Prepre~evanje in zdravljenje slabosti in bruhanja (S/B) pri
bolniku z maligno boleznijo je izrednega pomena, saj S/B
lahko povzro~i metabolna neravnovesja, podhranjenost in
anoreksijo, poslab{anje bolnikovega psihofizi~nega po~utja
in opustitev zdravljenja.
· Slabost je neprijeten ob~utek valovanja v `relu in/ali
epigastriju. Ob tem je salivacija pove~ana, ni motilitete
`elodca, manj{a je sekrecija `elod~ne kisline in pojavlja
se retroperistaltika dvanajstnika. Bolniki so bledi, potni in
tahikardni.
· Bruhanje je prisilno izlo~anje vsebine `elodca,
dvanajstnika in jejunuma skozi usta. Ob tem nastopa
kontrakcija respiratornih mi{ic in m. rectus abdominis.
Slabost je za bolnike mnogo bolj mote~a kot bruhanje.
Raziskave ka`ejo, da sta slabost in bruhanje dve razli~ni
entiteti. Kljub velikemu napredku pri farmakolo{kem
zdravljenju sta to {e vedno dva najbolj mote~a sopojava za
bolnike z rakom in njihove dru`ine.
Pri bolnikih, ki jih zdravimo s kemoterapijo (KT), S/B
obi~ajno delimo na:
· anticipatorno - pred aplikacijo KT ali med njo
· akutno - 0 do 24 ur po KT
· kasno - 24 ur do ve~ dni po KT
NEVROFIZIOLO[KI MEHANIZMI
Dra`ljaji za slabost in bruhanje se prena{ajo preko
centralnega `iv~nega sistema z razli~nimi mehanizmi.
Slabost se prena{a preko avtonomnega `iv~nega sistema.
Bruhanje nastane z dra`enjem kompleksnega refleksa, ki je
pod kontrolo centra za bruhanje v dorzolateralni retikularni
formaciji. Center za bruhanje prejema aferentne dra`ljaje
po ve~ centralnih nevrolo{kih poteh: 
· iz kemoreceptorske zone (KZ) v steni IV. ventrikla; 
· iz mo`ganske skorje in limbi~nega sistema kot odgovor
na senzorne dra`ljaje (vonj, okus…), psiholo{ke dra`ljaje
in bole~ino; 
· iz notranjega u{esa (gibanje); 
· s perifernimi stimuli iz visceralnih organov in `ilja (preko
vagalnih in spinalnih simpati~nih `ivcev) kot odgovor na
eksogene snovi in endogene substance, ki se kopi~ijo pri
vnetju in ishemiji. 
Mehanizem akutne emeze po kemoterapiji se spro`i preko
spro{~anja nevrotransmiterjev iz celic v KZ v steni IV.
ventrikla in enterokromafinih celic v ~revesni sluznici, ki so
ob~utljive na toksi~ne snovi v krvnem obtoku in centralnem
`iv~nem sistemu. Aferentni dra`ljaji iz teh celic in iz drugih
zgoraj na{tetih centrov konvergirajo v centru za bruhanje.
Relativni prispevek vsakega od njih je zelo kompleksen in
verjetno ravno zato opa`amo razli~no podvr`enost
posameznikov S/B. 
INCIDENCA
Najpogostej{i vzroki S/B pri bolnikih z rakom so emetogena
kemoterapija in obsevanje gastrointestinalnega trakta (GIT),
jeter ali mo`ganov. Drugi mo`ni razlogi so elektrolitske
motnje, kot so hiperkalcemija, hipovolemija in intoksikacija
z vodo; rast tumorja v GIT, jetrih ali centralnem `iv~nem
sistemu; zaprtje; nekatera zdravila kot npr. opioidi; infekt ali
sepsa; uremija in psiholo{ki dejavniki. Za uspe{no
zdravljenje S/B moramo ugotoviti pravi vzrok; lahko jih je
tudi ve~ hkrati. 
Anticipatorna S/B se pojavi pred zdravljenjem kot pogojni
refleks na specifi~ne dra`ljaje iz okolice (dolo~eni predmeti,
vonji, okusi). Pribli`no 10 do 44% bolnikov, ki prejemajo
kemoterapijo, ima anticipatorno S/B pred ali med infuzijo
citostatikov. Pojavlja se zelo razli~no, ponavadi pa ob
~etrtem ali petem krogu kemoterapije. Anticipatorna S/B se
bo bolj verjetno pojavila pri bolnikih, ki prejemajo mo~no
emetogeno kemoterapijo, pri anksioznih bolnikih, pri tistih
z motnjami razpolo`enja in z manj{o sposobnostjo
prilagajanja na stres. Anticipatorno S/B lahko omilijo
nefarmakolo{ki ukrepi, kot so hipnoza, relaksacija in druge
sprostitvene tehnike, pa tudi nekatera anksioliti~na zdravila,
kot so benzodiazepini, {e posebno lorazepam. 
Kemoterapija je naj~e{~i vzrok S/B kot posledice
zdravljenja. Kako pogosto se S/B pojavlja in kako hudo, je
odvisno od vrste dejavnikov, kot so emetogenost citostatika,
doza, shema in na~in aplikacije, in od bolnika (manj so
podvr`eni S/B mo{ki kot `enske, alkoholiki, tisti, ki v
anamnezi nimajo S/B v nose~nosti ali pri vo`nji). Pri ve~ini
bolnikov lahko danes S/B po kemoterapiji s pravilnim in
pravo~asnim zdravljenjem prepre~imo. To velja predvsem
za akutno S/B, manj za kasno. Najpomembnej{i ukrep, s
katerim lahko prepre~imo kasno S/B, je dobra kontrola
akutne S/B. Z zdravili, ki jih imamo danes na voljo, lahko
prepre~ujemo bruhanje uspe{neje kot slabost.
Radioterapija je redkej{i vzrok S/B. Bolniki, ki se obsevajo,
imajo lahko tudi anticipatorno S/B, v glavnem pa se S/B
pojavlja predvsem po obsevanju GIT ali mo`ganov.
Podobno kot pri kemoterapiji tudi pri obsevanju na pojav
S/B pomembno vpliva doza obsevanja. V glavnem velja, da
je pojav S/B tem pogostej{i, ~im ve~ja je dnevna frakcija
ONKOLOGIJA / za prakso
Branko Zakotnik
Zdravljenje slabosti in bruhanja pri bolnikih z rakom
24
doze in ~im ve~ji je volumen
tkiva, ki ga obsevamo. [e
posebno to velja za polja, ki
vklju~ujejo GIT (zlasti tanko
~revo in `elodec). S/B po
obsevanju je ponavadi
akutna in se pojavi pol ure
do nekaj ur po obsevanju. 
ZDRAVLJENJE
Najpogosteje zdravimo S/B z
antiemetiki. Osnova za
antiemeti~no zdravljenje je
nevrokemi~na kontrola
bruhanja. ^eprav to~nega
mehanizma ne poznamo,
imajo periferni
nevroreceptorji in KZ
receptorje za serotonin,
histamin, dopamin,
acetilholin, opioide in druge
nevrotransmiterje. Veliko
antiemetikov deluje preko
kompetitivne inhibicije teh
substanc in s tem inhibicije
stimulacije perifernih `ivcev,
KZ in morda tudi direktno
centra za bruhanje. 
Mehanizem delovanja
kortikosteroidov ni znan,
verjetno pa vplivajo na
aktivnost prostaglandinov v
mo`ganih. 
Benzodiazepini v monoterapiji
nimajo intrinzi~ne
antiemeti~ne aktivnosti, v
kombinaciji pa izbolj{ajo
u~inek ostalih antiemetikov.
Najverjetneje delujejo na
centre v mo`ganih,
mo`ganskem deblu in
hrbtenja~i. Delujejo
anksioliti~no, sedativno in
imajo anterogradni amnesti~ni
u~inek. Poleg tega mo~no ubla`ijo ekstrapiramidne
sopojave, {e posebno akatizijo (subjektivni ob~utek nemira),
ki nastopajo kot stranski u~inek blokatorjev receptorjev
dopamina. 
Antiemetike uporabljamo posami~no ali v kombinaciji, pri
~emer je smiselno kombinirati zdravila iz razli~nih skupin.
Katere antiemetike bomo uporabili, bo odvisno od vrste S/B.
Tabela 1 prikazuje zdravila, ki jih uporabljamo pri
zdravljenju S/B.
POSTOPEK PRI BOLNIKU Z RAKOM IN S/B
Na osnovi anamneze, klini~nega pregleda, pregleda
medicinske dokumentacije in - ~e je potrebno - osnovnih
laboratorijskih preiskav (Ca++!) ugotovimo, kaj je
najverjetnej{i vzrok S/B. ^e gre za S/B v zvezi z boleznijo,
~e je le mo`no, zdravimo vzrok. ^e gre za S/B v zvezi z
zdravljenjem, je najpogostej{i razlog S/B citostatsko
zdravljenje in/ali obsevanje. Pri bolnikih, ki prejemajo
kemoterapijo, opredelimo, ali gre za anticipatorno, akutno
ONKOLOGIJA / za prakso
25
DOPAMINSKI ANTAGONISTI
· substituirani benzamidi 
- metoklopramid
· butirofenoni 
- haloperidol 
- droperidol
· substituirani butirofenoni 
- domperidon
· fenotiazini
- proklorperazin*
- klorpromazin*
· derivati fenotiazinov
- metopimazin*
- tietilperazin
5HT3 ANTAGONISTI
· metoklopramid v visoki dozi
· ondansetron
· tropisetron
· granisetron*
KORTIKOSTEROIDI
· deksametazon
· metilprednizolon
ANKSIOLITIKI
· lorazepam
· diazepam
KANABINOIDI
· dronabinol*
Tabela 1. Zdravila, ki jih
uporabljamo pri zdravljenju S/B
* zdravila pri nas niso 
registrirana (Register zdravil 
R Slovenije 1998)
hudo
emetogena KT
(S/B > 90%)*
visoko 
emetogena
KT (S/B 60-90%)*
srednje 
emetogena KT
(S/B 30-60%)* 
nizko 
emetogena
KT (S/B < 30%)* 
Tabela 2. Priporo~ene kombinacije in doze antiemetikov pri odraslem glede na emetogenost KT in
vrsto S/B. 
AKUTNA S/B
cisplatin (=75 mg)
DTIC (=500 mg)
ciklofosfamid (>1 g)
citarabin (=1 g)
mekloretamin
(MOPP)
cisplatin (<75 mg)
DTIC (<500 mg)
ciklofosfamid
(1 g - CMF) citarabin
(250 mg - 1 g)
metotreksat (>250 mg)
doksorubicin(>75 mg -
CAF,CEF,CHOP)
daktinomicin
ifosfamid
karboplatin
5-FU (>1000 mg)
asparaginaza tenipozid
ciklofosfamid 
(<1g, CMF,CHOP)
mitomicin-C
metotreksat (100-250 mg)
doksorubicin (20-75 mg)
5-FU (=1000 mg)
bleomicin
melfalan
vinblastin
etopozid
paklitaksel
tiotepa
metotreksat (<100 mg)
doksorubicin (<20 mg)
deksametazon 
20 mg iv. 15 min
ALI
metilprednizolon
125 mg iv.
+
ondansetron
3 x 8 mg iv. (po.)
ALI
tropisetron
5 mg iv. (po.) ± 5 mg
±
lorsilan po ali
diazepam po./iv.
deksametazon 
20 mg iv. 15 min
ALI
metilprednizolon
125 mg iv.
+
ondansetron
3 x 8 mg iv. (po.)
ALI
tropisetron
5 mg iv. (po.)
±
lorsilan po ali
diazepam po./iv.
deksametazon 
8 mg iv. 15 min
ALI
metilprednizolon
60/125 mg iv.
+
ondansetron 
8 mg iv. (po.)
±
lorsilan po ali diazepam
po.
metoklopramid
20 mg iv./po. 
± 2-3 x 20 mg po.
ALI
domperidon
3 x 10-20 mg po.
metoklopramid 
4 x 20-40 mg / dan po.
ALI
domperidon 
3 x 10-20 mg / dan po..
±
metilprednizolon
16 mg / dan
±
lorsilan po. ali diazepam po.
KASNA S/B
* pogostost S/B brez zdravljenja z antiemetiki
ali kasno S/B, in glede na to ustrezno ukrepamo (tabela 2).
Katere antiemetike bomo uporabljali, je odvisno od vrste
S/B, od tega, kako emetogeno je zdravljenje, in od
karakteristik bolnika.
SKLEP
Splo{nega ali dru`inskega zdravnika bodo bolniki naj~e{~e
potrebovali zaradi S/B zaradi same maligne bolezni, kasne
S/B in anticipatorne S/B ob kemoterapiji in S/B pri bolnikih,
ki jih ambulantno obsevamo. 
· V prvem primeru je pomembno, da zdravnik ugotovi
vzrok, saj je potem ukrepanje uspe{nej{e, nemalokrat pa
bo edina mo`na terapija simptomatska (antiemetik ali
kombinacije). 
· Zdravljenje kasne S/B ob kemoterapiji `al ni
najuspe{nej{e. Raziskave niso uspele dokazati prednosti
5HT3 antagonistov pred ostalimi antiemetiki. Osnovna
shema je prikazana v tabeli 2, ~e pa z njo ne dose`emo
uspeha, velja poizkusiti tudi z drugimi antiemetiki. ^e
bolniki bruhajo, bo potrebno aplicirati antiemetik
parenteralno ali rektalno (tietilperazin). ^e bolniki kljub
temu vztrajno bruhajo, je potrebno nadome{~ati
elektrolite in teko~ino z infuzijami in pomisliti tudi na
druge vzroke. 
· [e te`je je zdravljenje anticipatorne S/B, ki je pogosto
refraktarna na standardno antiemeti~no zdravljenje, ker
so mehanizmi njenega nastanka druga~ni. Od zdravil se
je izkazal za delno uspe{nega lorazepam, ki deluje
anksioliti~no in amnesti~no (blokira spomin na S/B po
zdravljenju in s tem pogojne reflekse, ki so osnova za
anticipatorno S/B). Dajemo ga v ~asu, ko bolnik prejema
kemoterapijo. Poleg zdravil priporo~ajo tudi
nefarmakolo{ke ukrepe po navodilu psihiatra ali
psihologa. 
· Pri bolnikih s S/B, ki se obsevajo, uporabljamo v prvi vrsti
dopaminske antagoniste (metoklopramid, tietilperazin).
Zelo u~inkoviti so tudi 5HT3 antagonisti, vendar jih
moramo indicirati premi{ljeno, saj ob dolgotrajnem
jemanju velikokrat povzro~ajo zaprtost.
Literatura:
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer: Principles and
Practice of Oncology, 5th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers, 1997: 2705-806
■
ONKOLOGIJA / za prakso
26