PREPOZNAVANJE IN OBRAVNAVA DEPRESIJE IN SAMOMORILNOSTI PRI PACIENTIH V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA Priročnik za strokovnjake na primarni zdravstveni ravni Uredile: Nuša Konec Juričič Saška Roškar Petra Jelenko Roth 3 PREPOZNAVANJE IN OBRAVNAVA DEPRESIJE IN SAMOMORILNOSTI PRI PACIENTIH V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA Priročnik za strokovnjake na primarni zdravstveni ravni PREPOZNAVANJE IN OBRAVNAVA DEPRESIJE IN SAMOMORILNOSTI PRI PACIENTIH V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA Priročnik za strokovnjake na primarni zdravstveni ravni Uredile: Nuša Konec Juričič, dr. med., spec. socialne medicine in javnega zdravja doc. dr. Saška Roškar, univ. dipl. psih. Petra Jelenko Roth, dr. med., spec. psihiatrije Avtorji: Nuša Konec Juričič, Saška Roškar, Leonarda Lunder, Petra Mihelič Moličnik, Anita Lavrenčič Katić, Dušan Lunder, Alenka Tančič Grum, Marijana Kašnik recenzentki: red. prof. dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, dr. med., spec. psihiatrije prim. doc. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med., spec. družinske medicine JeZiKovNi PReGLeD: Nuša Mastnak oblikovAnje: BK Komunikacije PoMoč PRi oBLiKovANJu iN ZASNovi ALGoRiTMA: Mark Floyd Bračič Karmen Britovšek, mag. psihologije ZALožNiK: Nacionalni inštitut za javno zdravje “izid priročnika je financiran iz virov Norveškega finančnega mehanizma 2009–2014 v sklopu projekta Moč – Pomoč ljudem, znanje strokovnjakom. Nosilec projekta je Nacionalni inštitut za javno zdravje, partnerji v projektu pa so univerza na Primorskem, inštitut Andrej Marušič, Slovensko združenje za preprečevanje samomora – PoSveT in ozara, Nacionalno združenje za kakovost življenja. Za vsebino projekta so odgovorni izključno nosilec projekta in njegovi partnerji in zanjo v nobenem primeru ne velja, da odraža stališča nosilca Programa Norveškega finančnega mehanizma.” nAklAdA: 450 izvodov CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana leto izdAje: 616.895.4(035) 2016 616.89-008.441.44(035) 1. izdaja PREPOZNAVANJE in obravnava depresije in samomorilnosti pri pacientih v Publikacija je brezplačna. ambulanti družinskega zdravnika : priročnik za strokovnjake na primarni zdravstveni ravni / [avtorji Nuša Konec Juričič ... [et al.] ; uredile Nuša Konec Juričič, Saška Roškar, Petra Jelenko Roth]. - 1. izd. - Ljubljana : Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016 ISBN 978-961-6911-88-7 1. Konec Juričič, Nuša 283353856 5 VSEBINA RECENZIJI 6 PRIROČNIKU NA POT 11 Nuša Konec Juričič, Saška Roškar UVOD 15 Saška Roškar, Nuša Konec Juričič KLINIČNA SLIKA DEPRESIJE 25 Leonarda Lunder DIAGNOZA IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA DEPRESIJE 33 Petra Mihelič Moličnik OBRAVNAVA DEPRESIJE 43 Anita Lavrenčič Katić SAMOMORILNOST 61 Dušan Lunder PRESEJALNA ORODJA ZA ODKRIVANJE DEPRESIJE 77 Saška Roškar PSIHOEDUKATIVNE DELAVNICE PODPORA PRI SPOPRIJEMANJU Z DEPRESIJO 81 Saška Roškar, Alenka Tančič Grum DRUGI VIRI POMOČI IN PODPORE 87 Nuša Konec Juričič, Marijana Kašnik UREDNICE IN AVTORJI 93 Priloga 1 97 Priloga 2 99 Priloga 3 101 6 i ReCeNZiJi RECENZIJI Priročnik je namenjen vsem, ki se srečujejo z obravnavo oseb z depresijo, in tistim, ki si prizadevajo, da bi se samomorilnost v Sloveniji znižala. Glede na to, da zaradi samomora pri nas vsako leto umre od 400 do 500 oseb, je očitno, da temu javnoz- dravstvenemu problemu posvečamo premalo pozornosti. Enako velja za socialne determinante zdravja. Znano je, da je samomorilni količnik višji med osebami z nižjo stopnjo izobrazbe ter med ovdovelimi in ločenimi osebami, narašča pa s starostjo. Avtorji menijo, da bi bilo predvsem sistematično izobraževanje strokovnjakov na primarni ravni učinkovito orodje za omejevanje samomorilnosti. Obsežen del priročnika je namenjen pojasnjevanju vseh okoliščin, ki botrujejo poja- vu depresije. Natančno so opisani telesni, čustveni, vedenjski in miselni simptomi depresije. Slednjo avtorji predstavijo tudi glede značilnosti pri ženskah, moških, po- rodnicah, otrocih in starostnikih. Menijo, da je depresijo težje prepoznati, če se kaže predvsem s telesnimi simptomi. Podrobneje predstavijo načine, kako naj zdravniki depresijo diagnosticirajo, in pojasnijo, katere so diferencialne diagnoze. Obravnava bolnika z depresijo je predstavljena po stopnjah. Če v obravnavi sodelu- jejo družinski člani, je po mnenju avtorjev treba o bolezni obvestiti tudi njih. V poglavju o zdravljenju z antidepresivi so povzeti mehanizmi delovanja zdravil glede na njihov učinek ter glede na nevrotransmiterski sistem in prisotnost različ- nih simptomov. Dodani so natančni opisi stranskih učinkov in interakcije z drugimi zdravili, kar je zlasti dobrodošlo za zdravnike družinske medicine. Ti se namreč pri svojem delu srečujejo z raznovrstnimi kombinacijami zdravil. Faze zdravljenja z an- tidepresivi so razdeljene v akutno, nadaljevalno in vzdrževalno. Posebno poglavje je namenjeno samomorilnosti. Način pogovora z bolnikom je iz- piljen in vključuje tudi vprašanja, s katerimi izbrani zdravnik ocenjuje bolnikove mi- sli na smrt in samomor, morebitni samomorilni načrt ter domnevna razpoložljiva sredstva za samomor. Zdravnik mora oceniti, ali gre za nizko, srednjo oz. visoko recenziji i 7 ogroženost za samomor. Hkrati z oceno ogroženosti je smiselno narediti tudi oceno zaščitnih dejavnikov. Izbrani zdravniki v ambulanti običajno vodijo več družinskih članov. Poseben izziv in stisko zanje pomenijo pogovori po morebitni smrti bližnje osebe zaradi samomora. Dobrodošlo bi bilo, da bi snovalci naslednjega priročnika opisali tudi, kako voditi pogovor s svojci po samomoru njihovega bližnjega. Priročnik opisuje še pomen in potek psihoedukativnih delavnic, ki obsegajo štiri poldrugo uro trajajoča tedenska srečanja. Vodijo jih diplomirana medicinska sestra, psiholog, zdravnik ali drug strokovnjak zdravstvene smeri. Na teh delavnicah, ki so brezplačne, bolniki in njihovi svojci dobijo delovne zvezke, v katerih so povzetek programa in naloge. Slednje so namenjene bolnikom z blago do zmerno obliko de- presivne motnje. Avtorji priročnik sklenejo z navedbo drugih virov pomoči in oblik podpore, kot so telefonske številke in spletni viri v duševni stiski ter mreža psiholoških svetovalnic. V priročniku pogrešamo usmeritve glede delazmožnosti bolnikov z depresijo. Glede na nasvet, da se prvi kontrolni pregled po uvedbi antidepresiva za samomor neo- groženi osebi izvede po štirih tednih, se izbrani zdravnik lahko znajde v dvomu pri izdaji listine bolniške odsotnosti z dela. Nekaj dni pred prvim kontrolnim pregledom bi moral namreč že poslati vlogo imenovanemu zdravniku. Prav tako bi bilo smisel- no dodati razpravo o zgodnejšem vračanju oseb z depresijo na delo, kar preprečuje dodatno socialno izolacijo. Analizirati bi bilo treba odsotnost z dela zaradi depresije v Sloveniji in dobljene podatke primerjati z ugotovitvami v drugih evropskih drža- vah. Na koncu avtorjem čestitam za pogumno odločitev, da s priročnikom posredno po- magajo osebam z duševno boleznijo in s tem premagujejo še vedno prisotne tabuje. Prim. doc. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med., spec. družinske medicine 8 i recenziji Depresija se je med vsemi duševnimi motnjami še najbolj uspešno otresla precej- šnjega deleža stigme. K boljšemu prepoznavanju narave depresije je pripomoglo več dejavnikov – od splošnih v medijih, do ciljanih edukacij specifičnih populacij. Precej literature je na voljo o depresiji in vsaka publikacija je vredna pozdrava. Pred nami je odličen priročnik za primarno raven zdravstvenega varstva, ki je prak- tičen, vsebuje vse najpomembnejše informacije o depresiji, zdravljenju in možno- stih obravnave. Poseben poudarek je na prepoznavanju in preprečevanju samomo- rilnega vedenja, ki je v Sloveniji še vedno hud javnozdravstveni problem. Spodbujam zdravstvene delavce na primarni ravni, da se pogumno soočijo z de- presijo, ki jo prepoznajo pri svojih pacientih in si pomagajo z vsem razpoložljivim znanjem. Izboljšanje zdravja pri pacientih naj vedno izkoristijo za pridobitev povra- tne informacije. Naj ne bo škoda časa za vprašanje o tem, kaj je pacientom najbolj pomagalo in kaj jim je bilo najbolj všeč. Največ nas namreč naučijo prav izkušeni pacienti, ki se jim je stanje izboljšalo. Ko si s pacientom in svojcem podelimo te in- formacije, tudi sami pridobimo pomembno podporo, ki še kako pride prav. Red. prof. dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, dr. med., spec. psihiatrije ReCeNZiJi i 9 11 PRiRočNiKu NA PoT i 11 PRIROČNIKU NA POT Nuša Konec Juričič, Saška Roškar Priročnik, ki je pred vami, je namenjen strokovnjakom v primarnem zdrav- stvenem varstvu, zlasti zdravnikom družinske medicine in medicinskim sestram. Tim zdravnika družinske medicine se vsakodnevno srečuje z ljudmi z najrazličnej- šimi zdravstvenimi težavami. Med temi je tudi depresija, ki je med najpogosteje od- kritimi duševnimi motnjami na primarni zdravstveni ravni. Kljub temu skoraj polo- vico oseb z depresijo še vedno spregledamo, posledično pa so te osebe neustrezno obravnavane in zdravljene ali pa sploh niso. Nezdravljena depresija je eden od de- javnikov tveganja za samomorilno vedenje, ki je v Sloveniji velik javnozdravstveni problem. Zato je tako prepoznavi in obravnavi depresije kot tudi samomorilnemu vedenju treba namenjati stalno pozornost. Zdravnik družinske medicine ima dobre možnosti za prepoznavanje in preprečeva- nje samomorilnega vedenja, še zlasti v povezavi z depresijo in drugimi duševnimi motnjami. Bolniku pa so blizu tudi medicinske sestre, zlasti diplomirane medicinske sestre v referenčnih ambulantah. Tako pri odkrivanju depresije kot pri spodbuja- nju in motivaciji pacientov za sodelovanje v obravnavi in zdravljenju, ki ju usmerja zdravnik, imajo pomembno vlogo. Priročnik smo izdali v okviru projekta MOČ – pomoč ljudem, znanje strokovnjakom, ki ga financira Program Norveški finančni mehanizem 2009–2014. Projekt se nana- ša na razpisno področje Pobude za javno zdravje, podpodročje Izboljševanje stori- tev na področju duševnega zdravja. Nosilec projekta je Nacionalni inštitut za javno zdravje (v nadaljevanju NIJZ), projektni partnerji pa so Univerza na Primorskem – Inštitut Andrej Marušič, Slovensko združenje za preprečevanje samomora – Posvet in Ozara – Nacionalno združenje za kakovost življenja. 12 i PRiRočNiKu NA PoT Projekt sestavlja šest vsebinskih sklopov – informiranje in obveščanje, izobraže- vanje iz vsebin duševnega zdravja in preprečevanja samomora, širitev obstoječih svetovalnic za osebe v duševni stiski in postavitev novih svetovalnic, ozaveščanje širše javnosti ter evalvacija projektnih aktivnosti in učinkov. Vsebinski sklop, ki se nanaša na izobraževanje iz vsebin duševnega zdravja in pre- prečevanja samomorilnosti, je bil namenjen strokovnjakom na lokalni ravni, ki obi- čajno prvi pridejo v stik z osebo v duševni stiski. Poleg zdravstvenih delavcev na primarni zdravstveni ravni so bili izobraževanj deležni še socialni delavci in policisti ter drugi strokovni delavci v centrih za socialno delo, policiji in nevladnih organiza- cijah izbranih zdravstvenih regij. Priročnik vsebuje strokovne teme, ki smo jih obravnavali na izobraževanjih zdrav- nikov in medicinskih sester: značilnosti depresije in samomorilnega vedenja, mo- žnosti prepoznave obeh stanj, načini obravnave in zdravljenja na primarni zdra- vstveni ravni ter različni viri pomoči. Priročniku so dodane tri priloge: dva presejalna vprašalnika za oceno depresije ter algoritem za oceno in obravnavo depresije in samomorilnosti na primarni zdravstveni ravni. Priročnik je torej ozko usmerjen na individualno klinično obravnavo oseb z depre- sijo in samomorilno ogroženih posameznikov, ki pridejo v ambulanto družinskega zdravnika. Mišljen je predvsem kot opora timu družinskega zdravnika pri vsako- dnevnem delu, pri katerem je čas, odmerjen za posameznega pacienta, zelo kratek. Problematiko duševnih motenj ter samomorilnosti pri specifičnih ciljnih skupinah, vlogo različnih strokovnjakov in skupnostni pristop pri preprečevanju samomoril- nosti sicer obravnavamo tudi v drugih publikacijah, ki smo jih izdali na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje: Slovenija s samomorom ali brez (2003), Spregovorimo o samomoru med mladimi (2009), Spregovorimo o depresiji in samomoru med sta- rejšimi (2010), Spregovorimo o samomoru in medijih, Preprečevanje samomora – smernice za odgovorno novinarsko poročanje (2010) ter Tu smo. Zate. Krepitev duševnega zdravja in preprečevanje samomorilnosti na Celjskem - skupnostni mo- del Zavoda za zdravstveno varstvo Celje (2013). V omenjenih publikacijah so teme PRiRočNiKu NA PoT i 13 vsebinsko poglobljene in razširjene, z upoštevanjem številnih dejavnikov, tudi so- cialno-ekonomskih, ki pomembno vplivajo na duševno zdravje in razvoj ter vzdrže- vanje duševne motnje pri različnih populacijskih skupinah, zato jih prav tako pripo- ročamo v branje. Ljudje z duševnimi motnjami so ranljiva skupina, ki je pogosto prikrajšana na šte- vilnih področjih življenja. K tej skupini je potrebno pristopati čim bolj usklajeno tako znotraj samih služb primarne zdravstvene ravni (tim družinskega zdravnika, pa- tronažna služba …) kot v okviru skupnostnega pristopa v povezavi z zunanjimi de- ležniki, kot so socialna služba, društva in nevladne organizacije. Nekatere od teh inovativnih pristopov pilotno uvajamo na NIJZ v sodelovanju s številnimi deležniki v okviru projekta Skupaj za zdravje, ki ga je tako kot projekt MOČ podprla norveška vlada, zato jih v tem priročniku ne omenjamo. Projekta se bosta zaključila v prvi polovici leta 2016. Prepričani smo, da bomo s projektnimi aktivnostmi in njihovim preizkušanjem v praksi prispevali k sistemskim rešitvam za izboljšanje storitev na področju duševnega zdravja in zmanjšanje neenakosti ter posledično k boljšemu duševnemu zdravju prebivalcev Slovenije. 15 uvoD i 15 UVOD Saška Roškar, Nuša Konec Juričič OBRAVNAVA OSEB Z DEPRESIJO NA PRIMARNI ZDRAVSTVENI RAVNI Depresija je, poleg anksioznosti in reakcije na hud stres, med vsemi duševnimi mo- tnjami tista, zaradi katere odrasli najpogosteje obiščejo zdravnika v primarnem zdravstvenem varstvu. Podatki, ki so jih pridobili v mednarodni raziskavi PREDICT-D, v katero je bila vključena tudi Slovenija, so pokazali, da je depresija prisotna pri okoli 14,5 % odraslih pacientov, ki se zdravijo pri zdravniku družinske medicine (1). V tujih študijah nadalje ocenjujejo, da na primarni ravni zdravstvenega varstva kar polo- vica oseb z depresijo ni pravočasno prepoznana in zato ni ustrezno zdravljena (2). Do podobnih ugotovitev je prišel tudi Kozel s sodelavci (3). Študija, ki jo je opravil med zdravniki družinske medicine v Sloveniji, je pokazala, da so zdravniki v času raziskave med svojimi pacienti na osnovi klinične slike odkrili depresijo pri 5,7 % pacientov, medtem ko je v istem obdobju prag za depresijo s pomočjo samoocenje- valnih vprašalnikov doseglo 10,9 % pacientov, ki so se zdravili pri zdravnikih dru- žinske medicine, vključenih v raziskavo. Različni raziskovalci ugotavljajo, da je delež neprepoznanih depresij odvisen od stopnje oziroma resnosti depresije in da z re- snostjo depresije raste tudi delež bolnikov, ki jih družinski zdravniki prepoznajo (1). Neprepoznana depresija se lahko odraža s pogostejšimi obiski pri zdravniku (4) in poveča možnost njenih zapletov, pojava drugih bolezni in umrljivosti (5). Umrljivost pri depresiji je povečana predvsem zaradi samomorilnega vedenja, saj je pri 15 % ljudi z depresijo samomor glavni vzrok prezgodnje smrti (6). OBRAVNAVA OSEB S SAMOMORILNIM VEDENJEM NA PRIMARNI ZDRAVSTVENI RAVNI V tujih študijah ugotavljajo, da mnogi ljudje v mesecih in tednih, preden storijo samo- mor, bolj pogosto obiskujejo zdravnika družinske medicine (7). Ocene, koliko oseb v zadnjem mesecu pred samomorom obišče svojega zdravnika, so različne in se giblje- jo med 45 in 81 % (8; 9). Razlog zadnjega obiska pri zdravniku družinske medicine so v 16 i uvoD večini primerov težave z duševnih zdravjem. Do podobnih ugotovitev na slovenskem vzorcu je prišla tudi Rodijeva s sodelavci (10). V raziskavi, ki jo je opravila na škofje- loškem območju, je primerjala podatke iz zdravstvenih kartotek oseb, ki so umrle zaradi samomora, in podatke iz kartotek še živečih kontrolnih oseb. Zanimala sta jo pogostost in razlog obiska. Ugotovila je, da so osebe, ki so umrle zaradi samomora, v primerjavi s kontrolnimi osebami v zadnjem mesecu pred samomorom pogoste- je obiskovale zdravnika družinske medicine. V zadnjem tednu pred samomorom se je razlika v pogostosti obiskov med skupinama še povečala. Ugotovitve Rodijeve in sodelavcev so bile skladne z ugotovitvami tujih avtorjev tudi glede razloga obiska, namreč najbolj pogost razlog za obisk zdravnika družinske medicine pri osebah, ki so storile samomor, so bile težave z duševnim zdravjem. V kvantitativni raziskavi o zdravnikovem doživljanju zadnjega stika s pacientom, preden je ta naredil samomor, ki so jo v sodelovanju z Zdravniško zbornico izvedli na Inštitutu Andrej Marušič (11), so ugotovili, da je več kot polovica od 157 sode- lujočih zdravnikov že imela izkušnjo samomora svojega pacienta (54,8 %). Zdrav- niki, ki so imeli takšno izkušnjo, so ob zadnjem obisku opazili pri pacientu nasle- dnje znake: anksioznost (67,4 %) in depresija (66,3 %) ter druge težave z duševnim zdravjem (57,0 %), brezup oz. obupanost (47,7 %), težave s spanjem (46,5 %), te- lesne bolečine (39,5 %) in samomorilne ideacije (34,9 %). Redkeje pa so opažali naslednje znake: ustvarjanje zaloge tablet (5,8 %), razdajanje dragocenih predme- tov (4,7 %), pridobitev oz. nakup strelnega orožja (3,5 %) ter namen spreminjanja oporoke (1,2 %). Slednje je razumljivo, saj gre za vedenja, ki so težje prepoznav- na zdravnikom, če o njih konkretno ne povprašajo. Zdravniki so navajali še druga opažanja ob zadnjem stiku s pacientom, kot so izčrpanost po dolgoletni kronični bolezni, zaspanost, agitiranost (motorični nemir, tesnobnost), zaprtost vase, red- kobesednost, izogibanje stikom in prekinitev komunikacije s svojci, povečana re- ligioznost, povečanje tveganih vedenj, skrb za dementnega partnerja, umirjenost, spokojnost, želja po nadaljevanju bolniške odsotnosti, želja po pogovoru z zdrav- nikom, zloraba alkohola, vsebinske motnje mišljenja ter ljubosumje. V času zadnje- ga obiska pred samomorom je bila pri večini, to je pri 53 % pacientov, zabeleže- na diagnoza depresija, pri 23,3 % shizofrenija, pri 11,6 % bipolarna motnja in pri 4,7 % demenca. uvoD i 17 SAMOMOR V SLOVENIJI Slovenija spada med države z najvišjim količnikom samomora (količnik samomora je število samomorov na 100.000 prebivalcev). Zaradi samomora vsako leto umre med 400 in 500 posameznikov, zato samomor upravičeno uvrščamo med javno- zdravstvene probleme. Samomor stori tri- do štirikrat več moških kot žensk, med- tem ko je med ženskami več poskusov samomora. Samomorilni količnik je višji med osebami z nižjo stopnjo izobrazbe, med ovdovelimi in ločenimi osebami ter narašča s starostjo. V Sloveniji je pri umrlih moških, starih od 20 do 44 let, med razlogi za smrt na prvem mestu samomor. Tabela 1. Absolutno število samomorov in samomorilni količnik v Sloveniji po spolu in skupaj (12) Absolutno število Leto samomorov Skupni Količnik, Količnik, Razmerje (skupaj) količnik moški ženske m/ž 1997 593 29,9 49,3 11,8 4,2 1998 612 31,0 49,8 13,2 3,8 1999 590 29,8 47,3 13,4 3,5 2000 588 29,7 45,2 15,2 3,0 2001 581 29,2 47,1 11,9 3,9 2002 540 27,5 45,2 10,6 4,2 2003 562 28,1 45,0 11,8 3,8 2004 512 25,0 37,9 13,9 2,7 2005 503 25,2 40,0 10,9 3,6 2006 529 26,5 42,5 11,2 3,8 2007 434 21,5 33,7 9,7 3,5 2008 409 20,0 32,1 8,2 3,9 2009 448 21,9 34,7 9,4 3,7 2010 416 20,3 33,1 7,7 4,3 2011 437 21,3 34,3 8,5 3,9 2012 443 21,4 35,7 7,7 4,6 2013 448 21,7 35,4 8,3 4,2 2014 388 18,8 31,8 6,0 5,2 18 i uvoD Izpostaviti je treba, da je umrljivost zaradi samomora v Sloveniji začela postopoma upadati po letu 1997, bolj izrazit padec pa se je začel v obdobju med letoma 2000 do 2010 (tabela 1). V tem desetletju se je samomorilni količnik postopno zmanjševal z 29,7 na 100.000 prebivalcev (leta 2000) na 20,3 na 100.000 prebivalcev (leta 2010). Povprečni količnik samomora za Slovenijo v obdobju od leta 2000 do leta 2010 je znašal 25 na 100.000 prebivalcev. Primerjava povprečnega količnika samomora v obdobju med letoma 2000 in 2010 s povprečnim količnikom v obdobju od leta 1985 do leta 1999, ki je znašal 30,6 na 100.000 prebivalcev, pokaže 18-odstotni upad ko- ličnika samomora v drugem obdobju (2010–2000) glede na prvo (1985–1999). Re- zultati raziskave, v kateri so analizirali podatke o umrljivosti zaradi samomora v obdobju med letoma 1997 in 2010, so pokazali, da je število samomorov v tem ob- dobju statistično značilno upadlo pri obeh spolih in v vseh starostnih skupinah (13). Izjema so bili fantje, stari med 10 in 19 let. V tej starostni skupini do pomembnega upada števila samomorov ni prišlo. Korošec Jagodič in sodelavci (14) navajajo, da je upad samomorilnega količnika povezan predvsem z razmerjem predpisovanja antidepresivov in anksiolitikov, dostopnostjo do psihološke pomoči, stopnjo brez- poselnosti ter razmerjem med porokami in razvezami. Od leta 2010 beležimo rahlo naraščanje števila samomorov oz. samomorilnega ko- ličnika, in sicer v letih 2011 in 2012 zlasti med moškimi, v letu 2013 pa se je nekoliko povečalo število samomorov med ženskami (tabela 1). Upoštevati moramo, da je samomor statistično gledano redek pojav in lahko med posameznimi leti prihaja do nihanj količnika navzgor ali navzdol. Zato je pri opazovanju tega pojava in trendov naraščanja ali upadanja smiselno upoštevati daljšo časovno vrsto (vsaj desetletje). Ena izmed značilnosti samomora v Sloveniji je izrazita regionalna razpršenost. Umrljivost zaradi samomora je najvišja v severovzhodnih regijah (Murska Sobota, Maribor, Ravne na Koroškem, Celje) in proti jugozahodu postopoma upada. Obalne in kraške regije beležijo najnižji samomorilni količnik (tabela 2). Bolj ogrožene regije so hkrati tudi regije, v katerih so izraziteje ogroženi moški. uvoD i 19 Tabela 2. Samomorilni količnik v zdravstvenih regijah in Sloveniji v obdobju od leta 1997 do leta 2014 (14) em va ta ovo Celje No ošk venija Gorica Koper Kranj N mesto Ljubljana Maribor Murska Sobo Ravne na Kor Slo 1997 37,1 17,5 17,2 25,8 29,2 32,5 30,7 28,8 43,2 29,7 1998 36,4 22,3 21,5 27,8 24,9 37,5 37,9 34,0 43,2 30,7 1999 34,4 16,5 20,9 30,4 28,3 37,2 28,2 24,4 32,4 29,6 2000 36,4 16,6 21,4 30,8 25,1 34,1 26,8 35,4 39,3 29,4 2001 34,4 16,6 16,4 29,3 27,1 31,1 38,9 31,0 35,2 29,1 2002 33,4 29,2 18,6 31,3 22,2 29,7 22,7 24,3 43,3 27,0 2003 35,1 12,7 23,6 23,2 20,7 37,2 39,7 27,3 47,4 28,1 2004 36,1 12,7 14,3 26,3 22,8 27,9 25,1 25,1 36,6 25,6 2005 27,4 21,4 19,3 22,7 21,2 31,9 35,7 27,3 21,7 25,1 2006 30,7 19,5 23,6 25,3 23 31,9 29,2 22,1 36,6 26,5 2007 26,0 9,7 16,5 18,7 19,0 29,0 26,7 19,9 24,3 21,5 2008 27,2 4,8 12,4 15,8 17,7 22,0 22,9 33,6 18,9 20,0 2009 25,8 14,6 19,9 21,2 16,9 25,4 30,0 25,9 28,8 21,9 2010 27,8 17,6 15,0 19,7 18,1 21,9 15,9 20,0 24,7 20,3 2011 27,4 10,7 14,3 20,6 17,5 27,3 22,7 22,9 27,5 21,3 2012 28,8 20,4 19,7 19,6 18,8 21,9 23,6 19,3 24,9 21,4 2013 25,5 16,6 16,9 20,6 16,9 27,2 27,1 24,2 31,9 21,7 2014 24,9 18,7 5,4 20,1 17,5 20,7 20,6 19,2 16,8 18,8 20 i uvoD IZOBRAŽEVANJE STROKOVNJAKOV NA PRIMARNI ZDRAVSTVENI RAVNI IZ VSEBIN DUšEVNEGA ZDRAVJA Edukacija različnih strokovnjakov, ki pogosto prihajajo v stik z ogroženimi oseba- mi in njihovo medsebojno sodelovanje, sta ena izmed ključnih elementov učinko- vitega prepoznavanja in zdravljenja depresije. Po navedbah Mednarodne zveze za preprečevanje samomora in Svetovne zdravstvene organizacije je edukacija ključ- ni element tudi v preprečevanju samomora. Med ključne strokovnjake na področju preprečevanja samomora sodijo tudi strokovnjaki na primarni zdravstveni ravni. Prva študija, v kateri je raziskovalcem uspelo dokazati, da sistematičen pristop edu- kacije zdravnikov družinske medicine o depresiji in samomoru lahko znatno vpliva na znižanje samomorilnega količnika, je bila tako imenovana Gotlandska študija. Rutzu in sodelavcem (15) je na švedskem otoku Gotland samomorilni količnik uspe- lo zmanjšati za 30 %, in sicer tako, da so sodelovali z zdravniki družinske medicine; ti so se udeležili programa, v katerem so jih senzibilizirali za teme, ki se dotikajo duševnih motenj, predvsem depresije. V Nemčiji je Hegerlu in sodelavcem (16) na podoben način z edukacijo zdravnikov družinske medicine, splošne javnosti in me- dijev, ostalih vratarjev sistema ter z vzpostavitvijo skupin za samopomoč uspelo znižati število samomorov, pri čemer je pozitiven učinek programa vztrajal tudi še po intervenciji. Podobna študija je bila leta 2003 izvedena tudi v Sloveniji, in sicer v dveh s samo- morom najbolj obremenjenih regijah, na Celjskem in Koroškem (17). Izsledki študije kažejo, da so zdravniki družinske medicine, ki so se udeležili edukacijskega pro- grama, začeli v večji meri predpisovati antidepresive za zdravljenje depresije. Prav tako je bil večji trend upadanja samomorilnosti v regijah, kjer se je študija izvajala. Znižanje samomora v regiji Celje sovpada tudi s številnimi aktivnostmi, izvedeni- mi v okviru interdisciplinarne in medsektorske Regijske skupine za preprečevanje samomora, ki so jo od leta 2001 vodili na Zavodu za zdravstveno varstvo Celje, sedanji območni enoti NIJZ (18). Velik del aktivnosti je bil usmerjen v izobraževanje različnih strokovnjakov, med katerimi so bili tudi zdravniki in medicinske sestre na primarni zdravstveni ravni. uvoD i 21 V povezavi z edukacijskimi programi so zanimive ugotovitve že prej omenjene kvantitativne raziskave o zdravnikovem doživljanju zadnjega stika s pacientom pred samomorom (11). V raziskavi so namreč ugotovili, da več kot tretjina zdrav- nikov, ki so sodelovali v njej, ni bila nikoli deležna izobraževanja o samomorilnem vedenju, hkrati pa so tudi informacije o tej temi, ki so jih dobili med študijem, ocenili kot nezadostne. Udeleženci so izražali željo po organizaciji strokovnih izobraževanj o samomorilnosti (predavanja, delavnice). LITERATURA 1. Rifel J, Švab I, Petek Šter M, Rotar Pavlič D, King M, Nazareth I. Impact of demographic factors on recognition of persons with depression and anxiety in primary care in Slovenia. BMC Psychiatry 2008; 8: 96. 2. Ani C, Bazargan M, Hindman D, Bell D, Farooq MA, Akhanjee L et al. Depression symptomatology and diagnosis: discordance between patients and physicians in primary care settings. BMC Fam Pract 2008; 9: 1. 3. Kozel D, Maučec Zakotnik J, Tančič Grum A, Kersnik J, Rotar Pavlič D, Žmuc Tomori M et al. Ugotovitve sistematičnega presejanja znakov in simptomov depresije v ambulanti zdravnika družinske medicine v Sloveniji. Zdrav vestn 2012; 81: 838–846. 4. Simon GE1, Chisholm D, Treglia M, Bushnell D; LIDO Group. Course of depression, health services costs, and work productivity in an international primary care study. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24(5): 328–335. 5. Cummings SM1, Neff JA, Husaini BA. Functional impairment as a predictor of depressive symptomatology: the role of race, religiosity, and social support. Health Soc Work 2003; 28(1): 23–32. 6. Matthews K, Milne S, Ashcroft GW. Role of doctors in the prevention of suicide: The final consultation. Br J Gen Pract 1994; 44(385): 345–348. 7. Power K, Davies C, Swanson V, Gordon D, Carter H. Case-control study of GP attendance rates by suicide cases with or without a psychiatric history. Br J Gen Pract 1997; 47(417): 211–215. 8. Luoma JB, Martin CE, Pearson JL. Contact with mental health and primary care providers before suicide: A review of the evidence. Am J Psychiatry 2002; 159(6): 909–916. 9. Pirkis J, Burgess P. Suicide and recency of health care contacts. A systematic review. Br J Psychiatry 1998; 173(6): 462–474. 10. Mesec Rodi P, Roškar S, Marušič A. Suicide Victims Last Contact With the Primary Care Physician: Report From Slovenia. Int J Soc Psychiatry 2010; 56(3): 280–287. 11. De Leo D, Poštuvan V, Mars U, Podlogar T, Roškar S. Zaključno poročilo o projektu Zadnji stik z zdravstvenim delavcem pred samomorom. Neobjavljeno gradivo, 2015. 12. Roškar S, Zorko M, Podlesek A. Suicide in Slovenia Between 1997 and 2010. Crisis 2015; 36 (2): 126–134. 13. Korošec Jagodič H, Rokavec T, Agius M, Pregelj P. Availability of mental health service providers and suicide rates in Slovenia: a nationwide ecological study. Croat Med J 2013; 54(5): 444–452. 14. Baza umrlih, Nacionalni inštitut za javno zdravje Republike Slovenije. 15. Rutz W, Carlsson P, von Knorring L, Wålinder J. Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatr Scand 1992; 85(6): 457–464. 22 i uvoD 16. Hegerl U, Mergl R, Havers I, Schmidtke A, Lehfeld H, Niklewski G et al. Sustainable effects on suicidality were found for the Nuremberg alliance against depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 260(5): 401–406. 17. Roškar S, Podlesek A, Zorko M, Tavčar R, Dernovšek MZ, Groleger U et al. Effects of training program on recognition and management of depression and suicide risk evaluation for Slovenian primary-care physicians: follow-up study. Croat Med J 2010; 51(3): 237–442. 18. Konec Juričič N, Lekić K. Odgovorno v prihodnost. V: Tu smo. Zate. Krepitev duševnega zdravja in preprečevanje samomorilnosti na Celjskem - skupnostni model Zavoda za zdravstveno varstvo. Celje: Zavod za zdravstveno varstvo, 2013: 52-53. uvoD i 23 24 i uvoD KLiNičNA SLiKA DePReSiJe i 25 KLINIČNA SLIKA DEPRESIJE Leonarda Lunder Klinično sliko depresije lahko nazorno prikažemo s kognitivnim vedenjskim mode- lom. Zaznamuje jo negativno razmišljanje, ki osebo preplavi, vpliva na njena čustva, občutke v telesu in vedenje. Simptome depresije lahko povzamemo v štiri sklope, ki se med seboj prepletajo in vedno znova vplivajo drug na drugega (slika 1): Oslabljeni MISLI – pozornost sem nevreden – spomin ni prihodnosti – osredotočenost sem slab nima smisla ni mi pomoči občutek krivde misli na smrt ČUSTVA žalost potrtost nemoč TELO čustvena napetost bolečine tesnoba utrujenost strah mravljinci pobitost omotica brezvoljnost tresenje telesna napetost VEDENJE jok – jokavost neodzivnost ali pretirana občutljivost umikanje v samoto, poležavanje opuščanje aktivnosti, slaba skrb zase nespečnost ali pretirano spanje, nočne more neješčnost ali pretirana ješčnost pomanjkanje želje po spolnosti Slika 1. Štirje sklopi simptomov depresije in njihovo sovplivanje (slika povzeta po Dernovšek idr. 2005 z dovoljenjem avtorja) 26 i KLiNičNA SLiKA DePReSiJe • Miselni/kognitivni simptomi: osebo z depresijo lahko prevevajo misli kot npr. sem nevredna, ni prihodnosti, sem slaba, nima smisla, ni mi pomoči. Pojavijo se lahko misli na smrt, ki jih oseba lahko ocenjuje kot možno rešitev vseh težav in ki se lahko stopnjujejo do misli na samomor. Oseba ima težave z vzdrževanjem pozornosti in koncentracije, že manjše miselne naloge ji predstavljajo prevelik napor. Zaskrbljena je zaradi malenkosti. • Čustveni simptomi: pri depresiji se čustvovanje pogosto kaže kot žalost, pretirani občutki prizadetosti in potrtosti, brezvoljnost, otopelost, nezmožnost razveseliti se. Oseba z depresijo ima lahko občutek napetosti, je razdražljiva, moti jo lahko hrup. Lahko je tesnobna oziroma se boji prihodnosti, boji se, da bi se ji kaj pripetilo, prestraši se nenevarnih dogodkov. • Telesni simptomi: zlasti glavobol, bolečine v hrbtenici, sklepih, mravljinčenje po koži, v mišicah, glavi, omotica, tresenje, bolečine v želodcu, tiščanje v prsih, občutek dušenja. Mnogi poročajo o upadu libida, utrujenosti, ki po počitku ne mine ali se celo poveča. Nemoč se kaže kot občutek nezmožnosti za opravljanje dela ali celo gibanja. • Vedenjski simptomi: depresivno vedenje se pogosto odraža kot spontana jokavost, lahko večkrat dnevno in jo je težko zadržati. Oseba se umika v samoto, poležava, preživlja dni v neaktivnosti in brezciljnosti. Opušča aktivnosti, ki so jo prej zadovoljevale in so se ji zdele pomembne. Slabo skrbi zase, opušča osebno higieno ali skrbnost pri oblačenju. Prisotne so lahko motnje spanja, najpogosteje daljše uspavanje, nočno zbujanje, zgodnje jutranje prebujanje. Simptomi depresije se med seboj prepletajo in prekrivajo. Depresijo težje pre- poznamo, kadar se kaže s telesnimi simptomi. Z večanjem števila nepojasnjenih telesnih simptomov se povečuje verjetnost, da gre za depresijo oziroma razpolo- ženjsko motnjo. Pri posameznikih, pri katerih ne najdemo vzroka telesnih težav, in pri (pre)pogostih uporabnikih zdravstvenih storitev je torej smiselno pomisliti na depresijo in povprašati o njenih simptomih in znakih. KLiNičNA SLiKA DePReSiJe i 27 RAZLIČNI »OBRAZI« DEPRESIJE Depresija ima več »obrazov«. Poleg značilne, tipične klinične slike se lahko kaže z atipičnimi simptomi oz. posebnostmi pri ženskah in moških, v obporodnem obdobju in pri različnih starostnih skupinah. Pri tipični klinični sliki so v ospredju čustveni in miselni simptomi, pri atipični pa vedenjski simptomi. Depresija pri ženskah Prevalenca depresije je pri ženskah 2- do 3-krat višja kot pri moških, med drugim tudi zato, ker se pri ženskah izloča več stresnih hormonov in je odziv na stres po- daljšan. Pojavlja se v različnih življenjskih obdobjih in je povezana s hormonskimi in biološkimi spremembami (rodno obdobje, menopavza). Ženske zbolijo mlajše in depresiji je pogosteje pridružena še katera od duševnih motenj. Posebnosti depresije pri ženskah so spremenljivo razpoloženje, preobčutljivost, pretirana utrujenost in zaspanost, občutek težkih rok in nog, povečan apetit (ta- bela 3). Depresija pri moških Pri moških depresijo težje prepoznamo. Po nekaterih teorijah moški pogosto ne po- iščejo pomoči in poskušajo težave reševati sami, tudi na neustrezen način, npr. z uporabo alkohola in/ali drugih psihoaktivnih snovi (PAS), kar lahko vodi v razvoj odvisnosti. Po nekaterih teorijah naj ne bi bilo razlik med spoloma v prevalenci de- presije, ker je nižje število moških z diagnozo depresije posledica neprepoznanosti. Zato moramo pri pacientu, ki zlorablja PAS, pomisliti tudi na diagnozo depresije, čeprav ne kaže tipičnih znakov in ne išče pomoči zaradi psihičnih težav. Ob zlorabi alkohola in drugih PAS je tveganje za samomorilno vedenje večje. Pri moških se depresija lahko kaže tudi na atipičen način z razdražljivostjo, impul- zivnostjo, telesnim nemirom, izbruhi jeze, pretirano telesno dejavnostjo, hiper- seksualnim vedenjem. Bolj pogosta je psihomotorična agitacija kot upočasnjenost. Manj pogosti so izguba interesov, upad aktivnosti, žalost (tabela 3). 28 i KLiNičNA SLiKA DePReSiJe Čeprav je atipična oblika depresije bolj značilna za moške, se lahko pojavlja tudi pri ženskah. In obratno, tudi pri moških se depresija lahko kaže v tipični obliki. Tabela 3. Znaki pri tipični in atipični klinični sliki depresije ZNAKI PRI TIPIČNI DEPRESIJI ZNAKI PRI ATIPIČNI DEPRESIJI melanholično razpoloženje, brezvoljnost razdražljivost žalost, jokavost impulzivnost telesna upočasnjenost telesni nemir, pretirana telesna dejavnost zapiranje vase napadi jeze zmanjšan apetit, izguba telesne teže povečan apetit, povečana telesna teža nespečnost pretirano spanje Obporodna depresija Perinatalno obdobje se začne z zanositvijo in po različnih klasifikacijah traja 3 me- sece do 1 leto po porodu. V Sloveniji v klinični praksi obravnavo obporodnih duševnih motenj zaključimo 1 leto po porodu. Statistični podatki kažejo, da zaradi depresije v Sloveniji trpi 21,7 % nosečnic in 21,5 % žensk po porodu, od tega ima hudo depresiv- no epizodo 12,7 % nosečnic in 7,1 % žensk po porodu. Poporodna depresija je med najpogostejšimi poporodnimi zapleti. Napovedna dejavnika za depresijo v nosečnosti sta epizoda depresije ali anksioznosti v anamnezi in neugodni socialno-ekonomski dejavniki. Nezdravljena depresija (in anksioznost) v nosečnosti neugodno vpliva na vzdražnost osi hipotalamus–hipofiza–nadledvična žleza pri plodu in kasneje otroku ter se pri ženski pogosto nadaljuje v poporodnem obdobju, ko neugodno vpliva na navezavo na otroka. Napovedna dejavnika za depresijo po porodu sta depresija in/ali anksioznost v nosečnosti in katerakoli duševna motnja v anamnezi. Prvi vrh pojav- nosti je med 2. in 3. mesecem po porodu, drugi vrh pa med 7. in 9. mesecem. Klinična slika je običajno tipična, spremljajo jo lahko težave z dojenjem, vsiljive misli, poveza- ne z otrokom, ambivalentna čustva ali pomanjkanje ljubečih čustev do otroka, strah pred neuspehom, občutek neustreznosti v vlogi matere, pogosto bedenje ob otroku. KLiNičNA SLiKA DePReSiJe i 29 Depresija v otroštvu in adolescenci V otroštvu in adolescenci se 70 % depresivnih epizod razvije po stresnem dogodku (izguba starša, konflikti med staršema, ločitev, trpinčenje …). Depresija je v otroštvu približno enako pogosta pri deklicah in dečkih, pojavlja se pri 1 do 2 % otrok in je močno povezana z disfunkcionalnostjo družine. Običajno se ne nadaljuje v odra- slo dobo. V adolescenci naraste na 3–8 %, ob koncu adolescence na 20 %. Največji porast pogostosti depresije je po 13. letu, vrh je med 14. in 16. letom. Diferenciacija po spolu nastopi šele v puberteti. Pri dekletih se pogostost depresije podvoji in po puberteti spet nekoliko upade. Ugotavljajo, da so zgodaj telesno zrela dekleta bolj nagnjena k depresiji. Pri fantih pogostost depresije v puberteti ne naraste. Zgodnje pojavljanje depresije prinaša povečano tveganje za nastanek bipolarne motnje razpoloženja, obsesivno-kompulzivne motnje in anksiozne motnje. Več de- presij je pri otrocih in mladostnikih z ADHD, razvojnimi učnimi težavami, poškodba- mi glave, kroničnimi boleznimi, pri otrocih, ki so bili žrtve zlorabe ali so bili zane- marjeni, in pri zlorabi drog. Atipična slika pri fantih, ki se kaže npr. kot zmanjšana frustracijska toleranca, razdražljivost, napadi jeze, vedenjske motnje, zloraba alko- hola, drog, je pogost vzrok za napačno diagnozo osebnostne motnje in posledično nepravilno zdravljenje ter neuspešnost pri šolskem in poklicnem delu. Depresija pri starostnikih Depresija ni naravna spremljevalka staranja, vendar petina do tretjina starostni- kov trpi zaradi nje. K temu pripomorejo naslednji dejavniki tveganja: izguba bližnjih, znancev, telesne bolezni, pešanje telesnih in umskih sposobnosti ter delovanja čutil (sluha, vida …), splošno upadanje sposobnosti, nezmožnost za vožnjo avtomobila, finančne stiske. Depresija se pri starostnikih pogosto kaže z atipičnimi simptomi, torej navzven ne kažejo depresivnega razpoloženja. Lahko pa so apatični, brez mo- tivacije, anksiozni. Če se pridružijo še kognitivne motnje, so k psihiatru pogosto na- poteni z diagnozo demence, pri kateri so začetni simptomi lahko podobni depresiji ali pa se celo prekrivajo. Kadar se pri starostnikih pojavi izrazita hipohondričnost brez dokazanega organskega vzroka, je lahko v ozadju depresija. Prepoznavanje depresije je pri starostnikih zelo pomembno, saj je odziv na terapijo pri njih enako dober kot pri ostali populaciji. 30 i KLiNičNA SLiKA DePReSiJe SKUPINE Z ZELO VISOKIM TVEGANJEM ZA DEPRESIJO • Osebe po poskusu samomora • Osebe z izrazitimi psihosocialnimi stresi • Osebe z drugimi duševnimi boleznimi (anksiozna motnja, odvisnost, psihoza) • Osebe s pozitivno družinsko anamnezo depresije • Bolj temperamentni in osebnostno ranljivi • Osebe s kronično bolečino in boleznijo • Osebe z nerazložljivim somatskim sindromom • Pogosti uporabniki zdravstvenih storitev • Ženske po porodu • Osebe po srčnem infarktu, osebe s sladkorno boleznijo LITERATURA 1. Sadock BJ, Alcott Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry 11th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015. 2. MKB-10. 2. izdaja. Ljubljana: IVZ RS, 2005. 3. Globevnik Velikonja V, Jelenko-Roth P, Mihevc Ponikvar B, Tomšič S. Pomen in način zgodnjega odkrivanja obporodne depresije. V: Meden-Vrtovec H, Lukanovič A, urednika. 5. kongres ginekologov in porodničarjev Slovenije, Ljubljana, 8. do 9. junij 2013. Ljubljana: Medicinski razgledi 2013; 52(supl 3): 29–39. 4. Jelenko-Roth P, Rus-Makovec M. Ogrožujoča duševna stanja v nosečnosti: prepoznavanje in možne intervencije v porodništvu in ginekologiji. Medicinski razgledi 2012; 51(supl 2): 11–23. 5. Paschetta E, Berrisford G, Coccia F, Whitmore J, Wood AG, Pretlove S et al. Perinatal psychiatric disorders: an overview. Am J Obstet Gynecol 2014; 210(6): 501–509. 6. Gregorič-Kumperščak H. Razpoloženjske motnje. Gradivo za podiplomski modul iz otroške in mladostniške psihiatrije. Maribor, 21. in 22. november 2014. 7. Baldwin RC, Chiu E, Katona C, Graham N. Guidelines on depression in older people. London: Martin Dunitz Ltd, 2002. 8. Groleger U, Strah Trotovšek D, Tomori M. Depresivnost in anksioznost pri mladostnikih z različnimi duševnimi motnjami. Medicinski razgledi 1996; 35: 113–123. 9. Kennedy SH, Lam RW, Nutt DJ, Thase ME. Treating Depression Effectively: Applying Clinical Guidelines. 2nd edition. Boca Raton: Taylor & Francis Group, LLC, 2007. 10. Jakovljevič M. Depresivni poremečaj. Zagreb: Pro Mente, d. o. o., 2004. 11. Kores Plesničar B. Depresija pri ženskah. Novo mesto: Krka, 2008. 12. Čebašek Travnik Z. Depresija pri moških. Novo mesto: Krka, 2008. 13. Tančič Grum A, Poštuvan V, Roškar S. Spregovorimo o depresiji in samomoru med starejšimi. Ljubljana: IVZ RS, 2010. 14. Tančič Grum A, Poštuvan V, Roškar S. Spregovorimo o samomoru med mladimi. Dop. izd. Ljubljana: IVZ RS, 2009. 15. Dernovšek MZ, Mišček I, Jeriček H, Tavčar R. Skupaj premagajmo depresijo – Priročnik za vodje delavnic in predavatelje. Ljubljana: IVZ RS, 2005. KLiNičNA SLiKA DePReSiJe i 31 16. Kroenke K, Sptizer RL, Janet Williams BW, Linzer M, Hahn SR, de Gruy FV, Brody D. Physical Symptoms in Primary Care: Predictors of Psychiatric Disorders and Functional Impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 774–779. 32 i DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe i 33 DIAGNOZA IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA DEPRESIJE Petra Mihelič Moličnik Depresivna motnja je klinično in patofiziološko heterogena. Depresija je klinična diagnoza, ki temelji na anamnestičnih in heteroanamnestičnih podatkih in pregle- du, saj še vedno ni na voljo bioloških markerjev. Zato jo diagnosticiramo s pomočjo ocenjevalnih lestvic, kot sta Hamiltonova lestvica za depresijo (HAM-D), Montgo- mery-Asbergina lestvica depresije (MADRS), ali samoocenjevalnih lestvic, kot sta Zungova in Beckova lestvica depresivnosti, ter po kriterijih MKB-10 ali DSM-V. Oce- njujemo tudi kvaliteto vsakodnevnega življenja in kognitivne funkcije. DIAGNOSTIČNI KRITERIJI (MKB-10, DSM-V) Za diagnozo hude depresivne epizode (angl. major depressive disorder) mora biti prisotnih najmanj 5 od spodnjih simptomov, ki trajajo vsaj 2 tedna skoraj vsak dan oz. večji del dneva in pomenijo pomembno spremembo v primerjavi s funkcionira- njem pred boleznijo. Prisoten mora biti vsaj eden od prvih dveh simptomov nave- denih spodaj: - depresivno razpoloženje (potrtost, brezvoljnost ali razdražljivost pri otrocih in adolescentih), - pomembno zmanjšani interesi ali zmanjšan občutek ugodja pri skoraj vseh dejavnostih. Ostali simptomi so lahko: • sprememba apetita/telesne teže, • motnje spanja, • psihomotorični nemir/upočasnjenost, • utrujenost/izguba energije, • občutek ničvrednosti oz. pretirane ali neutemeljene krivde, 34 i DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe • zmanjšana zmožnost razmišljanja ali koncentracije ali negotovost pri sprejemanju odločitev, • ponavljajoče se misli o smrti ali samomorilne misli z načrtom za samomor ali brez načrta ali že poskus samomora. Simptomi povzročijo pomembno motnjo na socialnem in delovnem področju ter na drugih pomembnih področjih vsakodnevnega funkcioniranja. Izključitveni kriteriji za diagnozo hude depresivne motnje • Depresivna stanja, ki nastanejo kot posledica organske bolezni ali zdravljenja, in stanja, ki so posledica zlorabe PAS (droge, alkohol). • Potek v sklopu perzistentne shizoafektivne motnje, shizofrenije, blodnjave motnje ali drugih specifičnih/nespecifičnih motenj v spektru shizofrenije ali drugih psihotičnih motenj. • Manične ali hipomanične epizode v anamnezi. Kadar se depresija pojavi prvič, jo opredelimo kot depresivno epizodo (F32 z ustre- znim četrtim mestom šifre). V primeru, da se epizoda ponovi, jo imenujemo ponav- ljajoča se depresivna motnja (F33 z ustreznim četrtim mestom šifre). Kadar gre za vsaj dve leti trajajoče slabo razpoloženje s podpražnimi simptomi depresije ali za posamezne epizode, ki niso dovolj dolge, da bi upravičile diagnozo ponavljajoče se depresivne motnje, gre za distimijo (F34.1). STOPNJE DEPRESIJE Depresivna epizoda je glede na stopnjo izraženosti simptomov in stopnjo funkci- oniranja blaga (2–3 simptomi), zmerna (4 simptomi ali več) ali huda (5 simptomov ali več z motorično agitacijo/upočasnjenostjo). Hudo depresivno epizodo lahko spremljajo psihotični simptomi, ki so skladni ali pa niso skladni z razpoloženjem. Hudo depresivno epizodo imenujemo tudi velika depresija (angl. major depressive disorder). DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe i 35 Pri blagi depresivni epizodi (MKB-10: F32.00 ali F33.0, v poporodnem obdobju F32.01) sta prisotna dva ali trije simptomi. Pacient je zaradi tega že nekoliko oviran, je pa sposoben nadaljevati večino aktivnosti. Pri zmerni depresivni epizodi (MKB-10: F32.10 ali F33.1, v poporodnem obdobju F32.11) so prisotni štirje simptomi ali več. Pacient ima pri opravljanju običajnih de- javnosti velike težave. Pri hudi depresivni epizodi (MKB-10: F32.20 ali F33.2, v poporodnem obdobju F32.21) je prisotnih pet simptomov ali več, običajno izguba samospoštovanja, prepričanja o lastni ničvrednosti in neutemeljena krivda. Pogosti so samomorilne misli in dejanja. Pacienti so nezmožni opravljati večino svojih običajnih opravil. Hudi depresivni epizodi se lahko pridružijo psihotični simptomi (F32.30 ali F33.3), psihomotorična upočasnjenost ali stupor. V tem primeru oseba ne bo zmogla niti osnovnih aktivnosti, kot je hoja. Psihotični simptomi vključujejo motnje zaznavanja, na primer slušne halucinacije, ko oseba sliši glasove, ki jo obtožujejo, ter blodnje depresivnih vsebin, na primer o hudi krivdi, grehu, ekonomskem, telesnem, dušev- nem propadu. DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), ameriška klasifikacija duševnih motenj, poudarja pomen razločevanja med nor- malno žalostjo, žalovanjem in hudo depresivno epizodo. Žalovanje lahko povzro- či hudo trpljenje, vendar ne sproži nujno tudi depresivne epizode. Kadar gre za sopojavljanje žalovanja in depresivne epizode, so simptomi in motnje v funkci- oniranju hujši in izidi zdravljenja bodo slabši kot samo pri žalovanju. Pri osebah z dodatnimi dejavniki tveganja za depresijo bo žalovanje bolj verjetno sprožilo depresivno epizodo. Preden žalujočemu po pomembni izgubi postavimo diagnozo huda depresivna epizoda, pri klinični presoji upoštevamo tudi osebno anamnezo in kulturološke posebnosti v izražanju žalosti. 36 i DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe PRESEJALNI TESTI ZA DEPRESIJO S presejalnimi testi ne postavljamo diagnoze. Pri sumu na depresijo so lahko kori- stni predvsem za lažjo začetno oceno prisotnosti in teže depresivne epizode. Pre- sejamo lahko z vprašanji, ki jih pacientu zastavimo mi, ali pa s samoocenjevalnimi vprašalniki, ki jih izpolni pacient. Presejalna vprašanja Najenostavnejše je presejalno vprašanje: »Ali ste depresivni?« (97 % specifičnost in le 32 % občutljivost, kar pomeni, da lahko identificira samo 3 od 10 oseb z depresijo v splošni praksi; specifičnost testa – sposobnost, da pravilno prepozna osebe brez diagnoze; občutljivost testa – sposobnost, da pravilno prepozna osebe z diagnozo). Presejalni test za depresijo z dvema vprašanjema pokriva prva dva simptoma de- presije po DSM V (97 % občutljivost in 67 % specifičnost):  »Ali ste se v zadnjem mesecu pogosto počutili potrti, depresivni ali ste obupovali?«  »Ali ste bili v zadnjem mesecu obupani in niste čutili zanimanja, veselja ali užitka pri dejavnostih, ki so se vam običajno zdele prijetne?« Pri teh dveh vprašanjih gre za skrajšano verzijo Vprašalnika o bolnikovem zdravju (PHQ-9), ki ga navajamo spodaj. V podobni obliki se vprašanji uporabljata tudi v re- ferenčnih ambulantah družinske medicine. Samoocenjevalne presejalne lestvice za depresijo • Vprašalnik o bolnikovem zdravju (PHQ-9): lestvica z 9 vprašanji, ki se že uporablja kot presejalni inštrument v referenčnih ambulantah družinske medicine, odgovori se ovrednotijo z 0 do 3 točkami, skupni rezultat z 0 do 27 točkami; lestvica, navodila za uporabo in vrednotenje so v prilogi 1. • Beckova lestvica depresivnosti: daljša različica z 21 vprašanji in krajša s 7 vprašanji. DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe i 37 • Zungova samoocenjevalna lestvica: 20 vprašanj (Kozel in dr., 2012, so v svoji študiji ugotovili, da sta Zungova in Beckova samoocenjevalna lestvica enako učinkoviti za presejanje depresije na primarni zdravstveni ravni). • Geriatrična lestvica depresivnosti: uporablja se za presejanje za depresijo pri starostnikih oziroma osebah, starejših od 65 let; lestvica, navodila za uporabo in vrednotenje so v prilogi 2. Lestvici za oceno depresije, ki ju uporabljajo strokovnjaki • Hamiltonova lestvica depresivnosti (HDRS): 17 ali 21 vprašanj, odgovore ocenimo z 0 do 2, ali z 0 do 4 točkami. Skupni rezultat od 0 do 7 točk pomeni, da oseba nima depresije, 20 točk ali več pa kaže na zmerno do hudo depresivno epizodo. • Montgomery-Asbergina lestvica depresije (MADRS): 10 vprašanj, odgovori se točkujejo z 0 do 6 točk. Rezultat manj kot 10 točk depresijo izključi, nad 30 do 35 točk pa kaže na hudo depresivno epizodo. PREISKAVE ZA IZKLJUČITEV ORGANSKIH VZROKOV ZA SIMPTOME DEPRESIJE Laboratorijske preiskave • Rutinske laboratorijske preiskave: hemogram, CRP, SR, krvni sladkor, elektroliti (vključno s kalcijem, fosfatom in magnezijem), sečnina, kreatinin, jetrni encimi, proteinogram, urin • Ščitnični hormoni • Pogostejše usmerjene preiskave: NH3, vitamin B12, folna kislina, revma faktorji, porfirin • Serološke preiskave za izključitev hepatitisa, borelioze, HIV, sifilisa • Toksikološke preiskave krvi, urina • Deksametazonski supresijski test (Cushingova bolezen, lahko pozitiven tudi pri depresiji) • ACTH stimulacijski test (Addisonova bolezen) • EKG (elektrokardiografija): poceni in dostopna neinvazivna preiskava, ki lahko pacientu zelo pomaga pri uvidu, da na primer njegove palpitacije niso nevarne in so telesni izraz tesnobe • EEG (elektroencefalografija): ob sumu na epilepsijo 38 i DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe Slikovne preiskave Uporabljajo se predvsem za izključitev nevroloških bolezni, ki lahko povzročijo psi- hiatrične simptome. Te preiskave so drage in imajo vprašljivo vrednost pri pacientih brez diskretnih nevroloških deficitov. • CT (računalniška tomografija) in MRI (magnetnoresonančno slikanje) prideta v poštev, kadar obstaja sum na organske motnje ali hipopituitarizem. • PET (pozitronska emisijska tomografija) in SPECT (računalniško podprta scintigrafska tomografija s sevalci gama) se uporabljata pri preučevanju vezave določenih snovi na receptorje in njihovih učinkov, in sicer bolj v raziskovalne kot v klinične namene. DIFERENCIALNA DIAGNOZA Depresija je lahko posledica zunanjih dejavnikov, kot so zdravila (antihipertenzivi, peroralni kontraceptivi, steroidi), alkohol in druge PAS ter poškodbe, ali pa je posle- dica pridruženih telesnih bolezni. Takrat so potrebni dodatni diagnostični postopki. Pogosto je pridružena kateri od duševnih motenj, npr. anksioznosti, panični motnji, socialni fobiji in odvisnosti od PAS, kar je povezano tudi s pogostejšimi obiski pri zdravnikih družinske medicine in z bolniškimi staleži. Depresijo s psihotičnimi simptomi včasih težko razlikujemo od shizofrenije, težavno je tudi razlikovanje med demenco in depresijo pri starostnikih. Pri diferencialni diagnozi depresije moramo upoštevati različne psihiatrične in so- matske motnje. Psihiatrične motnje (sorodne ali hkrati potekajoče) • Distimija: primarni simptom je depresivno razpoloženje, ki traja vsaj 2 leti; simptomi ne dosegajo kriterijev za diagnozo depresivne epizode. • Bipolarna motnja razpoloženja: osebo s simptomi depresije je treba vprašati po morebitnih obdobjih hiperaktivnosti z manjšo potrebo po spanju, višku energije, tveganih vedenjih, družinski anamnezi duševnih motenj. • Anksiozne motnje (generalizirana anksiozna motnja, obsesivno-kompulzivna DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe i 39 motnja, panična motnja, fobične motnje, posttravmatska stresna motnja): pogosto jih spremlja depresija. Visoka stopnja izraženosti simptomov anksioznosti je povezana z večjim tveganjem za samomor, daljšim trajanjem bolezni in večjo verjetnostjo za neodzivnost na terapijo. • osebnostne motnje: pri osebah z nekaterimi osebnostnimi motnjami (npr. mejno osebnostno motnjo) je lahko vodilni simptom spremenljivo razpoloženje. Osebnostno motnjo v času akutne razpoloženjske motnje težko prepoznamo. Številni pacienti, ki se med depresivno epizodo kažejo kot labilni, zahtevni ali patološko odvisni, se dramatično spremenijo, ko depresivna epizoda izzveni. • Motnje hranjenja (npr. anoreksija, bulimija): depresija jih pogosto spremlja, zato vprašamo po simptomih depresije. • Prilagoditvene motnje, somatizacijske, somatoformne motnje: lahko spremljajo simptomi depresije. • Depresija kot simptom drugih psihiatričnih motenj: pri demenci, shizofreniji, shizoafektivni motnji. Somatske motnje • Motnje centralnega živčnega sistema (CŽS) Žariščni nevrološki simptomi niso značilni za depresijo. Če se pojavijo, je treba izključiti vzroke zanje. Številni fiziološki in strukturni procesi v CŽS lahko povzročijo spremembe v razpoloženju in vedenju. Tudi depresija lahko povzroči tako upad in poslabšanje kognitivnih funkcij kot tudi poslabšanje primarne demence. Upad v kognitivnem funkcioniranju, ki je posledica predvsem motenj pozornosti, koncentracije in motivacije, imenujemo psevdodemenca, ki se lahko ob zdravljenju depresije popravi. Alzheimerjeva bolezen ter druge degenerativne in vaskularne demence se lahko predvsem v zgodnjih fazah kažejo z motnjami razpoloženja. Motnje razpoloženja pogosto spremljajo Parkinsonovo in Huntingtonovo bolezen, multiplo sklerozo, vaskularne dogodke (še posebej levo frontalno), epilepsijo (kompleksni parcialni napadi – temporalni lobus). • Neoplazme CŽS lahko povzročijo spremembe razpoloženja in vedenja, še preden se pojavijo žariščni nevrološki znaki. • Poškodbe glave, možganovine. 40 i DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe • Endokrine motnje: depresija je pogosta spremljevalka sladkorne bolezni. Spremembe v razpoloženju so še posebej značilne pri motnjah v delovanju osi hipotalamus–hipofiza–nadledvična žleza in ščitnice (Addisonova bolezen, Cushingov sindrom, hiper-/hipotiroidizem, prolaktinomi, hiperparatiroidizem). Motnje, povezane z zdravili in drugimi snovmi • Odvisnost od alkohola in zloraba PAS (odtegnitev od amfetaminov, zloraba kokaina ...) • Antihipertenzivi (rezerpin in metildopa) • Sredstva za pomoč pri odvajanju od kajenja (vareniklin) • Steroidi • Spolni hormoni in zdravila, ki vplivajo na spolne hormone (npr. estrogen, progesteron, testosteron, antagonisti gonadotropin sproščajočega hormona [GnRH]) • Blokatorji receptorjev H2 (ranitidin, cimetidin) • Benzodiazepini, hipnotiki • Mišični relaksanti • Supresorji apetita • Kemoterapevtiki (vinkristin, prokarbazin, L-asparaginaza, interferon, vinblastin) Uporaba in zloraba PAS ter odvisnost od njih lahko povzročijo pomembne motnje razpoloženja. Še posebej je to značilno za alkohol, kokain, amfetamine, kanabi- noide, sedative, hipnotike in narkotike. Pri mlajših moških pomislimo tudi na in- halante. Zloraba PAS je lahko oblika samozdravljenja tesnobe, ki spremlja večino duševnih motenj. Infekcijske in vnetne bolezni • Infekcijske bolezni, ki lahko povzročijo spremembe razpoloženja in vedenja: Lymska borelioza, infekcijska mononukleoza, HIV-encefalopatija, nevrosifilis. • Vnetne bolezni, ki lahko povzročijo spremembe razpoloženja in vedenja: sistemski eritematozni lupus, verjetno zaradi avtoimunega cerebritisa, ki je posledica sprememb v prehodnosti žilno-možganske bariere. DiAGNoZA iN DiFeReNCiALNA DiAGNoZA DePReSiJe i 41 Druge neoplazme: karcinom glave pankreasa, diseminirana karcinomatoza Motnje spanja: obstruktivna nočna apneja se lahko kaže tudi s psihiatričnimi simp- tomi. Oceniti je treba kvaliteto spanja, zaspanost čez dan in smrčanje. Te motnje so še posebej značilne za ljudi s prekomerno telesno težo. Potrebna je napotitev v laboratorij za motnje dihanja v spanju. Če po ureditvi apneje depresija še vztraja, jo začnemo zdraviti. Druga stanja: pelagra, perniciozna anemija, koronarna bolezen, fibromialgija, jetrna ali ledvična odpoved. LITERATURA 1. Halverson JL, Bienenfeld D. Depression workup. Pridobljeno 14. julija 2015 s spletne strani http:// emedicine.medscape.com/article/286759-workup. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. 3. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005; 365(9475): 1961–1970. 4. MKB-10. Prva knjiga, pregledni seznam in druga knjiga. Ljubljana: IVZ RS, 2005. 5. Kores-Plesničar B. Epidemiologija, etiologija, klinična slika in diagnostika depresije. Farm Vestn 2006; 57(4): 241–244. 6. Ferguson JM. Depression: Diagnosis and Management for the Primary Care Physician. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2000; 2(5): 173–138. 7. Lespérance F, Frasure-Smith N. Depression and heart disease. Cleve Clin J Med 2007; 74 (Supl 1): 63–66. 8. Millard PH. Depression in old age. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287(6389): 375–376. 9. Robert S Porter. The Merck Manual of Patient symptoms – A concise, Practical guide to Etiology, Evaluation and Treatment. Wiley, 2008. 10. Modrego PJ, Ferrández J. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type: a prospective cohort study. Arch Neurol 2004; 61(8): 1290–1293. 11. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Depression. Pridobljeno 10. junija 2015 s spletne strani http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/ depression-in-adults-screening. 12. Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? A pooled analysis and meta-analysis of 22 studies. Br J Gen Pract 2007; 57(535): 144–151. 13. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003; 327(7424): 1144–1146. 42 i oBRAvNAvA DePReSiJe oBRAvNAvA DePReSiJe i 43 OBRAVNAVA DEPRESIJE Anita Lavrenčič Katić Pri obravnavi depresije smo pozorni tako na simptome kot na osebo, ki jih doživlja. S komunikacijo, v kateri ne obsojamo in ne moraliziramo, v primernem okolju in z upoštevanjem stigmatiziranosti, ki jo oseba doživlja zaradi svojih zdravstvenih te- žav, lahko ustvarimo zaupen odnos in ji nudimo oporo. Na razumljiv način podamo informacije o poteku bolezni in zdravljenju ter upoštevamo potrebe in želje glede zdravljenja. Med slednje spada tudi vključenost svojcev. Če oseba, ki trpi za de- presijo ni kritično oziroma življenjsko ogrožena, je potrebno preden informiramo svojce ali druge družinske člane, nujno pridobiti njeno soglasje. Če so v obravnavo vključeni družinski člani ali pomembni drugi ljudje, tudi njih informiramo o bolezni, jim nudimo oporo in skupaj poiščemo načine pomoči, s katerimi lahko pripomorejo k okrevanju svojca. STOPENJSKA OBRAVNAVA Stopenjski način obravnave nam je v pomoč pri prepoznavanju težav, oceni stopnje depresije in izbiri najučinkovitejšega zdravljenja. Služi pa lahko tudi kot model za organizacijo služb ter podpore pacientom in svojcem. Najučinkovitejši ukrep je vedno najmanj intenziven in ga ponudimo prvega. Če je neučinkovit ali če ga pacient odkloni, nadaljujemo z naslednjo stopnjo ukrepov. 1. STOPNJA Prepoznavanje, ocena in začetno zdravljenje Ob sumu na depresivno epizodo Osebo napotimo k psihiatru, če se ne čutimo kompetentni za obravnavo, ali naredi- mo oceno (psihiatrični status, funkcioniranje, medosebni odnosi in socialne težave). 44 i oBRAvNAvA DePReSiJe Ocenimo tveganje • Akutna ogroženost → napotimo k psihiatru pod nujno. • Če ogroženost ni akutna → previdno predpisujemo zdravila (količina!), ojačamo podporo, angažiramo bližnje, izročimo jim psihoedukativne brošure. Aktivno sprašujemo in smo pozorni na spremljajoči agitiranost, anksioznost. Osebo in bližnje natančno informiramo, da bodo znali poiskati pomoč ob spremembah v razpoloženju, samomorilnih mislih, brezupu. 2. STOPNJA Podpražna ali blaga do zmerna depresivna epizoda Splošni ukrepi • Higiena spanja: odhod v posteljo vsak dan ob istem času, enaka količina spanca kot pred depresijo, izogibanje preveliki količini spanca, poležavanju čez dan. • Če gre za anksiozno motnjo s pridruženo depresivno epizodo → zdravimo anksiozno motnjo, bolnika aktivno spremljamo, pogostejši kontrolni pregledi, npr. na 2 tedna, pogovor o težavah, informiranje o depresiji, če bolnik ne pride na kontrolo, ga pokličemo (kontaktni podatki). Manj intenzivni psihosocialni ukrepi • Individualna vodena samopomoč na osnovi kognitivnega vedenjskega modela (e-oblike). • Strukturirana skupinska telesna vadba: organizacija telesne aktivnosti zmernega trajanja (npr. 45 minut) 3-krat na teden. Skupaj z osebo ugotovite, katera vrsta telesne aktivnosti ji ustreza. Začne naj npr. s 5 minutami gibanja. Podprite jo, da bo postopoma povečevala trajanje telesne aktivnosti. • Psihoedukativne delavnice (podrobno so opisane v enem izmed naslednjih poglavij). • Skupinska vedenjska kognitivna psihoterapija (če prejšnje ponujene ukrepe pacient odkloni; v Sloveniji redko na voljo). oBRAvNAvA DePReSiJe i 45 • Individualno svetovanje oziroma pogovor z osebo. Pri pogovoru so vam lahko v pomoč naslednji poudarki: osebi razložite, da je depresija pogosta bolezen, ki ne izbira po spolu, socialnem statusu, prizadevnosti posameznika, veroizpovedi …, zboli lahko vsakdo; poudarite, da znamo depresijo učinkovito zdraviti; poudarite, da se znaki in simptomi pogosto zmanjšajo šele po nekaj tednih zdravljenja in da je zato pomembno sodelovanje pri predpisanem zdravljenju; poudarite, da je izredno pomembno vztrajanje pri aktivnostih, ki so osebo običajno/v preteklosti zanimale ali so ji prinašale zadovoljstvo, ne glede na to, da se ji te aktivnosti trenutno ne zdijo zanimive ali ji ne prinašajo zadovoljstva; osebi razložite, da imajo ljudje z depresijo pogosto nerealna negativna prepričanja o sebi, svojem življenju in prihodnosti; izpostavite koristi redne telesne aktivnosti, v kateri naj se oseba udejstvuje, kolikor je le mogoče; na pogovor povabite družinske člane, ki osebo podpirajo, in jih vključite v obravnavo, kolikor je to mogoče in ustrezno (predhodno nujno soglasje bolnika, če ta ni kritično ali življenjsko ogrožen); poudarite pomen ponovnega vključevanja v socialne mreže in ponovne aktivacije socialnih mrež; izpostavite pomen koristi rednega druženja, vključno z obiskovanjem družabnih aktivnostih v lokalni skupnosti, kolikor je le mogoče; prepoznajte tiste družabne aktivnosti, ki jih je oseba obiskovala pred depresijo in bi ji lahko ponovno prinesle neposredno ali posredno psihosocialno podporo (npr. družinska srečanja, srečanja s prijatelji, obiskovanje sosedov, družabne aktivnosti na delovnem mestu, šport, aktivnosti v lokalni skupnosti, prostovoljno delo); poudarite pomen prepoznavanja misli o samopoškodovanju in samomorilnih misli – ko se pojavijo, je treba takoj poiskati pomoč. Medikamentozna terapija • Pri podpražnih simptomih depresije in blagi do zmerni depresivni epizodi antidepresiva ne predpišemo rutinsko. • Antidepresiv predpišemo, če: je v anamnezi zmerna/huda depresija, 46 i oBRAvNAvA DePReSiJe podpražni simptomi trajajo več kot dve leti, podpražni simptomi vztrajajo kljub psihosocialnim intervencam. 3. STOPNJA Dolgotrajna podpražna depresivna epizoda, blaga do zmerna depresivna epizoda, ki se ne izboljša ob manj intenzivnih psihosocialnih ukrepih oziroma intervencah, ali zmerna in huda depresivna epizoda Medikamentozna terapija Dolgotrajna podpražna, blaga do zmerna depresivna epizoda, ki ne reagira na manj intenzivne psihosocialne ukrepe: • antidepresiv iz skupine zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali visoko intenzivni psihološki ukrepi. Zmerna in huda depresivna epizoda: • antidepresiv (SSRI) in visoko intenzivni psihološki ukrepi. Ukrepe izbiramo glede na trajanje simptomatike, potek prejšnje epizode in odgo- vora na terapijo, neželene učinke in želje pacienta. Visoko intenzivni psihološki ukrepi: • vedenjska kognitivna psihoterapija, • interpersonalna psihoterapija (v Sloveniji redko), • družinska/partnerska psihoterapija, svetovanje, • kratka psihodinamska psihoterapija, • terapija učenja reševanja problemov, • skupinska psihoterapija. oBRAvNAvA DePReSiJe i 47 ANTIDEPRESIVI Antidepresiv izberemo na osnovi pogovora s pacientom, njegovih izkušenj, lastnih izkušenj predpisovanja, neželenih učinkov ob uvajanju in ukinjanju, interakcij, spre- mljajočih bolezni, varnosti. Najpogostejša prva izbira je antidepresiv iz skupine SSRI, lahko pa izberemo bolj specifičnega. Antidepresiv izberemo tudi glede na pre- vladujočo simptomatiko, saj določeni antidepresivi delujejo na določene nevrotran- smiterske sisteme (tabela 5). Tabela 5. Nevrotransmiterski sistemi, ustrezajoči simptomi in antidepresivi SEROTONIN NORADRENALIN DOPAMIN Depresivno razpoloženje Upad energije Upad motivacije Anksioznost Upad iniciativnosti Anhedonija Obsesije/kompulzije Ambivalenca Apatija Napetost/impulzivnost Utrujenost Kognitivne motnje Samomorilno vedenje Bolečine Psihomotorična upočasnjenost Apetit/spanje Socialni umik Neaktivnost SSRI SNRI, NASSA, RIMA NDRI Nekateri antidepresivi delujejo bolj pomirjevalno, sedirajoče, drugi bolj aktivirajoče, odvisno od tega, na katere nevrotransmiterske sisteme vplivajo (tabela 6). Kadar depresivno epizodo spremljajo izraziti simptomi anksioznosti, izberemo sedirajoči antidepresiv, kadar pa je v ospredju potrtost, brezvoljnost, melanholija, izberemo aktivirajočega. 48 i oBRAvNAvA DePReSiJe Tabela 6. Antidepresivi glede na učinek Sedirajoči antidepresivi Aktivirajoči antidepresivi (od najbolj do najmanj sedirajočega): (od najmanj do najbolj aktivirajočega): trazodon escitalopram paroksetin citalopram sertralin duloksetin fluvoksamin venlafaksin mirtazapin moklobemid mianserin klomipramin maprotilin reboksetin amitriptilin fluoxetin bupropion Načeloma jih predpisujemo zvečer. Načeloma jih predpisujemo zjutraj. SSRI – selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (sertralin, escitalo- pram, fluoksetin, paroksetin, citalopram) • Neželeni učinki: glavobol, prebavne težave (navzea, driska/zaprtje), nespečnost, nemir, spolna disfunkcija, nevrološke motnje, padci, spremembe telesne teže, serotoninski sindrom, lahko pospeši krvavitve v GIT (podaljšan čas agregacije trombocitov) – previdnost pri starejših ljudeh. • Interakcije SSRI z drugimi zdravili: nesteroidni antirevmatiki (NSAID), warfarin/heparin: ugodnejša kombinacija s temi zdravili sta mirtazapin in moklobemid, triptani: ugodnejša kombinacija mirtazapin, reboksetin, trazodon, atomoksetin: ne predpisujte fluoksetina in paroksetina, propafenon, flekainid: predpisati sertralin. Najmanj interakcij z drugimi zdravili imajo sertralin, escitalopram in citalopram. oBRAvNAvA DePReSiJe i 49 SNRI – zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (venlafaksin, duloksetin) • Neželeni učinki: podobni kot pri antidepresivih skupine SSRI, zaradi vpliva na noradrenergični sistem lahko pride še do povišanja krvnega tlaka, tahikardije, suhih ust, zaprtja, znojenja, če je tveganje za samomor visoko, se izogibamo učinkovinam, ki so v visokih odmerkih toksične (triciklični antidepresivi, venlafaksin). NASSA – noradrenergični in selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (mirtazapin, mianserin) • Neželeni učinki: suha usta, sedacija, naraščanje telesne teže. NRI – selektivni zaviralci ponovnega privzema noradrenalina (reboksetin, atomo- ksetin) • Neželeni učinki: nespečnost, vrtoglavica, suha usta, zaprtje, agitacija, anksioznost, manija. SARI – dvojni serotoninski antidepresivi – antagonisti 5-HT2 receptorjev in inhibi- torji ponovnega privzema serotonina (trazodon) • Neželeni učinki: sedacija, ortostatska hipotenzija SSRE – selektivni pospeševalci privzema serotonina (tianeptin) • Neželeni učinki: blagi: siljenje na bruhanje, zaprtje, bolečina v trebuhu, zaspanost, glavoboli, suha usta in omotica. TCA – triciklični antidepresivi – neselektivni zaviralci ponovnega privzema mono- aminov (amitriptilin, maprotilin) • Neželeni učinki: kardiovaskularni: aritmije, tahikardija, ortostatska hipotenzija, 50 i oBRAvNAvA DePReSiJe antiholinergični: sedacija, povečanje telesne teže, nevrološki: mioklonus, padci, TCA so neprimerni pri srčnih bolnikih, hipotenziji, hipertrofiji prostate, glavkomu ozkega zakotja, Parkinsonovi bolezni, demenci, diabetični polinevropatiji. RIMA – reverzibilni inhibitorji monoaminooksidaze tipa A (moklobemid) • Neželeni učinki: hipertenzivna kriza, serotoninski sindrom, ortostatska hipotenzija. NDRI – adrenergični modulatorji/inhibitorji ponovnega privzema noradrenalina in dopamina (bupropion) • Neželeni učinki: epilepsija, glavobol, tremor, agitacija, nespečnost, gastrointestinalni simptomi. AGOMELATIN – agonist melatoninskih in antagonist serotoninskih receptorjev • Neželeni učinki: tesnoba, glavobol, diareja, bruhanje, hiperhidroza, povišanje koncentracije jetrnih encimov, kontraindiciran pri okvari jeter. Splošna navodila oziroma opozorila glede predpisovanja antidepresivov • Pri pacientih z depresijo in kronično boleznijo ne predpišemo nižjih odmerkov. • Pri starejših pacientih je treba upoštevati splošno zdravstveno stanje in že predpisana zdravila ter ustrezno prilagoditi odmerek. Aktivno spremljamo neželene učinke. • Pri določenih spremljajočih motnjah so priporočljivi določeni antidepresivi (tabela 7). oBRAvNAvA DePReSiJe i 51 Tabela 7. Priporočljivi antidepresivi glede na spremljajoče motnje Hipertenzija SSRI Stanje po miokardnem infarktu SSRI>SNRI>BUPROPION Stanje po možganskem infarktu SSRI (sertralin, citalopram, fluoksetin) Bolečinski sindromi SNRI, amitriptilin Epilepsija SSRI, SNRI Diabetes SSRI>TCA Debelost SNRI, SSRI Ledvična insuficienca SSRI (sertralin, citalopram) Jetrna okvara SSRI (sertralin) FAZE ZDRAVLJENJA DEPRESIJE Z ANTIDEPRESIVI ZAČETNA/ NADALJEVALNA VZDRŽEVALNA AKUTNA FAZA FAZA FAZA • 6-12 tednov oz. • 6 mesecev po • 2 leti do remisije remisiji • preprečevanja • preprečevanja ponovitve nove relapsa epizode Slika 2. Faze zdravljenja depresije 52 i oBRAvNAvA DePReSiJe ZAČETNA/AKUTNA FAZA ZDRAVLJENJA Ob uvajanju antidepresiva se s pacientom pogovorimo o depresiji in o antidepresivu ter pojasnimo: • antidepresivi ne povzročajo odvisnosti, • učinek nastopi postopoma, po 2–4 tednih rednega jemanja zdravila, • možni neželeni učinki ob uvajanju zdravila so prehodni, • možne interakcije, • potrebo po jemanju tudi v remisiji, • tveganje za pojav neželenih učinkov ob prehitrem ukinjanju (najizrazitejši so pri venlaksinu, paroksetinu). Prvi kontrolni pregled čez 2 tedna, takrat ocenimo: • prenašanje zdravila, • sodelovanje oz. rednost jemanja antidepresiva. Če neželeni učinki niso prehudi, spremljamo pacienta naprej, sicer zamenjamo an- tidepresiv. Ob nespečnosti, agitaciji, anksioznosti uvedemo benzodiazepine za 2 te- dna. Če je pacient mlajši od 30 let ali če je suicidalen, je prvi kontrolni pregled čez 1 teden. Drugi kontrolni pregled čez 4 tedne po uvedbi antidepresiva (4 tedni terapevtskega odmerka): • začetni odziv je minimalen ali ga ni: preverimo jemanje, višino odmerka, odredimo pogostejše kontrole, povišamo odmerek istega antidepresiva (če ni neželenih učinkov) ali zamenjamo antidepresiv (če so neželeni učinki ali če pacient tako želi). • kadar je začetni odziv »malo boljše počutje«: zdravljenje nadaljujemo z istim odmerkom še 2–4 tedne, razmislimo o zamenjavi (če pacient tako želi, če so neželeni učinki, če ni zadostnega odziva). • če ni nobenega odziva v 4–6 tednih, je potrebna menjava antidepresiva. Na odziv se počaka dlje kot 6 tednov, če ima pacient osebnostno motnjo ali je nje- govo splošno zdravstveno stanje slabše. oBRAvNAvA DePReSiJe i 53 Naslednji kontrolni pregledi: na 2–4 tedne v prvih 3 mesecih. Kadar začetni odziv na zdravljenje ni zadosten: • zamenjamo antidepresiv – prva zamenjava je lahko druga učinkovina iz skupine SSRI ali za pacienta bolje prenosljiv antidepresiv novejše generacije. Kasneje je smiselno izbrati antidepresiv iz druge skupine, ki pa ga bo pacient morda težje prenašal (venlafaksin, TCA, inhibitor MAO). Menjava običajno traja 1 teden. Pazljivi smo pri menjavah: s fluoksetina na druge antidepresive, s fluoksetina ali paroksetina na TCA ali drug SSRI ali inhibitor MAO. • kombinacija (določi psihiater): dodamo še en antidepresiv, npr.: SSRI + bupropion, SSRI + mirtazapin, Mirtazapin + venlafaxin. Pri sočasnem jemanju dveh antidepresivov je verjetnost neželenih učinkov večja. Pacientu pojasnimo razlog za uvedbo še enega antidepresiva, pozorni smo na var- nost kombinacije. • avgmentacija (določi psihiater): antidepresivu (AD) dodamo stabilizator razpolo- ženja ali atipični antipsihotik (AAP) v nizkem odmerku: AD + AAP (aripiprazol, olanzapin, risperidon, kvetiapin). Oblike avgmentacije, ki jih naj ne bi predpisovali rutinsko, so: AD + BZO (do 2 tedna), AD + valproat/lamotrigin/karbamazepin, AD + ščitnični hormoni, AD + pindolol (v Sloveniji ni na voljo). Za kombinacije in avgmentacije naj zdravnik družinske medicine pacienta napoti k psihiatru oz. jih uvaja le po predhodnem posvetu s psihiatrom. • AD + psihoterapija, če odziv na samó medikamentozno terapijo ali na samó psihoterapevtsko obravnavo ni zadosten. 54 i oBRAvNAvA DePReSiJe NADALJEVALNA FAZA ZDRAVLJENJA Odmerek antidepresiva in intenzivnost psihoterapije sta enaka kot v začetni fazi. • Nadaljevalna faza traja 6 mesecev od nastopa remisije. • V tem času se tveganje za relaps dokazano zniža (v prvih 6 mesecih po remisiji hude depresivne epizode pride do relapsa pri 20–85 % pacientov). • Tveganje za relaps depresivne epizode lahko zmanjšamo z jemanjem antidepre- siva ali z avgmentacijo antidepresiva z vedenjsko kognitivno psihoterapijo. • Pacient, ki že prejema avgmentacijsko zdravilo, naj ga jemlje v istem odmerku tudi v nadaljevalni fazi zdravljenja. Če se odločimo za nižanje odmerkov, znižamo odmerek avgmentacijskega zdravila in ne odmerka antidepresiva. Individualno vedenjsko kognitivno psihoterapijo priporočimo, če: • pride do relapsa kljub rednemu jemanju antidepresivov, • rezidualni simptomi vztrajajo kljub rednemu jemanju antidepresivov. Kognitivno psihoterapijo, ki temelji na čuječnosti, ponudimo tistim pacientom, ki so trenutno v remisiji in imajo v anamnezi vsaj 3 depresivne epizode. VZDRŽEVALNA FAZA ZDRAVLJENJA Ta faza je potrebna pri pacientih s kronično/ponavljajočo se depresijo brez relapsa v času nadaljevalne faze zdravljenja. To so pacienti: • z vsaj 2 epizodama z evidentnim upadom v funkcioniranju v bližnji preteklosti, • z rezidualno simptomatiko, spremljajočimi somatskimi težavami in psihoso- cialnimi stiskami, družinsko obremenjenostjo, • s hudimi ali prolongiranimi depresivnimi epizodami. Ti pacienti naj jemljejo antidepresive vsaj 2 leti v enakem odmerku, ki je bil učinkovit v akutni in nadaljevalni fazi zdravljenja, razen če so se pojavili neželeni učinki. oBRAvNAvA DePReSiJe i 55 Trajanje vzdrževalne faze je odvisno od želja pacienta, prenosljivosti zdravil in izra- ženosti prejšnjih depresivnih epizod. Pomembna je reevalvacija (pridružene dušev- ne motnje, dejavniki tveganja, izraženost epizode). UKINJANJE MEDIKAMENTOZNE TERAPIJE • Terapije ne ukinjamo pred počitnicami, pomembnimi ali stresnimi dogodki. • Največje tveganje za relaps/ponovitev je 2 meseca po ukinitvi, zato pacienta naročimo na kontrolni pregled. • Ukinitev naj poteka postopoma in naj traja 4 tedne, predvsem pri antidepresivih s kratko razpolovno dobo (paroksetin, venlafaksin). • Neželeni učinki ukinitve izzvenijo v tednu dni; lahko so zelo neprijetni, če antidepresiv takoj ukinemo. • Ob hudo izraženih neželenih učinkih pacienta spremljamo in razmislimo o ponovni uvedbi antidepresiva. TIMSKA OBRAVNAVA DEPRESIJE • Je del stopenjske obravnave. • Zagotovljena mora biti na primarni in sekundarni ravni. • Primerna je za paciente z zmerno do hudo depresijo in kronično boleznijo z upadom v funkcioniranju, ki niso odzivni na farmakoterapijo, visoko intenzivne psihoterapevtske ukrepe ali kombinacijo obojega. • Pri tej obliki obravnave pacienta z depresijo skupaj sodelujejo izbrani zdravnik družinske medicine, psihiater, koordinator obravnave v skupnosti in drugi specialni profili. Tim v sodelovanju s pacientom in svojci naredi dolgoročni načrt obravnave, ki je koordiniran in spremljan. Sodelovanje med posameznimi profili, specialnostmi ter med primarno in sekundarno ravnijo naj bi bilo utečeno in intenzivno. 56 i oBRAvNAvA DePReSiJe 4. STOPNJA Kompleksna in huda depresivna epizoda INTENZIVNEJšA OBRAVNAVA, BOLNIšNIČNO ZDRAVLJENJE Napotitev k psihiatru je potrebna ob: • depresiji z visokim tveganjem za samopoškodovanje, samomor, • hudi depresivni epizodi s psihotičnimi simptomi, • zmerni depresiji s kompleksnimi problemi/okoliščinami, • svetovanju glede zdravljenja, • potrebi po intenzivnejšem, kompleksnejšem zdravljenju. Pred napotitvijo je potreben pregled, ki zajame: • simptomatiko, oceno samomorilnega tveganja, prejšnja zdravljenja, zdravila, • spremljajoče psihosocialne stresorje, osebnostne faktorje, težave v medosebnih odnosih (v primeru kronične ali ponavljajoče depresije), • spremljajoče duševne motnje (sindrom odvisnosti od alkohola, druge odvisnosti, osebnostne motnje). Poleg zgoraj navedenih indikacij pa, glede na ugotovitve raziskave med zdravniki družinske medicine v Sloveniji, na odločitev o napotitvi pacienta k psihiatru vplivajo tudi želje bolnika, bolnikova ocena uspešnosti/neuspešnosti dosedanjega zdra- vljenja, odklonilen odnos pacienta do napotitve, organizacija dela (naglica, pomanj- kanje časa), strah pred samomorom in zdravnikova lastna analiza. V Sloveniji naj bi družinski zdravniki tretjino pacientov z depresijo napotili na sekundarno raven zdravljenja. Pričakovanja družinskih zdravnikov do psihiatrov so zelo različna: ne- kateri jih vidijo kot edine odgovorne za obravnavo duševnih motenj, drugi kot sve- tovalce, tretji kot posrednike v postopku podaljšanja bolniškega staleža in ocene invalidnosti. Tako kot pri somatskih boleznih tudi pri duševni motnji na potek in izid vpliva oseb- nost pacienta. Podlaga za diagnostično oceno so osebnostne značilnosti (tempera- ment, karakter, umske sposobnosti), aktualna življenjska situacija ter pripravljenost in opremljenost za spoprijemanje s stresnimi situacijami. Že med pogovorom lahko oBRAvNAvA DePReSiJe i 57 zdravnik razmišlja o možnem psihiatričnem zdravljenju in kako bo na to pacienta pripravil. Skupaj z njim sprejme odločitev za napotitev. Pri tem je treba razumeti, da nekateri ljudje ne zmorejo uvida v svoje duševno stanje. Na obravnavo osebe z duševno motnjo in na odločitev o morebitni napotitvi na- prej vpliva poleg pacientovega stanja in problematike tudi odnos med pacientom in zdravnikom. Tu se srečujemo s pomenom transferja in kontratransferja v odnosu. Transfer so vse oblike pacientovega čustvovanja in vedenja do zdravnika. Gre za ponavljanje otroških vtisov, spominov, vzorcev, ki jih posameznik doživlja kot ak- tualne. Kontratransfer je naš čustveni odgovor na nezavedno pacienta ali skupek nezavednih reakcij zdravnika na pacienta, na njegov transfer. In ker smo zdravni- ki samo ljudje s svojo zgodovino in čustvi, odločitve sprejemamo tudi na podlagi tega. Zato se je dobro vprašati: »Na koga me spominja ta pacient? Zakaj sem mu naklonjen/-a oziroma zakaj mu nisem? Kdo od ljudi, ki se meni zdijo čustveno po- membni, na takšen način govori o svoji bolezni? Kdo v moji družini se tako pogovarja z menoj?« Z ozaveščanjem bomo prav gotovo bolj objektivno sprejemali odločitve in lažje zdržali ob »problematičnih« pacientih. LITERATURA 1. National institute for health and care excellence. Depression in adults: The treatment and management of depression in adults. Pridobljeno 15. julija 2015 s spletne strani: https://www.nice.org.uk/guidance/cg90. 2. National institute for health and care excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: Treatment and management. Pridobljeno 15. julija 2015 s spletne strani: https://www.nice.org.uk/guidance/cg91. 3. National institute for health and care exellence. First-choice antidepressant use in adults with depression or generalised anxiety disorder. Pridobljeno 15. julija 2015 s spletne strani: https://www.nice.org.uk/advice/ktt8. 4. American Psychiatric association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Third edition. Pridobljeno 15. julija 2015 s spletne strani: http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. 5. Pašić K. Obravnava bolnika s simptomi depresije v ambulanti družinske medicine. V: XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11. in 12. april 2014. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2014. 6. Stahl SM. The Prescriber’s Guide: Antidepressants: Stahl’s Essential Psychopharmacology. Cambridge: University Press, 2011. 7. Mrevlje VG. Obravnava bolnikov z nevrotskimi, stresnimi in somatoformnimi motnjami ter njih priprava na zdravljenje. Zbornik Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v splošni medicini in psihiatriji. Begunje: Psihiatrična bolnišnica Begunje, 1996. 58 i oBRAvNAvA DePReSiJe 8. Anderluh M. Pregled zdravilnih učinkovin za zdravljenje depresije. Farm Vestn 2010; 61: 66–72. 9. Rotar Pavlič D, Švab I, Selič P, Rifel J, Serec M. Sodelovanje med zdravniki družinske medicine in specialisti psihiatri pri zdravljenju bolnikov z depresijo. Zdrav Vestn 2011; 80: 734–739. oBRAvNAvA DePReSiJe i 59 61 SAMoMoRiLNoST i 61 SAMOMORILNOST Dušan Lunder V povprečni slovenski ambulanti družinskega zdravnika, ki vsakodnevno pregleda 50 pacientov, je vsak dan deset takšnih, ki so že imeli samomorilne misli, dva ali trije pacienti, ki imajo za sabo že en poskus samomora, in vsak četrti dan se v ambulanti oglasi pacient, ki je samomor poskusil že večkrat. Rezultati študij, v katerih so uporabili metodo psihološke avtopsije, so pokazali, da 75–90 % ljudi, ki storijo samomor, svoje namere v zadnjem tednu pred dejanjem bolj ali manj direktno sporoča okolici. Pri osebah, ki o lastnih samomorilnih mislih spregovorijo, je prisotna približno de- vetkrat pogostejša smrtnost zaradi samomora kakor pri populaciji, ki o samomoru ne govori. Toda le 2–3 % ljudi, ki o samomorilnih mislih poročajo, v naslednjem pet- letnem obdobju samomor tudi naredi. Torej so samomorilne ideje relativno pogoste, samo izvršeno dejanje v zvezi s tem pa je relativno redek pojav, kar pa še dodatno otežuje vrednotenje podatkov. Obstaja torej pravilo – večina ljudi, ki naredi samomor, o tem prej govori, zato mora- mo biti na to pozorni. Vseeno pa večina ljudi, ki o tem govori, samomora ne naredi. 62 i SAMoMoRiLNoST DEJAVNIKI TVEGANJA ZA SAMOMOR Obstaja več teorij dejavnikov tveganja za samomor. V eni izmed njih so avtorji Levy, Jurkovic in Spirito dejavnike tveganja za samomor razdelili v tri kategorije, ki se med seboj prepletajo: individualna, medosebna in sociokulturna kategorija (tabela 8). Tabela 8. Kategorije dejavnikov tveganja za samomor Kategorija Načini povečevanja tveganja za samomor Primeri Individualna Osebnostne poteze posameznika in Depresija, žalovanje po začasno duševno stanje povečujejo izgubi, shizofrenija, zloraba tveganje ob negativnem razpoloženju psihoaktivnih snovi, ki ohromijo (obup), hitrih odločitvah (impulzivnost) in naravne zavore, in izguba pretiranih dejanjih (agresivnost). telesnega zdravja Medosebna Nesposobnost vzpostavljanja ali rušenje Neurejene družinske razmere, vzpostavljenega vzajemnega odnosa samski stan, ločitev, ovdovelost povečuje tveganje ob kroničnem občutku in izguba zaposlitve nepripadnosti družbi ali nenadni družbeni osamitvi. Sociokulturna Neugodno družbeno okolje, v katerem Stigmatizacija oseb z duševno posameznik živi, povečuje tveganje motnjo, visoka stopnja tako, da izzove pri posamezniku brezposelnosti, nizek dohodek neugodno duševno stanje (npr. obup) ali na prebivalca, pogoste ločitve, spodbuja neugodne medosebne odnose odsotnost skupin za samopomoč (npr. družbeno osamitev ali občutek in visoka stopnja kriminala nepripadnosti). Omenjene kategorije dejavnikov tveganja z različnimi načini delovanja povečujejo tveganje za samomorilno vedenje. Individualna kategorija Dejavniki v tej kategoriji se nanašajo na stabilne osebnostne poteze in aktualno, začasno duševno stanje posameznika. Tveganje za samomorilno vedenje se pove- čuje z negativnim razpoloženjem (obup, brezup), ravnanjem po trenutnem vzgibu (impulzivnost) in s pretiranimi dejanji (agresivnost). Avtorji navajajo, da sta med psihiatričnimi obolenji za povečano tveganje najpomembnejša depresivna motnja in zloraba psihoaktivnih snovi. Osebe z duševnimi boleznimi so 12-krat bolj ogrože- ne od splošne populacije. SAMoMoRiLNoST i 63 Medosebna kategorija Dejavniki v tej kategoriji se nanašajo na socialno izolacijo, neurejene družinske raz- mere, samski stan, ločitev, ovdovelost in izgubo zaposlitve. Tveganje za samomo- rilno vedenje se povečuje z nesposobnostjo vzpostavljanja ali rušenja vzajemnega odnosa, kroničnim občutkom nepripadnosti družbi ali nenadno družbeno osamitvijo. Sociokulturna kategorija Dejavnike v tej kategoriji zaznamujejo družbene značilnosti okolja (dohodek na pre- bivalca, stopnja brezposelnosti, pogostost ločitev ipd.), v katerem posameznik živi. Omeniti velja tudi nedostopnost psihiatrične oskrbe in predvsem dostopnost sred- stev za samomor. Kadar je družbeno okolje neugodno (izzove neugodno duševno stanje ali spodbuja neugodne medosebne odnose), se povečuje tveganje za samo- morilno vedenje. Izbrani individualni dejavniki tveganja Depresija Depresija je bolezen, ki se v 15 % konča s samomorom. S samomorilnim vedenjem so pogosteje povezani kognitivna simptomatika v okviru depresivne motnje, nes- pečnost, zanemarjanje samega sebe ter občutja brezupa in nemoči. Samomorilno vedenje pacientov z depresijo se pogosteje konča s smrtjo, poskusi so bolj natanč- no načrtovani in pacienti so samomorilno ogroženi tudi po neuspelem poskusu. Po- gostejše je samomorilno vedenje na začetku bolezni in pred koncem depresivne epizode ter takoj po odpustu iz psihiatrične bolnišnice. Obdobje začetne remisije je nevarno zaradi motorične razvezanosti ob še prisotnem negativnem kognitivnem setu. Obporodno obdobje Samomor v obporodnem obdobju je pomemben javnozdravstveni problem, ki ga je mogoče preprečiti. Je vodilni vzrok perinatalne smrti mater v industrijskih državah, 64 i SAMoMoRiLNoST tudi v Sloveniji. Povezan je s tveganjem za detomor, ki je na srečo redek dogodek. Za poskus samomora v obporodnem obdobju je najbolj tvegana hkratna prisotnost treh dejavnikov tveganja: diagnoza duševne motnje (90 % depresija, 9 % anksiozne motnje, 5 % shizofrenija), zloraba psihotropnih snovi v času samomora in težave v pomembnih odnosih. Shizofrenija Približno 10 % bolnikov s shizofrenijo naredi samomor. Pogostejši so samomori v prvih letih po odkritju in diagnozi bolezni, redki so v akutnem zagonu pod vplivom imperativnih halucinacij ali zaradi grozavosti ob paranoidnih blodnjah. Samomor pogosteje naredijo pacienti z relativno ustreznim stikom z resničnostjo v začetnih tednih in mesecih po odpustu iz psihiatrične bolnišnice. Napovedni dejavniki samo- morilnosti pri pacientih s shizofrenijo so izguba pomembnega drugega, samomo- rilnost v preteklosti, prisotnost t. i. postshizofrenske depresije in socialni umik pred dejanjem. Sindrom odvisnosti od alkohola Približno 3 % zdravljenih oseb, odvisnih od alkohola, naredi samomor, medtem ko je pojavnost samomora med nezdravljenimi alkoholiki zelo visoka, okoli 25 %. Ogroženi so predvsem v fazi pitja, socialne izolacije, tedaj so tudi bolj podvrženi socialni deprivaciji in zdrsom po socialni lestvici. Polovica samomorov se zgodi v letu po izgubi tesnega čustvenega odnosa, kar je največkrat posledica odvisnosti. Bolj je ogrožena populacija bolnikov s krajšimi hospitalizacijami in brez obravnave v psihiatrični ambulanti. Pomembni sta tudi sočasna osebnostna in razpoloženjska motnja, ki pomembno vplivata na potek bolezni in predvsem na pacientov oseb- nostni in socialni propad. Akutni alkoholni opoj je pomemben sprožilec samomo- rilnega vedenja in uspešnega samomora pri odvisnih od alkohola, saj pomembno zmanjšuje inhibicijo impulzivnega vedenja. Pacienti, odvisni od alkohola, v 50 % neposredno izrečejo samomorilne namere. Osebnostne motnje Približno 5 % pacientov z disocialno osebnostno motnjo umre zaradi samomora, izrazito so ogrožene tudi osebe s čustveno neuravnovešeno osebnostno motnjo. SAMoMoRiLNoST i 65 Pacienti z osebnostno motnjo imajo pogostejša nihanja razpoloženja, so bolj im- pulzivni, pogosteje zlorabljajo alkohol in druge psihoaktivne snovi, bolj so izpo- stavljeni socialnim težavam in konfliktom, večkrat so kazensko preganjani, zaradi konfliktnosti in pomanjkanja strategij socialnega prilagajanja težje dobijo potrebno pomoč. Kronična somatska bolezen Anamneza kronične somatske bolezni je prisotna pri do 75 % oseb, ki naredijo sa- momor, bolj izrazito pri starejši populaciji. Bolj ogrožena je populacija, ki je zaradi bolezni podvržena bolečinam, invalidnosti ali grožnji te. Samomorilnost ni nujno povezana z objektivnim stanjem in resnostjo somatske bolezni, temveč tudi s pa- cientovimi predstavami o bolezni in možnih posledicah, lahko je povezana celo s hipohondričnim doživljanjem nekega trenutnega obolenja. Za samomorilno vedenje so posebej ogrožene naslednje osebe: • z razpadlo in neustrezno primarno družino pred petnajstimi letom, • ki so utrpele padec v socialnem statusu, • po osebnem finančnem zlomu, • ki so socialno izolirane, • ki so zapletene v kriminalna dejanja, • zaporniki, • begunci in nezaposleni. Samomor in samomorilno vedenje, ki se lahko odražata na kognitivni (misel na sa- momor, samomorilni namen, načrt za samomor) ali vedenjski ravni (poskus samo- mora), sta kompleksna pojava, pri razvoju katerih sodelujejo genetski dejavniki in dejavniki okolja. Čeprav je poznavanje genetskih dejavnikov in njihovega vpliva na samomorilno vedenje vedno boljše, se večina pozornosti pri preprečevanju samo- morilnosti posveča izboljšanju razmer v okolju in krepitvi veščin posameznika za spoprijemanje z življenjskimi izzivi in težavami. 66 i SAMoMoRiLNoST ZNAČILNOSTI OSEB S SAMOMORILNIMI NAGNJENJI Samomorilno ogrožene osebe imajo določene kognitivne lastnosti. · So bolj dovzetne za življenjske dogodke, ki signalizirajo znake poraza (zaradi motenj pozornosti so neprostovoljno dovzetne za negativne dogodke in v množici dražljajev je njihova pozornost usmerjena le na tiste, ki jim sporočajo negativno). · Imajo izrazitejše občutke ujetosti in okrnjeno zaznavanje rešilnih dejavnikov (zaradi motenj v delovanju avtobiografskega spomina se ne morejo spomniti izkušenj, ki so jih v preteklosti pripeljale do rešitev). · V prihodnosti zase ne pričakujejo pozitivnih dogodkov oziroma jih zaradi motenj v procesu presojanja ne morejo predvideti. Njihovo vedenje in dojemanje pred samomorilnim vedenjem lahko strnemo v tri ključne A – agresivnost, ambivalenca in apel. Agresivnost Agresivnost se kaže s čustvi jeze in želje po uničenju, ki je lahko najprej usmerjena navzven, zato je v tej fazi treba iskati prijemališče za nadaljnje ukrepe. Agresivnost je nujen in sestavni del samomorilnega vedenja in je sprva usmerjena na bližnje (par- tner, otroci, starši, sorojenci, prijatelji, kolegi, sodelavci, tudi nadrejeni ali zdravstve- no osebje), ki so osebo razočarali, kasneje pa oseba to agresivnost preusmeri nase. Ambivalenca Okoliščine so pogosto takšne, da so tudi samomorilne osebe še zazrte v življenje. Pogosto po samomorilnem vedenju oziroma poskusu samomora oseba sama poi- šče pomoč. Manjšina samomorilnih dejanj pa je storjenih na način visokega tvega- nja in so brez pomoči in preprečitve usodna. Apel Samomorilna dejanja in vedenja vsebujejo tako elemente želje po smrti, koncu in umiku kot tudi temu nasprotne elemente klica na pomoč. Vsako dejanje je treba SAMoMoRiLNoST i 67 ovrednotiti individualno, saj vsebuje različno kombinacijo obojega. Apel je usmerjen na konkretne osebe in predstavlja klic na pomoč osebe, ki je v danih okoliščinah v celoti izčrpala svoje potenciale za spoprijemanje s situacijo. PREPOZNAVANJE SAMOMORILNE OGROŽENOSTI V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE Zdravniki družinske medicine so vsak dan v stiku s populacijo, ki je nadpovpreč- no samomorilno ogrožena (starejši, socialno ogroženi, telesno in duševno bolni). Pri prepoznavanju in pomoči samomorilno ogroženim žal nismo vedno uspešni. V tednu pred dejanjem je 40–60 % ljudi, ki naredijo samomor, obiskalo družinskega zdravnika ali psihiatra, celo do 17 % pacientov pa je na dan samomora obiskalo psihiatra. Približno 50 % pacientov se zastrupi z zdravili, ki so jih dobili na zadnjem zdravniškem pregledu. V stiku s psihiatrom je bilo še zadnji teden pred samomorom 50 % pacientov z bipolarno motnjo razpoloženja in shizofrenijo. Sporočanje samomorilnega namena Sporočila so diskretna, redko direktna. Znaki, ki jih izkazujejo samomorilno ogroženi pacienti: · govorijo o želji po smrti, · govorijo o strahu pred njo, · predvsem mladostniki govorijo o nesmiselnosti življenja, · se poslavljajo, · izražajo se, kot da s sogovornikom ne bodo več imeli kontakta, · pišejo poslovilna pisma, · vedenje takih ljudi nakazuje odhod, kot bi za dalj časa odpotovali, · brez vidnega razloga urejajo finančne zadeve, · napišejo oporoko, · darujejo vrednejše predmete ali imetje, · vračajo izposojene stvari. 68 i SAMoMoRiLNoST OCENA SAMOMORILNE OGROŽENOSTI V primeru, da pacient izkazuje znake samomorilne ogroženosti, je treba razjasniti njegova dejanja in sporočila ter narediti oceno suicidalne ogroženosti. Za hitro, a kljub temu učinkovito oceno samomorilne ogroženosti so primerna na- slednja vprašanja, ki zajamejo različne stopnje samomorilnega procesa. · OCENA MISLI NA SMRT: Ste obupani? Si želite, da vas ne bi bilo več, da bi umrli? · OCENA MISLI NA SAMOMOR: Razmišljate, da bi si kaj naredili? Razmišljate o samomoru? Razmišljate o tem, da bi se ubili? · OCENA SAMOMORILNEGA NAČRTA: Ali imate načrt, kako bi samomor izvedli? · OCENA RAZPOLOŽLJIVIH SREDSTEV ZA SAMOMOR: AIi imate na voljo sredstva za samomor? · OCENA NAMERE: Ali ste že kaj naredili v tej smeri? Ali imate resen namen, da boste to izvedli? Kdaj? Za oceno pacientove samomorilne ogroženosti je smiselno zbrati informacije tudi: · o družinski anamnezi samomorilnega vedenja, · o predhodnih poskusih samomora oziroma samomorilnega vedenja: ali je pacient kdaj v preteklosti izkazoval samomorilne grožnje, ali se je pacient kdaj v preteklosti samopoškodoval, ali je pacient že kdaj poskušal narediti samomor. Po samomorilnem namenu je najbolje vprašati direktno. Ob direktno zastavljenem vprašanju (Ali razmišljate, da bi si kaj naredili? Ali razmišljate o samomoru?) pa-  SAMoMoRiLNoST i 69 cientu omogočimo, da o tem spregovori in se izrazi, kar mu prinese olajšanje. Na- sprotno pa pacienti, ki ostanejo sami s svojimi samomorilnimi razmišljanji, ta raz- mišljanja še poglobijo, zaradi česar postanejo še bolj obremenjujoča. Vprašanje o samomorilnih mislih ne more sprožiti samomorilnih misli pri osebi, ki jih nima. Nasprotno pa osebi, ki ima samomorilne misli, vprašanje o tem prine- se olajšanje, ker o njih lahko spregovori. Na podlagi ocene samomorilne ogroženosti ločimo tri kategorije ogroženosti za samomor: Nizka ogroženost: razmišljanje o smrti, s samomorilnimi mislimi ali brez njih, vendar brez namere, brez predhodnih poskusov  ukrep: psihosocialna podpora, po potrebi posvet s psihologom ali psihiatrom, aktivno spremljanje. Srednja ogroženost : razmišljanje o samomoru z načrtom, brez izražene namere in vedenja  ukrep: napotitev k psihiatru glede na aktualni duševni status oziroma aktivno spremljanje. Visoka ogroženost: samomorilne misli z načrtom in resno namero, verjame, da je izbrana metoda smrtonosna, predhodni samomorilni poskusi, agitirano, impulzivno, psihotično razpoloženje  ukrep: osebe ne puščajte same; neprekinjeno spremljanje in opazovanje ter takojšnja napotitev k psihiatru. Pri oceni samomorilne ogroženosti smo pozorni tudi na stalne in akutne dejavnike tveganja, ki povečujejo ogroženost (tabela 9). 70 i SAMoMoRiLNoST Tabela 9. Stalni in akutni dejavniki tveganja za samomor Stalni dejavniki tveganja Akutni dejavniki tveganja - predhodni samomorilni poskus - huda depresija: - duševna motnja (depresija, bipolarna motnja, • agitacija/anksioznost/ psihotične motnje, osebnostne motnje, nespečnost/impulzivnost anksiozna motnja) • nemoč, krivda - odvisnost/zloraba psihoaktivnih snovi/alkolola - komorbidna stanja: - somatska obolenja (kronična) • anksiozna motnja - samomor v družinski anamnezi • zloraba substanc - pomanjkanje čustvene in socialne podpore • resna somatska obolenja - negativni življenjski dogodki v otroštvu - nedavni odpust iz bolnišnice - živeti sam - akutni psihosocialni stresorji (različne - nezaposlenost izgube, finančna kriza …) - moški spol - socialni umik - starost > od 45 let - pomlad/poletje Aktivno iščemo vse dejavnike tveganja za samomor (individualne, medosebne, družbene), pomembna je anamneza morebitne kronične bolezni in heteroanamne- za (poslavljanje, poslovilna pisma). Najmočnejši napovedni dejavnik za samomor je predhodni poskus samomora. Hkrati z oceno ogroženosti je smiselno narediti tudi oceno zaščitnih dejavnikov. Pacienta lahko vprašamo, kateri dejavniki ga trenutno ohranjajo pri življenju. Obi- čajno so zaščitni dejavniki: · stabilno socialno in družinsko okolje, · socialna vključenost, · stabilni medosebni odnosi, · nosečnost, · leto po otrokovem rojstvu, · več otrok, · religioznost, · dobro zdravje, · ženski spol, · < od 45 let. SAMoMoRiLNoST i 71 Pri oceni samomorilne ogroženosti pri osebah z različnimi oblikami samomorilno- sti lahko zdravstveno osebje podceni resnost samomorilnega vedenja in spregleda morebitno poslabšanje duševne motnje. POSKUS SAMOMORA Po poskusu samomora je treba oceniti telesno in psihično stanje pacienta. Spregle- dana psihoza ali katera druga duševna bolezen lahko zaplete zdravljenje poškodbe ali zastrupitve. Ocenimo: · ali je pacient še samomorilno ogrožen, · ali gre za zagon duševne bolezni, katere in koliko je vplivala na poskus, · kakšna pomoč bi bila potrebna in ali jo pacient sprejema, · kakšna je stopnja namena samouničenja oziroma kako močen je samomorilni namen. Poiščemo in poskušamo razumeti: · sprožilni dejavnik, · kakšna je razlaga za poskus samomora, razlogi za poskus samomora in cilji poskusa (kaj je pacient s poskusom želel doseči). Oceniti je treba, ali gre za načrtovan bilančni poskus ali za impulzivno dejanje, po- membno je, ali gre za poskus v akutnem alkoholnem opoju, ker po iztreznitvi samo- morilnost običajno izzveni. Bolj so ogrožene osebe, ki se samopoškodujejo ali za- strupijo na samem, kot tiste, ki pred pričami vzamejo nekaj zdravil, sploh če zdravila poznajo. 72 i SAMoMoRiLNoST Ob prepoznanem tveganju za samomor in sumu nanj moramo ukrepati. Potrebna je napotitev v psihiatrično bolnišnico in včasih tudi sodelovanje drugih služb (policija, centri za socialno delo, pravosodni organi). Absolutne indikacije za zdravljenje v psihiatrični bolnišnici po poskusu samomo- ra, tudi proti volji pacienta: · psihoza, · nasilen, skoraj usoden poskus samomora, · še prisotna samomorilna razmišljanja. Relativne indikacije za zdravljenje v psihiatrični bolnišnici po poskusu samomora, tudi proti volji pacienta: · starost nad 45 let, brez predhodnih manipulativnih poskusov, · telesna bolezen, · odvisnost od psihoaktivnih snovi, · odsotnost socialne mreže, bolnik živi sam, · brezup in izčrpanost, · načrti za ponoven poskus samomora. Na terenu je še posebej težko ukrepati proti volji pacienta, saj je zdravnik družin- ske medicine soočen z njim in njegovimi svojci. Svojci pogosto niso dovolj kritič- ni do resnosti pacientovega stanja ali ga minimalizirajo. Poleg tega imajo svojci zaradi poskusa samomora še občutke krivde in so napačno prepričani, da bodo z ugoditvijo pacientovi želji po izvenbolnišnični obravnavi pacienta pridobili za sode- lovanje pri zdravljenju. Podcenjujejo pacientovo ogroženost, močno pa precenjujejo svojo sposobnost za skrb in zagotavljanje varnosti pacientu – svojemu sorodniku. Zdravnika in drugo osebje prepričujejo z neustreznimi predlogi, in če jih ne sprejme- mo, so lahko nestrpni, jezni in grozijo. SAMoMoRiLNoST i 73 V primeru intervence na terenu je zato priporočljivo pridobiti heteroanamnestične podatke od svojcev pred razgovorom s pacientom in razgovor s pacientom nato opraviti na samem, ali še bolje, v prisotnosti koga od spremljajočega zdravstve- nega osebja. V primeru verbalnega ali fizičnega nasilja je treba zagotoviti pomoč policije ali var- nostnika iz zdravstvenega doma. Osebe, ki pogosto poskušajo samomor V raziskavi na Nizozemskem so ugotavljali, da imajo največje tveganje za ponavlja- joče poskuse samomora osebe z doživljenjsko diagnozo distimije v kombinaciji s potezami mejne osebnostne motnje in velikimi težavami pri spoprijemanju z jezo. Za klinično prakso so priporočili presejanje na spremljajoče poteze mejne osebno- stne motnje in ojačanje pacientovih strategij za spoprijemanje z jezo. Pogoste samomorilne misli so lahko povezane z večjim tveganjem za načrtovanje samomora in za poskus samomora. V kanadski raziskavi so po štirih letih spre- mljanja mladih odraslih s samomorilnimi mislimi le-te bile prisotne še pri tretjini preiskovancev. Zato so priporočili, da je mlade odrasle s samomorilnimi mislimi po- trebno spremljati, oceniti morebitno zlorabo psihotropnih snovi, prisotnost razpo- loženjske in anksiozne motnje ter jih po potrebi napotiti v psihološko ali psihiatrično obravnavo. Ženske s samomorilnim vedenjem imajo pomembno več simptomov hude depre- sivne epizode, pomembno večje število stresnih dogodkov, pozitivno družinsko anamnezo za hudo depresivno epizodo, večje število epizod, več obdobij melanho- lije in zgodnejši začetek težav. Pri samomorilnih pacientkah so ugotavljali komor- bidnost z distimijo, generalizirano anksiozno motnjo, socialno fobijo in fobijo pred živalmi. Vsi ti dejavniki povečujejo tveganje za samomor pri hudi depresivni epizodi. 74 i SAMoMoRiLNoST Glede na klinične izkušnje imamo skoraj v vsaki ambulanti osebo/e s pogostimi poskusi samomora. Lahko so nam neprijetne, v nas se ob njih vzbujajo občutki nelagodja, jeze, nemoči, nekompetentnosti. Če smo zelo skrbna in sočutna oseba, zlahka prevzamemo odgovornost za njihovo ravnanje in življenje nase, ali pa se iz frustracije ob lastni nemoči umikamo. Zaradi tega jih lahko označimo, da »iščejo pozornost«, »izzivajo«, smo jih naveličani in jih ne jemljemo več prav resno. Za- nje pa je lahko to skrajna strategija spoprijemanja, ko se ne zmorejo prilagoditi novim okoliščinam, ali shajati v starih, ne zmorejo zdržati neznosne tesnobe ali praznine ... Če je takšna oseba že v psihiatrični obravnavi, potem nam je v pomoč, da skupaj s psihiatrom in svojci pripravimo načrt pomoči in ukrepanja. Psihiatrova naloga je postavitev diagnoze in načrtovanje zdravljenja ter komunikacija in so- delovanje z osebnim zdravnikom in svojci osebe. Če pa oseba še ni v psihiatrični obravnavi, jo je treba tja napotiti. Samomorilno vedenje je izjemno kompleksen pojav. Nanj vplivajo genetski, indivi- dualni, medosebni, družbeni in telesni dejavniki. V slovenski družbi je to žal pogost trajen način reševanja začasnih težav. Ljudje, ki naredijo samomor, ga v večini pri- merov napovejo, a ta napoved ostane neprepoznana. Z usmerjeno anamnezo, he- teroanamnezo in ukrepanjem lahko zaznamo in preprečimo neposredno samomo- rilno ogroženost. Medicina in znotraj nje psihiatrična stroka nimata vseh vzvodov za razrešitev življenjskih stisk, ki jih ustvarja socialno okolje. Rešitev teh stisk je pogosto prav v tem okolju, ki pa razrešitve dostikrat ne ponuja. SAMoMoRiLNoST i 75 LITERATURA 1. Marušič A, Zorko M. Slovenski samomor skozi čas. V: Marušič A, Roškar S. Slovenija s samomorom ali brez, monografija. Ljubljana: DZS, 2003. 2. Marušič A. Samomor med genomom in environom. V: Marušič A, Roškar S. Slovenija s samomorom ali brez, monografija. Ljubljana: DZS, 2003. 3. Roškar S. Samomor med duševnostjo in telesom. V: Marušič A, Roškar S. Slovenija s samomorom ali brez, monografija. Ljubljana: DZS, 2003. 4. Dernovšek MZ. Preprečevanje samomora v primarnem zdravstvu. V: Marušič A, Roškar S. Slovenija s samomorom ali brez, monografija. Ljubljana: DZS, 2003. 5. Tavčar R. Preprečevanje samomora v psihiatričnih bolnišnicah. V: Marušič A, Roškar S. Slovenija s samomorom ali brez, monografija. Ljubljana: DZS, 2003. 6. Šteblaj A, Tavčar R, Denovšek MZ. Predictors of suicide in psychiatric hospital. Acta Psychiat Scand 1999; 100(5): 383–388. 7. Žmitek A. Samomorilnost – klinični vidik. V: Romih J, Žmitek A. Urgentna stanja v psihiatriji, zbornik. Begunje: Psihiatrična bolnišnica Begunje, 1999. 8. Milčinski L. Kako danes zremo na samomor. V: Romih J, Žmitek A. Urgentna stanja v psihiatriji, zbornik. Begunje: Psihiatrična bolnišnica Begunje, 1999. 9. Milčinski L. ur. Psihiatrija. 2. izdaja. Ljubljana: DZS, 1986. 10. Petit J. Handbook of Emergency Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 11. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of Psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997. 12. Jakovljevič M. Depresivni poremečaj. Zagreb: Pro Mente, d. o. o., 2004. 13. Jelenko-Roth P, Rus-Makovec M. Ogrožujoča duševna stanja v nosečnosti: prepoznavanje in možne intervencije v porodništvu in ginekologiji. Medicinski razgledi 2012; 51(supl. 2): 11–23. 14. McDowell AK, Lineberry TW, Bostwick JM. Practical suicide-risk management for busy primary care physician. Mayo Clin proc 2011; 86(8): 792–800. 15. Stringer B, van Meijel B, Eikelenboom M, Koekkoek B, Licht CM, Kerkhof AJ, et al. Recurrent suicide attempts in patients with depressive and anxiety disorders: the role of borderline personality traits. J Affect Disord. 2013 Oct;151(1):23-30. doi: 10.1016/j.jad.2013.02.038. Epub 2013 Apr 25. 16. Dugas EN, Low NC, O'Loughlin EK, O'Loughlin JL. Recurrent suicidal ideation in young adults. Can J Public Health. 2015 Apr 30;106(5):e303-7. doi: 10.17269/cjph.106.4774. 17. Zhu Y, Zhang H, Shi S, Gao J, Li Y, Tao M, et al. Suicidal risk factors of recurrent major depression in Han Chinese women. PLoS One. 2013 Nov 27;8(11):e80030. doi: 10.1371/journal.pone.0080030. eCollection 2013. 77 PReSeJALNA oRoDJA ZA oDKRivANJe DePReSiJe i 77 PRESEJALNA ORODJA ZA ODKRIVANJE DEPRESIJE Saška Roškar Kot je bilo omenjeno že prej, presejalni vprašalniki in lestvice ne morejo nadome- stiti kliničnega intervjuja. Na podlagi rezultatov takih vprašalnikov tudi ne moremo postaviti diagnoze depresija, omogočajo pa nam, da z večjo verjetnostjo odkrijemo ogrožene posameznike. Za pomoč pri prepoznavanju depresije navajamo in na kratko opisujemo dve orodji, Vprašalnik PHQ-9, ki je bil razvit za uporabo v splošni populaciji, in Geriatrično le- stvico depresivnosti, ki je namenjena odkrivanju depresije pri starostnikih. Vprašalnik o bolnikovem zdravju – 9 (PHQ-9; Patient Health Questionnaire 9) Vprašalnik PHQ-9 (1) je namenjen odkrivanju depresije v splošni populaciji na pri- marni ravni zdravstvene dejavnosti. Izkazalo se je, da je lestvica veljavna tako za odkrivanje velike depresivne motnje kot tudi podpražnih oblik depresivnih motenj v splošni populaciji. Vprašalnik se v sklopu standardiziranih postopkov redno upora- blja v referenčnih ambulantah družinske medicine. Vprašalnik o bolnikovem zdravju – 9 je modul Vprašalnika o bolnikovem zdravju, ki je samoocenjevalna verzija PRIME-MD. PHQ-9 je torej podlestvica, ki obsega devet simptomov depresije (skladno z devetimi kriteriji DSM-IV). Bolnik ali ocenjevalec na 4-stopenjski lestvici označi, koliko časa v zadnjih dveh tednih je bil posamezen simptom prisoten. Vprašalnik je relativno kratek, enostaven za izvedbo, vrednote- nje in interpretacijo, omogoča pa tudi več načinov uporabe, saj se lahko izvaja bodisi samoocenjevalno, bodisi ga izvaja zdravnik ali drug usposobljen zdravstveni sode- lavec. Dostopen je za javno uporabo in ima ustrezne psihometrične karakteristike (občutljivost in specifičnost sta 88-odstotni). Vprašalnik PHQ-9 je skupaj z navodili za vrednotenje v prilogi 1. Poudarjamo, da ne gre za uradni prevod originalne lestvice. 78 i PReSeJALNA oRoDJA ZA oDKRivANJe DePReSiJe Geriatrična lestvica depresivnosti (Geriatric Depression Scale) Geriatrična lestvica depresivnosti (2) je ena izmed najpogosteje uporabljenih lestvic za odkrivanje depresije pri starejših. Predvidena je za samoocenjevanje, pogosteje pa jo uporabimo kot običajno lestvico, za katero potrebujemo malo časa. Na tak način je primerna tudi za uporabo pri bolnikih v začetnih stadijih demence. V splošni praksi se je že izkazala za koristno. Pomembna prednost lestvice je tudi, da je v javni uporabi. V uporabi so verzije s 4, 5, 10, 12, 15 vprašanji in prvotna verzija s 30 vprašanji. Specifičnost in občutljivost se spreminjata glede na to, kateri rezultat upoštevamo kot mejno vrednost. Prava mejna vrednost pa je odvisna od tega, kaj je cilj uporabe testa. Kadar želimo bolj zanesljivo zajeti vse ogrožene, uporabimo nižjo mejno vrednost. V tem primeru bo vključenih tudi več starejših, ki v resnici niso depresivni. Pri vrednosti 4/5 (za verzijo s 15 vprašanji) znaša občutljivost 90 %, specifičnost pa 65 %, kar pomeni, da bo veliko lažno pozitivnih, vendar bomo zajeli tudi skoraj vse osebe z depresijo. Pri vrednosti 6/7 znašata tako občutljivost kot specifičnost 80 %. V tem primeru izgubimo nekaj v resnici depresivnih, med zajetimi pa je manj takih, ki niso depresivni. Za presejalne namene je bolje uporabiti nižjo vrednost, možnost depresije pa je treba oceniti s kliničnim intervjujem (3). Geriatrična lestvica depresivnosti (kratka, s 15 vprašanji) je skupaj z navodili za vrednotenje v prilogi 2. Poudarjamo, da ne gre za uradni prevod originalne lestvice. LITERATURA 1. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. Primary care evaluation of mental disorders. Patient health questionnaire. JAMA 1999; 282(18): 1737–1744. 2. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res 1982-1983; 17(1): 37–49. 3. Starina M, Kogoj A. Uporaba geriatrične lestvice depresivnosti v ambulanti družinske medicine. V: Novak-Grubič V, Štrukelj KB, Groleger U, uredniki. Psihiatrija v 21. stoletju. 3. slovenski psihiatrični kongres z mednarodno udeležbo. Portorož: Združenje psihiatrov SZD, 2004. 79 80 i PReSeJALNA oRoDJA ZA oDKRivANJe DePReSiJe PSiHoeDuKATivNe DeLAvNiCe »PoDPoRA PRi SPoPRiJeMANJu Z DePReSiJo« i 81 PSIHOEDUKATIVNE DELAVNICE »PODPORA PRI SPOPRIJEMANJU Z DEPRESIJO« Saška Roškar, Alenka Tančič Grum IZHODIšČA Psihološka in psihosocialna oblika zdravljenja depresivnih motenj je ob farmako- loškem zdravljenju opredeljena kot ena izmed glavnih načinov zdravljenja (1). Lah- ko gre za alternativo farmakološkemu zdravljenju ali pa za kombinacijo obojega. Raziskave kažejo, da je učinek psiholoških in psihosocialnih metod dolgoročen (2), bolniki z depresivno motnjo pa so takšnim oblikam zdravljenja v primerjavi s far- makološkim zdravljenjem tudi bolj naklonjeni (2). Nezanemarljiv je tudi pomen, ki ga imajo tovrstne intervencije na finančni vidik zdravljenja; zaradi kakovostnejšega sodelovanja in kompliance lahko namreč pri- čakujemo prihranke tako zaradi zmanjšanih količin oz. krajše uporabe antidepresi- vov, pomirjeval, uspaval kot tudi zaradi boljšega sodelovanja pri zdravljenju vzpo- rednih bolezni (2). Angleške klinične smernice za obravnavo depresije (NICE) (3) navajajo in priporo- čajo več vrst psiholoških in psihosocialnih intervencij, ki jih uvrščajo v dve skupini, in sicer nizko intenzivne (low-intensity) in visoko intenzivne (high-intensity). Med visoko intenzivne intervencije so umeščene različne oblike psihoterapije, med nizko intenzivne intervencije pa se uvrščajo računalniško podprta kognitivna vedenjska psihoterapija, vodena samopomoč na osnovi zakonitosti kognitivne vedenjske psi- hoterapije in različni programi telesne aktivnosti. Vse oblike nizko intenzivnih intervencij za depresijo naj bi izvajal kompetenten stro- kovnjak, temeljile pa naj bi na ustreznem priročniku, ki določa strukturo in trajanje intervencije. Zagotovljene naj bi bile supervizija za izvajalce, evalvacija napredka oz. učinka obravnave (ki vključuje tudi oceno udeležencev) ter evalvacija sodelovanja udeleženca in kompetentnosti izvajalca. 82 i PSiHoeDuKATivNe DeLAvNiCe »PoDPoRA PRi SPoPRiJeMANJu Z DePReSiJo« Po razdelitvi NICE bi lahko med nizko intenzivne intervencije uvrstili tudi psihoedu- kativne delavnice, ki so bile za bolnike z depresijo in njihove svojce razvite leta 2002 na Psihiatrični kliniki Ljubljana. Delavnice uporabljajo principe kognitivne vedenjske psihoterapije (4; 5) in redno potekajo na Polikliniki Ljubljana in v zdravstvenovzgoj- nih centrih v posameznih zdravstvenih domovih. Opis psihoedukativnih delavnic Psihoedukacija je pristop, ki izobražuje o simptomih in znakih duševne motnje in je namenjena povečanju prepoznavanja težav, podpiranju strategij spoprijemanja s težavami in zagotavljanju sodelovanja pri zdravljenju. Omogoča prepoznavati simptome in znake ponovnega poslabšanja. Udeležence nauči, kaj lahko sami sto- rijo za svoje zdravje. Poudariti je treba, da to niso psihoterapevtske delavnice, ki bi bile namenjene te- rapiji, temveč edukativne delavnice o pacientovi bolezni, ki so namenjene podpori pri zdravljenju. Izvajanje psihoedukativnih delavnic trenutno temelji na priročnikih za udeležence (4; 5) in na priročnikih za izvajalce delavnic (6). V skladu s priporočili NICE (3) pri- ročniki opredeljujejo strukturo in trajanje delavnic. Glavni namen gradiva je udele- žence, ki trpijo za depresijo, seznaniti z osnovnimi značilnostmi težav, s potekom in načinom zdravljenja in z različnimi oblikami samopomoči ter jim omogočiti, da lah- ko spregovorijo o svojih težavah, si izmenjajo izkušnje in se medsebojno podprejo. Delavnica obsega štiri srečanja, ki se izvajajo enkrat tedensko. Posamezno sreča- nje traja uro in pol. Na delavnici dobijo bolniki in svojci delovne zvezke, v katerih je povzetek programa, in naloge, ki so usmerjene v povečanje zavedanja simptomov in njihovo premagovanje. Delavnico izvaja/vodi diplomirana medicinska sestra, psiholog, zdravnik ali drug strokovnjak zdravstvene smeri, ki ima opravljeno usposabljanje za vodenje psihoe- dukativnih delavnic za področje depresije in redno opravlja supervizijo. PSIHOEDUKATIVNE DELAVNICE »PODPORA PRI SPOPRIJEMANJU Z DEPRESIJO« I 83 Posamezni sklopi delavnice obravnavajo naslednje vsebine: • 1. delavnica je namenjena prepoznavanju dejavnikov, ki so vplivali na razvoj depresije pri posamezniku. Udeleženci spoznajo simptome in znake depresije; • 2. delavnica je namenjena seznanjanju z različnimi vrstami terapije depresije, pri čemer je pojasnjeno tudi delovanje antidepresivov. Velik poudarek je na aktivaciji ob podpori svojcev; • 3. delavnica je namenjena prepoznavanju posebnosti miselnih vzorcev pri depresiji in povečanju fleksibilnosti mišljenja; • 4. delavnica je usmerjena v preprečevanje poslabšanj in ponovitev bolezni. Udeležence se spodbuja, naj se med seboj družijo in naj tudi po koncu delavnic obdržijo stike. Vključitev in napotitev na psihoedukativne delavnice Delavnice so namenjene bolnikom z blago do zmerno obliko depresivne motnje. Njihova vsebina je primerna tako za podporo farmakološkemu zdravljenju kot tudi za bolnike z blažjo obliko depresije, ki se ne zdravijo z antidepresivi. Zaželeno je, da na delavnici sodelujejo tudi svojci bolnikov, saj predstavljajo pomemben vir opore. Psihoedukativne delavnice so brezplačne, za vključitev je potrebna le interna na- potnica ali delovni nalog osebnega zdravnika ali referenčne ambulante z opisom storitve, na katero pošilja bolnika (vključitev v psihoedukativne delavnice). Na psi- hoedukativne delavnice lahko napotujejo tudi zdravniki s koncesijo in psihiatri, za kar ne potrebujejo posebnega obrazca (lahko gre za izpis preventivnega pregleda ali drug dopis/dokument, iz katerega je razvidno, da ima oseba diagnozo depresije in kdo jo napotuje na delavnico). Zdravniki s koncesijo in psihiatri lahko osebo na- potijo v najbližji oziroma v katerikoli zdravstvenovzgojni center, v katerem izvajajo delavnice. Za izvajalce delavnic je dobrodošlo, če je ob napotitvi naveden tudi krajši opis težav bolnika. Glede psihoedukativnih delavnic in možnosti vključitve vanje se lahko bolniki tudi sami pozanimajo pri svojem osebnem zdravniku ali v kateremkoli zdravstve- novzgojnem centru, kjer izvajajo delavnice. Seznam vseh zdravstvenovzgojnih 84 I PSIHOEDUKATIVNE DELAVNICE »PODPORA PRI SPOPRIJEMANJU Z DEPRESIJO« centrov, kjer izvajajo delavnice, je naveden na http://www.nijz.si/delavnica-podpora-pri-spoprijemanju-z-depresijo Evalvacija prvega leta sistemskega delovanja psihoedukativnih delavnic Na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje smo ob prvi obletnici nacionalnega izva- janja psihoedukativnih delavnic izvedli evalvacijsko raziskavo uspešnosti projekta. V drugi polovici leta 2014 je bilo organiziranih 51 delavnic, ki so potekale v 41 zdrav- stvenih domovih po vseh 10 območnih enotah Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. V delavnice je bilo vključenih 437 oseb z diagnozo depresije. Kar 80 % oseb se je udeležilo vsaj treh od štirih srečanj. Učinkovitost delavnic smo ocenjevali na treh področjih, ki so jih udeleženci ocenje- vali na začetku in ob koncu delavnice: sprememba počutja udeležencev, zaznavanje posameznikovega vpliva na lastno počutje in aktivna skrb za samega sebe. Več kot 80 % vseh udeležencev je po zaključeni delavnici poročalo o pozitivnih spremem- bah na vsaj enem izmed treh omenjenih področjih, približno 70 % vseh udeležencev pa je poročalo o spremembah na dveh ali celo vseh treh področjih, po katerih smo spraševali. Udeleženci so navajali tudi pozitiven pomen izmenjave izkušenj z drugi- mi udeleženci s podobnimi težavami, ki jim ga je obisk delavnice omogočil, mnogi bi si želeli delavnico celo podaljšati. Literatura 1. Kunnamo I, urednik. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2006. 2. Tursi MF1, Baes CV, Camacho FR, Tofoli SM, Juruena MF. Effectiveness of psychoeducation for depression: a systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2013; 47(11): 1019–1031. 3. National Institute for Health and Clinical Excellence 2007. Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline No 23. Pridobljeno 5. julija 2010 s spletne strani: http://www.nice.org.uk/guidance/CG23. 4. Dernovšek MZ, Tavčar R. Prepoznajmo in premagajmo depresijo: priročnik za osebe z depresijo in njihove svojce. Ljubljana: IVZ RS, 2005. 5. Dernovšek MZ, Petek A. Izobraževanje bolnikov z anksioznostjo in njihovih svojcev. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, 2008. 6. Dernovšek MZ, Mišček I, Jeriček H, Tavčar R. Skupaj premagajmo depresijo – Priročnik za vodje delavnic in predavatelje. Ljubljana: IVZ RS, 2005 85 86 i PSiHoeDuKATivNe DeLAvNiCe »PoDPoRA PRi SPoPRiJeMANJu Z DePReSiJo« Na koga se lahko še obrnem? DRuGi viRi PoMoči iN PoDPoRe i 87 DRUGI VIRI POMOČI IN PODPORE Nuša Konec Juričič, Marijana Kašnik Poleg strokovne pomoči v okviru zdravstvenega sistema so osebam v psihični sti- ski na voljo še drugi viri pomoči in podpore. Njihova vloga je različna in se razte- za od nudenja razumevanja in psihične podpore preko svetovanja in psihoterapije do rehabilitacije in samopomoči. Predstavljajo lahko samostojno obliko pomoči, še večkrat pa so dopolnilo zdravljenju oziroma obravnavi, ki jo vodi zdravnik družinske medicine in/ali psihiater. Pomembno je, da strokovnjaki poznajo še druge vire po- moči in jih ustrezno predstavijo ljudem v stiski. TELEFONI ZA POMOČ V DUšEVNI STISKI  Klic v duševni stiski: 01 520 99 00 (vsak dan med 19.00 in 7.00)  Zaupna telefona Samarijan in Sopotnik: 116 123 (24 ur/na dan, vsak dan)  Društvo SOS telefon za ženske in otroke žrtve nasilja: 080 11 55 (od ponedeljka do petka med 12.00 in 22.00; od sobotah, nedeljah in praznikih med 18.00 in 22.00)  TOM telefon za otroke in mladostnike: 116 111 (vsak dan med 12.00 in 20.00) SPLETNI VIRI POMOČI V DUšEVNI STISKI  Zdravstveni portal s svetovalnimi forumi za odrasle: www.med.over.net  Spletna svetovalnica za mlade: www.tosemjaz.net  Spletna postaja za razumevanje samomora: www.zivziv.si  Spletna stran društva DAM – društvo za pomoč osebam z depresijo in anksioznimi motnjami: www.nebojse.si 88 i DRuGi viRi PoMoči iN PoDPoRe MREŽA PSIHOLOšKIH SVETOVALNIC MOČ Mreža psiholoških svetovalnic je v okviru projekta MOČ izšla iz prakse treh tovr- stnih svetovalnic, in sicer Centra za psihološko svetovanje Posvet v Ljubljani (deluje od leta 2006 pod okriljem Slovenskega združenja za preprečevanje samomora) z enoto v Kranju (deluje od leta 2012), Svetovalnice Tu smo zate v Celju (deluje od leta 2010 pod okriljem Zavoda za zdravstveno varstvo Celje, sedanje območne enote NIJZ Celje). V vseh treh svetovalnicah smo do konca leta 2014 opravili preko 14.500 svetovanj več kot 4200 klientom. Med klienti so posamezniki, pari in družine, ki se odločijo poiskati strokovno pomoč, kadar čustvenih stisk ne zmorejo ali ne znajo več reševati sami. Skoraj polovica uporabnikov je svetovalnice do sedaj obiskala zaradi težav v partnerskih ali družinskih odnosih. V okviru projekta MOČ smo vzpostavili pogoje za delovanje še šestih novih svetoval- nic, in sicer v Postojni, Sevnici, Slovenj Gradcu, Laškem, Murski Soboti in Novi Go- rici. V Mreži psiholoških svetovalnic MOČ tako trenutno deluje devet svetovalnic. Svetovalnice so namenjene posameznikom, parom in družinam, ki se znajdejo v du- ševni stiski. V svetovalnicah je na voljo pomoč ob: • stiskah v družini in partnerskih odnosih, • stiskah ob življenjskih preizkušnjah in krizah, • različnih čustvenih stiskah, • spoprijemanju s hudo telesno boleznijo, invalidnostjo, • izgubljanju življenjskega smisla, • težavah z odvisnostmi in drugih stiskah, ki jim ljudje niso kos in bi se lahko poglobile ali prevesile v telesno ali duševno bolezen. Svetovanje izvajajo usposobljeni svetovalci, večinoma psihologi in psihoterapevti. Klientom nudijo razumevanje, razbremenjevanje, podporo in motivacijo za dosego želenih sprememb. V svetovalnico občasno pridejo tudi ljudje, ki potrebujejo stro- kovno obravnavo in zdravljenje pri zdravniku družinske medicine ali psihiatru (na primer depresivni, samomorilni), pa jo iz različnih razlogov zavračajo. V takšnih pri- DRuGi viRi PoMoči iN PoDPoRe i 89 merih je vloga svetovalca, da človeku predstavi pomen obravnave pri omenjenih strokovnjakih in ga zanjo motivira. Posamezno svetovanje traja 50 minut. Za svetovanje klienti ne potrebujejo napo- tnice. V času trajanja projekta MOČ (do maja 2016) so svetovalne storitve za upo- rabnike brezplačne. Naročijo se lahko po telefonu in elektronski pošti: LJUBLJANA: Center za psihološko svetovanje POSVET, Mestni trg 8, Ljubljana naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 20.00; T: 031 704 707, E: info@posvet.org CELJE: Svetovalnica za prvo psihološko pomoč v stiski TU SMO ZATE, Območna enota Celje, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Ipavčeva ulica 18,Celje naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 15.00; T: 031 778 772, E: svetovalnica@nijz.si KRANJ: Center za psihološko svetovanje POSVET, Upravna enota Kranj, Sloven- ski trg 1, Kranj naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 20.00; T: 031 704 707, E: info@posvet.org. SLOVENJ GRADEC: Psihološka svetovalnica POSVET – TU SMO ZATE Mladinski kulturni center Slovenj Gradec, Ozare 18, Slovenj Gradec, naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 20.00; T: 031 704 707, E: info@posvet.org POSTOJNA: Psihološka svetovalnica POSVET – TU SMO ZATE Center za socialno delo, Novi trg 6, Postojna naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 20.00; T: 031 704 707, E: info@posvet.org SEVNICA: Psihološka svetovalnica POSVET – TU SMO ZATE, Zdravstveni dom Sevnica, Trg svobode 14, Sevnica naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 20.00; T: 031 704 707, E: info@posvet.org LAšKO: Psihološka svetovalnica POSVET – TU SMO ZATE, Občina Laško, Mestna ulica 2, Laško, naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 15.00; T: 031 778 772, E: svetovalnica@nijz.si 90 i DRuGi viRi PoMoči iN PoDPoRe NOVA GORICA: Psihološka svetovalnica POSVET – TU SMO ZATE, Območna enota Nova Gorica, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Vipavska cesta 13, Rožna Dolina, Nova Gorica naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 20.00; T: 031 704 707, E: info@posvet.org MURSKA SOBOTA: Psihološka svetovalnica POSVET – TU SMO ZATE, Lendavska ulica 1, Murska Sobota, Murska Sobota naročanje: vsak delovni dan med 8.00 in 20.00: T: 031 704 707, E: info@posvet.org SKUPNOSTNA PSIHIATRIČNA OBRAVNAVA Skupnostna psihiatrična obravnava (SPO) je organizacija služb za duševno zdrav- je, namenjena obravnavi oseb s hudimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami v skladu z njihovimi potrebami. Vključuje zdravstvene, socialne in druge službe, zdra- vljenje, rehabilitacijo ter formalne in neformalne mreže pomoči. Do nedavnega se je izvajala s pomočjo multidisciplinarnih timov skupnostne obravnave na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva v sodelovanju s koordinatorji obravnave v skupnosti (centri za socialno delo). Konec leta 2013 in v začetku leta 2014 pa se je vzpostavila skupnostna psihiatrična obravnava tudi na primarni ravni zdravstve- nega varstva, in sicer v zdravstvenih domovih Ravne na Koroškem, Sevnica, Novo mesto in Murska Sobota. Obravnava oseb z duševnimi motnjami v lokalnih skupnostih ima mnogo prednosti. Zagotavlja: • večjo dostopnost do ustrezne pomoči in s tem hitrejše prepoznavanje potreb ljudi z duševnimi motnjami in njihovih bližnjih ter odzivanje nanje, • celovito, usklajeno, nepretrgano, hitro odzivno in posamezniku prilagojeno obravnavo, ki temelji na celoviti oceni potreb, • aktivno vlogo pacientov in njihovih svojcev ter enakopraven odnos pacientov, svojcev in članov tima, kar vodi v večjo samostojnost in hitrejšo resocializacijo, • profesionalno delo strokovnjakov, ki temelji na timskem sodelovanju vseh služb oziroma vseh strok na področju duševnega zdravja, DRuGi viRi PoMoči iN PoDPoRe i 91 • vključevanje in upoštevanje lokalnih skupnosti, civilne družbe. Multidisciplinarni tim SPO je praviloma sestavljen iz strokovnjakov naslednjih pro- filov: psihiater, diplomirana medicinska sestra, (klinični) psiholog, delovni terapevt in socialni delavec. Delo SPO je osredotočeno predvsem na osebe: • ki so pogosto sprejete v psihiatrično bolnišnico, • ki trpijo zaradi akutnega poslabšanja duševne motnje, ki lahko vodi tudi v samomorilno vedenje, • pri katerih je prišlo do tolikšnega upada v funkcioniranju, da trpijo tudi zaradi pridruženih socialnih, gmotnih, bivanjskih, izobraževalnih, zaposlitvenih problemov, • ki imajo pridružene duševne motnje, odklanjajo zdravljenje ali slabo sodelujejo pri zdravljenju, predvsem z opuščanjem zdravil in kontrolnih pregledov, • pri katerih je zaradi narave in obsežnosti duševne motnje potrebno zgodnje odkrivanje sprememb, • ki so bile sprejete v bolnišnico proti volji, • ki so bile nevarne sebi in drugim. Delo tima ni vezano le na pisarno oziroma ambulanto, temveč tudi na teren, torej nudijo pomoč tudi na domu. Za obravnavo v SPO ni potrebna napotnica. Kontaktni podatki za SPO ZDRAVSTVENI DOM RAVNE NA KOROšKEM – Skupnostna psihiatrična obravnava za Koroško Ob Suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem T: 041 358 630 ali 02 870 53 13, vsak delovni dan med 7.00 in 14.00; E: spo@zd-ravne.si ZDRAVSTVENI DOM NOVO MESTO – Skupnostna psihiatrična obravnava Kandijska cesta 4, 8000 Novo mesto T: 07 391 68 74 ali 030 646 288, vsak delovni dan med 7.00 in 15.00; E: margita.markovic@zd-nm.si 92 i DRuGi viRi PoMoči iN PoDPoRe ZDRAVSTVENI DOM MURSKA SOBOTA – Skupnostna psihiatrična obravnava Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota T: 030 641 500, ponedeljek, torek, četrtek in petek med 7.00 in 15.00, ob sredah med 12.00 in 20.00; E: spo@zd-ms.si ZDRAVSTVENI DOM SEVNICA – Skupnostna psihiatrična obravnava za Posavje Trg svobode 14, 8290 Sevnica T: 07 816 15 55, vsak delovni dan med 7.30 in 14.30, E: skupnostna.psihiatrija@zd-sevnica.si Urednice in Avtorji i 93 UREDNICE IN AVTORJI Nuša Konec Juričič, dr. med., spec. socialne medicine in javnega zdravja Na nacionalnem inštitutu za javno zdravje je vodila delovno področje za duševno zdravje. Je vodja delovne skupine za nenalezljive bolezni na območni enoti Celje, kjer je tudi vodja Skupine za krepitev duševnega zdravja in preprečevanje samo- mora v regiji Celje. Je predavateljica, avtorica in soavtorica publikacij in člankov ter pobudnica in izvajalka različnih aktivnosti in programov s področja duševnega zdravja. V letu 2013 je za svoje delo prejela priznanje Mednarodne zveze za prepre- čevanje samomora (IASP). doc. dr. Saška Roškar, univ. dipl. psihologinja Zaposlena je na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje, kjer dela na področju pre- prečevanja duševnih motenj in samomorilnega vedenja ter promocije duševnega zdravja. Je avtorica in soavtorica številnih publikacij na to temo ter predavateljica in izvajalka različnih preventivnih programov. Je nacionalna predstavnica pri Medna- rodni zvezi za preprečevanje samomora. Petra Jelenko Roth, dr. med., spec. psihiatrije Zaposlena je na Psihiatrični kliniki Ljubljana, od leta 2008 v njenem Centru za izven- bolnišnično psihiatrijo. Ima 14 let delovnih izkušenj z različnih področij psihiatrije, med drugim zdravljenje anksioznih in razpoloženjskih motenj, zdravljenje odvisno- sti, obravnave akutnih stanj, psihotičnih motenj, pozna osnove psihiatrične obrav- nave otrok in mladostnikov. Vodila je suportivne skupine za osebe s psihozo, v za- dnjih letih pa vodi tudi skupine za ženske z obporodnimi duševnimi motnjami. Izvaja družinsko in partnersko psihoterapijo. Je prostovoljka v ambulanti Pro bono za ose- be brez zdravstvenega zavarovanja Zdravstvenega doma Ljubljana. Je predavate- ljica in tudi (so)avtorica strokovnih in poljudnih člankov, priročnikov ter prispevkov. 94 i Urednice in Avtorji Leonarda Lunder, dr. med., spec. psihiatrije Je predstojnica Enote za psihiatrijo v Psihiatrični ambulanti Zdravstvenega doma Celje. Ima 17 let delovnih izkušenj s področja psihiatrije, med drugim je bila zaposle- na tudi v Psihiatrični bolnišnici Vojnik, kjer je delala kot vodja Sprejemnega oddelka in vodja odprte enote ter bila mentorica več specializantom psihiatrije. Dela tudi v domovih za starejše občane in zdraviliščih, kjer izvaja svetovanja in izobraževanja o različnih zdravstvenih težavah. Izvaja tudi predavanja za različne strokovne jav- nosti. Petra Mihelič Moličnik, dr. med., spec. psihiatrije Zaposlena je v psihiatrični ambulanti Zdravstvenega doma Ravne na Koroškem, po- leg tega pa izvaja tudi razna predavanja na temo depresije, demence in motenj raz- položenja tako za laično kot tudi za strokovno javnost. Ima 17 let delovnih izkušenj s področja psihiatrije. Med drugim je tudi soavtorica učbenika Duševno zdravje in zdravstvena nega, ter avtorica prispevka Duševna manjrazvitost oz. osebe z mo- tnjo v duševnem razvoju. Anita Lavrenčič Katič, dr. med., spec. psihiatrije Zaposlena je kot psihiatrinja v psihiatrični ambulanti Zdravstvenega doma v Sev- nici, poleg tega pa je tudi supervizorka v psihoedukativnih delavnicah za depresi- jo na območju Posavja. Kot psihiatrinja deluje tudi v timu Skupnostne psihiatrične obravnave za Posavje v Zdravstvenem domu Sevnica. Izvaja različna predavanja in izobraževanja za strokovne in laične javnosti na temo duševnega zdravja. Dušan Lunder, dr. med., spec. psihiatrije Zaposlen kot vodja na Sprejemnem moškem oddelku v Psihiatrični bolnišnici Vojnik, pred tem pa je kot zdravnik, specialist psihiater delal tudi na Sprejemnem oddelku Centra za klinično psihiatrijo Psihiatrične klinike Ljubljana. Ima 13 let delovnih izku- šenj s področja psihiatrije. Opravljen ima tečaj iz vedenjsko-kognitivne terapije kot tudi različne druge module in izobraževanja. Poleg dela s pacienti, ki obolevajo za psihozami, razpoloženjskimi motnjami in demencami, pa izvaja tudi različna preda- vanja za različne strokovne in laične javnosti. Urednice in Avtorji i 95 Mag. Alenka Tančič Grum, univ. dipl. psihologinja Zaposlena je na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje, kjer dela na področju du- ševnega zdravja in preventive duševnih motenj (predvsem teme stresa, depresije in samomorilnega vedenja). Sodeluje tudi pri oblikovanju in koordiniranju programov duševnega zdravja, ki potekajo v zdravstvenovzgojnih centrih. Marijana Kašnik, univ. dipl. sociologinja V okviru Zavoda za zdravstveno varstvo Ravne je vodila razvojno enoto prepreče- vanja zasvojenosti. Bila je regijska koordinatorica na področju duševnega zdravja in zmanjševanja samomorilnosti in članica delovne skupine za vzpostavitev skupno- stne psihiatrične obravnave. Na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje je vodila delovno skupino za pripravo in implementacijo standardov kakovosti preventivnih programov na področju drog. 96 i Urednice in Avtorji Priloge i 97 Priloga 1 VPRAšALNIK O BOLNIKOVEM ZDRAVJU – 9 (PHQ-9) IN NAVODILA ZA NJEGOVO VREDNOTENJE _______________________________________________________________ VPRAŠALNIK O BOLNIKOVEM ZDRAVJU – 91 Kako pogosto so vas v preteklih 2 tednih mučile naslednje težave? Sploh ne Nekaj Več kot Skoraj dni polovico vsak dan dni a. Malo interesa in zadovoljstva v stvareh, ki jih 0 1 2 3 počnem. b. Potrtost, depresivnost, obup. 0 1 2 3 c. Težko zaspim, spim slabo; 0 1 2 3 ali spim prekomerno. d. Utrujenost in pomanjkanje energije. 0 1 2 3 e. Slab apetit ali prenajedanje. 0 1 2 3 f. Slabo mnenje o sebi; občutek, da sem 0 1 2 3 neuspešen/a in da sem razočaral/a sebe ali bližnje. g. Težave s koncentracijo pri stvareh, kot so 0 1 2 3 branje časopisa ali gledanje televizije. h. Tako upočasnjeno gibanje ali govor, da so drugi 0 1 2 3 ljudje lahko to opazili. Ali nasprotno – velika nervoza in nemir, kot da nimam obstanka. i. Misli o tem, da bi bilo bolje, če bi bil mrtev ali 0 1 2 3 da bi si nekaj hudega naredil. seštevek + + stolpcev SKUPAJ: 1. Če ste označili katerokoli od težav navedenih zgoraj, navedite, kako močno so te težave vplivale na vaše delo, na skrb za stvari doma in na odnose z ljudmi? Ne preveč Precej močno Zelo močno Izredno močno 0 1 2 3 1 Vprašalnik sta prevedla Dejan Kozel in Alenka Tančič Grum in ni uradni prevod izvirnika. 98 i Priloge Navodila za vrednotenje PHQ - 9 Vprašalnik PHQ-9 kot pomoč pri začetni diagnozi 1. Če so označene vsaj 4 postavke v sivem polju (vključno z vprašanjema 1 in 2), gre za sum na depresivno motnjo. 2. Sum na veliko depresivno motnjo (po DSM-IV): če je označenih vsaj 5 postavk v sivem polju (pri tem mora biti označena tudi postavka 1 ali 2). Sum na drugo obliko depresivne motnje: če sta v sivem polju označeni 2 do 4 postavke (pri tem mora biti označena tudi postavka 1 ali 2). 3. Za oceno resnosti motnje je potreben seštevek točk: 0 - 4 Depresija ni prisotna 5 - 9 Blaga depresija 10 - 14 Zmerna depresija 15 - 19 Zmerno huda depresija 20 - 27 Huda depresija 4. Pri vrednotenju je treba upoštevati: Če vprašalnik rešuje posameznik sam, mora zdravnik vse odgovore preveriti. Diagnoza mora temeljiti na klinični osnovi in zdravnik mora preveriti, kako dobro je posameznik razumel vprašalnik in tudi vse druge relevantne informacije o njem. Za diagnozo velike depresivne motnje ali druge depresivne motnje po DSM-IV je treba upoštevati tudi odgovor na vprašanje 10 (eden od diagnostičnih kriterijev je namreč pomembno poslabšanje posameznikovega delovanja na socialnem, delovnem ali drugih pomembnih področjih) ter izključiti normalno žalovanje in zgodovino bipolarne motnje. Izključiti pa je treba tudi vpliv telesnih motenj, zdravil ali drugih drog kot možnega biološkega vzroka za pojav depresivnih simptomov. Priloge i 99 Priloga 2 GERIATRIČNA LESTVICA DEPRESIVNOSTI IN NAVODILA ZA NJENO VREDNOTENJE _______________________________________________________________ GERIATRIČNA LESTVICA DEPRESIVNOSTI2 (kratka oblika) Obkrožite odgovor, ki najbolje opisuje vaše počutje v preteklem tednu. 1. Ste v glavnem zadovoljni s svojim življenjem? DA/NE 2. Ste opustili veliko svojih aktivnosti in zanimanj? DA/NE 3. Ali se vam zdi, da je vaše življenje prazno? DA/NE 4. Se pogosto dolgočasite? DA/NE 5. Ste večino časa dobro razpoloženi? DA/NE 6. Vas je strah, da se vam bo zgodilo kaj hudega? DA/NE 7. Se večino časa počutite srečni? DA/NE 8. Se pogosto počutite nemočni? DA/NE 9. Rajši ostanete doma, kot da bi šli ven in počeli kaj novega? DA/NE 10. Se vam zdi, da imate več težav s spominom kot drugi? DA/NE 11. Se vam trenutno zdi, da je čudovito živeti? DA/NE 12. Se takšni, kot ste sedaj, počutite precej nevredno? DA/NE 13. Se počutite polni energije? DA/NE 14. Se vam zdi, da je vaša situacija brezupna? DA/NE 15. Se vam zdi, da gre večini ljudi bolje kot vam? DA/NE 2 Lestvico so prevedli Saška Roškar, Vita Poštuvan, Alenka Tančič Grum in Aleš Kogoj in ni uradni prevod izvirnika. 100 i Priloge Navodila za vrednotenje Geriatrične lestvice depresivnosti Vsak okrepljen odgovor pomeni 1 točko, njihov skupni seštevek pa nakazuje verje- tnost depresije. Čeprav se je v različnih študijah pokazala razlika v občutljivosti in specifičnosti lestvice,* pri uporabi v klinične namene velja kriterij, da rezultat > 5 točk nakazuje verjetnost depresije in narekuje izvedbo diagnostičnega intervjuja. Rezultat > 10 točk skoraj vedno pomeni depresijo. *Pri vrednosti 4/5 znaša občutljivost 90 %, specifičnost pa 65 %, kar pomeni, da bo veliko lažno pozitivnih rezultatov, vendar bomo zajeli tudi skoraj vse osebe z depresijo. Pri vrednosti 6/7 znašata tako občutljivost kot specifičnost 80 %. V tem primeru izgubimo nekaj v resnici depresivnih, med zajetimi pa je manj takih, ki niso depresivni. V presejalne namene je bolje uporabiti nižjo vrednost, prisotnost depresije pa je treba oceniti s kliničnim intervjujem. Priloge i 101 Priloga 3 • Algoritem za oceno in obravnavo depresije in samomorilnosti na primarni zdra- vstveni ravni. • Algoritem je prirejen po »mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings« (WHO, 2011) (Algoritem se nahaja v zavihku ovitka publikacije). IZ RECENZIJE Pred nami je odličen priročnik za primarno raven zdravstvenega varstva, ki je praktičen, vsebuje vse najpomembnejše informacije o depresiji, zdravljenju in možnostih obravnave. Poseben poudarek je na prepoznavanju in preprečevanju samomorilnega vedenja, ki je v Sloveniji še vedno hud javnozdravstveni problem. Red. prof. dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, dr. med., spec. psihiatrije Posebno poglavje je namenjeno samomorilnosti. Način pogovora z bolnikom je izpiljen in vključuje tudi vprašanja, s katerimi izbrani zdravnik ocenjuje bolnikove misli na smrt in samomor, morebitni sa- momorilni načrt ter domnevna razpoložljiva sredstva za samomor . . Dobrodošlo bi bilo, da bi snovalci naslednjega priročnika opisali tudi, kako voditi pogovor s svojci po samomoru njihovega bližnjega. Prim. doc. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med., spec. družinske medicine