193 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine Anamnestic characteristics of chronic pain development Helena Jamnik,1 Gaj Vidmar2 Izvleček Izhodišča: Trenutno ni veliko znanega o možnih potekih razvoja kronične bolečine, še posebej v odnosu do spremljajočih simptomov (utrudljivost, motnje spanja). Iz klinične prakse in nekaterih raziskav vemo, da bolniki z dolgoletno kronično bolečino poročajo še o drugih težavah, predvsem na področjih spanja in splošne vitalnosti, kar poleg bolečin pomembno vpliva na celostno življenjsko delovanje. V klinični praksi je anamneza glavno orodje opredeljevanja kroničnega bole- činskega sindroma. Z raziskavo smo želeli analizirati podatke, ki se rutinsko zbirajo neposredno ob kliničnem delu, pred- vsem pa ugotoviti obstoj morebitnih vzorcev glede na anamnezo razvoja časovnega sosledja omenjenih težav in raziskati morebitne razlike med tako nastalimi skupinami. Metode: Vključili smo 487 zaporedno pregledanih polnoletnih bolnikov, napotenih v subspecialistično ambulanto za reha- bilitacijo oseb s kronično nerakavo bolečino od februarja do novembra 2019. Za opredelitev načina nastanka in časovnega poteka razvoja težav smo uporabili 16 dvojiških opisovalcev. Udeleženci so izpolnili tudi vprašalnika o bolečini. Uporabili smo še podatke, ki jih rutinsko pridobivamo v sklopu timskega triažno ocenjevalnega pregleda: o predhodnih in pridruže- nih boleznih, testiranjih gibalnih sposobnosti, indeksu telesne mase, prejemanju zdravil in socialnoekonomskem statusu. Rezultati: O pojavu prvih trajnih bolečin so udeleženci največkrat poročali v predelu ledvene hrbtenice. Tretjina udeležen- cev je navajala oceno trajanja bolečine vsak dan do 5 let, kar 16 % pa preko 20 let. Le tretjina udeležencev ni poročala o sočasnem glavobolu. Za večino udeležencev v raziskavi je bila bolečina glavna zdravstvena težava. S hierarhičnim združe- vanjem v skupine na podlagi opisovalcev smo prepoznali 3 izrazite skupine: 1. bolečina se je razvila praviloma postopno, v odrasli dobi se je iz iz t.i. področne bolečine razvila v razširjeno, utrudljivost in motnje spanja pa so se pojavili s širjenjem bolečinskih simptomov; 2. bolečina se je razvila že v otroštvu ali t.i. nenadno po poškodbi, spremljajoče težave pa so se razvile po nastopu simptoma bolečine; 3. telesna utrudljivost se je razvila pred pojavom telesnih bolečin, ki so se razvile praviloma postopno, iz področne oz. regionalne bolečine v razširjeno. Glede pojavljanja glavobolov izstopa le skupina 2, kjer se le-ti praviloma pojavijo kasneje. V 4. skupini so bili udeleženci z nejasno anamnezo. Podatki o pridruženih boleznih so razkrili širok nabor bolezenskih stanj, ki jih navadno neposredno ne povezujemo z bolečinskimi sindromi. Med pridru- ženimi boleznimi poleg motenj razpoloženja izstopajo še bolezni ščitnice in ginekološke bolezni. Med skupinami smo na podlagi zbranih kliničnih podatkov zaznali nekatere pomembne razlike. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Ambulantno rehabilitacijska služba, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana, Slovenija 2 Pisarna strokovnega direktorja, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Helena Jamnik, e: helena.jamnik@ir-rs.si Ključne besede: kronična razširjena bolečina; sindrom fibromialgije; opisovalci; presečna študija Key words: chronic widespread pain; fibromyalgia syndrome; descriptors; cross-sectional study Prispelo / Received: 16. 3. 2022 | Sprejeto / Accepted: 14. 9. 2022 Citirajte kot/Cite as: Jamnik H, Vidmar G. Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine. Zdrav Vestn. 2023;92(5–6):193–208. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3345 doi 16.3.2022 date-received 14.9.2022 date-accepted Skeleton, muscle system, rheumatology locomotion Okostje, mišice, revmatologija, lokomocija discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Anamnestic characteristics of chronic pain development Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine article-title Anamnestic characteristics of chronic pain development Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine alt-title chronic widespread pain, fibromyalgia syn- drome, descriptors, cross-sectional study kronična razširjena bolečina, sindrom fibromialgi- je, opisovalci, presečna študija kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 5 6 193 208 name surname aff email Helena Jamnik 1 helena.jamnik@ir-rs.si name surname aff Gaj Vidmar 2 eng slo aff-id Outpatient rehabilitation service, University Rehabilitation Institute, Republic of Slovenia, Ljubljana, Slovenia Ambulantno rehabilitacijska služba, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana, Slovenija 1 Medical Director's Office, University Rehabilitation Institute, Republic of Slovenia, Ljubljana, Slovenia Pisarna strokovnega direktorja, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana, Slovenija 2 194 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 1 Uvod Kronična bolečina je vse večje breme zdravstvenih sistemov in družbe ter znatno poslabšuje kakovost živ- ljenja (1,2,3). Trenutno ni veliko znanega o možnem poteku razvoja kronične bolečine (4). Izboljšanje razu- mevanja morebitnih posebnosti pri razvoju kronične bolečine bi prispevalo k odkrivanju ključnih patofiziolo- ških mehanizmov ter bolj usmerjenih, učinkovitejših in zgodnejših ukrepov za obvladovanje bolečine. Splošno prepričanje, da gre za linearni razvoj kronične bolečine iz akutne oz. subakutne oblike je – vsaj v primeru boleči- ne v križu, ki je ena od pogostejših oblik kronične bole- čine – močno zasidrano. Toda raziskave kažejo drugače. Gre za precejšnjo raznolikost v prebolevanju bolečine v križu, vsaj z vidika dinamike bolečinskih simptomov: za epizodni ali nihajoči potek, napredujoče poslabšanje, za različno hitrost okrevanja in različno odzivnost na tera- pevtske ukrepe (4). Predhodne bolečinske motnje, mišično-kostne bo- lezni in nekatere druge pridružene bolezni povečujejo tveganje za razvoj sindroma kronične razširjene bole- čine ali sindroma fibromialgije (5). Kronično razširjeno bolečino raziskave opredeljujejo kot trajno bolečino na obeh straneh telesa, pod in nad višino pasu, v zadnjem Zaključek: Razkrili smo možne vzorce za razvoj kroničnega bolečinskega sindroma glede na anamnezo časovnega sosled- ja razvoja temeljnih simptomov (bolečina po telesu, glavobol, telesna ali umska utrudljivost, motnje spanja), kar bi bilo v prihodnosti smiselno raziskovati z vidika posebnosti patofizioloških mehanizmov v ozadju opisanih vzorcev in za ukrepe primarne ali sekundarne preventive ter zdravstvene oskrbe najbolj prizadetih. Abstract Background: There is little knowledge about possible trajectories of chronic pain development, especially in relation to other common symptoms (sleep and vitality). By analysing patients’ medical records and other available clinical data, we aimed to identify specific developmental patterns of pain and other symptoms and to explore possible differences between such groups of patients. Methods: We included 487 consecutive patients aged 18+ years who attended the specialist outpatient clinic for chronic non-malignant pain for rehabilitation from February until November 2019. We used 16 binary descriptors to characterise symptom development. Participants completed two questionnaires about pain. We used clinically available data on pre- vious and concurrent medical conditions, motor ability tests, body mass index, medication, and socioeconomic status. Results: The majority of the participants reported persistent low-back pain occurring first. One-third of them reported an estimated duration of daily pain below 5 years; 16% reported it to be over 20 years. Only one-third of the participants re- ported no concomitant headache. Hierarchical clustering based on descriptors identified three distinct groups; the fourth group consisted of those with an unclear history. The data on concomitant diseases revealed a wide array of diagnoses not usually associated with pain syndromes. Conclusion: Based on the patients’ medical histories, we uncovered some possible trajectories of chronic pain syndrome development in relation to basic symptoms (widespread pain, headache, physical or mental fatigue, sleep disorders). Improving the understanding of chronic pain development could contribute to discovering the key pathophysiological mechanisms and to more targeted, effective, and earlier interventions in its treatment. času pa tudi kot pojavljanje bolečin na več kot 4 pod- ročjih od 19 možnih, ki so opredeljena v vprašalniku za ugotavljanje izpolnjenosti meril za sindrom fibromial- gije (6,7). Sindrom fibromialgije kot diagnoza upošteva poleg razširjenosti bolečin še seštevek točk na vprašal- niku o spremljajočih težavah, kot so motnje spanja, te- lesna utrudljivost, težave s koncentracijo in spominom, glavobol, bolečine v trebuhu in težave z uravnavanjem razpoloženja (6,7). Izsledki raziskav kažejo na raznotere in za podskupi- ne bolnikov specifične dejavnike tveganja za razvoj teh dveh oblik kronične bolečine, kot so alergije, kronični osteomielitis, vnetna črevesna bolezen, povišan indeks telesne mase, anksiozno-depresivna stanja ali psihološki distres (8-11). V nekaterih primerih dejavnikov tveganja (npr. glavoboli, gastroezofagealna refluksna bolezen) so možne tudi dvosmerne povezave (12-14). Številne bo- lezni lahko nastopijo s klinično sliko kronične razširje- ne bolečine ali sindroma fibromialgije (15), kar nalaga posebno pozornost izvajanju diagnostičnih postopkov za izključevanje teh bolezni. Če gre za potrjene primere osnovnih bolezni (npr. vnetne revmatske bolezni, bo- lezni ščitnice, ekstrapriamidne motnje) ali t. i. iatrogene 195 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine vplive (15-17), bi lahko bolečinske simptome pojmovali kot “sekundarne”. V kolikšni meri gre za epifenomen ali samostojno spremljajočo klinično entiteto, ki zahteva posebno obravnavo dovzetnejših s tovrstnimi osnovni- mi boleznimi, ostaja v klinični praksi odprto vprašanje. Z raziskavo smo želeli osvetliti posebnosti razvoja temeljnih simptomov kroničnih bolečinskih sindromov, kot so opredeljeni v sklopu sindroma kronične razširje- ne bolečine ali sindroma fibromialgije (bolečina, motnje spanja, utrudljivost), in sicer z vidika bolnika v smislu časovnega sosledja. Želeli smo ugotoviti morebitne vzor- ce razvoja teh simptomov ter raziskati pomembne razlike med tako nastalimi skupinami glede na socialno-demo- grafske značilnosti, trenutne subjektivne težave, telesno gibalno funkcijsko stanje ter pojavljanje pridruženih bo- lezni kot možnih sprožiteljev ali dejavnikov poslabšanja bolečinskih simptomov. Glede na nam poznano literatu- ro gre za prvo raziskavo, ki temelji na analizi podatkov iz klinične prakse o obravnavi bolnikov s kronično bole- čino na terciarni ravni, ki postavlja v ospredje bolnikovo izkušnjo, pri čemer gre tudi za izvirno uporabo izbrane metodologije. 2 Metode in preiskovanci V raziskavo so bili vključeni zaporedno pregledani polnoletni bolniki, napoteni v subspecialistično ambu- lanto za rehabilitacijo oseb s kronično nerakavo bolečino v času od februarja do novembra 2019. V ambulanto so napoteni bolniki s kronično bolečino nerakavega izvora iz celotne Slovenije na predlog več specialistov, pred- vsem za presojo o nadaljnjih možnostih rehabilitacije, ko so možnosti zdravljenja po presoji specialistov pravi- loma izčrpane. Izhajajoč iz klinične prakse in obstoječih raziskav smo upoštevali dejstvo, da gre za kontinuum razvoja klinične slike in možnost obstoja pridruženih simptomov že pri bolnikih s t.i. področno (tj. regional- no) obliko bolečine, zato pri vključevanju v raziskavo omejevanje zgolj na populacijo, ki ustreza opredelitvi razširjene bolečine, ni bilo smiselno (5). Za opredelitev načina nastanka in časovnega poteka razvoja težav smo uporabili niz opisovalcev (tj. trditev, ki jih je mogoče zgolj potrditi ali zanikati) (Tabela 1), ki so se nanašali na: način in mesto nastanka prve trajne bolečine, časovno sosledje pojavljanja glavobola glede na ostale bolečine, Legenda: št. – število. Št. Opisovalec 1 Bolečina se je pojavila postopno (sprva kot ponavljajoča se) in se razvila v sindroma kronične (razširjene) bolečine v odrasli dobi. 2 Bolečina se je nenadno pojavila na enem mestu in se razvila v sindrom kronične (razširjene) bolečine v odrasli dobi. 3 Bolčina je nastopila nenadno po poškodbi in se razvila v kronično (razširjeno) bolečino v odrasli dobi. 4 Bolečina je nastopila po kirurškem posegu in se razvila v kronično (razširjeno) bolečino v odrasli dobi. 5 Kronična bolečina se je razvila po akutnem stresnem dogodku. 6 Anamneza razvoja kronične bolečine iz otroštva ali dobe najstništva. 7 Anamneza nepojasnjenih bolečin iz otroštva ali dobe najstništva – kakršne koli, ki so minile. 8 Glavoboli od otroštva dalje ali dobe najstništva. 9 Migrenski oz. tenzijski glavoboli so se pojavili že pred razvojem kronične (razširjene) bolečine. 10 Glavoboli so se pričeli pojavljati med razvojem kronične (razširjene) bolečine. 11 Motnje spanja so prisotne iz otroštva in/ali najstniške dobe. 12 Motnje spanja so bile prisotne pred razvojem kronične bolečine. 13 Motnje spanja so se pojavile med razvojem kronične (razširjene) bolečine. 14 Telesna in/ali mentalna utrudljivost se je pojavljala že v otroštvu. 15 Telesna in/ali mentalna utrudljivost se je pojavila pred kronično (razširjeno) bolečino. 16 Telesna in/ali mentalna utrudljivost se je pojavila med razvojem kronične (razširjene) bolečine. Tabela 1: Opisovalci, ki jih je bilo mogoče zgolj potrditi ali zanikati. 196 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 razvoj motenj spanja in telesne oziroma umske utrudlji- vosti glede na pojav trajnih bolečin po telesu. Opisovalci so združeni v 4 kategorije (bolečine po telesu, glavobol, spanje, utrudljivost); če opredelitev ni bila možna v no- beni od teh, je bil primer uvrščen v skupino z nejasno anamnezo. Udeleženci so opravili timski triažnoocenje- valni pregled, ki vključuje uporabo več vprašalnikov in izvedbo različnih testiranj. Uporabili smo vprašalnik za ugotavljanje Indeksa razširjenosti bolečine ter težavnosti telesnih simptomov, ki med drugim vključuje subjektivno oceno naspanosti, telesne utrudljivosti in kognitivnega delovanja. Udele- ženci so izpolnili tudi Vprašalnik za ugotavljanje nevro- patske komponente bolečine (painDETECT) z oceno povprečne jakosti bolečine v zadnjem mesecu na šte- vilčno-analogni lestvici (18). Z anamnezo smo pridobili podatke o boleznih kot možnih sprožilcih nastanka bolečinskih simptomov ali dejavnikih poslabševanja bolečinskega sindroma (vnetne revmatske bolezni, infekcijske bolezni in dru- ge pridružene bolezni). Razvrstili smo jih še glede na anamnezo prvega psihiatričnega zdravljenja (anamneza psihiatričnega zdravljenja v otroštvu, v odrasli dobi pred razvojem kroničnega bolečinskega sindroma ali med nastajanjem kroničnega bolečinskega sindroma). Pri vseh bolnikih smo razpolagali z anamnestičnimi podat- ki o pridruženih boleznih, ne glede na povezavo z bole- činskimi simptomi. Udeleženci so opravili testiranja gibalnih sposob- nosti: 6-minutni test hoje z oceno bolečine po hoji, test vstani in pojdi, funkcionalno meritev predklona, ročno dinamometrijo ter oceno ravnotežja z Bergovo lestvico ocene ravnotežja (BLOR). Poleg testiranj smo zabeležili še podatke o indeksu telesne mase, prejemanju zdravil za obvladovanje bolečinskih simptomov in podatke o socialno-ekonomskem statusu (pridobljena izobrazba, zaposlitveni status, predlog za obravnavo pred invalid- sko komisijo). Za ugotavljanje vzorcev razvoja kronične bolečine smo uporabili hierarhično združevanje udeležencev z jas- no anamnezo v skupine glede na opisovalce (mera različ- nosti: kvadrirana evklidska razdalja, algoritem: Wardov). Dobljene skupine smo primerjali glede na anamnezo, uporabljene vprašalnike, socialnodemografske značil- nosti in izmerjeno telesno funkcijsko stanje. Za opisne spremenljivke smo uporabili Fisherjev eksaktni test (oz. njegovo razširjeno obliko) ter v kontingenčnih tabelah označili odstopajoče celice na podlagi standardiziranih (Pearsonovih) ostankov. Za številske spremenljivke smo uporabili enosmerno analizo variance (ANOVA; ali Wel- chev test ANOVA ob statistično značilnem odstopanju podatkov od predpostavke o homogenosti varianc glede na Levenov test) ter eksaktni test Kruskala in Wallisa. Raziskavo je odobrila območna Komisija za medicin- sko etiko (št. 75/2018, dne 1. 10. 2018). 3 Rezultati V raziskavo je bilo povabljenih 521 zaporedno pregle- danih bolnikov; 34 bolnikov je bilo izključenih zaradi odklonitve sodelovanja, pomanjkljivih podatkov, neiz- polnjevanja vključitvenih meril ali težav s sodelovanjem v raziskavi. V končno analizo je bilo vključenih 487 ude- ležencev, 85 % žensk in 15 % moških, starih v povprečju 50 let (mediana 52, razpon od 18 do 85 let). Tabela 2 povzema podatke o pojavu bolečine. O Značilnost (število oseb s podatki) Število Delež Prvotno mesto bolečine (N = 465) Križ 165 35,5 % Telo, mišice 64 13,8 % Vrat 58 12,5 % Noge 34 7,3 % Hrbet 28 6,0 % Ramena 18 3,9 % Koleno 15 3,2 % Roke 13 2,8 % Tabela 2: Opis celotnega vzorca glede na mesto prvotnih bolečin, izpolnjevanje meril za sindrom fibromialgije, pojavljanje glavobolov in drugih bolezni ter anamneza psihiatričnega zdravljenja. 197 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine Legenda: N – število. Značilnost (število oseb s podatki) Število Delež Prvotno mesto bolečine (N = 465) Lopatice 10 2,2 % Kolki, medenica 10 2,2 % Glavobol 8 1,7 % Trebuh 7 1,5% Sklepi 7 1,5 % Stopala, peta 6 1,3 % Gležnji 4 0,9 % Prsi 4 0,9 % Zapestja 4 0,9 % Obraz 3 0,6 % Podplati 3 0,6 % Dlani 2 0,4 % Dimlje 2 0,4 % Glavobol – vrsta (N = 487) ni težava 146 30,0 % tenzijski 140 28,7 % neopredeljen 101 20,7 % migrena 87 17,9 % po bolezni ali poškodbi 10 2,1 % atipičen 3 0,6 % Glavobol – pogostost a (N = 487) < 15 dni v mesecu 237 72,9 % ≥15 dni v mesecu 88 27,1 % Sočasne bolezni kot sprožitelj ali dejavnik poslabšanja kroničnega bolečinskega sindroma (N = 487) revmatološke 38 7,8 % infekcijske 33 6,8 % druge bolezni 231 47,4 % Psihiatrično zdravljenje (N = 487) trenutno 107 22,0 % v otroštvu 10 2,1 % pred razvojem KB 38 7,8 % Izpolnjevanje meril Ameriškega revmatološkega združenja za sindrom fibromialgije (N = 482) Ne 166 34,4 % Da 316 65,6 % 198 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 pojavu prvih trajnih bolečin so udeleženci največkrat poročali v predelu ledvene hrbtenice. Dobrih 15  % udeležencev je poročalo o pojavu prvih trajnih bo- lečin v obliki bolj razširjene bolečine oz. bolečine na več mestih (po sklepih, mišicah) ali v obliki bolečine, ki se seli. Tretjina udeležencev je navajala subjektivno oceno trajanja kronične oz. vsakodnevne bolečine do največ 5 let, kar 16 % pa jih je poročalo o bolečinah vsak dan prek 20 let. Le tretjina pregledanih v ambu- lanti ni poročala o sočasnem glavobolu kot o težavi, ki bi posegala v njihov vsakdanjik. Najpogosteje je šlo za tenzijski glavobol, pri petini ni bil opredeljen, dob- ra četrtina pa je poročala o glavobolu več kot 15 dni v mesecu. Pri dobrih dveh tretjinah udeležencev smo ugotovili izpolnjena merila za sindrom fibromalgije glede na priporočila Ameriškega združenja za revma- tologijo iz leta 2016 (16). Malo (12,7 %) udeležencev je poročalo o področni oz. regionalni bolečini (Indeks razširjenosti bolečine 4 ali manj; Tabela 3). Med rezul- tati antropometričnih in psihometričnih meritev ter funkcijskih meritev za celoten vzorec (Tabela 3) izsto- pajo predvsem vrednosti indeksa telesne mase (v ob- močju čezmerne telesne teže za večino udeležencev), ročne dinamometrije (dosega v poprečju polovične vrednosti normativov) ter rezultati vprašalnika za ugo- tavljanje nevropatske komponente bolečine (za večino udeležencev so v območju, značilnem za nevropatsko bolečino). Dobra polovica udeležencev je bila poklicno aktivnih (Tabela 4), v povprečju so v zadnjem letu iz- koristili 5 mesecev bolniškega staleža. Od preostalih je bilo 3,9 % delno, 8,2 % polno invalidsko ter 10,3 % re- dno upokojenih. Kar dobra petina udeležencev je bila brezposelnih. Izobrazbena struktura kaže na razmero- ma visok delež udeležencev z nedokončano ali dokon- čano osnovno šolo, največ udeležencev pa je imelo V. ali VI. stopnjo izobrazbe. Na Sliki 1 je dendrogram, dobljen z združevanjem udeležencev z jasno anamnezo (N = 429) v skupi- ne (označene so na razdalji optimalnega prereza). Najustreznejše se je izkazalo združevanje v 3 skupine (Tabela 5); v 4. skupini v nadaljevanju so udeleženci z nejasno anamnezo. Od celotnega vzorca je bilo ta- ko v skupini I 190 udeležencev (39,0 %), v skupini II 161 (33,1 %), v skupini III 79 (16,2 %) in v skupini IV 57 (11,7 %). Lastnosti, v katerih se skupine statistično značilno razlikujejo, so povzete v Tabelah 6 in 7. Za skupino I sta značilna opisovalec 1 in 13. V tej skupini je najmanj oseb z neopredeljenim glavobolom, najmanj takih, ki so potrebovali zdravljenje pri psihia- tru že pred razvojem kronične bolečine, ter takih, ki bi dnevno uporabljali 3 ali več različnih zdravil za obvla- dovanje bolečine. Legenda: N – število; SD – standardna deviacija; Min – minimum; Maks – maksimum; *IRB < 4 (opredeljeno kot področna bolečina) pri 62 od 487 (12,7 %); * in # lestvica je sestavni del vprašalnika za ugotavljanje izpolnjenosti meril za sindrom fibromialgije. Značilnost oz. lestvica N Povprečje Mediana SD Min Maks ITM (kg/m2) 463 27,0 26,2 5,6 14,7 49,3 6-minutni test hoje (m) 486 286,4 290,0 99,0 0 630 Ocena bolečine po hoji (VAL 0-10) 482 6,1 6,5 2,3 0 10 Test vstani in pojdi (s) 478 9,5 7,0 9,8 3 60 Funkcionalna meritev predklona (cm) 483 20,8 16,0 21,2 0 100 Bergova lestvica za oceno ravnotežja (BLOR) 486 49,2 52,5 9,1 0 56 Ročna dinamometrija – desno (razmerje do normativa glede na spol in starost) 470 0,5 0,5 0,3 0 2,2 Ročna dinamometrija – levo (razmerje do normativa glede na spol in starost) 468 0,6 0,6 0,3 0 1,6 Indeks razširjenosti bolečine (IRB)* 487 9,9 10,0 4,5 0 19 Lestvica somatskih simptomov (LSS)# 484 7,7 8,0 2,5 0 12 painDETECT 445 19,0 19,0 7,8 0 36 Tabela 3: Opisne statistike celotnega vzorca za antropometrične meritve, funkcijska testiranja in uporabljene vprašalnike. 199 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine Za skupino II je značilna odsotnost opisovalca 1, značilna pa sta opisovalca 13 in 16. Ta skupina odstopa glede povprečne starosti, ki je nižja kot v drugih sku- pinah. Med njimi je več študentov. Odstopa tudi glede povprečno višje dosežene izobrazbe. Med njimi je več takih z manj varnimi oblikami zaposlitve. V tej skupini ni bilo primerov s predlogom za obravnavo pred inva- lidsko komisijo. Za skupino III so značilni opisovalci 1,13 in 15. Med njimi je največ oseb, ki delajo v pogojih časovne razbremenitve (dolgotrajni bolniški staleži ali z odloč- bo invalidske komisije), in najmanj oseb, ki bi delale po pogodbi za določen čas (manj varna oblika zaposlitve). V tej skupini je največ oseb, ki so poročale o zdravlje- nju pri psihiatru že pred pojavom kronične bolečine, in najmanj takih, ki niso poročali o težavah z glavoboli. V skupini IV so zbrani bolniki, pri katerih je bila anamneza glede časovnega sosledja pojavljanja boleči- ne in drugih spremljajočih težav nejasna. Skupina je odstopala s povprečno najvišjimi vrednostmi indeksa Legenda: N – število; mes. – mesec. Značilnost (število oseb s podatki) Število Delež Izobrazba (N = 470) nedokončana ali dokončana osnovna šola 91 19,4 % poklicna šola 101 21,5 % srednja šola, študent, višja šola 170 36,2 % visoka šola, univ. diploma, magisterij, doktorat 108 23,0 % Status (N = 486) zaposleni za nedoločen čas (ZNDČ) 222 45,7 % polovično ZNDČ, polovično invalidsko upokojeni 19 3,9 % zaposleni za določen čas 25 5,1 % samozaposleni 20 4,1 % študenti, dijaki 12 2,5 % redno upokojeni 50 10,3 % invalidsko upokojeni 40 8,2 % nezaposleni 98 20,2 % Značilnost (število oseb s podatki) Opisne statistike Delovna doba (N = 381) povprečje 24 let, mediana 27 let, razpon 0-48 let. Bolniški stalež v zadnjem letu (N = 276) povprečje 5 mes., mediana 3 mes., razpon 0–12 mes. Tabela 4: Opis celotnega vzorca glede na izobrazbo, zaposlitveni status, delovno dobo in trajanje bolniškega staleža v zadnjem letu. Slika 1: Dendrogram združevanja udeležencev z jasno diagnozo v skupine (rimske številke označujejo skupine, dobljene s prerezom na optimalni razdalji). 200 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 razširjenosti bolečine, z najnižjim deležem oseb, ki zdravil za obvladovanje bolečine ne uporabljajo redno, ter najvišjim deležem oseb, ki redno uporabljajo 3 ali več zdravil. Je v povprečju najstarejša, s povprečno do- seženo najnižjo stopnjo izobrazbe, najvišjim deležem invalidsko upokojenih in najnižjim deležem oseb, ki ne potrebujejo predstavitve pred invalidsko komisijo. Zelo redko so bili uporabljeni opisovalci 4 (razvoj kronične bolečine po kirurškem posegu), 5 (razvoj bolečine po akutnem stresnem dogodku) in 14 (poja- vljanje utrudljivosti že v otroštvu ali adolescenci, pred pojavom bolečine). Med skupinami z jasno anamnezo nismo ugotovili pomembnejših razlik na področju funkcijskih testov gibalnih sposobnosti in na področju pridruženih bo- lezni kot možnih sprožilcev ali dejavnikov poslabšanja kroničnega bolečinskega sindroma. Med vsemi štirimi skupinami pa ni bilo pomembnejših razlik v spolu, mestu bolečine, oceni povprečne bolečine v zadnjem mesecu, oceni trajanja kroničnega bolečinskega sin- droma, izpolnjevanju meril za sindrom fibromalgije iz leta 2016, na lestvici težavnosti somatskih simptomov, na lestvici za ugotavljanje nevropatske komponente bolečine, v indeksu telesne mase, trajanju bolniškega staleža v času 12 mesecev pred pregledom ali glede na delovno dobo (podrobnosti izpuščene). Anamnestični podatki glede pridruženih bolez- ni so razkrili širok nabor različnih bolezenskih stanj, Legenda: N – število. Vzorec odgovorov Delež oseb v skupini z vzorcem Delež vseh oseb z vzorcem (N = 429) skupina I skupina II skupina III 0000010000001001 4,3 % 1,6 % 0000010001001001 6,8 % 2,6 % 0000010100001001 6,8 % 2,6 % 0010000000001001 3,7 % 1,4 % 0010000001001001 11,2 % 4,2 % 0100000000001001 6,8 % 2,6 % 0100000000010010 3,8 % 0,7 % 0100000001001001 6,8 % 2,6 % 1000000000000000 4,7 % 2,1 % 1000000000001000 13,2 % 5,8 % 1000000000001010 5,1 % 0,9 % 1000000000010010 7,6 % 1,4 % 1000000001001000 24,7 % 10,9 % 1000000001001010 13,9 % 2,6 % 1000000001010010 6,3 % 1,2 % 1000000010001000 16,3 % 7,2 % 1000000010001010 11,4 % 2,1 % 1000000010010000 3,7 % 1,6 % 1000000010010010 3,8 % 0,7 % 1000000100001000 8,4 % 3,7 % 1000000100001010 12,7 % 2,3 % Tabela 5: Velikost skupin in delež skupine z danim vzorcem 16 opisovalcev (upoštevani so le vzorci odgovorov, ki so se pojavili pri najmanj 15 udeležencih). 201 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine Legenda: ZNDČ – zaposlen za nedoločen čas; pNDČ, pIU – polovično nedoločen čas, polovično invalidsko upokojen; ZDČ – zaposlen za določen čas; SZ – samozaposlen; Š, D – študent, dijak; RU – redno upokojen; IU – invalidsko upokojen; NZ – nezaposlen; *–nezanesljiv anamnestični podatek; CPR** – Center za poklicno rehabilitacijo. Glavobol (p = 0,013) Skupina ni težava tenzijski nejasno migrena po bolezni ali poškodbi polovica glave I 61 (32 %) 62 (33 %) 29 (15 %) ▼ 35 (18 %) 2 (1 %) 1 (1 %) II 50 (31 %) 38 (24 %) 38 (24 %) 29 (18 %) 6 (4 %) 0 (0 %) III 20 (25 %) 29 (37 %) 13 (17 %) 16 (20 %) 1 (1 %) 0 (0 %) IV 15 (26 %) ▼ 11 (19 %) 21 (37 %) 7 (12 %) 1 (2 %) 2 (4 %) Skupina Psihiatrično zdr. pred razvojem kronične bolečine (p = 0,010) Ne da I 181 (95 %) 9 (5 %) ▼ II 147 (91 %) 14 (9 %) III 66 (84 %) 13 (17 %) ▲ IV 55 (97 %) 2 (4 %)* Skupina Zdravila (p = 0,003) ne 1–2 3 ali več I 72 (38 %) 92 (49 %) 25 (13 %) ▼ II 62 (39 %) 71 (44 %) 27 (17 %) III 31 (39 %) 34 (43 %) 14 (18 %) IV 11 (20 %) ▼ 23 (41 %) 22 (39 %) ▲ Skupina Status (p = 0,003) ZNDČ pNDČ, pIU ZDČ SZ Š, D RU IU NZ I 100 (53 %) 7 (4 %) 6 (3 %) 5 (3 %) 4 (2 %) 21 (11 %) 14 (7 %) 33 (17 %) II 69 (43 %) 5 (3 %) 15 (9 %) ▲ 11 (7 %) ▲ 7 (4 %) ▲ 13 (8 %) 8 (5 %) 33 (21 %) III 33 (42 %) 6 (8 %) ▲ 1 (1 %) ▼ 2 (3 %) 1 (1 %) 11 (14 %) 5 (6 %) 20 (25 %) IV 20 (36 %) 1 (2 %) 3 (5 %) 2 (4 %) 0 (0 %) 5 (9 %) 13 (23 %) ▲ 12 (21 %) Skupina Predlog predstavitve invalidski komisiji (p = 0,002) ne da da (delno) da (vseb., CPR**) I 111 (65 %) 7 (4 %) 16 (9 %) 1 (1 %) II 105 (70 %) 0 (0 %) ▼ 11 (7 %) 4 (3 %) III 46 (62 %) 4 (5 %) 5 (7 %) 2 (3 %) IV 23 (45 %) ▲ 2 (4 %) 8 (16 %) 0 (0 %) Tabela 6: Glavne razlike med skupinami glede na anamnestične podatke in mnenje tima o rehabilitacijskem potencialu oziroma predstavitvi pred invalidsko komisijo (odstopajoči deleži so označeni s puščicami). 202 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 Značilnost Skupina Povprečje Standardna deviacija p (ANOVA) p (Kruskal-Wallis) Starost (leta) I 51,9 10,3 < 0,001 < 0,001 II 46,8 ▼ 12,2 III 50,6 9,0 IV 54,6 ▲ 12,0 Indeks razširjenosti bolečine I 9,9 4,2 0,017 0,019 II 9,2 4,5 III 10,2 4,8 IV 11,4 ▲ 4,4 Stopnja izobrazbe (1..4) I 2,6 1,1 < 0,001 0,001 II 2,9 ▲ 1,0 III 2,6 1,0 IV 2,2 ▼ 1,1 Hoja 6 minut (m) I 299,0 91,5 < 0,001 < 0,001 II 293,0 85,1 III 299,0 106,2 IV 208,4 ▼ 115,0 Ocena bolečine po hoji (0–10) I 6,1 2,2 0,002 0,004 II 5,9 2,4 III 5,7 2,4 IV 7,1 ▲ 2,0 Vstani in pojdi (s) I 8,9 8,4 0,020 < 0,001 II 8,4 8,0 III 8,6 7,4 IV 15,9 ▲ 16,9 Funkcionalna meritev predklona (cm) I 18,8 16,0 0,059 0,055 II 20,8 22,0 III 19,7 24,0 IV 29,2 ▲ 27,4 Bergova lestvica za oceno ravnotežja (BLOR) I 50,3 6,3 0,001 < 0,001 II 50,2 8,1 III 49,5 10,4 IV 42,5 ▼ 13,9 Tabela 7: Razlike med skupinami v starosti, stopnji izobrazbe ter dosežkih na uporabljenih vprašalnikih in funkcijskih testiranjih (odstopajoča povprečja so označena s puščicami). 203 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine Značilnost Skupina Povprečje Standardna deviacija p (ANOVA) p (Kruskal-Wallis) Ročna dinamometrija – desno (razmerje do normativa glede na spol in starost) I 0,54 0,27 0,050 0,061 II 0,55 0,30 III 0,58 0,33 IV 0,44 ▼ 0,30 Ročna dinamometrija – levo (razmerje do normativa glede na spol in starost) I 0,59 0,31 0,066 0,106 II 0,61 0,32 III 0,65 0,35 IV 0,50 ▼ 0,37 nekaterih med njimi neposredno ne povezujemo s kroničnimi bolečinskimi sindromi. V Tabeli 8 so na- vedena pogostejša. Za nekatera od teh stanj literatura sicer kaže na možne povezave z razvojem trajnih simp- tomov bolečine (6,13,15,16,19,20). 4 Razprava V klinični praksi je anamneza pomemben sestavni del kliničnega pregleda. Raziskava temelji na skrbno Legenda: * – v to skupino so vključeni primeri po treh ali več kirurških posegih na gibalih (ortopedskih, travmatololoških, nevrokirurških, posegih plastične kirurgije) s ciljem vplivati tudi na simptomatiko kronične bolečine; PCOS – sindrom policističnih ovarijev; GERB – gastroezofagealna refluksna bolezen; N – število. Sočasne boezni (SB) Skupina 1 (N = 190) Skupina 2 (N = 161) Skupina 3 (N = 79) Skupina 4 (N = 57) Ni ugotovljenih SB 21 % 17 % 10 % 5 % Dve ali več SB 23 % 22 % 25 % 37 % 1. najpogostejše anksiozna in/ali depresivna motnja (19 %) anksiozna in/ali depresivna motnja (15 %) anksiozna in/ali depresivna motnja (28 %) anksiozna in/ali depresivna motnja (31 %) 2. najpogostejše ščitnične bolezni (15 %) st. po več kirurških posegih* (13 %) ščitnična bolezen (13 %) st. po več kirurških posegih* (12 %) 3. najpogostejše vnetna revmatska bolezen ali generalizirana osteoartroza (9 %) ščitnična bolezen (11 %) vnetna revmatska bolezen (10 %) vnetna revmatska bolezen (10 %) 4. najpogostejše st. po več kirurških posegih* (8 %) ginekološka bolezen (vklj. z endometriozo, PCOS) (7 %) vnetna revmatska bolezen (7 %) gastritis/GERB (7 %) endometrioza, PCOS (9 %) ščitnična bolezen (9 %) sladkorna bolezen tipa 2 (9 %) 5. najpogostejše generalizirana osteoartroza (8 %) Tabela 8: Pridružene bolezni (upoštevani so anamnestično pridobljeni podatki glede pridruženih bolezni, razen specifičnih ortopedskih stanj, uvrščenih v Mednarodni klasifikaciji bolezni 10 pod M20). zbranih anamnestičnih podatkih od klinično izkušenih specialistov s posebnimi znanji s področja kronične bo- lečine. Kronično bolečino v klinični praksi opredelimo na osnovi anamnestičnega podatka o subjektivni oceni trajanja bolečine, ki naj bi presegalo 3 mesece (21). Ve- čina bolnikov, napotenih v našo ambulanto, praviloma pripisuje bolečini največji vpliv na zdravje in počutje. Drugi simptomi, kot so telesna utrudljivost, motnje spanja ali težave na področju kognitivnih sposobnosti verjetno ravno tako pomembno vplivajo na celostno 204 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 delovanje teh oseb. Med skupinami nismo zaznali po- membnejših razlik niti v oceni bolečine niti na podro- čju ocene vpliva drugih telesnih simptomov na celostno delovanje. Med skupinami ravno tako nismo zasledili razlik na lestvici za ugotavljanje nevropatske kompo- nente bolečine. Razlike vpliva kroničnega bolečinske- ga sindroma na celostno delovanje so se pokazale le v funkcijskih testih gibalnih sposobnosti, vendar le med skupnimi z jasno anamnezo in skupino z nejasno anam- nezo. Testiranje gibalnih sposobnosti je v naši ustanovi del rutinske klinične prakse. Nudi informacije, ki so ne- besednega značaja, kar smiselno dopolnjuje anamnes- tične podatke in informacije, zbrane z vprašalniki. Večina udeležencev je opisala razvoj bolečine kot postopen, le 5,9 % udeležencev je poročalo o nena- dnem pojavu bolečine z neposrednim prehodom v kronično. Manjšina poroča o prvih trajnih bolečinah v bolj razširjeni obliki. Postopen razvoj iz področne oz. regionalne v bolj razširjeno obliko bolečine je v našem vzorcu prevladujoča oblika razvoja kronične bolečine, podobni so izsledki longitudinalnih in drugih razi- skav (5,22,23). Mesto pojava prvih trajnih bolečin je za 53,8 % udeležencev področje hrbtenice, zlasti ledvene- ga dela; 17,4 % udeležencev je poročalo o prvih poja- vih trajnih bolečin nekje v področju udov. Bolečina v hrbtenici je lahko funkcijsko težavnejša oblika bolečine kot bolečine v udih, kar lahko vpliva na pristranskost poročanja glede prve umeščenosti pojava trajnih bole- čin. Ocena trajanja dnevnih bolečin je bliže nižji oceni časa trajanja, saj so se udeleženci nagibali k izbiri časa trajanja od zadnjega hujšega poslabšanja bolečin. Te- žave z oceno trajanja vsakodnevnih bolečin so lahko povezane s tem, da sprva bolečine bistveno manj po- segajo v celostno funkcioniranje in so po subjektivni oceni udeležencev manj relevantne. Ocena časa trajanja kronične bolečine ni videti povezana z zmožnostjo po- dajanja anamneze časovnega sosledja razvoja težav, kar kaže na to, da časovna oddaljenost verjetno ni ključni dejavnik, ki vpliva na ohranjanje spomina na časovni razvoj težav. Glede na pomembno izstopanje skupine z nejasno anamnezo na področju več kazalcev splošnega funkcijskega stanja je bolj verjetno, da je nezmožnost podajanja mnenja glede razvoja kroničnega bolečinske- ga sindroma povezana predvsem s trenutnim splošnim funkcijskim stanjem. Skupina I, ki je najštevilčnejša, je skupina bolnikov, ki opisujejo precej običajen postopek razvoja kronične- ga bolečinskega sindroma. Bolečinski simptomi so se razvili praviloma postopno, iz področne oz. regional- ne bolečine, težave s spanjem in telesno utrudljivostjo pa so se pojavile v razvoju kronične bolečine. Skupina izstopa predvsem glede odsotnosti psihiatričnega zdravljenja pred nastopom bolečin, manj je primerov z neopredeljenimi glavoboli, več pa takih, ki glavobo- lov nimajo (sicer ni izstopajoči podatek). V primerjavi s skupinama II in III je videti, da ob primerljivo izra- ženih subjektivnih simptomih in izmerjenem telesnem funkcijskem stanju udeleženci iz skupine I redno upo- rabljajo manj zdravil za obvladovanje kroničnega bo- lečinskega sindroma. Pri osebah s takšno anamnezo, še posebej pri tistih brez vpliva pridruženih bolezni, bi lahko šlo za prevladovanje primarne oblike kronične bolečine. Njeni mehanizmi so lahko povezani z učin- ki kumulativnih mehanskih stresorjev v kombinaciji z nekaterimi psihosocialnimi dejavniki (monotono delo, socialna izključenost, nezadovoljstvo z delom) (23). Novejši izsledki raziskav kažejo na mehanizem avtoi- munskega dogajanja v primeru sindroma fibromialgije, enega značilnejših primerov primarne kronične bole- čine, kar odpira vprašanje, ali je sindrom fibromialgi- je izvirno centralna oblika bolečine (24). Verjetno bi lahko z raziskavami znotraj te podskupine oseb s kro- nično bolečino lažje odgovorili na nekatera še odprta vprašanja glede vplivov genetskih ozadij in staranja na razvoj kroničnega bolečinskega sindroma (25,26). Tu- di novejši izsledki na področju raziskovanja genetskih ozadij kronične razširjene bolečine kažejo na večjo ver- jetnost izvirno perifernih mehanizmov, z vpletenostjo genov RNF123 in ATP2C1, povezanih z uravnavanjem znotrajceličnega kalcija (25). V skupini II so udeleženci poročali predvsem o po- sebnostih začetka kroničnega bolečinskega sindroma: bolečina se je začela pojavljati bodisi že v otroštvu ozi- roma adolescenci bodisi se je sprožila po poškodbi ali nesreči. V naši raziskavi nismo preverjali anamneze travme, obremenjujočih izkušenj iz otroštva ali vseži- vljenjsko. Zgodnejši pojav trajnih bolečin je lahko od- raz vpliva obremenjujočih izkušenj v otroštvu, podobno velja za tveganja razvoja trajne bolečine po poškodbi, ki je pogosto povezana s pojavom posttravmatske stresne motnje (27-29). V primerjavi z ostalimi skupinami za- sledimo ravno v tej več oseb s to diagnozo. Oddaljeni dejavniki tveganja iz zgodnjega obdobja življenja lahko povečajo tveganje za razvoj sindroma fibromialgije in kronične bolečine v odrasli dobi (5). Pri osebah z za- nemarljivim vplivom pridruženih bolezni bi lahko bili mehanizmi razvoja kroničnega bolečinskega sindroma pretežno povezani z disfunkcijo osi hipotalamus-hipo- fiza-nadledvična žleza, ki se pojavlja praviloma pri ose- bah s kombinacijo funkcionalnih bolečinskih simpto- mov in anamneze obremenjujočih izkušenj iz otroštva (30). Aktualni anksiozno-depresivni simptomi se niso 205 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine izkazali kot ključni v razumevanju povezav med obre- menjujočimi izkušnjami iz otroštva in kronično boleči- no, saj kaže, da na telesne bolečine bistveno bolj vpliva kumulativni učinek obremenjujočih izkušenj iz otro- štva (31). Višja dosežena stopnja izobrazbe pomembno razlikuje skupino II od ostalih, kar morda nakazuje, da v tej skupini prevladujejo osebe, nagnjene k visokim dosežkom, ne glede na osebno zgodovino obremenju- jočih izkušenj ali obstoj motečih telesnih simptomatov. Ta skupina odstopa tudi glede na nekatere socialne pa- rametre: v tej skupini je bistveno več oseb z oblikami zaposlitve, ki niso varne, in manj takih, ki potrebuje- jo predstavitev pred invalidsko komisijo. Upoštevajoč precej nižjo povprečno starost udeležencev v tej sku- pini je pri osebah s takšno anamnezo smiselno pristo- piti predvsem s podporo v smeri izboljšanja socialne varnosti, varnosti zaposlitve ter s podporo specifičnim potrebam, ki jih te osebe imajo predvsem na področju vzdržne vključenosti na poklicnem področju. Skupina III izstopa glede pogostosti psihiatričnega zdravljenja pred nastopom bolečine. Telesna in umska utrudljivost se v tej skupini praviloma pojavlja pred razvojem kroničnega bolečinskega sindroma; podob- no velja za glavobol, ki je pogosteje v kronični obliki. Raziskave kažejo na pomemben vpliv izkušenj čustve- ne zlorabe na pojavljanje glavobolov, na pojavljanje telesnih bolečin pa vplivajo telesne in spolne zlorabe (32,33). Močnejši vpliv centralnih mehanizmov se zdi v tej skupini najverjetnejši, kar je lahko povezano tu- di z vplivom motenj razpoloženja. V tej skupini se v primerjavi z drugimi pogosteje kot sočasne pojavlja- jo ginekološke bolezni. Brooks in sodelavci so v svoji raziskavi ugotovili pomembne razlike med bolnicami s sindromom fibromialgije s številnimi pridruženimi boleznimi (ginekološkimi, endokrinimi) in kontrolno skupino brez pridruženih bolezni. V taki podskupini bolnic so ponovno v ospredju posebni mehanizmi, kako se je razvila bolečine (20). Klinična slika oseb iz skupine III ima več skupnega z značilnostmi klinične slike sindroma kronične utrujenosti in verjetno pred- stavlja tisti del spektra bolnikov s kronično razširjeno bolečino, ki jih v klinični praksi težje razvrščamo (34). Glede na izsledke raziskave Albrechta s sod. predsta- vlja nevrogeno vnetje v sprednji cingularni možganski skorji možen biološki kazalec tovrstnih kliničnih slik ter skupni imenovalec kronične razširjene bolečine in sindroma kronične utrujenosti. Podobno velja za ugotovljene povišane vrednosti laktata v možgansko- -hrbtenjačni tekočini, kar kaže na težave predvsem na področju presnove v osrednjem živčevju (35). Skupina IV najbolj izstopa glede vseh obravnavanih lastnosti. V tej skupini smo opažali tudi težave z izpol- njevanjem vprašalnikov, kar bi lahko vplivalo na manj- šo zanesljivost tako pridobljenih podatkov. Funkcijska testiranja se izkažejo v tem primeru kot bolj povedna in kažejo na zelo slabo telesno funkcijsko stanje. V to smer kažejo posredno tudi podatki glede uporabe zdravil in potrebe po predstavitvi pred invalidsko ko- misijo, kar posredno zrcali presojo rehabilitacijskega tima glede obstoječega rehabilitacijskega potenciala za vključevanje v rehabilitacijske programe. Glede na vi- soko obremenjenost s pridruženimi boleznimi gre v tej skupini za kompleksnejša ozadja razvoja kronične bo- lečine, za različne, med seboj prepletene mehanizme, kar je lahko razlog za sorazmerno neučinkovitost pri uporabi zdravil in za slabo funkcijsko stanje. Skupina je s tega vidika bolj heterogena od ostalih treh. V tej skupini gre lahko tudi za problematiko alostaze. Teh mehanizmov še ne poznamo dovolj dobro in bi jih bilo smiselno raziskovati tudi v kohortah oseb s kronično bolečino (36,37). Redko uporabljeni opisovalci so lahko povezani s specifiko kliničnega okolja (npr. opisovalec 4, ki se nanaša na pojav kronične bolečine po operaciji), vpra- šljivost obstoja opisanega pojava (npr. 5, ki se nanaša na pojav kronične bolečine neposredno po akutnem stresnem dogodku) ali težave z oddaljenostjo oz. ohra- njanjem spomina na razvoj simptomov (opisovalec 14, ki se nanaša na pojavljanje utrudljivosti že v otroštvu ali adolescenci, tj. še pred pojavom bolečine). V celotnem vzorcu smo pri več kot 80 % udeležen- cev ugotovili pridružene bolezni. Nekatere bi lahko same po sebi vplivale na procesiranje bolečine in tako prispevale k razvoju trajne bolečinske simptomatike (14). V prihodnosti bi bilo smiselno bolje raziskati po- sebnosti mehanizmov vpliva bolezni ščitnice na razvoj kronične razširjene bolečine (15). Izsledki raziskav ka- žejo tudi, da ženske z endometriozo in drugimi gine- kološkimi boleznimi pogosteje razvijejo klinično sliko sindroma fibromilagije (19,20). Tudi v teh primerih bi lahko šlo za posebnosti v mehanizmih razvoja kronič- ne bolečine, specifičnih za to podskupino bolnic s kro- nično razširjeno bolečino. Podatki celotnega vzorca kažejo na problematiko vključevanja v pridobitno dejavnost (visok delež brez- poselnih, invalidsko upokojenih in oseb, ki zmorejo delo le v pogojih časovne razbremenitve), kar med drugim zaostruje eksistenčni stres in lahko negativno vpliva tudi na klinično sliko kroničnega bolečinskega sindroma oziroma potek njegovega razvoja. Raziska- ve vplivov staranja na razvoj kroničnega bolečinskega sindroma bi lahko osvetlile potrebe te populacije zlasti 206 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 po 50. letu starostni, ko se skrčijo možnosti poklicnega prestrukturiranja, kot je npr. možnost prekvalifikacije. Bolniki, napoteni v našo ustanovo, izkazujejo glav- ne težave na področju zdravja in počutja zaradi bole- činskih simptomov in gibalne oviranosti. Zdi se, da so lahko ljudje podobno gibalno ovirani, ne glede na mo- rebitne centralne (primarne) ali periferne (sekundar- ne) povode/mehanizme razvoja ali poslabšanje kronič- nega bolečinskega sindroma. Pojem “mišično-kostne bolečine” torej ne more biti rezerviran zgolj za primere nociceptivne bolečine zaradi strukturnih okvar na gi- balih, degenerativnih bolezni ali vnetnih revmatskih bolezni. Tipičnih primerov te vrste je v okolju terciar- ne rehabilitacijske ustanove bistveno manj. Glede na izsledke naše raziskave je nujnost interdisciplinarno naravnanih ukrepov pri obravnavi bolnikov s kronič- no bolečino povsem razumljiva. Gibalna oviranost je končen rezultat raznolikih mehanizmov ali potekov razvoja kronične bolečine. Kako jo preseči ali povsem odpraviti pa je vprašanje oblikovanja kliničnega okolja, ki lahko v obravnavo prožno vključuje širšo paleto ob- lik pomoči ali intervencij. Glede na naravo problema, ki ga raziskava obravna- va (ugotavljanje morebitnih vzorcev razvoja kronične bolečine v času), so pomanjkljivosti raziskave poveza- ne zlasti z okoljem in presečno obliko raziskave. Raz- iskava je bila opravljena v terciarni ustanovi za reha- bilitacijo gibalno oviranih. Mišično-kostna bolečina je skupni imenovalec oseb, vključenih v raziskavo. Med udeleženci raziskave zasledimo bistveno manj oseb s kronično razširjeno bolečino in visceralno bolečino, kot se npr. lahko pojavlja pri vnetni črevesnie bolez- ni (8). Če bi opravili podobno raziskavo na primarni zdravstveni ravni, bi verjetno opazili nekoliko drugač- no sliko vsaj glede pridruženih bolezni, ki lahko po- membno sooblikujejo klinično sliko kronične razšir- jene bolečine. Težave z dostopanjem do objektivnejših podatkov o razvoju bolečinskih simptomov iz anam- neze oz. osebne zgodovine bolnikov (npr. iz kartona izbranega osebnega zdravnika) bi lahko v prihodnosti presegli s sodobnimi tehnologijami. V praksi se pri nas vse bolj uporablja Centralni register podatkov o pacientu (CRPP), kar vsaj deloma olajša pridobivanje natančnejših anamnestičnih podatkov. In nenazadnje, izsledki presečne raziskave so lahko zgolj v pomoč, kako v prihodnje bolje pristopiti k oblikovanju longi- tudinalnih raziskav, saj bi le z njihovo pomočjo lahko tehtneje razpravljali o možnih mehanizmih v ozadju kompleksnih kliničnih slik bolnikov s kronično (raz- širjeno) bolečino. 5 Zaključek Raziskava je razkrila obstoj treh možnih vzorcev razvoja kroničnega bolečinskega sindroma glede na pojavljanje temeljnih simptomov (bolečina po telesu, glavobol, telesna ali umska utrudljivost, motnje spa- nja): 1. bolečinski simptomi so se razvili praviloma postopno, v odrasli dobi iz področne oz. regionalne bolečine v razširjeno, utrudljivost in motnje spanja so se pojavili med širjenjem bolečinskih simptomov; 2. bolečinski simptomi so se razvili že v otroštvu ali nenadno po poškodbi, spremljajoče težave so se raz- vile po nastopu bolečinskih simptomov; 3. telesna ut- rudljivost se je razvila pred pojavom telesnih bolečin, ki so se razvile praviloma postopno, iz področne oz. regionalne bolečine v razširjeno. Udeleženci z nejasno anamnezo so tvorili 4. skupino. Med skupinami smo zaznali pomembne razlike v starosti (udeleženci 2. skupine so bili bistveno mlajši, udeleženci 4. pa starejši od ostalih), izobrazbi (udeleženci 2. skupine so ime- li v povprečju višjo, udeleženci 4. pa nižjo izobrazbo od ostalih), stopnji razširjenosti bolečine (udeleženci 4. skupine so opisovali bolj razširjeno obliko bolečine od ostalih), pogostosti psihiatričnega zdravljenja pred nastopom kronične bolečine (v 1. skupini redkejše, v 3. bistveno pogostejše kot pri ostalih udeležencih), dnevni uporabi zdravil za obvladovanje bolečine (v 1. skupini manj, v 4. skupini bistveno več kot pri ostalih) ter na področju socialnega statusa (2. skupina je izsto- pala z manj varnimi oblikami zaposlitve, 3. skupina z več priznanimi delovnimi razbremenitvami, 4. skupina pa z višjim deležem invalidsko upokojenih ali s pre- dlogom za invalidsko upokojitev). Z bistveno slabšim telesnim funkcijskim stanjem je izstopala 4. skupina, medtem ko med skupinami z ugotovljenimi vzorci ra- zvoja bolečinskega sindroma teh razlik ni bilo. V literaturi ni veliko znanega o posebnostih anam- neze razvoja kroničnih bolečinskih sindromov z bolni- kove perspektive. Obenem gre za podatke, ki jih redno beležimo v medicinski dokumentaciji. Z raziskavo smo želeli opozoriti na obstoj pomembnih razlik v razvoju temeljnih simptomov, kar sčasoma privede do podob- nih končnih kliničnih slik kronične razširjene boleči- ne, saj po opisu jakosti bolečine ali v soobstoju hkra- tne nevropatke komponente bolečine med skupinami nismo zaznali pomembnejših razlik. V ozadju opisanih vzorcev in vplivov pridruženih bolezni gre lahko za ra- znovrstne mehanizme (prevladujoči vplivi mehaniz- mov periferne senzibilizacije na eni ali centralnih me- hanizmov na drugi strani, vpliv posebnosti v delovanju 207 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Značilnosti anamneze o razvoju kronične bolečine Literatura 1. Phillips CJ. The Cost and Burden of Chronic Pain. Rev Pain. 2009;3(1):2-5. DOI: 10.1177/204946370900300102 PMID: 26526940 2. Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain. 2012;13(8):715-24. DOI: 10.1016/j.jpain.2012.03.009 PMID: 22607834 3. Leadley RM, Armstrong N, Reid KJ, Allen A, Misso KV, Kleijnen J. Healthy aging in relation to chronic pain and quality of life in Europe. Pain Pract. 2014;14(6):547-58. DOI: 10.1111/papr.12125 PMID: 24138082 4. Gatchel RJ, Bevers K, Licciardone JC, Su J, Du Y, Brotto M. Transitioning from Acute to Chronic Pain: An Examination of Different Trajectoriesof Low-Back Pain. Healthcare (Basel). 2018;6(2):48. DOI: 10.3390/ healthcare6020048 PMID: 29772754 5. Creed F. A review of the incidence and risk factors for fibromyalgia and chronic widespreadpain in population-based studies. Pain. 2020;161(6):1169-76. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001819 PMID: 32040078 6. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319-29. DOI: 10.1016/j. semarthrit.2016.08.012 PMID: 27916278 7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33(2):160-72. DOI: 10.1002/ art.1780330203 PMID: 2306288 8. Chen JH, Chen HJ, Kao CH, Tseng CH, Tsai CH. Is Fibromyalgia Risk Higher Among Male and Young Inflammatory Bowel Disease Patients?Evidence from a Taiwan Cohort of One Million. Pain Physician. 2018;21(3):E257-64. PMID: 29871388 9. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, Clauw DJ, Barton DL, Benzo RP, et al. OMERACT-based fibromyalgia symptom subgroups: an exploratory cluster analysis. Arthritis Res Ther. 2014;16(5):463. DOI: 10.1186/s13075- 014-0463-7 PMID: 25318839 10. Choi CJ, Knutsen R, Oda K, Fraser GE, Knutsen SF. The association between incident self-reported fibromyalgia and nonpsychiatric factors:25-years follow-up of the Adventist Health Study. J Pain. 2010;11(10):994-1003. DOI: 10.1016/j.jpain.2010.01.267 PMID: 20400378 11. Penn IW, Chuang E, Chuang TY, Lin CL, Kao CH. Bidirectional association between migraine and fibromyalgia: retrospective cohortanalyses of two populations. BMJ Open. 2019;9(4):e026581. DOI: 10.1136/ bmjopen-2018-026581 PMID: 30962236 12. Wang JC, Sung FC, Men M, Wang KA, Lin CL, Kao CH. Bidirectional association between fibromyalgia and gastroesophageal reflux disease:two population-based retrospective cohort analysis. Pain. 2017;158(10):1971-8. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000994 PMID: 28683023 13. Hagen K, Linde M, Steiner TJ, Zwart JA, Stovner LJ. The bidirectional relationship between headache and chronic musculoskeletal complaints:an 11-year follow-up in the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Eur J Neurol. 2012;19(11):1447-54. DOI: 10.1111/j.1468- 1331.2012.03725.x PMID: 22519547 14. Häuser W, Perrot S, Sommer C, Shir Y, Fitzcharles MA. Diagnostic confounders of chronic widespread pain: not always fibromyalgia. Pain Rep. 2017;2(3):e598. DOI: 10.1097/PR9.0000000000000598 PMID: 29392213 15. Haliloglu S, Ekinci B, Uzkeser H, Sevimli H, Carlioglu A, Macit PM. Fibromyalgia in patients with thyroid autoimmunity: prevalence and relationship withdisease activity. Clin Rheumatol. 2017;36(7):1617-21. DOI: 10.1007/s10067-017-3556-2 PMID: 28176037 16. Abuhasira R, Zlotnik Y, Horev A, Ifergane G. Fibromyalgia-Like Syndrome Associated with Parkinson’s Disease-A Cohort Study. J Clin Med. 2019;8(8):1118. DOI: 10.3390/jcm8081118 PMID: 31357683 17. Cai T, Abel L, Langford O, Monaghan G, Aronson JK, Stevens RJ, et al. Associations between statins and adverse events in primary prevention of cardiovasculardisease: systematic review with pairwise, network, and dose-response meta-analyses. BMJ. 2021;374(1537):n1537. DOI: 10.1136/ bmj.n1537 PMID: 34261627 18. König SL, Prusak M, Pramhas S, Windpassinger M. Correlation between the Neuropathic PainDETECT Screening Questionnaire and Pain Intensityin Chronic Pain Patients. Medicina (Kaunas). 2021;57(4):353. DOI: 10.3390/medicina57040353 PMID: 33916898 19. Greenbaum H, Weil C, Chodick G, Shalev V, Eisenberg VH. Evidence for an association between endometriosis, fibromyalgia, and autoimmune diseases. Am J Reprod Immunol. 2019;81(4):e13095. DOI: 10.1111/ aji.13095 PMID: 30682223 20. Brooks L, Hadi J, Amber KT, Weiner M, La Riche CL, Ference T. Assessing the prevalence of autoimmune, endocrine, gynecologic, and psychiatric comorbiditiesin an ethnically diverse cohort of female fibromyalgia patients: does the time fromhysterectomy provide a clue? J Pain Res. 2015;8:561-9. DOI: 10.2147/JPR.S86573 PMID: 26316807 21. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain forthe International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001384 PMID: 30586067 22. Landmark T, Romundstad P, Butler S, Kaasa S, Borchgrevink P. Development and course of chronic widespread pain: the role of time and pain characteristics(the HUNT pain study). Pain. 2019;160(9):1976- 81. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001585 PMID: 30985619 23. Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J. Mechanical and psychosocial factors predict new onset shoulder pain: a prospectivecohort study of newly employed workers. Occup Environ Med. 2003;60(11):850-7. DOI: 10.1136/oem.60.11.850 PMID: 14573715 osi hipotalamus-hipofiza-nadledvičnica ter ščitničnih ali ginekoloških bolezni), kar bi lahko zares opredelili le z longitudinalnimi raziskavami. Boljše poznavanje možnih potekov razvoja simptomov (iz bolnikove per- spektive) na eni strani in ključnih patofizioloških me- hanizmov na drugi strani pa edino lahko obeta izbolj- šanje ukrepov primarne in sekundarne preventive ter zdravstvene oskrbe najbolj prizadetih. Izjava o navzkrižju interesov Avtorja nimava navzkrižja interesov. Zahvala Avtorja se zahvaljujeva vsem kolegicam in kole- gom, ki so v okviru rednega dela zbrali uporabljene podatke. 208 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3345 24. Goebel A, Krock E, Gentry C, Israel MR, Jurczak A, Urbina CM, et al. Passive transfer of fibromyalgia symptoms from patients to mice. J Clin Invest. 2021;131(13):e144201. DOI: 10.1172/JCI144201 PMID: 34196305 25. Rahman MS, Winsvold BS, Chavez Chavez SO, Børte S, Tsepilov YA, Sharapov SZ, et al.; HUNT All-In Pain. Genome-wide association study identifies RNF123 locus as associated with chronic widespreadmusculoskeletal pain. Ann Rheum Dis. 2021;80(9):1227-35. DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-219624 PMID: 33926923 26. D’Agnelli S, Arendt-Nielsen L, Gerra MC, Zatorri K, Boggiani L, Baciarello M, et al. Fibromyalgia: genetics and epigenetics insights may provide the basis for the developmentof diagnostic biomarkers. Mol Pain. 2019;15:1744806918819944. DOI: 10.1177/1744806918819944 PMID: 30486733 27. Tan AC, Jaaniste T, Champion D. Chronic Widespread Pain and Fibromyalgia Syndrome: Life-Course Risk Markers in YoungPeople. Pain Res Manag. 2019;2019:6584753. DOI: 10.1155/2019/6584753 PMID: 31191788 28. Fishbain DA, Pulikal A, Lewis JE, Gao J. Chronic Pain Types Differ in Their Reported Prevalence of Post -Traumatic Stress Disorder(PTSD) and There Is Consistent Evidence That Chronic Pain Is Associated with PTSD:An Evidence-Based Structured Systematic Review. Pain Med. 2017;18(4):711- 35. DOI: 10.1093/pm/pnw065 PMID: 27188666 29. Brockie TN, Dana-Sacco G, Wallen GR, Wilcox HC, Campbell JC. The Relationship of Adverse Childhood Experiences to PTSD, Depression, Poly-Drug Useand Suicide Attempt in Reservation-Based Native American Adolescents and Young Adults. Am J Community Psychol. 2015;55(3-4):411-21. DOI: 10.1007/s10464-015-9721-3 PMID: 25893815 30. Nicolson NA, Davis MC, Kruszewski D, Zautra AJ. Childhood maltreatment and diurnal cortisol patterns in women with chronic pain. Psychosom Med. 2010;72(5):471-80. DOI: 10.1097/PSY.0b013e3181d9a104 PMID: 20467005 31. Brown RC, Plener PL, Braehler E, Fegert JM, Huber-Lang M. Associations of adverse childhood experiences and bullying on physical pain in thegeneral population of Germany. J Pain Res. 2018;11:3099-108. DOI: 10.2147/JPR.S169135 PMID: 30584352 32. Tietjen GE, Brandes JL, Peterlin BL, Eloff A, Dafer RM, Stein MR, et al. Childhood maltreatment and migraine (part II). Emotional abuse as a risk factor forheadache chronification. Headache. 2010;50(1):32-41. DOI: 10.1111/j.1526-4610.2009.01557.x PMID: 19845781 33. Stickley A, Koyanagi A, Kawakami N; WHO World Mental Health Japan Survey Group. Childhood adversities and adult-onset chronic pain: Results from the World MentalHealth Survey, Japan. Eur J Pain. 2015;19(10):1418-27. DOI: 10.1002/ejp.672 PMID: 25736867 34. Albrecht DS, Forsberg A, Sandström A, Bergan C, Kadetoff D, Protsenko E, et al. Brain glial activation in fibromyalgia - A multi-site positron emission tomographyinvestigation. Brain Behav Immun. 2019;75:72-83. DOI: 10.1016/j.bbi.2018.09.018 PMID: 30223011 35. Natelson BH, Vu D, Coplan JD, Mao X, Blate M, Kang G, et al. Elevations of Ventricular Lactate Levels Occur in Both Chronic Fatigue Syndrome andFibromyalgia. Fatigue. 2017;5(1):15-20. DOI: 10.1080/21641846.2017.1280114 PMID: 29308330 36. Picard M, McEwen BS, Epel ES, Sandi C. An energetic view of stress: focus on mitochondria. Front Neuroendocrinol. 2018;49:72-85. DOI: 10.1016/j. yfrne.2018.01.001 PMID: 29339091 37. Misiak B, Stańczykiewicz B, Pawlak A, Szewczuk-Bogusławska M, Samochowiec J, Samochowiec A, et al. Adverse childhood experiences and low socioeconomic status with respect to allostaticload in adulthood: A systematic review. Psychoneuroendocrinology. 2022;136:105602. DOI: 10.1016/j.psyneuen.2021.105602 PMID: 34861465