POOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S PLJUčNIM RAKoM Greta Zver Brez dvoma imajo bolniki po operaciji veliko negovalnih problemov. operacija namreč ni samo poseg v človeški oľganizem, ampak lahko bistveno poseŽe v struktuľe človekove osebnosti in vpliva na njegovo psihično počutje. Psihično stanje bolnika pa ni nekaj, kar ne sodi zraven, ampak je bistveni element in močan dejavnik, ki sodeluje pri bolnikovi ozdravitvi, nanjo močno vpliva in so mu podĘene vse preostale bolnikove aktivnosti. Medicinska sestra mora seznaniti bolnika s tem, kakšno zdravstveno nego (ZN) bo prejemal v času pripľave na operacijo in po operaciji, skladno z življenjskimi aktivnostmi in diagnostično- terapevtskim programom. Prav tako moľamo bolnika opozoriti na kirurško rano, pooperativno bolečino in torakalno drenaŽo. Zavsakega bolnika je po operaciji nujna temeljita predaja bolnika medicinski sestri (MS) na oddelku za intenzivno nego. To pomeni' da moľa tisti, ki predaja bolnika (zdravnik, operateľ) povedati temeljne podatke o poteku operacije in anestezije ter opozoriti na morebitne zapleÍe, kijih lahko pričakujemo v pooperativnem obdobju. Ko sprejmemo bolnika iz prebujevalnice na oddelek za intenzivno nego' ga priključimo na celoten monitoring s pulznim oksimetrom, na ustrezno torakalno drenaŽo in vzpostavimo delovanje vseh črpalk (parenteralne, enteľalne in analgetične)' Bolnik, ki je prestal toľakalno operacijo se zbudi iz splošne anestezije s hudo bolečino v predelu operativne rane, ki se stopnjuje pri globljem dihanju, kašljanju in premikanju' Za učinkovito lajšanje bolečine imajo bolniki po torakotomiji vstavljen epiduralni kateter. Kontrola in ľegistľacija vseh vitalnih funkcij - dihanja, cirkulacije, 02 saturacije, zavesti, perifeme perfuzije, diuľeze in odvajanjaje enaka' kot po vsakem opeľativnem posegu. Posebnost pa je zdravstvena nega bolnika s torakalno drenažo. Zalažjeĺazumevanje toľakalne drenaže si bomo na kratko ponazorili plevralni prostor. Eden od pogojev za normalno dihanje je tudi plevralni prostor. To je navidezni prostor med dvema listoma pljučnih mren' v katerem je minimalno serozne tekočine, ki omogoča drsenje dveh listov med dihanjem. Greta Zver višja medicinska sestra, dipl. org. dela, Klinični cenÍer Ljubljana, Klĺnični oddelek za torakalno kirurgio. 2'7 V plevralnem pľostoru je negativni pritisk glede na zunanjega. Ta se pľi dihanju spľeminja in je večji pri vdihu. Negativni pritisk preprečuje, da bi se pljuča sesedla' Če pride v plevralni prostor zrak, govorimo o pnevmotoraksu, če se nabira tekočina, je to hidrotoraks, čeje to kri, govorimo o hematotoraksu, lahko pa so navzoči zrak, tekočina ali kri. Gnojno vnetje plevralnega prostora imenujemo empiem. Vsako od omenjenih stanj moti dihanje, zato moramo doseči prvotno stanje. To stanje dosežemo z drenažo plevralnega pľostora. Torakalno dręnażo naredi zdravnik kirurg med opeľacijo v splošni anesteziji, če jo delamo na oddelku, jo naredimo v lokalni anesteziji. Toľakalno dren ażo naredimo znamenom' da iz plevľalnega prostora odstranimo zrak, tekočino ali gnoj in vzpostavimo normalne razmeÍe za dihanje. Bolnik ima lahko vstavljen enega, dva ali več drenov' odvisno od drenaže, ki jo pričakujemo pľi posameznem bolniku. Dren spojimo s cevjo, ki vodi v sistem treh steklenic, oziroma pleurevaca, ali v podoben sistem, ki zagotavlja trajen srk z negativnim tlakom, ali pa ga pľiključimo na podvodno drenažo. osnova drenažnih sistemov so 3 steklenice' povezane med seboj. Slika 1 : Shematični prikaz pov ezave tristeklenične ga dtenażnega sistema s pleurevacom Ż. 3. 28 steklenica steklenica steklenica Prva steklenicaje zbiralnik za vsebino, ki jo črpamo iz pľsne votline bolnika. Druga steklenica predstavlja podvodno drenažo, deluje kot enosmema zaklopa. Dopušča izhajanje zraka iz plevralnega prostora, preprečuje pa pretok zrakav nasprotni smeri' Princip podvodne drenaže je zlasti primeren pri pľevozu, če aktivno črpanje ni mogoče' Cevka mora biti potopljena pod vodo 2-3 cm. S tretjo steklenico nadzorujemo jakost srka' Ko nad tekočino s stalnim črpanjem ustvaľjamo negativni pritisk,je njegovajakost odvisna od tega, kako globoko v vodoje potopljena cevka, ki je odprta zzgomjim koncem navzven. Tako lahko natančno določimo in meľimo negativni pritisk' ki ga ustvaľimo v prsni votlini. Sistem treh steklenicje sila neroden in tudi nevaľen zaradi velikega števila spojev, zahtevnoje tudi čiščenje' Zato danes skoĄ povsod upoĺabljajo pleurevac, ki predstavlja sistem tĺeh steklenic iz plastične snovi, v enem kosu, napravaje preprosta, lahka, zanesljiva in tudi pľiľočna. Pleurevac ima začetne zbiralne komore, kjer lahko z milimetľsko natančnostjo merimo količino sekrecije v določenem času. Sľednja komoľa predstavUa podvodno dľenaŽo. Dvig tekočine v njej pokaže vľednost negativnega pritiska v plevralnem prostoru. Zračni mehurčki, ki prihajajo skozi tekočino' pa nas opozarjajo, da nekje prihajazrak v plevľalni prostor. V tem primeru običajno puščajo pljuča ali bronhij. Treda komora pľedstav|ja nadzor srka. Ta je odvisen od višine tekočine' ki jo nalijemo v komoro. Pri odraslemje to običajno 20 cm vodnega stebra, pri otľocih manj. Moč sľka nastavimo tako, da vodni mehurčki ravno še izhajajo, nikakor pa ni potrebno, da bi bil negativni srk velik in povzročal glasno Žuborenje' Ko odklopimo aktivni srk, pustimo cevko na pleuľevacu odprto, da imazrak, ki prihaja iz pljuč, prosto pot navzven. VRSTE TORAKALNE DRENAZE 1. Podvodna ali subakvalna dľenaža l Tak način drenaŽeje obvezen pri pnevmonektomiji (odstranitvi enega pljučnega krila)' V ta namen uporabljamo tudi posebne pneumonektomijske pleurevace, ki se ĺazlikujejo od navadnih. POMNI Pneumonektomijskega pleurevaca nikoli ne priključimo na vir aktivnega sľka (vakuuma). Za podvodno drenažo lahko uporabljamo tudi navadne pleurevace, ki so siceľ namenjeni za aspiracijsko sukcijsko drenaŽo. V tem primeruje kĺajša cevka na pleurevacu odprta. l Tako podvodno drenažo uporabljamo začasno, v času transpoľta pri bolnikih, ki potrebujejo aspiracijsko ali sukcijsko drenažo. 1 Upoľabljamo jo tudi pri dreniranju spontanih pneumoľotaksov v obdobju tik pred odstranitvijo toĺakalnega dľena, če so pljuča popolnoma razširjena in takĺat, kadaľ zdravnik tako odloči. 29 Pľi subakvalni dľenaži opazujemo nihanje, oziroma oscilacijo stolpca v srednji komori g|ede na bolnikovo dihanje. Stolpec se dviga pri vdihu in spusti pĺi izdihu. Če nihanja ni, so lahko p|juča popolnomaÍazpeta ali pa je nekje v sistemu ovira ali zapoÍa. 2. Aspiľacijska, sukcijska dľenaža ali aktivna sukcija To vrsto drenaže uporabljamo, kadar želimo doseči čimprejšnje razširjenje (expanzijo) pljuč po resekciji ali pa zanesljivo' aktivno, sprotno praznjenje plevralne votline. Ta vrsta drenažeje najpogostejši način dľenaŽe pri torakalnih bolnikih' Pri tej drenaŽi uporabljamo navadni pleurevac, ki ga pľavilno napo|nimo s sterilno vodo in priključimo na vakuum. Torakalni dren je pľek sistema spojen s prvo zbiralno komoľo, kjer se nabiľa tekočina iz plevľalnega prostora. V drugo komoľo pleurevaca, ki je kot vamostni ventil oziroma podvodna drenaža, nalijemo skozi cevko, ki je na vrhu komore, sterilno vodo do višine 2 cm, ki je označena na pleuľevacu. V tľetjo komoro skozi odprtine na vrhu komore nalijemo vodo, za odrasle od 15 - 20 cm vodnega stebra. Aspiracijska oziľoma sukcijska drenaŽa deluje normalno, kadaĺ mehurčki trajno izhajajo v tretji redukcijski komori. Mehurčkov ni, če sukcija pĺeneha delovati ali sistem ni tesen ali pa je puščanje zraka iz pljuč tako močno, da aspiracija ne uspe ustvariti dovolj negativnega pritiska. Temeljno pravilo obeh torakalnih dľenaž je stroga asepsa. ZATISKANJE ToRAKÁLNEGÁ DRENA Toĺakalni dren takoj zatisnemo, če se dren dekonektira, če poči ali če zamenjujemo pleurevac. Vedno zatisnemo toľakalni dren, preden dvignemo pleurevac do višine bolniške postelje, pri pľestiljanju, ko obľačamo bolnika in ko premešamo pleurevac zenena drugo stran postelje. Pri sedenju a|i pri hoji nikoli ne dvigamo pleurevaca nad višino pasu' ne da bi poprej zatisnili dren (zaradi vrnitve tekočin e in zraka nazaj v plevralni prostor). Dren zatisnemo po naročilu zdravnika pri bolniku po pneumonektomiji, da preprečimo pomik mediastinuma v pľazno torakalno votlino. Po naročilu zdravnika zatisnemo dľen tudi pri bolniku po pneumonektomiji pri kašljanju in izvajanju respiratorne fizioteľapije, a le za kratek čas, da pľeprečimo plapolanje mediastinuma. Dren zatiskamo z dvema peanoma oziľoma stiskalkama, ki morata biti zašačitena z gumo, da ne poškodujeta drena. Zatisnemo vedno čim bliŽje prsnemu košu, pľi tem sta peana obmjena v nasprotnih smereh. Če bi bolnik zač,e| težje dihati, peane takoj odstranimo in obvestimo zdravnika. 30 POMNI Toľakalnega drena nikoli ne zatiskamo med transportom bolnika. Če bolnik potrebuje sukcijsko dľenažo in je transport nujen, naj bo bolnik med transportom pľiklopljen na podvodno drenažo. Vsako samovoljno zapiranje drenov, odklapljanje od sukcije brez razloga so napake, ki se lahko končajo s hudimi posledicami. opazovanje bolnika s torakalno drenažo Pri bolniku' ki je priključen na sukcijsko drenaŽo, moramo nenehno nadzorovati delovanje črpalke. Drenaża deluje, če voda v tretji komori žubori. Kontinuiľano opazujemo in zapisujemo količino in kakovost drenirane tekočine, ki se zbira v zbiralni komoľi v pleurevacu' Drcn mora biti prehoden, ne sme se zamašiti s koagulom. Za pľehodnost drena skrbi medicinska sestra z rednim "molzenjem'' oziľoma stiskanjem drena v zač,etku na vsakih 30 minut, pozneje na vsako uro. Paziti moramo, da dren ne "knika'' ali da bolnik ne leži na njem. Cev od bolnika do pleurevaca mora teči naravnost, brez globoko visečih lokov, sicer drenaŽa ne more delovati, ker bi bila sila, potrebna za dvig tekočine do zbiľalne komore, prevelika. Voda skozi odprtino v redukcijski komori počasi izhlapeva, zato redno skrbimo za dolivanje vode do predpisane tekočine. Torakalni dren je pritrjen na kožo s šivom. Naloga sestre pa je, da skrbi, da je dren dodatno dobro prilepljen na kožo, tako da pri obračanju, zlasti pa pri bolnikovem vstajanju, ne izpdae oziroma se ne premakne.Koža okrog drena moľa biti vedno suha, čista in pokrita s sterilnim zlož'encem. Dren odstľanimo, ko ni več potreben ali ne deluje. Glavni name torakalne drenaŽe je vzpostavitev normaInega stanja v plevraInem prostoru. Pred odstranitvijo drenaže ponavadi dľen zapremo za24 ur, nato naredimo RTG s|iko pljuč, čeje ta v redu, dren odstranimo. Pri izlivu odstľanjujemo dren takrat, ko se količina sekrecije zmanjša do neke določene vrednosti. Pri odraslemje to od 50 - l00 ml na dan. Pri empiemu ima bolnik drenažo toliko časa, dokler je sekrecija in dokleľ ni gnojno vnetje pozdravljeno. Za odstraniev toľakalne dľenaže si pripľavĺmo: - pribor za odstranitev torakalne drenaže ali pribor zaprevezo s škarjami in skalpelom, - raztopino za čiščenje in dezinfekcijo koŽe, - ľazpľišilo xylokain, - sterilne rokavice, - zaščitne pľeiskovalne rokavice, - peane zazatiskanje drenov, - podlogo oziroma kompreso za zašěito postelje. 3l Pripľavimo bolnika - zaščitimo ga pred okolico, - razlożimo mu poseg' da ga pridobimo k sodelovanju, - opozorimo ga na bolečino, - namestimo ga v bočni položaj z dvignjenim vzglavjem na zdravo stľano - odstranimo prevezo ob dľenu, - očistimo okolico drena s kožnim čistilom in ľazkuŽilom ter - s Xylokainom napršimo okolico drena. Če ima bolnik dva drena na enem sistcmu, zatisnemo z dvema peanoma čim bližje pľsnemu košu tisti dren, katerega bomo zadnjega odstranili (dren, ki ga odstranjujemo, ni zatisnjen). Zdravnik pľeľeŽe šiv, s katerim je bil dren prišit. Bolniku povemo, naj globoko vdihne, izdihne, nato naj pri vdihu zadĺži dih in se napne, kot bi hotel kihniti (s tem se poveča interplevralni pľitisk), nato zelo hitro izvlečemo dľen' Medtem ko medicinska sestra odstľanjuje dren, zdľavnik zrakotesno zapľe kanal na koži s šivom ali kovinsko sponko. Nato peana vsakega posebej prestavimo na drug, to je że odstranjeni dľen. S tem preprečimo vdor zľaka skozi luknje odstranjenega drena v plevralni prostor. Po že omenjeni metodi postopek ponovimo. Incizijsko mesto oskrbimo in steľilno pokrijemo. Uredimo bolnika in pospravimo za seboj. Po vsaki operaciji opazujemo tudi opeľativno rano. Na dan opeľativnega posega je ne prevezujemo, opazujemo pa zavoj. Če se skozi zavoj pokate, krvavitev, zavoj pokrijemo z opeklinškim uuii.un""* in obvestimo zdľavnika, ki ustrezno ukrepa. Če ni posebnosti, rano prvič prevežemo v 48. urah po opeľaciji. Pri prvi prevezi sodeluje vedno zdravnik operater. Po naľočilu zdravnika nadalje pľevezujemo operativno ľano medicinske sestre. o kakľšnikoli spľemembi rane, njene okolice ali okolice drenov takoj obvestimo zdravnika. V pooperativnem obdobjuje pľi torakalnem bolniku nepogrešljiva respiratorna fizioterapija, ki jo izvajajo respiľatorni Íizioterapevti' Bolniki so po obseŽnih toľakalnih operacijah premeščeni na intenzivno terapijo ali na oddelek za intenzivno nego, kjer jih priključimo na celoten monitoľing. Toda nobena, še tako izpopolnjena naprava' ne more nadomestiti dobre medicinske sestre. Dobľa medicinska sestľa ne bo nikoli pustila bolnika samega z njegovo boleznijo in z njegovim strahom, ampak mu bo poskušala pomagati na podlagi empatijskega odnosa kot človek človeku. 32