VPLIV BOLEZNI IN SPECIFIČNEGA ZDRAVLJENJA NA PREHRANO BOLNIKA Z RAKOM Helena Drolc Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je kar 35 odstotkov vseh malig­ nih obolenj povezanih s prehrano. Ta povezanost je zlasti opazna pri raku na želodcu, debelem črevesu, prsih,jajčnikih in obsečnici. Njihove pojavnosti ne zvišuje toliko uživanje določene vrste hrane, temveč - poleg vseh ostalih vpli­ vov iz okolja - predvsem hranilno in energijsko neuravnotežena prehrana in neustrezen prehranski režim. Hrana je lahko eden izmed vzrokov za nastanek bolezni, po drugi strani pa eno izmed orožij, s katerim se bolnik upira bolez­ ni. Zato sta, ko človek zboli za rakom, zelo pon1embna pravilen izbor in ritem prehranjevanja. Kajti redkokje v medicini srečamo tolikšno, včasih kar usodno povezanost med boleznijo, zdravljenjem in prehranjevanjem bolnika kot ravno pri obolenjih, ki sodijo na področje onkologije. Mnogo bolnikov z rakom težko vzdržuje normalno prehranjenost in pol­ novredno prehrano, ker so njihove telesne in duševne sile v celoti usmerje­ ne na premagovanje bolezni in zdravljenja. Poleg tega so lahko presnovne zahteve njihovega organizma zaradi nuje po obnovi okva1jenih tkiv, spod­ bujanju imunskega sistema, premagovanju oslabelosti in stresa že na samem začetku bolezni znatno višje kot pri zdravem človeku. Specifično zdravljenje s svojimi stranskimi učinki pa še dodatno omejuje možnosti prehranjevanja in ogroža prehrambni status bolnikov. PREHRAMBNI ZAPLETI, KI JIH POVZROČA MALIGNO OBOLENJE Prehrambne zaplete, ki jih lahko povzroči maligno obolenje samo po sebi, razdelimo na: 1. motnje v delovanju prebavnega trakta, 2. motnje, ki jih povzroča vzdražen centralni živčni sistem, 3. motnje v presnavljanju esencialnih hranljivih snovi z zvišanim bazalnim metabolizmom, Helena Drolc, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana 55 4. periferne motnje, 5. psihosocialne dejavnike, ki vplivajo na količino zaužite hrane. Tum01ji na prebavnem traktu lahko predstavljajo mehanično oviro glede na mesto, kjer se pojavijo. Bolnika lahko motijo pri žvečenju, požiranju ali pri pornikanju hrane vzdolž prebavne cevi ter tako onemogočajo zadostno oskrbo s hrano in hranljivimi snovmi. Zaradi vzdraženega centralnega živčnega sistema, po vsej verjetnosti zaradi metabolitov, ki jih izloča maligni tumor, se pri bolniku lahko pojavijo neješčnost, prezgodnja sitost, slabost in bruhanje. Našteti simptomi se pojavljajo posamično ali skupaj in so lahko razlog za znižan vnos hrane in bolnikovo hujšanje. Motnje v presnovi bistvenih hranljivih snovi, zlasti beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov ter zvišan bazalni rnetabolizem so pri številnih rakavih bolnikih vzrok za hujšanje, ki mu običajno niso kos kljub na videz zado­ stne1nu vnosu hrane. Med periferne dejavnike prištevan10 motnje, ki prizadenejo področje ust in vohalnega organa ter povzročajo spremenjeno okušanje, vonjanje ter odpor do določene vrste hrane, najpogosteje do mesa.Tudi te motnje pripisujemo vplivu tumorskih izločkov. Negativni psihični vplivi, ki jih je pri tako resni bolezni brez dvoma veliko, bolniku tudi lahko zmanjšujejo tek. Zaskrbljenost, strah, vsesplošna oslabe­ lost in brezvoljnost (fatique), ki se pojavljajo med zdravljenjem, bolnika odvračajo od hrane . Moteče je lahko tudi bolnišnično okolje, ki bolniku marsikdaj ne daje možnosti, da bi sproščeno užival hrano. PREHRAMBNI ZAPLETI, KI JIH POVZROČA SPECIFIČNO ZDRAVLJENJE Najbolj očiten vpliv na prehrar�evartje rakavega bolnika pa ima vsekakor zdrav­ ljenje osnovne bolezni, kije predvsem kirurško, obsevalno in citostatično. Operativni poseg je lahko izveden s kurativnim ali paliativnim name­ nom.V obeh primerih zvišane presnovne potrebe bolnikovega organizma, 56 ki so posledica radikalnosti posega, lahko privedejo do slabe prehranjenosti (malnutricije). Poleg tega so operacije pogosto povezane z dolgimi obdobji nezadostnega prehranjevanja, ki jih povzročajo preiskave in priprave na operacijo in potek zdravljenja ter morebitni zapleti po njej. Z last( radikalne odstranitve tum01jev, ležečih na področju glave, vratu in prebavnega trakta, zaradi spremenjenih anatomskih razmer povzročajo kronične težave z žve­ čenjem, s požiranjem ali prebavljanjem hrane in z znižano absorpcijo hranljivih snovi. Vpliv obsevanja na vnos hrane pri bolniku je odvisen od: 1. dela telesa, ki ga obsevamo, 2. jakosti dnevne obsevalne doze, 3. obsežnosti obsevalnega polja, 4. trajanja obsevalnega zdravljenja, 5. občutljivosti bolnikovega organizma za obsevanje, 6. bolnikovega prehrambnega in psihofizičnega stanja ob začetku obseval- nega zdravljenja. Dolgotrajna obsevanja povzročajo bolnikom neješčnost, slabost in bruhanje, driske, splošno oslabljenost in brezvoljnost. Posebno pozornost zahtevajo bolniki z rakom na področju glave in vratu, ki imajo pogosto v svoji anamnezi čezn1erno pitje alkohola, kajenje in dlje časa trajajoče težave z žvečenjem in s požiranjem zaradi tum01ja. Prehrambni status, s katerim ti bolniki začenjajo zdravljenje,je torej reven. Obsevanje dodatno zviša zahteve po hrani in hkrati zmanjša možnosti za njeno normalno uživanje, ker povzroča vnetje ustne sluznice, boleče žvečenje in požiranje, suha usta, nenormalen in zmanjšan občutek za okus ("slepa usta"), zmanjšan tek, težave z zobmi in dispnejo. Ti značilni stranski učinki se razvijejo v drugem in tretjem tednu obsevanja in večinoma izzvenijo v šestih tednih po končanem obsevanju. Težave z okušanjem včasih trajajo nekoliko dlje, motnje v delovanju žlez slinavk lahko ostanejo tr�ne. Našteti problemi vodijo v odklanjanje hrane in bolnikovo hujšanje. Ce mu med zdravljenjem z obsevanjem ne nudimo ustrezne prehrambne podpore, lahko pričakujemo veliko izgubo telesne teže. Pravočasno upoštevanje morebitnih prehrambnih zapletov in skrb za ugoden prehrambni status ter ustrezna psihična podpora pomagajo tem bolnikom vztrajati pri hranjenju skozi usta in pri vzdrževanju kolikor toliko nespremenjene telesne teže do konca obsevalnega zdravljenja. 57 Slabost in bruhanje sta pogosta in stisko vzbujajoča stranska učinka kemoterapije. Pojavljata se zaradi vplivanja citostatikov na centralni živčni sisten1 in sluznico prebavil. Nizek prehrambni status, slabe izkušnje s prejšnjimi kemoterapijami, izpostavljenost neprijetnim vonjavam in zvokom in celo slabe izkušnje z nause o v nosečnosti in s potovalno slabostjo lahko bolnika že vnaprej pripravijo na težje prenašanje takšnega načina zdravljenja. Poleg teh težav povzroča kemoterapija tudi vnetje ustne sluznice (mukozitis, stomatitis), moteno okušanje in vonjanje, neješčnost, drisko in zaprtje. IZGUBA TELESNE TEŽE PRI BOLNIKIH Z RAKOM Hujšanje je lahko pri bolniku z rakom že na samem začetku bolezni pre­ cej opazno. Že desetodstotna izguba teže, ki morebiti sama po sebi še ne bi povzročala skrbi, lahko predstavlja zanj tveganje, če se hkrati pojavita infekcija in zvišana telesna temperatura. Dlje časa trajajoča slaba prehra­ njenost pa ima lahko celo usodne posledice: povzroča atrofijo želodčne in črevesne sluznice (sindrom gladkega črevesa), nezadostno oskrbo s hran­ ljivimi snovmi in atrofijo drobovnega mišičja.Ta pa zaradi zaprtja, ki ga povzroča, in prezgodnje sitosti še poglablja bolnikovo neješčnost. Izguba telesne teže je pogosto združena s slabšim odzivom na zdravljenje in s skrajšanim. preživetjem bolnika, ker vodi v večje tveganje glede okužb in toksičnosti, ki so povezane s specifičnim zdravljenjem, predvsem z obse­ vanjem in s kemoterapijo. Visoka izguba telesne teže je najpogostejša pri raku trebušne slinavke in želodca, nekoliko manj pri ne-Hodgkinovem limfomu, raku debelega črevesa, obsečnice in pljuč, najredkeje pa je navzoča pri ugodno potekajo­ čem ne-Hodgkinovem limfomu, raku dojke in sarkomih. Starejši bolniki so veliko bolj dovzetni za hujšanje kot mlajši, in to ne glede na mesto malignoma. Shujšanost in slaba prehranjenost lahko pripeljeta bolnika v stanje kard­ nomske kaheksije, ki je skrajna posledica prehrambnih zapletov in neza­ dostnosti, povezanih z malignim obolenjem. Klinična slika karcinomske kaheksije kaže hitro napredujoče hujšanje, telesno in duševno propadanje bolnika ter predvsem nemoč njegovega organizma, da bi procese metabo­ lizma obdržal v ravnovesju. 58 Sindrom karcinomske kaheksiJe je pogost vzrok smrtnosti pri bolnikih z rakom. Skoraj pravilon1a se pojavlja pri bolnikih z obsežnim in napredova­ lim malignim obolenjem ter pri bolnikih v terminalnem stadiju bolezni. Ni pa nikakršna redkost tudi v zgodnjih stadijih bolezni pri bolnikih, ki so obsevani z obsežnimi obsevalnimi polji, ki so na dolgotrajnih kemoterapi­ jah, pri bolnikih, ki jim maligni tumor popolnoma zapira črevo ter pri tis­ tih, pri katerih je še posebej močno izražena neješčnost. Kadar gre pri bolniku z rakom za neuspešno zdravljerije,je karcinomska kahek­ sija nepopravljiv ali ireverzibilen proces, ki ne dovoljuje nadaljevanja zdravljenja. V vseh drugih primerih pa je pomembno zgodrije in pravočasno prepoznavanje in agresivna zajezitev prehrambnih motenj z ustrezno dietno podporo. PREHRAMBNA PODPORA PRI BOLNIKIH, OBOLELIH ZA RAKOM Količinska in kakovostna odmera diete pri bolniku z rakom temelji na: 1. oceni stanja prehranjenosti (sprernemba oziroma izguba telesne teže, ocena beljakovinskih in maščobnih zalog ter imunobiološkega stanja), 2. oceni stanja presnove (zvišana, znižana, normalna), 3. določitvi energijskih in beljakovinskih potreb, 4. določitvi diete oziroma namena dietoterapije, 5. oceni stanja oziroma funkcije prebavil, 6. oceni bolnikovega teka, 7. določitvi tehnike hranjenja (enteralna: per os, po sondi; parenteralna). Z ustrezno oblikovano dieto moramo pri bolniku, ki je na intenzivnern zdrav­ ljenju, ohranjati pozitivno energijsko ravnotežje in konstantno telesno težo. Takšna visoko beljakovinska in energijska prehrana vsebuje 1 do 2 g beljakovin in 30 do 40 kcal na kilogram telesne teže na dan. Bolniku zagotavlja potrebno koli­ čino kalorij, esencialne aminokisline, esencialne maščobne kisline, prehranske vlaknine, vitamine, minerale in antioksidante. Seveda mora biti hrana vedno pomtjena bolniku v takšni obliki , da jo, glede na težave, ki ga tarejo, lahko zauži­ je (kašasta, pasirana, tekoča). Ozdravljenemu bolniku in bolniku brez simpto­ mov maligne bolezni svetujemo, naj se hrani po principu zdrave in varovalne prehrane, ki se zgleduje po mediteranski dieti. 59 ZAKLJUČEK Težave s prehranjevanjem in ohranjanjem stabilne telesne teže, ki jih pov­ zročata bolezen in zdravljenje, so pri bolnikih z rakom zelo pogoste. Pojavijo se lahko v katerem koli stadiju bolezni, vendar so pogostejše med specifičnim zdravljenjem in takrat, ko so maligne celice še vedno navzoče. Ker je izguba telesne teže tesno povezana s slabšim odzivom na zdravljenje in krajšim preživetjem, je vzdrževanje dobre prehrane za bolnika z rakom življenjsko pomembno. Literatura: 1. Pokorn D. Prehrana bolnika, Murska Sobota: Pomurska založba, 1994 2. Me Corkle R. Grant M, Frank-Stromboi;(J Me t al. Canccr nursing: a comprchensive tcxtbook. 2nd cel. Philadelphia: Saunders, 1996. 3. Clarc ]C, Gce RF; cds. Core curriculumfor oncolo L i;Y nursing. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1992. 4. Luthcr]M, Robinson L, cds. The Royal Marsden Hospital manual ofstandards of care. London: Blackwell, 1993. 5. A1101i. Visokobeijakovinska in visokocne,gijska bolniška prehrana. Ljubljana: Zbornica nutricio­ nistov in dietetikov Sloucnije, 1998. 60