Originalni znanstveni œlanki - Scientific articles Druæbeno breme v bolniønici pridobljene pljuœnice Burden of Hospital-Acquired Pneumonia Nataøa Nagelj Kovaœiœ, Joæe Drinovec, Aleø Mrhar Povzetek: V bolniønici pridobljena pljuœnica (BP) je vsaka pljuœnica, ki se razvije veœ kot 48 ur po sprejemu v bolniønico. BP je huda bolezen z veliko smrtnostjo in visokimi stroøki zdravljenja. Metode. Zbrani so bili dostopni epidemioloøki podatki o BP v Sloveniji in svetu, podatki o porabi zdravil za zdravljenje BP. Ocenjeni so bili stroøki enoletnega optimalnega zdravljenja bolnikov z BP v Sloveniji. Rezultati. V Sloveniji je 46 bolniøniœnih infekcij/1000 hospitalizacij, 10,2 BP/1000 hospitalizacij in 144,6 BP na enotah intenzivnega zdravljenja (EIZ)/1000 hospitalizacij. Na osnovi epidemioloøkih podatkov ZDA in Nemœije je bila izraœunana verjetna povpreœna letna pogostost BP v Sloveniji, in sicer 2245 bolnikov. Izraœunani stroøki za protimikrobna zdravila za vse bolnike letno znaøajo 162.177.730,00 SIT. Celokupni stroøki optimalne obravnave vseh 2245 bolnikov letno pa bi znaøali 3.648.845.140,40 SIT, 75,42 % za hospitalizacijo, 19,39 % za bolniøki staleæ, 4,44 % za protimikrobna zdravila, 0,41 % za zdravniøke preglede in 0,34 % za potne stroøke. To bi pomenilo 0,064 % bruto domaœega proizvoda in 0,661 % sredstev Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Zakljuœek. BP je huda, redka bolezen z veliko smrtnostjo in pomeni veliko druæbeno breme. Kljuœne besede: bolniøniœna pljuœnica, epidemiologija, farmakoepidemiologija, farmakoekonomika Abstract: Hospital-acquired pneumonia (HAP) is defined as pneumonia that occurs 48 h after admission or later. It is a serious infection with considerable mortality and significant costs. Methods. Available epidemiological data of HAP in Slovenia and worldwide and the data on antimicrobial drugs for the treatment of HAP were collected. Costs of one year optimal treatment of all patients with HAP in Slovenia were estimated. Results. There are 46 hospital infections per 1000 hospitalizations in Slovenia, 10,2 HAP per 1000 hospitalizations and 144,6 HAP per 1000 hospitalizations in intensive care units (ICUs). The probable annual rate of HAP in Slovenia is 2245 patients, estimated on the basis of epidemiological data for Germany and USA. Costs for antimicrobial agents for all HAP patients amount to 162,177,730.00 SIT. Total costs of optimal treatment of the 2245 HAP patients in Slovenia would amount to 3,648,845,140.40 SIT, 75,42 % for hospitalization, 19,39 % for work days lost, 4,44 % for antimicrobial drugs, 0,41 % for physician and 0,34 % for travel expenses. That would account 0,064 % of the gross national product and 0,661 % of total health care expenditures, assured from ZZZS. Conclusions. HAP is a rare, severe disease, which has high mortality and represents a great burden for the community. Key words: hospital-acquired pneumonia, epidemiology, pharmacoepidemiology, pharmacoeconomics 1 Uvod Naraøœajoœi stroøki zdravljenja zaradi staranja prebivalstva, uvajanje novih, draæjih zdravil, veœja dostopnost do zdravljenja in veœja zahtevnost ljudi so pospeøili razvoj farmakoekonomike. To je veda, ki na osnovi epidemioloøkih, kliniœnih in ekonomskih metod omogoœa najbolj racionalno uporabo zdravil. Hkrati je tudi orodje za uœinkovito razporejanje sredstev v zdravstvenem varstvu, kar je dandanes nujno potrebno (1). Bolniøniœne infekcije so zapleti pri bolnikih, sprejetih v bolniønico zaradi razliœnih bolezni. Infekcije podaljøajo bolniøniœno zdravljenje in do dvakrat zviøajo smrtnost. Poleg tega tudi moœno poviøajo stroøke zdravljenja primarnih bolezni (2). V bolniønici pridobljena pljuœnica (BP) je vsaka pljuœnica, ki se razvije vsaj 48 ur po sprejemu v bolniønico (3-6). BP je druga najpogostejøa bolniøniœna okuæba. Predstavlja 10-15 % vseh bolniøniœno pridobljenih infekcij. Pogostost BP se giblje med 5-10/1000 hospitalizacij in se razlikuje med posameznimi oddelki bolniønic. Najbolj pogosta (12-29 %) je BP na enotah intenzivnega zdravljenja (EIZ), kjer so oskrbovani bolniki z najhujøimi spremljajoœimi boleznimi, ki potrebujejo tudi umetno respiratorno podporo. BP ima veœjo prevalenco v univerzitetnih bolniønicah (7, 8). Smrtnost BP je med bolniøniœnimi infekcijam najviøja. Celokupna smrtnost bolnikov z BP znaøa 70 %, vendar vs smrtni primeri niso direktna posledica infekcije. Za BP navadno zbolijo æe tako æivljenjsko ogroæeni bolniki. Zato so uvedli pojem pripisljive smrtnosti, ki pove, kolikøen je deleæ smrti zaradi BP, do katere ne bi priølo v odsotnosti infekcije. Ocenjujejo, da je 33-50 % smrtnih primerov, obolelih za BP, direktna posledica infekcije (5) Nataøa Nagelj Kovaœiœ, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, Ljubljana prof. dr. Joæe Drinovec, dr. med., Krka d. d., Dunajska 65, Ljubljana prof. dr. Aleø Mrhar, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana farm vestn 2006; 57 3 Originalni znanstveni œlanki - Scientific articles Bolnik - starost >65 - spremljajoœe bolezni - æivljenjski slog - akutno stanje Kontrola infekcij - dezinfekcija - kontaminacija vodnih virov Intervencija - operacija - invazivni postopki - zdravljenje bakteriemija DIREKTNI VNOS I hematogeni translokacija prenos kolonizacija ærela kolonizacija æelodca mikroaspiracija izloœkov ærela pljuœni obrambni mehanizmi preseæeni aspiracija izloœkov æelodca in poæiralnika aspiracija inhalacija inhalacija inficiranega aerosola traheobronhitis pljuœnica Slika 1: Patogeneza in dejavniki tveganja za razvoj BP Figure 1: Patogenesis and risk factors for hospital-acquired pneumonia (HAP) Povzroœitelji zgodnje (prej kot v petih dneh po sprejemu) in pozne (po petih dneh po sprejemu) BP se razlikujejo. Povzroœitelji so v glavnem bakterije, ki so znane kot povzroœitelji okuæb na dihalih, tudi atipiœni patogeni. Zgodnjo BP povzroœajo S. pneumoniae, H. influenzae, anaerobi in za antibiotike obœutljivi S. aureus. Pozno BP povzroœajo Enterobacteriaceae, Legionella spp., mikobakterije, virusi, glive in celo P. carinii. Najhujøe oblike BP povzroœajo za meticilin rezistentni S. aureus (MRSA), P. aeruginosa in Acinetobacter spp., saj so najbolj virulentni, rezistentni na zdravila in moœno poveœujejo smrtnost (5, 8-10). Do razvoja BP pride, kadar je izpolnjen vsaj eden sledeœih pogojev: kadar so sistemski obrambni mehanizmi okvarjeni, kadar pride do vnosa mikroorganizmov v spodnji del dihal, kjer preseæejo zmoænost pljuœnih obrambnih mehanizmov ali kadar so mikroorganizmi tako virulentni, da sami po sebi povzroœijo infekcijo (slika 1). Do endogenega vnosa mikroorganizmov v pljuœa pride najpogosteje z mikroaspiracijo izloœkov ærela ali aspiracijo veœjih koliœin izloœkov æelodca. Vœasih pridejo mikroorganizmi v pljuœa z vdihavanjem inficiranega aerosola ali jih tja prenese kri iz oddaljenih mest infekcije. Do vnosa eksogenih mikroorganizmov pride, kadar so krøena pravila bolniøniœne higiene (4, 5, 6, 9, 11). Dejavnike tveganja za razvoj BP razdelimo v tri kategorije, in sicer na dejavnike, ki so povezani z bolnikom samim, tiste, ki so povezani s kontrolo bolniøniœnih infekcij in bolniøniœno higieno ter tiste, ki so povezani z diagnostiœnimi in terapevtskimi posegi pri bolniku (5). Med boleznimi, ki oslabijo obrambne mehanizme so zlasti kroniœna obstruktivna pljuœna bolezen, respiracijska odpoved, bolezni osrednjega æivœevja, sladkorna bolezen, koma, idr. Hospitalizirani bolniki so izpostavljeni velikemu øtevilu bakterij iz razliœnih virov. Nezadostna higiena olajøa prenos bolniøniœnih patogenov z rokami medicinskega osebja med bolniki. Osnova prepreœevanja infekcij je pravilna dezinfekcija rok, menjavanje rokavic pred delom z drugimi bolniki, previdnost pri uporabi opreme za nudenje respiracijske podpore. Nekatera zdravila poveœajo moænost za razvoj BP, in sicer zaradi imunosupresivnega uœinka (kortikosteroidi, citostatiki) ali poveœane moænost za bakterijsko kolonizacijo v pljuœih (sedativi, antacidi, protimikrobna zdravila). Razvoj BP pospeøujejo tudi lega bolnika vznak, endotrahealni tubus ali umetno predihavanje in razliœni naœini enteralne prehrane (5). Preventiva BP temelji na treh principih. Prvi je omejiti dejavnike tveganja, drugi prepreœiti aspiracijo izloœkov in poslediœno kolonizacijo bakterij v pljuœih, tretji pa je okrepiti obrambne mehanizme bolnika (4, 5). Diagnoza BP je kliniœna, radioloøka in mikrobioloøka. Zanjo so znaœilni: zviøana ali zniæana telesna temperatura, levkopenija ali levkocitoza, gnojni sputum ali traheobronhalni sekreti, nekateri znaki pri telesnem pregledu (predvsem kaøelj, dispneja, plevralna boleœina, tahikardija, tahipneja, znaœilni avskultacijski izvid ...) ter novo ali napredovalo zasenœenje na rentgenski sliki pljuœ (3, 5, 6, 10, 12). Diagnozo BP oteæuje dejstvo, da vsi bolniki z BP nimajo kliniœnih znakov za infekcije spodnjega dela dihal, pa tudi mnogi neinfekcijski 4 farm vestn 2006; 57 Druæbeno breme v bolniønici pridobljene pljuœnice procesi povzroœajo podobne kliniœne znake in rentegensko sliko. Taki neinfekcijski procesi so kongestivna srœna odpoved, atelektaza, pljuœni tromboembolizem, reakcije na zdravila, pljuœna krvavitev in sindrom dihalne stiske (3, 6, 12). Øtevilni strokovnjaki in strokovna zdruæenja so skuøali izdelati smernice za zdravljenje BP. Povsem enotnih smernic ni mogoœe izdelati, saj je izkustveno zdravljenje BP v razliœnih okoljih razliœno zaradi razliœne odpornosti bakterij in lokalnih epidemioloøkih podatkov. Kljub temu navodila prispevajo k racionalni in pravilni uporabi protimikrobnih zdravil. Smernice v glavnem izhajajo iz lastnih izkuøenj bolniønice. Nujno je, da ima vsaka bolniønica oziroma vsak oddelek bolniønice svoja lastna navodila za zdravljenje infekcijskih bolezni. Smernice zdravljenja morajo biti skladne z epidemioloøkimi podatki tiste bolniønice o BP in rezistence povzroœiteljev na posamezna protimikrobna zdravila (13). Nacionalne smernice za zdravljenje BP ima tako le malo dræav (Avstralija, Øvedska, Francija, Kanada in ZDA). Leta 2005 je Ameriøko zdruæenje za torakalno medicino pripravilo nove smernice za empiriœno zdravljenje BP, kjer so opisani osnovni pristopi k zdravljenju bolnikov z BP. Nove smernice vsebujejo tudi priporoœila za trajanje terapije, priporoœene reæime odmerjanja za posamezna zdravila in vkljuœujejo moænosti zdravljenja BP z novejøimi zdravili, kar smernice iz leta 1995 niso vkljuœevale. Uporabniki teh priporoœil morajo pri izbiri protimikrobnega zdravila upoøtevati lokalne povzroœitelje in njihovo rezistenco na posamezna protimikrobna zdravila (10, 14, 15). Smernice Ameriøkega zdruæenja za torakalno medicino iz leta 1995 so opredelile zdravljenje BP po treh kriterijih: stopnjevanje BP, prisotnost dejavnikov tveganja in œas pojava BP po sprejemu v bolniønico (5). Nove smernice iz leta 2005 algoritem empiriœnega zdravljenja poenostavljajo. Protimikrobno zdravilo priporoœajo glede na œas pojava BP (œe je pozna) in prisotnost/odsotnost dejavnikov, ki povzroœajo rezistenco na veœ zdravil. Ti dejavniki so predvsem nedavna hospitalizacija, protimikrobna ali imunosupresivna terapija, rezistenca na protimikrobna zdravila v domaœem ali bolniøniœnem okolju bolnika in dejavniki tveganja za pojav pljuœnice v negovalnih ustanovah (15). Nas je zanimala pogostost BP v Sloveniji, zdravila za zdravljenje BP, letna bolniøniœna poraba teh zdravil za zdravljenje BP v definiranih dnevnih odmerkih (DDD) in stroøki zdravil za zdravljenje vseh primerov BP v enem letu. Hkrati smo æeleli oceniti stroøke optimalne obravnave vseh bolnikov z BP v enem letu, prikazati strukturo stroøkov ter primerjati stroøke zdravljenja razliœnih stopenj BP. 2 Metode Poiskali smo epidemioloøke podatke o bolniøniœnih infekcijah v Sloveniji, med njimi tudi za BP. Uporabili smo podatke slovenske epidemioloøke øtudije iz leta 2001 (16) ter podatke za Nemœijo (12, 17, 18) in ZDA (4, 8, 19). Literaturni podatki o pogostosti BP v Sloveniji niso zajemali vseh bolniøniœnih oddelkov in niso zadostili naøim potrebam. Zato smo pogostost BP v Sloveniji ocenili glede na epidemioloøke podatke Nemœije in ZDA ob predpostavki, da je slovenska pogostost BP med nemøko in ameriøko. Tako smo podatke za Nemœijo in ZDA preraœunali na øtevilo hospitalizacij (tj. 323.100 v letu 2003) in prebivalstvo za Slovenijo. Oceno pogostosti BP za Slovenijo smo nato naredili øe ob predpostavki, da se BP pojavlja pri 0,75 % hospitaliziranih bolnikih. Iz tega deleæa, upoøtevaje øtevilo hospitalizacij in velikost prebivalstva Slovenije, smo izraœunali verjetno øtevilo bolnikov z BP v Sloveniji v enem letu (20) Letno bolniøniœno porabo vseh protimikrobnih zdravil v Sloveniji smo izraœunali s pomoœjo bolniøniœne porabe protimikrobnih zdravil Sploøne bolniønice Maribor, kjer je bilo leta 2003 17,01 % vseh slovenskih hospitalizacij. V sodelovanju s prof. dr. Emo Muøiœ, dr. med. (Bolniønica Golnik, Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo) smo opredelili 90 % zdravil za zdravljenje BP in za vsako izbrano uœinkovino empiriœno ocenili deleæ bolniøniœne porabe, ki je namenjen izkljuœno zdravljenju BP. Tako smo izraœunali predvideno porabo protimikrobnih zdravil za zdravljenje BP v DDD in stroøke za ta zdravila (20). Farmakoekonomsko analizo smo izvedli s pomoœjo odloœitvenega drevesa, ki smo ga pripravili v sodelovanju s prof. dr. Emo Muøiœ, dr. med. Najprej smo bolnike glede na prisotne dejavnike tveganja razdelil na skupine z blago, srednje hudo in hudo BP. Bolniki z blago in srednje hudo BP so bili zdravljeni na bolniøniœnih oddelkih, bolniki s hudo BP pa tudi na EIZ. Za vsako stopnjo BP smo opredelili tudi œas bolniøniœne oskrbe. Glede na izkuønje pulmologov Bolniønice Golnik smo opredelil tudi œas ambulantnega staleæa, øtevilo pregledov pri sploønemu zdravniku in zdravniku specialistu po odpustu, v odloœitveno drevo pa smo vkljuœili øe moænost ponovne hospitalizacije z dodatno diagnostiko in podaljøane hospitalizacije v negovalnih oddelkih bolniønic ali v domovih starejøih obœanov (DSO). Za vsako stopnjo BP smo doloœil verjetno pogostost omenjenih hospitalizacij in njihovo trajanje. Cene zdravil in zdravstvenih storitev smo pridobili v Registru zdravil RS, na ZZZS in v razliœnih literaturnih virih (21). Ceno transporta smo izraœunal kot 30% cene enega litra 95-oktanskega bencina za prevoæen kilometer. Pri izraœunu smo upoøtevali razdaljo 20 km do sploønega zdravnika in 70 km do bolniønice in specialista. Stroøek enega dne odsotnosti od dela za enega bolnika smo izraœunali iz povpreœne letne plaœe v letu 2004 (22). Pri izraœunu posrednih stroøkov smo predvidevali, da je do nadomestila upraviœenih 70 % bolnikov. Na osnovi teh podatkov smo izraœunali predvidene celotne stroøke optimalnega zdravljenja vseh bolnikov z BP, ki smo jih izrazili tudi kot deleæ bruto domaœega proizvoda (BDP) in deleæ sredstev za zdravstvo. Stroøke optimalne obravnave vseh bolnikov z BP smo razdelili na neposredne, ki so lahko medicinski (stroøki hospitalizacije, zdravil zdravniøkih pregledov) ali nemedicinski (potni stroøki) in posredne (bolniøki staleæ). Prikazali smo strukturo stroøkov in primerjal razporeditev stroøkov med stopnjami BP (20). 3 Rezultati Pogostost bolniøniœnih infekcij v Sloveniji Slovenska epidemioloøka øtudija o bolniøniœnih infekcijah je bila izvedena leta 2001 (16). Slika 2 prikazuje pogostost posameznih bolniøniœnih infekcij na 1000 hospitaliziranih (skupno) in na 1000 bolnikov hospitaliziranih na EIZ. V øtudijo niso bili vkljuœeni psihiatriœn oddelki slovenskih bolniønic in Inøtitut za rehabilitacijo. Prevalenca vseh bolniøniœnih infekcij je bila 4,6 %, tj. 46/1000 hospitalizacij, prevalenca bolniøniœnih infekcij na EIZ pa 29,9 % Najpogostejøe so bile urinarne infekcije (1,2 %), pljuœnice (1 %) infekcije kirurøkih ran (0,7 %) in sepsa (0,3 %) (16) farm vestn 2006; 57 Originalni znanstveni œlanki - Scientific articles 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Bolnišnicne infekcije v Sloveniji I I I h infekcija secil pljucnica infekcija kirurške rane bolnišnicna Infekcija sepsa druge Slika 2: Deleæi posameznih bolniøniœnih infekcij v Sloveniji – skupno na vseh oddelkih in v EIZ Figure 2: Distribution of nosocomial infections in Slovenia – all wards and ICUs Izraœun øtevila bolnikov z BP v enem letu v Sloveniji V preglednici 1 so predstavljeni epidemioloøki podatki o BP za Nemœijo (12, 17, 18) in ZDA (4, 8, 19) Preglednica 1: Epidemioloøki podatki BP Table 1: Epidemiological data of HAP Nemœija ZDA Slovenija øt. primerov BP letno 90.000 300.000 øt. hospitalizacij [milijon] 16 38 0,3231 prebivalstvo [milijon] 82,2 290,8 2 Pogostost BP v Nemœiji znaøa 5,6/1000 hospitalizacij, v ZDA pa 7,9/1000 hospitalizacij. Pogostost BP v literaturi se giblje med 0,5 in 1 % hospitalizacij (5, 7, 8). Za nadaljnje izraœune hospitalizacij smo vzel 0,75 %, kar bi znaøalo v Sloveniji 2423 bolnikov. Ker pa smo upoøtevali øe povpreœno letno pogostost BP v Nemœiji in ZDA, smo kot verjetno slovensko pogostost BP zniæali na 2245 bolnikov letno. Stroøki zdravil za zdravljenje BP Preglednica 2 prikazuje izbrane uœinkovine, njihovo bolniøniœno porabo v øtevilu DDD, deleæe bolniøniœne porabe posameznih uœinkovin za zdravljenje BP, porabo uœinkovin za zdravljenje BP v DDD in stroøke 1 DDD za vsako uœinkovino. Izraœunali smo predvidene skupne stroøke za protimikrobna zdravila pri zdravljenju BP. Stroøki optimalne obravnave vseh bolnikov z BP v enem letu Odloœitveno drevo s preglednico (slika 3) prikazuje proces obravnave vseh 2245 bolnikov z BP. Preglednica prikazuje øtevilo bolnikov z BP in øtevilo dni na razliœnih bolniøniœnih oddelkih pri posamezni stopnj BP, ki smo jih uporabili tudi za izraœun stroøkov. V vsaki stopnji BP smo kvantificirali storitve, ki so bile osnova za izraœun stroøkov optimalne obravnave teh bolnikov. Slika 4 prikazuje razporeditev stroøkov za optimalno obravnavo bolnikov z BP po kategorijah stroøkov. Celokupni stroøki optimalne obravnave vseh 2245 bolnikov letno bi znaøali 3.648.845.140,40 SIT, od tega 75,42 % za hospitalizacijo, 19,39 % za bolniøki staleæ, 4,44 % za protimikrobna zdravila, 0,41 % za zdravniøke preglede in 0,34 % za potne stroøke. Stroøki hospitalizacije na EIZ bi znaøali 37,7 % celokupnih stroøkov za zdravljenje vseh bolnikov. Slika 5 prikazuje porazdelitev stroøkov za optimalno obravnavo bolnikov z BP glede na njene stopnje. Stroøki za zdravljenje blage BP bi znaøali 4,1 % celokupnih stroøkov, za srednje hudo BP 35,1 % celokupnih stroøkov, najviøji pa so stroøki za zdravljenje hude BP, ki znaøajo 60,8 % celokupnih stroøkov. Preglednica 2: Poraba protimikrobnih zdravil za zdravljenje BP v øt. DDD in SIT Table 2: Consumption of antimicrobial drugs for HAP therapy in DDD and SIT ATC koda INN ime/skupina uœinkovin øt. DDD deleæ za BP [%] poraba za BP v øt. DDD stroøki za 1 DDD [SIT] stroøki za zdravila za BP [SIT] J01CR02 amoksicilin/klavulanat 137.188,0 6,0 8.231,3 522,40 4.299.857,60 J01DD01 cefotaksim 45.663,4 6,0 2.739,8 6.094,50 16.697.614,80 J01DD02 ceftazidim 9.430,3 10,0 943,0 9.577,60 9.031.970,60 J01DD04 ceftriakson 24.185,7 6,0 1.451,1 4.637,70 6.729.991,90 J01DH51 imipenem/cilastatin 9.307,3 15,0 1.396,1 14.702,70 20.526.287,00 J01FA09 klaritromicin 13.391,9 3,0 401,8 479,90 192.803,40 J01FA10 azitromicin 4.471,8 1,0 44,7 783,30 35.025,70 J01GB aminoglikozidi 39.660,0 10,0 3.966,0 1.999,10 7.928.480,00 J01MA02 ciprofloksacin 67.892,2 20,0 13.578,4 5.344,10 72.564.957,70 J01MA14 moksifloksacin 1.130,6 10,0 113,1 3.398,70 384.271,30 J01XA01 vankomicin 13.601,3 3,0 408,0 12.190,60 4.974.249,40 J02AC01 flukonazol 18.447,6 5,0 922,4 2.812,80 2.594.447,60 drugi 3.799,5 16.217.773,00 skupaj 384.370,3 37.995,3 90 % 145.959.957,00 100 % 162.177.730,00 6 farm vestn 2006; 57 Druæbeno breme v bolniønici pridobljene pljuœnice hospitalizacija N zaradi primarne diagnoze >48h BOLNIŠNICNA PLJUCNICA N = 2245 hospitalizacija; EIZ smrtna bolnišnicnem odd hospitalizacija; bolnišnicni odd. preživeli T podaljšana hospitalizacija DSO bolnišnica; negovalni odd. smrt v DSO/nega okrevanje doma Pregled: - specialist - spl.zdravnik blaga srednje huda huda primeri z BP 224 1347 674 hospitalizacija – EIZ / / 10 dni; N = 674 smrtni primeri EIZ / / 189 hospitalizacija - bolniøniœni odd. 9 dni; N = 224 13 dni; N = 1347 21 dni; N = 485 smrtni primeri na boln. odd. 2 202 54 podaljøana hospitalizacija (DSO/nega) / 30 dni; N = 34 30 dni; N = 43 smrtni primeri v DSO/nega / / 27 okrevanje doma 14 dni; N = 222 21 dni; N = 1145 42 dni; N = 404 pregled pri specialistu 1x; N = 222 1x; N = 1145 2x; N = 404 pregled pri sploønemu zdravniku 1x; N = 222 1x; N = 1145 2x; N = 404 hospitalizacija zaradi dodatnih preiskav 2 dni; N = 2 3 dni; N = 23 7 dni; N = 20 C hospitalizacija za dodatne preiskave ~) Slika 3: Odloœitveno drevo za izraœun stroøkov optimalne obravnave bolnikov z BP v Sloveniji Figure 3: Decision tree needed for calculation of costs for optimal treatment in patients with HAP in Slovenia Razporeditev stroškov za zdravljenje BP Primerjava stroškov - po stopnjevanju bolniški stalež 19,39% zdravniški pregledi 0,41% zdravila 4,44% potni stroški 0,34% hospitalizacija (brez zdravil) 75,42% 2.500.000.000,00 2.000.000.000,00 b 1.500.000.000,00 I 1.000.000.000,00 500.000.000,00 0,00 ID posredni ¦ neposredni nemedichski D neposredni medichski srednje huda stopnja BP huda Slika 4: Porazdelitev stroøkov [SIT] optimalne obravnave 2245 bolnikov z BP Figure 4: Distribution of costs for optimal treatment in 2245 patients with HAP Slika 5: Porazdelitev stroøkov [SIT] zdravljenja BP – po stopnjah bolezni Figure 5: Distribution of costs for HAP treatment – according to the severity of disease 4 Razprava Skupna prevalenca BP v ZDA znaøa okoli 7,9/1000 hospitaliziranih, v Nemœiji pa 5,6/1000 hospitaliziranih. V Sloveniji natanœno øtevilo bolnikov z BP ni poznano. Vzroki za razlike v prevalenci BP v ZDA in Nemœiji so v njunem æivljenjskem slogu (uæivanje alkohola, telesna aktivnost, kajenje, prehrambne navade), razlikah v odkrivanju in zdravljenju BP, zaradi razliœne stopnje obolevnosti za drugimi boleznimi – soobolevnosti. Smrtnost bolnikov z BP je povsod visoka (20-50 %), zlasti na EIZ, kjer lahko presega celo 70 % (4, 8, 12, 17, 18, 19). Kljub visoki stopnji higiene in drugih preventivnih ukrepov v bolniønicah se obolevanju za BP ni mogoœe izogniti. Razlog je v hudih boleznih hospitaliziranih, zmanjøani imunski odpornosti in starosti. Tudi uporaba medicinske opreme za terapijo ali diagnostiko na EIZ (mehaniœna ventilacija, endotrahealna intubacija, enteralna prehrana, traheotomija, bronhoskopija, velike operacije ...) pa tudi uporaba nekaterih zdravil (antibiotiki, kortikosteroidi, imunosupresivi ...) poveœajo moænost za razvoj BP. Ocenjujemo, da izraœunana predvidena bolniøniœna poraba zdravil za sistemsko zdravljenje bakterijskih infekcij (J01) na osnovi podatkov farm vestn 2006; 57 7 Originalni znanstveni œlanki - Scientific articles Sploøne bolniønice Maribor ustrezno predstavlja dejansko porabo teh zdravil v Sloveniji. Evropske øtudije o porabi protimikrobnih zdravil (ESAC) v letih 1999 in 2001 kaæejo, da je bolniøniœna poraba teh zdravil v Sloveniji 1,8 DDD/1000 preb/dan (23), kar je primerljivo z izraœunano vrednostjo 1,83 DDD/1000 preb/dan. Te podatke o porabi zdravil smo primerjali z bolniøniœno porabo zdravil na Danskem, saj so skandinavske dræave znane po premiøljenem predpisovanju zdravil in odliœnemu spremljanju vsakoletne porabe protimikrobnih zdravil tako v humani kot tudi v veterinarski medicini (24). Slovenija ima nekoliko viøjo bolniøniœno porabo protimikrobnih zdravil (1,83 DDD/1000 preb/dan) kot Danska (1,49 DDD/1000 preb/dan). Danska øe vedno predpisuje veœ penicilinov, medtem ko v Sloveniji prednjaœi poraba kombinacije amoksicilina s klavulansko kislino, cefalosporinov in fluorokinolonov. Poraba karbapenemov, makrolidov, aminoglikozidov in glikopeptidov je med dræavama primerljiva (20). Zaradi pomanjkanja epidemioloøkih podatkov o BP v Sloveniji smo predvideno letno øtevilo bolnikov z BP v Sloveniji izraœunali na osnovi epidemioloøkih podatkov ZDA in Nemœije. Oceno, 2245 bolnikov z BP letno, smo uporabili za izraœun letnih stroøkov optimalne obravnave vseh bolnikov z BP (20). BP moœno poveœa stroøke zdravljenja bolnika v celoti. Ocenjujemo, da se za optimalno obravnavo bolnikov z BP v Sloveniji letno porabi 3.648.845.104,40 SIT, kar predstavlja 0,064 % BDP ali 0,661 % sredstev za zdravstvo. Od tega gre najveœji deleæ za zdravljenje hude BP, ki zahteva zdravljenje na EIZ. Najveœji so stroøki hospitalizacije, ki znaøajo tri œetrtine celokupnih stroøkov. Visoki so zlasti stroøki hospitalizacije na EIZ, ki znaøajo tretjino celokupnih stroøkov, saj je potrebno bolnikom zagotoviti respiratorno opremo zaradi dihalne odpovedi, dnevno odstranjevanje sekretov iz dihal z razliœnimi bronhoskopskimi tehnikami, redne rentgenske preglede pljuœ in ustrezen odvzem kuænin za mikrobioloøki pregled (20). V stroøke hospitalizacije so vkljuœena tudi zdravila, katerih vrednost smo ocenili na 162.177.730,00 SIT, kar predstavlja 4,44 % vseh stroøkov za optimalno zdravljenje BP. Opaæamo, da se za zdravljenje BP najpogosteje uporabljata ciprofloksacin in amoksicilin z inhibitorjem â-laktamaze. Zdravniki med izbranimi protimikrobnimi zdravili najredkeje poseæejo po azitromicinu. Najveœ sredstev za zdravila je namenjeno ciprofloksacinu zaradi pogoste uporabe in imipenem/cilastatinu zaradi zelo visoke cene 1 DDD, kljub relativno majhni porabi (20). Pogosta uporaba ciprofloksacina in amoksicilina z inhibitorjem â-laktamaze je skladno s priporoœili Ameriøkega torakalnega zdruæenja iz leta 2005. Imenovani zdravili se namreœ uporabljata tako v primeru zgodnje BP in odsotnosti dejavnikov tveganja za povzroœitelje BP, odporne na veœ zdravil, ko so povzroœitelji BP S. pneumoniae, MSSA, H. influenzae in enteriœni po Gramu negativni bacili, kot tudi v primeru pozne BP in ob prisotnosti dejavnikov tveganja, ko so povzroœitelji BP P. aeruginosa in Acinetobacter spp., ki sta pogosto odporna na veœ zdravil (15). Dokaj visoki so tudi stroøki izgube osebnega dohodka, ki znaøajo kar 19,39 % vseh stroøkov za optimalno zdravljenje BP. BP podaljøa hospitalizacijo in nesposobnost za delo po odpustu iz bolniøke ustanove (20). Pri vrednotenju stroøkov optimalne obravnave bolnikov z BP ne smemo pozabiti humanistiœnega vrednotenja. BP lahko predstavlja izjemno visoke ti. neotipljive stroøke. Zaradi velike smrtnosti, obolevnosti, trpljenja bolnika, njegovih druæinskih œlanov, œustvene prizadetosti in izgube bliænjega ti stroøki ter obremenitve niso zanemarljivi (20). Kljub majhni pogostosti bolezni, je BP hudo druæbeno breme za najøirøo skupnost, za zdravstvene ustanove, druæino in posameznika. Bolniki z BP so vir øirjenja bolniøniœnih infekcij v zdravstveni ustanovi in domaœem okolju. 5 Sklep BP je relativno redka, a huda bolezen. Zaradi velike smrtnosti spada med ti. katastrofne bolezni. Znaœilno: • poveœuje smrtnost bolnikov, • podaljøuje hospitalizacijo in povzroœa druge zaplete, • poveœuje stroøke zdravljenja. 6 Literatura 1. Dæajkovska B, Drinovec J, Mrhar A. Vloga in pomen farmakoekonomike pri optimizaciji uœinkovitosti zdravljenja osteoporoze. Farm Vestn 2004; 55: 23-34. 2. Appelgren P et al. Risk factors for nosocomial intensive care infection: a long-term prospective analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 710-719. 3. Jereb M. Bolniøniœna pljuœnica. Slovensko zdruæenje za intenzivno medicino, Øola intenzivne medicine, 2003; 11-16. 4. Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases. 2nd Ed., Vol-1, Mosby, 2004: 381-390. 5. Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA et al. Hospital acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies; a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711–1725. 6. Muzloviœ I. Bolniøniœna pljuœnica. Zdruæenje pnevmologov Slovenije 2004; 16-23. 7. Albert R, Spiro S, Jett J. Comprehensive Respiratory Medicine. 1st Ed., Mosby, 1999; 5.1-5.12, 27.1-28.3. 8. Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J. Respiratory Infections – A scientific Basis for Management. 1st Ed., W. B. Saunders Company, 1994; 139-161. 9. Gubina M, Ihan A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Inøtitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani. Medicinski razgledi; 1-57. 10. Fiel S. Guidelines and Critical Pathways for Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Chest 2001; 119; 412S-418S. 11. Kocijanœiœ M, Mrevlje F. Interna medicina, druga dopolnjena izdaja. EWO: DZS, 1998; 288-298. 12. Beck KD, Gastmeier P. Clinical or Epidemiological Diagnosis of Nosocomial Pneumonia: Is There Any Difference? Am J Infect Control 2003; 31/6: 331-336. 13. Luzar T. Farmakoepidemioloøka øtudija bolniøniœne pljuœnice, pridobljene v enoti intenzivnega zdravljenja. Magisterska naloga, Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, 2002; 34-37 14. Mandell LA, Campbell GD. Nosocomial Pneumonia Guidelines: An International Perspective. Chest 1998; 113; 188S-193S. 15. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 16. Klavs I et al. Prevalence of and risk factors for hospital-acquired infections in Slovenia-results of the first national survey, 2001. Journal of Hospital Infection 2003; 54: 149-157. 17. (18.2.2005) Peinemann F. Pneumonia Prevalence in Germany. 2004. 18. Hauer T et. al. Nosokomiale Infektionen auf Intensivstationen. Anaesthesist 1996; 45: 1184-1191. 19. Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J. Respiratory Infections. 2nd Ed., Vol-1, Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 197-214, 611-620. 20. Nagelj N. Druæbeno breme v bolniønici pridobljene pljuœnice. Diplomska naloga, Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, 2005; 1-65. 21. Bohinc F. Obraœun stroøkov na bolnika v Kliniœnem centru. 11. strokovno sreœanje ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu, Maribor, 2004; 29-40. 22. http://www.stat.si (20.2.2005) Statistiœni urad RS. 23. European Surveillance of Antimicrobial Concumption. Results of the Retrospective Data Collection 1997-2001. Posters presented at ECCMID, Glasgow, 2003. 24. www.dfvf.dk (1.12.2004) Statens Serum Institut, Danish Veterinary and Food Administration, Danish Medicines Agency, Danish Institute for Food and Veterinary Research. DANMAP 2003 - Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark. 2004; 20-23. farm vestn 2006; 57