Zdrav Vestn 2008; 77: I-105–9 I-105 ZDRAVLJENJE TROMBOTIČNE TROMBOCITOPENIČNE PURPURE – NAŠE IZKUŠNJE TREATMENT OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA – OUR EXPERIENCE Matjaž Sever Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenia Izvleček Izhodišča Metode Rezultati Zaključki Ključne besede Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) je bolezen, katere vzrok je motnja v meta-bolizmu metaloproteinaze ADAMTS13 (a disintegrin and matalloproteinase with throm-bospondin components). Klinična slika bolezni je raznolika. Ključno je zgodnje zdravljenje z izmenjalnimi plazmaferezami in doseganje dolgoročne remisije, med katero imamo na razpolago več načinov zdravljenja. Z omenjenimi ukrepi dosežemo okrog 90-odstotno preživetje bolnikov. Namen prispevka je predstavitev lastnosti bolnikov, klinične slike, načina in uspešnosti zdravljenja trombotične trombocitopenične purpure. Retrogradno smo s pomočjo računalniškega programa Hipokrat pridobili podatke za 14 bolnikov s TTP. Pri analizi smo uporabljali opisno statistiko. Zdravili smo 14 bolnikov. V klinični sliki TTP smo najpogosteje sledili simptome in znake s področja prebavil in centralnega živčevja. Pri 13 bolnikih smo ugotovili idiopatično obliko TTP, pri 1 bolnici je šlo za sekundarno TTP. Bolnike z idiopatično TTP smo zdravili z izmenjalnimi palzmaferezami in kortikosteroidi. Pri primarno rezistentni bolezni oz. pri ponovitvah bolezni smo uspešno zdravili s splenektomijo (5 bolnikov) in rituximabom (3 bolniki). TTP je redka bolezen s heterogeno klinično sliko. Z običajnimi postopki zdravljenja in preprečevanja ponovitev smo imeli 100-odstotno preživetje bolnikov. trombotična trombocitopenična purpura; zdravljenje; splenektomija; rituximab Abstract Background Methods Results Conclusions Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare disease. It develops as a consequence of abnormal metabolism of a disintegrin and matalloproteinase with thrombospondin components (ADAMTS13). Its clinical picture is heterogenous. Exchange plasmapheresis and various modes of immunosupression are essential for remission induction. Inspite of treatment only 90 % of patients survive. The purpose of this paper is to present patients’ data, clinical picture, treatment and outcome of patients with TTP. Data of 14 patinets was obtained using the Hipokrat computer program and analysed using descriptive statistics. We treated 14 patients who mainly presented with gastrointestinal and central nervous system symptoms and signs. Thirteen patients had idiopathic TTP and one had secondary TTP. Patients with idiopathic TTP were treated with exchange plasmapheresis and cortico-steroids. Primary resistant patients and those with relapses were either splenectomised (5 patients) or received rituximab (3 patients). TTP is a rare disease with a heterogenous clinical presentation. We observed 100 % survival using standard treatment modes and relaps prevention. Key words thrombotic thrombocytopenic purpura; treatment; splenectomy; rituximab I-106 Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL I Uvod Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) spada v skupino trombotičnih mikroangiopatij, kamor prištevamo pridobljeno in prirojeno obliko TTP, pridobljeno in prirojeno obliko hemolitično uremične-ga sindroma (HUS) ter ledvične in sistemske trombo-tične mikroangiopatije neznanega vzroka.1 Ključna motnja, ki vodi v nastanek TTP, je moten me-tabolizem von Willebrandovega faktorja (vWF) v telesu. Sinteza vWF poteka pretežno v endotelijskih celicah, deloma v megakariocitih. V endotelijskih celicah se shranjuje v Weibel-Paladejevih telescih v cito-plazmi, v trombocitih pa v zrncih ?. Monomeri vWF z molekulsko maso 280.000 daltonov so med seboj povezani z disulfidnimi vezmi in tvorijo zelo velike mul-timere z različnimi molekulskimi masami do nekaj milijonov daltonov. Z retrogradnim izločanjem zelo velikih multimerov se ti kopičijo v subendotelijskem ko-lagenu, z anterogradnim izločanjem pa se zelo veliki multimeri izločajo v žilno svetlino. Zelo veliki multi-meri sodelujejo pri adheziji in agregaciji trombocitov preko receptorjev GP-Ib?.2 Za normalno hemostazo v plazmi metaloproteinaza ADAMTS13 (a disintegrin and matalloproteinase with thrombospondin components) razgradi zelo velike multimere na mestu 842Tyr-843Met peptidne vezi tako, da se tvori normalen vWF.3 Ob odsotnosti ali nezmožnosti delovanja ADAMTS13 na površini endotelijskih celic in v krvnem obtoku ostajajo zelo veliki multimeri, ki se bolj učinkovito vežejo na receptorje GP-Ib?. To vodi v nastanek trombocitnih trombov, ki pri določenih velikostih embolizirajo.4 ADAMTS13 je metaloproteina-za iz skupine 18 strukturno podobnih metaloprote-inaz, ki je kodirana na kromosomu 9q34 in nastaja pretežno v jetrih.3 Pri dedni oz. familijarni obliki TTP, kjer je prisotna mutacija alela ADAMTS13 na enem ali obeh kromosomih, je aktivnost ADAMTS13 običajno pod 5 %, v krvnem obtoku pa so prisotni zelo veliki multimeri. Klinična slika se pri bolnikih lahko pojavi v zgodnjem otroštvu, kasneje ob stresnem dogodku ali pa nikoli. Bolezen lahko poteka z več poslabšanji.5 Pri pridobljeni obliki TTP, ki je bolj pogosta od famili-jarne, sledimo odsotno ali močno zmanjšano aktivnost ADAMTS13 ob ugotovitvi bolezni in med nadaljnjimi ponovitvami.3 Ugotavljamo prisotnost avtopro-titeles proti ADAMTS13 tipa IgG, ki so prisotna pri 44–94 % bolnikov. Avtoprotitelesa inhibirajo aktivnost ali skrajšujejo življenjsko dobo ADAMTS13.6, 7 Ponovitev bolezni po uspešnem zdravljenju pridobljene TTP sledimo pri 23–44 % bolnikov. Nizke vrednosti ADADMTS13 so ugotovili tudi pri nosečnicah, novorojenčkih, bolnikih z jetrno boleznijo, razširjeno rakavo boleznijo ter kroničnimi metabolnimi in vnetnimi stanji.8 TTP se lahko razvije tudi pri uporabi tieno-peridinov tiklopidina in klopidogrela.1 Klinična slika TTP je heterogena in obsega krvavitve ob trombocitopeniji, znake anemije zaradi pretežno intravaskularne hemolize, nevrološke simptome zaradi ishemije centralnega živčevja s prehodnimi spremembami vedenja, senzoričnimi izpadi, afazijo, ge-neraliziranimi krči in komo. V različnem obsegu je pri manjšem številu bolnikov prisotno ledvično po- puščanje s proteinurijo, hematurijo in azotemijo. Znaki ishemije drugih organov se lahko pokažejo z motnjami vida, s prevodnimi motnjami srca in z bolečinami v trebuhu. Nekateri bolniki imajo povišano telesno temperaturo.1, 9, 10 Z diagnostičnimi metodami ugotavljamo v krvni sliki trombocitopenijo in anemijo različne stopnje, povečano število retikulocitov ter prisotnost shizocitov v razmazu krvi. Aktivnost laktatne dehidrogenaze (LDH) je zvišana, povišan je lahko kreatinin. V testih hemo-staze praviloma razen trombocitopenije ne ugotavljamo nepravilnosti. Coombsov test je negativen. Z določanjem ADAMTS13 ugotavljamo znižane serumske vrednosti encima. Pri pridobljeni obliki TTP ugotavljamo pozitivna avtoprotitelesa proti ADAMTS13.1, 10, 11 Pri zdravljenju TTP so ključne izmenjalne plazmafe-reze, ki so se izkazale za edino učinkovito zdravljenje. S plazmaferezami nadomestimo antigen AD-AMTS13 in odstranimo protitelesa ADAMTS13. Dnevno se izmenja 1–1,5 predvidenega volumna plazme bolnika. V primeru nezadostnega odgovora jih lahko izvajamo dvakrat dnevno. Izvajamo jih do normaliziranja števila trombocitov in laboratorijskih kazalcev hemolize. Uspeh dosežemo v približno 90 %. Zdravljenje s plazmaferezami lahko povzroči zaplete zaradi samega tehničnega postopka (npr. ob vstavitvi centralnega venskega kanala, katetrska sepsa), prenosa okužbe (Creutzfeldt-Jacobova bolezen) in druge zaplete. Ker imajo kratkotrajen učinek, bolniki sočasno prejemajo kortikosteroide v visokih odmerkih. Običajno uporabljamo metilprednizolon (1–2 mg/kg telesne teže), redkeje pa deksametazon. Druga zdravila za zaviranje imunskega odgovora, kot so ciklosporin, ciklofosfamid, vinkrisitin, se uporabljajo redkeje. Z imunosupresivnim delovanjem zavremo sintezo avtoprotiteles, s čimer podaljšamo čas do ponovitve bolezni. TTP se kljub začetnemu uspešnemu zdravljenju ponovi pri 23–44 % bolnikov, zato za dolgoročno preprečevanje ponovitev nekateri priporočajo splenektomijo, v zadnjem času tudi zdravljenje z rituximabom. Problem dolgoročne ozdravitve je še posebej izrazit pri ženskah v rodni dobi, saj se TTP pogosteje pojavlja med nosečnostjo. Nekateri podatki kažejo, da so ponovitve sicer redke in potekajo tudi brez hujših zapletov.1, 8–10 Bolniki in metode Bolniki Analizirali smo 14 bolnikov, ki so se zdravili na Kliničnem oddelku za hematologijo v Kliničnem centru v Ljubljani v obdobju od 2004 do 2008. Metode Pri vseh bolnikih smo opravili klinične in laboratorijske preiskave za postavitev diagnoze. Pri 3 bolnikih, ki smo jim določili antigen ADAMTS13 in avtoprotitelesa, so preiskave opravili v zunanjem laboratoriju, podatkov o metodi pa nimamo. Pri preostalih bolnikih smo opravili preiskave v našem laboratoriju z uporabo kita IMUBIND (R) ADAMTS13 Sever M. Zdravljenje trombotične trombocitopenične purpure – naše izkušnje I-107 ELISA, American Diagnostica inc. (normalne vrednosti 740 ± 110 ng/mL) za določanje ravni antigena ADAMTS13 in kita IMUBIND (R) ADAMTS13 Auto-antibody ELISA, American Diagnostica inc. (normalne vrednosti do 9,6 AU/mL) za določanje avtoproti-teles ADAMTS13. Statistična analiza Podatke smo zbrali iz programa Hipokrat. Raziskava je retrospektivna in zajema podatke bolnikov v obdobju od 2004 do 2008. Zaradi majhnega števila bolnikov smo se odločili za uporabo opisne statistike. Rezultati Rezultati so predstavljeni v Razpredelnici 1. V klinični sliki bolnikov s TTP je bila pri 7 bolnikih v ospredju gastrointestinalna simptomatika z bolečinami v trebuhu, navzeo in bruhanjem, pri 5 bolnikih je vodila nevrološka simptomatika z motnjo zavesti, ge-neraliziranimi epileptičnimi krči, parestezijami, dis-fazijo in ataksijo. Pri enem bolniku je bila vodilni znak makrohematurija. Sicer so bolniki navajali še oslabelost in bolečine v prsnem košu. Ugotavljali smo ma-krohematurijo, purpuro, povišano telesno temperaturo in menoragijo. Simpomi in znaki so do postavitve diagnoze v povprečju trajali 11 (1–44) dni. Razpr. 1. Podatki bolnikov. Table 1. Patients’ data. Starost 45,3 let (20–75 let) Age 45,3 years (20–75 years) Spol 9 (64 %) žensk, 5 (36 %) moških Gender 9 (64 %) females, 5 (36 %) males Simptomi in znaki ob sprejemu: Symptoms and signs at admission: oslabelost 7 (50 %) weakness bolečine v trebuhu 4 (29 %) abdominal pain motnja zavesti 4 (29 %) impaired consciousness navzea in bruhanje 3 (21 %) nausea and vomiting makrohematurija 3 (21 %) macrohematuria purpura 3 (21 %) purpura povišana telesna temperatura 3 (21 %) increased body temperature menoragija 2 (14 %) menorrhagia generalizirani epileptični krči 1 (7 %) grand mal fits parestezije 1 (7 %) paresthesia disfazija in ataksija 1 (7 %) disphasia in ataxia bolečine v prsnem košu 1 (7 %) thoracic pain Trajanje simptomov 11 dni (1–44 dni) Duration of symptoms 11 days (1–44 days) Krvna slika Complete blood count hemoglobin (120–180 g/l) 85 (40–120) hemoglobin trombociti (140–340 × 109/l) 21,6 (7–64) platelets shizociti (%) shyzocytes (%) 4,1 (1–6,7) LDH (2,33-4,83 µkatl/l) 23,1 (12,63–53,41) – 1 bolnik normalno območje LDH (2.33-4.83 µkatl/l) 23,1 (12,63-53,41) - 1 pt. within normal range Kreatinin (44-97 µmol/l) 167,2 (112–357) – 6 bolnikov normalno območje Creatinine 167,2 (112–357) – 6 pt. within normal range Antigen ADAMTS13 (740 ± 110 ng/mL) testiranih 10 (71 %) ADAMTS13 antigen (740 ± 110 ng/mL) tested 10 znižan 9 (64 %) decreased znižan < 5 % 2 (14 %) decreased < 5 % normalen 1 (7 %) normal Protitelesa ADAMTS13 (do 9,6 AU/mL) testiranih 11 (79 %) ADAMTS13 antibody tested 11 (79 %) (below 9,6 AU/mL) povišana 8 (57 %) increased normalna 3 (21 %) normal Zdravljenje Treatment izmenjalne plazmafereze 13 (93 %) exchange plasmapheresis kortikosteroidi 12 (86 %) corticosteroids splenektomija 5 (36 %) splenectomy rituximab 3 (21 %) rituximab Preživeli 14 (100 %) Survivors Ponovitev bolezni 7 (50 %) Relaps Idiopatična TTP 13 (93 %) Idiopathic TTP Sekundarna TTP 1 (7 %) Secondary TTP ADAMTS13 – a disintegrin and matalloproteinase with thrombospon-din components, LDH – laktatna dehidrogenaza, TTP – trombotična trom-bocitopenična purpura. ADAMTS13 – a disintegrin and matalloproteinase with thrombospon-din components, LDH – lactate dehydrogenase, pt. – patient, TTP – throm-botic thrombocytopenic purpura. V krvni sliki je bila ob začetku zdravljenja povprečna vrednost trombocitov 21,6 × 109/l, hemoglobina 85 g/l, shizocitov 4,1 %, LDH 23,1 µkatl/l (pri 1 bolniku so bile vrednosti normalne), kreatinina 167,2 µmol/l (6 bolnikov je imelo normalne vrednosti). Antigen AD-AMTS 13 smo določili pri 10 bolnikih; razen pri 1 bolniku je bil pri vseh znižan, pri 2 bolnikih je znašala vrednost pod 5 % spodnje referenčne meje. Protitelesa ADAMTS13 smo določili pri 11 bolnikih, od tega so bila pri 8 bolnikih povišana, pri 3 pa v normalnem območju. Trinajst bolnikov smo zdravili z izmenjalnimi plazma-ferezami, ena bolnica jih ni potrebovala. Povprečno trajanje izmenjalnih plazmaferez je bilo 17,6 dni (8– 43 dni). Dvanajst bolnikov smo zdravili s kortikoste-roidi v visokih odmerkih, od tega jih je kot prvo zdravljenje 8 prejemalo metilprednizolon, 4 deksametazon, ena bolnica pa jih ni potrebovala, ena bolnica je pričela zdravljenje v drugi ustanovi in zanjo nimamo podatka. Pri 5 bolnikih smo se odločili za splenektomi-jo, 3 bolniki so prejeli rituximab. V času zdravljenja je pri 2 bolnikih prišlo do zapleta TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) in nekrozantnega pankrea-titisa z multiorgansko odpovedjo. Po končanem zdrav- I-108 Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL I ljenju smo pri 7 bolnikih ugotovili eno do največ štiri ponovitve bolezni. Pri 13 bolnikih smo TTP opredelili kot idiopatično obliko. Pri bolnici s sekundarno TTP je šlo za stanje po operaciji centroblastnega lim-foma s slepo črevesno vijugo in ponavljajočimi se okužbami z zagoni bolezni. Pri 3 (21 %) bolnikih smo TTP diagnosticirali v naši ustanovi, preostalih 11 (79 %) pa so napotili iz splošnih bolnišnic v Izoli, Novem mestu, na Jesenicah, v Celju, Brežicah, iz Diagnostičnega centra Bled, Pediatrične klinike in Infekcijske klinike. Med bolniki, ki smo jih obravnavali, nismo imeli smrtnega primera. Razpravljanje TTP je bolezen, ki se pojavlja v srednjem starostnem obdobju in je pogostejša pri ženskah. Glede starosti in razporeditve po spolu se naši bolniki niso bistveno razlikovali od podatkov v literaturi. Večina bolnikov s TTP je imela idiopatično obliko, le pri eni bolnici je šlo za sekundarno obliko ob kroničnem vnetju. Sicer pa nismo ugotovili drugih redkejših vzrokov TTP. Klinična slika ob pojavu bolezni je bila heterogena. Za razliko od podatkov iz literature,12 kjer so bili ob diagnozi vodilni nevrološki znaki, smo pri nas kot glavne simptome in znake za napotitev k zdravniku ob sprejemu ugotovili težave v področju prebavil. Nevrološki simptomi in znaki so bili na drugem mestu, zato pa smo v nadaljnjem poteku zdravljenja pri 57 % bolnikov sledili njihov razvoj, kar ne odstopa od podatkov.12 Ostali znaki bolezni so se pojavljali redkeje. V laboratorijskih izvidih smo sledili hudo tromboci-topenijo, zmerno anemijo, zvišano aktivnost LDH in pri polovici primerov poslabšanje ledvičnega delovanja. Poslabšanje ledvičnega delovanja ni značilno za TTP in je običajno prisotno pri manjšini bolnikov. Odstopanje v naši skupini bi lahko pripisali višji starosti bolnikov in daljšemu času od pojava simptomov do postavitve diagnoze. Slednji je bil z enajstimi dnevi skoraj enkrat daljši kot poročajo nekateri viri.12 Vzrok bil lahko bilo slabo prepoznavanje bolezni. Pri obeh bolnikih s hudim pomanjkanjem antigena ADAMTS13 je prišlo do ponovitve bolezni, pri enem celo štirikrat, kar je bilo največ v opazovani skupini. Pri obeh smo se zato odločili za splenektomijo. Hudo pomanjkanje antigena ADAMTS13 tudi sicer povezujejo z višjo verjetnostjo ponovitve. Pri enem bolniku smo ugotovili koncentracijo ADAMTS13 v normalnem območju, vendar je TTP lahko prisotna pri bolnikih z normalnimi vrednostmi ADAMTS13.12 Prisotnost protiteles proti ADAMTS13 povezujejo s podaljšanjem časa do ozdravitve, z več plazmaferezami in pogostejšimi ponovitvami bolezni.7 Bolniki s protitelesi so imeli v povprečju 20,9 dni zdravljenja s plazmaferezami do ozdravitve, kar je več od povprečja skupine in se sklada z ugotovitvami. Štirje bolniki (57 %) od sedmih s ponovitvijo bolezni so imeli povišana protitelesa ADAMTS13, kar tudi nakazuje trend, kot ga opisuje literatura. Čas zdravljenja s plazmaferezami je bil primerljiv z drugimi, kjer so bolnike v povprečju zdravili 16 dni.13 Ene bolnice nismo zdravili s plazmaferezami, ker smo ocenili, da gre za sekundarno obliko z zagoni TTP ob kroničnem vnetju in z blagimi laboratorijskimi spremembami. Pri eni bolnici smo kot zaplet zdravljenja s plazmaferezami in verjetno tudi transfuzijami ugotovili nekardiogeni pljučni edem – TRALI. Vsi bolniki z idiopatično TTP so prejemali kortikosteroid metilpre-dnizolon ali deksametazon. Obe zdravili sta primerni za zdravljenje TTP.10 Splenektomija kot možnost dolgoročne ozdravitve omogoča uspeh v 70 %.14 S tem namenom smo poseg opravili pri mlajših bolnikih s povprečno starostjo 30 let, od katerih so 3 imeli vsaj eno ponovitev bolezni. Operacija je potekala brez zapletov, ponovnih poslabšanj TTP nismo sledili. V zadnjem času vedno večkrat poročajo o uspešnem zdravljenju primarno refraktarne TTP z rituximabom v tedenskih odmerkih 375 mg/m2 telesne površine 4 tedne zapored. Na ta način so dosegli visok odstotek remisij brez ponovitev v času spremljanja. Zdravljenje je bilo varno.15 Trije bolniki s slabo odzivno TTP na začetno zdravljenje so prejeli omenjeno zdravilo. Vsi trije so imeli najdaljše zdravljenje s plazmafereza-mi v skupini, v povprečju 32 dni. Dvema smo napravili tudi splenektomijo. Za to skupino bolnikov je obetavno tudi zdravljenje s ciklosporinom.16 Smrtnost pri TTP kljub vsem ukrepom znaša okrog 10 %,8–10, 13 vendar med obravnavanimi bolniki nismo imeli smrtnega primera. Za objektivno oceno bo potrebno spremljati večje število bolnikov v daljšem obdobju. Vsaj 5 (36 %) bolnikov pa je imelo težji potek TTP s potrebo po intenzivnem zdravljenju, predvsem zaradi nevrološke prizadetosti. Potek TTP je bil najhujši pri bolnici z miokardnim infarktom, multiorgansko odpovedjo, krvavitvijo v pons s tetraparezo in nekrozant-nim pankreatitisom s sepso ter kirurško operacijo. Zaključki Na Kliničnem oddelku za hematologijo v Univerzitetnem Kliničnem centru v Ljubljani smo v obdobju od 2004 do 2008 obravnavali 14 bolnikov s trombotično trombocitopenično purpuro. Trinajst bolnikov je imelo idiopatično obliko. Zdravili smo jih s plazmafere-zami in kortikosteroidi. Za preprečevanje ponovitev oz. v primeru neuspešnosti primarnega zdravljenja smo se odločili za splenektomijo ali rituximab. Vsi bolniki so preživeli. Literatura 1. Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002; 347: 589–600. 2. Ruggeri ZM. Von Willebrand factor: looking back and looking forward. Thromb Haemost 2007; 98: 55–62. 3. Furlan M, Robles R, Galbusera M, Remuzzi G, Kyrle PA, Brenner B, et al. Von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 1578–84. 4. Bernardo A, Ball C, Nolasco L, Choi H, Moake JL, Dong JF. Platelets adhered to endothelial cell-bound ultra-large von Willebrand factor strings support leukocyte tethering and rolling under high shear stress. J Thromb Haemost 2005; 3: 562–70. Sever M. Zdravljenje trombotične trombocitopenične purpure – naše izkušnje I-109 5. Allford SL, Harrison P, Lawrie AS, Liesner R, MacKie IJ, Machin SJ. Von Willebrand factor – cleaving protease activity in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2000; 111: 1215–22. 6. Tsai HM, Lian EC. Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1998; 339: 1585–94. 7. Coppo P, Wolf M, Veyradier A, Bussel A, Malot S, Millot GA, et al. Prognostic value of inhibitory anti-ADAMTS13 antibodies in adult-acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2006; 132: 66–74. 8. Sadler JE, Moake JL, Miyata T, George JN. Recent advances in thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004; 407–23. 9. George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocyto-penic purpura-hemolytic uremic syndrome. Blood 2000; 9: 1223–9. 10. George JN. Clinical practice. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2006; 354: 1927–35. 11. Mannucci PM, Peyvandi F. TTP and ADAMTS13: when is testing appropriate? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007; 121–6. 12. Vesely SK, George JN, Lämmle B, Studt JD, Alberio L, El-Harake MA, et al. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood 2003; 102: 60–8. Epub 2003 Mar 13. 13. Rock GA. Management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2000; 109: 496–507. 14. Kappers-Klunne MC, Wijermans P, Fijnheer R, Croockewit AJ, van der Holt B, de Wolf JT, et al. Splenectomy for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2005; 130: 768–76. 15. Scully M, Cohen H, Cavenagh J, Benjamin S, Starke R, Killick S, et al. Remission in acute refractory and relapsing thrombotic throm-bocytopenic purpura following rituximab is associated with a reduction in IgG antibodies to ADAMTS-13. Br J Haematol 2007; 136: 451–61. 16. Cataland SR, Jin M, Lin S, Kennedy MS, Kraut EH, George JN, et al. Cyclosporin and plasma exchange in thrombotic thrombo-cytopenic purpura: long-term follow-up with serial analysis of ADAMTS13 activity. Br J Haematol 2007; 139: 486–93. Prispelo 2008-02-28, sprejeto 2008 03-03