Vloga farmacevta v skrbi za starostnike Vloga farmacevta v skrbi za starostnike The role of a pharmacist - care of the elderly Darja Potoœnik Benœiœ, Marina Urbanc Mokotar Povzetek: Podobno kot v drugih evropskih dræavah se tudi v Sloveniji prebivalstvo stara. Zaradi manjøe rodnosti se poveœuje relativna starost prebivalstva. Ekonomski razvoj in boljøa medicinska oskrba zmanjøuje umrljivost. Po mednarodnih dogovorih so starostniki ljudje, stari nad 65 let. S staliøœa socialnega varstva so starostniki tisti, ki ne morejo skrbeti zase in so odvisni od pomoœi druæbe. Socialna medicina opredeljuje staranje kot œas, ko obolevnost in umrljivost prebivalstva pri doloœeni starosti preide iz poœasnega v nagli vzpon (1, 2, 3). Lekarniøki farmacevti se v svoji vsakodnevni praksi zelo pogosto sreœujemo z osebami, starejøimi od 65 let. S starostjo naraøœa øtevilo predpisanih receptov na posameznika. S tem se poveœuje moænost neæelenih uœinkov zdravil in slabøa sodelovanje bolnika v procesu zdravljena z zdravili. V celostni obravnavi starostnika bo zato potrebno spremeniti naœin delovanja in vlogo farmacevta. Abstract: Likewise in other European countries Slovenia is confronted with the ageing population. Due to the decreasing fertility the relative population age is increased. The economic development and better medical care result in low mortality. According to the international agreements people over 65 are considered to be the old ones. From the social security standpoint the old people are those who could not take care of themselves and are dependent on the society help. The social medicine defines ageing as the period when population illness and mortality at a certain age change from low to high increase (1, 2, 3). Within the scope of our daily practice pharmacists regularly deal with people over 65. The number of prescriptions per individual grow with ageing. Owing to the above stated the probability of negative drug effects is increased and the patient collaboration during the complete medical treatment period is decreased. Consequently, the pharmacist work and role should be modified to meet the requirements of old people care on the whole. 1 Starostniki in zdravila Malo je bolezni, ki bi se pojavljale samo v starosti. Veœinoma se pojavljajo tudi pri mlajøih osebah, je pa za starost znaœilno, da se bolezni pojavljajo pogosteje in da se kopiœijo kroniœne bolezni kot so: • srœno æilne bolezni • bolezni dihal • bolezni gibal • rakave bolezni Naraøœa prevalenca diabetesa, demence in depresije. Pogoste so tudi poøkodbe. Na kvaliteto æivljenja vpliva pri starostnikih tudi slabovidnost, teæave s sluhom, zmanjøana gibljivost, teæave z zobmi, teæave v komuniciranju in inkontinenca urina in blata (4).Vse naøteto zmanjøuje njihovo funkcionalno zmoænost in vpliva na socialno vkljuœenost (pogosteje izkljuœenost). Ena od znaœilnosti bolezni v starosti je, da se pojavljajo v neznaœiln kliniœni sliki, z neznaœilnimi sploønimi znaki, kot so izguba teka, zmedenost, depresija… Potek bolezni je podaljøan in pogosto preide v kroniœno obliko. Zdravijo se z razliœnimi zdravili, kar vodi v polipragmazijo (5) 219.604 prebivalcev nad 70 let starosti predstavlja 10,9 % celotne slovenske populacije. Øtevilo receptov za zdravila, predpisana osebam nad 70 let pa znaøa kar 31.5 % vseh oziroma 34 % vseh sredstev za zdravila (6). Pri tem je øtevilo predpisanih receptov za varovance domov obiœajno viøje od povpreœja. Saj je ravno zdravstveno stanje najpogosteje razlog, da starostnik prebiva v domu Tabela 1: Øtevilo receptov na prebivalca po starostnih skupinah (podatki za 2007) Darja Potoœnik Benœiœ, mag. farm., spec, Lekarna Ptuj Marina Urbanc Mokotar, mag. farm.,spec, JZ Celjske lekarne farm vestn 2008; 59 99 Pregledni œlanki - Review Articles Terapevtske skupine zdravil, ki so najpogosteje predpisana osebam, starejšim od 70 let (po številu receptov) A02B Zdravila za zdravljenje peptiœne razjede in gastroezofagealnega refluksa B01A Antitrombotiki C07A Zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta C08C Selektivni zaviralci kalcijevih kanalœkov z delovanjem na æile C09A Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentni pripravki C10A Zdravila za zmanjøanje ravni holesterola in serumskih ipidov M01A Nesteroidna protivnetna in protirevmatiœna zdravila N02A Opioid N02B Drugi analgetiki in antipiretiki N05B Anksiolitiki Terapevtske skupine po obsegu financnih sredstev zdravil, ki so najpogosteje predpisana osebam, starejšim od 70 let A02B Zdravila za zdravljenje peptiœne razjede in gastroezofagealnega refluksa B01A Antitrombotiki C09A Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentni pripravki C09C Antagonist angiotenzina II C10A Zdravila za zmanjøanje ravni holesterola in serumskih ipidov G04C Zdravila za zdravljenje benigne hipertrofije prostate L02B Hormonski antagonisti in sorodne uœinkovine N02A Opioid N06D Zdravila za zdravljenje demence R03A Inhalacijski adrenergiki Polipragmazija je definirana z dnevno uporabo dveh ali veœ zdravi dnevno. Podatki iz razvitih dræav kaæejo, da veœ kot 90 % oseb starejøih od 65 let, uporablja vsaj eno zdravilo na teden. Veœ kot 40 % oseb pa pet zdravil tedensko. Pogostnost neæelenih uœinkov zdravil je sorazmerna s øtevilom soœasno uporabljanih zdravil. Stranski uœinki zdravil so lahko napaœno ocenjeni kot nov bolezenski sindrom, ki ga zopet zdravijo z zdravili (7). 2 Nekaj znaœilnosti starostnikov Starostniki so zelo heterogena skupina glede na zdravstveno stanje, funkcijsko stanje, osebnostne znaœilnosti, socialno-ekonomsko stanje. Imajo pa doloœene znaœilnosti, ki zahtevajo drugaœno obravnavo, in sicer: 1. Soœasna obolevnost veœ organov: starostniki imajo viøjo prevalenco multiple obolevnosti, zato dobijo veœ zdravil na recept, obiøœejo veœ zdravnikov, ki bi morali koordinirati skrb za bolnika. Komorbidnost zahteva posebej previdno izbiro terapije, ki bo predstavljala varno in uœinkovito kombinacijo. Zaradi hkratne obolevnosti veœ organov, sprememb v delovanju organov, zaradi polipragmazije se poveœa pogostost neæelenih uœinkov zdravil. Øtudije so pokazale, da prejemajo starostniki v povpreœju 4,5 oziroma 5 zdravil soœasno. V domovih za starejøe je to celo 7 zdravil soœasno (7) . Vzrok za polipragmazijo je tudi ponavljajoœe predpisovanje, ko pacient prejme recept brez pregleda in tako lahko prejema tudi zdravila, ki jih veœ ne potrebuje. Ugotavljajo, da je pribliæno 30 % kombinacij zdravil, ki jih uporabljajo starostniki, zelo tveganih. Neæeleni uœinki so lahko posledica: interakcij med dvema ali veœ uœinkovinami, prehranskimi dopolnili in hrano, • interakcije med uœinkovino in boleznijo, • posledica sinergizma. Stranski uœinki zdravil, ki jih mlajøi ponavadi ne zaznajo in so za starostnika posebej pomembni, so: • uœinki na centralni æivœni sistem, • antiholinergiœni uœinki • uœinki na kardiovaskularni sistem. 2. Fizioloøke spremembe, povezane s staranjem, vplivajo na farmakodinamiko in farmakokinetiko uœinkovin. Pri starostniku je spremenjena absorpcija, distribucija, metabolizem v jetrih in eliminacija skozi ledvica. Praviloma potrebujejo starostniki niæje odmerke. Telo starostnika se lahko odzove na zdravila precej drugaœe kot mlajøe osebe, tudi zaradi • sprememb v metabolizmu in delovanju organov, • zaradi poveœane koliœine maøœobnega tkiva, • zmanjøane koliœine vode v telesu, • manjøega volumna plazme in koncentracije proteinov v serumu, • zmanjøane ledviœne funkcije, predvsem glomerularne filtracije, ki se lahko zmanjøa celo za 50 % Manjøa celokupna koliœina telesnih tekoœin in poveœanje maøœobnega tkiva vpliva na veœjo koncentracijo v vodi topnih uœinkovin (litij, aminoglikozidi, alkohol, digoksin) in v maøœobah topnih uœinkovin (diazepam, tiopental, trazadon). Slabøe je delovanje jeter, zmanjøan je tudi pretok krvi skozi jetra. Zato je uœinek prvega prehoda skozi jetra manjøi. Po petdesetem letu se zmanjøa aktivnost citokroma P 450, to se øe zmanjøa po 70 letu Zdravilne uœinkovine se pogosto metabolizirajo s pomoœjo citokroma P 450 in pri uporabi zdravil je potrebno upoøtevati ali bolnik jemlje zdravila, ki so inhibitorji citokroma P450 (alopurinol, amiodaron, azoli SSSRi, INH), ali induktorji citokroma P450 (barbiturati, karbamazepin fenitoin, rifampcin, tobak). Zmanjøano je delovanje ledvic in sicer: • pretok skozi ledvica, • glomerularna filtracija se od 30 do 90 leta starosti zmanjøa za 50 %, • tubularna sekrecija po 40 letu pada za 1 % na leto. Izloœanje uœinkovin skozi ledvica je nadalje kompromitirano zaradi bolezni ledvic, teæav s prostato, dehidracijo. 3. Variabilen uœinek zdravil je najverjetneje posledica razliœnih soœasnih in soodvisnih bolezni, kognitivnih sposobnosti in sposobnosti posameznika za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti. 100 farm vestn 2008; 59 Vloga farmacevta v skrbi za starostnike Zaradi vsega naøtetega je pri starostnikih nujno potrebno prilagoditi odmerjanje (7, 8)! 3 Interakcije Interakcija uœinkovina - starost Vpliv let variira in sicer nekatere ucinkovine imajo vecji ucinek zaradi že omenjenega vpliva starosti na farmakokinetiko in farmakodinamiko (psihomotorna aktivnost triazolama, sedativni ucinek temazepama; akutna sedacija diazepam, akutni antihipertenzivni ucinek verapamil analgeticni ucinek morfina in pentazocina, protrombinski cas varfarina); druga imajo manjši ucinek (pricetek delovanja in ucinek furosemida; kronotropni ucinek prazosina in izoproterenola, akutni sedativni ucinek halperidol, hipoglikemicni ucinek tolbutamida). Interakcije uœinkovina - uœinkovina Upoštevati je potrebno ne samo interakcije med zdravili, predpisanimi na recept, temvec tudi med tistimi na recept in brez recepta ter prehranskimi dopolnili. Starostniki v povprecju uporabljajo 4,5 zdravi hkrati in dodatno še eno do dve prehranski dopolnili. Med njimi lahko prihaja do interakcij, mehanizmi nastanka interakcij pa so razlicni • Vezava na plazemske proteine. Ucinkovine imajo razlicno afiniteto do vezivnih mest na plazemskih proteinih in tako interferirajo za posamezna vezivna mesta na le teh Posledica je dvig plazemske koncentracije ene in padec plazemske koncentracije druge ucinkovine. Na primer, ce dobi bolnik, ki ureja krvni sladkor s tolbutamidom, ki je šibko vezan, salicilate, ki se mocno vežejo, se tolbutamid sprosti in to mocno vpliva na krvni sladkor. Lahko se pojavi hipoglikemija. • Presnova v jetrih, kjer se ucinkovine bodisi detoksifikacirajo, bodisi aktivirajo. V jetrih potekajo reakcije redukcije, oksidacije, hidrolize in konjugacije. Ucinkovine lahko pri vseh te reakcijah nastopajo kot induktorji ali pa inhibitorji encimov. Interakcije med ucinkovinami lahko nastajajo tudi na nivoju prvega prehoda skozi jetra ali pri biotransformaciji Primeri pomembnejših interakcij med zdravili: • antacidi pogosto zmanjšajo absorpcijo ucinkovin • metoklopramid upocasni praznjenje želodca, kar lahko poveca absorpcijo: • acetilsalicilna kislina in furosemid, ki se mocno vezeta na plazemske proteine, lahko izpodrineta varfarin iz plazemskih beljakovin in socasna uporaba lahko povzroci dvig plazemske koncentracije varfarina, kar ima lahko za posledico krvavitev • barbiturati inducirajo metabolizem varfarina in fenitoina: • kajenje poveca metabolizem teofilina, posledica je zmanjšano delovanje teofilina in oteženo dihanje: • nesteroidni antirevmatiki stopajo v interakcije z diuretiki in poslabšajo funkcijo ledvic zaradi zmanjšane perfuzije. Interakcije uœinkovina- bolezen Patofiziologija bolezni lahko še poveca tveganje za neželene kombinacije zdravilnih ucinkovin • starejši so izpostavljeni tveganju toksicnosti digoksina zarad popušcanja srca in hipokaliemije, • pacienti s motnjami prevajanja lahko doživijo zastoj srca zaradi beta blokatorjev ali triciklicnih antidepresivov, • pacienti s kronicno obstruktivno pljucno boleznijo lahko razvijejo bronhokonstrikcijo zaradi beta blokatorjev ali depresijo dihanja zaradi opioidov, • nesteroidni antirevmatiki lahko povzrocijo akutno odpoved ledvic pri pacientih s kronicno boleznijo ledvic, • pacienti z demenco so zaradi uporabe antiholinergikov bolj zmedeni, • antiholinergiki lahko poslabšajo glavkom ali povzrocijo retenco urina pri moških, ki imajo težave s prostato, • alkohol, kortikosteroidi, beta blokerji in/ali benzodiazepini lahko povzrocijo ali poslabšajo depresijo, bolezen, ki je pri starostnikih zelo prisotna, • kortikosteroidi povzrocijo osteopenijo, povecajo nevarnost za zlome pri že prisotni osteoporozi Interakcije uœinkovina- prehrana Hrana vstopa v interakcije s številnimi ucinkovinami: • hrana, bogata z vitaminom K vpliva na ucinkovitost varfarina (brokoli, cvetaca, špinaca, idr.): • na nivo digoksina vpliva zeleni caj, razlicni sadnimi sokovi (jabolko, pomaranca, grenivka): • sok grenivke ima vpliv na biološko razpoložljivost, transport in metabolizem številnih zdravil: • pacienti na digoksinu, tiazidnih diuretikih in antihipertenzivih ucinkovinah zahtevajo pregled terapije, ce uživajo sladki koren v kolicinah vec kot 100 mg dnevno (sladki koren se uporablja za lajšanje kašlja v obliki caja in sirupov): • sladki koren poveca nevarnost hipokaliemije s furosemidom in drugimi diuretiki Henleyeve zanke, vpliva tudi na biološko razpoložljivost nitrofurantoina. Je kontraindiciran pri osebah s holestazo, cirozo, hipertenzijo in hipokaliemijo (7). Interakcije zdravila - prehranska dopolnila Prehranska dopolnila v vecjih kolicinah vplivajo na zdravila. Opažamo, da se s starostjo povecuje tudi uporaba prehranskih dopolnil. • Ribje olje v dozi 12 g dnevno podaljša cas krvavitve pri pacientih na antikoagulantih • Vitamin E v odmerku nad 400IE podaljša cas strjevanje krvi. • Vitamin E poveca ucinek acetilsalicilne kisline kot antiinflamatorne ucinkovine in zmanjša potrebne odmerke antikoagulantov, inzulina in digoksina. • Plazemski nivo vitamina E se zniža z antikonvulzivi, sukralfatom in holestiraminom. • Vitamin E poslabša hematološki odgovor na železo. • Visoke doze železa in bakra povecata potrebo po vitaminu E • Pomanjkanje cinka zniža nivo vitamina E v plazmi farm vestn 2008; 59 101 Pregledni œlanki - Review Articles • Starostniki pri samozdravljenju osteoporoze pogosto uporabljajo kombinacijo kalcija in vitamina D. Osebe s srœnim popuøœanjem ki jemljejo to kombinacijo, lahko doæivijo aritmijo zarad hiperkalciemije, øe zlasti œe so na tiazidnih diuretikih in digoksinu. Interakcije zdravila - zdravilne rastline Mnoge zdravilne rastline v pripravkih namenjenih samozdravljenju stopajo v interakcije z zdravili. To je øe precej neraziskano podroœje. Øentjanæevka je zdravilna rastlina, ki se pogosto uporablja v ljudski medicini, ima pa zelo resne interakcije z mnogimi zdravili • Ob soœasni uporabi øentjanæevke bi bilo potrebno zniæati odmerek digoksina do 25 %. Previdnost ob soœasni uporabi s teofilinom in varfarinom. Øentjanæevke naj ne uporabljajo bolniki, ki jemljejo zdravila, ki delujejo na nevrotransmiterje, kot npr. tricikliœne antidepresive, inhibitorje monoaminoksidaz. • Tudi kombinacije z zdravili za lajøanje prehladnih obolenj, ki vsebujejo psevdoefedrin in efedrin, se v kombinaciji s øentjanæevko odsvetujejo. 4 Neskladnost uporabe zdravil z navodili - vzroki Napaœna uporaba zdravil pri starejøih je posledica pomanjkanja razumljivih informacij in natanœnih navodil (8, 9). Posledica je: • predoziranje, ko bolnik samoiniciativno poveœuje doze ali pa zdravnik ne upoøteva fizioloøkih znaœilnosti starostnika, • bolnik se sam odloœa, katero zdravilo ja zanj primerno, • opustitev zdravljenja zaradi boljøega poœutja, • podvajanje terapije, ko ima bolnik doma veœ enakih zdravil oz. zdravil iz iste farmakoloøke skupine, predpisanih v razliœnih obdobjih, • navodilo »po potrebi« je za veliko oseb nerazumljivo, • bolniki si med seboj izmenjujejo in posojajo zdravila, uporaba zdravil s preteœenim rokom uporabe, • bolnik pogosto »naroœi recepte« in dobi zdravila, brez da bi ga zdravnik pregledal • moæno je tudi napaœno predpisano zdravilo, Starostnik lahko nepravilno uporabi zdravila zaradi • okvare vida in sluha, • peøanja spomina, • demence, • slabøe komunikacije, ki vodi v napaœno razumevanje in zmedo v reæimu jemanja zdravil, • vsebnikov za zdravila z varnostnimi zaporkami, ki pogosto oteæujejo uporabo starostnikom. Uporaba zdravil je tako neustrezna • preseæena, • napaœna, • okrnjena. 5 Ravnanje z zdravili za zagotavljanje kakovostnega zdravljenja Patofizioloøke spremembe in spremembe v vedenju pri starostniku ter nepravilna uporaba zdravil vplivajo na koncentracijo uœinkovine v telesu. Tako pogosto terapevtski izidi pri starostniku niso ustrezni posebno øe takrat, ko uporablja veœ zdravil hkrati Zagotavljanje kakovostnega zdravljenja pomeni • kakovostna zdravila, • uœinkovito zdravljenje, • pozitivni izid zdravljenja. Napake se lahko pojavljajo na vseh ravneh. Najpogosteje so posledica podvojenega ali pa izpuøœenega odmerka. Pomembno je tudi pravilno ravnanje z zdravili: ustrezno shranjevanje (sobna temperatura, hladilnik, vlaga..) in pravilen naœin uporabe zdravila, ki je odvisen od specifiœnosti farmacevtske oblike. Uporaba zdravil je proces, ki ga po McLeodu razdelimo na naslednje stopnje (9): 1. naœrtovanje, dovoljenje za promet in proizvodnja zdravi 2. distribucija zdravil 3. ugotovitev bolnikovega problema 4. seznanitev z bolnikovo zgodovino jemanja zdravil oz. bolnikovo uporabo zdravil 5. izbira zdravil(a) 6. predpisovanje zdravil(a) 7. izdajanje zdravil(a) 8. bolnikovo jemanje zdravil(a) oz. bolnikova uporaba zdravi 9. pouœevanje in svetovanje bolniku 10. spremljanje zdravljenja z zdravilom ali zdravili pri posameznem bolniku 11. pregled porabe in uporabe zdravi 12. stalno strokovno izobraæevanje in usposabljanje Vloga farmacevta ni enaka pri vseh toœkah procesa in se razlikuje pri uporabi zdravil, ki se izdajajo na recept in zdravil, ki se izdajajo brez recepta. Œe se omejimo na toœke, ki se v glavnem dotikajo zdravil na recept in ravnanja z njimi, moramo reœi par besed o izdajanju zdravil za oskrbovance, ker se razlikuje od obiœajnega ali priœakovanega izdajanja zdravil. Bolnik ali uporabnik dobi zdravilo v lekarni osebno, v primeru oskrbovanca pa je vmes posrednik. Zdravila dobi varovanec ob posteljo in jih ponavadi hrani v predalih po navodilu osebja, ki skrbi zanje. V domovih za ostarele naj ne bi prihajalo do napak pri jemanju zdravil saj imajo bolniki na voljo pomoœ. Vendar vseh situacij ni moæno predvideti. Ker domovi vzpodbujajo samostojnost svojih varovancev, je veliko takønih, ki za zdravila in njihova pravilno jemanje skrbijo sami. Naœin dajanja zdravil se razlikuje glede na to, kako je oskrbovanec sposoben skrbeti zase. Veœ je napak pri zdravljenju, ker je sodelovanje bolnikov - starostnikov - slabøe. Starostnik, ki je pouœen o svoji bolezni, terapiji in zdravilih, ki jih uporablja, jih v veœji meri tudi pravilno uporablja (9). Tako namreœ 102 farm vestn 2008; 59 Vloga farmacevta v skrbi za starostnike obœuti, da je od njegovega sodelovanja odvisen potek zdravljenja in tako prevzame del odgovornosti za uspeøno zdravljenje nase. Druga zgodba so nepokretni varovanci in varovanci, ki niso sposobn skrbeti zase. Tudi za te v lekarnah izdajamo zdravila na recepte. Skrb za zdravila prevzame zdravstveno osebje doma. Dajanje zdravil tem oskrbovancem se ne razlikuje od dajanja zdravil na bolniøniœnih oddelkih. Kliniœni farmacevt bi tudi tu lahko doprinesel k boljøim terapijskim izidom (10). Vkljuœitev farmacevta v multidisciplinarni tim, ki skrbi za starostnike bi nedvomno vplivala na kakovost in racionalnost obravnave starostnikov. Ob tem se poraja ideja smiselnosti uvajanja farmacevtske skrbi za starostnike. Saj farmacevtska skrb pomen koordinirano delovanje vseh partnerjev pri zdravljenju (ne glede na to, ali govorimo o starostnikih, diabetesu, krvnem tlaku, astmi…). Za uœinkovito izvajanje FS za starostnike je potrebno: • ustrezno izobraziti vse zdravstvene delavce, saj je obravnava starostnikov zelo specifiœna, • za izvajanje FS v lekarnah je potrebno zagotoviti tudi zadostno øtevilo farmacevtov, ki bodo ustrezno dodatno izobraæeni, • potrebna je ustrezna informacijska podpora, ki predstavlja potreben vir informacij in povezavo med partnerji v skrbi za pacienta. V domovih za ostarele nastajajo zaloge zdravil, prehranskih dopolnil in medicinskih pripomoœkov. Kakovostno zdravilo je zaœetek uspeønega izida zdravljenja z zdravili. Zato bi bilo te zaloge smiselno urediti in obravnavati (v skladu z zakonom o opravljanju lekarniøke dejavnosti) kot eno od oblik organiziranja lekarniøke dejavnosti - to je priroœna zaloga zdravil. S tem je zagotovljena kakovost zdravila, ki je tudi zakonsko doloœena. V sklop predpisov, ki zagotavljajo kakovost zdravil, sodi vodenje ustreznih evidenc, ustrezno shranjevanje zdravil in tudi postopki za ravnanje z zapadlimi zdravili. 6 Zakljuœek Starostniki so zelo heterogena populacija, ki zaradi vsega naøtetega zahteva individualno naœrtovan program zdravljenja z zdravili, ki mora biti prilagojen vsakemu posamezniku glede na njegov zdravstven status. Zdravljenje starostnikov z zdravili je poseben izziv. Potreba po veœ zdravilih, øtevilne bolezni in fizioloøke spremembe povezane s staranjem stopajo v interakcije. Zato je potreben dober monitoring starostnikov - kako se odzivajo na spremenjeno terapijo. Najboljøi naœin za zmanjøanje prevalence neæelenih uœinkov zdravil je omejitev predpisovanja na najbolj nujna zdravila, pojasnila, kako je potrebno zdravilo uporabiti in predpisati zdravilo za najkrajøi moæni œas. Doseganje cilja bo laæje in hitrejøe ob vkljuœitvi farmacevta v multidisciplinarni tim vkljuœno s projektom farmacevtske skrbi za starostnike. 3. Beliœ M. Socioloøki vidiki starejøe æivljenjske dobe. Farmacevt svetuje starostnikom, Zavod za farmacijo, Ljubljana, 1990: 3-24. 4. Poredoø P. Zdravstveni problemi starostnikov, Zdravniøki vestnik 2004; 73; 753 - 756. 5. Drinovec J. Druæbeni in medicinski vidiki farmakoterapije v starosti Zdravniøki vestnik; 2004; 73: 757- 763. 6. IVZ spletna stran,www.ivz.si 7. Jamison JR. Healthcare for an aging population: meeting the challange; eng 2007; Elsevier Churchill Livingston; Edinburgh. 8. Frankiœ D. Pravila ravnanja z zdravili v domovih za starejøe osebe z vidika farmacevta. Gerantoloøko druøtvo Slovenije, 2007: 3-5 9. Frankiœ D. Elementi izvajanja farmacevtske skrbi za starostnike. Psihogeriatrija. Lekarniøka zbornica Slovenije, 2003. 10. Burns N. Pharmeceutical care - a model for elderly patients, Hospital Pharmacist, Vol. 10, june 2003. 11. Johnston CB. Drugs and the Elderly: Practical Considerations, UCSF Division of Geriatric Primary Care Lecture Series May 2001 7 Literatura: 1. Pirc B. Uvod v socialno medicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Ljubljana, 1980: 272-276. 2. Pentek M. Kaj vpliva na zdravo staranje-uvodne misli. Zdravo staranje, Gerontoloøko druøtvo Slovenije, Ljubljana, 1995: 7-14. farm vestn 2008; 59 103