ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI V SLIKOVNI DIAGNOSTIKI DOJI(E QUALITY·ASSURANCE IN BREAST IMAGING ·DIAGNOSTICS Uredniki• Editors Maksimiljan Kadivec Miijeva Rener Tomaž Vargazon November 1999 Vol. 33 Supplement 2 Ljubljana ISSN 1318-2099 MEDITUDE¦d.o.o. Generalni distributer. Vse informacije na: tel.: (061) 1894 600 http://www.meditrade.si E-pošta: info@meditrade.si THE DAWN OF A NEW ERA IN MAMMOGRAPH This new screen film system provides the highest contrast images of any Kodak mammography system. The new components of this latest mammography system from Kodak are: A new Kodak Min-R 2190 Screen A redesigned Kodak Min-R2 Cassette A compact Roomlight Film handling System for Mammography, The Kodak Miniloader 2000 Benefits: lmproved resolution and contrast Access to processed images ADIOLOGY AND NCOLOGY .TI. Editorial office Radiologij and Oncology November 1999 Institute of O11cology Vol. 33 Suppl. 2 Vrazov trg 4 Pages 51-546 SI-1000 Ljubljana ISSN 1318-2099 Slovenia UDC 616-006 Plzone: +386 61 1320 068 CODEN: RONCEM Phone/Fax: +386 61 1337 410 E-mail: gsersa@onko-i.si Airns and scope Radiology and Oncology is a joumal devoted to p11blication of original contributions in diagnostic and interventional radiology, co111p11terized tomography, ultraso11nd, magnetic resonance, nuclear medicine, radiotlzerapy, clinical and experimental oncology, radiobiology, radiophysics and radia/ion protection. Editor-in-Chief Editor-in-Chief Erneritus Gregor Serša Tomaž Benulic Ljubljana, Slovenia Ljubljana, Slovenia Executive Editor Editor Viljem Kovac Uroš Smrdel Ljubljana, 5/ovenia Ljubljana, Slovenia Edi to rial board Marija Auersperg BelaFornet Maja Osmak Lj11bljana, 5/ovenia Budapest, H11ngary Zagreb, Croatia Nada Bešenski Tullio Giraldi Branko Palcic Zagreb, Croatia Trieste, Italy Vancouve1; Canada Karl H. Bohuslavizki Andrija Hebrang Jurica Papa Hamburg, Germany Zagreb, Croatia Zagreb, Croatia Haris Boko Laszl6 Horvath Dušan Pavcnik Zagreb, Croatia Pecs, Hungary Portland, USA Nataša V. Budihna Berta Jereb Stojan Plesnicar Ljubljana, Slovenia Lj11bljana, Slovenia Lj11bljana, Slovenia Marjan Budihna Vladimir Jevtic Ei-vin B. Podgoršak Ljublja11a, Slovenia Ljubljana, Slove11ia Montreal, Ca11ada Malte Clausen H. Dieter Kogelnik Jan C. Roos Ha111b11rg, Gen11a11y Salzburg, Austria Amsterdam, Net/Jerlands Christoph Clemm Jurij Lindtner Slavko Šimzmic M1111che11, Ger111any Ljubljana, S/ove11ia Zagreb. Croatia Mario Corsi Ivan Lovasic Lojze Smid Udine, ltaly Rijeka, Croatia Ljul1lja1.a,Slove11ia Christian Dittrich Marijan Lovrencic Borut Stabuc Vie111za, Austria Zagreb, Croatia Lj11blja11a, Slovenia Ivan Drinkovic Luka Milas Andrea Veronesi Zagreb, Croatia Houston, USA 1vimw, Italy Gillian Duclzesne Metka Milcinski Ziva Zupancic Melbourne, Australia Lj11blja11a, Slove11ia Lj11bljana, Slovenia Publishers S/ovenimz Medica/ Associatiozz -S/ovenian Association oj Radiology, Nuclear Medicine Society, Slovenian Society far Radiotherapy and Oncology, and Slovenian Cancer Society Croatian Medica/ Association Croatian Society oj Radiology Affiliated with Societas Radiologorzmz Hungarorum Friuli-Venezia Giulia regional groups oj S.I.R.M. (Italian Society oj Medica/ Radiology) Copyriglzt © Radiology and Oncology. Ali riglzts reserved. Reader for English Olga Shrestha Mojca Cakš Key words Eva Klemencic Secretaries Milica Harisch Betka Savski Design Monika Fink-Serša Printed by lmprint d.o.o., Ljubljana, S/ovenia Published in 400 copies Bank accowzt 11u111ber 50101 679 901608 Foreign currency account number 50100-62 0-133-900-27620-978-5152 66/ 6 NLB Ljubljanska banka d.d. -Ljubljana Subscription fee far institutions $ 100 (16000 SIT), individua/s $ 50 (5000 SIT) The publication oj t/1is journal is subsidized by the Ministry oj Science and Teclmology oj tlze Repu/J/ic oj Slovenia. lndexed and abstracted by: BIOMEDICINA SLOVENICA CHEMICAL ABSTRACTS EMBASE / Excerpta Medica This jounzal is printed on acid-free paper Radiology mzd Oncology is available on tlze internet at: lzttp:j /www.onko-i.si/radiolog/rno./ztm ADIOLOGY AND NCOLOGY cillTI. Ljubljana ISSN 1318-2099 November 1999 UDC 616-006 Vol. 33 Suppl. 2 CODEN: RONCEM KAZALO TABLE OF CONTENTS Uvodnik Zagotavljanje kakovosti v slikovni diagnostiki dojke Kadivec M Kakovost mamografskih slik in doze pri mamografiji v Sloveniji Image quality and breast doses by mamography in Slovenia Zdešar U S1 Tehnicne zahteve za kakovostno mamografsko opremo Technical requirements for high quality mammography equipment Zdešar U S9 Klinicna presoja kakovosti mamogramov Clinical image evaluation Rener M, Hert K S13 Zagotavljanje kakovosti pri razvijanju mamogramov Quality assurance in mammography processing Miklavcic L S24 Mamografska tehnika -projekcije in kompresija Mammography techniques -projections and compression Hertl K, Rener M S30 Tehnicne zahteve kakovostnega ultrazvocnega aparata Technical requirements of high-quality ultrasound system Rainer S S39 Zagotavljanje kakovosti v ultrazvocni diagnostiki Quality assurance in ultrasound Rainer S S42 UVODNIK Zagotavljanje kakovosti v slikovni diagnostiki dojke Odziv na našo prvo mamografsko šolo, ki je presegel vsa naša pricakovanja, nas je spodbudil, da smo dobro leto po izdaji prve publikacije pripravili še drugo, v kateri smo povdarili teme o zago­tavljanju kakovosti (quality assurance) in preverjanju kakovosti (quality control) pri mamografi­jah in pri ultrazvocnih preiskavah dojk kot najpomembnejši dopolnilni metodi v slikovni diagno­stiki bolezni dojk. Zagotavljanje in preverjanje kakovosti sta dva razlicna pojma, ki ju pogosto zamenjujemo med seboj: Zagotavljanje kakovosti (quality assurance) je zelo širok program, ki poleg preverjanja kako­vosti (quality control) zajema tudi administrativne, izobraževalne in preventivne programe. Vse­buje stalno spremljanje primernosti in ucinkovitosti vseh slikovnih programov z možnostjo uva­janja sprememb v slikovni diagnostki, kjer je to potrebno. Radiolog je odgovoren, da se ti pro­grami izvajajo, da je ocena slik in diagnoza pravilna, da so podatki, ki pridejo do bolnice in do njenega zdravnika, tocni. Preverjanje kakovosti (quality control) je skupek številnih tehnicnih postopkov, ki nam zago­tavljajo optimalne posnetke. V Sloveniji so programi zagotavlanja kakovosti v mamografski slikovni diagnostiki še v povo­jih. Na Oddelku za radiologijo Onkološkega inštituta smo v letu 1999 uvedli preverjanje kakovo­sti kot zacetek programa zagotavljanja kakovosti v mamografski slikovni diagnostiki v Sloveniji. S tem namenom smo v zbornik predavanj vkljucili znanja o kakovosti mamografskih slik in doz pri mamografijah v Sloveniji, znanja o tehnicnih zahtevah dobrega mamografskega aparata, preverjanju kakovosti razvijanja filmov, klinicni presoji kakovosti mamografij in znanja o marno­grafskih projekcijah. Poleg tega pa še znanja o preverjanju kakovosti na ultrazvocnem aparatu in tehnicnih zahtevah dobrega ultrazvocnega aparata. Znanja o tehnologiji mamografij in dnevnem preverjanju kakovosti mamografij smo objavili že v prvi publikaciji. Upamo, da bomo z organizacijo druge šole mamografske diagnostike, ki srno jo razširili s pro­gramom o zagotavljanju kakovosti in prakticnimi vajami iz tega podrocja, izobrazili doloceno šte­vilo radiologov in radioloških inženirjev iz vse Slovenije. S tem naj bi poenotili delo na vseh ra­dioloških oddelkih in na ta nacin zaceli tudi v Sloveniji izvajati programe zagotavljanja kakovo­sti v slikovni diagnostiki dojke. Maksimiljan Kadivec ll4 cLM.\"'­ Radia/ 011col 1999; 33(5uppl 2): 51-58. Kakovost mamografskih slik in doze pri mamografiji v Sloveniji Image quality and breast doses by mammography in Slovenia Urban Zdešar Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, Slovenija Povzetek: Prvi pogoj za ucinkovito zgodnje odkrivanje raka dojke so kakovostni mamogrami. Nacela var­stva pred sevanjem pa zahtevajo še, da so ti narejeni ob cim nižji dozni obremenitvi za slikano žensko. Le ce dosežemo oboje, lahko govorimo o kakovostni mamografiji. Pri nadzoru rnamografskih rentgenskih na­prav v Sloveniji dolocimo povprecno prejeto dozo na dojko, s pomocjo mamografskega fantoma pa po­skušamo oceniti kakovost mamogramov. Rezultati nadzora v obdobju med letoma 1996 in 1999 kažejo, da je stanje tehnicne kakovosti mamografij v Sloveniji primerljivo s stanjem v razvitem svetu. Še vedno pa so nekatere težave, kot so podeksponirani marnogrami, razmeroma pogoste. Vsaj nekatere med njimi bi odpravili programi preve1janja kakovosti, a jih zaenkrat nima še nobena od ma111ografskih diagnostik v Sloveniji. Kljucne besede: dojka, novotvorbe; momografija; radiologija, doziranje Al?stract: Image quality is a cornerstone of effective early breast cancer detection. Besides optimization as a radiation protection principle requires that the dose to the patient is as low as compatible with required image quality. Annual inspections of mmmnography installations in Slovenia include average glandular do­se detennination and the estimation of image quality using 11rn111111ographic phantom. The results of the ins­pections in the period from year 1996 to 1999 showed that the technical quality of mammographic installa­tions in Slovenia is comparable to the developed countries. Stili there are some problems, underexposed ima­ges bei1Zg the most common one. Quality control programs would so/ve at /east some of the problems, but not even one mammographic installation has one at the moment. Key words: breast neoplasms; mammogmplzy; radiation dosage Uvod Rak dojke je v razvitem zahodnem svetu naj­pogostejši rak pri ženskah in med vsemi raka­stimi obolenji povzroci najvec smrti. Poleg te­ga njegova pojavnost še vedno narašca. Ven­dar pa je rak dojke danes že ozdravljiva bole- Naslov avtorja: Urban Zdešar, univ.dipl.inž.fiz., Zavod za varstvo pri delu, Bohoriceva 2, lO00 Ljubljam1, Slo­venija. Tei: 13 20 253; Fax: 312 562; E-mail: urban.zde­ sarefPzvd.si zen, predvsem ce jo odkrijemo dovolj zgodaj, ko še nima zasevkov. Rentgensko slikanje dojk -mamografija je trenutno ena izmed boljših, ce ne kar naj­boljša metoda zgodnjega odkrivanja raka doj­ke. Z dobro organiziranim programom pre­ventivnih mamografskih pregledov so v neka­terih mamografskih centrih središcih tudi do 40 % znižanje števila smrti zaradi raka dojk.1 Kakovostna mamografija omogoca odkritje bolezni že ob najmanjših znakih. Vendar je S2 Zdešar U / Kakovost 111a111ografskih slik in doze pri tem tkivo dojke izpostavljeno ionizira­jocemu sevanju, to pa je hkrati eden izmed dejavnikov, ki lahko sproži novo rakavo rast. Za zacetek karcinogeneze zadošca že ena okvarjena celica, ki uide mehanizmom, s ka­terimi organizem nadzoruje delovanje svojih celic. Takšno spremembo v celici pa lahko po­vzroci že zelo majhna doza ionizirajocega se­vanja. Vsaj teoreticno tako ni varne doze ozi­roma praga, pod katerim bi lahko radiogene­ga raka popolnoma izkljucili. Osnovno nacelo varstva pred ionizirajocim sevanjem zato zah­teva, da je korist zaradi uporabe sevanja vecja od škode, ki jo s sevanjem povzrocimo. Le v tem primeru je uporaba sevanja upravicena. Kadar zaradi utemeljenega suma, da gre za raka, slikamo dojke, je korist za pacientko ce­lo v primeru negativnega izvida vecja od ško­de zaradi sevanja.2 Pri preventivnem odkriva­nju te bolezni, s katerim poskušamo odkriti še netipljive oblike raka, pa je neogibno ma­mografiranje vecje skupine žensk, ki nimajo simptomov bolezni. Neposredno korist od te­ga imajo samo tiste ženske, pri katerih raka tudi odkrijemo, vse druge pa zaradi prejete doze sevanja tvegajo nastanek radiogenega raka. Temu tveganju se zaradi narave kance­rogeneze ni mogoce izogniti, lahko ga le zmanjšamo na raven, ki je ob zahtevani kako­vosti slik in tehnologiji, ki je trenutno na vo­ljo, neogibna. Optimizacija, kot drugo nacelo varstva pred sevanji, pomeni ravno to. Varstvo pred sevanjem pri medicinski ob­sevanosti ne temelji na omejevanju doz kot na primer pri poklicni obsevanosti. To pomeni, da doze ionizirajocega sevanja, ki jih pri prei­skavah prejmejo pacienti, niso zakonsko omejene. Namesto tega je mednarodna komi­sija za radiološko zašcito (ICRP, International Commision on Radiological Protection) pre­dlagala uvajanje doznih ograd.3 Gre za vre­dnosti, nad katerimi je potrebno ukrepanje -ugotoviti moramo vzrok, zaradi katerega so vrednosti visoke, in ga odpraviti. Skupna ev­ropska zakonodaja, ki stopa v veljavo v letu 2000, imenuje dozne ograde pri medicinski Radio/ 011col 1999; 33(5uppl 2): 51-58. obsevanosti imenuje referencni nivoji in zah­teva njihovo uvedbo za vse standardne po­stopke, pri katerih se uporablja ionizirajoce sevanje.4 Referencni nivoji hkrati tudi kažejo kakšno je stanje varstva pred sevanjem pri posamezni preiskavi v posamezni državi. Za­to predlagajo, da si vsaka država na podlagi poznavanja stanja postavi svoje referencne vrednosti. Kot referencno vrednost navadno vzamemo tretji kvartil dozne porazdelitve. Ce je namrec tri cetrtine oddelkov, kjer opravlja­jo izbrano preiskavo, sposobno le-to zadovo­ljivo opraviti z dozo pod to vrednostjo, potem ni razloga, da ne bi mogla tega doseci tudi ostala cetrtina. Podobno razmišljanje lahko uporabimo tu­di pri kakovosti slik, ce le uspemo kakovost kvantificirati. Z uporabo standardnega mamo­grafskega fantoma je to (vsaj deloma) mogoce. Tveganje zaradi mamografije Tveganje za nastanek radiogenega raka v ne­kem tkivu je povezano z dozo sevanja, ki jo tkivo prejme. Rak dojke se skoraj vedno zacne v žlezju dojke (v lobusu ali v njegovem izvodilu), zato je za oceno tveganja pomem­bna doza, ki jo prejme to tkivo. Pri moderni mamografiji je tveganje zaradi prejete doze sevanja zelo majhno. Vendar nacelo optimiza­cije zašcite kljub temu zahteva, naj bo obre­menjenost s sevanjem le tolikšna, kot je to najmanj potrebno za kakovostno sliko. Z rentgenskim slikanjem dojk ženske tve­gajo nastanek radiogenega raka v žleznem tkivu tega organa. Tveganje je odvisno od vr­ste dejavnikov, predvsem pa od doze in staro­sti oziroma hormonskega stanja ženske ob obsevanju.s Latentna doba za nastanek radiogenega ra­ka dojke po podatkih iz BEIR V znaša okrog 10 let.S Povecanje pojavljanja je najvecje med 15. in 20. letom po obsevanju, umrljivost pa še kakšnih 5 let pozneje. Vse študije kažejo, da povecano tveganje, ceprav majhno, ostaja tudi Zdešar ll / Kakovost 111a11wgrafskilz slik in doze S3 50 let po obsevanju, to pa je tudi najdaljša do­ba spremljanja kakšne obsevane populacije. Podobno kot velja za vecino malignih tu­morjev, ki so posledica obsevanja z ionizira­jocim sevanjem, se tveganje za pojav radioge­nega raka dojk s starostjo ob obsevanju zmanjšuje. Pri raku dojke je to celo najbolj ocitno, saj so manjšo pojavnost pri starejših ženskah opazili skoraj pri vseh opazovanih populacijah.6 Tveganje je najvecje, ce so žen­ske obsevane pred 20. letom oziroma med pu­berteto, pozneje pa strmo pada. Tako ocenju­jejo, da je tveganje pri ženskah, obsevanih v starosti od 20 do 40 let, kar 4-krat manjše kot pri tistih, obsevanih do 20. leta. Pri ženskah, ki so ob obsevanju starejše od 40 let, pa se tveganje zmanjša pod polovico tveganja zara­di obsevanja pri starosti od 20 do 40 let.S Re­lativno tveganje, ocenjeno na podlagi BEIR V, znaša za ženske, starejše od 40 let, pri enkra­tnem obsevanju s povprecno žlezno dozo 1 mSv približno 0,2 %o. Pri moderni mamografiji uporabljamo za slikanje sevanje z razmeroma nizkimi energi­jami, kar omogoca dovolj velik radiografski kontrast. Ker nas zanima samo doza na obcutljivejše žlezno tkivo, je pomembno, koli­ko žleznega tkiva vsebuje dojka in kako je le­to v dojki razporejeno. Oboje je pri razlicnih ženskah zelo razlicno. Hkrati se sestava dojke zelo spreminja s starostjo ženske, saj žlezno tkivo postopoma nadomešca mašcevje. Nena­zadnje se dojke precej locijo tudi po velikosti. Natancne sestave dojke za vsak posamezni primer ne poznamo, zato je prejeto dozo pra­vzaprav nemogoce natancno dolociti. Pri oce­ni prejetih doz pri mamografiji si zato poma­gamo z bolj ali manj standardnimi modeli. Model, ki se najpogosteje uporablja, je doj­ka, ki ima ob kompresiji debelino 4,5 cm in je sestavljena iz polovice mašcobnega in polovi­ce žleznega tkiva. Pri dolocanju povprecne žlezne doze v Sloveniji uporabljamo nekoliko drugacen model, in sicer 5 cm debelo dojko, ki je s sestavljena iz 30 % žlezja in 70 % mašcobnega tkiva. Raziskave namrec kažejo, da je pri ženskah, starejših od 40 let, ki jih obicajno mamografiramo, povprecno razmer­je mašcobnega in žleznega tkiva v dojkah bliže temu razmerju.7,8 Debelina 5 cm je iz­brana zaradi dimenzij fantoma, ki ga uporab­ljamo za simulacijo preiskave. Kakovost mamografskih slik Mamografska slika je kakovostna, ce lahko zdravnik s pomocjo informacij, ki jih daje sli­ka, z dobršno mero zanesljivosti ugotovi priso­tnost ali odsotnost bolezenskih sprememb v preiskovani dojki. Posledice slabih mamogra­mov so lahko zelo resne. Slike, na katerih ni videti bolezenskih sprememb v dojki, ceprav te obstajajo, onemogocajo dovolj zgodnje od­kritje bolezni in tako precej zmanjšajo možnost uspešnega zdravljenja. Nejasni ma­mogrami in takšni, na katerih so vidni razlicni objekti, ki jih v dojki v resnici ni, pa lahko vo­dijo v drage in za žensko neprijetne dodatne preiskave. Slaba kakovost slik pomeni tudi vec ponovljenih slikanj, s tem pa nepotrebno in neupraviceno obsevanje pacientk in osebja. Kar samo se zastavlja vprašanje, kako vemo, kdaj so mamografske slike kakovostne. Komisi­ja Evropske skupnosti je v letih med 1984 in 1996 izdelala kriterije kakovosti za najpogo­stejše rentgenske preiskave vkljucno z mamo­grafijo.9 Z uporabo teh kriterijev lahko ocenimo tehnicno kakovost posameznega mamograma. Vendar so nekateri kriteriji povezani z razlicni­mi strukturami, ki se v dojki (in tako na mamo­gramu) lahko pojavijo, ni pa nujno. Ocena kakovosti slik s pomocjo preskusnih fanto­mov Mamografija je preiskava, pri kateri poznamo možne znake bolezni, na vemo pa, ali so ti v preiskovani dojki res navzoci. Pri ocenjevanju kakovosti diagnosticnega sistema je zato bi­stveno oceniti zmožnost sistema, da prikaže morebitne patološke tvorbe, ce so v dojki. V Radio/ 011co/ 1999; 33(Suppl 2): S1-58. S4 Zdešar U / Kakovost 111a111ograf,kih slik in doze ta namen uporabljamo antropomorfne fanto­me. Gre za objekte, ki simulirajo dojko in vkljucujejo možno patologijo. Idealen fantom naj bi se realni dojki cim bolj približal tako s svojo sestavo kot z objekti, ki jih vsebuje. Omogocal naj bi oceno kakovosti slik, poleg tega pa tudi ekspozicijo, potrebno za kakovo­stno sliko, in s tem dozo na tkivo dojke. V Sloveniji za simulacijo mamografskih preiskav uporabljamo antropomorfni fantom CIRS 70/30 (Computerized Imaging Reference Systems Inc., Norfolk, Virginia). Gre za reali­sticno oblikovan fantom približno polkrožne oblike s premerom 18 cm, ki simulira stisnje­no 5 cm debelo dojko. Zunanja 0,5 cm debela plast simulira kožo dojke, osrednji del pa je iz snovi, ki je po sestavi podobna dojki s 70% mašcobnega tkiva in 30% žlezja. Shemo fanto­ma, ki ga za simulacijo mamografskih prei­skav in oceno kakovosti mamografskih slik uporabljamo v Sloveniji, prikazuje Slika l. Slikanje fantoma (namestitev fantoma in iz­bira parametrov slikanja) je zaradi njegove oblike in sestave povsem enako klinicnim sli­kanjem dojk. Ce ima rentgenski aparat možnost samodejne izbire tehnike slikanja (iz­bira anodne napetosti, filtra in ekspozicije), lahko uporabimo tudi to. Pri analiziranju slike fantoma dolocimo srednjo pocrnitev slike in kontrast, dolocimo mejno locljivost, poišcemo najmanjše še vidne skupine mikrokalcinacij in najmanjšo opazno simulacijo tumorja. Rezultati nadzora mamografskih rentgenskih naprav v obdobju od 1996 -1999 Rezultati, navedeni v nadaljevanju, so bili zbrani med rednimi letnimi pregledi mamo­grafskih rentgenskih aparatov od konca leta 1996 do zacetka leta 1999. Skupno je zbranih okrog 200 radiogramov mamografskega fan­toma, narejenih na 28 mamografskih rentgen­ski aparatih, za 159 slik pa je bila tudi izracunana povprecna žlezna doza. Povprecna žlezna doza Povprecne žlezne doze na razlicnih mamograf­skih oddelkih po Sloveniji se med seboj precej ..... c,, simulacije 9 tumorjev ''].UIIIL .­.. u, .. .,., ... u,. .23 .20 .16 o,. l._ 5cm 30170 :m Slika l. Shema mamografskega fantoma CIRS 30/70, ki ga za oceno kakovosti mamogramov uporabljamo v Sloveniji. Figure 1. Schemc vf the 111a111111ographic phan/0111 CJRS 30/70 used far image quality esti11zatio11 i11 Slove11ia. Radio/ Onco/ 1999; 33(Suppl 2): S1-S8. Zdešar LI/ Knkovos/ 111nlllografskili slik in doze S5 razlikujejo. Tako je najnižja izmerjena pov­Na podlagi rezultatov iz obdobja 1996 ­precna žlezna doza znašala 0,30 mGy in naj­1999 (kumulativna frekvencna porazdelitev višja 2,72 mGy. Porazdelitev števila slik v po­povprecne pocrnitve slik je na Sliki 3) lahko sameznih doznih intervalih prikazuje Slika 2. ugotovimo, da je bilo precej slik po omenje­ 18 E 16 o s:: . 14 5 12 s:: N ::l .;;10 6 . i: ril o o .... 8 o. .5 ;,. 6 4 : '..¦ffl,lll,l:ll.IU:llllJ,,,¦,,:-.J,_-.,_ 2 a d . d 6 . -. . . . . . . . . N . . . ;7, ;:; . . . . Povprecna žlezna doza na sliko (mGy) Slika 2. Porazdelitev povprecnih žleznih doz na sliko (mamografskega fantoma). Skupno je v porazdelitvi 159 meritev. Tretji kvartil porazdelitve znaša 1,48 mGy. Figure 2. Mem1 glm11/11lnr dose distrib11lio11 derived fro111 159 111eas11re111e11/s. Third quartile is 1,48 111Gy. Kakovost slik Srednja pocrnitev slik mamografskega fantoma. Srednja pocrnitev slike fantoma ni neposre­dno merilo kakovosti, vendar je mocno pove­zana s kontrastom na slikah in tako posredno tudi z vsemi drugimi kazalci kakovosti. Zara­di znacilnosti filmov oziroma pocrnitvenih krivulj je ustrezna pocrnitev (in s tem primer­na ekspozicija) pogoj za doseganje cim vecje kontrastnosti na sliki. Poleg tega je srednja pocrnjenost slik neodvisna od slikanega objekta in jo je zato mogoce uporabiti kot standard. Za merjenje zadošcajo slike že zelo preprostih objektov, kot je na primer nekaj cm debela plošca iz pleksi stekla. Mednaro­dno sprejeti standardi kot optimalno srednjo pocrnitev mamografskih slik navajajo vre­dnost med 1,2 OD in 1,8 OD.9 nih kriterijih podeksponiranih. Povprecna pocrnitev slik je bila pod 1,2 OD (kar na 73 od 193 slik), takšnih z vrednostmi nad 1,8 OD pa je le 9. V priporocenem intervalu je bila dobra polovica vseh analiziranih slik (111 od 193). Kontrast. Optimalna pocrnitev mamograf­skih slik omogoca zadostno kontrastnost, kar omogoca, da bomo odkrili kar najmanjše zacetne spremembe. Kot merilo za kontrast na slikah mamografskega fantoma uporabi­mo razliko med najtemnejšim in najsve­tlejšim delom slike (najtemnejši del je pod obmocjem fantoma, kjer je simulirano cisto mašcobno tkivo, najsvetlejši pa je pod obmoc­jem, kjer je simulirano cisto žlezno tkivo). Odvisnost kontrasta na slikah od srednje pocrnitve je mogoce videti iz rezultatov anali­ze slik (Slika 4), in to kljub razlicnim filmom, pogojem slikanja in razvijanja filmov. Rndiol 011col 1999; 33(5uppl 2): 51-58. S6 Zdešar U / Kakovost 111m11ogrnjskih slik in doze 200 180 160 140 preeksponirane slike . 120 :@ 100 >r/J 80 60 40 20 podeksponirane slike obmocje optimalne pocrnitve o or, o o ­o 00 o °' o ...; <'! "1 "': . 'C! r--: . . Srednja pocrnitev slik mamografskega fantoma (OD) Slika 3. Kumulativna frekvencna porazdelitev srednje pocrnitve slik mamografskega fantoma. Porazdelitev je po pripo­rocilih EU [9] razdeljena na tri dele: v obmocju pod 1,2 OD so slike podeksponirane, med 1,2 OD in 1,8 OD so slike op­timalno pocrnjene in nad 1,8 OD so preeksponirane. Figure 3. Cumulative jreque11cy distributiou oj 111ea11 o ptica/ de11sity oj 11rn1111110gmphic pha11to111 images. Distributio11 is divided i11­to theree parts accordi11g to EU reco111111e11datio11s: images with 111ea11 optica/ de11sity u11der 1,2 OD are u11derexposed, i11 the range betwee11 1,2 OD aud 1,8 OD opti11rnlly exposed and above 1,8 OD overexposed. Podeksponirane slike (slike s prenizko sre­dnjo pocrnitvijo) imajo nižji kontrast od slik, ki so primerno pocrnjene. Enako velja tudi za preeksponirane slike (slike s previsoko sre­dnjo pocrnitvijo), vendar je bilo teh malo, za­to tega na Sliki 4 ni jasno videti. Podeksponirane slike so bile zlasti pogoste v prvem letu (do zacetka 1998), pozneje pa se je srednja pocrnitev slik v povprecju nekoliko dvignila. Tako se vrednost srednje pocrnitve slike pri 10 mamografskih rentgenskih apara­tih, pregledanih v letu 1999, giblje med 1,15 OD in 1,56 OD. Locljivost. Locljivost, merjena s številom parov še locljivih visokokontrastnih lamel na slikah, se je gibala od najmanj 8 parov/mm, do najvec 16 parov/mm. Glede na to, da veli­ka vecina mamografskih rentgenskih apara­tov uporablja gorišca enake velikosti (0,3 mm), je locljivost povezana predvsem z detek­torjem, torej s filmom in z ojacevalno folijo. Mikrokalcinacije. Vidnost drobnih visoko­kontrastnih objektov na slikah je povezana z locljivostjo diagnosticnega sistema, deloma z radiografskim šumom in manj s kontrastom. Na slikah mamografskega fantoma so takšni objekti mikrokalcinacije. Število vidnih sku­pin mikrokalcinacij na slikah mamografskega fantoma je bilo najmanj 6,5 in najvec 11, pri cemer je bilo mogoce vsaj 10 skupin mikro­kalcinacij videti na 171 slikah od 193 slik. Ce je mogoce na sliki fantoma videti 10 skupin mikrokalcinacij to pomeni, da je diagnosticni sistem zmožen prikazati visokokontrastne objekte vecje od 0,2 mm (glej shemo fantoma na Sliki 1). Simulacije tu11101jev. Razlocljivost nizkokon­trastnih diskov v fantomu, ki simulirajo tu­morje, je odvisna od kontrasta na slikah in ra­diografskega šuma. Število razlocljivih diskov je subjektivno ocenjeno. Le na nekaj slikah je bila najmanjša vidna simulacija velika v pre­meru le 2 mm, na vecini slik je bilo mogoce vi­deti šele takšne s premerom 4 mm in v naj- Radiol O11col 1999; 33(5uppl 2): 51-58. Zdešar LI/ Kakovost 111a111ografskilz slik in doze S7 0.6 + ++ + ; + 0.5 -f!-++ + ++ f.'+ +III-+ ++ 1-+ ++ :it+ 1-; "411-i + ++ + + +-1/ + * + 8 0.4 ++ -1' ++ + o + + ++ +++ -11 "411-+ + j + +t\ =i:+-;;; + + "l:j: ,. + . 0.3 + \ + . + ++ + + * :j: + ++t-+ + + E + ,. + + + + + . 0.2 + t + optimizirano 0.1 podrocje o o.o 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 Srednja pocrnitev (OD) Slika 4. Odvisnost izmerjenega kontrasta na slikah mamografskega fantoma od srednje pocrnitve teh slik. Zlasti pri po­deksponiranih slikah (pocrnitev pod 1,2 OD) je opaziti manjši kontrast kot v srednjem obmocju. Preeksponiranih slik je malo, zato padanje kontrasta v tem obmocju na sliki ni jasno vidno. Figure 4. Measured co11/rasl depe11da11ce 011 111ea,1 oplicn/ densily of pha11lo111 i111ages. Inrnges wilh 111ea11 oplical densily below 1,2 OD have lower conlrasl Ihan inrnges wilhin 1/ze middle oplimised pari. Lower con/rasi associated with overexposed images is 110/ clenrly see11 due la 1/ze low 1111111ber of such imnges. slabšem primeru je bilo mogoce opaziti šele disk s premerom 6 mm. Povzetek Rezultate nadzora mamografskih rentgenskih aparatov v Sloveniji lahko primerjamo s krite­riji, ki so jih mamografiji postavili drugod po svetu. Najdlje so pri tem prišli v ZDA, kjer so v letošnjem letu zakonsko predpisali zahteve, ki jih morajo izpolnjevati mamografske dia­gnostike.10 Dokument je dostopen tudi na elektronskem naslovu: http:/ /www.fda.gov/ cdrh/ dmqrp/final­comp.pdf. Neposredna uporaba teh zahtev pri nas ni mogoca, saj so njihovi kriteriji veza­ni na nekoliko drugacen mamografski fantom (Mammography acreditation phantom). Ven­dar pa lahko nekatere ameriške zahteve vsee­no v grobem primerjamo z rezultati pri nas, saj razlike v uporabljenih fantomih niso pre­ velike. Omenjeni predpis tako zahteva, da je povprecna žlezna doza ob uporabi njihovega fantoma manjša od 3 mGy, srednja pocrnitev slik vecja od 1,2 OD (zgornje meje ne postav­ljajo) in mejna locljivost vsaj 11 lp/mm. Zelo podobne so tudi zahteve v Evropi.11 Ce kot kriterije kakovosti uporabimo vrednosti tre­tjih kvartilov porazdelitev parametrov, ki smo jih dobili pri nadzoru mamografskih rentgen­skih naprav v Sloveniji, pa dobimo: -povprecna žlezna doza naj bo manjša od 1,5 mGy -kontrast na sliki fantoma naj bo vecji od 0,32 OD -mejna locljivost naj bo vsaj 12 lp/mm -vidnih naj bo vsaj 10 skupin mikrokalci­nacij in -na sliki fantoma naj bodo jasno razloclji­ve simulacije vseh tumorjev, vecjih od 4 mm. Glede na razmeroma dobro ujemanje naših zahtev z zahtevami drugod po svetu lahko ocenimo, da je stanje tehnicne kakovo- Radiol O11col 1999; 33(Suppl 2): S1-S8. S8 Zdešar Ll / Kakovost 111a111ografskih slik in doze sti mamografij v Sloveniji primerljivo s sta­njem v razvitem svetu. Tehnicna kakovost po­sameznega mamografskega diagnosticnega sistema v tem primeru pomeni, da je mogoce z njim opraviti kakovostno mamografijo. Razmeroma dobre rezultate lahko pri­pišemo naslednjim dejstvom. Mamografija se je v Sloveniji mocno razširila šele v zadnjih le­tih. Do zacetka leta 1996 je bilo v Sloveniji na­mešcenih 11 mamografskih rentgenskih apa­ratov, v letu 1996 je bilo namešcenih 5 novih aparatov, v letu 1997 kar 11 in v letu 1998 še 5. Med tem so nekatere starejše aparate pre­nehali uporabljati, tako da jih zdaj v Sloveniji deluje 27, najstarejši med njimi pa je bil vgra­jen leta 1991. Mamografski rentgenski apara­ti so v povprecju stari le nekaj let, zato so te­hnološko sodobni, vecinoma pa je dobro tudi njihovo tehnicno stanje. Z novimi aparati so zaceli uporabljati tudi nove radiografske kase­te in filme. Opazimo tudi narašcanje osvešcenosti o zahtevnosti mamografije in o zahtevah po visoki kakovosti preiskav tako pri zdravnikih, ki mamografske slike analizi­raj o, kot tudi pri radioloških inženirjih, ki sli­kanja opravljajo. Poleg tega je nad uporabo io­nizirajocega sevanja v Sloveniji vzpostavljen dober sistem nadzora. Zakonodaja zahteva vsakoletne preglede vseh virov ionizirajocega sevanja, kamor sodijo tudi rentgenske napra­ve. Vendar s stanjem vseeno ne moremo biti popolnoma zadovoljni. Še vedno pogosta po­manjkljivost so podeksponirani mamogrami. Delno je to povezano z dejstvom, da razmere, pri katerih zdravniki analizirajo slike, naj­veckrat niso optimalni. Negatoskopi za odcitavanje mamografskih slik morajo biti svetlejši, nujno morajo imeti možnost zastira­nja polja in dodatno svetilko za pregled kožnega roba na slikah. Precej mamografskih diagnostik nima takšnih negatoskopov. Po­membna je tudi primerna osvetljenost v pro­storu. Le tako lahko izkoristimo prednosti, ki jih pridobimo s temnejšimi mamogrami. Ra­zmeroma veliko število artefaktov na slikah, Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 51-58. odkritih med našimi pregledi, kaže na kri­ticno pomanjkanje lastnega nadzora kakovo­sti. Še vedno niti ena od mamografskih dia­gnostik po Sloveniji ne opravlja lastnega pre­verjanja kakovosti. Vsaj redno preverjanje ra­zvijalnega procesa bi bilo za doseganje vrhun­ske kakovosti nujno potrebno. Literatura 1. Oestmann J.W. European guidlines on quality cri­teria: Current status and future. In Mansson L.G. ed. Physics of medica! x-ray imaging. European Commission ERPET Course Lecture notes, Malml), 1999. 2. Župancic A O. Iz varstva pred ionizirajocim seva­njem v Sloveniji. SAZU, Ljubljana, 1993. 3. ICRP: 1990 Recommendations of the International Commision on Radiological Protection. ICRP Pu­blication 60, Pergamon Press, Oxford, 1991. 4. EU. Medica] Exposure Directive. 97/43 Euratom. 5. BEIR. Health effects of exposure to low levels of io­nizing radiation. BEIR V. National Academy Press, Washington DC, 1990. 6. UNSCEAR. Sources and effects of ionizing radiati­on. UNSCEAR 1994 Report to the General as­sembly, United Nations, New York, 1994. 7. Geise R A, Palchevsky A. Composition of mammo­graphic phantom materials. Radiology 1996, 198: 347-50. 8. Cross P. Doses in mammography: from the phan­tom to the patient. Australs Radio! 1994, 38: 20-3. 9. European Commission. European Guidlines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Ima­ges. Luxembourg, EUR 16260, 1996. 10. FDA. The mammography quality standards act. U S Department of health and human services, Food and drug administration, Center for devices and radiological health; 1999. 11. EC. European guidelines for quality assurance in mammography screening. European Comrnission, Luxembourg, 1996. Radio/ 011col 1999; 33(5uppl 2): 59-512. Tehnicne zahteve za kakovostno mamografsko opremo Technical requirements for high quality mammography equipment Urban Zdešar Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, Slovenija Povzetek: V prispevku so naštete zahteve, ki jih morajo izpolnjevati moderne mamografske rentgenske na­prave. Ob koncu je našteta še druga oprema, ki je tudi pomernbna za doseganje visoke kakovosti mamogra­mov. Kljucne besede: mamografija -inštrumentacija Abstract: Some of the requirements far new mammographic x-ray machines are outlined in the artic/e to­gether with requirements far other equipment necessary far high quality mammographic images. Key words: mammography -instrumentation Uvod Prve rentgenske naprave, ki so bile namenje­ne izkljucno slikanju dojk, so se na tržišcu po­javile ob koncu šestdesetih let, hiter napredek tehnologije pa narekuje nenehne spremembe tudi na tem podrocju. Mamografska slika je koncni rezultat vrste dejavnikov, ki vplivajo na njeno kakovost -diagnosticno vrednost: -spekter rentgenskega sevanja (generator visoke napetosti, rentgenska cev, filtracija) -kompresija -odpravljanje sipanega sevanja (radiograf-ska rešetka) -avtomatska kontrola ekspozicije -obdelava filmov (razvijanje, fiksiranje) -razmere pri pregledovanju filmov (nega­toskop, osvetlitev v prostoru) Hkrati vecina teh dejavnikov vpliva tudi na Naslov avtorja: Urban Zdešar, univ.dipl.inž.fiz., Zavod za varstvo pri delu, Bohoriceva 2, 1000 Ljubljana, Slo­venija. Tei: 13 20 253 ; Fax: 312 562; E-mail: urban.zde­sar11lzvd.si dozo ionizirajocega sevanja, ki jo pri slikanju prejme dojka. V nadaljevanju si bomo ogledali nekaj znacil­nosti modernih mamografskih rentgenskih na­prav. Osnovne lastnosti novejših naprav, ki so nujne za kakovostno mamografijo, so najna­tancneje popisane v ameriškem standardu MQSA (The Mammography Quality Standards Act), ki je dostopen tudi na spletni strani FDA (http://www.fda.gov/cdrh/dmqrp.html). Vsi novejši mamografski rentgenski aparati izpol­njujejo te zahteve, pri starejših pa ni vedno ta­ko. Zahteve za mamografske naprave Zahteve so v glavnem povzete po omenjenem ameriškem standardu, dodano pa je pojasnilo oziroma komentar. • Mamografska naprava mora biti konstru­irana tako, da v vseh legah, v katerih omo­goca slikanje, ostane stabilna. Zavore morajo S10 Zdešar LI/ Tehnicne zahteve za kakovostno 111a111ografsko opremo napravo obdržati v stabilni legi, tudi ce pride do prekinitve elektricnega napajanja. Razlog za takšno zahtevo je dejstvo, da se ma­mografije opravljajo ob kompresiji dojke. Ce bi ob stisnjeni dojki zavore popustile, bi lahko prišlo do poškodbe slikane ženske. Standard ne predpisuje nacinov gibanja napra­ve, saj so razlicni proizvajalci to rešili na razlicne nacine. Pomembno je, da je gibanje naprave takšno, da omogoca slikanje v vseh standardnih položajih. Poleg tega se zdi pomembno, da omo­goca tudi slikanje sede (npr. v invalidskem vo­zicku). • Mamografska naprava mora omogocati slikanje na vsaj dva standardna formata ma­mografskih kaset, in sicer 18 x 24 cm in 24 x 30 cm. Za oba formata morata biti na voljo ustrezna premicna radiografska rešetka in kompresijska plošca. Prodajalci mamografskih naprav pri nas nava­dno ponudijo možnost slikanja na format 24 x 30 cm le kot opcijo, zato vecina naprav ob nakupu ni opremljena s to možnosijo. Kasnejši nakup te op­cije je (seveda) precej dražji. Vendar je za slikanje obilnejših dojk vecji format nujen, saj je slikanje najprej enega nato še drugega dela takšne dojke, vsaj s stališca varstva pred sevanjem, nesprejem­ljivo. • Mamografske naprave, na katerih oprav­ljajo slikanje s povecavo, morajo omogocati vsaj eno povecavo v obmocju med 1,4 in 2. Slikanja s povecavo mora biti mogoce izvesti brez radiografske rešetke. Pri slikanju s povecavo radiografska rešetka ni potrebna saj je slikan manjši del dojke, ki je odma­knjen od kasete s filmom. Sipanega sevanja je ta­ko precej manj, hkrati pa, zaradi vecje razdalje med objektom in filmom, do filma pride precej manj sipanega sevanja, ki ne vpliva bistveno na kakovosti slike. •Pri rocno izbrani tehniki slikanja morajo biti podatki o ekspoziciji (kV, mAs oziram mA in trajanje ekspozicije) jasno vidni pred samim slikanjem, pri napravah z avtomatsko izbiro tehnike slikanja in/ali ekspozicije pa po koncani ekspoziciji. Kadar je naprava oprem­ljena z dvofokusno rentgensko cevjo in vec kot eno kombinacijo anodnega materiala in filtra, mora biti tudi to jasno vidno pred eks­pozicijo oziroma po njej. Podatki o ekspoziciji so pomembni predvsem za nadzor pravilnega delovanja naprave. Neo­bicajne vrednosti (npr. nizke ali visoke vrednosti mAs) opozarjajo na nepravilnosti (neobicajno niz­ke ali visoke vrednosti mAs lahko pomenijo na­pacno izbrano lego detektmja avtomatske kontro­le ekspozicije). • Mamografska rentgenska naprava mora ob vstopu sevanja v slikano dojko omogocati hitrost doze vsaj 7 mGy/s pri 28 kV in mora takšno dozno polje obdržati vsaj 3 s. Cim vecja je hitrost doze pri vstopu v slikano dojko, tem krajši so lahko casi ekspozicij, s cimer se manjša verjetnost, da se bo pacientka med eks­pozicijo premaknila. Evropske zahteve namesto hitrosti doze specificirajo specificno ekspozicijsko dozo. Ta mora biti vecja od 0,04 mGy/mAs. • Zaslonke za omejevanje snopa sevanja morajo biti namešcene tako, da snop sevanja sega vsaj do roba kasete ob prsni steni. Pravilno pozicioniranje slikane dojke je zelo pomembno, saj mora biti na sliki cim vec paren­hima dojke. Eden izmed kriterijev kakovosti zahteva, da mora biti na sliki vidna prsna mišica. To je mogoce le, ce snop sevanja sega do roba kasete. • Kompresijska plošca naprave mora biti ravna in vzporedna z nosilcem mamografske kasete. Ob kompresiji se ne sme odkloniti za vec kot 1 cm od vzporedne lege. Rob ob prsni steni mora biti raven. Silo na dojko mora uravnavati motor, ki ga je mogoce nadzorova­ti ne da bi pri tem uporabljali roke. Nadzor motorja mora biti mogoce izvajati z obeh stra­ni slikane ženske. Motor mora zagotoviti silo od 110 N do 175 N. Ustrezna kompresija je prvi pogoj za kakovo­stne 1namografske slike. Pri kompresiji se tkivo dojke razširi in zato v smeri rentgenskega snopa stanjša. Tako je za doseganje ustrezne pocrnitve filma potrebna manjša ekspozicija in zato manjša prejeta doza, zmanjša se kolicina sipanega sevanja Radiol Onco/ 1999; 33(5uppl 2): 59-512. Zdešar U / Te/inic11e znlileve zn kakovos/110 111a111ogrnfsko opremo S11 in s tem šum, poleg tega pa se strukture v dojki tu­di razmaknejo in jih je laže razlociti. • Mamografska naprava mora imeti vgrajen sistem avtomatske kontrole ekspozicije (AEC Automatic Exposure Control), ki deluje v vseh nacinih delovanja naprave (v vseh po­ložajih naprave, z radiografsko rešetko ali brez nje, pri vseh kombinacijah anode in filtra in pri vseh gorišcih). Brezhibno delovanje sistema avtomatske kon­trole ekspozicije (AEC) je nujno potrebno za dose­ganje kakovostnih mamogramov. Sistem skrbi za primerno pocrnitev filma, ki zagotovi ustrezen kontrast na slikah. Gre za detektor sevanja, ki je namešcen za slikanim objektom (pred filmom ali za njim) in je povezan z rentgensko cevjo. Ko de­tektor izmeri kolicino sevanja, ki ustreza optimal­ni pocrnitvi filma (sistem moramo primerno na­staviti!), ekspozicijo prekine. Zelo pomembno je, da je sistem AEC prilagojen izbrani radiografski kaseti (kombinaciji filma in ojacevalne folije) in natancno nastavljen. Prav z nastavitvami pa so pogosto težave, predvsem ob namestitvi novih na­prav. • Velikost in pozicije detektorja/detektor­jev sistema AEC morajo omogocati izbiro ra­zlicnih položajev. Lega(e) mora biti jasno oznacena na kompresijski plošci. Izbira lege detekto1ja sistema AEC omogoca namestitev tocno pod osrednji del slikane dojke, ki ga želimo na sliki najnatancneje pregledati. Posle­dica slabo izbranega detektorja je obicajno podeks­ponirana ali preeksponirana slika (podeksponira­na, ce je izbran detektor preblizu bradavice, in pre­eksponirana, ce je izbran detektor preblizu prsne stene). • Sistem AEC mora omogocati osebi, ki opravlja slikanje, nastavljanje srednje pocrni­tve filmov. Spreminjanje nastavitve srednje pocrnitve v glavnem ni potrebno, razen pri ekstremno obilnih ali majhnih dojkah. Vcasih s spreminjanjem sre­dnje pocrnitve lahko kompenziramo spremenjene razmere pri razvijanju filmov. • Mamografska rentgenska naprava mora ob uporabi sistema AEC zagotoviti, da se sre­dnje pocrnitve radiogramov objektov z debe­lino od 2 cm do 6 cm ne bodo razlikovale za vec kot 0,3 OD (od leta 2002 naprej pa ne za vec kot 0,15 OD). Testiranje te zahteve na klinicnih slikah ni mogoce in ga opravimo s pomocjo ustreznih fan­tomov (npr. razlicno debelih plošc iz pleksi ste­kla). Tudi v teni primeru je poleg same kakovo­sti naprave zelo pomembna tudi ustrezna nasta­vitev. Zahteve za drugo mamografsko opremo Poleg kakovostnih rentgenskih naprav je za visoko kakovost mamografije pomembna tudi druga oprema. Omenimo samo nekaj najpo­membnejših zahtev: • Filmi, ki se uporabljajo pri mamografiji, se razlikujejo od navadnih radiografskih fil­mov. Gre za enoslojne filme s sorazmerno de­belim nanosom emulzije. Zato mora biti temu prilagojen tudi postopek razvijanja. Pogoj za visoko kakovost je razvijalna naprava, ki je namenjena samo mamografiji. • Pomembno je tudi ustrezno oznacevanje filmov. Nekatere mamografske rentgenske naprave imajo razlicne sisteme (samostojne ali takšne, ki se lahko povežejo v racunalniške informacijske sisteme zdravstvenih ustanov), s katerimi na film natisnemo potrebne podat­ke. Poleg podatkov o pacientki in projekciji, postajajo vse pomembnejši tudi podatki o ekspoziciji. • Zadnji clen diagnosticne verige je negato­skop. Negatoskopi za odcitavanje mamograf­skih slik morajo zagotoviti dovolj veliko sve­tlost (vecjo kot je to potrebno za obicajne ra­diograme), nujno morajo imeti možnost zasti­ranja polja in dodatno svetilko za pregled kožnega roba na slikah. Le tako lahko izkori­stimo prednosti, ki jih pridobimo s te­mnejšimi mamogrami. Pomembna je tudi pri­merno nizka osvetljenost prostora, kjer se sli­ke analizirajo. Negatoskopi naj bodo postav­ljeni tako, da se izognemo kakršnim koli Radio/ Onco/ 1999; 33(5uppl 2): 59-512. S12 Zdešar U / Tehnicne zailteve za kakovos/110 111a111ogmfsko opremo mocnejšim virom svetlobe, kot so npr. okna in drugi negatoskopi v prostoru. • Vsaka mamografska diagnostika naj bi imela vsaj osnovno opremo za preverjanje ka­kovosti; sem sodi vsaj oprema za preverjanje razvijalnih naprav in najosnovnejši fantom. Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 59-512. Radio/ 011col 1999; 33(Suppl 2): S13-S23. Klinicna presoja kakovosti mamogramov Clinical image evaluation Miljeva Rener, Kristijana Hertl Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija Povzetek: Kakovosten ma111ograrn prikaže kar najvec tkiva dojke, je primerno eksponiran, kontrasten, ni za­brisan, z nizkim šunzom, brez artefaktov in je narejen s sprejemljivo dozo sevanja. Koncni videz mamogra­ma je skupek raznih dejavnikov, od katerih so najpomembnejši sodoben mamografski aparat z optimalno na­ravnano fotocelico in s sodobnim priborom; posebna pozornost velja postopku razvijanja. Dobro usposoblje­no, posebej za to delo izobraženo osebje mora nenehno vzdrževati visoko kakovost, to pa pripomore k cim manjšemu številu zgrešenih in zapoznelih diagnoz. Kljucne besede: mamografija; tahnologija radiološka; kvaliteta kontrola Abstract: Good quality mammogram is characterised by the following features: proper positioning, correct exposition, correct contrast, sharpness, low noise, artefact free execution at acceptable dose. The fina/ product depends on a number of dynamic factors. The most important of them is state-of the art 111am111ographic equ­ipment by optimal ca/ibrated AEC; special attention should be paid to the processing. Highly skilled personel, trained specifically far this kind of work should continually maintain constant attention to quality control in order to avoid missed and delayed diagnosing. Key words: mmnmography; technology, radiologic; quality control Uvod Za nobeno drugo slikovno diagnostko ni ka­kovost posnetkov tako zelo, lahko recemo življenjsko pomembna, kot prav za mamo­grafijo, saj nam omogoca najdbo majhnih, pogosto preinvazivnih karcinomov in cim bolj natancno dolocanje obsežnosti obole­nja. To pa pomeni bistveno boljše možnosti preživetja. Kaj pomeni klinicna presoja kakovosti ma­mogramov in kako se razlikuje od kontrole kakovosti slike fantoma? To je pregled kako- Naslov avtorice: Miljeva Rener, dr. med., Oddelek za Radiologijo; Onkološki inštitu Ljubljana, 1000 Ljublja­na, Slovenija. Tei: 061, 1321 195; Fax: 1314 180. vosti mamogramov, narejenih na posamezni diagnosticni enoti. Pregledati bi jih moral v ta namen posebej izurjen radiolog. S testiranjem na fantomu presodimo ne­katere kriterije kakovosti: predvsem kon­trast, locljivost in artefakte; izracunamo tudi povprecno žlezno dozo. Vendar lahko fan­tom le do neke mere posnema normalno in obolelo tkivo dojke. Dejanska slika, narejena v diagnosticni enoti, pa vkljucuje še druge, za kakovosten mamogram prav tako pomem­bne dejavnike: pravilne projekcije, kompre­sijo in drugo.1 Tako na subjektiven nacin do­polnjujemo izsledke testiranja na fantomu. Kakovosten mamogram ima lastnosti, ki bodo radiologu omogocile, da bo lahko v naj­ S14 Rener M in sod. / K/i11ic11a presoja kakovosti 111m11ogm111ov boljši možni meri našel in razpoznal obolelo tkivo z najvecjo mogoco obcutljivostjo in spe­cificnostjo2, kar pomeni, da moramo upošte­vati tudi klinicne podatke. Dober mamogram je pravzaprav rezultat kompromisnih rešitev med dostikrat nasprotujocimi si zahtevami za izvedbo. Najbolj pomembno je, da vsako­dnevno vzdržujemo kakovost, tako da delamo mamograme, ki prikažejo kar najvec tkiva dojke, so visoko kontrastni, z veliko prostor­sko locljivostjo in z najnižjo mogoco ekspozi­cijsko dozo. Pregledati moramo doloceno število stan­dardnih poševnih (MLO) in kraniokavdalnih (CC ) projekcij mašcobno preformiranih dojk in dojk z gosto strukturo, kaj ti tehnicne zah­teve za kakovosten posnetek enih ali drugih so razlicne.1 Projekcije Projekcije Osnovni projekciji sta poševna (MLO) in kraniokavdalna (CC). Vedno slikamo v obeh projekcijah. Slikanje v samo eni, MLO projek­ciji, so opustili. Deloma zato, ker prekomerno klicanje zdravih, prestrašenih preiskovank nazaj na dodatna slikanja ni upravicilo pri­hranka, zaradi katerega so takšno slikanje uvedli.3 Predvsem pa so slikanje v eni sami projekciji opustili zato, ker so našli manj kar­cinomov.4,5 Nekateri malignomi dojke, zlasti lobularni karcinom, so iz relativno manj go­stega tkiva, zato jih pogosto bolje vidimo v CC projekciji. V MLO projekciji jih vcasih sploh ne vidimo.6 Razlog tici v dejstvu, da dojko v CC projekciji lahko bolj stisnemo kot v MLO, zato je razpršenih (sipanih, sekundarnih) žar­kov manj, ostrina in kontrast se izboljšata. Ker objekt bolj približamo filmu, je tudi geo­metrijska neostrina manjša (Slika 1).7 a b C Slika l. Ce objekt približamo filmu, kot na primer s kom­presijo (b) ali s ciljano kompresijo (c), je geometrijska ne­ostrina manjša. Figure 1. The pe1111111bra decreases witi, s/10rt distance betwe­en the object nnd fi/111, as seen in co111pressio11 (b) nnd spot co111pressio11 (c). Velikost filmov in kaset Vsaka mamografska diagnostika bi morala imeti pribor za slikanje formata 18x24 cm in 24x 30 cm. Ce skušamo preveliko dojko posneti na premajhen film, dojka seveda na posnetku ni v celoti vidna; zaradi tega je rezultat preiska­ve lahko napacno negativen. Ce naredimo vec posnetkov, kot je potrebno, se žlezna doza precej poviša, to pa je nedopustno.3 Ce je film prevelik, je zlasti v MLO projek­ciji dobra kompresija otežena zaradi interpo­zicije preiskovankine rame, roke ali trebuha.1 Kompresija Dobra kompresija zelo pripomore k iz­boljšanju kakovosti mamograma, zato je izre­dno pomembna. Kompresija dojko stanjša, tkivo se zato razširi in razpre, tako da je bolj pregledno, vidno je vec tkiva dojke. Karci­nomsko tkivo se ne razpre. Ker je dojka imobilizirana in je cas ekspozicije krajši, se zmanjša neostrina zaradi gibanja. Z manjšo razdaljo objekt-film se zmanjša geometrijska neostrina (Slika 1). Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523. Rener M i11 sod. / Klinicna presoja kakovosti manwgramov S15 Ker je debelina tkiva od baze do bradavice bolj enakomerna, je bolj enakomerna radio­grafska gostota in žarki bolj enakomerno pro­diraj o skozi tkivo. Tako so majhne razlike v oslabitvi rentgenskih žarkov bolj opazne. 1 Da je kompresija debelejšega tkiva ob bazi dojke boljša, zadnji rob kompresijske plošce ne sme biti zaobljen, temvec je pravokoten in raven ter ob prsnem košu najmanj 3 ali 4 cm visok, da prepreci superpozicijo mehkih tkiv prsne­ga koša? Kompresijska plošca mora biti vzpo­redna s spodnjo površino. Z zmanjšanjem kolicine razpršenega žar­cevja se izboljša kontrast. Zadostna kompresija zmanjša absorbirano dozo. Kot primer: povprecna žlezna doza doj­ke, komprimirane na 4,5 cm, se s kompresijo na 4 cm zmanjša za 20%.8 Kdaj je kompresija zadostna? Ko vidimo, da je koža napeta; tik preden zaboli. Napetost kože najprej opazimo ob ba­zi na predelih, kjer je tkivo najbolj debelo: v CC projekciji ob robu, medialno in lateralno; v ML in MLO projekciji pa v zgornjih in za­dnjih delih dojke? Uspeha se lahko nadejamo le, ce slikamo sprošceno žensko. Zato bi moral imeti radio­loški tehnik dovolj casa in potrpljenja, ženski bi moral prisluhniti in jo pomiriti. Kako prepoznamo slabo kompresijo? Dojka "visi", strukture se prekrivajo, so ne­enakomerno stisnjene; debelejši deli so slabo pocrnjeni, tanjši pa prevec (Slika 2). Zaradi premikanja so strukture neostre (Slika 3). V CC projekciji je dojka podprta, zato neostrino zaradi premikanja prej opazimo v MLO pro­jekciji, ko postanejo tanke linearne strukture (trabekule, žile in kalcinacije) v spodnjih za­dnjih delih dojke neostre.1,9 Kakovost slike Kakovost slike dolocajo kontrast, ekspozicija, šum in ostrina, seveda ob sprejemljivi ekspo- Slika 2. Slaba kompresija. Dojka "visi", tkivo je premalo razprto, trabekule potekajo poševno namesto horizontal­no. Parenhim je premalo pocrnjen, tanjši obrobni deli pa so prevec pocrnjeni. Figure 2. luadequate co111pressio11. 5a&'{ing /;reast, overlappi11g crowded breas/ slructures. No111miforn1 tissue exposure. Slika 3. Nezadostna kompresija in zato neostrina zaradi premikanja. Mikrokalcinacije na bazi dojke lateralno so zabrisane. Figure 3. lttadequale co111pressio11 aud 1110lio11 1111s/tarp11ess. B/urri11g of lhe 111icrocalcificalio11s i11 lite poslerior a11d /afera/ aspecls of lite breast. zicijski dozi, ki pa ne sme biti tako nizka, da ne bi ustrezala ostalim zahtevam. Radio/ 011col 1999; 33(5uppl 2): 513-523. S16 Rener M in sod. / Klinicna presoja kakovosti 111m11ogrm11ov Kontrast Kontrast lahko oznacimo kot razliko med op­ticnimi gostotami objekta oziroma dojke gle­de na pocrnjeno okolico.s Za mamografijo je še posebej pomembno, da lahko razlikujemo tkiva, katerih atenuacijske lastnosti se komaj razlikujejo. Kontrast je odvisen predvsem od kontrasta subjekta, pa tudi od kontrasta de­tektorja. • Kontrast subjekta. Kvaliteto rentgenskih žar­kov do neke mere dolocimo že ob nakupu apa­rata, ko izberemo cev z anodo in s filtrom iz do­locenega materiala. Ob prikljucitvi rentgenske cevi na visoko napetost pride do pospešitve elektronov iz katode, ki zadevajo gorišce ali fo­kus na anodi, ki negativno nabite elektrone privlaci, ker je pozitivno nabita. Pri zavrtju elektronskega toka na sorazmerno majhni površini anode se vecji del energije spremeni v toploto, le majhen del pa v elektromagnetno valovanje, ki ga imenujemo rentgenski žarki.10 Ob zaviranju se sprostita zavorni in znacilni spekter žarkov. Ko elektroni zadevajo atome anode, izbijajo iz ovojnic elektrone, njihove vr­zeli pa zapolnijo elektroni iz bolj oddaljenih ovojnic; ob tem se sprosti energija rentgenskih žarkov, ki imajo valovno dolžino znacilno za material, iz katerega je anoda. S spreminja­njem napetosti vplivamo na hitrost pospešitve elektronov v rentgenski cevi. Cim vecja je na­petost, tem hitrejše je pospeševanje, valovna dolžina rentgenskih žarkov pa je krajša. Žarki, ki nastanejo pri uporabi vecje napetosti, so bolj trdi.10 Z napetostjo torej spreminjamo kvalite­to rentgenskih žarkov. Koeficienti atenuacije normalnega in obo­lelega tkiva dojke se le neznatno razlikujejo, zato moramo za uspešno iskanje obolelih tkiv v dojki uporabljati žarke z nizko energijo. Za vecino povprecno debelih in gostih dojk zadošca molibdenovo (Mo) gorišce, katerega znacilni emisijski spekter je nižji (vrh Ka=17,4 in Kb=19,6 keV) kot emisijski spekter rodija (Rh: Ka 20,2 keV, Kb= 22,7 keV)11 ali volframa (W), katerega znacilni emisijski spekter je še višji. Tudi material, iz katerega je filter, pripo­more h kvaliteti rentgenskih žarkov; tudi de­belina filtra ni nepomembna. Mo filter zoži spekter mehkih rentgenskih žarkov, ker su­primira zelo mehke žarke (pod 15 keV), ki bi se sicer absorbirali v dojki, in trše (nad 20 keV). Zato je kombinacija anoda-filter Mo/Mo najbolj optimalna za vecino dojk.S Da lahko prodre tudi skozi gostejše in obil­nejše dojke, mora imeti spekter žarkov dovolj veliko energijo. V nasprotnem primeru kljub dolgemu casu ekspozicije skozi tkivo ne bo prodrlo dovolj žarkov za kakovosten posne­tek, doza sevanja pa bo po nepotrebnem viso­ka. Kombinacije anoda-filter W/Mo, Mo/Rh in Rh/Rh dajejo v istem vrstnem redu cedalje trši in bolj prodoren spekter žarkov. s Ce za bolj obilne dojke uporabimo Rh ali W anodo, lahko žlezno dozo znižamo celo za polovico, ne da bi bistveno poslabšali kontrast.12,13 Ne­katere mamografske naprave lahko samodej­no izberejo kombinacijo anoda-filter. Optimalna izbira k V je odvisna od številnih dejavnikov (naravnanosti naprave, kombina­cije film-folija itn.), zato so priporocene vre­dnosti napetosti le okvirne. Za Mo anodo pre­cejšnje število avtorjev priporoca vrednosti približno 25 kV9,15 ali od 25-28 kV.7 Vecje vre­dnosti, cetudi le za 1 ali 2 kV, zmanjšajo kon­trast objekta.11 Pri manjših vrednostih dojka oslabi vecino žarkov z nizko energijo, zato se doza sevanja poviša, kontrast pa se le nezna­tno izboljša. Za W anodo priporocajo upora­bo napetosti od 22 do 26 kV.7 Razpršeni žarki (ali sekundarni žarki, sipano sevanje). Del rentgenskih žarkov, ki zadenejo materialne delce, spremeni svojo smer, pri tem pa nastanejo žarki z vecjo valovno dolžino.1° Cim krajša je valovna dolžina žar­kov, tem vecji je delež razpršenih žarkov. Na splošno vzeto pa je oslabitev pri bolj trdih žar­kih manjša. 10 Ker razpršeni žarki niso upora­bni za klinicno informacijo, se jih skušamo znebiti s primerno kompresijo dojke, z zaslonka­mi in z uporabo primernih gibajocih se rešetk. Ucinkovitost rešetk je odvisna od višine letvic Radio/ Onco/ 1999; 33(5uppl 2): 513-523. Rener M in sod. / Klinicna presoja kakovosti mamogramov S17 in prostora med njimi. Cim višje je razmerje, tem bolj ucinkovita je rešetka, vendar je hkra­ti vecja tudi ekspozicijska doza. Zato za ma­mografijo priporocajo samo razmerja pod 5:1.8 Ker rešetka absorbira tako razpršene žarke kot tudi del uporabnih rentgenskih žar­kov, se ekspozicija poveca za povprecno 2-2,5­krat, zato moramo nastavljati višje vrednosti mAs ali kV ali pa uporabiti hitrejše sisteme film-folija.11 Žlezna doza se z uporabo rešetk lahko vec kot podvoji. Vendar je kakovost po­snetkov toliko boljša, da le redko uporablja­mo tehniko slikanja brez rešetk, kvecjemu za majhne in zamašcene dojke. Vedno pa rešet­ke odstranimo za tehniko slikanja s poveca­ 9 vo.8,Sedaj obstajajo že nove rešitve, na pri­mer rešetke v obliki satovja, ki absorbirajo razpršene žarke v dveh smereh. Tudi premajhna ekspozicija zmanjša kon­trast. Kontrast objekta je odvisen od atenuacij­skih koeficientov tkiva dojke in debeline doj­ke. Edino, kar lahko spremenimo, je, da s kompresijo zmanjšamo debelino dojke. • Kontrast detekto,ja. Tu gre za lastnosti filma (visoko-ali 11izkokontrast11i), za kombinacijo film­folija, tip folije (fizikalno-kemicna struktura, veli­kost delcev fosforja in debelina sloja). Eden najpomembnejših dejavnikov in naj­pogostejših vzrokov za slab kontrast je razvija­nje, pri cemer se je treba ravnati po navodilih proizvajalca. Ker je to poglavje podrobneje ob­delano v drugem prispevku, bi se omejila le na nekaj dejstev. Temperatura pri razvijanju naj bi bila približno 35 stopinj. Cas razvijanja, to je cas dejanskega stika filma z razvijalcem, mora biti primerno dolg. V obicajnih 90-se­kundnih temnicah znaša 22-24 sekund, kar je premalo. Za enoslojne mamografske filme naj znaša cas razvijanja 42-45 sekund, tako da ce­lotno razvijanje traja približno 3 minute.11 Kako prepoznamo prevelik kontrast? Med parenhimom in mašcobo bi morala bi­ ti znatna razlika v opticni gostoti. Parenhim naj bi bil bel do svetlosiv, mašcoba pa temno siva do crna. Ce je kontrast prevelik, bodo ne­katera podrocja presvetla , druga pretemna. Dostikrat kože ne vidimo niti z dodatno osve­tlitvijo. Tako na obeh skrajnih straneh razpo­na ne dobimo zadostne klinicne informacije. Slab kontrast prepoznamo po vsesplošni si­vini slike, pogosto je koža nenavadno dobro vi­dna. Izboljšamo ga z uporabo nižjih vrednosti kV , vendar le, ce cas ekspozicije ni predolg.12 Ekspozicija Ce pri konstantni napetosti spreminjamo ja­kost toka, se spremeni število elektronov, ki na sekundo zadenejo gorišce rentgenske cevi, s tem pa tudi kolicina rentgenskih žarkov, ki nastanejo v sekundi. Produkt jakosti in casa (mAs) je merilo za kolicino žarkov, torej za kvantiteto.10 Rezultat ekspozicije je pocrnitev filma ali povecana opticna gostota. Stopnja pocrnitve je odvisna od kolicine rentgenskih žarkov, ki padejo na film. Z mA uravnavamo intenzivnost žarkov, to je kolicino žarkov, ki padejo na površinsko enoto.'10 Ce je za nastanek nekega posnetka potre­bnih npr. 100 mAs, to lahko dosežemo na vec nacinov: 100 mAs= 100 mAsx ls 100 mAs= 1000 mAsx 0,ls itn.10 Pocrnitev filma naj bi bila torej ob enakem produktu nespremenjena kljub razlicnem ca­su ekspozicije. To razmerje se imenuje zakon obratne sorazmernosti ("reciprocity law"): ca­sovne spremembe naj bi bile kompenzirane s spremembami v intenzivnosti. Vendar to pra­vilo velja le za neposredno ekspozicijo filma z rentgenskimi žarki. Za ekspozicijo s svetlobo, ki jo izžareva folija, ta zakon odpove.14 Pri velikih vrednostih mA se v kratkem ca­ su producira veliko število elektronov in na­ stane vecje število majhnih svetlobnih lis, manj stabilnih in manjših kot je potrebno za doseganje praga za nastanek slike. Rezultat je manjša opticna gostota filma, kot bi pricako­ vali glede na ekspozicijo. Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523. S18 Rener M in sod. / Klinicna presoja kakovosti mamogramov Pri nizkih vrednostih mA se kljub dolgemu casu ekspozicije nabere premalo svetlobnih fotonov, zato ne dosežejo praga za nastanek latentne slike. Rezultat je manjša opticna go­stota od pricakovane.14 Ti dve izjemi postaneta pomembni, kadar je ekspozicija zelo kratka, manjša od 0,5 se­kunde ali zelo dolga, 1 sekundo in vec.14,15 Da dosežemo primerno opticno gostoto, je potre­bna daljša ekspozicija. Nekatere mamograf­ske naprave lahko to pomanjkljivost samodej­no uravnavajo.14,16 Prav ekspoziciji je pri kontroli kakovosti namenjena posebna skrb, saj v vsakdanji rabi mocno variira. Ce uporabljamo visokokontra­stne filme, že majhne razlike v ekspoziciji po­vzrocijo velike razlike v pocrnitvi filmov. Avtomatska kontrola ekspozicije (AEC). Z upo­rabo fotocelice skušamo doseci vedno enako povprecno pocrnitev filma neglede na debeli­no in gostoto dojke. Pomembno je, da je foto­celica naravnana na mamografsko napravo, na pribor in na postopek razvijanja na diagnosti­ki, kjer se uporablja.7 Korektno je nastavljena, kadar dosežemo opticno gostoto (OD) filma med 1,4 in 1,6, nikakor pa ne pod 1,2.8,9 Kako zelo je opticna gostota filma pomembna za iskanje majhnih tumorjev, kaže raziskava K. Younga, ki je pokazala, da so skreening centri, zlasti tisti, ki so uporabljali filme pod 1,2 OD, našli za polovico manj majhnih, 1 cm velikih in manjših invazivnih karcinomov. Zato je v Angliji nacionalni organ za presejanje (NHSB­SP) priporocil opticno gostoto mamografskih filmov med 1,4 in 1,8 OD.17 AEC bi morali uporabljati vedno razen za slikanje dojk z umetnimi vsadki in za slikanje premajhnih dojk, ki jih fotocelica ne prekrije v celoti. Ko je fotocelica enkrat naravnana, spreminjanje osnovne nastavitve ni vec pripo­rocljivo. Ce se želje radiologov glede izbire op­ticne gostote razlikujejo, uporabimo korekcije nastavitve na"-" (to je svetlejšo) ali "+" (to je bolj pocrnjeno sliko).9 Z vsako stopnjo se spremenita rnAs za 12-15% in opticna gostota filma za približno 0,15 stopnje.18 Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523. Seveda je zelo pomembno, da pomaknemo fotocelico pod reprezentativen del tkiva doj­ke, kar pa ni tako preprosto, saj je mamograf­ski videz dojke v rodni dobi pri vsaki ženski razlicen, tako da ne moremo govoriti o tipi­cnem videzu normalne dojke.s Ponavadi je najboljša lega retromamilarno.7 Sodobne ma­mografske naprave na razne nacine bolje pre­mostijo te pomanjkljivosti in imajo vgrajenih vec mikroprocesorjev, ki so programirani ta­ko, da se ekspozicija bolje prilagodi razlicnim variacijam dojk in filmov-eni z beleženjem debeline slikane dojke oziroma lege kompre­sijske plošce, drugi s kratko testno ekspozijo tik pred slikanjem itn.19 Ce take naprave ni­mamo, bi moral radiološki inženir pred slika­njem pogledati prejšnje posnetke. Ce je prei­skovanka prvic slikana, bi smel nadaljevati s slikanjem šele po razvitju prvega posnetka.7 Cim vecji je mA, tem krajši je cas ekspozi­cije in zato je manjša neostrina zaradi gibanja. Ekspozicija naj ne bi trajala vec kot 2 sekundi 1 , v novejši literaturi pa priporocajo še krajšo, manj kot 1 sekundo.14,15 Premajhna ekspozicija je najpogostejša na­paka pri slikanju in najpogostejši vzrok za na­pacno negativne rezultate mamografskih pre­iskav. Do te napake najpogosteje pride, kadar napacno postavimo fotocelico pod mašcobni del dojke ali ce izberemo prenizko nastavitev opticne gostote z AEC ali pa nizke vrednosti kV ali mAs, ce nastavljamo rocno ekspozicijo. Ta napaka je nepopravljiva, posnetek mo­ramo ponoviti. S povecanjem ekspozicije po­vecamo cas, ko se fotoni nabirajo na detektor­ju slike ali pa povecamo mA, tako da omogo­cimo vecjemu številu fotonov, da dosežejo de­tektor slike v casovni enoti.8 Ce je to potre­bno, fotocelico prestavimo na bolj znacilno mesto. Ce se napake ponavljajo, moramo pre­veriti nastavitev AEC. Kako spoznamo premajhno ekspozicijo? Kadar je prodornost rentgenskih žarkov pre­majhna, v gostem žleznem tkivu ne moremo razlikovati podrobnosti (predvsem trabekul in Rrner M i11 sod. / KliJ1ic1w presoja kakovosti 11ia111ogra111ov S19 Slika 4. Premajhna ekspozicija. Celoten posnetek je pre­malo pocrnjen. Parenhim je premalo "prebit", žil in trabe­kul v parenhimu ne razlocimo, koža in podkožno tkivo sta prevec vidna. Figure 4. An w1derexposed, too "w/Jite' 111a111111ogrm11 fnils to slww tissue details in t/Je dense aren. T/Je ski11 and subcutane­011s tissue are too distinct. žil) in seveda tudi ne lezij, slika mašcobnih de­lov pa je premalo pocrnjena. Posnetki so torej premalo pocrnjeni, kontrasta ni (Slika 4). Za preveliko ekspozicijo je znacilna preve­lika pocrnitev filma. Ta napaka je do neke mere popravljiva, ce gledamo filme pod doda­tno osvetlitvijo, vendar je to mogoce le od 2,8 do 3 OD. Cloveško oko tudi z dodatno osvetli­tvijo ne more razlociti podrobnosti pri OD nad 3.8 Prevelika ekspozicija je najpogosteje posledica nepravilne nastavitve ali neprimer­ne lege fotocelice. Pri rocni nastavitvi pride do te napake z izbiro previsokih kV ali mAs. Zaradi prevelike ekspozicije je žlezna doza po nepotrebnem previsoka. Zaradi daljšega casa ekspozicije pa je vecja možnost neostrine za­radi premikanja. Zelo pomembno je tudi, da so negatoskopi dovolj osvetljeni in na isti diagnostiki tudi vsi enake barve in enako osvetljeni. Šum Šum vidimo na vsakem enakomerno eksponi­ranem in razvitem filmu kot nezaželene dro­bne variacije opticne gostote.7, 14 Ce je prevec izražen, moti zaznavo drobnih struktur, pred­vsem mikrokalcinacij, saj je ena izmed zahtev za kakovosten mamogram, da na njem opazi- Slika 5. Detajl je na posnetku z manjšim šumom (a) bo­lje viden kot pa na posnetku z mocno izraženim šumom (b). Figure 5. We can see n11 illlage detail lllllc/1 better w/Jen noise is /mu (a) Ihan exccssivc one (b). mo mikrokalcinacije premera 0,2 mm in manj (Slika 5). Najpomebnejši vir šuma je predvsem osnovni šum ali "quantum noise", nanj pa vplivata tudi zrnatost filma in struktura folije; vpliv zadnje je zanemarljiv.8,14 • Osnovni šum nastane zaradi absorpcije koncnega števila (na primer 40.000 foto­nov/mm2) rentgenskih fotonov, ki nakljucno zadenejo razlicna mesta na ojacevalni foliji (kot paradoks: kvantnega šuma ne bi bilo, ce bi uporabili neskoncno veliko število rentgen­skih fotonov). Cim manjše število fotonov je porabljenih za nastanek slike ali cim nižja je doza, tem vecja je stopnja osnovnega šuma. Osnovni šum je vecji, ce uporabljamo hitrejše sisteme film-folija, ce so filmi premalo ekspo­nirani, in kadar je razvijanje podaljšano in pri višji tempreraturi razvijanja.14 • V foliji se absorbirajo fotoni, ki prispevajo tvorjenju slike. Ucinkovitost folije je definira­na kot delež energije snopa žarkov X, ki se je uporabil za tvorjenje latentne slike na rent­genskem filmu. Ucinkovitost folije zavisi od: l. absorpcije folije -na primer folija absorbira 0,4 (40%) žarkov X iz nanjo upadajocega snopa in od 2. svojstvene (intrinzicne) ucinkovitosti fosfor­ja, v katerem se je absorbiral foton X -torej deleža energije posameznega fotona X, ki se je uporabil za nastanek latentne slike (preo­stali delež energije se ne izrabi za fotografsko ucinkovite pretvorbe) -na primer 0,2 (20%). Skupna ucinkovitost je produkt teh dveh frakcij E = 0,4 * 0,2 0,08 (8%). Razlicni proi- Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523. S20 Rener M in sod. / Klinicna presoja kakovosti mmnogramov zvajalci lahko proizvedejo folije enake skupne ucinkovitosti (na primer 8% -in gre torej za fo­lije enake hitrosti). Primerjava: kadar je pro­dukt 0,08 dosežen z 0,8 * 0,1, gre za kvalite­tnejši proizvod (s tega stališca, ker prispeva tvorjenju slike dvakrat vecje število fotonov X). • V mamografiji je glavni vzrok šuma zrna­tost filma.8 Ker šum prepreci najdbo mikrokal­cinacij ali vidimo kalcinacije, ki jih ni, je nuj­no ravnotežje med nizko dozo rentgenskih žarkov in med sprejemljivo kakovostjo slike. Z zamenjavo filma nižje hitrosti -na primer 0,5 relativne hitrosti -moramo za enako pocr­nitev filma uporabiti dvakrat višjo kolicino fo­tonov X in na ta nacin zmanjšamo kvantni šum. Zato nadomešcajo hitrejše sisteme film­folija s pocasnejšimi, ki pa zahtevajo nekoliko vecjo ekspozicijsko dozo. Šum, ki ga vidimo na filmu pri slikanju ho­mogenega objekta enake debeline, je registri­rani šum. Zrnatost slike sestavlja prikazani kvantni šum. Prikaz pogojuje resolucija siste­ma folija-film: sistem s slabo resolucijo one­mogoca prikaz vsega kvantnega šuma na fil­mu; Wienerjev spekter prikazuje, kako se fre­kvencne komponente kvantnega šuma pri­kažejo na filmu. Kako prepoznamo šum? Posnetek je nee­nakomerno drobnozrnat, lisast. Šum bolje opazimo z leco. Kadar je izrazit, vidimo v pre­delih z enakomerno gostoto, na primer tam, kjer je gost parenhim, številne diskretne "kal­cinacije", ki v resnici ni. Kriteriji za izbiro (zamenjavo obstojecega -komparativnega -sistema) materialov za sistem folija film: • film nižje obcutljivosti: zmanjša kvantni šum in posredno registrirani šum, vpliv na resolucijo je obicajno majhen, strukturalni šum filma je zmanjšan -drobnozrnati filmi • tanjša folija: zmanjšana hitrost sistema in povecan prikazani šum -zaradi višje resolu­cije sistema • nova folija s fosforjem, ki ima višjo absorbci­jo žarkov X: povecana hitrost sistema, ostalo nespremenjeno • nova folija s fosforjem, ki ima višjo intrinzi­cno ucinkovitost in enako hitrost (torej zmanjšano absorbcijo): povecana hitrost si­stema, povecan šum ... Ostrina Obstajajo trije glavni vzroki, zaradi katerih robovi struktur niso ostri. • Geometrijska neostrina. Žarki, ki padejo iz žarišca rentgenske cevi, padejo na površino, ki se veca s kvadratom razdalje od gorišca. In­tenzivnost žarkov se manjša s kvadratom raz­dalje. Ker izhajajo žarki iz žarišca divergentno in se širijo premocrtno, je posnetek vedno ve­cji kot objekt. Povecanje je toliko manjše, ko­likor vecja je razdalja od žarišca do filma in toliko manjše, kolikor manjša je razdalja med objektom in filmom (Slika 5).10 Ostrina je odvisna tudi od velikosti žarišca rentgenske cevi. Žarišce na anodi, na katero padajo elektroni, imenujemo realno. Širina pravokotno projiciranega realnega žarišca je odvisna od njegove razdalje od stene prsnega koša in od naklona anode.s Tako nastalo op­ticno žarišce uporabljamo pri slikanju (Slika 6). Cim manjše je žarišce, tem vecja je ostrina posnetka, vendar moramo pri tem upošteva­ti, da je majhno gorišce v zelo kratkem casu nemogoce zelo obremeniti.10 Za rutinsko sli­kanje se uporablja žarišce velikosti 0,4 mm ali manjše, za povecavo pa 0,1 mm. Geome­trijska neostrina je torej odvisna od mamo­grafske naprave. Tu ni kaj dosti spreminjati­razen velikosti fokusa, ki naj bo najmanjši mogoc in razdalje objekt-film, ki naj bo cim krajša.7 • Neostrino zaradi gibanja preiskovanke, pulza­cij žilja, nezadostne kompresije, predolge eks­pozicije lahko zmanjšamo z dobro kompresijo in z najmanjšim mogocim casom ekspozicije. • Neostrina zaradi detelcto1ja slike. Resolucija de- Radio/ 011col 1999; 33(S11ppl 2): S13-S23. Re11cr M i11 sod./ Kli11ih1a presoja kakovosti 111a111ogra111ov S21 o @ a b Slika 6. Geometrijska neostrina je manjša, ce je žarišce manjše (a) in bolj oddaljeno od filma (b). Figure 6. Tile pw11111brn decreases with s111al/ focal spot (a) and a long source-to-i111age receptor distance (b). tektorja slike je omejena s folijo, ne s filmom, kajti resolucija filma je vedno vecja kot reso­lucija folije. Hitrost in kontrast pa sta v pove­zavi s filmom.s Resolucija folije. Folije zmanjšajo ekspozici­jo, ker je film bolj obcutljiv na vidno svetobo kot na rentgenske žarke. Vsebujejo fosfor, ki zažari, ko nanj padejo rentgenski žarki. Na­stanejo fotoni svetlobe, ki se širijo v vse sme­ri in zato vecajo neostrino. Soli redkih zemelj (ponavadi gadolinijev oksisulfid) delovanje fosforja ojacajo. Debelejši fosforni sloj pos­peši hitrost, vendar je zaradi daljše poti sve­tlobnih fotonov, ki se širijo v vse smeri, reso­lucija slabša. Barvilo, ki ga vsebujejo folije, se­lektivno filtrira komponente zelenega spek­tra8 in proces upocasni. Upocasnijo ga tudi manjši delci in zadnja plošca, ki absorbira svetlobne fotone, ki so pripotovali do nje in s tem hkrati tudi zmanjša neostrino.18 Se pravi, tanjše folije z bolj drobno strukturo imajo ve­cjo resolucijo, vendar so manj obcutljive. Na mestih, kjer ni dobrega stika med fi/111om in folijo, so vidne svetline in neostrine, zato moramo do uporabe pocakati vsaj 2 minuti. Nekateri priporocajo celo 15 minut, da izgine ves zrak, ujet med folijo in film.7, 1 , 19 Zato mo­ramo imeti zadostno število kaset. Noben drug dejavnik ni tako zelo zmanjšal ekspozicijske doze kot prav nove kombinacije film-folija, saj so za 30-50% manjše kot pred 3 leti.18 Artefakti Kot artefakte lahko oznacnno vsako spre­membo (vecjo ali manjšo pocrnitev) na po­snetku, ki ne nastane zaradi atenuacijskih ra­zlik tkiva dojke. Število najdenih artefaktov je izraz skrbnosti, ki jo mamografska diagnosti­ka namenja kontroli kakovosti. Ce naštejem: • Artefakti na folijah: prah, smeti, lasje, drugi tujki v kasetah. Praske, nastale pri vlaganju in jemanju filma iz kasete. Obrabljene folije za­radi pregrobega cišcenja. Kasete naj bodo zaradi lažje identifikacije oštevilcene. • Artefakti na filmu nastanejo zaradi slabega vzdrževanja ali ravnanja pri obdelavi filma -zvijanje filma, praske, odtisi nohtov, nepravil­no vlaganje filma. Prstni odtisi -ob izrazitem potenju naj bi uporabljali bombažne rokavice. Prah v temnici, uhajanje svetlobe. Artefak­tom zaradi staticne elektrike se izognemo z vzdrževanjem primerne vlage in s primerno ventilacijo. Napake pri razvijanju-slabo zmešane raz­topine, lise zaradi kemikalij, umazani valj­cki ... • Artefakti zaradi napak v sistemu: Nepravilno cišcenje mamografske opreme in prostorov. Zlasti temnica bi morala biti vsak dan temelji­to ocišcena od tal do stropa. Madeži na priboru (na primer kontrast po duktografiji). Pred vsakim slikanjem morajo biti tudi iz higienskih razlogov pocišcene vse površine, katerih se preiskovankina koža do­tika. Pacientovi telesni deli superponirani na film. Vcasih je na posnetkih vidna rešetka, zla­sti, ko je cas ekspozicije prekratek in se rešet­ka v tem casu ne giblje dovolj hitro. Tedaj pri­porocajo nekoliko nižjo vrednost kV ali manj obcutljiv sistem film-folija. Ce to ne pomaga, Radio/ 011co/ 1999; 33(Suppl 2): S13-S23. S22 Re11er M in sod. / Kli11ic11a presoja kakovosti 111nmogrn1110v je cas za nadgraditev mamografske enote.s Ce je rešetka vidna na vseh posnetkih, moramo zamenjati ali popraviti gibalni mehanizem, saj rešetka ne sodi na posnetek. Tuj material (suture, katetri, fragmenti ko­vin) itn ... 7, 16 Pravilne oznake Na vsakem filmu morajo biti podatki o prei­skovanki: ime, priimek in datum rojstva ter datum slikanja in naziv diagnostike. Pravilne mednarodne oznake projekcije in strani slika­ne dojke bi morale biti dovolj velike, da zlahka vidimo. Postavljene bi morale biti v bližino pazduhe. Ker v Sloveniji glede tega vlada precejšnja zmeda, bi morali poenotiti vsaj te osnovne oznake. Pomembni so tudi podatki o tehnicnih ra­zmerah pri slikanju: pri MLO o kotu slikanja, podatki o kV, mAs in o OD; nekatere naprave beležijo tudi debelino komprimirane dojke in kompresijsko silo. Le tako lahko razpoznamo in popravimo napake in le tako je mogoca tu­di primerjava razlicnih posnetkov med seboj. Ce je na diagnostiki vec mamografskih na­prav, jih na posnetkih tudi oznacimo.V neka­terih ustanovah je na posnetku tudi kratica radiološkega inženirja. Primerna klinicna informacija Klinicni podatki o zatrdlini omogocijo, da se radiolog posebej osredotoci na to podrocje in ga po potrebi obdela z dodatnimi slikovnimi metodami. Tudi podatki o obremenilnih de­javnikih ali o predhodnih histoloških diagno­zah atipicnih hiperplazij ali karcinoma spod­budijo preiskovalca k vecjemu številu doda­tnih preiskav kot v primeru, ce teh podatkov ni. Tako je dobro sodelovanje klinika, radiolo­ga, citologa, patologa, medicinskega fizika in seveda radiološkega inženirja in medicinske sestre kljucnega pomena za kakovostno sli­kovno, pa tudi ostalo diagnostiko karcinoma dojke. Vsaka mamografska diagnostika bi morala beležiti število in vzrok ponovljenih mamo­g:ramov, saj nam to omogoci smotrno ukrepa­nje. Vsaka mamografska diagnostika bi mora­la posvetiti posebno skrb intervalnim karci­nomom ter skrbno preverjati vzroke, saj so po navedbah razlicnih avtorjev tehnicno neustre­zni mamogrami povod za najmanj tretjino na­pacno negativnih mamogramov. Zakljucek Zahteve po kakovosti so pri mamografskih posnetkih vecje kot pri ostalih rentgenskih posnetkih. Merilo kakovosti mamografske di­agnostike je predvsem število najdenih maj­hnih, zlasti pa preinvazivnih karcinomov. Ka­kovostem mamogram je primerno eksponi­ran, kontrasten, ni zabrisan, je brez artefak­tov in je narejen s sprejemljivo dozo sevanja. Koncni videz mamograma je skupek raznih dejavnikov, od katerih so najpomembnejši so­dobna mamografska naprava z optimalno na­ravnano fotocelico in s sodobnim priborom; posebna pozornost velja postopku razvijanja. Dobro usposobljeno, posebej za to delo izo­braženo osebje mora nenehno vzdrževati vi­soko kakovost, kar pripomore k cim­manjšemu številu zgrešenih in zapoznelih di­agnoz. Prav radiolog, ki nosi koncno, medi­cinsko odgovornost za preiskovanke, bi moral biti v težnji po izboljšanju tehnicnih standar­dov in vecji enotnosti najbolj agresiven.19 Radiol Onco/ 1999; 33(5uppl 2): 513-523. Reller M ill sod. / Klillicna presoja kakovosti 111a111ogramov S23 Literatura 1. Basset L. Clinical image evaluation. Radio/ Clill N A111 1995; 33: 1027-39. 2. Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assesing adequacy of marnrnographic image quality. Radio­logy 1994; 190: 297-307. 3. Bassett WL, Bunnell DH, Jahanshahi R, Gold R, Arndt RD et al. Breast cancer detection: One ver­sus two vicws. Radiology 1987; 165: 95-7. 4. Libshitz HI, Fetouh S, lsley J, Lester RG. One-view mammographic screening. Radiolog11 1976; 120: 719-22. 5. Andersson I, Hildell J, Muhlow A, Petterson H. Number of projections in mammography: influen­ce on detection of breast disease. AJR 1978; 130: 349-51. 6. Sickles EA. Findings at mammographic screening on only one standard projection: outcomes analy­sis. Radiology 1998; 208: 471-5. 7. Wentz G. In: Mammograplzy for radiologic lec/1110/ogist. New York: McGraw Hill; 1992. 8. Heywang-Kobrunner SH, Scheer !, Dershaw DD. In: Diagnostic breasl i111agi11g. Stuttgart: Thieme Verlag; 1997. 9. Rickard MT, Wilson EA, Ferris A, Blackett KH. In: Ma111mography today. Rickard Wilson Ferris& Blac­kett; Sidney: 1992. 10. Hernja S. In: Rentgenska tehnika. Ljubljana: Medi­cinski razgledi; 1984. 11. Tabar L. In: Breas/ i111agillg a11d interventionnl proce­dures. Turku: Esdir; 1996. 12. Thilander-Klang AC, Ackerholm PHR, Berlin IC, Bjurstam NG, Mattsson SLJ et al. Influence of ano­de-filter combinations on image quality and radia­tion dose in 965 women undergoing mamrno­graphy. Rndiology 1997 ; 203: 348-54. 13. Friedrich von M. Mammographie 1994, Tei! l. Ro­Fo-Forlsclzr Roll/g 1994; 160: 101-5. ]4. Hans AG. Technica\ aspects of screen-film mam­rnography. In: Rndiologicnl dingnosis of breasl disen­ses. Berlin: Thieme Verlag; 1997. 15. Suleiman OH, Spelic DC, McCrohan JL, Houn F. Mammography in the 1990 s: The United States and Canada. Radiology 1999; 210: 345-351. 16. Eklund GW. lrnproving mammographic image qu­ality. In: Brenst imnging today mul tonzorrow. Santa Fe; 1997. 17. Young KC, Wallis MG, Ramsdale ML. Mammogra­phic film density and detection of small breast cancers. Ciin Radio/ 1994; 49: 461-5. 18. Kimme-Smith C. New and future developments in screen-film mammography equipment and techni­ques. Radio/ Clill N Am 1992; 30: 55-66. 19. Hendrick RE. Standardization of image quality and radiation dose in mammography. Radiology 1990; 174: 648-654. Radio/ Oncol 1999; 33(Suppl 2): S13-S23. Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 524-529. Zagotavljanje kakovosti pri razvijanju mamogramov Quality assurance in mammography processing Lucijan Miklavcic Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Ankaran, Slovenija Povzetek: Uporaba senzitornetra in denzitometra za spremljanje ucinkovitosti pri razvijanju filmov mora biti poznana ekipi, ki se ukvmja z zagotavljanjem kakovosti na podrocju radiologije, posebno pa v mamogra­fiji. Prispevek uvaja bralca v osnove, ki so potrebne za razumevanje programa zagotavljanja kakovosti in spremljanja parametrov ucinkovitosti pri razvijanju mamografskih filmov. Kljucne besede: mamografija; tehnologija radiološka; X-žarki, filmi, zagotavljanje kakovosti Abstract: The practice oj using a sensitometer and densitometer to evaluate the film processing consistency must be well known to those involved with quality control procedures far general radiology and especially far mammography. This paper introduces to the basic knowledge needed far a quality control program and the assessment oj the basic pe1formance parameters in monitoring mammographic film processing. Key words: mammogarphy; tec/mology radiologic; quality assurance Uvod Zagotavljanje kakovosti je v radiologiji po­membno, vendar velikokrat zanemarjeno po­drocje. Posebno pomembno je zagotavljanje kakovosti pri razvijanju mamografskih fil­mov, ki je najpomembnejši test, s katerim preverimo delovanje avtomatske temnice. S tem strokovnim prispevkom želim najprej predstaviti poenostavljen, vendar popoln pre­gled teoreticnih izhodišc zagotavljanja kako­vosti pri razvijanju mamografskih filmov. To je potrebno za izvajanje programa, s katerim zagotavljamo kakovost pri razvijanju mamo­gramov oziroma za optimizacijo mamograf­ske tehnike. Teoreticna izhodišca kakršnega- Naslov avtorja: mag. Lucijan Miklavcic dr. med., Orto­pedska bolnišnica, Jadranska cesta 31, 6280 Ankaran, Slovenija. Tel.: +386 66 462100; Fax: +386 66 527185, E-mail: lucijan.miklavcicQllob-valdoltra.si koli merjenja kvalitetnih parametrov so veza­na na znanja iz podrocja matematike, fizike ter radiološke tehnologije. Povzemam posto­pek in prakticne napotke za izvedbo in anali­zo meritev ter izracun hitrosti in kontrastnosti razvitega filma kot merilo kakovosti pri razvi­janju mamografskega filma in njene ponovlji­vosti. Z definiranjem vzrokov cezmernega ne­ujemanja kvalitetnih parametrov, kot sta dnevna hitrost in kontrastnost filma, s pri­merjalno meritvijo bom utemeljil nujnost in namen posega v razvijalni aparat. Materiali in definicija spremenljivk Zagotavljanje kakovosti mamografskih filmov je najpomembnejši test, s katerim preverimo delovanje avtomatske temnice, vendar ga obicajno v naših ustanovah ne izvajajo.1,2 Pred Miklav6c L / Zagotavljanje kakovosti pri razvijanju 111a11wgm111ov S25 desetletjem in vec bi lahko takšno neizvajanje pri zagotavljanju kakovosti pripisali slabi opremljenosti ali celo neopremljenosti naših diagnostik, danes pa so vzroki drugacni. V prispevku predstavljam poenostavljen, vendar popoln pregled teoreticnih izhodišc zagotavljanja kakovosti pri razvijanju mamo­grafskih filmov. To je potrebno za izvajanje programa s katerim zagotavljamo kakovosti pri razvijanju mamogramov oziroma za opti­mizacijo mamografske tehnike.3 Zagotavljanje kakovosti praviloma doloca program zagotavljanja kakovosti v zakonskih predpisih (na primer MQSA, ki ga je predpisa­la organizacija FDA), tako da se preprecijo ne­ujemanja z dogovorjeni miminimalnmi kvali­tetnimi standardi. Optimizacija pa je pravilo­ma strokovno zahtevnejša, njen namen je iz­boljšati kakovost nasploh (na primer: Mam­mography optimization guide za sistem Kodak Min-R 2000 dostopno na internetu na naslovu: www.kodak.com/go/mammo).4,5 Mamografski film Sodoben mamografski film je enoslojen, de­jansko ima eno emulzijo približno dvojne de­beline na eni sami površini filmske baze. V procesu razvijanja (in podobno tudi fiksira­nja) moramo zaradi tega zmanjšati hitrost premikanja filma, tako da je film daljši cas iz­postavljen razvijalni kopeli. Cas razvijanja mora biti tako dolg, da je omogocena difuzija vseh kemicnih sestavin razvijalne kopeli v najgloblje plasti zelo debele emulzije mamo­grafskega filma. Minimalni potreben cas, da dosežemo razvijanje tudi v najglobljih slojih emulzije mamografskega filma, se pri ra­zlicnih vrstah filmov lahko zelo razlikuje. V glavnem ga dosežemo ali pa presežemo z av­tomatskimi temnicami, ki so predvidene za mamografsko razvijanje, sicer moramo ustre­zno modificirati cas razvijanja standardne te­mnice z 90-sekundnim ciklusom obdelave fil­mov, upoštevajoc navodila proizvajalca ma­mografskih filmov.6,7 Že manjša kemicna degradacija in manjša temperaturna neujemanja razvijalne kopeli vplivajo na v casu spreminjajoco se kakovost razvijanja mamogramov. Te spremembe v ka­kovosti razvijanja onemogocijo ponovljivost testnih meritev pri razvijalnem procesu. V isti avtomatski temnici so lahko ta manjša neuje­manja kemicnih in fizikalnih spremenljivk pri razvijalni kopeli vzrok za slabšo kakovost mamografske slike, ceprav je kvaliteta radio­grafske slike dvoslojnih filmov še dobra. V skladu s tem moramo s programom s katerim zagotavljamo kakovost razvijanja mamogra­mov, pri testiranju avtomatske temnice upora­biti zgolj enake mamografske filme.1, 8 Znacilna krivulja filma: definicija Znacilna krivulja filma nam graficno prikazu­je crnitev filma (odvisna spremenljivka) v odvisnosti od ekspozicije s svetlobo (neodvi­sna spremenljivka). To funkcijsko odvisnost poenostavljeno definiramo z dolocenimi spre­menljivkami posebnega pomena, ki so tudi parametri zagotavljanja kakovosti (osen, naj­vecja crnitev, hitrostna tocka in povprecni gradient); njihov izracun in pomen bom ra­zložil pozneje.3 Opticna gostota (OD) Za kvantitativno prikazovanje crnitve filma je bila izbrana opticna gostota (OD), ki je rela­tivna enota, izražena v naslednji obliki: OD = -logT = log(l/T) (1) -kjer je T transparenca skozi razviti del fil­ma. 3 Opticno gostoto izmerimo s posebno na­pravo -opticnim denzitometrom. Postopek umeritve denzitometra in zagotavljanje po­novljivosti denzitometricnih meritev predpiše proizvajalec naprave, le-ta pa mora tudi zago­tavljati odcitavnje opticne gostote vsaj do vre­dnosti4. Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 524-529. S26 Miklavcic L / Zagotavljanje kakovosti pri razvijanju 111a111ogrn111ov Iz navedene definicije opticne gostote in transparence, upoštevajoc znacilnosti logari­tmicnih izrazov, lahko dolocimo nekatere po­membne tocke na diagramu znacilne krivulje in nekatere znacilnosti logaritmicne lestvice. Tako ustreza vrednost OD = O transparenci 100% (ali 1); OD = 1 pa transparenci 10% (ali 0,1) itd., kakor je razvidno iz Tabele 1. Tabela l. Lestvica crnitve filma v enotah OD in v od­stotkih izražene vrednosti transparence ter frakcija prepušcene svetlobe Table 1. Step blackening of the fi/111 in OD units and the re­lated values of lransparency and the fraction trnnsmitted light OD T% T o 100 1 0,1 80 1/1,25 0,2 64 1/1,6 0,3 50 1/2 0,4 40 1/2,5 0,5 32 je korak 0,1 logaritmicne vrednosti; v Tabeli 1 so navedene tudi logaritmicne in numericne vrednosti tega zaporedja. Logaritem relativne ekspozicije (log REJ Ponovljivo ekspozicijo mamografskega filma naredimo s posebno napravo imenovano sen­zitometer. Vsebuje vir zelene in modre svetlo­be, med obema lahko komutiramo glede na spektralno obcutljivost filma. Vir svetlobe gre skozi široko pravokotno polje, v katerem je 21 segmentov oznacenih, progresivno s številka­mi od 1 do 21. Vsak naslednji segment pre­pušca za 0,15 log vecjo intenzivnost svetlo­bnega sevanja. Razmerja v intenzivnosti sve­tlobnega sevanja dveh sosednjih polj so ena­ka kvadratnemu korenu 2, kar je približno 1,4. Tabela 2 prikazuje logaritmicne in nume­ 0,6 25 1/4 ricne vrednosti intenzivnosti svetlobnega se­ 20 vanja od polja 1 do 21.1 0,8 16 1/6,4 0,9 12,5 1/8 Tabela 2. Senzitometricna lestvica z numericno ozna­ 1,0 10 1/10 cenimi polji ter ustrezne vrednosti v log RE in v RE 1,1 8 1/12,5 Table 2. Sensitometric fieid with the step numebers and itd their reiated values in log RE and in RE 2 1 1/100 Polje LOG Razmerje 2,1 0,8 1/125 1 0,00 1 itd 2 0,15 1,4 3 0,1 1/1.000 3 0,30 2 0,08 1/1.250 4 0,45 2,8 itd 5 4 0,01 1/10.000 6 4,1 0,008 1/12.500 7 itd 8 9 Za kolicinski prikaz so razlike za 1 med op­10 ticnimi gostotami zelo velike; zato moramo 11 12 preuciti manjše korake te enote. Za naše 13 izracune in za razlago poteka krivulj crnitve je 14 pomembno upoštevati približek: 15 16 17 0,3""log2 (2) 18 19 od tod pa še lahko izpeljemo vrednosti le­20 stvice s tem korakom, kakor je razvidno iz Ta­21 0,60 4 0,75 5,6 0,90 8 1,05 11,2 1,20 16 1,35 22,4 1,50 32 1,65 44,8 1,80 64 1,95 90 2,10 128 2,25 180 2,40 256 2,55 360 2,70 512 2,85 700 3,00 1000 bele 1. Tudi korak 0,3 logaritmicne vrednosti je ra­zmeroma velik; primernejši in zelo uporaben Radio/ Oncol 1999; 33(Suppl 2): S24-S29. Miklavcic L / Zagotavljanje kakovosti pri rnzvija11j11 111n111ogrn111ov S27 Kako zagotovimo kakovost pri razvijanju mamogramov Referencno krivuljo in njene osnovne para­metre dobimo po servisnem pregledu razvijal­nega aparata ali po cišcenju avtomatske te­mnice. Pri tem moramo natancno upoštevati navodila proizvajalca. Radiološki inženir, ki je odgovoren za zagotavljanje kakovosti , mora skrbeti za dnevna testiranja glede zagotavlja­nja kakovosti pri razvijanju mamogramov med servisnim vzdrževanjem razvijalnega aparata. Meritve za program zagotavljanja ka­kovosti moramo opraviti pred zacetkom dela, vendar mora biti razvijalni aparat že priprav­za delovanje, tako da so kemicne kopeli v 3 njem optimalno segrete.1, Naprave in materiali, ki jih potrebujemo, so: senzitometer, denzitometer, mamografski film. Oba inštrumenta, senzitometer in de11Zi­tometer, moramo uporabljati v skladu z navo­dili proizvajalca, tako da zagotovimo dobro ponovljivost meritev. Denzitometer moramo pred vsako uporabo umeriti na vrednost 0,00; umerjanje je lahko avtomatsko ali rocno. Ceprav proizvajalec filmov zagotavlja enako kakovost proizvoda, lahko obstajajo razlike med filmi enake kakovosti zaradi razlik v sta­rosti, razmer pri skladišcenju itd. Zato filme, ki jih uporabljamo za meritev, vedno jemlje­mo iz iste škatle in jih hranimo v ta namen za naslednje meritve.t3 Testni film eksponiramo v popolni temi v temnici s senzitometrom in ga zatem razvije­mo v avtomatski temnici. Pred tem moramo na senzitometru preveriti, ali smo pravilno iz­brali barvo ekspozicijske svetlobe v skladu s spektralno obcutljivostjo filma in pozicijo ko­mutatorja za izbiro med enoslojnim in dvo­slojnim filmom. Pri enoslojnih filmih mora­mo upoštevati, da postavimo emulzijo filma proti viru ekspozicijske svetlobe senzitome­tra; podobno kakor moramo emulzijo enosloj­nega filma postaviti proti površini ojacevalne folije v mamografski kaseti.U Na razvitem filmu dobimo pravokotno po­lje, sestavljeno iz 21 segmentov, ki so ozna­ceni s števili od 1 do 21. Polja, oznacena z naj­nižjimi števili, ne dosegajo crnitev ali vsaj ne­ke vidne crnitve; polja, oznacena z višjimi šte­vili, pa so progresivno cedalje temnejša. Sen­zitometer oznaci na testnem filmu tudi datum in uro, ko smo eksponirali film. Crnitev 21 polj izmerimo z denzitometrom, ki smo ga pred tem umerili na izhodišcno vrednost op­ticne gostote 0,00. V posebno tabelo in v diagram vnesemo podatke o filmu, vštevši vrsto emulzije (na primer Kodak Min-R 2000 Film/ 4316) ter vre­dnosti dobljenih meritev opticne gostote za vsa senzitometricna polja od 1 do 21. Najbolje je, ce za neodvisno spremenljivko uporabimo lestvico z enotami v logaritmih relativne eks­pozicije (od 0,00 do 3,00). Tako dolocene tocke nam definirajo približen potek krivulje, ki ima tipicno obliko (krivulja crnitve filma ali krivulja HD). Prvi segment krivulje pri nizkih vrednostih logaritma relativne ekspozicije (kadar je crni­tev filma za naše oko neopazna) poteka hori­zontalno in ima zelo nizke vrednosti opticne gostote (med 0,15 in 0,20). Take vrednosti op­ticne gostote dobimo tudi na površini filma, ki ni bila eksponirana s senzitometrom, pred­stavljajo osen film. Kadar osen presega vre­dnost 0,20 gre zelo verjetno za okvaro siste­ma: razvijalnega aparata (oksidacija razvijal­ne kopeli, kontaminacija razvijalne kopeli s fiksirjem, previsoka temperatura razvijalne kopeli, predolg cas razvijanja, slabo fiksiranje itd.) ali filma (nepravilno skladišcenje filma, osvetlitev filma s svetlobo ali žarki X, presega­nje roka uporabnosti filmov, ki ga je oznacila tovarna, itd.). Zadnji segment krivulje pri visokih vre­dnostih logaritma relativne ekspozicije (kadar je crnitev filma za naše oko najvecja) poteka horizontalno in ima zelo visoke vrednosti op­ticne gostote (praviloma okoli 4,00). Take vre­dnosti opticne gostote dobimo na površini fil­ma, ki je bil izpostavljen dnevni svetlobi. Ka­dar najvecja crnitev filma ne dosega teh viso- Rarliol 011co/ 7999; 33(Suppl 2): S24-S29. S28 Miklavcic L / Zagotav/jallje kakovosti pri razvijallju 11w1110gra111ov kih vrednosti, je to zelo verjetno znak za ne­pravilnost v razvijalnem aparatu (oksidacija razvijalne kopeli, kontaminacija razvijalne kopeli s fiksirjem, prenizka temperatura ra­zvijalne kopeli, prekratek cas razvijanja itd.).3 Prvi in zadnji segment krivulje crnitve fil­ma kažeta, da film ne reagira na spremembo ekspozicije; v tem intervalu kljub spreminja­nju ekspozicije ne dosežemo sprememb crni­tve filma. Osrednji segment krivulje crnitve pa ima narašcajoc, v približku linearen, potek opticne gostote. Potek osrednjega dela krivu­lje nam doloca zelo pomembna parametra crnitve: povprecni gradient crnitve filma in hitrostno tocko sistema.3,6,7 Povprecni gradient crnitve filma merimo v linearnem delu poteka, v intervalu ekspozicij­skih vrednosti med 0,45 in 2,20 (razlika 1,75 log relativne ekspozicije); doloca nam odziv, torej rast crnitve filma v odvisnosti od svetlo­bne ekspozicije. Mamografski filmi imajo povprecne gradiente blizu vrednosti 3, pravi­loma pa to vrednost presegajo. Izmerjena vre­dnost je tipicna za enak film.3 Hitrostno tocko sistema doloca logari­tmicna vrednost relativne ekspozicije, s kate­ro dosežemo crnitev filma 1,00 nad vredno­stjo osena. Uporabljamo jo le za relativne me­ritve; razlike v primerjavi s komparativnim si­stemom izrazimo v log RE.3 Osrednji segment krivulje crnitve ima sko­raj linearno potekajo.o rast opticne gostote, s prvim in zadnjim segmentom ga povezuje spodnje in gornje koleno krivulje. Poteka teh dveh prehodnih segmentov krivulje crnitve ne dolocamo posebej s specialnimi parametri crnitve. Izracun povprecnega gradienta Povprecni gradient gama (y) po definiciji: 'Y = 1,75/ (log RE2,20 -log RE0,45) (3) Izracun hitrostne tocke (S) Hitrostno tocko dolocimo z linearno inter­polacijo dveh bližnjih vrednosti opticne go­stote (ODL, ODH) k vrednosti opticne gosto­te ena nad osenom (ODS), ki jih odcitamo na filmu, ki je bil eksponiran s senzitometrom. S = {L + [(OD5 -ODr)/(ODH -OD1)]} * 0,15 (4) Neujemanja dnevno dolocenih parametrov V naši zakonodaji nimamo predpisov, ki bi dolocali najvecja dopustna neujemanja pri in izvajanju programa zagotavljanja kakovosti pri razvijanju mamogramov (ali drugih medi­cinskih filmov). Za zagotavljanje kakovosti ra­zvijanja lahko uporabljamo dopustna neuje­manja, ki jih je predpisal proizvajalec filma in opreme (posebno, kadar gre za istega proizva­jalca); sicer dolocimo lastna dopustna razliko­vanja izmerjene hitrosti filma od referencne hitrosti, na primer do 10% (0,04 log RE). Neu­jemanje hitrostne tocke na krivulji crnitve lahko graficno prikažemo kot pomik krivulje crnitve. Na primer pomik dnevne krivulje v desno za 0,04 log RE pomeni, da se je hitrost sistema zmanjšala za 10%. Razlikovanje dnevne hitrosti za 12% glede na referencno hitrost je enako razlikovanje log RE za vrednost 0,05, medtem ko je razli­kovanje dnevne hitrosti za 25% enako razliko­vanju za 0,1 log RE. Pretvorbe v logaritmicne vrednosti so pomembne, saj je na mamogra­fih elektronika kontrolnega sistema za avto­matsko ekspozicijo sorazmerna logaritmi­cnim vrednostim, tako da je ena enota na ma­mografu enaka logaritmicnemu razlikovanju za 0,1. Drugace receno, ce je neujemanje pri dnevni hitrosti še v dopustnih okvirih, recimo za vrednost log RE 0,05, moramo uskladiti elektroniko za avtomatsko ekspozicijo mamo­grafa, tako da jo spremenimo za vrednosti 0,5. Pri rentgenskih aparatih, ki nimajo kon­trolnega sistema za avtomatsko ekspozicijo, pa si pomagamo s spremembo ekspozicije v mAs za en preskok stikala (kadar je lestvica Radio/ Ollcol 1999; 33(5uppl 2): 524-529. Miklnvfo" L / Zngotnvlj1111je kakovosli pri razvijanju 111m1wgmn1ov S29 vrednosti v razmerju 0,1 log) pri spremembi hitrosti za 0,1 log RE. Dopustno razlikovanje dnevnega pov­precnega gradienta crnitve filma od refe­rencne meritve lahko znaša najvec do 5%. Povprecni gradient crnitve filma vpliva na kontrastni prikaz slikanih tkiv na radiogra­mu, torej na kontrastno locljivost normalnih tkiv in patoloških formacij v njej. Vzdrževanje istega standarda kakovosti povprecnega gra­dienta crnitve filma pa je pomembno pri dia­gnosticiranju, saj vpliva na napake pri inter­pretiranju mamogramov. Dopustno razlikovanje osena in maksimal­ne crnitve filma od referencnih meritev lahko znaša najvec do +10%. Ce dosegajo razlikova­nja vrednosti preko 10% je obicajno vsaj eden od preostalih kontrolnih parametrov zunaj dopustnih vrednosti. Nedopustna razlikovanja merjenih para­metrov so ponavadi povezana z napakami v razvijalnem sistemu in zajemajo dokaj tipicne povezave. To nam bo v pomoc pri odstranitvi napak. Tako je na primer pri oksidirani razvi­jalni kopeli osen povišan, najvecja crnitev znižana, povprecni gradient filma je zma­njšan, hitrost sistema je zmanjšana. Pri po­vecani temperaturi razvijalne kopeli pa je osen povišan, najvecja crnitev ni spremenje­na, povprecni gradient filma je zmanjšan, hi­trost sistema je povecana. Pri razredceni ra­zvijalni kopeli je osen nespremenjen, najvecja crnitev je znižana, povprecni gradient filma je zmanjšan, hitrost sistema je zmanjšana. 1, 6, S Zakljucek Zagotavljanje kakovosti pri razvijanju mamo­gramov je pomembno za doseganje dobre in ponovljive kakovosti mamografske slike, kar je pogoj za kakovostno mamografsko diagno­stiko. Za razvijanje enoslojnih mamografskih filmov moramo imeti primerno ali prirejeno razvijalno napravo. Že manjše spremembe v razvijalni napravi povzrocijo, da je kakovost mamografske slike slaba, ceprav je kakovost radiografske slike dvoslojnih filmov še dobra. Nedopustna neujemanja merjenih parame­trov pri zagotavljanju kakovosti razvijanja so obicajno posledica napak v razvijalnem siste­mu in zajemajo dokaj tipicne povezave, ki jih moramo poznati in takoj odpraviti. Literatura 1. Nassivera E, Nardin L. Daily quality control pro­gramme in mammography. Br J Radio/ 1996; 69: 148-52. 2. Nassivera E, Nardin L. Quality control programme in mammography: second leve! quality controls. Br J Radiol 1997; 70: 612-8. 3. Curry TS, Dowdey JE, Murry RC. Chrisle11sen's in­3th lroduclio11 /o the physics oj diagnostic radiology. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1984. 4. Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assessing adequacy of mammographic image quality. Rndio­logy 1994; 190: 297-307. 5. Hill SJ, Faulkner K, Law J, Starritt I-IC. Film vie­wing conditions in mammography. Br J Radio/ 1997; 70: 409-11. 6. Schueler BA, Gray JE, Gisvold JJ. A comparison of mammography screen-film combinations. Radio­logy 1992; 184: 629-34. 7. Wojtasek DA, Teixidor I-1S, Govoni AF, Gareen IF. Diagnostic quality of mammograms obtained with a new low-radiation-dose dual-screen and dual­emulsion film combination. AJR A111 J Roentge110/ 1990; 154: 265-70. 8. Brink C, de Villiers JF, Ll)tter MG, van Zyl M. The influence of film processing temperature and time on mammographic image quality. Br J Radio/ 1993; 66: 685-90. Radio/ Oncol '1999; 33(5uppl 2): 524-529. Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 530-538. Mamografska tehnika -projekcije in kompresija Mammography techniques -projections and compression Kristijana Hertl, Miljeva Rener Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija Izvlecek: Vsaka od razlicnih projekcij pri slikanju dojk doda svoj pomemben delež k prepoznavanju zacetne­ga karcinoma dojke. Zelo pomembna je tudi pravilna i11 zadostna kompresija pri slikanju dojk„ Nepravilno izvedena projekcija in kompresija lahko že ob prvem slikanju zavedeta radiologa k lažno negativnem izvidu, kar pa za ženo pomeni zakasnitev terapije in bistveno poslabša prognozo. Radiološki inženir in radiolog se morata zavedati, da z doloceno projekcijo dobro prikažemo samo dolocene dele dojke. Izjema je pravilno izve­dena MLO projekcija, ki prikaže skoraj celotno tkivo dojke. Pogoj za optimalen prikaz tkiva dojke je pozna­vanje anatomskih odnosov med prsno steno, pektoralno mišico in žleznim tkivom. Kljucne besede: dojka, novotvorbe -diagnostika; mamografije -metode; tehnologija radiološka Abstract: Each of a variety of projections of the 1111111111zogra111 is crucial in detecting breast cancer in its ini­tial stages. Furthennore, accurate and appropriate breast compression should also be carefully observed. An innaccurate projection and cornpression may, at the very first mammogrmll, mislead tlze radiologist to false negative findings. The patient is therefore given treatment with a delay which may have 1111 unfavourable effect on prognosis. Radiologica/ engineer as well as radiologist should know that a particular projection may reproduce well only a particular part of the breast. The only exception may be a properly pe1jor111ed MLO projection which shows the tissue of practically the whole breast. In order to make an optimal breast image a thorough knowledge of anatomical relations in the region between the thoracic wall, pectoral muscle and breast tissue is required. Key words: breast neoplasrns -diagnosis; mammography -methods; technology, radiologic Uvod Tehnicno dober mamogram je odvisen od šte­vilnih dejavnikov, kot so: pravilna projekcija, dobra kompresija, ekspozicija, kontrastnost in ostrina (resolucija). 1 Velikost odkritega karcinoma je odlocilna pri prognozi za preživetje. Cim manjši je tu­mor, boljša je prognoza bolnice. Karcinomi v Naslov avtorja: Kristjana Hertl, dr. med., Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Lju­bljana, Slovenia. Tei: 061, 1321 195; Fax: 1314 180. zacetnem stadiju so pogosto neznacilnega vi­deza ali pa so vidne le mikrokalcinacije. Po­sledica tehnicno slabega mamograma je za­brisanje teh prvih neznacilnih (subtilnih) zna­kov razvijajocega se karcinoma.2 Kot primer: -nepravilna projekcija: karcinom ni zajet na mamogramu (6-10 % karcinomov je spre­gledanih, ce na MLO projekciji ni prikazana torakalna stena) -nepravilna kompresija: karcinom ostane prekrit z žleznim tkivom in zato nezaznaven -premajhna ekspozicija I-Jer/1 K in sod. / Ma111ogmfska te/mika -projekcije in ko111presija S31 -zaradi slabe ostrine in zabrisanih struktur niso opazne drobne mikrokalcinacije, ki so lahko prvi znak karcinoma V prispevku bomo razložili predvsem po­men pravilne projekcije in kompresije. Kompresija Pravilna in zadostna kompresija je eden glav­nih pogojev za tehnicno dober mamogram.2A Prednosti dobre kompresije: l. Izboljša ostrino (resolucijo): -ker skrajša razdaljo med objektom in fil­mom (zmanjša zamegljenost posameznih struktur) -zaradi zmanjšane možnosti gibanja prei­skovane žene 2. Izboljša kontrast: -zaradi zmanjšanja kolicine sekundarnega (razpršenega, sipanega) sevanja, ki je odvisno od debeline dojke (pri manjši debelini je manj sekundarnega sevanja) -zaradi uporabe nizkoenergijskih rentgen­skih (rtg) žarkov, ki so pogoj za dober kontrast (pri vecji debelini dojke uporaba le-teh ne bi bila mogoca ,zaradi njihove slabše prodornost) -zaradi enakomerne debeline celotne dojke 3. Normalno žlezno tkivo se ob pravilni kom­presiji razpre, karcinomska rašca pa se zaradi cvrste strukture ne razpre 4. Znižanje ekspozicijske doze zaradi manjše debeline dojke Prvi pogoj za dobro kompresijo so pouce­nost, motiviranost in sodelovanje preiskovan­ke. 2 Velik del žena se boji bolecin ob kompre­siji. Prav zato je pomembno, da jih seznani­mo, da z dobro kompresijo lažje prikažemo zacetni karcinom, manjša je tudi kolicina po­trebnega sevanja, mocna kompresija pa v no­benem primeru ne povzroci nastanka karci­noma (pogosta dilema žena). Bolecino pri kompresiji pomembno zma­njšamo s: -slikanjem v prvi polovici menstrualnega ciklusa -s pravilno tehniko kompresije (z njo do­sežemo enakomerno razpeto tkivo dojke, brez kožnih gub in se s tem izognemo nepotre­bnim bolecinam) Projekcije Locimo osnovne (standardne) in dodatne pro­jekcije. Med standardne projekcije štejemo MLO in CC projekcijo. Med dodatne pa stran­sko projekcijo, XCC, roli on, Kleopatra, ter ci­ljano kompresijo in povecavo. Obicajno uporabljamo obe standardni pro­jekciji. Za razjasnitev nekaterih nejasnosti na standardnih projekcijah pa uporabljamo še dodatne projekcije. "Single view mamogram" (samo MLO projekcijo) zaradi manjše senzi­tivnosti in specificnosti ne uporabljamo vec.7 Preden se osredotocimo na razlicne projek­cije, bi poudarili še nekaj znacilnosti tkiva dojke. Poznavanje odnosa med torakalno ste­no, pektoralno mišico in žleznim tkivom je pomembno za prikaz cim vecjega dela dojk in to ob cim manjši bolecini med preiskavo.5 l. Optimalen in nebolec prikaz tkiva dojke lahko dosežemo s poznavanjem anatomije oz. odnosov tkiv v dojki: -zgoraj in medialno je dojka pritrjena na prsno steno in slabo premakljiva -spodnji in lateralni del sta dobro prema­kljiva, kar lahko izkoristimo za pravilno na­stavitev dojke pri slikanju 2. Pri desetini žena leži del žleznega tkiva precej lateralno ob bazi dojke in prehaja okrog lateralnega roba pektoralne mišice pro­ti aksili. Lahko leži celo za pektoralno mišico. Ves ta del imenujemo aksilarni podaljšek ali "tail of Spence". Prikažemo ga le s pravilno MLO projekcijo, kjer se na mamogramu pro­jicira v predel pektoralne mišice (Slika 1). Pri nezadostnem prikazu pektoralne mišice, je slabo prikazan tudi ta del. 3. Pektoralna mišica poteka poševno od ra­menskega obroca medialno in navzdol. Pri sli­kanju dojke v MLO projekciji je smer kom- Radiol O11col 1999; 33(5uppl 2): 530-538. S32 Hertl K i11 sod. / Mamografskn teh11ika -projekcije i11 kompresija presije enaka smeri poteka pektoralne mišice. Pri tem dosežemo boljšo stisljivost ter po­micnost dojke naprej, stran od torakalne ste­ne (optimalen prikaz vsega žleznega tkiva). Slika l. Prikaz tkiva dojke na MLO in CC projekciji. TS ­tail of Spence (aksilarni podaljšek), PM -pektoralna mišica, RGM-retroglandularna mašcoba, !MK -inframa­marni kot. Figure 1. MLO a11d CC projeclio11s of breast lissue. Standardne projekcije MLO projekcija Je pomembnejša od CC projekcije, saj prikaže skoraj celotno tkivo dojke, skupaj z bazo in aksilarnim podaljškom. Dojka je vrsta kožnega izrastka. Najvecji del dojke se lahko potegne stran od prsnega koša in stisne, ce jo vlecemo vzporedno s potekom mišicnih vlaken. Ker je potek vlaken pektoral­ne mišice poševen (od zgoraj lateralno nato navzdol in medialno) je v MLO projekciji mo­bilnost dojke najvecja. Tako sta omogocena op­timalen prikaz vsega tkiva in kompresija. Orientacija pektoralne mišice je odvisna od habitusa žene.1 Pri manjših in mocnejših ženah pektoralna mišica poteka bolj horizon­talno (40 °). Pri ženah višje rasti pa poteka bolj ° vertikalno (60 ). Pri MLO projekciji je po­membno prilagajanje kota slikanja kotu, pod katerim poteka pektoralna mišica. Omenjena dejstva so tudi vzrok, zakaj je pri slikanju v stranski projekciji dojka slabše stisljiva in slabše premakljiva od podlage in prikaz tkiv ne more biti optimalen.2 Uporaba:za prikaz celotnega tkiva dojke, skupaj z bazo in aksilarnim podaljškom Potek slikanja5 : Pred nastavitvijo kasete poševno ob lateralni rob pektoralne mišice z roko potisnemo dojko medialno in naprej ko­likor to dopušca naravna premakljivost dojke. S tem zmanjšamo potrebno pot kompresijske plošce do medialnih, na torakalno steno pritr­jenih delov dojke, posledica tega pa sta prikaz vecje površine medialnega dela dojke in manjše nelagodje ob kompresiji (Slika 2). -Šele nato primaknemo kaseto, ki z za­dnjim robom leži ob lateralnem robu pekto­ralne mišice, z zgornjim vogalom pa v aksili. -S kompresijsko plošco stisnemo dojko -Kompresija medialnega in zgornjega dela dojke s kompresijsko plošco povzroca nelago­dje in bolecino, saj je dojka v tem delu pritrje­na na torakalno steno. Ce pred slikanjem po­tisnemo dojko medialno in naprej, je pot kompresijske plošce krajša in preiskava je manj boleca. Prednosti in slabosti: -dobro prikaže tkivo celotne dojke -pri nepravilni MLO projeciji slabše pri­kažemo medialne in posteriorne dele dojke (Slika 2) Radio! Oncol 1999; 33(5uppl 2): 530-538. Her/1 K in sod./ Mn111ografskn tehnika projekcije in kompresija S33 Nepravilno Pravilno Medialno Kompresijska plošca 1 Kompresijska plošca l ___ ,, Film Pomik dojke medialno Film Lateralno Slika 2. Nepravilna in pravilna komprcsija v MLO pro­jekciji. PM -pektoralna mišica; ŽT -žlezno tkivo. Figure 2. Incorrccf nnd correct co111pressio11 in MLO projecti­ 011. tissue Deli dojke, ki jih prikažemo na tehnicno dobrem mamogramu v MLO in CC projekciji. Slika 3. Sestavni deli dojke na tehnicno dobrem mamo­gramu v MLO projekciji.3 Figure 3. Co111ponenfs of tlze breasf 011 n tecllllically appropri­afc 111n11111wgrn111 in MLO projccfion.3 l. Pektoralna mišica -PM(pod kotom 20) -do višine mamile ° -konveksne oblike (konkavnost PM je znak nepravil­ ne kompresije in napete mišice) 2. Enakomerno razpeto žlezno tkivo 3. Aksilarni podaljšek žleznega tkiva -leži ob pektoralni mišici in za njo v aksili 4. lnframamarni kot (raztegnjen)5.Retroglandularna in subkutana mašcoba 6. Mamila v profilu 7.Koža vidna le z dodatno osvetlitvijo8.Žilje, vidno tudi skozi najgostejše tkivo 9.Ostri obrisi vseh prikazanih struktur 10. Prikaz mikrokalcinacij velikosti od 0,2 mm 11. Kožne gube ne smejo biti vidne 12.Simetricen prikaz obeh dojk CC ,,. ,,. ,., . ,,, .:. / / 10' / / 5 / / / / I /.,,,.,,,. 1 ,_ \ \ 5 I 2 '\ / , .... ­ 8 \...: 7. 3 Slika 4. Sestavni deli dojke na tehnicno dobrem mamo­gramu v CC projekciji.3 Figure 4. Co111ponenls of 1/ze breas/ 011 a teclznically appropri­ate 111a111111ogra111 in CC projection. 3 1.Pektoralna mišica -PM (polkrožna ob bazi)2.Enakomerno razpeto žlezno tkivo-medialni in lateralni del3.Trikotno zasencenje v medialnem kotu-pripenjališce PM na sternum5.Retroglandularno in subkutano mašcevje 6. Mamila v profilu7.Koža vidna le z dodatno osvetlitvijo 8. Žilje vidno tudi skozi najgostejše tkivo 9. Ostri obrisi vseh prikazanih struktur 10. Prikaz mikrokalcinacij velikosti od 0,2 mm 11. Kožne gube ne smejo biti vidne 12. Simetricen prikaz obeh dojk CC Projekcija Uporaba: -predvsem za prikaz medialnega dela doj­ke -hkrati s MLO projekcijo za natancnejšo opredelitev narave in lege lezije Radio/ Onco/ 1999; 33(Suppl 2): S30-S38. S34 1-Iertl K in sod./ Mamografska tehnika pnifekcije in kompresija Potek slikanja2: -Z roko dvignemo dojko, tako da inframa­marni kot leži višje kot normalno (lahko tudi do 6 cm). Šele nato pristavimo kaseto z robom v dvignjeni inframamarni kot . -Pri dvignjenem inframamarnem kotu za­radi krajše poti kompresijske plošce prek pri­trjenega zgornjega dela dojke bolje pri­kažemo žlezno tkivo v zgornjem in bazalnem delu dojke, manj boleca pa je tudi preiskava (Slika 5). -Ce bi kaseto pustili v višini nedvignjene­ga inframamarnega kota, bi imela kompresij­ska plošca daljšo pot prek tistega dela dojke, ki je pritrjen na torakalno steno. To bi po­vzrocilo napetost kože in podkožnega tkiva, s tem pa tudi bolecino. Slabši bi bil prikaz zgor­njega in bazalnega dela dojke (Slika 5). -V CC projekciji lahko prikažemo pekto­ralno mišico pri vec kot 25% žena. -Mamila leži centralno ali nekoliko bolj medialno. Prednosti in slabosti: -dober prikaz medialnega dela dojke -slabši prikaz lateralnega dela oz. aksilar­nega podaljška (Slika 6) in pri nepravilni kompresiji tudi zgornjega in bazalnega dela dojke (Slika 5). Dodatne projekcije Stranska projekcija Uporaba: -Kot tretja projekcija, ce s standardnima projekcijama na mamogramu ne uspemo do­volj opredeliti vidnih sprememb. -Za prikaz vseh neopredeljivih mikrokalci­nacij. Tako imenovane "tea cup" kalcinacije so vidne le v cisti stranski projekciji, ko pride za­radi težnosti do posedanja kalcijevega mleka v mikrocistah. Že tipicen lunast videz teh kalci­nacij je dovolj, da jih opredelimo kot benigne.2 -Pred intervencijskimi posegi (lokalizacija z žico) za ugotavljanje natancne lege pato­loških sprememb. Radio/ Onco/ 1999; 33(5uppl 2): 530-538. Nepravilno Pravilno Obicajna lega inframamarnega kota Slika 5. Nepravilna in pravilna kornpresija v CC projekci­ji. (PM -pektoralna mišica; ŽT -žlezno tkivo.) Figure 5. lncorrecf and correcf co111pressio11 i11 CC projecfio11. Slika 6. Prikaz žleznega tkiva v CC projekciji. (PM -pek­toralna mišica; TS -tail of Spence (aksilarni podaljšek)). Figure 6. Breasf fissue in CC projecfio11 Potek slikanja:Postopek slikanja je enak kot pri MLO projekciji, le da postavimo kase­to navpicno. Na stranski projekciji vidimo vse sestavne dele dojke kot pri MLO projekciji, le pektoral­ne mišice je manj prikazane, s tem pa tudi ba­zalnih in aksilarnih delov žleznega tkiva. Podrocje v dojki, ki nas zanima, naj pri sli­kanju v stranski projekciji leži cim bliže filma (zaradi boljše ostrine in manjše povecave). Kadar so spremembe v lateralnem delu dojke, delamo ML stransko projekcijo, pri spremem­bah medialno pa LM projekcijo. Her/1 K in sod./ Mamografska tehnika -projekcije in ko111presija S35 Slabosti: -slabši prikaz bazalnih in aksilarnih (late­ralnih) delov tkiva Lateralna XCC projekcija (pretirana) Uporaba: -za natancnejšo opredelitev sprememb, vi­dnih le v MLO projekciji, -za opredelitev sprememb v aksilarnem delu žleznega tkiva, -kot dopolnilna projekcija, ce stadardni ne prikažeta dovolj lateralnega dela dojke. Potek slikanja: Potek slikanja je enak kot pri CC projekciji, le da je preiskovana žena obrnjena tako, da na kaseto potegnemo in fi­ksiramo le lateralni del dojke (Slika 7). /----CC projekcija (mamila nekoliko bolj Slika 7. Prikaz tkiva dojke v lateralni XCC projekciji v pri­merjavi s prikazom tkiva v CC projekciji. Figure 7. Breast tissue in laterni XCC projeclion, compared to the tissue in CC projetion. Prednosti in slabosti: -dober prikaz žleznega tkiva v lateralnem delu dojke (vkljucno z aksilarnim podaljškom), -slab prikaz medialnega dela dojke. Medialna XCC projekcija (pretirana) Uporaba: -za opredelitev sprememb, ki ležijo zelo blizu torakalne stene medialno in jih ne uspe­mo prikazati na CC projekciji Potek slikanja: Potek slikanja je enak kot pri CC projekciji, le da je žena obrnjena tako, da na kaseto potegnemo in fiksiramo le medi­alni del dojke (Slika 8). Slika 8. Prikaz tkiva dojke v medialni XCC projekciji v primerjavi s prikazom tkiva v CC projekciji. Figure 8. Breast tissue in 111edial XCC projection, compared to the tissue in CC projetion. Prednosti in slabosti: -dober prikaz medialnih delov dojke, tudi tik ob torakalni steni, -slab prikaz lateralnih delov. Cleavage projekcija Uporaba: -za prikaz obeh medialnih delov obeh dojk hkrati tik ob torakalni steni. Potek slikanja:Položaj kompresijske plo­šce in kasete je horizontalen kot pri CC pro­jekciji, le da slikamo oba medialna dela obeh dojk hkrati (Slika 9). Fotocelica pri tej projek­ciji ni prekrita s tkivom dojke, zato je potre­bna rocna nastavitev ekspozicije. Cleavage projekcija Figure 9. Breast tissue in 'c/eavage' projectio11. Radio/ 011co/ 1999; 33(511ppl 2): 530-538. S36 Hertl K in sod. / Mmnografska tehnika -projekcije in kompresija Roli on projekcija (zavrtena) Potek slikanja:Celotno dojko še pred kom­presijo zavrtimo v eno ali drugo smer in slika­mo. Ce zavrtimo dojko v CC projekciji proti de­sni, se bodo lezije v zgornjih kvadrantih prav tako premaknile v desno, lezije v spodnjih kva­drantih pa v nasprotno smer (Slika 10). Smer vrtenja Figure 10. Principle of the rolled view s/wwn with a cranioca­udal vieiv. Uporaba: -za natancnejšo opredelitev lege lezije, vi­dne le na eni projekciji, -za razjasnitev zgostitve, vidne le v eni projekciji (pri superpoziciji se tkivo ob zavrte­nju dojke raztegne), -v primeru vecih formacij, kjer dolocamo lego vsake posamezne formacije. Ciijana kompresija Uporaba: -za razjasnitev zgostitev v dojki (superpo­zicija ali solidna masa), -za boljšo opredelitev robov tumorja, -skupaj s povecavo za natancnejši prikaz strukture mikrokalcinacij, -lezije v bližini torakalne stene so lažje do­stopne z manjšo kompresijsko plošco (rocko), -za boljšo preglednost retromamilarnega predela, ki je pri normalni kompresiji slabše stisnjen. Potek slikanja6 : Pri kompresiji uporablja­mo manjšo kompresijsko ·plošco (rocko), s ka- Radiol Onco/ 1999; 33(Suppl 2): 530-538. tero stisnemo in nato slikamo le dolocen del dojke. Snop rentgenskih žarkov je pri tem omejen le na predel rocke. Zaradi manjše površine kompresije je mogoce uporabljati vecjo silo, kot je to mogoce pri kompresiji ce­lotne dojke. Z dobro ciljano kompresijo do­sežemo: -manjšo razdaljo med objektom in filmom, to pa zboljša ostrino, -manjša debelina dojke zmanjša kolicino sekundarnega sevanja in izboljša kontrast, -parenhim se razpre, -za slikanje je potrebna manjša doza seva­nja. kompresijska rocka kompresijska plošca / ,, ... ---:-=-:-....:::; ­ \..... _____ ___ _.,/ \ Slika 11. Ciljano slikanje s kompresijo (v CC projekciji). Figure 11. Spot compresion (in the craniocaudal view). Povecava Uporaba: -za natancno oceno obrisov tumorja (glad­ki, lobulirani, spikulirani), -boljši prikaz mikrokalcinacij, -za analizo razporeditve kalcinacij, -prikaz kalcinacij, ki pri standardnih pro-jekcijah niso bile vidne, -za izkljucitev oz. potrditev multifokalno­sti oz. dolocitev obsega karcinoma z mikro­kalcinacijami, -skupaj s kompresijo za razlikovanje su­perpozicije tkiv od prave tumorske mase. Potek slikanja6: Med kaseto in dojko po­ložimo »distancnik«, ki poveca razdaljo med dojko in filmom in s tem poveca slikani del dojke na mamogramu. Vecja je razdalja, vecja je povecava (najvec 2 x). Lahko povecamo ce­lo dojko ali le njen del. S povecanjem razdalje med objektom in filmom se zmanjša ostrina, zato je kot protiutež nujno potreben cim /-/eri/ K in sod./ Ma111ografska tehnika -projekcije in ko111presija S37 .,./ ,..,,,...,, ...... ,.,.,,...., ·.· /--­// Vložek Vložek .----·-.7 .-j_..J-,.,., , .---:--"' '\. . .. J b 7cm \.· Slika 13. Mamografija pri ženah s kirurško vstavljenim vložkom (modificirana metoda po Eklundu). Figure 13. Eklz111d s me/hod of i111agi11g a breas/ wit/1 n11 i111pla11t following a11g111e11/atio11 111a111111oplasthy. manjši fokus ( 0,1 mm ali manjši). Ponavadi je potrebno dodati še 1-2 kV. Lahko uporablja­mo hitrejše kombinacije film folija. Doza pri povecavi je nekoliko vecja. Rešetke pri po­vecavi ne uporabljamo. Slikanje dojk z vložkom Po kirurški rekonstrukciji s subkutano ma­stektomijo in vstavitvi vložka je v dojki priso­tno le malo normalnega tkiva, ki je razporeje­no okrog vložka.2 Radio/ O11col 1999; 33(5uppl 2): 530-538. S38 Hertl K i11 sod. / Mamografska tehnika -projekcije in ko111presija • povecava lezije • vecja resolucija • manj sekundarnih žarkov Po lepotnih korekcijah z vstavitvijo vložka, pa je prisotno v glavnem vso žlezno tkivo, ki je prav tako razporejeno okrog vložka. Ali je mamografija po takih posegih sploh mogoca in kako uspešna je, je v glavnem odvisno od vrste kirurškega posega, ter vrste in lege vložka. Pri obeh omenjenih kirurških korekcijah (subkutani mastektomiji in lepotni korekciji) mamografijo uporabljamo le kot diagnosticno metodo in ne kot metodo za presejanje (scre­ening). Po lepotnih korekcijah, kjer je priso­tna normalna kolicina žleznega tkiva, razpo­rejenega okrog silikonskega vložka, se po na­vadi uporabljajo 4 projekcije ( 2 standardni: MLO in CC, ter 2 modificirani). Neizogibno težavo pri obicajnih standardnih projekcijah predstavlja vložek, ki je slabo stisljiv. Slaba stisljivost preprecuje tudi kompresijo oko­liških delov normalne dojke, ki so zato slabše prikazani. Ker je fotocelica prekrita z vložkom, je potrebna rocna nastavitev ekspo­zicije, saj bi bila v nasprotnem primeru le-ta prevelika. Pri modificiranih projekcijah pa uporablja­mo tehniko, ki jo je uvedel Eklund. Silikonski vložek potisnemo nazaj kolikor je to mogoce, mehke dele dojke pa naprej. S kompresijsko plošco nežno zdrsnemo ob sprednjem robu vložka, ga še dodatno potisnemo nazaj ter normalno stisnemo mehke dele dojke pred vložkom (Slika 13). Modificirani projekciji Radio/ Onco/ 1999; 33(5uppl 2): 530-538. lahko uporabljamo pri približno 80 % preisko­vanih žena, pri 20 % pa postopek zaradi fibro­znih zarastlin in bolecin, ni mogoc . Opisanega postopka ne moremo upora­blja ti pri kirurških rekonstrukcijah po subku­tani mastektomiji, saj je premalo normalnih struktur dojke. Z mamografijo lahko pri­kažemo le tiste dele dojke, na katere padajo rentgenski žarki pravokotno in niso zakriti z vložkom. Literatura 1. Cardenosa G. Breast imaging companion. Philadel­phia -New York: Lippincott -Raven; 1997. 2. Heywang SH, Scheer I, Dershaw DD. Diagnostic breas/ i111aging. Stuttgart -New York: Thieme; 1997. 3. Carmicheal JHE, Maccia C, Moores BM, et al. (Study group on quality criteria development of the European commision): European quidelines on quality criteria for diagnostic radiographic ima­ges. Luxemburg: Office for official publications of the European communities, 1996.p.22-5. 4. Eklund GW, Cardenosa G. The art of mammogra­phic positioning. Radio/ Ciin N Am 1992; 30: 21-53. 5. Friedrich M, Sickles EA. Radiological diagnosis of breas/ diseases. Berlin -Heidelberg -New York: Springer Verlag; 1997. 6. Tabar L. Diagnosis and in-depth differential diagnosis of breast cancer. (ES DIR -Breast imaging and inter­ventional procedures, Turku, Finland 1996). 7. Thurfjell E, Taube A, Tabar L. One-versus two view mammograph screening. Acla Radiologica 1994; 35: xx-yy. Radio! 011col 1999; 33(Suppl 2): S39-S41. Tehnicne zahteve kakovostnega ultrazvocnega aparata Technical requirements of high quality ultrasound system Sašo Rainer Radiološki oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Slovenija Povzetek: Ultrazvocna tehnologija doživlja skokovit razvoj; spreminjajo se tudi merila glede kakovosti ul­trazvocnih aparatur. Aparat naj bo zasnovan na osnovi digitalne tehnologije, saj le-ta prinaša številne pre­dnosti. Za preiskave dojk uporabljamo visokofrekventne linearne sonde, najbolje multifrekventne (med 5-in 12 MHz), k osnovni opremi pa sodijo tudi konveksne in sektorske sonde (med 3-in 5 MHz). Vse sonde naj omogocajo dopplersko funkcijo. Pribor naj vsebuje kakovostno vodilo za punkcije. Aparatura naj omogoca spektralni (pulzni) doppler, barvni doppler in angio-oziroma power doppler; zaznava naj cim nižje pretoke. Dinamicni obseg naj bo cim vecji. Pomemben je dovolj velik notranji spomin. Najpogosteje uporabljane na­stavitve naj bodo shranjene v obliki programov (preset). Barvni monitor mora imeti visoko locljivost. Kon­trolna plošca mora biti zasnovana ergonomsko. Naštete so možnosti za dokumentacijo posnetkov. Aparatu­ra naj omogoca povezavo v racunalniška omrežja (kompatibilnost s standardom Dicom 3,0). Kljucne besede: ultrazvok, aparat ure, tehnicne zahteve Abstract: Due to constant development and advances in ultrasound technology, criteria regarding the qua­lity oj ultrasound systems are changing. Recent ultrasound systems are based on digital technologij. Far ima­ging oj the breast, high-frequency linear array transducers (5-to 12 MHz) are required; multifrequency pro­bes are preferred. Basic equipment should include also convex array and sector (phased array) probes (3-to 5 MHz). Ali transducers should enable Doppler function. Reliable needle-guide is essential far US-guided bi­opsies and other procedures. System slwuld support spectral (pulsed) Doppler, Color Doppler and Power (Angio) Doppler function and should enable detection oj low-velocity flow. Dynamic range oj the system should be as large as possible. Large interna/ memory is very useful. Most frequently used settings should be stored and easily recalled as preset function. System must be equipped with high-resolution color moni­to1: Control panel should be designed ergonomically. Options far image documentation are listed. System should enable integration into computer networks (Dicom 3,0 compatibility). Key words: ultrasound systems, technical requirements Ultrazvocna tehnologija v zadnjem casu doživlja skokovit razvoj, s tem pa se spremi­njajo tudi merila, ki odlocajo o kakovosti ul- Naslov avtorja: Sašo Rainer, dr.med., Radiološki odde­lek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec, Slovenija. Tel.: 0602 503 474; Fax: 0602 42 393; E-mail: sasa.rainer@guest.arnes.si trazvocnih sistemov. Tehnološki razvoj se odraža v širjenju možnosti uporabe, uvedbi novih tehnologij, predvsem pa v kakovosti sli­ke, ki je še vedno kljucni kriterij kakovosti za vecino aplikacij v radiologiji. Tako danes vecina boljših ultrazvocnih aparatov uporablja digitalno tehnologijo, ki S40 Rainer S/ Tehnicne zahteve kakovostnega ultrazvoc11ega aparata ima pred starejšo (pretežno analogno) števil­ne prednosti. Procesiranje podatkov je v pri­merjavi z analognimi sistemi bistveno hi­trejše, veca se število slik v sekundi (frame-ra­te), pomembno se izboljšujejo vse kategorije locljivosti, povecuje se senzitivnost dopplerja za nižje pretoke, vecji je interni spomin, apa­rati omogocajo integracijo v racunalniška om­režja. Nenazadnje digitalna tehnologija delno ali v celoti omogoca tudi novejše aplikacije (z uporabo kontrastnih sredstev ali brez), kot so: harmonicne in subharmonicne slikovne te­hnike, pulzna inverzija, tkivni harmonicni prikaz, tehnike z uporabo akusticne emisije, zaznavanje pretokov v sivi sliki (B-mode Flow), prikaz z razširjenim vidnim poljem, 3D aplikacje, itd. Kakovosten ultrazvocni sistem, ki ga upo­rabljamo v diagnostiki bolezni dojk, naj bo to­rej v osnovi digitalen. Za preiskave dojke uporabljamo v glavnem linearne sonde višjih frekvenc. Osnovna fre­kvanca naj ne bo manjša od 7,5 MHz, še boljše pa so multifrekventne sonde, katerih frekvencni obseg se giblje med 5 in 10 MHz, pri nekaterih tudi do 12 MHz. Tako imamo v eni sondi vse uporabne frekvence -delo je enostavnejše, tudi ni potrebno nabavljati vec sond. Visokofrekventne linearne sonde dose­gajo zahtevano visoko locljivost -sonda s fre­kvenco 7,5 MHz tako dosega aksialno loclji­vost 0.3 do 0,4 mm; vendar pa z narašcanjem frekvence pada prodornost (senzitivnost) ul­trazvocnega snopa (pri frekvenci 7,5 MHz znaša atenuacija 50% na cm globine). Najvišje frekvence lahko zato uporabljamo le za prikaz struktur v omejeni globini. Prednost uporabe multifrekventne sonde je tako ocitna. Veli­kost vidnega polja linearne sonde naj bo vsaj 4 cm (vecina proizvajalcev ponuja sonde z vi­dnim poljem 38 mm). Sonda naj omogoca elektronsko fokusiranje v vec globinah hkrati (multifokus), kar izboljšuje locljivost v celo­tnem pregledovanem volumnu. Merilo kako­vosti sonde in aparature je locljivost slike v bližnjem obmocju -pri kakovostni aparaturi Radio/ 011col 1999; 33(Suppl 2): S39-S41. tako vecinoma ni potrebna uporaba distancne blazinice za prikaz bližnjih struktur. K priboru sodi tudi nastavek za vodenje igle pri ultrazvocno vodenih punkcijah. Dobri nastavki imajo možnost spreminjanja naklo­na igle (v tem primeru mora aparatura omo­gocati spreminjanje kota punkcijskega vek­torja, kot naklona igle pa se sproti izpisuje na ekranu). Nastavek mora omogocati uvajanje igel razlicnih dimenzij z dobrim "tesnenjem" igle ("ohlapnost" igle za nekaj desetink mili­metra v nastavku lahko pomeni razliko po­ložaja vrha igle za vec milimetrov). Aparature vecinoma ne bomo uporabljali izkljucno za preiskave dojk, zato naj bodo na razpolago tudi sonde za preiskavo abdomna. Tudi te naj bodo multifrekventne (med 3 in 6MHz); poleg standardne konveksne sonde (curved array) z vidnim poljem 60 stopinj je zelo uporabna tudi sektorska sonda (phased array) z vidnim poljem 90 stopinj. Opisane li­nearne sonde pa bomo s pridom uporabljali tudi za pregled povrhnjih organov (šcitnica, skrotum), vratu, mišicno-skeletnih struktur in za preiskave perifernega ožilja.Vse sonde, ki jih uporabljamo, naj omogocajo tudi doppler­sko funkcijo. Kadar uporabljamo vec sond, naj ima apa­ratura vec aktivnih priklopnih mest za sonde (vsaj tri). Tako pri menjavanju sond ne bo po­trebno vedno znova preklapljati kablov, kar je zamudno in motece. Zelo koristno je nožno stikalo (pedal), ki naj omogoca vklop in ustavljanje slike, po možnosti pa tudi slikanje (oboje je koristno tudi pri punkcijah). Aparatura mora omogocati spektralni (pul­zni) doppler, barvni doppler in angio -oziro­ma power doppler. Zelo pomembna je pred­vsem sposobnost zaznavanja cim pocasnejših pretokov. Sodobne aparature zaznavajo že pretoke s hitrostmi od 0,2 do 0,5mm/sec (an­gio oz. power doppler) in okoli lmm/sec (bar­vni in spektralni doppler). V sliki naj bo cim manj blešcecih barvnih artefaktov zaradi gi­banja struktur -merilo kakovosti eliminacije Rainer 5 / Tehnicne zalzteve kakovostnega ultrazvocnega aparata S41 gibalnih artefaktov. Aparatura naj pri kombi­naciji uporabe sive slike, barvnega in spek­tralnega dopplerja v eni sliki prikazuje vse tri komponente v živi sliki (real time triplex mo­de). Eden kljucnih elementov kakovosti apara­ture je njen dinamicni obseg. Predstavlja celo­ten razpon signalov (od najšibkejših do naj­mocnejših), ki jih je aparatura sposobna za­znati in na osnovi katerih tvori slikovno infor­macijo. Tudi tu ima veliko prednost digitalna tehnologija -te aparature dosegajo v primerja­vi s starejšimi izredno velik dinamicni obseg, tudi do 150 dB. Sodobne aparature so v sivi sliki sposobne razlikovati do 256 odtenkov sivine, zato mora biti temu ustrezen tudi monitor. Monitor naj bo visoko kakovosten (resolucija 640x580 pi­kslov, 625 linij), barvni. Obicajno so 12 -do 14-palcni. Za grobo orientacijo glede kakovo­sti monitorja nam lahko služijo crke na ekra­nu: le-te ne smejo blešcati ali imeti odseva, tu­di pri spreminjanju nastavitev svetlobe in kontrasta. Monitor naj bo vrtljiv v levo in de­sno, po možnosti pa naj ima nastavljiv tudi naklon in višino. Aparatura naj ima soliden notranji spo­min, saj lahko tako priklicemo na ekran na­joptimalnejšo sliko za meritve ali dokumenta­cijo oz. arhiviranje. Aparature z visoko fre­kvenco prikaza (frame rate) lahko ob zausta­vitvi slike shranijo v delovnem spominu (scroll memory ali cine loop) do 800 crno-be­lih slik in do 128 barvnih slik. Povecevanje slike (zoom) je pomembna funkcija, saj lahko manjšo patologijo ali ome­jeno podrocje prikažemo v celotni sliki. Loci­mo aktivni zoom (write zoom), ki že ob akvi­ziciji skoncentrira procesiranje le v željeni vo­lumen, in slikovni zoom (read zoom), ki zgolj povecuje del slike. Osnovni programi, ki jih pogosto upora­ bljamo, naj bodo shranjeni in zlahka dostopni (preset funkcija). Aparatura mora omogocati tudi vnašanje in shranjevanje dolocenega šte­ vila lastnih nastavitev uporabnika. Osnovna kontrolna plošca mora biti zasno­vana ergonomsko. Najpogosteje uporabljane kontrole sive slike (gain, fokus, zaustavitev slike, itd.) morajo biti na dosegu položaja ro­ke in dovolj velike, da ne terjajo pogleda za vsako spremembo funkcije. Kontrole doppler­ja (izbira nacina oz. vrste dopplerja, gain, hi­trost pretoka, PRF (Pulse Repetition Frequ­ency), nastavitve spektralnega dopplerja, itd.) naj bodo razporejene skupaj, logicno, in naj bodo enostavno dosegljive. Izbira vrste meri­tev in njihova izvedba naj bosta cim enostav­nejši. Tipkovnica naj bo dovolj velika (bodisi klasicna s tipkami bodisi na dotik), osvetlje­na. Osvetljene morajo biti tudi vse najpo­membnejše funkcije. Pri nekaterih aparatih je celotna osnovna plošca premakljiva (po višini ali horizontalno), kar je lahko zelo uporabno, zlasti pri vecjih aparatih. Aparat naj ima poleg simbolov za oznace­vanje predelov telesa in položaja sonde tudi možnost uporabe vnaprej shranjenih tekstnih oznak, ki jih najpogosteje uporabljamo za oznacevanje posnetkov. Slikovna dokumentacija mora odražati vse elemente slike, kot jo vidimo na ekranu. Za slikovno dokumentacijo uporabljamo najpo­gosteje termalne tiskalnike (crno-bele in bar­vne) in prikljucitev na laserske kamere, ki so v uporabi na radioloških oddelkih (v tem pri­meru je mogoca le crno-bela dokumentacija). Možno je arhiviranje posnetkov na trdi disk samega aparata, na magnetoopticni (MO) disk, ali shranjevanje na CD-ROM. Te posnet­ke lahko pozneje odtisnemo na tiskalnike ul­trazvocnega aparata ali pa jih s pomocjo ose­bnega racunalnika odtisnemo z racunal­niškim tiskalnikom. Nekatere ultrazvocne aparate lahko povežemo tudi s posebnimi de­lovnimi postajami ali neposredno z osebnim racunalnikom. Aparatura naj bo kompatibil­na s standardom Dicom 3.0, kar omogoca in­ tegracijo ultrazvocnega aparata v sistem PACS. Radio/ Oncol 1999; 33(5uppl 2): 539-541. Radio/ Oncol 1999; 33(Suppl 2): S42-S46. Zagotavljanje kakovosti v ultrazvocni diagnostiki Quality assurance in ultrasound Sašo Rainer Radiološki oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Slovenija Povzetek: Izvajanje programa za zagotavljanje kakovosti ima velik pomen tudi v ultrazvocni diagnostiki, saj lahko poslabšanje kakovosti slike in nekaterih funkcij pomembno vpliva na zmožnost odkrivanja in pravil­ne opredelitve patoloških procesov. Elementi programa za zagotavljanje kvalitete so: pravilno ravnanje z aparaturo, njeno dnevno vzdrževanje, detekcija slabšanja kakovosti pri dnevnem delu in redno testiranje vsakih šest mesecev. Testiranje zajema vizualno inspekcijo aparature (sond, mehanicnih delov, filtra, kablov in kontaktov), oceno kakovosti dokumentacijslcih posnetkov, testiranje s fantomom in dokumentacijo rezul­tatov. S fantomom preverjamo specificne parameh'e, ki neposredno zadevajo kakovost slike. V prispevku so okvirno obrazloženi ti parametri ter njihov pomen, opisane so tudi vrste ultrazvocnih fantomov. Redno izva­janje programa za zagotavljanje kakovosti bi moralo postati obvezen sestavni del aktivnosti vsake ultrazvo­cne diagnosticne enote. Kljucne besede: ultrazvok, kakovost, zagotavljanje Abstract: Quality assurance is essential also in ultrasonography; image degradation and malfunction oj the equipment can adversely influence the ability oj the system to detect and correctly carracterize patlwlogi­cal processes. Quality assurance program consists oj optimal operation and daily care oj imaging equipment and documentation devices, detection oj image quality degradation during routine equipment operation, and periodic quality assurance tests. Testing comprises oj visual inspection oj the equipment (transducers, con­nection sockets and cables, mechanical components, filters), hard copy evaluation, phantom testing and do­cumentation oj the results. With phantom testing, specific parameters related to image quality are evalua­ted. These parameters are basicaly outlined, as we/1 as the types oj ultrasound quality assurance phantoms. Periodic quality assurance testing should become the integral part oj routine activity in every diagnostic ul­ trasound unit. Key words: ultrasound, quality assurance Uvod Sodobne ultrazvocne aparature so v svojem delovanju na splošno dokaj zanesljive. Cemu Naslov avtorja: Sašo Rainer, dr.med., Radiološki odde­lek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec, Slovenija. Tel.: 0602 503 474; Fax: 0602 42 393; E-mail: sasa.rainer@guest.arnes.si torej trošiti cas in trud za izvajanje programov za zagotavljanje kakovosti tudi v ultrazvocni diagnostiki? Odgovor je v dejstvu, da noben sistem ni popoln; tudi pri zelo izpopolnjenih aparaturah lahko pride do motenj v delovanju in sprememb v kakovosti slike, mnogokrat komaj opaznih, ki pa vendarle lahko pomem­bno vplivjo na koncni rezultat -slabšo detek­ Rni11er 5 / Zngotnv[in11je kakovosti v 11//rawob1i ding11ostiki S43 cijo ali neustrezno karakterizacijo patoloških procesov pri bolniku. Program za zagotavljanje kakovosti v ul­trazvocni diagnostiki predstavlja skupek po­stopkov, ki zagotavljajo rutinsko spremljanje delovanja diagnosticne ultrazvocne opreme. Njihov namen je zagotoviti, da bo delovanje aparature ves cas in v vseh pogledih optimal­no. Program vsebuje štiri osnovne komponente: -optimalno ravnanje z aparaturo in njeno dnevno vzdrževanje -detekcija znakov slabšanja kakovosti sli­ke pri dnevnem delu -redni obcasni testi opreme z ustreznim fantomom -dokumentacija testiranja; opis proble­mov, postopki za njihovo odpravo Izvajanje obcasnih testiranj v programu zagotavljanja kakovosti Aparature, ki jih pogosto uporabljamo, testi­ramo enkrat vsakih šest mesecev. Preizkusiti moramo vse kombinacije aparature s sonda­mi, ki jih uporabljamo v rutinski diagnostiki. Za testiranje posamezne kombinacije apara­ture in sonde naj ne bi porabili vec kot 20 mi­nut. Ce na aparatu redno uporabljamo tri son­de, bomo za testiranje torej potrebovali 60 mi­nut v obdobju pol leta. Pri testiranju naj bo izhodna moc akusti­cne emisije maksimalna, vse ostale nastavitve (gain, fokalne zone, TGC itd.) pa morajo biti takšne, kot jih vedno uporabljamo pri delu z bolniki. Pomembno je, da pri vseh zaporednih te­stiranjih uporabljamo vedno enake nastavitve na aparaturi, saj bomo le tako lahko opazili morebitne spremembe v njenem delovanju. Test obvezno dokumentiramo; najbolje je, da imamo za dokumentacijo poseben zvezek ali formular. Zabeležimo datum, nastavitve aparature, rezultate testa, priložimo pa tudi slike testnega objekta (slike nam služijo za kasnejšo primerjavo, na njih so dokumentira­ne tudi osnovne nastavitve aparature). Pri nekaterih aparatih lahko nastavitve, ki jih uporabljamo za testiranje, shranimo v ra­cunalniški spomin in jih nato vsakic zlahka priklicemo (preset). Pomembno je, da natan­cno zabeležimo zlasti podatke prvega testa (nastavitve, rezultate), saj bodo ti podatki iz­hodišce za vsa nadaljnja testiranja. Testiranje naj zajema naslednje korake: -vizualna inspekcija sonde -vizualna inspekcija mehanicnih delov, fil­tra, kablov in kontaktov -ocena kakovosti dokumentacijskih po­snetkov -testiranje s fantomom -dokumentacija Preverjanje kakovosti slikovne dokumen­tacije (posnetkov, narejenih s termalnim ti­skalnikom, z lasersko kamero, itd.) je zelo po­membno, saj so posnetki slikovni dokument opravljene preiskave. Posnetek mora vedno reproducirati vse znacilnosti ultrazvocne slike na ekranu. Za oceno kakovosti posnetka je najboljša slika objekta z enakomernimi (homogenimi) odboji (npr. dela jeter ali vranice pri bolniku, posnetek vmesne substance fantoma itd.). Posnetek priložimo dokumentaciji, zabe­ležimo nastavitve na slikovni enoti (kontrast, svetloba), pa tudi podatke o uporabljenem slikovnem materialu (tip in proizvajalec ter­malnega papirja, filma itd.). Pri laserskih ti­skalnikih moramo biti pozorni tudi na delo­vanje procesorja (temperatura, kemikalije, denzitometrija). S fantomom preverjamo (testiramo) neka­tere specificne parametre, ki neposredno za­devajo kakovost slike. To so: l. enakomernost slike 2. najvecja globina vizualizacije (senzitivnost) 3. ocena mrtve zone in locljivosti v bližnjem obmocju 4. ocena oblike ultrazvocnega snopa Radio/ 011co/ 1999; 33(511ppl 2): 542-546. S44 Rainer S/ Zagotavljanje kakovosti v ultrazvocni diagnostiki 5. natancnost aksialne (vertikalne) meritve di­stance 6. natancnost lateralne (horizontalne) meritve distance 7. aksialna locljivost 8. lateralna locljivost 9. detekcija cisticnih lezij 10. detekcija reflektivnih (solidnih, hipereho­genih) lezij Enakomernost slike Kadar so ultrazvocne znacilnosti opazovane strukture enakomerne (npr. homogeno tkivo ali snov), morajo biti takšni tudi odboji, ki jih vidimo na sliki. Neenakomernost odbojev pri insonaciji homogene strukture nakazuje na okvaro posameznih elementov v sondi ali okvaro elektronskih komponent aparature. Ce je objekt homogen, strukturno enakome­ren, v sliki ne sme biti neenakomernosti od­bojev. Najvecja globina vizualizacije (senzitivnost) To je najvecja globina, v kateri aparatura še zaznava dejanske odboje v objektu (in jih še loci od ozadja elektronskega šuma). Ultrazvocni pulz, ki ga odda sonda, na po­ti skozi tkiva slabi oz. izgublja energijo (ate­nuacija). Enako se godi tudi odbojem na pov­ratku proti sondi. Voltaža signala se tako z globino manjša.To skušamo kompenzirati z elektronskim ojacanjem signala: z vecanjem globine (in vecanjem casovnega intervala med emisijo in sprejemanjem signala) se povecuje tudi to elektronsko ojacanje. Tovrstno ojaca­nje je na vecini aparatur imenovano TGC (Ti­me Gain Compensation). V elektroniki, na­menjeni sprejemu odbojev, (sprejemnik) pa se pojavljajo casovno pogojena nihanja vol­taže, tudi kadar sprejemnik ne prejema odbo­jev -to je vidno na ekranu kot "elektronski šum". Bolj ko ojacujemo odboje iz vecjih glo- Radiol Onco/ 1999; 33(Suppl 2): 542-S46. bin, vecji je ta šum. Pri doloceni globini pa po­stane elektronski šum mocnejši od dejanskih odbojev v tej globini in jih v celoti prekrije -aparatura teh odbojev ni vec sposobna lociti oz. prikazati. Najvecja globina vizualizacije je tako tista globina, v kateri še lahko nedvomno razloci­mo odboje prisotnih struktur od šuma na mo­nitorju. Z narašcajoco frekvenco sonde se naj­vecja globina vizualizacije manjša. Locljivost v bližnjem obmocju, meritev mrtve zone Neposredno pod površino sonde je prisotno obmocje, kjer sonda ne more zaznati odbojev, saj je cas potovanja signala v tem bližnjem obmocju tako kratek, da sta emisija in spre­jem skoraj istocasna -elementi v sondi pa ni­so sposobni hkrati oddajati in sprejemati si­gnalov. Širina te zone je manjša pri višjih fre­kvencah, odvisna pa je tudi od dolžine traja­nja posameznih pulzov. Iz istih razlogov je kakovost slike v bližnjem obmocju obicajno dokaj slaba. Viso­ko kakovost slike v tem obmocju dosegajo le najboljše aparature -locljivost v bližnjem obmocju je torej merilo kakovosti aparature (npr. dobra locljivost kože in podkožja pri pre­iskavi dojke). Pri slabših aparaturah je za kva­liteten prikaz bližnjega obmocja potrebna di­stancna blazinica. Ocena oblike ultrazvocnega snopa Oblika snopa vpliva na lateralno locljivost, na natancnost horizontalne meritve distance in na sposobnost detekcije cisticnih lezij. Debe­lejši snop ima za posledico slabšo locljivost. Pri multifokalni sondi je vpliv oblike snopa na te kategorije v precejšnji meri zmanjšan. Railler S/ Zagotavljanje kakovosti v ultrazvocni diagnostiki S45 Natancnost meritev razdalje Nenatancnost (napaka) pri merjenju razdalje ima lahko klinicno pomembne posledice. To velja tako za meritve vecjih distanc (npr. na­pacna meritev biparietalnega premera vodi v napacno oceno gestacijske starosti ploda) kot tudi za manjše distance (npr. napacna meri­tev premera glavnega žolcnega voda). Poznati moramo natancnost meritve razdalje na apa­raturi, ki jo uporabljamo; z obcasnimi prever­janji natancnosti odkrivamo morebitno veca­nje napake. Preverjamo natancnost meritve posebej za vertikalno (aksialno) in za horizon­talno (lateralno) distanco.Vecje napake pri merjenju distance lahko opozarjajo tudi na možnost okvare sonde, elektronike ali napake v procesiranju signala. Locljivost Locimo prostorsko locljivost in kontras/110 loclji­vost. Prostorska locljivost: je zmožnost aparature, da prikaže dva bližnja reflektorja kot dve lo­ceni tocki: -lateralna locljivost: tocki se nahajata hori­ zontalno ena ob drugi -aksialna locljivost: tocki se nahajata vzdolž osi ultrazvocnega snopa (navpicno ena nad drugo). Prostorsko locljivost lahko ocenjujemo tudi s pomocjo ene same tocke: dimenzije slike te tocke na ekranu so merilo locljivosti. Vecje kot so dimenzije te slike, slabša je locljivost. Za oceno lateralne locljivosti izmerimo late­ralne dimenzije tocke, za oceno aksialne lo­cljivosti pa vertikalne dimenzije tocke. Kontrastna locljivost: je odlocilni dejavnik, ki vpliva na kakovost slike. Ocena kontrastne locljivosti aparature je zelo pomembna, saj mnoge patološke procese odkrivamo in jih lahko diagnosticno opredelimo samo zato, ker je njihova odbojnost drugacna od odboj­nosti okolice, v kateri se nahajajo. Zelo po­memben je tudi natancen prikaz razmejitve oz. konture lezije -le-to bolje prikažemo z aparaturo z višjo splošno locljivostjo. Kontrastna locljivost ima torej neposredno vlogo pri detekciji in opredelitvi patoloških procesov (npr. pri slabi locljivosti cista ne bo povsem anehogena, njene konture ne bodo ostre, itd.). Testiramo jo s pomocjo fantoma, ki kot tar­ce vsebuje sfericne strukture, ki simulirajo okrogle fokalne lezije. Te tarce so razlicnih ve­likosti in se nahajajo v razlicnih globinah, hova odbojnost pa je nekoliko nižja ali višja v odnosu do odbojnosti okolice. Zmožnost detekcije takšnih lezij je odvisna od globine, v kateri se nahaja lezija, od njene ehogenosti v odnosu do okolice, v precejšnji meri pa tudi od lateralne in aksialne locljivo­sti aparature. Pri doloceni globini in doloceni ehogenosti lezije obstaja najmanjši premer le­zije, ki jo je aparatura še sposobna zaznati. Cisticna tarca naj bo na sliki povsem ane­hogena in s cim ostrejšo razmejitvijo (tudi so­dobne aparature v cistah pogosto prikažejo notranje odboje, kontura pa je pogosto neo­stra; cista je na sliki tudi nekoliko manjša, kot je v resnici). Sposobnost aparature, da zazna majhno, globoko ležeco nizko reflektivno okroglo lezi­jo v fantomu, kaže na višjo splošno locljivost aparature, kar korelira s sposobnostjo boljše detekcije in razmejitve lezij tudi in vivo (tudi vecjih). Testiranje locljivosti nizkoreflektivnih fokalnih lezij se izmed vseh testov še najbolj približuje delu z aparatom v klinicni praksi. Ultrazvocni fantomi za preverjanje kakovosti Obstajata dve osnovni vrsti fantoma: fantom z vlakni in s cilindri ter fantom s fokalnimi le­zijami. Nacina testiranja z enim in drugim fantomom se med sabo nekoliko razlikujeta, vendar sta oba enako uporabna. Ko se odloci­mo za enega izmed njiju, ga nato uporabljamo Radio/ Oncol 1999; 33(Suppl 2): S42-S46. S46 Rainer 5 / Zagotavljanje kakovosti v ultrnzvoc11i diagnostiki za vsa testiranja. Obstaja mnogo vrst komer­cialno dostopnih fantomov. Antropomorfni fantomi in fantomi za usposabljanje (npr. za punkcije) niso primerni za osnovno testiranje kakovosti aparature. Splošne zahteve, ki jih mora izpolnjevati fantom za testiranje kakovosti so naslednje: -osnovne fizikalne lastnosti snovi v fantomu morajo zelo natancno oponašati lastnosti te­ lesa (hitrost ultrazvoka 1540 m/s, nagib kri­ vulje koeficienta absorpcije 0,5-0,7 dB/cm­ /MHz itd.) -odbojnost osnovnega materiala naj ustreza odbojnosti jeter -položaj, medsebojna razdalja in velikost objektov v fantomu morajo biti cim natan­ cneje doloceni, prav tako tudi razlike v od­ bojnosti fokalnih lezij (v dB). Fantom z vlakni in s cilindri: v osnovni sub­stanci so tanke najlonske nitke (ki jih na pre­rezu vidimo kot drobne ehogene tocke) in ci­lindri (na prerezu okrogle anehogene in eho­gene fokalne lezije razlicnih dimenzij; dboj­nost fokalnih lezij se razlikuje od odbojnosti okolice za 15 dB). Fantom s fokalnimi lczijami: v osnovni sub­stanci so kroglaste fokalne lezije premera 3 mm in 5 mm. Razporejene so v razlicnih glo­binah, njihova odbojnost pa je za 15 dB nižja od odbojnosti osnovne substance fantoma. Rezultate testiranja na fantomu obvezno dokumentiramo s slikanjem; posnetke opre­mimo z besedilom in jih priložimo dokumen­taciji. Zakljucek Tako kot pri drugih slikovnih tehnologijah je tudi v ultrazvocni diagnostiki napor, ki ga vložimo v izvajanje programa za zagotavljanje kakovosti poplacan z optimalnim delovanjem aparature, obenem pa pravocasno odkrivamo morebitne pomanjkljivosti, ki lahko vodijo v diagnosticne probleme. Izvajanje programa casovno ni obremenjujoce. Edini strošek je ultrazvocni fantom, ki pa nam bo služil dolga leta in ga lahko uporabljamo za testiranje vseh ultrazvocnih aparatur. Z nekaj izkušnja­mi izvajanje programa ne bo predstavljalo po­sebne dodatne obremenitve osebja in naj po­stane rutinsko opravilo v sklopu dejavnosti vsake ultrazvocne diagnosticne enote. Literatura Krernkau FW. Diag11ostic ultrnso1111d, pri11ciples ,md i11­str11111e11tatio11. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993. AIUM Technical Standards Cornmittee. AIUM Qu11/it1; llSSll/'llllCC lllnllllllf }iir grnlj-Scn!e ultmso1111d SC/1111/Cl'S, 5t,i­ge2. Arnerican Institute of Ultrasound in Medicine; 1995. l-leywang-Kobrunner SH, Schrecr 1, Dershaw OD. Di­agnostic breast imaging. Stuttgart, New York: Thieme; 1997. CIRS. A strntegy far 11//mso1111d qualilij asszmmce. CD ROM. Cornputerized lrnaging Reference Systerns, lnc.;]997. Radio/ 011co/ 1999; 33(5uppl 2): 542-546. PLANILUX VAM NUDI VELIK IZBOR NEGATOSKO­POV, ZA OPAZOVANJE IN DIAGNOSTICIRANJE MAMOGRAFSKIH RTG POSNETKOV, RAZLICNIH VELIKOSTI IN IZVEDB: OD NAMIZNIH IN STENSKIH MODELOV MAMMO IN DXHM DO VELIKIH NEGATOSKOPSKIH ROTOLUX ZASLONOV ZA OPAZOVANJE DO 680 POSNETKOV AMSEL MEDICINSKA TEHNIKA NA TRATAH 4, 2250 PTUJ, TEL./FAX: 062 / 77 90 93, TEL.: 062 77 16 60 E-mail: amscl@sioLncl Za podrobne informacije o kontrastnih sredstvih in injektorjih Medrada vas prosimo, da se obrnete na: Schering AG Podružnica za Slovenijo Dunajska 22, Ljubljana telefon: 061 300 1 O 50 telefax: 061 133 83 26 S širokim izborom naših inovativnih produktov lahko pri delu z modernimi tehnologijami dobite najvec. Schering ve kako, pa ce gre za MRI, Rtg-žarke ali ultrazvok. 1videtl in razumeti. LORAD StereoGuide multifunkcijska stereotakticna miza z integriranim biopsijskim vodilom in digitalno obdelavo slike iYSTEM ALPHA nerilni fantom ALPHA eferencni dozimeter ·kvivalentni filter patentirana HTC ™ visoko prepustna celularna rešetka obcutno izboljša kontrast in locljivost digitalizirana stereotakticna biopsija z veliko natancnostjo punkcije zašcitna konzola za operaterja z racunalnikom, multifunkcijskim zaslonom in integrirano signirno kamero vsi premiki so motorizirani Preseneca in hkrati navdušuje DENSONORM senzitometer-denzitometer s tockovnim in avtomaticnim odcitavanjem standardna in kalibrirana izvedba mikroprocesorsko kontroliran vmesnik in program za povezavo z racunalnikom merilni fantomi referencni dozimeter Mammo detail plošca Naj bo kontrola kvalitete s kvalitetno kontrolo d.o.o. INFORMACIJE IN PRODAJA Bratov Ucakar 80, 1000 Ljubljana, tel./fax: 061 578 767, GSM: 041 786 785 Bard@ Biopsy Systems Inovativni sistemi za Recagnized far Quality. biopsijo: b MEDICAL SUPPLIES d.o.o. Podružnica 1 Ljubljana Tržaška cesta 2, 1000 LJUBLJANA• Tel./Fax: (061)125-02-83 Perterred far lnnavatian. Partizanska 109, 621 O SEŽANA Tel.: (067) 31-107, 31-108 Fax (067) 31-441 EDINI Rit 3D VOLUSON 530 D Zastopa: MEDIAS INTERNATIONAL d.o.o. Resljeva 30, 1124 Ljubljana tel.: 061 /133 51 06, fax: 061 /133 40 24