrnitvi v domače okolje, da bi preprečila: - sekundarne zdravstvene težave in družbeno izolacijo; - izčrpanost družinskih negovalcev zaradi bremena oskrbe in posledični razpad družine; - nepotrebne obiske splošnih zdravnikov in socialnih delavcev; - urgentne vrnit ve v bolnišnico; - nepotrebne namestitve v domove za ostarele ali negovalne ustanove (32); ____________ Marinček / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ - neustrezno in nepravočasno predpisovanje pripomoč­ kov; - nezmožnost posodabljanja pripomočkov v skladu s tehnološkim napredkom, npr. nevroproteze. Splošna posledica pomanjkanja rehabilitacije je posameznik s slabšo funkcijsko sposobnostjo in kv aliteto življenja. V lokalnih skupnostih pa to vodi v neustrezno porabo finanč­ nih sredstev. Kljub trdnim dokazom, da intenzivno obdobje rehabi­ litacije po akutni bolezni ali poškodbi, prinaša jasne kratkoročne koristi na področju funkcioniranja (22), pa je dokazano tudi, da kratkoročne koristi izgubimo, če ne zagotovimo tudi dolgoročne obravnave (33. 34). Učinko­ vitost celostne rehabilitacije, ki jo izvajajo strokovnjaki z različnih področij, je bila dokazana tudi v primerih, ko so bile posamične terapevtske metode neučinkovite (35, 36). Zato je pomembno ohranjanjati dolgotrajni stik s posameznikom z zmanjšano zmožnostjo, da bi zagotovili rehabilitacijsko obravnavo ves čas, dokler ni zaključeno naravno okrevanje, in preprečili kasnejši razvoj zapletov, ki se jim lahko izognemo. Rehabilitacija bolnikov z rakom se nanaša na telesne okvare, ki so posledica rakave bolezni ali njenega zdravljenja. Dej­ stvo, da so okvare nastale zaradi raka, njihovo obravnavo le deloma spremeni. Veliko funkcijskih težav se pri bolnikih z rakom pojavlja tudi v povezavi z drugimi bolezenskimi procesi, kot so ishemične in degenerat ivne okvare ter artritis. Vendar uspešna rehabilitacija zahteva upoštevanje proble­ mov, povezanih z rakom, kot so slabša prognoza, napredu­ joče okvare, veliko simptomov in toksičnost zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje raka, za humane in realistične načrte zdravljenja. Rehabilitacija bolnikov z rakom je širša kot pa samo zmanj­ ševanje funkcijskega upada pri bolnikih z rakavo boleznijo. Število bolnikov, ki preživijo dalj časa ali uspešno premagajo raka se povečuje. Ti bolniki želijo živeti funkcionalno in produktivno, kljub posledicam njihove bolezni. Za rehabilitacijske namene lahko razdelimo rakavo bolezen v nekaj stopenj. Ta pristop zahteva pozornost pri nekate­ rih točkah med potekom bolezni, ki zahtevajo sproženje ponovnega ocenjevanja pričakovanih okvar, ponovno vključevanje rehabilitacijskih storitev in ponovno posta­ vljanje funkcijskih ciljev. Gerber s sod. (37) je predlagal 5 različnih stadijev maligne bolezni - začetna diagnoza in zdravljenje, spremljanje, ponovitev, časovna upočasnitev in napredovala bolezen. Pravilno prepoznavanje faze, v kateri je posamezen bolnik, je pomembno za pravilno postavljanje ciljev. Cilje je potrebno prilagajati glede na napredovanje bolezni ali možnosti zdravljenja. Pozornost na faze raka zagotavlja. da se rehabilitacijski napori pri­ lagajajo pomembnim premikom na področju prognoze in potreb po zdravljenju. Mnogi simptomi so pri bolnikih z rakom skupni. Če ne prepoznamo simptomov, kot so slabost, strah, utrujenost, bolečina, anksioznost, nespečnost in dispneja, rehabilitacija ni tako uspešna. Še posebej bolečina in utrujenost pa tudi zmanjšana zmogljivost (deconditioning) sodijo med največje probleme v rehabilitaciji. ZAKLJUČEK Veliko je nacionalnih in mednarodnih smernic za zdravlje­ nje raka, le malo pa jih vključuje rehabilitacijske vidike. Kompleksen pristop zagotavlja usposobljen tim v najširši sestavi, upoštevati pa moramo tudi cilje kakovosti življenja, ki jih pričakuje bolnik. Ti se lahko zelo razlikujejo od ciljev tirna. Rehabilitacijskih ukrepov pri bolnikih z rakom ne oce­ njujemo po času preživetja, ampak po kriterijih kakovosti življe nja. To vključuje subjektivne in objektivne kriterije kot zmanjšanje bolečine, izboljšanje mobilnosti, telesne kondi­ cije, premagovanje strahu itd. Lajšanje simptomov, psihoso­ cialne intervencije in razumevanje bolnikovih občutkov in zaskrbljenosti, vse to prispeva k boljši kakovosti življenja. Izboljšanje kakovosti življenja s pomočjo rehabilitacije dosežemo, ko je potrebno manj nege, ko je bolnik ponovno vključen v poklicno in delovno okolje, ko se počuti varnega in ko so njegove telesne in funkcijske omejitve minimalne. Literatura: l. DelbrUck H. Rehabilitation and palliation of cancer patients. Paris, Springer, 2007. 2. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. J Rehabil Med 2007; (Suppl. 45): 1-48. 3. Bela knjiga o fizikalni in rehabilitacijski medicini v Evropi. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008. Rehabilitacija letn. 7. supl. l. 4. Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence ofDisability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Sur veys of Disability in Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988. 5. Bax MCO. Smythe DPL, Thomas AP. Health care for physically handicapped young adults. Br Med J 1988; 296: 1153-1155. 6. Rice-Oxley M, Tu rner-Stokes L. Effectiveness of brain injury rehabilitation . Ciin Rehabil 1999; 13 (Suppl. 1): 7-24. - ____________ Marinček / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ 7. Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Ternpleton J. A trauma centre in the UK. Ann R Coli Surg Engl 1993: 75(5): 3173-20. 8. Templeton J. Organising the management ofl if e-thre atening injuries. J Bone Joint Surg - Br 1994: 76 ( 1 ): 3-5. 9. Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. European Stroke lnitiative (EUSI). Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl. 3): 1-11. 1 O. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. [update in Cochrane Database of Systematic Revie ws]. 2002; Cochrane Database Syst Rev 11. National Clinical Guidelines for Stroke. 2nd ed. Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. Royal College of Physicians. London: Royal College of Physicians of London. 2004. 12. Turner-Stokes L, Nyein K, Halliwell D. The Northwick Park care necd s assessment (NPCNA): a directly costable outcome mcasure in rehabilitation. Ciin Rehabil 1999; 13: 253-267. 13. Livingston MG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985: 48: 876-881. 14. British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain lnjury. London: British Society of Rchabilitation Medicine. 1998. 15. McLellan DL. Rehabilitation. Br Med J 1991: 303: 355- 357. 16. Bent N. Tennant A. Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical clisabilities: a retrospectivc cohort study. Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286. 17. The Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities (approved by UNO. 20 December 1993). New York: United Nations. 1994. 18. Legh Smith. JA. Denis R, Enderby PM. Selection of aphasic stroke patients for intensive speech therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987: 50: 1488-1492. 19. Warner R. Stroke rehabilitation: benefits of educational initiatives. Br J Nurs 2000; 9(20): 2155 - 62. 20. Grahn BE. Borgquist LA. Ekdahl CS. Rehabilitation benefits highly motivated patients: a six-year prospective cost-effectiveness study. Int J Technol Assess Health Care 2004: 20(2): 214 - 21. ■ 21. Turner- Stokes L, Disler PB. Nair A. Wade DT. Multi­ disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev (3): CD004170: 2005. 22. Wade DT. Community rehabilitation, or rehabilitation in the community? Disabil Rehabil 2003; 25(15): 875- 81. 23. Turner-Stokes L. The evidence for the cost-effectiveness of rehabilitation following acquired brain injury. Ciin Med 2004; 4(1): 10-2. 24. Melin R, Fugl-Meyer AR. On prediction of vocational rehabilitation outcome at a Swedish employability in­ stitute. J Rehabil Med 2003: 35(6): 284-9. 25. Didier JP: La plasticite de la foncti on motrice. Collection de I' Academie europeenne de Medecine de Readaptation. Paris: Springer Yerlag. 2004: 476. 26. Krauth C. Hesse! F, Klingelhofer HE. Schwelkert B. Hansmeier T. Wasem J. Gesundheitsokonomische Evaluation von Rehabilitationsprogrammcn irn Forder­ schwerpunkt Rehabilitationswissenschaften (Health Economic Evaluation of Rehabilitation Programmes in the »Rehabilitation Science« Research Funding Program me in Germany). Rehabilitation 2005; 44: e46- e56. 27. Mazaux JM, De Seze M, Joseph PA, Barat M. Early rehabilitation after severe brain injury: a French perspec­ tive. J Rehabil Med 2001; 33(3): 99-109. 28. Wade D. lnvestigating thc effectiveness of rehabilitation professions--a misguided enterprise? Ciin Rehabil 2005; 19(1): 1-3. 29. Quintard B. Croze P, Mazaux JM, Rouxel L. Joseph PA, Richer E. Debelleix X, Barat M. Life satisfaction and psychosocial outcome in severe traumatic brain injuries in Aquitaine. Anne Readapt Med Phys 2002; 45(8): 456-65. 30. McLellan DL. Targets for Rehabilitation. Br Med J 1985: 290: 1514. 31. Nybo T. Sainio M. Muller K. Stability of vocational outcome in adulthood after moderate to severe preschool brain injury. J lnt Psychol Soc 2004; 10(5): 719-723. 32. Deutscher Bundestag (2004): Unterrichtung durch die Bundesregierung: Bericht der Bundesregierung liber die Lage behinderter Menschen uncl die Entwicklung ihrer Teilhabe. Drucksache 15/4575: Berlin: Bundesdr uckerei, 2005; 146. ____________ Marinček/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) _____ _______ _ 33. Andre JMF. Ondements,strategies et methodes en medicine physique et de readaptation. In: Held JP, Dizien O, eds. Traite de medicine physique et de rea daptation. Paris: Flammarion, 1999: 3-13. 34. FrUhrehabilitation (General early rehabilitation). Phys Med Rehabil Kurortmed 2002; 12: 146-156. 35. Glaesner JJ, Harloff KJ, van de Weyer T. Rehabilitation im Akutkrankenhaus (Rehabilitation in Acute Hospitals). Fortschritt und Fortbildung in der Medizin Band 29. Koln: Dt. Arzteverlag, 2005: 13-19. 36. Franchignoni F, Salaffi F. Generic and specific measures for outcome assessment in orthopaedic and rheuma­ tological rehabilitation. In: Barat M, Franchignoni F, eds. Advances in physical medicine & rehabilita tion: assessment in physical medicine and rehabilitation. Pavia: Maugeri Foundation Books, 2004: 58. 37. Gerber L, Hicks J, Klaiman M, et al. Rehabilitation of the cancer patient. In: Cancer: principles and practice of oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997: 2925-2956. ■