69
Kakovost v zdravstvu/Quality in health service
UKREPI OB POJAVU VISOKOPATOGENEGA VIRUSA
INFLUENCE H5N1 IN MOŽNOST PRENOSA NA
ČLOVEKA
THE MANAGEMENT OF HIGHLY PATHOGENIC INFLUENZA H5N1 VIRUS WITH
POSSIBLE INTERHUMAN TRANSMISSION
Maja Sočan1, Tatjana Lužnik-Bufon2, Katarina Prosenc-Trilar3
1 Center za nalezljive bolezni, Inštitut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana
2 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1000 Ljubljana
3 Center za nalezljive bolezni, Laboratorij za viruse, Bohoričeva 15, 1000 Ljubljana
Prispelo 2004-09-14, sprejeto 2004-10-25; ZDRAV VESTN 2005; 74: 69–74
Ključne besede: visokopatogena aviarna influenca; prepre-
čevanje širjenja; zdravstvene ustanove; varnost hrane
Izvleček – Izhodišča. Aviarna influenca je nalezljiva bole-
zen ptic, ki jo povzroča virus influence tip A. Nekateri sevi so
izrazito kužni in povzročijo visoko umrljivost perutnine. Te
seve s kratico imenujemo HPAI (highly pathogenic avian in-
fluenza). Do leta 1997 ni bilo potrjenega prenosa aviarne
influence iz ptic na človeka. V jugovzhodni Aziji se je leta 2004
pričela epidemija s HPAI H5N1. Okužba se je iz perutnine
prenesla na manjše število ljudi, smrtnost zaradi HPAI H5N1
je bila zelo visoka.
Čeprav se vlagajo precejšnji napori za omejitev epidemije
HPAI H5N1 v jugovzhodni Aziji, obstaja možnost, da se bo
bolezen razširila po svetu. Še večjo skrb vzbuja možnost, da
se bo pogosteje širila iz perutnine na ljudi in se pričela prena-
šati med ljudmi.
Zaključki. V prispevku predstavljamo ukrepe v zdravstvenih
ustanovah ob pojavu primera HPAI H5N1 pri ljudeh, pripo-
ročene ukrepe ob pojavu HPAI na perutninskih farmah v Slo-
veniji in priporočila za potnike na ogrožena območja.
Smernice ukrepov ob pojavu aviarne influence je sprejel kolegij epidemiologov:
Jasmina Colarič-Patkovič, dr. med., specialistka epidemiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto
Tatjana Frelih, dr. med., specialistka epidemiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica
Eva Grilc, dr. med., specialistka epidemiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Ljubljana
Evgen Janet, dr. med., specialist epidemiolog, Zavod za zdravstveno varstvo Ravne
Boris Kopilović, dr. med., specialist epidemiolog, Zavod za zdravstveno varstvo Koper
Brigita Peternelj, dr. med., specialistka epidemiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj
Teodora Petraš, dr. med., specialistka epidemiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota
Dr. Alenka Skaza, dr. med., specialistka epidemiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Celje
Mag. Karli Turk, dr. med., specialist epidemiolog, Zavod za zdravstveno varstvo Maribor
Key words: highly pathogenic avian influenza; control
measures; health care facilities; food safety
Abstract – Background. Avian influenza is an infectious
disease of birds caused by A strain of the influenza virus.
Some strains are highly contagious causing rapidly a fatal
disease in poultry. The strains are known as HPAI (highly
pathogenic avian influenza). Until year 1997, direct trans-
mission of HPAI to humans was not known. During the last
large outbreak of HPAI H5N1 in South-East Asia in 2004, the
virus was transmitted to relatively low number of humans with
a high mortality rate.
The measures were taken to contain the outbreak of HPAI
H5N1 in South-East Asia. However, there is a possibility that
the disease might spread to other parts of the world. There is
also a certain degree of concern regarding more intensified
spread from birds to humans and frequent interhuman trans-
mission.
Conclusions. In our paper, we present the recommended
infectious control precautions in health care facilities with
possible or confirmed case of HPAI H5N1, control measures
in case of outbreak of HPAI in poultry in Slovenia and re-
commendations for travellers to the affected areas.
ZDRAV VESTN 2005; 74: 69–74
70 ZDRAV VESTN 2005; 74
Uvod
Virusi influence povzročajo okužbo pri ljudeh in nekaterih
živalih, predvsem pri pticah, konjih in prašičih. Virusov influ-
ence je več tipov (influenca A, B in C). Virus influence A raz-
delimo v več podtipov, ki jih označujemo glede na vrsto he-
maglutinina (H) in nevraminidaze (N). Poznanih je 15 vrst he-
maglutininov (od H1 do H15) in 9 vrst nevraminidaz (od N1
do N9) (1).
Ptice so rezervoar podtipov virusa influence vseh 15 vrst he-
maglutininov in 9 nevraminidaz, bolezenske znake pri perut-
nini povzročajo virusi influence A, ki imajo hemaglutinin 5 ali
7 (1). Divje ptice, kot npr. divje race, so na virus influence
dobro prilagojene in jim največkrat ne povzroča bolezenskih
težav. Pri divjih pticah se virus influence razmnožuje v preba-
vilih in se v velikih količinah izloča v okolico. Domača perut-
nina, kot so piščanci in purani, je bolj sprejemljiva za okužbo
z virusi influence in večkrat oboli. Če se pojavi podtip virusa
influence A H5 ali H7, ki povzroča izjemno visoko smrtnost
perutnine, ga imenujemo visoko patogena aviarna influenca
(highly pathogenic avian influenza – HPAI) (1). Ob okužbi s
HPAI pogine skoraj vsa perutnina, kar povzroči precejšnjo
gospodarsko škodo.
Epidemiologija in lastnosti virusa
Virus je močno kužen. Prenaša se neposredno od okužene
perutnine, predvsem z iztrebki in izločki dihal, pa tudi s
kontaminirano hrano, vodo, pripomočki in z obleko, ki je
onesnažena s kužnino. Poškodovana kontaminirana jajca v
inkubatorjih lahko prenesejo okužbo na piščance. Virus, ta-
ko kot drugi virusi influence A in B, preživi daljše obdobje v
tkivih, iztrebku in tudi v vodi. Na temperaturi 56 0C preživi 3
ure, pri temperaturi 60 0C pa 30 minut, uniči ga kisli pH.
Inaktivirajo ga kemična sredstva, kot so oksidativna sredstva,
natrijev karbonat in sulfat, maščobna topila, razkužila jodnih
pripravkov, kvarterne amonijeve spojine, glutararaldehid in
formalin (2, 3).
Prenos aviarne influence na ljudi
Pojav HPAI H5N1 je zaenkrat omejen na jugovzhodno Azijo,
zato se večina ukrepov, ki jih predlaga Svetovna zdravstvena
organizacija (SZO), nanaša na prizadete države. Po podatkih
Svetovne organizacije za zdravje živali (World Organisation
for Animal Health, OIE) so imele v začetku leta 2004 nasled-
nje države dokazano okužbo z virusom influence A H5N1 pri
perutnini: Republika Koreja, Vietnam, Japonska, Tajska, Kam-
bodža, Kitajska, Laos, Indonezija. Na Tajvanu, v nekaterih pre-
delih Kitajske in v Pakistanu so potrdili okužbo z drugimi avi-
arnimi podtipi virusa influence A, pri katerih do sedaj ni do-
kazan prenos na ljudi. Junija in julija 2004 so virus influence
H5N1 ponovno našli na perutninskih farmah Indonezije, Ki-
tajske, Tajske in Vietnama. Najnovejši podatki o aviarni influ-
enci pri živalih so dostopni na spletnih straneh OIE: http://
www.oie.int/eng/en_index.htm
Do leta 1997 ni bilo potrjenega prenosa aviarnih podtipov
virusa influence na ljudi. Prvikrat je bila potrjena okužba z
virusom influence H5N1 pri 18 obolelih osebah leta 1997 v
Hong kongu, ki se je kar za tretjino končala smrtno (4). V zelo
kratkem času so uničili in odstranili ogromno perutnine in
preprečili širjenje tega podtipa virusa. Virus se prenaša na člo-
veka s pogostim in/ali intenzivnim stikom s kužnimi živalmi.
HPAI H5N1 se na človeka prenese neposredno preko izločkov
dihal obolele perutnine ali posredno, ko se preko onesnaže-
nih rok zanese na sluznico ust in oči. Inkubacija je kratka (5).
V Južni Koreji so decembra 2003 pri perutnini zaznali influ-
enco A H5N1, nekoliko kasneje še v Vietnamu, na Japonskem,
Tajskem, Kitajskem, v Kambodži, Laosu in Indoneziji (6). V
dveh državah (Vietnamu in Tajski) je bila potrjena okužba pri
ljudeh, ki so imeli simptomatiko na področju dihal in so bili v
stiku z okuženo perutnino. Kljub temu da zaenkrat ni veliko
dokazov o prenosu med ljudmi, je potrebno budno spremlja-
ti pojavljanje aviarne influence in skrbno izvajati ukrepe, da
se omeji širjenje, kajti učinkovit prenos med ljudmi bi pome-
nil pojav pandemije influence (7). Serološke raziskave v Aziji
so namreč dokazale prenos med ljudmi. Kohortna raziskava
prisotnosti H5 protiteles pri osebah, ki so bile v družinskem
krogu ali v socialnem stiku z obolelimi z aviarno influenco, je
potrdila, da je prenos s človeka na človeka možen pri tesnih
družinskih stikih. Katz je dokazal prisotnost protiteles pri še-
stih od 51 oseb iz družinskega kroga obolelega ter le pri 1 od
73 oseb, ki so se družili z obolelimi z influenco A H5N1 (8).
Prav tako so v retrospektivni kohortni raziskavi med zdrav-
stvenimi delavci dokazali statistično značilno prisotnost spe-
cifičnih protiteles pri tistih, ki so bili v stiku z bolniki z aviarno
influenco, v primerjavi z zdravstvenimi delavci, ki stika z nji-
mi niso imeli (9). Razlike v prevalenci H5 protiteles v različ-
nih skupinah zdravstvenih delavcev pripisujejo teži bolezni
med različnimi skupinami bolnikov, trajanju stika med bolni-
kom in zdravstvenim osebjem ter izvajanju predpisanih za-
ščitnih ukrepov.
Zadnja epidemija, ki je bila v Evropi, je nastopila spomladi
2003 in jo je povzročil visoko patogeni podtip aviarne influ-
ence H7N7. Prizadete so bile predvsem perutninske farme na
Nizozemskem in nekaj farm v obmejnih področjih Belgije in
Nemčije. HPAI H7N7 se je iz perutnine prenesel na ljudi, ki so
delali na okuženih farmah. Večina je prebolevala blago okuž-
bo zgornjih dihal, ki jo je spremljalo vnetje očesne veznice
(10).
V Sloveniji pri perutnini še nikoli ni bilo dokazanih visoko
patogenih podtipov aviarne influence. V naši državi je za ugo-
tavljanje virusov influence pri živalih zadolžen Inštitut za
zdravstveno varstvo perutnine Veterinarske fakultete v Ljub-
ljani, ki pri obolelih piščancih redno izvaja testiranje kužnin
na prisotnost HPAI.
V prispevku predstavljamo ukrepe, ki so potrebni, če bo po-
stavljen sum na okužbo z virusom influence, ki se iz ptic prena-
ša na ljudi. Poudariti je potrebno, da je zaenkrat verjetnost
primera influence H5N1 pri nas izjemno majhna.
Ukrepi, s katerimi preprečujemo
okužbo z virusom H5N1 pri ljudeh
Ukrepi, s katerimi preprečujemo prenos aviarne influence, so:
– svetovanje potnikom,
– navodila za zaposlene na perutninskih farmah in varnost
hrane,
– zgodnje odkrivanje okužbe pri človeku,
– higiensko-epidemiološki ukrepi, ki preprečujejo širjenje od
človeka na človeka,
– zdravljenje in kemoprofilaksa,
– cepljenje proti gripi,
– obveščanje in prosvetljevanje ljudi.
Svetovanje potnikom
Priporočila za potnike
Primeri okužbe z virusom influence A H5N1 so bili potrjeni
zaenkrat le pri prebivalstvu Tajske in Vietnama. SZO ne pripo-
roča kakršnih koli omejitev glede potovanja v države s potrje-
no okužbo z virusom influence A H5N1 pri živalih. Svetuje,
da se potniki, ki potujejo v države, kjer so osamili virus influ-
ence H5N1, izogibajo tržnic, kjer prodajajo žive živali, in ne
obiskujejo perutninskih farm (11). Na potovanju si je potreb-
no pogosto umivati roke, a ne le zaradi aviarne influence, tem-
71
več tudi zaradi izogibanja prenosa drugih povzročiteljev na-
lezljivih bolezni.
Cepljenje potnikov proti gripi
Potnikom, ki bodo potovali ali bivali na ogroženih območjih,
svetujemo cepljenje proti gripi (glej Zdravljenje in profilaksa).
Zaščita z zdravili
Za potnike, ki potujejo v države s pojavom virusa influence
H5N1, se zaščita s protivirusnimi zdravili ne priporoča. Proti-
virusna zdravila so v zaščitne namene smiselna le, če je bil
potnik v tesnem stiku brez ustrezne zaščite z bolnikom, ki
ima potrjeno okužbo z virusom influence H5N1. S kemopro-
filakso mora začeti v prvih dveh dneh po stiku z obolelim.
Odrasli in otroci, starejši od 13 let, jemljejo oseltamivir (Tami-
flu®) 75 mg (1 tableta) dnevno najmanj sedem dni (12).
Navodila za zaposlene na perutninskih farmah
in varnost hrane
V Sloveniji še ni bilo primera HPAI pri perutnini. V primeru,
da bi se pojavila, je potrebno dosledno izvajati ukrepe, s kate-
rimi se zmanjša možnost prenosa iz okuženih živali na ljudi
(13, 14).
Navodila za zaposlene na perutninskih farmah,
kjer bi se pojavila HPAI
Uporaba osebne varovalne opreme
Zaposleni morajo biti med uničevanjem, odstranjevanjem
okužene perutnine in čiščenjem prostorov ustrezno zaščite-
ni. Uporabljati morajo varovalno opremo:
– zaščitno obleko (najbolje kombinezon), ki jo prekrijejo z
nepremočljivim predpasnikom za enkratno uporabo ali gu-
menim predpasnikom, ki se lahko pere in razkuži v termo-
dezinfektorju ali avtoklavira pri 121 0C (glede na navodila
proizvajalca);
– debele gumene rokavice, ki se lahko perejo in razkužujejo
v termodezinfektorju ali avtoklavirajo pri 121 0C (glede na
navodila proizvajalca);
– zaščitno masko FFP2 (N 149/2001);
– ščitnik za obraz (vizir).
Po uporabi varovalno opremo, ki je ni mogoče razkužiti, od-
vržejo v posebne vreče z oznako za kužne odpadke in odstra-
nijo v skladu s Pravilnikom za odstranjevanje infektivnih od-
padkov. Postopki razkuževanja onesnažene varovalne opre-
me morajo potekati tako, da ni možna okužba tistih, ki jih iz-
vajajo.
Razkuževanje rok
Po končanem delu in odstranitvi varovalne opreme si morajo
na pravilen način razkužiti roke z alkoholnim razkužilom.
Cepljenje proti gripi
Vse osebe, ki sodelujejo pri uničevanju in odstranjevanju pe-
rutnine, morajo biti cepljene proti gripi s cepivom, ki je pred-
pisano za sezono (glej Zdravljenje in kemoprofilaksa).
Epidemiološki nadzor in ukrepi
ob pojavu bolezenskih znakov
Ob pojavu HPAI na perutninski farmi je epidemiološka služba
območnega zavoda za zdravstveno varstvo (ZZV) zadolžena
za spremljanje zdravstvenega stanja zaposlenih. Epidemiologi
območnega ZZV svetujejo glede eventualne uporabe kemo-
profilakse za zaposlene. Ponekod svetujejo osebam, ki sodelu-
jejo pri uničevanju in odstranjevanju okužene perutnine, osel-
tamivir kot zaščito (75 mg dnevno) v času izpostavljenosti.
Lečeči zdravnik se ob pojavu bolezenskih simptomov in zna-
kov čimprej posvetuje z infektologom glede zdravljenja z osel-
tamivirjem in kliničnega nadzora oziroma ukrepa kot pri bol-
niku s sumom na okužbo z virusom influence A H5N1. Pri
vsakem zaposlenem na okuženi perutninski farmi je v sode-
lovanju z območnim epidemiologom ob pojavu bolezenskih
znakov potrebno odvzeti kužnine zgornjih dihal in vzorce se-
ruma za mikrobiološko diagnostiko aviarne influence.
Izobraževanje zaposlenih
Zaposleni na perutninskih farmah, kjer se pojavi HPAI, mora-
jo biti poučeni o aviarni influenci, nevarnosti prenosa na lju-
di, uporabi in odstranjevanju varovalne opreme in drugih one-
snaženih predmetov. Priporočamo vsaj 4-urni tečaj s prak-
tičnim prikazom uporabe opreme in pravilnega razkuževa-
nja rok.
Varnost hrane
Virus influence A H5N1 se nahaja v izločkih in na perju oku-
žene perutnine. Pri toplotni obdelavi perutnine, kar pomeni,
da se segreje notranjost do temperature 70 °C, ni več nevar-
nosti, da bi se z uživanjem hrane okužili. Shranjevanje perut-
ninskega mesa ali izdelkov iz okužene perutnine v hladilni-
ku, če niso bili toplotno obdelani, ne zmanjša možnosti okuž-
be. Zmrzovanje tudi ne uniči virusa influence H5N1, ker pre-
živi pri –70 0C (15).
Virus influence A H5N1 se nahaja v notranjosti in na zunanji
površini okuženih jajc, zato je potrebno jajca pred uživanjem
dobro prekuhati.
Veterinarska uprava Republike Slovenije je dne 30. januarja
2004 objavila Obvezno navodilo o prepovedi uvoza in prevo-
za določenih pošiljk zaradi preprečitve vnosa kokošje kuge –
aviarne influence. Po obveznem navodilu je iz Tajske, Južne
Koreje, Vietnama, Japonske, Tajvana, Kambodže, Indonezije,
Laosa, Kitajske in Pakistana (kjer je sicer drug podtip virusa
influence) prepovedano uvažati živo perutnino in žive ptice,
sveže meso perutnine (domače ali divje), izdelke iz perutnin-
skega mesa, valilnih jajc in surovo meso za mačjo ter pasjo
hrano. Če je bilo meso ustrezno toplotno ali kako drugače
obdelano, da ni več možnosti okužbe, je uvoz dovoljen.
Zgodnje odkrivanje aviarne influence pri človeku
Kdaj pri obolelem posumimo na primer okužbe
z virusom influence A H5N1?
Klinična slika gripe, ki jo povzročajo virusi influence A H3N2,
H1N1 ali influence B (podtipi virusov, ki običajno povzroča-
jo gripo pri nas) na začetku bolezni, ni bistveno drugačna od
tiste, ki jo povzroča virus influence A H5N1. Oboleli ima v
obeh primerih visoko vročino, peče ga v žrelu, teče mu iz no-
su in pokašljuje, ima glavobol, lahko tudi drisko. Pri nekaj bol-
nikih, okuženih z virusom influence A H5N1, se je pojavilo še
vnetje očesnih veznic in izpuščaj, ki za humani tip virusa in-
fluence ni običajen.
Potek bolezni je bil pri bolnikih z dokazano influenco A H5N1
po dosedanjih skromnih kliničnih izkušnjah precej težji kot
pri običajni gripi. Umrljivost je visoka. Oboleli so pričeli tež-
ko dihati, nad pljuči so bili slišni poki. Rentgenogram pljuč je
prikazal obsežne spremembe. Smrt je nastopila pri skoraj dveh
tretjinah okoli desetega dneva bolezni. Laboratorijski izvidi
pri bolnikih z visoko patogeno aviarno influenco so bili iden-
tični kot pri bolnikih z gripo: v krvni sliki je bila prisotna lev-
kopenija in limfopenija (5, 16).
Na severni polobli se gripa običajno pojavi v poznih jesen-
skih mesecih in doseže vrh pozimi ali najpozneje zgodaj spo-
mladi. Zato ni nič neobičajnega, če se od oktobra do aprila
vrne potnik iz jugovzhodne Azije s simptomi in znaki gripe.
Najbolj verjetno povzročitelj težav ne bo virus influence H5N1,
SOČAN M, LUŽNIK-BUFON T, PROSENC-TRILAR K. UKREPI OB POJAVU VISOKOPATOGENEGA VIRUSA INFLUENCE H5N1
72 ZDRAV VESTN 2005; 74
ampak čisto običajni humani tip virusa influence A ali B. Da
sum na okužbo z virusom influence H5N1 postavimo, je ključ-
na epidemiološka povezava: zboleli je bil nekaj dni (običajno
2 do 3 dni) pred pojavom bolezni v stiku s perutnino, okuže-
no z virusom influence H5N1 (glej definicijo primera).
Priporočila SZO so, da se izvajajo določeni ukrepi pri bolniku
z okužbo, ki ustreza merilom definicije primera suma na okuž-
bo z virusom influence A H5N1. Ukrepi so usmerjeni v pre-
prečevanje prenosa virusa z bolnika na zdravstveno osebje
in druge ljudi, s katerimi je bil v stiku. Poudarjamo, da je ukre-
pe potrebno izvajati kljub temu, da zaenkrat ni prepričljivih
dokazov o prenosu tega podtipa virusa med ljudmi. Osnova
za takšno ravnanje je predvsem skrb, da se ne bi pojavil pod-
tip virusa influence A H5N1, ki bi se zlahka prenašal s človeka
na človeka, kar bi po vsej verjetnosti pomenilo začetek nove
pandemije.
Definicija primera
Svetovna zdravstvena organizacija predlaga, da se v državah,
kjer ni primerov HPAI H5N1 pri živalih (npr. v Sloveniji), upo-
števa »definicija primera«.
Sum na okužbo z virusom influence A H5N1
Sum na okužbo je pri osebah, ki so potovale ali bivale največ
sedem dni (otroci, mlajši od 12 let, pa največ 21 dni) pred
pojavom bolezenskih simptomov in znakov na območjih ali
v državah s potrjeno HPAI H5N1 pri živalih
in
izpolnjujejo najmanj enega od naštetih meril:
– bližnji stik (na razdalji največ enega metra) z živo ali pogi-
nulo perutnino, divjimi pticami ali prašiči;
– izpostavljenost prostoru, kjer se je v preteklih 6 tednih za-
drževala ali se še zadržuje perutnina ali prašiči;
– tesen stik (pogovor, dotikanje) z obolelo osebo, pri kateri
je bila okužba z influenco A H5N1 potrjena z mikrobiolo-
škimi metodami;
– tesen stik (pogovor, dotikanje) z obolelo osebo, ki je kasne-
je umrla zaradi nepojasnjene okužbe dihal;
– pozitiven rezultat testiranja na virus influence A (17).
Potrjen primer okužbe z virusom influence A H5N1
Za potrjen primer gre pri osebi, pri kateri je izpolnjeno naj-
manj eno od naštetih mikrobioloških meril:
– osamitev virusa influence A H5N1 v kužnini;
– dokaz prisotnosti genoma virusa influence A H5N1 v kuž-
nini;
– pozitiven imunofluorescenčni test (IFA) na H5 antigen z
uporabo H5 monoklonskih protiteles;
– štirikratni porast ravni protiteles proti virusu influence A
H5N1 v parnih vzorcih seruma (8).
Države, kjer so primeri HPAI H5N1, so navedene na spletnih
straneh Svetovne organizacije za zdravje živali (OIE) http://
www.oie.int/eng/en_index.htm
Testiranje na influenco A H5N1 pri bolniku
Testiranje na influenco A H5N1 se izvaja pri hospitaliziranem
bolniku z rentgensko potrjeno pljučnico, akutnim sindromom
oteženega dihanja (ARDS) ali hude dihalne stiske z nepojas-
njeno etiologijo
in
anamnezo o potovanju v območja oz. države s potrjeno viso-
kopatogeno aviarno influenco H5N1 pri perutnini in/ali lju-
deh v okviru 10-ih dni od pojava simptomov.
Testiranje na aviarno influenco se opravi tudi pri posameznih
bolnikih v bolnišnici po dogovoru z infektologom, če ima bol-
nik vročino preko 38 °C
in
enega ali več od naštetih simptomov: kašelj, bolečine v žrelu,
težko dihanje
in
epidemiološki podatek o potovanju oz. bivanju na območju
ali državi s potrjeno visokopatogeno aviarno influenco H5N1
pri perutnini in/ali ljudeh v okviru 10 dni od pojava simpto-
mov.
Sodelovanje z epidemiološko službo
Zdravnik, ki je postavil sum na okužbo z virusom influence A
H5N1, mora takoj obvestiti epidemiologa območnega ZZV.
Epidemiolog bo svetoval vsem (svojcem, zdravstvenemu
osebju in drugim osebam), ki so bili z obolelim v tesnem
stiku, morebitno kemoprofilakso z oseltamivirom in ceplje-
nje proti gripi.
Odvzem kužnin za diagnostiko, pošiljanje na preiskave
in zaščita laboratorijskega osebja
Diagnoza aviarne influence temelji le na dokazu virusa v kuž-
nini ali porastu ravni specifičnih protiteles. Nekateri avtorji
dokazujejo, da H5- specifični RT-PCR kljub nizki občutljivosti
lahko pospeši diagnostiko. Odvzete kužnine dihal morajo vse-
bovati celice epitelija dihal in izločke dihal. Virusa influence
je največ v prvih treh dneh bolezni, zato je potrebno kužnine
odvzeti čimprej.
Kužnine zgornjih dihal
Primerne kužnine zgornjih dihal so: bris ali izpirek nosu, bris
ali aspirat nosno-žrelnega prostora in bris žrela. Tudi vzorci
spodnjih dihal, odvzeti pri transtrahealni aspiraciji, bronhoal-
veolarni lavaži, biopsiji pljuč ter odvzeti vzorci tkiva pljuč ali
sapnika po smrti bolnika so ustrezni materiali.
Najenostavnejši je odvzem brisa nosu in žrela. Bris nosu od-
vzamemo s suhim brisom. Bris uvedemo v nosnico približno
2 cm globoko pri odraslem in približno 1 cm pri otroku in z
nekajkratnim obratom močno pobrišemo po površini sluzni-
ce in ga previdno izvlečemo, ne da bi se dotaknili kože okoli
nosu. Tudi pri odvzemu brisa žrela močno podrgnemo po
obeh mandeljnih in žrelu.
Bris takoj vložimo v transportno gojišče in ga čimprej pošlje-
mo v laboratorij. Kužnine do transporta hranimo v hladilni-
ku. Če prenos do laboratorija ni mogoč v 2–4 dneh, se kužni-
ne zamrznejo na –70 °C.
Kri
Pri bolniku odvzamemo za dokaz protiteles prvi vzorec seru-
ma (3–5 ml krvi) v akutni fazi bolezni in drugi približno 14
dni kasneje. Serumske vzorce lahko hranimo v hladilniku na
4 °C en teden, nato jih zamrznemo na –20 °C.
Pošiljanje kužnin za diagnostiko aviarne influence
Kužnine v transportnem gojišču oz. serum vložimo v vrečko
z oznako »biohazard« in dostavimo v laboratorij na ledu ali v
tekočem dušiku v dobro zaprti embalaži (plastika ali trdi pla-
stificiran karton). Suhi led (trden ogljikov dioksid) za trans-
port ni primeren, ker inaktivira viruse influence.
Na spremnem listu morajo biti podatki o bolniku (ime in pri-
imek bolnika, rojstni podatki in podatki o bivališču), o vrsti
kužnine, datumu odvzema in pošiljatelju (tudi telefonska šte-
vilka), kamor bo lahko laboratorij poslal rezultate in pridobil
dodatne informacije.
Laboratorij, ki dela s kliničnimi vzorci bolnika s sumom na
aviarno influenco, mora biti opremljen po merilih »Contain-
ment Level 2 laboratory (CL2)«, laboratorij, ki dela z mikro-
73
biološkimi vzorci, pa »Containment Level 3 laboratory (CL3)«.
Osebje mora uporabljati varovalno opremo (rokavice, očala,
masko, haljo).
Naslovnik
Kužnine se pošljejo v Laboratorij za viruse Inštituta za varova-
nje zdravja RS, Bohoričeva 15, Ljubljana, po obvestilu po tele-
fonu (01 4342 611 ali 4342 613). Če zdravstvena ustanova ni-
ma transportnih virusnih gojišč, so na voljo v omenjenem la-
boratoriju in na območnih zavodih za zdravstveno varstvo.
Laboratorij za viruse tesno sodeluje s SZO, ki ga je imenoval
za Nacionalni referenčni laboratorij za influenco. Sodeluje tu-
di v Mreži evropskih laboratorijev za humano influenco (Com-
munity Network of Reference Laboratories for Human Influ-
enza in Europe), ki deluje pod okriljem EISS (European Influ-
enza Surveillance Scheme). Laboratorij je usposobljen za po-
trditev okužbe z virusom influence A H5N1.
Higiensko-epidemiološki ukrepi
v zdravstveni dejavnosti
Pri vsakem bolniku, ne glede na kužnost, se vselej uporablja-
jo načela standardne izolacije, kar pomeni:
– razkuževanje in umivanje rok;
– uporaba osebne varovalne opreme ob stiku s krvjo, telesni-
mi tekočinami, izločki in iztrebki;
– čiščenje in razkuževanje pripomočkov, opreme in bolniko-
ve okolice, ki bi lahko bila kontaminirana;
– pravilno odstranjevanje onesnažene opreme, perila in os-
trih predmetov.
V zdravstveni dejavnosti je postopek z bolnikom, okuženim z
visoko kužno obliko virusa aviarne influence, enak kot pri
bolniku s humano gripo. Zaradi bojazni, da bi se kužnost oz.
način prenosa aviarne influence spremenila, se pri zdravstve-
nem osebju poleg standardnih ukrepov in ukrepov, ki pre-
prečujejo kapljični način prenosa okužb, upoštevajo še do-
datni previdnostni ukrepi kontaktnega in aerogenega načina
prenosa (19).
Ukrepi zaščite zdravstvenega osebja
Ukrepi se izvajajo pri obravnavi bolnika s sumom na okužbo
s HPAI, ali če bolnik ustreza definiciji primera aviarne influ-
ence.
Na bolnikovem domu in v ambulanti
– Standardni ukrepi (poudarek na razkuževanju rok po in
pred stikom z bolnikom);
– pred pregledom bolnika si osebje namesti masko FFP2 (EN
149/2001);
– ob stiku z bolnikom ali njegovimi izločki dihal uporabi
zdravstveni delavec zaščitne rokavice in morda zaščito de-
lovne obleke;
– zaščito za oči, če se bolniku približamo na razdalji manj kot
1 m (očala, vizir);
– vse uporabljene pripomočke (stetoskop, termometer, …) je
potrebno takoj po uporabi razkužiti.
Po uporabi osebno varovalno opremo odstranjujemo po pra-
vilnem vrstnem redu:
– slečemo zaščitno obleko;
– odstranimo rokavice;
– razkužimo roke (umijemo le, če so vidno onesnažene);
– odstranimo kapo in vizir;
– odstranimo masko (nikoli se ne dotaknemo maske spredaj,
kjer je lahko onesnažena, vedno le za elastične trakce za-
daj!);
– ponovno razkužimo roke (ali umijemo, če smo jih onesna-
žili).
Po odstranitvi rokavic in ko smo roke razkužili (glej Zgodnje
odkrivanje aviarne influence pri človeku), si lahko ponovno
nadenemo druge zaščitne rokavice in varno odstranimo še
dodatno varovalno opremo.
Vso opremo za enkratno uporabo odložimo v posebno em-
balažo za odstranjevanje kužnih odpadkov.
Napotitev in prevoz bolnika z reševalnim vozilom
Bolnika, pri katerem posumimo na možnost aviarne influen-
ce, prepeljemo z reševalnim vozilom na infekcijski oddelek
bolnišnice po dogovoru z infektologom. Bolnik počaka na
prevoz v bolnišnico v prostoru za izolacijo. Pri bolniku naj se
zadržuje čim manj oseb. Če svojci čakajo skupaj z bolnikom s
sumom na aviarno influenco, morajo uporabljati enako varo-
valno opremo kot zdravstveno osebje.
Bolnika poučimo o higieni kašlja. Ob kašljanju in kihanju naj
si pokrije nos in usta s papirnatim robčkom, ki ga odvrže v
posebej zanj pripravljeno vrečko za odpadke. Po vsakem one-
snaženju rok z izločki dihal naj si roke umije in razkuži.
Vsi, ki sodelujejo pri prevozu bolnika (voznik reševalnega vo-
zila, spremljevalno zdravstveno osebje in svojci bolnika), mo-
rajo uporabljati osebno varovalno opremo in ravnajo po ena-
kih načelih, ki jih uporabljajo na bolnikovem domu in v am-
bulanti.
Ukrepi v bolnišnici
Pri hospitaliziranem bolniku izvajamo:
– standardne ukrepe (poudarek na razkuževanju rok po in
pred stikom z bolnikom);
– ob vstopu v bolnikovo sobo uporabimo masko FFP2 (EN
149/2001);
– ob stiku z bolnikom, z njegovimi izločki iz dihal in s konta-
minirano okolico uporabimo zaščitne rokavice in haljo;
– uporabimo zaščito za oči (očala, vizir), če se bolniku pribli-
žamo na razdalji manj kot 1 m;
– bolnika namestimo v enoposteljno sobo ali kohortno osa-
mimo.
CDC (Centres for Disease Control and Prevention, Center za
nadzor in preprečevanje bolezni) priporoča namestitev bol-
nika v sobo s podpritiskom in filtracijo zraka oz. menjavo zra-
ka 6- do 12-krat/minuto (20).
Postopki čiščenja in razkuževanja
Postopki čiščenja in razkuževanja so enaki kot pri drugih na-
lezljivih boleznih. Po možnosti uporabljamo materiale za en-
kratno uporabo. Pripomočke in opremo za večkratno upora-
bo namakamo v razkužilno-čistilnem sredstvu ali uporabimo
termodezinfektor. Virus influence H5N1 inaktivira tudi 70-od-
stotni alkohol, oksidanti in klorna razkužila. Razkužila upo-
rabljamo v skladu z navodili proizvajalca.
Vse onesnažene predmete za enkratno uporabo vložimo v
embalažo za infektivne odpadke in jih odstranimo kot pred-
pisuje Pravilnik za ravnanje z infektivnimi odpadki. Dihalno
opremo za večkratno uporabo razkužujemo po predpisanih
postopkih. Prostor po pregledu bolnika prezračimo, razkuži-
mo in čistimo takoj po kontaminaciji z izločki dihal, sicer pa v
vsakem turnusu. Čistilka, ki izvaja razkuževanje in čiščenje,
mora pri čiščenju nositi osebno varovalno opremo (halja, go-
spodinjske rokavice) (21).
Zdravljenje in kemoprofilaksa
Za zdravljenje bolnikov svetujemo simptomatsko zdravlje-
nje z antipiretiki (otroci ne smejo dobivati aspirina zaradi
možnosti Reyevega sindroma), kapljicami za dekongestijo
nosu in blaženjem kašlja. Bolnika zdravimo s protivirusnimi
zdravili (oseltamivir, zanamivir). Odmerek oseltamivirja za
SOČAN M, LUŽNIK-BUFON T, PROSENC-TRILAR K. UKREPI OB POJAVU VISOKOPATOGENEGA VIRUSA INFLUENCE H5N1
74 ZDRAV VESTN 2005; 74
odrasle in otroke, starejše od 13 let, je 2 × 75 mg. Otroci, težki
do 15 kg, prejmejo 2 × 30 mg, od 15 kg do 23 kg 2 × 45 mg,
od 23 kg do 40 kg 2 × 60 mg oseltamivirja. Otroci, težji od
40 kg, prejmejo enak odmerek kot odrasli (22, 23). Prilagodi-
tev odmerka je potrebna pri bolniku z očistkom kreatinina
manj kot 10–30 ml/minuto. Bolnik prejme le 75 mg oseltami-
virja dnevno za zdravljenje, v zaščitne namene pa 75 mg
oseltamivirja vsak drugi dan. Prilagajanje odmerka pri okr-
njeni jetrni funkciji ni potrebno. Zdravljenje z oseltamivir-
jem traja pet dni. Oseltamivir je v Sloveniji registriran kot
Tamiflu®.
Protivirusna zdravila so v zaščitne namene smiselna le, če je
bila oseba v tesnem stiku z bolnikom, ki ima potrjeno okužbo
z virusom influence H5N1brez ustrezne zaščite. Kemoprofi-
lakso običajno predpiše epidemiolog. S kemoprofilakso zač-
nemo čimprej (najkasneje v dveh dneh) po izpostavljenosti.
V takem primeru jemljejo odrasli in otroci, starejši od 13 let,
oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg (1 tableta) dnevno najmanj se-
dem dni. Odmerek prilagodimo pri huje okrnjeni ledvični
funkciji na eno tableto (75 mg) vsak drugi dan.
Cepljenje proti gripi
Cepivo proti gripi, ki se je uporabljalo pri nas v pretekli sezo-
ni, je vsebovalo antigene virusa influence A H3N2, H1N1 in
influence B. Cepivo zato ne nudi prav nobene zaščite proti
virusu influence A H5N1. Kljub temu SZO priporoča ceplje-
nje vseh, ki so ali bodo izpostavljeni aviarnemu tipu virusa
influence. Hkratna okužba humanega in ptičjega podtipa bi
namreč lahko omogočila izmenjavo genetskega materiala, ka-
tere posledica bi bil nov, morda celo pandemičen podtip vi-
rusa influence (8).
Osveščanje ljudi
Potrebno je neprestano poučevanje ljudi o možnih načinih
prenosa aviarne influence in gripe, poudarjanje in poučeva-
nje higiene rok, postopkov ob kašlju. Nujno je stalno izobra-
ževanje in informiranje zdravstvenega osebja.
Zaključki
Malo verjetno je, da se bomo v Sloveniji srečali s primerom
aviarne influence. Tudi v državah jugovzhodne Azije je zbole-
lih oseb zelo malo, kljub velikemu številu bolne in poginule
perutnine. Na žalost pa je umrljivost med njimi visoka, saj umre
kar dve tretjini ljudi, pri katerih so potrdili to bolezen.
Podtip virusa influence A H5N1 se po današnjih spoznanjih
ne prenaša učinkovito med ljudmi. Če se virus ne bo spreme-
nil, v prihodnje velikega števila obolelih ne pričakujemo. Dr-
žave, kjer se je pojavil, so večinoma revne in bodo pojav HPAI
H5N1 težko omejile. Zato je prav, da pozorno spremljamo
razvoj epidemije in se ustrezno pripravimo, če se pojavi pri
nas.
Literatura
1. Ito T, Kawaoka Y. Avian influenza. In: Nicolson KG, Webster RG, Hay AJ eds.
Texbook of influenza. London: Blackwell Science; 1998. p. 126–37.
2. Suarez DL, Spackman E, Senne DA, Bulaga L, Welsch AC, Froberg K. The
effect of various disinfectants on detection of avian influenza virus by real
time RT-PCR. Av Dis 2003; 47: 1091–5.
3. Presečki V. Orthomyxoviridae. In: Presečki V, Mlinarić-Galinović G, Punda-
Polić V, Lukić A eds. Virologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2002. p. 196–
7.
4. Yuen KY, Chan PK, Peiris M, Tsang DN, Que TL, Shortridge KF, Cheung PT
et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated
with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 467–71.
5. Hien TT, Liem NT, Dung NT, San TL, Mai PP, Chau NV. Avian influenza A
(H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1179–88.
6. Anon. Avian influenza A (H5N1) in humans and poultry, Vietnam. Weekly
Epidemiol Rec 2004; 79: 13–4.
7. Webby RJ, Webster RG. Are we ready for pandemic influenza? Science 2003;
302: 1519–22.
8. Katz JM, Lim W, Bridges CB, Rowe T et al. Antibody response in individuals
infected with avian influenza (H5N1) viruses and detection of anti-H5 anti-
body among houshold and social contacts. J Infect Dis 1999; 6: 1763–70.
9. Buxton Bridges C, Katz JM, Seto WH et al. Risk of influenza A (H5N1) infec-
tion among health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1),
Hong Kong. J Infect Dis 2000; 1: 344–8.
10. Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, Natrop G, van der Nat H, Vennema H,
Meijer A et al. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human be-
ings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Nether-
lands. Lancet 2004; 363: 587–93.
11. World Health Organisation. Advice to international travellers. http://
www.who.int/csr/disease/avian_influenza/travel_2004_02_11/en/
12. Centres for Disease Control and Prevention. Advice for travelers: precau-
tions for travel to countries reporting H5N1. http://www.cdc.gov/travel/
other/precautions_avian_flu_020604.htm
13. World Health Organisation. WHO interim recommendations for protecti-
on of persons involved in the mass slaugher of animals potentially infected
with highly pathogenic avian influenza viruses. http://www.who.int/csr/
disease/avian_influenza/guidelines/interim_recommendations/en/
14. Centres for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for protec-
tion of persons involved in U. S. avian influenza outbreak disease control
and eradication. http://www.cdc.gov/flu/avian/protectionguid.htm
15. World Health Organisation. Avian influenza A (H5N1). Weekly Epidemiol
Rec 2004; 79: 41–2.
16. World Health Organisation. Avian influenza A (H5N1). Weekly Epidemiol
Rec 2004; 79: 65–70.
17. World Health Organisation WHO Guidelines for Global Surveillance of In-
fluenza A/H5. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/
globalsurveillance/en/
18. World Health Organisation. Interim protocol for public health management
of possible/confirmed cases of avian influenza, 4 February 2004. http://
www.health.gov.au/avian_influenza/protocol.htm
19. World Health Organisation. Influenza A (H5N1). WHO Interim Infection
Control Guidelines for Health Care Facilities. http://www.who.int/csr/
disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/
20. Centres for Disease Control and Prevention. Interim recommendations for
infection control in health-care facilities caring for patients with known or
suspected avian influenza. http://www.cdc.gov/flu
21. Lužnik-Bufon T, Škerl M. Strokovne podlage za pripravo programa za ob-
vladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb: 2000–2003. Ljubljana: Slo-
vensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospital-
ne infekcije; 2003.
22. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of
influenza. MMWR 2003; 52: 1–36.
23. Leneva IA, Roberts N, Govorkova EA, Goloubeva OG, Webster R. The
neuraminidase inhibitor GS4104 (oseltamivir phosphate) is efficacious
against A/Hong Kong/156/97 (H5N1) and A/Hong Kong/1074/99 (H9N2)
influenza viruses. Antiviral Res 2000; 48: 101–15.