ObzorZdrN1997;31: 115-26 115 DOKUMENTIRANJE ZDRAVSTVENE NEGE DOCUMENTATION OF NURSING CARE Helena Kristina Peric UDK/UDC 616-083:614.253.5 DESKRIPTORJI: zdravstvena nega; zdravstvena nega dokumentacija Izvleček - Dokumentacija zdravstvene nege je odsev kvalitete zdravstvene nege. Članek opredeljuje razloge za dokumentiranje oziroma namene, kijih želimo s tem doseči. Podrobneje opredeljuje dokumentacijo, ki je potrebna na različnih področjih delovanja medicinskih sester in zdravstvenhh tehnikov, kot so zdravstvena nega, zdravstvena vzgoja, diagnosiično terapev-skiprogram, teleJonski pogovori, opisi incidentov. Posebno pozornost posveča zaupnosti, ki jo mora biti deležna dokumentacija. Opisuje pa tudi aktualno računalniško dokumentiranje ter identificira prednosti in pomanjkljivosti le-tega. Uvod Minilo je dobro leto, odkar sem objavlla članek z istim naslovom v Obzorniku zdravstvene nege. Članek je naletel na ogromen odziv - prejela sem na desetine prošenj iz raznih krajev Slovenije, s katerimi so me kolegice prosile za nasvete, obrazce, dodatne informacije in predavanaa na to temo. Takšno zanimanee za to področee me je spodbudilo, da sem se zopet lotila te teme, tokrat podrobneje in s konkretnimi primeri. Delo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov (v nadaljevanju MS in ZT) poteka 24 ur dnevno. Zdravstvena nega (v nadaljevanju ZN), zdravstvena vzgoja (v nadaljevanju ZV), pomoč pri diagnostično terapevskem programu so področja, kjer je dokumentiranje nujno potrebno kot integralni del varnega in efektivnega dela. Z dokumentiranjem vseh teh aktivnosti ilustriramo našo stroko innjen prispevek v sistemu zdravstvenega varstva. S tem prispevkom pa želim zajeti tudi vse drobne stvari, ki se tudi vsakodnevno dogajajo in na katere moramo biti pozorni. Pomembnejši telefonski pogovori, med katere spadajo dajanje nasvetov in prejemanje navodil, neljubi dogodki oziroma incidenti, ki se pripetijo v našem delovnem okolju so prav gotovo tudi vredni dokumentiranja. V slovenskem prostoru zdravstvene nege gledamo na dokumentacijo zelo ozko, držimo se le ustaljenhh navad in obrazcev. S tem člankom želim predstaviti tudi neomejene možnosti dokumentiranja, ki so odvisne le od domišljije, DESCRIPTOR:: nursing; nursing records Abstract -The documentation oj nursing care reflects its quality. The article deJines the reasons for documenting respeciively the purpose we try to achieve. The documentation needed Jor different areas oj the work oj nurses and nursing technician- -nursing care, health education, diagnostic-therapeutic program, telephone calls, reports oj incidents - is presented in detail. Special attention is dedicated to conJidentiality of such documentation. The modern way oj computer documenting is presented and its strong points and deJiciencies are presented. znanja in pripravljenosti tistih, ki morajo poskrbeii za uvajanje dokumentiranja zdravstvene nege. Nikoii pa ne smemo pozabiti na zaupno naravo dokumentacije, čeprav imamo do zaupnosti in molčečnosti v zdravstvu še vedno zelo mačehovski odnos. In za tiste, ki gredo radi v korak s časom, ali bolje rečeno, ki imajo možnott iti v korak s časom, želim načeti tudi temo računalniškega dokumentiranja. Nameni dokumentiranaa ZN 1. Komunikacija: je najpomembnejši namen dokumen- tiranja. Zdravstveni delavci potrebujemo nenehen dostop do informacij za zagotavljanje čim kvalitetnejšega zdravstvenega varstva. Dokumentacija ZN služi kot komunikacija v monodisciplinarnem oz, negovalnem timu, nič manj pa ni pomembaa v mul-tidisciplinarnem timu. 2. Koordinacija ZN: dokumentacijo potrebujemo za pravllno načrtovanje ZN, sprejemanje pravih odločitev na raznih področjih našega dela, za oceno va-rovančevega napredka itn. ČIan negovalnega tirna lahko na podlagi dokumentacije bolje koordinira ZN z ostalimi sodelavc.. 3. Kvaliteta ZN: s komuniciranjem podatkov o varovancu prek dokumentacije in s koordiniranjem ZN zagotavljamo tudi kvalitetnejšo ZN. Helena Kristina Peric, višja medicinska sestra, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne motnje, Pediatrična klinika, Vrazov trg 1, Ljubljana 116 ObzorZdrN1997;31 4. Nadzor nad kvaliteto ZN: dokumentacija ZN nam ponuja pisna dokazlla o kvaliteii ZN. Osebe, ki izvajajo nadzor nad kvaliteto ZN, imajo tako olajšano delo. V tujini ee dokumentacija ZN pomembnn dokumen,, ki ga uporabljajo posebne komisije za zagotavljanee kvalitete ZN za oceno kvalitete ZN. 5. lzobraževanje: dokumentacijo ZN lahko uporabmo kot učni pripomoček pri izobraževanju dijakov, študentov, pripravnikov in že formiranhh kadrov v ZN. 6. Raziskovanje: Dokumentacija ZN nam pomeni ne- precenljiv vir informacij s tega področja. ZN lahko napreduee in se izboljšuee le skozi raziskovanje, to pa ni možno brez dobre in zanesljive dokumentacije. Dokumentacija ima tako neposreden vpliv na raziskovalno dejavnost, prav tako pa ima raziskovanje vpliv na dokumentiranje, saj nam narekuee potrebo po dokumentiranju in s tem vpliva na izboljšanee le-tega. 7. Pravna zaščita: dokumentacija ZN lahko nenazadnee služi kot pravna zaščita - ob tožbah, odškodninskih zahtevkih, disciplinskih zaslišanjih, ugotavljanju opravilne sposobnosti varovanaa in podobno. Dokumentacija ZN ne služi le kot pravna zaščita MS in ZT, ampak tudi varovancev in drugih zdravstvenih delavcev. 8. Vrednotenje ZN: MS in ZT izvajamo veliko tako imenovanih nevidnih del. Z dokumentiranjem postanejo ta dela vidna in lažje je pravllno vrednotenje teh del. Z dobrim dokumentiranjem ZN lahko bolj efektivno prikažemo potrebe po osebju, ter delež, ki ga MS in ZT prispevajo k ohranitvi in vrnitvi zdravja, kadar pa to ni mogoče, k mirni smrti (glej prilogo 1). Dokumeniiranee ZN Najboljši pristop k izvajanuu ZN je proces ZN. To je proces reševanja problemov, ki nam pomaga pri sistematični organizaciji negovalnih aktivnosti, da lahko zagotovimo čim kvalitetnejšo ZN. Dokumentacija ZN bi morala slediti procesu ZN. V slovenski zdravstveni negi uporabljamo predveem klasične obrazc,, kjer prevladujejo individualni negovalni načrt,, ponekod pa že uporabljajo standardne negovalne načrte, vezane na določeno medicinsko diagnoz.. Individualni negovalni načrti so idealn,, vendar pa skoraj nikjer možni, saj za izdelavo le-teh potrebujemo veliko časa in znanja. Standardni negovalni načrti so ponavadi natančno izdelani in pokrivaoo veliko potreb, vendar jih težko uporabimo pri varovancih z več diagnozami, obstaja pa tudi nevarnost, da jih ne individualiziramo. V tujini poleg teh dveh pripomočkov uporabljajo za dokumentiranje ZN še mnoge druge, med njimi so najpogostejši protokoii ZN in zemljevidi ZN. Protokoii ZN so pripomočki, ki dajejo specifična zaporedna navodila za zdravstveno nego varovanaa z določeno ne- govalno diagnozo. Zemljevidi ZN pa opisujejo ključne faze in intervencije, ki jih izvajamo pri varovanuu z določeno medicinsko diagnozo, in omogočajo dober nadzor nad varovančevim napredkom. Vsaka zdravstvena ustanova bi morala izdelaii lastne obrazce za ZN, ki bi sledili fazam procesa ZN: potrebujemo obrazce za prvotno oceno stanja, (priloga 2), za sprotne sprememee v stanju (tekoče obrazce - priloga 3), negovalne plane, protokole, sestrska poročila, listo negovalnih diagnoz (priloga 4)... Še bi lahko naštevala, vendar kot že omenjen,, je to odvisno od samih MS, predvsem vodilnih in tudi vseh ostalih, ki se morajo ukvarjaii z uvajanjem dokumentiranja ZN. Obstajaoo tudi različni način,, kako dokumentiramo določen problem v ZN. Opisala bom tri najpogostejše načine, kijih trenutno uporabljajo v svetu (priloga 5). Prvi, najstarejši način ee tradicionalno kronološko dokumentiranje, ki pa po svojem logičnem zaporeduu tudi posnema proces ZN. Zelo priljubljen način dokumentiranaa v tujini je metoda SOAPIE, kjer podatke razdelimo v šest različnih kategorij: S pomeni subjektivni podatek, O objekiivni podatek, A assesment ali oceno stanja, P načrt, I intervencija, ki smo jo izvedli, in E evalvacjjo oziroma vrednotenee stanja. Eden izmed pogosiih načinov dokumentiranja je tudi fokalno dokumentiranje, kjer določeno aktivnott opredelimo kot fokus. Podatke vnesemo v tri različne kategorije - z D označimo podatke in vnesemo vse razpoložljive podatke, z A označimo akcijo, kamor vnesemo načrt in intervencijo in z R označimo reakcijo, kar pomeni dosego cilja in vrednotenje tega cilja. Z opisi teh načinov dokumentiranja sem želela opozoriti na veliko možnosti dokumentiranja, ki se nam ponujajo. S prilogami sem želela predstaviti predvsem obrazce, ki jih kljub funkcionalnosti redkeje uporabljamo. Dokumentiranja ne smemo imeti za dolgočasno, nepotrebno delo - z zanimivimi obrazci in z razširjanjem znanja lahko postane izzivalno in prijetno opravilo. Dokumeniiranee zdravstvene vzgoje ZV spada med najpomembnejše naloge MS in ZT. Pomembaa je predvsem za preprečevanje raznih zbo-lenj in njihovih posledic, torej za preventivo. Eno izmed meril razvitosti dežele je zdravstvena prosvetljenost prebivalstva, ki močno vpliva na splošno zdravstveno stanje in s tem na produktivnost in standard celotne družbe. Dokumentiranje ZV lahko poteka v sklopu dokumentiranaa ZN, lahko pa se odločimo za ločen načrt ZV. To moramo storiti predvsem takra,, ko je ZV varovanca tako pomembnn element ZN, da bi njena opustitev lahko povzročila poslabšanje njegoveaa zdravja. Potrebe po ZV ugotavljamo na enak način kot vse ostale varovančeve potrebe (z opazovanjem, pogovorom, zdravstvenovzgojno anamneoo...). Po ugotovljenem stanju določimo cilje, ki jih želimo z ZV doseč,, Peric RK. Dokumentiranje zdravstvene nege 117 nato pa lahko začnemo načrtovati in izvajati ZV. Za uspešno izpeljevanje teh faz pa je zapet zelo pomembno dokumentiranje. Kljub temu, da zdravstveno vzgajamo skoraj vsak dan v svojem poklicnem življenju, pa je dokumentacija o tem minimalna. Morda je tako predvsem zato, ker so MS in ZT na področju dokumentiranja prepuščene same sebi in svoji domišljiji, ker je ZV tradicionalno nevidno delo, kije seveda zelo slabo ovrednoteno, in seveda zaradi kroničnega pomanjkanja časa. V tujini je tako kot pri dokumentiranju ZN ta problem rešen s posebnimi komisijami, ustanovljenimi v zdravstvenih ustanovah, ki se ukvarjajo z razvijanjem obrazcev za dokumentiranje opravil MS. Ti obrazci naj bi bili enostavni, hitri, razvidni, ustrezni za potrebe določene ustanove (priloga 6). Podobno kot oblikujemo standardne načrte ali protokole za ZN, lahko oblikujemo tudi standardne zdravstvenovzgojne načrte. Ti zagotavljajo dosledno in neprekinjeno ZV. Idealna ZV dokumentacija vsebuje: - datum in uro ZV; - ime in priimek varovanca; - varovančevo stanje glede na potrebe ZV; - natančne cilje, ki jih želimo z ZV doseči; - opis varovančeve sposobnosti učenja; - identifikacijo pozitivnih in negativnih vplivov na varovančevo sposobnost učenja; - vsebino ZV; - opis učnih metod, materialov in pripomočkov, ki smo jih uporabili; - vrednotenje ZV s konkretnimi indikacijami, ki kažejo na to, daje varovanec razumel naše informacije; - potrebo po nadaljni ZV; - podpis, delovno mesto. Prizadevati si moramo za to, da se takšni idealni dokumentaciji čim bolj približamo, predvsem kadar izvajamo ZV v organizirani obliki, kot so na primer materinske šole, predavanja za varovance s sladkorno boleznijo, predavanja za varovance z astmatičnimi težavami in še bi lahko naštevala. ZV, ki jo izvajamo sprotno, ob izvajanju ZN ob bolnikovi postelji, v ambulanti, v krajših vsakdanjih pogovorih z varovanci, pa lahko zabeležimo na sestrska poročila oziroma na obrazce, ki jih uporabljamo za tekoča obvestila. Dokumeniiranje izvajanja diagnostičnoterapevtskega programa Diagnostičnoterapevtski program (v nadaljevanju dgt program) izvajajo MS in ZT v okviru svojih pristojnosti po navodilih zdravnikov. V dokumentaciji morajo biti ta navodila jasno zapisana in razumljiva izvajalcem. Navodila zdravnika za dgt program morajo biti vedno pisna, le v izjemnih primerih so lahko ustna ali telefonska. V teh primerih je potrebno ta na- vodila čimprej zapisati in poskrbeti za čimprejšen zdravnikov podpis. Zaradi izjemne natančnosti, ki je potrebna pri izvajanju dgt programa, je dokumentiranje nujno potrebno. Dokumentacija bi morala odsevati sleherno aktivnost, izvedeno v okviru dgt programa. Razvidno mora biti kdo, kdaj, kako, koliko, komu . Za dokumentiranje izvajanja dgt programa vsekakor ni dovolj le temperaturni list, čeprav nas večina v Sloveniji še vedno prisega le nanj. Razvijemo lahko preproste in pregledne obrazce, ki nam bodo omogočali natančnejše dokumentiranje izvajanja dgt programa (priloga 7). Zavedati se moramo odgovornosti, ki jo nosimo ob izvajanju dgt programa, in posledic, ki lahko nastanejo ob pomanjkanju dokumentacije na tem področju. Študija, ki so jo izvedli v ZDA leta 1992, jasno kaže, da so najpogostejši vzroki tožb in odškodninskih zahtev, vloženih proti MS, ravno s tega področja: aplikacija nepravega odmerka zdravila, nepravega zdravila... Študija tudi kaže, da so se medicinske sestre brez ustrezne dokumentacije neuspešno zagovarjale. Pa pomislimo na naše temperaturne liste in se vprašajmo, kako uspešno bi se zagovarjale z dokumentom, iz katerega ponavadi niti to ni razvidno, kdo je zdravilo apliciral. Pravilna in dobra dokumentacija nas ne bo le zaščitila ob morebitnih dvomih, ampak nam dobro služi tudi kot sredstvo za preprečevanje napak, saj moramo ob sleherni aktivnosti, na primer dajanju zdravila, to tudi zabeležiti in to nas prisili v ponovno preverjanje odmerka, časa, načina dajanja zdravila... Dokumeniiranee telefonskih pogovorov Posebno poglavje želim posvetiti dokumentiranju telefonskih pogovorov, ki jih mnoge MS in ZT v bolnicah, zdravstvenih domovih in v ostalih zdravstvenih ustanovah opravljajo vsakodnevno. Prek telefona vsak dan posredujemo nasvete, priporočila, prejemamo navodila... Mnogokrat spremlja te pogovore velika odgovornost, saj nemalokrat posredujemo informacije, ki lahko močno vplivajo na varovančevo zdravstveno stanje. Tako na primer odločamo (ali smo res za to pristojni?), kdaj naj pride varovanec na pregled v ambulanto, ali so njegove težave dovolj resne za takojšen pregled ali pa mu datum določimo za čez 3 mesece. Poleg tega dajemo MS mnogo nasvetov prek telefona mladim materam glede nege otrok, sladkornim bolnikom glede prehrane, svojcem informacije o varovancih, ... Z vso odgovornostjo moramo paziti, da dajemo nasvete in informacije v okviru svojih pristojnosti. Vsebino takšnih telefonskih pogovorov moramo tudi ustrezno dokumentirati. Pomembno je tudi dokumentiranje telefonskih pogovorov, ko sprejemamo navodila zdravnika, na primer patronažna medicinska sestra na varovančevem domu. Za vsa pomembnejša telefonska sporočila naj velja, da zapišemo: - datum in uro pogovora; - ime in priimek klicatelja, razen, ko želi ta ostati anonimen, kar tudi navedemo; 118 ObzorZdrN 1997; 31 - razlog za klic; - informacije, ki smo jih prejeli; - informacije, ki smo jih posredovali; - podpis, delovno mesto; - potrebo po ponovnem klicu. Zelo priporočljivo je, da ob koncu telefonskega pogovoaa obnovimo informacije, ki smo jih prejel,, oziroma da prosimo osebo, ki smo ji informacije posredovali, da jih ponov.. Tako se lahko prepričamo o razumljivosti podatko,, ki smo jih prejeii ali posredovali, in se tako izognemo napakam, ki lahko nastanejo ob sporočanju. Dobrodošla alternativa telefonskim pogovorom so faksirana sporočila, kjer pa moramo biti pozorni na zaupno naravo dokumentov. Tako kot za ostala opravlla MS in ZT bi moraii tudi za dajanje oziroma sprejemanje informacij prek telefona, obstajaii standard.. Ti bi moraii natančno opredeljevaii pristojnosti in potrebna znanja MS in ZT na področju posredovanja nasvetov in informacij in določiti okoliščine, v katerih lahko sprejemamo navodla zdravnika prek telefona. Dokumeniiranee incidentov Incidenii so nezaželeni dogodk,, kijih ne smatramo za vsakdanje, rutinsko dogajanee na delovnem mestu, pač pa imajo negativen predznak in zmotijo utrip delovnega okolja. To so na primer poškodbe varovancev, osebja, pritožbe obiskovalcev, napake pri delu... Vsak incident moramo dokumentirati, da lahko iz dokumentacije preučimo vzroke za nastanek in da sprejmemo ukrepe za preprečevanje nadaljnjih podobnih incidentov. V anglosaških deželah to imenujejo »risk management«. V tujini, kjer so odškodninski zahtevki in tožbe v zdravstvu zelo pogoste, pa na podlagi teh poročll o incidentih preučjjo tudi te možnosti in jih skušajo pravočasno prepreči,i, čemur se v angleščini pravi »claims management«. Poročllo o incidentu lahko napišemo na prazen list papirja. Vendar je bolj priporočljivo dokumentiranje na obrazce, ki jih pripravi zdravstvena ustanov,, saj narekujejo tistemu, ki izpolnjuje obrazec, katere podatke naj posreduje. Brez ustreznih obrazcev moramo sami presoditi, katere informacije so relevantne in tako so lahko poročlla nepopolna. Obrazci so lahko kratk,, jedrnati, prilagojeni problematiki posameznih zdravstvenih ustanov (primer priloga 8). Poročllo o incidentu mora izpolniti tisti, ki je neposredno doživel inciden.. Če je v incident vpletenih več ljudi, mora vsak izpolniti svoje poročilo. Poročllo mora identificirati osebe, udeležene v incidentu. Odsevati mora natančne in resnične dogodk.. Izogibaii se moramo mnenj, obsodb, sklepov in sugestij. Izpolniti jih je treba čimprej po incidentu, da se ohrani resničnott dogodk.. Ob teh poročilih pa je treba omeniti tudi to, da moramo dokumentirati tudi pozitivne dogodk,, dobra dejanja, ki izstopajo iz povprečja. Le tako lahko realno presojamo o določenem človeku, oddelku ali ustanovi. Na osnovi teh poročll lahko spodbuaamo in motivramo k podobnim dejanjem. Računalniško dokumentiranee Ponekod v Sloveniji, predvsem v zdravstvenih domovih, že obstajajo možnosti za računalniško dokumentiranee zdravstvene nege. Tudi v bolnišnicah se počasi odpirajo možnosti za takšno dokumentiranje, zato je prav, da posveiim nekaj besed tudi tej temi. Za računalniško dokumentiranje zdravstvene nege obstajajo v tujini posebni programi, imenovani NIS (nursing information systems), ki so prilagojeni procesu ZN. Starejši programi NIS so pasivn.. Sposobni so zbiranja, organzziranja, prenoaa podatko,, ki jih vnašamo, ne sugerirajo pa možnih sklepov in rešitev. Novejši programi NIS pa so že bolj »inteligentni«. Sposobni so interakcije, saj nas ob vnašanju podatkov opozarjajo na možne problem,, negovalne diagnoz,, potrebne intervencije ter rešitve. Takšni sistemi omogočajo zelo učinkovito in hitro dokumentiranje in so zelo dober pripomoček za kvalitetnejšo zdravstveno nego. Računalniško dokumentiranje ima svoje dobre in slabe lastnosti. Dobre lastnosii so, kot sem že omenila, hitro in preprosto dokumentiranje. Poleg tega omogoča učinkovito in neprekinjeno nadgrajevanje podatkov. Omogoaa povezavo raznih virov podatkov. Uporablja standardno frazeologijo in čitljive črke, s čimer omogoča boljšo komunikacijo. Omogoaa hitro in učinkovito pošiljanee podatkov na druge terminale (zelo pomembno ob urgentnih premestitvah itn.). Če sprejmemo ustrezne varnostne ukrepe, omogoča tudi večjo zaupnost podatkov. Lažje in hitreje pridobivamo podake, potrebne za statistiko, raziskave... Omeniti pa moramo tudi slabe lastnosti računaniškega dokumentiranja. Računalniki se lahko pokvarijo, tako da so podatki začasno nedoseglji.i. Če nimamo pravilnih varnostnih ukrepove je lahko ogrožena zaupnott dokumentov. Računalniki so dragi, potrebno je veliko terminalov za učinkovito dokumentiranje ZN. Če je terminalov premalo, porabimo preveč časa za čakanje na vrsto za dokumentiranje. Že vnešene podatke je možno naknadno spreminjati, zato jih moramo zaradi varnostnih ukrepov sproti tiskat.. Vendar pa dobre lastnosii računalniškega dokumentiranja prevladujejo nad slabim,, zato je priporočljivo, da se ob ugodnih finančnih možnostih odločimo za nakup računalnikov za potrebe ZN. Dolžnosti MS in ZT, ki računalniško dokumentirajo, so naslednje: da nikoli ne izdajo svojega gesla, ki jim omogoča vstop v računalniški program, da nikoli ne zbrišejo informacij in da nikoii ne uporabljajo informacij, ki jih ne potrebujejo. Peric HK. Dokumentiranje zdravstvene nege 119 Zaupnost dokumentacije ZN Posebno poglavee v tem članku želim nameniti zaupnosii podatkov ZN, ker smo na tem področju še vedno v velikem zaostanku v primerjavi z zahodnimi sosedi. Še vedno je mnogo bolnišnic, kjer so temperaturni listi ob bolnikovhh posteljah izpostavljeni vsem na ogled. Še vedno je veliko zdravstvenih domov, ki hranijo kartoteke varovancev na mestih, ki so dostopna tudi nepovabljenim, brez ustreznhh zaščitnih mehanzmov. Spoštovati moramo pravico ljudi do zasebnosti. Zavedati se moramo občutljivosti podatkov, s katerimi razpolagamo. Dokumentacija ZN varovanca je nameneena samo članom tirna, ki se ukvarja z njim, in samo ti bi morali imeti dostop in vpogled v to dokumentacijo. Pravico do vpogleda v varovanče-vo dokumentacijo pa ima tudi varovanec samo Vsi ostali, ki želijo vpogled v dokumentacijo, pa potrbujeoo za to dovoljenje varovanca. To so osnovna načela o ravnanju z varovančevimi podatki, ki jim sledijo dežele z dobro razvito ZN. Vprašajmo se, če jim tudi sami sledimo. Menim, daje pri nas dokumentacija najbojj zaščitena ravno pred varovaneem samim. Naloga MS in ZT je, da v sodelovanju z ostalimi člani tirna ohranjjo zaupnott vseh informacij, ki jih pridobi zdravstveni tim o varovancu. Varovancc nam bo bolj zaupa,, če bo vedel, da bodo njegove informacije ostale zaupne. Na kakšen način pa naj hranimo dokumentacijo, da bo članom tirna hitro dostopn,, vendar zaščitena pred nepoklicanimi? S tem vprašanjem se ukvarja veliko zdravstvenih ustanov. Rešitev je veliko, potrebno pa jih je prilagoditi naravi oddelka ali ustanov.. V bolnišnicah lahko uporabljamo vozičke zaÜokumentacijo, stenske omarice v sobah, ki se odprejo tako, da uporabimo polico kot pisalno podlago... Kot varnostni ukrep lahko uporabimo ključavnice na kjuče, šifre, kartice... Za iskanje najboljših rešitev pa je najprej potrebno, da spremenimo naš žal prepogosto brezbrižen odnos do zaupnosti. Sklep Profesionalna dokumentacija odseva profesionalno ZN. MS in ZT so odgovorni za varno, učinkovito in etično ZN. Kvalitetna dokumentacije je integralni del zagotavljanja takšne ZN. Za vseslovensko napredovnje na tem področju bi morala Zbornica ZN izdelaii standarde za minimalne dolžnosii MS in ZT na področju dokumentiranja, na tem pa bi lahko zdravstvene ustanove gradile svoje standarde za dokumentiranje ZN. Z uvajaneem dokumentiranja ZN moramo začeti takoj, če želimo, da bo naša stroka lahko napredova.a. Začnimo s preprostimi obrazci - dokumentiranje samo nam bo nato narekovalo izboljšav,, ki bodo potrebne. Literatura 1. College of nurses of Ontario. Standards of nursing practice. Toronto: Canadian cataloguing, 1990: 15-^-3 2. College of nurses of Ontario. Nursing documentation standard.. College Communique 1996; 2: 5-23. 3. Cordell B, Smith-Blair N. Streamlined charting for patient education. Nursing 94199;; 1: 57-9. 4. Clinical skillbuilders. Better documentation. Springhouse, Pennsylvania: Springhouee corporation, 1992. 5. Claflin N. Standards and quality assurance. AACN: Clinical issues in critical care nursing 1991; 2: 1-96. 6. Clinical pocket manua.. Documentation. Springhouse, Pennsylvania: Springhouee corporation, 1989. 7. Eggland E. Charting: how and why to document your care daily and fully. Nursing 88 1988; 11: 76-84. 8. Iyer P W. New trends in charting. Nursing 911991; I: 48-5.. 9. Saxton DF, Nugent PM, Pelikan PK. Comprehensive review of nursing. St. Louis: The Mosby company, 1990: 15. 10. Stephan A. Notifying the doctor by phone. Nursing 93 1993; 11: 20. BOLJŠ,, LAŽJ,, UČINKOVITEJŠI NADZOR KVALITETE ZN KVALITETNEJŠA ZN BOLJŠA KOORDINACIJA ZN DOKUMENTIRANJE ZDRAVSTVENE NEGE = KOMUNIKACIJA BOLJŠE, LAŽJE VREDNOTENJE POKLICEV VZN BOLJŠA PRAVNA ZAŠČITA BOLJŠE, LAŽJE, UČINKOVITEJŠE RAZISKOVANJE IN IZOBRAŽEVANJE NA PODROČUU ZN Priloga 1 120 ObzorZdrN1997;31 Priloga 2: Dei obrazca za začetno oceno stanja. OSEBNI PODATKI (1) Datum: Stran 1 Ime in priimek: Prebivališče: Višina: Teža: Napotna diagnoza: Razlog za hospitaiizacijo (kot ga pove varovanec:: Spol: Zavarovanje: Datum rojstva: OSEBNI PODATKI (2) Samski: Poročen: Ločen: Vdovec: Oseba, najbližja varovancu: Število otrok: Uživanje alkohola: Kajenje: Uživanje ostalih drog: OSEBNI PODATKI (3) Vera: Interpretacija nebesednega vedenja: Ocena kognitivnih sposobnosti: PREHRANA Število dnevnih obrokov: Dieta: Prekomerna telesna teža: Nezadostna telesna teža: Samostojno hranjenje: Pomoč pri hranjenju: Tek: Navzeja, bruhanje: PODPIS: (se nadaljuje) Opomba: Osebni podatki so razvrščeni glede na občutljivost. Peric HK. Dokumentiranje zdravstvene nege 121 Priloga 3: Dei obrazca za tekočo oceno stanja Ime in priimek: Datum 07-15 15-23 23-07 PREHRANA: Tek, (% zaužite hrane) Samostojno hranjenje Pomoč pri hranjenju - delna - popolna Nazogastrična sonda Padee ali porast telesne teže HIGIENA: Samostojno izvajanje Delna pomoč Popolna pomoč Posteljna kopel Prhanje Ustna nega Večerna nega KOŽA: Hladna Topla Vroča Suha Znojna Bleda Rožnata Cianotična Rdeča Zlatenična OPOMBE: PODPIS: stran 1 (se nadaljuje) 122 ObzorZdrN1997;31 Priloga 4: List negovalnih diagnoz Ime in priimek: ANAHORVAT Diagnoza: Kronična obstruktivna Datum rojstva: 15.6.1938 pljučna bolezen Šl. Datum Negovalna diagnoza Podpis Rešeno 1 10.1.1997 Neučinkovtto dihanje zaradi i pljučne zmogljivosii Ana Novak, vms 2 10.1.1997 i toleranca aktivnosii zaradi neučinkovttega dihanja Ana Novak, vms 3 10.1.1997 Čustvena prizadetost zaradi bolezenskega stanja Ana Novak, vms delno 14.1.1997 4 17.1.1997 T možnost infekcije zaradi kopičenja sluzi v dihalnih poteh Jelka Zupan, vms Peric HK. Dokumentiranje zdravstvene nege 123 Priloga 5: Načini dokumentiranja ZN KLASIČNO KRONOLOŠKO 20.311996 10.00 Bolnik toži, da težko diha. Je bled, opazim gibanje nosnic ter pospešeno, površno dihanje. Bolnika namestim v polsedečpoložaj ter obvestim dr. Novaka. sr. Peric 10.15 Bolnik izrazi olajšanje v smislu lažjega dihanja. Dr. Novak ne predlaga nobenih dodatnih ukrepov. sr. Peric S (subjektivno:: "Težko diham, stiska me v prsih" 0 (objektivno:: Bledica, gibanje nosnic, pospešeno dihanje A (Assessment - oeena): NEUČ1NKOV1TO DIHANJE P (pIan): Olajšati dihanje, obvestiti zdravnika 1 (intervencija): Polsedeč položaj, obvestim dr. Novaka sr. Peric E (evalvacija:: Bolnik izrazi olajšanje v smislu lažjega dihanja. Dr. Novak meni, da dodatni ukrepi niso potrebn.. sr. Peric PROBLEMSKO ORIENTIRANO (METODA SOAPIF 20.311996 10.00 10.15 FOKALNO 20.311996 10.00 FOKUS D1HANJE D (data): A (akeija): 10.15 R (reakeija): Bolnik toži, da težko diha, je bled, pospešeno, površno diha. Namestim v polsedeč položaj, obvestim dr. Novaka sr. Peric Olajšano dihanje Dodatni ukrepi niso potrebni (po navodilih dr. Novaka) sr. Peric 124 ObzorZdrN1997;31 Priloga 6: Obrazec za dokumentiranje zdravstvene vzgoje (del obrazca) Diabetes me1litus tip 1 Ime in priimek: Prisotni sorodniki ali skrbnik:: Vplivi na sposobnott učenja: (ustrezno obkroži) utrujenost težave s komunikacijo (opiši) bolečina pomanjkanee motivacije kognitivna prizadetost senzorna prizadetost motorična prizadetost starost Tehnike učenja: D = demonstracija, R = razlaga, P = reševanje problemov Pripomočk:: M = model, I = igra, D = diapozitivi, V = video, T = tiskan material Evaluacija: R = razume, D = demonstrira, P = pisni test, N = ne razume TEMA PRVOUČENJE UTRJEVANEE a rt-C 3 p C/5 o g 3 ** o f" o< < Si Q_ o< ^ ^ > V ^ — ^ 3' ŠT 2 ^ H s -*r ?-+. Pod zdra ^ > pis ivni 2< era $ S L: .v Ö n> O- ^ O ^^ «i S Datum ^j s- o -j ^3 i •—i u, >—i ^ 1 o tli t3 LO ^ «> o L g"! to L ^ t/3 N z: S 3 >—4 tO 1 < Š -¦ <-fl 1 o s nicialke: an vms. s -~J ^ ^ 53 ^. < ^. 3 *-b C N 126 ObzorZdrN1997;31 Priloga 8 POROČILO O INCIDENTU Ime: Naslov: Datum poročila:__ Lokacija incidenta: Datum incidenta: Čas incidenta: bolniška soba kopalnica operacijska soba hodnik ostalo: ________ Identifikacije: varovanec osebje obiskovalec ostalo:____ Stanje pred incidentom: zavest _ gibanje višina postelje___ posteljna ograda _ zvonec na dosegu Tip incidenta: pacjec_______ terapija______ opekina______ oprema______ osebna lastnina ostalo_______ Opis incidenta: Priče (ime in naslov): 1. 2. Ukrepi: zdravniška intervencija terapija_____________ obvestilo službe varnosii pri delu obvestilo svojcev_____________ obvestilo tirna_______________ Poročilo zdravnika Dodatne opombe Podpis: Delovno mesto: Datum: