Kre ši mir Boži kov1 So dob ne rekon struk ci je za rea ni ma ci jo obra za po pare zi obraz ne ga živ ca Mo dern Recon struc ti ve Met hods for Facial Rea ni ma tion after Facial Palsy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: pare za obraz ne ga živ ca, rekonstrukcija, kirur gi ja, rea ni ma ci ja obra za Pa re za obraz ne ga živ ca pov zro ča bol ni ku nez mož nost izra ža nja čustev ter raz lič ne fun - kcio nal ne mot nje. Zdrav lje nje pare ze obraz ne ga živ ca je odvi sno od nje ne ga vzro ka. V primeru, da je pare za obraz ne ga živ ca dokonč na, nasto pi mo pla stič ni kirur gi, ki sku ša mo z raz lič - ni mi rekon struk cij ski mi meto da mi nado me sti ti izo sta lo mimi ko obra za. Namen pris pev - ka je pred sta vi ti sodobne nači ne rekon struk ci je po pare zi obraz ne ga živ ca ter opozo ri ti na pomemb nost hitre napo ti tve bol ni kov z do konč no pare zo v to vrst no obrav na vo. aBSTRaCT KEY WORDS: facial palsy, reconstruction, surgery, facial reanimation Facial palsy causes substantive disfiguration and functional deficit of the affected side of the face. Treatment of facial palsy differs and depends on the underlying cause. When facial palsy is definitive and spontaneous regeneration of the facial nerve is not expected, then reconstructive procedures for facial reanimation are necessary. The aim of this arti- cle is to show the modern principles of facial reanimation and to stress the importance of an early referral of patients with definitive facial palsy to the specialized centers. 1 Doc. dr. Kre ši mir Boži kov, dr. med., Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline, Kirurška klinika, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Zaloš ka cesta 7, 1000 Ljub lja na; kresimirbozikov@yahoo.com 213Med Razgl. 2016; 55 (2): 213–8 • Pregledni članek UvOD Pa re za obraz ne ga živ ca pov zro ča bol ni ku nez mož nost izra ža nja čustev in dru ge raz - lič ne funk cio nal ne mot nje. Delo va nje ustne - ga sfink tra je mote no, kar se kaže z iz te - kanjem sli ne in ote že no arti ku la ci jo besed. Zara di para li ze krož ne oče sne miši ce je ote - že no sol ze nje, bol nik ne more zapre ti oči, poja vi se para li tič ni izvih spod nje veke, kar lah ko pri ve de do eks po zi cij ske kera ti no pa - ti je ali raz je de rože ni ce. Mno go krat je ote - že no tudi diha nje sko zi nos. Zara di razob - li če nja obra za se pri za de ti bol ni ki izo gi ba jo jav nim pro sto rom, nji ho va socia li za ci ja je mote na. ETIOLOGIJa Pa re za obraz ne ga živ ca je pri dob lje na ali pri ro je na. Naj po go stej ši vzrok zanjo je idio - pat ski nevri tis obraz ne ga živ ca ali Bel lo va para li za, ki se pojav lja v več kot 50 % vseh pri me rov (1). Dru gi dve naj po go stej ši sku - pi ni vzro kov pare ze zaje ma ta poš kod be (zlo mi tem po ral ne kosti ter lace ro kon tuz - ne rane v po te ku obraz ne ga živ ca) in tumor - je (zno traj lo banj ski, kar ci no mi obu še sne žle ze). Obo je stran ske pare ze se pojav lja jo v 0,3–2 % (2). Eden pogo stej ših vzro kov pri - dob lje ne obo je stran ske pare ze je bore lio - za (3). Pri ro je ne pare ze so zelo red ke in se pojav lja jo v 0,1–0,8 % (4). Veči no ma niso popol ne in zaja me jo le posa mez ne veje obraz ne ga živ ca. ZDRavLJENJE Ker je pare za obraz ne ga živ ca posle di ca raz - lič nih doga janj v te le su, so tudi zdrav lje nja raz lič na. Ved no je potreb no naj prej ugo to - vi ti vzrok pare ze s pri mer no diag no sti ko in se posle dič no odlo či ti za zdrav lje nje. Bel l - o va para li za je naj po go stej ši vzrok pare ze obraz ne ga živ ca. Prvič jo je že leta 1821 opisal škot ski ana tom Char les Bell. Vede ti mora mo, da diag no zo Bel lo va para li za po - sta vi mo z iz klju či tvi jo dru gih vzro kov. Vzrok zanjo je vnet je in ote ka nje živ ca, kar pov zro či nje go vo ute sni tev ter ishe mi jo 214 Kre ši mir Boži kov So dob ne rekon struk ci je za rea ni ma ci jo obra za po pare zi obraz ne ga živ ca v ka na lu tem po ral ne kosti. Pri mar no posku - si mo zdra vi ti z zdra vi li. Raziskave so poka - za le bolj ši izid bolez ni pri zgodnjem zdrav - ljenju s kor ti ko ste roi di. Istočasno zdrav- ljenje z an ti vi ru sni mi agen si ni vses plo šno sprejeto (5). Bol nik s pa re zo potre bu je tudi sredstva za zaščito oči, in sicer umet ne sol - ze, lubri kante in po potre bi oče sno komoro za čez noč – še pose bej, če nima izra že ne - ga Bel lo ve ga pojava. V pri me ru ati pič ne ga pote ka oz. če niso pri za de te vse veje obraz - ne ga živ ca, je nuj no potre ben pre gled pri nevro lo gu, ki izklju či nevro loš ko obo lenje. Pre gled pri oku li stu je smi seln, če ima bol - nik rde če oko ozi ro ma bole či ne v oče su. Plastič ni kirur gi ne sode lu je mo v pro ce su zdrav ljenja pare ze obraz ne ga živ ca. Naše delo se prič ne, ko se pare za obraz ne ga živca ne popra vi oz. ko se ugo to vi, da je le ta dokonč na in spon ta no izbolj ša nje ni možno. REKONSTRUKTIvNI POSEGI Za REaNIMaCIJO OBRaZa Ka dar rege ne ra ci ja obraz ne ga živ ca po pre - bo le li bolez ni ali poš kod bi ni popol na ali je sploh ni, lah ko ponov no vzpo sta vi mo mimi - ko pri za de te stra ni obra za z raz lič ni mi rekon - struk tiv ni mi pose gi. Ci lji rekon struk cij so zago to vi ti kom pe - ten co ust in oči, povr ni ti sime tri jo obra za v mi ro va nju ter povr ni ti hoten ali spon tan nasmeh. Kirurš ko zdrav lje nje je odvi sno od pre te če ne ga časa od nastan ka pare ze. Če obsta ja ver jet nost za spon ta no rege ne ra ci - jo delo va nja obraz ne ga živ ca, je potreb no s ki rurš ki mi rekon struk ci ja mi poča ka ti vsaj leto dni. V pri me ru, da rege ne ra ci je ne priča ku je mo (npr. pri pre ki ni tvi živ ca ob odstra ni tvi tumor ja), je smi sel no takoj pri - če ti z re kon struk tiv ni mi pose gi, saj z zgod - nji mi pose gi dose že mo bolj še rezul ta te kot s ka snej ši mi (6). Ob dob je do dveh let po nastan ku pare ze obraz ne ga živ ca Obraz ne miši ce po dener va ci ji postop no atro fi ra jo in mor fo loš ko spre mi nja jo svo jo struk tu ro, po dveh letih pa dokonč no posta - ne jo nefunk cio nal ne in vzpo sta vi tev nji hove aktiv no sti ni več mož na (6–8). Naje no stav - nej ši in naju čin ko vi tej ši način zdrav lje nja v pri me ru pre ki ni tve živ ca je takojš nji direk - t ni šiv. V pri me ru živč ne vrze li je potreb - no le-to nado me sti ti z živč nim pre sad kom. Če nima mo funk cio nal ne ga prok si mal ne ga krna obraz ne ga živ ca (po odstra ni tvi zno - trajlobanj skih tumor jev), je v pr vem letu po nastan ku pare ze smi sel no upo ra bi ti dru gi moto rič ni živec, ki ga pove že mo z di stal nim delom nede lu jo če ga obraz ne ga živ ca (7). Naj pri mer nej ša za ta način sta n. hypo glos - sus ali pa hori zon tal na moto rič na veja n. tri - ge mi nu sa za miši co mase ter (9, 10). Pri upo - ra bi moto rič ne veje za mase ter le-to spo jimo z di stal nim krnom obraz ne ga živca. Mimi - čne gibe obra za bo bol nik na ta način dosegel s sti skom zob. Z ana sto mozo med hypo glos - su som in distal no vejo obraz ne ga živ ca se gib obraz nih mišic dose že s pre mi kom jezi ka. Ker posle dič no polo vi ca jezi ka osta - ne hro ma, je ta meto da rekon struk tiv nih pose gov zelo muti lant na in se danes ne upo - rab lja več (7). Nado me sti la jo je metoda upo - ra be živč ne ga pre sad ka, s ka te rim pove že mo nepre ki njen ali le del no zare zan živec hypo - glos sus z di stal nim delom obrazne ga živ - ca (11). Živč ni pre sa dek kot pove za vo med 215Med Razgl. 2016; 55 (2): Ta be la 1. Algo ri tem rekon struk cij pri dokonč ni pare zi obraz ne ga živ ca. Tra ja nje pare ze Re kon struk ci ja 0–12 (24) mese cev pri mar ni šiv živ ca pre mo sti tve ni pre sa dek n.­tri­ge­mi­nus (mo to rič na veja za mase ter no miši co) > n.­facia­lis n.­hypo­glos­sus > n.­facia­lis »jump« pre sa dek > 24 me se cev sta tič na rekon struk ci ja pro sti pre nos funk cio nal ne miši ce trans po zi ci ja regio nal ne miši ce Sli ka 1. Hypo glos so-fa cial ni »jump« pre sa dek. obe ma živ ce ma vši je mo na hypo glos sus s teh ni ko »ko nec s stra njo« ter na distal ni del obraz ne ga živ ca s teh ni ko »ko nec s kon - cem«. S to teh ni ko se izog ne mo pare zi mišic jezi ka, hoten gib obraz nih mišic pa bomo dose gli s pre mi kom jezi ka (sli ka 1, tabe la 1). Ob dob je po dveh letih od nastan ka pare ze obraz ne ga živ ca V ka snej šem obdob ju ope ri ra mo več ji del bol ni kov s pa re zo obraz ne ga živ ca. Mno gim bol ni kom, ki so utr pe li dokonč no pare zo obraz ne ga živ ca brez mož no sti rege ne ra cije, žal ne ponu di jo mož no sti zgod nje ga rekon - struk cij ske ga pose ga in v na šo ambu lan to pri de jo več let po nastan ku pare ze. Manjši del bol ni kov pred stav lja jo bol ni ki s pri ro - je no pare zo ter tisti, pri kate rih smo pri čako - va li rege ne ra ci jo živ ca, ven dar do te ni priš lo. Iz bi ra teh ni ke je odvi sna od težav, želja ter sta ro sti bol ni ka. Dina mič ne rekon struk - ci je so pri mer ne za bol ni ke, mlaj še od 60. leta sta ro sti, z nji mi dose že mo hoten ali spon - tan nasmeh in zapi ra nje oči (6). Na mesto nede lu jo čih obraz nih mišic pre ne se mo mišice, ki so v bli ži ni obra za (m. tem po ralis, m.mase ter) ali pa odda lje ne miši ce oz. njiho - ve dele (m. gra ci lis, m. latis si mus dorsi, m. pec - to ra lis minor) (12). Sta rej ši bol ni ki in tisti s pri ča ko va nim kraj šim pre ži vet jem so pri mer ni za sta tič - ne rekon struk ci je (7). Z nji mi želi mo doseči 216 Kre ši mir Boži kov So dob ne rekon struk ci je za rea ni ma ci jo obra za po pare zi obraz ne ga živ ca kom pe ten co ust, sime tri jo obra za v mi ro - va nju ter popraviti para li tič ni izvih spodnje veke. V po štev pri de jo sus pen zi ja ust ne ga kota s fas ci jo lato ali sus pen zi ja spod nje veke s te ti vo m. pal ma ris lon gus (6, 7). Naj več krat za rekon struk ci jo tako nasme - ha kot zapi ra nja oči upo ra bi mo tem po ral - no miši co (sli ka 2) (13–15). Zara di izo gi ba sin ki ne zij jo navad no upo ra bi mo le za eno izmed obeh mož no sti. Ker je oko funk cio - nal no pomemb nej ši organ, tem po ral no miši - co pre ne se mo za zapi ra nje oči, kadar ima bol nik lagof tal mus, s kli nič no izra že ni mi teža va mi (ko njunk ti vi ti si, kera ti ti si). S to meto do pre no sa dela tem po ral ne miši ce lah ko bol nik zapre oko s po moč jo sti ska zob ali pa se nasmeh ne (v pri me ru pre no sa miši - ce v po droč je ust ne ga kota) – prav tako s po - moč jo sti ska zob (15). Naj zah tev nej ši pose gi, s ka te ri mi dose - že mo spon tan gib ust (na smeh) na pri za deti sta ni, so funk cio nal ni mikro ki rurš ki pro sti pre no si miši ce na mesto nede lu jo čih obraz - nih mišic. Upo ra bi mo lah ko del veli ke hrbt - ne miši ce (lat. m. la tis si mus dor si), del miši - ce gra ci lis, ser ra tus ante rior ali pek to ra lis minor (16–18). Nekaj moto rič nih enot miši - ce odvza me mo sku paj z mo to rič nim živ cem izbra ne miši ce in jo pre ne se mo na lice. Preo - pe ra tiv no ugo to vi mo tip nasme ha zdra ve stra ni in dolo či mo opti ma len vek tor vle ka nove miši ce. Žilje ana sto mo zi ra mo z obrazno Sli ka 2. Upo ra ba tem po ral ne miši ce za rea ni ma ci jo oči ali ust. arte ri jo in veno ali s po vrh njim tem po ral - nim žiljem. Za moto rič no vejo naj več krat upo ra bi mo bukal no ali zigo ma tič no vejo delu jo če ga obraz ne ga živ ca nas prot ne stra - ni, ki jo s pred hod no ope ra ci jo podalj ša mo z živč nim pre sad kom, tako da dose že mo pri - za de to stran obra za (angl. cross facial ner ve graft) (sli ka 3) (18). Name sto dvo faz ne ope - ra ci je lah ko opra vi mo funk cio nal ni pre nos miši ce tudi v eni fazi; v tem pri me ru mora ime ti miši ca zado sti dolg živec (vsaj 12cm), da dose že mo dajal sko vejo nas pro ti leže čega obraz ne ga živ ca (19). Eno faz ni pose gi so mož ni z m. latis si mus dor si (19). V stro kovni jav no sti so mne nja, ali je bolj ša eno faz na ali dvo faz na rekon struk ci ja, delje na (16, 18, 19). Pri vseh opi sa nih mišič nih pre no sih in tudi oživ če nju mišic z dru gim moto ričnim živ cem je potreb no uče nje nove ga giba, s ka - te rim akti vi ra mo miši co (20). Pri pro stem pre no su miši ce, kjer je moto rič ni živec veja obraz ne ga živ ca nas prot ne stra ni, to dose - že mo z va ja mi, kjer bol ni ka nau či mo tip nasme ha, pri kate rem se mak si mal no akti - vi ra veja obraz ne ga živ ca, ki slu ži kot dajal - sko mesto (18). RaZPRava Z opi sa ni mi rekon struk tiv ni mi pose gi odpra - vi mo oz. zmanj ša mo funk cio nal ne teža ve bol - ni kov ter izbolj ša mo nji hov videz in samo - po do bo. Rezul ta ti rekon struk tiv nih pose gov niso odvi sni le od kirurš ke teh ni ke, tem več tudi od spo sob no sti rege ne ra ci je peri fer nih živ cev ter pla stič no sti mož ga nov za priu čitev novih gibov. Tim ski pri stop z do bro fizio te - ra pi jo je zato klju čen. Bol ni ki, ki niso motivi - ra ni, ima jo zato slab še rezul ta te. Rezul ta ti so bolj ši pri mlaj ših kot pri sta rej ših bol ni kih. Tre nut ni izziv na področ ju rea ni ma cije obra za je spon ta no zapi ra nje oče sa pri dol - go traj nih pare zah. Pri mer na miši ca mora biti dovolj majh na in tan ka. Pla tiz ma bi lah - ko v pri hod no sti posta la miši ca izbo ra (21). ZaKLJUČEK Ki rurš ko zdrav lje nje pare ze obraz ne ga živ - ca je kom plek sno. Potre ben je tim ski pri stop subs pe cia li zi ra nih pla stič nih kirur gov ter fizio te ra pev tov. Zelo pomem ben dejav nik je čas po nastan ku pare ze, saj je od nje odvi - sna vrsta rekon struk ci je. Bolj še rezul ta te dose že mo s teh ni ka mi, ki jih oprav lja mo 217Med Razgl. 2016; 55 (2): Sli ka 3. Funk cio nal ni pro sti pre nos miši ce za rea ni ma ci jo ust ne ga kota. Živec pove že mo z vejo obraz nega živ ca delu jo če stra ni, žilje pa z obraz no arte ri jo in veno. v pr vem letu po dokonč ni pare zi. Pri vseh bol ni kih, kjer pri ča ku je mo rege ne ra ci jo obraz ne ga živ ca (Bel lo va para li za), je potreb - no kon zer va tiv no zdrav lje nje. Bol ni ke, za kate re vemo, da je pare za dokonč na, pa je potreb no čim prej napo ti ti v us trez no usta - 218 Kre ši mir Boži kov So dob ne rekon struk ci je za rea ni ma ci jo obra za po pare zi obraz ne ga živ ca no vo, kjer jim lah ko sve tu je jo naj pri mer nejši rekon struk cij ski poseg. Na Kli nič nem oddel - ku za pla stič no, rekon struk cij sko, estet sko kirur gi jo in ope kli ne v Uni ver zi tet nem kli - nič nem cen tru Ljub lja na ima mo usta novljen kon zi lij, kjer obrav na va mo tovrst ne bol nike. LITERaTURa 1. Hoh man MH, Had lock TA. Etio logy, diag no sis, and mana ge ment of facial palsy: 2000 pa tients at a fa cial nerve cen ter. Laryn gos co pe. 2014; 124 (7): 283–93. 2. Oo ster veer DM, Bénit CP, de Schry ver EL. Dif fe ren tial diag no sis of recur rent or bila te ral perip he ral facial palsy. J Laryn gol Otol. 2012; 126 (8): 833–6. 3. Fran cis co T, Mar ques M, Viei ra J, et al. Bila te ral facial palsy: a form of neu ro bor re lio sis pre sen ta tion in pae - dia tric age. BMJ Case Rep. 2013; 8: 201–3. 4. Choi J, Park SW, Kwon GY, et al. Inf luen ce of con ge ni tal facial ner ve palsy on cra nio fa cial growth in cra nio fa cial micro so mia. J Plast Recon str Aest het Surg. 2014; 67 (11): 1488–95. 5. Baugh R, Basu ra G, Ishii L, et al. Cli ni cal prac ti ce gui de li ne: Bell’s palsy. Oto laryn gol Head Neck Surg. 2013; 149 (Suppl 3): 1–27. 6. May M, Schait kin BM. Facial paraly sis: reha bi li ta tion tech ni ques. New York: Thie me; 2003. 7. John son CH, Fini cal SJ. The paraly zed face. Clin Plast Surg. 2002; 29 (4): 461–82. 8. Yli ko ski A, Hit sel ber ger WE, Hou se WF, et al. Degenerative chan ges in the distal stump of the seve red human facial ner ve. Acta Oto laryn gol. 1981; 92 (3-4): 239–48. 9. Sfor za C, Fri ge rio A, Mapel li A, et al. Facial move ment befo re and after mas se te ric-fa cial ner ves ana sto mosis: a three-di men sio nal optoe lec tro nic pilot study. J Cra nio ma xil lo fac Surg. 2012; 40 (5): 473–9. 10. At las MD, Lowin ger DS. A new tech ni que for hypo glos sal-fa cial ner ve repair. Laryn gos co pe. 1997; 107 (7): 984–91. 11. May M, Sobol SM, Mester SJ. Hypo glos sal-fa cial ner ve inter po si tio nal-jump graft for facial rea ni ma tion without ton gue atrophy. Oto laryn gol Head Neck Surg. 1991; 104 (6): 818–25. 12. Gous heh J, Ara steh E. Treat ment of facial paraly sis: dyna mic rea ni ma tion of spon ta ne ous facial expres sion-apro - pos of 655 pa tients. Plast Recon str Surg. 2011; 128 (6): 693–703. 13. May M, Druc ker C. Tem po ra lis musc le for facial rea ni ma tion. A 13-year expe rien ce with 224 pro ce du res. Arch Oto laryn gol Head Neck Surg. 1993; 119 (4): 378–84. 14. Ndu ka C, Hal lam MJ, Lab be D. Refi ne ments in smi le rea ni ma tion: 10-year expe rien ce with the lengt he ning tem po ra lis myo plasty. J Plast Recon str Aest het Surg. 2012; 65 (7): 851–6. 15. Ter zis JK, Oli va res FS. Mini-tem po ra lis trans fer as an adjunct pro ce du re for smi le resto ra tion. Plast Recon str Surg. 2009; 123 (2): 533–42. 16. Gil leard O, Pea se N, Shah R, et al. One musc le two func tions: recon struc ting a com plex facial defect and providing facial rea ni ma tion with a split func tio nal latis si mus dor si flap. J Plast Recon str Aest het Surg. 2015; 68 (6): 131–3. 17. Lifc hez SD, San ger JR, Godat DM, et al. The ser ra tus ante rior sub slip: ana tomy and impli ca tions for facial and hand rea ni ma tion. Plast Recon str Surg. 2004; 114 (5): 1068–76. 18. Har ri son DH. Sur gi cal cor rec tion of uni la te ral and bila te ral facial palsy. Post grad Med J. 2005; 81 (959): 562–7. 19. Fer gu son LD, Shaw-Dunn J, Mor ley S, et al. Applied ana tomy of the latis si mus dor si free flap for refi ne ment in one-sta ge facial rea ni ma tion. J Plast Recon str Aest het Surg. 2011; 64 (11): 1417–23. 20. Kle buc M. The evol ving role of the mas se ter-to-fa cial (V-VII) ner ve trans fer for reha bi li ta tion of the paralyzed face. Ann Chir Plast Est het. 2015; 60 (5): 436–41. 21. Hon ta nil la B, Mar re D, Cabel lo A. Cross-face neu ro ti zed platy smal mus cu lar graft for upper eye lid rea ni mation: an ana to mic fea si bi lity study. J Cra nio fac Surg. 2014; 25 (2): 623–5. Pris pe lo 17. 10. 2015