13 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI ETIČNO PRESOJANJE ŠTUDENTOV FARMACIJE NA PRIMERIh ETIČNIh DILEM IZ LEKARNIŠKE PRAKSE EThICAL JUDGEMENT OF PhARMACy STUDENTS ThROUGh ANALySIS OF EThICAL DILEMMAS IN PhARMACy PRACTICE AVTORJI / AUThORS: Maša Ošlak, mag. farm. 1,2 prof. dr. Blaž Stres 2,3,4,5 doc. dr. Nejc Horvat, mag. farm. 1 1 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aškerčeva cesta 7, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Jamnikarjeva ulica 101, 1000 Ljubljana 3 Kemijski inštitut, Hajdrihova ulica 19, 1000 Ljubljana 4 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za gradbeništvo in geodezijo, Jamova cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Institut Jožef Stefan, Jamova cesta 39, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: nejc.horvat@ffa.uni-lj.si POVZETEK Intuitivno se zdi, da je uporaba etičnih načel na po- dročju lekarniške dejavnosti jasna. Področje etičnega ravnanja med slovenskimi lekarniškimi farmacevti usmerjata Kodeks lekarniške deontologije in Kodeks farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevt- skega društva, etična usposobljenost študentov far- macije pa temelji na seznanjenosti z njima ter védenju, ki ga pridobijo v študijskem procesu in s praktičnim usposabljanjem v učnih centrih. Namen naše raziskave je bil ugotoviti, kakšne etične referen- čne okvirje razvijejo študenti farmacije skozi uporabo etičnih načel na podlagi reševanja scenarijev, ki pri- kazujejo etične dileme. S pregledom literature smo pripravili ustrezno vsebino za vprašalnik za spletno anketiranje namenskega vzorca študentov farmacije. Etična načela – koristiti, ne škoditi, avtonomija, od- kritost, zaupnost in pravičnost se odražajo v odgo- vorih študentov na primerih etičnih dilem in jih lahko uporabljamo za vrednotenje etično sprejemljivega ravnanja. Predlagamo prestrukturiranje kodeksov, ki so trenutno namenjeni strokovnemu opravljanju dela, za zagotovitev vira načel in poenotenega pristopa pri reševanju etičnih dilem. KLJUČNE BESEDE: etične dileme, etična načela, etično presojanje, le- karniška praksa, študenti farmacije ABSTRACT Intuitively, the application of ethical principles to pharmacy seems clear. The Code of Pharmacy De- ontology and the Code of Pharmacy Ethics of the members of the Slovenian Pharmaceutical Society guide the ethical conduct of Slovenian pharmacists, and the ethical competence of pharmacy students is based on their familiarity with them and the knowledge they acquire during the study process and through practical training in learning centres. The aim of our research was to identify the ethical frames of reference developed by pharmacy stu- dents through the application of ethical principles based on the solution of scenarios depicting ethical dilemmas. Through a literature review, we devel- oped appropriate content for a questionnaire for an online survey of a purposive sample of pharmacy students. The ethical principles of beneficence, dijskem procesu in s praktičnim usposabljanjem v učnih centrih. Na odločitve pri reševanju etičnih dilem vplivajo osebne vrednote, pravni standardi in moralna prepričanja kot tudi letnik študija, spol, veroizpoved ter tip naselja, v katerem živijo, vendar pa razmerja med njimi niso znana (7, 8). Zato smo v raziskavi na vzorcu študentov farmacije (od 1. do 5. letnika, vključno z absolventi) ovrednotili etično presojanje na podlagi reševanja scenarijev, ki prikazujejo etične dileme. Na ta način smo preverili usklajevanje stro- kovnih odločitev z etičnimi načeli – katerim izmed njih da- jejo prednost v obliki izbranega ravnanja farmacevta v opisanem scenariju – in povezavo med zgoraj navedenimi spremenljivkami in etičnim presojanjem. 2 Metode Vrednotenje etične presoje študentov z namenom ugoto- viti, kako študenti načela etike uporabljajo za utemeljevanje potencialnih rešitev etičnih dilem, smo izvedli s spletnim anketnim vprašalnikom. Vsebino slednjega smo oblikovali s pomočjo pregleda literature. 2.1 PREGLED LITERATURE Pregled literature smo izvedli 21. septembra 2022 v poda- tkovni bazi PubMed. Rezultate smo filtrirali z iskalnim pro- filom: »(pharmacy student) AND (ethical dilemma)« in izbrali znanstvene objave, ki se navezujejo na študente farmacije. Osredotočili smo se na reševanje etičnih dilem. Znanstvene objave o vplivu internih učnih programov posameznih uni- verz na etično usposobljenost študentov smo pregledali z namenom ugotoviti, ali seznanjenost študentov s situacij- skimi dilemami v lekarniški praksi in poznavanje kodeksa farmacevtske etike, ki je sprejet v njihovi državi, v času iz- obraževanja vpliva na njihove poglede na strokovna sta- lišča in ravnanja, ki jih zahteva današnja poklicna praksa. 2.2 SPLETNI ANKETNI VPRAŠALNIK Vprašalnik je sestavljen iz treh sklopov. Prvi vsebuje šest scenarijev z etično dilemo in predlagano rešitvijo (pregled- nica 1), prirejenih po knjigi Case studies in pharmacy et- hics, avtorjev Veatch in haddad (3). Scenariji vključujejo situacije, v katerih si določena etična načela nasprotujejo; v konfliktih so: koristiti pacientu, spoštovanje avtonomije, 1 Uvod Temelj za razumevanje trenutnega pristopa k ocenjevanju etičnih vidikov v zdravstvu so štiri osnovna etična načela – koristiti, ne škoditi, avtonomija in pravičnost – ki sta jih raz- vila Beauchamp in Childress in so izjemno vplivala na po- dročje medicinske etike ter so prevladujoč pristop poučevanja in vrednotenja etičnih dilem (1, 2). Na podlagi situacij, s katerimi so se lekarniški farmacevti srečali v praksi, sta Veatch in haddad na primerih iz prakse samo- stojno obravnavala tudi načeli odkritosti in zaupnosti, ki sta v okviru teorije avtorjev Beauchamp in Childress vključeni v načelo avtonomije (3). Velik del bioetike ne temelji na opredeljevanju načel, temveč vključuje analiziranje argu- mentov na podlagi etičnih načel, ki predstavljajo različne rešitve etičnih dilem, tj. reševanje študije primerov (4). Na področju lekarniške dejavnosti v Sloveniji etično ravna- nje usmerjata Kodeks lekarniške deontologije in Kodeks farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevtskega društva. V uvodu Kodeksa farmacevtske etike članov Slo- venskega farmacevtskega društva so našteta temeljna na- čela – neškodljivost, skrb za zdravje (znotraj katerega opisuje tudi odkritost), strokovna neodvisnost, zaupnost, avtonomnost pacienta in pravičnost. V nadaljevanju Ko- deksa so opisana ravnanja, ki jih usmerja posamezno te- meljno načelo. Kodeks lekarniške deontologije pa v sklopu členov za skrb pacienta in odgovornost do družbe opisno podaja, kako naj deluje farmacevtski strokovni sodelavec, ne da bi bilo pri tem navedeno, katero etično načelo se upošteva pri ravnanju, ki je opisano (5, 6). Etična usposobljenost študentov farmacije temelji na se- znanjenosti s kodeksoma ter védenju, ki ga pridobijo v štu- non-maleficence, autonomy, honesty, confidentiality and justice are reflected in students’ responses to examples of ethical dilemmas and can be used to evaluate ethically acceptable behaviour. We pro- pose to restructure the codes currently designed for professional practice to provide a source of princi- ples and a consistent approach to resolving ethical dilemmas KEy WORDS: ethical dilemmas, ethical principles, ethical judge- ment, pharmacy students, pharmacy practice. 14 ETIČNO PRESOJANJE ŠTUDENTOV FARMACIJE NA PRIMERIh ETIČNIh DILEM IZ LEKARNIŠKE PRAKSE farm vestn 2024; 75 15 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI pravičnost, odkritost in zaupnost. Pri posameznem scena- riju predvidevamo uporabo določenega načela glede na opisano ravnanje oz. odločitev farmacevta, ki predstavlja potencialno rešitev konflikta. Različni primeri iz lekarniške prakse v scenarijih zahtevajo različne utemeljitve, ki izhajajo iz različnih etičnih načel. V tem sklopu so študenti po prebranem scenariju iz lekar- niške prakse izbrali svojo stopnjo strinjanja z ravnanjem far- macevta po Likertovi lestvici od »ne strinjam se« do »se strinjam«, nato v eni do dveh povedih navedli razloge za svojo odločitev, ki smo jih avtorji članka neodvisno kodirali za etično načelo, uporabljeno v utemeljitvi. Predpostavljali smo načela koristiti pacientu, ne škoditi pacientu, spošto- vanje avtonomije, odkritost, zaupnost in pravičnost. Ute- meljitve, ki jih ni bilo mogoče povezati z omenjenimi etičnimi načeli, in odgovore, ki niso vsebovali utemeljitev, smo ko- dirali posebej. Z utemeljitvijo anketiranca smo ugotovili, ka- tero etično načelo je prepoznal kot vodilo k rešitvi dileme in je vplivalo na njegovo stopnjo strinjanja. V drugem sklopu vprašalnika smo spraševali po največjem izzivu pri etično sprejemljivi odločitvi. Ugotoviti smo želeli, katerim etičnim načelom je študentom težje zadostiti pri izbiri ustrezne rešitve. Zanimalo nas je tudi, ali so študenti seznanjeni s Kodeksom lekarniške deontologije in Kodek- som farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevt- skega društva in ali obstaja povezava med poznavanjem njune vsebine in utemeljitvijo rešitve scenarija. S tretjim vprašanjem smo želeli pridobiti informacijo samoocene študentov glede trenutne stopnje ustreznega etičnega znanja. Tretji sklop so predstavljala vprašanja o socialno-demograf- skih podatkih: spol, letnik študija, tip naselja in veroizpoved, ki so po pregledu literature v podatkovni bazi PubMed po- kazali vpliv na to, katerim etičnim načelom dajejo anketi- ranci prednost. Vključeni so bili študenti, ki so bili v študijskem letu 2022/2023 del enovitega magistrskega študijskega pro- grama farmacije (Fakulteta za farmacijo, Univerza v Lju- bljani), od 1. do 5. letnika, vključno z absolventi. Za spletno anketo smo uporabili platformo 1KA. Povezavo do splet- nega anketnega vprašalnika smo poslali s pomočjo štu- dentskega informacijskega sistema (ŠIS) Fakultete za farmacijo. Odločili smo se, da spletni anketni vprašalnik de- limo tudi s pomočjo Facebook skupin posameznih letnikov v dogovoru s Študentskim svetom FFA. 2.3 OBDELAVA PODATKOV SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) smo uporabili za ugotavljanje značilnosti povezav med socialno- demografskimi podatki in reševanjem etičnih dilem, vpra- šanji ovrednotenja stopnje strinjanja z ravnanjem farmacevta v opisani etični dilemi na lestvici od »ne strinjam se« do »se strinjam« in utemeljitvami rešitev scenarija. Za vrednotenje statistično značilne povezanosti med dvema spremenljivkama smo uporabili χ 2 test (hi-kvadrat, chi- square) zaradi atributivne vrste spremenljivk in izbrali stop- njo tveganja (α), tj. p < 0,05. Pearsonov hi-kvadrat test (Pearson’s chi-squared test) smo uporabili pri izpolnjenih pogojih: več kot 20 % pričakovanih frekvenc ne sme biti manjših od pet in najmanjša pričakovana frekvenca mora biti vsaj ena. Kadar ta dva pogoja nista bila izpolnjena, smo uporabili hi-kvadrat test razmerij verjetnosti (likelihood ratio chi-square). Preglednica 1: Vsebina šestih scenarijev z etičnimi dilemami (ED1–ED6) v spletnem anketnem vprašalniku. Table 1: Content of the six scenarios with ethical dilemmas (ED1–ED6) in the online survey questionnaire. Vsebina etičnih dilem ED1 Prednostna farmacevtska obravnava mame z bolnim otrokom pred gospo, ki se precej časa pogovarja s farmacevtom o svojih zdravilih. ED2 Predaja informacij o tveganjih, tudi glede zanositve, pri kemoterapiji raka dojk gospe, ki pa se o teh tveganjih ne želi pogovarjati. ED3 Svetovanje gospodu, ki želi retinojsko kislino, predpisano na beli recept, uporabljati za odpravo gub. ED4 Farmacevtska obravnava bolnika, ki je hudo bolan. ED5 Izdaja antiepileptikov gospodu, ki dela pri krovcu, vendar delodajalca ni obvestil o svoji diagnozi epilepsije. ED6 Svetovanje o neustreznem deljenju tablet antihipertenziva med možem in ženo zaradi doplačila zdravil, ki si ga ne moreta privoščiti. 3 RezUltati iN RazpRava 3.1 PREGLED LITERATURE S pomočjo iskalnega profila v podatkovni bazi PubMed smo našli 43 znanstvenih objav in izločili tri, ki niso bile na- pisane v angleščini. Ostale smo razdelili v štiri sklope glede na področje, na katerega so se navezovale: • prvi sklop je predstavljal znanstvene objave, ki pokrivajo področje reševanja etičnih dilem, pri čemer nekatere vse- bujejo tudi ugotovitve vpliva demografskih in socialnih de- javnikov, osebnih vrednot in moralnih prepričanj na reševanje etičnih dilem; • drugi sklop je zajemal znanstvene objave, ki proučujejo vpliv internih izobraževalnih pristopov posameznih uni- verz na etično usposobljenost njihovih študentov; • tretji sklop je obravnaval etične dileme, ki se ne navezu- jejo na odnos med farmacevtom in pacientom, na kate- rega smo se osredotočili v nadaljevanju raziskave, temveč na področje interakcij v medpoklicnem okolju (farmacevt-zdravnik), področje smrtne kazni in nadome- stne nosečnosti (ni legalnega uveljavljanja v slovenskem prostoru); • v četrti sklop so spadale znanstvene objave, ki vključujejo različna mnenja o etičnem odločanju, predstavljajo vrste etičnih načel in etičnih dilem ter navajajo izkušnje študen- tov z etičnimi dilemami. Reševanje eti čnih dilem z uporabo osnovnih eti čnih načel Eden ključnih ciljev v vsakem zdravstvenem izobraževal- nem programu je razviti etično in razumno prakso, zato je pomembno, kako se študenti farmacije odzovejo in obrav- navajo etične dileme v svojem delovnem okolju. Etična na- čela, ki sta jih razvila Beauchamp in Childress, veljajo za osnovo poučevanja in vrednotenja etičnih dilem, zato se je avtorjem raziskav zdelo smiselno preveriti, kako so študenti opredelili svoje reševanje etičnih dilem na danih hipotetičnih kliničnih primerih in usklajevali odgovore z omenjenimi na- čeli (7, 9, 10). Rezultati več raziskav kažejo, da je osnovna štiri etična na- čela – koristiti pacientu, ne škoditi pacientu, spoštovanje avtonomije in pravičnost – mogoče uporabiti pri odločitvah študentov glede reševanja etičnih dilem (7, 9–11). Razi- skava Univerze v Aucklandu na Novi Zelandiji je pokazala, da je 73 % odgovorov študentov mogoče kodirati z izklju- čno enim od štirih etičnih načel, čeprav je bolj sporne di- leme, ki vključujejo vprašanja z zakonsko podlago, težje kategorizirati (7). Ugotovitve kvalitativne analize, izvedene na Nizozemskem, so pokazale, da različni primeri zahte- vajo različne utemeljitve v zvezi z vsakim scenarijem, zato so se v analizi pojavile tudi druge vrednote, povezane s poj- mom sprejemljivosti/dopustnosti, ki bi jih bilo mogoče upo- rabiti za prilagoditev temeljnih načel, kar bi omogočilo boljše poznavanje etičnih dilem v praksi (9). Ugotovitve ra- ziskav dajejo vpogled v etični okvir, ki ga razvijejo študenti in s pomočjo katerega opravičujejo svoje ravnanje v klini- čno težkih situacijah. Študenti na Univerzi v Connecticutu v ZDA se najpogosteje zanašajo na načelo koristiti pacientu (10). Povezava med demografskimi in socialnimi dejav- niki, osebnimi vrednotami in moralnimi prepri čanji ter reševanjem eti čnih dilem V nekaterih znanstvenih objavah so ugotavljali tudi vpliv so- cialno-demografskih dejavnikov in moralnih prepričanj na sprejetje določenega načina ravnanja (7, 11–14). Z vpra- šalnikom v raziskavi Univerze v Aucklandu na Novi Zelan- diji, izvedene na enkratni populaciji študentov 2. in 4. letnika farmacije in medicine, so v izbranem scenariju, kjer bi zdravnik lahko pomagal svojemu bolniku samo tako, da bi ukradel zdravilo, ugotovili pomembne statistične razlike med spoloma. Ženske (83 %) so dajale večjo prednost na- čelu pravičnosti v primerjavi z moškimi. V hipotetičnem scenariju nedvoumnega primera, pri katerem je bilo dejanje »očitno« dopustno z upoštevanjem načela koristiti pa- cientu, so študenti 4. letnika videli primer bolj preprost – 48 % jih je sledilo temu načelu in zgolj 7 % načelu spošto- vanja avtonomije. Študenti 2. letnika pa so svoje ravnanje utemeljili tako z načelom koristiti pacientu (41 %) kot tudi z načelom spoštovanja avtonomije (28 %) (7). Do podobnih ugotovitev so prišli v raziskavi, katere proučevano popula- cijo so predstavljali zunanji farmacevti, saj tudi pri njih sta- rost, spol, delovne izkušnje in stopnja izobrazbe vplivajo na odločanje pri soočanju z etičnimi dilemami (14). Vpliv izobraževalnih pristopov in pomen farmacevt- skega etičnega kodeksa V skladu s kurikulumom v izobraževanju farmacevtov že- limo doseči razvoj etičnih in profesionalnih veščin, ki jih zah- teva današnja lekarniška praksa. V znanstvenih objavah, kjer so proučevali interne pristope posameznih univerz, so ugotovili, da predmeti in izobraževalni procesi na nekaterih fakultetah pozitivno vplivajo na razvoj spretnosti, potrebnih za izvajanje strokovne presoje (15–22). Raziskava v Zdru- 16 ETIČNO PRESOJANJE ŠTUDENTOV FARMACIJE NA PRIMERIh ETIČNIh DILEM IZ LEKARNIŠKE PRAKSE farm vestn 2024; 75 17 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI Primeri etičnih dilem in kodiranih utemeljitev kot eti- čnih načel Preglednica 2 prikazuje etična načela, ki so bila v konfliktu posameznega scenarija od ED1 (etična dilema 1) do ED6 (etična dilema 6), in etično načelo, ki mu je sledila predla- gana rešitev farmacevtovega ravnanja v scenariju. Uteme- ljitve študentov so bile kodirane v etično načelo, ki ga je bilo mogoče prepoznati v študentovi utemeljitvi – v pre- glednici je izpostavljeno najbolj citirano etično načelo štu- dentov. S primerom ED4 (kontrolni primer) smo potrdili, da študenti prepoznajo etično dilemo. S pomočjo scenarijev ED3 in ED6, ki vsebujeta konflikt istih načel, smo ugotovili, da štu- denti v obeh etičnih dilemah izberejo koristiti pacientu pred spoštovanjem avtonomije, kljub predvidenima različnima rešitvama scenarijev. Zgolj v primeru ED5 so študenti fa- vorizirali konflikt etičnih načel, ki jih nismo predvideli, to je avtonomija ali odkritost, ne pa predvideno načelo zaupno- sti ali koristiti pacientu. ED5 je študentom predstavljala naj- večji izziv pri odločitvi o stopnji strinjanja in njeni utemeljitvi. Ugotovili smo, da je etičnemu načelu spoštovanja avtono- mije med študenti težje zadostiti. Študenti so namreč pri izbiri scenarija, ki je predstavljal največji izziv pri etično spre- jemljivi odločitvi, izbrali tistega, ki je sledil predlagani rešitvi spoštovanja avtonomije. Ugotovili smo, da se študenti naj- pogosteje zanašajo na etično načelo koristiti pacientu. Povezava med utemeljitvijo rešitve scenarija in so- cialno-demografskimi podatki Statistično pomembno razliko smo prepoznali med upora- bljenimi etičnimi načeli in spolom v primeru ED1, kjer so ženske svoje strinjanje z ravnanjem farmacevta pogosteje utemeljevale z etičnim načelom pravičnosti kot moški (Pearsonov hi-kvadrat: χ 2 = 6,707; p = 0,010). Študenti 1., 2., 3. in 4. letnika so v primeru ED3 favorizirali izbor koristiti ženem kraljestvu je pokazala, da je problemsko učenje na podlagi etičnih dilem iz lekarniške prakse, ki vključuje pre- izkušanje različnih poti in načinov reševanja, izboljšalo tim- sko delo (81,1 %), ustno komunikacijo (89,1 %) in veščine reševanja etičnih problemov (61,7 %) (21). Ugotovitev raziskave na Queen’s Univerzi v Belfastu v Se- verni Irski, kjer je 83,9 % študentov menilo, da je smiselno, da poklicni kodeks velja vedno, potrjuje pomembnost vira načel in pravil ter ohranjanja etičnih standardov za stroko- vno opravljanje farmacevtskega dela (23). V anketi, kjer so primerjali način reševanja etičnih dilem med farmacevti in pripravniki v Queenslandu v Avstraliji, je bil etični kodeks prepoznan kot vir, ki ga anketirani najpogosteje uporabljajo, ko se soočajo z etičnimi dilemami (24). Rezultati v raziskavi bolnišničnih farmacevtov v Združenem kraljestvu kažejo, da zaradi pomanjkanja enotnega pristopa obstajajo pre- cejšnje razlike v mnenju anketirancev glede potencialnih rešitev scenarijev (25). V raziskavah so prišli do pomembnih ugotovitev, ki jasno potrjujejo potrebo po etičnih smernicah za farmacevtsko stroko (11, 13, 23–26). V znanstvenih ob- javah, ki potrjujejo pozitiven vpliv izobraževalnih pristopov na etično usposobljenost študentov, ugotavljajo, da upo- raba Kodeksa farmacevtske etike vpliva na lažjo argumen- tacijo stališč in vedenj študentov, povezanih s strokovnostjo in etiko (27, 28). 3.2 SPLETNI ANKETNI VPRAŠALNIK Spletni anketni vprašalnik je izpolnilo 214 študentov (23 % od 933 vpisanih v študijskem letu 2022/2023). Pri analizi smo upoštevali vse odgovore, ki smo jih pridobili od sode- lujočih v posameznih sklopih (29). Prvi sklop vključuje re- ševanje etičnih dilem, drugi sklop vsebuje vprašanja glede ovrednotenja reševanja etičnih dilem, tretji sklop pa vpra- šanja o socialno-demografskih podatkih. Preglednica 2: Rezultati najbolj citiranih etičnih načel študentov glede na predpostavljene konflikte etičnih načel. Table 2: Results of the most cited ethical principles of students in relation to the assumed conflicts of ethical principles. Scenarij Konflikt etičnih načel Predlagana rešitev v scenariju Najbolj citirano etično načelo študentov ED1 koristiti pacientu ali pravičnost koristiti pacientu koristiti pacientu ED2 avtonomija ali odkritost avtonomija avtonomija ED3 avtonomija ali koristiti pacientu koristiti pacientu koristiti pacientu ED4 kontrola, nedvoumen primer koristiti pacientu koristiti pacientu ED5 zaupnost ali koristiti pacientu zaupnost avtonomija (ali odkritost) ED6 avtonomija ali koristiti pacientu avtonomija koristiti pacientu pacientu, študenti 5. letnika in absolventi pa spoštovanje av- tonomije (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ 2 = 33,844; p = 0,027). Ena izmed možnih razlag za opaženo razliko je lahko različna seznanjenost s kodeksoma farmacevtske etike, saj študenti v 5. letniku pridobijo določeno znanje o kodeksih. V študijskem procesu se namreč srečajo s prak- tičnim usposabljanjem v učnih zavodih in ena izmed delav- nic pri pripravi na praktično usposabljanje, ki poteka na Fakulteti za farmacijo, je »Etika v lekarniški dejavnosti, pa- cientove pravice in dolžnosti«. Absolventi pa so seznanjeni s kodeksoma tudi zaradi preverjanja kompetenc po kon- čanem praktičnem usposabljanju. Tudi pri ED5 je različna zastopanost EN glede na letnik študija statistično po- membna (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ 2 = 32,237; p = 0,041), a nima značilnega vzorca, da bi to lahko povezali s študijskim kurikulumom. Povezava med ovrednotenjem reševanja eti čnih dilem in socialno-demografskimi podatki Študenti 1. in 2. letnika dosegajo isti odstotek seznanjeno- sti s kodeksoma (odgovor »Ne.«), prav tako tudi študenti 3. in 4. letnika (odgovor »Ne, sem pa zanju že slišal.«); slika 1 prikazuje odstotke seznanjenosti s kodeksoma po letni- kih študija (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ 2 = 99,367; p < 0,001). Na prehodu iz 2. v 3. letnik se odstotek poznavanja kodeksa zviša, zanju so namreč v večjem odstotku že slišali. Skle- pamo, da je to povezano s kurikulumom, saj pridobijo štu- denti v 3. letniku v okviru predmeta socialna farmacija razu- mevanje osnov javnega zdravstva, načinov upravljanja z zdravjem in z zdravili ter poznavanje vpliva zdravil na posa- meznika kot člana sodobne družbe in na družbo kot celoto. Slika 2 prikazuje dendrogram podobnosti razporeditve od- stotkov posameznih odgovorov o seznanjenosti s kodek- soma po letnikih študija, ki smo ga pripravili s programom PAST (PAleontological STatistics) (30). Zaradi hkratne upo- rabe večjega števila kategorij odgovorov smo lahko izvedli multivariatno analizo in izračunali dendrogram podobnosti z uporabo indeksa podobnosti Bray-Curtis (31). Rezultati kažejo tri različne skupke razporeditev odgovorov o sezna- njenosti s kodeksoma, ki jih tvorijo odgovori 1. in 2. letnika, 3. in 4. letnika ter 5. letnika in absolventov. Naslednje ve- jišče tvorijo odgovori 1., 2., 3. in 4. letnika, ki se ločijo od odgovorov 5. letnikov in absolventov. Vertikalna os pred- stavlja odstotek podobnosti (30, 31). Z višino letnika se viša tudi odstotek samoocene delno ustreznega etičnega znanja (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ 2 = 61,319; p < 0,001). Študenti 5. letnika in absolventi so se že srečali s situacijami v lekarniški praksi, se nanje odzvali in obravnavali etične dileme, zato lahko trdimo, da njihov odstotek seznanjenosti s kodeksoma in samoocena delno ustreznega etičnega znanja izvirata iz uporabe v praksi. Študentom, ki živijo v mestih ali urbanih naseljih, je največji izziv predstavljala ED5, študentom, ki živijo na podeželju ali 18 ETIČNO PRESOJANJE ŠTUDENTOV FARMACIJE NA PRIMERIh ETIČNIh DILEM IZ LEKARNIŠKE PRAKSE farm vestn 2024; 75 Slika 1: Odstotki seznanjenosti s kodeksoma na podlagi odgovorov na vprašanje: »Ali ste seznanjeni s Kodeksom lekarniške deontologije ali Kodeksom farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevtskega društva (SFD)?«. Figure 1: Percentage of familiarity with the two codes based on answers to the question: »Are you familiar with the Code of Pharmacy Deontology or the Code of Pharmacy Ethics of the members of the Slovenian Pharmaceutical Society (SFD)?«. 19 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI ruralnih naseljih, pa ED2 (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ 2 = 11,429; p = 0,044). V primeru ED5 so študenti iz ru- ralnih področij izbrali odkritost, kar je mogoče utemeljiti s pregledom iz literature, da na podeželskih območjih poro- čajo o pogostejšem sodelovanju s skupnostjo pri prepo- znavanju in pomoči pri reševanju zdravstvenih težav (bolj individualno in ciljno k pacientu naravnana lekarniška de- javnost); v manjših krajih se ljudje med sabo poznajo, več časa lahko namenijo pogovoru v farmacevtski obravnavi. Sicer so odkritost izbrali tudi v ED2, vendar so tam pogo- steje utemeljevali svojo odločitev tudi z »ne škoditi« poten- cialnemu zarodku prejemnice kemoterapije. Zato je mogoče, da je tematika etične dileme prispevala k težji odločitvi za izbor etičnega načela. Omejitve raziskave V naših rezultatih je prepoznati veliko razdrobljenost po- datkov po podskupinah, kar predstavlja kompleksnejšo sliko. Statistično pomembne razlike med socialno-demo- grafskimi podatki in utemeljitvami rešitev scenarija bi bile morda izrazitejše v primeru, da bi pridobili večji vzorec an- ketiranih. Za preseganje omejitve, da je bila raziskava iz- vedena na enkratnem vzorcu študentov farmacije v razponu od prvega letnika do absolventskega staža, pred- lagamo nadaljnje sledenje spreminjanju lastnosti študentov skozi čas šestih zaporednih let s tipiziranimi vprašalniki, vzpostavljenimi v magistrski nalogi Maše Ošlak (29). Na vzorcu šestih generacij bi s tem omogočili vpogled v spre- membe razumevanja etičnih načel zaradi menjave gene- racij in povečali število odgovorov na letnik, s čimer bi zmanjšali razpršenost odgovorov po kategorijah. hkrati bi s tem spremljali eno generacijo skozi celoten študij od prvega letnika do absolventskega staža. Predlagamo uvedbo takega vprašalnika kot del samoevalvacije delo- vanja študija farmacije. 4 Sklep Etična načela lahko uporabljamo za vrednotenje etično sprejemljivega ravnanja. Etičnemu načelu spoštovanja av- tonomije je med študenti težje zadostiti, najpogosteje pa se zanašajo na etično načelo koristiti pacientu. Ženske so svoje strinjanje z ravnanjem farmacevta pogosteje uteme- ljevale z etičnim načelom pravičnosti. Študenti so se glede na letnik razlikovali pri izbiri etičnih načel, s katerimi so ute- meljevali svoje strinjanje z etično odločitvijo farmacevta v opisani etični dilemi. Študenti višjih letnikov so bolj sezna- njeni s kodeksoma, z višino letnika pa se viša tudi odstotek samoocene delno ustreznega etičnega znanja. Študenti iz mestnih in ruralnih področij so se razlikovali v tem, katera etična dilema jim je predstavljala največji izziv. Na etični re- ferenčni okvir študentov vplivajo izobraževalni proces, praktično usposabljanje in seznanjenost s kodeksoma. Menimo, da bi bilo smiselno prestrukturirati kodekse, ki so trenutno namenjeni strokovnemu opravljanju dela, da bi za- gotavljali vir načel in poenoten pristop tj. model reševanja etičnih dilem. Predlagamo, da so členi kodeksov definirani kot etična načela, ki jim sledijo primeri njihove uporabe na resničnih situacijah iz lekarniške prakse, vključno z argu- mentacijo sprejetja različnih odločitev farmacevta ob upo- števanju dotičnega etičnega načela. Na ta način bi omogočili tudi vrednotenje doseženega nivoja etičnega presojanja za opravljanje farmacevtskega dela v skladu s spreminjajočo se paradigmo v lekarniški dejavnosti. Slika 2: Podobnost razporeditve odstotkov seznanjenosti s kodeksoma po letnikih študija. Figure 2: Similarity of the distribution of the percentages of familiarity with the codes by academic year. 5 liteRatURa 1. Beauchamp TL, Childress, JF. Principles of Biomedical Ethics. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2013. 2. Page K. The four principles: Can they be measured and do they predict ethical decision making?. BMC Med Ethics. 2012; 13: 1–10. 3. Veatch RM, Haddad A. Case studies in pharmacy ethics. 2nd edition. New York: Oxford University Press; 2008. 4. Harris J. In praise of unprincipled ethics. Institute of medicine, law and bioethics. J Med Ethics. 2003; 29: 303–306. 5. Kodeks lekarniške deontologije. Lekarniška zbornica Slovenije; 2019 [cited 2023 Oct 25]. Available from: https://www.lzs.si/o- zbornici/pravni-akti-pravila-in-kodeks/ 6. Kodeks farmacevtske etike članov SFD. Slovensko farmacevtsko društvo; 2018 [cited 2023 Oct 25]. Available from: https://www.sfd.si/o-drustvu/drustveni-akti/kodeks- farmacevtske-etike-clanov-sfd/ 7. Henning MA. Students’ responses to scenarios depicting ethical dilemmas: a study of pharmacy and medical students in New Zealend. J Med Ethics. 2016; 42: 466–473. 8. Šolaja T. Ovrednotenje moralnega presojanja študentov fakultete za Farmacijo Univerze v Ljubljani. Ljubljana: Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani; 2014. 9. Kruijtbosch M, Göttgens-Jensen W, Floor-Schreudering A, van Leeuwen E, Bouvy ML. Moral dilemmas reflect professional core values of pharmacists in community pharmacy. Int J Pharm Pract. 2019; 27(2): 140–148. 10. Schlesselman LS. A cross-sectional study of applied bioethical reasoning in pharmacy students and preceptors. Pharm Pract. 2014; 12(4): 401. 11. Alkhuzaee FS, Ali M, Goh KW, AL-Worafi YM, Ming LC. Situational judgement using ethical reasoning in Saudi udergraduate pharmacy students. BMC Med Ethics 2022; 23: 1–9. 12. Henning MA. Academic dishonesty and ethical reasoning: Pharmacy and medical school students in New Zealand. Med Teach. 2013; 35: 1211–1217. 13. Fino LB, Basheti IA, Chaar BB. Exploring Ethical Pharmacy Practice in Jordan. Sci Eng Ethics. 2020; 26(5): 2809–2834. 14. Rajiah K, Venaktaraman R. The Effect of Demographic and Social Factors on the Decision-Making of Community Pharmacists in Ethical Dilemmas. J Res Pharm Pract. 2019: 8(3): 174–177. 15. Okoro RN. Investigation of final year pharmacy students’ views on professionalism and ethics in pharmacy practice: an interventional study. Int J Pharm Pract. 2020; 28(2): 130–133. 16. Allinson M, White S, Black P . Pharmacy graduates’ perceived impact of long-term undergraduate use o fan ethical decision- support tool on their early practice. Curr Pharm Teach Learn. 2021; 13(7): 760–769. 17. Asao S, Lewis B, Harrison JD, Glass M, Brock TP , Dandu M, Le P . Ethics Stimulation in Global Health Training (ESIGHT). MedEdPORTAL. 2017; 13:10590. 18. Fino LB, Alsayed AR, Basheti IA, Saini B, Moles R, Chaar BB: Imlementing and evaluating a course in professional ethics for and undergraduate pharmacy curriculum: A feasibility study. Curr Pharm Teach Learn. 2022; 14(1): 88–105. 19. Ashfaq T, Ishaq A, Shahtad F, Saleem F. Knowledge and perception about bioethics: A comparative study of private and government medical college students of Karachi Pakistan. J Family Med Prim Care. 2021; 10(3): 1161–1166. 20. Smith MG, Dinkins MM. Early Introduction to Professional and Ethical Dilemmas in a Pharmaceutical Care Laboratory Course. Am J Pharm Educ. 2015; 79(10): 156. 21. Wright D, Wickham J, Sach T. Problem-based learning: an exploration of student opinions on its educational role in one UK pharmacy undergraduate curriculum. Int J Pharm Pract. 2014; 22(3): 223–30. 22. Lerkiatbundit S, Utaipan P , Laohawiriyanon C, Teo A. Impact of the Konstanz method of dilemma discussion on moral judgment in allied health students: a randomized controlled study. J Allied Health. 2006; 35(2): 101–8. 23. Hanna LA, Gillen J, Hall M. An investigation of final year pharmacy students’ moral reasoning ability, and their views on professionalism and fitness to practice panel determinantions: a questionnaire study. Curr Pharm Teach Learn. 2017; 9(4): 652– 659. 24. Hattingh HL, King MA, Hope DL, George E. Pharmacy ethical reasoning: a comparison of Australian pharmacists and interns. Int J Clin Pharm. 2019; 41(4): 1085–1098. 25. Wills S, Brown D, Astbury S. A survey of ethical issues surrounding suppky of information to members of the public by hospital pharmacy medicines information centres. Pharm World Sci. 2002; 24(2): 55–60. 26. Myers JR, Kiersma ME, Plake KS. Assessment of student pharmacists’ ethical decision-making. Curr Pharm Teach Learn. 2017; 9: 996–1002. 27. Okoro RN. Investigation of final year pharmacy students’ views on professionalism and ethics in pharmacy practice: an interventional study. Int J Pharm Pract. 2020; 28(2): 130–133. 28. Smith MG, Dinkins MM. Early Introduction to Professional and Ethical Dilemmas in a Pharmaceutical Care Laboratory Course. Am J Pharm Educ. 2015; 79(10): 156. 29. Ošlak M. Ovrednotenje etičnega presojanja študentov Enovitega magistrskega študijskega programa farmacije na Fakulteti za farmacijo, Univerze v Ljubljani, na primerih etičnih dilem iz lekarniške prakse. Ljubljana: Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani; 2023. [cited 2023 Oct 25]. 86 p. Available from: https://repozitorij.uni-lj.si/IzpisGradiva.php?lang=slv&id=150840 30. Hammer Ø, Harper DAT, Ryan PD. PAST: Paleontological statistics software package for education and data analysis. Palaeontologia Electronica. 2001; [cited 2023 Oct 25];4(1):9pp. Available from: https://www.nhm.uio.no/english/research/resources/past/ 31. Bray JR, Curtis JT. An ordination of the upland forest communities of Southern Wisconsin. Ecological Monographs. 1957; 27:325-349. 20 ETIČNO PRESOJANJE ŠTUDENTOV FARMACIJE NA PRIMERIh ETIČNIh DILEM IZ LEKARNIŠKE PRAKSE farm vestn 2024; 75