1	Klinični oddelek za kardiologijo, Interna Klinika, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
2	Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška Klinika, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7,1000 Ljubljana
3	Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Interna Klinika, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
prof. dr. Dušan Štajer, dr. med., Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Interna Klinika, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana,
dusan.stajer@mf.uni-lj.si
Ključne besede:
mitralna zaklopka; ehokardiografija; mitralna anuloplastika; kirurgija srca; preoblikovanje levega prekata
Key words:
mitral valve;
echocardiography; mitral valve annuloplasty; heart surgery; left ventricular remodeling
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2014; 83: 54-69
Kronična ishemična mitralna regurgitacija - posebnosti pri diagnostiki in izzivi pri načrtovanju zdravljenja
Chronic ischemic mitral regurgitation -A diagnostic and therapeutic challenge
Jana Ambrožič,1 Janez Toplišek,1 Ivan Kneževič,2 Matjaž Bunc,1 Dušan Štajer3
Izvleček
Kronična ishemična mitralna regurgitacija (IMR) je napaka mitralne zaklopke, ki je posledica primarne okvare levega prekata zaradi koronarne bolezni. Nastane zaradi okvare krčenja in/ali preoblikovanja levega prekata, ki posredno onemogočata pravilno zapiranje mitralne zaklopke. Kronična IMR ni posledica spremembe strukture mitralne zaklopke, prav tako ne štejemo za IMR akutne mitralne regurgitacije po infarktu. Kronična IMR nastane v kroničnem obdobju srčnega infarkta pri okoli 20-50 % bolnikov, njena prevalenca v populaciji narašča. Prisotnost IMR je poleg oslabelega krčenja levega prekata najpomembnejši negativen napovedni znak za preživetje po srčnem infarktu. Progno-stično je pomembna že regurgitacija, ki bi jo pri organski bolezni mitralne zaklopke šteli za blago.
Osnovna diagnostična metoda pri obravnavi IMR je ultrazvočna preiskava srca. Ključni podatki za načrtovanje načina zdravljenja pri posameznem bolniku so opredelitev stopnje okvare krčenja in preoblikovanja levega prekata, natančen prikaz spremenjene geometrije mitralnega aparata in kvantitativna ocena stopnje mitralne regurgitacije. Pri nekaterih bolnikih ugotovimo pomembno IMR šele z obremenitveno ultrazvočno preiskavo srca.
Čeprav prisotnost IMR pomembno poslabša bolnikovo prognozo, indikacije za zdravljenje in način zdravljenja še niso dokončno opredeljeni. Evropske in ameriške smernice sicer narekujejo zdravljenje pomembne IMR, še posebno pri bolnikih, ki potrebujejo kirurško revaskularizacijo srca. Ni pa še dokončnega dokaza, da katero koli kirurško ali perkutano intervencijsko zdravljenje izboljša preživetje bolnikov z IMR.
Abstract
Chronic ischemic mitral regurgitation (IMR) is a valvular disorder caused by left ventricular dysfunction due to chronic coronary artery disease. It represents a valvular consequence of left ventricular contractile dysfunction and/or pathologic remodeling that indirectly impairs appropriate closing of the mitral valve. IMR is not caused by a structural change of the mitral valve. Acute postinfarction mitral regurgitation is also differentiated from chronic IMR. Chronic IMR occurs in the chronic stage of myocardial infarction in 20-50 % of the patients; its prevalence in the population is increasing. In patients after myocardial infarction, impaired contractility and mitral regurgitation are the most important negative prognostic factors. Furthermore, regurgitation that would be considered mild in patients with organic mitral valve disease already has a negative prognostic implication in patients with IMR.
Echocardiogram is the fundamental tool for diagnostic evaluation and treatment planning in patients with IMR. The key parameters that have to be assessed include left ventricular contractile dysfunction, degree of left ventricular remodeling, pathologic changes in mitral valve geometry and quantification of regurgitation severity. In some patients, significant IMR can only be identified by stress echocardiography.
Although IMR has an important negative impact on prognosis, indications for treatment and best treatment options have still not been well defined. According to the European and American guidelines, significant IMR should be treated, particularly in patients who are candidates for surgical coronary artery revascularisation. However, there is still no conclusive evidence that any surgical or percutaneous treatment of IMR improves patients' prognosis.
Prispelo: 21. jan. 2013, Sprejeto: 25. jul. 2013
Uvod
Kronična ishemična mitralna regurgita-cija (IMR) je kronična funkcionalna oziroma sekundarna regurgitacija mitralne zaklopke, ki je posledica preoblikovanja levega prekata, ki onemogoči normalno delovanje subvalvularnega aparata in zaklopke. Sestavni deli mitralnega aparata so strukturno nespremenjeni. IMR je posledica prebolelega enega ali več srčnih infarktov.1'2 Borger s sodelavci je opredelil kronično IMR kot mitralno regurgitacijo, ki nastane vsaj teden dni po srčnem infarktu s pridruženim motenim krčenjem enega ali več segmentov levega prekata zaradi bolezni koronarne arterije, ki prekrvlja prizadete segmente.3
Bolnik s prebolelim srčnim infarktom ima lahko pridruženo kronično organsko mitralno regurgitacijo, ki jo moramo ločiti od ishemične zaradi drugačnega vrednotenja regurgitacije in drugačnega načina zdravljenja. Pri redkih bolnikih z akutnim srčnim infarktom lahko nastane tudi akutna mitralna regurgitacija, ki je posledica ishemije ali rupture dela papilarne mišice; čeprav gre za posledico ishemične srčne bolezni, take regurgitacije ne štejemo za IMR v ožjem smislu.2 Po drugi strani srečamo neishemično funkcionalno mitralno regur-gitacijo v sklopu drugih srčnih bolezni, pri katerih pride do razširitve levega prekata -npr. pri etilični, hipertenzijski ali primarni dilatacijski kardiomiopatiji in po prebolelem miokarditisu.
Patogeneza IMR
Mitralni aparat je v funkcionalnem smislu sestavljen iz več elementov: sprednjega in zadnjega lista mitralne zaklopke, mitral-nega obroča, papilarnih mišic, hord, ki se naraščajo iz obeh papilarnih mišic na oba lista, ter pripadajoče stene levega prekata in levega preddvora. Za normalno delovanje mitralnega aparata je potrebna ustrezna struktura, povezava ter delovanje njegovih delov, ki mora biti tudi časovno usklajeno/ Mitralna zaklopka se v sistoli zapre zaradi povečanega tlaka v levem prekatu, ki sili lista v smeri proti levemu preddvoru. Na poti proti preddvoru se lista stakneta v dolžini
okoli 8 mm, kar predstavlja normalen stik listov (angl. coaptation). Papilarni mišici in horde preprečujejo, da bi se v sistoli lista iz-vihala v levi preddvor. Sočasno s krčenjem levega prekata se krčita tudi papilarni mišici, kar omogoči, da ostaneta lista mitralne zaklopke med sistolo ves čas v ustreznem stiku.
Pri nastanku kronične IMR sodeluje več patogenetičnih mehanizmov. Najpomembnejši mehanizem je preoblikovanje levega prekata, ki povzroči odmik narastišča papilarne mišice. K pojavu in poslabšanju IMR prispeva tudi oslabelo in nesinhrono krčenje levega prekata ter pri nekaterih bolnikih telesna obremenitev.
Poinfarktno preoblikovanje levega prekata je lahko področno ali globalno. Način in obseg preoblikovanja sta za nastanek IMR manj pomembna kakor mesto preoblikovanja, ki mora za nastanek IMR prizadeti nara-stišče vsaj ene papilarne mišice in pripeljati do njenega odmika. Odmaknjena papilarna mišica vleče lista mitralne zaklopke s hordami v prekat, kar onemogoča normalen stik listov v sistoli. Lista se stikata nepopolno, pri asimetričnem vleku se stikata v različni višini (nekateri to imenujejo psevdoprolaps), pri simetričnem vleku obeh listov pa šotora-sto (angl. tenting) (Slika 1).4
Področno preoblikovanja nastane na mestu srčnega infarkta, kjer pride do raztega (ekspanzije) in brazgotinjenja infarktnega področja. Najpogostejše področno preoblikovanje, ki povzroči IMR, nastane pri infarktu inferiorne in inferolateralne stene z odmikom posteromedialne papilarne mišice. V tem primeru je oblika šotoraste deformacije asimetrična oziroma apikoposterola-teralna (Slika 1). Pri bolnikih, ki so utrpeli več srčnih infarktov, je lahko področno preoblikovanje prisotno na več mestih. V tem primeru pride lahko do pomika obeh papi-larnih mišic in je oblika deformacije simetrična, podobno kakor pri globalnem preoblikovanju.
Globalno preoblikovanje prizadene levi prekat v celoti, tudi tisti del, ki ga ishemija ni neposredno prizadela. Globalno preoblikovanje je posledica nevrohormonskega odgovora na zmanjšano črpalno zmogljivost levega srca in se lahko razvija dolgo časa, zato
Slika 1: Nepravilen stik Listov mitralne zaklopke zaradi asimetričnega in simetričnega vleka listov ob preoblikovanju stene levega prekata. a: Normalen stik listov, B: asimetrična šotorasta deformacija in C: Simetrična šotorasta deformacija.
je lahko kronična IMR ne samo zgodnji (po nekaj tednih), ampak tudi pozni (po nekaj mesecih ali letih) zaplet srčnega infarkta. Pri globalnem preoblikovanju levega prekata je oblika šotoraste deformacije mitralne zaklopke simetrična.2'4
Zaradi šotoraste deformacije postane stik listov mitralne zaklopke odvisen od zapiralne sile - tlačne razlike med levim prekatom in levim preddvorom. Tlačna razlika se v času sistole dinamično spreminja, z njo pa tudi velikost regurgitacijskega ustja tako, da je ustje najmanjše pri največji tlačni razliki. Dinamično spreminjanje velikosti regurgi-tacijskega ustja vpliva na regurgitacijski tok, kar potrjujejo poskusni modeli5 in ultrazvočne študije (Slika 2).6
K nastanku in poslabšanju IMR prispeva tudi globalno oslabelo krčenje levega prekata. Z oslabelim krčenjem se zmanjša hitrost porasta tlaka v levem prekatu, ki je glavna sila, ki v sistoli zapira lista mitralne zaklopke. Kronična IMR obremenjuje že patološko preoblikovan levi prekat. Zaradi IMR se povečujeta levi preddvor in levi prekat, kar vodi v pozitivno povratno zvezo: čim večje je preoblikovanje levega prekata, tem hujša je IMR, ki povzroči nadaljnje preoblikovanje prekata in poslabšanje regurgitacije Z'8
Eden od vzrokov IMR je nesinhrono krčenje sten levega prekata. Bolniki, ki imajo v elektrokardiogramu kompleks QRS širši od 130 ms, imajo hujšo IMR kot bolniki z normalno širokim kompleksom QRS.9 Menijo, da nesinhrono krčenje poslabša regurgita-cijo zaradi zakasnelega krčenja bazalnega dela levega prekata, ki prispeva v normalnih razmerah k boljšemu stiku listov mitralne
zaklopke v sistoli in zaradi počasnejšega naraščanja tlaka v levem prekatu.10 IMR se pri nekaterih bolnikih zmanjša z resinhroniza-cijskim zdravljenjem.
Nenormalno delovanje mitralnega obroča tudi prispeva k nastanku IMR. Velikost mitralnega obroča se med srčnim utripom spreminja zaradi delovanja sil krčenja in raztezanja levega prekata in preddvora. Pred začetkom sistole se med krčenjem levega preddvora začne krčiti tudi mitralni obroč. Najmanjšo površino doseže v sredini sistole, kar prispeva k normalnemu stiku listov mi-tralne zaklopke."'!2 Na živalskih modelih so ugotovili, da se pri IMR obroč razširi, postane bolj ploščat, manj se krči in z zakasnitvijo, kar slabi stik listov in prispeva k nastanku mitralne regurgitacije.12 Sama razširitev in moteno krčenje mitralnega obroča brez preoblikovanja levega prekata pa nista dovolj za nastanek hude IMR."
Telesna obremenitev vpliva na IMR različno in neodvisno od stopnje IMR v mirovanju. Pri nekaterih bolnikih se regurgi-tacija med telesnim naporom zmanjša, kar pri teh bolnikih pripisujejo ohranjenemu povečanemu krčenju srca med naporom, zlasti inferolateralnega dela levega prekata, in izboljšani sinhronizaciji delovanja levega prekata in papilarnih mišic ob naporu. Pri drugih ostaja stopnja IMR med obremenitvijo podobna kot v mirovanju, pri približno 30 % bolnikov pa se IMR med telesno obremenitvijo močno poslabša.2
Pri bolnikih s kronično IMR pride lahko s časom do spontanega izboljšanja delovanja zaklopke. Odkrili so dva mehanizma, ki prispevata k izboljšanju. Pri nekaterih bolni-
Slika 2: VpLiv spreminjanja preseka regurgitacijskega ustja na regurgitacijski tok v srednjem delu sistole pri ishemični mitralni regurgitaciji. a: regurgitacijski pretok, pridobljen s statičnim poskusnim modeLom mitralne zaklopke pri asimetrični (zelena krivulja) in simetrični (rdeča krivulja) deformaciji mitralne zaklopke v območju tlaka na zaklopki med 40 in 140 mm Hg. Tlačna krivulja levega prekata (črne barve) je dodana za boljše razumevanje in ne predstavLja meritve iz statičnega modela (Prirejeno z dovoljenjem dr. g. Poglajena).7 B: Hitrost regurgitacijskega toka, prikazana na mitralni zaklopki z barvnim načinom M iz apikalnega okna pri bolniku z ishemično mitralno regurgitacijo. ker je regurgitacija največja v proto- in telesistoli, ima barvni zapis obliko črke U. Zaklopka na dvodimenzijski sliki je prikazana v sistoli. Vidimo šotorasto deformacijo.
kih pride do preoblikovanja listov mitralne zaklopke zaradi vleka hord: lista mitralne zaklopke se podaljšata, zato se stik listov izboljša.14 Pri delu bolnikov pride do preoblikovanja papilarne mišice, ki se podaljša in tako zmanjša vlek listov mitralne zaklopke. 15
Akutna IMR
Akutna IMR ima drugačen mehanizem nastanka kot kronična. Do akutne IMR pride lahko zaradi akutne ishemije papilarne mišice ali pripadajočega dela stene levega prekata, pri bolnikih z akutnim srčnim infarktom pa tudi zaradi rupture papilarne mišice. Najpogosteje se pretrga posterome-dialna papilarna mišica (v 75 %), domnevajo da zaradi tega, ker jo prekrvlja ena venčna arterija - bodisi desna bodisi cirkumfle-ksna, za razliko od anterolateralne papilar-ne mišice, ki jo prekrvlja cirkumfleksna in sprednja descendentna koronarna arteri-ja.i'2 Kompletna ruptura papilarne mišice je prisotna pri 30 % bolnikov z akutno IMR in ima za posledico prolaps obeh listov ter masivno mitralno regurgitacijo. Delna ruptura papilarne mišice zajema eno ali več glav mišice, regurgitacija je praviloma huda ali masivna. Klinična slika srčnega popuščanja je pri akutni mitralni regurgitaciji hujša kot pri kronični, ker se levi preddvor ne utegne prilagoditi povečani prostorninski obremenitvi, zato tlak v preddvoru močno poraste in se prenaša nazaj v pljučni obtok. Akutna IMR, ki nastane zaradi ishemije, je lahko dinamična, njena stopnja se spremi-
nja v skladu s spremembo ishemije. Akutna IMR zaradi rupture papilarne mišice ogroža življenje. Edino uspešno zdravljenje je takojšnja kirurška zamenjava mitralne zaklopke.i
Klinični pomen IMR
Kljub napredku pri zdravljenju akutnega srčnega infarkta in srčnega popuščanja se prevalenca kronične IMR povečuje/6 Kakšna je incidenca IMR po srčnem infarktu, ni povsem jasno zaradi neenotnega vrednotenja IMR in različnega časa opazovanja bolnikov; znašala naj bi 20-50 %.iy-i9 Prisotnost IMR je neodvisni napovedni dejavnik za preživetje pri bolnikih, ki so preboleli srčni infarkt, in se povečuje s stopnjo regur-gitacije. Negativen napovedni dejavnik je že regurgitacija, ki jo pri organski mitralni re-gurgitaciji štejemo za blago in prognostično nepomembno (Slika 3).i® Zato vrednotimo IMR kvantitativno drugače kot organsko mitralno regurgitacijo. IMR je neodvisen negativni napovedni dejavnik tudi pri bolnikih po kirurškemu ali perkutanemu reva-skularizacij skemu zdravlj enju.2°'2i
Ehokardiografska ocena kronične IMR
Ultrazvočna preiskava srca je najpomembnejša metoda za klinično oceno IMR. Ultrazvočno opredelimo spremembe levega prekata in geometrije mitralne zaklopke, na katerih temelji diagnoza IMR, ter stopnjo
Slika 3: Preživetje bolnikov po srčnem infarktu z ishemično mitralno regurgitacijo glede na stopnjo regurgitacije, ocenjeno z efektivnim regurgitacijskim ustjem (EROA). Prikazan je odstotek preživelih po petih letih ± standardna napaka (Objavljeno z dovoljenjem).18
IMR.22'23 Z obremenitveno ultrazvočno preiskavo srca dobimo podatke o dinamiki IMR med naporom in o viabilnosti ter prekrvitvi srčne mišice.
Morfološke in funkcionalne spremembe levega prekata pri kronični IMR
Morfološke in funkcionalne spremembe levega prekata ocenjujemo zato, ker so osnova za nastanek kronične IMR. Ultrazvočno ugotavljamo preoblikovanje, motnje krčenja in zmanjšano krčljivost levega prekata.
Preoblikovanje levega prekata po srčnem infarktu je področno in/ali globalno. Področno preoblikovanje spoznamo po področni motnji krčenja, prizadeta stena je lahko tudi hiperehogena, stanjšana in ekspandirana, kar so ultrazvočne lastnosti poinfarktne brazgotine. Za nastanek IMR je najbolj pomembno preoblikovanje infe-rolateralne stene levega prekata. Globalno preoblikovanje prizadene ves preostali del levega prekata, ki ga infarkt ni neposredno prizadel. Globalno preoblikovanje spoznamo po povečani votlini levega prekata, ki postane po obliki bolj podoben krogli, in po slabšem krčenju tudi normalno prekrvljenih segmentov levega prekata. Področne spremembe oblike in krčenja ocenjujemo opisno, pri čemer upoštevamo razdelitev levega prekata na 16 ali 17 segmentov po priporočilih Evropskega in Ameriškega kardiološkega združenja.22'23 Globalno preoblikovanje oblike prekata ocenjujemo kvantitativno z indeksi, ki jih izračunamo iz dimenzij levega
prekata (angl. sphericity index). Lahko uporabimo enodimenzijske meritve (razmerje med prečnim in vzdolžnim premerom levega prekata ob koncu sistole in ob koncu diastole), dvodimenzijske meritve (razmerje med prečnim in vzdolžnim presekom levega prekata ob koncu sistole in ob koncu diastole) ali tridimenzijske meritve (razmerje med prostornino levega prekata in prostornino krogle s premerom, enakim dolžini levega prekata, oboje ob koncu sistole in ob koncu diastole). Takšne meritve v praksi redko izvajamo, izkušenemu preiskovalcu pa ni težko spoznati napredovalega globalnega preoblikovanja levega prekata s prostim očesom brez meritev. Globalno motnjo krčenja vrednotimo največkrat z iztisnim deležem levega prekata, ki ga pri preoblikovanem prekatu ne moremo izračunati po Teicholzu, marveč s Simpsonovo metodo v 2 ravninah ali s tridimenzijskimi metodami. Pri globalni oceni krčenja moramo upoštevati, da iztisni delež preceni krčenje levega prekata, ker je povečan na račun mitralne regurgitacije.
Zapiralna sila, ki deluje na mitralno zaklopko, je odvisna od krčenja levega prekata in jo lahko ocenimo iz hitrosti naraščanja tlaka v levem prekatu v sistoli. Uporabimo kontinuirani dopplerski zapis mitralnega re-gurgitacijskega signala, na katerem določimo čas, v katerem poraste hitrost regurgita-cijskega toka z 1 na 3 m/s. V tem času se tlak v levem prekatu poviša za 32 mm Hg. Ta porast tlaka delimo z izmerjenim časom. Vrednosti nad 1200 mm Hg/s so normalne.2'22
Slika 4: Meritve parametrov deformacije mitraLne zaklopke pri iMR. a: Parasternalni vzdolžni presek, mezosistola. B: apikalni presek 4 votlin, mezosistola. (a = površina šotoraste deformacije (angl. tenting area); b = razdalja stika (angl. coaptation distance/ depth); c = kot zadnjega lista mitralne zaklopke; LA = levi preddvor; LV = levi prekat; Ao = aorta; AML = sprednji list mitralne zaklopke; PML = zadnji list mitralne zaklopke).
Ocena geometrije mitralnega aparata
Stopnjo šotoraste deformacije mitralnega aparata opredelimo z meritvijo anatomskih parametrov. Meritve lahko opravimo s transtorakalno ultrazvočno preiskavo, natančnejšo anatomsko predstavo pa pridobimo s transezofagealno ultrazvočno preiskavo. Največkrat merimo površino šotoraste deformacije (angl. tenting area) in razdaljo stika (angl. coaptation distance). Nekateri upoštevajo še kot zadnjega lista mitralne zaklopke (Slika 4).
Razdalja stika je razdalja med ravnino mitralnega obroča in listoma mitralne zaklopke na mestu stika. Merimo jo iz apikal-nega preseka štirih votlin v mezosistoli.4'23 Površina šotoraste deformacije je površina med ravnino obroča in obema listoma mi-tralne zaklopke v času stika. Merimo jo iz parasternalnega vzdolžnega preseka v me-zosistoli.23 Kot zadnjega lista mitralne zaklopke izmerimo med ravnino mitralnega obroča in zadnjim listom mitralne zaklopke. Merimo ga iz apikalnega preseka štirih votlin v mezosistoli. Razdalja stika in površina šotoraste deformacije dobro korelirata s površino efektivnega regurgitacijskega ustja (EROA) in sta neodvisna napovedna kazalca stopnje IMR in preoblikovanja levega preka-ta.24 Parametra sta pomembna tudi za napoved neuspeha plastike mitralnega obroča. IMR po plastiki bo vztrajala pri razdalji stika > 1,0 cm in površini šotoraste deformacije > 2,5 cm2. Neuspeh napoveduje tudi kot zadnjega lista mitralne zaklopke > 45 "Z5
Ocena stopnje IMR
Stopnjo IMR ocenjujemo z enakimi metodami kot pri organski mitralni regurgitaci-ji,22,23 vendar moramo upoštevati določene omejitve. Pri organski mitralni regurgitaciji štejemo povečano votlino levega prekata, povišan val E pretoka skozi mitralno zaklopko in znižan ali obrnjen sistolični val pretoka skozi pljučno veno za znake hude regurgitacije. Povečana votlina levega prekata je pri IMR osnovni bolezenski proces, ki pripelje do regurgitacije in vsaj sprva ni posledica hude regurgitacije. Povišan val E pretoka skozi mitralno zaklopko je pri IMR lahko povišan že na račun prvotne okvare delovanja levega prekata, ki lahko tudi brez IMR prispeva k visokemu valu E. Znižan ali obrnjen sistolični val pretoka skozi pljučno veno je pri IMR lahko znižan tudi zaradi prvotno hudo oslabelega krčenja levega prekata in morebitne atrijske fibrilacije; nastanek sistoličnega vala je namreč odvisen od krčenja levega prekata in relaksacije levega preddvora.26 Barvna dopplerska preiskava, s katero nekateri ocenjujejo stopnjo IMR/7 je primerna predvsem za odkrivanje IMR, ker je velikost barvnega dopplerskega signala odvisna od poobremenitve levega prekata, višine sistoličnega tlaka v levem preddvoru in faze sistole, v kateri dopplerski signal opazujemo.28 Regurgitacijski tok se pri IMR v času sistole spreminja drugače kot pri organski regurgitaciji; lahko je konstanten, če pa se spreminja, je največji v zgodnji in pozni sistoli (Slika 2).1'29
Pri kvantitativni oceni IMR si največkrat pomagamo z določitvijo površine regurgita-cijskega ustja (angl. EROA, effective regurgi-
tant orifice area), meritvijo širine vene kontrakte in z volumetrično metodo.
Površina regurgitacijskega ustja za oceno stopnje IMR
Za izračun EROA izkoriščamo pojav barvnega obrata, do katerega pride zaradi konvergence regurgitacijskega toka (angl. PISA, proximal isovelocity surface area). Merimo razdaljo med prvim barvnim obratom in listom mitralne zaklopke, iz katere izračunamo EROA. Ocena EROA je zahtevna, ker se zaradi spreminjanja zapiralne sile v sistoli med sistolo spreminja tudi EROA (Slika 2). Menijo, da je najzanesljivejši izračun povprečnega EROA iz več meritev v sistoli, ki pa je v praksi zamuden, zato drugi avtorji priporočajo meritev EROA v sredini sistole.1'2'24 Omejujoča dejavnika za pravilno oceno EROA sta tudi nepravilna oblika regurgitacijskega ustja in prisotnost več re-gurgitacijskih ustij, zaradi česar lahko mi-tralno regurgitacijo pomembno podcenimo. Kljub omejitvam je izračun z uporabo PISA najprimernejši za oceno stopnje IMR/3
Vena kontrakta za oceno stopnje IMR
Gre za najožji del barvnega doplerskega signala regurgitacijskega curka med listoma mitralne zaklopke. Podobno kot pri meritvi EROA lahko regurgitacijo podcenimo pri več ustjih. Pri ustju, ki ni okroglo, pa regur-gitacijo podcenimo pri preseku curka po njegovi kratki osi in precenimo pri preseku curka po njegovi dolgi osi. Napaki zaradi nepravilne oblike ustja se lahko izognemo z meritvami vene v dveh ravninah. Meritev širine vene kontrakte je enostavna in hitra
semikvantitativna metoda za oceno stopnje regurgitacije. Napake pri meritvah vene kontrakte in EROA bo verjetno zmanjšala tridimenzijska, predvsem transezofagealna ehokardiografija.30
VoLumetrična ocena stopnje IMR
Volumetrično ocenimo stopnjo mitralne regurgitacije z regurgitacijskim volumnom in regurgitacijskim deležem. Osnova vo-lumetrične ocene mitralne regurgitacije je izračun utripnih volumnov v mitralnem obroču in v iztočnem delu levega prekata, če bolnik nima insuficience aortne zaklopke. Utripni volumen izračunamo iz časovnega integrala hitrosti toka krvi v času enega utripa (angl. velocity time integral, VTI) in preseka mesta, na katerem merimo hitrost krvi. Pri normalno delujočih zaklopkah sta oba utripna volumna enaka, pri mitralni regur-gitaciji pa je utripni volumen na mitralnem obroču večji, razlika pa je regurgitacijski volumen. Če delimo regurgitacijski volumen z utripnim volumnom na mitralnem obroču, dobimo regurgitacijski delež. Z volume-trično metodo se izognemo napakam zaradi variabilnosti regurgitacije med sistolo, nepravilne oblike regurgitacijskega ustja in večjega števila regurgitacijskih ustij. Napake nastanejo predvsem zaradi netočnega izračuna presekov, na katerih merimo hitrost pretoka in pri atrijski fibrilaciji." Volume-trična ocena IMR je bolj zahtevna in zamudna od ocene s PISA in z veno kontrakto.
Ocena stopnje IMR med operacijo
Pri bolnikih, pri katerih se odločamo o kirurškem zdravljenju IMR, je pomembno,
Tabela 1: Razmejitvene vrednosti za oceno stopnje ishemične mitraLne regurgitacije. V oklepaju so vrednosti za oceno stopnje organske mitraLne regurgitacije. Prirejeno po 25.
(EROA = površina efektivnega regurgitacijskega ustja; RV = regurgitacijski volumen; RF = regurgitacijski delež; VC = vena kontrakta).
	Blaga	Zmerna	Huda
EROA, mm2	< 10	>10-20	> 20
	(< 20)	(20-40)	(> 40)
RV, mL	ni podatka	ni podatka	> 30
	(< 30)	(30-59)	(> 60)
RF, %	ni podatka	ni podatka	> 30
	(< 30)	(30-49)	(> 50)
VC, širina, mm	ni podatka	ni podatka	> 4
	(< 3)	(3-6,9)	(> 7)
da ocenimo potrebo po operaciji zaklopke že pred posegom, ker hemodinamične spremembe med splošno anestezijo lažno zmanjšajo stopnjo IMR.31 Za oceno IMR in njene dinamičnosti med operacijo uporabljajo nekateri test, s katerim povečajo predobremenitev in poobremenitev levega prekata s hitro infuzijo tekočine in adrenalina"
MeriLa za oceno stopnje IMR
IMR označujemo za klinično pomembno, kadar je povezana s slabšo prognozo. Takrat menimo, da je indicirano kirurško ali intervencijsko zdravljenje za zmanjšanje stopnje IMR. Ker so raziskave pokazale, da so pri IMR že nižje vrednosti EROA in regurgitacijskega volumna povezane s slabšo napovedjo izida, so postavljene razmejitvene vrednosti za posamezne stopnje regurgitacije drugačne kot pri organski mi-tralni regurgitaciji. IMR štejemo za hudo pri EROA > 20 mm2, regurgitacijskem volumnu > 30 ml in širini vene kontrakte > 4 mm (Tabela i).2'i8'23
Ocena IMR z obremenitveno ultrazvočno preiskavo
Kronična IMR se lahko pri telesni obremenitvi dinamično spreminja. Dinamiko IMR ob naporu ocenimo z obremenitveno ultrazvočno preiskavo na ergometru.23'33>34 Za preiskavo se odločamo pri bolnikih, pri katerih si klinično in z običajno ultrazvočno preiskavo v mirovanju ne znamo razložiti slabe telesne zmogljivosti, pri bolnikih z nepojasnjenimi nenadnimi pljučnimi edemi in pri bolnikih z zmerno IMR, ki so kandidati za kirurško revaskularizacijo, preiskava pa nam pomaga pri odločitvi glede sočasnega kirurškega zdravljenja IMR.34 Pri bolnikih, pri katerih se IMR ob naporu pomembno poveča, je tveganje za srčne zaplete večje. Izkazalo se je, da je bilo povečanje EROA za > 13 mm2 med obremenitvijo povezano s petkrat večjim tveganjem za srčne zaplete v triletnem obdobju.33 Z obremenitveno ultrazvočno preiskavo je mogoče določiti tudi rezervo krčenja srčne mišice. Odsotnost rezerve je klinično prikrita okvara levega prekata in je negativni napovedni znak za obolevnost in preživetje po operaciji.35'36
Tridimenzijska ultrazvočna preiskava in magnetnoresonančno slikanje za oceno IMR
Tridimenzijska (3D) ultrazvočna preiskava je metoda, ki šele pridobiva svoje mesto pri kvalitativni in kvantitativni oceni geometričnih sprememb pri IMR.3° Najbolj obetavna je transezofagealna 3D preiskava zaradi boljše prostorske in časovne ločljivosti. S 3D transezofagealno preiskavo lahko izmerimo prostornino šotoraste deformacije, anatomsko EROA in površino vene kontrakte. Pomembna prednost 3D preiskave je hitrejša in natančnejša meritev prostornin levega prekata, ki je bolj ponovljiva in primerljiva z magnetnoresonančnim slikanjem (MRI) kot meritve z dvodimenzijsko meto-do.30,37 Natančne meritve prostornin levega prekata so osnova volumetrične ocene stopnje mitralne regurgitacije. Trenutno še niso določili razmejitvenih vrednosti vrednosti za kvantitativno oceno stopnje mitralne re-gurgitacije s 3D preiskavo, prav tako še niso primerjali dvodimenzijskih s 3D parametri. Priporočajo, da se 3D preiskava dodatno opravi pri bolnikih z anatomsko zapletenim mehanizmom mitralne regurgitacije in takrat, ko se zdi regurgitacija z dvodimenzij-sko preiskavo podcenjena.3° Tridimenzijska transezofagealna ultrazvočna preiskava v realnem času in s pregledom 2 ortogonalnih ravnin se je uveljavila tudi pri nadziranju perkutanih katetrskih posegov za zdravljenje IMR, npr. pri vstavitvah sponk na mi-tralno zaklopko.38'39
Z MRI prikazujemo viabilnost in brazgotino srčne mišice.4° MRI je referenčna metoda za kvantitativno oceno prostornin in delovanja levega prekata, omogoča oceno regurgitacijskega volumna mitralne regur-gitacije ter morfološko oceno deformacije mitralnega aparata.4i'42 Uporablja se v raziskovalne namene, kolikšen bi lahko bil pomen pri klinični obravnavi IMR pa še niso opredelili.
Zdravljenje IMR
IMR lahko zdravimo z zdravili, resinhro-nizacijskim zdravljenjem, s perkutano ali kirurško revaskularizacijo srčne mišice, ki-
rurško popravo ali z zamenjavo mitralne zaklopke ter z nekaterimi novejšimi kirurškimi in perkutanimi metodami zdravljenja.31
Čeprav imajo bolniki s sočasno IMR pomembno slabšo prognozo kot ostali bolniki z ishemično boleznijo srca, so smernice za zdravljenje IMR precej ohlapne. Do danes še ni večjih prospektivnih randomiziranih raziskav, ki bi primerjale uspeh kirurškega zdravljenja z zdravljenjem z zdravili in bi potrjevale, da kirurško zdravljenje podaljša preživetje bolnikov z IMR. Indikacij za kirurško zdravljenje organske mitralne re-gurgitacije ne moremo prenesti na bolnike z IMR, ker imajo ti večje tveganje ob operaciji, dolgoročni rezultati pa so slabši.31
Zdravljenje IMR z zdravili
Zdravljenje z zaviralci konvertaze angio-tenzina ali angiotenzinskih receptorjev, blo-katorji receptorjev beta in spironolaktonom je poleg etiološkega zdravljenja osnovni ukrep pri bolnikih s srčnim popuščanjem. S temi zdravili zaviramo nevrohormonsko aktivacijo in upočasnimo proces preoblikovanja levega prekata ter tako podaljšamo preživetje bolnikov.43 Pri IMR se z upočasnitvijo preoblikovanja levega prekata upočasni povečevanje sil vleka na lista mi-tralne zaklopke in upočasni napredovanje IMR.44'45 Pri akutnih poslabšanjih srčnega popuščanja uporabljamo inotropna zdravila (predvsem dobutamin in levosimendan), ki z izboljšanjem krčljivosti levega prekata ublažijo simptome in znake srčnega popu-
ščanja, delno tudi na račun tega, da prehodno zmanjšajo IMR,43'46 preživetja pa ne izboljšajo. Diuretike in vazodilatacijska zdravila uporabljamo kot simptomatična zdravila pri akutnem zastojnem srčnem popuščanju. Čeprav v vsakdanji praksi vidimo, da IMR večinoma vztraja kljub zdravljenju z zdravili, se je glede na današnja spoznanja smiselno odločiti za invazivnejše zdravljenje šele po optimalnem zdravljenju z zdravili/1
Resinhronizacijsko zdravljenje in IMR
Zdravljenje z resinhronizacijskim srčnim spodbujanjem (angl. cardiac resynchronisation therapy, CRT) je po smernicah na mestu pri bolnikih s srčnim popuščanjem in pomembno zakasnitvijo v prevajanju v prekatih (podaljšano trajanje kompleksa QRS), ki so kljub optimalnemu zdravljenju z zdravili v funkcionalnem razredu III-IV po lestvici NYHA (angl. New York Heart Association)/7 CRT lahko zmanjša mitral-no regurgitacijo na dva načina: takojšen učinek se pokaže ob resinhronizaciji, ki sama po sebi zmanjšuje IMR, dolgoročno pa na račun obrnjenega preoblikovanja levega prekata, ki zmanjša sile vleka na lista mitralne zaklopke/8 V primerjavi z neishemično funkcionalno regurgitacijo je zdravljenje s CRT pri IMR žal manj učinkovito, ker je v nesinhrono delovanje levega prekata vključena pogosto tudi brazgotinsko spremenjena srčna mišica, ki ni viabilna in je ni možno resinhronizirati/9 slab uspeh pa je tudi pri
Kazalec	Razmejitvena vrednost
razdalja stika	> 1 cm
površina šotoraste deformacije	> 2,5 cm2 (TTE) aLi > 1,6 cm2 (TEE)
kot zadnjega lista mitralne zaklopke (posterolateralni kot)	> 45°
nenormalno krčenje lateralne stene	akinezija/diskinezija
centralni curek regurgitacije	prisoten
kompleksni regurgitacijski curki	muLtipLi
končni diastolični premer levega prekata	> 65 mm
končni sistolični premer levega prekata	> 51 mm
Tabela 2: Ultrazvočni kazalci pred operacijo, ki napovedujejo slab uspeh redukcijske plastike mitraLnega obroča (TTE = transtorakalna ultrazvočna preiskava; TEE = transezofagealna ultrazvočna
preiskava).23-25-58
Slika 5: MitraLna zaklopka v sistoli pri bolniku s prebolelim infarktom inferiorne stene in odmikom posteromedialne papilarne mišice pred redukcijsko anuloplastiko in po njej.
bolnikih z močno povečanim in oslabljenim prekatom ter hudo regurgitacijo.
Reperfuzijsko zdravljenje IMR
Pri bolnikih z akutnim srčnim infarktom so ugotovili, da je bilo reperfuzijsko zdravljenje, tako trombolitično kot perkutano intervencijsko, povezano z manjšo inciden-co IMR po akutnem srčnem infarktu.50'51 Po drugi strani pa večinoma niti perkutano niti kirurško revaskularizacijsko zdravljenje ne odpravi obstoječe kronične IMR, razen v redkih primerih, ko je IMR neposredno povezana z reverzibilno področno ishemijo srčne mišice.2'52'53
Kirurško zdravljenje IMR
Pri odločanju glede kirurškega zdravljenja IMR imamo več možnih pristopov: zgolj koronarno revaskularizacijo brez posega na mitralni zaklopki, revaskularizacijo s popravo ali menjavo mitralne zaklopke in popravo ali menjavo mitralne zaklopke brez revasku-larizacije. K načrtovanju kirurškega zdravljenja pristopamo individualno, ker imamo opravka s heterogeno skupino bolnikov, ki se razlikujejo ne samo glede načina nastanka in stopnje IMR, marveč tudi glede tveganja pri operaciji. Indikacije omejuje tudi to, da še ni jasno, ali kirurško zdravljenje IMR izboljša samo telesno zmogljivost bolnikov ali tudi njihovo preživetje.54-56 Zato se o kirurškem zdravljenju IMR odločamo največ-
krat pri bolnikih, ki so kandidati za kirurško revaskularizacijo srčne mišice. Tudi pri teh bolnikih predstavlja poseg na zaklopki poleg revaskularizacije dodatno tveganje za bolnika na račun podaljšanja zunajtelesnega krvnega obtoka in možnosti zračne embolije.
Zgolj kirurška revaskularizacija srca lahko izboljša IMR le pri redkih bolnikih, ki imajo popravljivo ishemijo inferiorne in in-ferolateralne stene levega prekata in takšne tarčne koronarne arterije, ki obetajo dobro reperfuzijo. Za dodaten poseg na zaklopki se ne odločamo tudi takrat, ko je regurgita-cija blaga. Zgolj kirurška revaskularizacija pride v poštev tudi pri bolnikih z zmerno in hudo IMR, če je tveganje pri operaciji veliko - predvsem pri slabem delovanju levega prekata in drugih pomembnih sočasnih bo-leznih.33'56
Kirurška revaskularizacija s pridruženim posegom na zaklopki pride v poštev za večino bolnikov s hudo in za nekatere z zmerno IMR.3'16'31 Pri teh bolnikih izbiramo med popravo mitralne zaklopke in menjavo zaklopke z umetno.
Poprava mitralne zaklopke ohrani naravno zaklopko, izognemo se zapletom zaradi trajne antikoagulacijske zaščite pri mehaničnih zaklopkah in strukturne degeneraci-je pri bioloških umetnih zaklopkah/^7 Pri popravi se največkrat odločimo za redukcijsko anuloplastiko (Slika 5).w Z revaskula-rizacijo in redukcijsko plastiko zmanjšamo IMR zlasti pri bolnikih z viabilnim in manj
preoblikovanim levim prekatom.58 Žal dolgoročni rezultati poprave mitralne zaklopke pri IMR niso dobri: prevalenca blage do zmerne IMR po kirurški anuloplastiki je 1525 % v prvih šestih mesecih po posegu, v petih letih pa dosega tudi 50-70 %.56'59 Vzroki za vztrajanje in ponovitev IMR so v neustrezni izbiri bolnikov, neustrezni izbiri kirurške tehnike in v napredovanju preoblikovanja levega prekata."'60 Pri izbiri bolnikov skušamo pred operacijo odkriti bolnike s povečanim tveganjem za vztrajanje ali ponovitev IMR po popravi zaklopke (Tabela 2) ter pri njih zaklopko zamenjati. Pri izbiri kirurške tehnike se je pokazalo, da uporaba delnih in prožnih obročev poveča možnost vztrajanja in ponovitve regurgitacije, zato priporočajo uporabo neprekinjenih togih obročev, ki so za dve številki manjši od izmerjene velikosti obroča mitralne zaklopke/1 Napredovanje preoblikovanja levega prekata skušamo zavreti z zdravljenjem srčnega popuščanja.43
Nekateri kirurgi poskušajo zmanjšati možnost ponovne regurgitacije po popravi mitralne zaklopke z dodatnimi kirurškimi posegi, ki zmanjšujejo vlečne sile na listu mitralne zaklopke, vendar so te tehnike še v raziskovalnem obdobju. Zmanjšanje vleka skušajo doseči z rezanjem sekundarnih hord, ki izhajajo iz prizadete papilarne miši-ce,62 s translokacijo hord ali vstavitvijo umetnih hord, s translokacijo posterolateralne papilarne mišice63 ter s povečanjem dela zadnjega lista mitralne zaklopke z govejim perikardom.64
Menjava mitralne zaklopke je bolj dokončna odprava IMR, ker napredovanje preoblikovanja levega prekata ne more vplivati na delovanje umetne zaklopke. Umetna zaklopka prinaša žal druga dodatna tveganja, kot so trombembolizmi, krvavitve, vnetja, pri bioloških zaklopkah pa lahko pričakujemo po več letih strukturne spremembe, ki pripeljejo do ponovne regurgitacije. Pro-spektivnih randomiziranih raziskav, ki bi primerjale popravo z zamenjavo mitralne zaklopke pri bolnikih z IMR, ni. Nekateri poročajo, da so dolgoročni rezultati poprave in zamenjave zaklopke primerljivi^^7 nedavna metaanaliza retrospektivnih neran-domiziranih študij pa je pokazala, da je bilo kratkoročno in dolgoročno preživetje daljše
pri popravi kot pri menjavi zaklopke/8 Rezultati analiz podskupin bolnikov obstoječih študij nakazujejo, da je zamenjava mitralne zaklopke primernejša pri bolj preoblikovanem levem prekatu s huje okvarjeno črpal-no funkcijo, pri močneje spremenjeni geometriji mitralnega aparata z večjim vlekom listov in pri kompleksnejših mehanizmih regurgitacije, npr. pri kombinaciji IMR z organsko regurgitacijo.57'65 Izbira posega ostaja tako individualna, vezana na bolnikovo srčno bolezen, sočasne bolezni ter izkušnje kardiologa in kirurga.
Poprava ali menjava mitralne zaklopke pri bolniku, ki ni kandidat za sočasno kirurško revaskularizacijo, pride sorazmerno redko v poštev. Na mestu je pri bolnikih, ki imajo hudo IMR z napredovalim srčnim popuščanjem stopnje vsaj III po NYHA in ohranjenim krčenjem levega prekata, če tveganje pri operaciji ni veliko/1
Metode zdravljenja IMR v razvoju
Ker varnega in hkrati dolgoročno učinkovitega zdravljenja IMR še ni, razvijajo nekatere nove načine zdravljenja, s katerimi skušajo doseči bodisi boljše rezultate bodisi večjo varnost posega.
Pri Alfierijevem posegu, ki ga je avtor vpeljal v zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja, napravijo redukcijsko plastiko mitralnega obroča in sešijejo skupaj rob srednjih segmentov obeh listov mitralne zaklopke, tako da nastane dvojno mitralno ustje. Kljub nekaterim ugodnim rezulta-tom,69 so Bhudia s sodelavci v večji raziskavi ugotovili ponovitev pomembne IMR pri 30 % bolnikov leto dni po posegu/o
Preoblikovanja levega prekata so skušali preprečiti in popraviti z zunanjo podporno napravo za levi prekat. Prikazali so, da se je zmanjšalo preoblikovanje levega prekata in izboljšala telesna zmogljivost, če so bolnikom poleg redukcijske plastike »oblekli« prekate v podporno mrežasto kapico Corcap ©.71 Preprostejši način zmanjševanja preoblikovanja je šiv, ki poteka skozi levi prekat, ki se lahko po operaciji poljubno zategne, s čimer se zmanjša anteroposteriorni premer prekata.72
Slika 6: Smernice za zdravljenje bolnikov z ishemično mitralno regurgitacijo (IMR). Prikazane so možnosti zdravljenja, način zdravljenja pa izbiramo individualno. (EROA = površina efektivnega
regurgitacijskega ustja; EF = iztisni delež levega prekata; CAGB = kirurška revaskularizacija; op = operacija; MZ = mitralna zaklopka; CRT = resinhronizacijsko zdravljenje; ICD = vsadni kardioverter-defibrilator; PCI = perkutana koronarna revaskularizacija; MClip = perkutana poprava mitralne zaklopke z MitraClip©; TX = presaditev srca; I C, IIa C, IIb C = razred priporočila Evropskega kariološkega združenja).
Razvijajo tudi perkutane načine za popravo mitralne zaklopke. Perkutana anulo-plastika z vstavitvijo posebno oblikovanih vzmeti v koronarni sinus izrablja anatomsko bližino koronarnega sinusa in zadnjega dela mitralnega obroča/3 Slabosti posega pa sta, da lahko pride do poškodbe cirkumfleksne koronarne arterije in da se premalo zmanjša obseg mitralnega obroča. Perkutana vstavitev sponke na sredinska robova obeh listov (MitraClip ©) posnema Alfierijev kirurški poseg. V zgodnjih raziskavah so metodo preizkušali večinoma pri organski mitralni regurgitaciji, novejše raziskave pa kažejo, da bo verjetno primernejša za funkcionalno regurgitacijo, torej tudi IMR.74'75 Na živalskih modelih razvijajo metode perkutane vstavitve preddvorno-prekatnih srčnih zaklopk/6 Na podatke o dolgoročni učinkovitosti omenjenih metod bomo morali še počakati.
Trenutna priporočila za zdravljenje IMR
Osnovno zdravljenje kronične IMR je optimalno zdravljenje z zdravili za srčno popuščanje. Pri postavitvi indikacije za ope-
racijo mitralne zaklopke upoštevamo poleg stopnje regurgitacije še, ali je bolnik tudi kandidat za kirurško revaskularizacijo srčne mišice in dodatno tveganje, ki ga prinaša poseg na mitralni zaklopki (Slika 6).
Zdravljenje boLnikov s hudo IMR
Pri kandidatih za kirurško revaskulariza-cijo evropske smernice načeloma priporočajo operacijo mitralne zaklopke, če je IMR huda (EROA > 20 mm2). Če je ob tem iztisni delež levega prekata nad 30 %, je to priporočilo razreda I C (zdravljenje je koristno; dokazi temeljijo na majhnih ali retrospektivnih raziskavah ali na mnenju strokovnjakov). Če pa je iztisni delež pod 30 %, je to priporočilo razreda IIa C (nasprotujoči dokazi, vendar večina v prid koristnosti zdravljenja; dokazi temeljijo na majhnih ali retrospektivnih raziskavah ali na mnenju strokovnjakov)/1 Pri iztisnem deležu pod 30 % priporočajo kirurško zdravljenje zaklopke samo, kadar je prisotno dovolj viabilne ishemične srčne mišice, ki jo je možno revaskularizirati in kadar je tveganje pri operaciji majhno/1 Praviloma priporočajo popravo zaklopke, pri močno spremenjeni geometriji mitralnega aparata
in močno preoblikovanem levem prekatu, pri katerem je veliko tveganje za povrnitev IMR (Tabela 2), pa zamenjavo zaklopke.57'66 Upoštevamo tudi druge klinične okoliščine, ki bi lahko vplivale na vrsto posega in izkušenost kirurga.
Bolniki s hudo IMR, ki ne potrebujejo revaskularizacijskega zdravljenja, so kandidati za kirurško zdravljenje IMR takrat, kadar je zdravljenje z zdravili neučinkovito, iztisni delež levega prekata > 30 % in ima bolnik malo pridruženih bolezni (priporočilo razreda IIb C: nasprotujoči dokazi, večina v prid koristnosti zdravljenja; dokazi temeljijo na majhnih ali retrospektivnih raziskavah ali na mnenju strokovnjakov). Po najnovejših smernicah se v teh primerih lahko odločimo tudi za perkutano popravo zaklopke s sponko (Mitraclip ©).3i Bolnike s hudo IMR in s končno srčno odpovedjo
zdravimo z mehanično podporo levega prekata in presaditvijo srca, če so za to zdravlje-
v . 43
nje zmožni.43
Zdravljenje boLnikov z zmerno in bLago IMR
Odločitev, kako zdraviti bolnike z zmerno IMR (z EROA med 10 in 20 mm!), moramo sprejeti individualno. Za kirurško zdravljenje IMR se odločamo pri bolnikih, ki potrebujejo kirurško revaskularizacijo, če imajo simptome in znake srčnega popuščanja ali če med obremenitveno ultrazvočno preiskavo ugotovimo hudo poslabšanje IMR.3i'34 Bolnike z zmerno ali blago IMR in brez simptomov in znakov ishemije ali srčnega popuščanja zdravimo z zdravili ter jih klinično spremljamo (Slika 6). Četudi so asimptomatični in nimajo hude IMR, imajo slabšo prognozo kot bolniki brez IMR. Kakšno naj bi bilo njihovo optimalno zdravljenje, pa še ni opredeljeno.3i
Literatura
1.	Fann JI , Ingels NB Jr , Miller DC. Pathophysiology of mitral valve disease. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 973-1012.
2.	Pierard LA, Carabello BA. Ischemic mitral regurgitation: pathophysiology, outcomes and the conundrum of treatment. Eur Heart J 2010; 31: 2996-3005.
3.	Borger MA, Alam A, Murphy PM, Doenst T, David TE. Chronic ischemic mitral regurgitation: repair, replace or rethink? Ann Thorac Surg 2006; 81: 1153-61.
4.	Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A, Maisa-no F, Margonato A. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification. Eur J Echocardiogr 2008; 2: 207-21.
5.	Poglajen G, Harlander M, Geršak B. Regurgitation flow in ischemic and dilative mitral regurgitation. J Heart Valve Dis 2009; 18: 598-606.
6.	Otsuji Y, Levine RA, Takeuchi M, Sakata R, Tei C. Mechanism of ischemic mitral regurgitation. J Cardiol 2008; 51: 145-56.
7.	Poglajen G. Vpliv sprememb oblike mitralnega obroča in položaja papilarnih mišic na regurgi-tacijski tok mitralne zaklopke [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2011.
8.	Beeri R, Yosefy C, Guerrero JL, Nesta F, Abedat S, Chaput M, et al. Mitral regurgitation augments post-myocardial infarction remodeling. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 476-86.
9.	Erlebacher JA, Barbarash S. Intraventricular conduction delay and functional mitral regurgitation. Am J Cardiol 2001; 88: 83-6.
10.	Barold SS, Ovsyshcher IE. Pacemaker-induced mitral regurgitation. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 357-60.
11.	Daimon M, Saracino G, Fukuda S, Koyama Y, Kwan J, Song JM, et al. Dynamic change of mitral annular geometry and motion in ischemic mitral regurgitation assessed by a computerized 3D echo method. Echocardiography 2010; 27: 1069-77.
12.	Timek TA, Lai DT, Tibayan F, Daughters GT, Liang D, Dagum P, et al. Atrial contraction and mitral annular dynamics during acute left atrial and ventricular ischemia in sheep. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283: H1929-35.
13.	Silbiger JJ. Mechanistic insights into ischemic mitral regurgitation: Echocardiographic and surgical implications. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24:
707-19.
14.	Chaput M, Handschumacher MD, Guerrero JL, Holmvang G, Dal-Bianco JP, Sullivan S, et al. Mitral leaflet adaptation to ventricular remodeling: prospective changes in a model of ischemic mitral regurgitation. Circulation 2009; 120 suppl 11: S99--S103.
15.	Uemura T, Otsuji Y, Nakashiki K, Yoshifuku S, Maki Y, Yu B, et al. Papillary muscle dysfunction attenuates ischemic mitral regurgitation in patients with localized basal inferior left ventricular remodeling: insights from tissue Doppler strain imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 113-9.
16.	Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Go-hlke-Barwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24: 1231-43.
17.	Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen SJ, Weston SA, Meverden RA, et al. Heart failure and death after myocardial infarction in the community: the emerging role of mitral regurgitation. Circulation 2005; 111: 295-301.
18.	Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001; 103: 1759-64.
19.	Aronson D, Goldsher N, Zukermann R, Kapelio-vich M, Lessick J, Mutlak D, et al. Ischemic mitral regurgitation and risk of heart failure after myocardial infarction. Arch Intern Med 2006; 166: 2362-8.
20.	Ellis SG, Whitlow PL, Raymond RE, Schneider JP. Impact of mitral regurgitation on long-term survival after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2002; 89: 315-8.
21.	Adler DS, Goldman L, O'Neil A, Cook EF, Mud-ge GH Jr, Shemin RJ, et al. Long-term survival of more than 2,000 patients after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1986; 58: 195-202.
22.	Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Gray-burn PA, Kraft CD, Levine RA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.
23.	Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010; 11: 307-32.
24.	Schwammenthal E, Chen C, Benning F, Block M, Breithardt G, Levine RA. Dynamics of mitral regurgitant flow and orifice area: Physiologic application of the proximal flow convergence method: Clinical data and experimental testing. Circulation 1994; 90: 307-22.
25.	Magne J, Pibarot P, Dagenais F, Hachicha Z, Du-mesnil JG, Senechal M. Preoperative posterior leaflet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation 2007; 115: 782-91.
26.	Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 165-93.
27.	Meris A, Amigoni M, Verma A, Thune JJ, K0ber L, Velazquez E, et al. Mechanisms and predictors of mitral regurgitation after high-risk myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2012; 25: 535-42.
28.	McCully RB, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Se-ward JB. Overestimation of severity of ischemic/ functional mitral regurgitation by color Doppler jet area. Am J Cardiol 1994; 74: 790-3.
29.	Buck T, Plicht B, Kahlert P, Schenk IM, Hunold P, Erbel R. Effect of dynamic flow rate and orifice area on mitral regurgitant stroke volume quantification using the proximal isovelocity surface area method. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 767-78.
30.	Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardio-vasc Imaging 2012; 13: 1-46.
31.	Authors/Task Force Members, Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G,
Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiotho-rac Surg 2012 (cited Avg 25 2012). Dosegljivo na http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc--guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_ Valvular_Heart_Dis_FT.pdf
32.	Shiran A, Merdler A, Ismir E, Ammar R, Zlotnick AY, Aravot D, et al. Intraoperative transesophageal echocardiography using a quantitative dynamic loading test for the evaluation of ischemic mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 690-7.
33.	Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, Pierard LA. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003; 108: 1713-7.
34.	Pierard LA, Lancellotti P. Stress testing in valve disease. Heart 2007; 93: 766-72.
35.	Lancellotti P, Gérard PL, Piérard LA. Long-term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005; 26: 1528-32.
36.	Lee R, Haluska B, Leung DY, Case C, Mundy J, Marwick TH. Functional and prognostic implications of left ventricular contractile reserve in patients with asymptomatic severe mitral regurgitation. Heart 2005; 91: 1407-12.
37.	Shanks M, Siebelink HM, Delgado V, van de Veire NR, Ng AC, Sieders A, et al. Quantitative assessment of mitral regurgitation: comparison between three-dimensional transesophageal echocardiography and magnetic resonance imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2010; 3: 694-700.
38.	Perk G, Lang RM, Garcia-Fernandez MA, Lodato J, Sugeng L, Lopez J, et al. Use of real time three-dimensional transesophageal echocardiography in intracardiac catheter based interventions. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 865-82.
39.	Altiok E, Becker M, Hamada S, Reith S, Marx N, Hoffmann R. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clin Res Cardiol 2011; 100: 675-81.
40.	Wagner A, Mahrholdt H, Kim RJ, Judd RM. Use of cardiac magnetic resonance to assess viability. Curr Cardiol Rep 2005; 7: 59-64.
41.	Buchner S, Poschenrieder F, Hamer OW, Jungbauer C, Resch M, Birner C, et al. Direct visualization of regurgitant orifice by CMR reveals differential asymmetry according to etiology of mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 1088-96.
42.	Shah DJ. Functional valve assessment: the emerging role of cardiovascular magnetic resonance. Methodist Debakey Cardiovasc J 2010; 6: 15-9.
43.	Vrtovec B, Poglajen G. Sodobni načini zdravljenja srčnega popuščanja. Zdrav Vestn 2011; 80: 302-15.
44.	Seneviratne B, Moore GA, West PD. Effect of cap-topril on functional mitral regurgitation in dilated heart failure: a randomised double blind placebo controlled trial. Br Heart J 1994; 72: 63-8.
45.	Capomolla S, Febo O, Gnemmi M, Riccardi G, Opasich C, Caporotondi A, et al. Beta-blockade therapy in chronic heart failure: diastolic function and mitral regurgitation improvement by carvedi-lol. Am Heart J 2000; 139: 596-608.
46.	Keren G, Laniado S, Sonnenblick EH, Lejemtel TH. Dynamics of functional mitral regurgitation during dobutamine therapy in patients with severe congestive heart failure: a Doppler echocardiography study. Am Heart J 1989; 118: 748-54.
47.	Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28: 2256-95.
48.	Lancellotti P, Melon P, Sakalihasan N, Waleffe A, Dubois C, Bertholet M, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on functional mitral regurgitation in heart failure. Am J Cardiol 2004;
94: 1462-5.
49.	Sutton MG, Plappert T, Hilpisch KE, Abraham WT, Hayes DL, Chinchoy E. Sustained reverse left ventricular structural remodeling with cardiac resynchronization at one year is a function of etiology: quantitative Doppler echocardiographic evidence from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Circulation 2006; 113: 266-72.
50.	Leor J, Feinberg MS, Vered Z, Hod H, Kaplinsky E, Goldbourt U, et al. Effect of thrombolytic therapy on the evolution of significant mitral regurgitation in patients with a first inferior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1661-6.
51.	Chua S, Hung J, Chung SY, Lin YC, Fu M, Wu CJ, et al. Primary percutaneous coronary intervention lowers the incidence of ischemic mitral regurgitation in patients with acute ST-elevated myocardial infarction. Circ J 2010; 74: 2386-92.
52.	Trichon BH, Glower DD, Shaw LK, Cabell CH, Anstrom KJ, Felker GM, et al. Survival after coronary revascularization, with and without mitral valve surgery, in patients with ischemic mitral regurgitation. Circulation 2003; 108 suppl KS103--S10.
53.	Penicka M, Linkova H, Lang O, Fojt R, Kocka V, Vanderheyden M, et al. Predictors of improvement of unrepaired moderate ischemic mitral regurgitation in patients undergoing elective isolated coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2009; 120: 1474-81.
54.	Aklog L, Filsoufi F, Flores KQ, Chen RH, Cohn LH, Nathan NS, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104 suppl 1: S68--S75.
55.	Diodato MD, Moon MR, Pasque MK, Barner HB, Moazami N, Lawton JS, et al. Repair of ischemic mitral regurgitation does not increase mortality or improve long-term survival in patients undergoing coronary artery revascularization: a propensity analysis. Ann Thorac Surg 2004; 78: 794-9.
56.	Mihaljevic T, Lam BK, Rajeswaran J, Takagaki M, Lauer MS, Gillinov AM, et al. Impact of mitral valve annuloplasty combined with revascularization
in patients with functional ischemic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2191-201.
57.	LaPar DJ, Kron IL. Should all ischemic mitral regurgitation be repaired? When should we replace? Curr Opin Cardiol 2011; 26: 113-7.
58.	Braun J, Bax JJ, Versteegh MI, Voigt PG, Holman ER, Klautz RJ, et al. Preoperative left ventricular dimensions predict reverse remodeling following restrictive mitral annuloplasty in ischemic mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27:
847-53.
59.	Gelsomino S, Lorusso R, De Cicco G, Capecchi I, Rostagno C, Caciolli S, et al. Five-year echocardi-ographic results of combined undersized mitral ring annuloplasty and coronary artery bypass grafting for chronic ischaemic mitral regurgitation. Eur Heart J 2008; 29: 231-40.
60.	Magne J, Pibarot P, Dumesnil JG, Sénéchal M. Continued global left ventricular remodeling is not the sole mechanism responsible for the late recurrence of ischemic mitral regurgitation after restrictive annuloplasty. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 1256-64.
61.	Silberman S, Klutstein MW, Sabag T, Oren A, Fink D, Merin O, et al. Repair of ischemic mitral regurgitation: comparison between flexible and rigid annuloplasty rings. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1721-6.
62.	Borger MA, Murphy PM, Alam A, Fazel S, Ma-ganti M, Armstrong S, et al. Initial results of the chordal-cutting operation for ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:
1483-92.
63.	Hvass U, Tapia M, Baron F, Pouzet B, Shafy A. Papillary muscle sling: a new functional approach to mitral repair in patients with ischemic left ventricular dysfunction and functional mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2003; 75: 809-11.
64.	de Varennes B, Chaturvedi R, Sidhu S, Côté AV, Shan WL, Goyer C, et al. Initial results of posterior leaflet extension for severe type IIIb ischemic mitral regurgitation. Circulation 2009; 119: 2837-43.
65.	Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, Ye X, Zakow P, Sussman M, et al. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement: comparison of long-term survival and complications. J Thorac Cardi-ovasc Surg 2001; 122: 1107-24.
66.	Qiu Z, Chen X, Xu M, Jiang Y, Xiao L, Liu L, et al. Is mitral valve repair superior to replacement for chronic ischemic mitral regurgitation with left ventricular dysfunction? J Cardiothorac Surg 2010; 5: 107-15.
67.	Magne J, Girerd N, Sénéchal M, Mathieu P, Da-genais F, Dumesnil JG, et al. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation: comparison of short-term and long-term survival. Circulation 2009; 120 (11 Suppl): S104-11.
68.	Vassileva CM, Boley T, Markwell S, Hazelrigg S. Meta-analysis of short-term and long-term survival following repair versus replacement for ische-mic mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: 295-303.
69.	De Bonis M, Lapenna E, La Canna G, Ficarra E, Pagliaro M, Torracca L, et al. Mitral valve repair for functional mitral regurgitation in end-stage dilated cardiomyopathy: role of the »edge-to-ed-
ge« technique. Circulation 2005; 112 suppl 9: S402--S8.
70.	Bhudia SK, McCarthy PM, Smedira NG, Lam BK, Rajeswaran J, Blackstone EH. Edge-to-edge (Alfie-ri) mitral repair: results in diverse clinical settings. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1598-606.
71.	Mann DL, Kubo SH, Sabbah HN, Starling RC, Jes-sup M, Oh JK, et al. Beneficial effects of the Cor-Cap cardiac support device: five-year results from the Acorn Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 1036-42.
72.	Fukamachi K, McCarthy PM. Initial safety and feasibility clinical trial of the myosplint device. J Card Surg 2005; 20: S43-7.
73.	Schofer J, Siminiak T, Haude M, Herrman JP, Vainer J, Wu JC, et al. Percutaneous mitral annulo-plasty for functional mitral regurgitation: results of the CARILLON Mitral Annuloplasty Device
European Union Study. Circulation 2009; 120:
326-33.
74.	Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P, Hermiller J, Smalling R, et al. EVEREST Investigators. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 68694.
75.	Auricchio A, Schillinger W, Meyer S, Maisano F, Hoffmann R, Ussia GP, et al. Correction of Mitral Regurgitation in Nonresponders to Cardiac Re-synchronization Therapy by MitraClip Improves Symptoms and Promotes Reverse Remodeling. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2183-9.
76.	Sinha AK, Kini AS, Sharma SK. Percutaneous valve replacement: a paradigm shift. Curr Opin Car-diol 2007; 22: 471-7.