SPOLNOST IN RAK A. P. I-rqs Spolnost je pomemben del kvalitere vsakdanjega življenja. Ko se bolnik ali bolnica prvič soočita z danes še vedno zastľašujočo ľesnico o ľaku, se veľjetno vse misli osredotočijo na najpomemb_ nejše vprašanje: AIí bom preživel ? Toda kakor hitro se seznanijo z načrtovanim zdravljenjem' se pojavi naslednje vprašanje: Kakšno bo nadaljnje ävljenje, zlasti če bo rakava bolezen zatrta? In kaj bo s spolnostjo? V naših kĺajih se še vedno tako bolnik kot zdravnik in dľugo zdravstveno osebje izogibajo odkritega pogovora o spolnosti bolnika. Se manj pa je znano, kako se odziva bolnik z rakom na vpľašanje o spolnosti. Ni naklučje, da se bolnica po mnogih kontrolah pľi odgovarjajočem specíalistu začudi' če jo le-ta povpraša o njenem spolnem življenju, zlasti ko ugotovi' da je zaradi posledic zdravljenja spolno življenje zelo vprašljivo. Ko ji pojasni, da je pravzaprav zdrava in bi lahko imela spolne odnose, največkrat odgovori, da ji tega ni nihče povedal' Še več' da je celo mislila' da odnosov ne sme imetí. Kot prvi korak k izboljšanju stanja na tem področju pripoľočajo bolnicam in bolnikom razgovor z lečečim zdravnikom ter vsemi, ki sodelujejo pri zdravljenju. Prav tako kot ima vsak bolnik z rakom pravico inedeti; kakšno bo zdravljenje, kakšen način prehrane naj Łbere, kako bo z bolečino, kakšne so možnosti vľnitve na delo' tako ima pravico imedet| kako bo z njegovo spolnostjo. Toda prav odgovor na vprašnnje o spolnosti med zdravljenjem in po njem bo marsikdaj pomanjktjiv. Tudi ni vedno nujno, da bo bolnik ali bolnica iskal odgovor pri zdravniku , pač pa pń drugem osebju' s katerim je v stiku med zdľavljenjem ali bolnišnično oskrbo. Ni mogoče v kĺatkem podati odgovorov na vsa vprašanja, ki se lahko pojavijo, še manj za vse bolnike, ki se zdravijo za rakom najrazličnejših lokacij. Specifičen problem na tem področju predstavljajo ginekološke bolnice' kajti zdravljenje raka teh lokacij 85 lahko privede do hudih težav tako pri bolnicah kot njihovih partneriih. Normalno spolno živ|ieąie ż* pn definiciji normalnega spolnega življ.enja se p_ol11]ja!9 številna ^oiou .po"r,unju, celo miř' Nlľateň menijo, da đefinicija ]'n9ryalno *"' z1u5".'1""' skoraj ni mogoča, saj se ljuđje razlikujejo po ń;lĺĺ ""nt"u"ľ, in navadah ' Pľedvsem pa je normalno' .da se lpo;" zanim ajo za spolnost vse življenje' Ďa je spolnost-privilegij i'luän ljudi, velja áun". "" mit' Ťako ženske kot moški lahko ohĺanijo"wojo spolno aktivnost do konca življenja' xer zđrav5e{" .átu spolnih organov pń ženskah povzroč'i določeno invďianosť ( prav tató pri mosŘrl; zaľadi ľeličnih načinov zdravljenja " u.ł ĺĺ *äo1 i''"z"ĺ-ĺ anatomśkimi in končno tudi funkcionďnimi spremembami, je potrebno za razumevanje celostnega procesa .i"n*tĺ l" io'r*ä"liti v več faz' Tako lahko spolno odzivanje delimo v štiń faze: t. Żelja ali spolna sla je normalen del življenja od pubertete naprej. 2. Vzburjenj e ie faza, ki sledi pobudi' Dotiki in ljubkovanje je velito inienzivnejše pri vzburjenih' Pruv tako pa je lahko .vzbur_ i"'ř po'l"oĺca spolńľr fantazij, erotičnih slik, pľizorov'. zvokov in "p.d.b"". Vse tó se odraža na organizmu kot celoti kot tudi v spolnih organih. 3. Orgazem je whunec spolnega doživetja' Tako pri ženskah kot pĺ ^äsłiĺ povzroči živčni sistem intenzivni občutek ugodja v ĺń'" o.gurrih' Pojavijo se kontrakcije mišičnih skupin v okolici *bonĺr' o.gunon, ki se prenašajo po vsem te|esu 4. Resolucij a je faza, v kateri se organiżem povrne v spolno nevzburjeno stanje' 86 Elementi spolne sle in odziva pri ženskah Mišljenje, da so produkti jajčnikov estrogeni in progesteron tisti, ki vzpodbujajo spolne želje pń Ženskah, je zmotno. Znlžanje vrędnosti hormonov ali celo pomanjkanje ne zmanjšuje spolne sle v celoti. Hormoni, ki sodelujejo pń ženski pri občutku želje po spolnosti so androgeni, ki so šibka oblika moških hormonov, nastajajočih v testisih' Pń ženskah nastane večina androgenov v nadledvičnicah. Četuđi sodelujejo pri worjenju ženskih androgenov jajčniki, tudi učinek menopavze na nivo hormonov v krrĺi ne zmanjšuje spolne sle. Na splošno velja, da ženska ohrani normalno spolno slo tudi po hudih spľemembah v nivoju spolnih hormonov, saj so raziskovďci śpohosti ugotovili le redke wvezilve med normalnim menstľuacijskim ciklusom, nosečnostjo, menopavzo' uživanjem kontracepcijskih tab_ let in spolno slo. Vloga hormonov se odraža pń ženskah v organskih spremembah v nožnĘ saj jo vzdržujejo vlažno ter raztegljivo. Sele po menopavzi se spremembe, ki jih powroči spolno vzburjenje in so odraz hormonske akĺivnostĹ zmanjšair ter v kasnem obdobju po menoparzi privedejo do tako umenovane atrofije sluznice nožnice. Vptiv zdravljenja ra}a na spolno slo in odziv pľi ženski L. Pomanjkanje sle ali źelje po spolnosti Tako ženska kot moški često izgubita zanimanje za spolnost međ zdľavljenjem raka, vsaj oilcasno' Prevladuje želja po preävetju, ki potisne spolno zanimanje globoko v podzavest, kar pa je povsem normalen odziv. V ną5|gÍlnji fazi so še vedno prepreke za zani' manje za spolnost, ki so lahko posledica zaskĺbljenosti in depre_ sije, lahko posledica boleč-in, navzeje ter drugih spľemljajočih ali nacepljenih težav med samim zdravljenjem. Zđravljenje lahko vpliva tudi na normalno hormonsko ravnotežje ter s tem tudi zmanjšuje zanimanje za spolnost. Ni pa izključeno, da se lahko v tej f.azi pojavijo tudi spolni problemi v odzivanju, kar pa pogojuje konflikt (spor) međ part- 87 nerjema tako, da żgubita zanimanje za spolnost ali oba alĺ samo eden. 2. Bolečina je največji problem za Žensko med spolnim občevanjem' Je često pogojena s spremembami v noälici, tako zaradi pomanjkanja vlažnosti kot tudi zaradi skrajšanja po operaciji all zsŽenja po obsevanju. Te spremembe so posledica radikalnih kirurških operacij na rodilih, po obsevanju medeničnih organov ter po vsakem zdravljenju, ki vpliva na hormonsko stanje. 3. Prezgodnja menopavza je pogosto posledica zdravljenja raka spolnih organov pri ženskah' Bolezenski znaki so obiĘno hujši kot pri postopnih spremembah, ki se raaĺijajo pń normalno pote_ kajoči postmenopavzi. 4. otgazem naj bi se ohranil pri ženski po vsakem zdravljenju, če le spolni odnosi ne povzročajo bolečin' V večini primerov mora ženska sama ugotoviti, kaj je zanjo najbolj ugodno ( na primer položaj međ odnosi), ali se "ponovno naučiti", kako doseči orga- zem. Posledice zdravljeqia raka in vpliv na spolnost opeľatĺvno zdravfieqie Najrazličnejši operativni posegi v področju ženskih spolnih organov povzĺočijo anatomske spremembe, ki se odražajo nato na funkciji. Najpogosteši operativni posegi, ki v določeni meri vplivajo na spolnost, so naslednji: 1. Radikalna histerektomija, operacija pri raku materničnega vratu in raku mateľničnega telesa, ki je prerasel v maternični wat, je poleg tako imenovane pelvične eksenteracije Poseg, ki zapusti določéne okvare' Ker je potrebno pri tej operaciji odstraniti tudi zgoľnji del nožnice, ki potem zaľaste z brazgotino (slepi konec vagine), je nožnica skľajšana. odstranitev jajčnikov ni vedno nujna in jih nekateľi ginekologi ohĺanijo pri ženskah, mlajših od 40 let. Sama operacija ne spremeni ženski občutka doživeti spolno zadoščenje' Predel okoli klitorisa ter vhoda v nožnico ostane prav 88 tako občutljiv kot pred operacijo' Res pa je, da se počutijo nekatere ženske po taki operaciji manjvredne ali manj ženske, kar pa je v večini primerov stvar predsodkov. Pri ugodnem poteku zdravljenja raka ali po uspešnem zdravljenju, če ženska doźivi ponovno or1aaem, taki predsodki pľeidejo. Pń današnjih radikďnih operacijah, pri katerih je potrebno odstraniti tudi zgornji del nožnice, se ta žę med samo operacijo lahko podaljša s peńtonejem male medenice. Pri takih bolnicah zgornji del nožnice ni tako zoźen kot pri običajnih operacijah' sama nožnica je dovolj dolga. Take bolnice v glavnem nimajo teźav pn spolnih odnosih. Pri zdravljenju raka materničnega telesa in jajčnikov so operacije manj radikalne' Te bolnice imajo manj težav pri kasnejšem spolnem življenju, saj so anatomske spľemembe po takih operacijah manj lzĺazíte, 2' Radikalne operĄe pri razširjenem ľaku spolnih organov Le izjemoma se pri razšĘenem raku materničnega vratu zdravi bolezen kirurško pń mlajših bolnicah' Za take vrste zdravljenja se odloča, če sta pťaadeta mehur in danka, bolezen pa ni zajela materničĺrih vezi. Čeprav so take operacije ređke, tako zaradi zoženih indikacij kot zaradi napredka ľadioterapije, predstavljajo poseben problem pń spolni ľehabilitaciji teh bolnic' Ceprav se poizkuša izogniti mokĺi stomi pľi kiĺurški odstranitvi mehurja s tako imenovano neoveziko, tako da se že med samo operacijo odstranjeni mehur nadomesti z mehurjem, narejenim iz črevesa, se pa kiruľški odstranitvi danke ni mogoče izogliti trajni speljavi blata izven naravne poti, s preternaturalnim anusom' Rehabilitacija takih bolnic je tudi sicer zapletena in dolgotrajna, 'kar velja še posebej za spolno rehabilitacijo. 3. Operativno zdravljenje raka zunanjega spolovila Pń operativnem zdravljenju ľaka zunanjega spolovila je najobičajnejša operacija radikalna wlvektomija. Pri tej operaciji se odstrani vse zunanje spolovilo, vkJjučno z velikimi in malimi sramnimi ustnami ter klitorisom, velikokrat še bezgavke, v katere se izteka mezga iz zunajega spolovila. Nožnica, maternica in jajčniki ostanejo' Po taki operaciji se počutijo bolnice neugodno. Tudi zunanji videz 89 je spremenjen' Vse to pa lahko pńvede do hujših motenj v spolnem življenju, tako zaradi psihičnega stresa, zaradi videza kot tudi zaradi anatomskiłl in fizioloških sprememb v tem področju' Bolnice velikokrat občutijo pooperativni predel kot nem in se oživčenje pojavi šele po daljšem času. Anatomske spremembe povzročijo bolečino pń odnosih in jih bolnice začĺejo odklanjati' Rehabilitacija je v takih primerih dolgotrajna ter zahteva sode- lovanje obeh partnerjev s strokovnjaki s tega področja. Radioterapĺja g inekološkega raka Napredovale oblike raka materničnega vratu so predmet radikalne radioterapije. Večinoma je potrebno kombiniĺati teleterapijo ter brahiteľapijo. Posledice obsevanja se pojavijo med samim obsevan- jem ter po končanem obsevanju. Med samim obsevanjem se pojavi radiacijski kolpitis, to je vnetje sluznice nožnice med obsevanjem. Bolnica občuti to kot pekočo bolečino v nožnici, opaža povečan iztok. večina bolnic 1ned samim obsevanjem ali neposredno po njem nima spolnih odnosov. Vnetje se v prvih dveh mesecih po končanem obsevanju umiri. Stena nožnice postane čvrstejša zaradi delnega brazgotinjenja' sama noŽnica pa ožja. Ce v tej fazi bolnica nima spolnih odnosov ali pa jih odklanja, se pojavi nevarnost zlepljenja nožnice ter možnost, da se nožnica zataste. Zarudi tega je potľebno bolnicam po končanem zdravljenju to razložiti, predvsem pa jim pojasnití, da lahko imajo spolne odnose' če si jih želijo. Redni spolni odnosi omogočijo tudi, da se delno toga nožnica razširi. S tem pa je dostopnejši rednim kontrolam tudi maternični wat' Radikalno obsevanje medenice pri gínekoloških rakih povzroča tudi fibrozo v vsej medenici. Sama fibroza v zgodnejši fazi rarvoja bolnicam ne povzroča težav pri spolnem življenju. Ker pa je fibroza v bistvu kronična, počasi razvijajoč Se proces' lahko privede po več letih do takih sprememb pń bolnicah, da te niso več sposobne spolnega življenja. 90 Kemoteľapija Številni citostatiki lahko začasno ali trajno okvarijo dejavnost jajčnikov. S tem se zmanjša izločanje spolnih hormonov in bolnica izgubi menstruacijo, če je še v rodni dobi. To je prezgodnja menopavza. Istočasno se pojavijo še splošni znaki menopavze z navali krvi v glavo, potenjem in drugimi znaki' Zaradi znlžanja estľogenov se pńčne tanjšati sluznica v nožnici, postane suha. Ce je nožnica suha (iďali toga), pľĘoro;amo' da si pred spolnim aktom vnese v nožnico Dactarin gel. Tako je nožnica ob spolnem odnosu dovolj vlažna, istočasno pa zdravi še največkrat nacepljeno glivično infekcijo' Med samo kemoterapijo pa je sluznica nožnice nadražena kot vse ostale sluznice (mukozitisi). Na to Se pogosto nacepi glivična infekcija' zlasti pri bolnicah, ki istočasno s citostatiki prejemajo kortikosteroide in antibiotike. Med kemoterapijo večina bolnic izgubi zanimanje za spolnost. To je precej pogojeno s spremljajočimi slabostmi (navzeje), bruhanjem ter splošnim slabim počutjem. Po nekaj dnevih po kemoteľapiji se ob poboljšanem splošnem počutju povrne tudi zanimanje za spolnost. Kakor kirurško zdravljenje in ľadioterapija povzročata lociĺane anatomske spremembe, kemoterapija vpliva na celoten organaem. Izguba las, telesne teže tn podobno imajo tudi psihične učinke na bolnice, tako da med samo kemoterapijo ' velikokľat odklanjajo odnose zaradi svojega zunanjega videza. SeIe ob takih težavah, se zavemo pomembnosti celostne rehabilitacije bolnic, zlasti po končanem zdravljenju ob vrnitvi v vsakdanje življenje' 91 Spolna rehabilitacija zdľavljenih bolnic o spolnih navadah in obnašanju bolnic, zdravljenih zaradi raka, je vsaj pri nas malo zn'aĺega. Vsekakor pa še nismo imeli študije, kbilahko odgovoľila na kakĺšnokoli vprašanje o spolnosti ginekolďkih bolnic. Zato tudi še ni pričakovati, da bi se lahko razłila ustrezna rehabilitacija ali pa bi za ta vprašanja obstojala posvetovalna služba, Sama rehabilitacija je pomembna in tudi dokaj zahtevna, saj skoraj ni bolnice, ki se med zdravljenjem ne bi soočila s temi problemi. Tam, kjer imajo to svetovalno službo, lahko vsaki bolnici svetujejo najustreznejši način spolne rehabilitacije, tudi za Ílste, ki jih je zdľavljenje naredilo delne invalide. Veliko je tudi odvisno od razgledanosti bolnic in populacije nasploh, kakšno je stališče do takih bolnic med njo in ne navsezadnje, kaj lahko družba naredi zanje iĺ seveda za bolnike' Dokler pa bo rak veljal za usodno bolezen in to tudi med zdravstvenimí delaci, brez možnosti preživet1a, dokler se bodo bolniki sramovali svoje bolezni in jo skrivali pred drugimi ljudmi in pred svojci, prav tako pa wojci pred okolico, ni pńčakovati napredka pri rehabilitaciji niti teh bolnic niti vseh ostalih bolnikov z rakom. Literatura: L. Schover LR. SexualiĘ and cancer: for the woman who has cancer and her partner. Atlanta: Americal Cancer Society, 1988. 2. Weijmar WCM et ď. Sexual outcome following female genitď canoer treatment: a critical review of methods of investigation and results Sexual and Marital Therapy 1992, Vol 7, Nol. 92