Vzačetku leta 1992 je bila sprejeta nova   zdravstvena   zakonodaja. Sprejeti so bili trije zakoni in si-cer zakon o zdravstvenem var-stvu in zdravstvenent zavarovanju, zakon o zdravstveni dejavnosti in zakon o lekar-niški dejavnosti. V sistem zdravstvenega varstva prinašajo bistvene novosti, od ka-terih sta najpomembnejši uvedba zdrav-stvenega zavarovanja in možnost opravlja-nja zasebne zdravstvene dejavnosti.
Zdravstveno zavarovanje je del socialne varnosti, saj so bolezen in posledice različ-nih poškodb socialni primeri, v katerih zavarovanec potrebuje pravico do zdrav-stvenega varstva in pravico do različnih denarnih dajatev.
Kajje socialna varnost?
Socialna varnost je pojem, ki je dokaj širok, v bistvu pa vsebuje pojem socialnega zavarovanja in socialnega varstva. Pod pojmom socialnega zavarovanja razume-mo sklop ukrepov, ki dajejo socialno var-nost v najširšem pomenu besede v primeru začasne zadržanosti od dela, invalidnosti, starosti ali smrti (zdravstveno zavarovanje, pokojninsko in invalidsko zavarovanje), socialno varstvo pa predstavljajo ukrepi, s katerimi pomagamo ljudem, ki brez po-moči širše družbene skupnosti ne morejo zadovoljevati svojih živjenjskih potreb (dnevno in telesno prizadeti, otroci, stari in onemogli, nesposobni za delo...).
Socialni primer ali rizik je dogodek, ki prizadene človeka. Socialni primeri, ki jih imenujemo tudi zavarovalni primeri, če so ustrezno zavarovani, so različni, saj lahko pomenijo povod ali posledico, zaradi kate-rih pride do dajatev socialne varnosti. Kot povod lahko vzamemo bolezen, pošodbo na delu ali izven njega, materinstvo, smrt, posledica pa je vedno izpad dohodka, do katerega pride zaradi prej naštetih vzro-kov; zaradi njih izgubimo delovno zmož-nost, ali pa je ta vsaj zmanjšana. Seveda pa socialni primer ni nujno vezan samo na zavarovanca, ampak je lahko vezan tudi na njegovega družinskega člana.
Kaj predstavlja zdravstveno zavarovanje?
Zdravstveno zavarovanje je ena od os-novnih panog socialne vamosti, saj prav bolezen predstavlja najpogostejši socialni, pa tudi zavarovalni primer, kateremu je človek izpostavjen. Čeprav ne gre za obli-ko bolezni, se v sistem zdravstvenega zava-rovanja vključuje tudi varstveni sistem otrok in mater. Pri tej obliki zdravstvenega zavarovanja so zaradi pomembnosti objek-ta varovanja, pravice priznane zelo široko, šaj zajemajo cel spekter, od načrtovanja družine do sistematskih in drugih preven-tivnih pregledov otrok, šolske mladine in rednih študentov.
Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno. Obseg obveznega zdravstve-nega zavarovanja določa zakon, njegov nosilec pa je Zavod za zdravstveno zavaro-vanje Slovenije. Prostovoljno zavarovanje pa je zavarovanje, ki ga na podlagi sklenje-ne pogodbe izvajajo Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in drage zavaroval-nice. Predvideno je, da bi se z obveznim zavarovanjem zagotavljalo prebivalcem Republike Slovenije dokaj visoko raven zdravstvene in socialne varnosti, ki bi zaje-mala vse nujne zdravstvene storitve, diag-nostiko, zdravljenje in rehabilitacijo. Stro-ški obveznega zdravstvenega zavarovanja bi se enako, kot do sedaj, pokrivali iz zbranih prispevkov iz plač, pokojnin in drugih dohodkov ter deloma iz proračun-skih sredstev republike in občin oziroma sredstev Zavoda za pokojninsko in invalid-sko zavarovanje in Zavoda za zaposlova-nje. S prostovoljnim zavarovanjem bi se lahko pokrila razlika v vrednosti storitev, saj obvezno zavarovanje, razen v primerih, naštetih v zakonu, ne pokriva polne cene storitev. Prostovoljno zavarovanje se lah-ko uvede tudi za druge pravice, kot n. pr. boljši standard storitev, zavarovanje po-
Obvezno zavarovanje v letu 1993
Zakonsko je določeno, da obvezno zavarovanje obsega zavarovanje za pri-mer bolezni in poškodbe izven dela in zavarovanje za primer poškodbe pri de-lu in poklicne bolezni. Z nastopom za-varovalnega primera se zavarovancu zagotavlja pravica do plačila zdravstve-nih storitev, nadomestila plače med za-časno zadržanostjo od dela, pogrebni-na, posmrtnina in povračila o potnih stroškov, nastalih v zvezi z uveljavlja-njem zdravstvenih storitev. 'Obseg priznanih pravic iz obveznega zavarovanja ni v vseh primerih enakih. Odvisen je od širšega družbenega inte-resa in pripravljenosti za pokrivanje stroškov točno določenih primerov. Zato že zakon določa, katere storitve v obveznem programu imajo tak po-men, da bodo iz zbranih sredstev plača-ne v celoti, in katere so tiste storitve, katere bo potrebno doplačati do dolo-čene vrednosti. Ker zakon določa samo najmanjše oziroma najvišje odstotke, do katerih je plačilo zagotovljeno z ob-veznim zavarovanjem, je predvideno, da natančnejše odstotke, ki so za posa-
mezne vrste storitev ali pa posameznih boleznih lahko različni, določi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije v soglasju z Vlado Republike Slovenije. Za leto 1993 se iz obveznega zavarova-nja v odstotkih krijejo vrednosti sto-ritev:
-   100% pri izvajanju preventivnih ukrepov, zdravljenju poškodb pri delu in poklicnih bolezni,  nujni  reševalni prevozi, zdravljenje in nega na domu ter v socialnih zavodih, zdravljenje na-lezljivih bolezni, raka, sladkorne bolez-ni, epilepsije, cerebralne paralize, mut-liple skleroze, paraplegije, tetraplegije, živčno   mišičnih   bolezni,   hemofilije, psoriaze in duševnih bolezni.
V celoti se krijejo tudi stroški zdrav-stvenega varstva otrok, šolarjev in mla-dine do 18. leta oziroma študentov do 26. leta starosti, enako pa tudi stroški v zvezi z načrtovanjem družine, noseč-nostjo in porodom.
-99% pri strokovno in tehnološko najzahtevnejših storitvah in zdravljenju v tujini,
-   95% pri storitvah zdravljenja bo-
lezni v specialistični ambulanti, bolniš-nični in zdraviliški (nadaljevanje bolniš-nične) dejavnosti ter za ortopedske, or-totične, slušne in druge tehične pripo-močke,
—   85% za storitve zdravljenja bolez-ni v osnovni zdravstveni dejavnosti in pri zdravljenju zob in ustne votline,
—   80% pri storitvah zaradi zdravlje-nja poškodb izven dela in sicer v vseh dejavnostih, razen v osnovni zdravstve-ni dejavnosti in za vse pripomočke, ra-zen  za  zoboprotetične  ter  za  očala —   Enak  odstotek je  zagotovljen  za zdravila s pozitivne liste,
—   60% vrednosti pri prevozih, ki ni-so nujni in pri zdraviliškem zdravljenju, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdrav-ljenja,
—  50% pri zdravilih z vmesne liste in za očesne pripomočke za odrasle,
—   45% za zoboprotetično zdravlje-nje odraslih.
Vse stroške nad navedenimi odstotki bodo po 1. 1. 1993 morali do polne cene nositi sami zavarovanci, če ne bo-do imeli sklenjenega prostovoljnega za-varovanja.
Poleg obveznega odslej tudi prostovoljno zavarovanje
sebnih tveganj, zavarovanje obveznosti de-lodajalcev, zavarovanje oseb, ki niso zava-rovane oziroma ne morejo pridobiti last-nosti zavarovane osebe.
Komuje omogočeno zavarovanje v celoti?
Že sam zakon taksativno našteva upra-vičence, katerim se pravice iz zdravstvene-ga zavarovanja zagotavljajo v celoti. To so v prvi vrsti vojaški invalidi in civilni invali-di vojne. Invalidi, ki imajo pravico do dodatka za pomoč in postrežbo, invalidi, pri katerih je podana najmanj 70% telesna okvara, osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo nado-mestilo po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb, osebe stare nad 75 let starosti, ose-be, ki so upravičene do dajatev iz socialne-ga varstva oziroma so praktično brez do-hodka imajo pravico do celotnega plačila zdravstvenih storitev, če gre za nujno zdravljenje.
Pravica do nadomestila
Med pravice iz obveznega zavarovanja prištevamo tudi pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, ki pri-pada zavarovancu za delovne dneve oziro-ma delovne ure, ko je zadržan od dela, enako pa tudi za praznike in druge proste dni, določene z zakonom. Začasna zadrža-nost od dela je lahko posledica bolezni, poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, poškodbe izven dela, presaditve živega tki-va in organov ter dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana ali izolacije in sprem-stva, ki ju odredi zdravnik.
Do nadomestila so upravičeni zavaro-vanci, ki so v delovnem razmerju, zavaro-vanci, ki samostojno opravljajo gospodar-sko ali poklicno dejavnost kot edini in glavni poklic, vrhunski športniki in šahisti, če niso zavarovani iz drugega naslova, za-sebni podjetniki in kmetje, ki plačujejo poseben prispevek.
Osnove, na podlagi katerih se izračuna-va nadomestilo so različne. Osnovo lahko predstavlja povprečna mesečna plača vključno z nadomestili, ki jo je zavarova-nec prejel v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala zadržanost od dela, lahko je osnova povprečni mesečni znesek plač in nadomestil v tekočem letu, lahko
Kje se bomo zavarovali?
Kakšne možnosti prostovoljnega za-varovanja bodo Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in druge zavaro-valnice ponudile zavarovancem, je v ce-loti odvisno od njih. Ponudba posamez-ne zavarovalnice bo namreč lahko sa-mo delna, ali pa ceiovita, zakon jim nalaga samo to, da so dolžne v zavaro-vanje sprejeti vse zavarovane osebe, ki se želijo pri njih zavarovati in da mora-jo vse zavarovane osebe obravnavati glede pravic in obveznosti enako.
Ker od 1. 1. 1993 v sistem zdravstve-nega varstva ne bo nič več tako, kot je bilo prej, je priporočljivo, da vsi, ki želijo zadržati nivo zdravstvenega var-stva, kot so ga imeli do sedaj, proučijo ponudbe, ki jih glede možnosti prosto-voljnega zavarovanja nudijo Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in druge zavarovalnice in izberejo sebi primerno obliko zdravstvenega zavaro-vanja.
povprečna osnova za pokojninsko in inva-lidsko zavarovanje, od katere so bili plača-ni prispevki v koledarskem letu pred le-tom, v katerem je nastala začasna zadrža-nost od dela, ali pa je osnova njegova povprečna prispevna osnova v času zava-rovanja v tekočem letu. Tako dobljene osnove se nato preračunajo na tekočo vrednost.
Različne višine nadomestil
Nadomestila se priznavajo v različni viši-ni, tako da znaša - 100% od osnove, če je
zadržanost od dela posledica poklicne bo-lezni, poškodbe pri delu, presaditve živega tkiva ali organa v korist druge osebe, po-sledica dajanja krvi ali izolacije, ki jo odre-di zdravnik,
—   90% od osnove, če je zadržanost od dela nastala zaradi bolezni,
—   80% od osnove, če je vzrok zadrža-nosti  od  dela  nega  družinskega  člana, spremstvo, ki ga odredi zdravnik ali po-škodba izven dela.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slo-venije plačuje nadomestila od prvega dne zadržanosti od dela, kadar je ta posledica presaditve živega tkiva ali organa v korist druge osebe, dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi zdravnik ali poškodbe pri de-lu, drugače pa nadomestila od prvega do 30. delovnega dneva zadržanosti od dela plačuje delodajalec in šele od 31. dneva dalje zavod.
Pogrebnina in posmrtnina sta prej obliki socialne pomoči kot socialne vamosti na področju zdravstvenega varstva. Pogrebni-na pripada ob smrti zavarovane osebe ti-stemu, ki poskrbi za pogreb, do posmrtni-ne pa so upravičeni družinski člani pokoj-nega zavarovanca, ki jih je ta do svoje smrti preživljal.
Pri uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev imajo zavarovane osebe pravico do povračila prevoznih stroškov in stro-škov prehrane in nastanitve med potova-njem in bivanjem v drugem kraju.
Novost — prostovoljno zavarovanje
Povsem nove so zakonske določbe o prostovoljnem zavarovanju. Namen pro-stovoljnega zavarovanja je, da zavarovalec na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe prevzama riziko plačila dela določenih zdravstvenih stroškov v dogovorjenem znesku. Prostovoljno zavarovanje je torej posebna oblika zavarovanja, pri kateri se zavarovalec obvezuje, da bo po načelih vzajemnosti in solidarnosti (to je enako kot pri obveznem zavarovainju) združeval v zavarovalni skupnosti ali rizični skupno-sti (zavarovalnica) določen znesek, ta pa se obvezuje, da bo, če se bo zgodil dogo-dek, ki pomeni zavarovalni primer, zanj plačal dogovorjen del zdravstvene storitve. Kot rizične skupnosti lahko nastopajo tako Zavod za zdravstveno zavarovanje Slove-nije kot tudi druge zavarovalnice.
Prostovoljno zavarovanje se lahko uve-de za celo vrsto pravic. Možno je zavaro-vanje za razliko do pohie vrednosti stori-tev, za višji standard storitev, pravic, ki niso predmet obveznega zavarovanja, oseb, ki niso zavarovane osebe in ne more-jo pridobiti te lastnosti. Prostovoljno zava-rovanje lahko sklenejo delodajalci za svo-je delavce, prav tako pa tudi druge zavaro-vane osebe.
MAG. ALEKSEJ CVETKO