Moj ca Lun der1 noga, ki boli: ma kro va sku lar ni in mi kro va sku lar ni za ple ti slad kor ne bo lez ni ThePainfulFoot:MacrovascularandMicrovasularDiabetes Complications iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: dia be tič na noga, ne vro pa ti ja, pe ri fer na ar te rij ska bo le zen, kro nič ni za ple ti slad kor ne bo lez ni Sladkornabolezenjestanjekroničnehiperglikemije,kipovzročanastanekkroničnihza- pletov.Kroničnezapletesladkorneboleznidelimonamakrovaskularneinmikrovasku- larnezaplete.Prinastankumikrovaskularnihokvarimaključnipomenhiperglikemija, medtemkojenastanekmakrovaskularnihokvarkompleksnejši,sajsoprinjihovemna- stankupoleghiperglikemijeključnitudidrugidejavnikitveganjazaboleznisrcainži- lja.Bolnikissladkornoboleznijopogostonavajajobolečinevstopalu,zakateresolahko vzrokmakrovaskularni(perifernaarterijskabolezen)alimikrovaskularni(diabetičnane- vropatija)zapleti.Sprepoznavanjemkroničnihzapletovnanogiinpravočasnimukrepa- njemlahkopreprečimonastanekpoškodb,amputacijindrugihzapletovnanogi. ABStrAct KEY WORDS: dia be tic foot, neu ro pathy, pe rip he ral ar te rial di sea se, chro nic dia be tic com pli ca tions Diabetesmellitusisaconditionofchronichyperglycaemiathatcauseschroniccompli- cations, which can be divided intomacrovascular andmicrovascular complications. Hyperglycaemiaiscrucialfortheoccurrenceofmicrovascularcomplications,whereas theformationofmacrovascularcomplicationsismorecomplex –inadditiontohyper- glycemia,otherriskfactorsforcardiovasculardiseasesarealsoimportant.Diabetespa- tientsfrequentlyreportpainfulfoot,whichcanbecausedbymacrovascular(peripheral arterialdisease)ormicrovascular(diabeticneuropathy)complications.Withearlyrecog- nitionofchroniccomplicationsofthefootandpropertimingofactions,furtherinjuries, amputationsandothercomplicationsofthefootcouldbeprevented. 1 Asist. dr. Moj ca Lun der, dr. med., Kli nič ni od de lek za en do kri no lo gi jo, dia be tes in pre snov ne bo lez ni, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Za loš ka ce sta 7, 1000 Ljub lja na; moj ca.lun der @kclj.si 65Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 65–73 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 65 Uvod Sladkornabolezen(SB)jestanjekronično povišanihvrednostikrvnegasladkorja(1). Njenapojavnostsepostopomapovečuje,kar jepričakovatitudivprihodnjihdesetletjih. PolegbremenasameSBvelikozdravstve- notežavopredstavljajonjenikroničnizaple- ti.Medslednjeprištevamomikrovaskularne inmakrovaskularnezaplete(2–5).Zgodnje preprečevanje,odkrivanjeinzdravljenjeje ključno pri preprečevanju napredovanja mikrovaskularnihinmakrovaskularnihza- pletov. MiKrovASKULArni in MAKrovASKULArni ZAPLeti SLAdKorne BoLeZni Mi kro va sku lar ni za ple ti slad kor ne bo lez ni MedmikrovaskularnezapleteSBprište- vamodiabetičnoretinopatijo,nevropatijo in diabetično ledvično bolezen. Mikro- vaskularnizapletiprizadenejopredvsem manjše žile, ki omogočajo uravnavanje krvnega tlaka in dostopnost hranilnih snovitkivom(2, 3).Okvaremikrocirkula- cijenastanejozaradineposrednegavpliva povišanihvrednostikrvnegasladkorjana endotelijske celice v steni manjših žil. Okvaramendotelijskihcelicsledinjihova hipertrofija in zadebelitev žilne stene, ki postopomapripeljedo razvojamikro- vaskularnihzapletov(6).Gledenameha- nizemnastankajejasno,dajepojavnost mikrovaskularnihzapletovpovezanazure- jenostjo SB – boljše kot je dolgoročno urejena,manjšajeverjetnostnastankain razvojamikrovaskularnihzapletov.Vra- ziskavahsopokazali,dajepovezavamed urejenostjoglikemijeinpojavnostjomikro- vaskularnihzapletovlinearna(slika1) (7). Povišanevrednostiglikemijevmikrocir- kulacijisprožijookvaro,kijevzačetnihfa- zah ob izboljšanju urejenosti glikemije šereverzibilna,vnapredovalihfazahpapo- staneireverzibilna(5). Ma kro va sku lar ni za ple ti slad kor ne bo lez ni Makrovaskularni zapleti SB prizadenejo predvsemvelikearterijeinpotekajovobli- kiaterosklerozeinnjenihzapletov.Najpo- gostejesoprizadetearterijespodnjihudov (perifernaarterijskabolezen(PAB)),koro- narnearterije(ishemičnabolezensrca)in možgansketerkarotidnearterije(možgan- sko-žilnebolezni)(2, 8).Mehanizemnastan- kamakrovaskularnihokvarjevprimerjavi zmikrovaskularnimiokvaramiboljkom- pleksen.Prinastankumakrovaskularnihok- varjehiperglikemijatista,kisprožiprveok- varedelovanjaarterij,medkateriminajprej nastaneravnookrnjenodelovanjeendote- lija,kijepribolnikihsSBizrazitonepovrat- naokvara.Začetnaokvaraarterijtorejna- stanezaradivplivahiperglikemije,sčimer sepovečamožnostokvaržilnestene,kina- stanejozaradiostalihdejavnikovtveganja zaaterosklerozo,kotsopovišankrvnitlak, povišanevrednostimaščobvkrviipd.Vpliv dejavnikovtveganjanažilnostenojeadi- tiven,insicervečdejavnikovtveganja,kot jeprisotnih,obsežnejšeokvaremakrocirku- lacije nastanejo. Prepletanje vseh dejav- nikovtveganjavodivnastanekateroskle- rotičnihspremembinposledičnovrazvoj makrovaskularnihsprememb.Priprepreče- vanjuokvarmakrocirkulacijejeurejenost glikemijepomembnaledelnooz.levfazi začetnihokvararterijskestene.Vkasnejših fazahjepolegdobrourejeneglikemijepo- membentudičimboljšinadzor naddrugi- midejavnikitveganja,kisoSBpridruženi, kotsoarterijskahipertenzija,dislipidemi- ja,kajenjeipd.(slika1) (5). KroniČni ZAPLeti SLAdKorne BoLeZni nA SPodnJih oKonČinAh ZbolečinamivnogahsopribolnikihsSB povezanirazličnivzroki,odmakrovaskular- nihzapletovjenajpogostejeprisotnaPAB, odmikrovaskularnihzapletovpadiabetična nevropatija;možnipasotudidrugivzroki. 66 Moj ca Lun der noga, ki boli: ma kro va sku lar ni in mi kro va sku lar ni za ple ti slad kor ne bo lez ni 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 66 Pe ri fer na ar te rij ska bo le zen pri bol ni ku s slad kor no bo lez ni jo PojavnostPABjepribolnikihsSBpribliž- nopetkratpogostejšakotvsplošnipopu- laciji,ocenjenoje,dajePABprisotnapri 20–40%bolnikovsSB(9–11).BolnikisSB inPABimajoodštiridopetkratvečjetve- ganjezanastanekkritičneishemijeinam- putacije spodnje okončine v primerjavi ssplošnopopulacijo(9, 10).Najpogostejši dejavnikitveganjazarazvojinnapredova- njePABsonezdravživljenjskislog,arterij- skahipertenzija,dislipidemija,SB,kronič- na ledvična bolezen, debelost, kajenje, starostinprisotnostboleznisrcainžilja(7). ZaPABjeznačilnonastajanjeateroskle- rotičnihsprememb(plaki)varterijahspod- njihokončin.Vzačetnemobdobjusozoži- tvešekliničnonepomembne,zatojePAB večinomaasimptomatska.Kozožitvenapre- dujejoinpostanejohemodinamskopomemb- ne,sepojavijokliničnisimptomiinznaki, najpogostejevoblikit. i.intermitentneklav- dikacije.Tojebolečina,kisepojavimedhojo podoločeniprehojenirazdalji(klavdikacij- skarazdalja)inpokratkempočitkumine.Ko zožitve dodatno napredujejo, se bolečina pojaviževmirovanju,karimenujemopojav kritičneishemije,kiudogroža(12).Pribol- nikihsSBjeprizadetostarterijvsklopuPAB običajnovečsegmentna,napredovanjeate- rosklerotičnihspremembjehitrejše,pogo- stejejeprisotnakroničnakritičnaishemija inrazjedenaspodnjihokončinah,povečana jemožnostokužbe,amputacijesopogostej- še,celjenjeranjeslabše(11, 13).Mehanizem nastankaPABpribolnikihsSBjeboljzaple- tenvprimerjavissplošnopopulacijo,sajje izrazitejšaaktivacijavnetnegaodgovorain oksidativnegastresa(10). 67Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: HIPERGLIKEMIJA ENDOTELNA DISFUNKCIJA DEJAVNIKI TVEGANJA (AH HLP ipd.), vnetje oksidativni stres povezanost z urejenostjo glikemije JE linearna MIKROvaskularni zapleti MAKROvaskularni zapleti povezanost z urejenostjo glikemije NI linearna OKVARE E EŽILN STEN Sli ka 1. She mat ski pri kaz na stan ka mi kro va sku lar nih in ma kro va sku lar nih za ple tov slad kor ne bo lez ni (5). AH – ar te rij ska hi per ten zi ja, HLP – hi per li po pro tei ne mi ja. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 67 Diagnostikaperifernearterijskebolezni Prianamnezismopozorninapojavklavdi- kacijskebolečine;obrazvojukritičneishe- mijesebolečinapojavljavmirovanju.Pri kliničnempregledujeključnotipanjepe- rifernih arterijskih pulzov (stegenskega, podkolenskegainstopalnihpulzova. dor - sa lis pe dis ina. ti bia lis po ste rior).Obpregledu kožeugotavljamoprisotnosttrofičnihspre- memb,razjedalicelogangrene.Pomembno jepoudariti,dajekliničnaslikapribolni- kihsSBinžeprisotnoperifernonevropa- tijotežja,sajzaradiperifernenevropatijepo- gostoznačilnihklavdikacijskihbolečinoz. bolečinevmirovanjuneobčutijo(11, 12, 14). Zaradimediokalcinoze(manjstisljivearteri- je)soperifernipulzilahkozavajajočetipni innaosnovizgoljkliničnegapregledalah- kospregledamoPAB(15). Osnovnadiagnostičnapreiskavazaod- krivanjePABjemeritevgleženjskegaindek- sa(GI),kijerazmerjemednajvišjimizmer- jenim sistoličnim tlakom na gležnju in najvišjimizmerjenimsistoličnimtlakomna nadlakti.VrednostGIrazvrstibolnikesPAB narazličnestopnjebolezni(slika2).Dodat- nolahkoopravimotudimeritevsegment- nihperfuzijskihtlakovnaspodnjihokonči- nah,prikateriizmerimotlakenavečravneh (14, 16).PribolnikihsSB,kiimajomedio- kalcinozo,jevrednostGInad1,31(3, 10). Pritehbolnikihjevnadaljnjidiagnostiki potrebna pletizmografska meritev tlaka palcananogi.Mediokalcinozanamrečne prizadenedrobniharterijprstovnog,zato sovtempredeluarterijestisljiveinlahko izmerimoarterijskitlak.Takolahkodolo- čimot. i.palčniindeks,kijerazmerjemed perfuzijskimtlakompalcainsistoličnimtla- kom na nadlakti (slika 2) (11, 17). Poleg naštetihmetodsipomagamotudissko- zikožnooksimetrijo(angl.trans cu ta ne ous oxi me try,TcPO2),spomočjokateredoloči- monasičenostkrviskisikomvkapilarah, kiležijo1–2mmpodkožo(11, 18, 19).Naj- boljnatančnoopredelitevrazsežnostiPAB omogočajoslikovnemetode,kisopodlaga 68 Moj ca Lun der noga, ki boli: ma kro va sku lar ni in mi kro va sku lar ni za ple ti slad kor ne bo lez ni zaodločanjeorevaskularizacijskihposegih. MedslikovnemetodeuvrščamoUZ-doppler- sko preiskavoarterij,računalniškotomogra- fijo z angiografijo (angl. com pu ted to mo - graphy an gio graphy, CTA) ali magnetno- resonančno angiografijo (angl.mag ne tic re so nan ce an gio graphy, MRA). Digitalna subtrakcijskaangiografija(angl.di gi tal sub - trac tion an gio graphy, DSA)omogočaana- tomskoopredelitevspremembintudiisto- časnirevaskularizacijskiposeg(11, 14, 16). Poenostavljendiagnostičnialgoritemzaod- krivanjePABpribolnikusSBjeprikazan nasliki2. Zdravljenjeperifernearterijskebolezni ZapreprečevanjenapredovanjaPABjepo- trebenčimboljšinadzornaddejavnikitve- ganja,sčimerlahkoupočasnimonapredo- vanjePAB,karješeposebnopomembnopri bolnikihsSB(11, 20).Porastglikiranegahe- moglobina(HbA1c)za1%povečapojavnost PABza28%,povečapasetudiverjetnost amputacijespodnjihudov.Zatojepribol- nikihsSBključnegapomenačimboljšaure- ditevglikemije,zavečinobolnikovjecilj HbA1c< 7,0%(7).Nujenjetudičimboljši nadzornadostalimidejavnikitveganjain dobrasekundarnapreventiva.Bolnikemo- tiviramozazdravživljenjskislog.Svetujemo opustitevkajenja.Potrebnajetudidobraure- jenost krvnega tlaka (zaželena vrednost <140/85mmHg),kjersopomembnizaviral- ci sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Ključenjetudičimboljšinadzornadmaš- čobami(ciljnavrednostlipoproteinovnizke gostote(angl.low den sity li po pro tein,LDL) je< 1,8mmol/l,gledenanajnovejšamed- narodnapriporočilacelo<1,4mmol/l),kjer sopomembnistatiniindrugaantihiperli- pemičnazdravila.Priporočenojetudi,davsi bolnikissimptomatskoPABinSBprejema- joantiagregacijskozdravljenjezacetilsa- licilnokislinovodmerku75–150mg/dan (vprimerunjeneganeprenašanjapaklopi- dogrelvodmerku75mg/dan)(11, 20–22). Glede na rezultate nedavnih raziskav so 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 68 ugotovili,dajedodatekrivaroksabanavod- merkudvakratpo2,5mgdnevnokacetil- salicilnikislini100mgdnevnopribolnikih ssimptomatskoPABstatističnoznačilno zmanjšal tveganjeza ishemičnedogodke vspodnjiokončini (akutna ishemijauda, kroničnakritičnaishemija,velikaamputa- cijauda).Tveganjesejezmanjšalozakar 46%,zatosedodatekrivaroksabanavtej skupinibolnikovšeposebejpriporoča(vpri- meru, da bolnik nima kontraindikacij za uvedbo)(23). dia be tič na ne vro pa ti ja Diabetičnanevropatijajeokvaranormalne- gadelovanjaživčevja,prizadenelahkosen- zorično,motoričnoinavtonomnoživčevje (24).Razširjenostdiabetičnenevropatijeje ocenjenana16–66%.Verjetnostzanjenna- staneksepovečastrajanjemSBinsslabim nadzoromglikemije(24, 25). Najpogostejeprepoznanaoblikanevro- patijepribolnikusSBjesimetričnasenzo- rično-motorična nevropatija, ki ima tudi ključnovlogoprirazvojudiabetičnenoge. 69Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: ANAMNEZA klavdikacijska bolečina*, bolečina v mirovanju KLINIČNI PREGLED tipanje pulzov na nogah**, pregled kože nog DOLOČITEV GI GI < 0,9*** GI 0,9–1,3 GI > 1,31 Znižana vrednost Znižana vrednost PAB potrjena skozikožna oksimetrija, UZ arterij, CTA/MRA/DSA PAB potrjena PAB izključena DIAGNOSTIKA Meritev palčnega indeksa PAB izključena Normalna vrednost Normalna vrednost Nestisljive arterije= MEDIOKALCINOZA ± ZDRAVLJENJE Sli ka 2. Poe no stav ljen diag no stič ni al go ri tem za od kri va nje pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni pri bol ni kih s slad - kor no bo lez ni jo. Gle ženj ski in deks je raz mer je med naj viš jim iz mer je nim si sto lič nim tla kom na glež nju in naj viš jim iz mer je nim si sto lič nim tla kom na nad lak ti. * – ob pri sot no sti dia be tič ne ne vro pa ti je je lah ko klav - di ka cij ska bo le či na od sot na, ** – pul zi na no gah so pri me dio kal ci no zi lah ko laž no tip ni, *** – vred nost gle ženj ske ga in dek sa < 0,4 po me ni kri tič no is he mi jo. GI – gle ženj ski in deks, PAB – pe ri fer na ar te rij ska bo - le zen, CTA – ra ču nal niš ka to mo gra fi ja z an gio gra fi jo (angl. com pu ted to mo graphy an gio graphy), MRA – mag net no re so nanč na an gio gra fi ja (angl. mag ne tic re so nan ce an gio graphy), DSA – di gi tal na sub trak cij ska an gio gra fi ja (angl. di gi tal sub trac tion an gio graphy). 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 69 Zanjojeznačilnaprizadetostsenzoričnihin motoričnihživcev,začnese vnajbolj distal- nihdelihokončin(14).Senzoričnanevro- patija sekažekot izgubljenoz.oslabljen občutek za dotik, bolečino, vibracijo ali temperaturo(25).Zaradiizgubezaščitneob- čutljivostinastopalusobolnikinagnjeni kpoškodbaminnastankunebolečihrazjed terzapletom,kotsookužbeinamputaci- je. Nekateribolnikiimajooblikobolečesen- zoričnenevropatije,prikaterisepojavlja- jospontanebolečine,kijihbolnikilahko občutijokotzbadanje,mravljinčenje,peko- čebolečine,nemirnenoge,krče,ipd.Simp- tomi in znaki senzorične nevropatije se značilnoposlabšajoponočiinvmirovanju (24, 25).Okvaraperifernegamotoričnega živčevjavodivatrofijoinizgubomočidi- stalnihmišicstopalainposledičnovnasta- nekdeformacijstopala.Značilnajefleksija interfalangealnihsklepovinhipereksten- zija metakarpofalangealnih sklepov, kar vodivnastanekznačilnedeformacijestopa- lazrazvojemkladivastihoz.krempljastih prstov,kispremenijomehanikostopala,pri- tiskinastopalopostanejonepravilnoraz- 70 Moj ca Lun der noga, ki boli: ma kro va sku lar ni in mi kro va sku lar ni za ple ti slad kor ne bo lez ni porejeni,stopalojetakoizpostavljenopoš- kodbam(14, 24, 25). Avtonomnanevropatijavključujepriza- detostavtonomnihživcevpocelotnemte- lesu. Na stopalu povzroča spremembo tekstureinturgorjakožetersuhostinraz- pokanostkože(14).Kožapostaneboljtoga, nastajajohiperkeratotičnespremembe.Te jetrebarednoodstranjevati,sajobnapre- dovanjupovzročajočedaljevečjipritiskna globokatkivainstempovečujejotveganje zanastanekrazjede (24, 25).Nastanek in značilnostidiabetičnenevropatijenanogi staprikazananasliki3. Diagnostikadiabetičnenevropatije Prisotnostsenzoričnenevropatijeocenju- jemospreizkusomobčutljivostinadotik zdesetgramskimSemmes-Weinsteinovim monofilamentom.Polegtegaocenjujemo tudiobčutekzavibracijes128Hzglasbe- nimivilicamiinobčutekzatoplotnozaz- navanje.Lahkopreizkušamotudiobčutek zabolečino.Bolečonevropatijovrednotimo s pomočjo standardiziranih vprašalnikov (14).Zgodnjeodkrivanjediabetičnenevro- HIPERGLIKEMIJA + drugi dejavniki tveganja DIABETIČNA NEVROPATIJA periferna senzorična nevropatija zmanjšan/odsoten občutek za bolečino, vibracije, zaznavanje toplote poškodbe, spremenjena mehanika hoje deformacije, tvorba kalusa na obremenjenih mestih suha koža, nastajanje razpok spremembe v potenju (zmanjšano/odsotno) atrofija mišic, ki jih oživčujejo prizadeti živci periferna motorična nevropatija avtonomna nevropatija Sli ka 3. She mat ski prikaz na stan ka in značil no sti dia be tične ne vro pa ti je na nogi (17, 26, 27). 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 70 patijejeključnopripreprečevanjunadalj- njihzapletov,kiposlabšajokakovostživlje- njainpovečajoumrljivost(14, 24, 25). Zdravljenjediabetičnenevropatije Obizgubizaščitneobčutljivostisobolniki nagnjenikpogostejšimpoškodbam. Zatoso obpotrditvinevropatijeključnipreventiv- niukrepiindobrapodučenostbolnika,saj stempreprečujemonastanekrazjed(14).Za preprečevanje nastanka in napredovanja diabetičnenevropatijejeključenčimbolj- šinadzornadurejenostjoglikemije.Poleg tegasesvetujetudičimboljšinadzornad klasičnimi dejavniki tveganja za bolezni srcainžilja,bolnikespodbujamokrednite- lesniaktivnosti(14, 24, 25). Zdravljenjebolečediabetičnenevropa- tijepotekastopenjsko.Odnefarmakoloških ukrepovjeključnegapomenazdravživljenj- ski slog. Od farmakološkega zdravljenja imamonavoljozdravilarazličnihskupin. Kotzdraviloprvegaizborasepriporočajo antiepileptiki(pregabaliningabapentin)in antidepresivi(duloksetininamitriptilin). Medzdraviladrugegaizborasodijozdravi- lazlokalnimdelovanjemintramadol,zdra- vilatretjegaizborasoostaliopioidi.Čezdra- viloprvegaizboranimazadostnegaučinka, gazamenjamozdrugimzdravilomalidru- gozdravilododamoprvemu.Številnibol- nikizaučinkovitoobvladovanjebolečinepo- trebujejovečkotenozdravilo(14, 24, 25). Predpričetkomzdravljenjadiabetične nevropatijejetrebaizključitidrugevzroke senzorično-motoričnih nevropatij, kot so prehranskopomanjkanje(npr.pomanjkanje vitaminaB12),zlorabaalkohola,uremija,hi- potiroidizem,paraneoplastičnanevropati- ja, nevropatija, povzročena z zdravili, vaskulitisiipd.(25). dia be tič na noga Diabetičnanogapredstavljaskupinosindro- mov, pri katerihnevropatija, ishemija in okužbapovzročijopropad tkiva,karvodi vpovečanjeobolevnostiinlahkotudivam- putacijo(26).Onevropatskemstopalugo- vorimo,ko jeprisotna samonevropatija; onevroishemičnemstopalupa,čepajepri- druženašeishemija.Nevropatskostopalo je običajno deformirano, rožnato, toplo, sprimernokapilarnopolnitvijo,običajnoje prisotnasuhakoža.Stopalnipulzisotipni, odsotnapajeobčutljivostnadesetgramski monofilament;oslabljenjetudiobčutekza bolečinointemperaturo.Razjedesopravi- lomaneboleče, večinoma se nahajajo na podplatu –namestihnajvečjeobremenitve. Nevroishemičnostopalojeredkodeformi- rano,pogostojecianotično,hladno,zupo- časnjenokapilarnopolnitvijo,zdeformira- nimi nohti in zmanjšano poraščenostjo; stopalnipulziobičajnonisotipni.Občutek zabolečinojeobičajnonormalen,zatoso ranebolečeinsepojavljajonarobovih sto- pala,predvsemnakonicahprstov(11, 26, 27). ZAKLJUČeK Kronični zapleti SB predstavljajo veliko zdravstvenotežavopribolnikihsSB,saj povzročajovečjoinvalidnost,slabšokako- vostživljenjainzgodnejšoumrljivost.Na- stanek mikrovaskularnih zapletov lahko zmanjšamozizboljšanjemurejenostiglike- mije.Nastanekmakrovaskularnihzapletov jekompleksnejši,zatojeključnacelostna obravnavabolnikasSB,kivključuječim boljšinadzornaddejavniki tveganja.Pri obravnavibolnikovsSBsepogostosreču- jemozbolečinamivnogah,zakateresood kroničnih zapletov SB lahko vzrok ma- krovaskularni(PAB)alimikrovaskularniza- pleti (diabetična nevropatija). S prepoz- navanjemkroničnih zapletovnanogi in pravočasnimukrepanjemlahkoprepreči- monastanekpoškodb,amputacijindrugih zapletov,nastanekdiabetičnenogeterbol- nikutudiizboljšamokakovostživljenja. 71Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 71 LiterAtUrA 1. Jaacks LM, Sie gel KR, Guj ral UP, et al. Type 2 dia be tes: A 21st cen tury epi de mic. Best Pract Res Clin En docrinol Me tab. 2016; 30 (3): 331–43. 2. Chaw la A, Chaw la R, Jag gi S. Mi cro va su lar and ma cro vas cu lar com pli ca tions in dia be tes mel li tus: Di stinct or con ti nuum? Indian J En do cri nol Me tab. 2016; 20 (4): 546–51. 3. Ora sa nu G, Plutzky J. The pat ho lo gic con ti nuum of dia be tic vas cu lar di sea se. J Am Coll Car diol. 2009; 53 Suppl 5: S35–42. 4. Ja kus V, San do ro va E, Kal ni no va J, et al. Mo ni to ring of glyca tion, oxi da ti ve stress and inf lam ma tion in re lation to the oc cur ren ce of vas cu lar com pli ca tions in pa tients with type 2 dia be tes mel li tus. Physiol Res. 2014; 63 (3): 297–309. 5. Lun der M, Ja nic M, Sa bo vic M. Pre ven tion of vas cu lar com pli ca tions in dia be tes mellitus pa tients: Fo cus on the ar te rial wall. Curr Vasc Phar ma col. 2019; 17 (1): 6–15. 6. Ma don na R, Ba li stre ri CR, Geng YJ, et al. Dia be tic mi croan gio pathy: Pat ho ge ne tic in sights and no vel the rapeutic ap proac hes. Vas cul Phar ma col. 2017; 90: 1–7 7. Skr ha J, Sou pal J, Skr ha J Jr., et al. Glu co se va ria bi lity, Hb A1c and mi cro vas cu lar com pli ca tions. Rev En do cr Metab Di sord. 2016; 17 (1): 103–10. 8. King RJ, Grant PJ. Dia be tes and car dio vas cu lar di sea se: pat hophy sio logy of a life-threa te ning epi de mic. Herz. 2016; 41 (3): 184–92. 9. Nai doo P, Liu VJ, Mau to ne M, et al. Lo wer limb com pli ca tions of dia be tes mel li tus: a com pre hen si ve re view with cli ni co pat ho lo gi cal in sights from a de di ca ted high-risk dia be tic foot mul ti dis ci pli nary team. Br J Ra diol. 2015; 88 (1053): 20150135. 10. Yang SL, Zhu LY, Han R, et al. Pat hophy sio logy of pe rip he ral ar te rial di sea se in dia be tes mel li tus. J Dia be tes. 2017; 9 (2): 133–40. 11. Ja nic M, Lun der M. So dob na obrav na va pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo. Med Razgl. 2018; 57 (4): 557–67. 12. Blinc A, Ko zak M, Šabo vič M, et al. Pri po ročila za od kri va nje in zdrav lje nje pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni. Zdrav Vestn. 2017; 86: 158–74. 13. Thi ru voi pa ti T, Kiel horn CE, Arm strong EJ. Pe rip he ral ar tery di sea se in pa tients with dia be tes: Epi de mio logy, mec ha nisms, and out co mes. World J Dia be tes. 2015; 6 (7): 961–9. 14. Za le tel J, Rav nik Ob lak M. Slo ven ske smer ni ce za kli nično obrav na vo slad kor ne bo lez ni tipa 2. 3rd ed. Ljubljana: Kli nični od de lek za en do kri no lo gi jo, dia be tes in pre snov ne bo lez ni, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični center Ljub lja na in Kli nični od de lek za en do kri no lo gi jo, dia be tes in bo lez ni pre sno ve, Pe dia trična kli ni ka Ljubljana; 2016. 15. Mar so SP, Hiatt WR. Pe rip he ral ar te rial di sea se in pa tients with dia be tes. J Am Coll Car diol. 2006; 47 (5): 921–9. 16. Fo ley TR, Arm strong EJ, Wal do SW. Con tem po rary eva lua tion and ma na ge ment of lo wer ex tre mity pe rip heral ar tery di sea se. Heart. 2016; 102 (18): 1436–41. 17. Bai ley MA, Grif fin KJ, Scott DJ. Cli ni cal as ses sment of pa tients with pe rip he ral ar te rial di sea se. Se min In tervent Ra diol. 2014; 31 (4): 292–9. 18. Shis heh bor MH. Acu te and cri ti cal limb isc he mia: When time is limb. Cle ve Clin J Med. 2014; 81 (4): 209–16. 19. Pe ter-Riesch B. The dia be tic foot: The ne ver-en ding chal len ge. En do cr Dev. 2016; 31: 108–34. 20. Ry den L, Grant PJ, An ker SD, et al. ESC Gui de li nes on dia be tes, pre-dia be tes, and car dio vas cu lar di sea ses deve - lo ped in col la bo ra tion with the EASD: The Task For ce on dia be tes, pre-dia be tes, and car dio vas cu lar di seases of the Eu ro pean So ciety of Car dio logy (ESC) and de ve lo ped in col la bo ra tion with the Eu ro pean As so cia tion for the Study of Dia be tes (EASD). Eur Heart J. 2013; 34 (39): 3035–87. 21. Eu ro pean Stro ke Or ga ni sa tion. ESC Gui de li nes on the diag no sis and treat ment of pe rip he ral ar tery di sea ses: Do cu ment co ve ring at he rosc le ro tic di sea se of ex tra cra nial ca ro tid and ver te bral, me sen te ric, re nal, up per and lo wer ex tre mity ar te ries: The Task For ce on the Diag no sis and Treat ment of Pe rip he ral Ar tery Di sea ses of the Eu ro pean So ciety of Car diology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32 (22): 2851–906. 22. An tit hrom bo tic Tria lists (ATT) Col la bo ra tion. As pi rin in the pri mary and se con dary pre ven tion of vas cu lar disea - se: Col la bo ra ti ve meta-analy sis of in di vi dual par ti ci pant data from ran do mi sed trials. Lancet. 2009; 373 (9678): 1849–60. 23. Kru ger PC, Anand SS, de Vries TAC, et al. Pa tients with pe rip he ral ar tery di sea se in the COMPASS trial. Eur J Vasc En do vasc Surg. 2018; 56 (6): 772–3. 24. Vi nik AI. Cli ni cal prac ti ce. Dia be tic sen sory and mo tor neu ro pathy. N Engl J Med. 2016; 374 (15): 1455–64. 72 Moj ca Lun der noga, ki boli: ma kro va sku lar ni in mi kro va sku lar ni za ple ti slad kor ne bo lez ni 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 72 25. Pop-Bu sui R, Boul ton AJ, Feld man EL, et al. Dia be tic Neu ro pathy: A Po si tion Sta te ment by the Ame ri can Diabetes As so cia tion. Dia be tes Care. 2017; 40 (1): 136–54. 26. Bak ker K, Apelq vist J, Scha per NC, et al. Prac ti cal gui de li nes on the ma na ge ment and pre ven tion of the diabetic foot 2011. Dia be tes Me tab Res Rev. 2012; 28 Suppl 1: 225–31. 27. Ur bančič Ro van V. Dia be tična noga. In: Vu jiči ć S, Po lja nec Boh nec M, Žar gaj B, eds. Slad kor na bo le zen. Ljubljana: Slo vensko os teo loško društvo; 2013. p. 331–48. 73Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 73