Operativna korekcija spastičnega ekvinusa pri otrocih Surgical management of spastic equinus deformity in children
Albin Plahuta*
Deskriptorji
ekvlnovarus deformaclja-klrurglja
otrok
Izvleček. Avtor opisuje tehniko modificirane metode operativne korekcije spastičnega ekvinusa, katere namen je preprečiti pooperativni razvoj valgusne deformacije stopala. Bolniki so bili pooperativno pregledani po dveh, desetih in dvajsetih letih. Zgodnji rezulati so bili pri vseh bolnikih odlični, kasnejši pa dobri ali zadovoljivi le pri hemiplegikih. Stopnja duševne prizadetosti otroka bistveno vpliva na rezultate posega.
Descriptors
clubfoot-suraery
child
Abstract. The author describes a modified operative technique for treating spastic equinovarus deformity, the aim of the modification being to prevent secondary deformity, which may develop after the initial operation. The results 2 years after the operation were excellent in all patients while those assessed 10 and 20 years postoperatively were good or satisfactory only in hemi-plegic children. The outcome of surgery largely depends on the level of the child's mental disability.
Uvod
Splošno sprejeto načelo, da je treba bolnika vedno opazovati kot celoto, dobi pri kirurškem zdravljenju spastično prizadetih otrok svoj pravi pomen. Do zgodnjih uspehov pri kirurških posegih je vedno treba zavzeti kritično stališče, ker utegne obdobje hitre otrokove rasti povzročiti nove probleme, ki včasih spremenijo končne rezultate. Operativni posegi so bili nekoč pri cerebralno prizadetih otrocih številnejši. Z njimi so poskušali reševati njihovo zapleteno statično-dinamično ravnotežje. Danes je v ospredju zgodnja ne-vrofizioterapevtska obravnava.
Večina operativnih posegov ni originalnih, ampak so bili preneseni z drugega področja, običajno iz bogate zakladnice posegov, s katerimi so reševali posledice poliomieliti-sa pri otrocih. Najpogosteje potrebujejo kirurško zdravljenje spastični hemiplegiki in di-plegiki. Kot najvidnejša deformacija je največjo pozornost operaterjev pritegnilo spastično stopalo v ekvinusnem (ali ekvinovarusnem) položaju. Pri hemiplegikih je deformacija še posebno opazna, ker je možna primerjava z zdravo stranjo.
Hoja s stopalom v ekvinusu ne ovira otroka v njegovem motoričnem razvoju in tudi ne pri njegovi stabilnosti, prinaša pa številne nevšečnosti, ki segajo od banalnih otišancev in nagnjenosti gležnja k zvinu do navideznega podaljšanja okončine pri hemiplegikih, nagnjenosti medenice, ukrivljenosti hrbtenice ter šepanja. Iznakaženost stopala zahteva pri hoji določeno stopnjo pokrčenja kolena in kolka. Kadar je štiriglava iztezalka kolena krčevita in okončina iztegnjena, mora bolnik v določeni fazi hoje z okončino opisati krožni gib, da se ne spotakne.
*Mag. sc. Albin Plahuta, dr. med., oddelek za ortopedijo, Splošna bolnišnica Franca Derganca Gorica, 65290 Šempeter.
Z operacijo skušamo podaljšati skrajšano mišico meč (musculus triceps surae). Prikraj-šavo mišice izmerimo tako, da ugotavljamo do kolikšne mere zmore bolnik potegniti stopalo navzgor z lastno močjo, oziroma pri iztegnjenem kolenu s pomočjo pregledovalca. Kadar stopalo pri tem ne doseže pravega kota, gre za skrajšanje mišic mečnice (ga-stroknemiusa in soleusa). Manjša stopnja iznakaženosti v smislu ekvinusa je zaželena, ker izravna krajšo okončino, ki je pri hemiplegikih pogostna zaradi slabše rasti.
Mehanizem razvoja deformacije
Spastičnost se pri cerebralno prizadetih otrocih razvije kot posledica porodne travme in posledične možganske krvavitve, ki uniči motorične centre možganske skorje (piramidna lezija).
Mehanizem razvoja iznakaženosti stopala je pojasnjen tudi na histološki ravni. Mišica zaradi stalne krčevitosti (spastične kontrakcije) ne raste vzporedno z okostjem. Število sarkomer je pri spastični mišici manjše kot pri normalni (1, 2).
Rast normalnega otroka je največja do četrtega leta starosti, ko se dolžina mišic podvoji. Do konca rasti se ta dolžina ponovno podvoji. Hitra rast nam pojasni vzroke pogostih ponovitev iznakaženosti pri otrocih, pri katerih je bilo operativno daljšanje Ahilovih kit opravljeno v zgodnjem otroštvu. Največ, tj. 75% ponovitev imamo pri starosti dveh let, 25% pri starosti 4 let, 14% pri sedmih letih in nobenega pri 8 letih in kasneje (3).
Poskusi na živalih kažejo, da se krčevita (spastična) mišica daljša, kadar je pod stalno napetostjo (4). To naj bi pojasnjevalo, zakaj je ponovitev spastičnega ekvinusa manj, v kolikor operativnemu daljšanju Ahilove kite dodamo še drug poseg, ki vzpostavi ravnotežje med mišicami z nasprotnimi učinki (agonisti in antagonisti). Premeščanje mišice je operativni poseg, ki vzpostavi takšno razvnotežje.
Kirurški posegi
Operativne posege delimo na tiste, ki podaljšujejo mišice in zmanjšujejo spastičnost, in na tiste, ki vzpostavijo ravnotežje med mišicami upogibalkami in iztegovalkami.
Številni posegi omogočijo korekcijo ekvinusa, vendar le redki zagotavljajo trajen uspeh. Najpogostejša operacija je še vedno daljšanje Ahilove kite.
Izid prenosa kite sprednje golenične mišice na zunanji del stopala ni bil uspešen, ker je mišica oslabljena zaradi dolgotrajnega, zanjo neugodnega položaja stopala. Pred operacijo svetujejo elektromiografski pregled njene aktivnosti (6).
Številni avtorji pa opisujejo prenos narastišča zadnje golenične mišice (m. tibialis posterior) na hrbtno stran stopala kot uspešno. Prvi je operacijo izvedel Mayer (7). Wat-kins jo je prenesel na spastike (8). Pogost zaplet tega posega je pojav valgusne deformacije stopala, ki jo je treba popraviti z dodatnim posegom, običajno s talokalkaneal-no artrodezo po Griceju. Elektromiografske študije so pokazale, da delovanje premeščene zadnje golenične mišice z leti pojema zaradi atrofije in zmanjšanja števila tonič-nih mišičnih vlaken (vlakna 1), ki v njej prevladujejo, in atrofije fazičnih vlaken (vlakna 2) (9).
Modifikacija Watkins-Jones-ove operacije
Valgusna iznakaženost stopala, ki nastopi po Watkinsonovi operaciji, in potreba po ponovnem operativnem posegu z daljšo imobilizacijo so bili razlogi, ki so nas usmerili k iskanju različice operativnega posega, s katerim bi odpravili omenjene pomanjkljivosti.
Poseg smo pričeli z daljšanjem aponevroze mečnice (m. triceps surae), kar smo dosegli s štirimi 4 cm dolgimi poševnimi rezi na ovojnici mišice (aponevrozi) - dva na vsaki strani in nasilnim potiskom stopala navzgor do popolne dorzifleksije.
Slika 1. Dalj{anje Ahilove kite s {tirimi po{evnimi rezi na aponevrozi mi{ice triceps surae.
Zadnjo golenično kito (kito m. tibialis posterior) smo nato po izvirni metodi izpreparirali čim dlje ob nasadišču, jo dezinserirali, pripeljali na notranjo in zadnjo stran goleni, 10cm nad gležnjem, nato skozi medkostno membrano na sprednjo stran goleni in končno pod kožo ali po ovojnici kite sprednje golenične mišice (m. tibialis anterior) do čolničaste kosti, kjer smo jo potegnili skozi prej pripravljeno vrtino in jo prišili po principu kita na kito v skrajni dorzifleksiji stopala (slika 1, 2, 3). Okončino z iztegnjenim kolenom smo zamavčili za dobo 4 tednov. Poseg je bil uspešen. Pooperativno se nista razvila ne valgusna niti kalka-neus deformacija.
Slika 2. Modificirana metoda transpozicije kite mišice tibialis posterior. Prenos kite skozi ovojnico mišice tibialis anterior ali pod kožo na colnicasto kost.
Material in metode
Podatke smo našli v dokumentacij otrok na oddelku za cerebralce - Dergančevo in na ortopedskem oddelku Splošne bolnišnice Gorica ter v Zavodu za prizadete otroke Janka Premrla Vojka v Vipavi.
V letih od 1972 do 1982 smo na ortopedskem oddelku opravili 121 različnih posegov na spastičnih stopalih; pri 28 otrocih obojestransko, 69 otrok je bilo diplegikov, 24 he-miplegikov.
66 bolnikov smo operirali po opisani modificirani Watkins-Jonesovi metodi. Povprečna starost operiranih otrok je znašala 5 let in 6 mesecev (4-8 let).
2 leti po operativnem posegu smo lahko kontrolirali 32 stopal pri 16 diplegikih in 11 he-miplegikih, deset let po posegu le še 9 diplegikov (18 stopal) in 7 stopal pri hemiplegi-kih, po 20 letih pa 7 otrok z diplegijo (14 stopal) in 5 s hemiplegijo.
Slika 3. Modificirana metoda transpozicije kite mi{ice tibialis posterior. Prenos kite skozi tunel v ~olni~asti
kosti in {iv »kita na kito«.
Pri ocenjevanju uspešnosti posega smo upoštevali 5 pokazateljev:
-	oblika stopala v razbremenjenem položaju (normalna ali iznakažena v obliki konjskega stopala),
-	obremenitev stopala pri hoji (v celoti ali delna),
-	sposobnost bolnika, da potegne stopalo navzgor z lastno močjo (aktivna dorzifleksi-ja do ali preko srednjega položaja),
-	sposobnost preiskovalca, da s postopnim pritiskom na stopalo doseže gib stopala navzgor (pasivna dorzifleksija do ali preko srednjega položaja),
-	valgusna deformacija stopala pri obremenitvi.
Rezultati
Po operaciji, po dveh oziroma treh mesecih fizioterapije, so otroci operirano stopalo obremenjevali v celoti. Pasivna dorzifleksija pri iztegnjenem kolenu je bila vedno ustrezna,
aktivna dorzifleksija se je le postopoma pojavljala. Po 3 mesecih je bil hoteni gib stopala navzgor (aktivna dorzifleksija) zaznaven pri le 35 stopalih.
Po dveh letih so se pojavile prve razlike, ki so kazale, da je operativni poseg pri hemi-plegikih uspešnejši. Pri vseh 11 hemiplegikih sta bili oblika stopala in obremenitev primerni. Ustrezni sta bili tako pasivna kot aktivna dorzifleksija stopala. Pri diplegikih pa je le 24 stopal pri 12 bolnikih ustrezalo tem zahtevam. Pri ostalih ni bilo aktivne dorzif-leksije. Pri 1 je nastopila ponovitev ekvinusa. Valgusne deformacije stopala ni bilo opaziti.
Po 10 letih so bili bolniki stari od 15 do 17 let (povprečna starost 15,7 let).
Pri 5 hemiplegikih se je ohranila minimalna aktivna dorzifleksija (do 5 stopinj), pri vseh je bila pasivna dorzifleksija še izvedljiva (5-10 stopinj), plantarna pa je bila omejena na 5 stopinj. Pri obremenitvi se stopala niso izkrivila v valgus. Pri diplegikih je bila splošna slika občutno slabša. Razvila se je tipična slika hoje s skrčenimi koleni in kolki. Trije otroci so hodili ob berglah, ostali so bili samostojni. Deset jih je imelo pretirano telesno težo. Vsa operirana stopala so bila deformirana, nihče ni zmogel zavestnega potega stopala navzgor. Razen pri dveh se je pri vseh razvila precejšnja valgusna deformacija (kot izraz popuščanja ligamentarnega aparata), opazna tako v razbremenjenem položaju kot pri stoji.
Po 20 letih smo razpolagali s podatki za 5 hemiplegikov in 7 diplegikov (14 stopal). Pri hemiplegikih je bil rezultat še vedno zadovoljiv. Bolniki niso bili več sposobni potegniti stopala navzgor (aktivne dorzifleksije), stopala pa so ohranila zadovoljivo obliko in tudi primeren način obremenitve. Plantarna fleksija je bila pri vseh rigidna, pasivna dorzal-na pa še dokaj dobra (5 stopinj).
Vsa stopala diplegikov so bila iznakažena v valgusni in pri petih (10 stopal) tudi v kal-kaneus deformaciji. Pri nobenem ni bilo aktivne dorzifleksije, plantarna fleksija je bila pri vseh rigidna.
Razpravljanje
Duševna prizadetost bistveno vpliva na celostni razvoj, na rehabilitacijo in s tem tudi na rezultate operativnih posegov pri spastičnih otrocih, zato so le-ti težko primerljivi. He-miplegični otroci so običajno duševno bolje ohranjeni ali celo normalni. Ocena rezultatov modificirane operativne metode je zato pri omenjeni skupini verodostojnejša.
Zgodnji rezultati so odlični, so pa enaki rezultatom drugih podobnih ali celo enostavnejših posegov. Modificirana metoda ima prednost pred originalno vsaj v enem pogledu. Tudi po daljši opazovalni dobi se pri hemiplegikih ni pojavila valgusna deformacija, ki jo drugi avtorji pogosto omenjajo (10). Ponoven poseg, ki zahteva dolgotrajno zamavčitev z vsemi neugodnimi posledicami, zato ni potreben. Sama funkcija premeščene mišice je postopoma vse bolj slabela in na koncu, po različno dolgem intervalu, povsem izzvenela. Iz mišice in kite je nastala trdna vez ki je preprečevala ponovitev ekvinusa (teno-deza gležnja).
Tabela 1. Število bolnikov in rezultati operativnega zdravljenja spasticnega ekvinovarusa po modificirani Wat-kins-Jonesovi metodi po 2, 10 in dvajsetih letih.
čas kontrolnega pregleda po operaciji	prizadetost otroka	Število operiranih stopal	primerna oblika stopala	pasivna dorzifleksija do ali preko srednjega položaja stopala	aktivna dorzifleksija do ali preko srednjega položaja stopala	valgusna deformacija stopala pri obremenitvi	obremenitev stopala pri hoji primerna
3 mesece	hemiplegiki	19	19	19	13	0	19
	diplegiki	47 (24 otrok)	47	47	22	0	47
2 leti	hemiplegiki	11	11	11	11	0	11
	diplegiki	32 (16 otrok)	31	31	24	0	31
10 let	hemiplegiki	7	7	7	5	0	7
	diplegiki	18 (9 otrok)	0	18	0	16	10
20 let	hemiplegiki	5	5	5	0	0	5
	diplegiki	14 (7 otrok)	0	14	0	14	0
Zaključek
Spremenjena metoda premeščanja nasadišča zadnje golenične kite na hrbtišče stopala, na čolničasto kost, s hkratnim daljšanjem triglave mečne aponevroze (aponeurosis triceps surae), je bila uspešna tudi po daljši opazovalni dobi, predvsem pri hemiplegi-kih. Metoda je enostavna in uspešno preprečuje nastanek valgusne deformacije stopala ter s tem odpravi potrebo po ponovnem posegu. Indicirana je pri hemiplegičnih otrocih z izrazitejšo krčevitostjo kjer, po enostavni elongaciji Ahilove kite, preti nevarnost ponovitve.
Korekcija spastičnega ekvinusa pri diplegikih in tetraplegikih ni indicirana, ker lahko privede do hude motnje stabilnosti.
Literatura
1.	Huet de la Tour e, Tardieu C, Tabary JC, Tabary C. Decrease of muscle extensibility and reduction of sarcomere numbers in soleus muscle following local injection of tetanus toxin. J Neurol sc 1979; 40: 23-31.
2.	Ziv I, Blackburn N, Rang M, Koreska J. Muscle growth in normal and spastic mice. Develop Med and Child Neurol 1984; 26: 94-9.
3.	Lee CL, Bleck EE. Surgical correction of equinus deformity in cerebral palsy. Develop Med and Child Neurol 1980; 22: 287-92.
4.	Barnett JG, Holly RG, Asmore Cr. Strecht-induced growth in chicken wing muscles: biochemical and morphological characterization. Americ J Physiol 1980; 239: C39-C46.
5.	Strayer LM. Recession of the gastrocnemius. J Bone Joint Surg 1950; 32A: 671-6.
ó. Muller GM, Hsu JD, Hoffer MM, Rentfro R. Posterior tibial tendon transfer: a review of the literature and analysis of 74 procedures. J Pediat Orthoped 1982; 2: 363-70.
7.	Mayer l. The physiological method of tendon transplantation in the treatment of paralytic drop-foot. J Bone Joint Surg 1937; 19: 389-94.
8.	Watkins MB, Jones JB, Ryder GT, Brown TH. Transplantation of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg 1954; 36A: 1181-9.
9.	Pavlovcic V. Pomen transpozicije mišice tibialis posterior pri prirojeni ekvinovarusni deformaciji stopala. Magistrsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze Edvarda Kardelja, 1981.
10. Bleck EE. Orthopedic management in cerebral palsy. Oxford: Blackwell Scientific Publication, Philadelphia: JB Lipicott Co., 1987: 257.
Prispelo 20.12.1994