Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 Pregledni članek / Review Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 43 Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu The effect of graded activity protocol for chronic nonspecific low back pain Ivana Hrvatin 1, Sonja Hlebš1 IZVLEČEK Uvod: Kronična bolečina v križu je ena najpogostejših zdravstvenih težav v razvitem svetu. Za njeno zdravljenje se najpogosteje uporablja telesna vadba. Stopnjevana dejavnost je oblika telesne dejavnosti, pri kateri se izvaja stopnjevan program vadbe z vključenim vedenjskim delom. Namen pregleda literature je bil preučiti učinkovitost protokola stopnjevane dejavnosti pri zdravljenju kronične nespecifične bolečine v križu. Metode: V pregled literature smo vključili raziskave, objavljene med januarjem 2004 in septembrom 2015, v slovenskem, angleškem ter italijanskem jeziku, najdene v spletnih podatkovnih zbirkah PEDro, PubMed, CINAHL in Cochrane. Rezultati: V analizo je bilo vključenih sedem raziskav, ki so stopnjevano dejavnost primerjale z drugo obliko vadbe. Po vseh protokolih vadb se je pacientom zmanjšala bolečina, izboljšala zmožnost gibanja, skrajšal čas bolniškega dopusta in zmanjšala stopnja kineziofobije. Zaključki: Rezultati so pokazali, da stopnjevana dejavnost ni učinkovitejša od drugih vrst terapije pri zmanjševanju bolečine in izboljšanju nezmožnosti, je pa učinkovitejša pri zmanjševanju kineziofobije in skrajšanju bolniškega dopusta. Smiselno bi bilo, da bi fizioterapevt pri izbiri programa terapije upošteval tudi stopnjevano dejavnost kot obliko terapije. Ključne besede: fizioterapevtski postopki, telesna dejavnost, protokol vadbe, operantno pogojevanje, kineziofobija. ABSTRACT Background: Chronic low back pain is one of the most common health problems in the developed world. Physical activity is the most common treatment method. Graded activity is a form of physical activity that consists of a graded exercise programme and behavioural principles. The purpose of the study was to systematically review articles that studied the effectiveness of graded activity protocol in chronic low back pain treatment. Methods: An electronic databases search (PEDro, PubMed, CINAHL and Cochrane) in Slovenian, Italian and English, published between 2004 and 2015 was conducted. Results: Seven articles were included in the analysis. Patients in all treatment groups reported a reduction of pain and disability, lower levels of kinesiophobia and fewer days of absence from work. Conclusions: Results showed that graded activity protocol is not more effective than other forms of treatment in reduction of pain and disability, but more effective in the reduction of kinesiophobia. Patients that followed a graded activity protocol also reported fewer days off work. Graded activity protocol should be considered in chronic low back pain treatment protocols. Key words: physiotherapy procedure, physical activity, exercise protocol, operant conditioning, kinesiophobia. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: viš. pred. mag. Sonja Hlebš, viš. fiziot., uni. dipl. org.; e-pošta: sonja.hlebs@zf.uni-lj.si Prispelo: 31.8.2017 Sprejeto: 4.10.2017 Hrvatin in Hlebš: Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu 44 Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 UVOD Bolečina v križu je bolečina ali nelagodje med rebrnim lokom in zadnjičnimi gubami. Širi se lahko vzdolž spodnjih udov, spremlja pa jo napetost ali otrdelost mišic (1). Povezana je z nezmožnostjo gibanja, slabšo kakovostjo življenja, čustvenimi spremembami in bolniškim dopustom (1, 2). Dejavniki tveganja za nastanek bolečine v križu vključujejo starost, stopnjo izobrazbe, psihološke dejavnike, zadovoljstvo s službo, poklicne dejavnike in debelost (3). Najpogosteje se pojavi med 40. in 80. letom starosti, pogosteje se pojavlja pri ženskah (4). Literatura navaja (5) tri kategorije bolečine v križu: specifično bolečino v hrbtenici oz. hrbtnem predelu, radikularno bolečino in nespecifično bolečino v hrbtenici oz. hrbtnem predelu. V 90 odstotkih primerov gre za nespecifično bolečino, ki ni povezana z nevrološkimi simptomi in je navadno posledica poškodbe mehkega tkiva (1, 6). Pri večini pacientov je prva epizoda akutne bolečine v križu omejujoče stanje, za katerega ne potrebujejo zdravniške oskrbe. V 2 do 7 odstotkih primerov bolečina napreduje v kronično fazo, v kateri so možnosti za okrevanje progresivno manjše (5). Za zdravljenje kronične bolečine v križu se pogosto uporabljajo fizikalno- rehabilitacijski pristopi, čeprav je premalo raziskav, ki bi potrdile njihovo učinkovitost in uspešnost (7). Ker je bolečina v križu večrazsežnostna, je za zdravljenje nujen multidisciplinarni pristop. Smernice priporočajo različne modalitete, ki naj vključujejo telesno dejavnost in bio-psihološko učenje (8, 9). Največkrat uporabljen konservativen pristop je telesna vadba, pri kateri ima pomembno vlogo fizioterapevt, ki jo načrtuje in nadzoruje (9, 10). Nadzorovana vadba je po smernicah dokazano učinkovita in jo priporočajo kot prvi ukrep (1, 8, 9). Obstaja več različnih oblik vadb, ena izmed teh je tudi stopnjevana dejavnost. Stopnjevane dejavnosti so del vsakdanjega življenja. Oblikovane so tako, da izzivajo pacientove sposobnosti s progresivnim spreminjanjem procesa, pripomočkov, materialov in okolja, v katerem se izvaja telesna dejavnost, da bi se postopno povečevala ali zmanjševala zahtevnost dejavnosti (11). Te modifikacije dejavnosti omogočajo priložnosti za postopen razvoj spretnosti in so tako terapevtsko koristne. Stopnjevana dejavnost temelji na dveh temeljnih predpostavkah, in sicer naloge so razvrščene glede na zahtevnost in pacienti začnejo z nalogami na ravni, ki je primerna glede na njihovo trenutno zmožnost in se stopnjuje glede na napredek (12, 13). Program stopnjevane dejavnosti se je razvil iz raziskav, s katerimi so ugotovili, da lahko z uporabo instrumentalnega oziroma operantnega pogojevanja spodbujamo zdrave gibalne vzorce. Teorija operantnega pogojevanja vključuje pozitivne spodbude zdravih vedenjskih vzorcev in odmik pozornosti od vzorcev, ki spodbujajo bolečino. Vadba naj bi se začela pod tolerančno mejo in se stopnjevala, dokler se zastavljeni cilj ne doseže. Vsako pozitivno izvedbo terapevti spodbujajo. Terapevt ob neuspehu pacienta nanj opozori in ga usmeri v pravilno izvedbo (14). Avtorji navajajo (15–20), da so kognitivno- vedenjski vidiki, kot sta pacientovo razpoloženje in kognicija, pomembni dejavniki pri zakasnelem okrevanju in povečani ravni nezmožnosti pri pacientih s kronično bolečino. Ta kognitivno- vedenjski model predvideva, da je nezmožnost posledica okvare kot tudi socialnih, kognitivnih, čustvenih in osebnostnih dejavnikov. Cilj vadbe stopnjevane dejavnosti je zmanjšati bolečino in nezmožnost prek zmanjševanja strahu zaradi bolečine, kineziofobije oziroma strahu pred gibanjem ter vedenjskih vzorcev, povezanih z bolečino, prek vadbe vzdržljivosti, mišične moči ali ravnotežja. Prvi so stopnjevano dejavnost za zdravljenje bolečine v križu uporabili Lindström in sodelavci (15), ki so želeli ugotoviti, ali lahko s to terapijo vplivajo na hitrejšo vrnitev na delo pri delavcih, ki so bili na bolniškem dopustu zaradi subakutne, nespecifične bolečine v križu. Program stopnjevane dejavnosti je bil sestavljen iz štirih delov: meritev funkcijske zmožnosti, analize delovnega mesta, šole proti bolečini v hrbtu in individualnega, submaksimalnega, stopnjevanega programa vadbe z zakonitostmi operantnega pogojevanja. V eksperimentalni skupini so pacienti izvajali program stopnjevane dejavnosti pod nadzorom fizioterapevta, pacienti v kontrolni skupini pa niso imeli nobenega dodatnega programa vadbe. Rezultati so pokazali, da so se pacienti v eksperimentalni skupini precej hitreje vrnili na delovno mesto. Avtorji so zaključili, da je program stopnjevane dejavnosti vplival na hitrejšo vrnitev na delo in zelo skrajšal trajanje bolniškega Hrvatin in Hlebš: Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 45 dopusta (15). Namen pregleda literature je bil preučiti učinkovitost protokola stopnjevane dejavnosti pri zdravljenju kronične nespecifične bolečine v križu. METODE Literaturo smo iskali prek spletnih podatkovnih zbirk PEDro, PubMed CINAHL in Cochrane. Pri iskanju smo uporabili ključne besede: graded activity, graded exercise, graded activity protocol, chronic low back pain, activity grading therapy, physiotherapy. Raziskave so morale biti objavljene med januarjem 2004 in septembrom 2015 ter napisane v angleškem, italijanskem ali slovenskem jeziku, z oceno po lestvici PEDro 7 ali več. Preučevati so morale odrasle osebe, starejše od 18 let, s kronično nespecifično bolečino v križu in meriti učinek stopnjevane dejavnosti. Pacienti so morali terapijo izvajati pod nadzorom fizioterapevta. Raziskave so bile izključene, če so bile napisane v avtorjem nepoznanem jeziku, so preučevale drugi del telesa ali paciente z akutno oziroma subakutno bolečino v križu, so bile nerandomizirane ali imele eno eksperimentalno skupino, so imele oceno po lestvici PEDro 6 ali manj ali so merile le ekonomski učinek in niso bile dostopne v celotnem besedilu. REZULTATI Po ključnih besedah je bilo najdenih 72 raziskav. Analizirali smo sedem raziskav, ki so ustrezale zgoraj naštetim kriterijem in so bile objavljene med letoma 2006 in 2015. Analizirani vzorci so šteli od 66 (20) do 223 (21) oseb. V vseh raziskavah so sodelovali odrasli, starejši od 18 let, s kronično nespecifično bolečino v križu, ki je bila prisotna vsaj 12 tednov. Demografski podatki preiskovanih oseb in metodološke ocene raziskav po lestvici PEDro so prikazane v preglednici 1. Preglednica 1: Demografski podatki raziskav in ocene po lestvici PEDro Avtorji Vzorec Povprečna starost (velikost vzorca) Ocena PEDro Smeets in sod., 2008 (25) 223 SA (58): 42,5 ± 9,8 AV (53): 42,7 ± 9,1 KB (61): 40,7 ± 10,1 K (51): 40,5 ± 11,2 9/11 Crichley in sod., 2007 (4) 212 SA (69): 44 ± 12 K (71): 45 ± 12 SS (72): 44 ± 13 8/11 van der Roer in sod., 2008 (28) 114 SA (60): 41,5 ± 8,8 K (54): 42,0 ± 9,9 8/11 Leeuw in sod., 2008 (12) 85 SA (43): 44,21 ± 9,54 SO (42): 46,45 ± 9,33 7/11 Lambeek in sod., 2007 (11) 134 SA (66): 45,5 ± 8,9 K (68): 46,8 ± 9,2 8/11 Macedo in sod., 2015 (16) 172 SA (86): 49,6 ± 16,3 K (86): 48,7 ± 13,7 9/11 Magalhãeset in sod., 2015 (19) 66 SA (33): 47,2 ± 10,5 K (33): 46,6 ± 9,5 8/11 K – kontrolna skupina; SA – skupina stopnjevane dejavnosti; AV – skupina aktivne vadbe; KB – kombinirana vadba; SO – skupina spoprijemanja s strahom pred gibanjem; SS – skupina za medsegmentalno stabilnost Preglednica 2: Protokoli vključenih raziskav Avtorji Čas Intervencijski protokol Kontrolni protokol Smeets in sod., 2006 (25) 10 tednov SA, AV, vadba doma VPU, AV VPU in SA brez terapije Critchley in sod., 2077 (4) 12 tednov SA, AV, skupinska vadba standardna fizioterapija medsegmentalna stabilizacija van der Roer (28) 8 tednov SA, AV, skupinska vadba po 4 kinezioterapija Leeuw in sod., 2008 (12) 13 tednov SA SO Lambeek in sod., 2007 (11) 12 tednov SA, skupinska vadba, obisk delovnega mesta običajna fizioterapija Macedo in sod., 2012 (16) 8 tednov SA, AV, vadba doma vadba stabilizacijskih mišic, mišic trupa in spodnjih udov Magalhães in sod., 2015 (19) 6 tednov SA, AV kinezioterapija SA – stopnjevana dejavnost; VPU – vadba proti uporu; AV – aerobna vadba; SO – spoprijemanje s strahom pred dejavnostjo Hrvatin in Hlebš: Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu 46 Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 Preglednica 3: Učinkovitost protokolov pri bolečini Avtorji Merilo Meritve Pred terapijo Po terapiji Po 6 mesecih Po 12 mesecih Smeets in sod., 2006, 2008 (24, 25) VAL (0–100) SA: 48,8 ± 23,5 SA: 38,6 SA: 34,5 SA: 31,3 AV: 51,2 ± 26,5 AV: 46,5 AV: 43,1 AV: 41,4 KB: 46,0 ± 23,9 KB: 41,1 KB: 43,3 KB: 49,0 K: 51,0 ± 25,4 K: 53,4 ± 22,6 Ni podatka. Ni podatka. Critchley in sod., 2007 (4) VAL (0–100) SA: 59 Ni podatka. SA: 42 SA: 38 K: 60 Ni podatka. K: 42 K: 42 SS: 67 Ni podatka. SS: 39 SS: 42 van der Roer in sod., 2008 (28) NOL SA: 6,2 SA: 5,3 SA: 4,1* SA: 3,9 K: 5,9 K: 5,4 K: 4,8 K: 4,6 Leeuw in sod., 2008 (12) VAL (0–100) SA: 54,7 ± 11,9 SA: 44,1 ± 22,9 SA: 40,4 ± 22,3 Ni podatka. SO: 52,5 ± 12,8 SO: 43,7 ± 21,2 SO: 41,1, ± 22,3 Ni podatka. Lambeek in sod., 2007 (11) NOL SA: 5,7 ± 2,2 SA: 4,6 ± 0,4 SA: 4,4± 0,4 SA: 4,0 ± 0,4 K: 6,3 ± 2,1 K: 4,7 ± 0,4 K: 4,0 ± 0,4 K: 4,4 ± 0,4 Macedo in sod., 2012 (16) NOL SA: 6,1 ± 2,1 SA: 4,1 ± 2,5 SA: 4,1 ± 2,7 SA: 3,7 ± 2,6 K: 6,1 ± 1,9 K: 4,1 ± 2,5 K: 4,1 ±2,5 K: 3,7 ± 2,7 Magalhães in sod., 2015 (19) NOL SA: 7,2 ± 2,1 SA: 2,4 ±1,8 Ni podatka. Ni podatka. K: 7,6 ± 1,7 K: 2,6 ±1,6 Ni podatka. Ni podatka. K – kontrolna skupina; SA – skupina stopnjevane dejavnosti; AV – skupina fizioterapevtske vadbe; KB – skupina kombinirane vadbe; SS – skupina medsegmentalne stabilnosti; SO – skupina spoprijemanja s strahom pred gibanjem; NOL – numerična ocenjevalna lestvica; VAL – vidna analogna lestvica; * – statistično in klinično pomembno Štiri raziskave so stopnjevano dejavnost primerjale s standardno fizioterapijo (14, 20, 22, 23), tri raziskave z drugo obliko vadbe (17, 22, 25), ena s spoprijemanjem s strahom pred dejavnostjo (26), ena raziskava pa je merila tudi učinkovitost stopnjevane dejavnosti v primerjavi z nobeno terapijo (21). Protokoli so se razlikovali po času trajanja terapije in številu obravnav. V vseh analiziranih raziskavah so v protokolu stopnjevane dejavnosti preiskovanci izvajali submaksimalne telesne dejavnosti v obliki specifičnih vaj, ki so se začele na 70 do 80 odstotkih izhodiščne telesne zmožnosti (15). Razlike med protokoli so bile opazne pri vključenosti aerobne komponente in obliki vadbe. Protokoli vadbenih programov so prikazani v preglednici 2. V analiziranih raziskavah se je preiskovancem bolečina zmanjšala v vseh skupinah, razen v skupini brez terapije. Razlike med skupinami pred terapijo in po njej so bile pri vseh meritvah, razen eni (10), statistično nepomembne. Rezultati so prikazani v preglednici 3. Preglednica 4: Učinek protokolov na kineziofobijo Avtorji Merilo Pred terapijo Po 12 mesecih Van der Roer in sod., 2008 (28) TSK SA: 37,9 SA: 37,9* K: 39,6 K: 39,3 Leeuw in sod., 2008 (12) PHODA-SeV SA: 55,1 ± 17,2 SA: 41,6 ± 21,3* SO: 51,3 ± 19,8 SO: 26,4 ± 23,3 Macedo in sod., 2012, 2014 (16,17) PASS SA: 40,1 ± 21,8 Ni podatka. K: 44,8 ± 21,0 Ni podatka. Magalhães in sod., 2015 (19) TSK SA: 42,9 ± 7,8 SA: 36,8 ± 8,1* (po 6 tednih) K: 45,0 ± 7,3 K: 35,6 ± 9,5 (po 6 tednih) TSK – lestvica kineziofobije Tampa; PHODA-Sev – skrajšana elektronska verzija fotografske serije vsakodnevnih dejavnosti; PASS – lestvica anksioznosti zaradi bolečine; SA – skupina stopnjevane dejavnosti; K – kontrolna skupina; SO – skupina spoprijemanja s strahom pred gibanjem; * – statistično in klinično pomembno Hrvatin in Hlebš: Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 47 Preglednica 5: Učinek stopnjevane dejavnosti na nezmožnost Avtorji Merilo Meritve Pred terapijo Po terapiji Po 6 mesecih Po 12 mesecih Smeets in sod., 2006, 2008 (24, 25) RDQ SA: 13,7 ± 3,7 SA: 10,7 SA: 10,0 SA: 9,9 AV: 14,1 ± 3,7 AV: 11,7 AV: 10,9 AV: 10,8 KB: 13,5± 3,9 KB: 11 KB: 10,9 KB: 11,4 K: 14,0 ± 3,9 K: 13,9 ± 4,9 Ni podatka. Ni podatka. Critchley in sod., 2004 (4) RDQ SA: 11,5 Ni podatka. SA: 6,2 SA: 5,8* K: 11,1 Ni podatka. K: 7,0 K: 8,1 SS: 12,8 Ni podatka. SS: 8,0 SS: 7,6 van der Roer in sod., 2008 (28) RDQ SA: 11,6 SA: 10,2 SA: 7,4 SA: 6,7 K: 12,1 K: 10,2 K: 7,7 K: 7,1 Leeuw in sod., 2008 (12) QBPDS SA: 51,9 ± 13,5 SA: 41,7 ± 22,6 SA: 41,9 ± 19,3 Ni podatka. SO: 53,6 ± 11,6 SO: 35,9 ± 20,5 SO: 39,0 ± 20,9 Ni podatka. Lambeek in sod., 2007 (11) RDQ SA: 14,7 ± 5,0 SA: 10,9 ± 0,9 SA: 9,9 ± 0,9 SA: 7,5± 0,7* K: 15,0 ± 3,6 K: 11,2 ± 0,8 K: 10,0 ± 0,9 K: 10,6 ± 0,7 Macedo in sod., 2012 (16) RDQ SA: 11,2 ± 5,3 SA: 8,0 ± 6,5 SA: 8,6 ± 6,8 SA: 8,0 ± 6,9 K: 11,4 ± 4,8 K: 7,5 ± 6,4 K: 8,0 ± 7,1 K: 7,4 ± 6,7 Magalhães in sod., 2015 (19) RDQ SA: 12,9 ± 4,9 SA: 6,5 ± 4,4 Ni podatka. Ni podatka. K: 12,7 ± 5,1 K: 6,3 ± 5,6 Ni podatka. Ni podatka. K – kontrolna skupina; SA – skupina stopnjevane dejavnosti; AV – skupina fizioterapevtske vadbe; KB – skupina kombinirane vadbe; SS – skupina medsegmentalne stabilnosti; SO – skupina spoprijemanja s strahom pred gibanjem; RDQ – Roland-Morrisov vprašalnik za oceno zmanjšane zmožnosti; QBPDS – quebeška lestvica nezmožnosti zaradi bolečine v hrbtenici; * – statistično in klinično pomembno Preglednica 6: Učinek protokolov na bolniški dopust Avtorji Trajanje bolniškega dopusta Critchley in sod., 2007 (4) Pred raziskavo (v zadnjih 6 mesecih) SA: 27 dni SS: 29 dni K: 27 dni Po letu dni (v zadnjih 6 mesecih) SA: 14 dni* SS: 21 dni K: 21 dni van der Roer in sod., 2008 (28) Po 8 tednih <14 % vseh preiskovancev na bolniškem dopustu Lambeek in sod., 2007 (11) Pred terapijo (v letu pred raziskavo) SA: povprečno 142 dni SO: povprečno 163 dni Po letu dni (v letu po raziskavi) SA: povprečno 82 dni* SO: povprečno 175 dni Magalhães in sod., 2015 (19) Po 6 tednih SA: 83,4 % se je vrnilo na delo* K: 50 % se je vrnilo na delo SA – skupina stopnjevane dejavnosti; SS – skupina medsegmentalne stabilizacije; K – kontrolna skupina; SO – skupina spoprijemanja s strahom pred dejavnostjo; * – statistično in klinično pomembno V štirih raziskavah (17, 18, 20, 23, 26) so preučevali učinek stopnjevane dejavnosti na zmanjšanje kineziofobije. Vsi rezultati so pokazali zmanjšanje kineziofobije. V dveh raziskavah rezultati niso bili statistično ali klinično pomembni (19, 20), v dveh raziskavah so ugotovili klinično in statistično pomembno izboljšanje v korist protokola stopnjevane dejavnosti (17, 26). Rezultati so prikazani v preglednici 4. V vseh analiziranih raziskavah so preučevali učinek stopnjevane dejavnosti na zmanjšanje nezmožnosti. V vseh raziskavah so opazili zmanjšanje nezmožnosti pri vseh protokolih. Razlike so bile pri vseh meritvah statistično in klinično nepomembne. Rezultati so prikazani v preglednici 5. V štirih raziskavah so analizirali tudi bolniški dopust vključenih pacientov. Število dni, ki so ga pacienti porabili za bolniški dopust, se je zmanjšal po vseh protokolih. Rezultati so bili tako statistično kot klinično pomembni in so prikazani v preglednici 6. RAZPRAVA Po pregledu literature smo sistematično analizirali sedem člankov, ki so stopnjevano dejavnost Hrvatin in Hlebš: Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu 48 Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 primerjali z drugo obliko vadbe. Čeprav so v vseh raziskavah izvajali podoben program stopnjevane dejavnosti, so bile v izbranih protokolih razlike. Le en protokol je vključeval prilagoditev delovnega mesta (24). Ta intervencija se je pokazala kot učinkovita, saj se je pacientom v tej skupini skrajšal čas bolniškega dopusta. Literatura navaja, da je prilagoditev delovnega mesta učinkovita za hitrejšo vrnitev na delo in ni povezana s socioekonomskim sistemom, saj se tako zmanjšata telesna in mentalna obremenitev delavca (27). V vseh raziskavah, ki so merile učinek izbranih protokolov na bolniški dopust, so rezultati pokazali prednost stopnjevane dejavnosti. Kljub temu je za zdaj še premalo raziskav, da bi lahko trdili, da je to prednost stopnjevane dejavnosti. Menimo, da je za dokončne in trdnejše dokaze potrebno dodatno raziskovanje. V pregled literature so bile vključene štiri raziskave, ki so stopnjevano dejavnost primerjale s standardno fizioterapijo. Ugotovili smo, da se je bolečina pri vseh preiskovancih zmanjšala s približno enakim trendom zmanjševanja. Tako lahko sklepamo, da tako kratkoročno kot dolgoročno noben protokol ni učinkovitejši. Enako so ugotovili v drugih pregledih literature, in sicer, da fizioterapevtska vadba ne glede na obliko zmanjša bolečine pri kronični bolečini v križu (8, 16, 28). V analiziranih raziskavah, ki so merile stopnjo kineziofobije, so bili rezultati tako statistično kot klinično pomembni v prid stopnjevane dejavnosti. Menimo, da je to posledica vedenjskega dela protokola in dejstva, da je stopnjevana dejavnost lažje prenosljiva v funkcijo. Stopnjevana dejavnost je torej priporočena, ko je pri pacientih prisotna kineziofobija. Uporabi se lahko, ko je funkcija omejena zaradi prepričanj, psiholoških dejavnikov in navad v vsakdanjem življenju (29). V pregled literature so bile vključene tri raziskave (17, 22, 30), ki so stopnjevano dejavnost primerjale z drugo obliko aktivne vadbe. Bolečina se je zmanjšala preiskovancem po vseh protokolih vadbe, razen pri protokolu, pri katerem so izvajali le medsegmentalno stabilizacijo (22). Menimo, da sta aktivna vadba oziroma stopnjevana dejavnost enako učinkoviti pri zmanjševanju bolečine, če vključujeta vadbo za krepitev več mišičnih skupin in učenje aktivacije ter krepitev globokih stabilizacijskih mišic ledveno-medeničnega predela (17, 22). Prednost stopnjevane dejavnosti se je pokazala pri merjenju stopnje kineziofobije, pri čemer so bili rezultati tako statistično kot klinično pomembni. Ponovno lahko sklepamo, da je protokol stopnjevane dejavnosti primernejši za paciente z večjo stopnjo kineziofobije in slabšo telesno pripravljenostjo (17). Razlik med protokoli nismo opazili pri zmanjševanju nezmožnosti, saj se je ta približno enako zmanjšala pri vseh skupinah. Rezultati so skladni z viri, ki navajajo, da je vsaka oblika vadbe relativno enako učinkovita pri zmanjševanju nezmožnosti, izboljšanju bolečine in kakovosti življenja (5, 16, 19). V pregled literature je bila vključena ena raziskava, ki je stopnjevano dejavnost primerjala s spoprijemanjem s strahom pred dejavnostjo (26). Bolečina se je pacientom po obeh protokolih zmanjševala približno enako, rezultati pa so bili tako statistično kot klinično nepomembni. Prednost spoprijemanja s strahom pred telesno dejavnostjo se je pokazala pri učinkovitosti na zmanjšanje kineziofobije. Menimo, da je to posledica tega, da se pri spoprijemanju s strahom pred telesno dejavnostjo pacient in terapevt osredotočata na dejavnosti, ki so za pacienta zahtevne in posledično zmanjšujejo izogibanje dejavnostim zaradi strahu, kar pripomore k zmanjšanju kineziofobije (31). V primerjavi učinka obeh intervencij na nezmožnost rezultati niso pokazali razlik. Do enake ugotovitve so prišli v drugih raziskavah, ki so pokazale, da sta obe intervenciji enako učinkoviti (19, 25). ZAKLJUČKI V pregled literature so bile vključene raziskave, ki so stopnjevano dejavnosti primerjale z drugo obliko terapije. Rezultati pregleda literature so pokazali, da stopnjevana dejavnost nima boljšega kratkotrajnega ali dolgotrajnega učinka na zmanjšanje bolečine ali nezmožnosti v primerjavi z drugimi oblikami vadbe. Prednost stopnjevane dejavnosti se je pokazala pri zmanjševanju kineziofobije. Ugotavljamo lahko, da je za uspešno zdravljenje kronične bolečine v križu treba izvajati aktivno vadbo z vključenim vedenjskim delom. Stopnjevana dejavnost je verjetno učinkovitejša za paciente z večjim strahom pred telesno dejavnostjo in gibanjem na splošno. Hrvatin in Hlebš: Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 49 LITERATURA 1. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al. (2006). European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 15 (2): 192– 300. 2. Delitto A, George SZ, Van Dillen L et al. (2012). Low back pain: clinical practice guidelines. J Orthop Sports Phys Ther 42 (4): 1–57. 3. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R (2010). The epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 24 (6): 769–81. 4. Hoy D, Bain C, Williams G et al. (2012). A systematic review of global prevalence of low back pain. Arthritis Rheumatol 64 (6): 2028–37. 5. Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW et al. (2012). A meta- analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One 7 (12): 1–7. 6. Levin KH (2010). Low Back Pain. The Cleveland Clinic Foundation. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs /diseasemanagement/neurology/low-back-pain/ . 7. Rubinstein SM, van Middlekoop M, Kuijpers T et al. (2010). A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J 19 (8): 1213–28. 8. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R et al. (2004). Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 4: 2–10. 9. Chou R, Deyo R, Friedly J et al. (2017). Nonpharmacologic therapies for low back pain: A systematic review for an American college of physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 166 (7): 493–506. 10. Marn-Vukadinović D (2010). Nefarmakološko lajšanje kronične bolečine v križu. Rehabilitacija 9 (2): 16–22. 11. American Occupational Therapy Association (1993). Position paper: purposeful activity. Am J Occup Ther 47: 1081–2. 12. Reed KL, Sanderson S (1999). Concepts of occupational therapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 310–95. 13. Trombly C, Radomski MV (2008). Occupational therapy for physical dysfunction. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 21–65. 14. Main CJ, Keefe FJ, Jensen MP et al. (2014). Fordyce's behavioral methods for chronic pain and illness. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer, 81– 173. 15. Lindström I, Öhlund C, Eek C et al. (1992). The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Phys Ther 72 (4): 279–90. 16. Lopez I, Muñoz-García D, Gil-Martinez A et al. (2016). A systematic review and meta-analysis on the effectiveness of graded activity and graded exposure for chronic nonspecific low back pain. Pain Med 17 (1): 172–88. 17. Macedo LG, Latimer J, Maher CC et al. (2012). Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther 92 (3): 363–77. 18. Macedo LG, Maher CG, Hancock MJ et al. (2014). Predicting response to motor control exercises and graded activity for patients with low back pain: preplanned secondary analysis of randomized controlled trial. Phys Ther 94 (11): 1543–54. 19. Macedo LG, Smeets RJEM, Maher CG et al. (2010). Graded activity and graded exposure for persistent nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 90 (6): 860–79. 20. Magalhães MO, Muzi LH, Comachio J et al. (2015). The short-term effects of graded activity versus physiotherapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Man Ther 20: 605–9. 21. Smeets REJM, Vlaeyen JWS, Hidding A et al. (2006). Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, physical or both? First direct post-treatment results from randomized controlled trial. BMC Muskuloskelet Disord 7 (5): 1–16. 22. Critchley DJ, Ratcliffe J, Noonam S et al. (2007). Effectiveness and cost-effectiveness of three types of physiotherapy used to reduce chronic low back pain disability. Spine 32 (14): 1474–81. 23. Van der Roer N, van Tulder M, Barendse J et al. (2008). Intensive group training protocol versus guideline physiotherapy for patients with chronic low back pain: a randomised controlled trial. Eur Spine J 17: 1193–200. 24. Lambeek LC, Anema JR, van Royen B et al. (2007). Multidisciplinary outpatient care program for patients with chronic low back pain: design of a randomized controlled trial and cost-effectiveness study. BMC Public Health 7 (254): 1–11. 25. Kent P, Kjaer P (2012). The efficacy of targeted interventions for modifiable psychosocial risk factors of persistent nonspecific low back pain – a systematic review. Man Ther 17: 385–401. 26. Leeuw M, Goossens MEJB, van Breukelen GJP et al. (2008). Exposure in vivo versus operant graded activity in chronic low back pain patients: results of a randomized controlled trial. Pain 138: 192–207. 27. Anema JR, Cuelenaere B, van der Beek AJ et al. (2004). The effectiveness of ergonomic interventions on return-to-work after low back pain: Hrvatin in Hlebš: Učinek stopnjevane dejavnosti pri obravnavi kronične nespecifične bolečine v križu 50 Fizioterapija 2017, letnik 25, številka 2 a prospective two year cohort study in six countries on low back pain patients sick-listed 3-4 months. Occup Envior Med 61: 289–94. 28. Hayden J, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW (2005). Exercise therapy for treatment of non- specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 3: 4–10. 29. Van der Giessen RN, Speksnijder CM, Helders PJM (2012). The effectiveness of graded activity in patients with non-specific low-back pain: a systematic review. Disabil Rehabil 34 (13): 1070–6. 30. Smeets RJEM, Vlaeyen JWA, Hidding A et al. (2008). Chronic low back pain: Physical training, graded activity with problem solving training, or both? The one-year post-treatment results of a randomized controlled trial. Pain 134: 263–76. 31. Vlaeyen JWS, de Jong JR, Onghena P et al. (2002). Can pain related fear be reduced? The application of cognitive-behavioral exposure in vivo. Pain Res Manag 7: 144–53.