RADIOLOGIA IUGOSLAVICA • Anno 13 Januar 1979 Fase. 1 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE ET SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE FOEDERATIVE REJ PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA UDK 616--073.75 + 615.849 +616-006--07 /-08:621.039.8(05)(497.1) Radio!. lugosl. 1 1 YU ISSN 0485-893X >>Metalno<< ZENICA, JUGOSLAVIJA Telex: 43-135 Telefoni: Pozivni broj: 072 Centrala: 71 122, 31 755, 31 524, 31 583, 31 787 31 109 Poslovodni odbor: 21 794 32 252 Komercijalni direktor 32 262 Finansijski direktor 21 794 Komercijalna služba i inženjering 21 170 Radna organizacija •METALNO« ZENICA n. sol. o. -OOUR-a metalnih konstrukcija -OOUR-a industrijskih armatura -OOUR-a rudarske opreme -OOUR-a obojenih metala -Radna zajednica zajednickih poslova PROIZVODNI PROGRAM 1. lzrada i montaža metalnih konstrukcija za sve vrste indu­strijskih objekata, skladišta i mostova, -stambeni objekti (celicni soliteri). -industrijske peci, -ostala primjena u gradevinarstvu 2. lzrada i montaža tipskih metalnih konstrukcija 3. Celicna rudarska i tunelska podgrada za podgradivanje u rudnicima i svim vrstama tunela 4. Odlivci od obojenih metala 5. Proizvodnja industrijskih armatura 6. Remont i montaža industrijskih postrojenja i opreme CELICNA TUNELSKA I RUDARSKA PODGRADA TUNELL-UND BERGBAUSTAHLBOLZUNG MINE AND TUNNEL STEEL TIMBERING RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE ET SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE FOEDERATIVE REJ PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 13 JANUAR Fasc. 1 1979 Collegiium redactorum: N. Allegretti, Zagreb -B. Bošnjakovic, Beograd -M. curcic, Beograd -M. De­dic, Novi Sad -A. Fajgelj, Sarajevo -V. Gvozdanovic, Zagreb -S. Hernja, Ljub­ljana -,D. lvanicevic, Zagreb -B. Karanfilski, Skopje -B. KasteJ.ic, Ljubl,jana ­ K. KosNc, Beograd -B. Mark, Zagreb -N. Martiincic, Zagreb -Z. Merkaš, Beo­grad --L. Milaš, Zagreb -J. Novak, Skopje -l. Obrez, Ljubljana -F. Petrov­6ic, Zagreb -S. Popovic, Zagreb -B. Ravnihar, Ljubljana -Z. Seliir, Sremska Kamenica -š. špaventi, Zagreb -G. Šestakov, Skopje -M. špol,jm, Zagreb ­ D. Tevcev, Skopje -B. Varl, Ljubljana Redactor principal,is: L. Tabor, Ljubljana Secretarius redactionis: J. Škrk, Ljubljana Redactores: T. Benulic, Ljubljana -S. Plesnicar, Ljubljana -P. Soklic, Ljubljana -B. Tavcar, Ljubljana UDK 616-073.75+ 615.849+616-006-07 /--08:621.039.8(05)(497.1) Radiol. Iugosl. 1 YU ISSN 0485-893X lzdavacki savet rev, ije Radiologia lugoslavica: M. Antic, Beograd -Xh. Bajraktari, Priština -M. Dedic, Novi Sad -N. lvovic, Titograd -M. Kapidžic, Sarajevo -A. Keler, Niš -M. Kubovic, Zagreb -S. Le­dic, Beograd -M. Lovrencic, Zagreb -M. Matejcic, Rijek-a -Z. Merkaš, Beograd -P. Milutinovic, Beograd -J. Novak, Skopje -P. Pavlovic, Ri.jeka -S. Plesni­car, Ljubljana -L. Popo'.'ic, Novi Sad -M. Porenta, Ljubljana -,Tito­ V. SNjovic, grad -l. šimonovic, Zagreb -J. Škrk, Ljubljana -L. Tabor, Ljubljana -l. Tadžer, Skopje -B. Tavcar, Ljubljana -B. Varl, Ljubljana Tajnica redakcije: Milica Harisch, Ljubljana Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dog- ovora: -Onkološki inštitut v Ljubljani -Inštitut za rentgenologi1jo v Ljubljani -Institut za radiologiju Kl1inicke bolnice u Novam Sadu -Radliološki insN1ut Medicinskog fakulteta Priština -Klinika za nuklearno medicino, KC, Ljubljana Pomoc rev.iJi: -Radiološki instituti iz Beograda -Sekcija za radiologiju i nuklearnu mediC!inu lekarskog društva B'iH Narucnici reklama: -BOSNALIJEK -Sarajevo -GALENIKA,. Beograd -ELEKTRONSKA INDUSTRIJA -Niš -KOMBINAT GAMMA, Budimpešta -KRKA -Novo mesto -RMK, Zenica -LEK -Ljubljana -METALNO, Zenica -SLOVENIJALES -Ljubljana Univerzalna decimalna klasifikacija: Inštitut za biomed1icinsko informatiko, Medicin­ska fakulteta, Univerza v Ljubljani RADIOLOGIA IUGOSLAVICA 1 Casop-iju, is za rendgendijagnostiku, radioterapiju i onkolognuklearnu medicinu, radiobriologiju, radiofiziku -i z-ašHtu od ionizantnog zracenja Glasilo Udruženja za radiologiju ,i nuklearnu medicinu Jugosl,avije ·i Udruženja za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzla21i cetini· puta godiišnje Pretplata za ustanove 400 din, za pojedii-nce 200 din lzdavaci: Uprava Udruženja za radiologi-ju 1i nuklearnu medicinu Jugoslavije Izvršni odbor Udruženja za nuklearnu medicinu Jugoslavije Adresa redakoije: Onkološki inštitut, Vrazov trg 4, 61000 Ljubljana Broj cekovnog racuna: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna: 50100-620°000-32·000-10-5130/6 LB -Ljubljanska banka -Ljubljana Odgovorni urednik: prof. dr. L. Tabor, Ljubljana T-iskala Tiskarna Slovenija, Ljubljana RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 13 JANUAR Fasc. 1 1979 SADR2AJ Rendgenska dijagnostika Punkciona cistografija bubrega kao dijagnosticko-terapijska metoda (Lišanin Lj., S. Ledic, M. Cernic, D. Manojlovic) Lažno negativni nalazi na grudnim radiogramima kod depresije sternuma (Goldner B., M. šeric, Lj. Goldner, V. Vukov) Vpliv farmakov na skrajšanje poteka limfografije-formakolimfografije (Us J., U. Miklavcic, M. 2:ele, B. Jancar) Mogucnosti merenja velicine leve pretkomore na klasicnim profilnim snimcima (Goldner B., M. šeric, Lj. Goldner) Telebrix u dijagnostici hepato-pankreato-duodenalne regije (Lovrincevic A.) 7 13 17 27 33 Neklearna medicina Radioizotopska ispitivanja u bolesnika sa tuberkulozom bubrega (0ordevic N., S. Pendic, V. Svilaric) Profil preciznosti za Hypolab-ov i Beckman-ov TSH test (Knez V., D. Gali, C. Margetic) Separacija T4-hormona pomocu reverzne osnove (Arneri G., š. Spaventi, R. Padovan, M. Tarle) Kontrola bakteriološke cistoce radiofarmacevtskih preparata (Jovanovic V., B. Zmbova, J. Bzenic) Ocjena pouzdanosti nekoliko komercijalnih TSH setova pri razlicitim koncentracijama hormona (Knez V., D. Gali, C. Margetic) 37 41 47 53 57 UDK 616--073.75+615.849+616-006-07 /--08:621.039.8(05)(497.1) Radio!. lugosL YU ISSN 0485-893X Partusi i abortusi kao faktor rizika u frekvenciji benignih i malignih lezija u dojkama (Mutavdži6 R., M. Jakovljevi6, N. Bošan) 61 Neka zapažanja u lecenju malignih tumora sinusa, nosa i donje vilice intraarterijskom primenom citostatika (Radosavljevi6 M., M. Vrbaški) 67 Prikaz slucajeva Divertikulum ženske uretre (Dikli6 G., N. Ljubojevi6) 73 Fistulografija perianalnih fistula uz prikaz slucaja direktnog prelaza kontrasta iz fistule u krvotok (Dikli6 G.) 79 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 13 JANUARY Fasc. 1 1979 TABLE OF CONTENTS Diagnostic radiology Rena! needle puncture cystography as diagnostic and therapeutic method (Lišanin Lj., S. Ledic, M. Cernic, D. Manojlovic) The false positive findings of the chest radiograms in the sternal depression (Goldner B., M. šeric, Lj. Goldner, V. Vukov) The influence of pharmaceuticals on the duration of lymphography­pharmacolymphography (Us J., U. Miklavcic, M. 2ele, B. Jancar) A posibility of determining left atrial size on the lateral chest radiograms (Goldner B., M. šeric, Lj. Goldner) Telebrix in diagnostic arteriography of hepato-pancreato duodenal zone (Lovrincevic A.) 7 13 17 27 33 Nuclear medicine Radioisotopic examination of patients with the kidney tuberculosis (O'ordevic N., N. Pendic, v. Svilaric) Precision profil tor Hypolab and Beckman TSH kit (Knez V., D. Gali, C. Margetic) Radiochemical purification of T4 -hormone by reverse osmosis (Arneri G., š. Spaventi, R. Padovan, M. Tarle) The control of radiopharmaceutical sterility (Jovanovic V., B. Zmbova, J. Bzenic) Evaluation of reliability of severa! commercial TSH kits on different ranges of hormon (Knez V., D. Gali, C. Margetic) 37 41 47 53 57 UDK 616-073.75+615.849+616-006-07 /-08:621.039.8(05)(497.1) Radiol. lugosl. YU ISSN 0485-893X Radlotherapy and oncology Childbirths and abortions as related to benign and malignant lesion of the breast (Mutavdžic R., M. Jakovljevic, N. Bošan) Some observations on the treatment of malignant tumors of the sinus, nose and lower jaw by the intraarterial intusion of cytostatic drugs (Radosavljevic M., M. Vrbaški) 61 67 Case reports Diverticulus of femal urethra (Diklic G.) Contrast radiography of perianal fistulas and report of a case with a direct communication between perianal fistula and circulation (Diklic G.) 73 79 VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA U BEOGRADU RADIOLOŠKI INSTITUT PUNKCIONA CISTOGRAFIJA BUBREGA KAO DIJAGNOSTlcKO­TERAPIJSKA METODA Lišanin Lj., S. Ledic, M. Cernic, D. Manojlovic Sadržaj: Punkcija bubrežne ciste primenjena na kraju dijagnostickog postupka u svih bolesnika u koj,i•c1ista dokazana, neophodna je da bi se dobila h je potpuno pouzdana dijagnoza i tako izbegla leška po bole,ika ,i dasta r,izicna sn 1 hirurška eksploracija. Ubrizgavanjem 3-5 ml. Myodil-a u ci,na kraju stu pre­gleda nastace znatna regresilja ciste u dve tre6ini slucajeva, šlo metodi daje i terapijsku d•imen21i,ju. U radu se iznose rezultati i iskustva sa sedam bolesnika i daje pregled rezultata drug1ih autora. UDK 616.61-072.1 :616.62-073.75:616-79.8 Deskriptori: radiologija, ledvica cisticna, diagnostika, punkcije, kontrasln3 sredstva, radi·ografija Radiol. lugosl., 13; 7-11, 1979 Uvod -Diferencijalna dijagnostika eks­panzivnih procesa u bubregu znatno je pobolj­šana u navije vreme uvodenjem veceg broja veoma efikasnih rentgendijagnostickih meto­da kao što su infuziona urografija, nefrotomo­grafija, selektivna renovazografija, renalna farmakoangiografija i dr. 1 pored spektakular­nih rezultata, meautim, sve ove metode nisu u stanju da do kraja reše problem diferenci­ranja malignih od benignih lezija u bubregu, pa se i danas i pod najboljim uslovima ne mo­že: izbeci jedan broj pogrešnih dijagnoza koji se1 krece oko 3-5 % (4, 5, 8). Gotovo po pra­vilu radi se o torne da se u grupi dijagnosti­kovanih cista bubrega otkrivaju maligne lezi­je sa izgledom veoma slicnim cisti od kojih se i ne mogu ovim pregledima razlikovati. Ovakvu sliku najcešce daju slabo vaskularizo­vani, trombozirani, nekroticni i cisticno dege­nerisani tumori, cisticni adenokarcinomi i tu­mori nastali u cisti, kao i tumori u hilipetal­nom delu ciste koju su sami izazvali opstruk­cijom. Pošto ciste u vecim serijama iznosi.• 40-50 % od svih ekspanizivnih lezija bub• rega a pogrešne dijagnoze se gotovo redovno nalaze medu njima, može se zakljuciti da se dijagnozom benigne ciste i najsavremenrJ1m sredstvima ne može izbeci rizik postajanja maligne lezije u oko 6-8 % slucajeva. Prema mišljenju Pearman-a (13) ovaj rizik se pe1:Je i do 12 %. Ranije široko rasprostranjena praksa oba­vezne hiruške eksploracije bubrežnih cista i danas ima još mnogo pristalica koji svoj ra­dikalni stav pravdaju u prvom redu nesigurno­šcu njihove dijagnoze. Sa druge strane sve šira primena i sve bolji kvalitet obrade boles­nika u prvom redu intravenske urografije, do­vodi do sve cešceg otkrivanja bubrežnih cista od kojih je vecina asimptomatska. Tako su Gernet i sar. (6) našli u grupi od 100 cista bubrega da su 84 % bile asimptomatske. Pre­ma Abramsu (1) bubrežna cista se urografi­jom otkriva u 1---c2 % slucajeva. Ovaj broj naglo raste u starijem uzrastu pa je tako Lang (11) u grupi bolesnika ispitivanih zbog obolje­nja prostate našao ciste bubrega kao uzgre­dan nalaz u 15 % bolesnika. Ovako velika uce­stalost nalaza asimptomatskih bubrežnih ci­sta narocita u starijih osoba vec i sama po sebi namece konzervativniji pristup, utoliko pre što operativna eksploracija bubrega nije Rad priml1jen: 20. 6 1978. 7 ni laka ni bezopasna intervencija. Prema na­vodima Pearman-a ona i u najboljim rukama ima mortalitet od oko 2 % i jako visok mor­biditet (13). Abrams (1) navadi mortalitet od 1,5-2,4 % i ozbiljan morbiditet od 30 % po­sle ovakvih intervencija. Konzervativni pri­stup kada su u pitanju asimptomatske bub­režne ciste opravdava i cinjenica koju su uocili Ainsworth i West (2) da veliki broj bu­brežnih cista spontano ogranicava svoj rast na jednom nivou i tako retko dovode do kom­plikacija. Navedene cinjenice jesu razlog zbog cega danas mnogi autori stoje na stanovništvu da asimptomatske benigne ciste bubrega ne treba operisati ukoliko je njihova dijagnoza sigurno utvraena. To se može postici ako se u šemu ispitivanja bubrega ukljuci i dijagno­sticna transkutana punkcija ciste sa analizam dobijenog sadržaja i kontrastnom cistografi­jom (1, 4, 8, 9, 10, 20, 21). Prvu transkutanu dijagnosticku punkciju bubrežne ciste izvršio je Dean 1937 g. Tek 1946. g. i nešto kasnije Lindblom uvodi ovu metodu u klinicku praksu i šire je populariše. Nagli napredak rendgenske dijagnostike koji je usledio posle uvoaenja trijodnih kontrast­nih sredstava doveo je do izvanrednog po· boljšanja i dijagnostike bubrega. Sredinom protekle decenije postaje sve jasnija defini­tivna ogranicenost mogucnosti diferenciranja cista od tumora i najsavremenijim rendgen­skim metodama pa postepeno sve veci broj autora pribegava dijagnostickoj punkciji bu­brežnih cista, sada vec u mnogim boljim uslovima -pod televizijskom radioskopi­jom. Od tada pa do danas broj pristalica ove metode stalno raste. Materija! i metod rada -U našoj ustanovi uradili smo punkciju bubrežne ciste u sedam bolesnika. Služili smo se tehnikom koju ko· risti i vecina drugih autora (9, 13, 15, 16). Bo­lesnik dolazi na pregled procišcen i na tašte. Punkcija se vrši pod radioskopskom kontro­lam u položaju bolesnika na trbuhu. 5-10 min. pre punkcije dobija intravenozno kon­trast u kolicini od oko 1 ml/kg. tt, da bi se prikazale strukture bubrega i bolje ocrtala sama cista. Odmah zatim vrši se cišcenje polja. lnfiltrativna anestezija 1 % Novocai• nom po slojevima omogucuje bezbednu i go­tovo bezbolnu punkciju. Mesto punkcije zavisi od položaja ciste ali ono mora biti ispod XI rebra i odreauje se ta­ko da se iglam ide vertikalno prema cilju ili koso na gore ako je potrebno. Pre punkcije otvor za iglu obezbeauje se malom incizijom. Za vreme punkcije bolesnik zadrži disanje. Deo sadržaja ciste se evakuiše (obicno ne vi­še od jedne cetvrtine) i potrebna kolicina uz­me za analizu. lzvuceni sadržaj se potom nadoknadi približnom kolicinam kontrasta i eventualno vazduha kako bi konture ciste ostale nepromenjene. Kontrast za punjenje ciste je obicno isti kao i za predhodnu intra­vensku injekciju. Po izvlacenju igle vrši se snimanje u raznim pravcima i položajima bo­lesnika radi što boljeg prikaza oblika i velici­ne ciste i izgleda njenih kontura. Uzeti mate­rija) analizira se makroskopskim pregledom, zatim na maligne celije po Papanicolau i na lipide. Po završenom pregledu bolesnik mora ostati jedan dan u krevetu i pod medicinskim nadzorom. Cista je benigna ako postoje sle­deci nalazi: -Sadržaj ciste bistar i žuckast bez pri· mesa krvi. -Velicina ciste potpuno odgovara veli­cini avaskularne zone na urografiji i angiogra­fiji. -Konture ciste pravilne i glatke bez de­fekata u punjenju. -U sadržaju nema malignih celija niti li­pida. Nalaz neravnina u zidu, defekata u punjenju ili defekta u zapremini zatim prisustva krvi, narocita stare, ili lipida u sadržaju ciste, su­spektni su na malignitet i dovoljan razlog da se bolesnik uputi na operaciju. Dijagnoza benigne ciste potvrdena je u svih naših bolesnika. Sadržaj je bio bistar i žuckast u 6 dok je u jednog bio gust i tamno mrk -hemoragican. Nalaz lipida i malignih celija bio je negativan u svih. Na snimcima konture cista su bile pravilne (sl.1). Tri bo­lesnika su ipak operisana i to jedan zbog he­moragicnog sadržaja ciste, drugi zbog hema­turije iz istog bubrega i pre i posle pregleda i treci zbog toga što je cista bila jako velika i bolna. Preostala 4 bolesnika dolaze na po­vremene kontrole u periodu od 2-3,5 god. nisu pokazali znake pogoršanja. Diskusija -Uvodenjem novijih dijagno­stickih metoda kao što su ultrazvuk i kompju­terizovana tomografija problem diferencira­nja bubrežnih cista od tumora nije se bitnije izmenio (1) pa i dalje ostaje vec pomenuti rizik pogreške kod postavljanja dijagnoze ci· ste. Ovaj rizik nije tako mali da bi se mogao prenebregnuti niti je tako veliki da bi se zbog njega operisali svi bolesnici sa asimptomat­skim cistama bubrega, narocita kada se imaju u vidu vec navedeni morbiditet i mortalitet posle hirurških eksploracija bubrega koji ra­ste sa starošcu bolesnika upravo kao i uce­stalost nalaza bubrežnih cista. Drugim reci­ma potrebna je potpuno sigurna dijagnoza da bi se izbegla operativna eksploracija. Ovaj zahtev u potpunosti se ostvaruje primenom dijagnosticke punkcije ciste u svim slucajevi­ma gde su prethodni pregledi sigurno utvrdili njeno postajanje. Slucajeve sa neodredenim i sumnjivim nalazima ne treba punktirati vec uputiti na operaciju. Na taj nacin punkciona cistografija i nije toliko dijagnosticka koliko verifikaciona metoda i njena uloga je u torne da vec postavljenu dijagnozu potvrdi i doda joj neophodnih nekoliko procenata sigurnosti da bi bila potpuno pouzdana. Tek posle ovog pregleda mogu se bez rizika izdvojiti bolesni­ci sa cistom koju, ako je asimptomatska, ne treba operi sati. Mi nismo pronašl i u I iteraturi ni jedan primer pogrešne dijagnoze ovim po­stupkom. U pogledu prigovora da postaji mogucnost di­seminacije tumora punkcijam isticemo da smo u literaturi nedavno naišli samo na je­dan primer dokazane diseminacije (3). Tumor se pojavio u potkožnom tkivu na mestu uboda ali svojim rastom nije uticao na vec ionako loš ishod bolesti. Pri pravilnom izboru boles­nika mogucnost da se punktira tumor a ne ci­sta je mala pa je ukupni eventualni rizik di­seminacije daleko manji napr. od uobicajenog mortaliteta kod eksploracije bubrega u stari­jih osoba. U poslednje vreme sve više su u upotrebi razni fleksibilni sistemi za punkciju bubrega jer olakšavaju rad i smanjuju rizik. Sama punkcija je bezbolna i bezopasna metoda sa veoma malim brojem uglavnom lakih kompli­kacija. U svojoj grupi od 63 bolesnika Zeleh (22) je imao 6,4 % komplikacija. Medu kom­plikacijama najcešce se opisuju hematurija, unošenje infekcije, povreda pluca i pleure i retroperitonealni infekt urinom ili hematom. Visok položaj bubrega i ciste u njemu ote­žavaju punkcije pa je u ovakvim okolnosti­ma nekada bolje odustati od nje (1 ). Preteci neoperisane bolesnike posle punk­cije Wahlqvist i Crumstedt (19) su uocili da jedan broj cista podleže regresiji. Cista je potpuno nestala na urogramu u 25 % dok je znatna regresija nastala u sledecih 20 % slu­cajeva. Uocena regresija mogla se objasniti iritacijom i inflamacijom zida ciste izazvanim hipertonicnim kontrastom. Na kontrolnim urogramima naših 4 bolesnika koji nisu ope­risani u dvojice je cista bila znatno manja u jednog neznatno smanjena a u jednog nepro­menjena (sl. 2 i 3). U želji da poboljša tera­pijski efekat motode Vestby je 1967. g_ (18) uveo novinu da na kraju postupka ubrizga u cistu i 3-5 ml. Myodil-a. Produkti njegove spore razgradnje dovode do hronicne iritacije sa inflamacijom i sklerozom zidova us!ed ce­ga se vecina cista postepeno smanjuje. Ceo proces obicno traje oko 9-12 meseci. Za- Riadiol. lugosl., 13; 7-11, 1979 Slika 2 -Bolesniik B. J. Na urogramu se vidi veca ekspanzivna formacija u levom bubregu (a). Angio­grafski (b. i c.) se prikazuje pravilna avaskularna zona koja odgovora cisti. ostali kontrast može u meduvremenu da po­služi za odredivanje velicine ciste na kontrol­nom pregledu. Pracenjem bolesnika utvrdio je regresiju ciste na ispod 2 cm. u precniku u preko 2/3 bolesnika. Kod ostalih je regresija tadode postojala ali u manjoj meri. U takvim slucajevima on je kod nekih ponovio punkciju i dobio bolje rezultate. Kasnije su približne rezultate dobili i drugi autori kao Raskin (15), Steewenson (17), Ros (16) i dr. Na ovaj nacin dijagnosticka punkcija bubrežne ciste dobija i jednu novu terapijsku dimenziju. Zakljucak -Danas veoma usavršena rend­genska dijagnostika bubrega, primena ultra­zvuka i kompjuterizovana tomografija nisu u stanju da u potpunosti reše pitanje diferen­ciranja ciste od tumora tako da je mogucno da se medu dijagnostikovanim cistama u 6 do 8 % slucajeva otkrije maligna lezija. Ova nesigurnost dijagnoze ne može biti razlog za operativnu eksploraciju asimptomatskih cista koje se danas sve cešce otkrivaju narocito u starijih osoba. Neophodna sigurnost dijag­noze može se postici punkcijom ciste koja predstavlja relativno lak i bezopasan preg­led. Tako se može potpuno bezbedno izbeci nepotrebna i dosta rizicna operativna eksplo­racija. Ova prevashodno dijagnosticka meto­da može imati i veoma dobre terapijske efek­te, što joj samo povecava vrednost. Slika 3 -Bolesni-k kao na sl. 2 oko 1,5 god. posle punkcije. Bubrežna karlica ,i caš·ice su se vrati-le u normalan položaj. Oista je gotovo nestala Sumary RENAL NEEDLE PUNCTURE CVSTOGRAPHY AS DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC METHOD Needle puncture of the renal cyst applied at the completion of the diagnostic procedure in patients with the confirmed cysts has shown to be necessary ;in order to obtain the completely reliable diagnostic avoiding in this way a rather harmful surgical exploration. By application of 3-5 ml of Myodil into the cyst at the end of examination a signi.icant regression of the cyst will occur in two thirds of cases, the method showing in this way therapeutic effect as well. The authors have presented their experiences in 7 patients and results obtained by other authors. Literatura 1. Abrams H.: Rena! tumor versus renal cyst. Part II. Cardiovascular radiology 1: 125-139, 1978. 2. Ainsworth W. L. and S. A. West: The diHe­rential diagnosis between renal tumor and cyst. J. Ural. 66, 740-749, 1951. 3. Bush H. W. et al.: Needle tract seeding of renal celi carcinoma. Am. J. Roentgenol. 129: 725 -727, 1977. 4. Devine C. et al.: Aspiration or exploration to confirm diagnos:is of renal masses. JAMA 204: 100-104, 1968. 5. Emmet J. et al.: Co-existence of renal cyst and tumor: incidence !in 1007 cases. Brit. J. Ural. 35: 403-410, 1963. 6. Gernert J. E., J. Stein, J. Bischoff: Solitary renal cysts: experience with 100 cases. J. Ural. 100: 251-253, 1968. 7. Harris R., T. Goergen and L. Talner: The bloody renal cyst aspirate: a diagnostic dilemma. J. Ural. 30: 832-835, 1975. 8. Kaiser T. et al.: Evaluation of asymptoma• tic masses by selective renal angiography and percutaneous needle puncture: a preliminary re• port. J. Ural. 98: 436, 1967. 9. Lalli A.: Percutaneous aspiration of renal masses. Amer. J, Roentgenol. 101: 700-704, 1967. 10. Lang E.: The differential d· iagnosis of renal cysts and tumors. Radiology 87: 883-888, 1966. 11. Lang E. Roentgenographic assesment of asymptomatic renal lesions. Radriology 109: 257­-269, 1973. 12. Mindell H. J.: On the use of Pantopaque in renal cysts. Radiology 119: 747-748, 1976. 13. Pearman R.: Percutaneous puncture and aspirati-on of renal cysts: a diagnostic and thera­peu.ic procedure. J. Ural. 96: 139-145, 1966. 14. Pereljman: KistograTiija v differencialjnoj diagnostike kist i opuholej pocek. Vestn. rendgen. radio!. 1: 62-67, 1976. 15. Raskin M. et al.: Percutaneous management of renal cysts: results of four-year study. Radio­logy 115: 551-553, 1975. 16. Ross M., M. Halpern and Morraw. Evalua• tion of tripple contrast cyst aspiration in the ma­nagement of renal masses. J. Ural. 110: 490­-493, 1973. 17. Stevenson J. and T. Sherwood: Conservative management of .enal masses. Brit. J. Ural. 43: 646-647, 1971. 18. Vestby G. W.: Percutaneous needle-punctu­re of renal cysts. New method in therapeutJic ma­nagement. lnvest. radio!. 2: 449-462, 1967. 19. Wahlqvist L. and B. Crumstedt: Therapeutic effect of percutaneous puncture of simple renal cyst. Acta chir. scand. 132: 340-347, 1966. 20. De Weerd J.: Percutaneous aspiration of selected expanding renal lesions. The J. Ural 87: 303-309, 1962. 21. Witerington R. and R. Rikner: Percutaneous needle puncture in the dignosis of renal cysts. The J. Ural. 95: 738, 1966. 22. Zeleh J. et al.: CompMcations of renal cyst exploration versus renal mass aspiration. Uralogy 7: 244-247, 1976. Adresa autora: Lišanin dr Ljubomir, Vojno­medicinska akademija -Radiološki institut, Pasterova 2, 11000 Beograd. Riadiol. lugosl., 13; 7-11, 1979 Antibioticni citostatik v monoterapiji oziroma polikemoterapiji -minimalno ali nikakršno depresivno delovanje na kostni mozeg. Bleocin (Bleomicin) injekcije i. v. v zdravljenju Karcinoma kože (vkljucno karcinom penisa, skrotuma, ženskih genitalij in vek) Karcinoma glave in vratu (karcinom maksile, · jezika, ustnic, žrela, grla, dna ustne votline itd.) Karcinoma pljuc (posebno primarni planocelularni karcinom bronhijev ali metastaticni planocelularni karcinom pljuc). Karcinoma ezofagusa Karcinoma cerviksa uteri Malignega limfama (retikulocelularni sarkom, limfosarkom, Mb. Hodgkin) Možganskih tumorjev (posebno gliomi) Kontraindikacije: okvara miokarda, nosecnost in mielosupresija kostnega mozga. Stranski pojavi: ce se pojavijo, so reverzibilni in odvisni od doze; temperature, stomatitis, slabost, dermatitis, glavobol, utrujenost. tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto, s sodelovanjem firme Nippon Kayaku Co. Ltd, Tokio, Japonska KRKA INTERNA KLINIKA »B« MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU, DOM ZDRAVLJA RAKOVICA U BEOGRADU, KLINIKA ZA ORTOPEDSKU HIRURGIJU I TRAUMATOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU LAŽNO POZITIVNI NALAZI NA GRUDNIM RADIOGRAMIMA KOD DEPRESIJE GRUDNE KOSTI Goldner, B., M. šeric, Lj. Goldner, V. Vukov Sadržaj: Dijagnosticke greške pri interpretacij.i grudnih radiograma cesto pobicu zbog nepoznavanja pratecih promena koje može da uzrukuje defor­macija sternuma. Radiološka slika na koštanom oklopu grudi, plucima -i srcu je dosta karakteristicna što zavisi od stepena depresije grudnih kosti. Zadnji okrajci rebara su horizonatlizovani, a prednji usmeren1i strmo nan,iže i unutra. Zasencenje lokai'izovano u kardiohepaticnom uglu može sugerirati atelektazu il1i konsolidaci,ju srednjeg režnja odnosno posterobazalnog segmenta donjeg. Slicnu projekci1ju mogu dati i promene vezane za penikard, srce, jednjak, h1iatus hernia, intratorakalni ·i intravertebralni tumori. Srce je najcešce u sinistropozi­c•iji i priviidno je povecano. Autoni na primerima ilustruju najcešce promene kod depresi>je sternuma. UDK 616.712-073.75:616.713-007.74 Deskriptori: radiografiija, t•oraks, sternum, anomalije, diagnostika, diagnostika diferencialna Radlol. lugosl., 13; 13-16, 1979 Uvod -Urodene i stecene deformacije grudne kosti nisu retke i obicno ne dovode do vecih dijagnostickih teškoca: U sklopu opšteg pregleda bolesnika, inspekcija grud­nog koša je dovoljna da se pramene na sternumu odmah uoce. Radiolog nema uvek bolesnika pred sobom, vec se oslanja is­kljucivo na snimak koji tumaci, pa su gre­ške pri donošenju radioloških zakljucaka moguce. U našoj radiološkoj literaturi nismo naišli na radove koji tretiraju ovaj dijagnosticki problem, pa je cilj ovog rada upoznavanje sa nalazima na snimcima pluca i srca koji mogu da prate depresiju sternuma. Materija! i metode rada -Za protekli pe­riod od cetiri godine sa dnevnom frekven­cijom tumacenja grudnih radiograma 25­35, naišli smo samo na pet slucajeva sa de­presijom grudne kosti. Pažnju radiologa uvek su privlacile senke u kardiohepatic­nom uglu ili izmenjen izgled srcane siluete u bolesnika kod kojih je pravljena rutinski radiografija pluca i srca. Profilni snimak pluca i srca kao komplementaran osnov­nom u svih slucajeva je razjasnio prirodu pramena, jer je sternalna depresija bila jasno uocljiva, a inspekcija grudnog koša je potvrdila nalaze. Rezultati rada i prikaz slucajeva. Na PA grafiji pluca i srca uocava se najcešce u desnom kardio-frenicnom uglu zasencenje homogenog izgleda dosta jasno ograniceno upolje a ciji se medijalni deo stapa sa sen­kom srca. Srce je skoro po pravilu u sinistropoziciji, a ako je sternalna depresija težeg stepena može biti smešteno u celini u levom hemi­toraksu. Uz pomeranje, srce se rotira oko uzdužne osovine, vrh mu dolazi pozadi, a zaliv postaje plici ili ispunjen. Donji deo torakalnog segmenta ·kicmenog stuba je iz tog razloga transperentniji, intervertebralni prostori se jasno razaznaju. Prednji okrajci rebara se spuštaju strmo naniže i unutra, a zadnji imaju tendenciju da se horizontalizuju (1 ). Bocni snimak pluca i srca otkriva sternal­nu depresiju, deformisan prednji torakalni zid, skracen anteroposteriorni dijametar grudnog koša u visini uvucenog sternuma. Retrosternalni prostor nedostaje i prednji Rad primljen: 20. 6 1978. Slika 1 -U kardiohepal'icnom uglu homogeno zasencenje ciji se medijalni deo stapa sa sen­kom srca a lateralni gubi u senci dojke. Srce je pove6anog transverzalnog precnika, leži na široj površini precage. lzdužen je 1i naglašen levi rub senke srca. Prednji okrajci rebara su položeni koso naniže ·i unutra, a zadnji su skoro horizon- talni rub srcane senke se oslanja na uvucen sternum ili na rebarni luk. U plucima se ne vide patološke promene vezane za srednji režanj ili pojedine seg­mente donjeg. Srcana silueta ne pokazuje izmene u ve­licini šupljina, što se i pregledom u PLK (prednje levi kosi) položaju može proveriti. Diskusija -Nalaz homogene senke u kardiohepaticnom uglu na PA grafiji kod depresije grudne kosti nije patološki. Za­sencenje daju meka tkiva prednjeg zida grudnog koša koja prateci depresiju grud­ne kosti se povlace nazad i unutra. Iden­ticna senka u levom kardio-frenicnom uglu skrivena je senkom srca (2). Prividno povecanje srca, sinistropozicija i rotacija put nazad, uzrokovano je depre­sijom sternuma i skracenjem A-P dijametra grudnog koša. U slucajevima ekscentricne depresije grudne kosti sa deformacijom prednjeg to­rakalnog zida, lažno uvecanje srcane sen­ke može se odnositi na njegovu desnu ili levu stranu, što je u zavisnosti u koji hemi­toraks je srce potisnuto. Ovakvi nalazi moraju biti poznati radiolo­zima kako se prividno povecanje srcane senke ne bi oglasilo za patološko. Zasencenje u kardiohepaticnom uglu ne bi se smelo zameniti sa pneumonijom, ate­lektazom ili skvrcenim srednjim . režnjem, odnosno istim promenama u posterobazal­nom segmentu. Diferencijalno dijagnosticki može se pomišljati na tumor pluca, epifre­nicni divertikulum jednjaka, hiatus herniu, adhezije, veliko epiperikardijalno masno ja­stuce kao i na niz drugih patoloških pra­mena. vezanih za sve strukture grud nog koša. Veliku pomoc: u postavljanju ispravne ra­diološke dijagnoze daju put i pravac pruža­nja rebara na šta treba obratiti pažnju. Naglasili bismo još jednom (3) znacaj bocne radiografije pluca i srca koja uvek treba da bude dopuna sagitalnom snimku. U prvom slucaju {sl. 1 i 2) homogeno za­sencenje u kardiohepaticnom uglu i na iz­gled povecano srce na PA snimku, razjaš­njava profilna projekcija na kojoj sem de­presije grudne kosti, drugih promena u gru­dima nema. s1,ika 3 -Desni kardio-fr.enicni : ugao zauzet je trouglastom mekotkivnom senkom. Srce je u sinistropoziciji roti-ranog je vrha unazad. Naglašen je i duži lev\i rub srcane si luete U drugom slucaju (slike 3 i 4) meka ho­mogena senka u desnom kardiofrenicnom uglu, sinistroponirano srce ciji levi rub iz­gleda izdužen i naglašen, lateralnim snim­kom dobijaju sasvim drugu projekciju. De- SM,ka 4 -Bocni radiogram pluca i srca iste osobe. Deformaciija grudne kosti sa depresijam donje polovine. Pluca i srce bez patološkiih pra­ mena Radiol. lugosl., 13; 13-16, 1979 formacija grudne kosti -pectus infundibu­laris bez patoloških promena u plucima i znakova povecanja srcanih šupljina. Teleradiogram u trecem slucaju (slika 5) pokazuje lažno povecanje srcane senke. Slika 6 -Izrazita depres,ija sternuma. Sternum leži iza deformisanog prednjeg torakalnog zida. Srce je lako potisnuto unazad Srce je sinistroponirano, unazad lako roti­rano, ispunjenog je zaliva. Profilni snimak (slika 6) pokazuje pectus excavatus sa teškom depresijom grudne kosti, skra6en AP dijametar toraksa bez vidljivog uve6anja srcanih šupljina. Svi prikazani slucajevi imali su u manjem ili ve6em stepenu karakteristicne promene na rebrima. Ni u jednog nije postojalo evi­dentno kardio-pulmonalno oboljenje. Sluca­jan nalaz na snimku plu6a i srca zahtevao je dopunsku radiološku obradu kojom je i razjašnjena priroda senke u plu6ima, od­nosno uzroci prividnog pove6anja srca. Zakljucak -Depresija grudne kosti u odnosu na druge njene deformacije je rela­tivno cesta a radiološka slika konsekutivnih promena na rebrima, u kardiohepaticnom uglu i u izgledu srcane senke je dosta ti­picna. Profilni snimak plu6a i srca daje uvid u stepen sternalne deformacije i depresije. Ovakvi nalazi moraju biti poznati radiolozi­ma kako se prate6e promene u »plu6ima« i srcu ne bi oglasile za patološke. Summary THE FALSE POSITIVE FINDINGS ON CHEST RADIOGRAMS IN STERNAL DEPRESSION Sternal depression may cause some difficulty in the interpretation of the chest radiograph. In the cardiohepatic area an opacity which may suggest consolidation or collaps of the right middle lobe, or even an intrapulmonary tumor may be found. The right cardiophrenic shadow is due to the soft tissue of the anterior chest wall as it slopes backwards and inwards to reach the depressed sternum. There is a similar opacity on the left side, but it is hidden by the cardiac shadow. The sternal depression may grive rise an appa­rent cardiac enlargment, but this finding is false. The heart is often slighty displaced to the left. There is a rotation of the heart round the vertical axis with the apex rotating backward. The pul­monary bay becomes filled in. In addiNon the lower part of the tho-radc vertebrae is clearly visible through the heart shadow. The anterior parts of the ribs may slope sharply downwards and inwards, while their po­ ,sterior porti-ons tend to be horizontal. Clinical inspection of the patient and the la­teral chest radiograph will g·ive the correct diag­nos1is. Literatura 1. Grainger, R. and Pierce, J.: The chest wall and Diaphragm, Sutton, D. and Grainger, R.: A textbook of Radiology, London, Churchill Living­stone, 1975, 290. 2. Steiner, R.: Acquired Heart Disease, -Ster­na! Depression, Sutton, D. and Grainger, R.: A textbook of Radiology, London, Churchill Living­stone, 1975, 543. 3. Goldner, B., šeri 6, M. ,i Goldner, Lj.: Vred­nost radiografije pluca u dva pravca u dijagno­stici torakalnih oboljenja, Zbornik na trudovi II Jugoslovenski Simpozium za zdravstvena zaštita na nivo na zdravstveni domovi, ·Skopje 1974, II, 1047, 1976. Adresa autora: Dr. se. Dr. Branislav Goldner, Interna klinika »B« Mediicinskog fakulteta Uni­verziteta u Beogradu, 11000 Beograd, Dr. Subo­tica 13. ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA IN INSTITUT »JOZEF STEFAN«, UNIVERZA V LJUBLJANI VPLIV FARMAKOV NA SKRAJŠANJE POTEKA LIMFOGRAFIJE ­FARMAKOLIMFOGRAFIJA Us J., U. Miklavži.c, M. Zele, B. Jancar Pouzetek: Opravljen je bil poizkus kvantitativnega ovrednotenja vpliva razlicnih farmakov na trajanje ki'inicne limfografi,je s posebej zgrajeno aparaturo »pre­sostatom«. 40 meritev injekcijskega tlaka, hitr-osti pretoka, uvodnega tlaka na konici kanile in viskozne upornosN mezgovnic je bilo opravljenih z Lipiodo­lom. Od 7-·ih testiranih farmakov je zgolj Venalot (Esbeverin forte) pokazal rahel vpliv na periferne mezgovnice z ustreznim skrajšan.jem trajanja limfogra­fije. UDK 616.423-073.755.4+ 611.423:615.225 Deskriptori: limfografioja -metode, injekoije intralimfaticne, mezgovnice ucink>i zdravila Radiol. lugosl., 13; 17-25, 1979 Uvod -Limfokinetiki so snovi, ki s svo­jim delovanjem na mezgovnicni sistem po­vecajo pretok mezge. Objektivno lahko nji­hovo delovanje dokažemo s kanulacijo duktusa toracikusu in merjenjem poveca­nega pretoka kolicine hilusa. Foldi s koavt. (1962) je dokazal limfokineticno delovanje melilotusa. Melilotus je derivat kumarina in ga kot sestavni del nahajamo v farmakolo­škem preparatu Venalot (tvrdka Schaper u. Brummer), oz. v ZDA pod imenom Esbe­verin forte. Njegovo prijemališce v mezgov­nicnem sistemu še ni popolnoma dognano -predpostavljajo, da neposredno deluje na mezgovnicno tekocino. Pod njegovim vplivom naj bi prišlo do razcepljanja velikih beljakovinskih molekul. Domnevajo tudi, da deluje blago spazmoliticno na m1s1cna vlakna v mezgovnicni steni. Njegovo delo­vanje so pri limfografiji potrdili tudi Bartoš in koavt. (1970) in cižek in koavt. (1972). 1 Po navedbah cižka se ob uporabi Esbe­verina (Venalota) zmanjša kolicina kontra­sta, potrebna za izvedbo diagnosticne lim­fografije. Na strani, kjer je bil v mezgovnice uveden Esbeverin, se po cižku, slednje pol­nijo bolje in hitreje, kot na nasprotni strani. Podobne ugotovitve v literaturi (Bruna 1974) najdemo tudi za periferni vazodilata­tor Complamin, ki je derivat nikotinske ki­sline. Po navedbah Brune, Complamin po­speši izvedbo limfografije. Sovjetski avtorji limfološke skupine iz Obninska na celu s Cybom (1974), pripisu­jejo limfokineticno delovanje analgospaz­molitiku Ridolu. Ta vsebuje metilhomatro­pin, lidocain in codein. Po intramuskularni aplikaciji tega preparata v kolicini 2 ml so sovjetski avtorji ugotovili hitrejši potek lim­fografije. Ridol naj bi po mnenju teh avtor­jev imel tudi profilakticno delovanje, ker preprecuje mašcobne embolije pljuc pri limfografijah. Deloval naj bi tonizirajoce na muskulaturo ampule angulusa venozusa. Na prvem simpoziju angiolimfografije v Ob­ninsku leta 1974 je Cyb s sodelavci demon­striral tako limfografijo udeležencem tega simpozija. Limfografijo so opravili v piclih 15 minutah. Kontrast so injicirali z apara­tom, ki so ga izdelali v Obninsku. Tehnicni Clanek sprejet: 21. 9. 1979. podatki o injekcijskem aparatu so bili sko­pi; posredovali so jih udeležencem simpo­zija ustno. Aparat naj bi deloval z enakim pritiskom, kot je srednji tlak Ruttimannove injekcijske aparature, zagotavljal pa naj bi konstanten tlak in ne konstantnega preto­ka. Vsi povabljeni opazovalci demonstracije smo bili (J. U.) do te limfografije nezaupljivi, ceprav nismo mogli, niti med samo limfo­grafijo, niti po koncanem uvajanju kontra­sta, na mezgovnicah odkriti znamenj po­škodb valvularnega aparata. Z namenom, da preverimo delovanja raz­nih farmakoloških preparatov v mezgovnic­nem sistemu ter, da z njihovo pomocjo skrajšamo diagnosticni postopek prve faze limfografije, smo skušali opraviti objektivne preiskuse nekaterih že v literaturi opisanih farmakoloških preparatov, pa tudi nekate­rih, ki smo jih na slepo izbrali iz skupine spazmolitikov. lnstrumentarij -Pri preiskavah smo upo­rabili obicajna pomagala za izvedbo limfo­grafije ter pri vseh meritvah Ruttimannovo kanilo št. 40, z znano viskozno upornostjo (Miklavžic in koavt. 1977). Ker Ruttimannov Slika 1 (A + B) -Aparatura PRESOSTAT, ki ustvarja konstanten injekcijsk,i p.itisk, uporabljena pri meritvah. injekcijski aparat v principu zagotavlja zgolj eno hitrost pretoka kontrasta v mezgovnico (ca. 1,5 • 10-3 ml/sek) in pri njem ni mogoce skrajšati poteka uvajanja kontrasta v mez­govnico, smo izdelali lasten injekcijski apa­rat. Ta aparat je v bistvu živosrebrni mano­meter z obmocjem do 950 mm Hg, ki je spo­jen s kovinskim zracnim rezervoarjem pro­stornine 1100 ml. .Slednji je povezan s sa­mostojnim delom, ki ga lahko steriliziramo in v katerega je vkljucena sterilna brizgalka prostornine 10 ml. Ruttimannova kanila št. 40 in oba dela tvorijo zaprt sistem in so med seboj povezani s plasticnimi cevkami (sl. 1 ). Brizgalko in kontrast v njej med injicira­njem ogreva poseben reflektor s 40 W žar­nico. Pritisk zraka v kovinskem rezervoarju ustvarimo s pomocjo zracne tlacilke. Višino pritiska odcitamo na skali manometra, hi­trost odtekanja kontrasta pa dolocamo z opazovanjem premikov meniska kontrasta na milimeterski skali, pritrjeni na injekcijski brizgalki. Da bi se izognili napakam, ki bi nastopile zaradi trenja bata ob steno briz­galke, smo se odlocili, da bat odstranimo, tako da komprimiran zrak iz kovinskega re­zervoarja skozi vezno plasticno cev nepo­sredno pritiska na površino kontrastnega olja. Kontrast se iz brizgalke prek obicajne limfografske plasticne cevke in kanile od­plavlja v mezgovnice ves cas pod konstant­nim »injekcijskim pritiskom«, kajti volumen odplavljenega kontrasta (maksimalno 8 ml), in s tem povecanje volumna zraka v siste­mu, je napram prostornini rezervoarja (1100 ml) zanemarljiv. Zaradi tega smo apa­rat poimenovali Presostat. Material in metoda meritve -Limfograf­ske preiskave smo opravili z opisanim pre­sostatom pri bolnikih Onkološkega inštituta v Ljubljani. Pri vseh je bilo dokazano ma­ligno obolenje in postavljena medicinska indikacija za diagnosticno limfografijo. Opravili smo 40 meritev pri 24 bolnikih s starostjo med 18 in 76 leti. Uporabljeni i n j e k c i j s k i t I a k je bil v prvi seriji meritev pri posameznih meri­tvah nastavljan v razponu od 200 do 950 mm Hg in to tako, da je bil zviševan pri isti pre­iskavi v dveh do treh stopnjah do maksi­malnih vrednosti. Te meritve (18 meritev, 14 razlicnih pritiskov na 6 pacientih) so slu- Radiol. lugosl., 13; 17-25, 1979 žile za dolocitev orientacijskih vrednosti uv o d n i h t I a k o v in upornosti mezgov­nicnega sistema. Pri drugi seriji meritev (22 meritev, na 19 pacientih, pri 4 pacientih meritve opravljene na obeh spodnjih okon­cinah), v katero so bile vkljucene tudi pre­iskave s farmaki, pa smo vse meritve opra­vili pri vedno istem tlaku 440 mm Hg, ki je bil izbran na podlagi rezultatov prve serije. Pri 14 bolnikih injekcijski pritisk presostata ni zadošcal, da bi premagali bodisi zacetno zamašitev kanile, ali pa preveliko mezgov­nicno upornost in meritev nismo mogli opra­viti. Hitrost iztoka kontrasta smo merili op­ticno, s pomocjo katetometra ter milimeter­ske skale, pritrjene na injekcijsko brizgalko. Limfografijo smo opravljali v klimatiziranem prostoru, tj. pri temperaturi zraka 24° C ter 60 % relativni vlagi. Pred uvajanjem, smo brizgalko in kontrast ogreli na 37 ° C, med m11c1ranjem pa temperaturo vzdrževali s pomocjo grelne naprave presostata. Kot je to bilo že pokazano (Miklavžic in koavt. 1977), je za polnjenje mezgovnicne­ga sistema s kontrastom odlucujoc »u vod­n i t I a k« Pu, ki se pojavi v uvodu v mez­govnico tik za konico kanile. Slednjega iz­racunamo tako, da od »i n j e k c i j s k ega t I a k a« v aparaturi, odštejemo padec tlaka v kanili, ki je enak produktu viskozne upor­nosti kanile Rk in pretoka kontrasta 0. Iz prakticnih razlogov smo za enoto viskozne upornosti (Eu) vzeli 1 Eu = 103 • (mmHg) . sek/ cm3* in je upornost Rk kanil št. 40, pri upo­rabi Lipiodola z viskoznostjo 25 mPa-sek (pri 37 ° C), znašala 60,64 Eu. Isto enoto smo uporabili tudi pri dolocanju upornosti mez­govnicnega sistema Rm. Hitrost iztoka kontrasta 0 =f:.V//:it smo merili v sukcesivnih volumskih intervalih !:.V=0,17 ml s pomocjo rocne stoparice, s katero smo dolocili vsakokraten /:it. Da bi zmanjšali napake odcitkov, smo v koncnih izracunih »uvodnega tlaka« Pu in upornosti mezgovnicnega sistema Rm uporabili zdru­žene vrednosti 3 merskih intervalov. Merske podatke smo obdelali z racunalnikom. • Opfaano z besedami: 1Eu je viskozna upor­nost, ki pni razliki tlakov 10' mm Hg spusti skozi kanilo kontrast dolocene viskoznosti s pretokom 1 cm'/sek. Preiskušeni preparati -Preiskusili smo naslednje farmakološke preparate: Spazmolitika: Baralgin, Buscopan, Busco­pan compositum, Spazmex, Ridol. Vazodilatatorje: Complamin. Venske preparate: Venalot (Esbeverin torte). Diuretike: Lasix. Preparate skupine spazmolitikov smo uvajali intravenozno ali endolimfaticno v kolicinah 5 ml, oz. v primeru Ridola intra­muskularno (2 ml). Pri enem bolniku smo uvedli 2 ml Complamina endolimfaticno. Preparat Venalot pa smo dozirali 5 ml in­travenozno, ali 4 ml endolimfaticno. Pri enem bolniku smo 24 ur pred limfografijo povzrocili delno dehidracijo z dvema table­tama Lasixa. Prakticno smo vse preparate aplicirali med samim potekom preiskave, tj. casovno približno v drugi cetrtini trajanja posamez­ne limfografije. Sprva smo dolocili hitrost uvajanja pri nastavljenem injekcijskem pri­tisku, s tem, da smo merili pretok kontrasta desetkrat (kar pomeni, da se je nivo kon­trasta v brizgalki znižal za 10 mm), nato smo aplicirali doloceni preparat po enem izmed navedenih nacinov ter nadaljevali meritve hitrosti izplavljanja na istem mez­govnicnem sistemu. Pri endolimfaticnem uvajanju smo morali za cas uvajanja prepa­rata prekiniti injiciranje oljnega kontrasta v mezgovnico, vendar smo zacetne pogoje injiciranja reproducirali tudi po uvedbi far­maka v mezgovnico. Kadar presostat ni bil uporabljan na obeh okoncinah hkrati, je bila na drugo okoncino prikljucena Rutti­mannova aparatura. Po koncanem uvajanju kontrasta smo vedno rentgenizirali mezgov­nice obeh spodnjih koncnih in izmerili tem­peraturo preostalega kontrasta v brizgalki. Temperatura se je gibala od 33,5° C do 36,5° C. Rezultati in diskusija -V prvi senp me­ritev v razponu i n j e k c i j s k i h p r i t i­s k o v od 200 do 950 mm Hg so bili gene­rirani poprecni u v o d n i t I a k i pri posa­mezni meritvi od 110 do 600 mm Hg s sred­njo vrednostjo 390 ± 160 mm Hg*, v drugi * Oznaka ± podaja efektivni odmik od srednje vrednosti porazdelitve pritiskov. seriji, pri konstantnem injekcijskem pritisku 440 mm Hg, pa od 120 do 330 mm Hg s sred­njo vrednostjo 260 ± 60 mm Hg. Generirane uvodne tlake prve serije so štirje bolniki prenesli brez težav, pri dveh pa je prišlo do poškodb valvularnega aparata perifernih mezgovnic, kar sta bolnika že med preiska­vo zaznala kot bolecino. Izracun uvodnih tlakov in primerjava z vrednostmi poznejših meritev je pokazala, da se pri teh bolnikih zaradi zelo visoke upornosti Rm mezgovnic­nega sistema, generiral približno 2,3-krat višji uvodni tlak (ca. 600 mm Hg), kot je v poprecju nastopal pri vseh ostalih .eritvah. Pri meritvah druge serije poškodb ni bilo opaziti. Pri slednjih meritvah je bil cas po­treben za izvedbo limfografije skrajšan pri­bližno na polovico vrednosti potrebne pri RQttimannovi aparaturi in je v poprecju znašal okoli 30 min. (casi od 20 do 40 minut -odvisno od individualnih vrednosti \_\por­nosti mezgovnic), kar se v grobem sklada s tem, da se pri Ruttimannovi aparaturi v poprecju generira polovico nižji injekcijski tlak, kot je bil nastavljen pri presostatu. Objektivno kvantitativno merilo prepust­nosti mezgovnicnega sistema za oljni kon­trast daje velikost mezgovnicne upornosti Rm, ki jo lahko definiramo kot razmerje med izracunanim »uvodnim tlakom« in ustvarje­nim pretokom if>: Rm= Pu/iJ>. Meritve so po­kazale, da so vrednosti Rm lahko zelo raz­licne, ne samo pri razlicnih pacientih, tem­vec tudi v mezgovnicah obeh okoncin iste­ga pacienta. Izmerjene upornosti se giblje­jo okoli srednje vrednosti 90 ± 40 Eu. Z ozi­rom na to, da meritev zaradi prevelikih upornosti nismo mogli opraviti pri 37 % pa­cientov, pa je po vsej verjetnosti, reprezen­tancna srednja vrednost višja. V orientacijo navedimo, da je bila najvišja poprecna upornost, ki smo jo še merili 350 Eu, ven­dar smo morali zaradi pocasnosti preiskave s presostatom prekiniti in nadaljevati limfo­grafijo s konstantnim pretokom. Zanimivo je ugotovljeno spreminjanje upornosti med potekom preiskave, tj. v od­visnosti od volumna v mezgovnico že uve­denega kontrasta. Tipicen primer za obe okoncini istega pacienta je graficno prika­zan na diagramu (a) sl. 2. V splošnem upor­nost med uvajanjem kontrasta oscilira in ima pri vecini preiskovancev tendenco ra­hlega narašcanja z volumnom uvedenega kontrasta. Konsistenten pojav oscilacij pri vseh preiskavah ter združevanje vecjega števila merskih odcitkov je pokazal, da osci­lacije niso rezultat merskih napak. Razla­gamo jih z »odpiranjem« zaklopk in stenoz v mezg' ovnicnem sistemu, ki pred odprtjem zavirajq (narašcanje upornosti!), po odprtju pa postanejo »trajno« prepustne za pretok kontrasta (padec upornosti!). Prav tako je mogoce tendenco narašcanja upornosti z volumnom uvedenega kontrasta razložiti s povecano dolžino mezgovnic napolnjenih s kontrastnim oljem, ki ima višjo viskoznost­no konstanto, kot izrivana limfna tekocina. Izvlecki rezultatov meritev pri injekcij­skem tlaku 440 mm/Hg in pri uporabi far­makov so podani v tabeli 1 v obliki poprec­nih vrednosti merjenih kolicin. Za primerja­vo so v prvi vrstici podani rezultati meritev izvedenih brez farmakov (pri istem injekcij- Rm [Eu] 300 200 skem tlaku) v obliki srednjih vrednosti -navedeni standardni odmiki ilustrirajo stre­sanje izmerkov zaradi individualnih razlik med pacienti in ne merilne napake. Slednja je za tabelirane poprecne vrednosti ocenje­na na manj kot 3 %. Primerjava sprememb upornosti mezgov­nic Rm pri uvajanju spazmolitikov med lim­fografijo, ne glede na nacin aplikacije (in­travenozno, intramuskularno, endolimfatic­no), ne kaže nobenega ucinka -upornost se zgolj poveca (tabela 1 -zadnji stolpec), s cimer se ustrezno zmanjša tudi pretok kontrasta. To povecanje upornosti s traja­njem preiskave, ki smo ga opazili tudi pri vecini limfografij brez farmaka (primerjaj sl. 2, diagram (a) !), lahko smatramo za bolj ali manj normalno, iz cesar lahko sklepa­mo, da omenjeni preparati, vkljucno z Rido­lom, na mezgovnice ne ucinkujejo. Pri sled­njem, po naših domnevah, deluje analge­ticna komponenta, pojavijo se stranski ucin- Pi = 438mmHg L. D .. o.__ __ ....._ __ __._ __ __. ______ ....._ __ __._ __ __. ___ .___ O 2 4 6 V [cm3] Slika 2 -Odvisnost upornosti mezgovnicnega s,istema Rm v enotah upornosti Eu, v odvisnosti od , volumna uvedenega kontrasta pri injekcijskem pritisku P; = 400 mmHg. Tocke so poprecja treh izmerkov, crte med tockami so zgolj ·vodilo ocesu. a) Karakteristicen potek upornosti brez uporabe farmakov za levo (L) •in desno (D) nogo istega pacienta. Meritvi sta opravljeni istocasno pri identicnih pogoj1ih. Radiol. lugosl., 13; 17-25, 1979 Rm [Eu] 200 100 = 438mm Hg Pi LASIX 2 4 6 b) Ucinek endolimfaticne uvedbe VENALOTA (Esbeverin-a torte) na upornost mezgovnicnega sistema. Rm [Eu] 300 Pi = 438mmHg 200 INFUZIJA 9I VENALOTA 100 o L-----'-----'-------L-----''----_.__ __ .......__ __ ____._ __ __._ ­ O 2 4 6 V [cm3 ] c) Nihanje upornosti pri pacientu, ki je bil delno dehidriran 24 ur pred limfografijo z Lasixom. ki, kar vse kaže na dobro resorbcijo pre­faticno v dozi 2 ml izzval pri pacientu ob­parata, vendar brez ucinka na mezgovnice. cutek vrocine. Enak sklep glede ucinka velja tudi za vazo­Nasprotno pa smo pri uporabi Venalota dilatator Complamin, ki je uveden endolim-(Esbeverina forte), lahko dokazali šibko de- Farmaka Sprememba Rm števHka Starost Pu in nacin po uporabi preiskave pacienta (10-3 cm'/sek) (mm Hg) aplikac. farmaka 24, 24, 27, Opomba: 30, 30, 31, upoštevane tudi 33, 35, 43, 1-18 brez farmaka 3,2 ± 0,8 240 ± 50 90 ± 40 vrednosti 43, 49, 49, 19-31 brez 50, 51, 54, farmaka 57, 60, 60 brez farmaka 3,16 247 +8% SPASMEX iv. 3,04 254 20 43 brez farmaka BUSKOPAN iv. 2,81 2,52 268 285 95 113 + 19% Apli,kacija 21 41 LASIX 2,06 313 152 farmaka pred meritvijo brez farmaka 2,95 259 88 +7% BARALGIN iv. 2,83 267 aplikacija 54 BARALGIN el. 1,82 farmaka pred 180 meritvijo brez farmaka 3,67 216 59 + 25% 24 60 BARALGIN el. 3,34 235 25 51 26 27 27 60 brez farmaka RIDOL im. brez farmaka RIDOL im. · brez farmaka COMPLAMIN el. 1,90 1,87 2,38 1,94 3,56 2,99 323 325 293 320 222 257 170 174 123 165 62 86 +2% + 34% + 39% aplikacija 21 VENALOT el. 2,23 303 136 farmaka pred meritvijo brez farmaka 3,16 247 78 -28% VENALOT el. 3,76 210 56 brez farmaka 4,94 138 28 -18% -11 % VENALOT iv. 5,25 120 23 brez farmaka 3,54 223 63 VENALOT iv. 3,75 210 56 Tabela 1 -lzmerjenje srednje vrednosti hitrosti pretoka (/J, uvodnega tlaka Pu ,in upornosti mezgov­nicnega sistema Rm pri injekcijskem tlaku 438 mm Hg za skupino pacientov brez uporabe farmakov (naveden je tudi standardni odmik porazdelitve od srednje vrednosti) in za posamezne preiskave z uporabo farmaka (im. -intramuskularno, iv. -intravenozno, el. -endolimfaticno). Radiol. lugosl., 13; 17-25, 1979 lovanje, ki se izraža v padcu upornosti ter zmanjšanju njenih nihanj. Najizrazitejši pri­mer je ilustriran na diagramu (b) sl. 2/b za primer endolimfaticne uvedbe preparata. Iz izmerjenih podatkov bi lahko tudi sklepali, da endolimfaticna uvedba preparata deluje izraziteje, kot intravenozna. Vsekakor pa meritve kažejo, da je ucinek preparata za prakticno skrajšanje casa limfografije ne­zadosten. Zanimiv je primer bolnika, ki smo mu 24 ur pred limfografijo povzrocili delno dehi­dracijo z Lasixom. Upornost mezgovnicne­ga sistema je kazala zelo izrazita nihanja (diagram (c), sl. 2) in dokaj visoko poprec­no upornost (150 Eu). Dejstvo, da naše meritve ne potrjujejo opažanj drugih avtorjev glede delovanja Complamina in da je sicer potrjeni pozitiv­ni ucinek Venalota na skrajšanje limfogra­fije znatno šibkejši, kot bi to bilo mogoce sklepati po navedbah v literaturi, je mogo­ce razložiti na naslednji nacin: 1. Avtorji dokazujejo ucinek farmakov s tem, da primerjajo hitrost limfografske preiskave na obeh straneh telesa, pri ce­mer na eni strani uvedejo preparat. Kot so pokazale naše meritve, sta lahko upornosti obeh strani istega pacienta toliko razlicne, da lahko taka primerjava privede do po­vsem napacnega sklepa, ce ni statisticno potrjena na zelo velikem številu pacientov. 2. Viskoznost kontrastnega olja se s tem­peraturo toliko spreminja, da razlika 5° C (od 36° C na 31° C) spremeni upornost za ca. 14 %, kar je primerljivo z ucinki, ki smo jih opazili pri Venalotu. Limfokineticno delovanje Ridola, opisano od strani sovjetskih limfologov, verjetno te­melji na njegovi analgeticni komponenti. Primerjava casov, potrebnih za izvedbo lim­fografije, z našimi casi, kaže, da deluje lim­fografski aparat iz Obninska z injekcijskim pritiskom okoli 700 mm Hg. Primeri, pri ka­terih prihaja do poškodb perifernih mez­govnic, pa lahko ostajajo prikriti zaradi analgezije, ker bolniki bolecine težje zazna­jo. Pod vplivom Ridola bolniki obcutijo bla­go opojnost, ki jo popisujejo z obcutkom lebdenja in barvnimi halucinacijami -kar podpira našo domnevo. Vendar. pa tudi naše izkušnje kažejo, da poškodbe mezgov­nic nastopajo le, kadar se generirajo uvod­ni tlaki nad 500 mm Hg, kar je lahko dokaj redko pri injekcijskih tlakih pod 700 mm Hg. S tem v zvezi moramo poudariti, da v ome­njenih primerih, ko limfografija s presosta­tom ni bila izvedljiva (domnevno zaradi pre­velike upornosti mezgovnic), jo je vedno bilo mogoce opraviti z Ri.ittimannovo apara­turo, ki je omogocala generiranje še višjih injekcijskih pritiskov. Spremembe karakteristicnega diagrama upornosti pri dehidraciji pacienta (Lasix), ni mogoce smatrati za vec kot zgolj indika­cijo o njenem možnem negativnem ucinku na trajanje limfografije, saj zgolj ena meri­tev ne omogoca objektivne primerjave. Za­nimivo pa je omeniti, da smo pricakovali, da bo ohlapna mezgovnica hitreje prepu­šcala kontrastno olje. Kolikor pa je indika­cija o negativnem ucinku pravilna, se vsi­ljuje domneva o pozitivnem ucinku hiperhi­dratacije na skrajšanje poteka preiskave. Zakljucek -Kljub temu, da dolocen far­makološki preparat lahko povzroci poveca­nje pretoka hilusa skozi ductus thoracicus, ni nujno, da deluje tudi na perfierne me­zgovnice v tem smislu, da bi se zaradi nje­govega delovanja skrajšal cas potreben za izvedbo diagnosticne limfografije. V litera­turi opisana kot ucinkujoca preparata vazo­dilatator Complamin in spazmolitik Ridol sta se v naših poizkusih pokazala kot farmako­dinamicno povsem neucinkovita. Enako ne­ucinkovitost na periferne mezgovnice so po­kazali tudi spazmolitiki Baralgin, Buscopan in Spazmex. Kumarinski preparat Melilotus, ki je vse­bovan v Venalotu (Esbeverinu torte), in ki po navedbah v literaturi, poviša pretok hi­lusa v ductusu thoracicusu za 260 %, je v naših poizkusih pokazal šibko delovanje na perifernih mezgovnicah. Ugotovili smo, da je deloval izraziteje v primeru endolimfatic­nega uvajanja kot v primeru intravenoznega. Skrajašnje trajanja limfografije z uporabo tega preparata je kvecjemu 20 %, kar za prakticno rabo ocenjujemo kot nezadostno. Obstaja tudi indikacija, da dehidratacija organizma, in s tem zmanjšanje intersticial­ne tekocine, podaljša potek limfografije. Na podlagi kvantitativnih meritev smo ugotovili, da nastanejo poškodbe mezgov­ nic, pri uvodnih tlakih, ki presegajo 500 mm Hg. Tega uvodnega tlaka pa pri nobenem pacientu nismo presegli, cetudi smo pove­cali pretok kontrasta ob konstantnem in­jekcijskem pritisku za faktor 2 v primerjavi s pretokom Ruttimannove injekcijske ap3­rature, t. j. skrajšali potek limfografije za 50 %. Kljub manjši verjetnosti za poškodbe mezgovnic, ki jo nudi aparatura, ki deluje z nastavljivim konstantnim injekcijskim pri­tiskom, pa se zdi za klinicno delo manj pri­merna kot aparatura s konstantnim preto­kom, ki zmore premagati tako ob:':asno zamašitve kanile, kot tudi zelo visoke skoke upornosti mezgovnicnega sistema. Dasiravno smo ugotovili srednjo vrednost mezgovnicnih upornosti 90 Eu pri vecjem številu pacientov, pa so lahko individualna odstopanja tudi 5-kratna. V posameznih pri­merih je mogoce opaziti veckratne razlike tudi pri istem pacientu med mezgovnicno upornostjo levega in desnega sistema, do­datno pa tudi mocna nihanja med samim potekom limfografije. Z ozirom na ta dej­stva, je prakticna pridobitev na casu pre­iskave, z uporabo edinega ucinkovitega pre­parata Venalota (Esbeverina forte) neznatna. Statisticno gledano, se ponuja ucinkovitejša rešitev v prilagajanju pretoka kontrasta vsa­kokratni individualni upornosti mezgovnic posameznega pacienta (nastavljanje uvod­nega tlaka) in s tem prihranek na casu za polovico vsaj pri cca 60 % preiskovancev, ne glede na uporabo farmakov. Summary THE INFLUENCE OF PHARMACEUTICALS ON THE DURATION OF LYMPHOGRAPHY ­PHARMACOLYMPHOGRAPHY An attempt of quantitative evaluation of the influence of different pharmaceuticals on the duration of clinical lymphograph was performed with specially designed apparatus »presostat«. 40 measurements with Lipiodol were made of the »inj-ecting pressure« flow velocity, »entrance pressure« at the tip of the need'le, and viscouse resistance of the lymphatics. Fram the 7 tested pharmaceut ubrzanja venoznog l\ strujanja fe edeme t· ·.. . ,i i poboljšava ' :mikrocirkulaciju, i normalizuje permeabilnost kapilara Indikacij. Varikozni sindrom • Ulcus cruris PosttrombotiCni sindrom · Staticni edemi • Hemoroidi regenerira ošte6ene membrane 6elija jetre j njenih organelai Essentiale forte „Svako oboljenje jetre prati ošte6e!)je membrane". WALNOFER, H. i M. HANUSCH Med. Mschr. 27 (1973), S. 331-336 SD 331 Dokaz je apsolutno siguran pomocu opita izotopima. ,.Esencijalni" fosfolipidi (EPL) ugracluju se in loto u membrane. LEKIM, BETZING, STOFFEL: Hoppe Seyler·s Zschr. Physiol. Chemie 353 (1972) s. 949-96.4 Indikacije: Akutni i hronicni hepatitis Masna degeneracija jetre Ciroza Razliciti poremecaji jetrenih funkcija Radijacioni sindrom, gestoze, trovanja i dr . ... e-, -bosnalijek• u saradnji sa Proizvodi: .bosnaliiek• Sai,jevo u saradnji sa firmom llilNATTERMANNKbln li] NATTERMANN INTERNA KLINIKA »B« MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU DOM ZDRAVLJA RAKOVICA, BEOGRAD MOGUCNOSTI MERENJA VELICINE LEVE PRETKOMORE NA KLASICNIM PROFILNIM SNIMCIMA* Goldner, B., M. šeric, Lj. Goldner Sadržaj: Koristeci bliske anatomske odnose leve pretkomore sa aortnim ko­renom, desnom granom a. pulmonalis i jednjakom, autori odreduju AP dijametar leve pretkomore na profilnim snimcima srca odrasl-ih. · Linija povucena na,niže od prednjeg zida desne plucne arterije dodiruje prednji zid leve pretkomore. Maksimalno rastojanje od ove li-nli,je do prednj.eg zida barijumom ispunjenog jednjaka oznacava radiografski AP di,jameter leve pretkomore. Zadnji zid aortnog ušca oslanja se na prednji zid leve pretkomore, pa je kalcificiran zadnji kuspis aorte ili zadnji zid prstena ugradene veštacke aortne valvule mesto odakle polazi perpendikularna linija do najudaljeni1je tacke na prednjem zidu jednjaka u merenju velicine leve pretkomore. UDK 616.125.2-073.75 Deskriptori: radiologija, radiografija, srce atrij, diagnostika, aorta, pljucna arterija Radiol. lugosl., 13; 27-31, 1979 Uvod -Povecanje leve pretkomore na­Infarktom pogoden miokard sa disfunk­lazi se kod nekih urodenih mana srca i cijam papilarnih mišica i primarna hipertro­niza srcanih oboljenja u kojih je direktno ili ficna miokardiopatija zbog apozicije pred­indirektno oštecen mitralni valvularni apa­njeg mitralnog kuspisa sa hipertroficnim in­rat. terventrikularnim septumom vode u insufi­ cijenciju mitralno ušce i sledstvenom pro­Urodena atrezija ili stenoza mitralnog širenju leve pretkomore. ušca, veci defekt medukomorske pregrade, Tumori leve pretkomore i hipertireoticno prolaps zadnjeg mitralnog zalistka, prola­zan ductus arteriosus, anomalni pocetak srce mogu dovesti do povecanja leve pret­ komore. leve koronarne arterije iz plucne arterije, fibroza i fibroelastoza miokarda i idiopat­Mala proširenja leve pretkomore teže se ska subaortna valvularna stenoza u najve-otkrivaju poznatim metodama radiološke 6em broju slucajeva daju proširenje leve obrade, mada se Z L K (zadnje levi kosi) pretkomore. položaj u ležecem stavu sa barijumom is­punjenim jednjakom uzima kao najpogod­ Stecene mitralne greške, izolovane ili niji za otkrivanje diskretnih povecanja, ali združene, aortiko-mitralne mane i aortni vi­nije položaj kao i svi do sada poznati za cijumi u fazi mitralizacije, povecavaju levu objektivno procenjivanje velicine leve pret­pretkomoru. komore. Hipertenzivno i miopatsko srce, odnosno Iz tih razloga ovaj rad ima za cilj da dekompenzacija leve komore osobito ako predloži jednu metodu koja do sada nije je povecan dijastolni pritisak uve6avaju lu­korišcena u našoj radiološkoj i kardiolo­men leve pretkomore. škoj službi, mada je poznata u svetu i upo­trebljava se za odredivanje velicine leve • Rad je saopšten na II. SimpoZJijumu za prime­ pretkomore sa lateralnih grudnih radio­ nu novij,ih metoda u kardiologiji, 16. 5. 1978 u Beogradu grama. Rad primljen: 20. 6 1978. Metod rada i materija! -Srcana senka u levom profilu za zadnju ivicu ima u gor­njem i srednjem delu levu pretkomoru a u donjem levu komoru (1 ). Odredivanje zadnje granice srca olal<­šano je kontrastnim prikazom jednjaka. Ba­rijumom ispunjen jednjak trpi impresiju ili lokalizovano pomeranje unazad zavisno od stepena pove6anja leve pretkomore. Za merenje AP dijametra leve pretko­more moguce je koristiti levi profilni sni­mak srca kombinovan sa ezofagogramom i okolne anatomske strukture koje su u ne­posrednoj blizini leve pretkomore (2). Na preseku srca u srednjoj sagitalnoj ravni ušce aorte je smešteno centralno i ograniceno spreda odvodnim koritom de­sne komore, a pozadi levom pretkomorom. Desna grana plucne arterije prelazi duž gornje površine leve pretkomore, pa joj je prednji zid približno u istoj kosaj ravni sa prednjim zidom leve pretkomore kao što se vidi na shematizovanim crtežima 1 i 2. Za iznalaženje granice prednjeg zida leve pretkomore može se koristiti uš6e aorte ciji zadnji zid neposredno naleže na prednji zid leve pretkomore, tako da A P dijametar leve pretkomore predstavlja ra­stojanje od zadnjeg zida aortnog korena do prednjeg zida najudaljenije tacke jednjaka ispunjenog barijumom. PRESEK SRCA U SREDNJOJ SAGITALNOJ RAVJJI SHEMA/ PROFILNA PROJEKCIJA Slika 1 -Levi profil srca u srednjoj sagitalnoj ravni. ShemaNzovan crtež (Westcott et al. Ra­diology 118:265,1976) Kako kod ve6ine bolesnika uš6e aorte nije lako vizualizovati, to smo za direktno merenje AP dijametra leve pretkomore uzi­mali izmenjeno aortno ušce: kalcifikovano ili sa ugradenom veštackom valvulom (vidi slike 3 i 4). ,--.. i Slika 2 -Angiografski, pri-kaz odnosa leve pret­komore i desne grane plucne arteri,je. Prednji zidovi obe ove strukture su u istoj kosoj ravni. (reprodukClija od Vix VA, Klatte EC, Radiology, 96:307, 197•0) Druga anatomska struktura koja nam je služila u odredivanju prednje ivice leve pretkomore je desna grana plucne arterije. Ona se na profilnim snimcima srca vidi kao ovoidna homogena senka lokalizovana ne­posredno ispred i ispod distalnog dela tra­heje i glavnog bronha. Pošto su prednji zi­dovi desne plucne arterije i leve pretko­more približno u istoj kosoj ravni, linija povucena od prednjeg zida desne plucne arterije naniže, paralelno sa jednjakom is­punjenim barijumom odgovarace prednjem zidu leve pretkomore. Najduže horizontalno rastojanje od ove linije do prednjeg zida jednjaka predstavljalo bi radiografski AP dijametar levog atrijuma (vidi slike 5, 6 i 7). Ovom vrstom pregleda obuhvaceno je 43 bolesnika sa stecenim manama srca: mi­tralna, aortna i aortiko-mitralna; kao i slu­cajevi sa preležanim infarktom miokarda i primarnom miokardiopatijom. Kao kontrol­na grupa služilo je 40 bolesnika bez srca­nog oboljenja. Sl,ika 4 -Teleradiogram levog profila srca. , Aortiko-mitralni v1c11um. Ugradena veštacka aortna valvula omogucava merenje velicine leve pretkomore ciji dijametar iznosi 7,9 cm Slika 5 -Strelicama oznacena profilna pro­jekcija desne gr.ane a. pulmonalis. Koso naniže ,liniija odgovora prednjem zi·du leve pretkomore. Rastojanje do prednjeg zida jednjaka iznosi 3 cm. Leva pretkomora n•ije povecana Rezultati rada -Na osnovu merenja AP dijametra leve pretkomore kod 40 osoba bez evidentnog srcanog oboljenja, dobili smo vrednosti o normalnoj velicini leve pretkomore, koje se razlikuju u odnosu na pol. Kod žena on iznosi do 36 mm (najma­nja vrednost 22 mm) a kod muškaraca do 40 mm (najmanja vrednost 25 mm). Služeci se postojecom podelom prošire­nja leve pretkomore (3), dobili smo vred­nosti za malo, umereno i veliko proširenje, što je prikazano na tabeli. Tabela -Prikaz dobijeni'h vrednosti velicine leve pretkomore u odnosu na pol. Zene Muškarci Normalna velicina do 36 mm do 40 mm Malo proširenje do 42 mm do 46 mm Umereno proširenje do 60 mm do 64 mm Veliko proširenje preko 60 mm preko 64 mm Radlol. lugosl., 13; 27-31, 1979 Diskusija -Prikazana metoda merenja AP dijametra leve pretkomore na profilnim grudnim radiogramima je brz, lako izved­ljiv, neinvazivan postupak kojim se dobija uvid u velicinu proširenja levog atrijuma srca. Metoda je zasnovana na odnosima leve pretkomore sa aortom, desnom granom plucne arterije i jednjakom. Ušce aorte se može koristiti kao tacka vodilja u odredivanju prednjeg zida leve pretkomore samo u slucajevima ako je pa­tološki izmenjeno, jer se inace vrlo teško razaznaje na profilnim snimcima srca. Stoga kalcifikacije zadnjeg aortnog zalist­ka kao i zadnji zid prstena ugradene ve­štacke aortne valvule oznacavaju polaznu tacku za merenje AP dijametra leve pret­komore. Profilna projekcija desne grane plucne arterije može koristiti takode u odredivanju položaja prednjeg zida leve pretkomore, jer su prednji zid desne plucne arterije i leve pretkomore približno u istoj kosoj ravni (4). Slika 7 -Veliko proširenje leve pretkomore kod dekompenzirane primarne miokardiopatije. Medutim u slucajevima selektivnog uve­canja leve pretkomore napred, pomera se i aorta, te ako se i desna plucna arterija ne pomeri napred, radiološko merenje ce biti netacno. Tortuozna ascendentna aorta može po­meriti desnu granu plucne arterije napred, udaljujuci je od leve pretkomore, pa se me­renjem dobija lažno uvecan dijametar leve pretkomore. Kada supravalvularni deo skleroticne aorte daje luk napred, odnos izmedu pro­ksimalnog dela aortnog ušca i leve pret­komore ostaje nepromenjen, zbog fibroznih veza izmedu prednjeg zida leve pretkomore i zadnjeg zida aortnog ušca. Ako su plucne arterije bilo iz kog razloga proširene, dilatirana desna grana se pomera napred, cime remeti odnose u kosoj ravni sa levom pretkomorom, pa ce merne vred­nosti leve pretkomore biti prividno vece. Desna plucna arterija nema jasno izraže­nu senku na profilnim snimcima u dece, jer nije dovoljno duga da stvori odvojenu sliku niti dovoljno debelih zidova kao u odraslih. Iz tih razloga ovaj nacin odredivanja veli­cine leve pretkomore kod dece se ne može pri meniti. Jednjak može da prati skleroticnu aortu i da se udalji od zadnjeg zida leve pret­komore što onemugucava tacno merenje. Vece hiatus hernije mogu dislocirati jednjak pa su merne vrednosti netacne. Velika leva pretkomora se pomera udesno i projektuje iza jednjaka, pa ce vrednosti AP dijametra biti lažno manje. U rednjim slucajevima, kalcifikovani zido­vi leve pretkomore, narocito prednjeg, do­zvoljavaju direktno merenje atrijalnog uve­canja, što u našem materijalu nismo imali. Naši rezultati merenja AP dijametra leve pretkomore kod osoba bez srcanog obolje­nja uklapaju se u nalaze autora koji su me­todu predložili (Westcott i sar. 1976). Kom­parirajuci vrednosti dijametra leve pretko­more sa profilnih snimaka srca sa nalazima dobijenim ehokardiografijom, navode vrlo mala odstupanja u rezultatima, pa predlo­ženu metodu koriste kao rutinsku i korisnu narocito kada su drugi radiološki kriterijumi atrijalnog povecanja nesigurni. Odredivanja velicina promera leve pret­komore kod valvularnih mana i navedenih srcanih oboljenja, raznovrstana na mala, umerena i velika je plod našeg rada i mi­šljenja smo da se naznacene vrednosti mo­gu prihvatiti kao merne u svim slucajevima kada se traži dijametar leve pretkomore, posebno kod njenih malih proširenja. Zakljucak -Odnosi leve pretkomore sa susednom aortom i desnom granom plucne arterije dozvoljavaju direl