o Onkološki Institute Inštitut or Oncology Ljubljana L|libl|ana katedra za onkologijo SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO Sekcija internistične onkologije 6. ŠOLA O MELANOMU —Povzetki predavanj— glavni sponzor: Schering-Plough CE AG Dunajska 22.1000 LJubl)«ni Ljubljana, 11.2.2011 SESTA SOLA O MELANOMU dne 11. februarja 2011 Organizator: Sekcija za internistično onkologijo pri SZD, Onkološki inštitut Ljubljana in Katedra za onkologijo LJUBLJANA, Onkološki inštitut, Predavalnica, stavba C, Zaloška 2, Ljubljana Organizacijski in Strokovni odbor: Janja Ocvirk, Primož Strojan, Marko Hočevar PROGRAM 7.00 - 8.30 8.30 - 8.45 8.45-9.15 9.15-9.45 9.45- 10.15 10.15 - 10.45 10.45 - 11.00 11.00- 11.15 11.15 - 11.45 11.45 - 12.15 12.15- 12.30 Registracija udeležencev Uvod prof. dr. Marko Snoj dr. med. Praktični pristop k pregledu pacienta s številnimi pigmentnimi spremembami na koži Aleksandra Dugonik, dr. med. Kriteriji za nujnost napotitve k dermatologu zaradi kožnega tumorja asist. Tanja Ručigaj Planinšek Slikovne preiskave pri bolnikih z melanomom dr. Maja Marolt Mušič, dr. med. Vloga patologa v diagnostiki malignega melanoma asist. Jože Pižem, dr. med. doc. dr. Boštjan Luzar, dr. med. Razprava Odmor Bolnik z melanomom pri plastičnem kirurgu prof. dr. Uroš Ahčan, dr. med. 4 Kirurško zdravljenje melanoma prof. dr. Marko Hočevar, dr. med. Mesto radioterapije v zdravljenju melanoma prof. dr. Primož Strojan 12.30 - 12.45 Razprava 12.45 - 13.30 Kosilo 13.30 - 13.50 Sistemsko adiuvantno zdravljenje melanoma doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. 13.50 - 14.10 Sistemsko zdravljenje napredovalega melanoma doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. 14.10 - 14.30 Klinična pot obravnave bolnika z melanomom in multidisciplinarni pristop k zdravljenju prof. dr. Marko Hočevar, dr. med. doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. 14.30 - 14.45 Razprava 14.45 - 15.00 Odmor 15.00 - 17.30 Predstavitev kliničnih primerov bolnikov Z vidika dermatologa 130 min): Primer 1: Aleksandra Dugonik, dr. med. Primer 2: Katarina Šmuc Berger, dr. med. Z vidika kirurga (30 min): Primer 3: prof. dr. Marko Snoj, dr. med. Primer 4: prof. dr. Marko Hočevar, dr. med. ~ Z vidika internista onkologa (30 min): Primer 5: Tanja Mesti, dr.med., mag. Martina Reberšek, dr. med. Primer 6: Marko Boc, dr. med.; doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. ~ Z vidika radioterapevta (30 min): Primer 7: prim. Boris Jančar, dr. med. Primer 8: mag Uroš Smrdel, dr. med.; prof. dr. Primož Strojan, dr. med. ~ Primer bolnika z limfedemom (15 min): Primer 9: asist. Tanja Ručigaj Planinšek, dr. med. ~ Primer elektrokemotrapije (15 min): Primer 10: dr. Nebojša Glumac, dr. med., prof. dr. Gregor Serša 17.30 - 18.00 Razprava in zaključki Praktični pristop k pregledu pacienta s pigmentnimi spremembami na koži ALEKSANDRA DUGONIK Oddelek za kožne in spolne bolezni UKC Maribor odkrivanje melanoma v zgodnjem stadiju odkrivanje melanoma napotitev na operativno ekcizijo melanocitnih nevusov diagnostične in terapevtske odločitve na osnovi: sodobnih epidemioloških spoznanj sodobne diagnostike in organizacije dela primarne in sekundarne preventive diagnostične in terapevtske odločitve na osnovi sodobnih epidemioloških spoznanj Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM številne epidemiološke raziskave kažejo, da so določene fenotipske značilnosti kože in las povezane z večjo incidenco KM in jih zato uvrščamo med dejavnike tveganja za razvoj KM Stopnja Relativno tveganje za razvoj KM Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Kruger S et al. Risk factors for developing a___________ melanoma and criteria for identifying persons at risk: multinenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994, 102(5): 695-9. 2 - 3 3 -1 10 -20 > 100 Osebe s povečanim tveganjem za razvoj KM starejše od 70 let predhodni melanom ali nemelanomski rak kože melanom v družini z velikimi kongenitalnimi nevusi (0 >20 cm) z velikim številom nevusov ( > 100 navadnih, > 5 atipičnih) s svetlo in /ali pegasto kožo, rdečimi lasmi z znaki aktinične okvare kože Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Melanocitni nevusi faktor tveganja za razvoj KM » linearno narašča s številom melanocitnih nevusov delitev števila nevusov na skupine do 10, 50, 100 in več kot 100: v vsaki nadaljnji skupini se relativno tveganje podvoji Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Kruger S et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multinenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Atipični melanocitni relativno tveganje je nekoliko večje (1,6) že pri manjšem številu(1-4) atipičnih nevusov na koži pri večjem številu (>5) se poveča na 6,1 (zmerno tveganje) in se nato ne veča z večanjem števila atipičnih nevusov določanje kriterijev za AMS* zgolj na podlagi kliničnih znakov in ne histološke slike * sindrom atipičnih n Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Kruger S et al. Risk factors for developing Cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multicenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Sindrom atipičnih nevusov fenotip s številnimi tipičnimi in atipičnimi melanocitnimi nevusi ali z nevusi, ki ležijo na neobičajnih mestih (zadnjica, dojke, lasišce) predstavlja zgolj povečan faktor tveganja (nad 20) za razvoj KM in ni »prekurzorski« fenotip za razvoj KM* značilen za družine, ki imajo visoko obolevnost za različnimi vrstami raka, z ali brez KM • ne zaznamo degeneracije nevusov v srednjih letih • pojavljanje novih nevusov po 30. letu starosti • v 2% je fenotip AMS prisoten v populaciji brez KM Bataille V, Bishop JA, Sasieni P, et al. Risk of cutaneous melanoma in relation to the numbers, types and sites of nevi: case control study. Br J Cancer 1996, 73:1605-11. Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM : Maligna transformacija melanocitnih nevusov (N + melanomi) redek pojav le 20 - 30% KM razvije iz melanocitnega nevusa življenjsko tveganje za razvoj KM iz MN do 80. leta starosti za osebo staro 20 let: 0, 03 % (1 na 3.164) za moške in 0,009 % (1 na 10.800) za ženske za N+ melanome značilen fenotip z velikim številom nevusov značilna za mlajše bolnike trup površinsko rastoči tip KM (SSM) tanjše KM Tsao H, Bevona C, Goggins W. The transformation rate of moles into cutaneous melanoma. Archives of Dermatology 2003; 139: 282-8. Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Barva kože in las dejavnik tveganja za razvoj KM pri svetlih tipih kože je 1,4, ki pa se razvije zgolj ob dodatnem vplivu zunanjih dejavnikov oz. izpostavljenosti kože UV svetlobi Relativno tveganje za rdeče lase : 3,5 (zmerno) Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Kruger S et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multinenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. 1: 200.000 nevusov na leto pri ljudeh mlajših od 40. let 1: 33.000 za moške nad 60. letom starosti Dejavnik tveganja za razvoj KM: Družinska obremenjenost s KM večje pri posamezniku, ki ima vsaj dva sorodnika s KM v prvem kolenu ali več bolj oddaljenih sorodnikov, ki so prav tako oboleli za KM v povprečju 10-20 let prej kot pri sporadičnih primerih sorodniki z multiplimi KM Stopnja tveganja za razvoj KM > 100 , pri manjšem številu sorodnikov s KM se zmanjša na 8 -10 Roberts DLL, Anstey AV, Barlow RJ, Cox NH on behalf of the British Association of dermatologist and Newton Bishop JA,Corrie PG,Evans J,Gore M E,Hall PN,KirkhamN on behalf of the Melanoma Study Group.U.K. Guidelines for the managment of cutaneous melanoma.Br J Dermatol 2002;146:7-17 Dejavnik tveganja za razvoj KM: Kongenitalni nevusi (KMN) pri bolnikih s KMN pojavlja KM v 0,05 % do 10,7 % tveganje za razvoj KM pri posameznikih, ki imajo KMN, 465-krat večje v obdobju otroštva in adolescence tveganje za razvoj KM v KMN korelira z velikostjo KMN. KMN s 0 >20 cm imajo tveganje za pojav KM > 100 ni uporabnih raziskav, ki bi opredelile tveganje za pojav KM v srednje velikih KMN (0 1,5 do 20cm) tveganje za pojav KM v malih KMN (0<1,5 cm) neznano ; težko razločevanje od navadnih melanocitnih nevusov Krengel S, Hauschild A, Shaefer T. Melanc review. Br J Dermatol 2006; 155:1-8 Carli P, Salvini C. Melanocytic nevi. In: Wi Blackwell Publishing. Oxford 2008; 339 a risk in congenital melanocytic nevi: a systematic ims H, ed. Evidence-based dermatology. 2nd ed. Dejavnik tveganja za razvoj KM: KM in druge oblike kožnega raka relativno tveganje za razvoj sekundarnega KM je > 10 največje v prvih dveh letih po primarnem KM nemelanomske oblike raka : tveganje zmerno povečano, cca 4 Dejavnik tveganja za razvoj KM: starost Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends. Clinic in dermatology 2009, 27,3-9 Število novoodkritih primerov malignega melanoma,glede na spol in starost - Slovenija 2006 -specific incidence rates in the Federal Republic of Germany. tstimates of incidence rates in men (darkbars) a ien (light bars) are based on data from several cancer registries in different Federal States Dejavnik tveganja za razvoj KM: Aktinične okvare kože Pri znakih, značilnih za aktinično okvaro kože, npr. aktinični oziroma solarni lentigo, že manjše število sprememb tega tipa na koži posameznika zveča relativno tveganje za 2,1, veliko število pa za 3,4 Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Kruger S et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multinenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. diagnostične in terapevtske odločitve ob sodobni organizaciji dela Kaj je dermoskopija ? Strukture v koži ...je tehnika optične povečave in dodatne osvetlitve zgornjih plasti kože, ki omogoča ogled morfoloških struktur v koži Unna (1885): 'vzore< v pigmentni leziji na koži je osledica disperzije svetlobe na keratinocitih v epidermisu in področnih akumulacij pigmenta (posebej melanina) Nova orodja za diagnostiko MM digitalna analiza slike in računalniško asistirana diagnoza multispektralna slikovna diagnostika konfokalna laserska mikroskopija metode biogenomike primarna in sekundarna preventiva Primarna preventiva izobraževalni program "Varno s soncem" popularizacija postopka samopregledovanja in prepoznavanja suspektnih lezij na koži priporočila za zakonsko direktivo MZ o nevarnostih solarijev z^šcnmo otroke PRED gKGDLJmM? ucfnkf soncnfh žarkov NAS VRTEC SODELUJE V PREVENTIVNEM PROGRAMU Y^do S Zevad za zdravstveno varstvo Cel/r Združenje slovenskih dermatovenerotogav Društvo it hoj proti raku rcgi/t Celje mag. Ana Benedičič dr.med, Simona Uršič dr.med, mag. Metka Vrbovšek "Projekt Varno s soncem, je zajel 15.000 otrok po Sloveniji "Soproga je bila tista, ki ga je opozorila na nevsakdanje znamenje, vendar se na njena prigovarjanja, naj obišče dermatologa, na začetku ni odzval. Ker je kot vsaka mlada mama pogosto preveč zaščitniška do svoje družine, jo je jemal nekoliko z rezervo. Pravo resnejše opozorilo so prinesle fotografije malignih znamenj, ki si jih je ogledal v službi'' Jan Uderman, 32-letni očka dveh deklic 44% pacientov opazi KM sama (57,1% žensk : 33,8% moških) 25,3 % zdravniki 18,6% partnerji ( partnerka 26,7% : 8,1% partner) 12,1% ostali Epidemiološka študija /Queensland /vzorec 3772 bolnikov s KM Melanom je ozdravljiv, če ga zgodaj prepoznamo Odkrijte ga pravočasno! te IA GROŽNJA KOŽNEGA RAKA Odkrijte melanom pravočasno! ^ Redno pregledovanje kož« nas nič ne stane Boj proti melanomu Pregledati je treba kožo po vsem telesu Z rednim samopregledovanjem koie m obisk/pri dermatologu se izognemo neprijetnim presenečenjem Carli P, Salvini C. Melanocytic nevi. In: Williams H, ed. Evidence-based dermatology. 2nd Blackwell Publishing. Oxford 2008; 339 Priporočila za zakonsko omejitev uporabe solarijev ZSD, maj 2002 sekundarna preventiva s strani dermatologov diagnostika suspektnih lezij na koži terapija presejalni pregledi ? število dermatologov pregledovanje bolnikov po primarnem melanomu digitalna dermoskopija pregledovanje bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj KM NUJNOST NAPOTITVE V DERMATOONKOLOŠKO AMBULANTO Tanja Planinšek Ručigaj Dermatovenerološka klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Diagnoza a j Opomba Suspektni melanom HITRO STADIJ 0 (LN SLTU) OPIS Melanom ni presegel bazalne DIAGNOSTIČNA OBDELAVA ni potrebna rrkE ZDRA VL JE NJE Samo sledenje prvih 5 letgnato lx življenja) ; 1. obravnava 3-6 mese. PREŽIVETJE > 95% LA > LA napot: Ob simptomih -RTGPC -UZ: -bezgavčne lože :tev na onkološki n TŠTITUT (Zaloška Samo sledenje cesta 2, 1000 Ljubljana, prvih 5 lrt.nato lx življenja) ; 1. obravnava 3-6 mese. ~ 95% 5879 192) ior debel ali manj, z razjedo. -Tumor debel 1,01 do , brez razjede 1 STADIJ OPIS DIAGNOSTIČNA OBDELAVA VARNOSTNI ROB PRI REEKSCIZIJI DODATNO KONTROLNI letnoprvilfilet, življenja), 1. obravnava 3-6 mesecev po PREŽIVETJE 45 do 78% IIA -T 1,01-, z -T 2,01-, brez Ob simptomih -RTGPC -UZ: -bezgavčne lože Široka ekscizija in BVB BVB poz.: nadaljni postopek stadij III tetno prvimi* let, življenja), 1. obravnava 3-6 mesecev po -77% IIB -T 2,01-, z Ob simptomih -RTGPC -UZ: -bezgavčne lože Široka ekscizija in BVB BVB neg. in tumor BVB poz.: nadaljni postopek stadij III detno prvimi* let, življenja), 1. obravnava 3-6 mesecev po -63% -67% IIC T>,zrazjedo Ob simptomih -RTGPC -UZ: -bezgavčne lože —c' - BVB neg. in tumor BVB poz.: nadaljni postopek stadij III detno prvimi* let, življenja), 1. obravnava 3-6 mesecev po -45% LB N A P 0 T 1 T E V OBDELAVA PRI REEKSCIZIJI ZDRAVLJENJE PREŽIVE TJE m 27 do 69% RTG prsnih organov, m BVB pozitivna ob S"kcijabezg"!nih IFN H observacija Biopsija s tanko iglo, „.. .. RTG prsnih organov, 13 Dczil-rVeri stadi, CT medemCe pozitiven stadij Ostale preiskave ob Obsevanje kadar so Široka ekscizija + zajete več kot 3 kapsule Biopsija s tanko iglo, III Intransit RTG prsnih ^g^ iH Jln sit Ostale preiskave ob Popolna kirurška ekscizija, če je mogoča, sicer: -obsevanje -izolirna peifuzija ali infuzija N A P O T J T E V DIOBNOLAVANA ZDRAVLJENJI PREGLEDI PREŽIVETJI IV drma^logu P" 1 do 19% IV debeline, bolezen se je razširila na oddaljene organe, na primer pluča, jetra Biopsija s tanko iglo, RTG prsnih organov, LDH. Ostale preiskave ob (CT,PET,MRI) It IV Tolidebel^ne, Biopsija s tanko iglo, RTG prsnih organov, LDH. Ostale preiskave ob (CT,PET,MRI ™ raizeirila tudi v ali obsevanje glave | Diagnoza Običajna napotitev Izjema Opomba Suspektni melanom HITRO Pigmentni nevusi REDNO 1.HITRO: -visoko tveganje za melanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2. HITRO: -sum na melanom Kongenitalni nevusi REDNO 1. HITRO: - v l.mesecu 2. HITRO: -če je nevus večji od 6 cm ali na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) Nemelanomski kožni rak: -SCC -BCC -drugi REDNO 1. HITRO: -hitro večanje tumorja ali tumor v področju obraza Mb. Bowen REDNO HITRO: -če sum na SCC -če je žarišče večje od 3.cm in/ali neugodna lokacija SCC: ® dermatolog: terapija ® dermatolog: l.leto 1x/na 6.mesecev, nato do 5. leta 1x/letno Visoko rizicni SCC: ® dermatolog: 1x/na 6.mesecev, do 5. leta N A P O T i i T E V Posamezne AK: ® dermatolog: terapija ® osebni zdravnik nadaljne kontrole Več AK: ® dermatolog individualno; 1x/letno Diagnoza Običajna napotitev Opomba Suspektni melanom HITRO Pigmentni nevusi REDNO 1.HITRO: -visoko tveganje za melanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2. HITRO: -sum na melanom Kongenitalni nevusi REDNO 1. HITRO: - v 1.mesecu 2. HITRO: -če je nevus večji od 6 cm ali na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) Nemelanomski kožni rak: -SCC -BCC -drugi REDNO 1. HITRO: -hitro večanje tumorja ali tumor v področju obraza Mb. Bowen REDNO HITRO: -če sum na SCC -če je žarišče večje od 3.cm in/ali neugodna lokacija Prekanceroze: aktinične karatoze REDNO —J Slikovne preiskave pri MM Slikovne preiskave pri bolnikih z malignim melanomom asist dr. Maja Mušič, spec. radiologije Oddelek za radiologijo, OI Fenruar 2011 1. Pregled slikovnih preiskav 2.Novejše metode pri zamejitvi bolezni 3. Slikovne metode pri sumu na progres MR - specifična KS 30 s jetrno spec 60s PET/CT a FDG (povišan metabolizem fluor - deoksi glukoze v malignih tumorjih i GLUT 1 kri tu celica Z dovoljenjem dr. Vidergar FDG PET/CT- lažno pozitivno kopičenje po punkciji ali oper. posegu (celjenje rane) po radio in/ali kemoterapiji rastni faktorji (kopičenje v kostnem mozgu in vranici ) benigne lezije (priželjc, paratroid. adenom, ginekomastija, polipi, miomi) fiziološko artefakti PET/CT- lažno negativno kopičenje ❖ Ni kopičenja zaradi začasne blokade ❖ Mlg lezije < 5-7 mm ❖ Počasi rastoči in dobro diferencirani tumorji ❖ neuroendokrini tumorji, ❖ bronhoalveolarni ca, ❖ lobularni karcinom dojke, ❖ mucinozni karcinom, ❖ low grade sarcoma Napovedni dejavniki -MM ❖ Status regionalnih bezgavk t-In ICt-Irtno pirtlwrt^ it advtwwwri nrf f .v^J* ❖ število JS - ❖ mikro-, makrometastaze ❖ Debelina primarnega tumorja 0 ❖ + /- ulceracija IA 1« IIA tlB tli IV -iudi| O 5 let O 10 let AJCC, 2001 Postopek ob sumu na MM ❖ Diagnostična ekscizija sumljive pigmentne lezije ( PL) z varnostnim robom 2- 5 mm I 2 ❖ Radikalna ekscizija in biopsija varovalne bezgavke (BVB) ❖ Disekcija bezgavčne lože Hočevar in sod. Kliniaiapot.. OI, 2007 3 Biopsija varovalne bezgavke (BVB) Pomen UZ preiskave Je indicirana pri vseh bolnikih z MM, ki so: > 1 mm, ali — 1 mm ❖ + Clark IV/V, ali -1mm ❖ + ulceracija ❖ Zamejitev bolezni ob odkritju UZ preiskava primarne lezije UZ preiskava regionalne bezgavčne lože ❖ Follow - up ❖ Ponovitev bolezni Clarkov nivo inVazije,(Thompson: Textbook of Melanoma. 2004) Harland C.C. et all., Br J Dermatol, 2000. Binder M., et al., Eur J Cancer, 1997 UZ - debelina primarnega MM UZ- primarni MM junij 2003 - maj 2009, a 69 bolnikov, 70 sumljivimih PL, a starost od 18 - 91 let, (povprečno 60 let). 3 dermoskopija, postavljen sum na MM, 3 UZ z linearno sondo visoke frekvence 12-15 MHz UZ primarnega MM 3 UZ-preiskava (s 12-15 MHz sondo) primarne pigmentne lezije, ki je klinično in dermoskopsko sumljiva za MM, zanesljivo razlikuje med melanomi, tanjšimi in debelejšimi od 1 mm. Bolnike preoperativno razdelimo na dve skupini: 3 bolniki z MM — 1 mm, pri katerih ob eksciziji opravimo varnostni rob 1 cm in BVB večinoma ni potrebna, 3 bolniki z MM >1 mm, pri katerih ob eksciziji opravimo varnostni rob 2 cm in BVB. 3 Vnetni infiltrat pod tumorjem ali ostanek nevusa sta lahko razlog za napačno pretirano UZ-izmero debeline primarnega tumorja. MušicM; Pomen UZ preiskave..., Doktorska disert. 2010 UZ - primarni MM 4 mm 0.4 mm UZ izgled MM 3 povprečna HP izmerjena debelina (po Breslowu) 1,97 mm (0-9 mm) 3 povprečna UZ-izmerjena debelina: 1,8 mm ( 0-7,6 mm). 3 Povprečna razlika v debelini : 0,162 mm. 3 Pearsonov korelacijski koeficient=0,82 (95 % CI 0,71-0,88) (p<0,001). 3 Občutljivost, specifičnost = 92% 3 PNV= 95% MušičM; Pomen UZ preiskave..., Doktorskadisert. 2010 UZ- primarni MM 3 UZ-preiskava primarne pigmentne lezije ne more nadomestiti kliničnega pregleda. 3 Na UZ-preiskavo naj bodo napoteni le bolniki, ki imajo po dermoskopskem pregledu PKL, sumljivo za MM 3 UZ-izmera debeline primarnega MM je objektivna metoda z visoko ponovljivostjo med različnimi preiskovalci. 3 Dermoskopija in UZ nista metodi, s katerima lahko vedno razlikujemo benigne pigmentne lezije od MM. MušicM; Pomen UZ preiskave..., Doktorska disert. 2010 Primarni MM - prekrvavitev Biopsija varovalne bezgavke(SNB) UZ bezgavčne lože ❖ je minimalno invazivna ❖ zanesljivo pokaže prizadetost regionalnih bezgavk ❖ opredeli bolnike z okultnimi metastazami, pri katerih nato napravimo terapevtsko disekcijo celotne bezgavčne lože Morton et al. Arch Surg. 1992 ❖ Neinvazivna metoda ❖ Relativno poceni ❖ Dostopna ❖ Izmerimo največji premer bezgavke ❖ Odvisna od izvajalca Reaktivna bezgavka Spremembe v bezgavkah Roit: Immunology 2000 germinal centre of secondary follicle afferent lymphatic medullary cords Benigna bezgavka D/S < 2 D/S > 2 oblika korteks hilus Vassallo P. Radiology J992 D UZ- bezgavcna loža t Občutljivost UZ preiskave, da prepozna zasevke v VB je 24% * Specifičnost 88% + Pozitivna napovedna vrednost 45% Občutljivost UZ- TIAB, da v UZ spremenjeni bezgavki prepozna zase vek je 58% * Negativna napovedna vrednost 76% 3 3 Specifičnost 100% Pozitivna napovedna vrednost 100%) Negativna napovedna vrednost 78% UZ- bezgavcna loža ❖ 10-15% bolnikov z MM ima zasevke v bezgavkah ❖ 5-10% bolnikov lahko prihranimo en operativni poseg ❖ Metastaze < 2 - 4 mm UZ niso vidne (teh je večina) ❖ Različni rezultati med študijami Rossi et al. Jorn Surg Oncol 2003 Sttarit E. An Surg Oncol. 2005 UZ region. bezgavcne lože-follow up In-transit metastaza ❖ UZ preiskava regionalne bezgavcne lože je visoko občutljiva Sem ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ HQ Razsoj mediastinum mediastinalne bezgavke in posledicna obstrukcija MM - infiltracija dure in orbite Ponovitev bolezni- UZ MM - ponovitev bolezni Ponovitev bolezni - CT Vloga patologa v diagnostiki Maligni melanom malignega melanoma = Maligni tumor melanocitov Asist. dr. Jože Pižem, dr. med. Prof. dr. Boštjan Luzar, dr.med Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana joze.pizem@mf.uni-lj.si bostjan.luzar@mf.uni-lj.si Mesto vznika ■ Koža (90%) ■ Sluznice (ustna, nosna, požiralnik, anus, spolovila, veznica) ■ Uvea (horoidea, ciliarnik, iris) ■ Leptomeninge ■ Mehka tkiva (svetlocelični sarkom = melanom mehkih tkiv) Inštitut za patologijo MF Melanocitne lezije (= pomnoženi melanociti) ■ 9000 kožnih biopsij (12000 vzorcev) ■ 50% melanocitne lezije ■ Nevusi 95% ■ Običajni/kongenitalni 50-60% ■ Displastični 30-40% ■ Blue 2% ■ Spitz 2% ■ Drugi ■ Melanomi 5% Pigmentirane kožne spremembe Melanocitne ■ Nevus ■ Melanom Enostavni lentigo Solarni lentigo Ne-melanocitne ■ Seboroična keratoza ■ Bazalnocelični karcinom ■ Dermatofibrom ■ Aktinična keratoza ■ Velikocelični akantom ■ Drugo Ali je melanocitna sprememba... Histološki kriteriji malignosti ■ Melanom Epidermalni del Dermalni del ■ Nesimetričnost ■ Nesimetričnost ■ Neostra omejenost ■ Odsotnost zorenja ■ Neenakomerno velika ■ Neenakomerno gnezda razporejen pigment ■ Velika gnezda s ■ Pigment v globini stanjšanim . Prisotnost mitoz epidermisom . Atipični melanociti " Posamezni melanociti . Veliki nukleoli ■ Lentiginozna rast ■ Pagetoidna rast ■ Atipični melanociti ■ Veliki nukleoli |||| Za zanesljivo histološko diagnozo melanoma ■ Ključno ■ Starost ■ Lokacija ■ V pomoč ■ Koliko časa ■ Spreminjanje ■ Klinična diagnoza ■ Nosečnost ■ Predhodna poškodba/poseg Starost 5 let 68 let Spitz nevus Spitzoidni melanom Predhodni posegi 55 let 15 let Melanom Psevdomelanom Histološka diagnoza melanoma ■ V večini primerov razmeroma neproblematična (¡=90%) ■ Neredko zelo težavna (x 10%) ■ Včasih ni možna (x 1%) Vloga patologa Pravilna diagnoza Napovedni dejavniki • Zasevkov • Lokalne ponovitve Drugi klinično pomembni dejavniki • Ocena robov • Klinično-patološka korelacija Maligni melanom Napovedni dejavniki Drugi klinično relevantni ■ Globina invazije (Breslow) parametri ■ Ulceracija ■ Robovi ■ Mitoze ■ Radialna rast ■ Nivo (Clark) ■ Pigmentacija ■ Histogenetski tip ■ Perinevralna invazija ■ Vertikalna rast ■ Prisotnost nevusa ■ Limfocitna infiltracija ■ Regresija ■ Vaskularna invazija ■ Satelitski infiltrati Onkološki InštrtLCt Ljubljana j r STANDARDIZIRANI IZV1 S PODFt j .KIRURŠKE PATOLOGIJE TUMORJEV Histogenetski tipi površinsko rastoči (85%) lentigo maligna (3%) nodularni (7%) akralni lentiginozni (0,5%) dezmoplastični/nevrotropni nevoidni spitzoidni podoben blue nevusu hipermelanotični ('pigment synthesizing') drugi (navedi) Dezmoplastični/nevrotropni melanom ■ Starejši ■ Predvsem obraz ■ Večinoma amelanotični ■ Pozna diagnoza ■ Težave pri patohistološki diagnozi Hipermelanotični melanom (pigment synthesizing) 1J11H111M J111 (| M1111M11111111M111111111H111II iuTj|1ii|iiii|iiii|iiii|itn|i fi i r- vP i Hipermelanotični melanom Vse starosti, večinoma mlajši > 1cm Klinično melanom Boljša napoved? Spitzoidni melanom Spitzoidne lezije Spitz nevus Spitzoidni melanom STUMP/spitzoidni tumor nizkega malignega potenciala/atipični spitz nevus Vsi Spitz nevusi morajo biti izrezani v zdravo Nevoidni melanom Pogosto napačna histopatološka diagnoza Posnema papilomatozni kongenitalni nevus Pogosto globoka invazija (Clark IV) Klinično pogosto zelo temen = sumljivo za melanom Globina invazije (debelina) po Breslowu Maligni melanom - vertikalna rast dermis verjetnost zasevkov sorazmerna z globino tumorske invazije ■ Najpomembnejši napovedni dejavnik Nivo invazije po Clarku Clark V Ulceracija Drugi najpomembnejši neodvisni napovedni dejavnik Število mitoz (za melanome v vertikalni fazi rasti) Število na 1 mm2 Zelo pomemben neodvisni napovedni dejavnik Azzola MF et al, 2003 Regresija Izginevanje melanomskih celic Fibroza, vnetje, pomnožene drobne žile Napovedni pomen? Melanom in situ WÄ fcs^THSSsSiSi • - < ' SM. ^ - ' P Compound displastični nevus hé to Melanocitni nevusi, ki posnemajo melanom predvsem 10-30 let obraz, trup, proksimalno na okončinah Melanocitni nevusi, ki posnemajo melanom Deep penetrating nevus Melanocitni nevusi, ki posnemajo melanom 10-40 let Ž:M = 2:1 Okončine Hitro zraste KLINIČNE DIAGNOZE N=225 ig.67%1 OSTALO: > Fibrom > Granulom > Seboroična keratoza > Papilom rupn NEVUS MELANOM SUSP. NEVUS NI KL. DG. BAZALIOM TUMOR OSTALO Debelina invazije: Breslow Ni podatka: 8 (3,5%) n=225 do 1 mm 1,01-2,00 mm 2,01-4,00 mm večkot4mm Debelina tumorja - Breslow Povezava med globino invazije in klinično diagnozo Vertikalna rast Tip rasti Število % Epiteloidni 156 69,3 Mešani 26 11,6 Odsotna 24 10,6 Vretenast 12 5,3 Ni podatka 7 3,1 'm ., .. ■ ^ • < -..v • Sklepi Sklepi ■ Pogostost melanoma v Sloveniji narašča ■ Histopatološki izvid mora biti standardiziran ■ Nujnost usklajenega delovanja ■ Melanomi pred 20. letom redki - Referenčni centri < drugo mnenje ■ Pomen patologa - Postavitev pravilne diagnoze - Opredelitev napovednih dejavnikov DIAGNOZE/MNENJE:- Koža hrbta, ekscizija: Maligni melanom, nodularni, Clark IV, globina invazije 3,6 mm (Breslow). Ni radialne rasti (nodularni maligni melanom). Prisotna je vertikalna rast epiteloidnoceličnega tipa. Ni ulceracije. Število mitoz: 4/1 mm2. Tumor je zmerno pigmentiran. V tumorju je blaga limfocitna vnetna infiltracija. Ni znakov regresije tumorja. Na obrobju malignega melanoma je prisoten manjši spremljajoči dermalni melanocitni nevus. Prisotna je tumorska limfangioza. Štiri mm stran od tumorja je satelitski infiltrat v vrhnjem dermisu, širok do 2 mm ter debel do 1 mm. Stranski kirurški robovi niso tumorsko infiltrirani, tumor in satelitski infiltrat sta od stranskega kirurškega roba oddaljena 5 mm. Kirurški rob v globini ni tumorsko infiltriran. Šifre diagnoz: M87213, T02450 (JP/JP) Patolog specialist: Asist. Jože PIŽEM, dr. med. DIAGNOZE/MNENJE:- Koža hrbta, ekscizija: Maligni melanom, nodularni, Clark IV, globina invazije 3,6 mm (Breslow). Ni radialne rasti (nodularni maligni melanom). Prisotna je vertikalna rast epiteloidnoceličnega tipa. Ni ulceracije. Število mitoz: 4/1 mm2. Tumor je zmerno pigmentiran. V tumorju je blaga limfocitna vnetna infiltracija. Ni znakov regresije tumorja. Na obrobju malignega melanoma je prisoten manjši spremljajoči dermalni melanocitni nevus. Prisotna je tumorska limfangioza. Štiri mm stran od tumorja je satelitski infiltrat v vrhnjem dermisu, širok do 2 mm ter debel do 1 mm. Stranski kirurški robovi niso tumorsko infiltrirani, tumor in satelitski infiltrat sta od stranskega kirurškega roba oddaljena 5 mm. Kirurški rob v globini ni tumorsko infiltriran. Šifre diagnoz: M87213, T02450 (JP/JP) Patolog specialist: Asist. Jože PIŽEM, dr. med. DIAGNOZE/MNENJE:- Koža hrbta, ekscizija: Maligni melanom, nodularni, Clark IV, globina invazije 3,6 mm (Breslow). Ni radialne rasti (nodularni maligni melanom). Prisotna je vertikalna rast epiteloidnoceličnega tipa. Ni ulceracije. Število mitoz: 4/1 mm2. Tumor je zmerno pigmentiran. V tumorju je blaga limfocitna vnetna infiltracija. Ni znakov regresije tumorja. Na obrobju malignega melanoma je prisoten manjši spremljajoči dermalni melanocitni nevus. Prisotna je tumorska limfangioza. Štiri mm stran od tumorja je satelitski infiltrat v vrhnjem dermisu, širok do 2 mm ter debel do 1 mm. Stranski kirurški robovi niso tumorsko infiltrirani, tumor in satelitski infiltrat sta od stranskega kirurškega roba oddaljena 5 mm. Kirurški rob v globini ni tumorsko infiltriran. Šifre diagnoz: M87213, T02450 (JP/JP) Patolog specialist: Asist. Jože PIŽEM, dr. med. T3a N2c • Debelina 3,6 mm • Ni ulceracije • Satelitski infiltrat Stadij IIIb J Clin Oncol 2009 Starejši, privzdignjena temna sprememba... JE Seboroična keratoza Melanom Pigmentiran BCC NI Nevus Starejši, rjava sprememba v nivoju kože na obrazu... JE Lentigo maligna Lentigo maligna melanom Solarni lentigo Seboroična keratoza Velikocelični akantom NI Displastični nevus MLAJŠI • Melanocitni nevus (kongenitalni) STAREJŠI • Seboroična keratoza Moški, 23 let, hrbet Kongenitalni melanocitni nevus OTROK •Običajni nevus MLAJŠI • Displastični nevus STAREJŠI • Maligni melanom Ženska, 72 let, stegno • Maligni melanom in situ Facts about Melanoma Melanoma malignum in 2000 Correct clinical diagnosis Clinical diagnosis confirmed by pathologist ■ Family practice doctor ■ Plastic Surgeon □ Dermatologist Fact No 3 We have started educating people and professionals! Fact No 4 Successful cooperation and team approach is the key! Family doctor - ABCDE criteria Fact No 5 Dermatologist -Dermatoscopy Pathologist -Standardized pathological report General Surgeon (Oncology) -Lymph node dissection -Adjuvant therapy (Oncologist) Recognizing Melanoma ABCDE criteria Assymetry Border Color ^tEVft Diameter Evolution Recognizing Melanoma Dermatoscopy Plastic Surgery Protocol In cooperation with dermatologist and oncological surgeon we suggested the tasks of each team. Excision with 3'0mm sale margin * SlaiMlardiz&d |>athaIoyical r&jK>M (Breslo'-v. ulceration. mitotic index Excission by plastic surgeon within 10 days after Dg Safe margin T Breslow thickness Safe margin pTis melanoma in situ 5 mm PT1 0 - 1 mm 1 cm pT2 1 - 2 mm 1-2 cm pT3-4 > 2 mm 2 cm Sentinel node biopsy • Done within 3 months after primary excision if Breslow thickness is >1 mm. Nuclear medicine report In lymphoscintigraphy a radioactive substance is injected into the skin near the scar from primary excision. The radioactive substance flows through the lymph ducts and is taken up by lymph nodes. It is used to find the sentinel lymph node (the first node to receive lymph from a tumor), which may be removed and checked for tumor cells. Sentinel node biopsy During reexcision we inject Patent blue, thus the sentinel lymph nodes are colored as well. Recognition at first sight Recognition at first sight Haemangioma or melanoma ? \ Like a melanoma? Anamneza • "Pred letom dni, ji je dr. A.....na nosnem korenu odstranil papilomatozni fibrom z elektrokoagulacijo. ambulantni zapisnik "Th:E{ektrokpagulacijafi6romapod xyCocainom; CokaCno dermatoC posip, za doma priporočamo [okaCno garamicinsko mazito 2\,dnevno, Sumamedpo 1 t6[. dnevno skozi tri dni, kontrola p.p. P...-...N, d.o.o." Inapropriate treatment =>surgery + histology Facts If the clinical diagnosis is uncertain the patient shuld visit the plastic surgeon. Radical excision is the most succesful treatment. On the basis of histological report we consider further treatment. Melanoma -Gender- Melanoma -Age- Number of patients 60 50 40 30 20 10 0 Œ Melanoma - Location - Head&neck Back Thorax Extremities Location Melanoma 2006 & 2009 - Breslow - Percentage (%) 100 90 100 ■ 90 - 80 - 81% 70 ■ 51.9% 60 - Tl SO 40 30 J n 20 ÏI Min« 10 J 0 ¥- 1 n - 2.0-4.0 24.01 Breslow (mm) Melanoma 2006 & 2009 - Sentinel node biopsy - Percentage (%) 100 90 80 70 60 SO 40 30 20 10 0 36% -24%- SNB Positive Goals Educating people and professionals The clinical pathways from reference centres should be followed Uniform classification Standardized pathological report Successful cooperation among different specialists Conclusion Conclusion In 2009 39 % more people with melanoma were treated at plastic surgery department in comparison to year 2006. Patohistological report showed that we operated 81% melanoma patients, whose Breslow thickness was <1, 0 mm, thus lymph node surgery was not needed (in 2006 the same Breslow thickness was represented in 52 %). Sentinel node biopsy was performed only in 8 % of melanoma patients (in 2006 in 36% ). We need to be aware that the scars and soft tissue defect in some patients remains for lifelong, thus following reconstructive ladder we strive to get as functional and aesthetic result as possible. Conclusion The incidence of melanoma is growing, however people's awareness of the disease as well as prevention strategies are getting better! Melanom - kirurgija Maligni melanom - kirurško zdravljenje • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze Marko Hočevar • Oddaljene metastaze Onkološki inštitut Primarna lezija Primarna lezija - histologija • Ekscizijska biopsija • Benigno T 2-5 mm - Varnostni rob 2-5 mm • In situ melanom f • Incizijska biopsija/punch biopsija J - Celotna debelina najbolj suspektnega dela • Invazivni melanom —► >1 cm • Ablacija nohta (subungualni melanom) Primarna lezija - radikalna ekscizija - Veronesi U N Engl J Med. 1988 ;318(18):1159-62. • <2 mm 1-3 cm - Balch CM Ann Surg Oncol. 2001 ;8(2):101-8. • 1-4 mm 2-4 cm - Ringborg U Cancer. 1996 ;77(9):1809-14. • 0,8-2 mm 2-5 cm - Thomas JM N Engl J Med. 2004 ;350(8):757-66. • > 2 mm 1-3 cm - Haigh PI Can J Surg. 2003 Dec; 46(6): 419-26. - Zitelli JA J Am Acad Dermatol. 1997 ;37(3):422-9. • Vecina <1,5 mm - 6 mm (83%) - 9 mm (95%) - 12 mm (97%) Primarna lezija - radikalna ekscizija • Melanom in situ 5 mm • Melanom < 1 mm 1 cm • Melanom 1-4 mm 1-2 cm • Melanom > 4 mm >2 cm Melanom - kirurgija Melanom - regionalne metastaze Primarna lezija Regionalne bezgavke In transit metastaze Oddaljene metastaze Najpomembnejši prognostični dejavnik 65% bolnikov ^ sistemski razsoj Shaw HM. Pathology 1985; 17: 271-274 0 1 2 3 4 S 6 7 S 9 10 11 12 13 14 1S SURVIVAL (yaars) Regionalne metastaze □ Uilmoml ukfrjrtlqn abtcol [T t - 4(J S3 M«*nonM utcaration (wwni {T} - *!)) H Miijnom» ujanlion pirnol or ibunt (jny T| Nia N2a Nia N2a Nib N2b Nit N2b N3 N Category 1.0 0.9 W z O.fl > > 0.7 ¡r -i w o.e z o o.s te O 0 A a. O ai 0.3 • 0. 0.2 ■ 0.1 ■ 0.0 -I Regionalne metastaze 1 2 3 4 5 6 7 a 9 10 11 12 13 14 15 SURVIVAL (years) Radikalna limfadenektomija Vrat (>15LN) Aksila (>10LN) Ingvine (>5LN) Ingvinalna limfadenektomija Superficialna (ingvinalna) J^^ Globoka (ingvinoiliakalna) ¡¿^ Biopsija sentinel bezgavke Nuklearna medicina Biopsija sentinel bezgavke kirurgija Biopsija sentinel bezgavke Bolnik II individualni pristop minimalno invaziven | histopatologška občutljivost Biopsija sentinel bezgavke patologija serijsko rezanje imunohistokemija RT-PCR Biopsija sentinel bezgavke • Breslow > 1mm • Breslow < 1 mm - Ulcercija - Mitoze > 1/mm2 Melanom - kirurgija In transit metastaze Primarna lezija Regionalne bezgavke In transit metastaze Oddaljene metastaze 4 število majhnih in-transit metastaz (< 5) - kirurška ekscizija z minimalnim negativnim robom številne in/ali velike in-transit metastaz na udih - Isolated limb perfusion (ILP) • Hipertermija (40-41oC) • Melfalan (phenylalanine mustard) +/-TNF • EKC (perfuzor, oksigenator) • transfuzija - Isolated limb Infusion (ILI) • Hipertermija (40-41 °C) • Melfalan, D actinomicin • Interventni radiolog • Ni transfuzije Melanom - kirurgija Metastazektomija • Solitarne metastaze • Primarna lezija -CŽS • Regionalne bezgavke - pljuča • In transit metastaze -jetra • Oddaljene metastaze -vranica - mehka tkiva • Ileus o MESTO RADIOTERAPIJE V ZDRAVLJENJU MELANOMA Primož Strojan Sektor radioterapije Onkološki inštitut Ljubljana 11.2.2011 • UVOD • RADIOBIOLOGIJA - FRAKCIONACIJA • INDIKACIJE • OBSEVALNE TEHNIKE • ZAKLJUČKI UVOD PRVE IZKUŠNJE: - Primitivne obsevalne naprave - Nepoznavanje radiobioloških značilnosti - Napredovali tumorji RT = neučinkovita ^ paliacija UVOD 70 leta - OBNOVLJENO ZANIMANJE ZA RT: - Moderne (MV) radioterapevtske naprave in računalniški sistemi za načrtovanje obsevanj kontrolo kakovosti - Nova spoznanja o radiobioloških značilnostih melanoma - Klinične izkušnje UVOD RT DANES: - Najbolj učinkovit ne-kirurški način zdravljenja - Lokoregionalno zdravljenje INTEGRALNI DEL MULTIDISCIPLINARNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z MELANOMOM RADIOBIOLOGIJA RADIOBIOLOGIJA VOLUMEN TUMORJA vs. ODGOVOR > Volumen tumorja - odgovor na RT > RT doza - učinek (odgovor) > Variabilnost občutljivosti tumorjev na RT TABLE V Relationship between mean iLtinuur diameter and frequency complete response in tumours treated with an ETD dose between 106 and 132 Gy. Mean diameter Complete response/ (cm) no. ol* tumours c 1,0 6/7 (S6%)" 1,0-2.9 32/41(78%) 3,10.0 0/4 ( 0%) ' Statistically significant related to tumour size (p < 0,001), Overgaard et al. Radiother Oncol 1986; 5: 183-92. RADIOBIOLOGIJA RT DOZA VS. UČINEK 5 Gy/fx rn et al. Radiother Oncol 1989; 16: 169-82. RADIOBIOLOGIJA INTRINZIČNA RADIOSENZIBILNOST - Visoka zmožnost popravila subletalnih okvar DNA - Vloga: glutationa imunski odgovor oksigenacija nagnjenost k apoptozi - Nizko razmerje a/p (toda širok IZ ^ velika variabilnost med tumorji v občutljivosti na različne režime frakcionacije) Overgaard et al. Radiotha- Oncol 1986; 5: 183-92. RADIOBIOLOGIJA FRAKCIONACIJA ODGOVOR NA NA RT <4Gy/odmerek ž4 Gy/fx Halbermalz, 1976 21% 92% Overgaard, 1980 35% 81% Harwood, 1981 25% 71% Katz, 1981 27% 72% Strauss, 1981 46% 81% Doss, 1982 39% 67% Overgaard, 1986 42% 86% SKUPAJ 64/176 (36%) 254/309 (82%) Kostni zasevki 73% 84% Kožni & bezgavčni 49% 75% zasevki Možganski zasevki 38% 50% SKUPAJ 224/435 (51%) 463/636 (73%) Povzeto in modificiarno iz: Ballo MT, Ang KK. Surg Clin North Am 2003; 83: 323-42. Trotti A, Peters LJ. Ann Plast Surg 1992; 28: 39-44. RADIOBIOLOGIJA FRAKCIONACIJA_ So visoke doze/fr res učinkovitejše??? > le ena randomizirana raziskava: RTOG 83-05 (Sause et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20: 429-32) - RT režim (126 bol.): 50 Gy/20 fr vs. 32 Gy/4 fr - brez razlike v deležu odgovorov na RT (PO+DO = 60%) - ni podatkov o trajanju odgovorov > Retro/prospektivne raziskave (pooperativna rt): RAZISKAVA LOK. ŠT. BOL. D/FR RECIDIVI Corry, 1999 vsa 42 2 Gy 10% Burmeister, 2006 vsa 234 2.4 Gy 6.8% Chang, 2006 vsa 14 41 1.71-2 Gy 6 Gy 12% ni razlike med skupinama INDIKACIJE ZA RT IN"RODUC"ION 1) RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE RADIOBILOGY 2) ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT - FRACTINATION PATTERN 3) rt KOT DEL PALIATIVNEGA INDIKACIJE ZDRAVLJENJA INDIKACIJE RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE REDKO: - bolniki v slabem splošnem stanju - bolniki ki so odklonili predlagano operacijo - obsežen lentigo maligna melanom kože obraza - primarni mukozni melanom LENTIGO MALIGNA MELANOM Harwood AR. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983; 9: 1019-21. Schmid-Wendtner MH et al. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 477-82. Farshad A et al. Br J Dermatol 2002; 146: 1042-6. RT LMM JE UČINKOVIT NAČIN ZDRAVLJENJA S KURATIVNIM POTENCIALOM ALTERNATIVA KIRURGIJI, KADAR BI TA POVZROČILA POMEMBNO FUNKCIONALNO IN/ALI KOZMETIČNO OKVARO MUKOZNI MELANOM Terapija izbora: KIRURGIJA RT: > ve <0.5% vseh primerov melanoma =8.5% nekožnih melanomov =50% se jih nahaja v področju G&V > najbolj učinkovit način zdravljenja neresektabilne bolezni > vloga elektivne RT bezgavčnih regi > brez vpliva na preživetje Ballo M, Ang KK. Surg Clin N Am 2003: 323-42. Mendenhall WM et al. Am J Clin Oncol 2005; 58: 626-30. Krengli M et al. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 65: 121-8. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT MUKOZNI MELANOM Po operaciji primarnega tumorja: visoko tveganje za lokalno ponovitev po sami KRG Johanson CR et al. Cancer 1983; 51: 226-32. Kelly JW et al. Ann Surg1984; 200: 759-63. Leon Pet al. Arch Surg1991; 126: 1461-8. Stevens Get al. Cancer 2000; 88: 88-94. Cooper JS et al. Cancer J 2001; 7: 498-502 - bližnji/pozitiven resekcijski rob (re-operacija ni možna) - zgodnji ali multipli lokalni recidivi - obsežna satelitoza - desmoplastični primarni Tu G&V (kadar ni mogoče doseči ustreznega kirurškega robu) Smithers BM et al. World J Surg 1992; 16: 186-90. Quiiui MJet al. Cancer 1998; 83: 1128-35. - mukozni melanom G&V <0.5% vseh primerov melanoma =8.5% of nekožnih melanomov =50% se jih nahaja v področju G&V Terapija izbora: KIRURGIJA ^ LRR =50% RT: > verjetno izboljaša LK še posebej po neradikalni resekciji + - veliki primarni Tu - perinevralna invazija - primarni Tu v nosni votlini/obnosnih sinusih > vloga elektivne RT bezgavcnih regij = ? > brez vpliva na preživetje Ballo M, Ang KK. Surg Clin N Am 2003: 323-42. Mendenhall WM et al. Am J Clin Oncol 2005; 58: 626-30. Krengli M et al. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 65: 121-8. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji področnih zasevkov v bezgavkah Neradikalna operacija Ekstrakapsularno širjenje Tu RR Premer prizadete bezgavke >3^4 cm ^60°% Multiple prizadete bezgavke ^1^3 Recidiv po predhodni operaciji PODROČJE RR G&V 10-50% Aksila 20-60% Dimlje 10-40% Prirejeno iz: Stevens G & McKay MJ, Lancet Oncol 2006; 7: 575-83. DEJAVNIK RR Št. bezgavk+ - 1 9% - 1-3 10-25% - 4-10 20-50% - >10 30-60% Zraščene bezgavke - Ne 5-15% - Da 30-40% Ekstrakapsularno širjenje - Ne 15-20% - Da 30-60% Velikost največje bezgavke - <3 cm 25% - 3-6 cm 40% - >6 cm 80% Surgery Surgery plu radiotherapy Author, year*' No. Nodal basin Author, year*' No. No dal basin of pts. of pts. recu Parotid & neck Parotid & neck Bayers, 198654 28 50 Ang et al., 199462 95 8 Calabro et al. 198945 287 15 O'Brian et al., 199747 45 7 O'Brian et al., 19 9 747 107 19 Shen et al., 200051 21 14 Shen et al., 200051 196 14 Ballo et al., 200263 160 8 Pidhoreckyet al., 20015 44 43 Strojan et al., 201022 45 18 Strojan et al., 201022 42 40 Total 366 10 Total 704 20 Axilla A*nc Bowsher et al., 198653 22 14 Ballo et al, 200264 89 10 Calabro et al. 198945 438 15 Beadle et al., 2009" 200 10 Pidhorecky et al., 20015 116 30 Total 289 10 Kretschmer, et al., 2001 55 63 10 Total 639 17 Groin Groin Bowsher et al., 198653 36 8 Ballo et al., 2004® 40 23 Kissin et al., 198756 44 34 Calabro et al. 198945 276 17 Hughes et al., 200057 132 19 Pidhorecky et al., 20015 93 19 Kretschmer et al., 2001 104 34 Allan et al., 2008® 72 8 757 20 All sites All sites Bowsher et al., 198653 66 15 Burmeister et al., 199567 26 12 Calabro et al. 198945 1001 16 Corry et al., 199923 42 21 Miller et al., 199249 55 18 Stevens et al., 200068 1741 11 Monsour et al., 199348 48 52 Cooper et al., 200141 401 Pidhorecky et al., 20015 253 28 Fuhrmann et al., 200169 58 16 Mayer et al., 2002® 140 34 Chang et al., 200621 54 12 Henderson et al., 20094 108 31 Burmeister et al., 200624 234 Agrawal et al., 200961 106 41 Ballo et al., 200670 466 Total 1777 23 Henderson et al., 200944 123 18 Agrawal et al., 200961 509 10 Strojan P, Radiol Oncol 2010. Total 1726 11 INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Henderson MA, Burmeister B, Thompson JF, Di Iulio J, Fisher R, Hong A, et al. Adjuvant radiotherapy and regional lymph node field control in melanoma patients after lymphadenectomy: results of an intergroup randomized trial (ANZMTG 01.02/TROG 02.01). J Clin Oncol 2009; 27 (Suppl): LBA9084. R R ro N SE 'ET ro T3 ro CU V > S O O > KRG St. N+: - parotis - vrat/aksila ¿2 - dimlje ¿3 PBK+ Naj. premer: - vrat/aksila ¿3 cm - dimlje ž 4 cm OBS RR 34/108 = 31.5% Mediani čas Mediano preživetje: spremljanja = 27 mos p = 0.14 RT RR 20/109 = 18.4% RO 1.77, 95% IZ = 1.02-3.08 P=0.041 INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT ZDRAVLJENJE REZIDUALNE BOLEZNI: > Po BVB+ (Bonnen et al, Cancer 2004; Ballo et al, Head Neck 2005) > Po tehnično neustrezni operaciji (ekscizija klinično evidentne bezgačne metastaze) potrebna je dodatna, bolj obsežna operacija, ki pa ni izvedljiva ali nanjo bolnik ne pristane (Ballo et al, Head Neck 2005) INDIKACIJE RT KOT DEL PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA_ KDAJ? > kirurgija: - ni možna (neoperabilni zasevki, slabo splošno stanje bolnika) - neučinkovita (multipli zasevki, multiorganska prizadetost) KAJ? > vse vrste zasevkov (kožni, bezgavčni, kostni, visceralni...) ZAKAJ? Zmanjšati znake & simptome, ^^ | ki jih povzroča bolezen_ INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT STEREOTAKTICNA RADIOKIRURGIJA > KOŽNI - LIMFATICNI ZASEVKI - Cm ^ >85% PO Overgaard J et al, R&O 1986;5:183-92. Bentzen SM et al. R&O 1989:16:169-82. - >5 cm <30% PO > MOŽGANSKI ZASEVKI - multipli: RT možgan + kortikosteroidi Urist m et al. Cane 1983;51:2152-6. ^ podaljšanje srednjega preživetja za 1-2 mes ^ merljivo t stanja zmogljivosti pri 60-70% bolnikih - 1-3 zasevki, 2r <3 cm: stereotaktična RT + RT možgan ^ lokalna kontrola - 90% ^ glavni vzrok smrti: zasevki izven CŽS ^ sporadični primeri daljšega preživetja Gaudy-Marqueste C et al. IJROBP 2006;65:809-16. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT > KOSTNI ZASEVKI - odprava bolečine pri 60% Chow E et al. J Clin Oncol 2007;25:1423-36. - pooperativna RT (po kirurški fiksaciji zlomljene kosti) > ZASEVKI KL POVZROČAJO KOMPRESIJO HRBTENJAČE - samo RT + kortikosteroidi - pooperativna RT (po laminektomiji) ^ zadrži lokalno razrast tumorja ^ podaljša interval brez simptomov OBSEVALNE TEHNIKE RT TEHNIKE > telekobalt / linearni pospeševalnik / RTG potoni / elektroni > RT režimi: A/ KURATIVEN NAMEN - 6 Gy/fr ^ TD=30-36 Gy - T tveganje za nastanek edema, 2.5 Gy/fr ^ TD=45-50 Gy 2.0 Gy/fr ^ TD=60-70 Gy B/ PALIATIVEN NAMEN - višje dnevne fr, 4-10 Gy - nižja skupna TD (10x3 Gy, 5x4 Gy, 2x8Gy) RT REŽIM prilagojen: - BOLNIKU - KLINIČNI SITUACIJI Autor Lok/fr Simptomatski limfedem Stevens, 2000 Aksila, 6 Gy/fr 58% Ballo, 2002 Aksila, 6 Gy/fr 16% Ballo, 2004 Dimlje, 6 Gy/fr 25% Brumeister, 2006 (prospektivna) Aksila & dimlje, 2.4 Gy/fr 9% 19% ZAKLJUČKI 1) KIRURGIJA 2) Neradikalna KRG in/ali neugodni prognostični dejavniki ^ ADJUVANTNO zdravljenje 3) RT = učinkovita (kurativna, paliativna) & varna NEPOGREŠLJIV DEL MULTIDISCIPLINARNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z MELANOMOM 15-LETNO PREŽIVETJE PO STADIJIH Adjuvantno sistemsko 1.0 -i 0.9 - Stadij I (n=9175) zdravljenje melanoma £ 0.7 -> 0.6 -t 0.5- Stadij II (n=5739) Janja Ocvirk 0.4 -o 0.3 -0.2 -0.1 - Stadij III (n=1528) Stadij IV (n=1158) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Preživetje -leta Reproduced with permission from Ba. BOLNIKI Z VISOKIM TVEGANJEM ZA PONOVITEV BOLEZNI PO AJCC TNM DEFINICIJA 5-LETNO PREŽIVETJE IIB T3b N0M0 T 2.01-4.0 mm, ulceracija 63% T4a N0M0 T >4.0 mm, no ulceracija 67% IIC T4b N0M0 T >4.0 mm, ulceracija 45% IIIA VsakTN1a M0 1 mikcro bezg., ni ulceracije 69% vsakTN2a M0 2-3 mikro bezg., ni ulceracije 63% IIIB vsakTN1a M0 1 mikro bezg., ulceracija 53% vsakTN2a M0 2-3 mikro bezg., ulceracija 50% vsakTN1b M0 1 makro bezg., ni ulceracije 59% vsakTN2b M0 2-3 makro bezg.; ni ulceracije 46% IIIC vsakTN1b M0 1 makro bezg., ulceracija 29% vsakTN2b M0 2-3 makro bezg., ulceracija 24% vsakTN3 M0 >4 bezgavke ali bezgavke + in-transit metastaze 27% J Clin Oncol. 2001; 19:3635-3648. ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE ■ Je dodatno zdravljenje po uspešni operaciji z namenom, da bi povečali možnost ozdravitve. Uporabljamo ga, ko obstaja veliko tveganje za metastatsko bolezen, vendar brez evidentnih znakov metastaz. Adjuvantno zdravljenje je lahko kemoterapija, radioterapija, hormonska ali biološka terapija. ■ Pri bolnikih z melanomom uporabljamo biološko terapijo in radioterapijo. PREIZKUSANI NAČINI ADJUVANTNEGA ZDRAVLJENJA ■ Nespecifični imunostimulansi (BCG, C parvum, OK 432) ■ Kemoterapija in kemoimunoterapija ■ Interferoni in citokini: IFN, IL-2, GM-CSF ■ Vakcine in celični transferji protitelesa efektorske T celice ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE REZULTATI KLINIČNIH RAZISKAV ■ IFN-a2b v visokih odmirkih je edini izkazal učinkovitost v adjuvantnem zdravljenju bolnikov z melanomom z visokih tveganjem za ponovitev bolezni. Tovrstno zdravljenje podaljša celokupno preživeteje in preživetje do ponovitve bolezni. Cooperative Treatment agent/ Impact on group/PI Eligibility n dosage/duration DFS OS ECOG 1684 T4, N1 287 IFNIFN vs GMK + - REZULTATI E1684 Vpliv visokodoznega IFN-a2b pri 6.9 letnem sledenju: ■ Značilno izboljša srednje preživetje brez ponovitve bolezni ■ 1.72 leta vs 0.98 leta (P=.0023) ■ Izboljša srednje celokupno preživetje ■ 3.82 leta vs 2.78 leta (P=.0237) ■ 5-letno PBB : 37% vs 26% ■ 5-letno CP: 46% vs 37% PREŽIVETJE BREZ PONOVITVE BOLEZNI Srednje PBB IFNa2b 1.72 let kont 0.98 let P=0.0023 IFN-a2b (n=143) - kontrole(n=137) 6 7 8 J Clin Oncol. 1996 J Clin Oncol. 1996 CELOKUPNO PREŽIVETJE 1.0 0 9 \ ROKA Srednje prež. 0.8 £ 0.7 \ IFNa2b Kont. 3.82 leta 2.78 leta a 1 0.6 £ ■s °.5 P=0.0237 i_ IFN-a2b (n=143) ä 0.4 Q ^— 0.3 0.2 0.1 Kontrolna sk. (n=137) 0 1 i 1 2 3 4 5 6 Cas (leta) 78 J Clin Oncol. 1996;14:7-17. RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE Kardiovaskularne bolezni Pulmonarne bolezni Jetrna disfunkcija Metabolne bolezni Psihiatrična stanja Slabo nadzorovana sladkorna bolezen Nepravilnosti delovanja ščitnice Autoimune bolezni NAJPOGOSTEJŠI NEŽELENI UČINKI ZDRAVLJENJA z IFN-a2b Obvladovanje neželenih učinkov Simptomi Znaki Fatigue Neutopenija/ Mialgija f AST/ALT ■ Uporaba paracetamola, antiemetikov ■ Dobra hidracija Glavobol Gripozni Alopecija TT sindrom ■ Nesteroidni antirevmatiki pri glavobolu in mialgiji Mrzlica ■ Pomen prehrane in prehranjevanja Nausea/Vomiting ■ Zgodnja detekcija depresije Diareja ■ Pravilne nega suhe kože Spr. volje/depresija Anoreksija Učinkovito zdravljenje je mogoče le z: ■ Edukacijo bolnikov, podporo, motivacijo ■ Sodelovanje bolnikov-- večja dobrobit zdravljenja ■ Zaupanje Relapse-Free Survival (ITT) Observation Peg-IFN alfa-2b 4-yr rate (SE) 38.9% (2.6) 45.6% (2.8) Median (months) 25.5 34.8 1 2 3 _Number_of_patients_at_risk_: 428 346 243 397 311 220 ■ Peg-IFN alfa-2b ■ Observation Tudi če se zdi težko ... / Pride vse z izkušnjami!!! ■ PEG intron ima manj neželenih učinkov, aplikacije so samo enkrat tedensko, kar pomeni večjo kakovost življenja bolnikov. ■ Jasno izražena dobrobit na podaljšanje časa do ponovitve bolezni, rezultati preživetja še niso na voljo, saj je še premalo dogodkov za dokončno analizo. ZAKLJUČKI ■ Zdravljenje bolnikov z melanomom z visokim tveganjemza ponovitev bolezni z IFN-a2b v visokih odmirkih po operaciji podaljša celokuno preživetje in preživetje do ponovitve bolezni. ■ Glede na rezultate E1684 je zdravljenje z IFN-a2b bilo registrirano v ZDA in v Evropi. ■ IFN-a2b v visokih odmirkih je edino priporočeno adjuvantno zdravljeje. J Clin Oncol. 2000;18:2444-2458. Metastatski melanom Sistemsko zdravljenje napredovalega melanoma Janja Ocvirk Najpogostejše lokalizacije - Koža, podkožje, bezgavke v 50% - pljuča v 18-36% - jetra - CŽS - kosti TNM stadij IV i Skupine M glede na mesto zasevanja in vrednost LDH - M1a ^ koža, podkožje, oddaljene bezgavke - M1b ^ pljuča - M1c ^ drugi visceralni organi ali povišana LDH neodvisno od mesta zasevanja 1- letno preživetje 40- 60% i Pri več kot 50 % bolnikov v stadiju III pride do razsoja bolezni Prognoza Neozdravljiva bolezen i Slaba prognoza i Srednje preživetje z metastatsko boleznijo ~ 7- 9 mesecev 5- letno preživetje < 4 % Metastatski melanom i Srednja starost ob diagnozi 40- 50 let Srednje preživetje ~ 9 mesecev: - Nevisceralne metastaze ~ 14 mesecev (M1a) in ~ 16 mesecev (M1b- pljuča) - Visceralne metastaze ~ 7 mesecev (M1c) i Preživetje odvisno od: - mesta prvega razsoja - števila metastatskih lokalizacij - odgovora na zdravljenje Sistemsko zdravljenje i Sistemska kemoterapija v monoterapiji i Kombinirana sistemska kemoterapiji v kombinaciji z imunoterapijo in hormonsko terapijo i Tarčna zdravila Kemoterapija i SISTEMSKA MONOKEMOTERAPIJA - Dakarbazin,temozolomid - Analogi platine - Analogi nitrozaureje - Vinka alkaloidi - Taksani Dakarabazin i objektivni odgovor na zdravljenje v 8- 20 % ■ - 5% popolnih odgovorov ■ srednje trajanje odgovorov 4-6 mesecev i Nobena klinična raziskava faze III ni pokazala pomembno daljšega preživetja z zdravljenjem z DTIC vs BSC i Edini odobren citostatik za zdravljenje metastatskega melanoma i Obvladljivi neželeni učinki Temozolomid i Analog dakarbazina ■ V obliki tbl i Prehaja skozi krvno- možgansko bariero i podobno učinkovit kot DTIC Manj ponovitev bolezni z napredovanjem v CŽS Ne izboljša pomembno preživetja in odgovora na zdravljenje v primerjavi z DTIC Analogi platine: - cisplatin, karboplatin učinkovita v 15-19%, nekajmesečno trajanje odgovora - oksaliplatin neučinkovit i Analogi nitrozaureje: karmustin, lomustin, semustin, fotemustin- najučinkovitejši,odgovor v 2025%, popolni odgovor v 5-8% i Vinka alkaloidi:odgovor v 14% I Taksani:odgovor v 16-17% Kombinirani sistemsko zdravljenje i Polikemoterapija i Polikemoterapija v kombinaciji s hormonsko terapijo i Polikemoterapija v kombinaciji z imunoterapijo Možne tarče so: Tarčna zdravila Multitarčna zdravila (Sorafenib, sunitinib) - Mehanizmi apoptoze Oblimersen - Proteinske kinaze Protitelesa proti CTLA- 4 (ipilimumab, - Napake na molekularnem nivoju ( metilacije tremelimumab) genov, povečano izražanje Bcl- 2, kaspaze 1, Protitelesa proti aVp3 integrinu mutacije BRAF gena) Zaviralci angiogeneze - Angiogeneza Ipilimumab i Protitelo proti CTLA- 4 i Klinična raziskava faze III: i Ipilimumab+ gp 100 vs. Ipilimumab vs. Gp 100 i Diobrbit na preživetje (44% vs 46% vs 25%)., odgovor na zdravljenje, kontrolo bolezni (20,1% vs. 28,5% vs. 11%) i Predvidoma registracija zdravila v začetku 2011 Kaplan-Meier Analysis of Survival Survival Rate Ipi + gplDÜ 403 patients Ipi + pito 137 patients gplQD + pbo 136 patients t year 44% 46% 25% 2 years 22% 24% 14% Zaključki i Prognoza bolezni je slaba, srednje preživetje je nekaj mesecev. i Dosedanja sistemsko zdravljenje je zelo malo učinkovito. i Dakarbazin je edini citostatik, ki je standardno zdravljenje metastatskega melanoma i Analog dakarbazina temozolomid je podobno učinkovit kot dakarbazin, manj je napredovanj bolezni v CŽS Zaključki i Ipilimumab je prvo zdravilo , ki ima dobrobit na preživetje pri metastatskem melanomu. i Tarčna zdravila v kombinaciji s kemoterapijo so v fazah kliničnih preizkušanj. Klinična pot - zakaj? Melanom klinična pot ■ definiramo optimalno zdravljenje ■ Kaj je potrebno narediti? ■ Kdo naj naredi? ■ Kako hitro? Marko Hočevar, Janja Ocvirk, Primož Strojan, Uroš Ahcan, Tanja Rucigaj, Borut Žgavec, Boštjan Luzar ■ spremljamo primernost posamičnih postopkov zdravljenja ■ merimo rezultate zdravljenja Suspektna pigmentna lezija Diagnostična ekscizija (2-5 mm) plastični kirurg, dermatolog, splošni kirurg, kirurg onkolog Standardiziran histopatološki izvid Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje 0 In situ Kompletni Široka ekscizija Ni potrebno Lokoregionalno >95% melanom pregled kože (5mm) v 3 kirurg Dermatolog mesecih 1x po eksciziji v (ob prvi Plastični kirurg, 1. mesecu kontroli) dermatolog, Ostala koža splošni kirurg, dermatolog kirurg onkolog 2x letno prvih 5 let, nato 1x letno do konca življenja 1. obravnava 3- 6 mesecev po eksciziji V 4 tednih V 3 tednih Diagnostična Zdravljenje obdelava Kompletni pregled Široka ekscizija kože (1 cm) v 3 Dermatolog mescih (ob prvi kontroli) Plastični kirurg, Klinični pregled dermatolog, regionalnih bezgavk splošni kirurg, Adjuvantno zdravljenje Kontrolni pregledi Lokoregionalno kirurg 1x po eksciziji v 1. mesecu Ostala koža dermatolog 2x letno prvih 5 let, nato 1x letno do konca življenja 1. obravnava 3-6 mesecev po eksciziji Stadij Opis Diagnostična obdelava Zdravljenje Adjuvantno zdravljenje Kontrolni pregledi 5-letno preživetje IB T < 1mm Kompletni Široka Ni potrebno Lokoregionalno 89-91% ulceracija ali pregled kože ekscizija (1-2 3-4 mesece mitoze > mm2 Dermatolog cm) prvi 2leti, 6 T 1,01-2 mm (ob prvi kontroli) SLNB v 3 mesecev 3.-5. brez ulceracije Klinični pregled mesecih po leto regionalnih diagnozi Plastični kirurg, bezgavk Plastični kirurg onkolog Plastični kirurg, kirurg, (prvo leto) kirurg onkolog kirurg onkolog Ostala koža Ob simptomih in Pozitivna SLNB dermatolog znakih: glej Stadij III 2x letno prvih 5 rtg pc let, nato 1x UZ: letno do konca bezgavčne lože življenja trebuha 1. obravnava 3- Citološka 6 mesecev po punkcija eksciziji Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje IIA T 1,01-2 mm Kompletni Široka Ni Lokoregionalno 77-78% ulceracija pregled kože ekscizija (2 cm) potrebno 3-4 mesece T 2,01-4 mm Dermatolog SLNBv 3 prvi 2leti, 6 brez ulceracije (ob prvi mesecih po mesecev 3.-5. kontroli) diagnozi leto Klinični pregled Plastični kirurg, Plastični kirurg, regionalnih kirurg onkolog kirurg onkolog bezgavk Pozitivna SLNB (prvi dve leti) Plastični kirurg, glej Stadij III Ostala koža kirurg onkolog dermatolog Ob simptomih 2x letno prvih 5 in znakih: let, nato 1x rtg pc letno do konca UZ: življenja bezgavčne lože 1. obravnava 3- trebuha 6 mesecev po Citološka eksciziji punkcija Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje IIB T 2,01-4 mm Kompletni Široka Negativna Lokoregionaln 63-67% ulceracija pregled kože ekscizija (2 cm) SLNB o 3-4 mesece T > 4,0 mm Dermatolog SLNBv 3 Ni prvi 2leti, 6 brez ulceracije (ob prvi mesecih po potrebno mesecev 3.-5. kontroli) diagnozi ali IFN v 2 leto Klinični pregled Plastični kirurg, mesecih kirurg onkolog regionalnih kirurg onkolog internist (5 let) bezgavk Pozitivna SLNB onkolog Ostala koža Plastični kirurg, glej Stadij III dermatolog kirurg onkolog 2x letno prvih Ob simptomih 5 let, nato 1x in znakih: letno do rtg pc konca UZ: življenja bezgavčne lože 1. obravnava trebuha 3-6 mesecev Citološka po eksciziji punkcija Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje III A Pozitivna Slikovne Radikalna IFN v 2 Lokoregionalno 69% SLNB preiskave limfadenektomia mesecih ali 3-4 mesece prvi rtg pc v 2-4 tednih nič 2leti, 6 mesecev UZ/CT abdomna Kirurg onkolog internist 3.-5. leto Krvne preiskave onkolog kirurg onkolog Ostale slikovne (5 let) preiskave ob Ostala koža simptomih in dermatolog znakih 2x letno prvih 5 let, nato 1x letno do konca življenja 1. obravnava 3- 6 mesecev po eksciziji Stadij Opis Diagnostična obdelava III B Pozitivna Slikovne citološka preiskave Rtg/CT punkcija prsnega koša CT abdomna PET-CT Ostale slikovne preiskave ob simptomih in znakih v 2-4 tednih Kirurg onkolog Adjuvantno Kontrolni zdravljenje pregledi Obsevanje v 6 Lokoregionalno tednih: 3-4 mesece prvi +multiple 2leti, 6 mesecev bezgavke (>1- 3.-5. leto 3) kirurg onkolog Velikost (5 let) bezgavk Ostala koža >3-4 cm dermatolog Pericapsularna 2x letno prvih 5 /invazija v let, nato 1x letno sosednji organ do konca Regionalni re- življenja relaps 1. obravnava Radioterapevt 3-6 mesecev po IFN v 2 eksciziji mesecih ali nič internist onkolog Stadij Opis Diagnostična obdelava Zdravljenje Adjuvantno zdravljenje Kontrolni pregledi 5-letno preživetje III C In transit Citološka punkcija Kirurška IFN v 2 Lokoregionalno 30 % metastaze Slikovne ekscizija mesecih ali 3-4 mesece prvi preiskave Rtg/CT ILP nič 2leti, 6 mesecev prsnega koša Obsevanje internist 3.-5. leto CT abdomna Sistemsko onkolog kirurg onkolog PET-CT zdravljenje (5 let) Ostale slikovne v 4 tednih Ostala koža preiskave ob onkolog dermatolog simptomih in 2x letno prvih 5 znakih let, nato 1x letno do konca življenja 1. obravnava 3-6 mesecev po eksciziji Diagnostična obdelava Paliativno: Sistemsko Ob simptomih <5 % in znakih preiskave Rtg/CT Obsevanje prsnega koša UZ/CT/MR abdomna PET-CT Krvne preiskave Ostale slikovne preiskave ob simptomih in znakih Kirurgija ali Simptomatsko zdravljenje Oddaljene metastaze z CŽS Diagnostična obdelava Citološka punkcija Slikovne preiskave Rtg pc Krvne preiskave -LDH Ostale slikovne preiskave ob simptomih in znakih Paliativno: Sistemsko obsevanje Simptomatsko zdravljenje Ob simptomih in <1 % znakih Arhitketura aplikacije Obrazec za vnos nove osebe Spletna aplikacija Skladna z zakonodajo o varovanju osebnih podatkov (ZVOP) — beležijo se podatki o tem kdo, kdaj in kaj je delal v aplikaciji Dostop do aplikacije z uporabniškim imenom in geslom, z možnostjo nadgradnje na avtentikacijo s certifikatom Centralna baza podatkov za vse vnesene izvide Možnost izvoza podatkov v xls Nabor predpripravljenih poročil Osnovni pregled v aplikaciji Obrazec za klinike Onkološki Institute Inštitut of Oncology Ljubljana Ljubljana KATEDRA ZA ONKOLOGIJO SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO Sekcija internistične onkologije Se zahvaljuje glavnemu sponzorju Schering-Plough CE AG ter ostalim sponzorjem Glaxo Smith Kline, Boeringer Ingelheim, Astra Zeneca, Merck, Amgen, Pharmaswiss, Novartis, Roche in Teva pri organizaciji Šeste šole o melanomu