Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji 693 Strokovni članek Metabolne in hormonske motnjeStrokovni članek 1 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik 2 Dispanzer za pljučne bolezni in tuberkulozo, Zdravstveni dom Murska Sobota 3 Zdravstveni dom Ljubljana 4 Zdravstveni zavod Zdravje Ljubljana 5 Zdravstveni dom Nova Gorica 6 Ambulanta za pljučne bolezni in alergije Trebnje 7 Internistična ambulanta, Zdravstveni dom Idrija 8 Pnevmološko alergološka ambulanta, Zdravstveni dom Jesenice 9 Bolnišnica Topolšica 10 Pljučni oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto 11 Pulmomed, zasebni zdravstveni zavod Koper Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji Recommendations for the management of asthma patients at primary and specialist pulmonary levels in Slovenia Sabina Škrgat,1 nadja triller,2 Mitja košnik,1 tonka Poplas Susič,3 Davorina Petek,4 vlasta vodopivec Jamšek,5 irena Hudoklin,6 ana ogrič lapajne,7 Saša letonja,8 Jure Šorli,9 irma rozman Sinur,10 Marjan koterle,11 natalija edelbaher,12 Jurij regvat,12 Damjan Birtič,13 Simona Slaček,14 Mihaela Zidarn,1 katja triller,15 Matjaž turel,16 katarina osolnik,1 robert Marčun,1 Matjaž Fležar1 Izvleček Z dokumentom želimo smernice, ki jih predlaga GINA, vključiti v slovenski prostor in opisati teme- lje obravnave te bolezni. Dokument naj bi služil čim bolj enotnemu oz. dogovorjenemu pristopu k obravnavi teh bolnikov. Poudarjamo pomen sodelovanja med obema ravnema obravnave. Abstract The purpose of this paper is to implement the guidelines proposed by GINA in the Slovenian health- care system, and to describe the cornerstones of the management of this disease. The document is meant to serve as an agreed approach to the management of asthma patients. Uvodna beseda in namen dokumenta Astma je pogosta bolezen. Z njo se srečujejo zdravniki na vseh ravneh zdra- vstva. Nemalokrat se pojavlja težava diferencialne diagnoze ali pa točnosti diagnoze znotraj skupine obstruktivnih bolezni pljuč (1). Z dokumentom želimo smernice, ki jih predlaga GINA, umesti- ti v slovenski prostor in opisati temelje obravnave te bolezni. Dokument naj bi služil čim bolj enotnemu oz. dogovorje- nemu pristopu k obravnavi teh bolnikov. Poudarjamo pomen sodelovanja med ravnmi obravnave. Organizacija vodenja bolnikov in so- delovanje med različnimi ravnmi obrav- nave se v posameznih regijah razlikujeta in sta posledica značilnosti delovanja lokalnega zdravstvenega sistema. Prav je, da ima specialist na sekundarni rav- ni vlogo pri razvoju pulmološke stroke v regiji ter da skrbi za izobraževanje spe- cialistov družinske medicine, pri dosto- pnosti in kakovosti diagnostičnih testov, da se dogovarja o načinih sodelovanja s primarno ravnjo pri reševanju nujnih primerov ter da z usmerjanjem bolni- kov v ustrezne centre po državi poskrbi za dostopnost zdravljenja, ki v regiji ni možno. Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik 694 Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik MetaBolne in HorMonSke MotnJe 12 Oddelek za pljučne bolezni, Univerzitetni klinični center Maribor 13 Pulmološki oddelek, Splošna bolnišnica »Dr. Franca Derganca« Nova Gorica 14 Pljučni oddelek, Splošna bolnišnica Murska Sobota 15 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Izola 16 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Sabina Škrgat, e: sabina. skrgat@klinika-golnik.si Ključne besede: astma; priporočila; zdravljenje; diagnoza; poslabšanje astme Key words: asthma; recomendations; treatment; diagnosis; asthma exacerbation Citirajte kot/Cite as: Zdrav vestn. 2016; 85:693–706. Prispelo: 22. 6. 2016 Sprejeto: 8. 12. 2016 Potrditev. Priporočila so bila predstavljena na sestanku Združenja pnevmologov dne 27. 11. 2015, popravljeno in usklajeno besedilo je bilo sprejeto na sestanku upravnega odbora in članov Združenja pnevmologov dne 30. 3. 2016 v ljubljani in potrjeno na GSS SZD dne 13. 12. 2016. Epidemiologija, klinična slika in diagnoza astme Priporočilo 1 A Za postavitev diagnoze astme nista dovolj anamneza in telesni pregled. Vsak bolnik, pri katerem sumimo na astmo, potrebuje v začetni obravnavi spirometrijo. Prevalenca astme v Sloveniji pri od- raslih osebah v starosti 18–65 let je dokaj visoka, saj znaša 16 % (2). Diagnoza ast- me temelji na anamnezi in funkcijskih preiskavah, manj na telesnem pregledu bolnika  (3). Vsak od simptomov ima določene značilnosti, ki nekoliko pove- čujejo predtestno verjetnost za astmo, vendar diagnoze le na podlagi anamneze ne smemo postaviti. Anamneza Tipični simptomi astme so piska- nje, dispneja, tiščanje v prsnem košu in kašelj. Za astmo je značilna anamneza spremenljivih respiracijskih simptomov: • bolniki imajo običajno več kot enega od naštetih simptomov; • simptomi so v času spremenljivi, spremenljivost se kaže tudi v njihovi izrazitosti; • simptomi se pogosteje pojavljajo ali postanejo izrazitejši ponoči ali med telesnim naporom oz. po njem; • simptome lahko sprožajo telesni na- por, smeh, izpostavitev alergenom, dražljivci in hladen zrak; • simptomi postanejo izrazitejši med virusno okužbo; • večina bolnikov z astmo ima hkrati tudi težave z zgornjimi dihali (kro- nični rinitis) (4). Telesni pregled je zunaj poslabšanja bolezni velikokrat normalen, ob poslab- šanju pa so piski v izdihu najpogostejši znak. Ob hujši obstrukciji se pojavijo tudi med vdihom. S spirometrijo izmer- jena stopnja obstrukcije ni povezana s stopnjo piskanja pri pregledu bolnika. To še posebej velja za huda poslabšanja astme, ko so pretoki zraka premajhni, da bi lahko izzvali piskanje, in za otroke. Pri hudi obstrukciji so zato piski tihi ali celo izginejo. Vsak bolnik, pri katerem sumimo na astmo, potrebuje spirometrijo. Ker se pri astmi obstrukcija pojavlja občasno, se rado zgodi, da ob pregledu bolniku ne izmerimo obstrukcije. To še ne pomeni, da nima astme. V tem primeru je kori- stno narediti metaholinski test. Drug primeren pristop je, da si bolnik doma meri največji pretok zraka med izdihom (angl. peak expiratory flow, PEF); meri- lec dobi v lekarni. Meriti mora vsaj dva tedna vsaj zjutraj in zvečer, optimalno pa vsaj trikrat na dan. Izračunamo va- riabilnost PEF (pri zdravih osebah se povprečna razlika med največjo in naj- manjšo vrednostjo v enem tednu dva tedna zapored ne sme razlikovati za več kot 10 %). Definicija obstrukcije Obstrukcija se definira kot zmanjša- nje indeksa Tiffeneau (T. I.) – razmerja med forsiranim izdihanim volumnom v prvi sekundi (FEV1) in vitalno kapaci- teto (VC) – (FEV1/VC) za več kot 12 % pod normo (referenčno vrednost) za bolnikovo starost in spol. Ob tem je veli- kokrat prisotno tudi absolutno zmanjša- nje FEV1 (pod 80 % norme za bolnikovo starost in spol). Aabsolutno zmajšanje FEV1 ni pogoj za diagnozo obstrukcije. Posebej pri bolnikih z velikim prsnim košem in športnikih se VC lahko poveča Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji 695 Strokovni članek (tudi več kot 120 % referenčne vredno- sti); če je ob tem vrednost FEV1 100 %, nam bo šele zmanjšano razmerje med obema (FEV1/VC) razkrilo obstrukci- jo (5,6,7)! Priporočilo 2 D Spirometrijo, serijsko merjenje PEF in bronhodilatacijski test lahko opra- vimo na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Spirometrija se mora teh- nično pravilno izvesti, sicer izvida ne upoštevamo. Bronhodilatacijski test je poveden za dokaz astme le v primeru, ko po dajanju bronhodila- tatorja popolnoma odpravimo ob- strukcijo in normaliziramo FEV1. Bronhodilatacijski test Test uporabljamo za dokaz reverzi- bilnosti obstrukcije v dihalih. Poveden za dokaz astme (in izključitev KOPB ter drugih obstruktivnih bolezni pljuč) je le v primeru, ko po dajanju bronhodilata- torja popolnoma odpravimo obstrukcijo in normaliziramo FEV1. Za bronhodilatacijski test pri odra- slem uporabimo štiri vdihe (0,4 mg) salbutamola ali fenoterola, po možnosti prek dolgega podaljška. Spirometrijo po- novimo petnajst minut po dajanju zdra- vila. Test vrednotimo kot pozitiven, če se vrednost FEV1 poveča vsaj za 12 % izho- dne vrednosti in za vsaj 200 ml. Poziti- ven bronhodilatacijski test je tipičen za astmo le ob močnejših porastih FEV1 (npr. več kot 400 ml) in diagnostičen za astmo ob normalizaciji FEV1 po bron- hodilatatorju in odpravi obstrukcije (in- deks Tiffeneau je od 0–11 % pod normo). Mejno ali blago pozitiven bronhodilata- cijski test je možen tako pri astmi kakor pri kronični obstruktivni pljučni bolezni. Pri FEV1 nad 80 % se večkrat zgodi, da je tudi bronhodilatacijski test negativen. V tem primeru se odločamo za bronhialni provokacijski test z metaholinom. Priporočilo 3 D Bronhialni provokacijski testi naj se izvajajo le pri izvajalcih na sekundar- ni oz. terciarni ravni, ki opravijo do- volj veliko število teh preiskav. Pozi- tiven metaholinski test (PD20 manjši kot 2 mg) ni diagnostičen za astmo; negativen test (PD20 pri 2 mg ni bil dosežen) z zelo veliko verjetnostjo (toda ne vedno) izključuje diagnozo astme. Provokacijski testi Bronhialni provokacijski test z meta- holinom (metaholinski test) je nepo- sreden provokacijski test. Za metaholinski test uporabimo ne- bulizacijsko ali dozimetrično metodo. Druga je natančnejša, saj le z nekaj vdihi bolnik prejme točno določeni odmerek metaholina  (8). Odmerke podvajamo do skupnega (kumulativnega) odmer- ka 2 mg. Pri večjih odmerkih se namreč odstotek lažno pozitivnih testov značil- no poveča. Rezultat izrazimo s PD20 – provokacijski (kumulativni) odmerek metaholina, ki je povzročil 20-odstotno zmanjšanje FEV1 glede na FEV1, izmer- jen po dajanju fiziološke raztopine. Pozitiven metaholinski test ni dia- gnostičen za astmo. Verjetnost astme se veča z zmanjševanjem PD20. Močno je odvisna tudi od predtestne verjetnosti astme, ki mora biti med 30 % in 70 %. Največjo vrednost ima metaholinski test pri izključevanju astme, saj negativen test (PD20 pri 2 mg ni bil dosežen) z zelo 696 Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik MetaBolne in HorMonSke MotnJe veliko verjetnostjo (toda ne vedno) ast- mo izključuje (9,10). Pri iskanju z naporom sprožene bronhokonstrikcije imajo svoje me- sto posredni provokacijski testi, kot so test s hipertonično raztopino NaCl, test evkapnične hiperventilacije ter testi z obremenitvijo. Priporočilo je, da bron- hialni provokacijski testi izvajajo le iz- vajalci na sekundarni oz. terciarni rav- ni, ki opravijo dovolj veliko število teh preiskav. Meritve PEF Pri astmi se poveča dnevna variabil- nost zapore bronhov. Dnevno (cirkadi- ano) variabilnost običajno razkrijemo z meritvijo maksimalnega pretoka zraka v izdihu – PEF. Z majhnim merilcem PEF enostavno spremljamo časovni potek obstrukcije. Za astmo je značilna dnevna variabilnost PEF, ki je po izra- čunu povprečne tedenske variabilnosti večja od 10 % (8). Variabilnost, ki prese- ga 30 %, je ob verodostojno opravljenih meritvah PEF načeloma diagnostična za astmo (5). Meritve naj se ponavljajo dvakrat dnevno dva tedna zapored. Vsakič naj se izvedejo tri meritve, vpiše pa se najbolj- ša. Variabilnost PEF izračunamo za vsak dan posebej. Variabilnost (%) = 100 × (maksimalni PEF – minimalni PEF) / 0,5 × (maksimalni PEF + minimalni PEF). 100 × (maxPeF - minPeF) variabilnost (%) = 0,5 × (maxPeF + minPeF) Poleg odstotka variabilnosti je po- memben tudi časovni vzorec pojavljanja najslabših vrednosti (astma je pravilo- ma najslabša v zgodnjih jutranjih urah; to nujno ne drži pri osebah z rednim izmenskim nočnim delom in pri astmi, povezani z delom). Meritve naj se za is- kanje variabilnosti obstrukcije izvajajo v času simptomov in ob spremembi zdra- vljenja. Meritev variabilnosti PEF pripo- ročamo pri iskanju poklicne astme ter pri bolnikih, ki pozno zaznajo slabšanje astme. Bolnik mora vedeti, kolikšen je njegov najboljši PEF. Meritve NO v izdihanem zraku Dušikov oksid (NO) je endogeno na- stali mediator, ki se v večji meri sprošča ob prisotnosti eozinofilnega vnetja v dihalih. Povečane vrednosti torej lahko pričakujemo ob prisotnosti astmatskega vnetja, eozinofilnem bronhitisu, poslab- šanjih KOPB in podobno. Vrednosti nad 35 ppb govorijo o prisotnosti aktivnega eozinofilnega vnetja; ta meja pa se med napravami razlikuje. Meritev je v neka- terih primerih lahko v pomoč, predvsem pri spremljanju zdravljenja bolezni.8, 11, 12 Velikokrat so meritve povišane tudi ob alergijskem vnetju v zgornjih dihalih (alergijski rinitis, faringitis in podobno), pri eozinofilnem bronhitisu in ezofagiti- su. Inducirani izmeček Za pridobivanje induciranega iz- mečka bolnik vdihava naraščajoče koli- čine hipertonične raztopine NaCl. Pro- cesiranje izmečka, ki se mora izvesti v dvajsetih minutah po indukciji zaradi ustrezne kakovosti materiala (prežive- tja celic, vzorec spodnjih dihal), opra- vlja izkušen citološki laboratorij, ki vzpostavi tudi svoje reference normal- nih vrednosti in standarde kakovosti. Zato je preiskava vezana na centre, ki imajo to možnost in izkušnje. Vrednost eozinofilcev v induciranem izmečku spodnjih dihal, ki presega 3 % vseh pri- sotnih celic, kaže na eozinofilno vnetje v dihalih (13). Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji 697 Strokovni članek Zdravljenje astme Priporočilo 4 A Cilj zdravljenja astme je doseči ureje- nost bolezni. Temelj začetnega zdra- vljenja je inhalacijski glukokortikoid. Astmo zdravimo po priporočilih Glo- bal Initiative for Asthma (3), t.j. stopenj- sko v 5 korakih glede na trenutno ureje- nost oziroma nadzor bolezni. Poznamo 3 stopnje urejenosti bolezni: urejena ast- ma, delno urejena, neurejena astma. Ocena urejenosti astme temelji na preverjanju 4 kliničnih parametrov in se nanaša na zadnje 4 tedne pred oceno bolnika (GINA 2016): • dnevni simptomi astme (ključni po- datek za neurejenost; simptomi več kot 2-krat na teden); • nočni simptomi astme (ključni po- datek za neurejenost: kadar koli v za- dnjih 4 tednih); • uporaba kratkodelujočega bronho- dilatatorja/olajševalca (ključni po- datek za neurejenost: več kot 2-krat na teden); • omejitve bolnika zaradi astme (klju- čni podatek za neurejenost: kadar koli v zadnjih 4 tednih). Astma je: • urejena, ko bolnik nima parametrov neurejenosti, • delno je urejena, ko sta prisotna 1 ali 2 parametra in • neurejena, ko so prisotni 3 ali 4 pa- rametri. Zdravila za zdravljenje astme delimo na: • Preprečevalce (inhalacijski gluko- kortikoidi, antagonisti levkotrienskih receptorjev), ki so temeljno zdravlje- nje in jih bolnik prejema vsak dan. Imajo protivnetni učinek in se upo- rabljajo v najmanjšem odmerku, ki ohranja astmo urejeno. Bolnik naj prejme preprečevalec v naslednjih primerih (14,15,16): - dnevni simptomi astme več kot 2-krat na mesec, - nočni simptomi astme več kot enkrat na mesec, - kateri koli simptomi astme ob prisotnih dejavnikih tveganja za poslabšanje bolezni (Tabela 4). • Olajševalce (kratko delujoči beta- -agonisti), ki se uporabljajo po potre- bi ob nastopu respiracijske simpto- matike. • Dolgodelujoče bronhodilatatorje LABA (beta-agonisti) in LAMA (an- tiholinergiki), ki jih bolnik NIKO- LI ne sme prejemati v monoterapiji, temveč vedno v kombinaciji z inha- lacijskimi glukokortikoidi; LAMA pa samo kot dodatek k prej uvedeni te- rapiji IGK/LABA in ob tem še vedno neurejeni astmi. Ko se odločimo za predpis prepreče- valnega zdravila, je največkrat primerno začeti z monoterapijo z inhalacijskim glukokortikoidom. Začnemo z majhnim odmerkom, razen kadar so težave vsa- kodnevne in izrazite ali če bolnika sapa prebuja iz spanja. Takrat začnemo s sre- dnjim odmerkom. Če s tem zdravljenjem bolezen polno- ma uredimo, ohranimo isto zdravljenje oziroma poiščemo najmanjše odmerke zdravil, ki še zagotavljajo urejenost ast- me. Spodbujamo prilagodljivo zdravlje- nje z manjšimi odmerki IGK v obdobju leta, ko ima konkretni bolnik manj težav. Ni priporočljivo, da odmerke prilagaja- mo pogosteje kot 3-krat na mesece. V ostalih 3 stopnjah neurejene bolezni zvi- šujemo stopnjo oziroma korak terapije, dokler ne dosežemo nadzora nad bole- 698 Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik MetaBolne in HorMonSke MotnJe znijo (če ni drugih stanj, ki poslabšujejo urejenost astme). Po uvedbi začetnega protiastmatič- nega zdravljenja bolnika nadziramo v naslednjih treh mesecih. Ko je astma urejena vsaj tri mesece, lahko odmerek zdravil zmanjšamo  (17,18). Če bolnik v težavnosti astme sodi v korake 3, 4 ali 5, naj ključne premike zdravljenja opravi pulmolog ali družinski zdravnik do do- končne potrditve pri pulmologu (tiotro- pij, kombinacija inhalacijski glukokor- tikoid/dolgodelujoči bronhodilatator, uvedba sistemskega glukokortikoida v vzdrževalno shemo zdravljenja, biološka terapija) (19). Diagnostični postopek in obravnava v ambulanti družinske medicine (ADM) Priporočilo 5 D V ADM se bolnika z astmo obravna- va timsko po protokolu. Tim v ADM obravnava bolnike z astmo vsaj en- krat na leto. Referenčne ambulante so nova oblika organizacije ambulante družinske medi- cine na primarni ravni (20). Vanjo bodo Tabela 2: Primerljivost odmerkov inhaliranih glukokortikoidov (iGk). IGK Majhen dnevni odmerek Srednji dnevni odmerek Velik dnevni odmerek beklometazon <500 μg 500–1000μg >1000 μg budezonid <400 μg 400–800 μg >800 μg ciklezonid <160 μg 160–320 μg >320μg flutikazon <250 μg 250–500 μg >500 μg mometazon <400 μg 400–800 μg >800 μg Tabela 1: vzdrževalno zdravljenje astme. Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Prva izbira preprečevalca majhen odmerek iGk majhen odmerek iGk/laB a srednji/velik odmerek iGk/ laBa napotiti za dodatno zdravljenje: biološka terapija astme, tiotropij Druga izbira preprečevalca majhen odmerek iGk antilevkotrien srednji/vel ik odmerek iGk mali odmerek iGk + antilevkotrien dodati tiotropij velik odmerek iGk + antilevkotrien majhen odmerek oGk olajševalec SaBa pp SaBa pp ali mali odmerek iGk/formoterol Legenda: IGK: inhalacijski glukokortikoid, SABA: hitro delujoči simpatikomimetik beta2, LABA: dolgodelujoči simpatikomimetik beta2, OGK: oralni glukokortikoid Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji 699 Strokovni članek postopoma, predvidoma do konca leta 2017, vključene vse ambulante družinske medicine. Bistvena novost je razširitev tima z vključitvijo vsaj 0,5 diplomirane medicinske sestre. Namena te reorgani- zacije sta učinkovitejše vodenje kronič- nih bolnikov ter zgodnje odkrivanje po- gostih kroničnih bolezni. Ob anamnezi variabilnih respiracij- skih simptomov bolnik opravi spiro- metrijo, v primeru obstruktivne motnje ventilacije pa še bronhodilatacijski test. Ta se opravi le, če je spirometrija tehnič- no pravilna (21), sicer je test brez diagno- stične vrednosti. Če je spirometrija normalna, se ob utemeljenem kliničnem sumu za astmo izvede serijsko merjenje PEF ali pa na- poti na metaholinski test in opredelitev glede diferencialnih diagnoz. Zato sve- tujemo, da se bolnik z izvidom spirime- trije napoti v pulmološko ambulanto na sekundarni ali terciarni ravni. Ker je astma kronična bolezen, ki se z zdravili zdravi trajno, je treba diagnozo postaviti čvrsto. Zato je primerno, da di- agnozo astme potrdi pulmolog. Ambulante družinske medicine, ki nimajo spirometrov, napotijo na spiro- metrijo glede na lokalne možnosti, še pogosteje pa v pulmološko ambulanto. Če je predtestna verjetnost astme majhna in bolnik nima pomembnih simptomov, v času diagnostike zdravi- mo s kratkodelujočim bronhodilatator- jem (angl. short acting bronchodilatator, SABA), ki ga predpiše zdravnik družin- ske medicine, po potrebi. Napotitev je s stopnjo nujnosti redno. V primeru velike predtestne verjetnosti in ko bolnik ima simptome, predpišemo majhen odmerek inhalacijskega glukokrtikoida (IGK), na primer budezonid 2 × 200 mg ali ekviva- lent ter SABA po potrebi ter napotimo bolnika k pulmologu s stopnjo nujnosti hitro. V ADM se bolnik z astmo obravnava timsko po protokolu (Priloga 1). Sode- lujeta zdravnik in DMS, ki preveri sta- nje bolnika po protokolu in to poroča zdravniku. Na ravni ADM se vzpostavlja register bolnikov z astmo. V register so vključeni bolniki, ki jim je diagnozo po- stavil ali potrdil specialist na sekundarni ali terciarni ravni. Novoodkrite bolnike in tiste, ki so že vključeni v register ast- me, se vsako leto vsaj enkrat povabi na pregled, ki je namenjen ugotavljanju urejenosti bolezni. Tim v referenčni am- bulanti tako obravnava bolnike z astmo vsaj enkrat na leto. Bolnika z neurejeno astmo DMS na- roči k zdravniku družinske medicine. Bolnik je lahko pregledan isti ali kak drug dan. Zdravnik bolnika z neurejeno astmo nadzira individualno: • od enega do tri mesece po uvedbi preprečevalca; • od tri do dvanajst mesecev po tem; • en teden po poslabšanju; • intenziviranje zdravljenja: za dva do tri mesece, nato ponovna ocena; • kratkotrajno intenziviranje zdravlje- nja: od enega do dva tedna, npr. med virusno okužbo. Pri bolniku z neurejeno astmo svetu- jemo: • preverjanje kompliance bolnika glede jemanja zdravil in preverjanje inhala- cijske tehnike; • ponovno preverjanje diagnoze astme, s čimer se lahko zaznajo morebitne spremljajoče bolezni, predvsem kro- nični rinitis; • preverjanje dejavnikov (kajenje, nese- lektivni in selektivni blokatorji beta- -receptorjev, alergeni) in pridruženih bolezni – Tabela 3; • prehod na višjo stopnjo zdravljenja; 700 Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik MetaBolne in HorMonSke MotnJe • napotitev na sekundarno ali terciarno raven pri težavah na kateri koli ravni. Če urejenosti astme na primarni rav- ni ni mogoče doseči, je potrebna napoti- tev k pulmologu. V ostalih (nereferenčnih) ambulan- tah družinske medicine bolnike z astmo obravnava zdravnik v skladu s smerni- cami za obravnavo astme. Nadzor ureje- nosti astme je potreben vsaj enkrat letno po prej navedenih merilih. Spirometrijo bolnik opravi glede na možnosti preiska- ve v lokalnem okolju. Napotitev na sekundarno raven Priporočilo 6 D Če urejenosti astme na primarni rav- ni ni mogoče doseči, je potrebna na- potitev na sekundarno raven. Zdravnik družinske medicine napoti bolnika z astmo na sekundarno raven v naslednjih primerih: • ocena glede imunoterapije (alergijska astma in rinitis); • sum na poklicno astmo ali astmo, ki jo poklicno okolje poslabšuje; • ocena delovne sposobnosti, povezane z astmo; • predoperacijska priprava bolnika s slabo urejeno astmo; • sum na aspirinsko intoleranco (22); • slabo urejena astma s pogostimi po- slabšanji, predpis oralnega glukokor- tikoida več kot enkrat v letu; • stalno velik odmerek IGK; • življenje ogrožajoče poslabšanje v preteklosti; • neželeni učinki zdravil; • hkratni sistemski simptomi, ki kaže- jo na zaplete astme (npr. na alergijsko bronhopulmonalno mikozo, vaskuli- tis); • nosečnice z astmo. Obravnava bolnika v specialistični ambulanti s programom pulmologije Priporočilo 7 D Ker je astma kronična bolezen, ki se z zdravili zdravi trajno, je treba dia- gnozo postaviti čvrsto. Zato naj dia- gnozo astme potrdi ali ovrže pulmo- log. Ker je astma kronična bolezen, ki se z zdravili zdravi trajno, je treba diagno- zo postaviti čvrsto. Potrditev diagnoze ob sumu na astmo (op.: nabor naštetih preiskav ne pomeni, da se morajo vse te preiskave narediti pri vsakem bolniku): 1. Anamneza. 2. Klinični pregled (RR, oksimetrija, frekvenca dihanja, frekvenca srčnega utripa). 3. Preiskave pljučne funkcije, ki so do- stopne na sekundarni ravni: - spirometrija, - variabilnost PEF, - bronhodilatatorni test, - metaholinski test,* - eNO,* - difuzijska kapaciteta (ob postavlja- nju diagnoze po presoji pulmologa in ob diagnostičnih dilemah).* 4. Osnovni kožni vbodni testi alergije z vdihanimi alergeni (opomba: za testi- ranje alergije je treba imeti alergolo- ško izobrazbo).* 5. Slikovna diagnostika – diferencialna diagnoza (posvet z radiologi). 6. EKG – diferencialna diagnoza. 7. Osnovni laboratorijski testi - krvne preiskave (KKS, DKS); - izmeček na eozinofilce* v ustano- vah, kjer je to mogoče; Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji 701 Strokovni članek - citologija induciranega izmečka* v ustanovah, kjer je to mogoče. 8. Uvedba terapije in optimizacija terapi- je: inhalacijska terapija, specifična imu- noterapija (opomba: za imunoterapijo je treba imeti alergološko izobrazbo), indikacija za biološko zdravljenje. 9. Vodenje bolnikov s problematično astmo v tesnem sodelovanju z dru- žinskim zdravnikom. Tabela 3: Možni vzroki neurejene astme/vztrajanja simptomov 1. Nepravilno in neredno jemanje zdravil za astmo 2. Pridružene bolezni in stanja • rinosinusitis, nosni polipi; • psihološki dejavniki, depresija, anksioznost; • disfunkcija glasilk (angl. vocal cord dysfunction,vCD) in orl-patologija, debelost; • kajenje; • apneja v spanju; • hiperventilacijski sindrom; • hormonski vplivi: predmenstruacijsko obdobje, menopavza, menarha, bolezen ščitnice; • gastroezofagealna refluksna bolezen; • zdravila: aspirin, nSaiD, blokatorji beta-receptorjev, inhibitorji aCe. 3. Nepravilna diagnoza • koPB; • eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussin sindrom); • pomanjkanje alfa-1-antitripsina; • bolezni zgornjih dihalnih poti (alergijski rinitis, nosna polipoza, sinusitis, apneja v spanju); • gastroezofagealni refluks (23); • stenoza traheje (24); • disfunkcija glasik; • cistična fibroza; • alergijska bronhopulmonarna aspergiloza; • pljučna embolija; • eozinofilna pljučnica; • bronhiektazije; • bronhiolitis obliterans; • bolezni srca (srčno popuščanje); • psihološki dejavniki; • sistemske bolezni (tirotoksikoza, karcinoidni sindrom, vaskulitis); • živčnomišične bolezni. 702 Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik MetaBolne in HorMonSke MotnJe 10. Dostopnost za bolnike s subakutnim poslabšanjem astme v osebnem do- govoru z družinskim zdravnikom. 11. Preventiva: napotitev na organizira- ne programe odvajanja od kajenja, cepljenje proti gripi, cepljenje proti pnevmokoknim okužbam. 12. Individualno učenje uporabe vdiho- valnikov in načinov obvladovanja po- slabšanja. 13. Šola za astmo. 14. Sledenje – (na sekundarni ravni po presoji izbranega zdravnika). 15. Poslabšanja, ki zahtevajo hospitali- zacije, napotimo v centre, kjer je za- gotovljeno 24-urno zdravstveno var- stvo. 16. Izdelati načrt samozdravljenja ast- me. * Preiskavne metode ne sodijo v minimalni nabor specialistične pnevmološke ambulante; nanje se bol- nik lahko napoti tja, kjer se to izvaja. Pri težavah z urejanjem astme je tre- ba pomisliti na možne diferencialne dia- gnoze ali pridružene bolezni, ki niso od- krite ali pa so nezadovoljivo zdravljene (Tabela 3). Obravnava bolnika z astmo pri poslabšanju (3) Priporočilo 8 A Kratkodelujoči beta agonist v od- merjanju 4–10 vdihov na 20 minut je priporočeno začetno odmeranje zdravila. Bolniki naj imajo pisni načrt za sa- mozdravljenje bolezni. Pri poslabšanju, ki zahtevajo hospi- talizacije, napotimo bolnike v centre, kjer je zagotovljeno 24-urno zdrav- stveno varstvo. Zdravnik družinske medicine ali zdravnik v urgentni dežurni službi na primarni ravni opravi diferencialno di- agnozo dispneje in: • oceni težo poslabšanja, • uvede uvodno zdravljenje poslabša- nja, • oceni odziv na uvodno zdravljenje, Tabela 4: Bolniki, ki imajo v stabilnem stanju povečano tveganje za poslabšanje. • Merila za neurejeno astmo s testom urejenosti astme (angl. asthma control test, aCt).** • velika poraba SaBa (poraba več kot enega vdihovalnika na mesec). • odsotno/nezadostno/neustrezno zdravljenje z iGk. • nizek Fev1, še zlasti < 60 % norme. • Psihosocialni ali ekonomski problem. • izpostavljanje kajenju, alergenom. • komorbidnosti: debelost, rinosinusitis, prehranska alergija. • nosečnost. • izrazita eozinofilija v izmečku ali krvi. • tveganje za smrt: hospitalizacija z intubacijo, alergija za hrano, pike žuželk. ** Točke ACT: 25–20: urejena bolezen; 19 in manj: neurejena bolezen. Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji 703 Strokovni članek • oceni indikacijo za napotitev na se- kundarno raven/bolnišnico, • pripravi načrt spremljanja poslabša- nja (med poslabšanjem in za ves te- den po poslabšanju). Vedno pomislimo na to, ali bolnik sodi v skupino s povečanim tveganjem za poslabšanje bolezni (Tabela 4). Ti bolniki potrebujejo pogostejše kontrole, skrbno zdravstveno vzgojo in več nad- zora. Prav je, da imajo hiter dostop do lečečega pulmologa. Težavnost poslabšanja Ukrepi pri lažjem do zmernem poslabšanju Priporočilo 9 A Napotitev v bolnišnico/sekundar- no raven ni potrebna, če bolnik ne potrebuje več olajševalca, se PEF normalizira ali vsaj izboljša na 60– 80 % lastne vrednosti, je saturacija O2 > 94 % na sobnem zraku in ima bolnik doma ustrezno okolje. Ukrepi pri hudem in življenje ogroža- jočem poslabšanju so: • kratkodelujoči bronhodilatator sal- butamol: 4–10 vpihov vsakih dvajset minut prvo uro, bolnik lahko inha- lira prek velikega nastavka. Zdravilo lahko odmerjamo tudi po en vdih na minuto in vsak peti odmerek zame- njamo z ipratropijem/fenoterolom; • kisik ob spremljanju s pulznim oksi- metrom, tako da je saturacija, merje- na na prstu, 93–95 %; • oralni glukokortikoidi: metilpredni- zolon v odmerku 1 mg/kg, maksimal- no 64 mg na dan. Po poslabšanju se z njimi nadaljuje od 5–7 dni. Postopno zniževanje ni potrebno, če so oralni GK predpisani manj kot 14 dni; • poviša se odmerek bazične inhalacij- ske terapije. Odmerek IGK se začasno poveča na maksimalen dnevni odme- rek. Po začetku zdravljenja oceno stanja opravimo po eni uri ali prej. Napotitev na sekundarno raven/bolnišnico ni po- trebna, če: • bolnik potrebuje več olajševalca; • se PEF ne ormalizira ali vsaj izboljša na 60–80 % lastne vrednosti; • je saturacija O2 > 94 % na sobnem zraku; • ima doma ustrezno okolje. Če se našteta merila ne dosežejo, bolnika napotimo k pulmologu, ki ga pozna, ali pa v bolnišnično oskrbo. Pre- gledan mora biti čimprej v istem dnevu (napotnica nujno). Poslabšanja, ki zahtevajo hospitaliza- cije, napotimo v centre, kjer je zagoto- vljeno 24-urno zdravstveno varstvo. Če ni meril za napotitev, bolnika za spremljanje naročimo na kontrolo čez 2–7 dni. Nasveti bolniku ob kontroli: • prejemanje višjega odmerka bazičnih inhalacijskih zdravil še dva tedna ali več, če je taka izkušnja iz prejšnjih po- slabšanj; • Blago do zmerno: bolnik govori v stav- kih, ni vznemirjen, frekveca dihanja je povišana, vendar ne uporablja dodatne- ga dihalnega mišičja, srčni utrip 100–120 in nasičenost krvi s kisikom je 90–95 %. PeF > 50 % bolnikove najboljše meritve. • Hudo: bolnik govori v besedah, sedi nagnjen naprej, vznemirjen, frekven- ca dihanja > 30/min, uporablja pomo- žno dihalno mišičje, srčni utrip > 120/ min, nasičenost krvi s kisikom < 90 %, PeF < 50 % najboljše bolnikove meritve. • Življenje ogrožajoče stanje je takrat, ka- dar je bolnik zmeden, zaspan, prsni koš pri avskultaciji pa je tih. v plinski analizi arterijske krvi je hiperkapnija 704 Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik MetaBolne in HorMonSke MotnJe • preverimo dejavnike tveganja za po- slabšanje bolezni; • preverimo razumevanje načrta sa- mozdravljenja, ki ga ima zdravnik v svoji dokumentaciji, bolnik pa doma. Ukrepi pri hudem in življenje ogrožajočem poslabšanju Ukrepi pri hudem in življenje ogroža- jočem poslabšanju so: • kratkodelujoči bronhodilatator, npr. en vdih salbutamola na 1–4 minute (ali prek nebulizatorja), dodamo ipra- tropijev bromid; • kisik ob spremljanju s pulznim oksi- metrom, tako da je saturacija, merje- na na prstu, 93–95 %; • oralni glukokortikoidi – metilpredni- zolon v odmerku 1 mg/kg; • nujna napotitev v bolnišnico oziroma na urgentni oddelek in spremljanje vitalnih znakov; • lahko adrenalin 0,3 mg v mišico in magnezijev sulfat 2 g intravensko. Po pregledu ali bolnišnični obrav- navi naj bolnik prejme izvid z navodili o zdravljenju v treh dneh po opravljeni obravnavi v bolnišnici oziroma takoj po pregledu v urgentni ambulanti. Izvid naj bolnik izroči izbranemu zdravniku. Napotitev v bolnišnico Priporočilo 10 A V bolnišnico napotimo bolnike z ži- vljenje ogrožujočim poslabšanjem ali če imajo v anamnezi podatek o predhodni intubaciji in umetnem predihavanju zaradi astme, bolnike, ki ne dosegajo saturacije > 94 % brez dodatka kisika, tiste s pomembnim- mi pridruženimi boleznimi ter slabo zavzetostjo za zdravjenje. Indikacije za napotitev v bolnišni- co (3): • hudo in življenje ogrožajoče poslab- šanje; • bolnik ne dosega stracije > 94 % brez dodatka kisika, slab odziv na začeto ambulantno zdravljenje; • podatek o predhodni intubaciji in mehaničnem predihavanju; • pomembne pridružene bolezni, ki utegnejo zapletati ambulantno zdra- vljenje (pljučnica, sladkorna bolezen, ishemična bolezen srca, trajno zdra- vljenje s kisikom na domu, sum na ABPA ali vaskulitis); • negotove domače razmere; • slaba zavzetost za zdravljenje. Napotitev v ambulanto, specializirano za astmo Priporočilo 11 D V specializirano ambulanto naj se usmerijo bolniki, ki so bili zaradi ast- me zdravljeni na intenzivnem oddel- ku, pri bolnikih, pri katerih diferen- cialna diagnoza ob neurejeni bolezni presega obravnavo na sekundarni ravni, ko je potrebna uvedba biolo- ških zdravil s predhodno fenotipi- zacijo bolezni ter bolnik potrebuje sistemski glukokortikoid več kot 14 dni v letu. Usmerijo naj se nekatere nosečnice in bolniki, katerih astma je povezana z delovnim okoljem. Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji 705 Strokovni članek V ambulanto, specializirano za ast- mo, se naročijo (25): 1. bolniki, ki so imeli hudo poslabšanje astme in so bili zdravljeni na inten- zivnem oddelku; 2. bolniki, ki imajo težko astmo z nasle- dnjimi merili: a. astma, ki zahteva zdravljenje GINA v korakih 4,5 in ostane neu- rejena kljub zdravljenju, pri čemer se hkrati pojavlja vprašanje dife- rencialne diagnoze/pridruženih stanj, katerih ocena presega sekun- darno raven obravnave; b. sistemski glukokortikoidi več kot štirinajst dni v letu za doseganje urejenosti astme; c. astma, ki zahteva uvedbo bioloških zdravil za astmo (vključno s feno- tipizacijo, ki je pred tem potrebna); d. neurejena astma v nosečnosti, predvsem kadar za urejanje astme ne zadostujejo inhalacijska zdravi- la; e. diagnostika z delovnim mestom povezane astme, ki presega obrav- navo na sekundarni ravni in terja obravnavo na skupnem konziliju s specialisti medicine dela. Legenda Stopnja moči oz. teža priporočila A Priporočilo je podprto z vsaj eno meta-analizo ali z naborom dokazov eksperimentalnih študij (kontrolirane randomizirane raziskave) ali sistematičnih pregledov eksperimentalnih študij z zelo majhno pristranostjo, z doslednimi rezultati in neposredno uporabnostjo za ciljno populacijo. B Priporočilo je podprto s kakovostnimi sistematičnimi pregledi raziskav primerov s kontrolami ali kohortnimi raziskavami ali s samimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z zelo majhnim tveganjem za pristranost. C Priporočilo je podprto s kakovostnimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z majhnim tveganjem za pristranost. D Priporočilo je podprto z dokazi iz primerov oz. skupin primerov ali z mnenjem strokovnjakov. Prepoznavanje in ocenjevanje dokazov Priporočila so povzeta po smernicah GINA (Global Iniciative for Asthma). Posa- mezna priporočila se stopnjujejo glede na razpoložljive študije ali mnenja strokov- nih skupin (Legenda). Priloga k članku (Tim referenčne ambulante obravnava bolnika z astmo po na- slednjem protokolu) je dostopna v spletni verziji članka na spletni strani Zdravni- škega vestnika. 706 Zdrav vestn | november – december 2016 | letnik MetaBolne in HorMonSke MotnJe Literatura 1. Žavbi M, Korošec P, Fležar M, Škrgat Kristan S, Marc Malovrh M, Rijavec M. Polymorphisms and haplotypes of the chromosome locus 17q12– –17q21.1 contribute to adult asthma susceptibility in Slovenian patients. Hum Immunol. 2016; 77(6): 527–34. 2. Šuškovič S, Camlek T, Gril M, Hudoklin I, Klobu- čar A, Koren I. Prevalenca astme pri odraslih v Slo- veniji. Zdrav Vestn. 2011; 80(6): 451–57. 3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2014. Vancouver, GINA, 2016 [cited 17.5.2016]. Available from: http://www.ginasthma.org. 4. Kristan SS, Malovrh MM, Silar M, Kern I, Fle- zar  M, Kosnik M, et al. Airway angiogenesis in patients with rhinitis and controlled asthma. Clin Exp Allergy. 2009; 39(3): 354–60. 5. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Bur- gos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005; 26(5): 948–68. 6. Standardization of Spirometry, 1994 Update. Ame- rican Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152(3): 1107–36. 7. Standardized lung function testing. Official sta- tement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1993; 16: 1–100. 8. Fležar M, Šuškovič S, Škrgat K, Košnik M. How to choose and interpret lung function tests in asthma and COPD. Zdrav Vestn. 2011; 80(5): 337–345. 9. Weiler J, Anderson SD, Randolph CC, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et al. Pathogenesis, preva- lence, diagnosis and management of exercise-in- duced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 Suppl 6: S1–47. 10. Randolph C. Diagnostic Exercise Chalenge testing. Curr Allergy Asthma Rep. 2011; 11(6): 482–90. 11. Ludviksdottir D, Janson C, Hogman M, Heden- strom H, Bjornsson E, Boman G. Exhaled nitric oxide and its relationship to airway responsiveness and atopy in asthma. BHR-Study Group. Respir Med. 1999; 93(8): 552–6. 12. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of Exhaled Nitric Oxide Measu- rements to Guide Treatment in Chronic Asthma. NEJM. 2005; 352(21): 2163–73. 13. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbati- ons and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360(9347): 1715–21. 14. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with bu- desonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003; 361(9363): 1071–6. 15. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jo- nes PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002738. 16. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the preven- tion of death from asthma. N Engl J Med. 2000; 343(5): 332–6. 17. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial: a 1-year, multicenter, randomized,double-blind, double-dummy com- parison of a stable dosing regimen of salmeterol/ fluticasone propionate with an adjustable mainte- nance dosing regimen of formoterol/budesonide in adults with persistent asthma. Clin Ther. 2005; 27(4): 393–406. 18. Rank MA, Hagan JB, Park MA, Podjasek JC, Sa- mant SA, Volcheck GW, et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta- -analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131(3): 724–9. 19. Sabina Škrgat Kristan. The role of omalizumab in the treatment of adults with severe allergic asthma. Zdrav Vestn. 2013; 82(3): 142–9. 20. Poplas Susič T, Švab I, Kersnik J. Projekt referenč- nih ambulant v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2013; 82(10): 635–47. 21. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Ca- saburi R, Coates A, et al. Standardisation of spiro- metry. Eur Resp J. 2005 26(2): 319–38. 22. Morgan T, Bajrovič N, Šilar M, Košnik M, Koro- šec P. Aspirin-induced COX-2 overexpression in monocytes of aspirin-intolerant patients. Int Arch Allergy Immunol. 2009; 149(4): 378–84. 23. Bojan Tepeš. Atipični simptomi in znaki gastroe- zofagealne refluksne bolezni. Zdrav Vestn. 2006; 75(4): 247–51. 24. Janez Benedik, Primož Gradišek, Maja Šereg-Ba- har, Simona Slabe-Vrečič, Avgust Župevc. Zožitev spodnjega dela grla in sapnika po endotrahealni intubacija. Zdrav Vestn. 2007; 76(2): 91–4. 25. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS Guide- lines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J. 2014; 43(2): 343–73. 26. Geršak K, Fras Z, Rems M. Ali vemo, kakšne mora- jo biti dobre klinične smernice? Zdrav Vestn. 2016; 85(1): 6–14. 27. Fras Z, Robida A, Brubnjak-Jevtič V, Rems M, Jug B, Kersnik J, et al. Priročnik za smernice. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2003. p. 1–32. 28. Harbour R, Miller J, Scottish Intercollegiate Gu- idelines Network Grading Review Group. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323(7308): 334–6. 29. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN grading system 1999–2012. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement Scotland; National Academy Press; 2014 [cited 2016 May 1]. Available from: http:// www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb. html