255
Strokovni prispevek/Professional rticle
KLINIČNA OCENA ELEKTRODIAGNOSTIČNO
POTRJENEGA SINDROMA KARPALNEGA KANALA
CLINICAL EVALUATION OF ELECTRODIAGNOSTICALLY VERIFIED CARPAL TUNNEL
SYNDROME
Breda Jesenšek-Papež, Zmago Turk
Oddelek za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2004-02-18; ZDRAV VESTN 2004; 73: 255–9
Key words: median nerve; provocative tests; symptoms; signs
Abstract – Background. The aim of the research was a cli-
nical evaluation of a group of people with confirmed carpal
tunnel syndrome and setting of useful instructions for daily
use.
Methods. Prospective study includes 70 potential patients
suffering from carpal tunnel syndrome. By using electro-
diagnostics, the diagnosis could be confirmed with only 30
patients that were checked up. These were clinically evaluated
on the following criteria: anamnesis, Katz-hand diagram,
symptoms and signs.
Results. The study found a higher percentage of carpal tunnel
syndrome in women. The difference between women and men
in this respect is statistically significant (p < 0.05). In most
cases, both hand are afflicted or, in the case of just one hand,
usually the dominant one (20 patients [66.6%]). At an aver-
age, the problems lasted for 1184 days. The average age was
51.13 years. 22 people (73.3%) had coincident problems with
the neck and shoulder. Typical symptoms were tingling, pain
and awakening. In 66% (33 hands) disturbed sensory func-
tions were registered: hypo sensibility 52%, hyper sensibility
14%. The first place of the provocative diagnostically tests
takes Phalen (72% – 36 arms) followed by Tinel (70% – 35
arms), reverse Phalen 54% and tethered median nerve stress
test 46%. The Katz diagram is not of a mentionable diagno-
stic value according to our experience.
Conclusions. The typical carpal tunnel syndrome can be cli-
nically identified by a precise test performance, observation
and with help of anamnesis. For the confirmation of the dia-
gnosis and planning of the treatment the electrodiagnostic test
is used.
Ključne besede: mediani živec; provokativni testi; simpto-
mi; znaki
Izvleček – Izhodišča. Namen dela je bil klinično oceniti sku-
pino ljudi z elektrodiagnostično potrjenim sindromom kar-
palnega kanala in oblikovati uporabne napotke za vsako-
dnevno prakso.
Metode. Prospektivna študija, v katero je bilo vključenih 70
bolnikov z napotno diagnozo sindrom karpalnega kanala. Z
elektrodiagnostiko smo diagnozo potrdili le pri 30 preiskovan-
cih, ki smo jih klinično ocenjevali po naslednjih merilih: ana-
mneza, Katzov diagram roke, simptomi (mravljinčenje, odre-
venelost, nočno zbujanje, bolečina, okornost in stresanje ro-
ke) in znaki. Od znakov smo testirali: moč mišice APB, atrofi-
jo tenarja, občutljivost z glasbenimi vilicami frekvence 256
Hz, Phalenov znak, obrnjen Phalenov znak, Tinelov znak in
znak na nateg.
Rezultati. Sindrom karpalnega kanala prevladuje pri ženskah.
Razlika v naši raziskavi je statistično značilna (P > 0,05). Naj-
pogosteje sta prizadeti obe roki, če je le ena, je običajno domi-
nantna (66,6% preiskovancev je imelo težave v obeh rokah).
Povprečno so težave trajale 3 leta in tri mesece. Povprečna
starost ob nastopu težav je bila 51,1 leta. Sočasne težave z
vratom in rameni je imelo 73,3% ljudi. Največkrat so naši
preiskovanci tožili zaradi mravljinčenja v rokah, na drugem
in tretjem mestu pa so bile bolečine in nočno zbujanje. Mot-
nje senzibilitete smo registrirali v 66%: hiposenzibiliteta 52%,
hipersenzibiliteta 14%. Od pozitivnih provokativnih diagno-
stičnih testov je bil na prvem mestu Phalenov znak (72%),
sledi Tinelov znak (70%), obrnjen Phalenov znak (54%) in
znak na nateg (46%). Katzov diagram roke, po naših izkuš-
njah, nima večje diagnostične vrednosti.
Zaključki. Klinično lahko z natančnim izvajanjem testov, opa-
zovanjem in ob pomoči anamneze prepoznamo tipičen sin-
drom karpalnega kanala, za potrditev diagnoze in načrtova-
nje zdravljenja uporabimo nevrofiziološko diagnostiko.
Uvod
Sindrom karpalnega kanala (SKK) je najpogostejša periferna
nevropatija na zgornjem udu (1). Gre za utesnitev medianega
živca (MŽ) v karpalnem kanalu, to je pod prečno vezjo v za-
pestju. Klinična slika je odvisna od trajanja in stopnje utesnit-
ve MŽ. V večini primerov diagnoza SKK temelji na anamnezi
in fizikalnem pregledu (2). Diagnostične zmote niso redke.
Najpogostejša je zamenjava SKK z radikulopatijami. Elektro-
fiziološki testi so potrebni za potrditev kliničnega vtisa, za raz-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 255–9
256 ZDRAV VESTN 2004; 73
jasnitev atipičnih primerov in za določitev stopnje utesnitve
(in s tem zdravljenja). Obstaja neskladnost med nevrofiziolo-
ško stopnjo okvare MŽ in klinično sliko SKK (2).
Metode dela in preiskovanci
V našem elektrofiziološkem laboratoriju smo pregledali se-
demdeset bolnikov z napotno diagnozo SKK.
Od elektrodiagnostičnih (ED) testov smo uporabili ortodro-
mno senzorično nevrografijo MŽ na kazalcu, sredincu in pr-
stancu ter na ulnarnem živcu mezinca obeh rok. Ocenjevali
smo senzorično prevodno hitrost in amplitudo akcijskih po-
tencialov senzoričnih živcev, latenco nevrogramov (razdalja
prsti zapestje 14 cm), motorično prevodno hitrost medianega
in ulnarnega živca na podlakti in končni čas prevajanja MŽ
do tenarja in ulnarnega živca do hipotenarja na razdalji 7 cm,
amplitudo sumarnega mišičnega odgovora (M-vala) tenarja
ob draženju MŽ in hipotenarja ob draženju ulnarnega živca.
Vse elektronevrografske preiskave so bile narejene na obeh
straneh s površinskimi elektrodami. Latenca nevrograma in
M-vala je bila izmerjena od stimulacije do prve defleksije, am-
plituda pa kot seštevek negativne in pozitivne amplitude (»pe-
ak to peak«). Temperatura kože je bila med 34–36 °C. Elektro-
nevrografske meritve smo izvajali z napravo Medelec, Saphi-
re 1L. Vključitvena merila za SKK so bila: normalno prevaja-
nje po ulnarnem živcu, latenca nevrograma MŽ > 3,0 ms, konč-
ni čas prevajanja po MŽ > 4,0 ms in senzorična prevodna hi-
trost MŽ < 50 ms. Če so bili standardni testi normalni, smo
primerjali latenci nevrogramov medianus/ulnaris na prstan-
cu ( > 0,4 ms). Rezultati ED so podani v razpredelnici 1.
Razpr. 1. Elektrodiagnostične vrednosti za mediani živec, iz-
merjene na desni in levi roki pri preiskovancih s SKK.
Table 1. Data of electrodiagnostic evaluation of median ner-
ve on right and left hand by SCC patients.
Parameter
Desno / Right Levo / Left
p > 0,05
Normal
Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)
CMAPA(mV) 4,73 (3,00) 4,52 (2,49) 0,94 10,2 (3,6)
DML(ms) 4,82 (3,00) 4,99 (2,16) 0,77 3,7 (0,5)
MCV(m/s) 47,68 (21,29) 48,32 (19,16) 0,85 57 (5)
DSLII(ms) 3,46 (3,25) 3,43 (3,09) 0,66 2,7 (0,3)
DSLIII(ms) 3,65 (3,89) 3,66 (83,87) 0,89 2,7 (0,3)
DSLIV(ms) 4,08 (4,12) 4,04 (3,97) 0,39 2,7 (0,3)
SNAPAII(µV) 8,99 (7,22) 8,67 (7,24) 0,12 24 (10)
SNAPAIII(µV) 9,19 (8,50) 8,01 (8,26) 0,93 24 (10)
SNAPAIV(µV) 6,05 (6,60) 4,36 (6,24) 0,82 18 (8)
SCVII(m/s) 31,36 (21,90) 29,93 (20,87) 0,65 56 (7)
SCVIII(m/s) 27,27 (20,31) 25,92 (20,68) 0,18 56 (7)
SCVIV(m/s) 20,20 (20,35) 18,26 (20,69) 0,26 56 (7)
CMAPA – amplituda sumarnega mišičnega odgovora (M-vala) / (compound
muscle action potential amplitude, DML – končni čas prevajanja / distal motor
latency, MCV – motorična prevodna hitrost / motor nerve conduction velocity,
DSLII-IV – latenca nevrogramov II.-IV. prst / distal sensory latency from II-IV
digit, SNAPAII-IV – distal sensory amplitude from II-IV digit, SCVII-IV– senzo-
rična prevodna hitrost II.-IV. prst / sensory nerve conduction velocity from
II-IV digit
Od sedemdesetih pregledanih bolnikov smo ED SKK potrdili
le pri tridesetih bolnikih, ki smo jih nato klinično ocenjevali.
Dvajset ljudi je imelo SKK potrjen na obeh rokah, tako da smo
skupno ocenjevali 50 rok pri 30 preiskovancih.
V anamnezi smo zajeli podatke o spolu, starosti, poklicu –
zaposlitvi, ročnosti, težavah v eni ali obeh rokah, izpostavlje-
nosti tresljajem, težavah v vratni hrbtenici in/ali ramenih in
simptome. Med simptome smo uvrstili mravljinčenje, odre-
venelost in okornost v distalnem inervacijskem področju MŽ,
bolečino, nočno zbujanje in stresanje roke.
Uporabili smo tudi diagram roke, ki ga je vsak preiskovanec
sam izpolnil. Pri oceni diagrama roke smo upoštevali Katzo-
va (3) navodila za razdelitev dobljenih rezultatov v štiri razre-
de: klasičen, verjeten, možen in neverjeten (glede na diagno-
zo SKK).
Od znakov smo testirali: moč mišice APB, atrofijo tenarja, sen-
zibiliteto z glasbenimi vilicami frekvence 256 Hz, Phalenov
znak, obrnjen Phalenov znak, Tinelov znak in znak na nateg.
Mišično moč mišice APB smo ocenjevali z ročnim testiranjem
(manual muscle test). Ocenjevalna lestvica je od 5 (gib v po-
polnem obsegu s popolno mišično močjo) do 0 (ni giba, niti
ni opaziti mišičnih kontrakcij) (4).
Stopnjo atrofije tenarja smo razvrstili v štiri skupine: ni atrofi-
je, blaga atrofija, zmerna atrofija in huda atrofija.
Ocenjevali smo hiposenzibilnost, hipersenzibilnost ali stanje
brez motenj senzibilitete v področju inervacije MŽ. Glasbene
vilice smo aktivirali ob trdem predmetu in jih položili pravo-
kotno na konice vseh prstov. Testirali smo vsak prst posebej
in ga primerjali z istim prstom druge roke in z mezincem iste
roke. Za motnjo senzibilitete smo ocenili stanje, ko je preisko-
vanec občutil stimuluse različno in jih znal opredeliti kot: moč-
neje – šibkeje, glasneje – tišje (tudi na kako podoben način).
Provokativne diagnostične teste smo izvajali šestdeset sekund,
pri Phalenovem znaku pa smo še posebej označili tiste pre-
iskovance, pri katerih so se pojavile senzacije v manj kot tri-
desetih sekundah.
Tinelov znak je pozitiven, kadar se ob perkusiji (nad MŽ v
zapestju) pojavijo parestezije ali bolečine ali oboje v distal-
nem inervacijskem področju živca. Phalenov znak ali test fle-
ksije zapestja je pozitiven, kadar se pri forsirani palmarni fle-
ksiji zapestja, ki traja 60 sekund, pojavijo parestezije in boleči-
ne. Pri obrnjenem Phalenovem znaku gre za pojav parestezij
in bolečin pri hiperekstendiranem zapestju. Test na nateg iz-
vajamo tako, da pasivno pretirano iztegnemo kazalec v skle-
pu DIP ob supinirani roki. Pojavi se bolečina v podlakti in
distalno od zapestja (5, 6).
Dobljene podatke smo statistično analizirali po programu
SPSS. Poleg osnovne frekvenčne porazdelitve smo uporabili
hi-kvadrat test, test analize korelacije in Studentov t-test.
Rezultati
V skupini 30 preiskovancev je bilo 19 žensk (63%) in 11 mo-
ških (37%). Povprečna starost je bila 54 let – najvišja 76 let,
najnižja 30 let. 20 ljudi (66,6%) je imelo simptome v obeh ro-
kah (dominantni in nedominantni). Od 10 ljudi, ki so imeli
težave v eni roki, je le ena oseba imela težave z nedominant-
no roko. Povprečno je simptomatika trajala 3,24 leta, mini-
malno 21 dni in maksimalno 15 let. Več kot leto dni je simpto-
me navajalo 20 preiskovancev (66,6%). Od simptomov so na-
ši preiskovanci največkrat navajali mravljinčenje v rokah, na
drugem in tretjem mestu pa so bile bolečine in nočno zbuja-
nje (Razpr. 2). 14 ljudi (46,67%) je v anamnezi navedlo, da so
(bili) pri delu izpostavljeni tresljajem. Z vratno hrbtenico in
rameni je imelo težave 22 ljudi (73,33%).
Razpr. 2. SKK simptomi (100% = 50 rok).
Table 2. CTS symptoms (100% = 50 hands).
Simptomi Desno Levo Povprečno p > 0,001
Symptoms Right Left Mean
Mravljinci / Tingling 70,5% 75,0% 72,7% 0,41
Odrevenelost / Numbness 63,6% 54,5% 59,1% 0,36
Nočno zbujanje / Nocturnal awake. 68,2% 56,8% 62,5% 0,23
Bolečina / Pain 61,4% 52,3% 56,8% 0,38
Stresanje / Shakening 52,6% 53,1% 52,85% 0,73
Okornost / Clumsiness 51,4% 50,8% 51,1% 0,69
Pri testiranju mišične moči APB smo dobili ocene od 5 do
3. Pri dobri polovici testirancev (52%) je bila moč APB oce-
njena s 5, pri 38% s 4, pri 10% s 3. Le na eni roki smo opazili
hudo atrofijo tenarja, na vseh ostalih rokah atrofij ni bilo, ali
257
pa so bile blago ali zmerno izražene (Sl. 1). Pri ocenjevanju
senzibilitete z glasbenimi vilicami 256 Hz smo ugotavljali hi-
posenzibilnost v 52%, hipersenzibilnost v 14%, 34% pregle-
danih rok ni imelo senzibilitetnih motenj.
Razpravljanje
V naši raziskavi smo upoštevali praktične smernice za ED pri
SKK, ki so bile objavljene leta 1993 (7). V njih Ameriške aka-
demije za nevrologijo, elektrodiagnostiko in fizikalno in re-
habilitacijsko medicino priporočajo, naj EMG preiskava pri
sumu na SKK zajema oceno senzoričnih in motoričnih vla-
ken (hitrosti, amplitude in latence) ob uporabi površinskih
tehnik in opazovanju temperature kože. Obvezno je podati
tudi referenčne vrednosti. Po smernicah smo opravili elek-
trofiziološke meritve pri 70 preiskovancih, v analizo opisane-
ga dela pa smo lahko vključili le 30 (42,85%) preiskovancev,
ker jih je samo toliko izpolnjevalo ED merila za SKK. Tako
velik upad preiskovancev sam po sebi potrjuje že večkrat po-
udarjeno potrebo po kritični napotitvi na ED preiskave, na
kar opozarja tudi Podnar (8) v nedavno objavljeni analizi.
Kljub sorazmerno majhnemu številu preiskovancev so naše
ugotovitve v skladu z znanimi podatki iz literature – večina
avtorjev poroča, da SKK prevladuje pri ženskah srednjih let
(1, 9, 10). Po Phalenu (11) je bilo 280 žensk in 96 moških, 58%
je bilo starih od 40 do 60 let, simptomi pa so trajali pri 36%
manj kot 6 mesecev, 6 mesecev do 2 leti pri 20%, 48% je imelo
težave več kot 2 leti. Iz raziskave je razvidno, da je SKK redek
pred 20. in po 80. letu starosti. Zimmerman in sodelavci (12)
poročajo, da je odstotek SKK pri moških višji pri določenih
poklicih. Gre za SKK, ki vključuje dejavnike, odvisne od dela:
ponavljajoči se gibi, vztrajen in neobičajen položaj rok pri de-
lu (npr. skrajna dorzalna ali palmarna fleksija, nizke tempera-
ture in vibracije). V to skupino prištevamo tudi SKK pri neka-
terih športih (npr. atletika, keglanje...) in hobijih (pletenje, vrt-
narjenje...). Vibracije na delovnem mestu so eden izmed glav-
nih znanih sprožilnih dejavnikov za razvoj SKK (14). Po-
vzročajo dvojno škodo na živčnih fasciklih in na perifernih
receptorjih. 46% naših preiskovancev je poročalo, da so (bili)
izpostavljeni tresljajem na delovnem mestu.
Rhosenbaum in Ochoa ugotavljata, da sta v več kot polovici
primerov SKK prizadeti obe roki, kadar pa je le ena, je ta običaj-
no dominantna (10). V naši raziskavi je bilo 62% žensk, 63%
preiskovancev je bilo starih od 40 do 60 let, simptomi pa so
trajali kar pri 66,6% več kot leto dni. 66,6% preiskovancev je
imelo težave v obeh rokah, pri 90% oseb, ki so imele težave le
v eni roki, je bila prizadeta dominantna. Očitno odstopa od
epidemioloških podatkov v literaturi le naš rezultat trajanja
težav, saj je kar 73,33% preiskovancev imelo težave več kot 10
mesecev. Rezultati niso zanemarljivi, saj Kaplan s sodelavci
(13) navaja merila za uspešno konservativno zdravljenje, eden
izmed njih pa je tudi čas trajanja težav. Avtorji so razvili sistem
točkovanja, in sicer za vsako od meril po eno točko: starost
prek 50 let, čas trajanja več kot 10 mesecev, stalne parestezije,
stenozantni tenosinovitis fleksorjev in pozitiven Phalenov
znak v manj kot 30 sekundah. Menijo, da je nekirurško zdrav-
ljenje uspešno v manj kot 5%, če pri posamezniku zberemo
več kot tri točke, pri manj kot treh točkah pa je skoraj 30%
možnosti za uspešno konservativno terapijo (13).
73,33% je v anamnestičnem podatku povedalo, da ima težave
tudi z vratno hrbtenico in rameni. Glede na znano dejstvo, da
nevrološki znaki in simptomi cervikalne radikulopatije lahko
prekrijejo znake in simptome SKK in da ima lahko SKK tudi
simptome v nadlakti in rami (10), je to visok odstotek, ki lah-
ko delno pojasni sorazmerno dolg čas trajanja težav v naši
raziskavi – diagnostične zmote so namreč kar pogoste. Ljudje
se lahko več let zdravijo zaradi degenerativnih sprememb na
vratni hrbtenici in ob tem simptome in znake SKK pripisujejo
tem težavam. Čas, ki je potekel do postavitve pravilne diagno-
ze, je bil v naši skupini predolg in po opisanih Kaplanovih
merilih je bilo za nekirurško zdravljenje že (pre)pozno. Ča-
sovno pojavljanje simptomov je v začetni fazi pri diferencial-
ni diagnostiki ločevanja radikulopatij od SKK najpomembnej-
še. Pri radikulopatijah so bolečine in parestezije stalne (stop-
Sl. 1. Atrofija tenarja (100% = 50 rok).
Figure 1. Thenar atrophy (100% = 50 hands).
Sl. 2. Provokativni testi (100% = 50 rok).
Figure 2. Provocative tests (100% = 50 hands).
Sl. 3. Diagram roke (100% = 50 rok).
Figure 3. Hand diagram (100% = 50 hands).
52% Katzovih diagramov rok smo ocenili za »klasične«, 18%
za verjetne, 2% za možne in 5% za neverjetne (Sl. 3).
Več kot dve tretjini je imelo pozitiven Phalenov in Tinelov
znak, obrnjen Phalenov znak je bil pozitiven pri dobri polovi-
ci naših preiskovancev, znak na nateg je bil na zadnjem me-
stu (Sl. 2).
JESENŠEK-PAPEŽ B, TURK Z. KLINIČNA OCENA ELEKTRODIAGNOSTIČNO POTRJENEGA SINDROMA KARPALNEGA KANALA
258 ZDRAV VESTN 2004; 73
njujejo se pri premikanju vratu, pozitiven Spurlingov znak),
pri SKK pa so občasne, nočne (stopnjujejo se pri provokativ-
nem položaju roke, pri ponavljajočih se gibih, pozitivni pro-
vokativni znaki). V literaturi se odstotki o bolečini v rami gib-
ljejo od 5 do 40 (10).
Rezultati retrospektivne študije za SKK pri več kot 1000 bol-
nikih v 21 letih (15) podajajo najpogostejše simptome in zna-
ke: parestezije v področju MŽ (100%), nočne parestezije (71%),
pozitiven Tinelov znak (55%), pozitiven Phalenov znak (52%),
motnje v senzibiliteti (28%) in atrofija tenarja (18%). Phalen
(11) pa ugotavlja senzorne motnje v 53%, pozitiven Phalenov
znak v 80%, pozitiven Tinelov znak v 60% in atrofijo tenarja v
36%. V naši skupini smo zabeležili pozitiven Phalenov znak v
72%, Tinelov pa v 70%. Pri 66% preiskovancev smo ugotovili
senzorne motnje, 28% pa je imelo atrofijo tenarja. Bolniki s
SKK skoraj vedno navajajo parestezije, čeprav jih s preiskavo
senzibilitete vedno ne dokažemo. Senzibiliteta se klasično pre-
iskuje z različnimi senzoričnimi testi (preiskava z glasbenimi
vilicami, zaznava vboda, statična in dinamična zaznava dveh
točk), novejši pa so kvantitativni testi za senzoriko (termote-
stiranje in vibrometrija). Spindler in Delon poročata, da je naj-
bolj občutljiva metoda test z glasbenimi vilicami frekvence
256 Hz (16).
Katz in Stirat (3) opozarjata na natančno anamnezo in klinič-
ni pregled pri diagnosticiranju SKK in svetujeta kot pomoč
uporabo t. i. diagrama roke. Gre za to, da bolniki sami na skici
volarne in dorzalne strani roke izpolnijo področja, kjer čutijo
mravljince, otrplost ali manjšo senzibiliteto. Avtorja trdita, da
je diagnoza SKK v primeru klasičnega vzorca razporeditve
po poteku medianega živca zanesljiva.
70% diagramov rok smo ocenili: »klasičen in verjeten«. O istem
odstotku poročata tudi avtorja, ki sta v klinični študiji ocenila
75 diagramov rok s potrjenim SKK.
Kljub enakim rezultatom nad uporabnostjo metode nismo na-
vdušeni, saj smo glede na priporočila avtorjev (3, 17) menili,
da ima večjo diferencialno diagnostično vrednost. Pomanj-
kljivo se nam zdi razvrščanje v osnovne razrede, ki govori na-
mreč le o senzacijah v prvih treh prstih. Pri ocenjevanju dia-
gramov pa smo pogosto ugotavljali, da so preiskovanci ozna-
čili senzacije v vseh petih prstih roke ali samo v zadnjih treh
in hkrati tudi na hrbtišču roke, kar pa smo po pravilih klasifi-
kacije morali oceniti kot klasični oz. možni SKK. Tudi sodelo-
vanje naših preiskovancev pri izpolnjevanju diagramov rok
ni bilo zadovoljivo. Pogosto so dejali, da diagramov ne znajo
natančno izpolniti, ker bi se morali kakšen dan opazovati; bo-
lečine, mravljinčenja in zmanjšane senzibilitete pa sploh niso
razmejevali.
Znano je, da so klinični znaki visoko specifični za SKK, ven-
dar tudi nizko občutljivi (senzitivni) (18–22). Občutljivost Pha-
lenovega in Tinelovega znaka v literaturi močno variira (23,
24). Satler navaja, da je Tinelov znak pri SKK lahko pozitiven
od samo 8% pa vse do 100%, Phalenov pa od 25 do 100% (25).
Senzitivnost Phalenovega in Tinelovega znaka variira od 25%
do 75%, specifičnost pa od 70% do 90% (25–29). Avtorji me-
nijo, da do tako velikih odstopanj prihaja zaradi različnega
izvajanja testov, namreč pri preveliki uporabi sile lahko tudi v
zdravi roki izzovemo parestezije.
Nevrofiziološke preiskave so »pika na i« pri diagnosticiranju
SKK posebej takrat, kadar se odločamo za kirurško zdravlje-
nje. Poudarjamo pa, da je ED le pomožna diagnostična meto-
da, ki nikakor ne sme biti prva (in edina). Zavedati se mora-
mo dejstva, da obstajajo tudi lažno pozitivni in lažno negativ-
ni ED rezultati in moramo zato vsak elektrofiziološki izvid oce-
njevati v povezavi s klinično sliko (30). O lažno negativnem
izvidu govorimo tedaj, ko je le-ta normalen pri bolniku z ja-
snimi simptomi in znaki SKK; o lažno pozitivnem pa takrat,
ko pri asimptomatskih bolnikih elektrodiagnostično ugotav-
ljamo patološke parametre prevajanja MŽ v zapestnem pre-
hodu. Pri bolnikih z lažno negativnim izvidom začnemo s kon-
servativnim zdravljenjem in ED ponovimo, odvisno od kli-
nične slike, čez 3–6 mesecev, pri lažno pozitivnih izvidih pa
je potrebno EMG preiskavo razširiti v smislu ugotavljanja pa-
tologije MŽ tudi zunaj karpalnega kanala oz. izključevanja po-
linevropatije.
D’Arcy in McGee sta objavila delo, v katerem podajata pre-
gled literature od aprila 1966 do decembra 2000, v kateri so
obravnavani simptomi in znaki za diagnostiko SKK v primer-
javi z elektrodiagnostičnim testiranjem (28). Na prvo mesto,
kot specifične za SKK, uvrščata hipalgezijo in oslabljeno ab-
dukcijo palca, sledi fenomen stresanja roke. Po njunem pre-
pričanju Phalenov in Tinelov test nimata visoke diagnostične
vrednosti. Kuhlman (21), ki je prav tako primerjal kazalce
SKK s standardnimi elektronevrografskimi meritvami, meni,
da je oslabelost kratkega abduktorja palca najbolj občutljiv
znak, sledi hipestezija in Phalenov test, medtem ko Tinelove-
ga testa zaradi slabe občutljivosti ne priporoča. Italijanska
multicentrična raziskava SKK je pokazala, da simptomi ne
naraščajo skladno z elektronevrografsko stopnjo prizadeto-
sti MŽ (29).
Glede na opisano variabilnost simptomov in znakov in na so-
razmerno velik upad bolnikov v naši raziskavi po EMG pre-
iskavi ugotavljamo, da je ED upravičeno priznana kot najbolj
specifičen, občutljiv in objektiven test za diagnostiko SKK.
Avtorji menimo, da diagnoza SKK v vsakdanji praksi sicer mora
izhajati iz anamneze in kliničnega pregleda, vendar jo je, za-
radi načrtovanja zdravljenja in spremljanja utesnitve MŽ v kar-
palnem kanalu, potrebno podkrepiti z ED. Pri anamnezi vpra-
šamo o dosedanjih boleznih, morebitnih poškodbah, uživa-
nju različnih zdravil, izpostavljenosti toksinom iz okolja, po-
sameznikovih športnih dejavnostih in hobijih v smislu razme-
jitve SKK med primarnim in sekundarnim. Opredelimo čas
trajanja težav, simptome in njihove časovne značilnosti. Po-
sebno natančno pa se pozanimamo o obremenitvah pri delu
– zanimata nas predvsem izpostavljenost tresljajem in prisilni
ponavljajoči se gibi v zapestju.
Klinično pri kronični utesnitvi MŽ najdemo najprej izgubo
senzibilitete, nato oslabelost tenarja in nazadnje atrofijo. Pri
kliničnem pregledu bolnikov s SKK upoštevamo prisotnost
znakov, kajti le-ti že pomenijo disfunkcijo oz. okvaro MŽ. V
zgodnji in srednji fazi, ko so simptomi še občasni, ne najde-
mo še nobenega znaka, kasneje, ko pa se že pojavi nevrološki
primanjkljaj, pomeni, da je utesnitev že prešla začetno fazo.
Znaki so: motnje senzibilitete, oslabelost mišic, ki jih oživčuje
MŽ distalno od karpalnega kanala, atrofija tenarja in (redko)
spremembe na koži.
Pri diagnosticiranju SKK so zelo uporabni tudi provokativni
klinični testi. Bistvo vseh provokativnih kliničnih testov je, da
z določenimi gibi skušamo dokazati povišano vzdražnost MŽ.
Test perkusije (Tinelov znak) in fleksije (Phalenov znak) v
zapestju sta v klinični praksi najbolj uveljavljena. Če sta pozi-
tivna, sta uporabno merilo za SKK (21). Test na nateg je pri-
meren za ocenjevanje kroničnega SKK, in sicer blage do zmer-
ne stopnje (5, 6). Vedeti pa moramo, da negativni provokativ-
ni testi sami po sebi še ne izključujejo diagnoze (21).
Po starejših merilih ED okvaro MŽ v karpalnem kanalu raz-
vrščamo v tri osnovne razrede: lahko, zmerno in težko (31).
Natančnejša so novejša merila ED, ki glede na stopnjo okvare
MŽ v karpalnem kanalu SKK razdelijo v šest razredov: skrajni,
težki, zmerni, blagi, minimalni in negativni. (32) V osnovi loči-
mo kirurško in nekirurško zdravljenje SKK. Vsak bolnik ne
potrebuje kirurškega zdravljenja. Za konservativno obliko
zdravljenja se odločimo pri lahki in zmerni utesnitvi MŽ (mi-
nimalni, blagi, zmerni SKK) in pri sekundarnem SKK, kjer je
potrebno najprej zdraviti osnovno bolezen; pri težki utesnit-
vi (težki in ekstremni SKK) pa je potrebna kirurška dekom-
presija MŽ v zapestnem prehodu.
Od nekirurškega zdravljenja je najučinkovitejše in najmanj
škodljivo zdravljenje z uporabo nočne ortoze (33). Individu-
259
alno izdelano ortozo bolniki nosijo ponoči, da preprečijo skraj-
ne lege zapestja in s tem dodatno kompresijo MŽ, čez dan pa
le v primeru hujših napadov bolečin ali parestezij. Od konser-
vativnega zdravljenja je kratkoročno učinkovitejše le lokalno
kortikosteroidno zdravljenje (34), ki pa se je v naši praksi za-
radi znanih stranskih učinkov izogibamo in jo uporabimo le
izjemoma, in še to le pri tistih, kjer operativno zdravljenje ne
pride v poštev.
Zaključki
SKK je najpogostejša, najbolje definirana in najbolj natančno
proučevana utesnitvena nevropatija, kljub temu pa pri nas še
vedno preteče preveč časa do postavitve diagnoze. Blago in
zmerno stopnjo utesnitve lahko zdravimo konservativno, hu-
da zahteva kirurško zdravljenje. Za spremljanje bolnikov s
SKK se nam zdijo uporabna Kaplanova merila, kjer tudi kli-
nično, čeprav nezanesljivo, ocenjujemo stopnjo utesnitve MŽ,
s Phalenovim znakom (ki je pri hudi utesnitvi pozitiven v
manj kot 30 sekundah) za natančno oceno pa je potrebna
ED. V klinični preiskavi pozitiven znak na nateg bolj izpo-
stavlja kronično (zmerno) utesnitev. Atrofija tenarja pred-
stavlja absolutno indikacijo za operativno zdravljenje. Klinič-
no tako z natančnim izvajanjem testov, opazovanjem in ob
pomoči anamneze že ločimo med akutno in kronično oz.
blago in hudo utesnitvijo. Za potrditev naših spoznanj, pose-
bej kadar načrtujemo kirurško zdravljenje, uporabimo ne-
vrofiziološko diagnostiko.
Literatura
1. Rider BA. Carpal tunnel rehabilitation. Crit Rev Phys Rehabil Med 1991; 3:
27–57.
2. Schaumburg HH, Berger AR, Tomas PK. Disorders of peripheral nerves. 2nd
ed. Philadelphia: Davis, 1992: 226–34.
3. Katz JN, Stirat CR. A self-administered hand diagram for the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1990; 15A: 360–3.
4. Kottke FJ, Lehmann JF. Krusen’s handbook of physical medicine and reha-
bilitation. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990: 33–50.
5. La Ban MM, Friedmann NA, Zemenick GA. Tethered median nerve stress
test in chronic carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67:
803–4.
6. La Ban MM, MacKenzie JR, Zemenick GA. Anatomic observations in carpal
tunnel syndrome as they relate to the tethered median nerve stress test.
Arch Phys Med Rehabil 1989; 70: 40–6.
7. AAEM, AA Phys Med Rehabil. Practice parameter for electrodiagnostic stu-
dies in carpal tunnel syndrome (summary statement). Neurology 1993; 43:
2404–5.
8. Podnar S. Kritična napotitev na elektrodiagnostično preiskavo perifernega
živčevja. Zdrav Vestn 2003; 72: 205–12.
9. Dawson DM, Hallett M, Millender LH. Entrapment neuropathies: carpal tun-
nel syndrome. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1990: 25–85.
10. Rosenbaum RB, Ochoa JL. Carpal tunnel syndrome: clinical presentation.
Boston: Butterworth – Heinemann, 1993: 35–55.
11. Phalen GS. Reflections on 21 years experience with the carpal-tunnel syndro-
me. JAMA 1970; 212: 1365–7.
12. Zimmerman NB, Zimmerman SI, Clark GL. Neuropathy in the workplace.
In: Ghazi MR. Hand clinics: nerve compression syndromes. Philadelphia:
W. B. Saunders Company, 1992: 255–62.
13. Kaplan SJ, Glickel SZ, Eaton RG. Predictive factors in the nonsurgical treat-
ment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1990; 15B: 106–8.
14. Brown RM, Davidson K, Doehr S. Provocative testing in the diagnosis of
dynamic carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1989; 14A: 195–7.
15. Stevens JC, Sun S, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. Carpal tunnel syndro-
me in Rochester, Minnesota 1961 to 1980. Neurology 1988; 38: 134–8.
16. Spindler HA, Dellon AL. Nerve conduction studies and sensibility in carpal
tunnel syndrome. J Hand Surg 1982; 7: 260–3.
17. Katz JN, Larson MG, Sabra et al. The carpal tunnel syndrome: diagnostic
utility of the history and physical examination findings. Ann Int Med 1990;
112: 321–7.
18. Uncini AD, Muzio A, Awad J, Kanente G, Tafuro H, Cambi D. Sensitivity of
three median – to – ulnar comparative tests in diagnosis of mild carpal
tunnel syndrome. Muscle & Nerve 1993; 16: 1366–73.
19. Seror P. Sensitivity of various electrophysical studies for the diagnosis of
carpal tunnel syndrome (150 cases). Muscle & Nerve 1993; 16: 1418–9.
20. Gunnarsson L-G, Amilon A, Hellstrand P, Leissner P, Philipson L. Sensitivity
and specifity of some clinical and electrophysiological tests. Hand Surg
(British and European Vol.) 1997; 22B: 1: 34–7.
21. Kuhlman KA, Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel
syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76: 451–7.
22. Kuntzer T. Carpal tunnel syndrome in 100 patients: sensitivity, specificity of
multi-neurophysiological procedures and estimation of axonal loss of mo-
tor, sensory and sympathetic median nerve fibers. J Neurological Sciences
1994; 127: 221–9.
23. Mossman SS, Blau JN. Tinel’s sign and the carpal tunnel syndrome. BMJ
1987; 294: 680–0.
24. Kuschner SH, Ebramazadeh E, Johnson D, Brien WW, Sherman R. Tinel’s
sign and Phalen’s test in carpal tunnel syndrome. Orthopedics 1992; 15:
1287–302.
25. Slater RR, Szabo RM, Farver TB, Stanton DB, Sharman WK. The value of
diagnostic testing in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1999; 24A:
714–4.
26. Seror P. Electroclinical correlations in the carpal tunnel syndrome. Apro-
pos of 100 cases. Rev Rhum Mal Osteortic 1987; 54: 643–8.
27. Szabo RM, Gelberman RH, Dimic MP. Sensitivity testing in patients with
carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 60–4.
28. D’Arcy CA, McGee S. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA
2000; 283: 3110–7.
29. Padua L, Giannini F, Girlanda P et al. for the Italian CTS study group. Useful-
ness of segmental and comparative tests in the electrodiagnosis of carpal
tunnel syndrome. The Italian multicenter study. Ital J Neurol Sci 1999; 20:
315–20.
30. Rosenbaum RB, Ochoa JL. Carpal tunnel syndrome: Interpretation of elec-
trodiagnostic findings in carpal tunnel syndrome. Boston: Butterworth-
Heinemann, 1993: 163–9.
31. Ma DM, Liverson JA. Nerve conduction handbook. Philadelphia: F. A. Davis
Company, 1983: 114–38.
32. Padua L, LoMonaco M, Gregori B, Valente EM, Padua R, Tonali P. Neurophy-
siological classification and sensitivity in 500 carpal tunnel syndrome hands.
Acta Neurol Scand 1997; 96: 211–7.
33. Osterman AL, Whitman M, Della Porta L. Nonoperative carpal tunnel syndro-
me treatment. Hand Clin 2002; 18: 279–89.
34. Girlanda P et al. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndro-
me: short-and long-term efficacy. J Neurol 1993; 240: 187–90.
JESENŠEK-PAPEŽ B, TURK Z. KLINIČNA OCENA ELEKTRODIAGNOSTIČNO POTRJENEGA SINDROMA KARPALNEGA KANALA