327 farm vestn 2022; 73 (1). Sterilna zdravila so izdelki velikega tveganja. Če niso pripravljena v kontroliranem okolju in jih ne pripravljajo ustrezno usposobljeni farmacevtski strokovni delavci, ob- staja večja nevarnost mikrobiološke kontaminacije. Priprava mora torej potekati v kontroliranih pogojih z uporabo dobro zasnovanih in v zagotavljanje kakovosti usmerjenih po- stopkov (1). Sterilne farmacevtske oblike lahko v Sloveniji pripravljajo tiste lekarne, ki so pridobile dovoljenje za njihovo pripravo po Pravilniku o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti (2). Do uveljavitve posodobitev slovenske dobre  lekarniške prakse so prostori in oprema lekarne, ki so namenjeni pripravi sterilnih magistralnih zdravil, načrtovani in izdelani v skladu s pravili dobre lekarniške prakse, ki jih je sprejela Lekarniška zbornica Slovenije leta 2015 (3). Posodabljanje pravil nacio- nalne dobre lekarniške prakse v Sloveniji je v teku. Nova iz- daja dobre lekarniške prakse bo predvidoma vsebovala novo poglavje o pripravi sterilnih magistralnih zdravil. 1UVOD Sterilna magistralna zdravila, pripravljena v lekarnah, se po zahtevah glede kakovosti ne razlikuje od industrijsko proizvedenih, pomembno pa se razlikujejo pogoji priprave, oprema in število osebja. Priprava sterilnih zdravil vključuje aseptično pripravo magistralnih zdravil in pripravo zdravil, ki jih na koncu steriliziramo z enim od postopkov sterilizacije POVZETEK Priprava sterilnih magistralnih zdravil v javnih lekarnah je dejavnost velikega tveganja. Aseptični postopek ne ustvarja sterilnih pogojev, zagotavlja pa ohranjanje sterilnosti. Sterilna so tista zdravila, ki ne vsebujejo preživetja sposobnih mikroorganizmov. Za pripravo sterilnih zdravil so potrebni primerni pogoji in ustrezni vsebniki. Standardni postopki priprave sterilnih iz- delkov so opisani v Evropski in drugih farmakopejah, v mednarodnih standardih in smernicah. KLJUČNE BESEDE: lekarna, priprava, sterilna magistralna zdravila ABSTRACT Compounding sterile extemporaneous preparations in a community pharmacy is a high-risk activity. Asep- tic processing doesn’t create a sterile condition, it only maintains sterility. A medicine that is completely free of viable microorganisms is sterile. Sterile medicines are prepared under appropriate conditions and are packed in suitable containers. Standard ster- ilisation processes are described in the European Pharmacopoeia and other current Pharmacopoeias, in international standards and guidelines. KEY WORDS: compounding, pharmacy, sterile extemporaneous preparations S TR O K O V N I Č LA N K I PRIPRAVA STERILNIH MAGISTRALNIH ZDRAVIL V LEKARNI COMPOUNDING STERILE EXTEMPORANEOUS PREPARATIONS IN A PHARMACY AVTORICE / AUTHORS: mag. Venceslava Bavčar, mag. farm. spec.1 Simona Mitrović, mag. farm. spec.2 dr. Mateja Tršan, mag. farm. spec.2 1 Lekarna Ljubljana, Komenskega ulica 11, 1000 Ljubljana 2 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Lekarna, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: venceslava.bavcar@lekarna-lj.si 328 farm vestn 2022; 73 in drugi), ki vplivajo na varnost in kakovost sterilnih izdel- kov. Sistem zagotavljanja kakovosti pri pripravi magistralnih zdravil zagotavlja, da so zdravila varna, kakovostna in učin- kovita ter primerna glede na predvideno uporabo. Pri tem pridobljeni in dokumentirani podatki kažejo, da so doseženi in vzdrževani pogoji ter uveljavljeni postopki, ki so potrebni za zagotavljanje ustreznih pogojev priprave sterilnih magi- stralnih zdravil brez kontaminacije (1). Vso pisno dokumentacijo glede vzpostavitve pogojev in zagotavljanja kakovosti je treba hraniti v lekarni. Pomemben del sistema kakovosti predstavlja ocena in obvladovanje tveganj pri pripravi magistralnih zdravil. Na osnovi oprede- ljene ocene tveganja je treba sprejeti ukrepe, ki so potrebni za zagotovitev zahtevane ravni kakovosti in preprečevanje neskladij (10). Sterilna magistralna zdravila se pripravljajo v mikrobiološko kontroliranem okolju. Izdelava načrta čiščenja in razkuževanja ter vodenje pripadajoče dokumentacije je zelo pomembno. Zagotovljena mora biti redna mikrobiološka kontrola pro- storov z namenom prepoznave prisotnosti mikroorganizmov in potrjevanja uspešnosti razkuževanja. Postopki čiščenja in razkuževanja morajo zagotavljati razkuženost. Primer dobre prakse predstavlja na primer uvajanje mikro- biološke kontrole okolja pri magistralni pripravi zdravil v lekar- nah v Nemčiji, kjer sodeluje Centralni laboratorij nemških le- karn, kar omogoča upoštevanje visokih zahtev, ki jih je postavila Evropska farmakopeja (Ph. Eur.) za mikrobiološko kakovost zdravil. Centralni laboratorij preverja relevantne testne parametre po validiranih metodah. Kljub razlikam v prostorskih pogojih, opremi in številu osebja se za zdravila, ki so pripra- vljena v lekarnah, uporabljajo popolnoma enake mejne vred- nosti parametrov kot za industrijsko proizvedena zdravila (11). PIC/S Guide so priporočila združenja PIC/S (Pharmaceu- tical Inspection Co-Operation Scheme) za pripravo zdravil. Za pripravo sterilnih magistralnih zdravil v lekarni slovenska zakonodaja (2) določa uskladitev nacionalne Dobre lekar- niške prakse s priporočili združenja PIC/S v prvi prilogi, ki ureja pogoje za sterilno pripravo zdravil. Zahteve za čisti prostor oziroma okolje, v katerem poteka priprava sterilnih magistralnih zdravil, so naslednje (7): 1. Da zagotovimo ustreznost in minimiziramo nevarnost napak, prostore in opremo načrtujemo tako, da je nevarnost kontaminacije materialov ali izdelkov zmanj- šana na najmanjšo možno mero, ter jih ustrezno zgra- dimo, uporabljamo, vzdržujemo in nadgradimo (7). Za minimaliziranje vstopov v prostor s komoro naj ima ta prostor vgrajeno eno ali več opazovalnih oken, kar poveča tako udobje kot varnost farmacevta, ki več ur dela sam v takem prostoru. V nadaljevanju prispevka bomo predstavili smernice in pri- poročila, ki veljajo na področju zagotavljanja ustreznih po- gojev za pripravo sterilnih magistralnih zdravil v javni lekarni. V javnih lekarnah v Sloveniji se pripravljajo naslednje sterilne farmacevtske oblike: • za oko: kapljice za oko, raztopine za izpiranje očesa, poltrdne farmacevtske oblike za oko (mazila, kreme), • raztopine za inhaliranje, • parenteralne raztopine v elastomernih črpalkah in • magistralna zdravila drugih farmacevtskih oblik, kot so poltrdne dermalne farmacevtske oblike za poškodovano kožo ali sluznico ter za aplikacijo na poškodovano nosno sluznico. Sterilne farmacevtske oblike pripravljamo z uporabo ma- terialov in postopkov, ki zagotavljajo sterilnost in prepre- čujejo vnos kontaminantov ter rast mikroorganizmov. Področje priprave sterilnih zdravil poleg evropskih smernic dobre proizvodne prakse (EU GMP, priloga 1) urejajo pred- pisi Evropske farmakopeje – Ph. Eur. 5.1.1. Metode izde- lave sterilnih izdelkov (4), Farmakopeje Združenih držav Amerike (USP-797) (5), standard ISO 14644-1 glede zahtev za čiste prostore (6), priporočila Združenja za farmacevtsko inšpekcijo PIC/S (7) in nacionalne smernice posameznih držav, kot so na primer NAPRA v Kanadi (8, 9). Nacionalna dobra lekarniška praksa, ki bo urejala pripravo sterilnih magistralnih zdravil v slovenskih lekarnah, je še v pripravi. Veljavna pravila dobre lekarniške prakse pravijo, da za za- gotavljanje mikrobiološke kakovosti veljajo za prostore predpisi veljavne farmakopeje (3). Glede na evropsko farmakopejo moramo pri pripravi ste- rilnih magistralnih zdravil upoštevati zahteve za: • okolje, • osebje, • kritične površine, • sterilizacijo in postopke prenosa, • maksimalen čas med pripravo izdelka in njegovim pol- njenjem v končni vsebnik (4). 2ZAHTEVE ZA OKOLJE –PROSTOR ZA PRIPRAVOSTERILNIH MAGISTRALNIH ZDRAVIL Hkrati z vzpostavitvijo ustreznih prostorskih pogojev za pri- pravo sterilnih magistralnih zdravil v lekarni je treba vzpo- staviti tudi postopke stalnega preverjanja parametrov okolja (temperatura, relativna vlaga, tlak, mikrobiološka kakovost P R IP R A VA S TE R IL N IH M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V L E K A R N I 2. Priprava sterilnih izdelkov se mora izvajati v čistih pro- storih s filtriranim zrakom preko filtrov z ustrezno učin- kovitostjo (7). Dokazati je treba, da zračni tokovi ne predstavljajo tveganja glede kontaminacije (na primer zagotoviti, da tokovi ne raznašajo delcev iz osebja in opreme v področje visokega tveganja za izdelek) ter zagotoviti opozorilni sistem, ki zazna nihanja pri dova- janju zraka v sistem, ki zagotavlja zrak ustrezne kako- vosti v zaprtem prostoru (HVAC). Delovna postaja za delo z zdravju nenevarnimi substancami je komora z laminarnim pretokom zraka (LAF) kjer se zrak filtrira skozi visoko učinkovite filtre za absorpcijo delcev (HEPA) s hitrostjo od 0,36 do 0,54 m/s navpično ali vodoravno. Nadtlak preprečuje vdor zraka iz okolice. Biološko varne komore (BVK) zaradi podtlaka v delov- nem območju in izstopa zraka skozi poseben filtrirni sistem omogočajo varno rokovanje z zdravju nevarnimi substancami s seznama NIOSH (12). Razlike v tlakih se redno beleži in dokumentira (10). V preglednici 1 je prikazana razvrstitev čistih prostorov po evropskih smernicah dobre proizvodne prakse ste- rilnih zdravil (EU GMP, priloga 1), v preglednici 2 pa klasifikacija komor z laminarnim pretokom zraka in bio- loško varnih komor glede na priporočene razrede či- stosti delovnega okolja in okolice komore po EU GMP, priloga 1 (2008) (10). Glede na to, da pri aseptično pripravljenih zdravilih ni končne sterilizacije in je zato mikrobiološka kvaliteta okolja izrednega pomena, okolje še posebno kontroliramo. Ne- posredna okolica LAF in BVK je okolje razreda B, pri izolatorjih pa D. Pri uporabi nižjih razredov čistosti nare- dimo dodatno oceno tveganja, na katero lahko vplivajo čas med pripravo in uporabo izdelka, uporaba zaprtega sistema priprave ter narava in sestava izdelka (7). 3. Dovod filtriranega zraka mora v vseh obratovalnih po- gojih vzdrževati nadtlak glede na okolico nižjega ra- zreda čistosti. V sosednjih prostorih različnih razredov čistosti mora biti razlika tlaka 10 do 15 Pascalov. Po- sebno pozornost je treba nameniti varovanju območja z največjim tveganjem, to je neposrednemu okolju v prostoru in opremi, ki ji je izdelek izpostavljen (7). 4. Pogoje okolja (temperatura, relativna vlaga in svetloba) med pripravo, skladiščenjem in kontrolo kakovosti ja- sno definiramo, spremljamo in kontroliramo. Tempera- tura in relativna vlaga nista predpisani, saj je njuna vrednost odvisna od narave pripravka in postopka. Rezultate spremljanja skrbno dokumentiramo, ocenimo in shranimo (6). Zaradi uporabe osebne zaščitne opreme naj temperatura v prostoru ne presega 20 °C, relativna vlaga pa 60 %. Delovni prostor mora biti pri- merno osvetljen (7). 5. Prostori in oprema morajo biti ravnih, gladkih površin brez vdolbin, ki omogočajo dobro čiščenje in razkuže- vanje, da preprečimo nabiranje prahu in olajšamo čiš- čenje, z minimalnim številom robov, polic, pultov, opreme (7). Oprema mora biti redno kalibrirana in to- čnost merilne opreme preverjana ter dokumentirana (3). 329 farm vestn 2022; 73 S TR O K O V N I Č LA N K IPreglednica 1: Razvrščanje čistih prostorov (7, 10). Table 1: Clean rooms classification (7, 10). Preglednica 2: Priporočeni minimalni razredi čistosti delovnega okolja in okolice (7, 10). Table 2: Recommended minimum environmental cleanliness classes (7, 10). LAF – komora z laminarnim pretokom zraka, BVK – biološko varna komora Maksimalno dovoljeno število delcev na m3 zraka V času mirovanja V času obratovanja Razred čistosti delci ≥ 0,5 µm delci ≥ 5 µm delci ≥ 0,5 µm delci ≥ 5 µm A 3520 20 3520 20 B 3520 29 352.000 2900 C 352.000 2900 3.520.000 29.000 D 3.520.000 29.000 ni predpisano ni predpisano Delovno okolje (komora) Okolica komore LAF/BVK Razred A Razred B izolator Razred A Razred D 6. Strop mora biti narejen tako, da preprečuje vdor kon- taminantov (7). 7. Cevi, vodi in ostala oprema morajo biti nameščeni na način, ki preprečuje nastanek površin, ki se težko čistijo, kot so špranje in ozki robovi (7). 8. Odtoki v prostorih razreda čistosti A in B niso dovo- ljeni, v prostorih razredov C in D morajo imeti zračne zapore, talni odtoki pa lovilce vode, da preprečujejo vdor vode v prostor (7). 9. Dvojna vrata v zračnih zaporah se ne smejo odpirati sočasno. Uporabiti je treba ustrezen sistem, ki to pre- prečuje (alarmi, interlock sistem). Drsna vrata niso pri- merna (7). 10. Vzpostavljen je stalen (kontinuiran) nadzor mikrobiolo- ških pogojev v komori (7). Glede na maksimalno prisotno število delcev v čistem pro- storu, tako v mirovanju kot med normalnim delovanjem, so čisti prostori po evropski regulativi (EU GMP) (10) razvrščeni v štiri razrede (A, B, C, D) ter po ISO standardu v devet ra- zredov (ISO 1 – ISO 9) (6), kar prikazuje preglednica 3. Nekatere faze procesa priprave sterilnih magistralnih zdravil glede na razred čistega prostora so prikazane v preglednici 4. Primer shematskega prikaza razporeditve čistih prostorov za pripravo sterilnih magistralnih zdravil znotraj prostora za pripravo magistralnih zdravil v javni lekarni prikazujemo na sliki 1. 3OSEBJE IN OSEBNAZAŠČITNA OPREMA Vse osebe, ki sodelujejo pri pripravi sterilnih magistralnih zdravil, morajo pridobiti ustrezno usposobljenost za delo v sterilnih pogojih. V čistih prostorih naj bo prisotno minimalno število ljudi. Minimalna prisotnost je posebno pomembna med aseptičnim postopkom dela. Celotno osebje, tudi osebje, ki je zadolženo za čiščenje in vzdrževanje, se mora redno izpopolnjevati na področju priprave sterilnih zdravil (7). 330 P R IP R A VA S TE R IL N IH M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V L E K A R N I farm vestn 2022; 73 Preglednica 3: Primerjava razvrstitve čistih prostorov po EU GMP, Priloga 1 (2008) in ISO 14644-1: 2015 (13). Table 3: Cleanroom cassification in accordance with an EU GMP, Annex 1 (2008) and ISO 14644-1: 2015 (13). EU-GMP – Dobra proizvodna praksa po smernicah Evropske unije, ISO – Mednarodna organizacija za standardizacijo Referenca Razred čistosti Maksimalno dovoljeno število delcev na m3 zraka V času mirovanja V času obratovanja delci ≥ 0,5 µm delci ≥ 5 µm delci ≥ 0,5 µm delci ≥ 5 µm EU GMP, Priloga 1 A 3520 20 3520 20 ISO 14644-1 ISO 5 3520 29 3520 29 EU GMP, Priloga 1 B 3520 29 352.000 2900 ISO 14644-1 ISO 5 3520 29 / / ISO 7 / / 352.000 2930 EU GMP, Priloga 1 C 352.000 2900 3.520.000 29.000 ISO 14644-1 ISO 7 352.000 2930 / / ISO 8 / / 3.520.000 29.300 EU GMP, Priloga 1 D 3.520.000 29.000 ni predpisano ni predpisano ISO 14644-1 ISO 8 3.7520.000 29.300 / / Umivanje in preoblačenje se izvajata po postopkih, ki za- gotavljajo minimalni vpliv kontaminacije v prostorih za pre- oblačenje ter minimalni prenos kontaminantov v čiste pro- store. V čistih prostorih je prepovedano nošenje zapestne ure, nakita ter uporaba dekorativne kozmetike (7). Osebje predstavlja največjo nevarnost za kontaminacijo, ker so mnogi mikroorganizmi del normalne človeške flore in ker so med njimi tudi mnogi fakultativno patogeni mi- kroorganizmi. Na 1 cm2 kože na roki človeka je približno 32.000 bakterij. Pri gibanju odpušča človek v okolje 100-krat več delcev kot pri sedenju. Izvor okužbe je lahko koža, ki se stalno obnavlja in izgublja odmrle celice povrh- njice, približno 10 % teh celic nosi s seboj mikroorganizme. Tem mikroorganizmom predstavljajo ti delci kože izvor hrane in vlage, zato se lahko še dodatno razmnožujejo. Zaradi vseh teh vzrokov je zelo pomembna zaščita površine kože z zaščitno obleko, z zaščitno kapo, obutvijo, masko in rokavicami (1). Najpogostejši vzrok kontaminacije so grampozitivne bak- terije rodu Staphyloccocus, kar je popolnoma pričakovano, ker so sestavni del normalne človeške flore, predvsem kože in zgornjega respiratornega trakta, ter so zato glavni vir kontaminacije čistih prostorov. Ostali pogosteje izolirani mikroorganizmi, poleg rodov Staphylococcus, so Micro- coccus in Acinetobacter (15). Kakovost oblačil mora biti primerna za proces dela v od- govarjajočem razredu čistega prostora in zagotavljati za- ščito pripravka pred kontaminacijo. Za vsak razred čistosti 331 farm vestn 2022; 73 S TR O K O V N I Č LA N K I Preglednica 4: Primeri postopkov aseptične priprave sterilnih magistralnih zdravil (7, 10). Table 4: Examples of operations for aseptic compounding of sterile extemporaneous preparations (7, 10). Razred čistosti Primeri postopkov za aseptično pripravo sterilnih magistralnih zdravil A Aseptična priprava in polnjenje C Priprava raztopin za filtriranje D Ravnanje z materiali Slika 1: Primer načrta postavitve prostorov magistralne priprave zdravil v lekarni (14). Figure 1: An example of design layout for compounding of extemporaneous preparations in a pharmacy (14). so predpisani načini zaščite. Oblačila, ki se uporabljajo v čistih prostorih, so lahko za enkratno uporabo ali naj se či- stijo oziroma perejo na tak način, da med procesom pranja ne pridobijo kontaminantov oziroma, da se ne poškodujejo. Pri pranju oblačil za čiste prostore in ravnanju z njimi mo- ramo preprečiti nabiranje dodatnih kontaminantov, ki bi jih lahko kasneje le ta odpuščala. Obraz moramo pokriti z masko. Na roke si nadenemo sterilne rokavice, ki so pri- merne za delo v čistih prostorih. Rokavice navlečemo preko zapestnega dela obleke. Preobujemo se v razkuženo obu- tev. Med delovnimi procesi redno razkužujemo rokavice, maske in rokavice pa menjavamo vsaj za vsak nov delovni postopek (7). 4ČIŠČENJE IN DEZINFEKCIJAPROSTOROV IN OPREME Prostor je lahko kritičen vir mikroorganizmov, kar je posle- dica prisotnosti osebja, slabega čiščenja in dezinfekcije, slabih klimatskih pogojev, prevelikih prostorov z visokimi stropi, neustrezno izbranih materialov, ki pokajo in se krušijo ipd. V 1 mm široki razpoki je lahko do 1000 mikroorganiz- mov, v 15 cm široki pa kar 100.000 (1). Razkuževanje čistih prostorov je posebno pomembno. Iz- vajati se mora po predpisanem in odobrenem protokolu. Sami postopki čiščenja ne smejo biti izvor kontaminacije. Osebje, ki izvaja čiščenje in razkuževanje, mora biti ustrezno usposobljeno. Pri razkuževanju je treba uporabljati več ra- zličnih razkužil, vključno s periodično uporabo sporocidov. Zagotovljena mora biti redna mikrobiološka kontrola pro- storov z namenom detekcije rezistentnih sevov in uspeš- nosti razkuževanja (7). Oprema za čiščenje in razkuževanje mora biti namenjena za točno določen prostor, shranjevati se mora tako, da se čim bolj zmanjša možnost mikrobiološke in druge konta- minacije. Razkužila in čistila, ki se uporabljajo v prostorih razreda A in B, morajo biti sterilizirana in brez spor (7). 5STALNI NADZORMIKROBIOLOŠKIH POGOJEVIN FIZIKALNIH PARAMETROV Mikrobi v okolju in v končnem izdelku lahko izvirajo iz sub- stanc za farmacevtsko uporabo, uporabljene opreme, pri- pomočkov, vode, zraka, osebja in iz primarne ovojnine iz- delka (15). Poznavanje mikrobne obremenitve okolja in procesov med pripravo je pomemben del zagotavljanja celovite mikrobio- loške kontrole, ki zajema kontrolo prostora in magistralnega zdravila. Pomembno je tako za sterilno kot tudi ne-sterilno pripravo. Za sterilno pripravo pridobimo pomembno infor- macijo o mikrobiološki obremenitvi izdelka, v primeru kon- čno steriliziranih izdelkov do trenutka sterilizacije ali v pri- meru aseptične priprave do trenutka polnjenja izdelka. Za ne-sterilno pripravo pa pridobimo pomembno informacijo o potencialni mikrobni obremenitvi ter prisotnosti ali od- sotnosti specifičnih mikroorganizmov (15). Klasične mikrobiološke metode so zaradi potrebe po kul- tivaciji in izolaciji mikroorganizmov zamudne in zato za ta- kojšno oceno mikrobiološke kakovosti prostorov niso pri- merne. Za celovitejšo oceno jih zato lahko dopolnjujemo s spremljanjem fizikalnih parametrov, kot so tlak, število del- cev, temperatura in relativna vlaga (15). Ocenjevanje mikrobiološke kakovosti zraka in površin v okolju čistega prostora moramo začeti z natančno določe- nim pisnim programom in zanesljivimi metodami. Program spremljanja mora zajemati celoten proces izdelave in vklju- čevati kontrolo zraka, tal, sten in površine opreme, vključno s kritičnimi površinami, ki prihajajo v stik z izdelkom, vsebniki in zapirali. Vključevati mora seznam mest za vzorčenje, čas in pogostost vzorčenja ter velikost vzorcev. Vzorci morajo biti reprezentativni in dovolj veliki za optimalno detekcijo z upoštevanjem občutljivosti testne metode in količino ones- naževal (mikrobioloških in nemikrobioloških), ki jih v dolo- čenem čistem prostoru pričakujemo (15). Obseg izvajanja kontrole na osnovi ocene tveganja Obseg izvajanja kontrole določimo na osnovi ocene tve- ganja, v kateri se upošteva vse dejavnike kot je vrsta zdra- vila, farmakološki učinek, postopek priprave, pogostost priprave, količina, dostopnost in nujnost uporabe magi- stralnega zdravila za pacienta, priprava enega ali več enot magistralnega zdravila oziroma priprava za enega pacienta na recept ali za skupino pacientov (15). V validacijo aseptičnih procesov vključimo simulacijo pro- cesa s hranljivim tekočim gojiščem (media fill). Izbira hran- ljivega gojišča je odvisna od farmacevtske oblike in selek - tivnosti, bistrosti, koncentracije in njegove primernosti za sterilizacijo. S simulacijo procesa moramo kar najbolj pos- nemati rutinski aseptični proces. Vključimo vse kritične ko- rake izdelave, pri tem pa upoštevamo tudi različne posege, za katere vemo, da se pojavljajo med normalno izdelavo, kakor tudi najslabše možne razmere (15). 332 P R IP R A VA S TE R IL N IH M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V L E K A R N I farm vestn 2022; 73 Če v lekarni ni vzpostavljenih pogojev za aseptično pripravo po PIC/S smernicah, je mikrobiološka kontrola okolja in iz- delka še toliko bolj pomembna, saj so rezultati pokazatelj trenutnega mikrobiološkega stanja in s tem povezanega tveganja, da magistralno zdravilo ni sterilno. Dejavniki tveganja, ki lahko vodijo do povečanja pogostosti izvajanja meritev, so lahko predhodno odkriti odkloni, spre- membe postopkov izdelave, posegi v okolje ali pa pove- čana delovna aktivnost. Uporaba zaprtega sistema pri- prave v izolatorjih, takojšnja uporaba izdelka, končna sterilizacija pripravka ali pa zmanjšanje delovne aktivnosti pa so tisti dejavniki v kontroliranih pogojih, ki lahko zmanj- šajo pogostost izvajanja meritev. Kontrolo sestavljajo kva- lifikacijske aktivnosti (stanje v mirovanju) in kontrole okolja med delovnim procesom (v delovanju) (15). Glede na način in pogostost priprave sterilnih magistralnih zdravil je potrebno predpisati postopke čiščenja, vzdrže- vanja in kontrole, da uporaba komore (LAF/BVK) v vsakem trenutku zagotavlja kakovosten in varen izdelek. V preglednicah 5 in 6 so navedene priporočene pogostosti testiranja klasifikacijskih in fizikalnih testov in v preglednicah 7 in 8 priporočene mikrobiološke mejne vrednosti (7). Interpretacija rezultatov in spremljanje trendov Predpisane farmakopejske in interne mikrobiološke me- tode, ki temeljijo na rasti mikroorganizmov na predpisanih gojiščih in so usmerjene predvsem v zaznavanje neželenih trendov in odstopanj v mikrobiološki kakovosti, imajo v kontroliranih pogojih, predvsem čistih prostorih, žal zelo slabo preživetje mikroorganizmov in nizko natančnost. Tudi meja detekcije oziroma občutljivost metode je zelo blizu dejanskim vrednostim mikrobiološke kontaminacije (15). Dejstvo je, da lahko s klasičnimi tehnikami zaznamo le majhen del tistega, kar je dejansko prisotno v čistih pro- storih. To je posledica omejitev metod samih in tega, da so lahko mnogi mikroorganizmi sicer metabolno aktivni, zaradi fizioloških lastnosti, pritrjenosti ali njihove prilagoditve okolju pa jih ne moremo gojiti. To so tako imenovane žive, vendar ne kultivabilne bakterije. Veliko nesporogenih bak- terij, predvsem človeških patogenov, je namreč sposobnih vstopiti v mirujoče stanje, kjer obdržijo nespremenjene ce- lične strukture in izražanje genov, ne moremo pa jih gojiti s standardnimi laboratorijskimi metodami. To stanje je klju- čnega pomena za preživetje nekaterih pomembnih člove- 333 farm vestn 2022; 73 S TR O K O V N I Č LA N K I Preglednica 5: Priporočena pogostost klasifikacijskih testov (7). Table 5: Recommended frequencies of classification tests (7). LAF – komora z laminarnim pretokom zraka, BVK – biološko varna komora LAF/BVK Pogostost Štetje delcev letno Število menjav zraka na uro letno Hitrost pretoka zraka na delovnih mestih letno Kontrola integritete filtrov HEPA letno IZOLATOR Testiranje alarma letno Puščanje izolatorja letno Kontrola integritete filtrov HEPA letno Preglednica 6: Priporočena pogostost fizikalnih testov (7). Table 6: Recommended frequencies of physical monitoring (7). LAF – komora z laminarnim pretokom zraka, BVK – biološko varna komora LAF/BVK pogostost Razlika tlakov med prostori pred začetkom dela/dnevno Razlika tlakov preko filtrov HEPA pred začetkom dela/dnevno Štetje delcev enkrat na leto IZOLATOR Razlika tlakov pred začetkom dela/dnevno Kontrola rokava izolatorja vizualna kontrola/dnevno Kontrola zadrževanja tlaka tedensko ških patogenov, ki lahko po določenem času mirujoče sta- nje zapustijo in povzročijo bolezen (15). Tudi zato je obvla- dovanje tveganj pri pripravi sterilnih magistralnih zdravil v lekarni tako zelo pomembno. Ni toliko pomembna numerična vrednost kolonij, ampak njihova pogostost pojavljanja, ki je orodje za zaznavanje sprememb ter spremljanje trendov. Kakršne koli spre- membe trenda pojavnosti in količine mikroorganizmov ka- žejo na neko dogajanje, bodisi na neučinkovito čiščenje in razkuževanje bodisi na pojav odpornih mikroorganizmov (15). 6SKLEP Zdravilo mora biti kakovostno, varno in učinkovito, ne glede na to, kje je pripravljeno: v tovarni ali v lekarni. Ustrezati mora namenu uporabe, njegova kakovost pa predpisanim zahtevam. Pomembno je poznavanje vseh predpisov, smernic in dobrih praks, da lahko na osnovi ocene tveganja vzpostavimo skrbno načrtovan in integriran sistem zago- tavljanja kakovosti pri pripravi sterilnih magistralnih zdravil v lekarni. 7LITERATURA 1. Tršan M: Dobra proizvodna praksa sterilnih izdelkov v bolnišnični lekarni s poudarkom na testiranju bakterijskih endotoksinov: specialistična naloga. Ljubljana: [M. Tršan]; 2010 2. Pravilnik o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti. Ur. l. RS 28/2018, 71/2018, 5/2020 3. Pravila dobre lekarniške prakse. Lekarniška zbornica Slovenije 2015 4. Methods of preparation of sterile products: Ph. Eur.5.1.1., dostopano 18.07.2022 na https://pheur.edqm.eu/app/10- 8/content/10-8/50101E.htm?highlight=on&terms=5.1.1 5. Pharmaceutical Compounding - Sterile Preparations (USP-797), dostopano 18.07.2022 na https://www.usp.org/compounding/general-chapter-797 in https://www.uspnf.com/sites/default/files/usp_pdf/EN/USPNF/r evisions/gc-797-postponement-rb-notice-20191122.pdf 6. ISO 14644-1: 2015 Cleanrooms and associated controlled environments - Part 1: Classification of air cleanliness. Geneva, Switzerland, International Organization for Standardization, 2015, dostopano 18.07.2022 na https://zoser.com.co/wp- 334 P R IP R A VA S TE R IL N IH M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V L E K A R N I farm vestn 2022; 73 Preglednica 7: Priporočene meje sprejemljivosti za mikrobiološko kontrolo čistih prostorov med delovanjem (7). Table 7: Recommended limits for microbiological monitoring of clean areas during operation (7). Preglednica 8: Priporočena minimalna frekvenca mikrobioloških kontrol (7). Table 8: Recommended minimum frequencies for microbiological monitoring (7). CFU – enota, ki tvori kolonijo LAF – komora z laminarnim pretokom zraka, BVK – biološko varna komora RAZRED ČISTOSTI Vzorec zraka CFU/m3 Petrijeve plošče dimenzije 90 mm CFU/< 4 ure Kontaktne plošče dimenzije 55 mm CFU/ploščo Odtis orokavičenih rok: 5 prstov CFU/rokavico A < 1 < 1 < 1 < 1 B 10 5 5 5 C 100 50 25 - D 200 100 50 - LAF/BVK Čisti prostor oz. neposredna okolica komore Sedimentacijske metode dnevno tedensko Brisi površin tedensko mesečno Mikrobiološka kontrola zraka z volumetrično metodo četrtletno četrtletno Odtisi orokavičenih rok dnevno dnevno content/uploads/2015/10/ISO%2014644- 1%20Version%202015.pdf 7. PIC/S, Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme PE 009-16, 1 February 2022; PIC/S guide to good practices For the preparation of medicinal products in healthcare establishments, Annex 1 Guidelines on the standards required for the sterile preparation of medicinal products, dostopano 18.07.2022 na https://picscheme.org/docview/4590 8. Model Standards for Pharmacy Compounding of Non- hazardous Sterile Preparations, dostopano 18.07.2022 na https://www.napra.ca/sites/default/files/2017- 09/Mdl_Stnds_Pharmacy_Compounding_NonHazardous_Steril e_Preparations_Nov2016_Revised_b.pdf 9. Model Standards for Pharmacy Compounding of Hazardous Sterile Preparations, dostopano 18.07.2022 na https://www.napra.ca/sites/default/files/2017- 09/Mdl_Stnds_Pharmacy_Compounding_Hazardous_Sterile_Pr eparations_Nov2016_Revised_b.pdf 10. EU GMP Annex 1: Manufacture of Sterile Medicinal Products - revision November 2008, dostopano 18.07.2022 na https://www.gmp- compliance.org/files/guidemgr/annex%2001[2008].pdf 11. Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker: Hygienemonitoring – Mikrobiologische Umgebungskontrolle im Apothekenlabor, dostopano 18.07.2022 na https://zentrallabor.com/ringversuche/hygienemonitoring/ 12. NIOSH List of Hazardous Drugs in Healthcare Settings, 2020, dostopano 18.07.2022 na https://www.cdc.gov/niosh/docket/review/docket233c/pdfs/DR AFT-NIOSH-Hazardous-Drugs-List-2020.pdf 13. Eaton T: Pharmaceutical Cleanroom Classification using ISO 14644-1 and the EU GGMP Annex 1, . European Journal of Parenteral and Pharmaceutical Sciences 2019, dostopano 18.07.2022 na https://www.ejpps.online/post/vol24- 4pharmaceutical-cleanroom-classification-using-iso-14644-1-a nd-the-eu 14. USPS 795, 797 and 800: Update on Design Requirements for Sterile and Non-Sterile Compounding Facilities. Academy of Architecture for Health. Spletni seminar 14.5.2019, dostopano na: https://network.aia.org/viewdocument/aah1904-usps-795- 797-and-800-upd?CommunityKey=5ac54771-1122-4d1f-ac18 -d2d12d6a94fb&tab=librarydocuments 15. Tršan M: Proučevanje bioluminescenčne metode za ocenjevanje mikrobiološke kakovosti prostorov v sterilni proizvodnji v bolnišnici: doktorska disertacija = The study of the bioluminescence method for evaluating the microbiological quality of cleanrooms in hospital. [Ljubljana]: [M. Tršan]; 2020. 335 farm vestn 2022; 73 S TR O K O V N I Č LA N K I