ObzorZdrN 1999; 33: 279-83
279
INHALACIJSKA TERAPIJA
INHALATION THERAPY
Sanda Campolunghi UDKlUDC 615.458
DESKRIPTORJI: respiracijska terapija; inhalacijska terapija
Izvleček-Članek predstavlja vlogo in pomen inhalacijske terapije pri bolnikih z obolenji dihal, različne možne sisteme inhalacijske terapije, njihove prednosti in slabosii in natančna navodila glede pravllne uporabe različnih inhalatorjev. Članek se dotakne tudi zgodovine inhalacijske terapije, zdravil, ki jih bolniki najpogosteje inhalirajo, in higiensko epidemioloških problemov v zvezi z inhalacijami. Medicinska sestra mora biti usposobljena za pravllno edukacijo bolnikov, ki so uporabniki tovrstne terapije. Le tako bo bolnik dosegel optimalne učinke zdravil, ki mu jih je predpisal zdravnik.
Uvod
Opredelitev pojmov
lnhalacijska terapija
Inhalacijska terapija kot širši pojem v zdravstveni negije vnašanje zdravilnih substanc v telo z vdihavanjem. S tem pojmom označujemo zdravljenje z vdihavanjem vodnih hlapov, ovlaženih medicinskih plinov in v aerosole razpršenih zdravil.
Z inhalacijami vodnih hlapov želimo bolniku ovla-žiti sluznico dihalnih poti, omehčati sekret v njegovih dihalih in mu s tem olajšati izkašljevanje.
Pri asistirani ventilaciji moramo zrak ali medicinski plin, ki ga dovajamo bolniku, vlažiti. Neovlažen zrak pri daljši terapiji in visoki koncentraciji kisika lahko poškoduje sluznico dihal.
V obliki aerosolov inhalirane zdravilne snovi zdravilno delujejo lokalno na sluznico dihal in po resorp-ciji v kri tudi sistemsko.
Kaj so aerosoli?
Aerosoli so v izredno majhne delce razpršene tekočine ali zdravilne substance. Da zdravilne substance lahko dosežejo alveole, morajo biti razpršeni delci aerosola čim manjši. Delci, ki so manjši od 5 um, se ustalijo v alveolih ali pajih bolnik izdiha. Večji delci aerosola se odlagajo na sluznici ust in grla, bolnikjih tudi požira.
DESCRIPTOR:: respiratory therapy; administration inhalation
Abstract - The article presenss the role and significanee oj inhalation therapy inpatiens with respiratory diseases, different systems oj inhalations therapy, their positive and negative aspects and contains detailed instruciions on the use oj different inhalers. The article also deals briefly with the history oJinhalation therapy, drugs most oJten used in inhalation therapy and hygienic and epidemiological problems related to inhalaiion. Nurse should be adequately trained to carry out adequate education oJpatienss - users oj such therapy. Only in this way, the effects oJthe drugs prescribed by the doctor will be optima..
Danes imamo na voljo različne tipe inhalatorjev, ki vsak na specifičen način razpršijo zdravilne snovi. Tako lahko dobimo v aerosolu mokre ali pa suhe zdravilne delce.
Mokre aerosole dobimo s pomočjo nebulizatorjev z nebulizacijo - razprševanjem solucij ali suspenzij in s pomočjo aerosolnih razpršilcev.
Z inhalatorji za zdravila v prahu pa dobimo suhe aerosole.
Inhaliranje zdravilnih substanc
Pogled v zgodovino inhalaeijske terapije
Začetke inhalacijske terapije lahko najdemo daleč nazaj v zgodovini, ko so ljudje različnih kultur uporabljali zdravilne rastline za inhaliranje v zdravilne in seveda tudi v druge namene.
Poznana je eksotična rastlina Datura stramonium, ki ji pripisujejo velike bronhodilatacijske učinke in ki je v medicinski literaturi iz 17. stoletja omenjena kot zdravilo proti astmi.
Na prelomu 19. stoletja se je kajenje Dature stramonium iz Indije razširilo tudi v Anglijo in Evropo in postalo običajno pri obravnavi bolnikov s težavami respiratornega področja.
Uporaba naravnega bronhodilatatorja se je ponekod obdržala celo v 20. stoletju in v literaturi so opisani bolniki, ki se še spomninjajo cigaret za zdravlje-
Sanda Campolunghi, vms, učiteljica strokovnih predmetov na Poklicni in srednji strokovni zdravstveni šoli Nova Gorica, Delpinova 9,5000 Nova Gorica
280
ObzorZdrN1999;33
nje astme in inhalacjj dima gorečih, uradno priznanhh zdravil.
Ti preprosti načini inhalacjj iz minuiih stoletij so gotovo pripravili pot sodobnim sistemom inhalacij-ske terapije.
Prav posebno intenziven razvoj na tem področju je bil narejen zadnjih 40 let in lahko trdimo, da se je kakovott življenaa bolnikov z astmo in drugimi dihalnimi težavami bistveno izboljšala.
Bolezenska stanja, kjer največkrat uporabljamo inhalacije
Dihala so izpostavljena številnim škodljivim snovem in mikroorganizmom iz zraka. Zato so bolezni dihal, zlasti pri otrocih, najbolj pogoste akutne in kronične bolezn..
Vzrokov za obolenaa dihal je ve1iko. lščemo jih v okolju ali v organizmu samem.
Iz okolja ogrožajo predvsem okužbe, različni kemični vpliv,, poškodbe in vplivi različnih zdravil.
Iz organizma samega pa izvirajo motnje splošne imunosti, motnje lokalne obrambe pljuč, prekomerna odzivnott bronhijvv ali psihogeii vzrok..
Bolezni dihal pri otrocih, pri katerih najpogosteje posegamo po inhalacijah, so: astma, obstruktivni bronhitis, laringitis, pneumonia, bronhiolitis, mukovisci-doza, pertusis.
Pri odrasiih pa je to poleg astme predvsem kronična obstruktivna pljučna bolezen (COPB..
Prednosti inhalacijske terapije
Prednosti neposrednega vnašanaa zdravll v dihala z inhalrraneem so:
-  lokalno delovanje,
-  takojšen učinek,
-  večja učinkovitost zdravlla pri manjšem odmerku,
-  manjši sistemski stranski učink,,
V strokovni literaturi najdemo podatek, da je pri inhaliranuu bronhodilatatorja pri astmaiičnem napadu že po 5 minutah opazno izboljšanee stanja, po 10 minutah pa je dosežen že kar 80 % do 90 % maksimalen odziv organizma.
Kljub temu, da le približno 10 % odmerka zdravila, ki ga inhaliram,, doseže pljuča, je bronhodilatacija relativno hitro dosežen.. Pri tem je treba poudariti, da je en vpih (en odmerek) bronhodilatatorja nekaj desetkrat manjši od potrebnega odmerka oralnega bronhodilatatorja, s katerim bi dosegii enak učinek.
Največaa prednott inhalacijske terapije pa je seveda pomemboo znižanje sistemskih stranskih učinkov pri bolniku. Razen manjšega tremora,, ki ga opažamo po inhalacijah določenhh zdravil, so drugi sopojavi pri običajni inhalacij ski terapiji dokaj redki.
Slabosti inhalacijske terapije
Glavne slabosii inhalacijske terapije so:
-  Na učinkovito inhalacijsko terapijo vpliva veliko število različnih dejavnikov, zato pri vseh bolnikih ne dosegamo enakih, optimalnih učinkov.
-  Lokalni stranski učinki zdravll na sluznico ust, žrela in grla se pojavljajo pri vseh oblikah inhalacijske terapije, pogostejši pa so pri inhalacijah steroidne terapije. Manifestirajo se pri nekaterih bolnikih kot orofaringealna kandidiaza, kašelj in hripavost.
-  Inhaliranee zdravll je za bolnike zahtevnejša naloga kot jemanje zdravll preko ust. Potrebna je ustrezna opremljenost bolnika s pripomočki in določena mera spretnosti, koordinacije gibov, vaje.
-  Za doseganee optimalnih učinkov pri inhalacij ski terapiji je prav zato zelo pomembna kontinuirana edukacija bolnika in reden nadzor nad uporabo pripomočkov.
Prav tu vidim področje, kjer imata strokovno usposobljena medicinska sestra in zdravstveni tehnik veliko vlogo v ambulantah, bolnišnicah in vpatronaž-ni službi.
Različni sistemi inhalacijske terapije
V zadnjem času se uspešno uve1javljajo tudi v našem okolju trije sistemi inhalacijske terapije:
-  Nebulizatorji - inhalatorji na zrak pod pritiskom (bolnišnično okolje,, električni inhalatorji s črpalko za zrak (domače okolje) ali ultrazvočni inhalatorji za zdravlla v vodni raztopini.
-  Aerosolni inhalatorji ali razpršilci - tekoči aerosoii pod pritiskom v razpršilcu in različne modifikacije le-teh.
-  Inhalatorji za zdravlla v prahu - zdravlla v prahu v različnih pripomočkih (spinhaler, diskhaler, rota-haler, turbuhaler, diskusi).
Nebulizatorji ali inhalatorji na zrak pod pritiskom, UZ inhalatorji
Poznamo različne tipe nebulizatorjev, vsi delujejo po podobnem načelu.
Razprševanje zdravilne raztopine poteka v manjši plastični posodici, skozi katero prehaja zrak pod pritiskom.
Pri UZ nebulizatorju prehaja skozi raztopino zdravila ultrazvočno valovanje.
Bolnik nastaii aerosol inhalira prek maske ali z ustnikom.
V bolnišnici uporabljamo za tako inhalacijo zrak iz napeljav,, v domačem okolju pa imajo bolniki električne inhalatorje s črpalko za zrak, ki jim omogoča pripravo aerosola.
Sanda C. Inhalacijska terapija
281
Raztopino zdravila za inhaliranje pripravljamo s sterilno fiziološko raztopino po navodilu zdravnika. V plastični posodici je namreč »mrtev prostor«, kjer vedno ostane določena manjša količina zdravila. Če je le-to dobro razredčeno, je odstotek izgube zdravila seveda manjši. Z redčenjem zdravila se seveda povečuje tudi čas inhalacije. Priporočajo kompromisno rešitev redčenja zdravil do 4 ml.
Z nebulizacijo dosežemo, da dobi bolnik od 8-12 % zdravila v spodnja dihala.
Pri inhalaciji z nebulizatorji bolnik normalno vdihava aerosol prek maske ali ustnika, dokler ni posodica z raztopino skoraj prazna.
Opozorila bi morda le na zaščito oči (pravilna namestitev maske) med inhalacijo in na čiščenje okolice ust in samih ust po inhalaciji (izpiranje), predvsem pri inhalaciji steroidov. S tem zmanjšujemo lokalne in sistemske stranske učinke zdravil.
Prednosti nebulizatorjev ali inhalatorjev na zrak pod pritiskom
- Zelo enostavna uporaba, ni potrebno sodelovanje bolnika, uporaben za vse starostne skupine bolnikov.
Slabosii nebulizatorjev ali inhalatorjev na zrak pod pritiskom
-  Za njihovo uporabo potrebujemo vir zraka pod pritiskom ali vir energije, so nerodni za prenašanje in njihova uporaba je omejena na dom in bolnišnico.
-  Nekaj zdravila vedno ostane v posodici, kar je treba upoštevati pri določanju odmerka.
UZ nebulizatorji imajo iste prednosti in slabosti, kot zgoraj navedeni. Njihova prednost je tiho de1ovanje in aerosol z večjim odstotkom delcev, manjših od 5 mm.
Aerosolni inhalatorji ali razpršilci
Prvi aerosolni razpršilci so se pojavili na tržišču leta1956 in so predstavljali prvi resnično prenosni vir zdravilnega aerosola.
Razpršilci so sestavljeni iz kanistra - stekleničke z aerosolom in ustnika za inhalacijo.
V steklenički so:
-  zdravilna substanca;
-  več kot trije različni propelenti - poganjalni plini (CFC - kloroflurokarbon);
-  en ali več surfaktantov - snovi, ki omogočajo aero-solizacijo suspenzije.
Snovi so v steklenički pod pritiskom, zato so tudi vse v tekoči obliki.
S pritiskom na zaganjalni mehanizem pridejo snovi v stik z atmosferskim pritiskom. Takrat se tekoči propelenti hitro vplinijo in sprosti se odmerek aerosola.
Samo približno 10 % odmerka aerosola doseže bolnikova spodnja dihala.
Od velikosti odmerka je odvisna življenjska doba ene stekleničke zdravila, ki vsebuje od 60 do 400 odmerkov zdravila.
Prednosti razpršilcev:
-  so priročni, bolnik ga ima lahko povsod s seboj;
-  z zelo majhnim odmerkom zdravila dosežemo dober, hiter lokalni učinek zdravila, ob minimalnih stranskih pojavih.
Slabosii razpršilcev:
-  Potrebno je sodelovanje bolnika, ki mora skrbno koordinirati vdih in vpih aerosola v dihala in upoštevati še druga navodila.
-  Odmerek aerosola ni vedno enak.
-  Lokalni stranski učinki zdravil (steroidov) na ustno sluznico.
-  Vpliv freona in drugih CFC propelentov, ki so v steklenički kot sestavina, na okolje.
-  Ne vemo, koliko odmerkov zdravila je še v steklenički.
Razpršilcem zelo nasprotujejo okoljevarstveniki, ki zahtevajo popolno rekonstrukcijo sistema.
Navodila za pravllno uporabo razpršilca
Iz strokovne literature je razvidno, da kar tretjina bolnikov, ki uporablja razpršilce, pri tem dela napake, ki vplivajo na nezadovoljiv vnos aerosola v spodnja dihala. Med temi bolniki je največ starih in otrok.
Na žalost je v literaturi opisano tudi nezadovoljivo znanje zdravstvenih delavcev s tega področja.
Posledica tega so slaba edukacija in nadzor bolnika pri uporabi razpršilcev.
Za doseganje optimalnih rezultatov pri uporabi razpršilcev je treba upoštevati naslednja navodila:
-  Pokrovček odstranimo iz ustnika in močno pretre-semo razpršilec.
-  Obrnemo pravilno razpršilec in počasi in temeljito izdahnemo zrak iz dihal.
-  Postavimo ustnik 5-10 cm pred odprta usta, aktiviramo razpršilec in istočasno začnemo počasi in globoko vdihovati skozi usta.
-  Globok vdih zadržimo vsaj za 10 sekund, nato izdihnemo skozi nos.
-  Če je potreben še drug odmerek aerosola, počakamo najmanj 1 minuto, nato ponovimo 1., 2., 3. in 4. točko navodila.
282
ObzorZdrN1999;33
Poudarila bi še velik pomen pretresenja razpršilni-ka pred vsakim vpihom odmerka. Zdravilna snov v suspenziji, ki je v kanistru razpršilca, se namreč seseda na dno in tako bolnik lahko inhalira aerosol, v katerem je zelo malo zdravila, medtem ko bodo zadnji odmerki aerosola prebogati z zdravilom (nevarnost predoziranja). Ker je prostor v kanistru razdeljen na več manjših prekatov, med katerimi je le majhen pretok, mora biti pretresenje razpršilca res temeljito. Le tako bomo v zadnji prekat dobili ustrezni odmerek aerosola.
Druga napaka, ki se pri uporabi razpršilnika pogosto pojavlja, pa je inhaliranje prek ustnika naravnost v usta. Strokovnjaki so mnenja, daje zaradi velike začetne hitrosti delcev pri vpihu aerosola direktno v usta veliko večje lokalno nalaganje delcev na steno ustne votline, žrela in s tem izguba zdravila.
Nekateri proizvajalci tak način inhaliranja tudi priporočajo v navodilih, bolnikom se morda zdi celo enostavnejši, o učinku take inhalacije pa jih moramo poučiti zdravstveni delavci.
Aerosolni inhalator ali razpršilec s podaljškom
Kadar ima bolnik težave in ni sposoben koordinirati vpiha in vdiha aerosola pri inhalaciji, uporabimo razpršilce s podaljškom.
Podaljški so plastične, hruškaste »buče«, katerih volumen je lahko različen.
Podaljšek namestimo na razpršilec, ki ga aktiviramo, oblak aerosola se porazdeli po podaljšku, prek ustnika ali maske na nasprotnem koncu pa bolnik inhalira zdravilo.
Enosmerna valvula preprečuje vračanje izdihanega zraka nazaj v podaljšek.
Študije kažejo, da obstaja odvisnost med velikostjo oziroma volumnom podaljška in količino zdravila, ki doseže spodnja dihala bolnika. Premajhen volumen podaljškov povzroča večje odlaganje zdravila na stene (elektrostatična sila) in s tem večjo izgubo zdravila.
Optimalen volumen podaljška je 750 ml.
Prednosti razpršilca s podaljškom
-  Koordinacija med vpihom in vdihom ni več potrebna.
-  Spodnja dihala doseže večji odstotek zdravilnih delcev kot pri klasični inhalaciji (13 %).
-  Manjši so lokalni stranski učinki zdravil (predvsem steroidov) na ustno sluznico.
-  Podaljški so poceni in za njihovo delovanje ni potreben vir energije.
-  Podaljške lahko uporabljamo z ustniki ali pa z obraznimi maskami za skupine bolnikov, ki ne morejo sodelovati pri inhalaciji.
Slabosti razpršilca s podaljškom
-  Zaradi relativno velikega volumna so nerodni in neprimerni kot oprema za potovanje, šolo, službo ...
-  Pri manjših podaljških ee izguba zdravila velika.
-  Nov ali opran podaljšek zmanjša odmerek zdravila, ki pride v pljuča, za 50 %.
Navodilo za pravllno uporabo razpršilca s podaljškom
-  Odstranimo pokrovček z razpršila, ga močno pre-tresemo in ga namestimo na podaljšek.
-  Počasi in temeljito izdahnemo.
-  Ustnik podaljška objamemo z ustnicami.
-  Aktiviramo razpršilec.
-  V prvih treh sekundah pričnemo z dolgim in globokim vdihom.
-  Vdih zadržimo za deset sekund in izdahnemo skozi nos ali usta (nepovratna valvula).
Bolnik, kije vešč inhaliranja, navadno z enim vdihom izkoristi inhalacijo. Otrok naj to naredi z več vdihi.
Pri bolniku, ki pri inhalaciji ne more sodelovati, namesto ustnika uporabimo obrazno masko.
Po začetnem pretresenju stekleničke in vpihu pritisnemo masko čez bolnikova usta in nos in počakamo, da bolnik zrak prediha brez forsiranega vdiha (normalno dihanje, jok pri otroku).
lnhalatorji za zdravila v prahu
V zadnjem času se vedno bolj uveljavljajo inhalacije zdravil v prahu, ki veliko obetajo tudi v prihodnosti.
Najbolj znani na tržišču so spinhalerji, diskalerji, rotahalerji in diskusi.
Najstarejši so spinhalerji, ki omogočajo inhalacijo samo enega odmerka zdravila, pri diskalerju je odmerkov več, diskusi pa že omogoča tudi do več sto odmerkov suhih zdravilnih aerosolov.
Princip delovanja vseh naštetih inhalatorjev temelji na moči bolnikovega vdiha, ki omogoča prenos suhega zdravila v spodnja dihala.
Prednosti inhalacij zdravll v prahu
-  Priprava in uporaba inhalatorjev je enostavna.
-  Koordinacija vdih-vpih ni potrebna, bolnik sam, z močjo lastnega vdiha regulira inhalacijo.
-  Spodnja dihala doseže večji odstotek zdravila, zato so navadno odmerki zdravil manjši.
-  Lokalni stranski učinki so manjši kot pri razpršilcih.
-  Število odmerkov zdravil v inhalatorju je znano (števec preostalih odmerkov).
-  So okolju prijazni, saj ne vsebujejo propelentov.
Sanda C. Inhalacijska terapija
283
Slabosti inhalacjj zdravll v prahu
-  Bolnik mora biti poučen o pravilnem ravnanju Z inhalatorjem za zdravila v prahu.
-  Procent zdravila, ki doseže bolnikova spodnja dihala, je odvisen od PIF (peak inspiratory flow), ki mora doseči najmanj 60 l/min; pri novejših aparatih zadostuje že 30 l/min.
Navodila za pravilno uporabo inhalatorjev z zdravili v prahu
-  V aparat vložimo disk ali kapsulo z zdravilom, jo mehansko predremo.
-  Bolnik počasi in temeljito izdahne, objame ustnik z ustnicami in sunkovito, na hitro inhalira prah globoko v dihala.
-  Zadrži vdih 10 sekund in nato izdihne skozi nos.
V nekaterih inhalatorjih za zdravila v prahu (disku-si) je vloženih več sto doz zdravila. Po uporabi vseh doz zdravila aparat zavržemo.
Prihodnost inhalacijske terapije so torej okolju prijazn,, še bolj izpopolnjeni inhalatorji za zdravila v prahu, ki neodvisno od moči bolnikovega vdiha, sproščajo suhe aerosole v bolnikova dihala. Z dodanimi podaljški bi take inhalacije omogočili tudi majhnim otrokom.
Zdravila, kijih bolniki največkrtt inhaliraoo
Za uspešno zdravljenje astme uporabljamo protiv-netna zdravila in bronhodilatatorje.
Protivnetna zdravila lahko prekinejo razvoj vnetja in ga pomirijo, delujejo torej preprečevalno. Žal pa dosedaj znana zdravila astmatičnega vnetja ne ukinejo za vedno.
Bronhodilatatorji lahko preprečijo in odpravijo zo-ženje bronhijev. Tako pomirijo simptome akutne ast-
me, ne zmanjšajo pa vnetja bronhijev in njihove prekomerne vzburljivosti in odzivnosti.
Najpogosteje uporabljena zdravila:
-  bronhodilatatorj:: ventolin, berodual, berotec, se-revent, lontermin
-  kortikosteroidi: flixotide, tafen, becotide, bronilide
-  mukolitiki: bisolvon, fluimukan
-  vasokonstriktorj:: adrenalin, micronefrin, mediha-ler
Higienskoepidemiološki vidik inhalacijske terapije v bolnišnici
Pripomočki za inhalacijsko terapijo so v večini primerov individualni in posebni postopki vzdrževanja niso potrebni. Ustnike, maske in podaljške lahko pe-remo v detergentu za posodo enkrat tedensko ali ko pripomoček pospravimo za dalj časa ob izboljšanju stanja.
Ponovno opozarjam na 50 % izgubo zdravila v podaljških tik po pranju!
Seveda pa nastajajo higienskoepidemiološki problemi v bolnišnicah pri uporabi nebulizatorjev. Ti lahko predstavljajo, ob neustreznem ravnanju, vir hospi-talnih okužb.
Najustreznejša je seveda plinska sterilizacija celotnega sistema, vendar v vseh bolnišnicah ni možna. Zato uporabljamo tudi kemično dezinfekcijo mask, plastičnih posodic, higiensko shranjujemo inhalatorje in uporabljamo aseptično metodo dela pri pripravi solucij za inhaliranje.
Viri
1.   Clark TJH. Bronchodilator Therapy, 1984: 47-57, 58-62, 84-6, 213-24.
2.   McGuigan J. Current Perspectives in Inhald Drog Therapy, 1994.
3.   Kržišnik C. Izbrana poglavja iz pediatrije, Kronične pljučne bolezni. Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, 1994.